P. 1
Curs Medicina Legala 2013

Curs Medicina Legala 2013

|Views: 604|Likes:
Published by Spineanu Cosmin
curs
curs

More info:

Categories:Types, Business/Law
Published by: Spineanu Cosmin on Mar 30, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

09/11/2013

pdf

text

original

Sections

UNIVERSITATEA “NICOLAE TITULESCU” DIN BUCUREȘTI Facultatea de Drept

Medicină legală

Conf. univ. dr. Natalia DRUGESCU

2013

CUPRINS Introducere.............................................................................................................6 Unitatea de învăţare 1 Medicina legală: definiie, domenii de activitate, istoric 1.1. Introducere.....................................................................................................7 1.2. Obiectivele/Competenţele unităţii de învăţare...............................................7 1.3. Definiţia medicinei legale...............................................................................7 1.3.1. Expertiza medico-legală..........................................................................8 1.3.2. Preocupări sau domenii de activitate ale medicinii legale......................8 1.4. Organizarea reţelei de medicină legală..........................................................10 1.5. Istoric.............................................................................................................10 1.6. Test de autoevaluare......................................................................................13 1.7. Bibliografie....................................................................................................13 Unitatea de învăţare 2 Tanatologia medico-legală 2.1. Introducere....................................................................................................14 2.2. Obiectivele/Competenţele unităţii de învăţare..............................................15 2.3. Definiţia şi etapele morţii..............................................................................15 2.4. Modificările cadaverice precoce...................................................................17 2.4.1. Răcirea cadavrului.................................................................................17 2.4.2. Lividităţile cadaverice...........................................................................18 2.5. Rigiditatea cadaverică...................................................................................19 2.5.1. Autoliza.................................................................................................20 2.6. Modificările cadaverice tardive distructive...................................................20 2.7. Modificări cadaverice conservatoare............................................................21 2.7.1. Deshidratarea rapidă..............................................................................21 2.7.2. Saponificarea (adipoceara)....................................................................22 2.7.3. Lignificarea...........................................................................................22 2.7.4. Îngheţarea..............................................................................................22 2.8. Moartea subită...............................................................................................23 2.8.1.Definiţie.................................................................................................23 2.8.2. Principalele cauze de moarte subită la adult........................................23 2.9. Test de autoevaluare......................................................................................24 2.10. Bibliografie..................................................................................................24 Unitatea de învăţare 3 Traumatologia medico-legală 3.1. Introducere..........................................................................................................................................26 3.2. Obiectivele/competenţele unităţii de învăţare.................................................26 3.3. Traumatologia mecanică.......................................................................................26 3.4. Clasificarea agenţilor traumatic......................................................................26 3.5. Clasificarea leziunilor traumatice produse de obiectele enumerate se face în funcţie de aspectul morfologic al leziunilor traumatice............................27 3.5.1 Echimoza...............................................................................................27 3.5.2. Hematomul...........................................................................................28 3.5.3. Excoriaţia sau zgîrietura........................................................................28 3.5.4. Plaga (rana)...........................................................................................29

2

3.5.5. Fracturile...............................................................................................30 3.5.6. Rupturile şi strivirile de organe.............................................................31 3.5.7. Leziuni produse prin mijloace proprii omului de apărare-atac.............32 3.6. Armele de foc..................................................................................................32 3.7. Caracterul vital al leziunilor (reacţiile vitale, r.v.)..........................................35 3.8. Traumatismul cranio-cereblar (T.C.C)......................................................................................36 3.8.1. Leziunile părţilor moi pericraniene (scalp)...............................................36 3.8.2. Leziunile oaselor craniului (fracturile)...................................................37 3.8.3. Leziuni traumatice meningo-cerebrale....................................................37 3.8.4. Complicaţiile traumatismului cranio-cerebral..........................................38 3.9. Leziunile traumatice ale gâtului.................................................................................................38 3.10. Traumatismele toracelui...........................................................................................................39 3.11. Traumatismele abdomenului...................................................................................................39 3.12. Leziunile traumatice ale membrelor, oaselor şi articulaţiilor..............................................39 3.13. Rupturile şi strivirile de organe................................................................................................39 3.14.Test de autoevaluare...................................................................................................................40 3.15. Bibliografie.................................................................................................................................40 Unitatea de învăţare 4 Mecanisme de producere a leziunilor traumatice în accidentele de trafic rutier 4.1. Introducere......................................................................................................41 4.2. Obiectivele/Competenţele unităţii de învăţare................................................41 4.3. Obiectivele expertizei.....................................................................................42 4.4. Leziuni produse de alte tipuri de vehicole......................................................45 4.5. Rezumat..........................................................................................................46 4.6. Test de autoevaluare.......................................................................................46 4.7. Bibliografie......................................................................................................46 Unitatea de învăţare 5 Leziunile traumatice și moartea produse prin agenții fizici 5.1. Introducere......................................................................................................47 5.2. Obiectivele/Competențele unității de învățare...............................................47 5.3. Căldura ...........................................................................................................48 5.4. Frigul (hipotermia degerăturile) ....................................................................50 5.4.1. Diagnosticul medico-legal al morţii prin frig.........................................50 5.4.2. Acţiunea locală a frigului .......................................................................50 5.5. Curentului electric (electrocuţia, trasnetul).....................................................51 5.6. Curentul electric atmosferic (trăsnetul)...........................................................53 5.7. Test de autoevaluare........................................................................................54 5.8. Bibliografie......................................................................................................54 Unitatea de învăţare 6 Toxicologie medico­legală 6.1. Introducere.....................................................................................................55 6.2. Obiectivele/Competențele unității de învățare............................................56 6.3. Factorii de care depinde o intoxicație............................................................56 6.4. Expertiza medico-legală.................................................................................56 6.5. Intoxicația cu CO (monoxidul de carbon).....................................................57 6.6. Intoxicația cu acid cianhidric (HCN) și derivații lui.....................................57 6.7. Intoxicația cu alcool etilic..............................................................................58 3

6.8.Toxice de natură medicamentoasă (drogurile)................................................60 6.8.1.Morfina..................................................................................................61 6.8.2. Heroina.................................................................................................61 6.8.3. Cocaina.................................................................................................62 6.8.4. Canabis (marijuana)..............................................................................62 6.8.5. L.S.D. – 25 (dietilamida acidului lisergic).............................................62 6.9. Intoxicația cu pesticide..................................................................................62 6.9.1. Intoxicația cu compuși organofosforici................................................62 6.10. Agenții traumatici biologici.........................................................................63 6.11. Teste de autoevaluare...................................................................................65 6.12. Bibliografie...................................................................................................65 Unitatea de învăţare 7 Asfixii mecanice 7.1.Introducere..................................................................................................66 7.1. Obiectivele/Competențele unității de învățare..........................................67 7.3. Definiția asfixiei/anoxiei............................................................................67 7.4. Clasificarea anoxiilor.................................................................................67 7.5. Tipuri (forme) de asfixii mecanice.............................................................68 7.5.1. Spânzurarea........................................................................................68 7.5.2. Strangularea........................................................................................69 7.5.3. Sugrumarea (strangularea cu mâna)...................................................70 7.5.4. Comprimarea toraco-abdominală.......................................................70 7.5.5. Sufocarea............................................................................................70 7.5.6. Asfixia cu bol alimentar.....................................................................70 7.5.7. Obsturarea căilor respiratorii..............................................................70 7.5.8. Înecul..................................................................................................71 7.6. Teste de autoevaluare.................................................................................72 7.7. Bibliografie.................................................................................................72 Unitatea de învăţare 8 Violul 8.1. Introducere................................................................................................73 8.2. Obiectivele/Competenţele unităţii de învăţare..........................................73 8.3. Definiţia violului........................................................................................74 8.3.1.Obiectivele expertizei medico-legale..................................................74 8.4. Pruncuciderea ...........................................................................................75 8.4.1. Starea de nou-născut..........................................................................76 8.4.2. Durata vieții intrauterine....................................................................76 8.4.3. Viabilitatea nou-noscutului................................................................77 8.4.4. Dovezi de instalare a vieții extrauterine............................................77 8.4.5. Durata vieții extrauterine...................................................................78 8.4.6. Condiții de îngrijire după naștere......................................................78 8.4.7. Cauza și felul morții...........................................................................78 8.5. Sexualitatea aberantă..................................................................................80 8.6. Teste de autoevaluare.................................................................................84 8.7. Bibliografie................................................................................................84 .

4

Unitatea de învăţare 9 Expertiza medico-legală I. Expertiza medico-legală a filiației și identificării prin testul de tipizare AND 9.1. Introducere......................................................................................................85 9.2. Obiectivele/Competenţele unităţii de învăţare................................................86 9.3. Definiție..........................................................................................................86 9.4. Implicatiile juridice ale filiației.......................................................................86 9.5. Legile transmiterii ereditării............................................................................87 9.6. Structura ADN................................................................................................87 9.7. Evidența și interpretarea unei secvențe de ADN...........................................88 9.8. Materialul biologic din care se extrage ADN-ul.............................................88 9.9. Limitele investigației.......................................................................................89 9.10 Teste de autoevaluare.....................................................................................89 9.11. Bibliografie....................................................................................................90 II. Implicații medico-legale în sarcină, naștere și avort.....................................90 III. Expertiza capacității sexual la bărbat............................................................94 Unitatea de învăţare 10 Expertiza medico­legală psihiatrică

I.

10.1. Introducere....................................................................................................97 10.2. Obiectivele/Competențele unității de învățare.............................................97 10.3. Instanțele de solicitare a expertizei medico-legale psihiatrice.....................98 10.4. Cadrul juridic şi organizatoric de efectuare a expertizei medico-legale psihiatrice.....................................................................................................98 10.5. Criterii medico-legale de evaluare a capacității psihice.............................100 10.6. Măsuri de siguranță cu caracter medical.....................................................101 10.7. Expertiza medico-legală la minori..............................................................102 10.8. Expertiza medico-legală în alcoolism.........................................................102 10.9. Teste de autoevaluare..................................................................................103 10.10. Bibliografie................................................................................................103 II. Elemente de drept medical ELEMENTE DE DREPT MEDICAL (facultativ) ......................................... 104 ACTELE DE EXAMINARE MEDICO-LEGALĂ ……………………...……..110 I. II. III. Certificatul medico-legal …………………………………………………………..110 Constatarea medico-legală pe cadaver………………………….………116 Expertiza medico-legală……………………………………………..…120

Bibliografie selectivă................................................................................123

5

Introducere Obiectivele/competențele cursului (modulului) După parcurgerea acestui curs studentul va fi în măsură să înţeleagă de ce este necesar să cunoască noțiuni de bază din medicina legală; fără cunoașterea acestor noțiuni nu va putea şti când și de ce să apeleze, în procesul de justiție la o expertiză medico-legală sau când este oportună recoltarea de organe și țesuturi în vederea unui transplant sau până la ce limite merg mijloacele de reanimare, care sunt cauzele unei morţi violente, cum se produc leziunile traumatice de orice natură, care este gravitatea lor şi încadrarea juridică a faptei raportată la gravitate.

Resurse şi mijloace de lucru Studiul disciplinei de medicină legală presupune parcurgerea obligatorie a: - unui curs universitar de Medicină legală; - legislaţiei privind organizarea şi funcţionarea activităţii de medicină legală (Legea 459/2001) şi Regulamentul de aplicare ale acesteia (HG nr. 774/2000).

Structura cursului Cursul este organizat pe 10 unităţi de învăţare şi două teme de control sub formă de referate (obligatorii). Temele de control vor fi comunicate studenţilor prin poşta electronică.

Cerinţe preliminare Medicina legală răspunde nevoilor disciplinelor de Drept penal, Drept civil, Dreptul familiei, etc., prin urmare trebuie cunoscute situaţiile în care Medicina legală poate oferi probe ştiinţifice sub formă de expertize medico-legale.

Durata medie de studiu individual Timpul de parcurgere a fiecărei unităţi de învăţare este în medie de 2-4 ore studiu individual.

Evaluarea În stabilirea notei finale se recurge la două aprecieri: - răspunsul la lucrarea scrisă finală (70%); - testarea pe parcursul semestrului (elaborarea a două referate (30%). Lucrarea scrisă constă în 3-4 întrebări din cele ce se regăsesc la sfărşitul fiecărei unităţi de învăţare.

