Sunteți pe pagina 1din 13

CIROZA HEPATICA

DEFINITIE

•Afectiune cronica caracterizata prin dezorganizarea arhitectonicii normale a ficatului


datorita unui proces de fibroza extensiv asociata cu formarea nodulilor de regenerare.

Procese obligatorii:
- fibroza
- regenerarea nodulara

Prima descriere a cirozei, asa cum este ea inteleasa astazi:


- LAENNEC, sec. XIX.

ETIOLOGIE

ETIOLOGIA DENUMIREA
CAUZE DOVEDITE:
- ALCOOLUL CIROZA PORTALA, CIROZA LAENNEC
- HEPATITELE VIRALE (B, B+D, C) CIROZA POSTNECROTICA

Cauze metabolice
- fier HEMOCROMATOZA
- cupru B. WILSON
- deficit de alfa 1 - AT
- mucoviscidoza (??????)
- glicogen GLICOGENOZA
- galactoza GALACTOZEMIE
- tirozina TIROZINOZA CONGENITALA
- intoler. eredit. la fructoza

Boli biliare
- obstructii biliare extrahepatice CIROZA BILIARA SECUNDARA
- obstructii biliare intrahepatice CIROZA BILIARA PRIMITIVA

Cauze vasculare
- obstructia vv. suprahepatice SINDROM BUDD-CHIARI
BOALA VENO-OCLUZIVA
- insuf. card. si peric. constr. CIROZA CARDIACA

Medicamente si toxice CIROZE MEDICAMENTOASE


(metotrexat)
By-pass intestinal la obezi CIROZE NUTRITIONALE

CAUZE NEDOVEDITE:
Autoimunitatea CIROZE AUTOIMUNE
Schistosomiaza
Malnutritia CIROZE NUTRITIONALE

CAUZE NECUNOSCUTE CIROZA CRIPTOGENETICA


1
PATOGENIE

PATOGENIE
factori etiologici activarea S.I.

hepatocit

1. necroza hepatocitara
2. reactie mezenchimala inflamatorie si/sau sclerozanta
3. regenerare nodulara
remaniere a circulatiei intrahepatice

1. Punctul de plecare comun = moartea celulara.


- prin necroza celulara
- agresiuni directe ale agentilor etiologici
- in urma unui proces imun
- prin exacerbarea apoptozei (= moartea programata-naturala a hepatocitelor)
- prin agresiunea alcoolica
Pentru ca ciroza sa se produca, necroza trebuie sa fie lenta in timp si sa nu fie masiva.

Distructia celulara  colapsul parenchimului.


Hepatocitele sunt incadrate intr-un tesut de sustinere format din colagen = matricea
fibroasa a viitoarei ciroze.

2. Al doilea element = fibrogeneza


- fibroza se dezvolta pe traiectul necrozei  fibroza porto-centrala, porto-portala 
noduli parenchimatosi  dezorganizare structurala, inclusiv vasculara  obstacol in
circulatia portala  HTP.
- Celulele implicate in fibrogeneza:
- Fibroblastii din spatiul port
- Celulele Ito (precursoare ale miofibroblastilor)
- Miofibroblastii din spatiile Disse

3. Al treilea element = regenerarea celulara

2
- se formeaza noduli care exercita compresiuni asupra sistemului vascular  creste
presiunea portala
- procesul de regenerare este mediat de citokine hepatice (HGF, EGF, TNF-alfa, IL-1)

Relatia alcool – ciroza hepatica:


Pentru aparitia cirozei:
- 160 g alcool/zi – 15 ani (barbati)
- 60 g alcool/zi – 8-10 ani (femei)

Succesiunea leziunilor in ficatul alcoolic:


- incarcarea grasa
- necroza predominant centrolobulara
- aparitia corpilor Mallory
- fibroza
- ciroza

MORFOPATOLOGIE
Criteriile histologice de definire a cirozei sunt:
- prezenta nodulilor de regenerare
- fibroza extinsa care ii delimiteaza
- dezorganizarea arhitecurii normale a parenchimului hepatic
- reorganizarea circulatiei

