Sindrom coronarian acut cu supradenivelare ST

PCI-CLARITY PCI-Clopidogrel as Adjunctive Reperfusion Therapy Populaia studiat: 1863 pacieni (933 clopidogrel, 930 placebo) cu vrsta ntre 18-75 ani cu infarct miocardic cu supadenivelare de segment ST, care vor fi supui PCI. Perioad de urmrire: 30 zile Intervenie: Clopidogrel 300mg doz de ncrcare n 45 de minute de la nceputul fibrinolizei, apoi 75mg/zi, incluznd ziua angiografiei versus placebo. Tratament concomitent: fibrinolitic, heparin (dac se adminisreaz un litic fibrin specific), aspirin. Obiective S evalueze efectul pretratamentukui cu clopidogrel anterior PCI la pacienii cu infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST recent. Rezultate: Endpoint-ul primar compozit de deces cardiovascular, infarct miocardic recurent sau AVC a fost ntlnit la 3.6% dintre pacienii tratai cu clopidogrel i la 6.2% din grupul placebo (odds ratio 0.54, 95% CI 0.350.85; p = 0.008). http://www.pdfdownload.org/pdf2html/view_online.php?url=http%3A%2F %2Fjama.ama-assn.org%2Fcontent%2F294%2F10%2F1224.full.pdf STAMI Ticlopidine versus Aspirin after Myocardial Infarction Populaia studiat: 1470 pacieni (736 aspirin, 734 ticlopidin) Perioad de urmrire: 6 luni Intervenie: Aspirin 160mg/zi sau ticlopidin 500mg/zi Obiective S compare eficacitatea i sigurana tratamentului cu aspirin i ticlopidin la supravieuitorii unui infarct miocardic trombolizat Rezultate:

Apariia infarctului miocardic fatal sau nonfatal, a AVC fatal sau nonfatal, a anginei pectorale cu ischemie miocardic, decesului vascular, sau decesului datorat altor cauze a fost nregistrat la 8% din pacienii tratai cu ticlopidin (p=0.966). Incidena efectelor adverse nu a fost semnificativ diferit ntre cele 2 grupe (9.8% vs 12.3%; p=0.129). http://content.onlinejacc.org/cgi/content/short/37/5/1259

PLATO Platelet Inhibition and Patient Outcomes trial Populaia studiat: 18000 pacieni cu vrsta18 ani, spitalizai pentru sindrom coronarian acut cu sau fr supradenivelare de segment ST. Timpul de la debutul simptomatologiei: 24 ore. Intervenie: Ticagrelor 180mg doz de ncrcare, urmat de 90mg de 2 ori/zi, sau clopidogrel 300mg doz de ncrcare (cu o doz adiional de 300mg pre PCI), urmat de 75 mg o dat /zi Obiective: S evalueze eficacitatea si sigurana ticagrelorului n comparaie cu clopidogrelul, n reducerea riscului de evenimente trombotice la pacienii cu sindroame acute coronariene Rezultate: n prezent indisponibile http://www.ahjonline.com/article/S0002-8703%2809%2900054-4/abstract

On-TIME 2 Ongoing Tirofiban In Myocardial infarction Evaluation 2 Populaia studiat: 984 pacieni (491 tirofiban, 493 placebo) cu vrsta ntre 21-85 ani cu infarct miocardic cu supadenivelare de segment ST, care vor fi supui PCI n 2 ore de la randomizare. Timpul de la debutul simptomelor: >30 minute i <24 ore Perioad de urmrire: 30 zile Intervenie: Tirofiban 25 g/kg bolus iv, apoi 0.15 g/kg/min pentru 18 ore post PCI versus placebo.

Tratament concomitent: heparin nefracionat 5000U iv plus 2500 U dac timpul de coagulare activat<250s, aspirin 500mg iv i clopidogrel 600mg per os. Obiective S evalueze efectul administrrii prespital a unor doze crescute de tirofiban la pacienii cu infarct miocardic care vor efectua PCI Rezultate: Deviaia ST rezidual, cumulativ, anterior PCI a fost de 10.9 mm n grupul cu tirofiban i 12.1 mm n grupul placebo (p = 0.028). La o or dup PCI, deviaia ST rezidual, cumulativ, a fost de 3.6 mm n grupul cu tirofiban i de 4.8 mm n grupul placebo (p = 0.003). Rata combinat de deces, infarct miocardic recurent, revascularizare n urgen a fost mai mic n grupul cu tirofiban dect n cel placebo (26.0% vs 32.9%; p = 0.020) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19737720 http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2808%29612350/abstract TETAMI Treatment with Enoxaparin and Tirofiban in Acute Myocardial Infarction Populaia studiat: 1224 pacieni (299 enoxaparin, 305 enoxaparin plus tirofiban, 306 heparin nefracionat, 314 heparin nefracionat plus tirofiban) cu vrsta medie de 63 ani i infarct miocardic cu supadenivelare de segment ST, fr a fi eligibili pentru tratament trombolitic sau PCI primar. Perioad de urmrire: 30 zile Intervenie: Enoxaparin 30mg bolus iv apoi 1mg/kg sc de 2 ori/zi, enoxaparin 30mg bolus iv apoi 1mg/kg sc de 2 ori/zi, plus tirofiban 10 g/kg bolus iv, apoi 0.1 g/kg/min iv, heparin nefracionat 70U/kg bolus iv, apoi 15U/kg/h, ajustat n funcie de timpul activat de tromboplastin, sau heparin nefracionat 70U/kg bolus iv, apoi 15U/kg/h, ajustat n funcie de timpul activat de tromboplastin plus tirofiban 10g/kg bolus iv, apoi 0.1 g/kg/min iv. Tratament concomitent: aspirin 100-325mg/zi Obiective S evalueze dac enoxaparina ar putea fi superioar heparinei nefracionate i dac tirofiban ar fi superior placebo la pacienii cu infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST care nu au beneficiat de reperfuzie n timp util

