Sunteți pe pagina 1din 1

1626

PARTEA A NOUA Bolile sistemului respirator

prezenei granulomului pleural la biopsia pe ac. Tratamentul adecvat se face cu izoniazid, 300 mg/zi, plus rifampicin, 600 mg/zi, timp de ase luni. Dac pacientul este suspectat ca avnd microorganisme rezistente, se adaug etambutol i pirazinamid, naintea rezultatelor antibiogramelor. Revrsatele secundare infeciilor virale Este foarte probabil c infeciile virale sunt cauza unui procent nsemnat de epanamente pleurale de tip exsudat nediagnosticate, n loturi numeroase de pacieni, nu este stabilit nici un diagnostic n aproape 20% din cazurile de exsudat pleural si aceste revrsate se remit spontan, fr sechele. Importana acestor revrsate const n aceea c atitudinea nu trebuie s fie agresiv pentru stabilirea unui diagnostic precis, mai ales dac pacientul are o evoluie clinic bun. SIDA La aceast categorie de pacieni nu apar de obicei revrsate pleurale. Cea mai frecvent cauz este sarcomul Kaposi, urmat de pleurezia parapneumonic. Celelalte cauze relativ frecvente sunt tuberculoza, criptococcoza i limfoamele. Apar foarte rar revrsate pleurale la pacienii cu Pnewnocystis carinii. Chilotoraxul Apare cnd duetul toracic este ntrerupt i limfa se acumuleaz n spaiul pleural. Cea mai frecvent cauz este traumatismul, dar mai poate i s nsoeasc tumorile mediastinului. Pacienii cu chilotorax se prezint cu dispnee, iar radiografia toracelui arat o cantitate mare de lichid. Toracocenteza arat lichid lptos, iar analiza biochimic arat un nivel crescut, n general peste 110 mg/dl, de trigliceride. La pacienii cu chilotorax la care se exclude traumatismul, se indic limfangiografia i tomografia computerizat mediastinal, cu verificarea mediastinului pentru ganglionii limfatici. Tratamentul de elecie pentru chilotorax const n implantarea unui sunt pleuroperitoneal. La pacienii cu chilotorax, de regul, nu se practic toracostomie cu drenaj prelungit, din cauz c acesta ar putea duce la malnutriie i deficien imun. Hemotoraxul Cnd la puncia toracic se obine un lichid hemoragie, este obligatorie determinarea hematocritului n lichidul pleural. Dac acesta este mai mare de 50% fa de cel din sngele periferic, pacientul are hemotorax. Cele mai multe cazuri de hemotorax sunt secundare traumatismelor; printre celelalte cauze se numr tumorile sau ruptura vaselor sanguine. Tratamentul, la cei mai muli pacieni, se face prin toracostomie, cu amplasarea unui tub toracic care asigur cuantificarea continu a sngerrii. Atunci cnd sngerarea provine dintr-o leziune pleural, se practic apoziia celor dou suprafee pleurale, pentru a opri hemoragia. Dac hemoragia pleural depete 200 ml/h, se indic toracotomia. Cauze diverse de revrsate pleurale Exist numeroase alte cauze de apariie a revrsatelor pleurale (vezi tabelul 262-1). Elementele principale de diagnostic sunt: nivelul ridicat de amilaze sugereaz ruptura esofagului sau afectarea pancreasului. Dac pacientul este febril si are predominant polimorfonucleare n lichid i nu are o patologie pulmonar a parenchimului, se poate lua n consideraie un abces intraabdominal. Diagnosticul de pleurezie lupic se susine prin creterea nivelului anticorpilor antinucleari (ANA -antinuclear antibody) n lichidul pleural. Diagnosticul de pleurezie n cadrul azbestozei este unul de excludere. Tumorile benigne de ovar mai pot produce ascit i revrsate pleurale (sindromul Meigs). Numeroase medicamente pot produce revrsate pleurale foarte bogate n eozinofile. n multe situaii, apar revrsate pleurale dup manevre precum interveniile chirurgicale abdominale, bypass-urile arterelor coronare sau scleroterapia endoscopic a varicelor, procedeele radioterapeutice, transplantul de ficat sau plmni sau introducerea cateterelor intravenoase centrale. PNEUMOTORAXUL Pneumotoraxul este definit prin prezena de aer n spaiul pleural. Pneumotoraxul spontan apare fr un traumatism toracic n antecedente. \Jn pneumotorax

