TERAPIA OCUPAIONAL ELEMENT IMPORTANT N REEDUCAREA COPIILOR

CU SINDROM HIPERKINETIC

KT. CRISTINA BOJAN, KT. CRISTINA SCUIU,

PROF. DR. SANDA MGUREANU, DR. LIGIA ROBNESCU

DEFINIIE
Instabilitatea psiho-motorie (disfuncia cerebral minor; leziune cerebral minim; sindromul hiperkinetic; paralizie cerebral minim; sindromul Strauss; sindromul coreiform; ntrziere n maturaia cerebral; tulburri de comportament postencefalitice) se definete ca inaptitudinea de a fixa atenia, de a pstra o atitudine, de a susine un ritm regulat de activitate, de a reaciona ntr-o manier constant, de a persevera ntr-o aciune ntreprins i o linie de conduit. La instabili este tulburat n special capacitatea de direcionare a pulsiunilor, de organizare a comportamentului.

Instabilitatea psiho-motorie este sursa celor mai frecvente dificulti ntlnite de cei chemai s ndrume i educe pe copil fiind adesea sursa i suportul multor altor tulburri, n special tulburri de comportament. Aceasta a fcut pe autorii anglo-americani s vorbeasc de sindromul hiperkinetic, grupaj de tulburri centrat n jurul instabilitii. La vrstele mici predomin manifestrile n plan motor i afectiv, pentru ca la vrstele mai mari instabilitatea s se exprime predominant sub forma inconsecvenei atitudinilor i inconstanei motivaiilor. Un anumit grad de instabilitate psiho-motorie, evideniind cu vrsta o tendin constant i continu la atenuare, este normal la copil. Ca atare, instabilitatea psiho-motorie capt o semnificaie patologic numai atunci cnd, prin intensitate, perturb evident i constant adaptarea copilului la cerinele mediului, persist dup vrsta de 8 - 10 ani sau se asociaz cu alte manifestri comportamentale patologice favorizndu-le n mod deosebit.

CAUZE
La originea majoritii cazurilor de hiperkinezie se afl un incident encefalitic timpuriu, care poate fi consecina unor boli cum sunt: rujeola, parotidita epidemic sau tusea convulsiv, dar care poate aprea i n cazul unei alte infecii virale. Exist, din nefericire, i situaii n care inflamaia encefalitic este produs de imunizare sau vaccinare.

Cauzele care pot fi rspunztoare de instabilitatea psiho-motorie sunt numeroase. Dup Koupernik, instabilitatea psiho-motorie patologic poate fi de origine lezional, nevrotic sau legat de imaturitate. Dup ali autori, distingem o instabilitate constituional (cea mai frecvent) i una ctigat (secundar unor leziuni organice cerebrale sau unor greeli educative).Pe primul loc se situeaz leziunile organice cerebrale, instabilitatea psiho-motorie caracteriznd foarte adesea sindroamele psiho-organice (oligofrenii, encefalopatii infantile, epilepsia, strile psiho-patoide, strile toxice, etc). Trebuie luat n consideraie i existena unei

instabiliti psiho-motorii cu caracter nnscut, familial,

care poate constitui un simptom n cadrul unor psihoze endogene sau axa n jurul creia se organizeaz personalitatea dizarmonic psihopatic.

TABLOUL CLINIC
Caracteristicile sindromului hiperkinetic pot fi rezumate astfel:
I.Tulburrile de comportament motor: hiperactivitate i hiperkinezie. Hiperactivitatea este prezent uneori chiar
nainte de natere. Cu nceperea mersului, copilul atinge totul n calea lui, necesitnd supraveghere permanent pentru securitatea lui i a locuinei. Ca precolar este n continu micare i agitaie. La coal este nelinitit n banc, se plimb prin clas n cursul orelor. Ca adolescent, contient de nivelul excesiv al activitii lui, o exprim n termeni de nervozitate sau neastmpr.

Hiperactivitatea motorie este adesea nsoit de hiperactivitate verbal, unii copii manifestnd logoree i fug de idei. Coordonarea motorie este srac, fiind tradus prin: dificulti n scris, n ncheierea nasturilor, legarea ireturilor, decupajul cu foarfeca; la copilul mai mare, apar dificulti la mers i echilibru. Coordonarea vizual-motorie este de asemenea srac.

