P. 1
Pneumonii

Pneumonii

4.0

|Views: 2,646|Likes:
Published by Vali

More info:

Published by: Vali on Mar 14, 2009
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

08/12/2014

pdf

text

original

Pneumonii

= boli pulmonare inflamatorii acute,de etiologie foarte diversa,caracterizate prin alveolita exsudativa si/sau infiltrat inflamator interstitial -pneumonie lobara->procesul inflamator are localizare lobara sau segmentara -bronhopneumonie->pneumonie lobulara in care procesul inflamator cuprinde usu.mai multi lobuli si bronsiolele aferente,procesul patologic evoluand in multiple stadii de evolutie diferite -pneumonie interstitiala->leziunea inflamatorie este dispusa interstitial,peribronhovascular,fara excluderea unei participari alveolare -clasificare: 1. pneumonii bacteriene->pneumococ;stafilococ;Klebsiella pneumoniae;Haemophilus influenzae; Legionella pneumophila 2. pneumonii virale->virusuri gripale si paragripale;varicela;rujeola;adenovirusuri;enterovirusuri 3. pneumonii determinate de Chlamidii->Chlamidia psittaci;Chlamidia trachomatis 4. pneumonii determinate de Ricketsii->Coxiella burnetti (febra Q) 5. pneumonii determinate de Mycoplasme->Mycoplasma pneumoniae 6. pneumonii fungice->actinomicoza;aspergiloza;histoplasmoza;candidoza 7. pneumonii determinate de protozoare->pneumocystis carinii 8. pneumonii neinfectioase->pneumonii prin aspiratie;pneumonii toxice;pneumonia lipoidica; pneumonia prin iradiere -patogenie: 1. pneumonii primare->se produc la persoane aparent sanatoase;de tip lobar sau infiltrativ nesistematizat 2. pneumonii secundare->complicatii ale unor boli pulmonare preexistente,complicatii ale unor infectii virale respiratorii sau apar pe fondul unor stari patologice care genereaza conditii locale de dezvoltare a pneumoniei 3. pneumonii metastatice->infectia se produce pe cale hematogena in cursul bacteriemiilor repetate sau al septicemiilor;usu.au tablou clinic de bronhopneumonie si se complica cu empiem pleural -patrunderea agentului patogen se face usu.pe cale bronhogena(inhalatorie) dar se poate face si pe cale hematogena sau prin contiguitate -plamanul prezinta numeroase bariere de aparare care pot fi deficitare: mecanisme fizice deficit cavitate nazala intubatie,traheostomie reflexe vagale anestezie,boli neurologice clearance muco-ciliar fumat,mucoviscidoza,bronsita cronica mecanisme celulare neimunologice macrofage alveolare reactia inflamatorie mecanisme enzimatice sistemul proteaze-antiproteaze deficit silicoza,viroza respiratorie leucopenie deficit deficit de α1-antitripsina,fumat,deficit de IgA secretor

1

lizozim,lactoferin IFN,surfactant alveolar mecanisme imunologice umorale:atg IgG,IgM,IgA secretor celulare:limfocite sensibilizate

emfizem pulmonar deficit hipogamaglobulinemie;deficit de Ig A secretor;SIDA;citostatice;deficitul LT si LB

I.

Pneumonia pneumococica (franca lobara)

