Sunteți pe pagina 1din 53

RCR GHIDURILE DE RESUSCITARE 2010

BLS ALS

SUPORT VITAL DE BAZA SUPORT VITAL AVANSAT

LECTOR As.med.pr.VERONICA DAVID

Peter Safar, printele resuscitrii moderne, este unul dintre primii care subliniaz necesitatea abordrii ordonate a stopului cardiorespirator, abordare multidisciplinar care se apropie cel mai mult de scopul resuscitrii: readucerea la via a unui pacient n cel puin aceleai condiii cu cele anterioare opririi cardiace. Apar astfel primele protocoale de intervenie pentru tratarea fibrilaiei ventriculare, a tahicardiei ventriculare, a asistolei, a disociaiei electromecanice. Cartea lui Safar ABC of resuscitation (1957) a fost principalul ghid de resuscitare utilizat n medicina de urgen timp de aproape jumtate de secol. 1989 reprezint anul crerii Consiliului European de Resuscitare, organism tiinific medical multidisciplinar, care are ca scop principal mbuntirea condiiilor de efectuare a resuscitrii cardiopulmonare, deci a anselor de supravieuire unui stop cardiorespirator, prin elaborarea de standarde i ghiduri, precum i a unui program de educaie n resuscitare. Din punct de vedere scolastic, resuscitarea cardiopulmonar este mprit n BLS Suportul Vital de Baz - i ALS Suportul Vital Avansat. Aceste moduri de lucru se completeaz, de armonia dintre ele depinznd succesul resuscitrii. n Note de curs se regsete una dintre ncercrile de prezentare unitar a ghidurilor de resuscitare cardiopulmonar la adult, ce constituie suportul teoretic al instruciei practice n resuscitare. A le strbate nu este suficient pentru dobndirea abilitilor tehnice de conducere sau de participare n cadrul unei echipe la o resuscitare corect. Exerciiul coordonat pe echipamentele de instrucie, dublat de experiena acumulat n practica medical de zi cu zi, sunt garantele unei resuscitri corect efectuate. n anul 2005 formula lui Safar (ABC) a fost nlocuit de noile ghiduri de resuscitare. Principial, abordarea resuscitrii cardiopulmonare la adult nu a suferit schimbri eseniale, accentul punndu-se acum pe efectuarea compresiilor toracice motorul sangvin n cursul resuscitrii - i pe admnistrarea ct mai precoce a defibrilrii electrice n scopul pornirii cordului cu fibrilaie ventricular sau tahicardie ventricular. Toti salvatorii,cu pregatire anterioara sau fara, trebuie sa faca compresii toracice victimelor aflate in stop cardiac.Se subliniaza importanta deosebita a

compresiilor toracice corect efectuate ,ce sunt esentiale.Obiectivul este comprimarea toracelui cu cel putin 5 cm. la o frecventa de cel putin 100 compresii pe minut,permiterea revenirii toracelui la forma initiala si minimalizarea timpilor de intrerupere a compresiilor toracice.Salvatorii initiati in resuscitare ar trebui sa administreze si ventilatii victimei ,la o rata de compresii-ventilatii de 30:2. Se incurajeaza ghidarea salvatorilor neinsruiti in RCP pentru a realiza resuscitarea bazata doar pe compresii toracice. Se incurajeaza utilizarea dispozitivelor ce ofera instructiunile si feedback salvatorului in timpul manevrelor de resuscitare. Datele inregistrate de acestia pot fi folosite pentru analizarea si imbunatatirea calitatii resuscitarii , prin feedback oferit echipelor profesioniste de resuscitare. Ghidurile noi nu nlocuiesc sub aspect medico-legal i etic ghidurile vechi, acestea din urm putnd fii aplicate n continuare, ci reprezint un pas nainte n cutarea unei maniere de resuscitare ct mai eficiente. De asemenea ele reprezint suportul teoretic al instruciei n resuscitare, putnd fii folosite numai de cei care se pregtesc pentru resuscitare n cadrul cursurilor organizate i care au dobndit abilitile practice de a resuscita .

Lucrarea noastr va prezenta urmatoarele aspecte: date epidemiologice; conceptul de lan al supravieuirii; prezentarea sintetic a principalelor schimbri survenite in ghidurile de resuscitare; ghidurile de suport vital bazal la adult; ghidurile de defibrilare automat electric; ghidurile de resuscitare cardiorespiratorie avansat; stopul cardiac in situatii speciale: anafilaxie , ,astm, dezechilibre electrolitice,otravire,inec,hipotermie accidentala, hipertermie, chirurgie toracica,trauma,sarcina in evolutie,electrocutie. particularitaile ghidurilor de resuscitare la copil.

Epidemiologie Stopul cardiac este principala cauz de deces, afectnd anual aproximativ 700.000 de indivizi n Europa i aproximativ 460.000 de indivizi n SUA . La prima analiz a ritmului ventricular, aproximativ 40% dintre pacienii aflai n stop cadio-respirator prezint fibrilaie ventricular (FV) Probabil c muli dintre pacienii aflai n stop cardio-respirator au fost la nceput n fibrilaie sau tahicardie ventricular, chiar dac n momentul evalurii ECG ei prezint asistolie. Cardiopatie 82.4 % Boli respiratorii -4,3% Trauma -3,1% Boli cerebrovasculare -2,2% Asfixie -2,2% Intoxicaii medicamentoase -1,9% Alte tentative suicid -0,9

Resuscitarea: Lanul supravieuirii (The chain of survival)

Conceptul Lanului supravieuirii reprezint paii vitali care trebuiesc urmai pentru o resuscitare reuit: 1. Recunoaterea imediat a urgenei si apel pentru ajutor calificat (telefoneaz la 112). 2. nceperea manevrelor de resuscitare ct mai rapid; resuscitarea imediat poate dubla sau tripla supravieuirea dup un episod de fibrilaie ventricular . 3. Defibrilarea ct mai rapid: resuscitarea imediat i defibrilarea poate determina o rat de supravieuire de 49-75% . Fiecare minut de ntrziere duce la scderea supravieuirii cu 10-15% . \ 4. Asigurarea unui suport vital avansat adecvat. Victimele unui stop cardiorespirator au nevoie de manevre de resuscitare n cel mai scurt timp posibil. Resuscitarea asigur un debit cardiac mic ,dar esenial ctre inim i creier. Aceasta crete probabilitatea transformrii unei fibrilaii ventriculare n ritm sinusal. Compresiile toracice sunt deosebit de importante dac nu poate fi aplicat un oc n primele 5 minute dup stop. Defibrilarea ntrerupe depolarizarea-repolarizarea anormal care apare n timpul fibrilaiei ventriculare. n primele minute dup o defibrilare reuit, frecvena cardiac poate fi sczut i contraciile pot fi ineficiente, de aceea compresiile toracice sunt necesare n continuare.

Principalele modificri ale ghidurilor de resuscitare Formula lui Safar: I. Asigurarea suportului vital baza A. Airway- asigurarea libertatii cailor aeriene (prioritate n cadrul resuscitrii) B. - Breathing - respiraie artificial (gur la gur sau cu aparat portabil) C. Circulate- masaj cardiac extern (15:2; 5:1) II. Asigurarea suportului vital avansat D. Drugs-- medicaie E .- Electricity -defibrilare electric F.- Fluids - perfuzii endovenoase G.- Gange-coatrol - monitorizarea funciilor vitale H .- Hipotermie -resuscitare cerebral III. Asigurarea suportului vital I.-ntensive care -asigurarea tratamentului prelungit dup o resuscitare reuit Fa de formula lui Safar, noile ghiduri de RCR prezint mai multe modificri, iar cele mai importante sunt enumerate mai jos: 1. Recunoaterea imediat a urgenei stopul cardio-respirator (SCR) prin faptul c pacientul nu rspunde la stimuli i nu prin cutarea pulsului. 2. Masajul cardiac extern (MCE) iniiat rapid, meninut continuu, 100/min, n mijlocul sternului, cu un raport compresii/respiraii 30:2 element esenial n RCR, mai important dect ventilaia artificial.Compresiile toracice se opresc pentru foarte putin timp si doar pentru a facilita interventii specifice.Se renunta la recomandarea pentru manevre RCP cu timp prestabilit inainte de defibrilare la pacientii aflati in stop cardiorespirator. 3. Defibrilarea: n FV sau tahicardia ventricular (TV) fr puls: ct mai precoce; 360 J din start la defibrilatoarele unipolare; un singur oc ; pana la 3 socuri unul dupa altul in FV/TV instalate in timpul cateterismului cardiac, sau precoce in post-operator in chirurgia cardiaca.

