Ana Isabel Garca Rodrguez M Magdalena Ramrez Arenas Servicio de Pediatra. Hospital Materno Infantil. CHUB 2010.

Las enfermedades exantemticas se conocen desde hace cientos de aos.

Se clasifican en 6 cuadros clnicos diferentes:

1 y 2 enfermedad: escarlatina y sarampin. 3: rubeola 4 toxina epidermioltica estafiloccica 5 enfermedad o megaloeritema 6 enfermedad o exantema sbito (roseola infantum)

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Son muchos los virus, bacterias, parsitos y hongos relacionados con la aparicin de manifestaciones cutneas en la edad peditrica. El aislamiento de nuevos virus y otros agentes infecciosos, la emergencia de antiguos agentes microbiolgicos, y el uso de nuevas vacunas, ha aumentado el espectro de enfermedades exantemticas infantiles.
Diseminacin hematgena y posterior siembra en epidermis, dermis o endotelio vascular de los vasos sanguneos de la piel. Por accin de toxinas bacterianas. Por mecanismos inmunolgicos.
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Mecanismo patognico:

Caractersticas del exantema

Lesiones elementales
Mculas Ppulas Vesculas Eritema difuso

Coloracin

Rosado Rojo intenso Violceo Purprico

Distribucin

Localizado Generalizado

Aspecto

Discreto Coalescente Morbiliforme

Forma de inicio

Centrpeto Centrfugo Cefalocaudal Generalizado Pliegues

Forma

Monomorfo Polimorfo

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Clasificacin
Mculo-papulosos Vesculo-ampollosos Habonosos Purpricos/petequiales Nodulares

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Mculopapulosos

Morbiliformes:
Infecciones vricas: sarampin, rubola, eritema infeccioso, exantema sbito, sndrome de los guantes y calcetines (parvovirus B19), enterovirus, adenovirus, VEB, CMV, hepatitis B, VIH. Infecciones bacterianas: meningococemia (fase inicial), rickettsiosis, enfermedad de Lyme, fiebre tifoidea. Enfermedad injerto contra husped. Artritis reumatoide juvenil.

Exantemas purpricos

Infecciones:
Vricas. Bacterianas: sepsis meningoccica, endocarditis.

Vasculitis: prpura de SchnleinHenoch, panarteritis nodosa

Escarlatiniformes:
Escarlatina. Enfermedad de Kawasaki. Sndrome de shock txico
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Hemopatas: coagulopatas, trombocitopenias

Mculopapulosos

Morbiliformes:
Infecciones vricas:

sarampin, rubola, eritema infeccioso, exantema sbito,

Exantemas purpricos

Infecciones:
Vricas. Bacterianas: sepsis meningoccica, endocarditis.

sndrome de los guantes y calcetines (parvovirus B19), enterovirus, adenovirus, VEB, CMV, hepatitis B, VIH. Infecciones bacterianas: meningococemia (fase inicial), rickettsiosis, enfermedad de Lyme, fiebre tifoidea. Enfermedad injerto contra husped. Artritis reumatoide juvenil.

Vasculitis: prpura de SchnleinHenoch, panarteritis nodosa

Escarlatiniformes:
Escarlatina. Enfermedad de Kawasaki.

Hemopatas: coagulopatas, trombocitopenias

Sndrome de shock txico

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Exantemas vesculoampollosos
Infecciones: Herpes simple (VHS), Varicela zster (VVZ), enfermedad mano-pieboca, imptigo ampolloso, sndrome de la piel escaldada. Eritema multiforme.

Exantemas habonosos

Exantemas nodulares
Eritema nodoso.

Reacciones alrgicas.

Eritema multiforme.

Alteraciones metablicas: porfiria cutnea tarda, diabetes, dermatitis ampollosa secundaria a hemodilisis.

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Exantemas vesculoampollosos
Infecciones: Herpes simple (VHS), Varicela zster (VVZ), enfermedad manopie-boca, imptigo ampolloso, sndrome de la piel escaldada. Eritema multiforme.

