Sunteți pe pagina 1din 82

x Creaza cont nou

DOCUMENTE LUCRARE DE DIPLOMA INGRIJIREA SI RECUPERAREA ALTE Victoria plantelor in lupta cu cance si SPANZUL BOLNAVULUI CU FRACTURA DE COL FEMURAL medicina

SCOALA SANITARA POSTLICEALA "UNIVERSITA XX"

tie

INSUFICIENA - ADENOHIPOFIZ Varicele si hemoroizii Aplicatii n medicina ale osciloscop ALERGIILE MASAJUL SI AUTOMASAJUL LA Test grila medicina DUODEN - boli la radiologie Bradiaritmii si tulburari de conduce Markerii tumorali

LUCRARE DE DIPLOMA

INGRIJIREA SI RECUPERAREA BOLNAVULUI CU FRACTURA DE COL FEM

CUPRINS

I . Introducere .....................................................................3 II. Memoriu justificativ.......................................................4 III.Notiuni teoretice.............................................................5 3.1.Anatomia si fiziologia colului femurului.................5 3.2.Definitia fracturilor de col femural..........................8 3.3.Epidemiologie..........................................................8 3.4.Etiopatogenie...........................................................8 3.5.Anatomie patologica...............................................10 3.6.Simptomatologie clinica si diagnostic....................12 3.6.1.Simptomatologie clinica................................12 3.6.2.Diagnostic pozitiv..........................................13 3.6.3.Diagnostic diferential.....................................14

3.7.Evolutie si prognostic..............................................14 3.8.Complicatii..............................................................14 3.9.Tratament.................................................................15 3.10.Principiile si obiectivele recuperarii......................17 IV.Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientilor ........29 V. Prezentare de cazuri.......................................................40 VI.Concluzii........................................................................53 VII.Bibliografie...................................................................55

I. INTRODUCERE

Fractura de col femural este una dintre afectiunile specifice varstei a treia,importanta prin ei atat imediate cit si pe termen lung. Ea apare mai frecvent la femei decat la barbati, fiind in re cu osteoporoza, care fragilizeaza oasele, predispunandu-le la fracturi.

Cauza cea mai frecventa a fracturii de col femural este deteriorarea calitatii osului in cadru normal de imbatranire. Pentru a impiedica acest lucru, se recomanda in primul rand , un m activ,cu practicarea a minim 30 minute de miscare usoara zilnic,o alimentatie bogata in prot fructe si legume evitarea consumului excesiv de alcool si tutun.

De asemenea ,orice adult peste 40 de ani trebuie sa fie constient ca orice fractura poate fi avertizare pentru osteoporoza. Asadar, el trebuie sa isi faca testele necesare pentru a vedea da aceasta afectiune si de a urma un tratament corect.

Evolutia si prognosticul depind de afectiunile anterioare ale pacientului si abia apoi de tip sau fara deplasare,fractura de col putand decompensa un diabet zaharat, o insuficienta cardia afectiune cronica.Fracturile fara deplasare au o evolutie mai buna, desi nu sunt intotdeau complicatii tardive; fracturile cu deplasare nu se vor consolida niciodata fara tratament, si c tratament bine efectuat pot evolua catre o complicatie.

II. MEMORIU JUSTIFICATIV

"Asistenta medicala este constiinta celui lipsit de constiinta, dragostea de viata pentru incercat sa se sinucida , ochii pentru cel care a orbit de curand , cunostintele si intelegerea p mama , mana pentru cel cu mana amputata de curand si vocea pentru cel slab de a putea vorbi."

Sanatatea este un drept fundamental pentru fiinta umana.Poate fi definit ca un triplu reprezentat de un triunghi echilateral in care fiecare latura reprezinta o dimensiune.

In activitatea practica pe care am desfasurat-o pe durata celor 3 ani de practica am intalnit cu fractura de col femural. Fractura de col femural se intalneste la orice varsta. La tineri si adu rare si legate de cauze accidentale. La varstnici sunt accidente obisnuite, cu prognostic foarte g invaliditate si mortalitate cresc. Organismul varstnicului intruneste numeroase conditii care osteoporoza si fractura.

Cand fractura de col femural a aparut intervine chirurgia ortopedica. Urmeaza reeduc aducerea bolnavului in starea motorie anterioara, acesta este un scop propus, dar greu de atins. apare riscul patologiei si complicatiilor de imobilizare, care grabesc degradarea fizica a determinand complicatiile psihice si somatice care duc la exitus.Pot aparea stari confuzionale, comportament, adeseori complicatii cardiovasculare, boli infectioase, infectii urinare, incontin de decubit, etc. Ingrijirea precoce si reeducarea detin un rol important.

Am considerat ca aceasta tema ne arata cat de grave sunt fracturile de col femural si cat d este sanatatea.

III.NOTIUNI TEORETICE

3.1ANATOMIA SI FIZIOLOGIA COLULUI FEMURAL

FEMURUL

Este un os lung (cel mai lung os al corpului) si pereche care formeaza singur scheletul coapse este oblic indreptat de sus in jos si lateromedial.

Cand calcaiele sunt alipite, cele doua femure se ating prin epifizele lor inferioare. Aceasta o mai accentuata la femei, deoarece pelvisul este mai larg decat la barbate.

Femurul prezinta corpul si doua epifize.

ORIENTARE - se aseaza in sus extremitatea cotita, medial suprafata sferica si articula extremitati posterior marginea cea mai aspra a osului.

CORPUL - prezinta o usoara curbura cu concavitate posterioara. Corpul este prismatic tri vom avea de descris trei fete si trei margini.

FATA ANTERIOARA - concava si neteda, este acoperita de muschiul vast intermediar, fat insertie muschiului vast intermediar, fata mediala nu are nici o particularitate.

MARGINEA POSTERIOARA - este rugoasa, groasa, proeminenta si se numeste linia aspra de sus in jos corpul femurului si ne-a servit la orientarea lui. Linia aspra prezinta o buza later mediala. Cele doua buze si interstitial dintre ele dau insertii unei serii de muschi: vartual lat medial, adductorul mare, adductorul lung, adductorul scurt si bicepsul femural. In portiunea superioara linia aspra se trifurca dand:

1.O ramura laterala, numita tuberoritatea gluteala pentru muschiul gluteu mare, r amura s nivelul epifizei superioare a osului langa trohanterul mare transformandu- se la acest nivel u adevarat tubercul numit trohanterul al treilea. 2.Ramura mediala, ce se continua cu linia intertrohanterica de pe epifiza superioara; pe muschiul vast medial. 3.Ramura mijlocie pe care se insera muschiul pectineu. In portiune inferioara linia se bifurca suprafata triunghiulara numita fata poplitee.

EPIFIZA SUPERIOARA prezinta capul, colul si doua tuberoritati numite marele si micul troh Epifiza superioara este legata de corp printr-un col chirurgical COLUL FEMURAL-intra in constitutia anatomica a epifizei proximale sau a extremitatii osului femur, purtand inca numele de gat femural. COLUL (COLLUM FEMORIS). este o coloana osoasa puternica, turtita anteroposterior, care femurului cu restul osului. Directia osului e oblica de sus in jos dinauntru si afara formeaza cu corpul osului un unghi de

Din punct de vedere descriptiv colul femurului prezinta:

a. fata anterioara care este limitata in afara de linia intertrohanteriana pe care se insera capsula

b. fata posterioara concava transversal convexa de sus in jos, limita ei externa fiind form intertrohanteriana posterioara. Pe linia intertrohanteriana posterioara nu se insera capsula articu facandu-se inauntrul acestei linii, nu toata fata posterioara a colului este in raport cu capsula art

c. marginea interioara mai lunga si oblic indreptata spre trohanterul mic. Extremitatea interna cilindrica si se uneste cu capul. Extremitatea externa se confunda cu corpul osului si cu trohant

Axul colului cu axul transversal al extremitatii inferioare ce trece prin cei doi condili determin declinatie, de 12o in mediu. Aceasta impreuna cu unghiul de inclinatie au mare rol in determina membrului inferior.

Marirea unghiului de inclinatie duce membru in abductie, deformatie ce se numeste coxa valga Micsorarea lui va da adductia, ce se numeste coxa vara.

Marirea unghiului de declinatie imprima membrului o rotatiune interna, iar micsorarea sau red 0o il duce la rotatia externa.

STRUCTURA INTERIOARA A COLULUI FEMURAL

Extremitatea superioara este formata din tesut spongios. Trabeculele osoase constitutive, p cilindrul epifizor, cu origine interna si externa, prin incrucisarea lor dau nastere la un sistem d mare importanta arhitectonica.

Trabeculele interne plecand de pe partea interna a cilindrului diafizar, sunt depuse in doua gru

1.grupul inferior ce formeaza fascicolul, trohanterian mergand in afara, descrie niste concavitatea in jos si in afara in drumul lui spre marele trahanter unde ajunge

2.grupul superior ce se indreapta inauntru catre cap, fiind numit de catre Delbet si Basset " sustinere"

Trabeculele externe pleaca de pe partea externa a cilindruli diafizar, sub marele trohant mergand spre cap, descrie o curba cu concavitatea in jos si inauntru. Aceste trabecule au fo Gallois si Bosquette "fascicol arciform".

Din incrucisarea trabeculelor externe cu grupul inferior al trabeculelor interne rezulta un sis numit sistem ogival de catre Delbet si Basset.

Extremitatea superioara a femurului este invelita de un tesut compact care prezinta la partea colului o ingrosare considerabila ce apare ca o continuare a peretelui intern al diafizei. Aceas poarta numele de arcul lui Adams.

Aceasta lama de la nivelul peretelui inferior al colului pleaca perpendicular in sus si se pierde al fetei posterioare a colului. Portiunea de la nivelul subtrohanterian a acestei lame poarta numele de eperonul lui Merccel.

Ca puncte de osificare, femurul are unul pentru corp si patru complimentare pentru extremitat trei pentru extremitatea superioara.

De la varsta de 50 de ani, in extremitatea superioara a femurului, se incepe un fenomen de re distruge trabeculi si are ca rezultat formarea de cavitati in interiorul lor. Acest fenomen de reso rol important in producerea fracturilor si explica frecventa lor la o varsta mai inaintata.

In primul rand aceasta rarefractie intereseaza sistemul ogival si tesutul s trohanterului.Cercetarile anatomice ale lui Tuvar (1949) Trueta si Harrison (1953), Judet

Dunoyer si Lagrance (1954) au precizat modalitatile de vascularizare a gatului si a capului fe

Vascularizarea capului femural este asigurata prin artera ligamentului rotund si prin pediculii c arterele circumflexe.

ARTERA LIGAMENTULUI ROTUND Artera ligamentului rotund, ramura din artera acetabula in ligamentul rotund si la nivelul capului femoral se divide in 3-4 arteriole care se anasto celelalte sisteme vasculare.

Aceasta artera iriga numai 1/4 sau 1/5 din capul femoral si aportul sanguin pare sa creasca cu cat artera nu exista la copii decat in 33% din cazuri, dar la adult este prezenta in 70% din cazur

ARTERELE CAPSULARE Sunt numeroase si se grupeaza in patru pediculii:Pediculul superior important si el ia nastere din artera circumflexa posterioara. Acest pedicul alcatuit din 3-4 va fata posterioara a colului intr-un repliu sinovial si patrunde in capul femural la marginea articular. Acest pedicul superior asigura 4/5 din irigarea capului femoral. In traiectul intr pedicul se ramifica intr-un manuchi de arteriole care se anastomoreaza cu acelea ale ligamentu cu vasele pedicului inferior si intern. Pediculii inferiori sunt reprezentati de pediculul infer iriga colul si pintenul Merval si pediculul inferointern care patrunde in capul femoral anastomo ramurile pedicului superior. Arterele fetelor sunt mai putin importante si ele se distribuie anterioara si cea posterioara a gatului femoral. Dintre toate aceste surse vasculare, arterele pedicului superior sunt cele mai frecvent lezate in cursul fracturilor gatului femoral.

mai importante si t

Necroza capului femoral este consecinta directa a lezarii acestui pedicul si ea se intalneste intr ce poate sa mearga pana la 40% din cazuri.

3.2 DEFINITIA fracturilor de col femural

Fracturile de col femural reprezinta lipsa de continuitate osoasa incompleta sau completa deplasare) la nivelul colului femural.

Fracturile colului femural -ocupa un loc aparte in traumatologia osteoarticulara datorita fr crescute, a dificultatilor terapeutice si a complicatiilor de ordin general si local care pot sa apa

evolutiei.