Continuarea compresiilor toracice in timpul necesar incarcarii defibrilatorului acest fapt va determina scaderea la maximum a pauzei pre-soc. 4. Droguri: Administrarea drogurilor pe sonda de intubatie oro-traheala nu mai este recomandata: daca nu se poate asigura acces intravenos , drogurile sunt administrate intraosos. renunare la adrenalin n doze mari .Se administreaza adrenalina 1 mg dupa cel de al treilea soc electric,odata cu reluarea compresiilor toracice,si se continua administrarea ei la fiecare 3-5 min ( in timpul ciclurilor de RCP ) amiodarona antiaritmic de prim intenie n cazul FV refractare la 3 ocuri electrice 300 mg . Atropina nu mai este recomandata in terapia de rutina pentru asistola sau DEM. 5. Se reduce importanta intubatiei oro-traheale IOT precoce, cu exceptia cazului cand este efectuata de o persoana cu experienta,cu o minima intrerupere a compresiilor toracice. 6. In utilizarea hipotermiei moderate postresuscitare induse terapeutic se pot include si pacienti aflati in coma ce au supravietuit unui stop cardiac cu ritm cu ,sau fara , indicatie de soc electric.

SUPORTUL VITAL DE BAZA LA ADULT


Acest termen include toate elementele de resuscitare fara echipament, efectuata de o persoana sau de persoanele care acorda primul ajutor la o victima aflata in stop cardio-respirator. Aceste elemente includ evaluarea primara, asigurarea libertatii cailor aeriene, ventilatia artificiala cu aer expirat si masajul cardiac extern. Scopul suportului vital de baza este mentinerea unei circulatii si a unei ventilatii adecvate nepermitand instalarea starii de moarte biologica pana la sosirea personalului medical calificat. Cu alte cuvinte resuscitarea cardiopulmonara de

baza este un ansamblu de manevre care incearca sa mentina perfuzia si oxigenarea organelor vitale (creier, cord). Cateodata aceasta operatiune poate sa necesite un timp indelungat depinzand de cauza care a dus la instalarea stopului cardiac. Orice intarziere reduce sansa victimei de a-si reveni. De aceea trebuie actionat rapid si conform protocolului. Evaluarea primara
1. Verific sigurana mediului/locului.Asigurati-va ca dumneavoastra,victima si

orice martor,sunteti cu toti in siguranta. Riscurile majore pentru salvator pot fi: trafic intens, curentul electric, structuri instabile in care sau sub care se afla victima, substante toxice, gaze, boli transmisibile care necesita o protectie speciala in timpul efectuarii ventilatiei artificiale. 2. Verific daca victima rspunde: scuturare umeri suntei bine / totul e n regul?

3. a) Dac pacientul rspunde: se las pacientul n poziia gsit incercati sa aflati ce i s-a intamplat si chemati ajutor daca este nevoie. se reevalueaz starea pacientului periodic

b) Dac pacientul nu rspunde: strig dup ajutor poziionare n decubit dorsal i se elibereaz cile aeriene (o mn se poziioneaz pe fruntea pacientului i se pune capul n hiperextensie, n timp ce cu cealalt mn se ridic mandibula,cu plasarea varfului degetelor sub menton)

4. Verific dac pacientul respir: privete (se urmresc micrile toracelui) ascult (se ascult cu urechea poziionat n dreptul gurii pacientului) simte fluxul de aer pe obraz decide daca respiratia este normal,anormala sau absenta.

n primele minute dup un stop cardiac, victima poate s respire foarte superficial sau foarte neregulat. Nu trebuie confundat acest mod de respiraie cu cel normal, de aceea pacientul nu trebuie evaluat mai mult de 10 secunde, iar dac exist dubii asupra modului n care respir pacientul trebuie luat o atitudine conform cu cea din cazul n care pacientul nu respir.

5. a) Dac respir normal si are puls dar victimaeste inconstienta: se aeaz n poziia de siguran; Ingenunchind langa victima vom elibera caile aeriene prin hiperextensia capului si ridicarea barbiei. Asezam bratul cel mai apropiat al victimei in unghi drept fata de corp, iar antebratul se indoaie in sus. Vom trece celalalt brat al victimei peste torace asezand dosul palmei pe obrazul victimei.

Se ridica genunchiul (cel opus fata de salvator ) victimei,tragandu-l in sus si mentinand piciorul pe pamant.Cu o mana vom prinde umarul opus fata de salvator si cu cealalta mana genunchiul pacientului. Il vom intoarce lateral spre salvator; ne asiguram ca se sprijina pe genunchi si pe cot ,rearanjam capul in hiperextensie si deschidem gura.

apel pentru ambulan evaluarea continu a respiratiei bolnavului urmarind ca aceasta sa ramana normala.

b) Dac nu respir normal: trimite dup sau cheam ambulana masaj cardiac extern - se ingenunghiaza langa victima se poziioneaz minile n centrul toracelui victimei ( care este in jumatetea inferioara a sternului victimei ) - salvatorul plaseaza podul unei palme pe central toracelui victimei ( in jumatatea inferioara a sternului) - podul palmei celeilalta maini se plaseaza peste cea aflata pe torace - se intrepatrund degetele mainilor evitandu-se compresia pe coastele vicimei.Coatele nu se indoaie. Nu se vor face compresii la nivelul abdomenului superior sau in partea inferioara a sternului ( la nivelul apendicelui xifoid )

salvatorul se va pozitiona vertical deasupra toracelui victimei si va efectua comprimarea sternului aproximativ 4-5 cm ( fara a depasi 6 cm) Dupa fiecare compresie se indeparteaza presiunea exercitata pe torace fara a pierde contactul intre maini sau intre palma si stern

frecvena compresiilor: 100/min (fara a depasi 120/min ) compresiile si depresiile trebuie sa fie egale ca intervale de timp .

6. a) Se combin compresiile toracice cu ventilaia artificial: dup 30 de compresii toracice se elibereaz cile respiratorii folosind hiperextensia capului si ridicarea mandibulei. se penseaza partile moi ale nasului folosind policele si indexul mainii de pe frunte. se deschide cavitatea bucala a victimei mentinand inca barbia ridicata. salvatorul expira constant in gura victimei prt de 1 secunda, ca intr-o respiratie normal,urmarind ridicarea peretelui anterior al toracelui se mentine capul in hiperxtensie si barbia ridicata,se indeparteaza gura de gura victimei si se urmareste revenirea toracelui la pozitia initiala ca intrun expir normal

se inspira normal si se repeta ventilatia pentru a obtine doua ventilatii eficiente.Aceste doua ventilatii nu trebuie sa depaseasca mai mult de 5 secunde.Imediat se repozitioneaza corect mainile pe sternul bolnavului si se efectueaza inca 30 de compresii toracice. se execut 2 respiraii succesive se continu cu alternana compresii:respiraii 30:2 se ntrerupe resuscitarea numai dac pacientul respir normal ,se misca,deschide ochii

b) Numai masajul cardiac extern, fr ventilaie artificial (gur la gur sau gur la nas) este considerat acceptabil, dac salvatorul nu e capabil sau nu dorete s execute respiraia gur la gur; studiile arata c MCE fr ventilaie artificial este net superior lipsei de resuscitare, unele sugernd chiar c procentul de supravieuire este comparabil cu cel din resuscitarea utiliznd i ventilaia artificial . frecvena compresiilor trebuie s fie de 100/min se ntrerup compresiile numai dac pacientul ncepe s respire normal

Daca sunt prezenti mai multi salvatori,un altul preia resuscitarea la fiecare doua minute pentru a evita aparitia oboselii,dar cu un interval minim intre schimbul de salvatori. 7. Se continu resuscitarea pn cnd sosete personalul calificat victima ncepe s respire normal ,da semne de viata, se misca, deschide ochii salvatorul este epuizat .

ALGORITM DE SUPORT VITAL BAZAL LA ADULT

Pacientul nu rspunde la stimuli ?

Chemai ajutor

Deschidei cile aeriene

Pacientul nu respir normal ?

Sunai la 112

30 de compresii toracice

RCR 30:2

Recunoaterea stopului cardiorespirator


Verificarea pulsului la artera carotid este o metod inexact de confirmare a circulaiei .Totodat nu exist dovezi c micarea, respiraia sau reflexul de tuse ar fi semne care s indice prezena circulaiei. Aadar,se recomand nceperea manevrelor de resuscitare dac pacientul nu rspunde la stimuli i nu respir normal.

Ventilaia

n timpul RCR scopul ventilaiei este de a menine oxigenarea adecvat a sngelui. Volumul curent, frecvena respiratorie optim i concentraia optim de oxigen din aerul inspirat pentru a obine o oxigenare adecvat nu sunt cunoscute n totalitate. De aceea recomandrile se fac pe baza urmtoarelor observaii: 1. Volumele curente trebuiesc sa fie mai mici dect normalul ,dar frecvena respiratorie mai mare . 2. Hiperventilaia este nociv deoarece crete presiunea intratoracic determinnd o scdere a rentoarcerii venoase . 3. Cnd pacientul este ventilat fr protecie, un volum curent de 1l produce o distensie gastric semnificativ mai mare dect unul de 500 ml . 4. La adult ventilaia cu volume mici 500-600ml este adecvat. 5. ntreruperile frecvente din compresia toracelui au un efect negativ asupra supravieuirii .