Exantemas habonosos

Exantemas nodulares
Eritema nodoso.

Reacciones alrgicas.

Eritema multiforme.

Alteraciones metablicas: porfiria cutnea tarda, diabetes, dermatitis ampollosa secundaria a hemodilisis.

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EXANTEMAS, DIAGNSTICO DIFERENCIAL

La mayora de los exantemas que presentan los nios son de etiologa viral, especficos o inespecficos y habitualmente autolimitados en su evolucin

Especficos Sarampin Rubeola Escarlatina Exantema Sbito Eritema Infeccioso

Exantemas virales no especficos: Enterovirus Adenovirus Epstein-Barr

Otros exantemas no caractersticos: Mycoplasma Sfilis Kawasaki Picaduras de insectos Dermatitis de contacto Dermatitis por irritantes

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Cuando urge realizar un diagnstico especfico y seguro de un exantema?

Emergencia epidemiolgica:
Sarampin Dengue

Peligra la vida del paciente:

Enf. Meningococcica Enf. Kawasaki

Riesgo para los contactos:

Eritema infeccioso

Se requiere de un tratamiento especfico:

Escarlatina Enf. Kawasaki
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ESCARLATINA
Agente etiolgico: Streptococo Pyogenes (Streptococo Bhemoltico del grupo A, SGBHA)

Epidemiologa:

Enfermedad universal Debido a la efectividad de los tratamientos antibiticos ha disminuido mucho, sobretodo en los pases desarrollados. Pacientes de 4 a 10 aos en invierno-primavera. Contagio a travs de la va area del sujeto portador

Implicadas exotoxinas A (responsable de los cuadros ms graves) y exotoxinas B y C (responsables de los cuadros ms leves) La infeccin estreptoccica suele situarse en la faringe, y ms raramente en la piel o heridas quirrgicas.
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Prdomos:

Fiebre alta. Amigdalitis. Adenopata satlite

Cuadro clnico:
Exantema generalizado mculo-papuloso. Piel de lija. Predominio en tronco y pliegues (signo de Pastia) Signo de Filatow (respeta triangulo nasofacial) Enantema. Lengua aframbuesada.

Regresin en 3-4 das con descamacin folicea

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Complicaciones:
Fiebre reumtica Glomerulonefritis

Diagnstico:
Clnico Deteccin rpida del antgeno del estreptococo, frotis farngeo, ASLO.

Tratamiento:
Penicilina.
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SARAMPIN

Sptima causa de mortalidad infantil a nivel mundial. Tres zonas: la centroafricana, del sudeste asitico y la del extremo oriente (ms del 90% de los casos registrados a nivel mundial).

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Etiologa:. Virus RNA, gnero morbilivirus, familia Paramixoviridae Epidemiologa: Brotes epidmicos. Modificada por vacunacin en ltimos aos. Transmisin por contacto directo. nico huesped: humano. Contagio desde 3-5 das antes de exantema hasta 4-5 das tras su inicio. Inmunidad permanente.
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P. Incubacin: 10 das.

40 39 P.prodrmico : 4 das

Fiebre. Conjuntivitis purulenta. 37 Rinitis. Tos seca. Enantema/ manchas de Koplik

38

P. exantemtico (5-7 das): exantema MORBILIFORME. Coincide con mxima elevacin de T. P.de remisin (inicio a las 48 h de aparicin exantema)

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P.prodrmico: 4 das
Fiebre. Conjuntivitis purulenta. Rinitis. Tos seca. Enantema/ manchas de Koplik

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P. exantemtico (5-7 das): exantema MORBILIFORME. Coincide con mxima elevacin de T.

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P.de remisin (inicio a las 48 h de aparicin exantema): Desaparicin de la fiebre y resto de sntomas. Desaparicin exantema con descamacin residual fina.

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Diagnstico:

Clnico. Confirmacin con IgM especfica.