3.3 EPIDEMIOLOGIE

FRECVENTA: fracturile colului femural se intalnesc frecvent in practica; dupa unele statistici este de 10% din totalul fracturilor (Radulescu), 6% (Bruns) si 5,2% (Kaplan).

SEX : aceste fracturi se intalnesc mai frecvent la femeile in varsta, care sunt mai putin active s la osteoporoza.

VARSTA: toate statisticile mentioneaza faptul ca frecventa fracturilor colului femural creste cu din fracturi survin dupa 60 de ani.

3.4 ETIOPATOGENIE

Pentru intelegera mecanismului de producere a fracturilor colului femural sunt necesare rev notiuni de anatomie privind structura extremitatii superioare a femurului. Aceasta extremitate tensiunilor care se exercita asupra ei se aseamana cu bratul unei macarale. Cercetarile lui Kulm ca intre structura trabeculara a extremitatii superioare a femurului si fortele dezvoltate in macarale sunt izbitoare.

Intr-adevar la nivelul extremitatii superioare femurale gasim substanta osoasa dispusa in d trabeculare importante.

Un sistem trabecular care se rasfira ca un evantai la nivelul capului porneste pe fata superioar indreptandu-se in jos si extern catre corticala inferioara a colului femural, constituind evantaiul Delbet.

Acest evantai, la partea sa inferioara se condenseaza intr-o zona osoasa densa constitu

Adams, iar partea posterioara este constituita din lamele dure si compacte care formeaza pinten

Un al doilea sistem trabecular, dezvoltat pe directia fortelor de tensiune care tind sa fl femural porneste din partea inferioara a capului femural si se indeparteaza in sus si extern ca superioara a colului femural.

Acest sistem trabecular se intersecteaza cu traveele sistemului de sustinere incat confer rezistenta osoasa deosebita, capul fiind de fapt partea cea mai rezistenta a extremitatii femurului.

Rezistenta sa este cea mai mare in centru, unde se incruciseaza cele doua sisteme trabecu materialul de sinteza va gasi la acest nivel un punct solid de sprijin, mai cu seama ca odata cu varsta rezistenta capului femural devine cu putin inferioara aceleia a subiectilor tineri, dupa c Nystrom.

In regiunea trohanteriana doua fascicule trabeculare, pornind de la corticala diafizara intern se inruciseaza formand o ogiva.

Intre sistemul trabecular de sustinere de la nivelul capului femural si cel ogival de la nivel trohanterian, in portiunea mijlocie a colului femural exista o zona - zona ward - in care densita osos este mai mica. Rezistenta diminuata a colului femural in aceasta zona face ca pana la var ani frecventa fracturilor mediocervicale sa fie mai mare decat a celor pertrohanteriene. Aceasta structura trabeculara densa si intretaiata se modifica cu varsta.

Dupa 60 de ani asistam la o resorbtie a traseelor osoase, incat la batrani apare o zona d mecanica scazuta, in special la nivelul stalpului extern al sistemului ogival, ceea ce face baricervicale si cele pertrohanteriene sa fie mai frecvente dupa aceasta varsta.

Cercetarile experimentale efectuate de Hirsh Franckel si in special ale lui Backma complexitatea mecanismului de producere a acestor fracturi. Backman arata ca fractura colulu poate sa aiba loc decat daca in cadere se produce un valgus combinat cu o miscare de rasuc femural fata de capul blocat in cotil, prin compresiunea traumatismului si contractura muscular

Confirmand ideile lui Linton Backman arata ca in orice fractura a colului femural exista u initial de valgus (rezultat al rotatiei externe asociate cu torsiunea) care duce la fractura in co inpactarea posterosuperioara a fragmentelor (fractura prin abductie angrenata). Daca rotatia externa predomina si colul cedeaza la partea posterioara se produce fractura

(adductie) cu tasare sau cominutie posterioara.

Daca tosiunea predomina si peretele posterior al colului femural rezista, se produce fractura cioc proximal.

Fracturile colului femural se pot produce si prin cadere de la inaltime,cadere de la acelasi n accidente.

3.5.ANATOMIA PATOLOGICA

Traiectul de fractura, in portiunea superioara, este situat juxtacefalic. El poate sa incea periferia cartilajului articular si in aceasta situatie are toate conditiile sa lezeze pediculul vasc sau se situeaza putin mai extern, traiectul de fractura se indreapta spre marginea inferioa ramanand strict sub capul femural (fractura subcapitala) sau se abate ceva mai spre afa mediocervicala).

Acest traiect de fractura nu este neted ci prezinta numerosi dinti corticali, iar la partea pos modificat prin tasare si prin cominutia corticalei.

O buna radiologie de profil a colului femural poate sa evidentieze prezenta unuia sau a fragmente corticale infundate la nivelul fracturii. Prezenta acestei cominutii posterioare traiectului de fractura face ca, in momentul reducerii fracturii sa apara un spatiu gol cer posterior. Existenta acestui spatiu gol la partea posterioara a capului femural face ca osteosin cand intinderea acestui spatiu este mai mare de 1/3 din grosimea colului femural, sa fie instabi la redeplasarea fragmentelor.

Aceasta notiune capitala trebuie luata in considerare cand se decide alegerea montajul asteosintezei fracturii.

In afara acestui tip de fractura cu tasare posterioara exista al doilea tip cu aspect spiroid pe c etichetat drept fractura cu cioc proximal.

Traiectul de fractura delimiteaza un fragment din corticala inferioara a colului ca un c contimutate cu capul femural.

Acest tip de fractura este de asemenea instabil, dar mai cu seama prezinta dificultati la r manevre externe.

Deplasarea fragmentelor este intalnita numai in fracturile prin adductie cum le denumest vreme ce, in fracturile prin abductie deplasarea lipseste, fracturile fiind angrenate. De almi notiune de "angrenat" este relativa caci asa cum a aratat Per Linton forma fracturii in valgus sa determinata de acelasi mecanism de producere si fractura in valgus arata doar ca nu s-a de stadiu. Pentru Garden, aspectul fracturii prin abductie este datorat gradului minim de rotat fragmentului distal care creaza iluzia unei impactizari. In fractura prin adductie fragmente deplaseaza unul fata de celelalt: fragmentul distal se roteaza extern, anrenand fragmentul cefa interna, flexiune si usoara abductie, cand persista mansonul sinovial.Cand mansonul sinovial c colul femural este complet rupt, fragmentele prezinta o deplasare mai importanta dat fiind ca e independente si libere unul de celelalt. In aceste cazuri fractura instabila, capul nu raspunde la manevrele externe de reducere si fost aproximativ redusa, capul femural se redeplaseaza in cursul osteosintezei.

Clasificare Dupa situatia traiectului de fractura, Delbet imparte fracturile colului femural in fracturi : -subcapitale -transcervicale -vicotrohanteriene -baricervicale

Dupa mecanismul de producere al fracturii, Bohler individualiza fracturile prin abductie prin adductie. Fragmentele sunt dislocate, iar greutatea corpului (G) si contractia mu

accentueaza deplasarea. Fracturile prin abductie fiind angrenate tratamentul si prognosticul lor este favoralbil.

Fracturile prin addcutie dimpotriva, fiind fracturi cu deplasarea fragmentelor, pun problem tratament, iar evolutia lor este inconstanta.

Pauxuls, privind fracturile colului femural dintr-un punct de vedere mecanic, le-a impartit in dupa gradul de oblicitate al traiectului de fractura. - In tipul I traiectul de fractura face cu orizontala un unghi mai mic de 30o. - In tipul II, unghiul format de traiectul de fractura cu orizontala variaza intre 30o si 50o.

- In tipul al III-lea unghiul este mai mare de 70o.Pauxelus a aratat ca atunci cand traiectul s orizontala fortele de presiune interfragmentara favorabila consolidarii. Cu cat traiectul verticalitate fortele de presiune in focar se diminua si lasa locul fortelor de forfecare, cu efect consolidarii.

Fracturile cervicale se impart in doua grupe dupa cum traiectul de fractura delimiteaza un lung nivelul corticalei inferioare a colului femural,iar aceasta clasificare este facuta de Garden. fracturi cu cioc distal si fracturi cu cioc proximal care sunt mult mai dificile de redus si a caro este mult mai intunecat. O alta clasificare o face Garden si anume clasifica fracturile colului femural in patru grupe: - grupa I : fractura incompleta - acest tip de fractura corespunde fracturii prin abductie. - grupa II : fractura completa fara deplasare - in acest tip corticala inferioara a colului femural este rupta, dar nu exista deplasarea fragmentului cefalic. - grupa III : fractura completa cu deplasare partiala - in aceasta grupa fragmentele raman solitarizate prin sinoviala posterioara si prin repliul

pectineofoveal, care se intinde la partea posteroinferioara a colului femural de la marginea car

capului pana la unghiul superior al micului trohanter. Rotatia fragmentului extern determina o capului in abductie si rotatie interna. Acest lucru este evident pe radiografie caci directia nivelul capului femural nu mai este ascendenta, dupa axa de sprijin; ele devin orizontale, travulele cervicale apar verticale. - grupa IV : fractura completa cu deplasare totala - la acest tip sinoviala si

repliul pectineofoveal sunt total rupte, incat cele doua fragmente osoase devin independente. este evidentiat pe cliseul radiologic unde travulele capului apar normal orientate si paralele cervicale.

Aceasta clasificare a lui Garden este originala si prezinta un interes terapeutic. In fractura de lea, reducerea prin manevre externe este posibila datorita peristentei sinovialei. In fractura rece tip, reducerea se obtine prin simpla rotatie interna a membrului, fara nici o tractiune sau abduct

Tractiunea poate sa fie chiar periculoasa intrucat expune la desirarea sinovialei si la basculare valgus.

Fractura de tipul al IV-lea, neavand nici o conexiune sinoviala face ca reducerea prin manev fie imposibila sau instabila. Este necesar ca, la acest tip de fractura sa se intareasca peretele colului femural printr-o grefa osoasa pentru a putea obtine consolidarea.

3.6.

SIMPTOMATOLOGIE DIFERENTIAL

CLINICA

DIAGNOSTIC

POZITIV

DIA

Diagnosticul se face pe seama examenului clinic si paraclinic.

3.6.1 SIMPTOMATOLOGIE CLINICA

Fracturile gatului femural se manifesta printr-o simptomatologie comuna, usor diferentiata du vorba de o fractura angrenata sau o fractura dezangrenata sau de o fractura sugcapitala transc baricervicala.

DUREREA - Spontana sau provocata prin apasare in regiunea inghinala sau trohanteriana, este toate cazurile.

IMPOTENTA FUNCTIONALA - Poate sa fie totala cand bolnavul nu poate ridica calcaiul d patului sau , relativa cand bolnavul incercand sa faca flexia coapsei si a gambei , calcaiul s planul patului . Cand fractura este angrenata miscarile active sunt posibile dar nu trebuie insis pot sa duca la dezangrenarea fragmentelor.

ATITUDINE VICIOASA - Atitudinea vicioasa a membrului de partea fracturii este in functie fractura . In fractura subcapitala si mediocervicala neagrenata , membrul este in adductie f median al corpului si in rotatie externa cu marginea laterala a piciorului pe planul patului . Ro poate sa fie corectata , dar se reproduce imediat . Fracturile angrenate prezinta o portie fixa nemodificata .

SCURTAREA MEMBRULUI - Este evidenta cand fractura este dezangrenata. Marele trohanter deasupra liniei orizontale bitrohenteriene , care in mod normal uneste varful marelui marginea superioara a pubisului .

De asemenea, triunghiul Bryant este mai mic decat cel de partea sanatoasa. Linia Scha normal, pleca de la varful marelui trohanter prin spina iliaca anterosuperioara intalneste lin corpului la nivelul ombilicului, in cazul fracturii trece sub ombilic, cu atat mai jos cu cat trohanterului este mai mare.

DEFORMAREA TRIUNGHIULUI SCARPA - Datorita unei tumefactii dure, semnul Laugur prezenta fragmentului extern al colului femural care este orientat inainte din cauza rotati membrului.

La soldul fracturat se constata o hipotonie a musculaturii fesiere si o relaxare a faasciei l Aliss - de altfel greu de apreciat. In fracturile incomplete sau angrenate simptomatologia este mai frusta.

Membrul se gaseste intr-o atitudine indiferenta nici in adductie sau abductie, iar rotatia ext

completa. De asemenea, impotenta functionala este relativa intrucat bolnavul poate sa corijeze masura rotatia externa, insa nu poate sa ridice membrul de la nivelul patului in pozitia de exten pune in evidenta durerea la baza triunghiului Scarpa.

