Sunteți pe pagina 1din 6

CAPITOLUL 14

ULTRASONOGRAFIA AXULUI CAROTIDIAN EXTRACRANIAL


Perfecionarea continu a tehnicilor neinvazive ultrasonografice de investigaie a condus la utilizarea acestora n scopul evalurii corecte a patologiei sistemului arterial extra- i intracranial; ultrasonografia cerebral a acumulat o experien bogat n ultimii 25 de ani. Cu mai mult de dou decenii n urm ultrasonografia Doppler cu emisie continu (C Dopp) a fost prima metod de studiu i apreciere a hemodinamicii cerebrale. Civa ani mai trziu a fost introdus sonografia bidimensional (B mode) i examinarea n timp real, ceea ce a permis vizualizarea i analiza structurii esuturilor i a vaselor sanguine pe o imagine ecotomografic n scara de nuane de gri; cu ct aparatura utilizat dispune de mai multe nuane de gri, cu att mai bine i mai multe structuri din zona de interes pot fi explorate i redate pe imaginea bidimensional. Combinarea tehnicilor B mode i Doppler cu emisie pulsatorie (PDopp) n sistem duplex permite vizualizarea structurii vasculare i nregistrarea simultan a curbei spectrale Doppler. Mai recent, s-a dezvoltat ultrasonografia bidimensional Doppler codificat color (2 D color Dopp), care a fcut posibil nregistrarea n timp real a vitezelor fluxului sanguin. Aceste tehnici ultrasonografice furnizeaz informaii complementare pentru diagnosticul i stadializarea bolilor cerebrovasculare. Noi tehnici vin s mbogeasc informaiile ultrasonografice: Power Doppler, denumit i amplitude coded color Doppler sau US angiography, permite vizualizarea particulelor de snge n micare, amplitudinea semnalului indicnd cantitatea de snge dintr-un eantion; ultrasonografia cu contrast crete acurateea investigaiei n ceea ce privete cuantificarea stenozelor severe ale arterei carotide interne i n diagnosticul ocluziei arterei carotide interne (ncepnd cu anul 1994, cnd Matthiass S. i colaboratorii au administrat contrast i.v. pe baz de suspensie de microparticule de - D
2

galactoz sub form de bule gazoase microscopice); ultrasonografia carotidian transoral (TOCU) studiaz fluxul sanguin n segmentul extracranial distal al arterei carotide interne utiliznd (din 1988) transductoare de mici dimensiuni, cu frecven mare (7 9,5 MHz) ce se aplic pe peretele faringian postero-lateral (drept sau stng) dup o anestezie prealabil local; ultrasonografia tridimensional (3 D) asigur reconstrucia rapid computerizat a structurii plcii aterosclerotice carotidiene i cuantificarea volumului acesteia; ultrasonografia cerebrovascular 4 D (four-dimensional) este o nou metod de analiz a hemodinamii fluxului sanguin, a geometriei plcii aterosclerotice i a peretelui vascular (cu scopul identificrii pacienilor cu risc crescut de embolie carotidian); de asemenea evalueaz modificrile endoteliale n stadiul incipient al aterosclerozei. Metoda reprezint noi frontiere de depit n diagnosticul cu ultrasunete. Toate aceste tehnici de investigaie ar putea conduce la considerarea arteriografiei ca o metod demodat de evaluare a patologiei carotidiene. Transcranial Doppler i-a asumat o poziie ferm n scopul detectrii stenozelor i ocluziilor arteriale intracraniale i pentru evaluarea circulaiei colaterale etc. Scopul diferitelor studii ultrasonografice este acela de a aprecia valoarea clinic a diagnosticului US i a limitelor tehnicilor de investigaie a patologiei axului arterial carotidian extracranial. Efectul Doppler poart numele lui Christian Andreas Doppler care l-a descris n anul 1842 n lucrarea sa Despre lumina colorat a stelelor duble i altor cteva stele ale cerului i se refer la modificarea frecvenei sonore atunci cnd o surs sonor i un receptor se afl n micare unul fa de cellalt: dac sursa sonor se apropie de receptor frecvena sunetului recepionat crete, iar cnd sursa sonor se ndeprteaz de receptor, frecvena sunetului recepionat scade. n organismul uman sursa sonor studiat este fluxul sanguin. Acesta emite ultrasunete sub form de ecouri dac este

