Sunteți pe pagina 1din 12

Importan

Hipertensiunea n sarcin

Q incidenta deloc neglijabila (5-9,5%) Q mortalitatea si morbiditatea materna si fetala semnificativa Q problema multidisciplinara (obstetrica, ecografie, cardiologie, farmacologie, imunologie, anatomie patologica, fiziopatologie, neonatologie) Q pierderile materne si fetale, contrar asteptarilor, pot fi prevenite in majoritatea cazurilor prin cateva masuri simple la nivelul asistentei medicale, in special primare

Definiie
Q Q Q Q Q Q HTA indusa de sarcina HTA agravata de sarcina Disgravidia tardiva sau de ultim trimestru Gestoza EPH (edem, proteinurie, HTA) Toxemia gravidica Preeclampsia

= termeni sinonimi pentru aceiasi stare morbida caracteristica sarcinii Q boala terminologiilor

Clasificare

OMS-1988; International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy-1988)

Q HTA indus indus de sarcin sarcin / HTA-IS = HTA care se dezvolt dezvolt ca o consecin consecin a sarcinii; sarcinii; regreseaz regreseaz n postpartum Q HTA-IS Q Preeclampsie (PE) = HTA-IS cu proteinurie i/sau edeme patologice: Q Forma medie Q Forma sever sever Q Eclampsie = PE + convulsii Q HTA agravat agravat de sarcin sarcin (HTA-AS) = HTA preexistent preexistent sarcinii i exacerbat exacerbat de sarcin sarcin Q Preeclampsie supraad supraadugat ugat Q Eclampsie supraad supraadugat ugat Q HTA coincident coincident = HTA prezent prezent n antecedente i persistent persistent n postpartum

Factori de risc
Q Primiparitate Q Sarcina multipl multipl Q Mola hidatiform hidatiform Q Conditii socio-economice precare (alimentatie defectuoas defectuoas , carenta de acid folic)

Q Luare in evident evident si monitorizare defectuoas defectuoas Q Varsta > 40 de ani sau <16 ani rasa neagr neagr Q Aria geografic geografic incidenta maxim maxim in Puerto-Rico Q Antecedente familiale de HTA si mai ales HTA-IS

Evoluie/complicaii
Materne: aterne:
Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Eclampsie DPPNI HELLP sindrom ( Hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) IRA CID EPA Dezlipirea de retin Hematom intrahepatic subcapsular Hematom voluminos vulvo-perineal Hemoragie uterina incoercibil Hemoragie cerebral

Evoluie/complicaii
Fetale:
Q Suferin fetal cronic (SFC) Q Prematuritate Q Moarte intrauterin a ftului Q Moartea neonatal precoce (prin prematuritate) Q Sechele neurologice - 10% din cazuri

Criterii de diagnostic si clasificare

a) HTA-IS - modificarile tensionale, prezente in sarcin sarcin dup dup 20 SA, constatate la minimum dou dou msur surtori succesive si separate de cel putin 6 ore: Q Presiunea sistolic sistolic 30 mm Hg fat fat de valorile anterioare sarcinii Q Presiunea diastolic diastolic 15 mm Hg fat fat de valorile anterioare sarcinii Q Presiunea sistolic sistolic 140 mm Hg Q Presiunea diastolic diastolic 90 mm Hg

b) Preeclampsie
Q Q Q Q
HTA-IS Proteinurie > 0,3 g/l/24h (1g/l/24h pe eantion randomizat) Edeme persistente dupa 12h de repaus in clinostatism Asocierea excesului ponderal acut (gravida prezint prezint crestere in greutate > 2 kg/saptaman kg/saptaman )

