Sunteți pe pagina 1din 9

CAPITOLUL 8

SPAIILE PERITONEALE 8.1. SPAIUL SUBFRENIC DREPT


Se ntinde ntre domul lobului hepatic drept i concavitatea hemidiafragmului drept, care se vizualizeaz sub forma unei structuri ecogene, groas, ce nconjoar marginea superioar i posterioar a ficatului. Seciunile frontale i longitudinale sunt valoroase pentru precizarea corect a sediului supra-sau subdiafragmatic (n spaiul pleural), (fig. 8.4 i 8.5) a coleciilor fluide din cadranul superior drept. n prezena unei colecii subfrenice drepte capsula ficatului este identificat ca o structur ecogen separat, curbilinie, mai subire dect diafragmul i situat ntre ficat i colecia trassonic semilunar de fluid. Coleciile mai mari pot produce o concavitate orientat nspre interiorul ficatului (fig. 8.6); extensia intrahepatic poate fi suspectat dac marginea ficatului este neregulat i nu se identific cu claritate ecoul capsular (fig. 8.7). Seciunile sagitale realizate n timpul inspiraiei i expiraiei sunt utile pentru evidenierea diminurii mobilitii diafragmatice respiratorii. Posterior, prin reflectarea unei poriuni a peritoneului de pe o regiune triunghiular a suprafeei hepatice pe diafragm i fascia perirenal, se formeaz ligamentul coronar. Poriunea de pe suprafaa ficatului demarcat de ligamentul coronar i neacoperit de peritoneu se numete aria nuda i reprezint o barier mpotriva extensiei mediale a coleciilor subfrenice drepte i mpiedic comunicarea ntre spaiile subfrenic drept i subhepatic posterior. Pe seciuni transversale la nivelul ariei nude, coleciile subfrenice drepte tind s se localizeze anterior i lateral; o localizare posterioar fa de diafragm i extins medial spre esutul paravertebral reprezint o colecie pleural dreapt. Pe o seciune mai cranial, aproape de apexul diafragmatic drept, se poate pune n eviden cum o colecie subfrenic nconjoar domul hepatic. Spaiul subfrenic drept se extinde n direcie cranio-caudal peste cteva spaii intercostale, aproximativ pe 1/3 a regiunii cranio-caudale hepatice. Lateral se unete cu spaiul subhepatic drept de-a lungul marginii ligamentului coronar drept.

8.2. SPAIUL SUBHEPATIC


Se ntinde de la peretele abdominal anterior sub marginea lobului hepatic drept i deasupra colonului transvers, spre un reces profund postero-superior, care se afl situat anterior fa de rinichiul drept (recesul Morison). Vezicula biliar este evideniat de obicei chiar anterior i/sau superior de spaiul subhepatic. Mezocolonul transvers este bariea principal care mpiedic comunicarea ntre spaiul subhepatic i compartimentul inframezocolic al cavitii abdominale. Lateral, spaiul Morison comunic superior cu spaiul subfrenic i inferior cu gutiera paracolic dreapt. Spaiul Morison reprezint una din cele mai obinuite localizri ale fluidului intraperitoneal, la examinarea pacientului n decubit dorsal.

8.3. SPAIUL SUBFRENIC STNG


Corespunde spaiului dintre hemidiafragmul stng i lobul hepatic stng, stomac i splin. Superior, ligamentul coronar stng suspend lobul stng al ficatului la diafragm i realizeaz un mic obstacol n calea rpndirii fluidului.

Spaiile perispelnice sunt separate de gutiera paracolic stng, puin adnc, prin ligamentul frenico-colic (un fald peritoneal care se ntinde de la flexura splenic a colonului la diafragm). Coleciile subfrenice stngi sunt mult mai dificil de depistat din cauza obstacolului realizat de gazul coninut n regiunea fundic a stomacului. Sunt necesare de obicei seciuni frontale i transversale intercostale superioare stngi pentru a pune n eviden lama de fluid situat deasupra splinei i inferior de diafragmul stng. Pentru a ndeprta coninutul din regiunea fundic a stomacului pacientul trebuie examinat n poziii diferite i n timp ce bea ap.