Macroscopic:
- suprafata neregulata cu granulatii fine sau noduli voluminosi
- ficat hipo / hipertrofic
- culoare galben-aurie (incarcare grasa), bruna-verzuie (depozite de fier) sau roscata
(bilirubina)

Microscopic:
Caractere histologice cu semnificatie etiologica

•Incarcarea grasa, balonizarea hepatocitara, prezenta corpusculilor Mallory, mitocondrii


gigante, infiltratele focale cu neutrofile, fibroza pericelulara - CH etanolica

•Hepatocitele cu aspect de sticla mata


Infectia cu VHB, VHD

•Cantitatea crescuta de Cu / Fe
B. Wilson / Hemocromatoza

•Incluziuni PAS pozitive - Deficienta de alfa1-AT


•Reducerea nr. canaliculelor biliare, supraincarcarea biliara si balonizarea hepatocitelor
de la periferia nodulilor, prezenta corpilor Mallory, acumularea de cupru - Ciroza biliara,
CSP

•Depozite de protoporfirina (lumina polarizata, ME) - Porfirie


TABLOU CLINIC

3
1. Manifestari ale insuficientei hepato-celulare
- sunt primele care apar
- Fenomene generale:
- anorexie, astenie, fatigabilitate, slabire
- febra (urmare a citolizei, semn de activitate)
- hepatalgii de efort
- prurit
- sd. hemoragipar: epistaxis, gingivoragii, petesii, echimoze

Ex. obiectiv:
- icter (+ urini hipercrome, prurit, leziuni de grataj)
- stelute vasculare
- eritroza palmara
- leuconichia
- hipertrofia parotidiana
- scaderea pilozitatii
- atrofie testiculara
- ginecomastie
- atrofia musculara

Ficatul:
- hipertrofic, ferm, margine ascutita
sau
- nepalpabil, hipotrofic

2. Manifestari datorate HTP


- discomfort si balonari postprandiale
- sd. gazos

Ex. obiectiv:
- circulatie colaterala abdominala porto-cava sau cavo-cava
- ascita (abdomen marit de volum, etalat pe flancuri, matitate decliva, semnul valului,
deplisare ombilicala)
- splenomegalie

Mecanismele de formare a ascitei:


- HTP
- Scaderea presiuni oncotice (hipoalbuminemie)
- Cresterea formarii limfei hepatice
- Cresterea retentiei renale de Na

3. Manifestari legate de etiologie


Ciroza alcoolica:
- mai frecventa la sexul masc.
- Suferinta pancreatica: episoade de pancreatita acuta recurenta, pancreatita
cronica
- Manifestari dispeptice
- Parestezii, polinevrite
- Diaree

Ciroza postnecrotica:
- la ambele sexe in egala masura

4
- artralgii
- criopatii

CBP, HAI:
- mai frecvente la sexul fem.

SINDROMUL ZIEVE:
- alcoolici, ciroza alcoolica
- hiperlipemie
- anemie hemolitica (deficit de piruvatkinaza in hematii)
- Clinic: febra, icter, dureri abdominale, hepatomegalie
Manifestari din partea altor organe si sisteme:
a. Tubul digestiv
Esofagita de reflux
Gastrita
Infectia cu Helicobacter plyori
Gastropatia portal-hipertensiva
Ulcerul gastric si suodenal
Steatoree
b. Caile biliare
Litiaza biliara 20-30%
c. Hematologic
Tulburari de coagulare
Hipersplenism
d. Sistem nervos
Encefalopatia hepatica
Neuropatia periferica
e. Afectarea pulmonara
Sd. hepato-pulmonar (hipoxemie; subst. vasodilatatoare, sunturi arterio-venoase,
alterarea mecancii pulmonare)
Colectii pleurale
e. Sistemul cardiovascular
Colectii pericardice
Hipotensiune
Miocardopatie toxica – alcoolici
f. Sistemul endocrin
Feminizare. Hipogonadism.
Stelute vasculare, Eritem palmar, Distributia pilozitatii, ginecomastie, atrofie
testiculara, oligo-amenoree
Hiperaldosteronism secundar
Diabet zaharat
Hiperparatiroidism
g. Tulburari hidroelectrolitice
Hipopotasemie
Hiponatremie
h. Sistemul osteo-articular
Osteoporoza
Artralgii (CBP, HAI)