Criterii de diagnostic si clasificare


c) Eclampsie: preeclampsie + convulsii tonico-clonice d) HTA cronic cronic de alt alt cauz cauz Q TA > 140/90 mm Hg preexistenta sarcinii sau inainte de 20 SA Q Preeclamp Preeclampsie sau eclampsie supraadaugate HTA cronice e) HTA pasager pasager (tranzitorie) Q HTA identificat identificat in sarcina sau postpartum imediat la o gravida normotensiva care dispare in 10 zile de
la nastere

f) Tulbur Tulburri neclasificate ale TA Q HTA in sarcina despre care nu exista informatii suficiente pentru a fi clasificata

Paraclinic
Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q

Paraclinic

ureea i creatinina: N / ionograma sanguin - hiponatremie (Na+ i Cl- retenionat n spaiul intercelular) si hiperpotasemie uricemia valori ale acidului uric > 4 mg /dl (indicator de severitate a bolii) HLG, HT: - hemoconcentraia - trombocitopenia - indicator de gravitate fibrinogen n formele grave proteinuria urocultur (pentru eliminarea proteinuriei asociate unei infecii urinare) bilirubin total, bilirubin indirect TGO, TGP - afectare hepatic hepatic, n special n forma grav a HTA (HELLP sindrom) EKG identific hipertrofia ventricular stng fund de ochi edem papilar, spasm arterial, dilataii venoase.

Q HELLP sindrom - hemoliz cu anemie hemolitic, hepatocitoliz i trombocitopenie Gravitatea - semnalat de intensitatea tulburrilor echilibrului fluido-coagulant: Q Trombocite < 100 000/mmc 000/mmc Q Timp de protrombin < 70% Q PDF > 40 mg /dl Q Fibrinogen < 300 mg/dl Q Prezena a trei parametri cu astfel de valori = CID manifest reechilibrare hematologic i biologic susinut Q Monitorizarea fetal - obligatorie (risc major de suferin fetal cronic) cronic): Q Ecografie: Q biometria fetal - identific hipotrofia Q scor biofizic MANNING Q indici velocimetrici la nivelul circulaiei ombilicale i cerebrale apreciaz apreciaz gradul de hipoxie fetal Q Test nonstress: TNS reactiv asigur o stare fetal bun pentru o sptmn; este de regul repetat la 3-4 zile

Forme clinice

Q Mono/ bisimptomatice (E;H;P) Q Preeclampsia - asocierea E,P,H Q Eclampsia - complicaia cea mai grav a HTA n sarcin Etape: Q Perioada de invazie (fr aur) - cteva secunde - micri involuntare ale muchilor feei (grimase) Q Perioada convulsiilor tonice (1530 secunde) - opistotonus Q Perioada convulsiilor clonice (12 minute) Q Coma - durat durat de la cteva ore la zile

Q HELLP sindrom

Diagnostic diferenial
a) HTA-IS / HTA preexistent sarcinii b) Eclampsia: Q Epilepsie crize comiiale n antecedente Q Encefalit redoare de ceaf, febr Q Meningit vrsturi n jet, fr efort Q Tumori cerebrale explorare imagistic Q Anevrism cerebral rupt angiografie

Conduit
OBIECTIVE:

Q Prevenirea accidentelor materne Q Prevenirea accidentelor fetale Pot fi realizate prin: Q Luarea precoce n eviden a gravidei Q Consultaie prenatal corect n reeaua primar Q Colaborare strns medic de familie medic specialist Q Consult multidisciplinar Q Tratament medical i obstetrical anticipativ

Conduit
PROFILAXIE: Q Monitorizarea corect a sarcinii Q Identificarea factorilor de risc i ncadrarea gravidei n GROC (gravid cu risc obstetrical crescut) Q Teste de screening: Q TA, sumar urin, controlul greutii i edemelor la fiecare control prenatal Q Roll-over-test (testul pozitional Gant) Q Testul la angiotensina II Q Velocimetria Doppler a arterelor uterine materne Q Acid uric > 4 mg risc crescut de apariie a HTA i a complicaiilor sale

