Modele de formulare

DECLARAIE privind situaia personal a operatorului economic

Operator Economic .......................... (denumirea) DECLARAIE Subsemnatul, .............. reprezentant mputernicit al ......................... (denumirea operatorului economic) n calitate de candidat/ofertant/ofertant asociat/ter susintor al candidatului/ofertantului, declar pe propria rspundere, sub sanciunea excluderii din procedura de achiziie public i sub sanciunile aplicabile faptei de fals n acte publice, c nu m aflu n situaia prevzut la art. 180 din Ordonana de Urgen a Guvernului nr. 34/2006 privind atribuirea contractelor de achiziie public, a contractelor de concesiune de lucrri publice i a contractelor de concesiune de servicii, cu modificrile i completrile ulterioare, aprobat prin Legea nr. 337/2006, respectiv n ultimii 5 ani nu am fost condamnat prin hotrre definitiv a unei instane judectoreti pentru participarea la activiti ale unei organizaii criminale, pentru corupie, fraud i/sau splare de bani. Subsemnatul declar c informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i neleg c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor, orice documente doveditoare de care dispun. Subsemnatul, ................................. reprezentant mputernicit al ............. (denumirea operatorului economic), n calitate de candidat/ofertant/ofertant asociat/ter susintor al candidatului/ofertantului, la procedura de ................. (se menioneaz procedura) pentru atribuirea contractului de achiziie public avnd ca obiect ....................... (denumirea produsului, serviciului sau lucrrii), codul CPV ............., la data de ................ (zi/luna/an), organizat de ............ (denumirea autoritii contractante), declar pe propria rspundere c: ) nu sunt n stare de faliment ori lichidare, afacerile mele nu sunt conduse de un administrator judiciar sau activitile mele comerciale nu sunt suspendate i nu fac obiectul unui aranjament cu creditorii. De asemenea, nu sunt ntr-o situaie similar cu cele anterioare, reglementat prin lege; ) nu fac obiectul unei proceduri legale pentru declararea mea n una dintre situaiile prevzute la lit. a); ) mi-am ndeplinit obligaiile de plat a impozitelor, taxelor i contribuiilor de asigurri sociale ctre bugetele componente ale bugetului general consolidat, n conformitate cu prevederile legale n vigoare n Romnia sau n ara n care sunt stabilit pana la data solicitat; ) n ultimii 2 ani, am ndeplinit integral obligaiile contractuale i nu am produs grave prejudicii beneficiarilor; ) nu am fost condamnat, n ultimii 3 ani, prin hotrrea definitiv a unei instane judectoreti, pentru o fapt care a adus atingere eticii profesionale sau pentru comiterea unei greeli n materie profesional. Subsemnatul declar c informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i neleg ca autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor, orice documente doveditoare de care dispun. neleg ca n cazul n care aceast declaraie nu este conform cu realitatea sunt pasibil de nclcarea prevederilor legislaiei penale privind falsul n declaraii. Data completrii Operator economic, ................................. (semntur autorizat) 1

CERTIFICAT de participare la licitaie cu ofert independent

I. Subsemnatul/Subsemnaii, ..................................................., reprezentant/reprezentani legali al/ai .................................................................................................., ntreprindere/asociere care va participa la procedura de achiziie public organizat de .............................................................................................., n calitate de autoritate contractant, cu nr. ............................. din data de ..............................................., certific/certificm prin prezenta c informaiile coninute sunt adevrate i complete din toate punctele de vedere. II. Certific/Certificm prin prezenta, n numele ................................................................., urmtoarele: 1. am citit i am neles coninutul prezentului certificat; 2. consimt/consimim descalificarea noastr de la procedura de achiziie public n condiiile n care cele declarate se dovedesc a fi neadevrate i/sau incomplete n orice privin; 3. fiecare semntur prezent pe acest document reprezint persoana desemnat s nainteze oferta de participare, inclusiv n privina termenilor coninui de ofert; 4. n sensul prezentului certificat, prin concurent se nelege oricare persoan fizic sau juridic, alta dect ofertantul n numele cruia formulm prezentul certificat, care oferteaz n cadrul aceleiai proceduri de achiziie public sau ar putea oferta, ntrunind condiiile de participare; 5. oferta prezentat a fost conceput i formulat n mod independent fa de oricare concurent, fr a exista consultri, comunicri, nelegeri sau aranjamente cu acetia; 6. oferta prezentat nu conine elemente care deriv din nelegeri ntre concureni n ceea ce privete preurile/tarifele, metodele/formulele de calcul al acestora, intenia de a oferta sau nu la respectiva procedur sau intenia de a include n respectiva ofert elemente care, prin natura lor, nu au legtur cu obiectul respectivei proceduri; 7. oferta prezentat nu conine elemente care deriv din nelegeri ntre concureni n ceea ce privete calitatea, cantitatea, specificaii particulare ale produselor sau serviciilor oferite; 8. detaliile prezentate n ofert nu au fost comunicate, direct sau indirect, niciunui concurent nainte de momentul oficial al deschiderii publice, anunat de contractor. III. Sub rezerva sanciunilor prevzute de legislaia n vigoare, declar/declarm c cele consemnate n prezentul certificat sunt adevrate i ntrutotul conforme cu realitatea. Ofertant, ...................................... Reprezentant/Reprezentani legali (semnturi) -----------------------------------Data

