MODEL

PROTOCOLUL CLINIC AL LOCULUI DE LUCRU PENTRU MEDICI INTERNITI AI IMSP SCM NR. 1

PNEUMONIA COMUNITAR LA ADULT (EXTRAS DIN PCI-3)

1. CONFIRMAREA DIAGNOSTICULUI CLINIC 1.1. Recomandri pentru culegerea anamnesticului
Debutul recent al bolii (acut sau insidios). Simptomele PC (febr, tuse, expectoraii, dispnee i/sau dureri n cutia toracic i simptome de impregnare infecioas astenie nemotivat, fatigabilitate, transpiraii nocturne). Manifestrile neurologice sau gastrointestinale i astenia pot fi unicele simptome la pacienii tarai, de vrst naintat. Evidenierea factorilor de risc pentru contractarea pneumoniei: fumatul, consumul excesiv de alcool, frigul (suprarcirea), virozele respiratorii; comorbiditile (BPCO i alte boli pulmonare cronice, DZ, ICC, boli renale cronice i IRC, neoplazii, etilism cronic, boli hepatice cronice, narcomanie, BCV, deficit ponderal); strile de imunitate compromis. Tratamentul antibacterian anterior: medicamente utilizate, eficiena acestora i reaciile adverse.

1.2. Semnele obiective n PC

Semnul Caracteristici tipice Semnul detectat n pneumoniile cu o evoluie mai uoar, cu ntindere mic

Sunetul percutor Zgomotele respiratorii Ralurile

Submat, mat fix local Suflu tubar Raluri buloase mici sonore, crepitaie Freamt vocal accentuat, bronhofonie, pectorilocvie afon

Modificrile transmiterii vocii

Asimetric, cu nuan inegal de cutie, lrgire unilateral a submatitii parahilare Diminuare local a inspirului, nsprirea expirului pe aceeai arie Stabile sau cu recuren dup tuse, umede sau fine uscate, crepitaie fin (nesonor); toate pe o arie limitat Asimetrie uoar, neuniformitate local

1.3. Investigaiile paraclinice

Investigaii obligatorii: Hemoleucograma (laboratorul clinico-biochimic) Glicemia (laboratorul clinico-biochimic) Examenul radiologic al cutiei toracice n 2 incidene (cabinetul radiologic) Analiza sputei la BAAR (laboratorul clinico-biochimic i bacteriologic) Sumarul urinei (laboratorul clinico-biochimic) Spirografia (cabinetul de diagnostic func ional) Puls-oximetria (cabinetul de diagnostic funcional) Investigaii recomandabile: Analiza biochimic a sngelui: ureea, creatinina, enzimele hepatice, LDH, proteina total seric, fibrinogenul, ionograma (Na, K, Cl), bilirubina total i fraciile ei (selectiv: la pacienii cu boli asociate, n PCS) (laboratorul clinico-biochimic). Bacterioscopia sputei precedat de evaluarea citologic (laboratorul clinico-biochimic). Examenul bacteriologic al sputei (n PCGM, PCS) (laboratorul clinico-biochimic i bacteriologic). Aprecierea anticorpilor IgM (EIA/ELISA) ctre agenii atipici (n PCGM, PCS) (SA Magnific). Aprecierea antigenilor specifici urinari (ELISA, testul imunocromatografic) ai legionelei i pneumococului (n PCS) (SA Magnific).

Hemoculturi (n PCS) (laborator bacteriologic). Toracenteza (medicul curant sau chirurgul consultant) i examenul general i microbiologic al lichidului pleural (n PC complicate cu pleurezii) (laboratorul clinico-biochimic). Gazimetria sngelui arterial (la pacienii cu PCS i/sau cu SaO2 sub 90%) (laboratorul clinicobiochimic). ECG (cabinetul de diagnostic funcional). Examenul ecografic al organelor interne, al cordului, al cutiei toracice (n PCS, la pacienii cu comorbiditi, cu dificulti de diagnostic diferenial) (cabinetul de diagnostic func ional). FBS (la pacienii ce prezint dificulti de deosebire cu cancerul bronhopulmonar, n PC trenante) (SA Magnific). CT/HRCT toracic (n PC complicate cu deteriorare pulmonar, la pacienii ce prezint dificulti de deosebire cu alte boli pulmonare) (SA Magnific). Consultaiile specialitilor (neurolog, nefrolog, endocrinolog, chirurg toracic etc.) (chirurgul toracic este invitat la necesitate; ali specialiti sunt consultani n cadrul IMSP SCM nr. 1).