Rezultate: Incidena endpoint-ului primar compozit de mortalitate de orice cauz, reinfarctizare sau angin pectoral recurent nu a diferit semnificativ ntre grupul cu enoxaparin i cel cu heparin nefracionat. Nu a existat un beneficiu al tratamentului adiional cu tirofiban. http://content.onlinejacc.org/cgi/content/short/42/8/1348 INTRO-AMI Intregrilin and low-dose of Thrombolysis in Acute Myocardial Infarction Populaia studiat: 344 pacieni (studiul dose-finding) i 305 pacieni (studiul dose-confirmation), cu vrsta> 18 ani, durere cu caracter anginos>20 minute, n primele 6 ore de la debutul simptomelor i supradenivelare de segment ST Perioad de urmrire: pn la externare Intervenie: Dose-finding: eptifibatid unul sau 2 bolusuri (la 30 minute interval) de 180, 180/90 sau 180/180g/kg, apoi 1.33 sau 2.0g/kg/min, adaugat la rt-PA 25 sau 50mg Dose-confimation: eptifibatid 2 bolusuri (la 30 minute interval) de 180/90 g/kg, apoi 1.33g/kg/iv, adaugat la rt-PA 50mg (Grupul I) sau eptifibatid 2 bolusuri (la 10 minute interval) de 180/90g/kg, apoi 2.0g/kg/min iv, adaugat la rt-PA 50mg (grupul II), sau rt-PA infuzie 90 minute, ajustat la greutatea corporala 100mg (grup III) Tratament concomitent: aspirin 160mg/zi, heparin 4000U bolus (sau 60U/kg pentru o greutate corporal mai mic de 70kg), apoi 800U/h (12U/h/greutate coporal, dac G<70kg) pentru meninerea timpului activat de protrombin de 50-70s la toi pacienii. Obiective S testeze eficacitatea eptifibatidei i a dozei reduse de t-PA la pacienii cu infarct miocardic acut Rezultate: n studiul dose-finding rata cea mai nalt de flux TIMI 3 a fost atins cu eptifibatid 180/90/1.33 g/kg/min plus rt-PA 50 mg (65% la 60 minute). n studiul dose-confirmation incidena fluxului TIMI 3 la 60 minute a fost 42%, 56% i 40% n grupurile I, II i respectiv III (p = 0.04 pentru grupul II vs grupul III). Incidena de deces, reinfarctizare sau revascularizare a fost similare n toate cele 3 grupe de tratament. http://content.onlinejacc.org/cgi/content/full/39/3/377 FATA Facilitated Angioplasty with Tirofiban or Abciximab

Populaia studiat: 692 pacieni (351 tirofiban i 341 abciximab), cu vrsta18 ani, cu infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST care vor fi supui PCI primar. Timpul de la debutul simptomelor 6 ore Perioad de urmrire: 30 de zile Intervenie: Tirofiban 25g/kg bolus iv, apoi 0.15g/kg/min iv timp de 18 ore, sau abciximab 0.25mg/kg bolus iv, apoi 0.125g/kg/min infuzie timp de 12 ore Obiective S compare eficacitatea bolusurilor cu doz crescut de tirofiban cu dozele standard de abciximab la pacienii la care se va efectua PCI primar Rezultate: Endpoint-ul primar de rezoluie ST complet ( 70%) la 90 de minute a fost ntrunit la 67.05% din pacieni n grupul cu tirofiban i la 70.45% in grupul cu abciximab (95% CI -10.35 la 3.56). Endpoint-ul clinic de deces, reinfarctizare sau revascularizare a fost nregistrat la 2.8% din pacienii care primeau tirofiban i la 1.8% din cei cu abciximab (p=0.34). http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2008/10/21/eurheartj.ehn467.full

ADMIRAL Abciximab before Direct angioplasty and stenting in Myocardial Infarction Regarding Acute and Long-term follow-up Populaia studiat: 300 pacieni cu infarct miocardic acut n evoluie de mai puin de 12 ore, adresat pentru PCI primat de urgen Perioada medie de urmrire 24 ore, 30 zile, 6 luni Intervenie: Abciximab 0.25mg/kg bolus, urmat de 0.125g/kg/min pentru 12 ore, sau placebo. Tratament concomitent: aspirin 6 luni sau ticlopidin (o lun pentru implantarea de stent). Heparin nefracionat administrat n funcie de criteriile EPILOG. Obiective S analizeze dac administrarea precoce de abciximab poate mbunti fluxul TIMI i evoluia clinic la pacienii cu infarct miocardic acut adresai pentru PCI n urgen.

Rezultate PTCA a fost efectuat la 93.1% dintre pacieni i stenturi au fost implantate la 85.8% din pacieni. Pacienii care au primit abciximab prespital o durat medie de ntrziere a tratamentului mai mic dect aceia care au primit abciximab n spital (174 122 min vs 221 150 min; p = 0.15) cu un flux TIMI mai bun (1.4 1.4 vs 0.6 1.1; p = 0.006, i 2.8 1.1 vs 1.7 1.2; p = 0.01) i flux TIMI 3 (36.0% vs 12.0%; p = 0.004, i 96% vs 78%; p = 0.01) pe angiografiile efectuate imediat, respectiv la 24 de ore. Stenozele coronariene au avut un grad mai redus la pacienii tratai prespital (84.6 27.2 vs 94.2 19.0; p = 0.04). Iniial (21.0% vs 10.3%; p < 0.01) i la 24-h (85.6% vs 78.4%; p < 0.05) fluxul TIMI 3 a fost semnificativ mai bun n grupul cu abciximab. Funcia ventriculului stng a fost semnificativ mbuntit la 24 h (54.6 12.3% vs 51.4 12.6%; p < 0.05). La30 de zile a existat o reducere semnificativ (-46.5%) a endpointului primar combinat de deces, infarct miocardic recurent i revascularizare n urgen n grupul cu abciximab comparativ cu placebo (10.7% vs 20.0%; p < 0.03). RAPPORT ReoPro And Primary PTCA Organisation and Randomised Trial Populaia studiat: 483 pacieni (241 abciximab, vrsta medie 60 de ani; 242 placebo, vrsta medie 62 ani), cu infarct miocardic acut n evoluie de mai puin de 12 ore Perioada medie de urmrire 7 sau 30 zile (evenimente in faza acut) sau 6 luni (evenimente n faza tardiv) Intervenie: Abciximab 0.25mg/kg bolus, urmat de 0.125g/kg/min iv pentru 12 ore (maxim 10 g/kg), sau placebo. Obiective S determine dac administrarea precoce de abciximab reduce incidena evenimentelor ischemice acute i a stenozelor tardive post PCI Rezultate Incidena deceselor, reinfarctizrii, sau revascularizrii (urgente sau elective), la 6 luni a fost similar n cele 2 grupuri (28.1% placebo vs 28.2% abciximab; p = 0.97). Abciximab a redus semnificativ incidena deceselor, reinfarctizrii, sau revascularizrii urgente la 7 zile (9.9% vs 3.3%; p = 0.003), 30 de zile (11.2% vs 5.85%; p = 0.03), i la 6 luni (17.8% vs 11.6%; p = 0.05). n cadrul analizei terapeutice actuale, abciximab a redus considerabil decesele sau reinfarction la 7 zile (p = 0.047), 30 de zile (p = 0.20) i la 6 luni (p = 0.07). La 30 de zile cel mai mare efect a fost asupra revascularizrii n urgen (1.8% vs 5.6%; p = 0.03). Necesarul de stentare a fost redus cu abciximab (p = 0.057 pentru grupurile intention-to-treat)

