Curs- C12

NOTIUNI DE FARMACOGENOMICA

CUPRINSULCURSULUI
EXPLICAREA NOTIUNILOR DE BAZA DE FARMACOCINETICA:

ABSORBTIA MEDICAMENTELOR, METABOLIZAREA SI EXCRETIA ENUMERAREA PRINCIPALELOR SEDII CELULARE SI MECANISME DE ACTIUNE ALE MEDICAMENTELOR DESCRIEREA FACTORILOR CARE INFLUENTEAZA RASPUNSUL DIFERIT LA MEDICAMENTE DESCRIEREA MECANISMELOR MOLECULARE ALE POLIMORFISMULUI GENIC SI IMPORTANTA LOR IN FARMACOGENETICA COMPLETAREA CUNOASTERII FARMACOCINETICII PRIN METODELE GENOMICE

EXPLICAREA NOTIUNILOR DE BAZA DE FARMACOCINETICA: ABSORBTIA MEDICAMENTELOR, METABOLIZAREA SI EXCRETIA GENOMICAC12

DEFINITIE
Farmacocinetica este ramura faramacologiei care studiaza absorbtia, distributia, biotransformarea

(metabolizarea) si eliminarea medicamentelor. Altfel spus, este partea din farmacologie care se ocupa cu modul in care ajunge medicamentul la locul tinta al actiunii sale, cat timp poate actiona (in functie de rata lui de metabolizare) si cum se elimina.

Farmacocinetica este esentiala in stabilirea dozei terapeutice, a modului de administrare, a

interferentelor cu alte medicamente, alimente, etc.

Compartimentul de absorbtie

Pasajul medicamentului prin organism (Goodman si Gilman) include 3 compartimente :

Compartimentul central: in care au loc procesele de biotransformare, inclusiv cele de actiune terapeutica

sau efectele adverse pe organele tinta sau de depozitare Compartimentul de excretie

Caracteristicile fizico-chimice, dimensiunea moleculei, gradul de ionizare, liposolubilitatea,

capacitatea de a se lega de proteine plasmatice, precum si abilitatea de a traversa membranele celulare sunt factorii care influenteaza farmacocinetica medicamentului.

TRAVERSAREA MEMBRANELOR CELULARE

Traversarea membranelor celulare se realizeaza prin: transport pasiv transport activ. In general transportul transmembranar se face doar pentru medicamentele nelegate de proteine (legatura cu proteinele creeaza o structura polara de dimensiuni mari; ambii factori pot limita traversarea membranelor celulare). Pasajul paracelular (intre jonctiunile celulare) este posibil mai ales la nivel capilar si este foarte important in fenomenul de filtrare glomerulara.

TRANSFERUL PASIV se realizeaza datorita gradientului de concentratie si a liposolubilitatii in structurile lipidice ale membranei. Transferul pasiv este direct proportional cu:
marimea gradientul de concentratie de o parte si de alta a membranei, coeficientul de partitie lipidic-apa al medicamentului si suprafata membranei care este in contact cu medicamentul.

In cazul compusilor ionici, nivelul de echilibru al concentratiilor de cele doua parti ale membranei depinde de gradientul electrochimic al ionilor si de diferenta de pH transmembranara, care va influenta starea de ionizare a moleculei disparate pe fiecare fata a membranei si care poate sa blocheze medicamentul pe una din fetele membranei. Gradul de ionizare a unui medicament la pH fiziologic este important in efectele pe care acesta le exercita.

De exemplu, efectul sedativ relativ scazut al antihistaminicelor H1 de generatia a doua se explica prin caracterul lor

ionizat si mai putin lipofilic, ceea ce le face sa traverseze mai putin bariera hematoencefalica comparativ cu cele din generatia 1 (neionizate la pH 7.4). Starea de ionizare a moleculei e importanta si pentru medicamentele care se elimina la nivelul rinichiului: intr-o urina acida, substantele slab bazice vor fi transformate in substante non ionizate. In tubulii renali o substanta lipo-solubila poate fi reabsorbita prin difuzie pasiva; prin transformarea substantelor slab bazice de catre o urina acida in substante neutre, se favorizeaza de fapt excretia lor.

TRAVERSAREA MEMBRANELOR CELULARE

TRANSPORTUL ACTIV se produce impotriva unui gradient de concentratie sau de saturatie.

Necesita:

consum de energie, precum si

selectivitate si competitie pentru substante care sunt transportate in acelasi fel sau carora le este destinata

energia produsa.

O forma particulara de transport activ este DIFUZIA FACILITATA, diferenta principala intre ele

fiind ca aceasta din urma nu necesita energie.

