Sunteți pe pagina 1din 8

Pneumonii

= boli pulmonare inflamatorii acute,de etiologie foarte diversa,caracterizate prin alveolita exsudativa si/sau
infiltrat inflamator interstitial
-pneumonie lobara->procesul inflamator are localizare lobara sau segmentara
-bronhopneumonie->pneumonie lobulara in care procesul inflamator cuprinde usu.mai multi lobuli si
bronsiolele aferente,procesul patologic evoluand in multiple stadii de evolutie diferite
-pneumonie interstitiala->leziunea inflamatorie este dispusa interstitial,peribronhovascular,fara excluderea
unei participari alveolare
-clasificare:
1. pneumonii bacteriene->pneumococ;stafilococ;Klebsiella pneumoniae;Haemophilus influenzae;
Legionella pneumophila
2. pneumonii virale->virusuri gripale si paragripale;varicela;rujeola;adenovirusuri;enterovirusuri
3. pneumonii determinate de Chlamidii->Chlamidia psittaci;Chlamidia trachomatis
4. pneumonii determinate de Ricketsii->Coxiella burnetti (febra Q)
5. pneumonii determinate de Mycoplasme->Mycoplasma pneumoniae
6. pneumonii fungice->actinomicoza;aspergiloza;histoplasmoza;candidoza
7. pneumonii determinate de protozoare->pneumocystis carinii
8. pneumonii neinfectioase->pneumonii prin aspiratie;pneumonii toxice;pneumonia lipoidica;
pneumonia prin iradiere
-patogenie:
1. pneumonii primare->se produc la persoane aparent sanatoase;de tip lobar sau infiltrativ
nesistematizat
2. pneumonii secundare->complicatii ale unor boli pulmonare preexistente,complicatii ale unor
infectii virale respiratorii sau apar pe fondul unor stari patologice care genereaza conditii locale
de dezvoltare a pneumoniei
3. pneumonii metastatice->infectia se produce pe cale hematogena in cursul bacteriemiilor repetate
sau al septicemiilor;usu.au tablou clinic de bronhopneumonie si se complica cu empiem pleural
-patrunderea agentului patogen se face usu.pe cale bronhogena(inhalatorie) dar se poate face si pe
cale hematogena sau prin contiguitate
-plamanul prezinta numeroase bariere de aparare care pot fi deficitare:
mecanisme fizice deficit
cavitate nazala intubatie,traheostomie
reflexe vagale anestezie,boli neurologice
clearance muco-ciliar fumat,mucoviscidoza,bronsita cronica

mecanisme celulare neimunologice deficit


macrofage alveolare silicoza,viroza respiratorie
reactia inflamatorie leucopenie

mecanisme enzimatice deficit


sistemul proteaze-antiproteaze deficit de α1-antitripsina,fumat,deficit
de IgA secretor

1
lizozim,lactoferin
IFN,surfactant alveolar emfizem pulmonar

mecanisme imunologice deficit


umorale:atg IgG,IgM,IgA secretor hipogamaglobulinemie;deficit de Ig A
celulare:limfocite sensibilizate secretor;SIDA;citostatice;deficitul
LT si LB