http://circ.ahajournals.org/content/98/8/734.abstract http://circ.ahajournals.org/content/98/8/734.full SPEED Strategies for Patency Enhancement in the Emergency Department Populaia studiat: 530 pacieni cu infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST < 6 ore Perioada medie de urmrire 60-90 minute Intervenie: Abciximab 0.25mg/kg bolus, urmat de 0.125g/kg/min iv (maxim 10 g/kg) izolat sau mpreun cu reteplaza 5, 7.5 sau 10U ca bolus unic, sau un bolus iniial de 5U repetat dup 30 de minute. Tratament concomitent: aspirin 125-350mg/zi i heparin 60U/kg bolus (maxim 4000U), urmat de administrarea de 800U/h. PTCA precoce a fost ncurajat. Obiective S analizeze eficacitatea abciximab i reteplazei n obinerea reperfuziei la pacienii cu infarct miocardic acut. Rezultate La o analiz intermediar a 182 pacieni rata de reperfuzie doar cu abciximab nu a fost comparabil cu cea obinut cu reteplaz. Terapia combinat, cu de reteplaz de cel puin jumtate a realizat flux TIMI 3 cel puin echivalent cu doza complet de fibrinolitic. Rata de reocluzie evident clinic a fost redus. La 321 pacieni la care s-a efectuat PCI precoce, fluxul TIMI 3 a fost obinut la 86% dintre pacieni. Rezultatele complete nu sunt nc disponibile. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10385786 http://content.onlinejacc.org/cgi/content/full/36/5/1489 STOPAMI Stent plus abciximab versus Thrombolysis for Occluded coronary arteries in Patients with Acute Myocardial Infarction Populaia studiat: 140 pacieni (71 stent plus abciximab, 69 alteplaz). Timpul de la debutul infarctului miocardiccu infarct miocardic< 12 ore Perioada medie de urmrire 6 luni Intervenie: n timpul stentrii abciximab 0.25mg/kg bolus, urmat de 10g/min timp de 12 ore plus heparin

2500U, sau pentru grupul cu fibrinolitic alteplaz 15mg iv bolus, urmat de 0.75mg/kg (doz maxim 50mg) timp de 3o de minute, apoi 0.5mg/kg (doz maxim 35mg) timp de 60 de minute plus heparin 1000U/h iv iniial, ajustat pentru a obine un timp de tromboplastin activat de 6085s Tratament concomitent: aspirin iniial 500mg bolus, apoi 100mg de 2 ori/zi plus heparin iniial 5000U bolus. Pentru grupul cu angioplastie cu stent s-a administrat i ticlopidin 250mg de 2 ori/zi timp de 4 sptmni. Obiective S determine dac stentarea combinat cu tratamentul cu abciximab salveaz ami mult miocard n comparaie cu tratamentul cu alteplaz. Secundar, s compare endpoint-ul compozit de deces, reinfarctizare i AVC. Rezultate O mai mare proporie de miocard a fost salvat n grupul cu stentare plus tratament cu abciximab (mrimea final a infarctului 16.4 12.4% vs 22.7 17.6% n grupul cu alteplaz; p = 0.02). Incidena cumulat de deces, reinfarctizare sau AVC la 6 luni a fost mai mic n grupul cu stent plus abciximab dect n cel cu alteplaz (8.5% vs 23.2%; p = 0.02). http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM200008103430602 TIMI 14 Thrombolysis In Myocardial Infarction (Phase 14) Populaia studiat: 888 pacieni (677 n faza dose-finding, 211 n faza dose-confirmation), cu vrsta medie de 58 de ani, cu infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST, cu timp de la debutul infarctului < 12 ore Perioada medie de urmrire 90 minute Intervenie: Dose-finding: abciximab 0.25mg/kg bolus, urmat de 0.125g/kg/min timp de 12 ore, singur sau n combinaie cu doz redus de streptokinaz, sau doz redus de alteplaz plus doz redus de heparin, sau alteplaz 100mg plus heparin standard 70U/kg bolus plus 15U/kg/h. Dose-confimation: abciximab 0.25mg/kg bolus, urmat de 0.125g/kg/min timp de 12 ore plus alteplaz 50mg (15mg bolus, 35mg iv n 60 de minute) i doz redus sau foarte redus de heparin, sau alteplaz 100mg plus heparin standard 70U/kg bolus plus 15U/kg/h. Tratament concomitent: aspirin 150-325mg po sau 250-300mg iv. Medicaie beta-blocant, nitrai, antagoniti de calciu n funcie de recomandarea medicului curant. Obiective S determine dac adugarea de abciximab la doze reduse de trombolitic este eficient i sigur la pacienii cu infarct miocardic acut.