Transportul activ poate avea loc in ambele sensuri:

introduce in celula substante necesare (glucoza intra in celulele musculare cu ajutorul transportorului GLUT4 stimulat de insulina) elimina din celula substante cu potential toxic: glicoproteina P eritrocitara codificata de gena de rezistenta multidrug -1 (MDR1) limiteaza absorbtia orala si transportul medicamentelor pentru ca exporta compusii inapoi in lumenul gastro-intestinal dupa absorbtia lor prin difuzie pasiva.

Prin acest mecanism, glicoproteina P poate conferi rezistenta la unii agenti chimioterapici.

ABSORBTIA IN FUNCTIE DE MODUL DE ADMINISTRARE

Absorbtia reprezinta procesul prin care medicamentul trece de la locul sau de administrare in compartimentul central Medicamentele pot fi administrate: 1. Intravenos: absorbtia intregii cantitati injectate este practic instantanee, 2. Intramuscular: absorbtia este rapida pentru solutiile apoase, dar lenta pentru cele retard. 3. Orala: absorbtia depinde de suprafata de absorbtie, fluxul sanguin la nivelul locului de absorbtie, starea fizica a medicamentului (substanta solida, lichida, pudra) hidrosolubilitatea, concentratia, pH-ul. Toate aceste caracteristici influenteaza traversarea mebranelor celulare. 4. Sublinguala: evita pasajul prin ficat cu posibilitatea de inactivare a unor compusi (de exemplu nitroglicerina). 5. Transcutana: este dependenta de aria de aplicare si de liposolubilitatea substantei, doar cele liposolubile traverseaza barierea lipidica tegumentara. In inflamatii (cand exista aport sanguin crescut), absorbtia creste. 6. Intrarectala: evita degradarea locala a unor medicamente de catre CYP3A4, o enzima ce este prezenta in partea superioara a intestinului, dar nu si la nivelul rectului. De asemenea, in urma absorbtiei la acest nivel numai 50% din medicament trece prin ficat inainte de a ajunge in circulatia sistemica.

7. Injectarea intra-rahidiana: este indicata pentru ca subtante care nu patrund prin bariera hematoencefalica (de exemplu in anestezie sau in tratamentul infectiilor meningiene). 8. Absorbtia pulmonara duce la o patrundere foarte rapida in circulatie, in primul rand datorita ariei foarte largi de schimb, precum si barierei alveolo-capilare foarte permeabile pentru multe substante; si in acest caz se sunteaza pasajul hepatic.

BIODISPONIBILITATE SI BIOECHIVALENTA
Biodisponibilitate = fractiunea de medicament absorbit ca atare in

circulatia sistemica

Bioechivalenta: doua produse farmaceutice care contin aceeasi substanta

activa sunt bioechivalente sau sunt considerate a fi bioechivalente cand biodisponibilitatile lor ( rata de absorbtie si distributia in circulatie) intr-o administrare de doza similara raman in limitele acceptabile predefinite; aceste limite sunt definite in asa fel incat sa asigure un rezultat similar in vivo in ceea ce priveste siguranta si eficacitatea. In studiile de bioechivalenta, curba concentratiei plasmatice este folosita pentru a evalua rata si marimea absorbtiei. Concentratia maxima si timpul pana la atingerea concetratiei maxime sunt influentate de rata de absorbtie.

DISTRIBUTIA MEDICAMENTELOR

Dupa absorbtie, medicamentul se distribuie prin sange in fluidele interstitiale si apoi in cele intracelulare. Organele cele mai bine vascularizate (ficat, rinichi, creier) sunt cele in care ajunge cantitatea cea mai mare de medicament. De abia apoi incepe preluarea in compartimentele mai putin vascularizate (muschi, majoritatea organelor viscerale, piele, grasime). In sange, majoritatea medicamentelor sunt legate de albumina, acesta fiind un proces non linear, saturabil in functie de: concentratia medicamentului, afinitatea de legare si numarul de situsuri libere de legare, modificari ce apar in anumite boli sau in interactiunile dintre medicamente. Numai fractiunea libera a medicamentului asigura concentratia care e in echilibru trans membranar. Legarea de proteinele plasmatice limiteaza excretia prin glomerului renal. Legarea tisulara: Multe medicamente se concentreaza in anumite tesuturi in mod semnificativ mai mult decat in sange, de cele mai multe ori ca o consecinta a transportului activ si a legaturilor intratisulare cu proteine, fosfolipide, proteine nucleare; aceste legaturi permit actiunea de lunga durata a unor medicamente, dar pot constitui si cauza toxicitatii pe termen mediu/lung Stocarea in tesutul adipos reprezinta un element de luat in considerare la pacientii obezi, unde acest tesut poate reprezenta pana la 50% din greutatea corpului si unde se pot stoca cantitati care sa devina toxice la un moment dat. Depozitarea in tesutul adipos este relativ stabila, deoarece fluxul sanguin nu este foarte activ in acest tesut. Un alt tesut de depozit este tesutul osos; si de aici compusii se elibereaza lent.