II.Tulburri ale ateniei. Copilul cu sindrom hiperkinetic

prezint o extrem labilitate a ateniei i capacitate redus de concentrare.

III.Tulburri n procesul de cunoatere. Inteligena

global a copiilor hiperkinetici de vrst colar, opereaz dup tipul scurt-circuit, ca o gndire intuitiv i confuz, apropiindu-se de cea a precolarului.

IV.Tulburri n procesul instructiv-colar asociate cu insuccese colare. Cea mai serioas manifestare a
dificultilor colare este dislexia. Ele se traduc diferit n funcie de vrsta copilului: la copilul mic prin dificulti n controlul sfincterian; la colar prin lipsa de control a unor tentaii; la adolescent prin lipsa de control a unor impulsuri sexuale.

V.Tulburri de control ale impulsurilor.

VI.Tulburri n relaiile copilului n familie i cu alte persoane. Copiii hiperkinetici sunt neasculttori, cu tendin
crescut la independen, sunt negativiti, nesupui, inaccesibili. labilitate afectiv, agresivitate, depresiune psihic. Se noteaz fluctuaii n comportament de la o zi la alta i n cadrul aceleai zile.

VII.Tulburri emoionale:

modificarea tulburrilor prezentate de copil pe msur ce se dezvolt:

O alt particularitate este

la sugar aspect de copil agitat cu tulburri de

somn i colici abdominale; la precolar aspect de copil nendemnatic la orice, de indisciplinat; la grdini aspect de copil neastmprat, cu accese de furie i agresivitate; la coal hiperactivitate motorie i agitaie; dificulti de nvare:dislexie, disgrafie;

n preadolescen i adolescena timpurie

predomin problemele de ordin antisocial.

TRATAMENTUL
I. Variaz de la caz la caz, n funcie de simptomele cele mai importante.

II. Va fi ntocmit pe grupe de vrst :

sugar ; anteprecolar ; precolar ; colar ; preadolescent i adolescent timpuriu.

III. Principalele msuri terapeutice indicate sunt:

familial i sfaturi (este sarcina medicului, dar i a kinetoterapeutului) ; medicaie (medicul este cel care stabilete conduita medicamentoas) ; msuri educative fa de copil (este sarcina medicului, dar i a kinetoterapeutului) ; psihoterapie individual pentru copil (acest aspect revine psihologului). educaie

Vom prezenta n continuare conduita terapeutic n cazul copilului precolar cu sindrom hiperkinetic. ATITUDINEA TERAPEUTIC va fi axat pe 2
coordonate (ne referim la sarcinile kinetoterapeutului) :

Educaia familial i sfaturi ; Msuri educative fa de copil.

Educaia familial
a.Kinetoterapeutul va explica prinilor natura bolii copilului. El va convinge prinii c unele din simptomele copilului sunt legate de structura intrinsec a acestuia, respectiv activitatea motorie, neatenia, personalitatea, tulburrile de autocontrol i tulburrile de percepie i cunoatere.

b.Kinetoterapeutul va informa prinii asupra prognosticului i tratamentului bolii. Este important de a comunica prinilor c tulburrile pot diminua spre pubertate, dar c pot continua n perioada de adolescen. Pentru ca tratamentul s fie eficent, el trebuie s fie continuat pe o perioad de civa ani ; implicarea familiei i continuarea tratamentului acas sunt eseniale. Adesea prinii sunt linitii de faptul c hiperactivitatea copilului a diminuat i atunci opresc tratamentul, n ciuda faptului c copilul continu s aib dificulti colare i n relaiile cu colegii.

c.Prinii vor fi ajutai s neleag c pot fi ncercate multiple ci de tratament i c adesea nu exist o singur cale de tratament pentru tulburrile prezentate de copil.