Rezultate Cea mai promitoare schem n faza dose-finding a fost alteplaz 50 mg (15 mg bolus, 35 mg iv timp de 60 min), care a produs un flux TIMI 3 la 76% dintre pacieni la 90 minute. Global, fluxul TIMI 3 a fost semnificativ mai frecvent ntlnit n grupul cu alteplaz 50 mg plus abciximab, dect n cel doar cu alteplaz, att la 60 min (72% vs 43%; p = 0.0009) ct i la 90 min (77% vs 62%; p = 0.02). Rate hemoragiilor majore a fost de 6% (alteplaz), 3% (abciximab), 10% (streptokinase plus abciximab), 7% (alteplaz 50 mg plus abciximab i doz redus de heparin) i 1% (alteplaz 50 mg plus abciximab i doz foarte redus de heparin) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10351964

Sindrom coronarian acut fr supradenivelare ST

ASPECT-2 Antithrombotics in the Secondary Prevention of Events in Coronary Thrombosis 2 Populaia studiat: 999 pacieni (336 aspirin, 330 cumadin, 333 aspirin plus cumadin), cu infarct miocardic sau angin instabil 8 sptmni Perioada medie de urmrire 12 luni Intervenie: Aspirin 80mg/zi sau cumadin cu un INR int=3-4 sau aspirin 80mg/zi plus cumadin cu un INR int=2-2.5 Obiective S analizeze efectul dozelor mari de cumadin, aspirin+doze medii de cumadin, comparativ cu tratamentul doar cu aspirin la pacienii cu un eveniment coronarian acut Rezultate Endpoint-ul primar compozit de infarct miocardic, AVC, deces, a fost atins la 9% din pacienii care primeau doar aspirin, 5% din cei care primeau cumadin (p = 0.0479) i 5% din pacienii care primeau tratament combinat (p = 0.03). Episoade hemoragice majore au fost nregistrate la 1% din pacienii tratai doar cu aspirin, 1% cu cumadin i 2% la cei cu tratament combinat. Rata hemoragiilor minore a fost de 5%, 8% i respectiv 15%. http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2802%2909409-6/abstract ATACS Antithrombotic Therapy in Acute Coronary Syndromes

Populaia studiat: a) 214 pacieni netratai anterior cu aspirin, randomizai ct mai precoce posibil b) 144 pacieni tratai anterior cu aspirin (72 cu eliberare controlat, 72 aspirin convenional) Perioada medie de urmrire 12 sptmni

Intervenie a) Aspirin 162.5mg/zi sau aspirin 162.5mg/zi plus heparin 100 iv bolus, urmat de infuzie timp de 3-4 zile, urmat de aspirin 162.5mg/zi plus warfarin (INR 2-3) b) Aspirina cu eliberare controlat75mg/zi, sau aspirin convenional 75mg/zi

Tratament concomitent a) Tratament antianginos standard b) Anticoagulant: heparin iv 3-4 zile apoi warfarin Obiective a) S analizeze dac asocierea aspirin plus anticoagulant versus aspirin singur, atunci cnd este adugat la tratamentul antianginos convenional, reduce morbiditatea i mortalitatea cardiac la pacienii care nu primeau anterior aspirin b) S compare cele 2 formule diferite de aspirin n prevenia anginei recurente Rezultate a) La 14 zile numrul total de evenimente ischemice a fost semnificativ redus n grupul cu tratament combinat, n comparaie cu cel cu tratat doar cu aspirin (10.5% vs 27%; p=0.004), iar diferena a fost meninut timp de 12 sptmni (13% vs 25%; p=0.06). Complicaiile hemoragice au fost uor mai frecvente n cazul terapiei combinate). b) Aspirina cu eliberare controlat, economisitoare de prostaciclin, nu aduce beneficii clinice asupra aspirinei convenionale. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8281698 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/15/9/1196.short PCI-CURE Percutaneous Coronary Intervention Clopidogrel in Unstable angina to prevent

Recurrent ischaemic Events Populaia studiat: 2658 pacieni (1313 clopidogrel, 1345 placebo) cu simptome de sindrom coronarian acut, fr supradenivelare de segment ST, care vor fi supui PCI, randomizai n studiul CURE. Perioad de urmrire 8 luni Intervenie: Clopidogrel 300mg n doz de ncrcare sau placebo. Dup stentare clopidogrel sau ticlopidin pn la 4 sptmni, apoi reluarea medicaiei de studiu Tratament concomitent aspirin 75-325 mg/zi Obiective S determine dac tratamentul cu clopidogrel, adugat la aspirin, anterior interveniei coronariene percutane este superior placebo n prevenirea evenimentelor ischemice majore. Rezultate: Tratamentul pe termen lung cu clopidrogrel dup stentare a fost asociat cu o rat mai redus de deces cardiovascular, infarct miocardic sau revascularizare (p=0.03) i deces cardiovascular sau infarct miocardic (p=0.047). Clopidogrel a redus semnificativ, cu 31%, decesul cardiovascular sau infarctul miocardic (p=0.002). http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2801%2905701-4/abstract TRITON-TIMI 38 Trial to assess Improvement in Therapeutic Outcomes by optimizing platelet inhibition with prasugrel Thrombolysis In Myocardial Infarction 38 Populaia studiat: 13608 pacieni (6813 prasugrel, 6795 clopidogrel) cu vrsta medie de 61 ani, cu angin instabil cu risc moderat sau crescut, sau infarct miocardic, care erau programai pentru PCI. Perioad de urmrire 15 luni Intervenie: Prasugrel 60mg sau clopidogrel 300mg n doz de ncrcare anterior PCI, apoi prasugrel 10mg/zi sau clopidogrel 75mg/zi, cu meninerea dozelor timp de 6-15 luni dup intervenie. Tratament concomitent aspirin 75-162mg/zi Obiective S compare eficacitatea i sigurana tratamentului cu prasugrel versus clopidogrel la pacienii cu risc moderat sau crescut de sindrom acut coronarian, programai pentru PCI. Rezultate: Endpoint-ul primar compozit de deces de cauz cardiovascular, infarct miocardic nonfatal