Conduit

TRATAMENT IGIENO-DIETETIC: Q Calorii: 2000 2500 /zi Q Alimentaie echilibrat: 65g proteine/zi (2/3 de origine animal) animal) Q Creterea pierderilor proteice augmentarea aportului proteic Q Diet normosodat, normosodat, chiar n prezena edemelor Q n formele severe - diet hiposodat, dar nu mai puin de 2g/zi Q Apariia IRA, EPA i eclampsiei reduce aportul la 0,5g/zi Q Restricia de lichide NU este acceptat (cu excepia IRA) Q Repaus fizic i psihic Q n formele medii i severe, repaus la pat n decubit lateral stng - amelioreaz fluxul uteroplacentar Q Incpere linitit, semiobscur; de preferin gravida singur n salon

Conduit
INTERNAREA: Q Q Q Q TA > 140 / 90 mmHg edeme importante proteinurie > 1g/zi apariia oliguriei, cefaleii, acufenelor, fosfenelor i epigastralgiilor

TRATAMENT CURATIV obiective: Q Q Q Q Reducerea vasospasmului Meninerea ta ntre 130140 / 90 mmHg Evitarea scderilor brutale ale ta care pot ucide ftul Reducerea complicaiilor materne acute

Tratament curativ
1. TRATAMENT HIPOTENSOR: HIPOTENSOR: Q
Hidralazina - medicament de elecie n HTA-IS HTA-IS Q i.v.: 510 mg n bolus repetat la nevoie la intervale de 1520 min (doza zilnic: 40200 mg) sau PEV a 180mg/500ml ser fiziologic, n ritm lent Q p.o.: 50100 mg/zi n doze egale la 68 ore, dup normalizarea valorilor tensionale pe cale iv. (Hipopresol tb a 25mg) Alfametildopa- hipotensor de elecie n HTA asociat sarcinii Q p.o.: 500 1000 mg /zi n prize la 12 ore

Q Q Q Q

i.v.: 250mg/6h

Diazoxid hipotensor energic cu aciune rapid Q i.v i.v.: 300 mg, urmat de -metildopa -blocantele (Propranolol, Labetolol, Atenolol) - precauie datorit efectului inotrop negativ i de stimulare a contractilitii uterine Nifedipin Nifedipin, Captopril, Hydergin, Clonidin Clonidin - n general, n tratamentul HTA anterioar sarcinii, sub controlul cardiologic (efecte secundare: sc scderea brutal brutal a presiunii, cu diminuarea perfuziei placentare)

Tratament curativ
2. TRATAMENT ANTIAGREGANT: Q Q
Doze mici de aspirin controversat, n prevenirea HTA. Heparina - n prezena semnelor clinice / de laborator ale CID; 5 000 UI/ 4h i.v.

3. TRATAMENT SEDATIV: SEDATIV: Q


Diazepam (maxim 100200 mg/zi) Q p.o. 410 mg /zi

Q Q

i.v. 5 10 mg n preeclampsie, eclampsie, repetat la nevoie Fenobarbital (maxim 300 mg/zi) Q p.o. 5060 mg x 3/zi

Q Q

parenteral 100 mg/zi. Penthotal (n caz de eec al altor medicaii n criza eclamptic, n doz de 200250 mg i. i.v., n prezena medicului ATI)

Tratament curativ
Q Papaverina - intens utilizat (efect spasmolitic musculotrop, vasodilatator) singular i. i.m. sau i. i.v. 0,04 g x 24
ori/zi sau, mai frecvent, n amestecuri litice (Diazepam + Papaverin, Scobutil + Papaverin + Plegomazin, etc.)

Q Sulfat de Mg - aciune vasodilatatoare i de inhibare a convulsiilor. Q i.v., i. i.m. Q Doza iniial: iniial: 10g i. i.m. (2 fiole), fiole), urmat de 5g i. i.m. la fiecare 4 ore. ore. Q Monitorizare - reflex rotulian /respiratie. / diurez min. diurez min. 100 ml/4h Q Antidotul = Ca gluconic 1g i. i.v. (se administreaz dac reflexul rotulian dispare). Q Diuretice - utilizare limitat la apariia EPA!

