Sectia Nefrologie

1.

CULEGEREA DATELOR

-Numele si prenumele: -Vrsta: -Sex: -Stare civil: -Domiciliu: -Ocupatie: -Nationalitate: -Religie:

V.A. 30 ani masculin cstorit Sibiu contabil la firm de constructii romn ortodox

-Conditii de viat: locuieste mpreun cu sotia si fiul de 6 ani ntr-un apartament cu 3 camere; frumos amenajat. Sotia este casnic si se ngrijeste de ceilalti membrii ai familiei. Are program de lucru lejer. De regul lucreaz acas. -Obiceiuri: fumeaz aproximativ 10 tigri/zi, bea cafea 1-2 cafea/zi, ocazional consum alcool. Ii place s joace fotbal cu prietenii si s citeasc crti politiste.

Elemente fizice RH -negativ Grupa sanguin - AII

Date antropometrice Greutate -80 kg Inltime - 1.75 m

Elemente biografice legate de sntate -A.H.C. -A.F.P. -A.P.P. fr important fr important amigdalectomie la 6 ani

apendicectomie la 20 ani

Motivele internrii -febr -frisoane -transpiratii -cefalee Istoricul bolii De o sptmn pacientul este febril fr un motiv aparent. De 4 zile prezint si frisoane si transpiratii reci. Se prezint la medicul de familie de unde i se d bilet de trimitere ctre Spitalul Judetean Sectia Nefrologie. In urma controlului si a investigatiilor fcute la spital i s-a pus diagnosticul. Diagnostic medical la internare PIELONEFRITA ACUT Durata internrii: 25-29.06.2012

2.ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR NEVOILE FUNAMENTALE NEVOIA FUNDAMENTAL MANIFESTRI DE INDEPEN DE DEPENDETN SURSA DE DIFICULTATE

1. A respira si a avea o bun circulatie

R= 18 R/MINUT -respiratie ampl pe nas -ambele hemitorace prezint aceleasi miscri de ridicare si coborre -respiratie cu tip costal inferior -puls ritmic bine btut P=78 p/minut;TA =115/75 mm Hg

2. A bea si a mnca

-masticatie usoar

-inapetent

-afectiunea -mediul de viat

-dentitie bun (conform -consum redus de vrstei) lichide -reflex de deglutitie, prezent -mucoasa bucal umed si rozat -consum alimente si

lichide n functie de nevoi -apetit bun 3. A elimina -urina clar diluat sau concentrat -pH 4,5-7,5 -cantitate 1500-1800 ml/24h -scaun normal, de consistent bun -frecvent scaun 1/zi 4. A se misca, a avea o bun postur 5.A dormi, a se odihni -postur adecvat n ortostatism, seznd si clinostatism -durata somnului adecvat sezonului, vrstei -somn profund vise regulate 6. A se mbrca si dezbrca -vesminte curate si ngrijite, adecvate climatului, anotimpului -tegumente curate, normal colorate -temperatura mediului -mictiuni 10-12/zi -polakiurie -disurie -transpiratii -afectiunea -proces infectios

-treziri n timpul somnului

-afectiunea

7. A mentine temp. corpului n limite

-temperatur 3940oC -frison

-proces infectios

constante 8. A fi curat si ngrijit

ambiant 18-25oC -deprinderi igienice riguroase -dentitie bun -fose nazale libere, urechi curate -piele curat, normal pigmentat -pr si unghii curate bine ngrijite

-transpiratii

9. A evita pericolele

-cunoaste msuri de prevenire a accidentelor, traumatismelor -si poart singur de grij

-risc de complicatii

-mediul de viat

10. A comunica

-debit verbal normal -ordin biologic, functionare normal a organelor de simt -relatii anevoioase cu familia, prietenii, colegii

11.A practica religia

-religios;-particip ocazional la slujbe religioase

12. A se realiza

-integritate fizic si psihic -dragoste fat de munca sa

13. A se recrea

-inactivitate;tristete -plictiseal

-anxietate -spitalizare

14. A nvta

-receptiv la tot ce este nou -dorint si interesul de independent

-lipsa -mediul de viat cunostintelor despre afectiunea sa

PROBLEME ACTUALE -eliminri inadecvate cantitativ si calitativ n surplus -alterarea temperaturii corporale -alterarea perfuziei tisulare -dificultti n a se recrea -alimentatie inadecvat calitativ si cantitativ n deficit -incapacitate de a dormi si odihni, recrea -lipsa cunostintelor Diagnostic nursing

PROBLEME POTENIALE -dezechilibru hidro-electrolitic -risc de infectii masocomiale -risc de complicatii -I.R.A., I.R.C.

1. alterarea temperaturii corporale datorit procesului infectios manifestat prin frisoane hipertermice; 2. anxietate datorit bolii si necunoasterii acesteia manifestate prin team, neliniste, agitatie; 3. eliminare inadecvat cantitativ si calitativ datorit procesului infectios manifestat prin disurie si polozurie; 4. imposibilitatea de a se recrea, datorit spitalizrii manifestat prin tristete, plictiseal; 5. alterarea perfuziei tisulare datorit atingerii interstitiului renal prin disurie;

6. alimentatie inadecvat cantitativ si calitativ in deficit datorit afectiunii manifestat prin inapetent; 7. lipsa cunostintelor despre boal;

Gradul de dependent II Pacientul are nevoie de echipa de ngrijire pentru a I se explica ce trebuie s fac.