-generata de Streptococcus pneumoniae -calea de patrundere este usu.aeriana;infectia apare usu.sporadic la persoane tinere,aparent sanatoase dar si la persoane imun deprimate -tulpina 3 are virulenta cea mai ridicata -patogenie:pneumococii aspirati de la nivelul orofaringelui pana in alveolele pulmonare determina o reactie inflamatorie cu producerea unui exsudat alveolar bogat in proteine ce favorizeaza dezvoltarea germenilor -exsudatul trece in teritoriile alveolare adiacente prin porii interalveolari dar si in bronsii de unde este aspirat in alte teritorii pulmonare->in cateva ore apare o alveolita cu PMN si eritrocite ce afecteaza mai multe segmente sau un lob pulmonar -ulterior apar macrofagele care impreuna cu PMN realizeaza procesul de fagocitoza care este dependent de activarea complementului;anticorpii anticapsulari specifici apar in ziua 5-10 -drenajul limfatic apare precoce si pot apare bacteriemii (15-30% din cazuri)->pot apare metastaze septice (articulatii,meninge,endocard,peritoneu) -morfopatologie:leziuni difuz omogene la nivelul unui segment sau lob;exista 4 stadii: 1) congestie->alveolita catarala;exsudat bogat in celule descuamate,rare neutrofile si numerosi germeni;capilare hiperemiate,destinse;pereti alveolari ingrosati 2) hepatizatie rosie->apare dupa 24-48 ore;plaman de consistenta ↑ si culoare rosie-bruna;in spatiul alveolar exista numeroase neutrofile,eritrocite si germeni;septurile alveolare prezinta edem, infiltrat leucocitar,eritrocite si germeni;usu.se asociaza cu pleurita fibrinoasa sau fibrinopurulenta 3) hepatizatie cenusie->liza eritrocitelor si a leucocitelor;intensa fagocitare a germenilor de catre macrofagele alveolare si PMN;liza retelei de fibrina 4) de resorbtie->exsudatul este degradat enzimatic si este resorbit (limfatic) sau eliminat prin tuse; vindecarea se face usu.cu “restitutio ad integrum” -evolutia clasica poate fi complicata: • faza de hepatizatie galbena->procesul inflamator evolueaza spre supuratie->alveole pline de piocite,vase nutritive trombozate,pereti alveolari distrusi ->evolutie spre abces +/- empiem pleural • organizarea exsudatului alveolar->zona de “carnificare” si amputare functionala (pneumonie cronica) • diseminarea bacteriana->artrita,meningita,endocardita infectioasa -clinic:debut brutal prin frison solemn,usu.unic ,cu durata de 30-40 minute,se poate insoti de cefalee si varsaturi si este urmat de febra de 39-40° ce cedeaza rapid la antibiotice;junghi toracic intens,localizat submamelonar,se accentueaza cu respiratia si tusea

2

-tuse initial uscata,iritativa apoi cu expectoratie rubiginoasa,aderenta de vas -polipnee usu.moderata;herpes labial sau nazal -stare generala alterata->modificari ale starii de constienta,febra -facies vultuos (fata congestiva cu roseata pometului de partea afectata),limba uscata cu depozite -sdr.de condensare pulmonara->freamat pectoral accentuat;matitate sau submatitate,suflu tubar si coroana de raluri crepitante -tahicardie moderata,zgomote cardiace rapide si hTA -paraclinic: • leucocitoza (12-25000/mm^3) cu predominanta PMN;VSH accelerata (> 100 mm/h) • examen bacteriologic->coci G(+) izolati sau in diplo • examen ->opacitate omogena,sistematizata,neretractila,are bronhograma aeriana;forma triunghiulara cu baza periferie si varful spre hil;se poate observa exsudatul pleural ce insoteste pneumonia -evolutie spontana de 7-9 zile->febra ↓ in 24-36 h;tusea si durerea toracica se reduc rapid;semnele clinice de condensare pulmonara dispar in 3-5 zile -complicatii: • pleurezie parapneumonica->usu.sero-fibrinoasa cu neutrofile foarte multe;cantitate de lichid mica sau moderata;se resoarbe spontan in 1-2 saptamani sub antiinflamatoare sau antibiotice • pleurezie metapneumonica->pleurezie purulenta caracterizata prin durere pleurala continua, persistenta febrei;are tendinta spre abcedare • atelectazie • suprainfectie->E-coli;Enterobacter;Proteus;Pseudomonas • rezolutie intarziata->varstnici,bolnavi cu bronsita cronica,fibroza pulmonara,malnutritie, alcoolism • pericardita purulenta,endocardita pneumococica,meningita pneumococica • icter,glomerulonefrita,insuficienta cardiaca acuta -tratament:penicilina G (2*2-4 milioane U/zi);eritromicina (4*500 mg);ampicilina (4*500-1000 mg); cefalosporine (1-2 g/zi parenteral) -hidratare corecta;antipiretice (aspirina,paracetamol);tratamentul durerii pleurale (aspirina,codeina fosforica)

II.

Pneumonia stafilococica

-etiologie:stafilococ aureus;poate apare dupa o infectie virala sau pe un teren deficitar imun (diabet,ciroza, limfoame) -patogenie:infectia se poate produce pe 2 cai: • cale bronhogena->postgripal,anomalii anatomice pulmonare (bronsiectazii),depresie imunitara • cale hematogena->tromboflebita supurata,hemodializa,cateterism venos prelungit -apare reactie inflamatorie septica cu infiltrat leucocitar,edem local si hemoragie;coagulaza determina coagularea intravasculara a fibrinei din teritoriul afectat si necroza tisulara ischemica -morfopatologie:aspecte de bronhopneumonie tipica->mucoasa bronsica intens inflamata,cu infiltrare masiva cu neutrofile si posibil microabcese ;alveole pline cu exsudat cu putina fibrina si multe neutrofile; focare de dimensiuni diferite,de varste diferite,nesistematizate,difuz conturate;necroze tisulare->formare de cavitati din care aerul nu poate fi evacuat->pneumatocele -clinic:debut insidios,cu febra moderata si tuse,eventual dupa un episod gripal