Sfaturi
Toi membrii familiei trebuie s aib aceeai atitudine fa de
copil. Restriciile i interdiciile repetate nu numai c-l frusteaz pe copil, dar i cei care se ocup de el devin tot mai iritabili i mai frustai. Hiperactivitatea precolarului poate fi absorbit constructiv dac i se cere s aduc sau s duc diverse obiecte. Copilului trebuie s i se ofere posibilitatea de a-i consuma energia i fora fizic n scopul ajutorrii altei persoane, n aa fel nct s-i poat exprima interesul activ i simpatia ntr-un mod constructiv. Cnd copilul trebuie s-i consacre energia altor persoane, e necesar s i se acorde dreptul de a-i apra i propriul teritoriu i lucrurile care-i aparin. Nu trebuie s ne ateptm ca el s treac fr rezerve n extrema opus, pentru c ceea ce ne intereseaz este echilibrul. Toate aceste elemente trebuie s fie incluse i ncurajate prin joc. Este foarte important s nu expunem copilul prea multor stimuli sau unor stimuli mereu noi.

Copilul hiperkinetic are nevoie s fie ncurajat de un mediu armonios i s fie ferit de orice suprastimulare. Ideal ar fi ca el s ntlneasc numai situaii i stimulri cu valori i semnificaii definite, care sunt susinute energic de cei din jur. Nu trebuie s obligm copilul s treac de la o situaie la alta, de la o experien la alta, s se readapteze de fiecare dat. n familie exist situaii tipice de rutin, cum este servirea mesei, care va trebui s aib un anumit caracter formal, de ritual. Aceasta l va obliga pe copil s se conformeze obiceiurilor i tradiiilor familiei sale. Cu ct aceste obiceiuri sunt mai clar exprimate i mai bine definite, cu att mai bine pentru copil. Copilul hiperkinetic, ca i copilul mic normal, se distinge mai ales prin capacitatea de a se conforma unui ritual sau unei situaii devenit obicei. Dac purtarea sa devine intolerabil, el trebuie s fie scos din camer, dar nu ca pedeaps, ci pentru a-i termina masa singur, fie cu ajutorul mamei, fie n compania altui membru din familie. I se va da voie s se ntoarc n sufragerie cnd va dori i cnd va da semne c este n stare s se conformeze ct de ct situaiei date.

Este extrem de important ca aceste msuri s nu fie luate ca nite pedepse, ci s fie nelese ca urmri fireti ale actelor sale. Aceasta i va permite copilului s se adapteze treptat la acele modele de comportament promovate de grupul n care triete. O alt metod prin care familia poate stimula copilul hiperkinetic const n folosirea exerciiilor terapeutice simple care se bazeaz pe principiul perceperii formelor n oglind i pe inversare. De exemplu, i se poate sugera copilului s mearg pe o linie semicircular ntr-o anumit direcie i s refac forma, ca n oglind, n direcia opus. Este foarte util desenarea acestor trasee cu creta pe podea, pentru ca activitatea n oglind s devin treptat i o experien vizual. Acest gen de exerciii poate fi complicat ulterior pe msur ce copilul crete, cnd pentru trasarea direciilor se pot folosi tabla i creta sau hrtia i creionul. Principiul oglinzii poate fi aplicat i vorbirii, cuvintele i propoziiile scurte putnd fi pronunate nti n ordinea fireasc, apoi inversate.

n ceea ce privete comunicarea familia poate folosi: obiecte concrete, care s permit copilului s neleag ce activitate are n momentul respectiv i care este activitatea care va urma; pictogramele.

Msuri educative fa de copil.

Sfaturile date familiei n asociere cu educaia copilului sunt eseniale n tratament. Prinilor li se vor da scheme pentru dirijarea i educaia copilului. Fermitatea i consecvena pe care muli prini o confund cu severitatea sunt foarte utile copilului pentru dezvoltarea autocontrolului.

Prezentm n continuare CHESTIONARUL PENTRU PRINI (K.CONNERS)

V rugm s rspundei la toate ntrebrile. Dup fiecare ntrebare, facei cte un semn cu creionul, indicnd intensitatea manifestrii.
Deloc 1 pct
1. Nervos, impulsiv. 2. Dificulti de nvare. 3. Instabil, se rsucete, se mic pe scaun. 4. Instabil, totdeauna gata s se ridice i s plece. 5. Neag greelile proprii i d vina pe alii. 6. Nu reuete s-i termine temele. 7. Copilros sau imatur (dorete ajutor cnd nu are nevoie, se aga, sprijin constant). 8. Distractibilitate, concentrarea ateniei e o problem. 9. Dispoziia se schimb repede. 10. Se descurajeaz repede la efort.

