Neuro 2

Avram, E. (2010). Neuropsihologie. Editura SPER, Bucuresti.
CAPITOLUL
EVALUAREA NEUROPSIHOLOGIC
1. Cadre Evaluarea funcionalitii creierului prin dezvoltarea testrilor neuropsihologice a adus o contribuie major neuropsihologiei. Neuropsihologii capt nalt calificare n evaluare i diagnoz neuropsihologic dup ani de studiu i practic medical, pe care, de regul le continu la nivelurile predoctoral i postdoctoral. Scopurile utilizrii instrumentelor de evaluare sunt de a identifica slbiciunile i atuurile cognitive i comportamentale ale pacientului, s ajute n diagnosticarea diferitelor boli mintale, s ajute n tratarea i reabilitarea pacienilor. Scopurile generale ale evaluarilor neuropsihologice sunt: diagnostic (56%), implicaii n tratamente (16%), evaluarea capacitii de colarizare, munc (8%), reabilitare (7%) (Zimmer, Spiers, Culbertson, 2008). Majoritatea tuturor evalurilor neuropsihologice (peste 50%), au scopul diagnosticrii. n esen, problema care trebuie neleas este dac exist indicatori ai unor scderi ale abilitilor cognitive sau dac acestea sugereaz un diagnostic specific unor condiii neuropatologice. 2. Ipostaze ale evalurilor neuropsihologice 1. n multe cazuri care implic patologii evidente (precum tumori cerbrale), evalurile neuropsihologice pregtesc sau sunt complementare procedurilor neurologice sau de imagistic neurologic, care sunt mai profunde i pot stabili diagnosticul medical sau neurologic exact. 2. n alte cazuri (precum dizabiliti de nvare, deficit de atenie, demen sau mici rani ale capului), diagnoza medical este mai puin precis i nu pot fi verificate efectele precis prin tehnici medicale. Evalurile neuropsihologice joac un rol major n evaluarea acestor situaii, deoarece diagnoza adesea se bazeaz pe simpome comportamentale. 3. n anumite condiii medicale (precum epilepsia, scleroza multipl sau SIDA), evalurile neuropsihologice au doar o mic valoare de diagnoz, dar sunt folosite pentru investigarea forelor i slbiciunilor cognitive, pentru a schia strategii eficiente de tratare i a specifica direcionri vocaionale i colare. Multe evaluri neuropsihologice sunt realizate n scopuri mai mult descriptive. Prin urmare, rolul neuropsihologului a evoluat de la cel de diagnoz
la cel de descriere a funciilor cognitive, adaptarii actuale i anticiparea evoluiei (ibidem.). 3. Caracteristici ale evalurii neuropsihologice Raiunea fundamental a investigatiilor neuropsihologice este aceea c nu se poate evalua gradul de deteriorare a unei funcii cerebrale pn cnd aceasta nu este testat. Evaluarea neuropsihologic are urmtoarele caracteristici: - utilitate - testele neuropsihologice sunt folosite pe baz empiric n variate direcii medicale i psihiatrice. Sunt ndreptate ctre studiul integritii celor dou emisfere cerebrale. Implic studiul intens al comportamentului prin referiri la teste standardizate care ofer indici ai relaiilor dintre creier si comportament. Pot adesea determina exact deficiene neurologice sau psihologice; - cuprinztoare investigeaz o gam variat de arii cognitive i comportamentale ale funcionalitii n care neuropsihologul intergreaz, de regul, evaluri ale intelectului i ale personalitii i le evalueaz n contextul scanrilor CT i MRI; - obiectiv - cea mai adecvat cale de apreciere a severitii afeciunilor pacientului o reprezint evaluarea obiectiv, folosind proceduri neuropsihologice deoarece n cazul multor pacieni cu dereglri de ordin neurologic, ca boli degenerative, accidente vasculare cerebrale sau multipl scleroz, rata de progres sau mbuntire a strii de sntate variaz; - orientat general i specific: anumite teste utilizate n baterii de evaluare neuropsihologic pot varia, dei cele mai multe evaluri includ msurtori obiective ale inteligenei, cunotinelor academice, funcionalitii limbajului, memoriei, rezolvarea de probleme cu grad de noutate, gndirii abstracte, vitezei de micare, forei i coordonrii i functionalitii personalitii (Zillmer & Greene, 2006); - descriptiv - urmrete n principal identificarea, cuantificarea i descrierea schimbrilor comportamentale care au legtur cu integritatea cognitiv a creierului. Evalurile seriale periodice pot demonstra mbuntirea sau degradarea strii mentale n timp, permind o mai bun difereniere a deficienelor cognitive i pot nsoi tratamentul (Lezak, Howieson,& Loring, 2004); - explicativ stabilete relaii ntre patologii i simptome: investigheaz probleme cauzate de lateralizarea leziunilor cerebrale, localizare i evoluie; - predictiv - ofer informaii utile cu privire la impactul deficienelor pacientului asupra reglrii educaionale, sociale sau vocaionale;
- ameliorativ: conduce la recomandri de reabilitare i tratament atunci cnd este bazat pe o descriere ampl a abilitilor i insuficienelor. - avantajoas: are avantaje pe care tehnicile standard de neurodiagnosticare nu le ndeplinesc: este nonevaziv i ofer informaii descriptive despre pacient (ibidem.). Deoarece o investigaie neuropsihologic poate dura ntre 30 de minute i 8 ore, se recomand ca psihologii s studieze cerina medicilor cu privire la testare. Diagnosticarea i interpretarea profilului pacientului depinde de: A) ntrebrile de refrerin - trebuie s specifice exact: ce probleme sunt de analizat, ce ateptri are cel care pune ntrebrile i n ce scop va folosi informaiile obinute. Generarea unui set de ntrebri de referin corespunztoare, precum i ntrebri privind scopurile evalurii in de responsabilitatea neuropsihologului. Adesea este necesar educarea comunitii de profesioniti privind scopurile unei evaluri neuropsihologice. Pacienii nii i pun ntrebri privind scopurile evalurii, unii nu neleg bine utilitatea, alii i acord o importan deosebit n raport cu rentoarcea la munc sau cu elucidarea faptului dac un proces patologic a afectat major mecanismele psihice; B) modul n care neuropsihologul interpreteaz datele. Consultaia neuropsihologic este, n general, util n situaiile: Diagnostic neurologic difereniat; Acut versus static; Focal versus difuz; Localizarea procesului patologic; Stabilirea nivelului de baz pentru perfomana neuropsihologic de la care viitoarele evaluri s cerceteze o eventual mbuntaire ori deteriorare; Descrierea efectelor pe care disfunciile cerebrale le au asupra comportamentului; Determinarea gradului de dizabilitate pentru a stabili compensaiile n cazul litigiilor privind vtmarea corporal/ cerebral; Evaluarea potenialului vocaional; Evaluarea mediului de care pacientul are nevoie dup externare; Dezvoltarea de metode auxiliare n recuperarea individual a pacientului cu leziuni cerebrale; Msurarea abilitilor pstrate/ rezuduale n procesele de reabilitare; Managementul , ngrijirea pacientului (Zimmer, Spiers, Culbertson, 2008).
4. Domenii generale ale investigaiilor neuropsihologice 4.1. Aspecte demografice, medicale, funcionale Documentele ofer informaii importante psihologului. Practic, se recomand ca nainte de a intervieva pacientul s fie consultate nregistrrile din fia medical: aspecte ale educaiei (primar, secundar, postsecundar, rezultate ale unor evaluri psihologice, performane colare), vieii profesionale (compensaii, evaluri de personal, concedii), date medicale (pre- i post diagnostic, consulturi de specialitate), chestiuni legale (litigii, nclcri ale legii), contacte cu servicii de sntate mintal (psiholog, psihiatru, asistent social - note terapeurice, rezultate la teste, rapoarte, protocoale, etc.), abuz de substane i tratamente nregistrate, date militare (Strauss, 2006). Interviul clinic semistructurat urmrete obinerea de informaii cu privire la: 1. date descriptive de baz: vrsta, statut marital, locul naterii, locul n care triete pacientul, etc. 2. istoricul dezvoltrii: factori incipieni de risc, deviaii de la dezvoltarea normal; 3. aspecte sociale: educaie, nivel de colaritate, istoric vocaional, relaii de familie/ personale, confruntri cu legea; 4. istoric medical relevant: medicamente, droguri, alcool, expunere la toxine, istoric medical al familiei; 5. status medical actual: descrierea bolii/ simptomelor (natura/ originea, durata, caracteristici, schimbri n plan psihic/ emoional/ intelectual, comportamental, fizic), regimul de via i tratament (compliana pe parcursul internrii i la domiciliu); 6. efectele bolii asupra vieii i activitii zilnice, aspiraii, relaii personale (ibidem.). Observaia vizeaz mai ales urmtoarele semne: nivelul de contientizare, aparena general (contact vizual, modularea feei i vocii, igiena personal, obicieiuri vestimentare), activitatea motorie (hemiplegie, ticuri, ncordri, hiper-, hipokinezie, etc.), dispoziie, grad de cooperare, abormaliti ale limbajului, gndirii, judecii/ raionamentului, memoriei, etc. (ibidem.).
4.2. Aspecte psihologice Dup ce a realizat prima parte a evalurii, neuropsihologul recurge la selecia unor teste, chestionare, scale clinice i pregtete pacientul pentru aplicaii. Testele neuropsihologice trebuie s ndeplineasc nite cerine tiinifice categorice (Zimmer, Spiers, Culbertson, 2008): - fidelitatea se refer la stabilitatea, consistena msurtorilor repetate la acelai individ. Un test fidel ar trebui s produc rezultate similare la fiecare administrare. Dac rezultatele testelor arat o variabilitate mare, cnd sunt administrate aceluiai individ, n ocazii diferite, atunci rezultatele testelor nu sunt fidele i exist problema erorii. Interpretarea rezultatelor devine dificil. - validitatea unui test se refer la detaliile eseniale specifice reieite din rezultatele testelor. Adic testul chiar msoar ceea ce trebuie s msoare. Elemente diferite ale testului trebuie s corespund cu procesul sau comportamentul pe care testul este menit s-l msoare sau s-l prezic; - evitarea riscului de erori: a. fals-pozitive (cunoscut ca tipul I de eroare sau alarm fals - este cazul n care un test neuropsihologic indic eronat o condiie patologic, afeciune a creierului la un individ care este de fapt normal); b. fals-negative (tipul II de eroare sau greal cnd interpretarea rezultatului la test exclude condiia patologic existent, artnd c individul nu are vreo tulburare psiho-comportamental); - definirea ratei de baz a testului - frecvena cu care o condiie patologic este diagnosticat n populaia testat sau procentul (%) de oameni care au afeciuni cerebrale ntr-o anumit categorie populaional (de exemplu, cei internai cu boli psihiatrice). Diagnosticul unui test neuropsihologic nu este justificabil, cnd rata de baz de mic (de ex. < 1%). Cnd gravitatea unei condiii cere un diagnostic urgent ca n cazul bolii Alzheimer, neuropsihologii pot folosi teste de validitate moderat n stadii primare ale deciziilor clinice. criteriile de decizie - testul trebuie s explice maniera n care se stabilete diagnosticul pentru categoriile de pacieni (diagnostice) pentru care este destinat. Tabelul 1 arat care sunt posibilitile de a lua decizii dup examinrile neuropsihologice.
Tabelul 1. Variante de decizie n evalurile neuropsihologice.
Decizia Pozitiv (patologie prezent) Corect Acceptare valid Incorect Fals pozitiv (alarm fals,
Negativ (patologie absent)