6

UNITATEA DE ÎNVĂŢARE NR. 1 Medicina legală: definiie, domenii de activitate, istoric

CUPRINS 1.1. Introducere 1.2. Obiectivele/Competenţele unităţii de învăţare 1.3. Definiţia medicinei legale 1.3.1. Expertiza medico-legală 1.3.2. Preocupări sau domenii de activitate ale medicinii legale 1.4. Organizarea reţelei de medicină legală 1.5. Istoric 1.6. Test de autoevaluare 1.7. Bibliografie

1.1. Introducere Medicina legală participă cu mijloace proprii, alaături de justiție, în investigarea infracțiunilor aducând probe științifice care pot sau nu proba fapta comisă, ajută la identificarea persoanei care a comis-o și la cunoașterea împrejurărilor în vederea realei soluționări a cauzei. Durata medie de parcurgere a primei unităţi de învăţare este de 2 ore.

1.2. Obiectivele unității de învățare: Aceste noțiuni introductive au menirea de a acomoda studentul cu specificul disciplinei plecând de la istoric, organizare și obiectivele de studiu ale disciplinei.

1.3. Definiţia medicinei legale
Definiţia medicinei legale

Medicina legală ca disciplină (specialitate medicală) se situeaza la granița dintre științele medicale și justiție oferind acesteia din urmă probe medicale obiectivate șiințifi, numite expertize.

7

1.3.1. Expertiza medico-legală Expertiza medico-legală capătă în justiţie valoarea de probă ştiinţifică obligatorie în infracţiunile contra sănătăţii, a bunelor moravuri sau a stabilirii stării psihice a infractorului. Medicina legală, prin implicarea ei în rezolvarea unor probleme sociojuridice, are un rol social important, reprezintă un barometru în evoluţia societăţii, sesizează fenomenul infracţional în dezvoltarea lui, ceea ce îi permite să propună unele măsuri de prevenire de ordin medical. Prin urmare, medicina legală ca disciplină medicală prin furnizarea de probe obiectivate ştiinţific (expertize), ajută la aplicarea normelor de drept penal, civil, administrativ, al familiei, al muncii, atunci când se impun apărarea vieţii, integrităţii corporale şi a sănătăţii persoanei. Această disciplină medicală se constituie ca ştiinţă în paralel cu cerinţele şi complexitatea problemelor sociale aduse în faţa justiţiei şi cu nevoia de a contribui la rezolvarea lor în mod ştiinţific. Medicina legală se impune ca o disciplină prin excelenţă de sinteză şi interpretare a datelor medicale care devin probe obiective în rezolvarea unor cerinţe de ordin medical necesare justiţiei. Medicina legală are nu numai un caracter interdisciplinar, de sinteză şi interpretare, ci şi un caracter normativ, prin trasarea normelor de conduită ce constituie deontologia medicală, precizând criteriile de apreciere a responsabilităţii profesionale a medicului (penală, civilă, administrativă sau morală). În ceea ce privește bazele juridice ale expertizei medico-legale acestea se găsesc în Codul de procedură penală (art. 64) și în Legea nr. 459/2001, legea de organizare a activității medico-legale, precum și în Regulamentul de aplicare a activității medicolegale (H.G. nr. 774/2000). 1.3.2. Preocupări sau domenii de activitate ale medicinei legale Activitatea de expertiză se desfăşoară pe patru domenii: 1. Expertiza pe cadavru sau tanatologia medico-legală care se ocupă de studiul morţii precizând diagnosticul de moarte, mecanismul morţii (tanatogeneză) şi cauzele medicale ale morţii. Aceste precizări permit furnizarea criteriilor de diferenţiere a formei juridice a morţii (omor, accident, sinucidere). În studiul morţii, medicina legală se ocupă în principal de morţile violente, morţi produse de agenţi traumatici (mecanici, fizici, chimici, biologici) și morţile suspecte care se situează la limita dintre morţile violente şi neviolente, cum ar fi moartea subită, morţile survenite în arest sau detenţie, decesele la naştere etc. 2. Expertiza pe persoană – constituie clinica medicolegală. În acest tip de expertiză se încadrează traumatologia medicolegală şi sechelele fizice şi psihice posttraumatice, psihiatria medicolegală (are ca preocupare principală studiul comportamentului aberant sau al stării de sănătate mentală în cazurile cu implicaţii sociale, juridice), expertiza capacităţii de muncă şi a stării de sănătate după un traumatism de asemenea cu implicaţii sociojuridice, expertiza de stabilire a filiaţiei (paterne sau materne), expertiza de sexologie medicolegală (perversiuni sexuale, starea de sănătate genitală, infracţiuni sexuale, viol, deflorare), expertiza de identificare a persoanelor necunoscute (copii abandonaţi, persoane care îşi ascund identitatea). 3. Expertiza de laborator se efectuează pe produse biologice (sânge, urină, secreţii) recoltate de la o persoană şi pe fragmente de organe, ţesuturi şi produse biologice, de la cadavru pentru examinare histopatologică, toxicologică, serologică (identificarea pe baze de urme biologice), bacteriologică.

8

4. Expertiza pe documente (acte) medicale şi medicolegale se face în scopul verificării conţinutului şi concluziilor actelor medico-legale sau a stabilirii răspunderii profesionale a medicului. Foaia de observație este un act medico-legal. Orice omisiune sau consemnare incorectă antrenează responsabilitatea celui care a întocmit-o. Reţetele medicale, certificatele de concedii medicale sau actele medicale şi medico-legale folosite într-un dosar judiciar, sunt verificate privind conţinutul şi concluziile. De calitatea lor depinde corectitudinea rapoartelor medicolegale. Expertiza pe documente medicale şi medico-legale se efectuează în comisii formate din medici legişti sau comisii extinse în care se cooptează specialişti din diverse specialităţi medicale în funcţie de specialitatea impusă de speţa în discuţie. Aceste comisii sunt: Comisia de control şi avizare a actelor medico -legale, Comisia de nouă expertiză medico-legală, Comisia de interpretare şi calculul retroactiv al alcoolemiei şi Comisia superioară medico-legală. Proba medico-legală (expertiza) contribuie - în dreptul procesual penal la:  stabilirea posibilităților invinuitului/inculpatului de a suporta regimul de detenție;  la stabilirea stării de sănătate dacă aceasta permite persoanei să participe la actele procedurale și de judecată; la stabilirea suspendării, amânării sau întreruperii executării pedepsei pe motive medicale. - în dreptul civil la:  stabilirea condițiilor privind capacitatea civilă, instituirea tutelei și a curatelei, existența unui prejudiciu cauzat de fapte ilicite (infirmități, incapacitate de muncă, etc.). - în dreptul familiei la:  stabilirea existenței condițiilor medicale privind încheierea, anularea sau desfacerea căsătoriei;  stabilirea condițiilor privind adopția;  stabilirea filiației biologice. - în criminologie la:  studiul cauzelor biologice ale delincvenței;  stabilirea particularităților individuale de personalitate a infractorului și a victimei și a interrelației dintre aceștia (victimologie);  evaluarea contribuției diferiților factori ce intervin în geneza conduitelor antisociale. Valoarea și limitele probei medico-legale  Proba medico-legală este o probă științifică.  Proba medico-legală este o probă concludentă dacă este efectuată în timp util.  Concluziile sunt demonstrate prin mai multe mijloace și nu afirmate; concluziile corespund circumstanțelor faptelor medicale și/sau probabilității statistice.  Faptele medicale sunt interpretabile, nu se pot face afirmații certe sau știința nu dispune de o explicație a fenomenului, se dă dovadă de prudență în afirmatii.  Proba medico-legală nu este o probă absolută. Uneori se pot face erori.  Cauzele erorilor pot fi obiective: evoluția nespecifică a bolii, limitele posibilităților tehnice de investigare sau limitele cunoașterii științifice.  Pot fi și cauze subiective – examinare incompletă, superficială, depășirea competenței, opinii preconcepute, orgolii profesional nejustificat cand se emit concluzii ferme în situații în care faptele medicale nu permit acest lucru, reaua credință; etc.

9

1.4. Organizarea rețelei de medicină legală În ţara noastră, începând din 1953, există o reţea de medicină legală organizată la nivel naţional, în cadrul Ministerului Sănătăţii, care are la bază un Regulament de funcţionare a unităţilor medico-legale. Centrul oganizator, ştiinţific şi metodologic îl constituie Institutul Național de Medicină Legală “Mina Minovici” din Bucureşti (INML), înfiinţat în 1892, fiind primul din Europa. Institutul este condus de un director general care este şeful de disciplină din U.M.F. Bucureşti. I.N.M.L. colaborează cu Ministerul de Justiţie, Ministerul de Interne şi Ministerul Public. Institutul are dublă subordonare – pe linie de asistenţă şi expertiză ţine de Ministerul Sănătăţii, pe linie de cercetare se subordonează Academiei de Ştiinţe Medicale. Activitatea Institutului se desfăşoară pe două sectoare:  de expertiză - prima expertiză şi noua expertiză ce se efectuează: - fie pe persoane, în cabinete medico-legale - fie pe cadavre, în prosectură (sala de autopsie);  de analiză, cercetare și învătământ la nivelul laboratoarelor: - laborator de histopatologie - laborator de toxicologie - laborator de serologie și criminalistică - laborator de genetică medicală - laborator de psihiatrie, psihologie și sociologie. Conducerea institutului coordonează şi activitatea celor două comisii de expertiză: - Comisia de control şi avizare a activităţii medicolegale, din care fac parte medici primari legişti din institut şi cadre didactice. - Comisia Superioară Medico-legală alcătuită din profesorii de medicină legală din ţară şi profesori din diverse specialităţi nominalizaţi de Ministerul Sănătăţii pentru a participa la această activitate, cadre didactice din medicină legală şi medici primari de înaltă ţinută profesională. La nivelul centrelor universitare tradiţionale cu facultate de medicină, Timişoara, Craiova, Tg.Mureş, Cluj, Iaşi, există foste filiale, actual Institute de Medicină Legală, conduse de şefii de catedră ai disciplinei de medicină legală. Acestea acoperă şi răspund de activitatea medicolegală pe teritoriul judeţelor arondate. Structura lor este pe aceeaşi schemă cu a I.N.M.L. “Mina Minovici” însă la scară mai mică – respectiv cu două sectoare de activitate şi comisie de avizare. La nivelul judeţelor există servicii judeţene de medicină legală în cadrul Directieie de Sanatate Publica ce functioneaza in Sp. Judetean, conduse de medici legişti primari care colaborează cu 23 medici legişti. Serviciile judeţene efectuează activitate de primă expertiză pe teritoriul judeţului şi au în structura lor pe lângă cabinete de expertiză şi prosectură, un laborator de toxicologie şi anatomie patologică, acolo unde este posibil. În judeţele cu suprafaţă întinsă şi densitate mare a populaţiei există în policlinicile unor centre urbane cabinete medico-legale în care funcţionează un medic legist care efectuează necropsiile şi examinarea persoanelor (ex. în judeţul Prahova există cabinet la Câmpina; în judeţul Argeş, la Curtea de Argeş şi Câmpulung Muscel, etc.). 1.5. Istoric Dezvoltarea acestei specialităţi sa făcut în paralel cu dezvoltarea ştiinţelor biologice şi medicale, precum şi cu cea a ştiinţelor juridice. Datele de istoric vin să confirme această legătură care a impus dezvoltarea Medicinei Legale ca specialitate medicală bine definită, cu preocupări şi metodologie specifice. Problematica medico-legală este complexă şi are rezonanţă socială, medicobiologică şi