1.4. Diagnosticul diferenial

Cancerul bronhopulmonar i alte tumori pulmonare (inclusiv tumori benigne, metastaze pulmonare, limfoame). Tuberculoza pulmonar. Coleciile pleurale lichidiene. Edemul pulmonar. Pneumopatiile interstiiale. Trombembolismul pulmonar i infarctul pulmonar. Atelectazia.

2. EVALUAREA GRADULUI DE SEVERITATE 2.1. Evaluarea gradului de severitate a PC

Manifestri de impregnare infecioas (febr, greuri, vom, anorexie, astenie). Manifestri de insuficien respiratorie (dispnee, FR > 22/minut). Manifestri cardiovasculare (TA, FCC). Manifestri neurologice. Complicaii (pleurezie, destruciune pulmonar). ntinderea radiologic a infiltratului pneumonic.

2.2. Calcularea riscului de deces (Scorul CURB-65)

Factorul de risc C (Confusion alterarea statutului mental) U (Urea nivelul sporit al ureei n ser) R (Respiratory rate frecvena respiratorie 30/minut) B (Blood pressure - tensiunea arterial sistolic < 90 mmHg i/sau tensiunea arterial diastolic 60 mmHg) 65 (vrsta 65 de ani) Punctele acumulate Prezent Absent 1 punct 0 puncte 1 punct 0 puncte 1 punct 0 puncte 1 punct 0 puncte 1 punct 0 puncte

Not: riscul este considerat mic atunci cnd pacientul acumuleaz zero puncte; mediu 1-2 puncte; nalt 35 puncte.

3. CRITERII DE TRANSFER N SECIA DE ANESTEZIE I REANIMARE A SERVICIULUI CHIRURGICAL SOMATIC

Cel puin 2 criterii de internare n SATI: manifestri neurologice; FR > 30/minut i/sau necesitatea ventilaiei asistate; Tas < 90 mmHg i/sau TAd 60 mmHg; FCC excesiv peste 125/minut sau neadecvat febrei; TC > 39C sau < 36C; afectarea pulmonar ntins (multilobar) sau extinderea radiologic a opacitii cu peste 50%, n 48 de ore; hiperleucocitoza ( > 25 x109/l) sau leucopenia (< 4 x109/l); debitul urinar sub 20 ml/or.

4. TRATAMENTUL 4.1. Antibioterapia PC n func ie de severitatea bolii

Grupul PC de gravitate medie Agenii cauzali mai frecveni S. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae BGN Antibacteriene de eleciune AMO/AC (i.v.) asociat cu un macrolidic (i.v., per os) sau CS II-III (i.v.) asociat cu un macrolidic (i.v., per os) i.v. CS III + macrolidic sau CS III + fluorochinolon (ciprofloxacin, ofloxacin) Antibacteriene de alternativ i.v. CS III + macrolidic sau CS III + fluorochinolone (ciprofloxacin, ofloxacin), sau Fluorochinolone respiratorii (levofloxacin, moxifloxacin) i.v. Fluorochinolone respiratorii (levofloxacin, moxifloxacin), sau Carbapenem asociat cu un macrolidic

PC sever

S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus BGN

4.2. Criteriile eficienei antibioterapiei

Scderea febrei (temperatura corpului < 37,5o C). Lipsa sindromului de impregnare infecioas. Lipsa insuficienei respiratorii (frecvena respiraiei sub 20/minut). Lipsa sputei mucopurulente. Normalizarea sau dinamica pozitiv a formulei leucocitare. Lipsa dinamicii negative din punct de vedere radiologic.