Puin 2 pct

Destul 3 pct

Foarte mult 4 pct

Peste nota 15, poate fi considerat drept instabil.

Programul de terapie ocupaional n cazul copilului precolar cu sindrom hiperkinetic va avea n vedere urmtoarele coordonate de baz: I.EDUCAIA PSIHOMOTRIC - OBIECTIVE:
1.Construcia i realizeaz n 3 etape: integrarea schemei corporale se

prima etap este cea de difereniere a eului corporal n care copilul percepe limitele propriului corp; etapa urmtoare este cea de unicitate a eului corporal sau perioada denumit stadiul oglinzii. Ctre 6 luni, copilul are revelaia propriei imagini atunci cnd privete o oglind. Pornind de la aceast imagine, el i poate construi o imagine spaial asupra propriului corp, avnd ca element de referin imaginea altor persoane i, mai ales, imaginea mamei; a treia etap este cea de identitate a eului corporal n care copilul se identific pe sine corporal.

2.Dezvoltarea schemei corporale parcurge 4 etape:

descoperirea propriului corp sau trirea corporalitii - la

nceput, copilul percepe propriul corp global, ca un tot; cunoaterea prilor corpului apare dup ce copilul a luat cunotin global cu propriul corp; orientarea spaio-corporal apare dup vrsta de 4 ani; organizarea spaio-corporal apare dup vrsta de 5 ani.

3.Stimularea posibilitilor de nvare motric prin imitare; reglarea aciunilor psihomotrice n funcie de formularea verbal a sarcinilor.
Familiarizarea copilului cu stimulii mediului nconjurtor, nvarea unor comportamente specifice fa de particularitile diferiilor stimuli: manipularea individual, spontan a unor obiecte i jucrii; exerciii destinate nvrii producerii unor semnale de avertizare; asocierea prezenei unor semnale specifice n comportamente specifice (semnal pentru deteptarea din somn, semnal de interdicie pstrarea linitei, neatingerea unui obiect, etc).

4.Dezvoltarea capacitii de percepie, orientare i organizare spaial prin: exerciii pentru perceperea corect a poziiei ocupate de obiecte n spaiu prin raportarea la propriul corp sau unele fa de altele. 5.Dezvoltarea psiho-motricitii fine a minii, a coordonrii bimanuale i oculo-manuale prin: jocuri de construcie; exerciii de prehensiune; exerciii de aruncare i prindere a unor jucrii de la diferite distane; exerciii de aruncare la punct fix; exerciii de nirare a mrgelelor; exerciii pentru formarea unor deprinderi utile ale vieii cotidiene.

II.EDUCAIE SENZORIAL - OBIECTIVE:

1.Dezvoltarea sensibilitii generale prin:
recunoaterea obiectelor i jucriilor pe care le manipuleaz zilnic; cunoaterea utilitii acestor obiecte.

2.Dezvoltarea sensibilitii analizatorului auditiv prin:

educarea capacitii de a distinge i identifica diferite zgomote, voci.

3.Dezvoltarea sensibilitii analizatorului vizual prin:

perceperea i diferenierea: culorilor de baz, a dimensiunilor (mrime, grosime, lungime), a poziiilor spaiale, a formelor geometrice.

4.Educarea sensibilitii analizatorului tactil prin:

formarea capacitii de a percepe i diferenia aspecte diferite ale suprafeelor unor materiale (neted-aspru); perceperea i diferenierea consistenei materialelor (moale-tare); diferenierea temperaturii diferitelor corpuri (rece-cald).

5.Dezvoltarea sensibilitii analizatorilor gustativ i olfactiv prin:

recunoaterea dup gust i miros a diferitelor alimente i substane.

III.CUNOATEREA MEDIULUI NCONJURTOR, SOCIALIZARE - OBIECTIVE:

1.Identificarea obiectelor i formarea unor comportamente adecvate diferitelor contexte situaionale: jucrii, mobilier, membrii familiei; 2.Formarea unor comportamente specifice diferitelor momente ale programului zilnic : splatul, mbrcatul, dezbrcatul, servirea mesei ; 3.nsuirea unor reguli de comportare civilizat : salutul, utilizarea unor formule de adresare, inute ;

4.nsuirea unor cunotine despre natur : familiarizarea cu unele plante, animale, fenomene ale naturii ;
5.Cunoaterea unor mijloace de transport.