10

juridică. Această complexitate a preocupărilor Medicinei Legale a determinat apariţia unor spaţii mai largi de investigaţie, în scopul cunoaşterii valorii actului medical pentru justiţie, astfel au apărut psihiatria medicolegală, stomatologia medicolegală, toxicologia medicolegală, sexologia medicolegală, hematoserologia medicolegală, genetica medicală (cu caracter aplicativ). Pe lângă caracterul aplicativ al specialităţii apare tot mai pregnant caracterul normativ ce vizează încălcarea sau nesocotirea normelor de etică profesională: activitatea medicului şi implicaţiile sociale ale acesteia, a făcut din cele mai vechi timpuri ca deontologia şi răspunderea medicală să constituie obiectul unor preocupări majore care să determine reglementările societăţii faţă de profesionea de medic. Una din cele mai vechi dovezi care atestă legătura medicului cu justiţia o găsim în Codul lui Hamurabi (rege al Babilonului între 1792 – 1750 î.e.n.) cod format dintro culegere de legi prin care se reglementează activitatea medicului (vindecătorului), prevăzând sancţiuni în caz de greşeli în intervenţiile nereuşite de vindecare. La vechii evrei, în cărţile biblice se găsesc referiri la fapte medicolegale cum ar fi rănirile, omuciderile, sinuciderile, constatarea morţii, sarcinii, violului, semnele virginităţii, perversiunile sexuale. În Talmud (carte de legi religioasă, dogmatică, pentru evrei, sec. 15 e.n.) ca şi în Codul Hamurabi se fac referiri la prejudiciul fizic. Astfel, în Talmud se menţiona “ochi pentru ochi, dinte pentru dinte”, iar în Codul Hamurabi: “dacă cineva prin lovituri scoate dinţii altcuiva de acelaşi rang, săI fie scoşi şi dinţii lui prin lovituri”. La vechii egipteni se interziceau cu măsuri aspre avortul şi unele perversiuni sexuale. O gravidă condamnată la moarte trebuia examinată de o moaşă pentru confirmarea sarcinii, pedeapsa era amânată până după naşterea copilului. În general, în antichitate, preocupările medicolegale nu aveau caracterul unei activităţi organizate. Chiar în Grecia antică, unde medicina a cunoscut o remarcabilă înflorire, nu se găsesc indicii privitoare la o activitate medicolegală, în schimb au existat norme cu caracter deontologic privind drepturile şi obligaţiile medicilor. Sistemul de norme cu caracter deontologic cunoscut ca “Jurământul lui Hipocrat” este înglobat în “Corpus hipocraticum” (format din 72 de cărţi ce cuprind 53 de scrieri). “Corpus hipocraticum” tratează unele probleme medicolegale cum ar fi: descrierea rănilor, semnele patognomonice ale agoniei, descrierea fracturilor, unele cauze ale sterilităţii etc. După Şcoala medicală din Kos care la avut ca reprezentant de frunte pe Hipocrate, Şcoala empirică a lui Heracleidos din Tarent consideră că numai practica poate contribui la dezvoltarea gândirii medicale care trebuie să se sprijine pe observaţii proprii (ex. autopsia). Lucrările lui Aristotel (384322 î.e.n.) privind unele observaţii de embriologie şi teratologie au un interes general medical şi special medico-legal. Se spune că Herophil este primul care a practicat în public autopsia iar Erasistrate cel care a căutat cauzele anatomice ale pleureziei şi pericarditei, a fost primul care a făcut o astfel de cercetare anatomopatologică. În secolul XVI Carol Quintul în Constitutia Criminalis Carolinae (1532) dă o mare importantă medicinei legale care se conturează prin atribuţiile sale. Astfel sunt tratate probleme referitoare la infanticid, răni, otrăviri, avort, menţionându¬se mijloacele de constatare a acestora, precum şi reguli privind redactarea rapoartelor medico-legale. Părintele medicinei legale în Europa este considerat Ambroise Pare (1517¬1590), care a scos primul tratat asupra medicinei legale vorbind despre răni mortale, asfixii, morţi subite, intoxicaţii. În secolul următor (XVII) medicina legală capătă o dezvoltare deosebită, graţie contribuţiei lui Paulo Zacchia care rezumă cunoştinţele de până atunci ale medicinei legale feudale în 10 volume. Este primul care foloseşte denumirea de medicină legală în calitatea sa de consultant al tribunalului ecleziastic (Rota Romana). O altă operă remarcabilă este cea a lui Roderico de Castro care se ocupă pe larg de

11

atribuţiile medicului expert. În Germania, Bohn a descris prima oară felul cum trebuie examinate leziunile mortale şi tehnica autopsiilor medico¬legale. În Rusia, primele legiferări privitoare la efectuarea expertizelor medico¬legale şi responsabilitatea medicilor apar prin 1700. În urma revoluţiilor burghezo¬democratice din sec. XVIII şi XIX, iau avânt deosebit ştiinţele naturii şi medicina. Primele cursuri de Medicină Legală s¬au ţinut la Universitatea din Copenhaga. În Franţa, în timpul revoluţiei se ţin primele cursuri la Academia din Dijon iar la Praga, începând din 1784. În prima jumătate a sec. XIX se constituie în diferite universităţi catedre de Medicină Legală. La Viena sub influenţa lui Josef Bernt şi a lui Peter Frank se înfiinţează în 1818 un Institut de Medicină Legală. Germania este prima ţară care în 1799 a creat oficial funcţia de medic legist. Începând din secolul XIX¬lea sunt publicate tratate ample de medicină legală în diferite ţări europene, astfel cunoscute sunt cele ale lui Tardieu, Orfila, Hofmann şi în special al lui Brouardel (cel mai remarcabil). În Rusia primul tratat de medicină legală apare la Moscova în 1808 al lui Vensovici, iar în 1838 la Petersburg tratatul lui Gromov. Tot în secolul XIX apar o serie de periodice de specialitate. Ulterior apar preocupări pentru noi domenii de cercetare, în special privind ereditatea umană. Medicina legală în România apare ca activitate în legiuirile lui Matei Basarab şi Vasile Lupu “Cartea românească de învăţătură de la pravilele împărăteşti”, tipărită la Iaşi în 1646, şi “Îndreptarea legii”, tipărită la Târgovişte în 1652. În aceste legiuiri se fac referiri cu privire la expertiza în cazurile de otrăvire, rănire, nebunie, deflorare, sodomie, surdo¬mutitate. Se fac nominalizări de medici care pot să facă expertize şi modul lor de întocmire, în infracţiuni ca pruncuciderea, atentatele la moravuri, violul, incestul, sodomia, sugrumarea, rănirile şi otrăvirile. Primul certificat medical eliberat pentru a fi folosit în faţa autorităţilor datează din 1812 alături de alte documente cu caracter medico¬legal. Prima autopsie cu specific medico¬legal datează din 1832, cu această ocazie se întocmeşte un raport care cuprinde tehnica de autopsie, descrierea organelor şi concluzii cu privire la cauza morţii. Încep să se facă unele analize clinice în diferite otrăviri. În 1856 Carol Davilla înfiinţează “Şcoala de chirurgie” care ulterior ia denumirea de “Şcoala naţională de medicină şi farmacie”. În acest cadru organizat al şcolii medicale româneşti este înfiinţată şi catedra de medicină legală. Codica criminală a lui Barbu Ştirbei şi cea a lui Sturdza în special prevăd sancţiuni în caz de lovire, rănire, în funcţie de gravitatea vătămărilor. În 1865 odată cu apariţia Codului penal şi de instrucţie criminală se stabileşte rolul medicului într¬o serie de cauze judiciare şi situaţiile în care este necesară expertiza medico¬legală. Începând din 1861, primul profesor de medicină legală este cunoscut în persoana lui Gh. Atanasovici, care devine şi medicul legist al capitalei. În 1879 este numit profesor de psihiatrie şi medicină legală Alexandru Sutzu, care îngăduie studenţilor intrarea în sala de autopsie.Din lucrările prof. Sutzu cităm: “Studii medico¬legale”, “Relaţiuni clinice şi medico¬legale din ospiciul Mărcuţa”, “Alienatul în faţa justiţiei şi a ştiinţei” etc. Aport deosebit a adus în medicina legală prof. V.Babeş prin lucrări ca: “Raport asupra autopsiilor şi cercetărilor mai interesante făcute în spitalele civile” (1883), “Practica autopsiilor în scopul cercetărilor bacteriologice” (1887). Din 1897 devine profesor Mina Minovici, de numele său se leagă organizarea pe baze ştiinţifice a medicinei legale în România, înfiinţarea unuia din primele institute de medicină legală din lume, la Bucureşti în 1892, înfiinţarea unei şcoli de specialitate în medicină legală, apariţia unui tratat de medicină legală premiat de Academia Română şi a numeroase lucrări ştiinţifice de specialitate. Între 1919-1932 a funcţionat la Cluj ca profesor fratele lui Mina Minovici care a urmat la succesiunea catedrei din Bucureşti din 1933, prof.Nicolae Minovici. De numele celui din urmă se leagă studii experimentale asupra spânzurării, supunându¬se voluntar ca victimă

12

pentru studiul tabloului clinic; concomitent cu activitatea medico¬legală a influenţat sistemul de organizare al ambulanţei prin înfiinţarea serviciului Salvării în Bucureşti. După prof. N.Minovici, din 1938 a urmat Th. Vasiliu până în 1956, din 1957¬1970 prof. I.Moraru; 1970 – 1989 prof. Moise Terbancea, 1989¬2000 prof. V.Beliş. Contribuţii de seamă la dezvoltarea medicinei legale în România au avut N. Stoenescu, Poenaru¬ Căplescu, la Iaşi prof. Bogdan şi Kernbach. În încheiere merită subliniate principiile şi particularităţile specialităţii noastre.

Concluzii: - Medicina legală își aduce aportul în actul de justiție prin elaborarea unor probe științifice (expertize medico-legale) pertinente și concludente. - Proba medico-legală reprezintă una din mijloacele probatorii în justiție a cărui valoare nu trebuie nici exagerată și nici neglijat. - Medicina Legală şi-a câştigat prestigiul şi şi¬a statuat identitatea ca disciplină aparte în cadrul ştiinţelor medicale având la bază cunoştinţe din toate specialităţile medicale, în primul rând din anatomie patologică, toxicologie, psihiatrie şi traumatologie. Aceasta specialitate medicala are în acelaşi timp o deosebită importanţă în educaţia morală şi profesională a medicilor.

1.6. Test de autoevaluare 1. Cum definim medicina legală? 2. Ce este expertiza medico-legală și care sunt bazele juridice de efectuare ale acesteia? 3. Câte tipuri de expertiză medico-legală cunoașteți? 4. Descrieți fiecare tip de expertiză în raport de domeniul de activitate medico-legală. 5. Valoarea și limitele expertizei medico-legale. 6. Cum este organizată rețeaua de medicină-legală.

1.7. Bibliografie 1. I. Moraru: Medicina legală, Ed. Medicală, București, 1967; 2. Gh. Scripcaru: Curs de medicină legală, Ed. Fundației Chemarea, Iași, 1995; 3. Beliș Vl., Dragomirescu V., Naneș C., Gacea E., Panaitescu V., Drugescu N., Medicina legală, Ed. Teora, București, 1992; 4. Ionel Lulu Groza, V. Astănăstoiaie, Introducere în medicina legală pentru juriști, Ed. C.H. Beck, 2007.

13

UNITATEA DE ÎNVĂŢARE NR. 2 Tanatologia medico-legală

Cuprins 2.1. Introducere 2.2. Obiectivele/Competenţele unităţii de învăţare 2.3. Definiţia şi etapele morţii 2.4. Modificările cadaverice precoce 2.4.1. Răcirea cadavrului 2.4.2. Lividităţile cadaverice 2.5. Rigiditatea cadaverică 2.5.1. Autoliza 2.6. Modificările cadaverice tardive 2.7. Modificări cadaverice conservatoare 2.7.1. Deshidratarea rapidă 2.7.2. Saponificarea (adipoceara) 2.7.3. Lignificarea 2.7.4. Îngheţarea 2.8. Moartea subită 2.8.1.Definiţie 2.8.2. Principalele cauze de moarte subită la adult 2.9. Test de autoevaluare 2.10. Bibliografie

2.1. Introducere Tanatologia este o componentă importantă a medicinei legale, se ocupă de studiul morții:mecanismele biologice prin care se instalează moartea, modificările chimice și fizice consecutive cunoscute ca modificări cadaverice , care încep imediat după moarte și continuă până la scheletizarea cadavrului; în cazuri mai rare cadavrele se pot conserva și aceasta în funcție de condițiile de mediu.

Durata medie de parcurgere a acestei unităţi de învăţare este de 2 ore.