supus unui fascicul incident de US. Ecografele moderne nregistreaz variaia de frecven, adic frecvena diferenial n funcie de timp i au posibilitatea de a o tranforma, afind pe ecran direct variaia de vitez a fluxului sanguin sub forma unui spectru de viteze i sensul de deplasare al acestuia n funcie de timp. Cele dou metode PDopp i CDopp sunt utilizate cu succes pentru examinarea arterelor extra- i intracraniale. CDopp folosete doi transductori, unul care emite ultrasunete n mod continuu i altul care le recepioneaz n mod continuu. Acest sistem este foarte util pentru detectarea domeniului larg de viteze ale fluxului sanguin i modificarea acestora, inclusiv vitezele foarte mari cum sunt acelea de la nivelul stenozelor severe, dar CDopp furnizeaz informaii limitate asupra topografiei sursei de ecouri. Prin contrast PDopp folosete un singur transductor care emite dar i recepioneaz ecourile; are avantajul de a oferi informaii despre profunzimea de la care provin ecourile. PDopp poate fi utilizat de asemenea la examinarea arterelor cerebrale ale sistemului intracranial, cnd se ia n consideraie adncimea provenienei semnalului ultrasonor. Metodele de investigaie Doppler sunt simple, nu au cost ridicat, sunt neinvazive i permit obinerea de informaii sigure i corecte cu privire la alterarea hemodinamicii sanguine n prezena stenozelor carotidiene semnificative. Totui, leziunile mici de la nivelul sistemului extracranial nu pot fi detectate corespunztor numai prin ultrasonografia Doppler, iar informaia obinut astfel asupra morfologiei plcii aterosclerotice nu este de valoare. CDopp i PDopp sunt considerate metode bune de screening n scopul depistrii leziunilor stenotice i a ocluziilor arterelor axului extracranial; utilitatea lor este ns limitat referitor la patologia arterelor vertebrale. Acurateea diagnosticului crete considerabil dac PDopp este folosit n sistem Dupplex. Arterele carotide Testele Doppler indirecte, aa cum este exminarea arterei oftalmice, au fost utilizate n anii de nceput ai ultrasonografiei pentru studiul patologiei cerebrovasculare; aceast tehnic periorbital rmne n
3

continuare rapid i valoroas n culegerea informaiilor despre existena circulaiei colaterale. n prezena stenozelor severe sau a ocluziei arterei carotide interne, fluxul retrograd furnizat din artera carotid extern prin anastomozele oftalmice poate fi detectat cu uurin prin CDopp. Perfuzia ortograd a arterei oftalmice se poate produce dac exist colaterale suficiente din sistemul carotidian controlateral sau vertebrobazilar. n consecin, acest test indirect nu reuete s depisteze la 20% din pacieni chiar obstrucii carotidiene ipsilaterale semnificative hemodinamic. Astfel, ntruct detectarea perfuziei retrograde n artera oftalmic este un indicator important al patologiei severe de la nivelul sistemului carotidian extracranial ipsilateral, constatarea unei perfuzii normale n ramurile oftalmice nu poate exclude prezena unei stenoze carotidiene severe sau chiar o ocluzie. Examinarea ultrasonografic Doppler direct a sistemului carotidian extracranial este util pentru punerea n eviden a diferitelor grade de obstrucie. Conform cu repartiia fluxului sanguin anormal la nivelul, proximal sau distal de un segment arterial stenozat, aceast metod ofer informaii n ceea ce privete sediul, extensia i gradul unei leziuni stenotice > 40%. n prezena unor astfel de leziuni, studii importante au demonstrat c sensibilitatea (92% - 100%) i specificitatea (93% - 100%) tehnicilor Doppler este similar cu aceea a arteriografiei. Sigurana diagnosticului referitor la o plac arterial carotidian ce produce stenoze < 40% este considerabil redus; astfel de plci rmn de obicei nedetectate prin CDopp i PDopp. Uneori semnalul audio este alterat n altfel de cazuri datorit turbulenei locale, iar lrgirea spectral poate fi evideniat prin analiza spectral. Pentru identificarea acestor plci mici este necesar examinarea fie simultan, fie complementar prin ultrasonografie bidimensional cu nalt rezoluie. Tehnica PDopp cu frecven joas, care a fost dezvoltat cu scopul explorrii transcraniale, poate fi folosit pentru evaluarea leziunilor distale din segmentul extracranial al arterei carotide interne (de ex. disecia carotidian, displazia fibromuscular, sau localizri atipice ale aterosclerozei). Poziionarea adecvat a