In fractura bazicervicala rotatia externa si adductia sunt mult mai accentuate. Regiunea troha latita datorita patrunderii bazei gatuluii femural in masivul spongios trohanterian, iar palparea durere vie situata lateral, nu la baza triunghiului Scarpa, la cativa centimetri in afara arter Scurtarea membrului este fixate, deoarece fragmentele sunt angrenate.

3.6.2. DIAGNOSTICUL POZITIV

Este necesar si trebuie sa se faca atat in incidenta anteroposterioara cat si din profil. confirmarea diagnosticului clinic, furnizeaza amanunte asupra traiectului de fractura si pe aprecieze, pe imaginea de profil a colului femural cominutia posterioara.

Tot radiografia este aceea care ingaduie stabilirea tipului de fractura dupa clasificarea Garde astfel indicatii pretioase pentru aplicarea tratamentului.

Diagnosticul pozitiv este relativ usor de facut cand semnele clinice sunt prezente: impotenta adductia si rotatia externa a membrului, scurtare

3.6.3. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Cu contuzia soldului se face pe baza caracterului durerii si al impotentei functionale care repede, iar trohanterul nu este ascemionat.

LUXATIA SOLDULUI - mai ales cea posterioara, se poate confunda cu fractura deoarece mem in atitudine de adductie, dar nu in rotatie externa, iar capul femural se palpeaza posterio anterioara membrul este in rotatie externa, ca in fractura, dar in abductie. FRACTURA COTULUI - Cu luxatia centrala a capului femural se diferentiaza prin durerea vie

tactul rectal cand se apasa partea interna a cotului fracturat. Examenul radiologic, in toate aceste cazuri inlatura orice confuzie clinica.

3.7. EVOLUTIE SI PROGNOSTIC

Fracturile colului femural au o evolutie inegala si creeaza multe deceptii, chiar daca sunt co Caracteristicile vascularizatiei fatului si ale capului femural si raportul acestuia cu traiectul conditioneaza in masura covarsitoare evolutia focarului de fractura si vitalitatea capului femura

Pe langa aspectele legate de vascularizarea capului femural, evolutia fracturilor colului fem functie si de tipul de fractura.

Fracturile cervicale angrenate (prin abductie) au o evolutie favorabila. Ele se conso saptamani, dar uneori se pot dezangrena, devenind fracturi prin adductie.

Fracturile cervicale prin adductie (neangrenate) nu consolideaza daca nu sunt tratate (deseori nici dupa acest tratament).

Fracturile cervicotrohenteriene consolideaza intotdeauna, dar cu pretul unei coxe vara, a un a rotatiei externe.

3.8.COMPLICATII

COMPLICATII IMEDIATE - Afectand deseori persoanele in varsta, in tratamentul ortopedic c acestora , mortatalitatea imediata ajungea pana la 25-30%. Astazi, in urma administrarii antib perfectionarii metodelor de tratament care permit o mobilizare mai rapida a bolnavilor, ac

decubit (escarele, infectia urinara, bronhopneumonia) s-au redus foarte mult si mortalitatea a sc 7-8%.

Complicatii tromboembolice- Se previn prin tratament anticoagulant, care la ba sa fie supravegheat de foarte aproape.

COMPLICATII TARDIVE - Cele mai importante sunt pseudartroza, necroza ischemica a capul artroza posttraumatica.

Pseudartroza - Se intalneste frecvent in evolutia fracturilor de col cu deplas constanta in urma tratamentului ortopedic. Se intalneste si dupa tratamentul chirugical al fracturilor, chiar corect executat intr-o proportie 11-30% din cazuri.

Cauzele sunt multiple: reducerea imperfecta a fracturii, osteosinteza neadecvata, resorb cominutia posterioara a colului, deplasari secundare, reluarea precoce a mersului, infectia.

Necroza ischemica a capului femural - Consecutiva suprimarii vascularizatiei conditionata de o serie de factori: gradul de deplasare a fragmentelor, precocita deplasarilor, precum si greselile de tehnica.

Dupa cum arata Linton, necroza se instaleaza in primii doi ani, dar frecventa ei creste cu timp pana la 40-50% din cazuri.

Revascularizarea capului se face foarte incet de la 1 la 3 ani, la inceput pe seama vaselor li rotund si mai totdeauna este partiala.

Artroza posttraumatica - Apare tardiv si este relativ rara, in comparatie cu alt secund Coxartroza posttraumatica

3.9. TRATAMENTUL

Pentru fracturile de col femural exista tratament - igienodietetic - medicamentos -ortopedic -chirurgical

TRATAMENTUL IGIENODIETETIC : - Efortul fizic - Instituirea antrenamentului fizic se fac supraveghere medicala. Miscarile vor fi de intensitate mica si medie.

-Profesia - In majoritatea cazurilor se poate continua profesionala normala, fara a supraestima totusi interventia . -munca fizica intensa este contraindicata , se recomanda schimbarea locului de munca. ales la supraponderali .

-Regimul alimentar - restrictiile alimentare sunt n

- o alimentatie bogata in protei legume si fructe , evitarea consumului in exces a alcoolului si a tutunului.

Recuperarea sechelelor precoce trebuie completata cu o serie de prescriptii pe care pacientu acasa luni si ani de zile, uneori toata viata. Aceste prescriptii fac parte din ceea ce s-a n soldului": scaderea in greutate, chiar sub greutatea ideala; evita mersul pe teren accidentat si scari; evita schiopatarea prin controlul mental al mersului; evita ortostatismul si mersul prelungit; de cel putin doua ori pe zi se va pastra un repaus la pat, cu membrele inferioare intinse; sprijin in baston pe distante mai lungi;

mers zilnic pe bicicleta sau rulare la bicicleta fixa;

de doua ori pe zi va efectua gimnastica prescrisa pentru mobilitate si tonifiere muscuular corectarea scurtimii membrului inferior (daca depaseste doi centimetri); incaltaminte cu tocuri moi;

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS : Tratamentul medicamentos are un rol important in tratare, vindeacare, calmare.

- analgezice: acidul acetilsalcilic in doze de la 1-3g/24h in functie de toleranta; sub forma tamponata; algocalmin 2 comprimate la 24h; diclofenac 2 comprimate la 24h, uneori se a Mialgin, Piafen.

- Medicamentatie antiinflamatoare: Fenilbautazona si derivatele sale. Indicatia lor es perioadelor de tuse inflamatorii sau dureroase.

TRATAMENTUL ORTOPEDIC :

Folosesc tractiunea continua cu ajutorul benzilor adezive sau transosoasa cu brose Kirscher urmata de imobilizare gipsata.

Reducerea, urmata de imobilizare gipsata, asa cum a fost preconizat de Royal Whitman (18 logica ,pentru ca punerea membrului in abductie fortata si in rotatie interna reduce deplasarea f

Contentia se face intr-un aparat gipsat pelvipevios cu placa de contraadductie,timp de 12 sapt

Metoda nu a dus insa la rezultate sperate ,intrucat,asa cum reiese dintr-o statistica reprodusa siOrr,consolidarea fracturii la bolnavii peste 60 de ani nu se obtine decat in proportie de 30% mortalitate de 28%.

Din cauza esecurilor frecvente ale tratamentului ortopedic ,deoarece fortele de forfecare

actioneze si dupa reducerea si imobilizarea fracturii majoritatea recurg la tratament chirurgical.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL :

Recurge la reducerea fracturii prin manevre externe sau sau prin artrotomie si mentinerea red un mijloc de osteosinteza ,suprimand actiunea fortelor de forfecare in focar.

-Osteisinteza cu compresiune - Cu ajutorul unui surub cu resort sau surub placa cu realizeaza o presiune axiala a fragmentelor osoase.

-Grefele osoase - Au fost folosite de mult timp in tratamentul fracturilor colului femur prevenirii lipsei de consolidare.

-Osteotomia - In fracturile colului femural cauta sa inlocuiasca fortele de forfecare din foca de presiune.

-Proteza - De substituire a capului femural este folosita in tratamentul fracturilor medio persoanele in varsta de peste 65 de ani. -Brase filetate Knowles

3.10.PRINCIPIILE SI OBIECTIVELE RECUPERARII FRACTURII DE COL FEMURAL

Balneofizioterapia este o ramura a medicinii generale care foloseste n scop terapeutic ag naturali sau artificiali.

Balneofizioterapia are cele mai largi recomandari, cu cele mai eficiente rezultate. Ap exista contraindicatii , excluznd binenteles numai formele complicate (cardiaci, pulmonari de etc).

Mijloacele fizicale cele mai folosite sunt din domeniul electroterapiei, term balneoterapiei. In fractura de col femural aceasta ramura medicala grabeste fenomenul de vindecaresi

repede impotenta functionala.

1.Hidroterapie

Se intelege prin hidroterapie aplicarea in scop profilactic si curativ a unui numar variat d care au la baza apa la diferite temperaturi si sub diferite stari de agregatie, ca si unele tehnici de aceasta.

-Dusul cu aburi

Dusul cu aburi consta in proectarea vaporilor supraancalziti asupra regiunii limitate. trebuie sa fie atent ca nu cumva sa stropeasca bolnavul cu picaturi de apa fierbinte p condensarea vaporilor pe furtun si pe portiunea metalica a dusului. Este nevoie ca instalatia pen aburi sa fie prevazuta cu dispozitive de separare a apei de condensare si cu supraancalzitoare p Inainte de a aplica jetul de vapori asupra bolnavului, tehnicianul si-l proecteaza pe palma asigura de lipsa picaturilor de apa fierbinte.

Durata dusului cu aburi este de 3-6 minute se poate sa fie dat ca procedura de sine stata sa preceada o baie generala sau se poate asocia cu masaj. La sfarsit se aplica o procedura de racire-spalare sau dus de 18-200 . Modul de actiune: dusul cu aburi are o actiune puternica asupra circulatiei, provocand resorbtie locala.

-Dusul-masaj

Acesta consta in aplicarea mai multor dusuri rozeta la temperatura de 38-400 ,concomiten se si masajul, conform tehnicii obisnuite. Pentru aplicarea lui exista instalatii speciale cu verticale, in rozeta, situate unul langa altul, care se pun simultan sau separat in functiune. I instalatii speciale, se poate efectua si cu un dus mobil, la capatul caruia se aplica o rozeta. Dura este de 8-15 minute. Bolnavul este culcat dezbracat complet pe un pat special de lemn. Se deschid dusurile

apa curge pe corp, tehnicianul executa masajul conform tehnicii cunoscute.

Modul de actiune: dusul-masaj provoaca o hiperemie importanta, mai ales in regiunea tr important efect resorbant si tonifiant.

-Baia kinetoterapeutica

Este baie calda, la care se asociaza miscari in toate articulatiile bolnavului. Se efectueaz mai mare ca cele obisnuite, care se umple cu apa la temperatura de 36-370 C si mai rar 380 .

Bolnavul este invitat sa se urce in cada si, timp de 5 minute, este lasat linistit. D tehnicianul executa (sub apa) la toate articulatiile, toate miscarile posibile. Tehnicianul st bolnavului.

Toate aceste miscari se executa intr-o perioada de timp de 5 minute. Dupa aceea bol repauz, dupa care este invitat sa repete singur miscarile imprimate de tehnician. Durata baii este de 20-30 minute, dupa care bolnavul este sters si lasat sa se odihneasca. Mobilizarea in apa este mai putin dureroasa din cauza relaxarii musculare care se influenta apei calde si pierderii greutatii corpului conform legii lui Arhimede.

Dusul subacval:

Consta din aplicarea sub apa a unui dus sul de mare presiune 3-6 atmosfere cu temperatu dect a apei de baie. El se poate efectua ntr-o cada cu apa la 35-38C cu ajutorul unui dus presiune mare care se introduce n apa pe segment sub controlul uneia din minile asistentulu 10cm de regiunea de aplicat. Durata procedurii este de 5-10minute. Actiunea intensa a dusului datoreste temperaturilor diferite baie si dus precum si masajului puternic al coloanei de apa ca puternic tesuturile. Efectul este asemanator dusului masaj dar este suportat mai bine datorita baii calde.

2. Termoterapia -Compresele cu aburi

Avem nevoie de: doua bucati de flanela, o bucata panza simpla sau un proso inperneabila, o galeata cu apa, la temperatura de 60-70.

Se plaseaza pe regiunea interesata o flanela uscata peste care se aplica o bucata d prosopul muiat in apa fierbinte si bine stors, iar peste aceasta se aplica cealalta flanela. Totul s bluza inperneabila sau se aplica un termofor. Durata totala a procedurii este de minim 20 de minute si de maximum 60 de minute. Modul de actiune: resorbtiv, analgezic, antispastic . -Impachetarea cu parafina

Se ia o cantitate potrivita (aproximativ 150-200 g) si se topeste intr-un vas la temper 70; in asa fel ca sa mai ramana cateva bucati netopite, in scopul evitarii supraincalzarii. Cu pensule late de 8cm. se pensuleaza regiunea. Grosimea stratului este de 0,5-1cm. Peste stratu se aplica bucati de vata sau flanela si apoi se acopera regiunea cu patura.