14

2.2. Obiectivele unității de învățare: Studiul fenomenului morţii relevă faptul că moartea este un proces de durată în aşa numită moarte naturală, spre deosebire de unele morţi violete când poate fi rapidă sau instantanee. 2.3. Definiția și etapele morții Fiziologic moartea este un proces şi nu un moment ea reprezintă întreruperea ireversibilă a vieţii. Moartea reprezintă încetarea funcţiilor esenţiale ale vieţii şi anume metabolismul, autoreproducerea, autoreînoirea, autoreglarea, reactivitatea şi evoluţia. Definiţie Moartea este un fenomen natural, necesar și universal, caracterizat prin trecerea materiei de la o stare potențială la o realitate. Acest fenomen se realizează lent, progresiv și treptat. Moartea este înscrisă în programul genetic al fiecărei fiinţe. Ea reprezintă o deprogramare datorită acumulării de erori de traducere, cu mutaţii şi apariţia de dereglări ireversibile în sinteza enzimelor. Dispariţia unor indivizi dintr-o specie favorizează evoluţia speciei. Prin apariţia altor exemplare adaptate noilor condiţii de mediu, acestea suferă modificări genetice şi asigură variabilitatea, progresul, evoluţia speciei respective. Hegel: moartea reprezintă triumful speciei asupra individului. Moartea apare ca o necesitate ca o negaţie a vieţii. Heiddeger – moartea este un mod de a fi al existenţei umane. În organismul viu moartea se întrece cu viaţa, fapt exemplificat de durata de viaţă variabilă a diferitelor tipuri de celule şi ţesuturi, ceea ce face ca într-un întreg în acelaşi timp unele celule să moară, altele să se nască, astfel încât la un interval de opt ani organismul să se regenereze în totalitate. Celulele scoarţei creierului au o sensibilitate mare la scăderea fluxului sanguin, ele sunt cele ce dispar primele la 5-6 minute după oprirea circulaţiei sângelui. Neuronii subcorticali sunt distruşi după 10 minute de la oprirea circulației sângelui, cei ai trunchiului cerebral după 15-30 minute, fibrele musculare după 4-6 ore de ischemie (lipsa circulației sângelui). În general, moartea cerebrală apare prima, urmează moartea vegetativă (sistemul nervos autonom), şi apoi moartea tisulară. După moartea creierului, cordului şi pulmonului, unele ţesuturi şi celule supravieţuiesc. Tesuturile prezintă reactivitate funcţională chiar dacă s-a produs moartea – numite reacţii postvitale: -apar secuse musculare la stimuli mecanici sau stimulare electrică timp de 20’ – 8 ore postmortem; - activitatea cililor muşchilor respiratori persistă 30’-5 h în soluţii saline: - mişcări peristaltice intestinale = 15-20’ - reactivitate pupilară la atropină şi eserină = 1-2 ore - spermatozoizii şi ovulele viabili încă 12-70 h, cu capacitate de fecundare - leucocitele continuă mitoza 5-8 ore. Diagnosticul de moarte cerebrală se stabileşte pe mai multe criterii după OMS: pierderea vieţii de relaţie, relaxare musculară totală cu areflexie, lipsa pulsului şi a T.A., oprirea respiraţiei, linie izoelectrică pe EEG. Toate aceste modificări se menţin pe o durată de 4-72 ore.

15

Moartea biologică sau moartea reală se caracterizează prin oprirea cordului şi a respiraţiei, moarte cerebrală, şi apariţia semnelor de moarte (lividitati, rigiditate etc.). Stabilirea cu certitudine a diagnosticului de moarte permite prelevarea de ţesuturi şi organe pentru transplant în special în cazurile de moarte cerebrală. Legea privind prelevarea şi transplantul de ţesuturi şi organe umane din 1998 stipulează două situaţii: prelevare de la decedaţi şi de la donatori în viaţă. Prelevarea de la decedaţi se face numai după confirmarea morţii cerebrale. Cauza morţii cerebrale să fie evidentă, foarte clară. Diagnosticul de moarte cerebrală va fi stabilit de doi medici anestezişti-reanimatori sau un anestezist şi un neurolog sau un neurolog şi un neuro-chirurg prin două examinări repetate la un interval de şase ore. Medicii care constată moartea şi cei care efectuează prelevarea/transplantul trebuie să facă parte din unităţi spitaliceşti diferite. Prelevarea se face după o prealabilă exprimare în scris a defunctului sau după consimţământul scris al rudelor (soţ, părinte, copil major, frate/soră). În lipsa consimţământului este necesară aprobarea unui membru de familie. Transplantul se efectuează numai în centre speciale desemnate de Comisia naţională de transplant a Ministerului Sănătăţii şi a filialelor teritoriale ale acestora. Nu se fac prelevări de la sinucigaşi, victimele unei crime sau în orice circumstanţe când se impune autopsia medico-legală. Transplantul se efectuează numai în scop terapeutic. Se pedepsesc cu privare de libertate următoarele situaţii: prelevarea fără consimţământ – 2-5 ani, donarea pentru foloase materiale 1-3 ani, determinare cu rea credinţă sau constrângerea unei persoane să doneze organe 1-3 ani; organizarea şi efectuarea prelevării în scopul obţinerii unui profit 3-7 ani. Până în prezent semne sigure de moarte biologică sunt numai lividităţile şi rigiditatea cadaverică. Diagnosticul de moarte -în situaţii de graniţă ca în moartea aparentă (letargie) – este dificil. Caracteristicile acestei stări de graniţă sunt reducerea la minim a funcţiilor respiratorii, circulatorii, reflectivitate, rezoluţie musculară totală, anestezie. Momentul morţii reale este greu de precizat. Se consideră că moartea creierului înseamnă moartea individului. De aceea există numeroase cercetări pentru a stabili criterii cât mai precise de recunoaştere precoce a morţii creierului. Moartea se desfăşoară în mai multe etape, printre care putem întâlni preagonia şi agonia. Preagonia este o stare de euforie, senzaţie de căldură şi de plutire probabil datorată descărcării de endorfină. Se întâlneşte în îngheţare. Agonia este o etapă ireversibilă între viaţă şi moarte, are loc o intricare între fenomene vitale şi fenomene letale (este o luptă, de la grecescul “agon”). Apare o scădere a controlului cortical asupra funcţiilor organice, se instalează treptat o insuficienţă a funcţiilor vitale, de unde şi numele de vita reducta Astfel, debitul cardiac scade sub 40% şi presiunea sistolică sub 4 mm Hg, dispar progresiv simţurile (primul văzul, ultimul auzul), se răcesc extremităţile. Agonia poate lipsi în leziuni distructive ale encefalului ca în leziuni de trunchi cerebral. Durata agoniei variază în funcţie de stările patologice ce declanşează moartea. Organismul agonic încetează a mai fi un tot unitar, guvernat de scoarţa cerebrală. În această perioadă se remarcă o activitate slabă, dezordonată a centrilor bulbari scăpati de sub controlul cortexului şi a centrilor subcorticali. Clinic, agonia se caracterizează prin respiraţie superficială, neregulată, luând uneori forme de dispnee Cheyne-Stokes (periodică) sau Kussmaul (suspinoasă), sau cu perioade mari de apnee de 30-90”, presiunea sanguină scade la 0. Agonia poate dura minute, ore sau chiar zile şi este un proces ireversibil. Poate evolua în mai multe faze (etape):

16

a) euforică; b) de reducere a funcţiilor de relaţie (privirea este fixă, faţa hipocratică, rărirea bătăilor cordului, cianoză, respiraţie superficială, neregulată); c) imobilizare totală cu dispariţia progresivă a simţurilor (ultimul auzul). Ca forme clinice, agonia poate fi: - cu delir, când există leziuni nervoase ca în encefalite, intoxicaţii, alcoolism; - lucidă – în boli cardio-pulmonare, hemoragii - alternantă, perioade de delir urmate de luciditate. Agonicii sunt consideraţi iresponsabili pentru delictele ce le-ar putea comite iar în ceea ce priveşte întocmirea unor acte civile (donaţii, testament), pot fi considerate v alabile numai dacă se poate proba ştiinţific că în momentul întocmirii lor persoana avea discernământul păstrat. Moartea clinică este altă etapă a morţii, durează 5-6 minute după care datorită ischemiei, leziunile corticale sunt ireversibile. Se caracterizează prin oprirea respiraţiei şi a bătăilor inimii. Uneori după moartea clinică poate urma moartea cerebrală (a fost epusă anterior). Să ne reamintim:  Componentele celulare ale oricărei fiinţe mor la intervale diferite de timp după întreruperea circulaţiei sângelui şi a respiraţiei. Neuronii sunt cele mai sensibile celule la lipsa de oxigen (O2) şi mor primii (după 3-5’ de la oprirea circulaţiei sângelui – durata morţii clinice).  Agonia este o etapă importantă, premergătoare morţii, evoluează în etape şi are trei forme clinice. Agonicii sunt iresponsabili pentru delictele pe care le comit. Actele civile pe care le intocmesc sunt valabile dacă se poate proba ştiinţific, pe acte medicale, că aveau discernământul păstrat în momentul întocmirii lor.

2.4. Modificările cadaverice precoce Moartea biologică sau definitivă poate fi probată numai prin prezenţa modificărilor cadaverice. 2.4.1. Răcirea cadavrului Temperatura corpului uman poate să scadă începând chiar din perioada agonică. S-a stabilit că această scădere se face cu 1 grad pe oră pentru primele 4 ore la temperatura mediului ambiant de 15-20 grade, apoi cu 2°C/h. Temperatura cadavrului se poate egala cu a mediului ambiant în 24 de ore sau mai repede în funcţie de rapiditatea deshidratării ţesuturilor. Rareori temperatura poate creşte post-mortem şi aceasta s-a observat în bolile febrile, tetanos, septicemii etc. La cadavrele cu volum mic (copii, caşectici) şi în condiţii de temperatură coborâtă a mediului, răcirea cadavrului este mai rapidă. Când temperatura intrarectală atinge 200C se consideră că moartea reală s-a instalat această temperatură nu apare înainte de 10-12 ore de la deces.

17

Deshidratarea Este urmarea încetării circulaţiei şi a fenomenelor consecutive încetării circulaţiei sângelui, care sărăcesc ţesuturile superficiale în lichide. Este observabilă la început în zonele în care stratul cornos al epidermei este subţire (buze, scrot) sau acolo unde stratul cornos a fost înlăturat sau subţiat. În aceste locuri pielea se usucă, se întăreşte devenind galben-brună ca un pergament de aici şi denumirea de zone pergamentate. Pergamentarea poate să apară atât pe leziuni produse în timpul vieţii cât şi post-mortem, de exemplu, prin transportul cadavrului dar culoarea pergamentării va fi galbenă. Procesul de deshidratare este grăbit de temperatura ridicată a mediului ambiant, de circulaţia de aer uscat şi încetinit de mediu umed şi rece. Prin deshidratare greutatea corpului scade fenomen observabil în special la cadavrele de copil (300-400 g). Ca urmare a deshidratării se mai observă opacifierea corneei şi apariţia petei triunghiulare cenuşii la unghiurile oculare numită pata lui Liarché (când ochii rămân deschişi) înmuierea globilor oculari cu scăderea tensiunii intraoculare (ochii par că sunt căzuţi în adâncimea orbitei. 2.4.2. Lividităţile cadaverice Mai sunt numite şi pete cadaverice şi se datorează acumulării sângelui în vasele din zonele declive (părţile cele mai jos situate ale corpului), acumulare dictată de forţa gravitaţiei, urmată de hemoliză (degradarea sângelui), difuziune şi imbibiţia ţesuturilor. Aceste pete au culoare violacee(vineţie - culoarea Hb reduse) şi evoluează în 3 faze: - faza de hipostază – se instalează la circa 2 ore de la moarte în regiunea cefei şi se extind cuprinzând zonele declive în circa 12-16 ore. Se caracterizează prin dispariţie la presiune digitală şi reapariţie după încetarea presiunii. Modificarea poziţiei cadavrului face ca lividităţile cadaverice să dispară din zonele iniţiale şi să reapară pe noile regiuni declive. În această fază a lividităţilor se face diagnosticul diferenţial cu echimozele, care sunt leziuni vitale( produse în timpul vieţii). La secţionarea tegumentelor, dacă sunt numai lividităţi sângele se spală, ţesuturile rămânând curate, dacă este vorba de echimoză sângele revărsat intravitam a coagulat în ţesuturi, deci nu se spală. - faza de difuziune – apare după 12-16 ore şi durează până la 24 ore. La presiune digitală pălesc fără să dispară complet datorită colorării ţesuturilor de plasma sanguină colorată roşietic ca urmare a lizei (distrugerii) hematiilor. Schimbarea poziţiei cadavrului duce la apariţia lividităţilor pe noile părţi declive fără însă să dispară din zonele iniţiale. - faza de imbibiţie poate fi vizibilă cel mai vremelnic la 18 ore postmortem dacă hemoliza este completă când încep şi procesele de putrefacţie. Lividităţile nu sunt mod ificate de schimbarea poziţiei cadavrului sau la presiune digitală. Semnificaţia lividităţilor Lividităţile cadaverice sunt absente în regiunile comprimate între suportul pe care se află cadavrul şi planurile osoase (din părţile declive) sau de îmbrăcămin te. Ex: în regiunea omoplaţilor, a bazinului, etc. În anumite cazuri lividităţile cadaverice pot fi dispuse caracteristic – astfel în spânzurările complete, datorită poziţiei verticale a cadavrului suspendat în laţ, lividităţile sunt prezente pe membrele inferioare, în regiunea inferioară a abdomenului şi antebraţe. Lividităţile sunt reduse ca suprafaţă sau intensitate în cazuri de deces cu hemoragii masive şi la caşectici (foarte slabi, cu aspect scheletizat). În morţile subite şi în asfixii, lividităţile pot să apară foarte curînd după deces, sunt foarte intense iar pe suprafaţa lor se pot observa mici hemoragii, punctiforme, de culoare albăstruie-negricioasă.