Se recomand:
1. Respiraiile s dureze peste o secund si cu volum suficient pentru a determina micarea toracelui, dar s se evite respiraiile prea puternice. 2. Respiraia gur la nas este o alternativ eficient n cazul n care cea gur la gur nu este posibil.

Masajul cardiac extern(MCE) MCE determin apariia unui flux sanguin prin creterea presiunii intratoracice i prin compresia direct a cordului. Chiar dac MCE poate produce o TAS de 60-80 mmHg, TAD este foarte mic,iar tensiunea arterial medie la nivelul carotidei rareori depete 40 mmHg . MCE genereaz un flux sangvin mic, dar critic pentru cord i creier, crescnd probabilitatea unei defibrilri reuite. Acesta este deosebit de important dac primul oc este administrat la mai mult de 5 minute dup colaps.

Recomandri:
1. De fiecare dat cnd se reia MCE minile salvatorului trebuie sa fie aezate n centrul toracelui . 2. Frecvena compresiilor trebuie s fie 100/ min . 3. Toracele trebuie comprimat 4-5cm . 4. Dup fiecare compresie toracele trebuie lsat sa revin n poziia iniial. 5. Durata compresiei toracelui trebuie sa fie egal cu cea a decompresiei . 6. ntreruperi ct mai puine . 7. Puls palpapil la carotid sau femural nu nseamn ntotdeauna flux arterial eficient.

Defibrilarea electric automat

RCR naintea defibrilrii

Folosirea imediat a defibrilatorului odat ce acesta este disponibil a fost un element cheie n toate ghidurile de RCR de pn acum, fiind considerat de importan capital pentru tratamentul fibrilaiei ventriculare.

Acest concept a fost combtut, deoarece dovezile au sugerat c efectuarea MCE naintea folosirii defibrilatorului ar putea crete supravieuirea dac timpul scurs pn la sosirea ambulanei este mai mare de 5 minute. Cele mai importante schimbari in Ghidurile RCR 2010 in privinta terapiilor bazate pe electricitate cuprind :

Este subliniata importanta administrarii compresiilor toracice cat mai repede si fara intreruperi. Se pune o valoare mai mare pe scaderea la minimum cu putinta a pauzelor pre si post soc electric in efectuarea compresiilor toracice; se recomanda continuarea acestora in timp ce defibrilatorul se incarca.

Reluarea imediata a compresiilor toracice dupa defibrilare este deasemeni subliniata: continuand compresiile in timpul incarcarii defibrilatorului , administrarea socului electric ar trebui sa determine o intrerupere de maxim 5 secunde in efectuarea compresiilor.

Siguranta salvatorului ramane un element fundamental, insa se admite in aceste ghiduri ca riscul pentru salvator este minim,mai ales daca salvatorul poarta manusi .Atentia se indreapta catre verificarea sigurantei manevrei cat mai rapid ,pentru a reduce pauza pre-soc electric . In timpul terapiei stopului cardiac in pre-spital, personalul serviciului medical de urgent (SMU) trebuie sa realizeze manevre RCP corect in tot timpul necesar pentru conectarea si incarcarea defibrilatorului.Rutina de a efectua manevre de RCP pentru o perioada de timp prestabilita (doua trei minute) inainte de analiza ritmului cardiac si administrarea socului electri nu se mai recomanda.

Utilizarea a pana la 3socuri electrice , unul dupa altul, poate fi o optiune in cazul FV/TV in timpul cateterismului cardiac sau in perioada post-operatorie precoce in chirurgia cardiaca. Aceasta strategie cu 3 socuri poate fi folosita si in cazul stopului cardiac cu ritm de FV/TV la un pacient monitorizat si cu defibrilatorul manual conectat.

Fazele fibrilaiei ventriculare:


1. Electric (~ 4 minute) 2. Circulatorie (min. 4-10) epuizarea energetic miocardic defibrilarea direct este ineficient masajul cardiac extern crete ansele unei defibrilri reuite 3. Metabolic n aceast faz supravieuirea este improbabila.

Algoritm de folosire a defibrilatorului extern automat (AED)

SUPORTUL VITAL AVANSAT LA ADULT


CAUZE RESPIRATORII DE STOP CARDIORESPIRATOR

MANAGEMENTUL CILOR AERIENE SUPERIOARE

Pacienii n stop cardiorespirator deseori au calea aerian obstruat, de obicei secundar pierderii strii de contien; ocazional, obstrucia de cale aerian poate fi cauza primar a stopului cardiorespirator. Evaluarea prompt, asigurarea cii aeriene i ventilaia sunt obiective eseniale, prevenind leziunile hipoxice secundare cerebrale sau a altor organe vitale. n absena oxigenrii adecvate, restabilirea circulaiei spontane ar putea fi imposibil. Acest principiu nu se aplic stopului cardiac primar produs n apropierea unui defibrilator; n acest caz prioritatea este defibrilarea imediat. Obstrucia poate fi parial sau complet; se poate produce la orice nivel, de la nas i cavitate bucal pn la trahee. La pacientul incontient, cel mai frecvent, obstrucia se produce la nivelul faringelui. Pn recent, mecanismul obstruciei se credea a fi deplasarea posterioar a limbii produs prin scderea tonusului muscular, n final, aceasta sprijinndu-se pe peretele faringian posterior. Cauza exact a obstruciei de cale aerian, la pacientul incontient, a fost identificat prin studiul persoanelor aflate sub anestezie general; aceste studii au demonstrat c obstrucia se produce la nivelul palatului moale i al epiglotei (i nu prin deplasarea limbii). Obstrucia se mai poate produce prin vrstur i snge (regurgitarea coninutului gastric sau traum) sau prin corp strin. Edemul laringian produs prin arsur, inflamaie sau anafilaxie este o alt cauz de obstrucie de cale aerian. Stimularea cilor respiratorii superioare duce la instalarea spasmului laringian. Obstrucia de cale aerian sub nivelul laringelui este mai puin ntlnit ,dar se poate produce prin secreii bronice excesive, edem de mucoas, bronhospasm, edem pulmonar sau aspiraia coninutului gastric.
ELIBERAREA CILOR AERIENE CU TEHNICI DE BAZ

In general obstructia apare in timpul mesei, victim ducandu-si frecvent majnile la gat. Pacientii cu obstructive usoara pot vorbi,tusi sau respire. In recunoasterea evenimentului de OCSCA este indicat ca salvatorul sa intrebe victim constienta : TE-AI INECAT ?

Daca victima prezinta semne de obstructie usoara a cailor aeriene: -se incurajeaza victim sa tuseasca ,fara a mai face ceva. Dca victima prezinta semne de obstructive grava ,dar este constienta : -se aplica 5 loviturila nivelul toracelui posterior interscapulovertebral .

-daca dupa cele 5 lovituri intre omoplati corpul strain nu a fost inlaturat se efectueaza 5 comprimari abdominale bruste (se plaseaza pumnii intre ombilic si apendicele xifoid si se vat rage brusc inspre sus si inapoi ) Odat recunoscut obstrucia, trebuie luate imediat msuri de eliberare a CAS. Sunt descrise trei manevre menite s elibereze CAS obstruate prin cderea limbii, i anume: -hiperextensie la nivelul articulaiei atlanto-occipitale, - ridicarea mandibulei, - subluxaia mandibulei.

Managementul cilor aeriene la pacienii cu suspiciune de leziune de coloan cervicala Dac se ridic suspiciunea de leziune spinal (de exemplu victim a unei cderi de la nlime, victima unui traumatism cranian sau cervical sau scufundare n ape de mic adncime) este obligatoriu ca n timpul resuscitrii capul, gtul, trunchiul i regiunea lombar s fie meninute n poziie neutr; hiperextensia excesiv a capului poate agrava un traumatism cervical i poate duce la leziuni de cordon spinal; aceast complicaie ns nu a fost documentat iar riscul relativ nu este cunoscut. Cnd exist suspiciunea de leziune de coloan cervical, eliberarea cii aeriene se face prin manevra de subluxare a mandibulei sau de ridicare a acesteia, combinate cu stabilizarea manual n linie a capului i gtului.

ELIBERAREA CILOR AERIENE TEHNICI ADJUVANTE

Adjuvantele simple sunt deseori utile i uneori eseniale pentru meninerea deschis a cilor aeriene, mai ales dac resuscitarea este de lung durat; meninerea poziiei capului i gtului este necesar pentru pstrarea alinierii cilor aeriene; dei pipa orofaringian cel mai frecvent denumit pipa Guedel i pipa nazofaringian ridic limba de pe peretele faringian posterior, la un pacient incontient ar putea fi necesar asocierea hiperextensiei capului i ridicarea mandibulei.