Respingere valid (respingere corect)
Fals negativ (greeal, eroare de tipul eroare de tipul I) II)
Domeniile generale psihologice cel mai frecvent investigate de ctre testele psihologice sunt prezentate n tabelul 2.
Tabelul 2. Tipurile testelor folosite cel mai des de psihologi.
Tipul testului
Achiziie Aptitudine Comportament/ Adaptare Inteligen Neuropsihologic Personalitate Vocaional
Caracteristici msurate
Ctiguri din experiene anterioare Profilul provenite din antrenamente viitoare i experiene educaionale Adaptarea comportamentelor de baz (grija de sine, comunicarea, socializarea) Abilitatea de adaptare rapid la situaii noi Relaiile creier-comportament Psihopatologie i abilitatea la adaptare i suportare a stresului Succesul ntr-o anumit ocupaie sau meserie
Testele de achiziie msoar beneficiile de care a profitat un subiect n urma unor experiene de nvare i n comparaie cu alii. Achiziiile sunt tipic influenate de preocuprile educaionale din trecut, nu prezic abilitile viitoare. Testele de aptitudini sunt concepute pentru a msura potenialul pe viitor al unui individ. Scalele care msoar comportamentul adaptat analizeaz ce face un individ de obicei, nu ceea ce ar putea s fac. Neuropsihologii folosesc frecvent aceste scale pentru a msura capacitile zilnice ale subiecilor cu probleme (precum cei cu retard mintal sau cei cu afeciuni severe ale creierului). Testele de inteligen sunt compoziii complexe ce msoar abiliti verbale i performanele, care se leag parial, la rndul lor de achiziii (cunotine generale) i de aptitudini (de ex. rezolvarea problemelor). Testele de personalitate se preocup de aspectele legate de emoionalitate, relaiile interpersonale i motivaie. Inventarele vocaionale evalueaz atitudinile i opiniile care indic interesele individului n domenii diferite de munc sau ocupaii (ibidem.). n general neuropsihologii recunosc interdependena ntre testele psihologice. De exemplu, este dificil s msurm aptitudinile fr a msura rata de succes a unui individ, este dificil s msurm interesele vocaionale fr a
msura personalitatea sau s msurm inteligena fr a msura aspecte neuropsihologice. O modalitate de reduce aceast complexitate a funciilor investigate este meninerea distinciei dintre conceptele de cristalizarei fluiditate a funciilor psihice. Psihologii consider c funciile cristalizate depind n mare de factorii culturali i nvare (vorbirea i cunotinele generale), funciile fluide nu depind de cultur i sunt independente de nvare (rezolvarea problemelor i abilitile de raionament abstract). Neuropsihologii prefer administrarea unui numr diferit de teste care laolalt constituie o structur cunoscut sub numele de baterie (ibidem.). 5. Domenii specifice ale investigaiilor neuropsihologice Abilitile cognitive vizate de examinarea neuropsihologic sunt grupate pe domenii funcionale care sunt listate aproximativ ierarhic, adic funciile cognitive superioare depind de un grad mare de funcii la nivel inferior, care sunt primele listate. Pentru fiecare domeniu neuropsihologic prezentm exemple de teste neuropsihologice folosite frecvent (fr a nelege c epuizm lista de instrumente folosite) (adaptat dup Lezak, 2004; Zimmer et al., 2008). Aadar, domeniile specifice ale investigaiilor sunt: Orientarea Activarea Timpul Locul Propria persoan Direcia (dreapta-stnga) Spaiul Recunoaterea schimbrilor/ timpului Gradul de confuzie Dezorientarea Senzaii/ percepii Vizual: Acuitate vizual Culori Inatenia vizual Vizualizarea de ansamblu Recunoaterea vizual
Organizarea vizual Interferena vizual Auz: Acuitate auditiv Discriminare auditiv Elemete ale afaziei Inatenia auditiv Percepia auditiv-verbal nelegerea auditiv Recepia auditiv nonverbal Tactil: Senzaii tactile Inatenia tactil Recunoatere tactil Discriminare tactil Altele: Senzaii proprioceptive Gust Miros Familiaritatea stimulilor Relaii ntre nsuiri/ detalii Mediu intern/ mediu extern Contientizare Atenia Timp de reacie Vigilena Durata Selectivitatea Comutarea/ schimbarea Susinerea/ concentrarea Neglijarea Oboseala Motor Dominan cerebral Iniiere i perseverare Dexteritate manual Abiliti grafomotorii
Echilibru Coordonarea micrilor Viteza motorie Reglajul (muchilor) vorbirii Putere motric Apraxii Aspecte disfuncionale (micri anormale, hemiplegii, etc.) Abiliti vizuospaiale i de construcie Gsirea rutei Orientare spaial Recunoatere facial Manipularea figurilor geometrice (copiere, desenare la comand) Asamblare i construirea (bi- i tri-dimensional) Raionament abstract/ Conceptualizare nelegere Judecat Calcul Rezolvare de probleme Abiliti de organizare Raionament de nivel nalt Formarea de concepte (n format verbal, n format vizual) Sortare/ potrivire/ categorizare Funcii executive Voin Planificare Aciuni cu scop Autoreglare Control, inhibiie Abiliti Verbale Vorbire receptiv (urmarea unor ordine, nelegerea prin citire) Vorbire expresiv (fluen verbal, denumire, vocabular, discurs) Articularea (blbitul, blocarea, vocea articulat, fluena) Producia verbal (fluena articulrii, voce) Abiliti verbale academice (citire, scriere, sintaxa, gramatica, achiziii speciale) Afazii (Broca, Wernike, de conducie, fluent, transcortical, subcortical)
Memoria Verbal Vizual Imediat de scurt durat (MSD) de lung durat (MLD) Recunoatere Encodare Pstrare Reamintirea Prospectiv Declarativ Procedural Reamintirea unor evenimente i persoane publice Memoria autobiografic Uitarea Emoionalitate Depresie Anxietate Labilitate Impulsivitate Agresivitate/ conformism Indiferen Lipsa reaciilor emoionale Tensiuni/ temeri Sperane Stres Presiune psihic / Mecanisme de coping Motivaie Mobilizare/ Demobilizare Motivaii specifice Personalitate Nevrotism Introversie/ Extraversie Inhibiie Locul controlului
10
Satisfacia de via Stima de sine nclinaia ctre acuze somatice Atitudini (fa de reabilitare/ tratamente/ personal medical/ sine/ via/ religie, etc.) Relaii sociale Relaii de familie/ profesionale/ n comunitate Interaciuni de grup Interaciuni directe Activitile zilnice Toaleta mbrcatul Splarea Transferurile (de poziie corporal sau n planul activitii) Continena Hrnirea 5.1. Statusul mental general, orientarea (nivelul de activare) Afectarea creierului nu afecteaz numai intelectul unei persoane sau micrile musculaturii, dar i toate celelalte aspecte de performan incluznd nivelul de contien (starea de veghe) al individului respectiv. Lipsa de energie (letargia, slbiciunea) sau somnolena sunt simptome ale afeciunii cerebrale i uneori ale depresiei. Este sarcina psihologului s determine ce factori acioneaz n fiecare categorie. Pacienii care nu pot demonstra capacitatea de a participa la o evaluare neuropsihologic au puine anse s beneficieze de interveniile psihologice. Starea de contien (veghe) este primul aspect investgat la internare. Medicul face evaluarea i noteaz rezultate n foaia de observaie. Instrumentul consacrat de evaluare a nivelului de contien i com este Scara Glasgow (GCS - Glasgow Coma Scale) (Teasdale & Jennett, 1974, apud. Greenberg, 2001). Ea permite evaluarea nivelului de contien i de alterare a contienei de la 3 la 15 puncte n raport cu trei parametrii i mai multe semne (Tabelul 1).
11
Dimensiune Deschiderea ochilor Spontan La comand La durere Deloc Rspuns verbal Orientat Confuz Inadecvat Neinteligibil Niciunul Rspuns motor Execut comenzi Localizeaz durerea Se retrage de la durere Rspuns anormal Rspuns extensor Niciunul Total
Tabelul 1. Glasgow Coma Scale. Scor Descriere 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 ochii se deschid normal, fr a fi stimulat atenia ochii se deschid cnd examinatirul vorbete tare pacientului ochii se deschid n urma aplicrii unor stimuli dureroi ochii nu se deschid prin nici o stimulare (fr a fi atribuit inflamrii acestora) pacientul probeaz prin rspunsul verbal c este orientat, contient de sine, mediu nconjurtor, timp i situaie pacientul rspunde confuz, are atenia orientat articuleaz sunete, dar nu la subiectul discuiei, incoeren, nu poate susine o conversaie sunete neinteligibile, rspunsul nu poate fi recunoscut, nu emite cuvinte prin nici o stimultare nu se obine rspuns verbal execut micrile cerute de examinator la stimulii dureroi se mic ncercnd s scape, duce mna spre locul stimulat la stimulii dureroi rspuns flexor normal, i trage membrul la stimulii dureroi adducie anormal a umrului la stimulii dureroi rspuns n extenie a corpului i membrelor, rotaie intern prin nici o stimultare nu se obine rspuns motor
La finalul evalurii se adun punctele. Scorul obinut poate avea valori de la 3 (lipsa rspunsului la stimuli exteriori) la 15 (normal). Severitatea afeciunii cerebrale i alterrii strii de contien se face dup criteriile: - scorul: 3-8 afectare sever (nu exist un rspuns ocular, verbal sau motor la ordine simple; coma dureaz mai mult de 6 ore; coma profund are scor sub 5), - scor 9-12: afecatre moderat (dac exist com, ea nu depete 6 ore), - scor peste 13: afecatre uoar (dac exist com, ea nu dureaz mai mult de 20 min.).
12
Pacienii cu un scor de 3 sau 4 au 85% probabilitate de a deceda sau de a rmne ntr-o stare vegetativ. Scala Glasgow are avantajul de a fi simpl i aplicat pe scar larg, astfel nct utilizat n dinamic ofer o imagine asupra gravitii i evoluiei traumatismului (Greenberg, 2001; Dabadie et al., 1995). Adncimea strii de com, mpreun cu amnezia post-traumatic (PTA), este o msur sigur a nivelului de lezare a creierului i a prognozei. Scala Glasgow a dovedit c rezultatele peste 8 indic o recuperare bun a pacientului. Rata de mortalitate este asociat de obicei cu scoruri mai mici dect 7 (ibidem.). Orientarea descrie recunoaterea de baz a propriei persoane n raport cu mediul nconjurtor: 1. cunoaterea individului, a identitii sale (orientarea n proprie persoan), 2. cunoaterea datei (orientarea spre timp), 3. cunoaterea locului n care se afl (orientarea n spaiu). Evaluarea neuropsihologic implic de obicei o investigare comun cu privire la cele trei sfere: care este numele tu complet? (att prenume ct i numele de familie sunt necesare), unde locuieti? (date specifice cu privire la ora sunt necesare), ci ani ai?. n plus neuropsihologii mai pot pune ntrebrile adiionale care se refer la abilitatea individului de a-i aminti zona n care este, scopul spitalizrii i alte date legate de solicitrile sale: care este numele locului n care te afli acum? (un exemplu care indic faptul c pacientul tie c se afl ntr-un spital este considerat corect), i n ce sat sau ora eti acum?(orice rspuns care indic orientarea adecvat n preajma spitalului este notat). Urmtoarele dou exemple sunt exemple ale orientrii pacientului spre informaii bine cunoscute ce implic oameni publici: Cine este preedintele rii?, Cine a fost preedinte naintea lui? Orientarea sau statusul mental este evaluat cu Folstein Mini-Mental State Exam (FMMSE Tabelul 2). Avantajul acestui test este rapiditatea i uurina aplicrii (Folstein i Folstein, 2001, apud. Lezak, 2004). Testul este eficient pentru distingerea pacienilor cu deficite cognitive moderate i severe de cei din grupulde contral; este mai puin eficient n separarea pacienilor cu demen uoar de cei normali (Lezak, 2004). Este posibil ca un individ care are deficite cognitive specifice s se ncadreze n rezultate de normalitate la FMMSE (Rausch et al.,1997). De asemenea, poate fi aplicat Mini Mental State n varianta clasic (Hufschmidt i Lcking, 2002). Scorurile 25-30 semnific lipsa demenei, sub 24 apariia unui deficit global moderat, sub 16 deficit/ demen grav (ibidem.). Rezultatele trebuie interpretate i n funcie de vrst, educaie, existena unor tulburri subtile, focale, altfel apar erori de interpretare (Lezak, 2004).
13
Scor
Tabelul 2. Folstein Mini-Mental State Exam (adaptat cu exemple ex.) (Folstein i Folstein, 2001, apud. Lezak, 2004). Pacient ... Examinator ... Data ... Orientare n ce an, anotimp, lun, dat, zi suntem? (5 puncte) Unde suntem? jude/ zon, ar, localitate, spital, etaj (5 puncte) nregistrare Numii 3 obiecte, unul pe secund (ex. ochelari, can, telefon). Apoi cerei pacientului s le repete pe toate 3 dup ce le-ai spus. (3 puncte pentru fiecare cuvnt). Apoi repetai-le pn el le nva. Atenie i calcul Cerei pacientului s numere din 7 n 7 (descresctor de la 100, l oprii dup 5 rspunsuri) (cte un punct pentru fiecare rspuns corect 5 puncte). Alt variant: s propune un cuvnt de cinci litere de la final la nceput (ex. scaun). Puncte corecte: cte litere a emis corect pn la prima greal (ex. n, u, c, a, s 2 litere corecte = 2 puncte). Reamintire Cerei pacientului s i aminteasc cele 3 cuvinte propunate mai devreme (ex. ochelari, can, telefon) (3 puncte) Limbaj Denumire (se arat obiect): pix/ creion, ceas (2 puncte) Repetare (se pronun): fr dac, i-uri sau dac (1 punct) Urmare a unei comenzi n 3 etape: Luai foaia n mna dreapt! ndioi-o pe jumtate! Punei-o pe podea! (3 puncte) Citire i conformare (Scriei pe o foaie mesajul nchide ochii! i artai foaia cernd pacientului s citeasci s face ceea ce scrie) (1 punct) Scriere: se cere pacientului: scriei acum spontan o propoziie aici! (1 punct) Copiere: Copiai desenul acesta (1 punct)
