P. 1
pleurezii

pleurezii

|Views: 3,174|Likes:
Published by Vali

More info:

Categories:Types, School Work
Published by: Vali on Mar 14, 2009
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PPT, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

08/21/2013

pdf

text

original

Sindromul de revarsat lichidian pleural

Anatomia si fiziologia pleurei (I)

Macro:

Membrana neteda, semitransparenta:
 Parietala (perete toracic,

diafragma, mediastin)
 Viscerala

CAVITATEA PLEURALA

Micro:

Strat de celule mezoteliale: microvili
 Produc glicoproteine (acid

hialuronic)

Suport conjunctiv: membrana fibroelastica Limfatice, vase

Anatomia si fiziologia pleurei (II)
 Cavitatea

pleurala contine 5-10 ml lichid

pleural:
 Format  Functie  Permite

mai ales de pleura parietala: legile Starling mecanica: contact indirect plaman-perete toracic miscarile atraumatice intre cele doua foite

pleurale
 Comunicari

directe (“lacunae” sau “stomae”) intre cavitatea pleurala si mediastin, limfaticele ficatului < 2g/dl

 Biochimic:
 Proteine  ph

= 7.41

Definitie

Sindrom clinic, radiologic si biologic determinat de acumularea de lichid in spatiul pleural care se poate insoti de disfunctie ventilatorie de tip restrictiv

Rezulta prin modificarea raportului intre producere si rezorbtie-drenaj:

↑ presiunii hidrostatice sau ↓ presiunii oncotice: TRANSUDAT

Mecanismele de acumularea lichidului in spatiul pleural

↑ presiunii hidrostatice capilare = insuficienta cardiaca

  

↓ presiunii oncotice

= hipoalbuminemie = pneumotorax = pneumonii,

↓ presiunii in spatiul pleural ↑ permeabilitatii capilare pleurezie

septica, neoplazii

↓ drenajului limfatic pleural

= neoplazii

Etiologia revarsatelor pleurale TRANSUDATE
        

Insuficienta cardiaca cronica Ciroza hepatica Sdr. nefrotic Sdr. Demons Meigs Denutritia cronica severa Dializa peritoneala

Empiem pleural

Abcesul pulmonar Infectii fungice generalizate: coccidioidomicoza Abcese subdiafragmatice Pancreatita acuta Insuficienta renala in st uremic Bolile autoimune: LES si PR Sdr. Dressler, sdr. postpericardiotomie Alergice: nitrofurantoin, metisergid, metotrexat, amiodaron, procarbazina, bleomicina, practolol, minoxidil, procainamida, hidralazina Azbestoza Boli endocrine: mixedem

   

EXSUDATE
    

Infectii: pneumoniile, boli virale Tuberculoza Embolia pulmonara Neoplasmele bronhopulmonare Alte neoplazii: limfoame, meta pleuropulmonare
  

Diagnosticul clinic

Simptome:
 

Junghi toracic, tuse, dispnee: NESPECIFICE Pot lipsi in revarsatele mari sau la pacientii critici

Semne:
    

Pulmonare ABSENTE in revarsatele < 500 ml. Inspectie: bombarea unui hemitorace sau a sp. IC Palpare: abolirea freamatului pectoral Percutie: matitate bazala sau a unui hemitorace, curba Damoiseau Auscultatie:
 Reducerea sau abolirea m.v.  Suflu pleuretic, egofonie, pectorilocvie afona

Toracocenteza

Diagnostica:
  

Toate revarsatele pleurale nou descoperite Permite diagnostic etiologic in 75% din cazuri 30-50 ml

Terapeutica:
 

1000-1500 ml lichid la o evacuare EPA “ex vacuo” m.a. in cazul evacuarii bruste a revarsatelor sub tensiune

Contraindicatii:
   

Diateze hemoragice Anticoagulare sistemica eficace Volum mic de lichid Ventilatia mecanica

