Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
EPIDEMIOLOGIE:
Incidenţă = 0,13% pentru UD
= 0,03% pentru UG
Prevalenţă = clinic → 5-10%
= necroptic → 20-30% bărbaţi
→ 10-20% femei
ETIOPATOGENIE
1) Factori de mediu
• regim alimentar
o orezul → factor favorizant
o grâul, vegetalele (varza, bame, legume) → factori
protectori (conţin fibre, vitamina U)
o laptele → nu influenţează
o cafea → hiperaciditate
• alcoolul → factor favorizant (hiperaciditate, gastrită alcoolică,
ciroză, pancreatită cronică)
• fumatul → factor favorizant
• medicamente:
o Aspirina:
acţiune directă: pătrunde în celule → disociază în
ULCEROGENA citoplasmă → eliberează H+ şi inhibă fosforilarea
ATP → moarte celulară
1
acţiune indirectă: (-) CO → scade PGE2, F2, I2
o AINS
o CS → (-) sinteza de prostaglandine
• stress-ul (în prezenţa unor condiţii favorizante: creşterea MCP,
hiper-pepsinogenemie, sau în scăderea factorilor de apărare).
2) Factori individuali
a. Factori genetici
Argumente:
- agregarea familială – antecedente HC (20-50%)
- prezenţa ulcerului la gemeni
- markeri genetici: grup sanguin 0 → UD
starea de secretor → UD
b. Afecţiuni asociate digestive şi extradigestive
Dig:
- pancreatita cronica
- ciroza hepatica
- boala Crohn
Extradig:
- BPOC
- Policitemia vera
- Leucemie granulocitara cronica cu bazofile
- H. PTH
- H. corticism
- IRC
FIZIOPATOLOGIA ULCERULUI
2
ruperea echilibrului
Factori de
aparare
3
“Fără HP nu există ulcer” = aforismul lui Tytgat
- HP = - bacil gram (-) de formă curbă/spirală, cu flageli
- transmitere fecal-orală
- adaptat la mediul acid
- colonizează numai mucoasă gastrică
- Factori de patogenicitate
- forma + flagelii -> mobilitate, pătrunde în strat mucos
- se ataşează specific pe membrana cel. gastrice
- enzime patogene:
• ureaza (uree => amoniu -> protector)
• fosfolipaza A
• proteaza -> digeră mucusul şi mb.
• citotoxina vacuolizantă (gena vac A)
• citotoxina asociata cu cag A
- Cum produce HP ulcerul ?
o HP -> acţ. directă asupra muc.g-d -> inflamaţie
-> creşte secreţia acidă (mec. indirect) => gastrită activă
cu HP
Metaplazia dd -> colonizare cu HP (“acoperişul ciuruit”).
4) Acizii biliari
- f. agresivi pentru mucoasa gastrică (m.a. lisolecitina)
- reflux -> gastrita de reflux
2) Bariera epitelială
- integritatea membranei apicale şi a joncţiunii ileo-cecale.
3) Bariera postepitelială
- vascularizarea muc. asigură
o aport nutritiv
o aport de bicarbonat
o preluarea H+ retrodifuzaţi
4) Factori implicaţi în protecţia mucoasei
- Prostaglandinele
4
o (+) mucusul, bicarbonatul întăresc bariera epitelială
o (+) microcirculaţia
- Factorul de creştere epidermic (EGF)
- Alţi factori de creştere
- Oxidul de azot -> (+) mucusul, ameliorează circulaţia.
Anatomie patologică
1) U.G. - Clasificarea Johnson + Csendes
- Tip I - la unghi sau deasupra, pe mica curbură
- Tip II - la unghi sau deasupra, pe mica curbură dar asociat cu
UD activ sau cicatriceal
- Tip III - prepiloric
- Tip IV - subcardial, pe mica curbură
- Tip V - marea curbură, la unirea porţiunii verticale cu porţiunea
orizontală.
- Baza = netedă, acoperită de depozit fibrino-leucocitar
- Margini = regulate
- Mucoasă înconjurătoare = netedă, cu pliuri convergente până la
marginea craterului
3) UG + UD. Histologie
Ajută la diagnosticul diferential dintre:
- eroziune ↔ ulcer
- ulcer acut ↔ ulcer cronic
- ulcer gastric ↔ cancer gastric
Forme particulare
• ULCERE din traumatisme şi arsuri = ULCERE TIP CURLING
• ULCERE din leziuni craniene şi traume chirurgicale = ULCERE TIP
CUSHING
Tablou clinic
5
1) Durerea: - intensă şi vie
- “sfredelire, roadere”
- epigastru, hipocondrul dr. (e) iradiată post
- particularităţi: - ritmicitatea
- episodicitatea
- periodicitatea
Ritmicitatea - f. (ingestia de alimente)
- UG: ingestie de alimente – calmarea durerii pentru ½ - 1
1/2h – durere – calmare spontană.