I. Pneumonia pneumococica (franca lobara)


-generata de Streptococcus pneumoniae
-calea de patrundere este usu.aeriana;infectia apare usu.sporadic la persoane tinere,aparent sanatoase dar si
la persoane imun deprimate
-tulpina 3 are virulenta cea mai ridicata
-patogenie:pneumococii aspirati de la nivelul orofaringelui pana in alveolele pulmonare determina o reactie
inflamatorie cu producerea unui exsudat alveolar bogat in proteine ce favorizeaza dezvoltarea germenilor
-exsudatul trece in teritoriile alveolare adiacente prin porii interalveolari dar si in bronsii de unde
este aspirat in alte teritorii pulmonare->in cateva ore apare o alveolita cu PMN si eritrocite ce afecteaza
mai multe segmente sau un lob pulmonar
-ulterior apar macrofagele care impreuna cu PMN realizeaza procesul de fagocitoza care este
dependent de activarea complementului;anticorpii anticapsulari specifici apar in ziua 5-10
-drenajul limfatic apare precoce si pot apare bacteriemii (15-30% din cazuri)->pot apare metastaze
septice (articulatii,meninge,endocard,peritoneu)
-morfopatologie:leziuni difuz omogene la nivelul unui segment sau lob;exista 4 stadii:
1) congestie->alveolita catarala;exsudat bogat in celule descuamate,rare neutrofile si numerosi
germeni;capilare hiperemiate,destinse;pereti alveolari ingrosati
2) hepatizatie rosie->apare dupa 24-48 ore;plaman de consistenta ↑ si culoare rosie-bruna;in spatiul
alveolar exista numeroase neutrofile,eritrocite si germeni;septurile alveolare prezinta edem,
infiltrat leucocitar,eritrocite si germeni;usu.se asociaza cu pleurita fibrinoasa sau
fibrinopurulenta
3) hepatizatie cenusie->liza eritrocitelor si a leucocitelor;intensa fagocitare a germenilor de catre
macrofagele alveolare si PMN;liza retelei de fibrina
4) de resorbtie->exsudatul este degradat enzimatic si este resorbit (limfatic) sau eliminat prin tuse;
vindecarea se face usu.cu “restitutio ad integrum”
-evolutia clasica poate fi complicata:
• faza de hepatizatie galbena->procesul inflamator evolueaza spre supuratie->alveole pline de
piocite,vase nutritive trombozate,pereti alveolari distrusi ->evolutie spre abces +/- empiem
pleural
• organizarea exsudatului alveolar->zona de “carnificare” si amputare functionala (pneumonie
cronica)
• diseminarea bacteriana->artrita,meningita,endocardita infectioasa
-clinic:debut brutal prin frison solemn,usu.unic ,cu durata de 30-40 minute,se poate insoti de cefalee si
varsaturi si este urmat de febra de 39-40° ce cedeaza rapid la antibiotice;junghi toracic intens,localizat
submamelonar,se accentueaza cu respiratia si tusea

2
-tuse initial uscata,iritativa apoi cu expectoratie rubiginoasa,aderenta de vas
-polipnee usu.moderata;herpes labial sau nazal
-stare generala alterata->modificari ale starii de constienta,febra
-facies vultuos (fata congestiva cu roseata pometului de partea afectata),limba uscata cu depozite
-sdr.de condensare pulmonara->freamat pectoral accentuat;matitate sau submatitate,suflu tubar si
coroana de raluri crepitante
-tahicardie moderata,zgomote cardiace rapide si hTA
-paraclinic:
• leucocitoza (12-25000/mm^3) cu predominanta PMN;VSH accelerata (> 100 mm/h)
• examen bacteriologic->coci G(+) izolati sau in diplo
• examen ->opacitate omogena,sistematizata,neretractila,are bronhograma aeriana;forma
triunghiulara cu baza periferie si varful spre hil;se poate observa exsudatul pleural ce insoteste
pneumonia
-evolutie spontana de 7-9 zile->febra ↓ in 24-36 h;tusea si durerea toracica se reduc rapid;semnele clinice
de condensare pulmonara dispar in 3-5 zile
-complicatii:
• pleurezie parapneumonica->usu.sero-fibrinoasa cu neutrofile foarte multe;cantitate de lichid
mica sau moderata;se resoarbe spontan in 1-2 saptamani sub antiinflamatoare sau antibiotice
• pleurezie metapneumonica->pleurezie purulenta caracterizata prin durere pleurala continua,
persistenta febrei;are tendinta spre abcedare
• atelectazie
• suprainfectie->E-coli;Enterobacter;Proteus;Pseudomonas
• rezolutie intarziata->varstnici,bolnavi cu bronsita cronica,fibroza pulmonara,malnutritie,
alcoolism
• pericardita purulenta,endocardita pneumococica,meningita pneumococica
• icter,glomerulonefrita,insuficienta cardiaca acuta
-tratament:penicilina G (2*2-4 milioane U/zi);eritromicina (4*500 mg);ampicilina (4*500-1000 mg);
cefalosporine (1-2 g/zi parenteral)
-hidratare corecta;antipiretice (aspirina,paracetamol);tratamentul durerii pleurale (aspirina,codeina
fosforica)

II. Pneumonia stafilococica


-etiologie:stafilococ aureus;poate apare dupa o infectie virala sau pe un teren deficitar imun (diabet,ciroza,
limfoame)
-patogenie:infectia se poate produce pe 2 cai:
• cale bronhogena->postgripal,anomalii anatomice pulmonare (bronsiectazii),depresie imunitara
• cale hematogena->tromboflebita supurata,hemodializa,cateterism venos prelungit
-apare reactie inflamatorie septica cu infiltrat leucocitar,edem local si hemoragie;coagulaza
determina coagularea intravasculara a fibrinei din teritoriul afectat si necroza tisulara ischemica
-morfopatologie:aspecte de bronhopneumonie tipica->mucoasa bronsica intens inflamata,cu infiltrare
masiva cu neutrofile si posibil microabcese ;alveole pline cu exsudat cu putina fibrina si multe neutrofile;
focare de dimensiuni diferite,de varste diferite,nesistematizate,difuz conturate;necroze tisulare->formare de
cavitati din care aerul nu poate fi evacuat->pneumatocele
-clinic:debut insidios,cu febra moderata si tuse,eventual dupa un episod gripal