8.4. BURSA OMENTAL


Este un reces peritoneal situat superior de colonul transvers i de mezocolon, anterior de pancreas i posterior de stomac i de bulbul duodenal. Omentul mare realizeaz poriunea marginii anterioare a bursei omentale, care se situeaz sub marea curbur a stomacului. Omentul mic se ntinde cefalic de la curbura mic a stomacului pn la inseria sa n fisura transversal hepatic i fisura alturat a ligamentului venos. Marginea dreapt liber a omentului mic, cunoscut ca ligamentul hepatoduodenal, formeaz marginea anterioar a foramenului lui Winslow (foramen epiploic) prin care bursa omental comunic cu restul cavitii peritoneale. Vena port, CBP i ramurile arterei hepatice trec n ligamentul hepatoduodenal. Omentul mare atrn de pe poriunea sa supero-anterioar ataat la marea curbur gastric i se pliaz atandu-se posterior la colonul transvers. Aceste pliuri ale omentului mare sunt frecvent unite parial, limitnd extensia inferioar a bursei omentale. Marele omentum nu se vizualizeaz ultrasonografic n mod obinuit, numai dac este ngroat patologic, realiznd aa numitul omental cake cu aspectul unei mase tumorale hipoecogene situat dedesupt de peretele abdominal anterior. Ligamentul gastro-splenic, hilul splenic i ligamentul spleno-renal delimiteaz extensia lateral stng a bursei omentale. Coleciile fluide din interiorul bursei omentale se produc de obicei pe seama proceselor patologice ale organelor situate n vecintatea acestui reces, cel mai frecvent provenind de la pancreas. Dei este posibil ca fluidul din marea cavitate peritoneal s ptrund n bursa omental prin foramenul lui Winslow, coleciile din bursa omental sugereaz de obicei existena unui proces local inflamator sau neoplazic situat dedesubtul acestora.

8.5. GUTIERELE PARACOLICE


Sunt spaii situate lateral de colonul ascendent i descendent i reprezint de obicei sediile de acumulare ale coleciilor fluide libere, dac pacientul este examinat aezat n decubit dorsal i servesc ca pasaje de trecere ntre spaiul intraperitoneal abdominal superior i cel pelvian. Gutiera paracolic dreapt situat mai profund, este cea mai frecvent cale de diseminare a proceselor intraperitoneale; gutiera paracolic stng este relativ puin adnc. Seciunile transversale realizate la pacieni cu ascit abundent evideniaz adeseori ansele intestinului subire mpinse medial de ctre fluidul revrsat din gutierele paracolice, umplnd flancurile laterale.

8.6. SPAIILE PELVIENE


Se afl n continuarea gutierelor paracolice i a compartimentului inframezocolic. La brbat, spaiul recto-vezical, un reces adnc (fig. 8.8) situat posterior de vezica urinar, se ntinde pn la nivelul veziculelor seminale; la femeie, fundul de sac recto-uterin Douglas (fig. 8.9) se ntinde pn la nivelul colului uterin. Exist de asemenea un spaiu utero-vezical mai puin adnc, format prin reflectarea peritoneului peste domul posterior al vezicii urinare i uter. Aceste spaii se continu lateral i anterior cu spaiile paravezicale. Procesele patologice pelviene intraperitoniale tind s se verse n gutiera paracolic dreapt (mai adnc), de unde au acces spre spaiile subhepatic i subfrenic. Examinarea, chiar n timp real, a tuturor spaiilor peritoneale poate lua mult timp. Este necesar utilizarea de seciuni ultrasonografice variate i examinarea pacienilor n poziii diferite pentru a demonstra prezena fluidului i a stabilii sediul coleciilor libere sau cloazonate.

8.7. TIPURI DE COLECII FLUIDE


8.7.1. Ascita Cu pacientul aezat n decubit dorsal, o colecie fluid n cantitate moderat este vizibil de obicei sun forma unei imagini transsonice n pelvis (fig. 8.10), gutiera paracolic dreapt i spaiul Morison. Dac cantitatea fluidului crete, ansele intestinale sunt deplasate medial i plutesc lng peretele abdominal anterior. Pentru excluderea unei consolidri patologice a anselor intestinale este important ca pacientul s-i schimbe poziia n timpul examinrii, pentru a arta c ansele sunt libere, mobile i pot fi separate unele de altele. Cantitile mici de fluid liber tind s se colecteze ntr-un strat subire n jurul organelor intraperitoneale. Sediile tipice de acumulare sunt patul veziculei biliare, spaiul dintre ficat i peretele abdominal anterior i lateral, i n jurul uterului. Aeznd pacientul n procubit, cantitile mici de fluid se pot colecta n vecintatea peretelui abdominal anterior. Evidenierea ultrasonografic a detritusurilor i a septelor ecogene n interiorul fluidului de ascit exudativ se datoreaz infeciilor sau proceselor maligne. Fixarea/consolidarea anselor intestinale i cloazonarea fluidului este frecvent evident n aceste situaii. Un aspect ultrasonografic similar poate fi vzut n cazul pacienilor care au suportat intervenii chirurgicale anterioare i prezint aderene secundare. Prezena nodulilor la nivelul peritoneului parietal sau visceral i/sau metastazelor hepatice orienteaz diagnosticul ctre ascita de natur neoplazic (carcinomatoza pertoneal). 8.7.2. Colecii cloazonate Diagnosticul ultrasonografic este mult mai dificil, mai ales dac sunt mici i cnd sunt localizate n abdomenul mijlociu. n plus, dac se extind n spetele anselor intestinale pline cu coninut aeric, este posibil subestimarea dimensiunilor acestor colecii. 8.7.3. Abcesul Prezint aspect ultrasonografic variabil, de la acela al unei colecii clare, transsonice, pn la cel al unei colecii cu ecostructur mixt, cu perei neregulai i