EXCRETIA MEDICAMENTELOR
Medicamentele pot fi metabolizate sau eliminate in aceeasi

forma in care au fost absorbite. Principalele cai de excretie sunt:

renala (filtrare glomerulara, secretie tubulara activa si

reabsorbtie tubulara pasiva). Numai substantele nelegate de proteine sunt filtrate glomerular. Transportori ca P-gp localizati in marginea in perie a celulelor tubulare secreta anioni. Biliara si prin materiile fecale medicamentele sau metabolitii lor sunt eliminati in lumenul intestinal si de acolo sunt eliminati in fecale sau reintra in circuitul entero-hepatic Alte cai; saliva, transpiratie, lacrimi prin difuzie a medicamentelor non ionizate liposolubile.

METABOLIZAREA MEDICAMENTELOR
Metabolizarea medicamentelor din forme liposolubile spre forme hidrosolubile este esentiala pentru

eliminarea lor din organism, ca si pentru incheierea activitatii lor biologice. Izoformele enzimelor implicate in metabolizare este studiata de farmacogenomica. Enzimele sunt situate in special in ficat dar si in tubul digestiv, rinichi si plaman. Majoritatea reactiilor de biotransformare au loc in reticulul endoplasmatic neted, dar si in mitocondrii, membrana nucleara, membrana plasmatica:
reactii de faza I (de functionalizare) introduc sau exprima

un grup functional al compusului initial (ex: hidroliza) prin care compusul devine mai putin activ. Sunt situatii in care aceasta faza este cea de activare. Enzime acestei faze sunt localizate mai ales in reticulul endoplasmatic. reactii de faza II reactii de conjugare care duc la formarea de legaturi covalente intre un grup functional si acidul glucuronic, sulfat, glutation, aminoacizi sau acetat pentru a se obtine compusi polari inactivi. Enzime sunt localizate mai ales in citosol.

EFICIENTA TERAPEUTICA
Doza efectiva mediana este doza de substanta activa necesara pentru a produce un anume efect la

50% din populatie este.

Eficacitatea unei molecule creste odata cu cresterea dozei; reactiile adverse pe care aceasta le

determina cresc de asemenea odata cu cresterea dozei.

fereastra terpeutica populationala reprezinta concetratiile stabile in care sansa de aparitie a efectului terapeutic este mare si a efectelor adverse este mic. acestei ferestre de concentratii (dependente de doza, dar influentate de calea de administrare si de absorbtie ) se pot compara doua medicamente si se poate stabili corect eficacitatea clinica si indicatia terapeutica exacta.

Cu cat aceasta fereastra este mai larga, cu atat dozele pot fi mai usor adaptate pacientului. In cadrul

Harrison: Principles of Clinical Pharmacology

ENUMERAREA PRINCIPALELOR SEDII CELULARE SI MECANISME DE ACTIUNE ALE MEDICAMENTELOR GENOMICAC12

RECEPTORUL PENTRU MEDICAMENTE

Modul si locul unde isi exercita actiunea terapeutica medicamentul este studiat de

farmacodinamica.

Receptorul pentru medicament (sau tinta farmacologica a medicamentului) este

reprezentat de o macromolecula (sau de un complex macromolecular) situata nivelul celulei tinta (sau a celulelor tinta) cu care interactioneaza medicamentul pentru a declansa raspunsul biologic exprimat prin schimbarea in functionalitatea celulei. pe cele deja existente. De aceea ele actioneaza de multe ori competitiv cu substante deja existente in organism.
membranei celulare in nucleu in alte organite celulare

De cele mai multe ori, medicamentele nu creeaza efecte noi, ci le amplifica sau diminua

Receptorii pentru medicamente sunt situati la nivelul:

MECANISME DE ACTIUNE ASUPRA RECEPTORILOR

Receptorii fiziologici au cel putin 2 functii majore, legarea de un ligand si propagarea mesajului (i.e., semnalarea). Aceste functii implica existenta a cel putin doua domenii functionale: ligand-binding domain si effector domain. Frecvent receptorul de care se leaga medicamentul nu este ultima tinta fiziologica ci este o enzima, un canal ionic, o proteina de transport care creaza, deplaseaza sau degradeaza o molecula mica (e.g., un nucleotid ciclic, inositol trisfosfatul, sau NO) sau un ion (e.g., Ca2+) numiti mesageri secundari (second messenger) Integrarea informatiei este diferentiata in diferite celule tinta. De ex: sistemele de traducere a semnalulul reglate de variatia cAMP si a Ca2+ sunt integrate in multe tesuturi excitabile. In miocitele cardiace, cresterea cAMP prin activarea R creste contractilitatea cardiaca prin cresterea ratei si cantitatii deCa2+ livrat aparatului contractil (semnal contractil pozitiv). Dar cAMP si Ca2+ produc efectul opus in celula musculara neteda vasculara. Ca de obieci Ca2+ este un semnal contractil dar activarea R activeaza calea cAMP-PKA care duce la relaxarea prin fosforilarea proteinelor care mediaza semnalul Ca2+, cum sunt kinaza lantului usor de miozina si canalele ionice care hiperpolarizeaza membrana celulara.

STRUCTURAL FAMILY
GPCR

RECEPTORI SI MECANISME DE ACTIUNE

Adrenergic receptors NE, Epi, DA proteine Gs; AC Muscarinic cholinergic receptors Eicosanoid receptors ACh Prostaglandins, leukotrienes, thromboxanes Gs, Gi and Gq proteins proteins G12/13, GEFs Na , Ca , K , Cl
+ 2+ + + 2+ +

FUNCTIONAL FAMILY

PHYSIOLOGICAL LIGANDS

EFFECTORS AND TRANSDUCERS

EXAMPLE DRUGS
Dobutamine, propranolol

proteins Gi and Gq; AC, ion Atropine channels, PLC Misoprostol, montelukast (in development) Nicotine, gabapentin Lidocaine, verapamil Herceptin, imatinib Neseritide

Thrombin receptors (PAR) Receptor peptide Ion channels Ligand-gated Voltage-gated Transmembrane enzymes ACh (M2), GABA, 5-HT

None (activated by membrane Na , Ca , K , other ions depolarization) SH2 domain and PTBcontaining proteins Cyclic GMP

Receptor tyrosine kinases Insulin, PDGF, EGF, VEGF, growth factors Membrane-bound GC Tyrosine phosphatases Natriuretic peptides

Transmembrane, non- Cytokine receptors enzymes Toll-like receptors Nuclear receptors Steroid receptors Thyroid hormone receptors PPAR Intracellular enzymes Soluble GC

Interleukins and other cytokines LPS, bacterial products Estrogen, testosterone Thyroid hormone PPAR NO, Ca
2+

Jak/STAT, soluble tyrosine kinases MyD88, IARKs, NF-B Co-activators Estrogens, androgens, cortisol Thyroid hormone Thiazolidinediones Cyclic GMP Nitrovasodilator

Goodman si Gilman, Pharmacology

EXCRETIA MEDICAMENTELOR
Medicamentele pot fi:
metabolizate sau eliminate in aceeasi forma in care au fost absorbite.

Principalele cai de excretie sunt:

renala (filtrare glomerulara, secretie tubulara activa si reabsorbtie

tubulara pasiva). Numai substantele nelegate de proteine sunt filtrate glomerular. Transportori ca P-gp localizati in marginea in perie a celulelor tubulare secreta anioni. Biliara si prin materiile fecale medicamentele sau metabolitii lor sunt eliminati in lumenul intestinal si de acolo sunt eliminati in fecale sau reintra in circuitul entero-hepatic Alte cai; saliva, transpiratie, lacrimi prin difuzie a medicamentelor non ionizate liposolubile.

DESCRIEREA FACTORILOR CARE INFLUENTEAZA RASPUNSUL DIFERIT LA MEDICAMENTE GENOMICAC12

RELATIA EFICACITATE-DOZA ADMINISTRATA

Eficacitatea unui medicament consta in capacitatea lui de activa un receptor, si deci,

implicit, de a declansa un raspuns celular. In farmacologia clasica, eficacitatea a fost tratata ca o constanta care stabileste proportionalitatea intre amploarea modificarii functionale aduse de medicamentul legat de receptor. Factorii care o influenteaza (Goodman si Gilman) sunt: Doza prescrisa, influentata la randul ei de erori in medicatie si de complianta pacientului Doza administrata: rata si cantitatea absorbita, dimensiunea corpului si compozitia lui, distributia in fluidele organismului, legarea de proteinele plasmatice si tisulare, rata metabolismului si a excretiei Concentratia la locul de actiune: interactiunea medicament-receptor, starea functionala a sistemului tinta, selectivitatea medicamentului, masura in care produce efecte adverse, efectul placebo, rezistenta (pentru agenti microbieni). Doza administrata si concentratia la locul de actiune dependente de: variabile fiziologice factori de patologie factori genetici interactiunea cu alte medicamente dezvoltarea tolerantei si a desensibilizarii