Operator economic .................................. (denumirea/numele)

INFORMAII GENERALE 1. Denumirea/numele: 2. Codul fiscal: 3. Adresa sediului central: 4. Telefon: Fax: E-mail: 5. Certificatul de nmatriculare/nregistrare ................................... (numrul nmatriculare/inregistrare, data) 6. Obiectul de activitate, pe domenii: __________________________ (n conformitate cu prevederile din statutul propriu) 6.1. Activiti CAEN pentru care exist autorizare..................................(se va solicita dup caz, certificatul
constatator conform cruia operatorul economic ndeplinete condiiile de funcionare specifice pentru activitatea CAEN n care se nscrie obiectul contractului de achiziie)

Birourile filialelor/sucursalelor locale, dac este cazul: 1._______________________________________________________

(adrese complete, telefon/fax, certificate de nmatriculare/nregistrare)

2._______________________________________________________ 3._______________________________________________________ 4._______________________________________________________ 8. Principala pia a afacerilor : 9. Cifra de afaceri pe ultimii 3 ani : Anul 1.............. 2............. 3.............. Media anual : Cifra de afaceri anual (la 31 dec.)

Operator economic, .................................. (semntur autorizat)

Operator economic _____________________ (denumirea/numele) DECLARAIE PRIVIND LISTA PRINCIPALELOR PRESTRI DE SERVICII N ULTIMII 3 ANI

Subsemnatul, reprezentant mputernicit al ........................................................... (denumirea/numele i sediul/adresa candidatului/ofertantului), declar pe propria rspundere, sub sanciunile aplicabile faptei de fals n acte publice, c datele prezentate n tabelul anexat sunt reale. Subsemnatul declar c informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i nteleg c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor, situaiilor i documentelor care nsoesc oferta, orice informaii suplimentare n scopul verificrii datelor din prezenta declaraie. Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituie, societate comercial, banc, alte persoane juridice s furnizeze informaii reprezentanilor autorizai ai ................................................................. (denumirea i adresa autoritii contractante) cu privire la orice aspect tehnic i financiar n legtur cu activitatea noastr. Operator economic, .................................. (semntur autorizat)

Nr. Obiect Codul Denumirea/nume crt. contract CPV beneficiar /client Adresa 1 2 ...

Calitatea prestatorului* )

Pre total contract

Procent Perioad ndeplinit derulare de contract prestator **) (%)

Operator economic, ................................ (semntur autorizat) *)Se precizeaz calitatea n care a participat la ndeplinirea contractului, care poate fi de: contractant unic sau contractant conductor (lider de asociaie); contractant asociat; subcontractant. **) Se va preciza data de ncepere i de finalizare a prestrii.

DECLARAIE INIIAL PRIVIND NDEPLINIREA CERINELOR DE CALIFICARE

Operator Economic .......................... (denumirea) DECLARAIE* Subsemnatul, .............. reprezentant mputernicit al ......................... (denumirea operatorului economic), n calitate de: - ofertant unic (cu ofert individual) - ofertant asociat (cu ofert comun) la procedura de ................. (se menioneaz procedura) pentru atribuirea contractului de achiziie public avnd ca obiect ....................... (denumirea produsului, serviciului sau lucrrii), codul CPV .............organizat de ............ (denumirea autoritii contractante), la data de................ zi/luna/an), declar pe propria rspundere, sub sanciunea excluderii din procedur i sub sanciunile aplicabile faptei de fals n acte publice, c ndeplinesc criteriile de calificare astfel cum au fost solicitate n documentaia de atribuire, dup cum urmeaz : Situaia personal Capacitatea de exercitare a activitii profesionale Situaia economico-financiar Capacitatea tehnic i/sau profesional Standarde de asigurare a calitii Standarde de protecie a mediului. (se bifeaz dup caz) Subsemnatul declar c informaiile furnizate n prezenta declaraie precum i Anexa acesteia sunt complete i corecte n fiecare detaliu i neleg c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor, orice documente doveditoare potrivit prevederilor legale. Data completrii Operator economic, ................................... (semntur autorizat)

*NOT: nu este aplicabil n cazul etapei de selecie/preselecie a candidailor participani la procedura de licitaie restrns, dialog competitiv sau negociere.

ANEXA 1 Subsemnatul, .............. reprezentant mputernicit al ......................... (denumirea operatorului economic), n susinerea DECLARAIEI menionez succinct modul concret de ndeplinire a documentelor* aa cum au fost solicitate n documentaia de atribuire de ctre autoritatea contractant: A Situaia personal: .................................... . B Capacitatea de exercitare a activitii profesionale: .................................... . C Situaia economico-financiar: .................................... . . D Capacitatea tehnic i/sau profesional: .................................... . . E Standarde de asigurare a calitii: .................................... 7

 . . F Standarde de protecie a mediului: .................................... . . *NOT: dac au fost solicitate se completeaz inclusiv cu diverse valori, cantiti sau alte asemenea. neleg c n cazul n care primesc din partea autoritii contractante o solicitare de a prezenta/completa certificatele/documentele edificatoare care probeaz/confirm ndeplinirea cerinelor de calificare prezentate mai sus, m oblig s le prezint n termenul stabilit. Data completrii Operator economic, ................................... (semntur autorizat)