PNEUMOLOGIE CURS III 12 martie 2013 BRONSITA CRONICA

Bronsita cronica este o boala produsa prin secretia in exces de mucus la nivelul bronhiilor care se manifesta prin tuse cu expectoratie pe durata de cel putin 3 luni, 2 ani consecutiv. [rezenta numai a expectoratiei mucoase este senumita bronsita cronica simpla.

Tablou clinic
tuse cu expectoratie; dispnee este frecventa dar nu obligatorie. Apare initial la efort. Ulterior devine continua. Este predominant nocturna prin acumularea de secretii in arborele bronsic si este urmata de tuse cu expectoratie eliberatoare. Poate fi insotita de bronhospasm ce poate declansa o criza de astm. Dispneea este insotita de respiratie suieratoare.

Semne
febra sau subfebrilitate; expectoratie mucoasa sau mucopurulenta; cresterea diametrului anteroposterior si transversal al cutiei toracice; largirea spatiilor intercostale; distanta micsorata intre cartilajul tiroidian si manubriul sternal (aproximativ un lat de deget); cianoza dar nu obligatoriu. La percutie hipersonoritate pulmonara. La auscultatie murmur vezicular diminuat. - expir prelungit (mai mult de 4-5 secunde inseamna obstructie bronsica). - raluri bronsice ronflante, sibilante, subcrepitante. La examenele paraclinice se fac: - probe ventilatorii pentru masurarea volumelor respiratorii; - se masoara presiunile partiale ale gazelor respiratorii (O2 si CO2); - se face examenul de sputa atat din punct de vedere biochimic cat si din punct de vedere biologic (pentru evidentiere Klebsiella, stafilococ auriu). La examenul radiologic: - cresterea transparentei pulmonare; - turtirea cupolei muschiului diafragm; - orizontalizarea si largirea spatiilor intercostale. -

Tratament
a. igieno-dietetic abandonarea fumatului; - scoaterea din medii profesionale cu pulberi sau gaze toxice; - cura balneara cu efectuarea de aerosoli cu ape termale. b. medicamentos antiinflamatorii specifice tesutului pulmonary (Eurespal); - fluidifiante ale secretiilor bronsice (Mucosolvan, Erdostein- Erdomed); - antiinflamatorii steroidiene pe cale inhalatorie (Exotide, Seretide, Spiriva); - tratament antibiotic in perioada de suprainfectare, de preferinta dupa efectuarea antibiogramei din sputa.

EMFIZEMUL PULMONAR
Emfizemul pulmonar apare prin destinderea spatiilor aeriene in asociere cu distrugerea peretilor interalveolari.

Tipuri a. emfizemul pulmonar acut poate sa apara dupa un efort fizic intens, in criza de astm bronsic, in criza
de tuse convulsiva, in timpul unui travaliu prelungit, prin aspirarea de corpi straini in trahee sau bronhii, prin asfixie;

b. emfizemul pulmonar cronic

- obstructiv de tip bronsic; - neobstructiv la batrani; - poate fi strict localizat dupa interventii chirurgicale. Emfizemul pulmonar poate imbraca mai multe aspecte anatomice: - cu bule mici; - o bula mare.

BPOC (Bronhopneumopatia cronica obstructiva)

BPOC consta in in obstructia bronhiolelor insotita sau determinata de modificarea structurii anatomice a plamanului care duce la insuficienta respiratorie si acumulare de gaz in exces in plaman.

1. Tipul cu predominanta emfizemului

Pacientii se numesc Pink Puffer (pufaitorii roz). Au coloratia fetei roz. Varsta peste 60 de ani. Dispnee severa. Tuse dupa aparitia dispneei. Sputa este mucoasa si in cantitate mica. Infectiile bronsice sunt mai putin frecvente. Prezinta numeroase episoade de insuficienta respiratorie. In cazurile avansate un astfel de episod poate fi terminal. Examenul radiologic arata cresterea transparentei pulmonare. Opacitatea cardiaca are suprafata mica in raport cu cea pulmonara (inima mica). Presiunea partiala a CO2 este normala (35-45 mmHg). Presiunea partiala a O2 este scazuta (normal = 65-75 mmHg). Hematocritul este 35-45%.

2. Tipul cu predominanta bronsitei

Pacientii se numesc Blue Bloater (albastru buhait). Vasrta peste 50 de ani. Bolnavul este cianotic, usor dispneic. Tusea apare inaintea instalarii dispneei. Sputa este purulenta si in cantitate mare. Face nenumarate episoade de suprainfectie bronsica. Prezinta repetate episoade de insuficienta respiratorie. La examenul radiologic: desenul bronhovascular este accentuat la baze; presiunea partiala a CO2 este mai mare de 45 mmHg; presiunea partiala a O2 este scazuta mult sub 60 mmHg (45-60 mmHg); hematocritul este 50-55%. igieno-dietetic incetarea fumatului; scoaterea din medii profesionale toxice; cura balneara; cura helio-marina. medicamentos antiinflamatorii specifice aparatului respirator; tratarea corecta a suprainfectiilor bacteriene; vaccinarea antigripala; bronhodilatatoare steroidiene a la long.

a. b. -

Tratamentul

BRONSIECTAZIA
Bronsiectazia este o afectiune a bronhiilor carcaerizata printr-un proces de largire si deformare a lumenului bronsic avand ca expresie clinica sindromul de supuratie. Caracteristica bronsiectaziei este bronhoreea (secretia de sputa purulenta in cantitate de peste 100 ml/zi).