Testul final nu include abstractizare. Examinatorul poate testa pentru propria impresie proverbe i similariti. Pentru a msura orientarea, neuropsihologii folosesc frecvent i Testul Galveston de Orientare i Amnezie (GOAT) (Levin, ODonnell i
14
Grosman,1979). Aceast examinare a statutului mintal pe termen scurt evalueaz durata de timp a confuziei i a amneziei dup traumatismul cerebral. GOAT a fost conceput pentru msurtori repetate i poate fi folosit de mai multe ori pe zi i repetat n fiecare zi, sptmn de sptmn dac este necesar. GOAT-ul include un scor de la 0 la 100 cu o departajare sugestiv de 75 sau mai bine, lucru care indic orientare relativ intact i capacitatea pacientului de a depii testele neuropsihologice formale. Ca i Att GCS ct i GOAT sunt simple de administrat deci, echipa de tratament le folosete des. Deoarece aceste scri cuantific nivelul de stimulare al pacientului, cercettorii le-au folosit frecvent n examinri ale conseinelor rnirii creierului care implic o alternan la contiin. 5.2. Senzaiile i percepia Senzaia este procesul elementar de rspuns la un stimul prag adresat unui receptor. Procesul de percepere ncepe cu stimularea i orientarea, senzaia este al doilea stadiu, percepia este al treilea. n evaluarea senzaiei i a percepiei neuropsihologul este interesat de a verifica rapid funciile auditive, vizuale i tactile ale pacientului. Verificarea cmpurilor vizuale se face de ctre oftalmolog sau neurolog. Distincia ntre stimulii verbali sau auditivi asemntori, pot fi testai de ctre examinatorul care spune: Eu voi zice 2 cuvinte i vreau ca dvs s mi spunei dac spun acelai cuvnt de 2 ori sau dac spun 2 cuvinte diferite, pentru a evalua funcia auditiv: Cas - cas (la fel) ; Om - alun (diferite); Bar- bar (la fel); Primul - sete (diferite). Pentru a evalua capacitatea pacientului de a simi sau de a percepe o senzaie, examinatorul poate spune: Voi pune un obiect ntr-una din minile dvs. A dori s nchidei ochii, s simii obiectul i s mi spunei ce este!. Aceast metod evalueaz recunoaterea obiectelor prin atingere. Unii neuropsihologi au standardizat procedurile lor pentru examinare senzorial i pentru funcionare perceptiv, realiznd, n cele din urm, un sistem de calcul. Spre exemplu, des folosit este bateria Halstead-Reitan Neuropsychological Battery, care include o examinare senzorio-perceptiv, tactil, auditiv i vizual (Reitan & Wolfson, 1993).
15
5.3. Atenia Atenia este o funie esential pentru nvare. Unii pacieni sunt incapabili de a participa la activitile din mediul lor. Alii pot fi capabili s participe la o sarcin de nvare, dar numai pentru o scurt perioada de timp sau pot participa la o activitate, doar cu condiia de a nu li se distrage atentia n jur. Concentrarea ateniei presupune a menine un lucru n cmpul contiinei pe o perioad prelungita. Selectivitatea ateiei presupune a acorda atentie la mai mult de un singur lucru n acelasi timp. Sarcinile care necesit controlul minii implic informaii simple, tiute, dar de asemenea i solicit persoanei respective s menin atenia corespunztoare. Greelile n acest domeniu indic foarte mult oboseal sau deteriorare a abilitilor de concentrare. De exemplu: "Numrai de la 1 la 20 ct de repede putei!" "Spunei (enumerai) zilele sptmnii invers, ncepnd cu duminic!" "Spunei alfabetul (a,b,c..) fr ntrerupere!" "Numrai din 3 n 3, ncepnd cu 1, i adugai 3 la fiecare numr. De exemplu: 1,4,7, i aa mai departe (V oprii cnd ajungei la 22)!" Durata ateniei constituie o alt arie a investigaiei. Examinatorul i spune pacientului s parcurg diferii stimuli verbali i apoi s i repete. Pe parcurs, stimulii devin mai compleci. n aceast manier este posibil s se evalueze durata de atenie a unui pacient pentru combinaii nefamiliare de stimuli. Voi spune cteva numere i, dup ce termin, a vrea ca tu s le repei! ncercarea 1: ncercarea 2: ncercarea 3: 5 9 7 8 2 1 9 7 6 5 3
Acum am s v spun alte numere, dar,de aceast dat cnd termin, vreau ca dvs. s le spunei n ordine invers. De exemplu, dac spun 3-6 , dvs. spunei 63. ncercarea 1: ncercarea 2: 5 2 8 6 1
Susinerea ateniei este abilitatea de concentrare pentru o perioad de timp. De exemplu, poi s evaluezi verbal atenia prin urmtoarea ncercare: Lovete n mas cnd m auzi zicnd numrul 4.
16
Testele standard de atenie includ testul Symbol Digit Modalities (SDMT Smith, 1982 ), care presupune ca subiectul s completeze, foarte repede, n mai puin de 90 de secunde, spaiile libere cu numrul pereche simbolului de deasupra spaiului respectiv. nainte de toate, SDMT evalueaz scanarea complex, traiectoriile vizuale i susine atenia. Un test interesant de atenie selectiv este testul d2 (Brickenkamp si Zillmer 1998 ). D2 cere discriminarea stimulilor vizuali similari, msurndu-se viteza de derulare, conformitatea la regul i calitatea performanei, permind estimarea nivelului de atenie individual i randamentul concentrrii (Figura 1). Cerinele testului conin literele d i p, avnd una - patru liniue, aranjate individual sau n perechi, deasupra i sub liter. Subiectul trebuie s caute n toate rndurile i s bifeze (/) fiecare d care are dou liniue. Testul standard conine 14 rnduri, fiecare cu 47 de caractere, formnd un total de 654 de puncte. Subiectului i sunt acordate 20 de secunde pentru fiecare rnd (Zillmer et al., 2008). Subiecii care nu greesc la testul d2 au dificulti n a se concentra, incluznd dificultatea de a nltura lucrurile care i-ar putea distrage.
Figura 1. Rndul de execuie al testului d2 de atenie.
O msurare simpl a ateniei se realiteaz cu subtestul Digit Span din WAISR, care presupune reamintirea n ordine cresctoare sau descresctoare a unor numere. Aspecte simple, cum ar fi numrarea n ordine cresctoare din trei n trei pot fi apreciate cu WMS-R subtestul Mental Control. Unele teste msoar concentrarea ateniei, dar i abilitatea de planificare: msurtori ale abilitii de urmrire (Trails A,B probe vizuomotorii implicnd seturi conceptuale secveniale, alternative), proba de audiie serial a ritmului (Paced Auditory Serial Addition Task - msoar dispersia ateniei) i proba Consonant Trigrams (ca i precedenta) (Rausch et al., 1997). 5.4. Abilitile motorii Neuropsihologii sunt interesai s evalueze abilitile unui individ, pentru a demonstra controlul motor la extremitile superioare i inferioare. Abilitile motorii simple necesit o mai mic coordonare, n timp ce, sarcinile complexe tind spre procese motorii de un nivel mai nalt. Pe msur ce sarcinile cresc n
17
dificultate, pentru a le finaliza cu succes, pacientul trebuie s arate mai multe aspecte ale integrrii abilitilor cognitive. Urmtoarele proceduri neuropsihologice msoar diverse aspecte ale funcionalitii motorii a subiectului. Natura ierarhic a prezentrii sarcinilor poate evidenia indicii motricitii pn la atingerea limitelor de funcionalitate motorie a subiectului. Itemii (sarcinile) solicit urmtoarele abiliti motorii: A) abilitatea de a efectua un rspuns particular: - micarea motorie grosier - rspunsurile motorii de baz mediate cortical, ca rezultat la o singur comand. De exemplu: Ridicai mna dreapt! sau Micai piciorul stng!. - viteza motorie - Atinge degetul mare cu degetul arttor ct de repede poi!, - fineea motric - Atingei-v degetul mare de fiecare deget n parte!. B) abilitatea efectorie i inhibitorie a comportamentului motor al subiectului (implic un proces cognitiv de nivel nalt, pentru c solicit ca subiectul s treac de la un comportament iniial la unul inhibitor) - Dac eu bat din palme o data, dumneavoastr batei de dou ori! (Bai din palme o dat); Acum eu bat din palme de dou ori, dumneavoastr batei o dat (Bai din palme de dou ori). C) abilitile grafomotorii (de scriere), indicatorii: gradul de corectitudine, mrime, simetrie i integrare. Sarcinile solicit copierea unor forme cu grade crescnde de dificultate. Acestea implic integrarea percepiei vizuale (input) i un rspuns motor complex (output ). Copiai aceste modele! Avei tot timpul, ca s dai tot ce putei! (Figura 2).
Figura 2. Exemple de integrare vizual (Zillmer et al., 2008).
D) rapiditataea de micare a degetelor n testare se urmrete oscilaia degetului: i cere subiectului s mite, ct de repede poate cu degetul arttor pe o
18
mic prghie ataat de un calculator mecanic. Viteza fin se apreciaz i cu proba tapping (s plaseze nite elemente pe u suport), E) puterea micrii (de captare) - abilitatea pacientului de a strnge dinamometrul ct de tare poate (Figura 3).
Figura 3. Teste pentu determinarea micrii degetului (a) i puterii de captaie (b) (Zillmer et al., 2008).
- agilitatea motorie se msoar prin mediile probelor Purdue Pegboard sau Grooved Pegboard (conteaz timpul de aezare a cuioarelor n an). Partea stng i dreapt sunt apreciete separat i apoi se compar rezultatele celor dou pri. Slbiciunile relative ntre cele dou pri constituie un indicator adiional al lateralizrii slbiciunii (Rausch et al., 1997).
Figura 4. Testul Grooved Pegboard (Strauss et al., 2006).
E) elementele apraxiei motorii (incapacitatea comportamentului motor de a realiza secvenele dorite, ca urmare a unei afectri a legturii dintre comanddorin i capacitatea de pune n funciune comenda). Sarcinile evalueaz integritatea secvenelor motorii simple. Dei abilitile motorii simple pot fi
19
intacte, subiectul poate fi incapabil s realizeze chiar i secvene motorii deja nvate (vezi capitolul referitor la apraxii). Bateria romneasc RQ Plus deine probe motorii foarte bune n evalrile clinice (rspuns motro simplu, coordonare mni, picioare, etc.; se emit rapoarte cu privire la capacitatea de nvare motric, timpul de reacie motor, eficiena perceptiv-motorie, ritmul personal, performane, tempou, erori, omisiuni, etc.).
5.5. Abiliti vizuospaiale
n domeniul vizualo-spaial, neuropsihologii cer pacienilor s realizeze sarcini care necesit: copierea sau orientarea pe hri, desenarea unor obiecte (de exemplu, ceas), gsirea unor rute n labirint, integrare i decodare spaial i recunoaterea facial. Sarcinile de construcie includ: Dac aceasta ar fi o busol pe hart i tu ai vedea Polul Nord, ce direcie ar fi n spatele tu? sau Desenai un ceas, artnd toate numerele i setai limbile s indice ora 11:10. Examinatorii pot evalua abilitatea vizualo-spaial, ntrebnd: Care dintre aceste linii, A, B sau C, pot ajunge pn n vrf ? (Figura 5).
Figura 5. Articol al unui test vizualo-spaial (Zillmer et al., 2008).
Recunoaterea facial este abilitatea subiectului de a recunoate fee familiare, a compara fee asemntoare i a identifica strile afective ale feelor umane. De exemplu, examinatorul poate ntreba: Artai-mi faa fericit, faa trist, faa furioas! (Figura 6).
20
Figura 6. Test de recunoatere facial (Zillmer et al., 2008).
Testul Memoria feei (Face Memory) din bateria computerizat COGTEST (Leau, 2009 b) evalueaz domeniul cognitiv al memoriei secundare/ declarative. Sarcina implic vizualizarea a 20 de fee pentru 3 secunde fiecare, urmat de o faz a recunoaterii de 20 de ncercri n care fiecare fa orginal este plasat lng una distractorie. Subiectul trebuie s apese butonul din partea unde faa cunoscut a fost vzut mai nainte (Figura 7).
Figura 7. Imagine cu stimul fe uman.
Unele secvene vizuale includ mai mult integrare i o pregtire de rang nalt. Subiectul trebuie s priceap n totalitate nelesul activitii i apoi s fie n stare s pun n ordinea corect pozele, pentru a forma secvenele pailor de realizare a aciunii, de exemplu: Acest carton are trei poze pe el. Dac pozele sunt puse n ordinea corect, ele redau o poveste. Privii cu atenie pozele, spunei-mi povestea lor i artai-mi care credei dumneavoastr c este prima secven. Acum artai-mi-o pe cea care deine locul secund i pe cea care sfrete povestea! (Figura 8).
21
Figura 8. Exemplu al unui aranjament de poze (Reprodus dup Zillmer, Chelder, Efthimiou, 1995).
Testul Bender Gestalt conine nou simboluri geometrice pe care pacientul trebuie s le reproduc exact. Testul msoar abilitatea subiectului de a organiza materialul vizualo-spaial i este sensibil la dizabilitile vizualo-grafice. Testul figura Complex (Complex Figure Test) al lui Rey -Osterrieth, prezint subiectului o structur nclcit ce trebuie copiat i reprodus la anumite intervale de timp. Att pentru testul Bender, ct i pentru Rey - Osterrieth, sistemul de notare a fost dezvoltat pentru a evalua erorile specifice de copiere.
Figura 9. Figura Complex Rey-Osterrieth.
Pentru vizuopercepie se folosete Hooper Visual Organization Test (HVOT) (cere pacientului s s identifice pri ale unor obiecte familiare care au fost desprinse i rearanjate) i Benton Judgment of Line Orientation (BJLO) (cere pacientului s aproximeze relaiile unghiulare dintre segmentele unor linii).
22