transductorului permite nregistrarea vitezei sanguine n artera carotid intern pn la baza craniului cu posibilitate de nregistrare a semnalului Doppler la profunzimi de 50 80 mm. Stadializarea obstruciei carotidiene poate fi definit, conform cu criteriile US Doppler, astfel: stenozele mici sunt cele de 40% 60% i se caracterizeaz prin creterea intrastenotic a vitezelor maxim sistolic i medie; viteza maxim sistolic poate atinge 120 cm/s (la examinarea cu transductor de 4 MHz); stenoza moderat (60% - 80%), cnd se evideniaz deformarea curbei spectrale Doppler i creterea intrastenotic a vitezei maxime sistolice i a celei medii. Caracteristic, decelerarea sistolic a fluxului sanguin este evident n segmentul poststenotic. Viteza maxim sistolic este cuprins ntre 120 240 cm/s; stenoza sever (> 80%) produce creterea marcat a vitezelor maxime sistolice intrastenotice, depind 240 cm/s i atingnd uneori 500 cm/s. n plus, pre- i poststenotic viteza fluxului sanguin este semnificativ redus n comparaie cu artera carotid controlateral neafectat. n artera oftalmic poate fi evideniat flux retrograd; stenoza subtotal (> 95%) se caracterizeaz printr-un semnal variabil, de obicei cu frecven joas, care descrete odat cu creterea severitii stenozei pn ce aceasta devine pseudo-ocluziv. Aceasta este dificil de deosebit de o ocluzie complet i poate fi diagnosticat incorect; ocluzia arterei carotide interne se caracterizeaz prin absena oricrui semnal Doppler la nivelul segmentului cervical al ACI; n puine cazuri poate fi nregistrat, la nivelul presupusei origini a arterei carotide interne, un semnal Doppler cu vitez joas, cu o component predominant inversat i absena diastolei (stump flow). Viteza fluxului sanguin n artera carotid comun este redu i se produce frecvent perfuzie retrograd n artera oftalmic; obstrucia sever intracranian (la nivelul sifonului carotidian sau al arterei cerebrale mijlocii) poate duce la alterarea curbei spectrale (dampened) n segmentul extracranial al arterei crotidei interne ipsilaterale.
4

n funcie de sediul i de severitatea leziunii poate apare n plus, n artera oftalmic, alterarea sensului i a vitezei fluxului sanguin. Malformaiile arteriovenoase intracraniene i unturile pot determina creterea vitezelor fluxului sanguin n segmentul vascular proximal ipsilateral. Astfel de modificri evidente la examenul Doppler extracranial ar trebui s sugereze suspiciunea unei malformaii arteriovenoase intracraniene. Ultrasonografia bidimensional Doppler codificat color pstreaz avantajele ultrasonografiei convenionale dupplex i vizualizeaz n plus aspectul i modificrile patologice codificate color ale vitezei fluxului sanguin superpozabile peste scara nuanelor de gri ale ecotomogramei bidimensionale. Astfel sunt clar codificate color direcia i viteza medie a celulelor sanguine n micare, n interiorul eantionul de volum la un moment dat n timp. Generarea semnalului color se bazeaz pe detectarea frecvenei corespunztoare i folosete transductoare speciale. Avantajele i limitele tehnicii Doppler color comparativ cu US duplex convenional sunt urmtoarele: avantaje: - imagine simultan n timp real a fluxului sanguin i a anatomiei vasculare; - identificare rapid, uoar, a vasului sanguin; - informaii obinute rapid i reducerea timpului de examinare; analizeaz extensia temporal i spaial a zonei de separaie fiziologic a fluxului sanguin la nivelul bifurcaiei carotidiene normale; - mbuntirea vizualizrii i analizei caracteristicilor suprafeei plcii ateromatoase; - stabilete localizarea i aspectul vrtejului fluxului sanguin i turbulenei secundare, adiacente plcilor nestenotice - mbuntirea msurtorilor diametrului i a ariei de stenoz; faciliteaz localizarea punctului de maxim stenoz vascular i de maxim vitez a fluxului sanguin intrastenotic;