cu coninut neomogen, cu elemente solide. Gazul din interior, cu aspectul su caracteristic confirm diagnosticul; din pcate, gazul din interiorul unui abces este deseori interpretat greit ca i gaz din tubul digestiv. Un abces situat ntre ansele intestinale este dificil de pus n eviden, dar adunarea anselor ntr-un conglomerat la care ader i epiplonul este un semn indirect de abces. 8.7.4. Hematomul Aspectul ultrasonografic este variabil, n concordan cu fazele sale evolutive. Sngele proaspt i trombul omogen sunt mult mai hipoecogene; odat cu fragmentarea cheagului, apar un numr crescut de ecouri interne. Hematomul cronic se poate organiza i persista sub forma unei mase solide pseudotumorale; treptat se poate transforma ntr-o formaiune chistic clar, transsonic (serom). 8.7.5. Alte colecii fluide Un limfocel sau un serom poate fi suspectat dac se vizualizeaz o colecie fluid clar, transsonic, septat, la un pacient care a suportat o intervenie chirurgical anterioar. Urinomul i bilomul tind s nu conin septe ecogene sau detritusuri i prezint legtur cu tractul urinar sau cu arborele biliar. Un pseudochist pancreatic este o colecie cu dimensiuni mari. Uneori o tumor chistic este confundat cu o colecie fluid din cavitatea peritoneal. Cnd etiologia unei colecii fluide este nesigur, ultrasonografia este util pentru stabilirea sediului i cii de acces, n vederea unei puncii aspirative percutanate cu scop diagnostic i pentru drenaj terapeutic.

Fig. 8.1 Seciune abdominal sagital dreapt: 1-muchiul psoas; 2-spaiul pararenal posterior; 3-spaiul perirenal; 4-muchiul ptratul lombelor; 5-rinichi; 6-glanda suprarenal; 7ligamentul coronar stng; 8-lobul hepatic stng; 9-spaiul subfrenic stng; 10-omentul mic; 11-recesul gastro-hepatic; 12-stomac; 13-bursa omental; 14-corpul pancreasului; 15duoden; 16-colon transvers; 17-spaiul pararenal anterior; 18-omentul mare; 19-cavitatea peritoneal inframezocolic; 20-spaiul paravezical; 21-vezica urinar; 22-fundul de sac rectovezical

Fig. 8.4 Colecie pleural bazal dreapt

Fig. 8.2 Seciune abdominal sagital stng: 1,2-muchii iliac,psoas; 3-spaiul perirenal; 4spaiul pararenal posterior; 5-muchiul ptratul lombelor; 6-rinichi; 7-glanda suprarenal dreapt; 8-area nuda a ficatului; 9-ficat; 10-spaiul subfrenic drept; 11-spaiul Morison; 12spaiul subhepatic; 13-vezicula biliar; 14-spaiul pararenal anterior; 15-cavitatea peritoneal inframezocolic

Fig. 8.3 Spaii peritoneale i retroperitoneale-seciune transversal la nivelul abdomenului superior: 1-pilieri diafragmatici drept i stng; 2-rinichi drept; 3-spaiul Morison; 4-vena cav inferioar; 5-aorta; 6-vena renal stng; 7-vena port; 8-spaiul subfrenic drept; 9-spaiul subhepatic; 10-vezicula biliar; 11-ramuri portale; 12-ficat; 13-omentul mic; 14-recesul gastrohepatic; 15-stomac; 16-vena splenic; 17-fascia transversal; 18-peritoneul; 19-ligamentul gastro-splenic; 20-bursa omental; 21-splina; 22-spaiul subfrenic stng; 23-colonul descendent; 24-muchiul psoas; 25-muchiul ptratul lombelor; 26-coloana vertebral

Fig. 8.5 Pleurezie bazal dreapt paraneoplazic

Fig. 8.6 Colecie subfrenic dreapt (abces)

Fig. 8.7 Abces subfrenic drept extins intrahepatic

Fig. 8.8 Neoplasm gastric. Ascit n spaiul recto-vezical

Fig. 8.9 Peritonit operat; examinare US dup 18 zile: colecie transonic situat n spaiile paravezicale, interileal, utero-vezical i recto-uterin, cu aspect neomogen, coninnd multiple septe ecogene

Fig. 8.10 Ciroz. Ascit colecie transsonic interileal