INVESTIGATII PARACLINICE
BIOCHIMIC:
- Sd. hepatopriv: hipoalbuminemie, hipoprotrombinemie, scaderea colinesterazei serice

5
- Sd. de citoliza hepatica: transaminaze crescute
- Sd. de colestaza: F.Alc., GGT, Bilirubina
- Sd. inflamator cronic: gamaglobuline
- Hipersplenism: anemie, leucopenie, trombocitopenie

PARACENTEZA
- in scop diagnostic (cand originea sa nu este clara; pentru dg. peritonitei bacteriene
spontane; pentru evidentierea celulelor maligne)
- in scop terapeutic: evacuarea ascitei
Caracteristicile lichidului ascitic din ciroza hepatica:
- clar, sero-citrin
- transudat (2/3 cazuri)
- celularitate saraca < 200 / mm3
- culturi negative
- lichidul hemoragic sugereaza coexistenta unui neoplasm

TESTE IMAGISTICE:
ECOGRAFIA
- neinvaziva
- larg raspandita
- usor de executat
- vizualizeaza: structura ficatului, semnele de HTP, ascita, splina
- punctii ecoghidate

CT SI RMN
- ofera aceleasi informatii ca ecografia
- mai costisitoare si mai greu accesibile

SCINTIGRAFIA HEPATICA
- captarea hepatica a radiotrasorului este modificata, ficatul este redus de volum
- captare splenica

ENDOSCOPIA
- varice esofagiene sau gastrice
- gastropatia portal-hipertensiva (… din cartea albastra – Sporea, Bucuresti 97)
- util si in HDS – permite dg. sursei hemoragice (variceala, ulcer, eroziune) si aplicarea
masurilor terapeutice (scleroterapie, ligaturi)

EXAMENUL RADIOLOGIC BARITAT


- varice esofagiene de gr. II-III

PUNCTIA-BIOPSIE HEPATICA
- poate fi executata orb, eco/CT ghidata sau transjugulara
- nu poate fi executata in caz de ascita mare
- contraindicatii: tulburari de coagulare (IP < 60%), trombocite < 50000/mm3
- ofera date privind inflamatia, necroza, fibroza (certifica diagnosticul cand descopera
noduli de regenerare)
- ofera date sugestive pentru etiologie: corpii Mallory in cirozele alcoolice, incarcarea
grasa in cirozele alcoolice sau virale C, distructii de cai biliare in CBP si cele virale C.

DIAGNOSTIC
- clinic

6
- paraclinic
- punctie-biopsie hepatica

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

•Dg. d. cu Hepatita cronica


 in ciroza semnele de insuficienta hepato-celulara sunt mai accentuate, exista
semne de HTP, rezultatul punctiei hepatice este decisiv.

•Dg. d. al HTP
 HTP presinusoidala extrahepatica: Pileflebita si Piletromboza, Compresiuni ale v.
porte (tumori, adenopatii, chiste, pancreatita cronica), Tromboza de v. splenica
 HTP presinusoidala intrahepatica: Fibroza hepatica congenitala, Sarcoidoza,
Boli mielo- si limfoproliferative, Schistosomiaza
 HTP postsinusoidala: Boala veno-ocluziva, Sd. Budd-Chiari, Tromboza v. cave,
Insuficienta cardiaca dreapta, Pericardita constrictiva

• Dg. d. al ascitei
 Boli cardiace (Insuficienta cardiaca congestiva, Pericardita constrictiva)
 Sd. Budd Chiari
 Sd. nefrotic
 Ascita maligna (Carcinomatoza peritoneala)
 Sd. Demons-Meigs
 Ascita pancreatica
 Peritonita tuberculoasa
 etc.