3,4,5 PLANIFICAREA, APLICAREA, EVALUAREA INGRIJIRILOR PROBLEME OBIECTIVE INTERVENII AUTONOME Tulburri urinare Pacientul s cantitative si prezinte eliminri calitative fiziologice n -disurie decurs de 4 ziile -polikiuruie -am asigurat repaos la pat -am asigurat un climat cald si confortabil DELEGATE 25-26 -am administrat perfuzie litic, ser fiziologic 9%, 500ml 25-26 n urma interventiilor tulburrile urinare s-au diminuat 27-28 tulburrile au disprut. Prezint eliminri fiziologice. 29 eliminri fiziologice EVALUARE

-am calculat -SCOBUTIL 1f bilantul hidric-antibiotice: ingestia si excretia NORFLOXACIN -am administrat un regim bogat n lichide: supe, ceaiuri, compoturi -am educat pacientul s aibe un regim usor hiposodat, hipoprotidic, normoglucidic -am explicat pacientului 2 tb/6 h per os GENTAMICIN 1f/6 ore i.v. 27-28 -perfuzie litic -antibiotice NORFLOXACIN 2 tb/12 h per os GENTAMICIN 1f/zi i.v. 29

necesitatea respectrii regimului alimentar -am cntrit zilnic bolnavul -am explicat pacientului cum s recolteze urocultura, sumarul de urin, testul AddisHamburger -am notat zilnic diureza -am asigurat zilnic lenjerie de pat si de corp Hipertermie frisoane -pacientul s prezinte temperatura corpului n limite normale pe perioada spitalizrii -am aerisit salonul -am educat pacientul s schimbe lenjeria ori de cte ori este

am administrat NORFLOXACIN 1 tb/12 h per os

25-26 am administrat antitermice, antiinflamatorii: ASPIRIN

25-26 Pacientul febril prezint transpiratii 27-28

3 tab/zi per os Pacientul este

nevoie -am mentinut tegumentele curate si uscate

ALGOCALMIN 2 f/zi i.m. AMINOFENOZ 2 sup/zi

usor febril Transpiratiile au disprut 29 Pacient afebril

-am aplicat 27-28 comprese reci -am administrat pe frunte ALGOCALMIN -am msurat 2 f/zi i.m. zilnic temperatura 29 - la aparitia frisoanelor, am nclzit pacientul cu pturi si pern electric -am administrat un regim bogat n lichide:supe, ceaiuri, compoturi aproximativ 2 l/zi -educ pacientul s ALGOCALMIN 1 f/zi

nu consume buturi acidulate, grsimi -am calculat bilantul ingestoexcreta -am masat si tamponat cu alcool mentolat zonele de presiune predispuse escarelor de decubit Risc de deshidratare Pacientul s fie echilibrat hidroelectrolitic pe perioada spitalizrii -am notat zilnic cantitatea de lichide ingerate si eliminate -am cntrit zilnic pacienta -am prevenit aparitia escarelor prin masaj si 25-26 am administrat Glucoza 5% 250 ml -un complex de vitamine B -diuretice Furasemid 1f 27-28 25-26 pacientul echilibrat hidroelec-trolitic 27-29 pacientul prezint bilant ingesto-excreta corespunztor

tamponare

Glucoza 5%

-am mentinut 250 ml perfuzie integritatea tegumentelor prin educarea pacientului s aib o igien riguroas -am administrat un regim lichidian complex: ceaiuri, supe compoturi, diuretice -am administrat lichide aproximativ 23 l/zi Anxietate Pacientul s aib o stare de bine psihic pe perioada spitalizrii -am pregtit pacientul fizic si psihic, cnd s-au efectuat examenele de snge, urinare, radiologice 25-26 pacient nelinistit, trist, agitat 27-28 Pacientul nu mai este anxios

-am asigurat un climat de liniste si securitate -am ncurajat pacientul s-si exprime temerile -am oferit informatii despre boal -am facilitat vizitele familiei -am ncurajat pacientul s fac plimbri n aer liber, s efectueze activitti recreative -am facilitat contactul cu echipa medical Tulburri ale somnului Pacienta s aib un somn odihnitor, relaxant pe -am asigurat un mediu ambinat

29 pacientul are toate cunostintele despre boal

25-26 -pacient neodihnit

toat perioada spitalizrii

corespunztor -am asigurat un climat conforttabil -am oferit pacientului un pahar cu lapte nainte de culcare -am educat pacientul s citeasc sau s asculte muzic nainte de culcare

27-28 -pacientul doarme profund, calm 29 pacientul are somn fiziologic

Alimentatia inadecvat cantitativ si calitativ

-pacientul s prezinte o alimentatie adecvat n decurs de 3 zile

-am asigurat un climat conforttabil -se indic pacientului n cazul aparitiei senzatiei de great s inspire profund. -am educat pacientul s consume un