Pentru vizuoconstrucie, tipic se aplic i probele: de copiere a pentagoanelor intersectate din Folstein Mini-Mental State Exam i dou subteste din WAIS-R: asamblarea de obiecte (cu itemi familiari) i Block Design (care presupune construirea unui design abstract din cuburi albe i roii) (Rausch et al., 1997).
Figura 10. Aplicaie Block Design (Lezak, 2004).
Performanele slabe la probele vizuospaiale nu reflect n mod necesar disfuncii ale emisferei drepte. De exemplu, performanele slabe la HVOT pot fi consecina dificultilor de denumire, pacientul concepe itemul perceput, dar nu poate denumi obiectul pe care l vede. Similar, deficite ale abilitii visuoconstructive pot s fie consecutive unor pure probleme motorii sau de planificare cognitiv. Astfel, aprecierea abilitilor vizuospaiale nu se poate baza pe analiza unui subset de msurtori izolate. Mai curnd, rezultatele sunt interpretate n contextul performanelor pacientului n ale sfere alte cogniiei (ibidem.).
5.6. Statusul intelectual i mental general
Msurarea inteligenei ofer o apreciere global a abilitilor pacientului i contextului n care anumite performane particulare pot i trebuie examinate. WAIS-R (Wechsler) este oriunde utilizat i conine 6 subteste verbale i 5 de performan: vocabular, similariti, aritmetic, digit span, informaie, nelegere, secvene numerice, completare figuri, codare simbol, block design, raionament matrice, aranjare imagini, cutare simbol, asamblare de obiect (Strauss et al., 2006). Cnd este aplicat integral ofer fidelitatea i validitatea cea mai mare. Aplicarea parial, deseori omite testul de asamblare i de comprehensiune. Validitatea distribuirii scorurilor devine problematic dac sunt utilizate doar cteva teste. O alt variant este aplicarea doar selectiv a unora dintre itemii
23
testului. Cu aceast metod validitatea comparrii scorurilor cu datele normelor este controversat. n afara testelor de inteligen mai se folosesc teste de apreciere grosier a abilitilor cognitive (Rausch et al., 1997). Standard Progressive Matrices este, de asemenea un indicator al inteligenei generale (Raven, 1996; Raven et al., 1998).
5.7. Raionament abstract/ Conceptualizare (gndire i rezolvare de probleme)
Pentru a determina abilitatea subiectului de a utiliza judeci abstracte, neuropsihologii examineaz priceperea pacientului de a generaliza o situaie. Aceast pricepere este cunoscut drept transferul nvturii. De exemplu, dac un pacient aflat la reabilitare poate nva s se transfere de pe podea n scaunul cu rotile cu o minim asisten n timpul terapiei fizice, te poi atepta, n mod normal, ca acelai pacient s fie n stare s generalizeze lecia din sala de terapie fizic i n camera de spital. nvarea pacientului se realizeaz n funcie de circumstane. Deseori, neuropsihologii sunt interesai n evaluarea capacitii subiectului de a realiza implicaiile dereglrii lui/ ei. Sunt momente n care un pacient se prezint la neuropsiholog i spune: mi va fi bine de ndat ce voi ajunge acas sau Nu se ntmpl nimic ru cu mine, pot conduce maina. Se cere a evalua discernmntul pacientului urmrind natura i implicaiile propriei lui/ ei dizabiliti. Funcionalitatea cognitiv de nivel nalt i priceperea de a gndi abstract se investigheaz prin a-i cere pacientului s interpreteze proverbe, s rezolve probleme n fiecare zi sau s efectueze exerciii mentale de aritmetic. De exemplu: Ce nseamn asta ?, Nu poi judeca o carte dup copert?. Un rspuns abstract poate fi : Nu judeca o persoan dup modul n care arat. Testele de evaluare a formrii de concepte apeleaz la paradigme i analogii. Categorizarea abstract a obiectelelor i a conceptelor se evideniaz cnd pacientul poate determina exact legturile abstracte dintre obiecte i form i face diferena ntre form i funcie: Cum se deosebete un vultur de un uliu, Te rog completeaz aceast propoziie: Banana este un fruct, pisica este un animal. Tata este un om, mama este.... Testul Kasanin-Hanfmann are 22 de cuburi cu nsuiri diferite. Pacientul rebuie s aranjaze piesele dup principiile cerute pentru a obine soluii.
24
Figura 11. Testul Kasanin-Hanfmann (Lezak,2004).
Rezolvarea problemelor ine de abilitile de a formula soluii pentru situaiile comune, cotidiene. Rspunsurile pot adesea s demonstreze impulsivitate i judecat social slab, la fel ca i scderea independenei funcionale sau o nevoie de control. Ce ar trebui s faci pentru a onora o ntlnire?. Uneori testele prezint absurditi pentru a evalua abilitile de gndire, atenia pentru detalii abstracte i abilitatea de a formula un rspuns verbal abstract: ce este ciudat la aceast propoziie: Cnd a aflat buctarul c a ars carnea, a bgat-o la frigider pentru a repara greeala sau Ce este haios sau ciudat n aceast imagine?. Pentru aprecierea formrii de concepte, rezolvrii de probleme i flexibilitii cognitive este larg uzitat Wisconsin Card Sorting Test cere pacientului s deduc criteriul sortrii cardurilor. 5.8. Funcii executive Testul de abiliti executive Trail Making Test B face parte din bateria neuropsihologic Halstead-Reitan i le cere pacienilor s deseneze linii, s uneasc numerele consecutive i cercuri, alternnd cele dou secvene dup cum urmeaz: (1 cu A, A cu 2 , 2 cu B i aa mai departe). Aceast tem necesit scanare vizual complex, vitez motorie, flexibilitate vizual i atenie. Wisconsin Card Sorting Test (WCST) a fost dezvoltat iniial pentru evaluarea abilitiilor de raionare i abilitatea de a adopta diferite strategii cognitive ca rspuns la modificrile de mediu. Se poate aprecia c WCST este o msur a "funciei executive", solicitnd abilitatea de a dezvolta i ntreine strategii de rezolvare de probleme adaptate la schimbarea condiiilor de stimulare n vederea ndeplinirii unui scop (Shallice, 1982). Asemeni altor teste care msoar funcia executiv, WCST-ul solicit planificare stategic, cutarea
25
organizat, utilizarea feed-backului environmental pentru adaptarea seturilor cognitive, direcionarea comportamentelor nspre atingerea scopului i modularea rspunsurilor la impulsuri (Gnys & Willis, 1991). Totui, spre deosebire de alte teste care msoar raionarea abstract, WCST-ul reflect nu numai succesul per total, dar i sursele specifice de dificultate ale sarcinii (conceptualizarea iniial insuficient, incapacitatea de a menine o direcie cognitiv, perseveren, sau nvarea insuficient pe parcursul stagiilor testrii). Examinatorul prezint pacientului 4 cartonae cu figuri desenate (ntr-o ordine standard de la stnga la dreapt: un triunghi rou, dou stele verzi, trei cruci galbene i patru buline albastre). Apoi se d subiectului un pachet alctuit din 64 de carduri/cri care au desenate variate forme (ntre 1 i 4 simboluri n form de triunghi, cruce sau cerc, colorate n rou, verde, galben sau albastru). Sarcina pacientului este potriveasc dup cum consider aceste carduri cu unul din cardurile reper. I se explic faptul c dup fiecare potrivire i se da da confirmare dac rspunsul su este corest sau nu. Pacientul poate ncerca s intuiasc care este regula de potrivire (culoarea, forma sau numrul elementelor). Regula testului prevede c prima categorie corect de clasificare este culoarea, apoi forma i numrul, dup care se reia acelai criteriu (culoare, form, numr). Examinatorul confirm ca fiind corecte numai potrivirile la culoare, dac pacientul reuete 10 rspunuri corecte, atunci se schimb criteriul la form, ns numai prin consemnarea verbal (greit, corect), nu printr-o anunare a schimbrii criteriului. Testul de termin cnd pacientul a consumat toate cardurile sau cnd a reuit s fac 6 categorii corecte. O performan slab a acestui test ntotdeauna sugereaz c pacientul are probleme n ceea ce privete organizarea propriului lui/ei comportament, sau are dificulti de aplicare a unui set de reguli n situaii diferite. WCST, este o msur particular pentru afeciunile lobului frontal (Heaton et al., 1993). Testul Turnul Londrei implic planificarea, funcia executiv, abilitatea de conceptualizare a schimbrii, de a rspunde obiectiv, de a genera i selecta alternative i de susinere a ateniei (funcii n care intervin lobii frontali, n interaciune cu alte structuri corticale subcorticale) (Lezak et al., 2004).
26
Figura 12. Turnul Londrei (Lezak et al., 2004).
Bateria de testare neuropsihologic computerizat CANTAB (Leau, 2009 a) are mai multe teste de planificare. De exemplu, testul unei singure ramificri Cambridge (One touch stockings of Cambridge - OTS) este un test spaial de planificare care msoar funcionarea lobului frontal. Timpul de administrare este de aproximativ 10 minute n funcie de nivelul de deficien. Subiectului i sunt artate 2 arii care conin trei mingii colorate. El trebuie s i planifice mutrile pentru a reui s realizeze cu mingiile sale aranjamentul din model. Numrul de micri planificate este consemnat n subsolul ecranului.
Figura 13. Imagine cu baloane colorate suspendate de un bra orizontal.
Adiional administrrii testelor formale, controlul cognitiv superior este apreciat cantitativ prin observarea apropierii/ accesibilitii pacientului de diferitele probe. De exemplu, abilitatea de planificare observnd strategia utilizat de pacient la proba de copiere a figurii complexe Ray-Osterieth (Rausch et al.,1997).
27
5.9. Abilitile verbale
Neuropsihologii urmresc integritatea limbajului. Punctele iniiale testeaz abilitatea subiectului de a nelege simpla limb vorbit. Aprecierea limbajului prin teste are n vedere 6 funcii: spontaneitatea vorbirii, repetiia cuvintelor, nelegere verbal, confruntarea denumirilor, citire, scriere (Rausch et al., 1997). Iat cteva repere privind evaluarea limbajului: - nelegerea (limbajul receptiv) - se evalueaz abilitatea subiectului de a nelege comenzi vocale simple precum: Facei cu mna! sau mai dificile, comenzi ce necesit 3 pai pentru realizare: ntoarcei foaia, ntindei stiloul, aratai spre gura dumneavoastr!. Testul Token (vezi Boller & Vignolo, 1966) este un test eficient al evalurii nelegerii auditive (receptarea limbajului). Cuprinde comenzi precum: Atingei cercul galben mic! sau Atingei ptratul verde i cercul albastru!, care se refer la semne din plastic, simboluri ce apar n diferite forme, mrimi i culori. Acest test este sensibil la ntreruperea proceselor lingvistice pe care se bazeaz afazia. Pentru aprecierea performanelor de nelegere, abilitilor abstracte i verbale pot fi aplicate testele Vocabular i Similariti din WAISR. - exprimarea (limbajul expresiv) - se investigheaz cunotine de vocabular i recunoaterea conceptelor i obiectelor. De exemplu: Spunei-mi ce nseamn cuvntul fericire?; - fluena verbal (Numii, ct de repede putei, toate animalele care va trec prin minte!). Controlled Oral Word Association (sau FAS) este un test de fluen verbal care cere pacientului s genereze o list de cuvinte ca rspuns la o alta; - denumire - cei 60 de itemi ai Boston Naming Test cer pacientului s denumeasc itemi de familiaritate diferit. Testul de asociere oral controlat a cuvintelor (COWA, Benton i Hamsten, 1989) evalueaz abilitatea pacientului de a folosi un discurs expresiv. Testul msoar fluena verbal, prin a-i cere pacientului s denumeasc ct mai multe cuvinte care ncep cu o anumit liter. De exemplu, timp de 60 de secunde, un student care a absolvit, sau nu liceul, ar trebui s denumesc 15 cuvinte care ncep cu litera R. n acest test, examinatorii le ofer 3 procese de numire a cuvintelor, folosind literele C, F i L. Acestea au fost selectate din frecvena literelor englezeti. Astfel, cuvintele care ncep cu litera C au o frecven relativ ridicat, cea de-a doua liter, F, o frecven mai cobort, iar cea de-a treia, L, o frecven i mai mic. Fluena cuvintelor este un important indicator pentru disfunciile generale ale creierului i pentru disfunciile limbajului expresiv. - repetarea cuvintelor i frazelor (se spune un cuvnt, o fraz, pacientul trebuind s o repete);
28