3
-ulterior febra ↑,apar frisoane multiple,starea generala se altereaza;dispnee progresiva,junghi toracic
si tuse cu expectoratie mucopurulenta cu striuri sanguinolente sau hemoptoica
-zone de submatitate alternante cu zone cu sonoritate normala;focare de raluri crepitante si
subcrepitante variabile de la o zi la alta
-paraclinic:
• examenul sputei cu stafilococi aurii;bacteriemii cu hemoculturi pozitive
• examen radiologic->opacitati infiltrative multiple,cu intensitati variabile de la o zi la alta;in
interiorul opacitatilor exista zone de hipertransparenta->pneumatocele(zone de excavatie prin
abcedare);opacitate pleurala sau chiar piopneumotorax
• VSH accelerata,leucocitoza cu PMN
-evolutie grava,cu mortalitate > 15%
-complicatii:
• empiem pleural
• abcese pulmonare
• piopneumotorax->uneori rezultatul unei fistule pleuropulmonare
• meningita,endocardita acuta
-tratament:oxacilina sau meticilina (4*1-2 g/zi);cefalosporine (2-3 g/zi) +/- aminoglicozid
(usu.gentamicina)
-in caz de hipersensibilitate la peniciline si cefalosporine->vancomicina (30 mg/kg/zi)
-fluorochinolone->ciprofloxacina,pefloxacina,ofloxacina

III. Pneumonia cu Klebsiella pneumoniae


-rara;apare esp.pe teren cu imunitate deficitara (diabet zaharat,BPOC,alcoolici,persoane varstnice)
-morfopatologie:initial alveolita lobulara ce se extinde pe cale endobronhiala->pneumonie lobara esp.in
lobul superior drept;poate avea aspect si de bronhopneumonie
-leziunile evolueaza spre abcedare si formare de cavitati multiple
-afectare pleurala de tip fibrinos sau empiem pleural
-clinic:debut brutal cu febra,frisoane,durere pleurala,tuse seaca initial dupa 2-3 zile sputa cu aspect
socolatiu
-stare generala alterata,tahipnee,cianoza,icter
-sdr.de condensatie (forma lobara);arie de matitate franca,diminuarea sau abolirea murmurului
vezicular,raluri umede variabile
-paraclinic:
• examen sputa->polinucleare,neutrofile,numerosi bacili G(-);hemoculturi (+) in 20-50% din
cazuri
• leucocitoza ; anemie normocitara si normocroma
• examen radiologic->opacitate masiva lobara (“bloc negru”),cu tendinta la abcedare sau
macroopacitati difuze cu evolutie spre necroza,supuratie si abcedare
-evolutie:foarte grava;apar complicatii septice multiple locale sau generale ce determina decesul in 20-50%
din cazuri chiar cu tratament antibiotic
-tratament:cefalosporine (2-3 g/zi) + aminoglicozid (gentamicina,kanamicina)
-augmentin
-fluorochinolone (pefloxacina 2*400 mg/zi)

4
IV. Pneumonia cu Legionella pneumophila
-boala apare epidemic si sporadic;perioada de incubatie este de 2-10 zile
-clinic:manifestari extrem de variate,de la forme inaparente pana la forme grave,mortale
-manifestari respiratorii:variate,intre bronsita acuta si pneumonita bilaterala->febra,frisoane,tuse
seaca,chinuitoare sau cu expectoratie mucoasa,mucopurulenta sau hemoptoica
-manifestari extrapulmonare:dureri abdominale,diaree,splenomegalie,mialgii,pericardita,semne
neurologice (cefalee,agitatie,torpoare,delir)
-paraclinic:
• examen radiologic->opacitati nesistematizate,uni- sau bilaterale +/- revarsat pleural
• VSH mult accelerata,leucocitoza usoara,limfopenie absoluta
• examen de sputa->imunofluorescenta indirecta
• examinari serologice->atc.antiLegionella (titru > 1/256 sau atc.cresc de 4 ori in 2 saptamani)
-tratament:eritromicina 4*1 g/zi per os timp de 3 saptamani + /- rifampicina 600-900 mg/zi