Ventilaia mecanic i securizarea cilor aeriene

Intubaia oro traheal (IOT) ofer cea mai sigur cale aerian, dar trebuie efectuat doar de personal bine antrenat i experimentat. Persoana avizat ar trebui s efectueze laringoscopia fr a ntrerupe MCE. Nici o ncercare de IOT nu ar trebui s dureze mai mult de 30s. Dup IOT trebuie verificat poziionarea corect a sondei i apoi trebuie fixat adecvat. Dup IOT se continu MCE cu o frecven de 100/min fr a face pauze pentru ventilaie. Plmnii trebuiesc ventilai cu o frecvena de 10 ventilaii pe minut, evitndu-se hiperventilaia.

CAUZELE CARDIACE DE STOP CARDIORESPIRATOR

Cauzele cardiac pot fi primare sau secundare.Stopul cardiac se poate instala brusc sau poate fi precedat de scaderea progresiva a debitului cardiac. Cauzele primare de SCR sunt cele care afecteaza direct cordul: -boala cardiaca ischemica -cardiomiopatii -valvulopatii -cardiopatii congenitale. Cea mai comuna forma de oprire cardiaca determinate de aceste afectiuni este fibrilatia ventriculara( FV ). Cauzele secundare de SCR sunt cele in care inima este afectata indirect,originea patologiei fiind la nivelul altor organe si sisteme.Aceasta patologie poate avea un effect acut sau cronic asupra cordului. Stopul cardiac este definit prin absenta activitatii mecanice de pompa ,ale carei caracteristici clinice sunt absenta pulsului central si pierderea starii de constienta.Este punctual final al majoritatii bolilor cardiac atat primare cat si secundare. Varsta, hipertensiunea arteriala,diabetul zaharat,dislipidemiile cresc suplimentar riscul de stop cardiac in grupa populatiei cu boala coronariana ischemica (BIC ). Multitudinea i varietatea situaiilor pe care le poate ridica un pacient aflat n SCR att din punct de vedere al originii opririi cardiace ct i din punct de vedere al modalitii de abordare au determinat grupuri de lucru n resuscitare s creeze algoritmi de intervenie. Aceti algoritmi au scopul de a reduce intervalul de timp necesar gsirii i tratrii cauzei de SCR dar i acela de a crete ansele de reuit a resuscitrii. Ei sunt creai pe principiul evaluare aciune reevaluare, acest principiu crend, de fapt, un circuit continuu al succesiunii gesturilor n timpul resuscitrii, o urmrire permanent cu posibilitatea adaptrii la fiecare pas a gesturilor impuse de schimbarea situaiei la un moment dat.

Tulburrile de ritm asociate cu stopul cardiorespirator (SCR) sunt mprite n dou grupe:

ocabile: fibrilaia ventricular (FV), tahicardia ventricular fr puls (TV)


Nonocabile: asistolia, activitatea electric fr puls (AEFP)

Principala diferen n managementul acestor dou grupe de aritmii este rspunsul la defibrilare. Manevrele ulterioare: MCE, ventilaia mecanic (VM),abordul venos, administrarea de adrenalin, identificarea i corecia factorilor reversibili sunt comune ambelor grupe.
Ritmurile ocabile

La adult cea mai comun tulburare de ritm la pacienii cu SCR este FV, care poate fi precedat de un episod de TV sau chiar tahicardie supraventricular 1. Odat confirmat stopul cardiac: strigai dup ajutor cerei un defibrilator ncepei imediat manevrele de resuscitare cardio-pulmonar(RCP) cu raportul dintre MCE i VM de 30:2 2. Odat ce ai primit defibrilatorul: diagnosticai ritmul aplicnd padelele pe toracele dezgolit al victimei (padela sternum sau cea rosie-subclavicular parasternal drept ;padela apex sau cea verde in spatiul V intercostals stang pa linia medioaxilara )Alte pozitii acceptate de plasare a padelelor sunt: -fiecare padela pe peretele lateral toracic,una pe dreapta si cealalta pe stanga (biaxilar ) -padela in pozitie apical,standard,si cealalta la nivel superior al toracelui posterior,pe stanga sau pe dreapta

-padela anterior ,in zona precordiala si celalalt posterior,sub scapula stanga

daca exista inca un salvator ,RCR trebuie continuata pana la atasarea padelelor vor fi urmate imediat comenzile vocale sau cele afisate salvatorul se va asigura ca nimeni nu atinge victim atata timp cat se ataseaza padelele se va apasa butonul de soc urmand instructiunile (DEA complet automate vor administra socurile direct ) se va continua conform comenzilor vocale si /sau celor afisate dac FV sau TV este confirmat, ncrcai defibrilatorul i administrai un oc (150200J bifazic sau 360-J monofazic).

fr s reevaluai ritmul sau pulsul reluai RCP(30:2) timp de 2 minute. Chiar dac defibrilarea a fost reuit, foarte rar pulsul este palpabil imediat, iar ntrzierea datorat palprii pulsului ar putea compromite cordul

3. Se continu RCP 2 minute apoi se reevalueaz. dac pacientul este n FV/TV se administreaz al doilea oc (150300J bifazic sau 360J monofazic) RCP se continu.

4. Dup dou minute se reevalueaz ritmul: dac n continuare pacientul este n FV/TV se administreaz o fiol de adrenalin se administreaz al treilea oc se reia RCP

5. Dup dou minute de RCP se reevalueaz ritmul. Dac prezint n continuare FV: se administreaz un bolus de amiodaron (300 mg i.v.)

dac nu se deceleaz un ritm organizat se continu RCP.

Reevalurile ritmului cardiac trebuie sa fie scurte, iar pulsul trebuie reevaluat doar dac se evideniaz un ritm organizat (complexe regulate i nguste). Dac se evideniaz un ritm organizat n timpul MCE se ntrerupe MCE pentru reevaluarea pulsului doar dac pacientul prezint semnele unei resuscitri reuite. Dac exist dubii asupra prezenei pulsului, n prezena unui ritm organizat, se reiau manevrele de resuscitare. Analiza caracteristicilor undelor FV a artat c probabilitatea unei defibrilri reuite este cu att mai mare cu ct perioada dintre MCE i administrarea ocului este mai mic

Indiferent de ritmul cardiac (ocabil sau neocabil) se administreaz adrenalin (1 mg ) la 3-5 minute pn cnd resuscitarea este reuit.

Lovitura precordial
Se va lua n considerare o singur lovitur precordial (se aplic o lovitur cu podul palmei n centrul toracelui) dac suntem martori la instalarea SCR iar defibrilatorul nu este la ndemn. Aceste circumstane apar n mod normal cnd pacientul este monitorizat. n general lovitura precordial este util la conversia TV n ritm sinusal. Sunt raportate foarte rare situaii n care lovitura precordial a convertit un ritm eficient ntr-unul ineficient.

Ritmurile nonocabile Ritmurile nonocabile sunt: activitatea electric fr puls i asistolia. Pacienii cu activitate electric fr puls (AEFP) (denumita i disociaie electromecanic, DEM) deseori prezint contracii miocardice, dar acestea sunt prea slabe pentru a produce o unda de puls detectabil. AEFP este deseori cauzat de afeciuni reversibile i poate fi tratat dac aceste afeciuni sunt identificate i tratate corect. Rata de supravieuire a pacienilor cu AEFP este foarte mic dac afeciunea de baz nu este identificat sau nu poate fi tratat. Dac ritmul iniial este AEFP sau asistolie, se ncep manevrele de resuscitare cu raportul dintre compresiile toracice i ventilaiile mecanice de 30:2.

Asistolia poate fi exacerbat sau precipitat de hipertonia vagal i teoretic aceasta poate fi reversibil dac se administreaz un drog vagolitic; de aceea n ciuda faptului c nc nu exist dovezi conform crora administrarea de rutin a atropinei n cazul asistoliei ar crete supravieuirea, se administreaz atropin n doz de 3mg (doza care asigura blocarea maxim a vagului). Cile aeriene trebuiesc securizate ct mai rapid pentru a permite ventilaia mecanic fr a ntrerupe MCE. Dup 3 minute de RCP reevaluai ritmul cardiac. Dac nu este prezent nici un ritm, sau nu este nici o modificare a acestuia reluai RCP. Dac este prezent un ritm organizat ncercai s palpai pulsul. Cnd este pus diagnosticul de asistolie, trebuie cutate pe ECG atent undele P deoarece acest tip de asistolie ar putea rspunde la pacing cardiac. FV cu unde mici este dificil de deosebit de asistolie i nu rspunde la ocuri. Continuarea RCP ar putea mbunti amplitudinea i frecvena undelor i ar putea crete ansele unei defibrilri reuite.

n cazul n care n cursul resuscitrii asistoliei sau AEFP ritmul trece n FV, trebuie urmat protocolul de resuscitare al FV.