Durata inpachetarii este de 20-60 minute. Inlaturarea parafinei se face cu usurint transpiratiei care are loc sub stratul de parafina. Procedura se termina cu o spalare la temper 22.

Modul de actiune: are o actiune locala si provoaca o incalzire profunda si uniforma a Suprafata pielii se incalzeste pana la 38-40. La locul de aplicare se produce o hiperemie transpiratie abundenta.

-Ungerile cu namol

Bolnavul complet dezbracat sta cateva minute la soare pana i se incalzeste pielea, apo namol proaspat complet sau partial. Se expune din nou timp de 20-60 minute, pana cand incep se usuce. In acest interval de timp va purta o compresa rece la frunte iar capul ii va fi aparat d

palarie sau umbrela.

Dupa aceasta o scurta baie in lac sau in mare, se va sterge, se va imbraca si se va odih sau intr-o camera, aproximativ o ora.

Modul de actiune: ungerile cu namol isi bazeaza actiunea pe elementul termic alter inceput, apoi cald, datorita incalzirii namolului la soare si din nou rece, datorita baii din la vasculare la aceasta; al doilea element este reprezentat de actiunea specifica a substantelor organism.

3 Electroterapia

Electroterapia este aceea parte a fizioterapiei, care studiaza utilizarea actiunii diversel energiei electrice asupra organismului, cu scop curativ sau profilactic. In recuperarea fracturilor de col femural se recomanda:

1. Curentul galvanic: este un mijloc clasic si fidel de sedare a durerilor nevralgice. Electrodul actiune sedativa locala, ca si curentii descendenti si curenti ascendenti aplicati contralater crestere a pragului de sensibilitate.

Galvanizarea poate sa utilizeze concomitent si introducerea de ioni cu actiune antalgica transversala cu novocaina, aconidina sau revulsiv cu histamina).

2. Curentul diadinamic: se prescrie n aplicatii transversale sau longitudinale: o perioada minute (are efect sedativ), difazat fix 4 minute ambele, 1 data pe zi. Se recomanda 10---14 sedi

-Curentii Trabert: sunt curenti cu impulsuri de fregventa 140 Hz, impuls 2 ms, pauza 5 ms catodul este electrodul activ antalgic. Durata tratamentului este de 15-20 minute, cu creste intensitatii. Se repeta de 1-2 ori pe zi.

Atat curentul diadinamic, cat si curentul Trabert determina o puternica senzatie, cu asp

o excitatie a mecanoreceptorilor tesuturilor de sub electrozi. Efectele antalgice se explica aceasta senzatie.

3. Curentul faradic - se indica faradizarea cu periuta sau cu ruloul, plimbate pe regiunea durer cu talc, legate de electrodul negativ, curentul fiind tetanizat.

Aceste proceduri sunt bine receptate si tolerate de pacienti pentru starea de bine pe car modul n care, corectnd dezechilibrul, se mbunatateste functionalitatea.

4. Ultrasunetele sunt utilizate n consolidarea fracturilor, datorita efectului de "masaj meca profund, fiind indicat pentru durere, inflamatie, mobilitate.

5. Undele decimetrice si microundele

Sunt emise de un dipol sub forma unui fascicul de unde electromagnetice (ca la radar spre zona de tratat. Sunt metode radiante cu care putem incalzi tesuturile pe profunzimi variab de tipul emitatorului, de distanta acestuia, de tegument, de dozaj, de durata tratamentului.

6. Radiatia infrarosie

In afara de lumina solara, care este deosebit de bogata in radiatii infrarosii si care est terapeutica sub forma asa -numitei helioterapii.

Aplicatiile de radiatii infrarosii in terapeutica se pot face in doua moduri: in spatiu forma asa-numitelor bai de lumina proceduri intense termoterapice sau in spatiu deschis, in a forma asa-nummitelor aplicatii de sollux.

In baile de lumina se realizeaza o incalzire a aerului pana la temperaturi ridicate (60-70

In functie de scopul urmarit, bolnavul va sta in baia de lumina intre 5-20 minute. Du timpului prescris se aplica bolnavului o procedura de racire partiala.

Efectul radiatiilor infrarosii :

Radiatiile infrarosii au actiune calorica. Ele actioneaza asupra circulatiei din derm vasodilatatie subcapilara, intensificarea schimburilor dintre celulele de cresterea fenomenelor cresterea debitului sangvin.

4. Masajul medical Prin notiunea de masaj se intelege o serie de manipulatii manuale variate, aplicate organismul in scop terapeutic sau igienic.

Este important ca, inainte de a incepe masajul, sa se controleze starea tegumentulu urmarindu-se in special , eventuale infectii ale pielii care contraindica masajul, precum si echimoze.

Durata unei sedinte variaza intre 5-10 minute iar frecventa este de obicei de o sedinta p tratamentului poate fi intre 2 si 4-6 saptamani, uneori chiar mai mare, ca in afectiunile ortopedi

- Efectele fiziologice ale masajului

Efecte locale:

1. Actiune sedativa asupra: - durerilor de tip nevralgic; - durerilor musculare si articulare.

Actiunea sedativa se obtine prin manevre usoare, lente care stimuleaza repetat extr proprioceptorii existenti.

2. Actiunea hiperemianta locala se manifesta prin ncalzirea si nrosirea tegumentului asup exercita masajul aceasta actiune se exercita prin manevre mai energice care comprima alter sangvine.

3. ndepartarea lichidelor de staza cu accelerarea proceselor de resorbtie n zona masata. Mas nlaturarea lichidelor de staza. Acest efect este benefic la persoane cu insuficienta venoasa apare dupa manevre profunde care conduc lichidul de staza de la periferie spre centru.
Efecte generale:

Cresterea metabolismului bazal stimuleaza functiile aparatului respirator si circulator, favorabil starea generala a organismului, mbunatateste somnul, ndeparteaza oboseala muscula

Toate aceste efecte generale se explica prin actiunea masajului asupra pielii care este u vascularizat si mai ales bogat inervat.

Cea mai importanta actiune fiziologica a masajului este reprezentata de mecanismul organelor interne. Aceasta se explica prin stimulii care pleaca prin exteroceptori si propriocepto de diferite intensitati pe cale aferenta catre SNC, iar de acolo pe cale eferenta, ajung la organe suferinta. Toate actiunile care se petrec la exteriorul corpului ajung si la distanta (la organ Fiecare organ se manifesta prin senzatii dureroase pe tegument, deci fiecarui organ i co exterior o zona cutanata reflexogena sau metamerica, care trebuie cunoscuta de maseur pe actioneze cu manevre specifice pentru organele interne.

Un alt mecanism al masajului este actiunea mecanica produsa de manevrele m framntarea: contratimpul, mngaluirea, rulatul, ciupitul, tapotamentul care se face transvers musculare ceea ce duce la tonifierea musculaturii, mbunatatirea functiei si fortei musculare c la miscarea ntr-o articulatie.

Prin aceasta actiune mecanica, lichidele interstitiale n exces din muschi, se resorb n s fi eliminate de organele excretoare; mbunatateste activitatea circulatiei sngelui care duc elementelor anatomice din ntreg organismul si odata cu aceasta reducerea activitatii inimii.

- Tehnica masajului a)Masajul regiunii fesiere Regiunea fesiera este limitata in sus de creasta iliaca, in jos de plica fesiera.

Masajul regiunii fesiere va consra in neteziri si presiuni efectuate cu pulpa deget urmate de un masaj vibrator, insistent mai ales in plica fesiera, la nivelul marii scobituri sciatice b)Masajul articulatiei coxofemutale

Este foarte dificil, datorita musculaturii masive care inconjura articulatia. Accesu articulara este posibil numai prin doua puncte: -

la nivelul insertiei muschiului croitor, pe partea lui interna, pe unde se patrunde prin a executa miscari vibratorii.

intre trohanter si tuberozitatea ischiatica, unde se patrunde punand bolnavul sa flecteze g sa faca o usoara abductie a coapsei. Aici se poate executa un masaj vibrator si chiar bater

c)masajul coapsei

Coapsa are forma unui trunchi de con cu baza in sus. Distingem la coapsa regiun anterioara si posterioara.

In regiunea femurala anterioara pielea este mai groasa pe partea laterala decat pe cea mai mobila, alunecand pe planurile subiacente. Maseurul trebuie sa respecte partea superioar triunghiul Scarpa. Regiunea femurala posterioara are pielea de asemenea foarte mobila, cu exceptia partii

Masajul coapsei incepe cu netezirea cu presiune bimanuala, mai intai pe fata anterioara si exter fiind in decubit dorsal, apoi pe fata posterioara si interna, bolnavul fiind in decubit ventral aceste meteziri cu policele pe fata anterioara si cu celelalte patru degete pe fata posterioa incepand din dreptul genunchiului in sus catre baza coapsei.

Urmeaza framantarea musculaturii coapsei, care se poate face cu energie, sub toate fo presiune cu o mana sau cu ambele maini in petrisaj, cu torsiune a musculaturii.

In regiunea laterala a coapsei, pe tensorul fasciei lata se face masajul cu dosul falangelo

de pieptene, de jos in sus.

- Kinetoterapia Mobilizarea soldului trebuie inceputa imediat ce devine posibila, deci chiar din imobilizare la pat a pacientului. Ca principiu universal valabil, ramane orientarea tipului si intensitatii kinetoterapiei "non" durerii. A.Refacerea mobilitatii si refacerea fortei musculare

Se vor aborda in acest context doar aspectele legate de recuperarea amplitudinii m recastigarea fortei musculare pentru miscarile fiziologice. Reeducarea flexiei se poate face prin: 1.Prin adoptarea anumitor posturi ;

Exercitiul 1- Corpul pe o planseta inclinata: piciorul homolateral se sprijina pe inaltimea scaunelului este in functie de capacitatea de flexie a articulatiei coxofemurale plansetei fiind un mijloc de gradare.

Exercitiul 2 - sprijin pe membrul inferior sanatos, cu piciorul homolateral ridicat p inaltimea scaunului si aplecarea trunchiului in fata maresc gradul de flexie a articulatiei. 2.Prin mobilizari pasive; Acestea se realizeaza prin flexia femurului pe bazin sau a bazinului pe femur. genunchiul trebuie sa fie flectat pentru a destinde ischiogambierii.

Exercitiul 1 - Pacientul in decubit dorsal, cu membrul inferior sanatos extins: asistentul pe treimea inferioara a coapsei, executand flexia articulatiei coxofemurale (genunchiul este flec

Exercitiul 2 - Pacientul in sezand la marginea mesei: asistentul, cu corpul sau, fix suferinda printr-o presiune asupra genunchiului in axul coapsei; pacientul apleaca trunc

asistentul prinde cu ambele maini regiunea lombara marind bascularea anterioara a bazinului. 3.Prin mobilizari autopasive;

Exercitiul 1 - Pacientul in decubit dorsal: isi prinde cu mainile coapsa si se tractio unghiul de flexie e prea mic pentru a putea ajungr la coapsa, se poate tractiona prin intermediu trecute peste picior sau peste genunchiul flectat.

Exercitiul 2 - Din postura patrupeda se forteaza flexia coxofemuralei prin greutatea oblicitatea coapsei determina variatiile unghiului de flexie. 4.Prin miscari active

Exercitiul 1 - Din ortostatism cu spatele la perete flecteaza coxofemurala cu genun tragand coapsa la piept; tot din ortostatism, va executa genuflexiuni, cu trunchiul usor aplecat i

Exercitiul 2 - Din sezand pe podea, se flecteaza coapsa, aplecarea trunchiului spre coa amplitudinea flexiei coxofemufale. Reeducarea extensiei 1.Prin adoptarea anumitor posturi;

Exercitiul 1 - Pacientul in decubit dorsal cu o perna sub fese; membrul inferior afect contra lateral mult flectat. 2.Prin mobilizari pasive;

Exercitiul 1 - Pacientul in decubit ventral: asistentul cu o mana, fixeaza pe masa ba antebratul si mana cealalta, trecute pe sub gamba, genunchi si coapsa, realizeaza extensia.

Exercitiul 2 - Pacientul in decubit lateral, cu membrul inferior opus mult flectat si f asistent cu o mana; cu axila aceluiasi membru superior, asistentul fixeaza bazinul, iar cu realizaza extensia coapsei de deasupra. 3.Prin miscari autopasive;

Exercitiul 1 - Pacientul se afla in decubit dorsal mentinand cu mainile genunchiul mem la piept, membrul afectat intins pe un plan inclinat.