•Dg. d. al formelor etiologice


–CH alcoolice
–CH posthepatitice B, D, C
–hemocromatoza
–CH autoimuna
–CBP
–B. Wilson
EVOLUTIE

•variabila
•marcata de aparitia complicatiilor datorate insuf. hep. cel., HTP, supraadaugarii unui
CCH.

Aprecierea stadiului evolutiv al cirozei: SCORUL CHILD-PUGH

7
CLASIFICAREA CHILD-PUGH
Punctaj
Parametrii
1 2 3
Ascita Absenta Moderata In tensiune
Encefalopatia Absenta Grd. I-II Grd. III-IV
Albumina (g%) >3.5 2.8-3.5 <2.8
Bilirubina (mg%) <2 2-3 >3
T.Q. (sec. > N) <4 4-6 >6
Clasa A = 5-6 puncte
Clasa B = 7-9 puncte
Clasa C = 10-15 puncte

COMPLICATII
A. COMPLICATIILE HTP
a) HDS

•cauza principala: ruptura varicelor esofagiene; alte cauze: varice gastrice, ulcer,
gastrita eroziva, gastropatie portal hipertensiva

HDS prin ruptura varicelor esofagiene

•risc de ruptura: varice grd. II, III, care au pe suprafata puncte rosii.
•Clinic: hematemeza, melena, rectoragie
•Endoscopia deceleaza sediul sangerarii; masuri terapeutice: scleroterapie, ligaturi
•riscul de recidiva = mare, dar scade cu trecerea timpului; dupa 5 ani riscul este
practic nul.

•mortalitatea primului episod = 30%


–speranta de viata se coreleaza cu gravitatea bolii hepatice - cuantificata dupa
clasificarea CHILD - PUGH

–alti factori de prognostic:


- varsta
- intoxicatia alcoolica in momentul hemoragiei
HDS nonvariceale

•Ruptura de varice gastrice cardiale sau ale marii tuberozitati


•Leziuni ale mucoasei gastrice - determina sangerari mai putin zgomotoase
b) Complicatiile pulmonare ale HTP

• Hipertensiunea arteriala pulmonara

8
• Suntul dr-stg intrapulmonar determinat de

•anastomoze arterio-venoase pulmonare


•anastomoze venoase porto-pulmonare
•dilatatia capilara pulmonara
B. COMPLICATIILE ASCITEI

• Peritonita bacteriana spontana

–Definitie - peritonita bacteriana non TBC care apare la pacientii cu CH si ascita,


in absenta focarelor infectioase intraabd.

–Calea de infectie - hematogena


–Sursa bacteriemiilor - populatia bacteriana intestinala
–C. m. frecv.: E. coli s.a. bacterii Gram neg., Streptococus pneumoniae,
streptococi din grupa D, etc.
Manifestarile clinice ale peritonitei spontane

•(Sub)febra, dureri abdominale, ascita refractara


•posibil semne de agravare a CH (icter, E-p hep), hta, diaree
Explorari paraclinice in peritonita spontana

•leucocitoza cu predominanta PMN neutrofile la 75% cazuri


•alterarea functiei renale
•H.bilirubinemie si alterarea moderata a testelor biologice hepatice
•Examenul lichidului de ascita:
–PMN neutrofile > 250 / mm3
–culturi pozitive
Dg. d.

•Peritonita prin perforatie de organ


•Carcinomul peritoneal
•Carcinomul hepatocelular
9
•Peritonitele determinate de mycobacterii (TBC)
Prognostic