Algoritm de resuscitare cardiorespiratorie avansata


Pacientul nu rspunde la stimuli?

Deschidei cile aeriene, cutai semne de via Chemai echipa de RCP RCP 30:2 pn este disponibil un defibrilator

Reevaluai ritmul

ocabil

Nonocabil

n timpul RCP Corectai cauzele reversibile Verificai poziia electrozilor Securizai cile aeriene(IOT) O2 Verificai sau montai o cale venoas MCE continuu odat securizate cile aeriene Adrenalin 1mg i.v. la 3-5 min Amiodaron, atropin, sulfat de magneziu 1 OC 150-360 J Bifazic sau 360 J monofazic

Reluai imediat RCP 30:2 pentru 2 minute

Reluai imediat RCP 30:2 pentru 2 minute

Ci de administrare a medicamentelor

Calea intravenoas
Drogurile pot fi administrate att n sistemul venos periferic ct i pe cateter central. Chiar dac peack-urile plasmatice sunt obinute mai rapid n cazul administrrii pe cateter central , pentru a monta cateterul ar trebui ntrerupt RCP ceea ce nu este corect. Drogurile administrate n sistemul venos periferic ar trebui urmate de administrarea a cel puin 20 ml de fluid i de ridicarea extremitilor.

Ci de administrare alternativ

Sunt folosite atunci cnd calea intravenoas nu este accesibil.

Calea intraosoas este folosit mai ales la copii dar poate fi folosit i
la aduli .Drogurile administrate intraosos ating o concentraie plasmatic eficient ntr-un timp comparabil cu administrarea pe cateter venos central.

Calea traheal se folosete cnd calea intravenoas sau intraosoas nu este


disponibil. n timpul RCP doza echipotent de adrenalin administrat intratraheal este de 310 ori mai mare fa de doza administrat i.v .Dac se administreaz intratraheal, adrenalina (3mg) trebuie diluat n cel puin10ml ap distilat (apa distilat este preferat fa de ser deoarece asigur o absorbie mai bun)

Drogurile
1. Adrenalina (f 1mg/ml) 1 mg la 3-5 min i.v. (2-3 mg traheal in 10ml) 2. Amiodarona (f 150 mg) indicaii: FV sau TV fr puls refractare la 3 ocuri doza: 300 mg i.v. (diluat n glucoz 5% pn la 20 ml) repetare 150 mg perfuzie 900 mg/24h reacii adverse: bradicardie, hipotensiune 3. Atropina (f 1mg/ml) indicaii: asistolie, AEFP cu AV < 60/min doza: 3 mg i.v.

4. Lidocaina (f 2% - 20 mg/ml, 4% - 40 mg/ml) indicaii: FV i TV refractare (linia a 2-a dup amiodaron) doza: 1-1,5 mg/kg 50 mg (maxim 3 mg/kg prima or) 5. Magneziu sulfat (f 50% , 20%) indicaii: 1. FV refractara cu hipoMg 2. Tahiaritmii ventriculare + hipoMg 3. Torsada de vrfuri 4. Toxicitate digitalica doza: 2g i.v. (4ml sol 50%) n 1-2 min repetare la 10-15 min

6. Bicarbonat de Na (sol 8,4%-1mEq/ml) indicaii: 1. SCR cu hiperpotasemie 2. Intoxicaie cu antidepresive triciclice 3. pH 7,1 doza: 50 ml sol. 8,4% p.e.v. 7. Calciu (sol 10%) indicaii: - AEFP cu hiperpotasemie - hipocalcemie - supradozare blocani de Ca doza: 10 ml i.v. +/-repetat

STOPUL CARDIORESPIRATOR -SITUAII SPECIALE DE RESUSCITARE 1 ANAFILAXIA


Anafilaxia este o cauz rar, dar potenial reversibil, de stop cardiac. Stopul cardiac secundar anafilaxiei este abordat dup aceleai principii generale din ghidurile actuale dar,procesele fiziopatologice care apar n timpul anafilaxiei pot

necesita terapie specific adiional. Anafilaxia reprezint o reacie de hipersensibilitate, general sau sistemic, potenial letal, de cauz alergic sau de cauz non-alergic. Nu se mai utilizeaz termenul de reacie anafilactoid. Reacia anafilactic este de obicei definit ca o reacie alergic sistemic sever, caracterizat prin implicarea mai multor sisteme, care includ cile aeriene, sistemul vascular, tractul gastrointestinal i tegumentele. Cauzele cele mai frecvente ale anafilaxiei sunt: nepturile de insecte, substanele de contrast, medicamentele i unele alimente (lapte, ou, pete, scoici). Ageni declanatori ai anafilaxiei secundare medicamentelor sunt: aspirina, AINS, substanele de contrast iv, medicamentele blocante neuromusculare (suxametoniu) O problem deosebit n centrele medicale o constituie reaciile anafilactice . la materialele care conin latex datorit utilizrii frecvente de instrumentar i operaiuni n care se utilizeaz produse din latex.. Evitarea contactului reprezint singura terapie eficient, iar existena unui mediu spitalicesc fr latex reprezint acum o prioritate. Reaciile anafilactice grave la latex sunt foarte rar. . Mecanismele care conduc cel mai frecvent la deces sunt bronhospasmul, angioedemul, obstrucia de ci aeriene i asfixia.

STOPUL CARDIORESPIRATOR PRIN OC ANAFILACTIC Decesul prin anafilaxie se poate asocia cu vasodilataie marcat, colaps vascular, hipoxie tisular, asistol. Nu exist date despre modificrile care ar trebui fcute protocolului de resuscitare cardio-respiratorie. Dificultatea asigurrii patenei cilor aeriene i necesitatea repleiei rapide a volumului circulant sunt situaii frecvente n anafilaxie. Recomandrile se bazeaz pe experiena acumulat n cazurile non fatale. Ci aeriene, oxigenare, ventilare

Doze mari de adrenalin folosit n cazul apariiei stopului cardio-respirator, n urmtoarea secven: 1 3 mg intravenos (3 minute), 3 5 mg intravenos (3 minute), apoi 4 10 micrograme/minut. Stopul cardio-respirator asociat anafilaxiei poate rspunde la resuscitare prelungit, deoarece : Pacientul este n general tnr, fr afeciuni cardiovasculare preexistente. Manevrele de resuscitare cardio-respiratorie eficiente pot menine o oxigenare minim pn la ndeprtarea efectelor reaciei anafilactice.

Concluzii:
Abordarea corect a pacientului cu anafilaxie se refer la: Recunoatere/diagnostic precoce. Anticiparea riscului de deteriorare. Protezare rapid a cilor aeriene, oxigenare, ventilaie, suport hemodinamic. Instituit prompt, terapia agresiv a reaciei anafilactice poate avea anse de succes chiar i n cazul stopului cardio-respirator.

2 CRIZELE SEVERE DE ASTM BRONIC


Astmul nc determin multe dintre decesele la adulii tineri, majoritatea fiind cu astm cronic grav, condiii psihosociale nefavorabile i management medical redus. Exist deja ghiduri naionale i internaionale de abordare a astmului. Ghidurile urmtoare se axeaz pe tratamentul pacienilor cu astm grav i stop cardiac. Crizele severe de astm bronic pot determina moartea subit. Exist o clasificare a astmului bronic n funcie de intervalul de timp n care se agraveaz simptomatologia (o instalare rapid a semnelor n mai puin de 2 ore i 30 de minute sau o evoluie lent n care starea pacientului se agraveaz n decurs de cteva zile).

ALGORITMUL DE TRATAMENT AL CRIZELOR SEVERE DE ASTM BRONIC

Obiectivul principal este acela de a interveni ct mai rapid printr-o combinaie de medicamente i manevre medicale evitnd astfel instalarea stopului cardiorespirator: 1. Oxigen - necesitatea imediat de intubaie orotraheal (se va lua n considerare inducia anestezic rapid) 2. Beta2-agoniti inhalator Aproape n toat lumea, tratamentul de baz pentru astmul acut este salbutamolul nebulizat, doz de 5mg. Dozele se vor repeta la 15 20 min de cte ori este necesar. Astmul grav poate necesita nebulizarea continu de salbutamolAlbuterolul, cu durat medie de aciune (4-6 ore), face parte din prima linie de tratament. Dozele utilizate sunt de 2,5-5mg la fiecare 15-20 minute n prima or, pn la o doz total de 7,515mg/h. 3.Corticosteroizi i.v. Administrarea de corticosteroizi se va face ct mai rapid (n primele 30 min). Nu trebuie uitat c administrarea oxigenului i beta2-agonitilor este ntotdeauna prioritar. n mod curent, dozele utilizate sunt de 125mg metilprednisolon sau doza echivalent de 200mg hemisuccinat de hidrocortizon i.v. n crizele severe de astm. Dozele pot varia ntre 40 i 250mg i.v. pentru metilprednisolon

TERAPIA STOPULUI CARDIORESPIRATOR LA ASTMATIC

Suportul de baz al vieii Suportul de baz al vieii se va aplica conform ghidurilor actuale. Ventilaia va fi dificil datorit rezistenei crescute din cile aeriene, trebuie s se evite inflaia gastric.