APRECIEREA RASPUNSULUI LA TRATAMENT

Raspunsul la tratament este considerat, din punctul de vedere al farmacogenomicii, un raspuns fenotipic gena mediu. (Drug response is considered to be a gene-by-environment phenotype), ceea ce echivaleaza cu a spune ca raspunsul unui individ la medicatia administrata este dat de interrelatia intre multipli factori de mediu si cei genetici. Pentru diferite reactii neobisnuite la tratamente au fost identificate substraturi genetice: de exemplu, se stie ca toxicitatea celulara a izoniazidei este datorata unei metabolizari mai lente la unii indivizi, care favorizeaza acumularea acesteia in organism; metabolizarea lenta este datorata unei izoenzime a citocromului P450.

FACTORI INDIVIDUALI

FACTORI PATOLOGICI

MEDICAMENT

varsta sexul sarcina efortul fizic expunerea profesionala variatii circadiene si sezoniere dieta stres-ul fumatul consumul de alcool

prezenta infectiilor functia cardio-vasculara functia gastro-intestinala functia imunolologica functia hepatica functia renala febra

contaminanti ai medicamentului Modul de prezentare al medicamentului Interactiuni cu alte medicamente administrate simultan suplimente de dieta (nutritive)

GENOMICA IN STABILIREA EFICIENTEI MAXIME

Idealul ar fi sa putem sti exact ce doza, in ce conditii de administrare sa utilizam pentru fiecare

pacient in parte pentru a obtine o eficienta maxima individualizata. De exemplu, un medicament antiretroviral cum e abacavir-ul - este ineficient pentru pacientii care prezinta o mutatie a genei HLA HLA-B*5701 (pana 20% din pacienti, in anumite populatii) la care insa creeaza reactii adverse severe. Unii pacienti cu cancer nu pot beneficia de tratamentul cu tamoxifen daca o mutatie a genei 2D6 care produce o enzima care converteste tamoxifen-ul in endoxifen; acestor paciente cu cancer la san trebuie sa li se administreze inhibitori de aromataza, dar acestia sunt eficienti doar la femeile la menopauza. Pentru cele la care nu are sens administrarea de inhibitori de aromataza si nici tamoxifenul nu e eficient, este nevoie de a descoperi alte medicamente. Anumiti pacienti cu cancer de colon care au o mutatie numita KRAS nu pot beneficia de tratamentul cu Vectibix. Studiile de farmacogenetica: studii care explica prin variatii genetice variabilitatea raspunsului la medicamente.
genetic. Penno si colab au demonstrat ca 75-85% din variabilitatea timpilor de injumatatire a medicamentelor eliminate prin metabolizare este mostenita.

Primele studii au comparat variabilitatea efectului intre gemeni fata de perechi care nu au acelasi bagaj

DESCRIEREA MECANISMELOR MOLECULARE ALE POLIMORFISMULUI GENIC SI IMPORTANTA LOR IN FARMACOGENETICA GENOMICAC12

MONOGENIC- POLIGENIC
In metabolismul medicamentelor pot fi implicate una sau mai multe gene: pentru trasaturile

fenotipice monogenice (metabolizarea) cum sunt deficitul de G6PD, CYP2D6, sau tiopurin metil transferaza (TPMT), fenotipul poate fi prezis pe baza genotipului.

Mai multe polimorfisme genetice de enzime care metabolizeaza medicamente determina trasaturi

monogenice.

Pe baza unui studiu retrospectiv 49% din reactiile adverse la medicamente au fost asociate cu

medicamentele care sunt substrat pentru enzime de metabolizare polimorfice, o proportie mult mai mare decat cea estimata pentru toate medicamentele (22%) sau pentru cele mai vandute medicamente (7%) (Phillips et al., 2001). Determinarea prospectiva a genotipului va permite in viitor prevenirea reactiilor adverse (vezi abacavir).
Notiunea de monogenic implica o arie vasta de polimorfisme: promoter-ul, gena codanta, noncodanta, inactivator(ii), modificator(ii). Homozigotismul pentru un anumit polimorfism va permite pentru modificatori de exemplu, exprimarea lor (ex: modificarea activitatii enzimatice) dar pentru heterozigoti fenomenul nu va fi prezent fenotipic (ex: nu se va obtine un nivel masurabil de modificare a activitatii enzimatice). Splicing ARN transcris= procesul prin care sunt eliminati intronii copiati si sunt legati exonii copiati pe transcriptul primar