Conduit

MONITORIZAREA EVOLUIEI AFECIUNII I A EFICACITII CONDUITEI: Q Monitorizarea zilnic a greutii, diurezei, proteinuriei Q Monitorizarea cu frecven frecven variabil variabil (n funcie de gravitatea cazului) a: Q HT Q Creatinin Q Numrul trombocitelor Q TGOTGP, bilirubin bilirubin total total, bilirubin bilirubin liber liber Q Aprecierea creterii fetale i a volumului lichidului amniotic prin ecografii repetate Q Identificarea precoce a suferinei fetale (TNS, scor biofizic, velocimetrie Doppler ombilical, cerebral).

Tratament obstetrical
Q singurul tratament etiologic eficient - ndeprteaza ndeprteaza n totalitate cauza (placenta) Q devine realizabil dac ftul ajunge la o maturitate acceptabil supravieuirii dup natere. Q Atitudinea obstetrical - dependent de gravitatea HTA i de vrsta de gestaie: Q Forma uoar - monitoriza rea sarcinii monitorizarea sarcinii pn la 36 SA Q declanarea declanarea naterii naterii pe cale joas (optim) optim) Q operaie cezarian cu AG IOT dac HTA se agraveaz sau apar probleme obstetricale

Tratament obstetrical
Q Q Q Q Q Q

Q Forma medie - urmrirea sarcinii pn la 35 SA declanarea naterii


Nu se ateapt declanarea spontan la termen (risc major matern i fetal) Este preferabil naterea pe cale joas (operaia cezarian - riscuri majore, n special pierderea de snge care survine pe fundalul de reducere a volumului circulant caracteristic preeclampsiei eclampsiei) eclampsiei) Dac sarcina < 35SA i HTA - greu controlabil medicamentos atitudine agresiv

Q Forma sever - eecul eecul tratamentului medicamentos declanarea naterii


Administrarea miorelaxantelor, sedativelor poate induce travalii hipodinamice i risc major de atonie postpartum Expulz Expulzia va fi scurtat prin aplicaie de forceps n absena condiiilor naterii pe cale vaginal i n prezena semnelor de suferinei fetale operaia cezarian

Tratament obstetrical
ECLAMPSIA Q Tratament obstetrical asem asemntor celui din forma sever a HTA Q Convulsii - gesturi precise: Q Meninerea liber a c cilor respiratorii superioare i protejarea limbii (pip Guedel, fa de tifon, lingur
de lemn)

Q Oxigen pe masc Q Imobilizarea gravidei

Q Acces rapid la 2 linii venoase Q Diazepam 10mg i.v. urmat de 2040 mg / 500ml glucoz 5% n PEV, lent Q MgSO4 4g i. i.v. lent (1g/min) urmat de cte 5g i.m. n fiecare fes; n cazul persistenei convulsiilor se pot
administra nc 4g MgSO4 i. i.v. dup 15min. Tratamentul continu cu 5g i. i.m. la 4 ore

Q Penthotal n prezena medicului ATI

Tratament obstetrical
ECLAMPSIA Q Hipotensoare: Hidralazin sau Hydergine (0,30,6 g i. i.v. la fiecare 8h) pn se obin valori tensionale de
150160 / 100110 mmHg

Q Diuretice: n caz de iminen de EPA sau insuficien cardiac: Furosemid 20-40 mg, urmat de
administrarea 100120 mg n PEV, lent

Q Aspirarea secreiilor oro-faringiene Q Sond vezical a demeure pentru aprecierea diurezei orare Q De foarte multe ori travaliul se declaneaz spontan n cursul crizei eclamptice datorit hipoxiei materne Q Travaliile la gravidele cu preeclampsie eclampsie sunt de obicei hiperdinamice, cu caracter de natere
precipitat. gravidei