Suportul avansat al vieii Modificri ale ghidurilor SVA standard. IOT se va lua n considerare precoce. Presiunile maxime din cile aeriene nregistrate n timpul ventilaiei pacienilor cu astm grav sunt semnificativ crescute fa de presiunea normal de la nivelul sfincterului esofagian inferior (aproximativ 20 cmH2O). Exist un risc semnificativ de inflaie gastric i de hipoventilaie pulmonar atunci cnd se ncearc ventilarea unui astmatic grav fr sond traheal. n timpul stopului cardiac acest risc este i mai crescut, deoarece presiunea din esofag este mult mai sczut dect normal. La pacienii cu stop cardiac astmatic se va lua ntotdeauna n considerare prezena pneumotoraxului bilateral.

3 ELECTROCUTAREA I TRSNETUL ELECTROCUTAREA


Majoritatea leziunilor prin electrocutare ntlnite la persoanele adulte apare ca urmare a unor aciuni derulate la locul de munc. n cazul copiilor, astfel de leziuni apar mai frecvent acas, ca urmare a contactului acestora fie cu fire electrice sau aparate care funcioneaz la curent de tensiuni reduse (casnice), fie atingerii firelor de nalt tensiune aflate n afara perimetrului casnic.

Leziunile prin electrocutare se resimt att prin efectul direct al curentului la nivelul celulelor i muchiului neted vascular, ct i prin conversia energiei electrice n energie termic, pe msur ce curentul trece prin esuturi, rezultnd arsuri. Factorii care determin natura i severitatea traumei electrice includ cantitatea energiei eliberate, tensiunea, rezistena (la trecerea curentului), tipul de curent folosit, durata contactului cu sursa de curent i traseul pe care se realizeaz descrcarea electric. Victimele electrocutrilor pot suferi o gam larg de leziuni, ncepnd de la o senzaie neplcut, tranzitorie (cauzat de curenii de joas intensitate), pn la stop cardiac, datorat de obicei expunerii fie la tensiuni nalte, fie la cureni de intensitate mare. Curentul electric de nalt tensiune genereaz de obicei cele mai grave leziuni. Oasele i tegumentele opun cea mai mare rezisten la trecerea curentului electric, comparativ cu muchii, vasele de snge i nervii, care au o rezisten mult mai sczut. Rezistena tegumentului cel mai important factor care mpiedic trecerea curentului electric poate fi substanial sczut ca urmare a creterii duratei de expunere la fluxul de curent i prin umezire, iar acest lucru poate conduce rapid de la ceea ce iniial prea a fi o leziune uoar la un oc periculos pentru viaa individului expus. Stopul respirator poate fi produs prin paralizia sistemului de control central al muschilor respiratori. Curentul electric poate determina de asemenea ischemie miocardica datorita spasmului coronarian. Asistola poate fi primara sau secundara asfixiei care urmeaza stopului respirator.

TRSNETUL
Trsnetele produc decesul anual a sute de oameni pe ntregul glob i rnirea unui numr mult mai mare. Leziunile cauzate de trsnete determin o rat de mortalitate de 30%, iar pn la 70% din supravieuitori se ncadreaz ntr-un grup cu morbiditate crescut. Prin fulger se poate transmite o energie de pn la 300 kilovoli n cteva milisecunde. Majoritatea curentului electric provenit de la fulger trece peste suprafaa corporal ntr-un proces numit flash extern.

Att ocurile electrice industriale ct i fulgerul cauzeaz arsuri profunde la locul de contact.n industrie, punctele de contact se afl pe membrele superioare, mini i incheieturi, iar fulgerul are ca puncte de contact capul, gtul i umerii. Leziunile pot aprea i indirect prin curentul din pmnt sau deviat de la un copac sau obiect lovit de fulger. Energia transmis poate determina traumatisme inchise. Leziunile produse de trsnete variaz ntr-o gam destul de larg, chiar i n cadrul grupurilor de indivizi lovii de trsnet n acelai timp; unele victime prezint leziuni relativ uoare care nu necesit spitalizare, n timp ce altele decedeaz. Cauza principal a deceselor n aceste situaii o reprezint stopul cardiac prin fibrilaie ventricular primar sau asistol. Trsnetele acioneaz ca un oc de curent electric continuu, instantaneu, puternic, depolariznd simultan ntregul miocard. n multe cazuri, automatismul cardiac poate restabili activitatea cardiac organizat i circulaia se reia spontan; cu toate acestea, stopul respirator concomitent datorat spasmului muchilor toracici i/sau inhibrii centrilor respiratori poate continua chiar i dup restabilirea spontan a circulaiei. Astfel, n lipsa ventilaiei asistate, se poate produce stop cardiac secundar hipoxiei. Pentru victimele aflate n stop cardiorespirator, SVB i SVA trebuie instituite imediat, scopul fiind oxigenarea adecvat a inimii i creierului pn la reluarea activitii cardiace. Victimele aflate n stop respirator pot necesita numai ventilare i oxigenare pentru a evita stopul cardiac secundar hipoxiei. ncercrile de resuscitare pot avea rate de succes mult mai mari la victimele trsnetului dect la cele care au suferit un stop cardiac din alte cauze i eforturile pot fi eficiente chiar i atunci cnd ele nu sunt demarate imediat. Pupilele areactive sau midriatice nu trebuie sa constituie niciodata un semn prognostic, in special la pacientii loviti de fulger

MODIFICRI ALE SVB N CAZUL STOPULUI CARDIORESPIRATOR PRODUS PRIN ELECTROCUTARE SAU TRSNET

Salvatorul trebuie s se asigure, n primul rnd, c nu se expune el nsui riscului de electrocutare. Dup ce sursa de curent este oprit de ctre persoanele autorizate sau este ndeprtat n condiii de siguran de lng victim, se verific statusul cardio-respirator al acesteia, deoarece imediat dup electrocutare, respiraia, circulaia sau n unele cazuri ambele funcii, pot fi oprite.

Se recomand msuri de resuscitare ferme, chiar i n cazul victimelor care par a fi decedate la prima evaluare. Prognosticul de recuperare dup un oc electric sau trsnet nu poate fi pus imediat, deoarece n majoritatea cazurilor nu se cunosc amplitudinea i durata expunerii. Deoarece multe victime sunt tinere i fr boli cardiovasculare preexistente, ansele de supravieuire sunt ridicate, cu condiia instituirii imediate a msurilor de susinere a funciei cardio-respiratorii. Dac respiraia sau circulaia spontane lipsesc, se iniiaz activarea sistemului medical de urgen, aplicarea prompt a suportului vital de baz i folosirea defibrilatorului extern automat (DEA). n aceast etap, ritmul cardiac nregistrat pe monitor poate fi fibrilaie ventricular sau asistol. Este necesar protejarea imediat a cilor respiratorii, asigurndu-se ventilare i oxigenare suplimentar. Atunci cnd electrocutarea se produce n locuri greu accesibile, de exemplu pe un stlp de tensiune, salvatorul trebuie s coboare victima la sol, ct de repede posibil, cu precizarea c astfel de aciuni derulate n apropierea surselor active de curent trebuie realizate numai de ctre personal specializat. Dac victima este incontient, salvatorul trebuie s nceap protocolul suportului vital de baz, incluznd i utilizarea DEA de ctre persoanele fr pregtire medical Dac exist suspiciunea unor traumatisme la nivelul capului sau gtului, se impune imobilizarea i meninerea proteciei coloanei vertebrale n timpul extragerii victimei i a aplicrii tratamentului. Electrocutrile pot determina deseori leziuni ale coloanei vertebrale, ntinderi i rupturi musculare datorate contraciilor tetanice la nivelul musculaturii scheletice.

MODIFICRI ALE SVA N CAZUL STOPULUI CARDIORESPIRATOR DETERMINAT DE ELECTROCUTARE SAU TRSNET

Tratarea fibrilaiei ventriculare, asistolei sau a altor aritmii grave, folosind protocoalele SVA, reprezint o necesitate. Se recomand defibrilarea precoce, dac este nevoie, chiar la locul accidentului.