Complicaciones:

Respiratorias (OMA, neumona por sobreinfeccin bacteriana, neumona de clulas gigantes de Hetch) Neurolgicas (encefalitis, PEES) Otras (p. trombocitopnica, miocarditis, lceras corneales, reactivacin TBC, etc)

Tratamiento:

Sintomtico. (vitamina A)

Profilaxis:

Activa (vacunacin) Pasiva (Ig inespecfica)

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RUBEOLA
Sarampin alemn o de los tres das Etiologa: virus RNA, gnero Rubivirus, familia Togaviridae. Epidemiologa: Humano es el nico husped natural Trasmisin por contacto directo o va transplacentaria. Contagio desde 5 das antes hasta 7 das despus aparicin exantema. Formas subclnicas. Disminucin con vacunacin sistemtica. Inmunidad permanente.
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 Leves sntomas prodrmicos o ausentes Fiebre >38C Rash maculopapuloso leve, morbiliforme, afecta palmas y plantas, desaparece completamente en 3 das. Linfadenopatas generalizadas (retroauriculares, occipitales y cervicales posteriores) (muy caracterstico)

Clnica:

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Diagnstico: clnico, confirmacin con IgM especfica. Tratamiento: Sintomtico. Complicaciones (raras en infancia): Poliartritis Encefalitis Sdre de rubeola congnita o de GREGG (cataratas, sordera neurosensorial, microcefalia, cardiopata) Profilaxis: Activa (vacuna)
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EXANTEMA SBITO
Otras denominaciones:
Roseola infantum Exantema del 3er da 6 enfermedad.

Etiologa: virus ADN de la familia Herpesviridae, virus del Herpes Humano tipo 6 y 7.
Nios entre 6 meses y 3 aos No predominio estacional. Casos aislados. Exantema maculopapuloso ms frecuente del lactante.

Epidemiologa:

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P. Incubacin: 9- 10 das

P. Febril:

Fiebre alta de aparicin brusca, de 3 das de duracin (a veces 3-5 das) Buen estado general. Sntomas de vas respiratorias altas y/o adenopatas cervicales leves.

Exantema:

Inicio a las 24 h de la desaparicin de fiebre Rubeoliforme (desde tronco se extiende a extremidades y cuello) Suele respetar cara. Color rosado Desaparicin en 1-2 das (sin descamacin ni pigmentacin residual)

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Diagnstico: clnico, serolgico. Tratamiento: sintomtico. Complicaciones: Convulsiones febriles (Hipertermia sbita) No profilaxis.
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ERITEMA INFECCIOSO
Megaloeritema o 5 enfermedad Etiologa: Parvovirus B19, virus ADN de la familia Parvoviridae Epidemiologa: Contagio por va respiratoria, mximo 6-15 das post-infeccin (p. incubacin). Posibilidad de transmisin materno-fetal. Edad de mayor incidencia: 6-12 aos Predominio en primavera-verano
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P. incubacin: 1-2 semanas P. Prodrmico (1-3 das): No fiebre o febrcula Posible catarro leve Exantema (sntoma principal): Primera fase (2-3 das): Exantema en alas de mariposa; exclusivamente en cara (exantema en bofetada) Segunda fase (1 sem): A los 2-3 das se localiza en nalgas y extremidades: exantema anular Tercera fase (1 mes): reaparicin del exantema de la cara ante: rayos solares, calor, ejercicio fsico o llanto
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P. incubacin: incubacin: 1-2 1 2 semanas P. Prodrmico (1 (1-3 3 das): No fiebre o febrcula Posible catarro leve Exantema (sntoma ppal): Primera fase (2-3 das): Exantema en alas de mariposa; exclusivamente en cara (exantema en bofetada) Segunda fase (1 sem): A los 2 2-3 das se localiza en nalgas y extremidades: exantema anular Tercera fase (1 mes): reaparicin del exantema de la cara ante distintos estmulos: sol, calor, ejercicio fsico o llanto.
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Complicaciones (5%):
artritis anemia hemoltica Hidrops fetalis

Tratamiento:
Sintomtico. Evitar factores desencadenantes 3 fase El de las complicaciones.