Q Operaia cezarian - evitat pe ct posibil n criza eclamptic i com, putnd fi agresiunea final asupra

Prognostic

1. MATERN Q HTA i complicaiile sale ocup locul I n mortalitatea matern prin risc obstetrical direct n rile
occidentale i locul II n Romnia (dup hemoragie) eclamptice de la 20% n urm cu 2-3 decenii la 5%

Q Conduita profilactic i eficiena tratamentului curativ scderea mortalitii gravidelor cu accidente Q HTA-IS dispa re de regul dup natere dispare Q ntr-un procent mic de cazuri - persistena HTA dup natere sau dup o perioad variabil de timp 2. FETAL Q Destul de grav mortalitatea perinatal atinge valori de 40% Q Mortalitatea crete dac naterea se produce nainte de 36SA sau n condiiile asocierii suferinei fetale
cronice i/sau hipotrofiei fetale

Q Morbiditatea prin sechele neurologice poate atinge 510 %

Izoimunizarea n obstetric

Izoimunizarea n obstetric

Q Exista peste 400 antigene sanguine, din care 1/3 pot determina conflict Ag-Ac intre fat si mama Q Incompatibilitatea in sistemul ABO - raspunzatoare de 2/3 din izoimunizarile feto-materne. Are o inciden de 20% (5% boala hemolitica) dar induce forme clinice usoare, deoarece: Q hematiile fetale incompatibile sunt eliminate (distruse) mai rapid din sangele matern Q situsurile antigenice A si B fetale sunt diminuate (fata de viata adulta) Q majoritatea Ac materni anti-A si anti-B sunt IgM, care nu trec bariera placentara Q Izoimunizarea Rh - importanta deosebita din cauza frecventei si a posibilelor consecinte grave ale bolii hemolitice neonatale (mortalitate (mortalitate perinatala de 4-25%) - problema de sanatate publica. Q Relevanta studierii si diagnosticului sau corect rezida si in posibilitatea profilaxiei

Definiie
Q Stare patologica in cursul gestatiei caracterizata de aparitia anticorpilor materni anti-antigene eritrocitare fetale din sistemul Rh, cu pasajul transplacentar al acestor Ac si distructia eritrocitelor fetale purtatoare de antigen Q Sistemul genic Rh este constituit din 6 gene alele, Cc, Dd, Ee, din care cel mai antigenic este D, D, restul fiind putin imunogenice Q Se asimileaza, de aceea, izoimunizarea Rh cu cea anti-D Q Izoimunizarea in sistemul Rh - responsabila de aparitia a 97% din cazurile de boala hemolitica fetala grava, forma severa de icter hemolitic si icter nuclear

Inciden
Q 15% din populatia feminina caucaziana este Rh negativa Q 10 % din cupluri sunt incompatibile in sistemul Rh Q 0,5 - 1,5% din totalul nasterilor

Factori de risc
Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Sarcina cu fat Rh pozitiv la gravida Rh negativa Partener Rh pozitiv homozigot (DD) risc de incompatibilitate feto-materna 100% Compatibilitate feto-materna in sistemul ABO Avort (2% avort spontan, 5% avort indus medical) Aarcina ectopica Amniocenteza Biopsie trofoblastica Hemoragie feto-materna (sarcina oprita in evolutie, placenta praevia, DPPNI) Manevre obstetricale Operatia cezariana Antecedente transfuzionale sau grefe de organe; Sarcina molara Gravida Rh negativa cu mama Rh pozitiva (teoria bunicii buclucase)