3

-ulterior febra ↑,apar frisoane multiple,starea generala se altereaza;dispnee progresiva,junghi toracic si tuse cu expectoratie mucopurulenta cu striuri sanguinolente sau hemoptoica -zone de submatitate alternante cu zone cu sonoritate normala;focare de raluri crepitante si subcrepitante variabile de la o zi la alta -paraclinic: • examenul sputei cu stafilococi aurii;bacteriemii cu hemoculturi pozitive • examen radiologic->opacitati infiltrative multiple,cu intensitati variabile de la o zi la alta;in interiorul opacitatilor exista zone de hipertransparenta->pneumatocele(zone de excavatie prin abcedare);opacitate pleurala sau chiar piopneumotorax • VSH accelerata,leucocitoza cu PMN -evolutie grava,cu mortalitate > 15% -complicatii: • empiem pleural • abcese pulmonare • piopneumotorax->uneori rezultatul unei fistule pleuropulmonare • meningita,endocardita acuta -tratament:oxacilina sau meticilina (4*1-2 g/zi);cefalosporine (2-3 g/zi) +/- aminoglicozid (usu.gentamicina) -in caz de hipersensibilitate la peniciline si cefalosporine->vancomicina (30 mg/kg/zi) -fluorochinolone->ciprofloxacina,pefloxacina,ofloxacina

III.

Pneumonia cu Klebsiella pneumoniae

-rara;apare esp.pe teren cu imunitate deficitara (diabet zaharat,BPOC,alcoolici,persoane varstnice) -morfopatologie:initial alveolita lobulara ce se extinde pe cale endobronhiala->pneumonie lobara esp.in lobul superior drept;poate avea aspect si de bronhopneumonie -leziunile evolueaza spre abcedare si formare de cavitati multiple -afectare pleurala de tip fibrinos sau empiem pleural -clinic:debut brutal cu febra,frisoane,durere pleurala,tuse seaca initial dupa 2-3 zile sputa cu aspect socolatiu -stare generala alterata,tahipnee,cianoza,icter -sdr.de condensatie (forma lobara);arie de matitate franca,diminuarea sau abolirea murmurului vezicular,raluri umede variabile -paraclinic: • examen sputa->polinucleare,neutrofile,numerosi bacili G(-);hemoculturi (+) in 20-50% din cazuri • leucocitoza ; anemie normocitara si normocroma • examen radiologic->opacitate masiva lobara (“bloc negru”),cu tendinta la abcedare sau macroopacitati difuze cu evolutie spre necroza,supuratie si abcedare -evolutie:foarte grava;apar complicatii septice multiple locale sau generale ce determina decesul in 20-50% din cazuri chiar cu tratament antibiotic -tratament:cefalosporine (2-3 g/zi) + aminoglicozid (gentamicina,kanamicina) -augmentin -fluorochinolone (pefloxacina 2*400 mg/zi)

4

IV.

Pneumonia cu Legionella pneumophila

-boala apare epidemic si sporadic;perioada de incubatie este de 2-10 zile -clinic:manifestari extrem de variate,de la forme inaparente pana la forme grave,mortale -manifestari respiratorii:variate,intre bronsita acuta si pneumonita bilaterala->febra,frisoane,tuse seaca,chinuitoare sau cu expectoratie mucoasa,mucopurulenta sau hemoptoica -manifestari extrapulmonare:dureri abdominale,diaree,splenomegalie,mialgii,pericardita,semne neurologice (cefalee,agitatie,torpoare,delir) -paraclinic: • examen radiologic->opacitati nesistematizate,uni- sau bilaterale +/- revarsat pleural • VSH mult accelerata,leucocitoza usoara,limfopenie absoluta • examen de sputa->imunofluorescenta indirecta • examinari serologice->atc.antiLegionella (titru > 1/256 sau atc.cresc de 4 ori in 2 saptamani) -tratament:eritromicina 4*1 g/zi per os timp de 3 saptamani + /- rifampicina 600-900 mg/zi

V.