- alctuirea propoziiilor (Realizai o propoziie ce include cuvntul vacan). - cititul i scrisul - se folosesc testele Wide Range Achievement Test-Revised sau Peabody Individual Achievement Test Revised, parial sau n ntregime; - deficitele n componentele receptive i expresive/motorii ale limbajului: vorbit, scris, citit Wesern Aphasia Battery i Boston Diagnostic Aphasia Examination sunt folosite pentru evaluarea patologiei abilitilor limbajului. Din pcate aceste baterii cer mult timp i de aceea nu sunt prea frecvent aplicate (Rausch et al., 1997; Zillmer et al., 2008). Aspecte mai grosiere ale limbajului, cum ar fi citirea, scrierea, repetarea i nelegere verbal pot fi apreciate cu Folstein Mini-Mental State Exam (Rausch et al., 1997). n general, performanele slabe la aceste msurtori sunt asociate cu disfuncia emisferei stngi pentru subiecii dreptaci (Rausch et al., 1997). Localizarea limbajului reprezint o provocare a mapping-ului cerebral i al aplicaiilor sale clinice, datorit: 1. diferenelor individuale n organizarea cortexului verbal, 2. complexitii i variabilitii probelor psihologice verbale (vezi i Haglund et al., 1994). Stimulrile electrice au demonstrat diferene individuale chiar i n privina i unei singure probe, cum ar fi cea de denumire. Multe tipuri de probe au fost utilizate. Lateralizarea funciei verbale este un fenomen robust, de aceea un pas n testare s-a fcut prin utilizarea imagisticii funcionale. Studiile care compar rezulttele la fMRI i testul WADA (IAP) n determinarea dominanei relev o problem, cea a alegerii probelor de testare psihologic. Pentru comparaiile emisferice, cteva probe servesc aceluiai scop i, probabil, alegerea standard a unor probe trebuie s fie dezvoltat i abordat n toate centrele (Rausch et al., 1997). Activarea unor zone corticale cu probe verbale diferite a fost demonstrat de numeroase studii cu PET i fMRI. Generarea de verb a fost des folosit n cazul fMRI. Aceast prob relev activri n zona inferioar frontal a emisferei dominante (stnga) unde s-a dovedit o activare masiv comparativ cu zona corespunztoare din emisfera nedominant. O varietate de alte probe de limbaj este utilizat la fel de bine. Multe rezultate sugereaz c zonele creierului pot fi diferit activate n funcie de tipul de probe folosite. Pentru unele probe activarea fMRI a fost nalt sensibil (81%-92% - depinznd de activarea electric determinat de stimuli n diverse pri), dar pentru alte probe activatarea este sczut (0%-53%). Se impune
29
corelarea datelor oferite de cele dou metode i folosirea de probe verbale variate (ibidem.). Studiile cu H215O PET au artat activri n timpul procesrii verbale la probele vizuale, auditive n timpul procesrii fonetice i semantice. Multe dintre aceste studii au luat n calcul mediile rezultatelor de la mai muli indivizi. ns, aceste medii sunt de utilitate redus n ceea ce privete deciziile operatorii pentru cazuri individuale. n acest sens, fMRI are avantajul c demonstreaz vizibil activarea pentru subieci individuali. Activarea regional prin fMRI a fost demonstrat la diferite probe verbale, inclusiv cea de categorializare semantic. Nu este clar cum activarea produs de probe verbale diferite poate sta la baza deciziilor clinice asupra esutului cerebral care poate sau nu fie supus rezeciei. Este necesar s se compare rezultatele fMRI cu cele ale stimulrilor electrice. Ultima, aa imperfect cum este, reprezint nc cel mai apropiat model care simuleaz efectul rezeciei n regiunile implicate n limbaj (ibidem.).
5.10. Memoria
Neuropsihologii evalueaz memoria general i leciile nou nvate prin sarcini care solicit rspuns imediat sau ntrziat al memoriei att n form mental ct i n cea vizual. Performana la recuperarea liber sau recunoaterea materialului indic aspecte ale funcionrii sau disfunciei memoriei. Testele de memorie vizeaz nvarea i retenia materialelor verbale i nonverbale. Cel mai utilizat este Wechsler Memory Scale (WMS) i Wechsler Memory Scale-Revised (WMS- R). Scala WMS este sensibil la dereglrile i defectele memoriei asociate cu naintarea n vrst. Conine apte subteste: informaii personale i actuale, orientare, control mental, memorie logic (care testeaz aducerea-aminte imediat a dou poveti prezentate oral), digit span, reproducere vizual (un test de desen pentru memoria vizual imediat) i nvarea prin asociere (care necesit reinerea verbal). Iat cteva aspecte ale investigaiei: - memoria verbal imediat - sarcini care cer pacientului s nvee o list de cuvinte: V voi spune cinci cuvinte. ncercai s vi le amintii i s le repetai cnd eu termin: tren, radio, mr, furculi, scaun. - memoria verbal ntrziat - s spun dup o perioad (30 minute) care cuvinte au fost inclus n list: V voi citi o list de cuvinte. Spunei-mi care dintre aceste cuvinte au fost n lista anterioar pe care v-am cerut s v-o reamintii de cteva ori: ceas, mr, carte, tren, mas, furculi, sendvi, camion, radio, scaun.
30
Subtestele de momorie verbal sunt Logical Prose (proz logic- reclam nvarea unor povestioare citite doar o dat) i Verbal Paired Associates (cere nvarea unor perechi de cuvinte nrudite sau nenrudite). Scorurile reamintirii imediate i ntrziate sunt calculate. Interpretarea performanelor ia n considerare c greelile de reamintire ale unor scurte povestioare nu reflect obligatoriu slbiciunea memoriei, ci a nelegerii coninutului unor cuvinte demodate din text. Se mai folosete o list de probe de nvare. California Verbal Learning Test, care const n 16 cuvinte ce trebuie categorizate, permite msurarea proceselor de nalt organizare n nvare, cum ar fi gruparea semantic. Rey Auditory Verbal Learning Test este o list de 15 cuvinte. n examinare reamintirea are loc imediat dup prezentarea fiecreia dintre cele 5 probe dup intervenie i dup o perioad de ntrziere. O component a reamintirii ine de timpul ntrzierii. California Verbal Learning Test apreciaz categorizarea. Gradul de dificultate al acestei probe descrete probabilitatea efectului plafon. Un alt dezavantaj este c poate provoca disconfort sau frustrare la persoanele cu probleme mai evidente ale memoriei sau la cei vrstnici (Rausch et al., 1997). - memoria vizual ntrziat - abilitatea subiectului de a-i reaminti o informaie vizual pe care examinatorul i-a prezentat-o anterior n timpul testrii (o amnare intermediar), ca i abilitatea de a-i reaminti simple figuri vizuale dup o scurt perioad. Examinatorul prezint aceste sarcini pentru recunoatere, pacientul are de ales dintre stimulii similari pe aceia care aparin figurii corespunztoare. Mai devreme v-am rugat copiai 4 desene. Care dintre desenele pe care vi le indic acum erau acelea? (un cerc ntr-un ptrat, un ptrat i un romb care se intersecteaz).
Figura 14. Imagine a unui test de recunoatere vizual (Lezak, 2004).
- memoria contextual sau logic, imediat sau ntrziat - abilitatea pacientului de a-i aminti liber se evalueaz prin prezentarea unei povestioare ntr-un context specific. Se introduce o sarcin care creeaz interferene i apoi pacientul este solicitat s reproduc povestea. n exemplul urmtor, barele separ fiecare unitate de informaie. Pe neuropsiholog l intereseaz nu neaprat redarea
31
cuvnt cu cuvnt, ci modul n care individul i-a format memoria, fiind acceptabile nlocuirile ntre cuvintele reamintite. Pentru examinarea memoriei nonverbale se aplic testele Wechsler (WMS i WMS-R). Sunt preferate: subtestul de reproducre vizual cu reamintire imediat sau ntrziat (4 figuri geometrice ce sunt prezentate pacientului, fiecare cte 10 secunde; desenul trebuie reprodus dup o perioad imediat celor 10 secunde sau cu ntrziere) i testul Figura Complex Rey-Osterrieth cu reamintire ntrziat (se anticip c pacientul va reproduce dup o perioad de timp figura pe care o reprodusese n timpul fazei de copiere). Performanele sczute la probele de memorie verbal sugereaz disfuncia sistemelor memoriei n emisfera dominant, n timp ce deficitele artate de testele de memorie nonverbal ar indica perturbri ale sisitemelor mnezice din emisfera nondominant. Msurtori precum Logical Prose pot fi vizualizate i, deci, encodate nonverbal, iar msurtorile nonverbale, cum ar fi reproducerea vizual pot fi encodate verbal. Astfel, aceste tendine poteniale pot fi luate n consideraie n interpretarea rezultatelor (Rausch et al., 1997). Testele neuropsihologice i testul Wada sunt n msur s identifice pacienii care sunt cu risc pentru declinul mnezic asociat cu adecvena funcional a esuturilor de rezectat. Cnd esuturile care contribuie funcional la memorie sunt incluse n intervenie apar declinuri ale performnelor mnezice. Adecvana funcional a esuturilor de rezectat este n relaie cu schimbrile memoriei postoperator (ibidem.).
5.11. Emoionalitatea
Evaluarea emoionalizii are n vede dou domenii: 1) reprezentarea cortical a strilor emoionale i 2) emoionaitatea n raport cu situaia de boal (cum se raporteaz pacientul la situaia sa, dac are simptome dezadaptative: depresive, anxioase, gnduri negative care trezesc temeri). 1) n imagistica funcional s-au realizat eforturi pentru mapping-ul/ reprezentarea strilor emoionale. De exemplu, a fost semnalat activarea amigdalei n timpul unor probe care implicau frica. Rezultatele stimulrilor electrice sunt n acord cu cele date de leziuni. Mapping-ul strilor afective st la baza unor decizii de rezecie. Aceasta vizeaz amigdala care este int a tratamentului chirurgical al operaiilor n epilepsia de lob temporal. Alte zone interesate sunt cortexul orbitofrontal i cingulat, asociate cu alte sindroame epileptice. H215O PET i fMRI ofer date pentru fundamentarea deciziilor de rezecie (Fried, 2000). 2) Depresia se evalueaz mai ales cu Beck Depresion Scale i Hamilton Depression Scale. Primul are mai multe serii a cte 4 propoziii. Examinatorul
32
citete cele 4 propoziii pentru fiecare serie, apoi bifeaz cu X o variant sau mai multe care sunt specificate de subiect. Chestionarul poate fi completat doar de subiect fr ajutor. Iat dou exemple de itemi (Tabelul 3).
Tabelul 3. Itemi din Chestionarul de depresie Beck. A. B. 1. Nu m simt trist (...). 1. Viitorul nu m descurajeaz (...). 2. M simt trist (...). 2. M simt descurajat cnd m gndesc la 3. Sunt trist tot timpul i nu pot scpa de viitor (...). tristee (...). 3. Simt c nu am ce atepta de la viitor 4. Sunt att de trist i de nefericit nct nu (...). mai pot suporta (...). 4. Simt c viitorul este fr speran i nimic nu se mai poate ndrepta (...).
Geriatric Depresion Scale-Short Form este detinat pentru a identifica simptome depresive la pacienii vrstnici. Pentru evaluarea anxietii exist mai multe instrumente specifice.
5.12. Personalitatea
Msurtori specifice sunt realizate cu diverse chestionare. Notm cu titlu de exemple chestionarele: - IOWA Scales of Personality Changes msoar: iritabilitate, labilitate, apatie, insensibilitate, nestpnire, lipsa iniiativei, inflexibilitate, perseverare, slab judecat, incapacitate de decizie, lipsa persistenei, slab planificare, vigoare redus, vulnerabilitate la stres, retragere social, dependen, etc. (Barrash et al., 1997); - Frontal Lobe Personality Scale (FLOPS) (Grace et al., 1999). Msurtori mai generale sunt realizate cu chestionarele Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) i MMPI-2 i Freiburg Personality Inventory (FPI-R). Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) i MMPI-2 ofer date relevante n determinarea problemelor de personalitate cauzate att de pierderea abilitilor n sine, ct i a celor datorate procesului de adaptare la aceasta. Lees-Haley et al. (1996) atest c MMPI-2 este utilizat n aproximativ 68% din investigatiile neuropsihologice. MMPI-2 are 10 scale clinice, care ajut la determinarea profilului de personalitate al pacientului, precum i la o mai bun precizare a simptomelor care prezint importan major pentru pacient. Inventarul de personalitate are 15 scale de coninut, printre care: anxietate (ANX), temeri (FRS), obsesii (OBS), depresie (DEP) furie (ANG), cinism (CYN), preocupare pentru sntate (HEA), gnduri bizare (BIZ), practici antisociale
33
(ASP), stim de sine sczut (LSE), disconfort social (SOD), probleme de familie (FAM), interferena profesiei (WRK), indicatori negativi ai tratamentului (TRT), tipul A (TPA). MMPI evideniaz factori ai patologiei personalitii: Ipohondrie, Isterie, Deviaie psihopat, Masculinitate/ feminitate, Paranoia, Psihastenie, Schizofrenie, Hipomanie, Introversie social (Minulescu, 1996). Anjali, Ortega i McCaffrey au demonstrat importana scalelor de coninut. Acestea evideniaz mai precis sechelele emoionale ale bolnavilor cu patologie cranio-cerebral. Scalele clinice sunt utilizate de peste 50 de ani n neuropsihologie, iar importana lor nu trebuie minimalizat. n concluzie, pentru determinarea impactului afeciunii cranio-cerebrale asupra personalitii, MMPI-2 este un instrument valid i recomandabil naintea oricrui demers terapeutic (Anjali i McCaffrey, 2001). Freiburg Personality Inventory (FPI-R) msoar 12 constructe relativ largi, care sunt bine delimitate att teoretic ct i psihodiagnostic, avnd aplicaii mai ales n domeniul clinic. Cele zece scale standard i cele dou scale suplimentare ale FPI-R au fost denumite cu sintagmele: 1. Satisfacia cu viaa (Life satisfaction) mulumit de via, cu voie bun, optimist versus nemulumit, apsat, pesimist, cu o viziune sumbr despre via i viitor; 2. Orientarea social (Social orientation): responsabil din punct de vedere social, altruist, sritor, prietenos fa de cei din jur versus nesolidar, egoist, lipsit de responsabilitate social, accentueaz responsabilitatea fiecruia pentru propriile condiii de via; 3. Orientarea spre realizare (Achievement orientation): orientat spre realizare, activ, rapid n aciuni, concurenial, doritor de afirmare versus puin orientat spre realizare, lipsit de energie, neconcurenial, lipsit de dorina de afirmare; 4. Inhibiia (Inhibitedness): inhibat, nesigur, evit contactele versus neinhibat, sigur pe sine, caut contactele; 5. Excitabilitatea (Excitability): excitabil, sensibil la provocri, necontrolat versus linitit, echilibrat, autocontrolat; 6. Agresivitatea (Aggressiveness): comportament agresiv, spontan i reactiv, se impune versus neagresiv, controlat, reinut; 7. Solicitarea (Strain): ncordat, suprasolicitat, se simte deseori stresat versus nencordat, relaxat, calm, poate prelua ncrcarea unei activiti; 8. Acuzele somatice (Somatic complaints): probleme psihosomatice, se plnge versus fr probleme psihosomatice, se plnge doar puin;