- caracterizeaz aspectul pre-, intra- i poststenotic al fluxului sanguin; - realizeaz o mai bun vizualizare a suprafeei plcii; - msoar diametrul i aria de reducere a lumenului vascular pe seciuni longitudinale i transversale la nivelul stenozei carotidiene. n unele cazuri, n care stenozele complicate, parial calceficate, nu pot fi evaluate adecvate prin 2 D Color Dopp utilizarea n plus a tehnicii Power Doppler poate delimita i defini mai bine suprafaa segmentului arterial respectiv; - reproductibilitate nalt; - siguran crescut a diagnosticului diferenial al maselor cervicale. dezavantaje: - interpretarea variabil a semnalului codificat color (ex. fluxul sanguin inversat, turbulena, fenomenul de aliasing sau datorit unghiului de abord al vasului); detectarea dificil a vitezelor foarte mici ale fluxului sanguin; - rezoluie temporal limitat; - imposibilitatea analizei color din cauza umbrei posterioare determinat de calcefierile n plac. n contrast cu tehnica Doppler color, Power Doppler se bazeaz pe amplitudinea ecourilor n funcie de densitatea hematiilor n interiorul eantionul de volum, atenuarea US datorat interpunerii esuturilor n calea fascicului ultrasonor i dimensiunea vasului n raport cu dimensiunea eantionului de volum. Se folosesc sisteme speciale de filtrare pentru mbuntirea delimitrii interfeei snge / esut i a definiiei suprafeei intravasculare; o calitate important a acestei tehnici este abilitatea cu care este detectat fluxul ortogonal fa de fascicului ultrasonor, permind astfel vizualizarea vaselor tortuoase. Metoda de investigare Doppler color ofer informaii asupra hemodinamicii, realizeaz o bun definiie a suprafeei plcii, dar din punct de vedere tehnic este dependent de unghiul de abord al vasului de ctre fasciculul US incident i este limitat de apariia fenomenului de aliasing.
5

Cu tehnica Power Doppler n schimb, nu exist dependen de unghiul de abord al vasului, nu se produce aliasing i pot fi mai bine caracterizate stenozele de grad mare i mai bine apreciate modificrile vasculare n prezena plcii calceficate.

Fig. 14.1 Bifurcaia carotidian: aspect US normal

Fig. 14.2 Seciune transversal a bifurcaiei carotidiene: stenoz > 50% prin plac ateromatoas, ecogen, semilunar

Fig. 14.3 Plac ateromatoas neomogen, cu suprafaa neregulat, situat la nivelul peretelui posterior al bifurcaiei carotidiene i a originii ACI

Fig. 14.5 i fig. 14.6: Stenoze severe ale bifurcaiei carotidiene i originii ACI

Fig. 14.4 Plac calceficat cu con de umbr situat la nivelul peretelui anterior al bifurcaiei carotidiene

Fig. 14.7 Stenoz preocluziv a bifurcaiei carotidiene

Fig. 14.5

Fig. 14.8

Fig.14.6

Fig. 14.9

Fig. 14.8 i 14.9 Ocluzie prin tromboz a arterei carotide comune, bifurcaie i arterei carotide interne n segmentul extracranial