ROLUL SNP DIN REGIUNEA CODANTA

SNP-urile din regiunea codanta a genei sunt numite in cSNP. Ele se clasifica (Tabor si colab, 2002) in:
non-sinonime (sau missens) daca schimbarea perechii de baze duce la modificari in secventa de aminoacizi; daca este o

schimbare care va fi conservata pe scara evolutiei, impactul fenotipic va fi mare; daca va fi una care nu va fi conservata, impactul va fi mic spre moderat. Schimbarea chimica radicala va duce la substituirea unui reziduu de aminoacid care este diferit de cel initial, iar riscul relativ prezis de fenotip este moderat spre mare; daca modificarea chimica este mai putin importanta, reziduul de aminoacid inlocuit va fi asemanator cu cel initial, iar riscul relativ fenotipic va fi variabil (de la un risc scazut la unul crescut). Pentru toate tipurile de variatii non sinonime frecventa in genom este mica. sinonima (sau sense) daca schimbarea perechii de baze nu duce la modificari ale aminoacizilor codificati, dar poate afecta stabilitatea ARNm sau splicing-ul. In mod tipic, substituirea la a treia pereche de baze a unui codon alcatuit din 3 perechi de baze este o astfel de modificare, nu duce la sinteza unui alt aminoacid. Frecventa este medie, riscul predictiv mic. nonsense substitutii la perechile de baze care duc la aparitia unui codon stop. Frecventa este foarte mica, dar modificarea fenotipica e foarte mare.

SNP-urile din regiunea non codante a genei: Un exemplu de efect functional important al unei portiuni non codante este dat de SNP ul CYP3A5; un SNP in CYP3A5 frecvent, noncodant, intronic este responsabil pentru expresia lui polimorfica la om. Se stie ca doar ~10% din albi dar un procent mult mai mare de negri exprima CYP3A5. SNP-ul responsabil pentru variatia proteinei codificate de CYP3A5 se afla la nivelul intron-ului 3, al nucleotidului 1618,3' de la exonul3, 5' al nucleotidului 377 si 5' ale exonului 4. Acest SNP creaza un site de alternative splice rezultand un transcript cu un exon 3 mai mare dar si o initiere a unui stop codon prematur in transcriptul exonului 13. Proteina rezultanta, la majoritatea albilor homozigoti pentru alela nonfunctionala *3, este astfel trunchiata atat de prematur incat proteina este complet nondetectabila. Astfel, chiar si SNP-uri situate la distanta relativ mare de marginile intronilor/exonilor pot afecta profund splicing-ul si prin aceasta, functionalitatea proteinei (Kuehl et al., 2001).

MODIFICARI CU IMPACT ASUPRA FARMACOCONETICII SAU DINAMICII MEDICAMENTELOR

Modificarile cele mai des intalnite sunt urmatoarele: insertii/deletii; frecventa de apartie este mica, riscul predictiv variabil, deoarece poate interfera regiune codificanta prin fenomenul de frameshift modificari ale regiunii de reglare a genei (promoter, 5UTR,3UTR). Frecventa este medie, exprimare fenotipica variabila; afecteaza nivele de ARNm transcris prin schimbarea ratei de transcriere sau stabilitatea transcriptului. Granita intron/exon = zona de 8 pb la limita exonului, poate afecta splicing-ul si de aceea expresia fenotipica e importanta; frecventa e scazuta Intron modificarea afecteaza transcriptul ARNm printr-un mecanism de tip enhancer; frecventa in genom e medie, dar nu se stie clar care este impactul fenotipic. Intergenic, prin regiunile non codante dintre gene frecventa e mare, valoarea riscului predictiv fenotipic e necunoscuta; poate afecta transcrierea ARNm prin mecanisme de tip enhancer Aproximativ 10% din SNPs au mai mult de doua alele posibile, astfel incat unele situs-uri polimorfice pot fi asociate cu substitutii de aminoacizi in unele allele iar in altele nu. Pentru ca 95% din genom este intergenic, e putin probabil ca cele mai multe polimorfisme sa afecteze in mod direct codificarea transcriptului sau al proteinei. Dar polimorfismele intergenice pot avea consecinte biologice prin afectarea structurii tertiare a ADN-ului , interactiunea cu cromatina si topoizomerazele sau cu replicarea DNA-ului si in acest fel au o importanta farmacogenetica.