34
9. Problemele de sntate (Health concerns): team de mbolnvire, contient de propria stare de sntate, se menajeaz versus puine griji de sntate, nu se menajeaz, robus; 10. Sinceritatea (Frankness): recunoatere deschis a unor mici minusuri i a unor nclcri minore ale normelor sociale, nereinut, neconvenional, cu franchee versus orientat spre normele de comportament, aderent la regul, interesat de a face o bun impresie, lipsit de instane de autocritic, reinut, nchis n sine; 11. Extraversiunea (Extraversion): extravert, sociabil, impulsiv, ntreprinztor versus introvert, reinut, serios, cugetat; 12. Emoionalitatea (Emotionality): labil din punct de vedere emoional, sensibil, anxios, cu angoase, cu multe probleme i cu simptome corporale versus stabil din punct de vedere emoional, controlat, ncreztor n sine, mulumit de via. n funcie de configuraia altor scale i de situaia specific a testrii, evalurii i interpretrii psihologice, unele din aceste semnificaii devin mai importante dect altele. n urma generrii, unele scale ale FPI-R s-au dovedit a fi unipolare, aa cum este cazul pentru scala de Acuze somatice, pe cnd altele sunt bipolare, precum scala de Satisfacie cu viaa (Pitariu, Iliescu, 2006). De asemenea sunt aplicate: testul Rorschach, Millon Clinical Multiaxial Inventory, Scala de stim de sine Rosenberg, etc.
5.13. Relaiile sociale
Orice baterie neuropsihologic cuprinde i aspecte privind inseria psihosocial. Foarte uzitat este chestionarul Washington Psychosocial Seizure Inventory, o msur a gradului de dezadaptere psihosocial. Tot pentru evaluarea funciei psihosociale este folosit i inventarul Vineland Adaptative Behavior Inventory. Katy Ajudgement Scale, cu o form care se refer la sine i alta la relaiile cu alii, apreciaz judecata i atitudinea raportate la sine i la altul, ambele sunt apoi comparate. Se folosesc i aprecierile personalitii. Katz Adjustment Scale msoar urmtoarele aspecte (Lezak, 2004): 1. Obstracizare social: Beligeran, Expansivitate verbal, Negativism; 2. Psihoticism acut: Anxietate, Bizarerii; Hiperactivitate; 3. Semne depresive: Retragere, Sentiment de neajutorare; 4. Suspiciozitate; 5. Nervozitate; 6. Confuzie; 7. Stabilitate.
35
Kulkarni (2006) a dezvoltat i utilizat un chestionar de msurare a ngrijorrii prinilor cu copii diagnosticai cu hidrocefalie (i care necesit sau au fost operai prin montarea unui shunt un furtun special prin care lichidul cefalorahidian se scurge din ventricululi lateral n abdomen). Chestionarul cere prinilor s aprecieze pe o scar Likert (deloc, n mic msur adevrat, oarecum adevrat, destul de adevrat, foarte adevrat) gradul de ngrijorare legat de viaa copilului. M simt ngrijorat n legtur cu: - abilitatea copilului meu de a putea ngriji o familie n viitor; - abilitatea copilului meu de a-i construi o carier; - abilitatea copilului meu de a locui singur n viitor; - nevoia copilului pentru o nou intervenie (de shunt); - educaia viitoare a copilului meu; - abilitatea copilului meu de a menine relaii de prietenie; - abilitatea copilului meu de a participa la activiti sportive; - probabilitatea de blocare a shunt-ului; probabilitatea de infectare a shunt-ului (Kulkarni, 2006).
5.14. Activitile zilnice n cercetare i practic se aplic scale de evaluare a activitilor zilnice. Un exemlu este Barthel Index, care investigheaz 10 activiti zilnice (tabelul...).
Scorul maxim este 100 (independen maxim), dac se foloete cuantificarea cu 5 puncte.
36
Tabelul 4. Scal de evaluare a activitii (Mahoney i Barthel, 1965).
Activitate
Hrnire Baie Aranjare/ ngrijire personal mbrcat incapabil are nevoie de ajutor pentru a tia, ntinde untul, etc. sau solicit o diet modificat independent dependent independent are nevoie de ajutor pentru managementul feei, prului, dinilor, rasului face/hair/teeth/shaving independen dependen are nevoie de ajutor, dar poate face cam jumtate din aceast activitate independen (nasturi, fermoare, ireturi, etc.) incontinen (are nevoie de adjuvante) accident ocazional continen incontinen, incapabil s se descurce singur accident ocazional continen dependen are nevoie de ajutor, dar parial se descurc i singur independen incapabil, nu are echilibru are nevoie de ajutor major (una, dou persoane), poate sta pe scaun ajutor minor (verbal, fizic) independen imobile sau nu poate strbate 50 m poate merge ajutat de dispozitive speciale > 50 m merge ajutat de o persoan (verbal sau fizic) > 50 m independent (dar poate ajutat de un obiect baston) > 50 ym uncapabil are nevoie de ajutor (verbal, fizic) independent
Scor
0 5 10 0 5 0 5 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 15 0 5 10 15 0 5 10
Intestin Vezic urinar Utilizarea toaletei
Transfer (pat-scaun, napoi)
Mobilitate (la nivel exterior)
Urcare trepte
37
5.15. Calitatea vieii i adaptabilitatea Interesul n msurarea calitii vieii s-a mrit considerabil n ultimii 10 ani (Jenney, 1998). Conform World Health Organization (WHO 1948), health related quality of life (HRQoL) este a un concept multidimensional ce include funcionarea fizic, social, cognitiv i emoional. Percepia subiectiv i evaluarea funcionrii sunt la fel de importante ca i starea sntii reale, deoarece indivizii cu aceeai stare de sntate pot raporta o diferen n calitatea vieii (Schipper et al., 1996). Pentru a aprecia HRQoL n populaia pediatric s-a czut de comun acord c instrumentele de msurare trebuie s fie multidimensionale, sensibile la dezvoltarea cognitiv, uor de completat i ar trebui s se adreseze unei distribuii de vrst ct mai mare posibil. Mai mult, ele ar trebui s rspund parametrilor psihometrici de discriminare, fidelitate i validitate (Bradlyn et al., 1996; Eiser i Morse, 2001; Varni et al., 2001). Pentru aduli, Inventarul de Adaptabilitate Mayo-Portland evalueaz 3 domenii i mai multe aspecte cu scalele corespunztoare (Lezak, 2004): 1. Abiliti: Mobilitate, Folosirea minilor, Vizualizare, Vorbire (motorie), Comunicare, Atenie/ Concentrare, Memorie, Gsirea informaiei, Rezolvarea de probleme noi, Abiliti vizuospaiale, Lipsa amezelii; 2. Dezadaptri: Anxietate, Depresie, Iritabilitate/ Furie, Durere i Cefalee, Oboseal, Sensibilitate la simptome moderate, Interaciuni sociale necorespunztoare, Dereglaje ale contiinei de sine, Relaii familale/ semnificative; 3. Participare: Iniiativ, Contact social, Timp liber/ recreere, Grija de sine, Transport, Munc/ coal, Managementul banilor. Alte instrumente sunt dedicate evalrii specifice a unui aspect. De exemplu, pentru investigarea durerii se aplic scalele Korff i Hamburg (Hufschmidt i Lcking, 2002). Scala Korff calculeaz gradul handicapului, ns necesit unele adaptri pe populaia noastr. Iat descrierea ei: - ntrebrile de la 1 la 3 se refer la intensitatea durerilor dvs. Evaluai intensitatea durerilor dvs. de la dnd o not ntre 0 i 10, 0 nseamn c nu avei sau nu ai avut n ultima vreme nici un fel de dureri, iar 10 nseamn o intensitate extrem a durerii. 1. Cum ai clasa durerile pe care le avei n acest moment? (0......10) 2. Ct de intense au fost cele mai mari dureri pe care le-ai avut n ultimile 6 luni? (0.......10) 3. Care a fost valoarea medie a intensitii durerii dvs. n ultimile 6 luni? (0.......10)
38
- ntrebrile 4-7 se refer la afectarea activitii din cauza durerilor. Evaluai de la 0 la 10, 0 nseamn c nu suntei n nici un fel afectat/ n efectuarea activitilor, 10 nseamn c nu ai putut efectua activitile din cauza durerii. Valorile ntre 0 i 10 arat gradele diferite de afectare a a ctivitii. 4. Cam n cte zile din ultimile 6 luni (din aprox. 180 zile) nu ai putut desfura activiti obinuite (serviciu, casnice, coal, etc.)? (.....) 5. n ce msur durerile au afectat activitile dvs n ultmile 6 luni (0......10) 6. n ce msur durerile v-au mpiedicat s luai parte la activitile de timp liber ale familiei n ultimile 6 luni? (0.....10) 7. n ce msur durerile v-au mpiedicat s realizai/ rezolvai treburile de serviciu sau casnice n ultimile 6 luni? (0.....10) Scala Hamburg prezint o list de descriptori ai durerii, grupai pe dimensiunile: Suferina/e cauzat/e de durere, Frica de durere, Intensitatea durerii, Ritmicitatea durerii. Instructajul este urmtorul: adjectivele de mai jos se refer la dureri n general. Indicai n ce msur descrie fiecare adjectiv durerea dvs. (0 nu corespunde, 6 corespunde ntru-totul)! Notai n dreapta fiecruia!
1. puternic 2. amenintor 3. tios 4. sfredelitor 5. insuportabil 6. nfricotor 7. nevralgic 8. ca nite bti 9. neplcut 10. crampe 11. periculos 12. sfietor 13. pulsnd Tabelul 5. Scala Hamburg. 14. chinuitor 15. iradiant 16. nelinititor 17. face s trasar/ 18. zvcnind 19. istovitor 20. grav 21. ngrijortor 22. fierbinte 23. pulsatoriu 24. ucigtor 25. ptrunztor 26. apstor 27. arztor 28. copleitor 29. istovitor 30. paralizant 31. incurabil 32. ascuit 33. ngrozitor 34. care brzdeaz 35. necrutor/ crud 36. neptor 37. groaznic S=..........., F=........ I=............, R=.........
Clancy et al., (2005) au utilizat Pediatric Pain Questionnaire (PPQ) i fiele medicale relevante pentru a investiga frecvena, intensitatea, locaia i durata durerii trite de copiii cu spina bifidia. Pentru a investiga independena funcional se apeleaz la instrumente precum:
39
- Scala WeeFIM (Msurarea Independenei Funcionale pentru Copii); - Support Function Scale (suportul social acordat de familie); - Amount of Assistance Questionnaire (asistenta necesar pentru activitile zilnice); - Health Utilities Index II (HUI-II; considerat instrument de msurare a strii de sntate) (Bier et al., 2005); - Functional Independence Measure (FIM) (Verhoef et al., 2006); - Caregiving Self-efficacy Scale (CSES) (Pit-ten Cate et al., 2002). - Epworth Sleepiness Scale (ESS) - apreciaz nivelul subiectiv al somnolenei pe timpul zilei (Johns, 1991; Bloch et al., 1999). Pacienii mai n vrst de 13 ani se pot autoevalua, cei mai mici sunt evaluai de ctre prini (Poretti et al., 2004). - Youth Self Report (YSR) - derivat din Child Behavior Checklist (CBCL) (Achenbach, 1991; Steinhausen et al., 1999). YSR include scale de autoevaluare realizate pentru copii i adolesceni 11-18 ani i 120 itemi, adresndu-se simptomelor emoionale i de comportament (interiorizare, probleme somatice, anxietate i depresie, probleme sociale, problema gndurilor, ateniei, comportamentul agresiv i delicvent) i nc dou scale (problemele de comportament interiorizat i exteriorizat) (Poretti et al., 2004). - Fertigkeitenskala Munster-Heidelberg Abilities Scale (scala german FMH) evalueaz activitile zilnice (Wolff et al., 1996). FMH este un instrument standard de msurare a funciei verbale. Aspectele tratate includ locomoia, mncarea/butura, igiena personal, independena general, nelegerea cititului/scrisului/calculelor (Poretti et al., 2004). - Child Health Related Quality of Life (CQOL); - Family Needs Survey (FNS); - Caregiving Self-efficacy Scale (CSES); - Indexul pentru nevoile sntii (Health Utilities Index-2); - Impactul asupra familiei (Impact-on-Family Scale) - Chestionar asupra rezultatelor tratamentului hidrocefaliei (Hydrocephalus Outcome Questionnaire (HOQ) (Kulkarni, 2006). Instrumentele utilizate includ i ntrebri despre originea familiei (datele de natere ale prinilor i copilului, compoziia familiei, educaia i ocupaia prinilor), starea copilului (caracteristicilor specifice ale dizabilitii, de exemplu nivelul leziunii, operaia de shunt, comorbiditatea cu alte afeciuni, ca epilepsia sau paralizia cerebral), abilitile fizice curente abilitatea copilului de a merge, controlul funciilor excretoare, greutate, i apariia durerilor datorate presiunii (Pit-ten et al., 2002).
40