sau AVC nonfatal a fost redus la pacienii tratai cu prasugrel n comparaie cu cei tratai cu clopidogrel (9.9% vs 12.1%, hazard ratio 0.81, 95% CI 0.730.90; p < 0.001). Ameliorare semnificativ a fost observat cu prasugrel n comparaie cu clopidogrel n ceea ce privete rata infarctului miocardic (7.4% vs 9.7%; p < 0.001), revascularizarea urgent (2.5% vs 3.7%; p < 0.001) i tromboza intrastent (1.1% vs 2.4%; p < 0.001). Incidena hemoragiei majore a fost mai mare la pacienii care primeau prasugrel dect la cei tratai cu clopidogrel (2.4% vs 1.8%, hazard ratio 1.32, 95% CI 1.031.68; p = 0.03). Hemoragia amenintoare de via a fost mai frecvent n grupul cu prasugrel dect n cel cu clopidogrel (1.4% vs 0.9%, hazard ratio 1.52, 95% CI 1.08 2.13; p = 0.01). http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0706482 STAI Studio della Ticlopidina nellAngina Instabile Populaia studiat: 652 pacieni (314 ticlopidin, 338 control) cu 5 sau mai multe episoade de angin de repaus, unul cu durat de 15 minute n sptmna anterioar internrii Perioad de urmrire 6 luni Intervenie: Ticlopidin 250mg de dou ori/zi administrat n primele 48 ore de spitalizare. Tratament concomitent convenional cu beta blocante, blocante de canale de Ca, nitrai la toi pacienii Obiective S investigheze dac ticlopidina influieneaz evoluia clinic a anginei instabile. Rezultate: Mortalitatea total a fost de 2.5% n grupul cu ticlopidin i de 4.7% n grupul control, ceea ce reprezint o reducere de 46.8% cu ticlopidin (p=0.139). Infarctul miocardic nonfatal a fost nregistrat la 4.8% pacieni n grupul cu ticlopidin i la 8.9% pacieni n grupul control, ceea ce reprezint o reducere de 46.1% cu ticlopidin (p=0.039). Infarctul miocardic fatal i nonfatal a fost de 5.1% n grupul cu ticlopidin i 10.9% n grupul control, cu o reducere a riscului de 53.2% (p=0.006) http://www.pdfdownload.org/pdf2html/view_online.php?url=http%3A%2F %2Fcirc.ahajournals.org%2Fcontent%2F82%2F1%2F17.full.pdf ELISA-2 Early or Late Intervention in unstable Angina 2 Populaia studiat:

328 pacieni cu vrsta (166 cu terapie antiagregant dual, 162 cu tripl terapie), cu vrsta< 80 ani, cu sindrom coronarian acut fr supradenivelare de segment ST Perioad de urmrire 30zile Intervenie: Dubl terapie: aspirin, clopidogrel 600mg Tripl terapie: aspirin, clopidogrel 300mg, tirofiban 10g/kg bolus, urmat de 0.15 g/kg/min timp de 12 ore. Tratament concomitent cu heparin cu greutate molecular mic, beta blocante, statine, nitroglicerin, IECA n funcie de recomandarea medicului curant Obiective S compare efectul dublei terapii antiagregante versus tripla terapie asupra mrimii infarctului miocardic la pacienii cu sindrom coronarian acut fr supradenivelare de segment ST planificai pentru cateterism precoce. Rezultate: Dimeniunea enzimatic a infarctului, definit ca eliberarea de lactat dehidrogenaz din 48 de ore a fost de 166 (60-349) U/L n grupul cu tripl terapie n comparaie cu 193 (75-466) U/L n grupul cu dubl terapie anplachetar (p=0.2). Flux TIMI 3 iniial a fost observat mai frecvent dup tripl terapie dect dup dubl terapie (67% vs 47%; p=0.002) http://www.pdfdownload.org/pdf2html/pdf2html.php?url=http%3A%2F %2Feurheartj.oxfordjournals.org%2Fcontent %2F27%2F12%2F1401.full.pdf&images=yes PLATO Platelet Inhibition and Patient Outcomes trial Populaia studiat: 18000 pacieni cu vrsta18 ani, spitalizai pentru sindrom coronarian acut cu sau fr supradenivelare de segment ST. Timpul de la debutul simptomatologiei: 24 ore. Intervenie: Ticagrelor 180mg doz de ncrcare, urmat de 90mg de 2 ori/zi, sau clopidogrel 300mg doz de ncrcare (cu o doz adiional de 300mg pre PCI), urmat de 75 mg o dat /zi Obiective: S evalueze eficacitatea si sigurana ticagrelorului n comparaie cu clopidogrelul, n reducerea riscului de evenimente trombotice la pacienii cu sindroame acute coronariene Rezultate:

n prezent indisponibile http://www.ahjonline.com/article/S0002-8703%2809%2900054-4/abstract DISPERSE2 Dose confirmation Study assessing anti-Platelet Effects of AZD6140 vs clopidogrel in non-ST-segment Elevation myocardial infarction2 Populaia studiat: 984 pacieni (327 clopidogrel, 334 AZD6140 90mg, 323 AZD6140 180mg), cu vrsta medie 63 ani, spitalizai pentru sindrom coronarian acut fr supradenivelare de segment ST48h, simptome sugestive pentru ischemie de repaus 10 minute, cu markeri enzimatici care susin un infarct miocardic sau evidene ECG de ischemie. Perioada medie de urmrire 56 zile Intervenie: Clopidogrel 300mg n doz de ncrcare, urmat de 75mg/zi, AZD6140 90mg de dou ori/zi, sau AZD6140 180mg de dou ori/zi. Pacienii din grupul cu AZD6140 au fost subrandomizai s primeasc sau nu doz iniial de ncrcare de 270mg. Pacienii au fost planificai s primeasc medicaie de studiu pe perioada a 4, 8, sau 12 sptmni. Tratament concomitent: tratamentul optimal cu antianginoase, antiagregante plachetare i enoxaparin 1mg/kg n 2 administrri/zi timp de 2-8 zile. Obiective S compare sigurana i eficacitatea iniial a AZD6140 vs clopidogrel la pacienii cu sindrom coronarian acut fr supradenivelare de segment ST. Rezultate: Endpoint-ul primar, rata Kaplan-Meier de hemoragie major sau minor, pe durata a 4 sptmni a fost 8.1% n grupul cu clopidogrel comparativ cu 9.8% n grupul cu AZD6140 90mg (p=0.43) i 8.0% n grupul AZD6140 180mg (p=0.96). Endpoint-ul seundar, rata Kaplan-Meier de infarct miocardic pe perioada studiului a fost de 5.6% n grupul cu clopidogrel, comparativ cu 3.8% n cel cu AZD6140 90mg (p=0.41) i 2.5% n grupul AZD6140 180mg (p=0.06). http://content.onlinejacc.org/cgi/content/short/50/19/1844 PROTECT-TIMI-30 Protection against post-PCI microvascular dysfunction and post-PCI ischemia among antiplatelet and antithrombotic agents Thrombolysis In Myocardial Infarction 30 Populaia studiat:

857 pacieni (298 eptifibatid+doz redus de heparin nefracionat, 275 eptifibatid+doz redus de enoxaparin, 284 bivalirudin), avnd vrsta ntre 18-80 ani. Urmrire 24-48 ore Intervenie: Eptifibatid 2 bolusuri (la 10 minute distan) de 180g/kg, apoi infuzie iv 2g/kg/min timp de 18-24 ore i bolusuri de heparin nefracionat 50U/kg (adiional bolusuri pentru atingerea timpului de coagulare activat de 200-500s), sau enoxaparin 0.5mg/kg, sau bivalirudin 0.75mg/kg bolus i perfuzie simultan 1.75mg/kg/h, discontinu dup PCI, cu bolusuri adiionale, 0.3mg/kg, pentru a menine timpul de coagulare activat>200s Tratament concomitent: Aspirin 160-325mg anterior PCI, clopidogrel 300mg imediat anterior stentrii, dac tienopipiridina nu a fost administrat. Obiective S evalueze eficacitatea i sigurana administrrii eptifibatidei, inhibitor de glicoprotein IIb/IIIa, n asociere cu heparina nefracionat sau enoxaparina, versus monoterapia cu bivalirudin, la pacienii cu angin instabil cu risc crescut sau cu sindrom coronarian acut fr supradenivelare de segment ST, care vor beneficia de PCI. Rezultate: Endpoint-ul primar, reprezentat de rezerva medie de flux coronarian post PCI a fost mai redus cu eptifibatid dect cu bivalirudin (1.33 vs 1.43; p=0.036). Un procent mai crescut de pacieni tratai cu epitifibatid au atins gradul TIMI de perfuzie miocardic normal, comparativ cu cei tratai cu bivalirudin (57.9% vs 50.9%; p=0.048). Durata ischemiei dup PCI a fost semnificativ mai mic cu eptifibatid dect cu bivalirudin (36 vs 169 min; p=0.013). Nu a existat o cretere a hemoragiei TIMI majore, dar hemoragiile TIMI minore au crescut cu eptifibatid n comparaie cu bivalirudina (2.5% vs 0.4%; p=0.027). http://www.pdfdownload.org/pdf2html/view_online.php?url=http%3A%2F %2Fcontent.onlinejacc.org%2Fcgi%2Freprint%2F47%2F12%2F2364.pdf CAPTURE Chimeric 7E3 Antiplatelet Therapy in Unstable angina Refractory to standard treatment Populaia studiat: 1265 pacieni cu angin instabil refractar, planificai pentru PTCA Urmrire 30 zile-6 luni Intervenie: Bolus de Abciximab 0.25mg/kg i infuzie 10mg/kg ncepnd cu 18-24 ore anterior PTCA i continund o or dup PTCA, versus placebo. Tratament concomitent: Aspirin 50-250mg/zi, heparin de la includere pn la o or dup PTCA i gliceril trinitrat iv. Alte medicamente cardiovasculare au fost permise.

Obiective S evalueze efectul tratamentului cu abciximab n asociere cu PTCA asupra mortalitii, incidena infarcului miocardic i interveniilor n urgen pentru ischemie recurent. Rezultate: Endpoint-ul primar (deces, infarct miocardic, sau intervenie urgent n intervalul de 30 de zile de la nrolare) a fost nregistrat la 15.9% din pacieni n grupul cu abciximab i la 11.3% din pacieni n grupul placebo (p=0.012). Diferena a fost n principal datorat reducerii incidenei infarctului miocardic acut. Complicaii hemoragice majore au fost nregistrate la 3.8% din pacieni, cu toate c att evenimentele hemoragice majore ct i minore au fost frecvente pe perioada tratamentului cu abciximab. Sngerrile au fost mai frecvente la pacienii care au primit doze mari de heparin. La 6 luni diferenele au fost mai mici, dar numrul de evenimente/pacient a fost mai redus dup abciximab. Dup o analiz interimar a datelor 1050 pacieni, nrolarea n studiu a fost oprit. http://circ.ahajournals.org/content/93/4/637.full http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2896%29104529/abstract RITA 3 Randomized Intervention Trial of unstable Angina 3 Populaia studiat: 1810 pacieni (895 strategie intervenional, 915 strategie conservatoare), vrsta medie 62 ani, cu durere durere toracic sugestiv pentru angina i boal coronarian documentat. Perioada medie de urmrire 2 ani Intervenie: Coronarografie (ideal n intervalul de 72 ore) i revascularizare n caz de necesitate (strategie intervenional) sau doar tratament medicamentos optimal (strategie conservatoare). Tratament concomitent: tratamentul optimal cu antianginoase, antiagregante plachetare i enoxaparin 1mg/kg n 2 administrri/zi timp de 2-8 zile. Obiective S evalueze dac angiografia precoce de rutin, cu revascularizare miocardic este superioar strategiei conservatoare la pacienii cu angin instabil sau infarct miocardic fr supradenivelare de segment ST. Rezultate: Endpoint-ul primar de inciden combinat de deces, infarct miocardic nonfatal sau angin refractar la 4 luni a fost nregistrat la 9.6% din pacieni n grupul cu strategie intervenional i la 14.5% din pacieni n cel cu strategie conservatoare (p=0.001).