TRASATURA FARMACOGENETICA
Orice trasatura masurabila sau distinctiva asociata unui medicament cum ar fi:
activitatea enzimatica, nivelul plasmatic, urinar sau tisular al medicamentului sau metabolitilor sai, efectul biologic produs (scaderea tensiunii arteriale, a coagulabilitatii sangelui, inductia exprimarii genice produsa

de medicament).

contributiei tuturor genelor care influenteaza trasatura care se reflecta in masuratoarea fenotipica. Dar are dezavantajul ca reflecta si influente non genetice (e.g., dieta, interactiuni medicamentoase, variatii diurne sau variatii hormonale) si deci poate fi instabila.
raportul urinar intre medicamentul si metabolitul sau, fenotipul reflecta genotipul pentru CYP2D6 (Meyer and Zanger, 1997). Dar daca, alaturi de dextromethorphan pacientul primeste si chinidina, un potent inhibitor al CYP2D6, fenotipul este ca acela al unui metabolizator slab, chiar daca subiectul are o alela salbatica de CYP2D6. In acest caz, administrarea chinidinei a dus la o haplo-insuficienta indusa de medicament; subiectul nu ar fi considerat ca slab metabolizator CYP2D6 decat in absenta chinidinei.
De exemplu, daca unui pacient CYP2D6 i se administreaza o doza orala de dextromethorphan, si se masoara

Masurarea directa a trasaturii (e.g., a activitatii enzimatice) are avantajul ca identifica efectul net al

pentru CYP3A, nu este stabila la un subiect, aceasta este o indicatie ca acel fenotip este in mare masura influentat de factori nongenetici, si poate indica un efect multigenic sau unul monogenic slab penetrant. Pentru ca cele mai multe trasaturi farmacogenetice sunt mai degraba multigenice decat monogenice.

Daca o masuratoare fenotipica cum este testul respirator al eritromicinei (erythromycin breath test )

COMPLETAREA CUNOASTERII FARMACOCINETICII PRIN METODELE GENOMICE GENOMICAC12

STUDII DE ASOCIERE FARMACOGENETICA

polimorfisme ale genelor non tinta, gene care nu determina o alterare a functiei sau a sintezei de proteinei codificate cum ar fi enzimele de metabolizare ale medicamentelor. Sunt polimorfisme care sunt legate de alele mutante care produc o functie alterata. Ele servesc drept biomarkeri pentru fenotipul de raspuns la medicament. Un mod de a selecta SNP-uri in fiecare gena este folosirea unui SNP marcat. (tag SNP approach). Astfel, sunt identificate toate SNP-urile dintr-o gena inclusiv SNP-urile din jurul genei (e.g., 25 kb in amonte si in aval de gene) dintr-o baza de date (e.g., HapMap Database: http://www.hapmap.org/). SNP-urile cu frecventa a alelelor egala sau mai mare decat o frecventa a alelei tinta sunt selectate. Din acest set de SNPuri, sunt selectate SNP-urile marcate pentru a servi ca reprezentante pentru multiple SNP-uri care tind sa fie in echilibru de linkare. SNP-urile marcate sunt apoi genotipate in studii de gene candidate. polimorfismele cauzative (determinante) induc direct fenotipul. De exemplu, un SNP cauzativ poate schimba un reziduu de aminoacid la un site foarte bine conservat de a lungul evolutiei. Aceasta substitutie poate duce la o proteina nonfunctionala sau care are o functionalitate redusa. Daca informatia biologica indica faptul ca un polimorfism particular altereaza functia, ex, in testele celulare cu mutatii non-sinonime, acesta este un candidat excelent de polimorfism de utilizat intr-un studiu de asociere. Cand polimorfismele cauzative sunt necunoscute, SNP-uri marcate pot fi folosite ca model pentru a reprezenta parti importante, relativ frecvente de variatie din interiorul unei gene. In momentul in care un SNP marcat se asociaza cu un fenotip de raspuns la medicament, mutatia sau mutatiile cauzatoare, care sunt in linkage cu SNP-ul marcat, trebuie sa fie identificate. Pentru ca mutatia cauzatoare poate fi o mutatie necunoscuta secventierea genei este necesara pentru a identifica potentialele mutatii cauzatoare.

GENE CANDIDATE
Genele candidate pentru studii farmacogenomice se impart in 3 categorii:
Gene implicate in farmacocinetica Receptori/tinte Modificatoare ale bolii

Gene implicate in Farmacocinetica:

sunt gene in special implicate in metabolizarea medicamentelor sau in transportul lor, si de aceea afecteaza nivelul dozei ce trebuie administrata pentru a obtine o eficienta maxima cu reactii adverse minime.