Diagnosticul de certitudine: toracocenteza diagnostica
Transudat
Rivalta Proteine Proteine pl/serice LDH LDH pl/seric Glucoza Leucocite - sau +/< 3 g/dl < 0.5 < 200 UI/l < 0.6 > 60 mg/dl < 1000 /mmc

Exsudat
+ → +++ > 3 g/dl > 0.5 > 200 UI/l > 0.6 > 60 mg/dl Fctie de cauza

Examenul clinic si de laborator al lichidului pleural

Macroscopic:
    

Ex bacteriologic:
 

Seros Serofibrinos, fibrinos Serohemoragic, hemoragic Purulent Chilos, chiliform Reactia Rivalta Proteine totale LDH Glucoza Cloruri

frotiuri Gram, Ziehl Nielsen, culturi aerobi, anaerobi, Loewenstein,

Citologic:
     

Biochimic:
    

mezotelii, hematii, neutrofile, limfocite, celule neo, Sternberg Reed Celule lupice

Stabilirea diagnosticului etiologic prin toracocenteza
Caracteristica lichidului
Limfocite +++ Hematii > 5000 / mmc Neutrofile Celule neoplazice FR, FAN, celule lupice Trigliceride > 110 mg/dl Colesterol > 400-600 mg/dl Amilaze > 200 µg/dl Glucoza < 60 mg/dl

Patologia cauzatoare
Tuberculoza, limfoame, pleurezii virale Traume, TEP, neoplazii, pancreatita acuta Empiem, pleurezia metapneumonica Neo bronhopulmonar – forma periferica Boli ale tesutului conjunctiv (LES, PR) Leziuni duct toracic (neo, traume) Revarsate cronice din TBC, PR Pancreatita acuta, ruptura esofagiana, neo, sarcina ectopica rupta Tuberculoza, PR

Examenul radiologic: + > 300 ml

Semnele revarsatului pleural:

Revarsate mici: amputarea sinusului costodiafragmatic
 Revarsate inchistate: parietal, daifragmatic, interscizural,

mediastinal: aspect pseudotumoral
 

Revarsate medii: opacitati bazale concave in sus Revarsate mari: opacizarea unui hemitorace

+/- Semnele bolii pulmonare de baza:
  

Condensari pneumonice sau bronhopneumonice Tuberculoza pulmonara Neoplasm sau abces pulmonar

Ex complet:
 

scopic orto si clinostatism Rx grafii post-ant si de profil

Revarsat pleural stang

Revarsat pleural drept

Revarsat pleural drept voluminos

Revarsat pleural liber al marii cavitati drepte

ortostatism

clinostatism

Revarsat pleural drept inchistat posterior paravertebral

Revarsat pleural drept inchistat in scizura oblica

Inchistare in ambele scizuri drepte

Inchistari diafragmatice

dreapta

stanga

Aspecte radiologice particulare
 Hidropneumotorax:
 Spontan  Post

punctie diagnostica sau evacuatorie

 Pahipleurita

+ revarsate pleurale

Hidropneumotorax inchistat multiplu

Hidropneumotoax stang; TBC miliara dreapta

Revarsat pleural drept + atelectazie lob inferior drept

Examenul CT

Punctia biopsie pleurala si pleuroscopia

Diagnosticul histologic – etiologic al revarsatelor pleurale limfocitare: dg dif neo – TBC anestezie locala Ac special: Cope sau Abrams Contraindicatii:
  

Pleuroscopia:
 

Anestezie locala Endoscop rigid cu sursa de lumina rece

  

 

Vizualizarea directa a pleurei Biopsie pleurala SI pulmonara concomitenta

CI toracocentezei + Revarsate mici Revarsate inchistate

Valoarea diagnostica:
 

Biopsia pleuropulmonara chirurgicala

60% pentru neoplazii 75% pentru TBC

Diagnosticul sdr. de revarsat lichidian pleural
 Diagnostic

de sindromului clinic  Diagnostic topografic  Relatia cu marea cavitate pleurala:
 Liber  Inchistat