Endpoint-ul de deces sau infarct miocardic nonfatal la 1 an a fost reportat la o proporie similar de pacieni n ambele grupuri (7.6% vs 8.3%; p=0.58). http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2802%29118666/fulltext APPRAISE Apixaban for Prevention of Acute Ischemic and Safety Events Populaia studiat: 1715 pacieni (317 apixaban 2,5mg de 2 ori/zi, 318 apixaban 10mg/zi, 248 apixaban 10mg de 2 ori/zi, 221 apixaban 20mg/zi, 611 placebo), cu vsta ntre 18-90 ani, cu un sindrom coronarian acut cu/fr supradenivelare de segmet ST recent (<7 zile), 1 factor de risc adiional pentru evenimente ischemice recurente, neplanificai pentru o procedur invaziv. Perioada medie de urmrire 6 luni Intervenie: Apixaban 2.5mg de 2 ori/zi, 10mg o dat/zi, 10mg de 2 ori/zi sau 20 mg o dat/zi, sau placebo. Tratament concomitent: aspirin la toi pacienii. Clopidogrel i alte medicamente cu eficacitate dovedit n funcie de preferina medicului curant. Obiective S investigheze sigurana i eficacitatea unor doze variate de apixaban la pacienii care cu sindrom coronarian acut recent care primesc tratament conform recomandrilor actuale. Rezultate: Au fost analizai 1229 pacieni (315 apixaban 2.5 mg de 2 ori/zi, 315 apixaban 10 mg o data/zi, 599 placebo). n comparaie cu grupul placebo, grupul de pacieni care a primit apixaban 2.5 mg de 2 ori/zi (hazard ratio 1.78, 95% CI 0.913.48; p = 0.09) sau apixaban 10 mg o dat/zi (hazard ratio 2.45, 95% CI 1.314.61; p = 0.005) a experimentat o cretere dependent de doz a hemoragiilor (majore sau clinic semnificative). 1246 pacieni (317 apixaban 2.5 mg de 2 ori/zi, 318 apixaban 10 mg o data/zi, 611 placebo) au fost inclui n analiza eficacitii. Nu au existat diferene semnificative legate de incidena eficienei endpoint-ului de deces cardiovascular, infarct miocardic, ischemie recurent sever sau AVC ischemic ntre grupul cu apixaban 2.5 mg de 2 ori/zi (7.6%), cel cu apixaban 10 mg o data/zi (6.0%), i grupul placebo (8.7%). Creterea hemoragiilor a fost mai pronunat i reducerea evenimentelor ischemice mai puin evident la pacienii care primeau aspirin plus clopidogrel dect la cei care primeau doar aspirin. http://circ.ahajournals.org/content/119/22/2877.abstract

PARAGON-B Platelet IIb/IIIa Antagonist for the Reduction of Acute coronary syndrome events in a Global Organization Network B Populaia studiat: 5225 pacieni (2628 lamifiban, 2597 placebo), cu vrsta21 ani, cu cel puin un episod de durere de repaus cu caracter anginos, cu durat>10 minute<12 ore anterior randomizrii i (1) subdenivelare de segment ST tranzitorie sau persistent, >0.5mm, supadenivelare tranzitorie (<30 minute) de segment ST >0.5mm, sau inversarea undelor T, sau (2) CKMB, troponina T sau troponina I peste limita normalului. Perioada medie de urmrire 6o zile Intervenie: Lamifiban 500g bolus iv, urmat de infuzie pentru a atinge o concentraie plasmatic int de 18-42ng/ml, ajustat pentru funcia renal, pentru 72 ore, sau pn la externare, versus placebo. Tratament concomitent: aspirin 150-325mg/zi i heparin iv pentru un timp de coagular activat int de 50-70s. Obiective S investigheze dac adugarea de lamifiban la tratamentul standard mbuntete prognosticul la pacienii cu sindrom coronarian fr supradenivelare persistent de segment ST. Rezultate: Nu au existat diferene semnificative ntre cele dou grupuri n ceea ce privete endpoint-ul primar de deces, infarct miocardic, sau ischemie recurent sever (11.8% cu lamifiban versus 12.8% cu placebo; p=0.329). http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11804986 PRISM Platelet Receptor inhibitionin Ischaemic Syndrome Management Populaia studiat: 3232 pacieni (1616 tirofiban cu vrsta medie 62.5 11.2 ani, 1616 heparin, cu vrsta medie 62.4 11.1 ani), cu angin instabil (ultimul episod de durere toracic<24 ore, boal coronarian documentat), care aveau n tratament aspirin. Perioada medie de urmrire 48 ore-30zile Intervenie: Tirofiban n doz de ncrcare 0.6g/kg/min pentru 47.5 ore, plus dextroz 5% iv (placebo heparin), sau heparin 5000U bolus iv, apoi 1000U/h timp de 48 ore, plus soluie salin iv (tirofiban placebo). Heparina a fost ajustat la 6 i la 24 de ore, pentru un timp int de tromboplastin activat de 2 ori valoarea control.