IV.ABILITARE MANUAL - OBIECTIVE:

1.Familiarizarea copilului cu materialele de construcie prin : antrenarea treptat n aciuni de la simplu la complex i pe baza perceperii directe prin ct mai muli analizatori a nsuirilor respective ; 2.Perceperea formelor geometrice ; 3.Formarea deprinderii de a construi pe suprafa plan i n spaiu, pe baza diferitelor modaliti de aezare i de mbinare a elementelor componente prin reproducerea modelelor demonstrate de kinetoterapeut ; 4.Dezvoltarea spiritului de observaie ; 5.Dezvoltarea ateniei voluntare i a unor trsturi morale : independena n aciune, rbdarea ; 6.Obinuirea copilului de a folosi n jocurile de integrare obiectele realizate n jocurile de construcie.

V.MODELAJUL
1.Familiarizarea copiilor cu denumirea materialului (plastilin), cu unele nsuiri ale acestuia (moale, se rupe, se lipete, are culori diferite) prin aciunea direct asupra materialului; 2.Formarea unor deprinderi tehnice elementare, specifice acestui gen de activitate (ruperea plastilinei i strngerea ei n ntreg, modelarea prin micare translatorie a palmelor fa de planet, modelarea prin micare circular a palmelor fa de planet, modelarea prin aplatizare, prin adncire) ; 3.Exersarea percepiilor tactil-kinestezice, vizuale, a spiritului de observaie ; 4.Dezvoltarea coordonrii oculo-manuale.

VI.ACTIVITI ARTISTICO-PLASTICE - OBIECTIVE:

1.Familiarizarea copilului cu materialele activiti de desen i exerciii grafice;
2.Iniierea copiilor n dactilo-pictur ; 3.Trecerea treptat de la jocul pe hrtie la redarea unor forme simple ale obiectelor cunoscute de copil ;

folosite

4.Formarea unor deprinderi specifice desenului, de a ine corect creionul n mn, de a trasa linii n diferite planuri, etc ;
5.Dezvoltarea spiritului de observaie prin perceperea vizual a formelor i culorilor ; 6.Dezvoltarea memoriei vizuale i a reprezentrilor de form, mrime, culoare.

PREZENTARE

DE

CAZ

MOTIVELE INTERNRII
Prezentm cazul pacientului P.M. de 3 ani i 6 luni care se interneaz n Clinica de Neurologie Pediatric nr. 1 a Spitalului Alexandru Obregia pentru: sindrom hiperkinetic; ntrziere n dezvoltarea psihic i de limbaj.

ISTORICUL BOLII ACTUALE

Antecedente:
pacient de sex masculin, provenit din sarcin cu iminen de avort n L3, metroragii pn n L7; natere prin cezarian; greutatea la natere 4000 gr; scor Apgar = 8-9; nu a avut icter neonatal; dezvoltare neuro-motorie afirmativ normal pe etape de vrst, dar cu ntrziere n dezvoltarea limbajului.

Pacientul a urmat de la vrsta de 2 ani i 4 luni, tratament cu Rispolept doz maxim 1,5mg/zi (n prezent 1mg/zi) i trofice cerebrale, cu ameliorri de scurt durat a simptomatologiei.

EXAMENUL CLINIC LA INTERNARE

a.Examen clinic normal pe aparate i sisteme; b.Examen neurologic normal.