4.Prin miscari active;

Exercitiul 1 - Pacientul in decubit ventral, ci bazinul fixat: se executa extensii ale coxof si fara flectarea genunchiului.

Exercitiul 2 - Pacientul in decubit lateral (pe partea sanatoasa) se face extensia coapse asistentul i inpinge in fata bazinul. Reeducarea abductiei 1.Prin adoptarea anumitor posturi; Exercitiul 1 - Pacientul in decubit dorsal cu un suport triunghiular intre coapse sau cu genunchi pentru abductia bilaterala. Exercitiul 2 - In pozitia "sezand calare" pe o bancheta. 2. Prin mobilizari pasive;

Exercitiul 1 - Pacientul in decubit dorsal, utilizeaza membrul inferior sanatos ca stabil fiind in abductie, cu gamba "cazuta" la marginea mesei.

Exercitiul 2 - Pacientul in ortostatism, cu picioarele indepartate: asistentul, la spatele lu mainile din lateral, bazinul inpingandu-l spre partea sanatoasa. 3. Prin miscari autopasive; Exercitiul 1- Pacientul in ortostatism, cu membrul inferior lezat intins si in usoara piciorul sprijinit pe un mic suport: executa o genuflexiune pe membrul inferior sanatos. 4. Prin miscari active;

Exercitiul 1 - Pacientul in decubit lateral pe partea sanatoasa: se ridica (genunchiul exti inferior lezat. Exercitiul 2 - Din ortostatism se fac fandari laterale. Reeducarea adductiei 1.Prin adoptarea anumitor posturi;

Exercitiul 1 - Din decubit dorsal pacientul incruciseaza membrele inferioare cu genu membrul inferior lezat este dedesupt, si din pozitia sezand se poate incrucisa coapsa (pozitia picior"). Exercitiul 2 - Pacientul in decubit homolateral, cu o perna sub grnunchi, membrul flectat din coxofemurala si grnunchi. 2.Prin mobilizari pasive;

Exercitiul 1 - Pacientul in decubit dorsal: se flecteaza articulatia coxofemurala si asiste tractiunea de adductie, avand grija sa fixeze bazinul.

Exercitiul 2 - Pacientul in decubit contralateral cu membrul inferior flectat din coxo genunchi, degajand posibilitatea de adductie pentru membtul inferior de deasupra; daca ba marginea mesei, adductia poate fi mult amplificata. 3. Prin miscari autopasive Exercitiul 1- Pacientul in decubit homolateral cu membrul inferior lezat prins in chingi scripete si tractionat in adductie cu mana. 4. Prin miscari active

Exercitiul 1 - In decubit dorsal: incrucisari ale membrelor inferioare (genunchiul intins) membrele lipite: se fac miscari de lateralitate cu amandoua, concomitent. Reeducarea rotatiei 1.Prin adoptarea anumitor posturi;

Exercitiul 1- Bolnavul sezand pe sol, cu genunchii flectati si picioarele in afara axului coapsei (rotatie interna) sau inauntrul axului (r

2.Prin miscari pasive;

Exercitiul 1 - Pacientul in decubit dorsal: asistentul prinde treimea inferioara a coapsei, inauntru sau inafara (genunchiul intins).

Exercitiul 2 - Pacientul in sezand, cu genunchiul flectat: asistentul utilizeaza gamba ca p se face priza pe condilii femurali, iar cu antebratul mobilizeaza gamba.

3.Prin miscari autopasive Se pot executa mai multe montaje cu ajutorul scripetilor. 4.Prin miscari active;
Exercitiul 1 - Pacientul in decubit ventral, cu genunchiul flectat: deplasarea gambei intr-o parte si in alta.

Exercitiul 2 - Pacientul sta pe un scaun cu coapsele, genunchii si gambele lipite unele de fac deplasari ale gambelor spere stanga si spre dreapta. B. Reluarea mersului

Exercitiile de reluare a mersului incep, desigur, cu perioada de adaptare la ortostatism ca la varstnici capata importanta deosebita.

In momentul in care statiunea in picioare este posibila fara tulburari de echilibru, se ince

1.Mersul, fara sprijin pe membrul inferior afectat este aproape regula intr-o prima etapa, in rec traumatismelor soldului. Pacientul este invatat sa mearga cu carje astfel: a) sprijin pe membrul sanatos; b) carjele se duc in fata; c) membrul afectat se duce intre carje, fara incarcare (atinge doar solul); d) se trece greutatea corpului pe carje prin balansarea in fata a acestora;

e) membrul inferior sanatos se trece printre carje si se sprijina pe sol inaintea carjel concomitent cu trecerea greutatii corpului de pe carje pe membrul sanatos.

Pacientul va fi invatat sa urce si sa coboare o scara. Se urca cu membrul sanatos apoi car membrul afectat apoi este adus piciorul sanatos pe aceasi treapta.

2.Mersul cu incarcare a membrului afectat se reia treptat, in functie de tipul lezionar. In fractu de col femural incarcarea pe membrul afectat incepe dupa 90 zile Aceste momente nu inseamn sprijinului 100%, ci doar inceputul cu un procent de 8-10% din greutatea corpului.

3.Mersul in baston se incepe cand pacientul a ajuns la o incarcare de aproximativ 50% si pelvi

basculeaza datorita insuficientei abductorilor.

Bastonul se tine in mana opusa membrului afectat si se deplaseaza inpreuna. Incarcarea i se gradeaza slabind sprijinul mainii pe baston. Exista bastoane dinamometrice care inregistreaz mainii. Uneori mersul cu sprijin in baston se va pastra toata viata.

Refacerea completa a mersului cere o serie de exercitii complexe: mers liber, mers pe pa inapoi, mers in lateral, mers cu picioarele incrucisate, mers in zig-zag, intoarceri etc.

- Terapia ocupationala

Este o metoda de reeducare activa care completeaza kinetoterapia folosind diverse activi la tipul de deficiente motorii ale individului cu scop recreativ si terapeutic, ajutnd bolnavul mai bine muschii ramasi indemni si recupernd functia celor afectati de boala, contribui readaptarea functionala la gesturile vietii curente.

Prin aceasta terapie se evita pasivitatea n care se fixeaza bolnavul spitalizat pe perioad trezindu-i interesul pentru diverse miscari utile si contribuind astfel la readaptarea functionala l

Urmareste prelungirea exercitiilor de kicetoterapie pentru mobilizare articulara si/sau ton musculara, utilizand o serie de activitati complexe distractive sau capaciteaza atentia si rabdare pacientului pentru o perioada mai lunga de timp. In general, aceste activitati se executa cu main motrica este realizata de membrele inferioare prin diverse tipuri de mobilizare: pedalaj de bicicleta; alunecarea piciorului intr-un jgheab rotund; miscare laterala (abductie-adductie); mers pe plan ascendent; mers pe banda sau pe scara rulanta.

- Cura balneo-climaterica

Intrucat sechelele posttraumatice ale soldului include de regula deficite functionale deter leziuni produse la nivelul structurii osteoarticulare, periarticulare si musculare carora li se adau negative de mobilizare in faza ortopedica, chirurgicala in afectiunile posttraumatice.

Obiectivele si continutul curelor balneo-climaterice vor fi in totalitate de recuperare imed avand rolul de refacere a functiei diminuate din cauza traumatismelor.

Sunt indicate urmatoarele statiuni: Amara, Bazna, Eforie Nord, Mangalia si Techirghiol.

IV. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENT FRACTURA DE COL FEMURAL

4.1. Conditii de spitalizare

Pacientii sunt internati in saloane cu 4-6 paturi. Saloanele au faianta pe jumatate din perete, care trebuie spalata si dezinfectata de cate ori este necesar; paturile sunt rulante si prevazute cu de ridicare si coborare; stative pentru perfuzii.

4.2. Rolul asistentei medicale la diagnosticarea afectiunii

Recolteaza prin punctie venoasa analizele uzuale: a) Hemoleucograma: Hemoglobina (12-18g%); Hematocrit (36-52%);

Tromocite (150.000-400.000/mm3); Fibrinogen (200-400 mg %); Leucocite (4.500- 11 b) Coagulograma: Timp Quick si Timp Haxull (1-2mm) c) Biochimia: Calciu (8,5-10,5 mg/dl); Colesterolul (120-220 mg/dl); Creatinina (0,5- 1,2 mg/dl); Glicemia (70-120mg/dl); Acid uric (3,5- 7,2mg/dl) d) Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH): la barbati este 3-8mm/l/ora, iar la femei este 6-11 mm/l/ora e) Urocultura f) Sumar de urina Punctia venoasa reprezinta inteparea unei vene cu ajutorul unui ac atasat la seringa.

Bolnavul este prgatit fizic si psihic anuntandu-l si explicandu-i necesitatea tehnicii. Bolnavu fie pe un scaun cu membrul superior sprijinit in extensie sau culcat pe pat, in decubit dorsal superior sprijinit in extensie.

Se dezbraca bratul ales, se aseaza sub brat o perna si apoi musamaua solicitandu-I b mentina bratul in pozitia necesara.

Asistenta medicala se spala pe maini cu apa curata si sapun dupa care se dezinfecteaza cu alc

Se aplica garoul la nivelul unirii treimii inferioare cu cea mijlocie a bratului, cu indexul mai palpeaza locul pentru punctie si se dezinfecteaza cu un tampon cu alcool. Se cere bolnavului sa sa inchida pumnul de cateva ori ramanad cu el inchis. Se introduce acul in mijlocul venei in di longitudinal al venei, se impinge acul de-a lungul venei la o adancime de 1-1.5 cm. Cu ma

trage incet pistonul asprinand pana se extrage cantitatea necesara de sange. Se deaface garou deschide pumnul, apoi se aplica un tampon de vata cu alcool peste locul unde este acul si se ret Sangele recoltat se scurge in eprubetele pregatite.Se spala pe maini cu apa curata si sapun.

Urocultura caracterizeaza prezenta bacteriilor in urina. Recoltarea urinei pentru urocultu executa direct din mijlocul jetului urinar, 10-20 ml urina, intr-o eprubeta sterile cu dop de v sondaj vezical; dupa ce se (introduce 10-2) arunca primele picaturi de urina , se introduce urina in eprubeta sterila prin sonda.

Participarea asistentei medicale la examenul radiologic

Rolul asistentei medicale: investigarea bolnavilor prin examenul radiologic al sistemului o nu necisita o pregatire prealabila deosebita. Pansamentele vor fi ridicate de pe portiunile ex unguentele sau alte forme medicamentoase vor fi indepartate prin spalare cu alcool caci prin rasioopace pe care eventual le contine, ele pot produce opcitate de imagine. Pentru radiografulor, bolnavul va fi culcat pe masa de radiografie. Medicul radiolog va stabili poz bolnavului pentru examinare, iar asistenta va trebui sa ajute bolnavul pentru ocuparea si mentin pozitii. Daca miscarile il provoaca dureri, atunci inainte de examinare, bolnavul va primi un analgesic.

4.3. Supravegherea pacientului

In ingrijirea bolnavului asistenta medicala este obligate sa-l supravegheze pentru a culege privind starea generala si evolutia bolii acestuia comunicand medicului tot ce a observat l

cursul zilei sau noptii.

Va sta cat mai mult la patul bolnavului si va urmari comportamentul bolnavului (faciesul st reactivitatea generala, somnul); functiile bolnavului, vitale si vegetative ale organismului; a manifestari patologice.

Datele culese de asistenta medicala din supravegherea bolnavului vor fi notate graphic observatie.

Observarea faciesului, a starii psihice, a somnului bolnavului si reactivitatii generale este pentru stabilirea diagnosticului si aprecierea evolutiei bolii. In supravegherea functiilor vitale si vegetative ale organismului vom urmari: temperatura respiratia pulsul tensiunea arteriala diureza

4.4. Rolul asistentei medicale in administrarea medicamentelor indicate de medic

Asistenta medicala va administra medicatia bolnavului sub indrumarea medicului respect reguli. Nu va inlocui niciodata medicamentul prescris cu un alt medicament cu efect ase verifica eticheta medicamentului inainte de administrare ca acesta san u fie alterat, degrada culoarea schimbata. Respectarea caii de administrare este obigatorie, deoarece nerespectarea p accidente grave; a orarului de administrare si a ritmului prescris de medic deoarece unele descompun sau se elimina din organe intr-un anumit timp. Orarul de administrare a medicamentelor este in functie si de alimentatia bolnavului.