Asigurarea cii aeriene poate fi dificil la pacienii cu arsuri electrice la nivelul feei, gurii i prii anterioare a gtului. Tumefierea extensiv a esuturilor moi poate complica msurile de asigurare/eliberare a cii respiratorii, de exemplu intubarea orotraheal. Din acest motiv, intubarea ar trebui realizat electiv, nainte de apariia semnelor unei obstrucii severe a cilor aeriene. n cazul victimelor aflate n oc hipovolemic sau cu distrucii tisulare masive este indicat administrarea iv rapid de fluide, care trebuie ajustat n vederea meninerii diurezei, facilitnd astfel excreia de mioglobin, potasiu i altor produse rezultate n urma distruciei tisulare. Se poate produce o cretere a permeabilitii capilare asociat leziunilor tisulare, determinnd apariia edemelor locale. Deoarece arsurile electro-termice i leziunile implicite ale esuturilor necesit de multe ori intervenii chirurgicale, se recomand consultarea din timp a unui medic specializat n tratarea unor astfel de afeciuni. Electrocutia poate cauza leziuni grave ale tesuturilor moi profunde, cu marci relative minore la nivelul tegumentelor, deoarece curentul tinde sa urmeze manunchiurile neurovasculare; se va cauta cu atentie sindromul de compartiment, care va necesita fasciotomie.

4 HIPOTERMIA
Hipotermia este definit prin temperatura central a corpului sub 35C i este n mod arbitrar clasificat n hipotermie uoar (35 - 32C), hipotermie moderat (32 - 30C) sau hipotermie sever ( sub 30C). Hipotermia poate aprea la persoane cu termoreglare normal care sunt expuse la temperaturi sczute, n special n condiii de umiditate i vnt sau ca urmare a imersiei n ap rece. La persoanele cu dezechilibre ale termoreglrii, ca btrnii i copiii, hipotermia se

poate instala i n condiii de temperaturi moderat sczute. . Pentru a msura temperatura central i a confirma diagnosticul este necesar un termometru care poate msura i temperaturile sub 35C. Hipotermia sever (scderea temperaturii centrale sub 30C) se asociaz cu scderea fluxului sanguin cerebral i a nevoii de oxigen, cu reducerea debitului cardiac i a presiunii arteriale. Din cauza depresiei marcate a funciilor cerebrale, clinic, victima pare a fi decedat.
PREVENIREA STOPULUI CARDIORESPIRATOR. MSURI GENERALE DE NGRIJIRE N HIPOTERMIE

La un pacient hipotermic, dar care pstreaz un ritm de perfuzie compatibil cu funcia de pomp, efortul terapeutic este concetrat asupra limitrii pierderilor suplimentare de cldur, transportului i renclzirii: prevenirea pierderii de cldur prin evaporare: ndeprtarea hainelor ude, acoperirea cu material termoizolator; transportul la spital trebuie fcut foarte atent, evitnd micrile sau manevrele terapeutice brute, acestea putnd induce fibrilaie ventricular; monitorizarea temperaturii centrale i a ritmului cardiac; dac pielea este extrem de rece, nregistrarea unui traseu ECG sau pe monitor-defibrilator prin electrozi adezivi ar putea fi imposibil, fcnd necesar utilizarea de electrozi intradermici; intubaia traheal i inseria unui cateter venos sunt manevre urgente care trebuie efectuate ns cu blndee i sub monitorizarea ritmului cardiac.
METODE DE RENCLZIRE

Renclzirea pasiv se face prin acoperire cu pturi i scoaterea pacientului din mediul rece pentru a evita pierderile suplimentare de cldur. Aceast form de renclzire nu este eficient ns n cazul pacienilor cu hipotermie sever sau aflai n stop cardiorespirator.

Renclzirea activ extern presupune utilizarea unor dispozitive de nclzire: suprafee radiante, aer cald sub presiune, imersie n ap cald; materialele nclzite (de exemplu pungile calde de ser) se aplic regional: cervical, axile, regiuni inghinale. Aceasta se va face cu precauie, sub monitorizare strict, avnd permanent n vedere i riscul arsurilor cutanate. Dup unii autori, renclzirea activ extern duce la scderea suplimentar a temperaturii centrale, prin mobilizarea sngelui rece din periferie (fenomen numit afterdrop). Tehnicile de renclzire activ intern sunt rezervate cazurilor n care temperatura central scade sub 30C. Acestea includ administrarea de oxigen umidifiat i nclzit la 42C-46C, utilizarea de membrane oxigenatoare externe,

soluii saline nclzite (42C-46C) administrate intravenos, pe sond nazogastric i/sau pentru lavaj peritoneal. Nu exist studii clinice controlate care s compare eficacitatea acestor metode . SUPORTUL VITAL DE BAZ N HIPOTERMIE Dac pacientul hipotermic este n stop cardiorespirator, obiectivele principale ale SVB rmn A-B-C, respectiv cale aerian, ventilaie i circulaie, cu cteva mici modificri de abordare; dac este detectat fibrilaie ventricular sau tahicardie ventricular fr puls se ncearc defibrilarea; defibrilatoarele externe automate ar trebui s existe n dotarea oricrui echipaj de urgen, iar cnd este descoperit o fibrilaie ventricular, se administreaz maxim 3 ocuri iniale, n ncercarea de a cupa tulburarea de ritm; dac dup aceste 3 ocuri iniiale fibrilaia ventricular persist, se amn alte tentative de defibrilare; se ncep manevrele de resuscitare, concomitent cu cele de renclzire (administrare de oxigen cald i umidifiat, soluii saline nclzite administrate endovenos) n ncercarea de a stabiliza victima pentru transport. La o temperatur central mai mic de 30C, conversia unei FV la ritm sinusal este puin probabil; ansele cresc pe msur ce se produce renclzirea SUPORTUL VITAL AVANSAT N HIPOTERMIE La hipotermicul care nc nu a dezvoltat stop cardiac, efortul terapeutic se concentreaz pe evaluarea i susinerea ventilaiei i oxigenrii, pe evaluarea i susinerea circulaiei, renclzire i limitarea pierderilor suplimentare de cldur. Manipularea fizic a victimei se face cu grij. Intubaia orotraheal este necesar dac hipotermicul are alterat starea de contien sau dac ventileaz ineficient, aceast tehnic ndeplinind dou obiective: 1. permite o ventilare eficient, cu oxigen umidificat i nclzit; 2. protejeaz calea aerian, reducnd riscul de aspiraie Dac hipotermia a fost precedat de nec, resuscitarea cu succes este rar.

5 HIPERTERMIA
Hipertermia apare atunci cnd capacitatea de termoreglare a corpului este dereglat, iar temperatura central depete valoarea meninut normal de mecanismele homeostatice. Hipertermia poate fi exogen, cauzat de condiiile de mediu sau secundar producerii endogene de cldur. Hipertermia exogen, legat de mediu, apare atunci cnd cldura, de obicei sub form de radiaii, este absorbit de corp la o rat care depete capacitatea

de pierdere prin mecanismele de termoreglare. Hipertermia poate evolua sub mai multe forme, ncepnd cu stresul de cldur(,edeme ale zonelor declive picioare ,glezne , crampe muscular) apoi epuizarea de cldur(cefalee, ameeli, grea, vrstur, tahicardie, hipotensiune, dureri i crampe musculare, slbiciune), progreseaz la ocul termic o temperatur central peste 40.6C), i n final disfuncia multipl de organ i posibil stop cardiac Management Baza tratamentului o constituie terapia suportiv prin optimizarea pailor ABCDE i rcirea pacientului. Rcirea trebuie nceput nainte ca pacientul s ajung la spital, cu scopul de a reduce temperatura central pn la valoarea de 39C. Pacienii cu oc termic grav trebuie tratai ntr-o unitate de terapie intensiv. Se va utiliza monitorizarea hemodinamic pentru ghidarea terapiei lichidiene deoarece pot fi necesare cantiti crescute de fluide. Diselectrolitemiile se vor corecta conform protocoalelor. Tehnici de rcire Exist mai multe metode de rcire fr a putea preciza care este cea mai eficient. Metodele simple de rcire includ ingestia de lichide reci, ventilarea pacientului complet dezbrcat i pulverizarea corpului cu ap cldu. Aplicarea pungilor cu ghea pe suprafeele bogat vascularizate (ex: axil, gt, zona genital) poate fi de asemenea util. Aceste metode de rcire pot determina frison. La pacienii stabili, cooperani, poate fi util i imersia n ap rece, dei aceasta produce vasoconstricie periferic, untarea sngelui de la periferie i reducerea disiprii cldurii. Alte tehnici de rcire ale pacienilor cu hipertermie sunt similare celor din hipotermie dup stop cardiac: lavaj pleural, peritoneal, vezical sau gastric cu ap rece. Terapia medicamentoas n ocul termic Nu exist terapie medicamentoas specific n ocul termic care s scad temperatura central.