EVALUAREA INIIAL LA VRSTA DE 3 ANI I 6 LUNI

agitaie psiho-motorie; nu este interesat de mediu i jucrii; arunc toate obiectele care i se ofer (agresiune fizic mpotriva obiectelor); deprinderi de autoservire prezente; prehensiunea n limitele corespunztoare vrstei; gest grafic mzglete; nu tie prile corpului; nu are noiunea de numr, de culoare; coopereaz la mbrcat-dezbrcat;

comportament cognitiv

comportament verbal

-i recunoate mama; -i privete minile; -privete cteva secunde o jucrie pus n mn; -i recunoate numele; -nu nelege comenzile simple; -nu este receptiv la activiti noi. -dup vrsta de 2 ani a nceput s pronune 2 3 silabe (ma, me, pa). -nu imit persoanele din jur; -nu nelege interdiciile; -nu rspunde la solicitri; -nu are preferine pentru unele persoane, jucrii.

comportament social-afectiv

Dup 6 luni de tratament complex (tratament medicamentos, terapie ocupaional, logopedie, integrarea n colectivitate, implicarea familiei n procesul de recuperare) rezultatele sunt:
copilul coopereaz foarte bine la program; este interesat de mediu i jucrii; i privete imaginea n oglind ; arat la cerere nasul, ochii, gura; arat la cerere ceasul dintr-o carte, ceasul lui i ceasul altei persoane ; are noiunea de culoare (cunoate rou, galben, alb, albastru, verde, portocaliu); dintre animale cunoate calul, vaca, porcul, iepurele, ursul, pisica i cinele); spune pa la terminarea programului, bravo cnd este ludat ; independent din punct de vedere al alimentaiei; face diferena ntre cald i rece ; se joac de-a cucu-bau ; se joac cu mingea (execut comanda : arunc mingea cu amndou minile i apoi prinde-o ) ; ncepe s fie interesat de calculator (desenarea cu ajutor a formelor geometrice) ;

manualitate -introduce pastile ntr-o sticl ; -construiete un turn din 9 cuburi; -nir bile mari; -ntoarce paginile la o carte una cte una; -nu traseaz o linie vertical, circular ; -nu frmnt plastilina ; -nu traseaz o linie orizontal, nu schieaz o cruce ; -nu folosete foarfeca ; -nu coloreaz cu pensula; -introduce piese n diverse cutii ; pe cadrul de ergoterapie deschide-nchide fermoarul, deschide capsa, descheie-ncheie nasturi mari; nu desface ireturile ghetei fixate pe cadrul de ergoterapie; se spal pe mini; construiete cu piese lego; face jocuri puzzle din 4-6 piese, dup demonstraie; deurubeaz capacul unei sticle;

comportament cognitiv

comportament verbal comportament social-afectiv

-privete atent imaginile dintr-o carte; -manipuleaz obiectele cu o anumit intenie; -observ atent activitile curente, imit spontan; -aduce la cerere un obiect familiar; -i cunoate numele; -este atent la mediul ambiant; -nelege i execut comenzile simple; -nelege interdiciile; -manifest un evident interes de cunoatere; -recunoate un drum parcurs cu un timp nainte. -pronun 10 15 cuvinte bisilabice ( nene, nani, bobo, casa, bravo, buba, babo, gagu, mama, pipi, baie, cucu, coco, Bibo,Tita ). -imit gesturi simple ale adultului; -particip cu veselie, activ la jocul cu adulii; -manifest tendina de a se apropia de ali copii; -are preferine pentru unele persoane, jucrii, activiti.

Dup 7 luni n care copilul a fcut numai logopedie i a frecventat grdinia rezultatele sunt: nu rspunde la solicitri; nu coopereaz la program; deficit de concentrare i atenie; comportament agresiv; hiperactivitate i hiperkinezie; duce la gur toate jucriile care i se ofer; i bag policele de la mna stg. n gur; i privete foarte mult imaginea n oglind; cnt n timp ce se joac; stereotipii de micare (se leagn n timp ce se joac);

comportament verbal pronun n plus 5 cuvinte bisilabice (nu, ceasul, ochi, dini, minge) relateaz mama.

CONCLUZII
Depistarea precoce, corecta dispensarizare, existena unui climat afectiv optim att n mediul familiei ct i n unitile terapeutice i instructiv educative, un program de terapie ocupaional competent, alturi de asistena logopedic, integrarea n colectivitate, implicarea familiei, un tratament medicamentos bine condus, pot influena mult evoluia acestor cazuri. Recuperarea ct mai eficient a copiilor cu sindrom hiperkinetic solicit o inserie bun familial i n societate. n ncheiere dorim s subliniem rolul important al terapiei ocupaionale, n inserarea social i profesional a copiilor cu sindrom hiperkinetic.