Asistenta medicala va respecta doza prescrisa, somnul fiziologic al bolnavului

incompatibilitatea dintre medicamente.

De exemplu, cand administreaza oxacilina si gentamicina in acelasi timp se va administra separate deoarece cele doua combinate precipita.

Daca intervin greseli in administrarea medicamentelor va anunta imediat medicul.Va a administreze imediat medicamentele deschise deoarece se altreaza repede si va preve intraspitalicesti prin respectarea masurilor de asepsie si igiena pentru fiecare cale de administra

4.5. Pregatirea preoperatorie si ingrijirile postoperatorii

4.5.1.Pregatirea preoperatorie

1. Pregatirea psihologica se incepe din momentul in care se decide operatia. Deoarece pacienti au teama de spitalizare, de diagnostic, de perioada de inconstienta din timpul dupa anestezie, durere, despartire de familie, de moarte, asistenta medicala are rolul bolnav sa-si exprime gandurile, grijile si teama, ii da incredere in echipa operatorie, ii prezenta care-l va sustine, ii explica ce se va intampla cu el in sala de operatie transportuluii in sala de preanestezie si unde va fi dupa operatie si cat va dura. 2. Pregatirea generala a) Bilantul clinic cuprinde:

- antecedentele: heredocolaterale sau familiare (ne intereseaza boli ca: tuberculoza, hi arteriala, diabet, neoplasme, cardiopatii) - starea generala: varsta greutatea

slabire asociata cu deshidratare - aparatul respirator se cauta afectiuni pleuropulmonare prin inspectie

se caracterizeaza semnele functionale: frecventa, amplitudinea, ritmul r se trece pe foaia de temperature de catre asistenta medicala obligatoriu se completeaza cu radiografia pulmonara. - aparatul cardio-vascular Se face prin conscultatie, palpare, puls, frecventa amplitudinea. Tensiunea arteriala se masoara cu sfingomanametrul. Cantitatea de lichide tolerate de sistemul cardiovascular

E.K.G (electrocardiograma) obligatoriu la persoanele de peste 45 de an

b) Bilantul paraclinic cuprinde: - examenele de rutina absolut obligatorii:

Determinarea de grup sanguine si factor RH (se recolteaza 2 m intravenous pe nitrat de sodiu) Glicemie, uree, creatina, fosfataza alcalina

- examene complete HLG (hamoleucograma) cu formula leucocitara - se recolteaza venoasa 2 ml de sange pe E.D.T.A.

V.S.H. (viteza de sedimentare a hematular) se recolteaza prin pun fara staza venosa 1.6 ml sange pe 0.4 ml de nitrat de sodium 8

Valori normale

la 1 ora

2-5 mm

la 2 ore 5-10 mm la 24 ore 20-50 mm

Probe de coagulare: se recolteaza 4,5 ml sange prin punctie venoas oxalate de sodium 3,8 % - timp Quick - valori normale = 6-12 secunde - timp Hovell - valori normale= 60-120 secunde Bilantul electronic Examenul sumar de urina

3. Pregatirea locala

In ziua precedenta se recomanda pacientului repaus, regim alimentar usor digerabil care sa c lichide pentru a creste diureza, pentru diminuarea setei postoperatorii, pentru hidratare si pe diureza are actiune dexzintoxicanta a organismului.Se va efectua clisma seara, iar la indicatia poate efectua si dimineata.

Se va efectua baia, dus sau baie pe regiuni la pat, verificandu-se regiunea inghinala, ombilcul fie taiate si sa nu aiba oja. Cu un aparat de ras propriu sau de unica folosinta se rade pe portiune cat mai larg posibil, badijoneaza regiunea rasa cu tinctura de iod pesste care se pune un pansament antiseptic uscat.

In dimineata respectiva, in salon, se indeparteaza bijuteriile de pe pacient si toate lucruri indeparteaza proteza dentara mobila, se imbraca bolnavul cu pijamaua curata si se pregatesc (foaia de observatie, analize, radiografii)care insotesc bolnavul la sala.

Transportul pacientului se face cu patul rulant sau cu targa unde va fi instalat confortabil si inv In sala de preanestezie se verifica regiunea rasa, daca nu are ecoriatii si este rasa corect. Se

de curatenie si daca s-a indepartat proteza dentara mobila.

Se pregatesc zonele pentru perfuzii si se monteaza o sonda urinara in conditii de asepsie d pune in regiunea perineului un camp steril. In sala de operatie - felurile de anestezie generala sau rahianestezie. Dupa interventia chirurgicala care dureaza in jur de 100 min se aplica fese elastice.

4.5.2 Ingrijirile postoperatorii

Incep imediat dupa interventia chirugicala si dureaza pana la vindecarea completa a bolnavul postoperatorii se acorda pentru restabilirea functiilor organismului, asigurara cicatrizarii norma prevenirea complicatiilor.

Asistenta medicala va supraveghea cu atentie operatul in salon, va ajuta sa fie transportat ingriji sa fie plasat comod si acoperit.Va controla frecvent starea pansamentului. Va adminis prescrisa postoperator, medicatia calmanta numai in limita prescrisa de medic.

Va masura si nota functiile vitale (temperatura, puls, respiratie, tensiune arteriala). Va con diureza, cantitatea de secretii care se evacueaza prin tuburile de dren si cantitatea acestora. Va faciesul bolnavului si revenirea la culoarea normala a facusului indica o evolutie buna.

La 24 de ore se panseaza in salon, se extrage tubul de drenaj aspirativ intraarticular si ince izometrice. La 48 de ore va extrage si tubul de drenaj aspirativ din tesuturile moi si se ina patului.

Lichidele ce se vor administra in prima zi sunt apa si ceai putin indulcit sau de preferabi zeama de compot facut in casa si suc de lamie.A doua zi, supa strecurata care excita p intestinal, apoi treptat lapte, piureuri, budinca, rasol, carne fiarta.

Alimentatia se va face treptat pana se ajunge la necesarul zilnic. Nu se recomand special.Bolnavul (supravegheat) operat cu anestezie generala trebuie supravegheat cu ate aparitia reflexelor de deglutitie, faringian, cornea si tuse si pana la revenirea completa a starii d

1. Supravegherea faciesului - urmarirea aparitiei palorii insotita de traspiratie rece

extremitatilor, aparitia cianozei.

2. Supravegherea comportamentului deoarece la trezire operatorul poate prezenta o star putand sa-si smulga pansamentul, drenurile, perfuzia sau sa plece din pat, in acest imobilizat.

3. Supravegherea respiratiei - trebuie sa fie ritmica si se amplitudine normala. Accide limbii in fundul gurii se previne prin mentinerea pipei Gueddel incarcarea bronsica cu mu face aparitie buco-faringiana) infundarea cailor respiratorii cu vomismente se p pozitionarea capului intr-o parte, eventul aspiratia gastrica.

4. Supravegherea pulsului care trebuie sa fie regulat si bine batut. Puls filiform es hemoragie.

5. Supravegherea tensiunii arteriale se face la fel ca si in cazul pulsului ritmic la 15 minu doua ore, apoi la 30 de minute din ora in ora pana a doua zi. 6. Supravegherea pansamentului care trebuie sa ramana uscat, sa nu se imbibe cu sange, imediat medicul. 7. Supravegherea pozitiei bolnavului se face dupa trezirea completa.

8. Ingrijirea mucoasei bucale - se vor umezi buzele cu comprese imbibate cu apa. Mucoa sterge cu tampoane umezite cu solutii diluate de bicarbonate de sodium, acid boric. S buzele si mucoasa cu glicerina boraxata.

9. Prevenirea escarelor: schimbarea lenjeriei, a pozitiei pacientului si mascarea zonelo aparitiei escarelor, eventual frectii cu alcool.

10. Evacuarea vezicii urinare prin stimularea mictiunii daca nici o metoda nu a dat rezulta sondaj vezical.

11. Asigurarea somnului prin administrarea de calmante si un sinoptic la indicatia m bolnavul cu rahianestezie trebuie supravegheate: a) transportul se efectueaza in pozitia orizontala

b) bolnavul va fi instalat in pat in pozitie orizontala cel putin primele doua zile fara pe

c) supravegherea functiilor vitale si vegetative, pulsul poate fi usor bradicardic; tensiu

poate fi usor scazuta datorita vasodilatatiei periferice prin paralizia nervilor motori d) supravegherea mictiunii deoarece mictiunea poate aparea spontan

e) revenirea sensibilitatii in membrele inferioare reapare treptat de la radacina spre notandu-se ora reaparitiei sensibilitatii in haluce

f) depistarea incidentelor: aparitia cefaleei se combate prin aplicarea pungii cu gheata compreselor reci si prin administrarea antialgicelor; aparitia greturilor redarii c anuntate medicului.

Ingrijirile si supravegherile acordate in primele doua zile

1. Supravegherea functiilor vitale si vegetative: temperature in prima zi poate sa aiba febra (37,8o- 38o) se masoara dimineata si seara, pulsul, tensiunea arteriala, se urmareste d stabileste bilantul hidric.

2. Ingrijirile igenice si prevenirea escarelor - toaleta, schimbarea lenjeriei de pat si corp masaj si frectii in zonele predispose escarelor.

3. Exercitii respiratorii: sulfa intr-un tub, umfla un balon, tuseste pentru eliminarea secretiilo

4. Mobilizarea bolnavului se face inca din prima zi pentru a preveni aparitia escarelor si a fle 5. In caza de meteorism se introduce tubul de gaze

6. Alimentatia in prima zi va fi usoara: ceai neindulcit dupa evacuarea gazelor va primi c zeama de legume, zeama de compot, lapte. In a treia zi supravegherea temperaturii dimineata si seara, pulsul se va supraveghea tot dimineata si seara. Se va supravegh intestinal, iar daca in primele patru zile nu apare scaunul se va anunta medical. Tot din incep miscarile respiratorii si gimnastica cu ambele member inferioare. In cazurile cu risc si predispozitie spre flebotronbare se incepe tratamentul preventive cu anticoagulante. I

bolnavul poate fi ridicat in pozitie sezanda si ortostatica in carje si fara sprijin pe mem operat si incepe mersul. In a 21-a zi se scot firele se sutura la tegumente. In cazul aparitiei vreunui hematom etapele se vor prelungi de la caz la caz.

Complicatiile protezelor totale

Acute

- mortale - infectii acute precoce primitive

Precoce - luxatia protezei

Cronice - infectii tardive - infectii cronice - osificarile - proteza dureroasa - decimentarile

Pansamentul reprezinta actul chirurghical prin care se protejeaza si se aseptizeaza o pl inlesni cicatrizarea

Efectuarea pansamentului postoperator trebuie sa respecte urmatoarele principii fundamentale

1. Sa se lucreze in conditiile de asepsie perfecta: instrumente si materiale sa fie sterile, iar m care executa pansamentul si tegumentele din jurul plagii sa fie dezinfectate. Pen materialelor sterile este nevoie de o pensa de servit. Dupa utilizarea instrumentelor se pu cu cloramina. Pansamentul sa fie facut de doua persoane, una care il face si una care il ser 2. Sa se asigure de absorbtia secretiilor 3. Sa se aseptizeze 4. Protejarea operatiei prin aplicarea compreselor sterile

5. Pansamentul sa nu provoace durere bolnavului se va executa cu rabdare, blandete, ind pansamentele lipite vor fi umezite cu apa oxigenata solutie dachim, ser fiziologic, apa sterile. 6. Asigurarea repausului sau imobilizarea regiunii lezate pentru a grabi vindecarea 7. Schimbarea pansamentului se va face in functie de evolutie in cazul in care nu prezinta exista tub de dren, pansamentul se schimba mai rar.

Efectuarea pansamentului 1. Asezarea pacientului intr-o pozitie adecvata, in decubit lateral 2. Indepartarea vechiului pansament 3. Spalarea pe maini, dezinfectia cu alcool eventul imbracarea cu manusi sterile. 4. Curatarea tegumentelor din jurul plagii operatorii cu alcool, alcool iodat 5. Tratarea plagii operatorii

6. Acoperirea plagii cu comprese sterile si vata sterila astfel incat aceasta sa depaseasca marginea plagii 7. Fixarea pansamentului cu benzi adezive si tragerea unei fese elastice pe intreg piciorul 8. Reorganizarea locului de munca: materialele se strang, se arunca cele de unica decontamineaza, se curata, se dezinfecteaza, se pregatesc materialele pentru sterilizare. 9. Spalarea cu apa curenta si sapun

Schimbarea lenjeriei de pat

Schimbarea cearceafului pe pat. Pacientul se aseaza in decubit lateral pe partea sanatoasa sanatos flexat si cel afectat intins, iar intre genunchi se aseaza o perna.