•Mortalitate = 50-75% prin Soc septic, I.Hep., sd.H-R, HDS

C. ENCEFALOPATIA HEPATICA (PORTO-SISTEMICA)


= afectarea cerebrala metabolica cu potential de reversibilitate ce apare datorita alterarii
profunde a functiei hepatice
 are loc un sunt anatomic (circulatie colaterala) sau functional (alterari hepatocitare) al
ficatului ce realizeaza trecerea in circulatia sistemica a unor podusi metabolici toxici
 un rol demonstrat au: 1. neurotoxinele (amoniacul, mercaptanii, acizii grasi cu lant
scurt), 2. falsii neurotransmitatori (octapamina, tiramina), 3. GABA (neurotransmitator
cu rol inhibitor) si substantele benzodiazepin-like
 poate apare in stadiile finale ale CH (cand este cauza decesului), dar si in stadii
intermediare daca au existat factori declansatori (avand acum un potenial reversibil, in
functie de rezerva functionala hepatica si de indepartarea factorilor precipitanti)
 Factori precipitanti: HDS, diureza excesiva, infectii, consum proteic abundent,
constipatie rebela, interventii chirurgicale, hipnotice si sedative, hepatite acute
supraadaugate (alcoolice sau virale)
 Clinic: tulburari de constienta  coma, tulburari de personalitate, de comportament
(agitatie, neliniste, bizarerii, euforie alternad cu depresie, apatie, nelijarea igienei,
modificari ale afectivitatii), de vorbire; flapping tremor (asterixis)
 Paraclinic: teste psihometrice, EEG, cresterea amoniacului seric
 Exista o stadializare clinica in 4 stadii a encefalopatiei hepatice

D. COMPLICATIILE RENALE
a. Sindromul hepato-renal
 Definitie: insuficienta renala functionala manifestata prin oligurie progresiva insotita de
retentie azotata ce apare la bolnavii cirotici in absenta altor cauze de suferinta renala
 Rinichiul este normal
 Etiopatogenie: boala hepatica  HTP  creste nivelul plasmatic al subst.
vasodilatatoare  scade rezistenta vasculara  scade debitul sanguin eficace 
activarea sistemelor vasoconstrictare (RAA, SNS, Hormonul antidiuretic)  retentie de
sodiu si apa (insuficienta pentru a produce compensarea)  in extremis se produce
vasoconstrictie renala prelungita  sd. hepato-renal.
 Clinic: oligoanurie, hipotensiune, tahicardie (sd. hiperkinetic) + semnele bolii hepatice
 Retentie azotata rapida / progresiva
 Natriureza = scazuta (functie tubulara de concentrare buna). Nu exi sta proteinurie,
hematurie. Sedimentul urinar este normal.
 Mortalitate > 95%

b. Necroza tubulara acuta


 Hematurie microscopica, scaderea capacitatii de concentrare, natriureza > 30 mEq/l
 Prognostic mai bun

10
E. CANCERUL HEPATIC
- mai frecvent in infectia cu VHB, dar si VHC si alte etiologii
- clinic: semne de deteriorare a starii generale, slabire, icter colestatic, ascita rebela,
hepatomegalie dura neregulata dureroasa
- metode imagistice (Eco, CT, Scinti), alfa-fetoproteina, ex. citologic dupa punctie eco-
ghidata

PROGNOSTIC
Este diferit in functie de :
1. Etiologie
- CH etanolica are un pronostic mai bun in conditiile realizarii sevrajului

2. Rezerva functionala hepatica


- apreciata prin clasele CHILD (ex: dupa un HDS, spravietuirea la 1 an este de 75% pt.
CHILD A si de numai 30% pt. CHILD C)

3. Complicatiile aparute
- encefalopatia instalata dupa factori precipitanti are un prognostic mai bun decat cea
instalata progresiv
- icterul persistent = evolutie grava
- ascita refractara = idem
- cirozele cu hepatomegalie au un prognostic mai bun decat cele cu ficat atrofic

TRATAMENT
Ciroza hepatica are un caracter progresiv. Dezorganizarea structurala este ireversibila si
masurile terapeutice nu pot realiza vindecarea decat prin inlocuirea ficatului bolnav.