6. Aplicaii n neurochirurgie 6.1. Evaluarea adulilor cu epilepsie Probleme cognitive la adulii cu epilepsie variaz, unii nu prezint deficite majore. Ele sunt n unele cazri nesemnificative. Slbiciunile cognitive reflect extensia localizrii, efectul medicamentelor, factori legai chiar de focar, combinaia factorilor. 6.1.1. Testarea preoperator Preoperator, testarea permite diferenierea efectelor interveniei. Cel mai examinat domeniu este cel al funciei memoriei asociate cu lobului temporal. Sunt incluse date de apreciere psihosocial: cum s-au adaptat indivizii n ciuda bolii (este indicator al gradului n care se vor adapta dup schimbrile post-intervenie). Memoria figural i memoria verbal sunt de departe ariile cu cel mai mare risc. Sindroamele amnestice globale sunt rare, totui 60% dintre pacienii cu lobectomie temporal stng sufer notabil de decline mnezice dup operaie, cu cel puin 40% pierderi relevate de msurtorile memoriei verbale. Pierderile de memorie nonverbal n partea opus vorbirii dup lobectomia temporal este comun i nu are implicaii practice semnificative (Rausch, Le, Langfitt, 1997). O a doua arie care necesit evaluare a schimbrilor dup operaie este limbajul. Aici riscul este complet sau aprope complet n operaiile prii limbajului. Dificultile de denumire sunt comune la 25% din pacieni, iar schimbrile tranzitorii sunt larg consemnate. Exist i o a treia parte a testrii neuropsihologice, mai puin important. Este aria inteligenei generale. Msurtorile funcionrii cognitive globale au fost frecvent realizate cu WAIS i WAIS-R, n 92% din centrele de specialitate. Totui, aceste instrumente nu relev unele domenii cognitive, incluznd nvarea, retenia, probleme executive selective, tulburrile relevnd implicarea acestor funcii. Bateriile Wechsler nu sunt capabile s fac distincii preoperator ale abilitilor lobilor temporal stnd i drept, ns pot furniza date de evaluare postoparator. Se recurge la aplicarea complet sau parial a scalelor standard de inteligen, dar se aplic i alte teste care redau relaia cogniie-comportament. Scorurile sumative ale QI furnizeaz informaii generale despre abilitile cognitive, dar ele sunt deficiente n reflectarea abilitilor sau slbiciunilor primare individuale (ibidem.).
41
6.1.2. Predicia schimbrilor cognitive Nu putem face nici o predicie a funciilor dup operaie dac nu le-am evaluat nainte de operaie. Sunt multe aspecte cunoscute despre schimbrile cognitive pe tipuri de pacieni i rezecii. De exemplu, cei cu abiliti cognitive dezvoltate sunt cei care au cele mai mari pierderi dup operaie. O problem este c testele neuropsihologice sunt sensibile la problemele funcionale ale creierului ntr-o manier n care nu pot ajuta la identificarea unui focar unilateral dintr-un singur lob. Ele ofer date despre anormalitile creierului n general i nu despre un singur lob, cum ar fi cel temporal. n particular, se tie c patternul general epileptiform are efecte majore asupra scorurilor la teste dect patternul focal epileptic. n al doilea rnd, anormalitile EEG nonepileptiforme pot slbi impactul testrii mai mult dect anormalitile epiteptiforme (Dodrill, 2001). Informaiile despre prognosticul funciilor cognitive sunt obinute din evidena neuropsihologic a integritii funcionale a sistemelor aflate n afar ariei de focar. Disfunciile semnificative n emisfera colateral a presupusei zone de focar ridic cteva probleme. Dincolo de faptul c zona de focar poate s nu fi fost bine/ exact identificat, acest pattern poate implica faptul c emisfera colateral slbit are o abilitate redus sau inadecvat de a compensa deficitele induse chirurgical. De exemplu, dac deficitul marcat este indicat n sistemul mnezic din emisfera colateral din cauza unui presupus focar temporal, exist posibilitatea ca un sindrom amnestic s apar dac lobul temporal care conine zona focarului este ndeprtat. Pentru aceasta este folosit IAP. Datorit dificultilor tehnice ale procedurii IAP i diferenelor de eficacitate ale diverselor protocoale IAP s-a sugerat c integrarea rezultatelor testrii neuropsihologice ar putea prezice problemele amnestice postoperatorii. Opiunea neuropsihologic poate influena decizia pacientului. Studii care au comparat performanele la testele neuropsihologice a pacienilor grupai dup partea de criz au furnizat indicatori generali despre capacitatea diverselor msurtori de a detecta disfuncia lateralizat a lobului temporal. Este necesar a evalua rezultatele oferit de teste i de alte msurtori pentru a formula opinii consistente de la caz la caz. Studiile au subestimat potenial acurateea opiunilor neuropsihologice care sunt bazate pe analiza scorurilor la teste i nu pe msurtori individuale. S-a dovedit c metodologia de testare i criteriile de evaluare au implicat diferene n privina aprecierilor deficitelor (Kneebone, 2001).
42
6.1.3. Aprecieri postoperator Este de mare importan ca pacientul i familia s neleag c intervenia chirurgical poate lsa sechele cognitive, dar i impactul asupra a variate aspecte ale vieii. Cu informaii valide, neuropsihologul dezvolt pacientului expectaii realiste i susine informaional suportul deciziei privind intervenia (Rausch et. al., 1997). Examinarea puterii sau slbiciunii cognitive ofer informaii utile despre reabilitarea cognitiv, ceea ce poate anuna orientarea privind latura psihosocial. Un aspect important al evalurii postoperatorii este aprecierea impactului interveniei asupra unor aspecte multiple ale vieii (ibidem.). Pacienii sunt evaluai n perioade diferite dup operaie, de la sptmni la ani. Gradul deficitului este o funcie care regleaz timpul cnd o nou evaluare trebuie fcut. Conteaz nu doar rezultatele dup o sptmn de la operaie (cnd se pot nregistra deficite mai mari dect mai trziu), ci i dup un an. Evaluarea postoperatorie este n msur s delimiteze schimbrile asociate rezeciei n lobul temporal. Un numr de modificri cognitive, cum ar fi o mbuntire general a abilitilor intelectuale asociat cu o descretere selectiv a funciilor mnezice au fost semnalate cu lobectomia temporal unilateral. n ciuda diferitelor petterne de deficite cognitive, utilitatea evalurii postoperatorii este indiferent fa de procedura chirurgical. Preocuprile se centreaz pe efectele asupra funciilor care devin deficitare. De exemplu excizia lobului temporal este asociat cu tulburri ale memoriei, rezecia de lob frontal cauzeaz probleme cognitive, cum ar fi dificulti de encodare i reactualizare legate de slbirea ateniei i posibila srcire a formrii de strategii (mnezice) (ibidem.). Tipul de pierdere mnezic este n funcie de zona rezeciei. Tulburrile memoriei verbale apar dup rezecia de lob temporal stng dominant, tulburri ale memoriei nonverbale apar dup rezecia de lob temporal drept. Cele mai mari pierderi se constat la pacienii cu scoruri nalte preoperator i la cei n vrst. n final, pentru c hipocampul uman a fost direct implicat n n funcionarea memoriei nu este surprinztor c evidenele imagisticii rezonanei magnetice care arat lipsa atrofiei sau atrofia minim a hipocampului prezic mari pierderi mnezice dup operaie. Schimbrile inteligenei dup lobectomia temporal se refer la: tipul de inteligen (verbal vs. performan), eliberarea crize (criz liber sau criz nonliber) i partea operaiei (dreapta sau stnga). Cercetrile cu teste de inteligen standardizate au indicat c o larg categorie de scoruri poate fi gsit printre indivizii cu epilepsie cu o mai mare reprezentare a scorurilor sczute dect n populaia normal. ns, un procent semnificativ de persoane cu
43
epilepsie au scoruri medii i supra-medii (Rausch, Le, Langfitt, 1997). Cercetrile au relevat evoluia scorurilor la QI n funcie de mai muli parametrii: - persoanele cu crize libere au mbuntiri la scor de 3-5 la QI verbal i de 8-12 la QI performan, cu mari progrese cnd tipul funciei (verbal vs. vizuospaial) este pe partea opus interveniei; - cnd pacienii au crize nonlibere i operaia este pe partea stng atunci cderea este de 4-5 puncte QI verbal, n timp ce la QI performan efectele sunt nesistematice; - cnd operaia este pe dreapta, iar pacientul nu are crize libere nu s-au notat schimbri n scoruri, iar mbuntirea QI performan nu s-a constatat. Chiar dac aceste schimbri nu sunt de magnitudine, ele au importan i nu pot fi detectate dac nu se face evaluarea inteligenei preoperator (Dodrill, 2001). 6.2. Evaluarea copiilor cu epilepsie 6.2.1. Limbaj Testele de determinare a lateralitii s-au relizat pe copii chiar i de 3 ani, dar frecvent pe adolesceni. Selecia pacienilor pentru procedur difer de la un centru la altul. Se aplic teste de limbaj, multe adaptate de la cele aplicate la aduli. Teste folosite sunt: denumire a pozelor, obiectelor, citire. Pentru copii mai mici sau retardai se folosesc doar litere sau digit. Unele protocoale includ probe seriale, cum ar cele de citire sau scriere de litere, povestirea de zile ale sptmnii, altele includ ntrebri de complexitate diferit: solicitare de gesturi, rspunsuri de tip da-nu sau rspunsuri mai complicate. La copii, probele trebuie individualizate. Vrsta cronologic, mental, nivelul de dezvoltare a limbajului sunt factori care implic o anumit prob. Pregtirea pentru intervenia la copii necesit atenie. Copilul trebuie familiarizat. Majoritatea autorilor au gsit procente ridicate pentru numrul copiilor cu dominana verbal stng. Exist i cazuri de dominan bilateral, dintre care unele pot reflecta diferenele n testare sau diferena criteriilor de clasificare a pacienilor (dominan verbal uni sau bilateral) sau diferene n populaia studiat de diferite centre (Jones-Gotman, Smith, Wieser, 1997). 6.2.2. Memorie La copii, testarea memoriei n timpul IAP nu a dat rezultate foarte promitoare, comparativ cu testarea limbajului. Dificultile in de rapiditatea
44
ritmului, stres, inabilitatea de a nelege sarcinile, inatenia, lipsa unor strategii de memorare. S-au studiat unele variabile care ar influena rezultatele: vrsta s-au gsit rezultate notabile n cazul copiilor de peste 13 ani, vrsta interfer cu dominana, astfel copiii mai mici cu regiuni epileptogene n emisfera nondominant au avut rezultate bune. Se apreciaz c un copil poate fi testat dup vrsta de 8, ns sub 7 ani este greu. Apartenena de gen nu are consecine asupra rezultatelor. Unii autori au concluzionat c QI nu interfer cu rezultatele, iar alii au gsit c cei retardai obin rezultate slabe. Rezultatele bune la memorie nu in doar de partea cerebral, ci i de reprezentarea limbajului n acea emisfer. S-a dovedit c scad rezultatele limbajului dup injecia n emisfera dominant cnd focarul este n acea emisfer. Acest efect se leag i de vrst, fiind pregnant nainte de 13 ani. Dificultile privind validitatea predictiv a testrilor pe copii in de natura protocoalelor, de criteriile care decid dac rezultatul este bun sau nu. Nu exist capacitate de predicie a severitii tulburrilor postoperatorii sau a amneziilor. Pentru aceasta se compar rezultatele celor dou emisfere pentru a determina care este mai eficient. Studiile au demonstrat c scorurile care au indicat lateralizarea au avut o preponderen de 91%. Injecia care atrage rezultate slabe este de fiecare dat contralateral emisferei cu focar. Se sugereaz c greelile unilaterale la testarea de memorie cu IAP sunt semnificative la copii (vezi Jones-Gotman, Smith, Wieser, 1997). 7. Discuii Aproximativ 25% dintre neuropsihologi ader strict la o baterie sau o metodologie de abordare. Neuropsihologii nu iau decizii diagnostice bazate pe o singur msur neuropsihologic, ci se folosesc mai multe metode, mai multe teste. n interpretare sunt luate n calcul variabile precum: natura i severitatea procesului patologic, personalitate permormid, vrsta, alte antecedente, alte variabile moderatoare. Datele culese prin aplicarea metodelor de investigare neuropsihologic sunt analizate att din punct de vedere cantitativ, ct i calitativ. Elucidarea diagnosticului neuropsihologic este legat de urmtoarele aspecte: Exist o afeciune cerebral? Exist urme ale deficienelor de comportament? Schimbri comportamentale sunt cauzate de leziuni? Ct de grav este afeciunea? Afeciunea are vreo importan din punct de vedere medical? Afeciunea influeneaz abilitatea persoanei s funcioneze n activitile ei sau lui zilnice?
45
Leziunea este progresiv sau static? Leziunea este difuz sau extins, ori exist leziuni multiple? Interpretarea protocolului neuropsihologic poate face referire la urmtoarele aspecte: nivelul total al slbiciunii; modelul disfunciei; localizarea corespunztoare semnelor; observaiile calitative. 8. Concluzii Neuropsihologii joac un rol important n determinarea pattern-urilor disfunciilor neuropsihologice, caracteristice pentru majoritatea tulburrilor sistemului central nervos. Datele medicale sunt corelate cu cele psihologice. Neuropsihologi conduc cercetri cuprinztoare asupra emoiei i personalitii, pentru a nelege cum se adapteaz pacienii cu depresii sau cu deficite importante. Majoritatea clinicienilor sunt ngrijorai de raportul eficien-pre n timpul alocat, iar pe de alt parte se confrunt cu faptul c muli pacieni nu pot suporta edinele de testare prelungite pentru c se pot plictisi. Echipele de medici ateapt s fie ajutai de neuropsihologii clinicieni, nu numai n confirmarea diagnosticelor, descrierea datelor despre fora sau cognitiv a pacienilor, ci i n interveniile care decurg dup interveniile medicale. n neurochirurgie, pacientul este operat, ns se pune problema ce se va ntmpla cu viaa sa dup intervenie. Diagnosticele mai simple (tumori benigne) au puine implicaii, ns cele mai complicate solicit o atent gestiune a terapiei postoperatorii.
46