V. Pneumonii cu germeni anaerobi


-etiologie:usu.germeni saprofiti in cavitatea bucala,dar si pe tegumente,tract gastrointestinal si tract genital
feminin
-sunt rare,apar pe teren imunodeficitar(alcoolism,AVC,anestezie generala,amigdalectomie,extractii
dentare) sau afectiuni preexistente (cancer bronsic,bronsiectazie,TBC veche)
-sunt produse de obicei prin aspiratie iar rar si pe cale limfatica sau hematogena
-patogenie->materialul aspirat (care ar trebui eliminat prin tuse,actiunea cililor vibratili si a macrofagelor
alveolare) determina obstructie bronsica,atelectazie limitata si conditii de poluare microbiana
-clinic:infectia cu anaerobi imbraca 4 aspecte distincte:
1) pneumonie de aspiratie->adesea la persoane spitalizate->debut foarte insidios,fara frison,cu
subfebrilitati,tuse productiva cu expectoratie mucopurulenta cu miros fetid;radiologic se observa
pneumonie segmentara in lobii superiori sau segmentele superioare ale lobilor inferiori
2) pneumonita necrotizanta->multiple cavitati,cu diametrul < 2 cm,sputa si puroi fetide
3) abces pulmonar
4) empiem pleural->bolnavi febrili,cu pierdere ponderala,sputa purulenta si sindrom lichidian
pleural
-tratament:penicilina 10-20 milioane U/zi i.v. in 2 prize la 12 ore timp de 2 saptamani
-penicilina/cefalosporine + metronidazol (3*500 mg/zi i.v. in perfuzie)
-penicilina + clindamicina (4 *150-300 mg per os)

Conduita terapeutica in pneumoniile bacteriene


1. pneumonia apare in comunitate,la individ anterior sanatos
-pneumococ?,mycoplasma?->penicilina,eritromicina
-ineficient?,stafilococ?->oxacilina,cefalosporine
2. pneumonia apare la un individ cu factori locali de teren predispozanti
-haemophilus?->ampicilina,amoxicilina
-ineficient?->se asociaza eritromicina sau oxacilina
-ineficient?->tratament cu cefalosporine + aminoglicozid

5
3. pneumonia apare in mediu spitalicesc
-germeni G(-)->cefalosporine + aminoglicozid
-ineficient in 48-72 h?->se modifica conform antibiogramei

VI. Pneumonii virale


-etiologie:virusuri gripale,paragripale,varicela,rujeola,virus respirator sincitial,virus herpetic
-sursa de infectie este omul bolnav iar perioada de incubatie este de 1-2 zile
-morfopatologie:modificari de bronsita si bronsiolita (hipersecretie de mucus,leziuni degenerative ale
epiteliului ciliat,edem al mucoasei,infiltrat inflamator mononucleat)
-pneumonita interstitiala->infiltrat inflamator interstitial cu monocite,limfocite,plasmocite , cu
minim exsudat alveolar
-clinic:debut cu catar,insidios,apoi tuse violenta cu expectoratie redusa,senzatie de dureri musculare,
subfebrilitati
-dureri la baza toracelui;semne generale reduse->”walking pneumonia”
-paraclinic:
• examen radiologic:aspect interstitial->opacitati hilifuge esp.spre baze;uneori opacitati nodulare
• VSH moderata,leucocite normale sau ↓ ,limfomonocitoza
• examen serologic->atc.cu valori mari sau seroconversie in 2-3 saptamani
-evolutie favorabila
-complicatii : pneumonie bacteriana
-tratament:amantadina (200 mg/zi);ribavirina(1000 mg/zi)
-antibiotice pt.prevenirea complicatiilor bacteriene

Pneumonii gripale
-etiologie:virusuri gripale A (in principal),B si C
1. pneumonie virala primara->apare la varstnici,persoane cu afectiuni pulmonare cronice,
cardiopati cu staza pulmonara
-clinic:debut gripal tipic;la 24-36 h->dispnee progresiva,tahipnee si respiratie superficiala,
expectoratie spumoasa cu striuri sanguinolente;apoi apare detresa respiratorie,cu tahipnee,
tahicardie, cianoza si manifestari de hipozie severa
-murmur vezicular inasprit,raluri inspiratorii la baze ulterior sibilante
-examinari de laborator:leucocitoza,↑ leucocitelor imature
-radiologic:opacitati infiltrative interstitiale si alveolare ce iradiaza de la hil ce sugereaza un
edem pulmonar de origine cardiaca
-prognostic sever si mortalitate mare datorita insuficientei respiratorii acute,CID,insuficientei
renale acute si hipotensiunii
-tratament:oxigenoterapie,hemisuccinat de hidrocortizon(800-1000 mg),dopamina,solutii
macromoleculare
2. pneumonie bacteriana secundara->esp.cu stafilococ auriu dar si pneumococ,H.influenzae,
E.coli
-clinic:debut cu o perioada de gripa;la 3-7 zile recurenta febrei +/- frisoane,durere toracica,
tuse productiva cu sputa hemoptoica sau purulenta;sdr.de condensare pulmonara
-tratament->usu.antistafilococice (oxacilina,cefalosporine)