spontan primar apare la un individ fr o boal de baz pulmonar cunoscut, n timp ce un pneumotorax spontan secundar apare la un individ cu o afeciune pulmonar cunoscut. Pneumotoraxul traumatic se regsete n traumatismele penetrante sau nepenetrante ale toracelui. Pneumotoraxul compresiv este pneumotoraxul la care presiunea este pozitiv n interiorul spaiului pleural pe toat durata ciclului respirator. Pneumotoraxul spontan primar Pneumotoraxul primar spontan este de obicei produs prin ruptura bulelor apicale subpleurale, chisturi mici, dispuse n sau imediat sub pleura visceral. Pneumotoraxul spontan primar apare aproape exclusiv la fumtori, ceea ce sugereaz c exist ntr-adevr o suferin pulmonar subclinic. Aproape jumtate din indivizii care au fcut un episod de pneumotorax spontan primar vor face recurene. Tratamentul iniial recomandat pentru pneumotoraxul spontan primar este aspiraia simpl. Dac plmnul nu se expansioneaz dup aspiraie sau dac pacientul are episoade recurente, se recomand toracostomia, cu instilarea unui agent sclerozant, de exemplu doxiciclina. Tpracoscopia sau toracotomia cu abraziune pleural au o raia de succes de aproape 100% n prevenirea recurenelor. Pneumotoraxul spontan secundar Foarte multe cazuri de pneumotorax spontan secundar supt date de bolile pulmonare cronice obstructive, dar practic orice afeciune pulmonar se poate asocia cu pneumotorax. Pneumotoraxul la indivizii cu afeciuni pulmonare preexistente este mai periculos dect la indivizii normali, din cauza lipsei rezervei funcionale pulmonare. Aproape la toi pacienii cu pneumotorax spontan secundar trebuie practicat toracostomia, cu instilarea unui agent sclerozant, ca doxiciclina sau talcul. Pacienii cu pneumotorax spontan, primar sau secundar, la care persist o fistul sau la care plmnul nu s-a expansionat dup 5 zile de la practicarea toracostomiei, sunt candidai la toracoscopie cu rezecie i abraziune pleural.
Tabelul 262-1 _____ ___

Diagnosticul diferen ial al revrsatelor pleurale ________ REVRSAT PLEURAL TRANSSUDAT 1. Insuficien cardiac 5. Obstrucie de ven cav congestiv superioar 2. Ciroz 6. Mixedem 3. Sindrom nefrotic 7. Embolie pulmonar 4. Dializ peritoneal 8. Urinotorax REVRSAT PLEURAL EXSUDAT 1. Neoplazii a. Boal metastatic b. Mezoteliom 2. Boli infecioase a. Infecii bacteriene b. Tuberculoz c. Infecii fungice d. Infecii virale e. Infecii parazitare 3. Embolizri pulmonare 4. Afeciuni gastrointestinale a. Perforaia esofagului b. Afeciune pancreatic c. Abcese intraabdominale d. Hernie diafragmatic e. Dup operaii abdominale f. Dup scleroterapia endoscopic a varicelor g. Dup transplantul de ficat 5. Boli vasculare de colagen a. Pleurita reumatoid b. Lupus eritematos sistemic c. Lupus indus medicamentos d. Limfadenopatie imunoblastic e. Sindrom Sjogren f. Granulomatoza Wegener g. Sindromul Churg-Strauss 6. Sidrom posttraumatic cardiac 7. Expunere la azbest 8. Sarcoidoz 9. Uremie 10. Sindromul Meigs 11. Sindromul unghiilor galbene 12. Afeciuni pleurale induse medicamentos a. Nitrofurantoin b. Dantrolen c. Metisergid d. Bromcriptin e. Procarbazin f. Amiodaron 13. Trapped lung 14. Radioterapie 15. Arsuri electrice 16. Hemotorax 17. Leziuni iatrogene 18. Sindrom de hiperstimulare ovarian 19. Boala pericardic 20. Chilotorax