18

Lividităţile de culoare roşie - carminată se întâlnesc în intoxicaţia cu cianuri când citocromoxidaza este inhibată, procesele oxidative tisulare anulate ca atare sângele rămas oxigenat dă culoarea caracteristică a lividităţilor. Aceeaşi culoare roşie-carmin a lividităţilor o putem observa în intoxicaţia cu CO(monoxid de carbon) când carboxihemoglobina(combinaţia chimică dintre CO şi Hb) stă la baza coloraţiei. Lividităţile pot fi de culoare brună (cafenie) în intoxicaţiile cu nitriţi, nitraţi când metHb dă culoarea caracteristică sângelui.

Concluzii: Lividităţile cadaverice, fiind cel mai precoce din semnele sigure ale morţii reale, dau relaţii, după faza şi dispoziţia lor cu privire la timpul scurs de la deces, poziţia corpului în momentul morţii şi eventuale schimbări de poziţie iar culoarea lor orientează spre unele cauze de moarte. 2.5. Rigiditatea cadaverică Fenomenul cadaveric exprimat printr­o stare de contractură fermă a musculaturii scheletice şi tensiune maximă în articulaţii (înţepenire). Substratul chimic al acestei modificări cadaverice îl constituie modificarea rezervei de A.T.P.(acidul adenozoatrifosforic) în muşchi : anoxie(lipsa de oxigen) → inhibiţie enzimatică blocarea resintezei ATP . Lipsa ATP menţine miozina în stare coloidală. ATP creşte vâscozitatea miozinei ceea ce duce la creşterea consistenţei musculare post-mortem (se ştie că ATP este responsabil de menţinerea stării coloidale a miozinei; după moarte, rezerva de ATP scăzută atrage după sine creşterea vâscozităţii miozinei şi ca atare starea de contractură maximă începe să se instaleze). Rigiditatea cadaverică are evoluţie progresivă. Se observă la circa 2 ore de la moarte la nivelul articulaţiilor mici, muşchilor masticatori, în continuare sunt cuprinse grupurile musculare cervicale, ale membrelor superioare, trunchiului, membrelor inferioare, generalizându-se la 24 ore. Evoluţia rigidităţii se face de asemenea în trei stadii: - instalarea rigidităţii are loc în primele 24 ore şi se face fie la toţi muşchii în acelaşi timp, fie după legea Nysten, se instalează treptat până la 24 de ore. Rigiditatea în această fază se caracterizează prin refacerea rigidităţii dacă aceasta a fost forţată în unele articulaţii; - stadiu de generalizare se realizează între 14-24 ore, când rigiditatea este totală şi completă. În această fază se lasă greu învinsă, dar odată “ruptă” nu mai reapare; - stadiu de rezoluţie (dispariţie) începe după 24-36 ore, dispariţia rigidităţii se face treptat, în aceeaşi ordine în care s-a instalat (legea lui Nysten). Rezoluţia musculară se datoreşte probabil autolizei (autodistrugerii enzimatice) a fibrelor musculare la care contribuie creşterea progresivă a amoniacului. Durata acestor stadii poate varia în funcţie de factorii mediului ambiant. Importanţa/semnificaţia medico-legală a rigidităţii Prin intensitatea şi rapiditatea instalării, rigiditatea poate orienta spre cauza morţii. Astfel în boli convulsivante este rapidă, intensă şi de durată (ex. tetanos) sau în unele 19

Definiţie

intoxicaţii cu veratrină, stricnină, paration sau în electrocuţie. Pe de altă parte se instalează târziu, este de scurtă durată şi intensitate redusă în morţile prin hemoragii, infecţii, in septicemii, în intoxicaţiile cu fosfor şi ciuperci, sau la caşectici, copii mici. Alteori poate lipsi în partea hemiplegică sau este slabă la membrele cu edeme. Rigiditatea poate prezenta o formă aparte numită rigiditate cataleptică (sau spasm cadaveric) care apare brusc şi este generalizată fixând individul în poziţia în care a fost surprins. Se întâlneşte în leziuni la nivelul trunchiului cerebral în apropierea nucleului roşu sau între tuberculii cvadrigemeni superiori şi nucleii vestibulari (ex. "călăreţul fără cap"). Rigiditatea cadaverică este prezentă şi la organele interne care au în structura lor muşchi neted sau striat. Cordul este primul care intră în rigiditate (la numai o oră după moarte). Când există leziuni întinse de miomalacie (necroză – ţesut mort în timpul vieţii) sau miocardioscleroză, rigiditatea nu se instalează. Diafragmul în rigiditate cadaverică coboară şi modifică atât presiunea toracică cât şi pe cea abdominală. Din vasele sanguine intră în rigiditate numai arterele care au perete musculos. 2.5.1. Autoliza Distrugerea celulelor prin autoliză, fenomen fiziologic, după moarte se amplifică. Înainte de a muri prin autoliză, celulele şi ţesuturile îmbătrânesc. Îmbătrânirea implică micşorarea vitezei de sinteză a aminoacizilor, scăderea concentraţiei de ARN (acid ribonucleic) în organite, scăderea controlului ADN (acid dezoxiribonucleic) cu erori în sinteză, alterarea ARN, perturbarea sintezei de proteine cu limite genetice de reproducere celulară care determină moartea celulară. Autoliza este o necroză aseptică. Printre primele ţesuturi care suferă procesul de autoliză se numără sângele (hemoliză), apoi suprarenalele. Pancreasul în autoliză se caracterizează macroscopic prin înmuierea structurii şi apariţia culorii roşietic-tulbure în spaţiile intralobulare. Splina de asemenea se înmoaie, ia aspect de magmă, falsa impresie de splină septică. Organele parenchimatoase – ficat, rinichi – iau aspect tulbure prin ştergerea desenului caracteristic. Mucoasa gastrică se colorează roşu-cenuşiu neomogen mai ales în zonele bogate în glande putând să meargă până la malacie post-mortem cu falsa impresie de perforaţie gastrică (fără caracter vital). 2.6. Modificări cadaverice tardive distructive În mod obişnuit acestea duc la distrugerea completă a cadavrului (putrefacţia) şi numai în anumite condiţii de mediu se ajunge la conservarea cadavrului (ex. mumifierea). Putrefacţia începe la nivelului intestinului în al cărui mediu alcalin se găsesc numeroase bacterii saprofite. Exteriorizarea putrefacţiei se observă sub forma petei verzi-cenuşii în fosa iliacă dreaptă (în zona apendicului). Flora intestinală de putrefacţie duce la degajarea de SH2(hidrogen sulfurat) care difuzează prin peretele intestinal şi împreună cu Hb, rezultată din liza hematiilor, va forma sulfHb, compus de culoare verde. Apoi prin scindarea Hb, Fe eliberat se combină tot cu SH2 şi rezultă sulfura de Fe(fier) de culoare cenuşie. Ca urmare a difuzării acestor substanţe chimice prin peretele abdominal apare pata de putrefacţie care în decurs de 48-72 ore cuprinde tot abdomenul şi chiar se întinde spre torace. Prin putrefactie se produce sistematic degradarea principalilor constituienţi celulari: glucide, lipide, proteine.

20

Putrefacţia începe cu degradarea glucidelor prin procesul de fermentaţie care realizează acidifierea ţesuturilor în primele două zile (post-mortem) prin acest proces se eliberează o cantitate apreciabilă de acid lactic. Glucidele se descompun până la CO 2 şi H2O (dixod de carbon şi apă) prin fermentaţie lactică, alcoolica sau glicerică. Dezintegrarea proteinelor se realizează sub acţiunea fermenţilor proteolitici care degradează albuminele până la aminoacizi mono şi diaminaţi (leucină, tirozină, ornitină, triptofan, lizină, histamină) care la rândul lor prin dezaminare sau decarboxilare succesivă sau simultană ajung la ptomaine (amine cadaverice). Grăsimile şi lipoizii se dezintegrează în glicerină, acizi graşi, aldehide, corpi cetonici iar prin decarboxilare ajung la acetonă. Prin putrefacţie se dezvoltă gaze în toate ţesuturile şi organele realizând o umflare a corpului prin emfizem de putrefacţie. Se observă atât pe tegumente prezenţa de flictene cu conţinut hidro-gazos cât şi distensia sub presiunea gazelor cu mărirea de volum a scrotului, abdomenului şi a feţei cu modificarea trăsăturilor acesteia. Putrefacţia la nivel tegumentar şi visceral începe printr-o fază gazoasă sub influenţa germenilor din flora intestinală care se înmulţesc rapid post-mortem şi descompun substanţele organice din intestin în SH2, H, CO2, NH3, indol şi alte amine cadaverice. Cu progr esiunea putrefacţiei pH din acid devine alcalin. Faza gazoasă a putrefacţiei permite apariţia aşa zisei circulaţii postume când sângele hemolizat este împins în vasele periferice apărând vizibilă circulaţia venoasă superficială. Faza gazoasă este urmată de faza de înmuiere cu decolarea epidermei şi apariţia unor bule lichidiene întinse sub tegument, realizate sub presiunea gazelor (vezicule de putrefacţie), apoi faza de lichefiere progresivă până la descompunerea totală a ţesuturilor moi. Distrugerea cadavrelor prin putrefacţie se face între 1 şi 10 ani în funcţie de factorii de mediu extern şi intern. CASPER stabileşte o relaţie conform căreia putrefacţia după o săptămână în aer este echivalentă cu cea după 2 săptămâni în apă sau 8 săptămâni în pământ. La scheletizarea cadavrului pe lângă microorganisme participă diferite insecte şi larvele acestora. Insectele necrofore se succed într-o anumită ordine, corespunzător stadiului de putrefacţie, fapt ce permite determinarea timpului scurs de la moarte (Ex: muşte, larve), mucegaiuri, acarienii. 2.7. Modificări cadaverice conservatoare Apar în condiţii de mediu nefavorabile putrefacţiei (lipsa de oxigen). Aceste modificări sunt: - mumificarea - saponificarea (adipoceara) - lignificarea (tăbăcirea) şi îngheţarea naturală. Mumifierea 2.7.1 Deshidratarea rapidă şi masivă a cadavrului cu pierdere importantă de apă ce împiedică putrefacţia, creu predominenţa proceselor de autoliză urmate de descompunere fără putrefacţie care duce la uscarea şi scăderea în greutate a cadavrului, la deshidratare masivă (aspect de tegumente tăbăcite). Se întâlneşte în soluri nisipoase şi aer uscat (Sahara). Mumifierea se realizează în mediu cu temperatura ridicată şi ventilaţie bună ca sol uscat, nisipos, afânat sau în podul caselor vara (rural). Prin ventilare bună şi căldură se produce deshidratarea masivă care opreşte putrefacţia. Tegumentele se pergamentează, cadavrul scade în volum şi greutate, are culoare brună pe suprafaţă, ţesuturile de consistentă fermă.