6 INECUL
Inecul este definit ca un episode de asfixie aparut prin imersia in fluide.Frecvent este asociat cu : epilepsia,intoxicatiile cu droguri sau alcool, trauma, tentative de suicid,hipotermie. Din punct de vedere fiziopatologic,inecul poate fi de doua feluri: -uscat-prin laringospasmul produs de prima picatura de apa; -umed-inundarea cailor aeriene inferioare cu lichid. Particularitati ale RCR in caz de inec

o Este vital pentru salvator sa-si ia toate masurile de precautie in timpul

o o o o
o

o o

recuperarii si aducerii la mal victimei.Pentru a reduce riscul aspiratiei, pacientul va fi asezat, dupa scoaterea din apa, in pozitie orizontala, sau cu capul situat mai jos decat planul corpului ; Leziuniloe coloanei cervicale sunt frecvente, de aceea protectia acesteia trebuie sa se faca cat mai curand posibil.\ BLS etse foarte dificil de efectuat fara ajutor in apa adanca, dar respiratia gura la gura trebuie incercata de indata ce salvatorul poate sta sau a gasit un punct solid de sprijin. Ventilatia cu oxigen 100% trebuie inceputa cat mai curand posibil.Intubatia orotraheala trebuie sa fie precoce, datorita riscului regurgitatiilor sau varsaturilor.Manevra Selick este indicata intotdeauna ; Inecul este insotit de obicei de hipotensiune arteriala si bradicardie, astfel intrucat cautarea pulsului la o artera mare va fi mai prelungita. RCR standard, conform protocoalelor specifice fiecarei aritmii. Va fi canulata o vena centrala sau una periferica de calibru mare; Este necesar tub nazogastric pentru evacuarea continutului stomacului ; Tratamentul hipotermiei asociate este uneori necesar.

Complicatiile post RCR la inecat sunt : - EPA lezional - Septicemie - Edem cerebral Toti pacientii vor fi spitalizati datorita riscului de a dezvolta un nou EPA. Un pacient va fi lasat sa plece dupa 6 ore de observatie, numai daca : -Nu exista semne sau simptome clinice (febra, tuse si nu prezinta nici un fel de simptome respiratorii) ; -Examenul obiectiv este normal -Radiografia pulmonara nu prezinta modificari -PPa O2 este normala la respiratia aerului atmosferic.

7.SARCINA

In timpul sarcinii, exista doua persoane care trebuie resuscitate, dar pentru ca rezultatul sa se rasfranga pozitiv asupra fatului, suportul de baza al resuscitarii trebuie acordat mamei. Cauzele cele mai frecvente de stop cardiac matern sunt : decolare de placenta ; soc hipovolemic prin hemoragii masive ; embolie pulmonara masiva prin lichid amniotic ; eclampsie Retineti : sarcina nu este o boala. Particularitati ale RCR -exista 2 pacienti exista risc crescut de regurgitare si de sindrom de aspiratie pulmonara ; de aceea se recomanda IOT cat mai rapida, de preferat manevra Selick asociata IOT poate deveni dificila din cauza schimbarilor anatomice pe care le produce sarcina : obezitatea gatului, sani mariti in volum, edem glotic, diafragmul va fi ascensionat de uterul gravid si va avea mobilitatea redusa.Complianta toracica este diminuata. pentru a evita compresia VCI bolnava se aseaza in pozitile de decubit lateral stang (30) nevoile de oxigen sunt mai mari Volumul de umplere va fi crescut fata de normal.Reumplerea trebuie sa se faca rapid Daca dupa cinci minute de resuscitare cardiorespiratorie avansata nu exitsa nici un raspuns, se indica operatia cezariana de urgenta, pentru a salva fatul (in trimestrul al treilea de sarcina) si a imbunatatii sansele de supravietuie ale mamei, prin decompresia venei cave inferioare. ALS trebuie continuat in timpul si dupa interventia chirurgicala.

Particularitile ghidurilor de RCR la copil

Noile ghiduri de RCR la copil au ncercat s simplifice protocolul de resuscitare astfel nct s dispar situaiile n care copiii nu sunt resuscitai din cauza fricii de a face ru. Aceast fric a fost alimentat de faptul c aceste protocoale erau diferite fa de cele de la adult.

n urma studiilor efectuate, s-a demonstrat c supravieuirea este considerabil mai mare dac se practic RCR indiferent de protocolul aplicat (adult sau copil), fa de situaia n care nu se resuscit ci se ateapt o echip specializat . Recunoasterea stopului cardiac-personalul medical nu poate determina cu certitudine prezenta sau absenta pulsului in mai putin de 10 secunde la sugari si copii.Personalul medical ar trebui sa caute semnele vitale ,si, doar daca tehnica utilizata prezinta un nivel ridicat de incredere , sa adauge palparea pulsului ca metoda de diagnostic a stopului cardiac si sa decida inceperea sau nu a compresiilor toracice.Decizia de a incepe RCP trebuie luata in mai putin de 10 secunde.In functie de varsta copilului se poate palpa pulsul carotidian (copii), brahial (sugar) sau femural (copii si sugar ).

Raportul compresii/ventilaii
Se recomand ca n situaia n care este doar un singur salvator s se practice RCR cu un raport 30:2 (ca la adult),astfel incat orice persoana antrenata pentru SVB sa poata resuscita copii cu minimum de informatii suplimentare. n cazul n care sunt doi sau mai muli salvatori se va practica RCR cu un raport 15:2 . Ventilatia ramane o component foarte importanta a RCP in situatii de asfixie .Salvatorii care nu pot sau nu doresc sa administreze respiratie gura la gura sunt incurajati sa faca doar compresii toracice.

SUPORTUL VITAL DE BAZA LA COPII

Pacientul nu rspunde la stimuli ?

Chemai ajutor

Pacientul nuDeschidei rspunde n continuare cile aeriene la stimuli (lips puls)?

RCR 15:2

Dup 1 minut chemai echipa de resuscitare apoi continuai RCR

Masajul cardiac extern Accentul se pune pe compresii de calitate,cu comprimarea toracelui cu dimensiunea adecvata si cu intreruperi minime , pentru cat mai putin timp fara circulatie.Comprimati toracele cu cel putin 1/3 din diametrul antero-posterior la toti copii (aproximativ 4 cm la sugari si aproximativ 5 cm la copii). Este evident revenirea compete a toracelui intre compresii.Atat pentru sugari, cat si pentru copii,compresiile trebuiesc facute cu o frecventa de cel putin 100 pe minut , dar nu mai mult de 120 pe minut. La sugar MCE se practic cu dou degete n cazul unui singur salvator , iar dac sunt doi se practic compresiile folosind cele doua police .

La copilul mai mare de un an se practic MCE folosind una sau ambele mini.

Defibrilarea electric automat Studii recente au artat c defibrilatoarele electrice automate sunt capabile s evalueze corect ritmul cardiac la copii i extrem de rar ar putea s recomande incorect administrarea unui oc. Conform noilor ghiduri de resuscitare se recomand administrarea ocurilor la copiii mai mari de un an (4J/kgc) .Pentru administrarea ocurilor se recomand folosirea padelelor pediatrice n cazul copiilor intre 1 i 8 ani (se pot folosi i padelele pentru aduli n cazul n care nu sunt disponibile cele pentru copii). n cazul copiilor mai mari de 8 ani se folosete protocolul de la aduli.

Penru a reduce timpul de intrerupere a compresiilor in timpul utilizarii DAE , acestea se continua in timpul aplicarii si incarcarii padelelor sau a padelelor autocolante (daca dimensiunea toracelui copilului permite ).Compresiile toracice se intrerup pentru foarte putin timp cand defibrilatorul este incarcat si gata de a livra

socul electric.Pentru a face trainingul in SVB si SVA cat mai simplu si mai consistent , strategia cu un singur soc electric cu o doza de 4J/kg corp de preferat bifazic-dar se poate utilize si cel monofazic, se recomanda la copil.

Concluzii 1. Elementul esenial este MCE Precoce 100/min Nentrerupt Raport compresii /respiraii: 30/2 2. Defibrilarea (ocul electric) - esenial in FV si TV fr puls oc unic, repetat la nevoie dup minimum 2 minute de resuscitare 360 J 3. Adrenalina 1 mg la 3 min 4. Tratamentul de prim linie al aritmiilor ventriculare amiodarona 5. RCR la copii dup schema de la adult cu mici modificri

SUPORTUL VITAL AVANSAT LA COPIL


Pacientul nu rspunde la stimuli?

ncepei RCP comform suportului vital de baz Chemai echipa de RCP

RCP 15:2 pn este disponibil un defibrilator

Reevaluai ritmul ocabil n timpul RCP Corectai cauzele reversibile Verificai poziia electrozilor Securizai cile aeriene(IOT) O2 Verificai sau montai o cale venoas MCE continu odat securizate cile aeriene Adrenalin 10micrograme/kgc i.v. la 3-5 min Amiodaron(5mg/kgc), atropin, sulfat de magneziu Reluai imediat RCP 15:2 pentru 2 minute Nonocabil

1 OC 4J/kgc sau AED

Reluai imediat RCP 15:2 pentru 2 minute