6
3. pneumonie mixta virala si bacteriana
-clinic:febra,variabil frisoane,tuse productiva purulenta sau hemoptoica,durere pleurala,
dispnee;tahipnee,cianoza,raluri sibilante difuze,semne de condensare pulmonara,wheezing
-examene de laborator:leucocitoza marcata cu predominanta leucocitelor polinucleare adulte
-examen radiologic:opacitati infiltrative difuze +/- condensari segmentare sau lobare
-tratament:masuri de terapie intensiva respiratorie si cardiocirculatorie si antibiotice eficace
pe stafilococii penicilinorezistenti

VII. Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae


-se transmite pe cale inhalatorie;la copii si tineri poate determina mici epidemii;perioada de incubatie este
de 2-3 saptamani
-patogenie:microorganismul se leaga de celulele epiteliale ale tractului respirator,initiaza o injurie locala si
penetreaza mucoasa respiratorie realizand un proces inflamator
-morfopatologie:pneumonita interstitiala si alveolara insotita de bronsita si bronsiolita
-hiperemia mucoasei cu acumulare de monocite si macrofage;infiltrat celular interstitial pulmonar si
exsudat alveolar cu celule inflamatorii mononucleare
-clinic:debut insidios cu febra,cefalee,afectarea medie a starii generale;rinita,coriza,traheobronsita,tuse
neproductiva,persistenta
-la debut percutie si auscultatie fara modificari;ulterior subcrepitante fine bilateral bazal sau
sibilante si subcrepitante bazal
-manifestari extrapulmonare->sinuzita,otita,meningita,conjunctivita,adenopatii,afectare hepatica sau
renala
-paraclinic:
• examen radiologic->opacitati difuze,cu margini imprecise,hilifuge;
-infiltrate dense,centrale,cu margini estompate
-condensari sistematizate
-opacitati reticulonodulare cu margini imprecise
• examene de laborator necaracteristice->VSH mult accelerata;leucocitoza cu limfomonocitoza
• examen serologic->culturi pe medii speciale;se observa aglutinine la rece (IgM) si atc.IgG la 1
saptamana de la debutul infectiei cu seroconversie in 3-4 saptamani
-evolutie usu.favorabila sub tratament
-complicatii:
• hematologice->anemie hemolitica autoimuna,trombocitopenie,CID
• dermatologice->rash,eritem nodos,sdr.Stevens-Johnson
• cardiace->miocardite,pericardite
• neurologice->meningita,meningoencefalita,ataxie cerebeloasa,neuropatii periferice si de nervi
cranieni
-tratament:eritromicina(4*500 mg/zi),claritromicina(2*500 mg/zi),tetraciclina(4*500 mg/zi),doxaciclina
(100 mg/zi)

VIII. Pneumonia cu Pneumocystis carinii


-Pneumocystis carinii infesteaza un numar mare de persoane dar devine patogen doar la persoanele
imunodeprimate
-se asociaza cu virusul citomegalic,alti germeni,fungi

7
-evolutie foarte severa;mortalitate de pana la 100% fara tratament si de 25-40% sub tratament
-morfopatologie:pneumonie interstitiala cu infiltrat celular limfocitar si plasmocitar si pneumonie alveolara
cu exsudat spumos cu histiocite,limfocite si Pneumocystis->manifestari de bronhopneumonie cu leziuni
simetrice
-clinic:debut brutal cu febra,tuse si dispnee progresiva;in 7-8 zile apare insuficienta respiratorie severa
-condensari pulmonare ce sugereaza infectia bacteriana,pneumotorax asociat cu leziuni pulmonare
infiltrative
-diaree,slabire,anemie,adenopatii,hepatosplenomegalie,leziuni cutanate (sarcom Kapossi)
-paraclinic:
• examen radiologic->imagini hilifuge,opacitati bilaterale simetrice
• examen de laborator->coloratii speciale (Gram-Weigert) in biopsie transbronsica sau pulmonara;
imunofluorescenta
-tratament:cotrimoxazol(Biseptol) 2*1.5 g/zi i.v.cateva saptamani;pentamidin (3-4 mg/kg/zi 2-3 saptamani)