25-26 -pacientul refuz regimul alimentar impus 27-28 -pacientul a nteles importanta regimului si colaboreaz cu echipa de ngrijire cu

regim hiposodat, hipoprotidic, normoglucidic -aduc pacientului alimente gustoase, bune, aranjate n farfurie pentru a-I spori senzatia de foame Lipsa cunostintelor despre afectiune Pacientul s aib cunostinte despe boal pe perioada spitalizrii -evaluez _ capacitatea pacientului de a ntelege -aduc pacientului toate cunostintele despre boala sa -pun n legtur pacientul cunostinte alte persoane care au

privire la alimentatia corespunztoare 29 -pacientul la externare este alimentat corespunztor

25-26 -pacientul nu are cunostinte despre afectiune si nu colaboreaz cu echipa de ngrijire 27-28 -pacientul a nceput s colaboreze cu echipa de ngrijire si si-a insusit

aceeasi afectiune -pun n legtur pacientul cunostinte echipa de ngrijire -favorizez discutiile de grup -discut cu pacientul tratamentul si alimentatia si importanta lor -discut cu pacientul complicatiile afectiunii si cum s se fereasc de ele

cunostintele despre afectiune 29 -pacientul are cunostinte despre afectiune la externare

6. EXTERNAREA Interventii constante -monitorizarea functiilor vitale si vegetative zilnic; -asigurarea unui climat corespunztor n salon; -administrarea tratamentului prescris de medic; -asigurarea unei igiene riguroase; -asigurarea unei alimentatii adecvate; -asigurarea unor eliminri fiziologice; -asigurarea unei stri de bine fizic si psihic; -msurarea bilantului ingesto-excreta; -pregtirea fizic si psihic a pacientului pentru explorri si analize. Evaluarea interventiilor constante -am asigurat conditii optime n salon: t=22oC, bine luminat, fr curent, fr zgomot; -am efectuat dezinfectia salonului cu cloramin; -am explicat pacientului importanta unei igiene riguroase pentru a preveni suprainfectia; -am asigurat pacientului lenjerie de pat curat si bine ntins pentru a nu se produce escarele de decubit; -am asigurat o alimentatie adecvat afectiunii sale, regim hiposodat, hipoprotidic, normoglucide. Nu va consuma buturi carbogazoase si grsimi. -am asigurat un regim hidric corespunztor: 2-3 l lichid pe zi Regimul hidric este compus din ceaiuri, supe, compoturi, diuretice. -am asigurat eliminri fiziologice prin calcularea zilnic a bilantului ingesto-excretor;

-am cntrit zilnic pacientul; -am administrat lichide n cantitti mari; -am facilitat vizitele familiei si prietenilor; -am ncurajat pacienta s efectueze activitti recreactive (citit, plimbat); -am monitorizat functiile vitale si vegetative; -am pregtit fizic si psihic pacientul pentru interventii si explorri. Externarea In urma tratamentulului medicamentos, a regimului alimentar, a colaborrii si eforturilor fcute de echipa de ngrijire, starea pacientului la externare este bun fizic si psihic. Bilantul functiilor vitale la externare P=79 pulsatii pe minut T=36.8C T.A.=120/70 mm Hg R=18 respiratii/minut Bilantul autonomiei nevoilor fundamentale la externare a respira, a avea o bun circulatie. Respiratie de tip costal superior, ampl, ritmat. Zgomote cardiace bine btute. Circulatie adecvat. a bea si a mnca. Masticatie usoar, apetit bun, alimentatie adecvat. a elimina Eliminri fiziologice, fr modificri, urina clar, scaun normal.

a se misca, a avea o bun postur Postura adecvat n ortostatism, seznd si n clinostatism. a dormi, a se odihni Somn usor, profund, vise regulate. a se mbrca si dezbraca Vesminte alese conform sexului, adecvate climatului. a-si mentine temperatura corpului n limite normale. Pacientul are temperatura corului n limite fiziologice. a fi curat, ngrijit. Pacientul prezint deprinderi igienice, tegumente si mucoase curate si integre. a evita pericolele Cunoaste msuri de prevenire a accidentelor, traumatismelor. a comunica Exprimare usoar. Colaborare armonioas cu echipa de ngrijire. a practica religia Credincios, particip la slujbe religioase. a se realiza Pacientul doreste s se realizeze n plan profesional. a se recrea Pacientul are activitti recreative: citit, uitatul la televizor, fotbal. a nvta Este receptiv la tot ce este nou.

Probleme la externare Alterarea perfuziei tisulare. Risc de complicatii (P.N.C.) Plan de recuperare -Va consuma lichide n cantitti mari, 2-3l /zi. -Va consuma un regim usor hiposodat. -Va evita frigul, umezeala, bile reci. -Va repeta sumarul de urin si urocultur odat la 3 luni. -Va continua tratament ambulator cu: Biseptol, o tablet/8 ore timp de 7 zile, o dat la 3 luni