21

Procesul se poate realiza în 2-3 luni la un cadavru de adult. Leziunile de violenţă ale părţilor moi se recunosc cu greutate în schimb trăsăturile feţei se păstrează. 2.7.2. Saponificarea (adipoceara) Adipoceara realizează o conservare a cadavrului prin reacţia dintre grăsimile cadaverice descompuse în acizi graşi saturaţi şi glicerină şi sărurile de Ca, Mg, K din apă care dau săpunuri insolubile în apă. Adipoceara – recentă este vâscoasă, galben cenuşie, cea veche este dură, casantă. Se păstrează 20-30 ani un cadavru. Saponificarea apare în terenuri umede sau bălţi, lacuri, fântâni. Procesul de conservare constă din saponificarea grăsimilor cadavrului în mediu umed şi lipsit de O2. Se realizează în câteva luni până la 1 an. Un alt proces ar fi de solidificare a grăsimilor ca urmare a hidrogenării acizilor graşi nesaturaţi. Acesta este un proces anaerob bacterian cu participarea în special a bacteriei Clostridium perfringens. Cadavrul are culoare alb-gălbuie, consistenţă moale, miros de brânză râncedă. Prin uscare devine sfărâmicios, în alcool – eter se dizolvă, la flacără se topeşte. Adipoceara conservă forma ţesuturilor şi organelor şi păstrează urmele leziunilor traumatice ani de zile. 2.7.3. Lignificarea este o conservare particulară în condiţiile terenurilor de turbă, când acidul humic are proprietatea de a conserva. Lignificarea este întâlnită ceva mai rar numai în tubării, terenuri mlăştinoase cu reacţie acidă puternică care împiedică putrefacţia. Tegumentele se tăbăcesc, proteinele musculare, grăsimea şi Ca se dizolvă, fanerele şi cartilajele se conservă. Oasele sunt de culoare brună (pierd Ca), moi, se secţionează uşor. Viscerele pot chiar să dispară. 2.7.4. Îngheţarea apare numai în regiuni cu temperatură sub 00 care împiedică putrefacţia. Cadavrul se conservă cu păstrarea tuturor caracterelor leziunilor traumatice sau patologice. Prin dezgheţare putrefacţia apare rapid. Metode artificiale de conservare a cadavrelor: -refrigerarea (camere frigorifice) -congelarea -îmbălsămarea.

Rezumat: Moartea este un fenomen natural necesar în evoluţia speciei. Celulele şi ţesuturile organismelor mor la intervale diferite de timp. Moartea poate fi precedată de agonie. Agonia are semnificaţie juridică dacă agonicul a săvârşit acte antisociale sau a semnat acte civile. Moartea are două etape importante: moartea clinică şi moartea biologică. Moartea biologică este instalată când apar primele modificări cadaverice (lividităţile şi rigiditatea). Apariţia putrefacţiei denotă că de la deces a trecut o durată minimă de timp de 24-48 de ore, dacă temperatura mediului ambiant este peste 15-20°C. Putrefacţia este un proces chimic declanşat de bacteriile intestinale cu evoluţie de durată, condiţionată de factorii de mediu. Dacă putrefacţia este impiedicată de mediul în care se află cadavrul (spaţiul bine ventilat, mlaştini, soluri nisipoase) apar procese de conservare ale cadavrului precum

22

mumificarea, saponificarea, tăbăcirea, etc. 2.8. Moartea subită 2.8.1 Definiţie O formă rapidă de moarte apărută brusc, neaşteptat la persoane în stare de sănătate aparentă, cu boli preexistente sau nu. În definiţiile mai recente ale OMS se pune accent pe timpul în care poate surveni decesul, acesta fiind estimat la maximum 24 ore. Prin caracteristicile ei moartea subită devine o problemă importantă de sănătate publică. Ea poate fi prevenită sau amânată dacă prin explorări sistematice la oameni aparent sănătoşi s-ar descoperi afecţiuni cu risc crescut de moarte subită (ex. cardiopatia ischemică nedureroasă). După 40 de ani omul sănătos este un coronarian care se ignoră. Această formă a morţii patologice, moartea subită, poate fi întâlnită atât la copii cât şi la adulţi şi nu întotdeauna se poate decela substratul morfopatologic ce a stat la baza morţii, mecanismul ei având adesea un substrat funcţional. Există mai multe aspecte morfopatologice: 1. Leziuni organice grave ca: hemoragia cerebrală, ramolismentul ischemic cerebral, infarctul miocardic, ruptura de anevrism cerebral, aortic, pulmonar, etc., trombembolia pulmonară, tromboze cardiace, encefalite, meningite forme grave, tumori maligne, mute clinic pneumopatii, pancreatita hemoragică. 2. Leziuni cronice la nivelul viscerelor cu importanţă vitală în biologia organismului ca: ateroscleroza coronariană sau sistemică, miocardoscleroza difuză sau cicatricială post infarct, scleroze pulmonare etc., leziuni care limitează capacitatea de adaptare a organismului în solicitări prea intense (emoţii, frig, oboseală, efort fizic) favorizând decompensarea bruscă a unor funcţii de bază cu apariţia stopului cardiac, stop respirator etc. În cazul acestor leziuni cronice se impune un diagnostic diferenţial riguros pentru a nu se ascunde o moarte violentă în special prin intoxicaţii, ceea ce implică solicitarea examenului toxicologic în unele cazuri. 3. Leziuni nespecifice ce constau din stază generalizată, sufuziuni sanguine şi edem pe mucoase şi subseroase şi care pot fi întâlnite în şoc anafilactic, viroze dar şi în unele morţi violente ca majoritatea intoxicaţiilor, electrocuţii, asfixii. Datele de morfopatologie fiind insuficiente pentru explicarea cauzei de deces se impune efectuarea unor examene complementare de laborator (histopatologic, toxicologic, bacteriologic etc.). 4. Moartea subită funcţională care anatomo-patologic se caracterizează prin “autopsie albă” (nu există nici un fel de leziuni macro-microscopice), substratul este biochimic sau imunologic. 5. Moartea subită prin inhibiţie apare la indivizii sănătoşi dar la care cu puţin timp înaintea morţii se reţine un traumatism minor la nivelul zonelor reflexogene ce nu este însoţit de leziuni macro sau microscopice (sinus carotidian, plex solar, puncţie pleurală, dilataţie bruscă de col uterin).

Definiţie

2.8.2. Principalele cauze de moarte subită la adult Printre cauzele morţii subite, unele se întâlnesc cu o frecvenţă caracteristică pentru anumite grupe de vârstă. Astfel în primii ani de viaţă predomină bolile aparatului respirator, la

23

vârstă medie, ale aparatului cardio-vascular iar la cealaltă extremă a vieţii morţile subite sunt mai rare şi sunt rezultatul intricării bolilor respiratorii cu cele metabolice şi cardio-vasculare. La adult, majoritatea morţilor subite sunt datorate bolilor cardio-vasculare care deţine 40-60% din totalitatea cauzelor de moarte subită. Din totalul morţilor subite prin cord 60-70% sunt urmarea cardiopatiei ischemice. Boala coronariană are la bază procesul de ateroscleroză şi este cauza infarctului. Frecvenţa ei de miocard se întâlneşte din ce în ce mai mult la vârste sub 40 de ani. La tineri apare mai frecvent infarctul miocardic drept cauză de moarte chiar de la primul accident (în circa 1 din cazuri).

2.9. Test de autoevaluare

1. Ce este moartea, elemente de diagnositc, forme clinice? 2. Ce este agonia, importanţa medico – legală? 3.Importanţa şi semnificaţia lividităţilor cadaverice. 4. Importanţa şi semnificaţia rigidităţii cadaverice. 5. Descrierea modificărilor clinice ce apar prin procesul de putrefacţie. 6. Care sunt modificările cadaverice conservatoare? 7. Ce este moartea subită, cauzele acesteia?

2.10. Bibliografie 1. Vl. Beliş, V. Dragomirescu, C. Naneş, E. Gacea, V. Panaitescu, N. Drugescu – Medicina legală, Editura Teora, Bucureşti 1992; 2. I.L. Groza, V. Atanăstoaie – Introducere în medicina legală pentru jurişti, Editura C.H. Beck, Bucureşti 2009.

24

UNITATEA DE ÎNVĂŢARE 3 Traumatologia medico-legală

CUPRINS 3.1. Introducere 3.2. Obiectivele/competenţele unităţii de învăţare 3.3. Traumatologia mecanică 3.4. Clasificarea agenţilor traumatic 3.5. Clasificarea leziunilor traumatice produse de obiectele enumerate se face în funcţie de aspectul morfologic al leziunilor traumatice 3.5.1 Echimoza 3.5.2. Hematomul 3.5.3. Excoriaţia sau zgîrietura 3.5.4. Plaga (rana) 3.5.5. Fracturile 3.5.6. Rupturile şi strivirile de organe 3.5.7. Leziuni produse prin mijloace proprii omului de apărare-atac 3.6. Armele de foc 3.7. Caracterul vital al leziunilor (reacţiile vitale, r.v.) 3.6. Traumatismul cranio-cereblar (T.C.C) 3.7. Leziunile traumatice buco-maxilo-faciale (BMF) 3.8. Leziuni traumatice vertebro-medulare 3.8.1. Leziunile părţilor moi pericraniene (scalp) 3.8.2. Leziunile oaselor craniului (fracturile) 3.8.3. Leziuni traumatice meningo-cerebrale 3.8.4. Complicaţiile traumatismului cranio-cerebral 3.9. Leziunile traumatice ale gâtului 3.10. Traumatismele toracelui 3.11. Traumatismele abdomenului 3.12. Leziunile traumatice ale membrelor, oaselor şi articulaţiilor 3.13. Rupturile şi strivirile de organe 3.14.Test de autoevaluare 3.15. Bibliografie

25

3.1. Introducere Diverşi factori de mediu (mecanici, fenomene naturale, chimice, etc) pot acţiona asupra corpului uman sub diferite forme de energie producând dezechilibre grave anatomice şi funcţionale ce se pot încadra în suferinţa numită boala traumatică. Consecinţele traumatismului pot fi de gravitate uşoară sau medie care după un interval de timp se pot vindeca, sau pot fi grave, urmate de apariţia unor deficienţe fizice sau psihice permanente.

Durata medie de parcurgere a acestei unităţi de învăţare este de 3 ore.

3.2. Obiectivele/competenţele unităţii de învăţare Parcurgerea conţinututui acestei unităţi de învăţare permite studentului să înregistreze şi ca urmare să înţeleagă termenii întalniţi în actele medico-legale ce se referă la diferite tipuri de traumatisme, acte care sunt folosite drept probe ştiinţifice în practica judiciară. Traumatologia ocupă un loc important în examinarea cadavrelor cât şi a persoanelor. Marca (amprenta) traumatismului se exprimă prin prezenţa leziunilor traumatice elementa re (echimoza, excariaţia, plaga sau leziuni asociate, complexe. Cunoaşterea caracteristicilor acestor leziuni permite apreciere privind agentul traumatic care le-a produs, mecanismul producerii leziunilor succesiunea leziunilor, caracterul vital sau nu şi alte aprecieri.
3.3. Traumatologia mecanică 3.3.1. Definiție Traumatismul este o tulburare a integrităţii anatomice şi funcţionale a ţesuturilor sau organelor sub acţiunea unor agenţi vulneranţi externi numiţi agenţi traumatici.