Etiopatogenie
Q IZOIMUNIZAREA GRAVIDEI
Q Fenomenul (cu sinteza de Ac anti-D) se poate produce prin trei cai principale: Q pasaj de eritrocite fetale ce exprima antigene Rh-D in cursul sarcinii (incepand inca de la 13SA, dar mai mult in Q Q
trimestrul III), avortului sau mai ales in timpul nasterii transfuzie cu sange Rh pozitiv pasaj de eritrocite materne Rh pozitive spre fatul feminin Rh negativ, care, mai tarziu, ajuns la maturitate, poate dezvolta o reactie imunologica anamnestica in cursul gestatiei cu fat Rh pozitiv - mecanism rar intalnit (teoria bunicii buclucase)

Q Debutul fenomenului imunologic are loc in primele 72 ore de la initiere Q Daca fatul Rh pozitiv este incompatibil cu mama si in sistemul ABO, eritrocitele fetale care ajung in

circulatia mamei sunt rapid distruse de aglutininele materne (Ac) din acest sistem, fara a mai putea declansa raspunsul imunologic matern anti-D. In aceasta situatie, riscul de izoimunizare a mamei scade de la 17% la 2%

Etiopatogenie

2. REACTIA IMUNA ANAMNESTICA / HEMOLIZA Q Dupa izoimunizare, orice sarcina Rh pozitiva (in general ulterioara), induce (prin pasajul de eritrocite fetale
Rh pozitive, chiar minor) o reactie anamnestica intensa de sinteza a Ac anti-D (IgG)

Q Dupa 16 SA IgG anti-D traverseaza cu usurinta bariera placentara (au masa moleculara mica), se ataseaza
antigenului D eritrocitar fetal si determina hemoliza cu icter si anemie consecutive, de diverse gravitati

Q In general, prima sarcina Rh pozitiva la o gravida Rh negativa neimunizata nu este afectata chiar daca

exista pasaj de eritrocite fetale la mama, deoarece izoimunizarea induce in prima etapa sinteza de Ac anti-D de tip IgM, cu masa moleculara mare, care nu pot strabate placenta spre fat

Consecine fiziopatologice / Morfopatologie


Q Q Q Q Q
Anemia fetala rezultata in urma hemolizei reactii compensatorii fetale pentru asigurarea necesitatilor fetale de oxigen Organismul fetal incearca sa produca o cantitate mai mare de eritrocite eritropoeza extramedulara (in special hepatica si splenica), cu insuficienta hepato-celulara si hepatoslenomegalie Anemia induce, de asemenea, un grad de insuficienta cardiaca fetala Eritropoeza crescuta aparitia in circulatie a unor eritrocite imature care se hemolizeaza mai usor, incheind un cerc vicios din nou spre icter si anemie Placenta evidentiaza cateva modificari morfo-functionale: Q Crestere in volum / dimensiuni, in special in grosime (> 5 cm)

Q Q Q

Edem intens al vilozitatilor coriale Grad variabil de insuficienta placentara

Insuficienta hepato-celulara si insuficienta placentara hipoproteinemie. Aceasta, impreuna cu insuficienta cardiaca, poate induce anasarca fetoplacentara (edem subcutanat, hidrotorax, ascita, epansament pericardic)

Consecine fiziopatologice / Morfopatologie


Q Suferinta fetala care, netratata, se poate agrava si poate duce pana la moarte fetala intrauterina Q Lichidul amniotic, datorita scaderii presiunii coloid-osmotice si a hemoliziei, prezinta: Q Culoare aurie Q Crestere de volum polihidramnios Q Bilirubina indirecta (obtinuta dupa hemoliza eritrocitelor) determina Q Icter neonatal deosebit de intens Q Icter nuclear - daca bilirubinemia neonatala > 18 mg/dl poate sa induca, prin fixarea in nucleii de la baza creierului

(este liposolubila) un sindrom extrapiramidal, striat, cu spasticitate, modificari de reflexe, tipat caracteristic, ochi in apus de soare, convulsii, dispnee pana la paralizie centrala expitratorie. Evolutia este uneori grava, cu sechele neurologice sau exitus