Neuro 2

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Neuro 2

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Avram, E. (2010). Neuropsihologie. Editura SPER, Bucuresti.

Avram, E. (2010). Neuropsihologie. Editura SPER, Bucuresti.

Avram, E. (2010). Neuropsihologie. Editura SPER, Bucuresti.

Avram, E. (2010). Neuropsihologie. Editura SPER, Bucuresti.

Avram, E. (2010). Neuropsihologie. Editura SPER, Bucuresti.

Avram, E. (2010). Neuropsihologie. Editura SPER, Bucuresti.

Tabelul 1. Variante de decizie n evalurile neuropsihologice.

Negativ (patologie absent)

Fals negativ (greeal, eroare de tipul eroare de tipul I) II)

Avram, E. (2010). Neuropsihologie. Editura SPER, Bucuresti.

Avram, E. (2010). Neuropsihologie. Editura SPER, Bucuresti.

Avram, E. (2010). Neuropsihologie. Editura SPER, Bucuresti.

Avram, E. (2010). Neuropsihologie. Editura SPER, Bucuresti.

Avram, E. (2010). Neuropsihologie. Editura SPER, Bucuresti.

Avram, E. (2010). Neuropsihologie. Editura SPER, Bucuresti.

Avram, E. (2010). Neuropsihologie. Editura SPER, Bucuresti.

Avram, E. (2010). Neuropsihologie. Editura SPER, Bucuresti.

Avram, E. (2010). Neuropsihologie. Editura SPER, Bucuresti.

Avram, E. (2010). Neuropsihologie. Editura SPER, Bucuresti.

Avram, E. (2010). Neuropsihologie. Editura SPER, Bucuresti.

Figura 1. Rndul de execuie al testului d2 de atenie.

Avram, E. (2010). Neuropsihologie. Editura SPER, Bucuresti.

Figura 2. Exemple de integrare vizual (Zillmer et al., 2008).

Avram, E. (2010). Neuropsihologie. Editura SPER, Bucuresti.

Figura 4. Testul Grooved Pegboard (Strauss et al., 2006).

Avram, E. (2010). Neuropsihologie. Editura SPER, Bucuresti.

Figura 5. Articol al unui test vizualo-spaial (Zillmer et al., 2008).

Avram, E. (2010). Neuropsihologie. Editura SPER, Bucuresti.

Figura 6. Test de recunoatere facial (Zillmer et al., 2008).

Figura 7. Imagine cu stimul fe uman.

Avram, E. (2010). Neuropsihologie. Editura SPER, Bucuresti.

Figura 9. Figura Complex Rey-Osterrieth.

Avram, E. (2010). Neuropsihologie. Editura SPER, Bucuresti.

Figura 10. Aplicaie Block Design (Lezak, 2004).

Avram, E. (2010). Neuropsihologie. Editura SPER, Bucuresti.

Avram, E. (2010). Neuropsihologie. Editura SPER, Bucuresti.

Figura 11. Testul Kasanin-Hanfmann (Lezak,2004).

Avram, E. (2010). Neuropsihologie. Editura SPER, Bucuresti.

Avram, E. (2010). Neuropsihologie. Editura SPER, Bucuresti.

Figura 12. Turnul Londrei (Lezak et al., 2004).

Figura 13. Imagine cu baloane colorate suspendate de un bra orizontal.

Avram, E. (2010). Neuropsihologie. Editura SPER, Bucuresti.

5.9. Abilitile verbale

Avram, E. (2010). Neuropsihologie. Editura SPER, Bucuresti.

Avram, E. (2010). Neuropsihologie. Editura SPER, Bucuresti.

Avram, E. (2010). Neuropsihologie. Editura SPER, Bucuresti.

Figura 14. Imagine a unui test de recunoatere vizual (Lezak, 2004).

Avram, E. (2010). Neuropsihologie. Editura SPER, Bucuresti.

Avram, E. (2010). Neuropsihologie. Editura SPER, Bucuresti.

Avram, E. (2010). Neuropsihologie. Editura SPER, Bucuresti.

Avram, E. (2010). Neuropsihologie. Editura SPER, Bucuresti.

Avram, E. (2010). Neuropsihologie. Editura SPER, Bucuresti.

Avram, E. (2010). Neuropsihologie. Editura SPER, Bucuresti.

Tabelul 4. Scal de evaluare a activitii (Mahoney i Barthel, 1965).

Intestin Vezic urinar Utilizarea toaletei

Transfer (pat-scaun, napoi)

Mobilitate (la nivel exterior)

Avram, E. (2010). Neuropsihologie. Editura SPER, Bucuresti.

Avram, E. (2010). Neuropsihologie. Editura SPER, Bucuresti.

Avram, E. (2010). Neuropsihologie. Editura SPER, Bucuresti.

Avram, E. (2010). Neuropsihologie. Editura SPER, Bucuresti.

Avram, E. (2010). Neuropsihologie. Editura SPER, Bucuresti.

Avram, E. (2010). Neuropsihologie. Editura SPER, Bucuresti.

Avram, E. (2010). Neuropsihologie. Editura SPER, Bucuresti.