No profilaxis.
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ENFERMEDAD DE KAWASAKI.
Enfermedad multisistmica, con vasculitis de pequeos y medianos vasos Muy frecuente en Japn y Corea del Sur. La patogenia es desconocida. Se cree que un agente no precisado, por ahora, origina una disfuncin inmunolgica en sujetos genticamente predispuestos. Se considera que est mediada por superantgenos. Cl. pneumoniae
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Epidemiologa: Propia de la edad peditrica (80% de los casos en < 5a) Mxima incidencia entre los 12-24 meses. Predominio en invierno-primavera. Brotes epidmicos cada 2-3 aos. La principal causa de cardiopata adquirida en los pases desarrollados.

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Clnica.

Fiebre prolongada (> 5 das) Ms:

EXANTEMA: : morbiliforme (50%), escarlatiniforme

(25%) o polimorfo. Nunca es vesiculoso. Inyeccin conjuntival bilateral, no exudativa Lesiones orofarngeas con eritema oral y/o fisuras de labios y/o lengua "aframbuesada", Eritema palmo-plantar con edema indurado y descamacin en lminas Adenopata cervical de 1,5 cm de dimetro, a menudo unilateral.
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Evolucin
FASE AGUDA FEBRIL Fiebre Inyeccin conjuntival Lesiones orofarngeas Eritema indurado de manos y pies Exantema Adenopata cervical Irritabilidad Anorexia Meningitis asptica Diarrea Hepatitis FASE SUBAGUDA o 4 da o Cede la fiebre exantema y adenopatia o Descamacin furfurcea en dedos en lminas o Artritis/ artralgias o IAM o Anemia o Trombocitosis CONVALECENCIA Clnica desaparece Reactantes de fase aguda y alt. laboratorio se normalizan. Aneurismas que se resuelven,persisten o presentan IAM

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Otras manifestaciones:
Cardiovasculares: condicionan el pronstico: Precoces (1s 10 das): miocarditis, pericarditis, ins. Valvular y arritmias Tardas: aneurismas coronarios Irritabilidad marcada (100%) Artritis/artralgias, manifestaciones neurolgicas y gastrointestinales

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Diagnstico
A. B.

Clnico Fiebre y 4 especfico de los 5 criterios referidos en la Laboratorio: No existe ningn marcador clnica, o 4 criterios con aneurisma
Leucocitosis (PMN) coronario por ecocardiografa reactantes de fase aguda. Hipoalbuminemia Anemia normoctica y normocroma Trombocitosis ( a partir de la 2 semana) Aumento de transaminasas Presencia de ICC.

1. FIEBRE 2. INYECCIN CONJUNTIVAL 3. ADENOPATA 4. EXANTEMA 5. ALT. LABIOS MUCOSA ORAL 6. ALT. EXTREMIDADES

C.

Alteraciones ecocardiogrficas y ECG

Existen tambin formas "incompletas" o "atpicas" de EK en la que no estn presentes todas las manifestaciones, pero que deben ser reconocidas y tratadas.

En lactantes < 6 meses debe sospecharse la enfermedad aunque no se cumpla todos los criterios. Es tpico en esta edad eritema intenso en la zona del paal.
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La ecocardiografa en la fase aguda puede mostrar alteraciones (disminucin de la fraccin de eyeccin y aneurismas a partir de la 1 semana y sobre todo a las 3-4 semanas).

Dilatacin de coronaria izqierda

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Tratamiento
Debe iniciarse de forma precoz, incluso en casos dudosos

Gammaglobulina IV: 2 g/Kg/dosis nica Aspirina: 100 mg/Kg/da hasta 2 das tras la desaparicin de la fiebre; posteriormente a 3-5 mg/Kg/da

El paciente debe guardar reposo en cama durante las 2-3 primeras semanas de enfermedad al menos 72 horas despus de ceder la fiebre por el riesgo de infarto de miocardio en la fase aguda.
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FIEBRE BOTONOSA (fiebre exantemtica mediterrnea).