Diagnostic

1. ANAMNESTIC Q Incompatibilitatea partenerilor Q Factori de risc 2. SEMNE SI SIMPTOME Q Disproportie intre varsta de sarcina si marimea uterului Q Moarte fetala Q Coloratie oloratie icterica intensa a nou-nascutului Q Anemie neonatala

Paraclinic
Q Q Q Q Q Q

1. DETERMINARI SANGUINE
Grup sanguin si Rh pentru gravida In cazul gravidei Rh negative, determinarea, la partener, a grupului sanguin si Rh Fenotiparea antigenelor Rh ale partenerului In cazul partenerului Rh +: dozare Ac anti-D (test Coombs indirect) Testul Kleihauer-Betke pentru aprecierea pasajului de eritrocite fetale spre mama Probe din sangele fetal (prin cordonocenteza ecoghidata) pentru determinarea:

Q Q Q Q

Hemoglobinei Bilirubinei Anticorpilor fixati pe eritrocite (test Coombs direct) Probe din sangele neonatal pentru determinarea acelorasi parametrii

Paraclinic
Q Q Q

2. AMNIOCENTEZA Q Realizata la > 24 (cu variatii: > 20-26) SA, permite determinarea: Q Concentratiei de bilirubina - spectrofotometric la 450nm - si interpretarea conform curbei Liley 3 zone; zona III
indica un risc major de moarte fetala intrauterina in 7-10 zile Nivelului bilirubinei libere (patologic, daca > 0,42 mg/dl) Nivelului hemoglobinei (patologic, daca > 1,67 mg/dl) Raportului L/S, pentru aprecierea maturitatii pulmonare

3. ECOGRAFIA Q Placenta: grosime > 5cm la 30SA = patologica Q Biometrii fetale: BPD/ATD < 0,88 = hidrops fetal Q Eritoblastoza Q usoara / moderata: hepatospenomegalie si polihidramnios Q severa: deflectarea coloanei, edemul scalpului, al extremitatilor, miscari foarte lente, tahi- sau bradipnee, hitrotorax,
hidropericard, ascita (+ hipertrofie - edem placentar)

Forme clinice
bilirubinei fetale a) Boala hemolitica se clasifica in 3 forme de gravitate: Q Usoara: - Hb > 12 g/dl - Bilirubina < 3,5 mg/dl - 50% din cazuri Q Moderata: Moderata: - Hb 7-12 mg/dl - Bilirubina 3,5-7 mg/dl - 25-30% din cazuri Q Severa: - Hb < 7 g/dl - Bilirubina mult crescuta, cu depozitare cerebrala - 20% din cazuri b) Clasificarea legata de predominanta uneia dintre verigile patogenice grave: Q anemia grava congenitala (maladia Ecklin) Q icterul grav congenital (maladia Pfannenstiel) Q anasarca feto-placentara (maladia Schrite) Q forme clinice fruste, intricate

Q Afectarea fatului si nou-nascutului in izoimunizarea Rh este apreciata fidel prin valorile hemoglobinei si

Diagnostic diferenial
Q incompatibilitatea ABO Q alte incompatibilitati

Q hidropsul fetal non-imun Q sferocitoza fetala

Evoluie / Complicaii
Q Nediagnosticata si fara o conduita adecvata, patologia poate evolua conform celor descrise la fiziopatologie / morfopatologie complicatii severe sau fatale pentru fat - la 5-6% din gravidele cuplurilor incompatibile

Q enzimopatii ale eritrocitelor fetale

Conduit

1. PROFILAXIE GENERALA Q Pregestational: educatia pacientelor pentru cunoasterea si evitarea factorilor de risc Q Intragestational: pastrarea primelor sarcini la parteneri cu incompatibilitate Rh Q urmarite ca sarcini cu risc crescut Q Per- si postpartum: evitarea utililizarii ocitocicelor, a manevrelor obstetricale, a operatiei cezariene si a extractiei manuale de placenta