4.3. Tratamentul antimicrobian n trepte

Tratamentul antimicrobian n trepte prevede aplicarea antibioticului iniial n forma parenteral, cu trecerea ct mai curnd posibil (n funcie de starea bolnavului) la aplicarea enteral (de regul, peroral). Trecerea de la calea parenteral la cea enteral de administrare a antibioticului se face dup stabilizarea strii pacientului: temperatura corpului normal (sau < 37,5C) la 2 msurri consecutive, la un interval de 8 ore; micorarea dispneei; lipsa dereglrilor de contien; tuse mai puin intensiv, reducerea expectora iei; dinamica pozitiv a altor simptome ale bolii; lipsa tulburrilor de absorbie gastrointestinal; acordul pacientului pentru trecerea la aplicarea peroral a antibioticului. Trecerea la calea enteral este optim, cu folosirea consecutiv a diferitelor forme medicamentoase ale aceluiai antibiotic: AMO/AC, claritromicin, azitromicin, levofloxacin, moxifloxacin, ofloxacin, ciprofloxacin, cefuroxim cefuroxim axetil, eritromicin, spiramicin, ampicilin/sulbactam sultamicilin. Trecere la calea enteral este posibil i cu folosirea antibioticelor diferite, dar cu proprieti microbiologice similare: de ex., ampicilin amoxicilin.

4.4. Tratamentul simptomatic al pacientului cu PC

Tratamentul nemedicamentos: Regimul la pat se va respecta pentru toat perioada febril. Se va ncuraja schimbarea frecvent a poziiei corpului (ntoarcerea de pe o parte pe cealalt, semieznd), pentru a facilita respiraia i expectorarea sputei. Consumarea lichidelor este orientat spre corectarea strii de deshidratare i meninerea unui debit urinar adecvat (peste 1,5 l/24 de ore). Regimul alimentar restrns al primelor 2 zile de pneumonie (sucuri, compoturi, ceaiuri, fructe) treptat se suplinete cu alimente bogate n vitamine, uor asimilabile i cu un potenial alergizant redus, iar consumarea condimentelor i a produselor iritante se va limita. Buturile alcoolice i fumatul snt categoric interzise. Tratamentul medicamentos: Antiinflamatoarele nesteroidiene snt indicate n cazurile asociate de junghi toracic, de hiperpirexie. Mucoliticele i bronhodilatatoarele se vor indica pentru a asigura permeabilitatea c ilor respiratorii. Antitusivele se administreaz doar n cazurile nsoite de tuse frecvent, extenuant (mai ales, n orele nocturne). Oxigenoterapia este indicat n cazuri de insuficien respiratorie; doar n cazuri excepionale apare necesitatea intubrii traheale cu ventilaie asistat. n ocul infecios-toxic se fac infuzii cu soluii macromoleculare i dopamin; cazurile de anemie sever vor necesita hemotransfuzii. n pneumonia stafilococic se recomand imunoglobuline antistafilococice sau ser hiperimun. Tratament fizioterapic (conform standardelor existente de fizioterapie i recuperare medical).

5. RECOMANDRI
Pe parcursul spitalizrii zilnic se va monitoriza temperatura corpului, frecvena respiratorie, pulsul, tensiunea arterial, statusul mental, SaO2. Controlul radiologic se repet la a 12-14-a zi de la iniierea ABT. n cazul agravrii strii pacientului i/sau suspectrii de progresiune a infiltratului pneumonic, examenul radiologic se va repeta la necesitate. Radiografia cutiei toracice se va repeta la unii pacieni peste 6 sptmni: pentru a exclude PC n calitate de complicaie a unui cancer bronhopulmonar subiexistent la persoanele cu factori de risc sporit pentru cancer (vrst naintat, tabagism, BPCO); la pacienii cu simptome sau cu semne fizice ale PC care nu se amelioreaz, n pofida ABT corecte; la pacienii care mai prezint semne radiologice ale PC.

6. CRITERII DE EXTERNARE
Temperatura corpului < 37,2o C. Lipsa sindromului de impregnare infecioas (lipsa manifestrilor digestive i neurologice). Lipsa insuficienei respiratorii (frecvena respiraiei sub 20 pe minut). Stabilitate hemodinamic (normotensiune, lipsa tahicardiei). Lipsa sputei mucopurulente. Dinamic pozitiv a semnelor fizice de consolidare pulmonare. Numrul de leucocite n snge < 10 x 109/l, neutrofile < 80%, formele tinere < 6%. Lipsa dinamicii negative radiologic.