Definiţie

Agenţii traumatici pot fi: mecanici, fizici, chimici, biologici sau psihici. Traumatologia este implicată aproape în toate expertizele pe cadavru sau persoană. Traumatismul mecanic este condiţionat de ţesutul interesat, durata şi intensitatea acţiunii dar mai ales de proprietăţile agentului vulnerant. 3.3.2 Clasificarea agenţilor traumatici După proprietăţile lor agenţii traumatici se clasifică în: a) agenţi mecanici – aceştia determină leziuni sau moarte prin acţiunea energiei cinetice eliberate în momentul impactului. Când izbesc corpul uman staţionar produc leziuni active. Când corpul uman în mişcare se loveşte de corpuri dure se realizează leziuni pasive. Majoritatea leziunilor traumatice mecanice se produc în agresiuni accidentale sau voluntare. b) agenţi fizici – variaţii mari de temperatură, fenomene naturale sau artificiale care produc leziuni sau moarte, ca variaţii extreme de presiune atmosferică, de electricitate (industrială, atmosferică), radiaţii ionizante;

26

c) agenţi chimici (toxici) – substanţe naturale sau de sinteză care introduse în organism într-o anumită cantitate (doză) produc leziuni sau moarte (otrăviri sau intoxicaţii); d) agenţi biologici – sunt reprezentaţi de produsele biologice ale unor organisme vii (insecte, reptile), transfuzii cu sânge heterolog, ciuperci necomestibile sau leziuni produse de animale domestice sau sălbatice; e) agenţi psihici – cuprind traumele produse prin emoţii foarte puternice care pot influenţa o stare patologică preexistentă (cardiaci, nevropaţi etc.). Sunt greu de probat, de demonstrat, de obiectivat şi de aceea valoarea lor este pusă la îndoială. Agenţii traumatici mecanici cuprind următoarele categorii de obiecte: 1. Corpuri (obiecte) contondente (boante) – piatră, cărămidă, buzdugan, ciomag, scândură, baston, par de lemn. Pot fi cu suprafaţă mică, cu suprafaţă mare, cu suprafaţă neregulată, cu muchii, colţuri. Aici pot fi incluse şi mijloacele naturale de apărare şi atac ale omului (mână, pumn, palme, degete, picior, cap, dinţi). Leziunile şi gravitatea lor sunt influenţate de consistenţa şi duritatea agentului vulnerant, viteza cu care este animat, energia cinetică pe care o degajă asupra organismului, porţiunea de corp lezată, particularităţile de reacţie ale organismului. 2. Corpuri (obiecte) ascuţite care la rândul lor pot fi: - corpuri (obiecte) tăietoare: brici, lamă de ras, sticlă, sabie (cel puţin o lamă tăioasă); - corpuri (obiecte) înţepătoare: cui, andrea, trocar, furcă. Au numai vârf, produc plăgi mici înţepate sau în fantă mică. Obiectul vulnerant pătrunde prin clivaj şi are traiect profund, uneori mai lung decât lungimea agentului traumatic. Hemoragiile sunt minime, însă pot interesa prin penetrare cavităţi naturale sau organe parenchimatoase, cavitare; - corpuri (obiecte) tăietoare-înţepătoare: cuţit, briceag, baionetă, foarfecă. Au lamă şi vârf, produc plăgi profunde uneori transfixiante (traversează un segment de corp sau organe); - corpuri (obiecte) tăietoare-contondente (despicătoare sau spintecătoare): toporul, satârul, baltagul, securea, sapa, care spintecă (taie şi desfac) ţesuturile ca o pană de lemn, leziunile sunt grave, cu deschidere mare şi hemoragie; - proiectilele – se deplasează cu viteze mai mari de 50 m/s şi pot fi incluse în categoria obiectelor contondente. 3.3.3. Clasificarea leziunilor traumatice produse de obiectele enumerate se face în funcţie de aspectul morfologic al leziunilor traumatice Astfel se cunosc: - leziuni fără soluţie de continuitate (pielea integră): echimoză, hematom; - leziuni cu soluţie de continuitate – excoriaţie, plagă (contuză, înţepată, tăiată, tăiată-înţepată, despicată, împuşcată). 1. Echimoza este o leziune traumatică minoră ce constă în ruperea capilarelor şi a vaselor mici rezultând cu hemoragie în straturile superficiale ale pielii. De culoare roşie la început, pentru ca într-un interval de timp variabil culoarea să vireze spre albăstrui (1-3 zile), după care devine verde-cafénie în 4-6 zile. Modificarea de culoare a tegumentului apare la locul de lovire în câteva minute sau după 1-2 ore chiar zile când hemoragia este mai profundă. Echimoza poate să apară şi la distanţă de locul lovirii prin difuziunea sângelui în zone cu ţesut lax. Ex.: traumatism al piramidei nazale – apar echimoze palpebrale cu predominenţă în 1∕2 interne ale orbitelor, fractură de bază de craniu – echimoză în binoclu (periorbital); fractură de col humeral(în articulaţia umărului) cu echimoză pectorală.

27

Întinderea echimozelor depinde de intensitatea loviturii, de vascularizaţia ţesutului traumatizat, existenţa unui plan osos subiacent sau de ţesutul lax din apropiere. Echimoza păstrează forma obiectului atunci când acesta are suprafaţa mică şi zona de lovire este omogenă, plată. În funcţie de localizarea echimozei se poate face o apreciere medico-legală a infracţiunii. Astfel, localizarea la nivelul gâtului este tipică pentru sugrumare, la nivelul feţelor interne ale coapselor în viol sau tentativă de viol, pe marginea ulnară a antebraţelor ar putea fi rezultatul apărării feţei în lovire, aşa numitele “leziuni de apărare”. La cadavru, echimozele trebuie diferenţiate de lividităţile cadaverice. Acest diagnostic diferenţial se face prin secţionarea tegumentelor şi spălarea sub jet de apă. Dacă sângele care infiltrează ţesuturile este coagulat ca rezultat al unui proces vital – deci echimoză – acesta nu se spală, pe când sângele lichid din lividităţi se spală. Să ne reamintim:  Problemele expertizei medico-legale se referă la diagnosticul corect al echimozei, stabilirea vechimii în funcţie de culoare, cum şi cu ce a putut fi produsă (lovire activă sau pasivă şi agentul vulnerant) şi dacă necesită sau nu îngrijiri medicale.  În general, pentru echimoze nu se acordă îngrijiri medicale. Dar, dacă sunt pe suprafeţe întinse, se însoţesc de alterarea stării generale (frison, febră) sau sunt însoţite de impotenţă funcţională, se acordă câteva zile până la o săptămână. 2. Hematomul este o colecţie hematică într-un ţesut muscular sau conjunctiv lax, într-o cavitate virtuală sau organe parenchimatoase. Este rezultatul unui traumatism de intensitate mai mare care zdrobeşte ţesuturile, permiţând acumularea sângelui sau interesează un vas de calibru mai mare. Hematoamele voluminoase prin comprimarea vaselor, nervilor sau a organelor parenchimatoase pot provoca tulburări grave până la moarte ca în cazul hematoamelor intracerebrale. Acestea necesită evacuarea chirurgicală de urgenţă pentru salvarea vieţii victimei. În general, hematoamele voluminoase duc la alterarea stării generale cu anemie secundară sau şoc traumatic, infectarea conţinutului hematic (un adevărat mediu de cultură microbiană), abcedare sau au tendinţă la cronicizare (apare o capsulă fibroconjunctivă, zona rămânând dură). Durata îngrijirilor medicale pentru cele subcutane nu depăşeşte două săptămâni. 3. Excoriaţia sau zgîrietura este leziunea traumatică primară cu detaşarea straturilor superficiale ale pielii. În funcţie de această profunzime diferă crusta care o acoperă (gălbuie în lezarea epidermei şi hematică în afectarea mai profundă – papilele dermice). Mecanismul de producere al excoriaţiei este prin frecarea tegumentului de un obiect cu suprafaţă dură sau rugoasă, sau de o margine, vârf ascuţit. În lovirile cu sau de suprafeţe netede prin alunecarea obiectului şi frecarea hainelor se realizează placarde excoriate. Forma excoriaţiei poate fi liniară când este produsă cu obiect ascuţit, semilunară produsă cu unghia sau placard în alunecarea unor obiecte cu suprafaţă mai mare. Aspectul excoriaţiei depinde de vechimea şi profunzimea ei. După Raiski – se disting patru stadii în evoluţia excoriaţiei: - în primele 12 ore este sub nivelul pielii din jur, în primele ore fiind o suprafaţă umedă acoperită cu limfă, sânge sau în amestec, apoi începe uscarea suprafeţei umede; - după 12-24 ore spre 48 ore se formează crusta care se apropie de nivelul pielii şi chiar o depăşeşte ulterior. Crusta este un indiciu de reacţie vitală; 28

- după 3-4 zile începe desprinderea crustei de la periferie, iar la 7-12 zile dispare complet -dispariţia crustei lasă o zonă roz şi netedă care la 2 săptămâni capătă culoarea iniţială a pielii. Excoriaţia se vindecă fără cicatrice, fiind superficială, epiteliul se reface în întregime. De reţinut:  Pentru diagnosticul medico-legal au valoare deosebită forma, localizarea, aspectul excoriaţiei, toate aceastea orientează asupra obiectului vulnerant, a mecanismului de producere (lovire sau cădere) şi a vechimii leziunii.  Astfel, localizarea pe coate, genunchi sau părţi proeminente ale corpului semnifică mecanismul de producere al leziunilor prin cădere; zone excoriate întinse formate din striuri paralele cu direcţie inversă direcţiei de alunecare a corpului sugerează producerea lor prin târâre (agresiune sau accident de circulaţie), dacă frecarea tegumentului atinge o anume intensitate leziunea seamănă cu arsura.  Prezenţa unor excoriaţii semilunare pe fond echimotic, în jurul gurii şi pe feţele laterale ale gâtului semnifică un mecanism de compresie în sufocare sau sugrumare; în infracţiunile sexuale leziuni asemănătoare se întâlnesc pe feţele interne ale coapselor, pe mâini etc. La cadavru, excoriaţia trebuie diferenţiată de zonele de pergamentare produse postmortem după culoarea pergamentării. 4. Plaga (rana) este produsă de: - corpuri dure; - obiecte înţepătoare (vârf-corp); - obiecte tăietoare (lamă ascuţită); - obiecte despicătoare (muchie, lamă); - obiecte înţepătoare-tăietoare (vârf +1, 2 lame). Plaga este leziunea traumatică caracterizată printr-o soluţie de continuitate, ce interesează tegumentul, muşchii şi chiar vasele şi viscerele. Se poate face o clasificare a plăgilor după regiunea topografică: plagă toracică, abdominală, axilară. a)după evoluţie – plăgi simple şi complicate; b)după profunzime – plăgi superficiale şi profunde; c) plaga profundă poate fi penetrantă (în cavităţi – toracică, abdominală) sau transfixiantă când are două orificii şi canal (traversează un segment al corpului); d) după obiectul vulnerant – plăgi contuze (zdrobite), tăiate, înţepate, tăiate-înţepate, spintecate, împuşcate. a) Plaga contuză este produsă prin acţiunea corpurilor contondente fie activ (acceleraţie), fie pasiv (deceleraţie). În funcţie de natura agentului vulnerant şi localizare există mai multe variante de plagă contuză, astfel, plaga plesnită (apare în regiuni cu plan osos subiacent), plaga prin muşcare, plaga sfâşiată, scalpările (denudările), plăgi prin arme de foc. Caracteristicile plăgii contuze: - leziunea nu are profunzime; - marginile sunt neregulate, zdrenţuite, cu pierderi de substanţă, prezintă pericol de infectare. Plaga plesnită – pielea este zdrobită între suprafaţa contondentă şi planul osos, dur, subiacent. Are formă liniară când obiectul vulnerant este lung şi subţire sau stelată când