 Diagnostic  DE

etiologic

EVITAT DIAGNOSTICUL DE PLEUREZIE IN LIPSA EX LICHIDULUI PLEURAL Pleurezie = Exsudat

Revarsatul pleural din insuficienta cardiaca
  

Apare in IC dreapta sau biventriculara Bilaterala (dr > stg) sau numai in dreapta Rx: asociaza semne de staza pulmonara si cardiomegalie

Toracocenteza: transudate → exsudate daca se invechesc

Tratament:

Tratamentul IC (diuretice, vasodilatatoare, digitalice)

Revarsat pleural bilateral in IC

Revarsat pleural in IC

Revarsatul pleural din ciroza si sdr. nefrotic
   

5-10% din pacientii cirotici 20% din pacientii cu sdr. nefrotic Mai frecvent in pleura dreapta Mecanisme:
  

Ascita fuzata transdiafragmatic Hipoproteinemie si ↓ presiunii oncotice Face parte din poliserozita determinata de hipoproteinemiehipoalbuminemie

Tratament:
 

Diuretice (furosemid + spironolactona): 1 kg / zi Ameliorarea functiei hepatice si tratamentul nefropatiei de baza

sdr. Demons Meigs

Exsudat sau transudat masiv cu citologie foarte saraca Triada diagnostica:
  

Revarsat pleural drept ascita Tumora ovariana benigna

  

Apare in general post menopauza Confirmarea t. ovariene clinic si prin eco, CT Se rezoarbe la 2-3 sapt dupa tratamentul chirugical al bolii ovariene

Revarsat pleural in sdr. Demons-Meigs

Robert Hegglin. “Diagnosticul diferential al bolilor interne”. 1964.

Pleurezia din TEP
 

Exsudat serohemoragic in cantitate mica sau medie Simptome sugestive: dispnee paroxistica, junghi toracic, tahicardie neexplicata, hipoxemie, deviatie axiala dreapta pasagera pe ECG, supraincarcare VD la eco Context clinic emboligen:
   

Interventii chirurgicale Traumatisme IC, FiA cronica Semne de TVP, etc

Dg radiologic: revarsat pleural + opacitate pulmonara sugestiva de TEP Tratament: tratamentul TEP anticoagulare sistemica

Revarsat pleural in TEP

Pleureziile virale
 

Myxovirusuri, paramyxovirusuri, adenovirusuri, Coxsackie, etc Afectare pleurala indepedenta sau asociata cu pneumopatie interstitiala

   

Debut clinic violent cu durere toracica, febra, tuse seaca Exsudat serofibrinos cu predominanta limfocitara Autolimitat, se poate vindeca spontan fara sechele Tratament: AINS, simptomatice

 

C.m. frecventa cauza de exsudat 2 tipuri evolutive:

Revarsatul pleural din pneumonii

Parapneumonice: sterile, se rezorb odata cu vindecarea pneumoniei pe care o insotesc
 PMN putine, glicopleuria = glicemia; pH > 7.3; LDH < 500 UI/l

Metapneumonice: septice, necesita AB terapie prelungita, drenaj (= empiem pleural):
 PMN > 100.000 / mmc; pH < 7.2; glicopleurie < 40 mg/dl; LDH > 1000

UI/l
 Culturi +; frotiuri Gram evidentiaza germeni in sedimentul lichidului

Tratament:
   

Antibioterapie specifica Evacuare in cele metapneumonice Drenaj multiplu daca revarsatul este loculat (+/- streptokinaza intrapleural) Tratament chirurgical in fistulele bronhopulmonare sau bronhocutanate

Revarsat pleural stang in pneumonia franca lobara bilaterala

internare

dupa 5 zile de AB

Revarsat pleural in pneumonia stafilococica

Empiem pleural stang

Pleurezia tuberculoasa
 Din

primoinfectia TBC:
in cantitate redusa – medie prin reactie de

 Transudat

hipersensibilitate
 Sdr.