Etiologa: Rickettsia conorri (bacteria intracelular Epidemiologa: mecanismo de transmisin ms

obligada) habitual es la picadura de garrapata, que da lugar en el punto de inoculacin a la MANCHA NEGRA (lesin necrohemorrgica, costrosa, indolora, algo pruriginosa)

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Clnica:
Tras la picadura existe P.I. de 6-10 das. La sintomatologa inicial es la fiebre alta con cefalea, astenia y artromialgias. A los 3-5 dias aparece exantema centrpeto papulonodular de distribucin predominante en extremidades, con afectacin de palmas y plantas, y que suele respetar cara.

clnico, se confirma con pruebas serolgicas. Tratamiento: doxiciclina 2-4 mg/kg/dia, en 1-2 dosis,3 dias va oral.

Suele ser una infeccin benigna y autolimitada de la infancia. Diagnstico: fundamentalmente

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Mononucleosis infecciosa
Etiologa: VEB. Otros: CMV, Toxoplasma gondii, Herpes hominis 6 y 7, Mycoplasma pneumonae y primoinfeccin por VIH.

Clinica: Fiebre prolongada Astenia y anorexia marcadas Adenomegalias generalizadas (cervicales) Faringoamigdalitis y exudado faringoamigdalar Hepatoesplenomegalia

Adolescentes

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El exantema aparece hacia el 4-7 da de inicio de los sntomas, se extiende por tronco y EE y dura 3-5 das. Exantema macular, excarlatiniforme, urticariales o incluso petequiales. Exacerbacin con administracin de amoxicilina/ampicilina. Ms frecuente en el nio pequeo.

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Diagnstico: clnica, linfomonocitosis, serologa, Monotest y Paul Bunnel positivos en fase aguda. Complicaciones: obstrucciones VAS, neurolgicas, hematolgicas, heptcias y renales. Tratamiento: sintomtico, antiinflamatorios y corticoides, reposo
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Varicela.
Etiologa: Virus Varicela-Zoster (ADN), familia herpes virus. Neurotropo. Epidemiologa: nico reservorio: humano contagiosidad: Transmisin por va respiratoria, contacto directo con lesiones, fomites y va transplacentaria. P contagio desde 1-2 das antes aparicin exantema hasta fase costrosa lesiones. Predominio a final del invierno y primavera. Inmunidad duradera.
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Primoinfeccin

P. incubacin (14- 16 das): asintomtico. P. Prodrmico (1-2 d): fiebre y malestar general con

Varicela.

sntomas catarrales leves. Exantema :

Mculas-ppulas-vesculas-pstulas-costras. En forma de brotes (aspecto cielo estrellado) Se inicia en tronco y se extiende al resto. Afectacin palmo-

plantar y de mucosas. Prurito intenso. Fiebre. Malestar general. Poliadenopatas.

Reactivacin

Herpes- Zoster
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Diagnstico: clnico, aislamiento virus (tincin de Tzank), serolgico (ELISA). Evolucin: curacin espontnea sin secuelas. Complicaciones: Sobreinfeccin bacteriana (estafilcoco, estreptococo). Neurolgicas (ataxia cerebelosa, encefalitis, meningitis asptica, mielitis transversa, sdre Guilln-Barr). Neumona (adultos, nios inmunodeprimidos). Sdre de Reye. Otras: artritis, prpura trombocitopnica, miocarditis, GN, ... Infeccin prenatal / varicela perinatal.
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Medidas generales: Baos frecuentes con jabn de avena. Higiene cuidadosa de manos y uas. Antihistamnicos (vo) si prurito intenso, y antitrmicos (paracetamol o ibuprofeno). No usar antihistamnicos tpicos ni salicilatos para disminuir la fiebre. Tratamiento: antibiticos si sobreinfeccin bacteriana.
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Tratamiento con aciclovir:

Intravenoso: varicela y HZ en nios inmunodeficientes, neumona y encefalitis varicelosa. Oral: primeras 24 horas de inicio del exantema ( leve en la duracin e intensidad de la fiebre y en el n y duracin de las lesiones cutneas). Indicaciones del tto: Mayores de 12 aos. Enfermedades pulmonares o cutneas crnicas. Ttos con corticoides inhalados en series cortas o intermitentes. Ttos crnicos con salicilatos. Casos familiares secundarios (posibilidad de varicela severa). Inmunodeficientes (solo casos muy seleccionados).