Cearceaful murdar se ruleaza, iar in urma lui se aseaza cearceaf curat; de asemenea rulat. Ap se aseaza in decubit dorsal, cu o perna sub piciorul afectat, dupa care sprijinindu-se in picioru ridica, iar in acel moment este tras cearceaful murdar si este asezat cel curat. Schimbarea fetei plicului de plapuma se efectueaza ca de obicei.

4.6. Rolul asistentei medicale in educarea pacientului

Asistenta medicala ii va explica pacientului cum se evita eforturile, lucru

obigatoriu in fractura de col femural. Gimnastica abuziva si fortarea mersului nu ajuta, uzura. De aceea asistenta medicala va realiza impreuna cu pacientul un program de gimnastica.

Ii va explica bolnavului cu gimnastica pentru aparatul locomotor dezvolta miscarile contractate sau anchilozante, atenueaza durerile spontane sau provocate de miscare, isi recap excitabilitate normala, preculm si elasticitatea pierduta.

Asistenta va avea grija ca pacientul sa execute miscari si amplitudine mica in jurul axelor fiz articulatiilor. Miscarile trebuiesc respectate in cursul zilei si asociate cu termoterapie, masaj.

Masajul trebuie executat in camere potrivit incalzite pentru bolnavii dexbradati, lumino incalzite.

Bolnavul trebuie sa fie dezbracat in regiunea interesata si respectiv regiunea inferioara av circulatia sangelului sa nu fie impiedicata in regiunile imbricate si sa nu implice activitat medicale.

Pielea bolnavului trebuie sa fie curate sa nu prezinte flictene, vezicule. Daca este foarte po trebuie rasa. Asistenta medicala trebuie sa-si pregateasca si ea mainile pentru masaj. Pentr microtraumatismele pielii bolnavului, masajul se va executa numai cu maini curate, nebatatori si cu unghile taiate.

Mainile vor fi pudrate cu pulbere de talc care va ajuta alunecarea. Daca in timpul masajului sa se actioneze cu o forta mai puternica asupra musculaturii se va utilize o substanta lubrifianta vaselina. Dupa terminarea masajului substantele se indeparteaza cu apa si sapun.

Orarul masajului se va fixa in asa fel incat acesta sa fie cat mai indepartat de orele alimntatie si cel putin cu o jumatate de ora inainte de proxima masa. Durata masajului este de circa 10-2 Se va avea grija ca dupa terminarea masajului sa se asigure bonavului o odihna de cel putin o ora.

Sedintele se incep intotdeauna cu manipulari usoare si superficiale, executate putin mai rap obisnui si anestezia tegumentelor prin provocarea unei senzatii placute de caldura.

Acest procedeu va face ca bolnavul sa castige incredere si sa se supuna masajului, relev musculatura.

Rolul asistentei medicale in electroterapie - de multe ori este necesar ca bolnavii sa fie lini aplicarii curentului, prin explicatii asupra caracterului inofensiv al tratamentului, sa stea l

semnaleze imediat orice senzatie neplacuta ca dureri, arsuri, caldura prea mare. O modalitate mai buna a articulatiei soldului poate fi obisnuita prin miscari usoare fara greutatea corpului si in cazurile in care se preteaza se recomanda mersul pe bicicleta. Mersul pe bicicleta are un dublu rol pozitiv si anume: activeaza miscarile articulare si muschilor care sunt in general slabiti prin inactivitate.

4.7. Realizarea unui protocol educativ

1. Alimentatia echilibrata deoarece unii factori nutritionali au effect asupra cartilajului nesaturati) de aceea se recomanda o alimentatie hiproglucidica pentru ca o alimentatie hi duce la o crestere a greutatii corporale constituind un factor determinant si agravant articulatiei. 2. Evitarea sedentarismului, inactivitatea ducand la scaderea fortei musculare 3. Evitarea efortului fizic excesiv care duce la aparitia tendintelor, a durerilor musculare.

4. Evitarea frigului, deoarece expunerea prelungita la frig poate exacerba focare de infectie l 5. Respectarea unor reguli inaintea efortului fizic 21 antrenament progresiv 22 incalzire inainte de efortul propriu-zis 23 oprire periodica a efortului pentru recuperare 6. Pozitionarea corecta in timpul unor activitati

- ridicarea unor greutati de jos cu ambele maini si cu genuchi intinsi, constituie un fa pentru coloana vertebrala 7. Mentinerea posturii si aliniamentului corect al corpului - se previn in coloanei vertebrale acest

8. Tratarea deviatiilor coloanei vertebrale si a altor deficiente 9. Tratarea infectiilor microbiene si virale

10. Evitarea mersului prelungit pe teren accidentat se evita astfel agravarea suferintelor soldul 11. Evitarea ortostatismul prelungit - se protejeaza articulatiile, oasele si muschii scheletici 12. Purtarea de incaltaminte adecvata si comoda 13. Mentinerea capacitatii de effort prin mers pe jos, activitati fizice cu regularitate. 14. Evitarea traumatismelor - montarea de bare pe peretii laterali si indepartarea obstacolelor pentru pacintii cu vedere, varstnici, cu tulburari de echilibru - purtarea echipamentului de protectie adecvat - prevenirea accidentelor rutiere, casnice

15. Evitarea factorilor care contribuie la aparitia osteoporozei, dieta bogata in calciu, fum excesiv de cafea, exces de proteine.

V. PREZENTARE DE CAZURI

CAZUL I

Nume: Popescu Prenumele: Iuliana Varsta: 86 ani Adresa: Comuna Dragoesti, judetul Ialomita Ocupatia: Pensionara Diagnosticul: Fractura de col femural Motivele internarii : durere la nivelul soldului drept. Impotenta functionala

Istoricul boli: Pacienta afirma ca a suferit un traumatism prin cadere pe soldul drept in urma cu Antecedentele personale : -operatie plasa gastrica -operatie pentru retroragie interna

Pacienta se prezinta la camera de garda a Spitalului de Recuperare , sectia ortopedie, nem durerile . Pacienta este internata pe sectia ortopedie la dr.F.N

Se efectueaza in urma internarii examene paraclinice. Se efectueaza examene de laborator, EKG, examene radiologice Probele de coagulare: Timp Quick = 15,5 secunde Timpul Howell = 85 secunde Hemoleucograma: hemoglobina = 8 gr.%, hematocrit 32 gr% Trombocite = 120000 Transaminaze TGO = 17 u.i./.l TGP = 13 u.i./.l UREE = 10 mg/dl CREATINA = 0,44 mg/dl CALCIU TOTAL = 7,00 mg/dl CRP negativ . Imediat dupa operatie: T.A. = 140/80 mmHg si T = 37oC

Se administreaza urmatorul tratament: 16.09.2006 Algocalmin 3f Diclofenac 1tb

Fragmin 5000 u.i. 1f Diazepam 1 cp

17.09.2006

Diclofenac 1tb Fragmin 5000 u.i. 1f Diazepam 1cp

18.09.2006

Fragmin 5000 u.i. 1f Diazepam 1 cp Diclofenac 1tb Algocalmin 3f

19.09.2006

Fragmin 5000 u.i. 1f Diclofenac 1tb Algocalmin 1tb Diazepam 1tp

Tratamentul cu Fragmin 5000 u.i. se continua 35 de zile postoperator 1 fiola pe zi subcutanat.

Culegerea datelor privind cele 14 nevoi fundamentale

Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie - Pacienta prezinta cai aeriene respirator libere , miscari respiratorii simetrice. Respiratia este de tip costal superior cu o frec resp/min.. Toarcele este normal conformat si participa simetric la miscarile respirato pulsului ( 70puls/min) este normala , la fel si cea a tensiunii arteriale ( 140/80 mmH

Nevoia de a se alimenta si hidrata - Pacienta se alimenteaza singura , avand un Pacienta prezinta cavitate bucala fara leziuni, masticatia si reflexul de deglutitie sunt pr prezinta semne de dezhidratare.

Nevoia de a elimina - eliminarea urinii se face fiziologic , spontan , nedureros cu o frec mictiuni / 24h , cu o diureza de 1200ml/24h, culoare si aspect normal.Tranzitul in prezent , scaunele sunt in numar de 1/zi , dimineata.

Nevoia de a se misca si a avea o buna postura- Pacienta prezinta o deficienta a aparatul in urma careia a aparut dificultatea de a se mobiliza, miscarile fiind limitate din ca postura fiind inadecvata. Pacienta se deplaseaza singura dar incet si cu ajutorul unui cadr

Nevoia de a dormi si odihni - Pacienta doarme putin din cauza durerii , somnul este agi anxietatii.

Nevoia de a se imbraca si dezbraca - Are dificultati in a se imbraca si dezbraca datorit de a se mobiliza.In satisfacerea acestei nevoi pacienta necesita ajutorul cadrului medical. Nevoia de a-si mentine temperatura corpului - Pacienta prezinta subfebrilitate 36,8 C .

Nevoia de a-si mentine tegumentele curate si integre - Pacienta necesita ajutor la efectua

Nevoia de a evita pericolele - Pacienta accepta ingrijirile medicale acordate , este n starea sa , dar este increzatoare ca va depasi acest moment. Nevoia de a comunica - Pacienta este o persoana comunicativa reusind sa lege relatii cu salon si nu numai. Este lucida, orientata in timp si spatiu , raspunde coerent si precis

puse.

Nevoia de a invata -Este interesata de evolutia starii sale de sanatate.Se implica in adap mod de viata pe acre il respecta cu strictete.

Nevoia de a se realiza - Pacienta este multumita de ceea ce a realizat pana acum , ating mereu scopurile propuse.Are o situatie materiala si sociala buna.

Nevoia de a se recrea - Pacienta citeste reviste carti , urmareste emisiuni T.V , de cand e asculta radioul.

Nevoia de a actiona conform propriilor credinte - Pacienta citeste carti religioase si fiecare seara. Acorda importanta unor principii: respectarea buneicuviinte, a politet comportament moral in societate.

In urma culegerii datelor privind cele 14 nevoi fundamentale am constatat ca pacien manifestari de dependenta la urmatoarele nevoi : Nevoia de a se misca si a avea o buna postura Nevoia de a dormi si odihni Nevoia de a se imbraca si dezbraca Nevoia de a-si mentine tegumentele curate si integre

NEVOI AFECTATE

Nevoia afectata Problema pacientei Sursa de dificultate Nevoia de se misca si a -imobilizare si alterarea-surse de ordin fizic, avea o buna postura confortului fizic si psihic dinalterarea integritatii cauza durerii aparatului locomotor ( fractura de col femural ) Nevoia de a dormi si -insomnie si oboseala -surse de ordin fizic si psihic odihni Nevoia de a se imbraca si -incapacitate de a se imbraca-surse de ordin fizic dezbraca si dezbraca Nevoia de a-si mentine -dificultate de a urma-surse de ordin fizic tegumentele curate si prescriptiile de igiena integre.

PLAN DE INGRIJIRE

NR. PROBLEMA OBIECTIVE CRT. 1. Imobilizare siDupa 24 alterarea pacienta confortului fizicavea o stare si psihic dinconfort fizic cauza durerii psihic

INTERVENTII

EVALUARE

hInterventii autonome Dupa 24 h va pacienta prezinta -in perioada dureroasa am de o stare de confort asigurat pacientei repaos la pat si fizic acceptabil fizic si psihic in urma administrarii -i-am asigurat pacientei pozitiatratamentului. antalgica Interventii delegate: Am administrat : -medicatie antialgica: Algocalmin si Diclofenac - Fragmin 5000 u.i. (pre si postoperator) -

2. Insomnie oboseala siPacienta va fiInterventii autonome capabila sa Pacienta a dormit 7 ore si s-a trezit

doarma in odihnita. -i-am asigurat un confort timpul noptii , avand un somnminim necesar : lenjerie de pat linistitor sicurata , temperatura optima 18 C , aerisirea salonului inainte odihnitor. de culcare Interventii delegate: -i-am administrat algocalmin f1 i.m. + diazapam f1 i.m. Incapacitate de aPacienta isi vaInterventii autonome siPacientul se imbraca sirecastiga delegate reuseste sa se dezbraca mobilitatea imbrace si -incurajeaza pacientul articulara si dezbrace singur. capacitatea de a se imbraca si-face zilnic exercitii de dezbraca faramotricitate fina cu pacientul descriindu-i gestica necesara ajutor. imbracarii. -supravegheaza pacientul in timpul imbracarii si dezbracarii Dificultate de aPacienta isi vaActivitati autonome siPacientul este urma putea lua toatedelegate capabil sa se prescriptiile demasurile de spele singur -ajuta pacientul sa isi faca baie igiena igiena necesare pentru pastrareasau dus. intacta a tegumentelor si-ajuta pacientul sa isi faca toaleta cavitatii bucale si sa isi mucoaselor taie unghiile

3.