febril acut cu manifestari respiratorii nespecificice spontana fara tratament

 Resorbtie  2/3

din pacienti dezvolta TBC pulmonar activ in 5 ani

 Din

TBC pulmonara secundara (de reactivare):
pleurala directa de la focare bacilare

 Insamantare

parenhimatoase subpleurale

Manifestari clinice
 Debut
 Tuse

pseudopneumonic la 60% din cazuri:

 Febra

seaca (80%)  Junghi toracic (75%)  Sdr. febril prelungit de cauza neclara
 Examenul
 Revarsat

radiologic:

pleural mic sau mediu  Revarsat pleural masiv = 4% din pacienti  Semne de TBC pulmonara parenhimatoasa la 1/3 din cazuri
 Hiperergie
 La

tuberculinica la ~ 70% din cazuri:

6-8 sapt de evolutie se pozitiveaza la toti pacientii

Caracteristicile lichidului pleural in pleurezia TBC
  

Serofibrinos (90%) sau serohemoragic (10%) Exsudat (proteine > 4 g/dl) leucocite > 5000 /mmc, 90-95% limfocite

Initial predominenta PMN, apoi dominanta limfocitara

  

Absenta mezoteliilor Glicopleurie < 60 mg/dl, rareori < 20 mg/dl pH intre 7.0 si 7.3

pH > 7.4 exclude TBC

Diagnosticul pozitiv al pleureziei TBC

Prezenta leziunilor parenhimatoase diagnostice la examen Rx Prezenta adenozin-deaminazei (ADA) si a lizozimului Prezenta Ag bacilare prin ELISA sau PCR Lichidul pleural este paucibacilar:
  

  

Frotiurile Ziehl Nielsen sunt + in < 10% din cazuri Culturile pe Loewenstein sunt + in 30-70% din cazuri Biopsia pleurala arata granuloamele cazeificate diagnostice in 50-80% din cazuri

Diagnosticul pozitiv se poate stabili prin toate

Tratament specific antibacilar 6 luni:
  

Tratamentul pleureziei bacilare

HIN + RMP + PZM; 2/7 sau 3/7 2 luni HIN + RMP; 2/7 4 luni Doze:
 HIN: 600 mg 3/7; 900 mg 2/7 PO  RMP: 600 mg 2/7 si 3/7  PZM: 30-35 mg/kgc 2/7 si 3/7

Asocierea TBC parenhimatoase: HRSZ 2/7 3 luni; HR 2/7 3 luni

 

Evacuarea cat mai completa prin toracocenteza evacuatorie Corticoterapie cu prednison 0.5 mg/kgc/zi (14 zile, reducere progresiva, durata 4-6 sapt) Evacuarea chirurgicala a empiemului tuberculos sau decorticare pleurala in revarsatele cronice Tratamentul duce la rezolutia febrei in cca 2 sapt Revarsatul pleural dispare in cca 6 sapt, dar poate persista 3-4 luni

 

Pleurezia neoplazica
 

C.m. frecventa cauza de pleurezie dupa 60 ani Pleurezii in neoplasmul bronhopulmonar sau in meta pleuro-pulmonare a altor neoplazii:

San, tiroida, stomac, ovar, prostata Invazie pleurala directa: pleurezie serohemoragica Blocaj limfatic in hil: pleurezie +/- chilotorax, citologie neg. 30000-50000 hematii /mmc sau limfocite > 50%; celule neoplazice (+ in 60%) Biopsie pleurala + in 70% din cazuri

Doua mecanisme diferite:
 

Exsudat serohemoragic sau hemoragic:
 

 

Tendinta la refacere rapida dupa evacuare Tratament:
 

Drenaj pleural urmat de instilatie intrapleurala de tetraciclina, tiotepa, etc Chimioterapie, radioterapie +/- tratament chirurgical pentru tumora de baza

Prognostic rezervat

Pleurezii neoplazice

evarsat pleural + atelectazie dreapta Neo abcedat + pleurezie dreapta

Pleureziile din bolile autoimune

Pleurezia din PR:
      