ZOVIRAX, VIRHERPERS: 80 mg/Kg/dia dividido en 4 dosis durante 5 das (mximo 3200 mg/dia)
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Profilaxis:
Activa

Vacuna antivaricela.

Pasiva

Ig especfica.

Ante exposiciones importantes dentro de las primeras 96 h en:

Inmunodeprimidos. Rn de madres con varicela 5 d previos y 2 d posteriores al parto. Embarazadas susceptibles. RNPT hospitalizados.

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HERPES ZOSTER
Reactivacin del virus varicela-zoster ( acantonado en ganglios sensoriales de races dorsales espinales o de los nervios craneales). Propagacin del virus a lo largo del nervio hasta alcanzar la piel. Erupcin ppulo-vesicula segmentaria, sobre base inflamatoria distribuida en forma de banda continua. Grado variable de hiperestesia y dolor. 60% nio segmento torcico Sintomatologa ms leve que en el adulto, de curso ms corto y sin neuralgia.
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HERPES SIMPLE
Tras la infeccin inicial el virus herpes tipo 1 puede permanecer latente en el organismo, pudiendo ser reactivado por estmulos inespecficos: fiebre, radiacin solar o trauma. Se diferencian de las primarias en el menor tamao de las vesculas, su estrecha agrupacin y la ausencia de sntomas generales (sensacion de quemazn local). La localizacin ms frecuente de las infecciones recurrentes son los labios.

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SNDROME BOCA-MANO-PIE

Prdomos (1-2 das): Etiologa: Coxsackie A16, Enterovirus.

fiebre alta, sntomas catarrales.

Cuadro clnico:
lceras orales vesculas en manos y pies

Tratamiento: sintomtico.

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PRPURA DE SCHONLEINHENOCH
Vasculitis leucocitoclstica ms comn en la infancia. Etiologa desconocida. Factores desencadenantes: infeccion SBH, virus, frmacos, alimentos, fro o picaduras. Mediada por IgA, en vasos pequeos.

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MANIFESTACIONES CLNICAS
CUTNEAS: Exantema palpable eritematosos violceo. Simtrico, en MMII y nalgas principalmente. Suele reproducirse al iniciar la deambulacin. En lactantes, diagnstico diferencial con el edema agudo hemorrgico. ARTICULARES: Artritis y artralgias

GASTROINTESTINALES: Dolor abdominal

RENALES: Marcan la gravedad, desde una hematuria aislada a una glomerulonefritis rpidamente progresiva.

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Distribucin simtrica de las lesiones, con predominio en miembros.

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DCO: Clnico EVOLUCIN: Autolimitada en 4-8 semanas. TTO: Sintomtico. Reposo, AINES. A veces corticoides.
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ERITEMA MULTIFORME.
Agente: frmacos, infecciones (Mycoplasma, VHS, tuberculosis, S. pyogenes), neoplasias hematolgicas, radioterapia, idioptico (20%). Cuadro clnico: Exantema urticariforme simtrico, no pruriginoso de morfologa diversa siendo patognomnicas las lesiones en diana. Afecta sobre todo a extremidades, incluyendo palmas y plantas. Puede asociar fiebre discreta y lesiones mucosas (25%) o articulares. Ingreso: si la afectacin es extensa o se sospecha su forma mayor (Steven-Johnson), caracterizado por afectacin del estado general e importantes lesiones cutneas y mucosas.
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Parmetros clnicos de las enfermedades exantemticas

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GRACIAS
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