Pneumonii cu germeni anaerobi

-etiologie:usu.germeni saprofiti in cavitatea bucala,dar si pe tegumente,tract gastrointestinal si tract genital feminin -sunt rare,apar pe teren imunodeficitar(alcoolism,AVC,anestezie generala,amigdalectomie,extractii dentare) sau afectiuni preexistente (cancer bronsic,bronsiectazie,TBC veche) -sunt produse de obicei prin aspiratie iar rar si pe cale limfatica sau hematogena -patogenie->materialul aspirat (care ar trebui eliminat prin tuse,actiunea cililor vibratili si a macrofagelor alveolare) determina obstructie bronsica,atelectazie limitata si conditii de poluare microbiana -clinic:infectia cu anaerobi imbraca 4 aspecte distincte: 1) pneumonie de aspiratie->adesea la persoane spitalizate->debut foarte insidios,fara frison,cu subfebrilitati,tuse productiva cu expectoratie mucopurulenta cu miros fetid;radiologic se observa pneumonie segmentara in lobii superiori sau segmentele superioare ale lobilor inferiori 2) pneumonita necrotizanta->multiple cavitati,cu diametrul < 2 cm,sputa si puroi fetide 3) abces pulmonar 4) empiem pleural->bolnavi febrili,cu pierdere ponderala,sputa purulenta si sindrom lichidian pleural -tratament:penicilina 10-20 milioane U/zi i.v. in 2 prize la 12 ore timp de 2 saptamani -penicilina/cefalosporine + metronidazol (3*500 mg/zi i.v. in perfuzie) -penicilina + clindamicina (4 *150-300 mg per os)

Conduita terapeutica in pneumoniile bacteriene
1. pneumonia apare in comunitate,la individ anterior sanatos -pneumococ?,mycoplasma?->penicilina,eritromicina -ineficient?,stafilococ?->oxacilina,cefalosporine 2. pneumonia apare la un individ cu factori locali de teren predispozanti -haemophilus?->ampicilina,amoxicilina -ineficient?->se asociaza eritromicina sau oxacilina -ineficient?->tratament cu cefalosporine + aminoglicozid

5

3. pneumonia apare in mediu spitalicesc -germeni G(-)->cefalosporine + aminoglicozid -ineficient in 48-72 h?->se modifica conform antibiogramei

VI.

Pneumonii virale

-etiologie:virusuri gripale,paragripale,varicela,rujeola,virus respirator sincitial,virus herpetic -sursa de infectie este omul bolnav iar perioada de incubatie este de 1-2 zile -morfopatologie:modificari de bronsita si bronsiolita (hipersecretie de mucus,leziuni degenerative ale epiteliului ciliat,edem al mucoasei,infiltrat inflamator mononucleat) -pneumonita interstitiala->infiltrat inflamator interstitial cu monocite,limfocite,plasmocite , cu minim exsudat alveolar -clinic:debut cu catar,insidios,apoi tuse violenta cu expectoratie redusa,senzatie de dureri musculare, subfebrilitati -dureri la baza toracelui;semne generale reduse->”walking pneumonia” -paraclinic: • examen radiologic:aspect interstitial->opacitati hilifuge esp.spre baze;uneori opacitati nodulare • VSH moderata,leucocite normale sau ↓ ,limfomonocitoza • examen serologic->atc.cu valori mari sau seroconversie in 2-3 saptamani -evolutie favorabila -complicatii : pneumonie bacteriana -tratament:amantadina (200 mg/zi);ribavirina(1000 mg/zi) -antibiotice pt.prevenirea complicatiilor bacteriene

Pneumonii gripale
-etiologie:virusuri gripale A (in principal),B si C 1. pneumonie virala primara->apare la varstnici,persoane cu afectiuni pulmonare cronice, cardiopati cu staza pulmonara -clinic:debut gripal tipic;la 24-36 h->dispnee progresiva,tahipnee si respiratie superficiala, expectoratie spumoasa cu striuri sanguinolente;apoi apare detresa respiratorie,cu tahipnee, tahicardie, cianoza si manifestari de hipozie severa -murmur vezicular inasprit,raluri inspiratorii la baze ulterior sibilante -examinari de laborator:leucocitoza,↑ leucocitelor imature -radiologic:opacitati infiltrative interstitiale si alveolare ce iradiaza de la hil ce sugereaza un edem pulmonar de origine cardiaca -prognostic sever si mortalitate mare datorita insuficientei respiratorii acute,CID,insuficientei renale acute si hipotensiunii -tratament:oxigenoterapie,hemisuccinat de hidrocortizon(800-1000 mg),dopamina,solutii macromoleculare 2. pneumonie bacteriana secundara->esp.cu stafilococ auriu dar si pneumococ,H.influenzae, E.coli -clinic:debut cu o perioada de gripa;la 3-7 zile recurenta febrei +/- frisoane,durere toracica, tuse productiva cu sputa hemoptoica sau purulenta;sdr.de condensare pulmonara -tratament->usu.antistafilococice (oxacilina,cefalosporine)