4.

Cazul II

Nume: Rusu Prenume: Elena Varsta: 65 ani Adresa: Comuna Slatina, Suceava Ocupatia: Pensionara Data internarii: 4.10.2006 Diagnosticul la internare: fractura de col femural stang

Motivele internarii: Pacienta in varsta de 65 de ani acuza dureri puternice, impotenta functional Istoricul bolii: Pacienta a suferit un traumatism prin cadere la domiciliu in urma cu 7 zile. Pe data de 5.10.2006 I se recolteaza analizele care demonstreaza: Hemoglobina 11,45%, Hematocritul 41% Analizele biochimice arata: Glicemia = 89mg%

Uree = 40mg% Transaminazele TGO = 33u.i./.l TGP = 22 u.i./.l Probele de coagulare: Timp Quick = 14 secunde Timp Howell = 122 secunde

Tot pe data de 5.10.2006 se noteaza o stare generala buna, durere acuta la palparea soldului ro a membrului afebrilitat. Pe data de 6.10.2006 se face radiografia si EKG. Aceste examene impreuna cu diagnosticul duc la decizia de a interveni chirurgical. Interventia chirurgicala va avea loc pe data de 9.10.2006

Tratamentul postoperator:

9.10.2006

Oxacilina 8g Gentamicina 2f Algocalmin 4f Diazepam 1f Fragmin 5000 u.i. 1f

10.10.2006

Oxacilina 2f Gentamicina 2f

Algocalmin 2f Diazepam 1tb Fragmin 5000 u.i. 1f

11.10.2006

Diclofenac 1tb/zi Agocalmin la nevoie Diazepam 1tb/zi Fragmin 5000 u.i. 1f/zi

Tratamentul cu Fragmin 5000 u.i 1fiola /zi se continua 35 de zile de la operatie.

Interventia chirurgicala va fi efectuata de catre medical primat Dr. F.N.

Culegerea datelor privind cele 14 nevoi fundamentale

Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie - pacienta prezinta cai respiratorii supe torace normal conformat, miscari respiratorii simetrice, respiratia este de tip costal s frecventa de 20 respiratii pe min. T.A.140/90 mmHg, prezinta puls perceptibil ta pulsatii/min.

Nevoia de a se alimenta si hidrata - pacienta se alimenteaza singura ,are un orar re mese pe zi plus doua gustari, evita grasimile animale preferand fructele si legumele.D

buna ,masticatia si reflexul de deglutitie sunt prezente si nu prezinta semne de dezhidrata La internare prezenta 65 de kg.la inaltimea de 1.65m.

Nevoia de a elimina - eliminarea urinii se face fiziologic , spontan , nedureros cu o frec mictiuni / 24h , cu o diureza de 1200ml/24h, culoare si aspect normal.Tranzitul in prezent , scaunele sunt in numar de 1/zi , dimineata.

Nevoia de a se misca si a avea o buna postura- Pacienta prezinta o deficienta a aparatul in urma careia a aparut dificultatea de a se mobiliza, miscarile fiind limitate din ca postura fiind inadecvata. Pacienta se deplaseaza singura dar incet si cu ajutorul unui cadr

Nevoia de a dormi si odihni - Pacienta doarme putin din cauza durerii , somnul este agi anxietatii.

Nevoia de a se imbraca si dezbraca - Are dificultati in a se imbraca si dezbraca datorit de a se mobiliza.In satisfacerea acestei nevoi pacienta necesita ajutorul cadrului medical. Nevoia de a-si mentine temperatura corpului - Pacienta prezinta subfebrilitate 36,8 C .

Nevoia de a-si mentine tegumentele curate si integre - Pacienta necesita ajutor la efectua

Nevoia de a evita pericolele - Pacienta accepta ingrijirile medicale acordate , este n starea sa , dar este increzatoare ca va depasi acest moment. Nevoia de a comunica - Pacienta este o persoana comunicativa reusind sa lege relatii cu salon si nu numai. Este lucida, orientata in timp si spatiu , raspunde coerent si precis puse.

Nevoia de a invata -Este interesata de evolutia starii sale de sanatate.Se implica in adap mod de viata pe acre il respecta cu strictete.

Nevoia de a se realiza - Pacienta este multumita de ceea ce a realizat pana acum , ating mereu scopurile propuse.Are o situatie materiala si sociala buna.

Nevoia de a se recrea - Pacienta citeste reviste carti , urmareste emisiuni T.V , de cand e asculta radioul.

Nevoia de a actiona conform propriilor credinte - Pacienta citeste carti religioase si

fiecare seara. Acorda importanta unor principii: respectarea buneicuviinte, a politet comportament moral in societate.

In urma culegerii datelor privind cele 14 nevoi fundamentale am constatat ca pacien manifestari de dependenta la urmatoarele nevoi : Nevoia de a se misca si a avea o buna postura Nevoia de a dormi si odihni Nevoia de a se imbraca si dezbraca Nevoia de a-si mentine tegumentele curate si integre

NEVOI AFECTATE

Nevoia afectata Problema pacientei Sursa de dificultate Nevoia de se misca si a -imobilizare si alterarea-surse de ordin fizic, avea o buna postura confortului fizic si psihic dinalterarea integritatii cauza durerii aparatului locomotor ( fractura de col femural ) Nevoia de a dormi si -insomnie si oboseala -surse de ordin fizic si psihic odihni Nevoia de a se imbraca si -incapacitate de a se imbraca-surse de ordin fizic dezbraca si dezbraca Nevoia de a-si mentine -dificultate de a urma-surse de ordin fizic tegumentele curate si prescriptiile de igiena integre.

PLAN DE INGRIJIRE

NR. PROBLEMA

OBIECTIVE

INTERVENTII

EVALUARE

CRT. 1. Imobilizare siDupa 24 alterarea pacienta confortului fizicavea o stare si psihic dinconfort fizic cauza durerii psihic

hInterventii autonome Dupa 24 h va pacienta prezinta de-in perioada dureroasa amo stare de confort siasigurat pacientei repaos la patfizic acceptabil fizic si psihic in urma administrarii -i-am asigurat pacientei pozitiatratamentului. antalgica Interventii delegate: Am administrat : -medicatie antialgica: Algocalmin si Diclofenac - Fragmin 5000 u.i. (pre si postoperator) -

2. Insomnie oboseala siPacienta va fiInterventii autonome Pacienta a dormit capabila sa 7 ore si s-a trezit doarma in-i-am asigurat un confortodihnita. timpul noptii ,minim necesar : lenjerie de pat avand un somncurata , temperatura optima 18 linistitor siC , aerisirea salonului inainte de culcare odihnitor. Interventii delegate: -i-am administrat algocalmin f1 i.m. + diazapam f1 i.m.

3.

Incapacitate de aPacienta isi vaInterventii autonome siPacientul se imbraca sirecastiga delegate reuseste sa se dezbraca mobilitatea imbrace si -incurajeaza pacientul articulara si dezbrace singur. capacitatea de a se imbraca si-face zilnic exercitii de dezbraca faramotricitate fina cu pacientul descriindu-i gestica necesara ajutor. imbracarii. -supravegheaza pacientul in timpul imbracarii si dezbracarii Dificultate de aPacienta isi vaActivitati autonome siPacientul este urma putea lua toatedelegate capabil sa se prescriptiile demasurile de spele singur -ajuta pacientul sa isi faca baie igiena igiena necesare pentru pastrareasau dus. intacta a tegumentelor si-ajuta pacientul sa isi faca toaleta cavitatii bucale si sa isi mucoaselor taie unghiile

4.

VI . CONCLUZII

Ceea ce caracterizeaza fracturile colului femural este tocmai faptul ca tratamentul lor este

soldeaza adesea cu tulburari de consolidare care duc la pseudoartroza.

Aceste rezultate precare se datoreaza intr-o buna masura deficientelor de tratam particularitatilor arhitecturale (structurale) si de vascularizatii ale capului si ale colului femural.

S-a vazut ca in sistemul trabecular al colului femural exista doua zone de rezistenta scazuta niveluri, fracturile sunt frecvente.

Odata cu producerea fracturii, vasele care iriga gatul si capul femural pot sa fie rupte cee capul femural la necroza ischemica. Sau duce nefavorabil consolidarii il constituie supraf contact intre fragmentele fracturate, ceea ce necesita o reducere anatomica a fragmentelor, luc realizat in practica. In sfarsit fortele de forfecare care iau nastere la nivelul fracturii imp formarea calusului.

Fracturile colului femural cu angrenarea fragmentelor (fracturile subcapitale si medioce abductie sau de gradul I) pot sa fie tratate prin mijloace ortopedice; in aceste cazuri tre tractiunea in ax a membrului. Imobilizarea simpla la pat, pentru 6-8 saptamani, evitand ro printr-o gheata sau botina gipsat cu o sipca antirotationala este suficenta pentru Watson Jones (Bohler, de Maurgues, Radulescu) prefera imobilizarea intr-un aparat gipsat. Ducqoqu imobilizarea fracturii se obtine prin solidarizarea in gips a celor doua member pelvine, bol posibilitatea pozitiei sezand pentru a preveni complicatiile pulmonare.

Totusi, in ultima vreme s-au semnalat cazuri de deplasare secundara dupa tratamentul ortop a determinat pe unii autori sa foloseasca osteosinteza, fara reducere a acestor fracturi.Astfel Bo seama Banks, folosesc sistemic osteosinteza fara reducere, cu ajutorul a doua suruburi de vitali

Aceasta osteosinteza "de securitate" fara a deveni o metoda de rutina, poate sa fie indicata, t de inconvenientul pe care il reprezinta aparatul gipsat la batranii de peste 70 de ani si la un nervoase.

Fracturile prin adductie (de gradele al III-lea si al IV-lea dupa Garden cu deplasarea fr impugn reducerea deplasarii si mentinerea reducerii pana la consolidarea fracturii.

Sunt cazuri la care tratamentul chirurgical este contraindicat, dat fiind riscul vital majo senili imobilizati la pat. In astfel de situatii se procedeaza la abandonarea deliberate a orcarui tratament al fracturii, principala fiind profilaxia complicatiilor generale si locale legate de imobilizare.

In acest scop vechea metoda a lui Lucas Champianiere a fost actualizata si modernizata. Bolnavul dupa ce a trecut faza initiala dureroasa este asezat pe fotoliu si incurajat sa-si sprijinul pe picior si mersul.

In continuare, al 2-3 saptamani de la accident cand durerile au diminuat bolnavul se mo carje.

Practic se merge in mod deliberat la pseudartroza dupa principiul ca trebuie sa salvam viata Metoda este aplicat cu totul exceptional la batranii foarte tarati, la bolnavii pot suporta anestezia.

irecuperab

Tratamentul fracturilor gatului femural la copii urmeaza aceleasi norme ca si la adulti. Prog dominat de frecventa lezarilor vasculare si de pericolul pseudartozelor si al consolidarilor vici vara.

Reducerea fracturii poate fi dificila si trebuie facuta cu blandete si metoda contentia reduc asigura prin aparatul gipsat, dar exista riscul deplasarilor secundare. Imobilizarea gipsata numai in fracturile fara deplasare. In fracturile cu deplasarea fragmentelor pentru contentia recurge la osteosinteza cu surub sau mai simplu, cu brose Kirschner.

Bibliografie

PROCA, E

Tratat de patologie chirurgicala vol III Editura Medicala 1988

TH. BURGHELE

Patologie chirurgicala Red. Acad. Th. Burghele Autori prof.dr. doc. A.Ionescu Conf. dr.doc. O. Medrea Prof. dr. doc. O. Treianescu Prof. dr. doc. D. Vereanu

NIRES, C

Tehnici de ingrijire, Biciresti - vol I si II Editura Medicala 1978

LUCRETIA, TITIRCA

Urgentele Medico Chirurgicale Sinteze Editura Medicala 2002

HAHOIU, ZAHARIE

Fracturile colului femural Editura Medicala 1990

MOGOS, GHEORGHE IVASCU, ALEXANDRU

Compediu de anatomie si fiziologie a omului

Document Info
Accesari: 5483 Apreciat:

A fost util?
Daca documentul a fost util si crezi ca merita sa adaugi un link catre el la tine in site

Copiaza codul
in pagina web a site-ului tau.

Comenteaza documentul:
Nu esti inregistrat Trebuie sa fii utilizator inregistrat pentru a putea comenta Creaza cont nou

Copyright Contact (SCRIGROUP Int. 2011 )