Cauze
infectii cronice de cai aeriene superioare si ale peretelui bronsic; procese inflamatorii bronhopulmonare; pneumonii; bronhopneumonii; TBC pulmonar; afectiuni pleurale; stenoze bronsice prin tumori, corpi straini sau in cadrul TBC-ului pulmonar.

Tablou clinic
expectoratia purulenta, in special dimineata. Poate sa atinga 200-300 ml/zi. Colectarea ei intr-un pahar, determina dupa o vreme stratificarea in 4 straturi, dupa cum urmeaza de jos in sus: - grunjos; - purulent; - mucos; - seros - tusea este matinala, fara effort, declansata de cantitatea mare de sputa; - hemoptizia prin ruperea vaselor sanguine din peretele bronsic. Poate sa se exteriorizeze ca striuri sanghinolente sau ca atare; - dispneea apare tardiv in evolutia bolii; - hipocratismul digital; - febra; - transpiratii; - uneori frisoane mici sau repetate. La auscultatie raluri bronsice in teritoriul afectat. Examenul radiologic consta in efectuarea de: - radiografie pulmonara standard care arata desen cardiovascular intarit; - bronhografie cu substanta de contrast care arata teritoriul bronsic afectat. La examenul sputei se determina flora microbiana. Se poate face si antibiograma. Probele ventilatorii arata disfunctie ventilatorie de tip obstructiv.

Tratament
a. b. profilaxie evitarea expunerii prelungite la frig si umezeala; tratarea corecta a tuturor afectiunilor bronsice, pleurale, pulmonare sau a infectiei TBC. curativ administrarea de antibiotice cu spectru larg; administrarea de mucolitice, bronhodilatatoare; drenajul postural; gimnastica respiratorie; in cazuri grave tratament chirurgical.

Evolutia bronsitelor, emfizemului pulmonar, bronhopneumopatiilor cronice obstructive si a bronsiectaziilor este progresiva spre agravare in ani sau zeci de ani, cu perioade de acutizare si de remisiune. Se pot complica cu instalarea astmului, a fibrozelor sau a sclerozelor pulmonare.

ASTMUL BRONSIC
Astmul bronsic consta in crize repetitive de dispnee suieratoare cauzata de o obstructie bronsica variabila si reversibila.

Tipuri
1. Tipul extrinsec prin expunere la alergenii din mediu; 2. Tipul intrinsec cand cauza declansatoare se gaseste in pacientul insusi si anume infectii aeriene superioare sau consum de medicamente (Aspirina, Ibuprofen) Diagnosticul pozitiv se pune pe: - dispnee paroxistica cu caracter suierator survenita in accese in special nocturne; - transpiratii reci; - usoara cianoza; - anxietate. Bolnavul este asezat la marginea patului sprijinit in maini. Durata crizei de la cateva minute pana la 1-2 ore. Crizele se pot repeta. Pot fi declansate de: - factori psihici; - expunere la factori meteo; - infectii; - expunere la praf, pollen, par (inclusive de animal, consum de ciuperci sau fructe de mare). La sfarsitul crizei apare tuse si expectoratie alba vascoasa, aderenta, perlata. La examenul fizic toracele este destines. Avem bradipnee. Muschii respiratori accesori sunt proeminenti. Raportul inspir-expir se modifica in favoarea expirului. La percutie avem hipersonoritate. La auscultatie murmur vezicular diminuat si zgomot de porumbar (raluri bronsice ronflante si sibilante). Intre crize examenul clinic poate fi complet normal. Examenul sputei are aspect characteristic. Cu prinde Euzinofile intre 10-90%. In sputa mai avem corpi Creola, cristale Charcot, spirale Curshmann, mulaje de bronhiole.

Modificari functionale respiratorii

o disfunctie de tip obstructiv; scaderea presiunii partiale a CO2. Diagnosticul se pune pe: a. anamneza, in cadrul careia aflam: - antecedentele personale si heredo-colaterale din care aflam despre alergii, urticarie, sensibilitate la medicamente, episoade de edem Quincke (edem al glotei); - circumstante de debut ale bolii (daca vorbim despre anotimp ne gandim de exemplu la polenuri); - factori profesionali praf, pulberi, substante chimice; - contactul cu animalele domestice ( foarte alergeni sunt papagalii si pestii, mai exact mancarea lor); - activitati menajere; - relatia cu agentii infectiosi; - consumul de anumite medicamente.. b. se fac teste cutanate pentru determinarea diverselor alergii prin intepare sau prin zgariere; c. se face testul de provocare a bronhospasmului (poate fi doar un teste de efort); d. se fac analize de laborator. -

Forme clinice 1. Astmul cu dispnee continua apare de obicei la persoanele varstnice datorat alergiei dar si
factorilor infectiosi. Este asociat cu emfizemul pulmonar. Germenii cei mai intalniti sunt Haemophilus influenzae, stafilococul auriu si pneumococul. 2. Astmul de efort apare la 5-10 minute dupa terminatrea unui efort fizic (alergat, inot). Se agraveaza rapid si dispare rapid. Inhalarea de aer rece este considerata factor declansator. 4

3. Starea de rau asmatic (status asmaticus) este o insuficienta respiratorie acuta. Criza este severa si prelungita pana la mai mult de 48 de ore. Se asociaza cu criza de hipertensiune arteriala si cu tahicardia sinusala. Poate sa apara in cazul unor infectii bronhopulmonare sau in cazul unor gresesli terapeutice (oprirea brusca a unui tratament cortizonic, administrarea de sedative, administrarea de inhibitori ai tusei). 4. Astmul bronsic profesional apare la personalul medical, farmacisti, brutari, filatori, cei din industria chimica sau de mase plastice.