Obiectivele terapiei pot viza:


- indepartarea agentului etiologc (alcoolul sau virusul)
- oprirea evolutiei si mentinerea starii de compensare si inactivitate
- prevenirea decompensarilor
- prevenirea complicatiilor si tratamentul acestora daca apar

Masuri de ordin general:


- repaus
- interzicerea alcoolului
- regim alimentar usor
- restrictii: proteine (cand exista riscul encefalopatiei), sare (in CH decompensate)

Tratament etiologic:
- sevraj in CH etanolice
- tratamentul antiviral nu realizeaza eradicarea decat in 5% din cazuri. In plus, efectele
secundare (in special cele hematologice) fac tratamentul prea riscant

Tratamentul patogenic:
- In CH produse prin mecanisme imune (HAI):
Prednison, 40-60 mg/zi
- In CH etanolice in perioadele de activitate sau in Hepatitele acute alcoolice
supraadaugate:
Prednison, 20-40 mg/zi
- CBP:
A. ursodezoxicolic, 150 mg x 2 / zi

11
(se mai foloseste si in formele colestatice ale CH etanolice sau virale)

Tratamentul antifibrotic:
Colchicina 1 mg / zi, 5 zile / sapt. pe perioada lunga

Supliment de vitamine:
- Vitamina K, B6, B12, A. folic

Tratamentul complicatiilor
(v. mai jos)

Transplantul hepatic
- Indicatii: in toate hepatopatiile cronice ireversibile in stadiul de ciroza
- Contraindicatii:
ABSOLUTE:
 Infectia cu HIV
 Cancer hepatic metastatic
 Afectiune maligna extrahepatica
 Infectie ectiva extrahepatica
RELATIVE:
 Alcoolismul activ, toxicomania
 Varsta > 65 ani
 Casexia
 Afectiuni cardio-pulmonare sau renale grave

TRATAMENTUL ASCITEI
- repaus absolut la pat (cel putin la inceputul tratamentului)
- regim desodat
- Tratament diuretic: Spironolactona 100-200 mg/zi; Furosemid 40-160 mg/zi. Atentie la
reactiile adverse !
- Paracenteza evacuatorie ± reinjectarea i.v. a lichidului evacuat sau PEV cu albumina,
plasma, sol. Coloidale
- Tratament chirurgical: sunt porto-cav, sunt peritoneo-venos Le Veen

TRATAMENTUL PERITONITEI BACTERIENE SPONTANE


- Augumentin (Amoxicilina + A. clavulanic)
- Cefalosporina + Aminoglicozid
- Profilactic: fluorochinolone (ofloxacina)

TRATAMENTUL SINDROMULUI HEPATO-RENAL


- redresarea hipovolemiei: sol. cristaloide
- Medicatie vasoactiva: alfa-adrenergice (Metaraminol), analogi de vasopresina
(Ornipresina)
- Dializa – are valoare numai in prelungirea supravietuirii la cei in asteptarea
transplantului hepatic
- Transplant hepatic
Raspuns terapeutic slab. Prognostic sever.

TRATAMENTUL HIPERSPLENISMULUI
- Splenectomie + Sunt porto-cav

TRATAMENTUL HDS PRIN RUPTURA DE VARICE ESOFAGIENE

12
- Scleroterapie
- Ligatura
(hemostaza imediata – 90% cazuri)
In lipsa acestora:
- PEV cu Vasopresina (0.4 u/min) sau Somatostatina
- Balonas compresiv (Sangstaken-Blakemore) – resangerare dupa indepartarea sa in
50% cazuri

Profilaxia resangerarilor:

- Propranolol (doza care scade cu 25% frecventa cardiaca) ± Nitriti


- Sleroterapie

TRATAMENTUL ENCEFALOPATIEI HEPATICE


- Indepartarea factorului precipitant (oprirea HDS, inlaturarea diureticelor, a sedativelor)
- Lactuloza, Lactitol, Lactoza per os pentru indepartarea continutului proteic intestinal
- Clisme cu lactuloza sau manitol
- Neomicina, Metronidazol pentru eliminarea florei intestinale amonioformatoare
- Antagonisti ai benzodiazepinelor (Flumazemil)
- Amoniofixatoare: Arginina-Sorbitol, Multiglutin, Aspatofort
- Regim alimentar: 20-40 g proteine / zi sau fara proteine in formele severe

TRATAMENTUL CANCERULUI HEPATIC


- Chirurgical (exereza) – dificil din cauza coexistentei cirozei
- Nechirurgical: alcoolizari, embolizari
- Transplant hepatic

13