Tratament concomitent: aspirin 300-325mg/zi anterior i 48 dup randomizare, continuat n funcie de recomandarea medicului curant. Nitrai, beta-blocante, Ca blocante n funcie de recomandarea medicului curant. Obiective S compare tirofiban iv cu heparin nefrecionat iv n tratamentul pacienilor cu angin instabil care aveau aspirin n tratament Rezultate: Incidena deceselor, infarctului miocardic, sau a ischemiei refractare la 48 h a fost mai mic n grupul cu tirofiban dect n cel cu heparin (3.8% vs 5.6%; p = 0.01). La 30 de zile, incidena deceselor, a infarctului miocardic i a ischemiei refractare, i reinternarea pentru angina instabil a fost similar n cele 2 grupuri (15.9% vs 17.1%; p = 0.34). A existat o tendin de reducere a incidenei deceselor, a infarctului miocardic cu tirofiban comparativ cu heparin (5.8% vs 7.1%; p = 0.11). Mortalitatea a fost mai redus n grupul cu tirofiban dect n cel cu heparin (2.3% vs 3.6%; p = 0.02). La 2240 pacieni la care au fost disponibile analize de snge la 24 de ore, tirofiban a redus mortalitatea la 30 de zile (p = 0.003) i incidena infarctului miocardic (p = 0.042) la pacienii cu troponin T pozitiv, dar nici un efect nu a fost observat la cei cu troponin T negativ. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199805213382103 PRISM-PLUS Platelet Receptor inhibition in Ischaemic Syndrome Management in Patients Limited by Unstable Signs and symptoms Populaia studiat: 1915 pacieni (345 tirofiban, 797 heparin, 773 tirofiban plus heparin), cu angin instabil sau infarct miocardic non Q. Perioada medie de urmrire 6 luni Intervenie: Tirofiban n doz de ncrcare 0.6g/kg/min iv pentru 30 minute, apoi 0.15g/kg/min iv plus heparin placebo, tirofiban 0.4g/kg/min iv pentru 30 minute, apoi 0.1g/kg/min iv plus heparin, 5000U blus, apoi 1000U/h iv, sau heparin plus tirofiban placebo). Medicamentele de studiu au fost administrate pentru o durat medie de 71.320 ore, iar dozele de heparin au fost ajustate pentru un timp int de tromboplastin activat de 2 ori valoarea control Tratament concomitent: aspirin 300-325mg/zi. Tratament antianginos n funcie de recomandarea medicului curant. Obiective S evalueze eficacitatea clinic a tirofibanului n prevenia evenimentelor ischemice acute la pacienii cu angin instabil sau infarct miocardic nonQ. Rezultate:

La 7 zile, incidena mortalitii de orice cauz, a infarctului miocardic, sau a ischemiei refractare a fost mai mic n grupul cu tirofiban plus heparin dect n cel doar cu heparin (12.9% vs 17.9%; p = 0.004). Incidena deceselor de orice cauz, a infarctului miocardic i a ischemiei refractare, i reinternarea pentru angina instabil a fost mai mic n grupul cu tirofiban plus heparin dect n cel doar cu heparin la 30 de zile (18.5% vs 22.3%; p=0.03) i la 6 luni (27.7% vs 32.1%; p=0.02). Incidena deceselor i a infarctului miocardic a fost mai mic n grupul cu tirofiban plus heparin la 7 zile (p=0.006), la 30 de zile (p=0.03) i la 6 luni (p=0.06). La 1491 pacieni la care angiogramele au fost disponibile la 65 de ore dup ranomizare, tirofiban plus heparina comparativ cu heparina a redus semnificativ trombusul intracoronarian (p=0.022), a ameliorat gradul perfuziei (p=0.002) i a redus severitatea obstruciei (p=0.037), dar nu a influienat severitatea plcii subjacente. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199805213382102 http://circ.ahajournals.org/content/100/15/1609.full PURSUIT Platelet glycoprotein IIb/IIIa in Unstable angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy Populaia studiat: 10 948 pacieni (1487 doz joas de eptifibatid, 4722 doz nalt de eptifibatid, 4739 placebo), cu vrsta medie de 64 de ani, cu angin instabil 10 minute n ultimele 24 de ore Perioada medie de urmrire 30 de zile Intervenie: Eptifibatid 180g/kg bolus iv, apoi 1.3g/kg/min infuzie n doz joas, sau eptifibatid 180g/kg bolus iv, apoi 2g/kg/min infuzie n nalt sau placebo. Tratament concomitent: aspirin 80-325mg/zi. Heparin 5000U bolus, apoi 1000U/h pentru a menine un timp de tromboplastin activat de 50-70s. Alte medicamente antiischemice au fost prescrise la indicaia medicului curant. Obiective S investigheze efectele tratamentului cu eptifibatid, n reducerea incidenei efectelor advese la pacienii cu sindrom coronarian acut fr supradenivelare persistent de segment ST. Rezultate: Endpoint-ul compozit al mortalitii de orice cauz i al infarctului miocardic nonfatal a fost de 14.2% n grupul cu eptifibatid i de 15.7% n grupul placebo (p=0.04). Reducerea absolut de 1.5% a frecvenei acestui endpoint a fost atins n 4 zile. Efectul a

fost nregistrat n marea majoritate a subgrupurilor, cu excepia femeilor (odd ratio pentru deces sau infarct miocardic nonfatal 0.8 la brbai i de 1.1 la femei) http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199808133390704 RAPPORT ReoPro And Primary PTCA Organisation and Randomised Trial Populaia studiat: 483 pacieni (241 abciximab, vrsta medie 60 de ani; 242 placebo, vrsta medie 62 ani), cu infarct miocardic acut n evoluie de mai puin de 12 ore Perioada medie de urmrire 7 sau 30 zile (evenimente in faza acut) sau 6 luni (evenimente n faza tardiv) Intervenie: Abciximab 0.25mg/kg bolus, urmat de 0.125g/kg/min iv pentru 12 ore (maxim 10 g/kg), sau placebo. Obiective S determine dac administrarea precoce de abciximab reduce incidena evenimentelor ischemice acute i a stenozelor tardive post PCI Rezultate Incidena deceselor, reinfarctizrii, sau revascularizrii (urgente sau elective), la 6 luni a fost similar n cele 2 grupuri (28.1% placebo vs 28.2% abciximab; p = 0.97). Abciximab a redus semnificativ incidena deceselor, reinfarctizrii, sau revascularizrii urgente la 7 zile (9.9% vs 3.3%; p = 0.003), 30 de zile (11.2% vs 5.85%; p = 0.03), i la 6 luni (17.8% vs 11.6%; p = 0.05). n cadrul analizei terapeutice actuale, abciximab a redus considerabil decesele sau reinfarction la 7 zile (p = 0.047), 30 de zile (p = 0.20) i la 6 luni (p = 0.07). La 30 de zile cel mai mare efect a fost asupra revascularizrii n urgen (1.8% vs 5.6%; p = 0.03). Necesarul de stentare a fost redus cu abciximab (p = 0.057 pentru grupurile intention-to-treat) http://circ.ahajournals.org/content/98/8/734.full