Conduit
Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q
avort

2. PROFILAXIE SPECIALA Q Administrarea de imunoglobulina anti-D la femeile Rh negative neizoimunizate imunosupresie prin acoperirea
situsurilor antigenice fetale Indicatii: Indicatii:
sarcina ectopica sarcina molara hemoragie in gestatie amniocenteza biopsie vilozitara transfuzie accidentala cu sange Rh pozitiv sistematic la 28 SA in primele 72 ore dupa nastere: gravida cu Rh negativ; fat Rh + anticorpi materni anti D absenti test Coombs direct neonatal negativ

Doza: Doza:
50 mg dupa terminarea sarcinilor < 12SA 300 mg daca sarcina > 12SA doze mai mari daca pasajul de eritrocite fetale spre mama > 30ml (test Kleihauer-Betke), pana cand testul Coombs indirect se pozitiveaza.

Conduit
3. MASURI GENERALE

Corecta urmarire a sarcinii ca sarcina cu risc crescut.

4. MASURI SPECIFICE a) In timpul sarcinii

Determinare de grup si Rh la gravida (la (la luarea in evidenta); evidenta); daca Rh negativ, determinare la partener; daca incompatibilitate Rh, dozarea anticorpilor

Anticorpi: - absenti - repetarea dozarii la 28-36 SA


- identificati la o dilutie de 1/64 indicatie de intrerupere a sarcinii - identificati la dilutii de 1/8 - 1/16 - testul este repetat lunar, incepand de la 12SA - titruri constante - supraveghere ecografica + amniocenteza > 26SA

Amniocenteza - indicatii: Ac > 1/64 (1/32 in cazul izoimunizarii preexistente), sindromul patologic, informatii anamnestice
zona II / III Liley + sarcina > 34SA, L/S > 2 declansarea nasterii premature + sarcina 25-34SA, L/S < 2 transfuzia intrauterina a fatului (intraperitoneal, intracordonal), repetata pana la obtinerea maturitaii pulmonare, dupa care - declansarea nasterii premature.

Q Q

zona I Liley continuarea sarcinii pana la termen repetarea examenului la 2-4 saptamani

Q Q

Transfuzia (sau exanguinotransfuzia) intrauterina se indica, in trimestrul II, pentru zonele II / III Liley sau in cazul unei Hb fetale < cu
2 g/dl fata de medie

Glucocorticoizi - pentru accelerarea maturitatii pulmonare

Conduit
4. MASURI SPECIFICE
b) In travaliu

Q Q Q Q

Particularitatile nasterii premature distocie indusa de hepatosplenomegalia, ascita sau hitrotoraxul fetal Daca exista suferinta fetala - operatie cezariana, in interes fetal Echipa obstetrician-neonatolog

c) Postpartum
Nou nascut: Q exsanguinotransfuzie in cazul anemiei severe sau daca bilirubina 18-20 mg/dl, pentru profilaxia icterului nuclear Q fototerapie cu raze ultraviolete - accelerarea transformarii bilirubinei in biliverdina (care se elimina)

Q Q Q Q

Fenobarbital - inductor enzimatic si protector al sistemului nervos central Recoltare - la mama: grup AB0, Coombs indirect test Kleinhauer - la fat: grup AB0 si Rh, test Coombs direct Profilaxie Reverificarea raspunsului imun al pacientei la 6 luni

Prognostic
Q Matern bun Q Risc crescut de prematuritate fetala, anemie severa, complicatii si sechele neurologice tardive Q Monitorizarea si tratamentul corect creste rata de supravietuire a nou-nascutului provenit din izoimunizare severa la peste 80% Q In cazul administrarii de Ig anti-D, riscul izoimunizarii scade de 10 ori Q Cu toate aceste masuri de profilaxie, 7% din aceste paciente sunt izoimunizate

V mulumesc pentru atenie!