5% din pacienti au manifestari clinice pleurale; afectarea anatomopatologica apare la peste 50% Mai ales la M in primii 5 ani de la debutul bolii (exista si foarte tardiv) Durere, tuse, dispnee: absenta febrei Exsudat cu glicopleurie < 30 mg/dl, pH < 7.2, LDH > 1000 UI/l Biologic: complement ↓, FR ↑ Evolutie cronica cu pahipleurite fibroase sau transformare colesterolica Tratament: corticosteroizi 5% din LES debut cu pleurezie, 50% din pacienti au pleurezie in evolutia bolii Durere (86%), tuse (64%), dispnee (50%), febra (57%) Exsudat serofibrinos cu glicopleurie si pH normale Citologia lichidului: celule LE; FAN prezent (> 1:160) Nivel seric ↓ al C3 si C4 Tratament: corticosteroizi cu rezorbtie in cca 2 sapt

Pleurezia din LES:
     

Alte: sarcoidoza, granulomatoza Wegener, sdr. Sjogren, limfadenopatia angioimunoblastica

Pleurezie stanga in PR + nodul reumatoid

Pleuropericardita in LES

LES acut

Dupa corticoterapie 6 sapt

Azbestoza
  

5% din pacienti au azbestoza pulmonara asociata Exsudat serohemoragic unilateral mic Citologie saraca < 6000 /mmc cu PMN sau mononucleare

Rareori eozinofilie > 50%

Excluderea mezoteliomului malign poate fi dificila in prezenta placardelor pleurale difuze: urmarire 2-3 ani Revarsatul se poate vindeca lent spontan in 1 luna - 1 an > 90% din cazuri Sechela pahipleuritica la > 50% din cazuri Calcificare tardiva a sechelei pleurale (dupa 20-40

 

Mezoteliomul malign
   

Forma benigna f. rara (asemanatoare fibroamelor) Legat de expunerea la azbest la 80-90% din cazuri Fara legatura cu fumatul Durere toracica, tuse, dispnee, pierdere ponderala, osteoartropatie hipertrofianta pneumica Forma localizata sau forma difuza Exsudat pleural hemoragic, pH < 7.3
 

 

Citologia: celule neoplazice greu de diferentiat de carcinoamele metastatice Nivele crescute de acid hialuronic

 

Supravietuire medie 6-12 luni Tratament: rezectia chirurgicala in formele localizate neinvazive

Hidropneumotorax in mezoteliomul pleural malign

Mezoteliom pleural

CT mezoteliom pleural drept

Ex CT simplu

Ex CT cu contrast

Pleurezia din bolile pancreatice
      

Pancreatita acuta si pseudochistele pancreatice Pleurezia se poate croniciza exsudate hemoragice sau serohemoragice Bilaterale (stg > dr) sau mai ales stangi Citologie saraca (hematii) Amilaze > 2000 UI/l Tratament:

Tratamentul bolii pancreatice (dieta, antisecretorii gastrice, chirurgie) Se vindeca odata cu boala pancreatica

Hemotoraxul
 Sange

in spatiul pleural (Ht > 20%) hemoragic pleural nu coaguleaza
toracice

 Lichidul  Cauze:

 Traumatisme  Boli

hematologice pleurale (mezoteliom)

 Neoplazii

 Hemotorax

stang + mediastin larg = ANEVRISM AORTA TORACICA RUPT

Tratament: functie de cauza

Chilotoraxul

Limfa in spatiul pleural prin afectarea canalului toracic sau blocajul ganglionilor limfatici in hil Cauze:
  

Neoplazii (limfoame) (50% din cazuri) Chirurgie toracica (20%) Traumatic (5%)

  

Aspect alb galbui (dg dif: pleurezia colesterolica) Dg: prezenta trigliceridelor in lichid > 110 mg/dl Tratament:
   

Drenaj pleural frecvent Alimentatie parenterala Dieta cu trigliceride putine, cu masa moleculara medie Ligatura canal toracic

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->