- UD: ingestie de alimente – calmarea durerii pentru 11/2
-3h, re(a) durerii şi persistenţa ei până la o nouă ingestie
alimentară
- poate (a) nocturn
- vărsătura calmează durerea
- condimentele, alcoolul, temp. extreme -> creşte durerea
- ameliorată de antiacide
Episodicitatea
- apariţia zilnică a durerii cu orarul descris mai sus
- numai la foarte puţini bolnavi durerea nu apare zilnic
Periodicitatea
- 1-5 episoade dureroase (recidive)/an
- mai frecvent vara şi iarna în UG
- mai frecvent primavara si toamna in UD
2) Alte simptome:
- Vărsături - alimentare, calmează durerea, acide precoce
- tardive -> sugerează o stenoză organică
- Simptome dispeptice: balonări, eructaţii, saţietate precoce
- Personalitate şi comportament psihic: subiecţi cu viaţă stresantă, cărora le
lipseşte simţul umorului.
3) Ex. obiectiv
- are mică importanţă în ulcerul necomplicat
- palpare: sensibilitate în epigastru/spre hipocondrul drept sau
paraombilical drept
- în ulcere penetrante: - hiperestezie cutanată
- decompresiunea bruscă foarte dureroasă
Diagnostic paraclinic
6
1) Dg. leziunii de ulcer- EDS
- Rx
2) Dg. mecanismelor patogenice - dg. infecţiei cu HP
- determinarea secreţiei acide gastrice
- markeri genetici
- markeri hormonali
1) Dg. leziunii de ulcer
2) Dg. radiologic
- UG = imaginea Rx este “nişă Haudek” = plus de umplere în afara
conturului gastric, în partea superioară a căruia există încarcerat aer
- pliuri convergente
- undele peristaltice “trec” prin nişă
- UD = nişa + pliuri duodenale lărgite + deformarea bulbului duode
7
- IgG anti-HP serici
- IgG anti HP salivar
- testul respirator cu uree marcată cu 13C sau 14C (prânz
cu uree marcată -> CO2 marcat)
c) Markerii genetici
- se determină rareori în practică
- Pepsinogenul I
- timpul de golire al stomacului
- grupul sanguin 0, starea de secretor de grup
d) Markerii hormonali
- gastrinemia – se indică când se suspicionează sd. ZE
Diagnosticul diferenţial
I. Afecţiuni funcţionale
- Dispepsia funcţională - de dismotilitate
- reflux-like
- ulcer-like
- nedeterminată
- Colonul iritabil
8
- Boala Crohn
Evoluţie. Complicaţii
= perioade de activitate. Simptomatologie dureroasă alternativă cu
perioade total asimptomatice.
Complicaţiile UG
• Perforaţia
• Penetraţia (ficat, căi biliare, pancreas, colon -> fistule)
• HDS: hematemeză, melenă
• Malignizarea – controversată iniţial, acceptată acum.
Complicaţiile UD
• HDS
• Perforatia
• Penetraţia
• Stenoza piloro-duodenală = vărsături alimentare, deshidratare,
scădere ponderală.
Forme clinice
I. După vârstă
- ulcerul la tineri
- ulcerul la vârstnici
9
III. Ulcere cu patogenie genetică
10
TRATAMENTUL ULCERULUI GASTRIC ŞI DUODENAL
Medical + chirurgical
I. Tratamentul medical
a. Medicaţie antisecretorie
1. Blocanţi ai receptorilor membr. pentru stimularea secreţiei acide
o bloc. recept. gastrinici: prolumid
o bloc. de receptori H2: cimetidină, ranitidină, famotidină,
nizatidină, roxatidină
o blocanţi RM3: pirenzepina, telenzepina
b. Tratament anti-HP
11
CIMETIDINA:
- 200 mg – 200 mg – 400 mg/zi
- 400 mg -0 - 400 mg/zi
- 0 -0 - 800 mg/zi
- R.A.: efect antiandrogenic (ginecomastie, impotenţă, galactoree),
neutropenie, efect SNC.
Tratamentul infecţiei cu HP
- obiectiv = eradicarea infecţiei cu HP
- rezultatele se definesc prin următorii termeni:
o Clearance-ul HP = absenţa HP la sfârşitul tratamentului
o Eradicarea HP = nedetectarea HP la 30 zile de la oprirea
tratamentului
o Reinfecţia = re(a) HP după obţinerea eradicării
- terapia asociată
o dublă terapie (antisecretor + antibiotic)
o tripla terapie (antisecretor + 2 antibiotice)
- Omeprazol 20 mg x 2
- Claritromicină 500 mg x 2
- Metronidazol 250 mg x 2
- Omeprazol 20 mg x 2
- Amoxicilină 500 mg x 3
- Metronidazol 250 mg x 3
- Omeprazol 20 mg x 2
- Amoxicilină 1000 mg x 2
- Claritromicină 500 mg x 2
o De-Nol, Tetraciclină, Furazolidon
12
STRATEGIA TRATAMENTULUI MEDICAL
13