6

3. pneumonie mixta virala si bacteriana -clinic:febra,variabil frisoane,tuse productiva purulenta sau hemoptoica,durere pleurala, dispnee;tahipnee,cianoza,raluri sibilante difuze,semne de condensare pulmonara,wheezing -examene de laborator:leucocitoza marcata cu predominanta leucocitelor polinucleare adulte -examen radiologic:opacitati infiltrative difuze +/- condensari segmentare sau lobare -tratament:masuri de terapie intensiva respiratorie si cardiocirculatorie si antibiotice eficace pe stafilococii penicilinorezistenti

VII. Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae
-se transmite pe cale inhalatorie;la copii si tineri poate determina mici epidemii;perioada de incubatie este de 2-3 saptamani -patogenie:microorganismul se leaga de celulele epiteliale ale tractului respirator,initiaza o injurie locala si penetreaza mucoasa respiratorie realizand un proces inflamator -morfopatologie:pneumonita interstitiala si alveolara insotita de bronsita si bronsiolita -hiperemia mucoasei cu acumulare de monocite si macrofage;infiltrat celular interstitial pulmonar si exsudat alveolar cu celule inflamatorii mononucleare -clinic:debut insidios cu febra,cefalee,afectarea medie a starii generale;rinita,coriza,traheobronsita,tuse neproductiva,persistenta -la debut percutie si auscultatie fara modificari;ulterior subcrepitante fine bilateral bazal sau sibilante si subcrepitante bazal -manifestari extrapulmonare->sinuzita,otita,meningita,conjunctivita,adenopatii,afectare hepatica sau renala -paraclinic: • examen radiologic->opacitati difuze,cu margini imprecise,hilifuge; -infiltrate dense,centrale,cu margini estompate -condensari sistematizate -opacitati reticulonodulare cu margini imprecise • examene de laborator necaracteristice->VSH mult accelerata;leucocitoza cu limfomonocitoza • examen serologic->culturi pe medii speciale;se observa aglutinine la rece (IgM) si atc.IgG la 1 saptamana de la debutul infectiei cu seroconversie in 3-4 saptamani -evolutie usu.favorabila sub tratament -complicatii: • hematologice->anemie hemolitica autoimuna,trombocitopenie,CID • dermatologice->rash,eritem nodos,sdr.Stevens-Johnson • cardiace->miocardite,pericardite • neurologice->meningita,meningoencefalita,ataxie cerebeloasa,neuropatii periferice si de nervi cranieni -tratament:eritromicina(4*500 mg/zi),claritromicina(2*500 mg/zi),tetraciclina(4*500 mg/zi),doxaciclina (100 mg/zi)

VIII. Pneumonia cu Pneumocystis carinii
-Pneumocystis carinii infesteaza un numar mare de persoane dar devine patogen doar la persoanele imunodeprimate -se asociaza cu virusul citomegalic,alti germeni,fungi
7

-evolutie foarte severa;mortalitate de pana la 100% fara tratament si de 25-40% sub tratament -morfopatologie:pneumonie interstitiala cu infiltrat celular limfocitar si plasmocitar si pneumonie alveolara cu exsudat spumos cu histiocite,limfocite si Pneumocystis->manifestari de bronhopneumonie cu leziuni simetrice -clinic:debut brutal cu febra,tuse si dispnee progresiva;in 7-8 zile apare insuficienta respiratorie severa -condensari pulmonare ce sugereaza infectia bacteriana,pneumotorax asociat cu leziuni pulmonare infiltrative -diaree,slabire,anemie,adenopatii,hepatosplenomegalie,leziuni cutanate (sarcom Kapossi) -paraclinic: • examen radiologic->imagini hilifuge,opacitati bilaterale simetrice • examen de laborator->coloratii speciale (Gram-Weigert) in biopsie transbronsica sau pulmonara; imunofluorescenta -tratament:cotrimoxazol(Biseptol) 2*1.5 g/zi i.v.cateva saptamani;pentamidin (3-4 mg/kg/zi 2-3 saptamani)

8

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->