Din aceste categorii fac parte metabolizatorii rapizi versus cei lenti, metabolizatorii completi fata de cei

slabi (exemplu: CYP2D6 si debrisoquina). Se apreciaza ca 15-20% din toate medicamentele la care apar reactii exagerate la dozele obsinuite, aceste reactii exagerate sunt datorate CYP2D6. Variatiile geografice sunt importante. Consecintele fenotipice ale deficientei de CYP2D6 includ riscul crescut de toxicitate la antidepresive sau antipsihotice (catabolizate de aceasta enzima), absenta efectului analgezic al codeinei (anabolizata de enzima), si lipsa activarii tamoxifenului, ducand la un risc mai mare de recadere in cancerul de san (Borges et al., 2006; Goetz et al., 2008; Ingle, 2008). Invers, fenotipul ultra-rapid se asociaza cu un clearance extrem de rapid si prin aceasta total ineficace al antidepresivelor (Kirchheiner et al., 2001). Variante a regiunilor promotor al enzimelor UGT1A1 si UGT1A1:28, scad transcriptia, scad activitatea glucuronidazica a enzimelor si cresc toxicitatea unor metaboliti al irinotecan-ului (un antineoplazic).

GENE CANDIDATE
Receptori/tinte: variantele cu penetrare mare au consecinte profunde, ducand la fenotipuri de boala, cele mai subtile interfera doar cu raspunsul la unele medicamente. De exemplu: inactivarea completa, printr-o mutatie punctiforma a metilentetrahidrofolatreductazei (MTHFR) duce la retard sever, boala cardio-vasculara, scaderea duratei de viata. Daca modificarea consta doar in transformarea 5,10 CH2 in 5CH3THF, fenotipul de boala nu apare, in schimb este alterat metabolismul sintezei pirinei si pirimidinei astfel incat administrarea metotrexatului (care actioneaza la acest nivel) este impiedicata. SNP 677C, cu o frecventa in populatie de 0.4% scade actiunea MTHFR cu 30%, ducand la cresterea concetratiei sanguine de homocisteina cu 25%, ceea ce creste toxicitatea gastro-intestinala a metotrexatului la receptorii de transplant de celule stem (mucozita apare de 3 ori mai frecvent la cei cu 677T fata de homozigotii 677C). polimorfismul receptorilor serotoninergici influenteaza raspunsul la antidepresive, iar al celor adrenergici la medicatia antiastmatica Modificatoare ale bolii: Sunt modificari care apar in insasi boala care e tratata. De exemplu, polimorfismul canalelor transportoare de ioni creste riscul de aritmii. Medicamentele care prelungesc perioada QT (antibioticele din clasa macrolide, antihistaminicele), la acesti pacienti dau reactii mai frecvente si mai grave. In boala neoplazica sunt doua tipuri de variatii genice care conteaza: genomul organismului gazda si genomul liniei celulare maligne. De exemplu, in tratamentul cancerului pulmonar cu celule mici, gefitinib-ul, un inhibitor selectiv de epidermal growth factor receptor (EGFR), pacientii cu mutatii in domeniul tyrozinkinazei care exprima in exces EGFR raspund mai bine la acest tratament. Excesul de EGFRare un rol antiapoptotic in celula maligna, proces care e oprit de medicament. La fel, pacientele cu neoplasm de san care exprima Ag HER2 beneficiaza mai mult de tratatmentul cu trastuzumab, un anticorp monoclonal care se leaga de receptorul HER2. Calea initiata prin activarea HER 2 duce la cresterea celulara, supravietuirea celulara, migrare, elemente care contribuie la malignitatea celulei.

DEZVOLTAREA DE NOI MEDICAMENTE

identificarea de tinte noi pentru medicamente:
de exemplu: prin evidentierea genelor care intervin in inflamatie se pot

sintetiza compusi care le inhiba exprimarea; in felul acesta au fost sintetizati compusi antineoplazici, antifungici

identificarea subiectilor care raspund bine la un anume tratament:

de exemplu modificarea de 5 lipooxigenaza identifica o subcategorie de

pacienti cu astm care raspund bine la tratamentul inhibitor al 5 lipooxigenazei

identificarea pacientii cu risc mare de reactii adverse:

exemplu, tipul HLA si raspunsul la abacavir

APLICABILITATE CLINICA
Screening genic pentru stabilirea legaturii dintre genom si o anumita trasatura

farmacologica

Studii functionale preclinice complementare care sa arate ca polimorfismul e legat in

mod plauzibil de fenotip

Studii multiple care sa sustina asocierea fenotip/genotip. Cele mai multe prescrieri de doza se bazeaza pe o medie in populatie cu o ajustare legata

de functia hepatica sau renala

Interferenta la acelasi individ care e tratat cu mai multe clase de medicamente simultan