29

obiectul are suprafaţă plană. Marginile plăgii rămân în contact pentru că există punţi de ţesut sunt infiltrate cu sânge şi se insotesc de echimoză pe tegumentul din jurul plăgii. Plaga muşcată – de animal sau de om, cu valoare mare în identificarea agresorului. Poate fi cu lambou sau lipsă de substanţă. La faţă poate rămâne cu defect tisular ce modifică fizionomia, se încadrează în sluţire (art. 182 c.p.). Plaga sfâşiată, scalpată – detaşările tegumentare pot fi întinse – în accidente de circulaţie, muşcături de animale. łesuturile din jurul unei plăgi contuze sunt tumefiate, infiltrate cu sânge, sunt însoţite de excoriaţii, echimoze. Plaga tăiată – este o leziune de suprafaţă care are două unghiuri, unul mai profund corespunde punctului de atac, iar celălalt mai superficial corespunde locului de ieşire al lamei şi două margini drepte (netede), regulate, distanţate între ele (dehiscenţe), fără pierderi de substanţă. Dehiscenţa este determinată de direcţia de interceptare a fibrelor elastice din ţesuturile afectate (dacă fibrele elastice sunt paralele cu leziunea, dehiscenţa este mică, dacă fibrele elastice sunt perpendiculare pe leziune dehiscenţa este mai mare). Pericolul pentru plaga tăiată este hemoragia. b) Plaga înţepată este leziune de profunzime, are un orificiu la tegument şi un canal, sau traiect, în profunzime. Plaga cu localizarea strictă la piele are gravitate redusă. Dacă traiectul plăgii pătrunde într-o cavitate (pleură, abdomen) se numeşte penetrantă, dacă pătrunde în organe (cavitare sau parenchimatoase) este perforantă (transfixiantă). Canalul plăgii nu se sondează, poate determina căi false. Aspectul plăgii, iniţial are dimensiunile agentului vulnerant, la extragerea acestuia, datorită elasticităţii ţesuturilor ia aspect fuziform. În plaga înţepată nu există pierderi de substanţă. c) Plaga tăiată-înţepată cea mai frecventă, este produsă de cuţit prin metoda de atac. Prezintă un unghi rotunjit, ce corespunde muchiei şi un unghi ascuţit, terminat cu o codiţă (excoriaţie) numită “codiţă de şoricel”, care indică direcţia de producere a plăgii. Dacă cuţitul are două lame plaga prezintă două unghiuri ascuţite. Lungimea plăgii pe suprafaţa corpului nu corespunde (nu măsoară) lăţimii cuţitului. La scoaterea instrumentului se secţionează în plus încât lungimea plăgii devine mai mare. Profunzimea plăgii este mai mică sau egală cu lungimea obiectului vulnerant. Poate fi mai mare când ţesuturile sunt comprimate la intrarea agentului traumatic în ţesuturi elastice, comprimabile (ex. peretele abdominal). Gravitatea plăgii este mică dacă traiectul nu este penetrant. Plaga penetrantă are o gravitate mai mare, punând în primejdie viaţa traumatizatului (încadrare în art. 182C.p.). d) Plaga despicată – produsă de obiecte despicătoare – prin acţiunea lamei realizează leziuni grave, mai ales la nivel cranio-cerebral, fiind însoţită de dilacerarea ţesutului nervos (duc la moarte). Prin acţiunea muchiei obiectele despicătoare realizează la scalp plăgi plesnite cu aspect stelat, subiacent oasele craniului se fracturează şi produc dilacerări ale substanţei nervoase. Fracturile – reprezintă soluţii de continuitate totale sau parţiale la nivelul osaselor sub acţiunea forţei mecanice. Reprezintă 25% din totalul leziunilor traumatice şi afectează persoanele între 20-50 ani, mai frecvent. Clasificare: pot fi închise sau deschise, după aspect. După mecanismul de producere: directe, indirecte. 5. Fracturile directe se produc la locul de acţiune al agentului traumatic sau prin compresiune. Leziunea se produce la locul de impact. La oasele lungi fracturile directe sunt transversale şi se întâlnesc în orice regiune a osului.

30

Fracturile indirecte apar la distanţă de locul de impact. Mecanismul de producere – prin flexie când forţa acţionează la extremitatea unui os, cealaltă fiind fixă, la punctul de curbură maximă (de obicei diafiza), apare fractura; prin răsucire (distorsiune) şi tracţiune directă, se produc fracturi mai ales la unirea 1/3 medii cu 1/3 inferioare, având formă de triunghi, “Y”, oblice, clarinet, fluture, spiralate, în “lemn verde”. Detaşarea unui fragment triunghiular pe un os lung va avea întotdeauna baza de partea impactului, dacă acesta este pe suprafaţă mare, sau dacă suprafaţa de impact este îngustă, fragmentul va fi cu baza în partea opusă impactului. În focarul de fractură, sub acţiunea directă a agentului vulnerant sau a fragmentelor osoase se produc modificări tisulare (rupturi de tegument, muşchi, vase şi nervi). Pielea la nivelul focarului de fractură rămâne intactă în fracturile închise sau poate fi străpunsă de fragmentele osoase. Soluţii de continuitate la nivelul pielii pot rezulta şi mai târziu datorită necrozei de compresie, realizată de un fragment osos. De obicei, în primele 1-2 ore apare o echimoză la locul de acţiune a agentului traumatic ce a produs fractura. Echimoza care apare mai târziu (după 2-3 zile) este rezultatul difuzării sângelui din hematomul format în focarul de fractură. Periostul este de regulă rupt sau deslipit. Muşchii pot fi rupţi prin străpungere, întindere violentă. În compresii mari se produce necroza unor ţesuturi (muşchi, fascii, nervi). Evoluţia unei fracturi, fără complicaţii, se face în etape. Hematomul format în focar se coagulează. Plasma se rezoarbe şi rămâne o reţea de fibrină, proteine şi detritusuri celulare pe care se grefează celule inflamatorii locale sau venite pe calea sângelui. Concomitent proliferează din periost şi endost celule osoase tinere. Acest stadiu durează 5-7 zile. Pe reţeaua acestui cheag fibrino-proteic migrează celule conjunctive, se formează fibre de colagen, transformându-se într-un ţesut mezenchimatos – calusul moale – proces ce durează 11-16 zile. Pe acest calus moale (fibros) din a 16-a zi încep să se depună microcristale de săruri minerale (P tricalcic, carbonat de Ca) formându-se calusul osos primitiv. Acesta se remaniază prin osteoliză realizată de bogăţia de vase de neoformaţie care ajută concomitent la formarea traveelor osoase. Orientarea şi aşezarea acestor travee este dictată de forţele mecanice şi contracţiile musculare. Consolidarea (sudarea) fragmentelor osoase se face în 25-30 zile. Consolidarea este dictată de felul fracturii (simplă, cominutivă, etc.), de dispoziţia fragmentelor osoase, de dimensiunile osului, vârsta şi starea de sănătate a aorganismului. Consolidarea unei fracturi nu este echivalentă cu vindecarea (la perioada de imobilizare se adaugă refacerea ţesuturilor morfologic şi funcţional prin fizioterapie). Uneori fracturile se pot complica prin: - hemartroză - artrită traumatică - calus vicios -osteoporoză altergică -pseudoartroză, osteomielite -trombolebite -embolie grasă. 6. Rupturile şi strivirile de organe. Sunt efectele traumatismelor grave prin căderi, explozii, numite de unii contuzii de gr. III şi IV. Ruptura unică de organ apare când forţa mecanică s-a exercitat direct asupra organului omenesc. Rupturile multiple apar în acţiunile complexe din precipitare, comprimări, căderi de obiecte grele asupra corpului. Organele cavitare plesnesc în stare de plenitudine (cu lichide sau gaze) sau dacă acţiunea agentului traumatic depăşeşte rezistenţa pereţilor organului. Stomacul se rupe mai ales de-a lungul curburilor sau în regiunea fundică prin lipsă de sprijin.

31

Organele parenchimatoase se rup prin comprimare, lovire, cădere mai ales dacă sunt hipertrofiate. Comprimarea abdomenului cu genunchii poate produce rupturi hematice sau splenice. Rupturile se pot produce direct prin acţiunea locală a agentului traumatic; sau indirect în căderile de la înălţime. Strivirea reprezintă distrugerea parţială sau totală a integrităţii organului sau a unui segment corporal până la dezintegrare structurală. Pielea rezistă bine la strivire. Strivirile forte pot produce amputări izolate ale unor părţi de corp. De reţinut:  Prezenţa unei plăgi pe corpul vitimei este dovada unui traumatism; după aspectul plăgii se poate aprecia cu ce categorie de obiect a fost produsă şi prin ce mecanism (lovire, târâre, injunghiere, etc.), care este vechimea leziunii şi cât de gravă este (numărul de zile de îngrijiri medicale). 7. Leziuni produse prin mijloace proprii omului de apărare­atac Uneori rezultă leziuni foarte grave, chiar mortale. Gravitatea leziunii depinde de: regiunea lezată; forţa de lovire sau comprimare Cu mâinile omul poate produce sugrumare (comprimarea gătului) sau sufocare (astupă orificiile respiratorii). Lovirea cu pumnii produce fracturi, în special faciale, rareori craniene. Lovirea cu capul produce importante leziuni faciale (fracturi osoase, dentare, hematoame, plăgi plesnite). Cu dinţii prin muşcare pot rezulta plăgi muşcate la nivelul feţei (nas, ureche, buze, obraji) sau la nivelul gâtului (plăgi cu lipsă de substanţă). Lovirea cu picioarele produce fracturi ale membrelor inferioare, fracturi costale, rupturi de organe interne şi intestine, rupturi de vase mari (aorta, mezenterica). Tot cu picioarele se poate produce călcarea toraco¬abdominală.

Test de autoevaluare 1. Clasificarea agenţilor traumatici. 2. Clasificarea leziunilor traumatice după agentul traumatic cauzal. 3. Descrierea fiecărei tip de leziune traumatică elementară (echimoza, excariaţia, plaga etc.). 4. Semnificaţia medico-legală a echimozei, excoriaţiei plăgii. 5. Descrierea unei fracturi şi evoluţia acestuia. Plaga împuşcată este produsă cu arme cu cartuş (proiectile) sau cu alice. 3.6. Armele de foc Sunt folosite de peste 600 ani şi au suferit încontinuu perfecţionări. Fac posibilă o agresiune de la distanţă cu realizarea unor leziuni grave de obicei mortale. Leziunile produse depind de energia cinetică a proiectilului, rezultată din viteza cu care acesta atinge ţinta: la revolvere, viteza la gura ţevii este de 400 m/s, la carabină 1000 m/s. Tipuri de arme şi încărcătura: - arme de luptă – puşti, mitraliere, pistoale, revolvere

32

- arme de sport – armele folosite în tir - arme de vânătoare – cu ţeava lisă (alice); cu ţeava ghituită (proiectile) - arme artificiale – cu ţeava tăiată -arme de construcţie proprie – arme artizanale. Cartuşul – este un tub metalic sau de carton, are pe fund aplicată capsa cu fulminat de Hg sau sinoxid, care se aprinde la percuţie; urmează un strat gros de pulbere (cu fum sau fără fum); apoi bura (o rondelă de pâslă) şi proiectilul care închide cartuşul. Proiectilul este format dintr-un nucleu de plumb învelit în cămaşă metalică. În încărcături speciale şi proiectilul conţine material exploziv care acţionează în momentul atingerii ţintei. Pulberea – cu fum produce o cantitate mai mare de gaze; gazele de explozie sunt constituite din bioxid de carbon, CO, NO2, vapori de apă. Puterea de acţiune a proiectilului se calculează după formula E=mv2/2; când E este de ordinul sutelor de kg/m se produc leziuni grave (rupturi şi zdrobiri de ţesuturi, organe), când este de ordinul zecilor de kg/m perforează. Maximum de viteză a proiectilului se află la gura ţevii, iar pentru armele cu ţeava lungă până la 1,5 m distanţă, în care presiunea gazelor continuă a se exercita asupra proiectilului. Viteza iniţială a celor mai bune revolvere nu depăşeşte 400 m/sec., pistoalele – 450 m/s, carabinele 1000 m/sec. La o viteză - până la 50-60 m/sec proiectilele nu pătrund în ţesuturile moi ale organismului. La 170 m/sec. pătrund în linie dreaptă, sub această viteză traiectoria este deviată. Când depăşesc 300 m/sec. proiectilul de Pb se deformează la pătrunderea în ţesuturile moi. Proiectilele cu cămaşă se deformează la peste 800 m/sec. Pe lângă proiectil acţionează şi factorii secundari ai împuşcării : – particule de pulbere nearsă, particule de fum, gaze fierbinţi de explozie, flacăra şi bura. Toţi aceşti factori acţionează numai în tragerile de aproape (0,5 – 1,5 m). Leziunile (rănile) se clasifică în – leziuni primare date de proiectil; leziuni secundare date de factorii secundari. Leziunile primare: orificiul de intrare, canal, orificiu de ieşire. 1. Orificiul de intrare este o plagă – cu lipsă de substabţă la nivelul pielii, de formă rotundă sau ovalară, marginile fin dinţate, înconjurată de o zonă de 1-3 mm, excoriată, roşie care se pergamentează postmortem; este inelul de eroziune sau inelul de excoriere produs prin frecarea mecanică a proiectilului. Pe faţa internă a acestui inel se formează inelul de ştergere sau mânjire, produs prin depunerea cenuşii şi a fumului vehiculate de proiectil, tot în această zonă se poate distinge un inel de metalizare format din depunerea particulelor metalice de Pb (se observă stereoscopic sau cu raze X). Inelul de contuzie sau de imprimare apare în aplicarea directă a ţevii pe piele; poate fi complet sau incomplet în funcţie de aşa numita ţeavă lipită sau semilipită. Orificiul de intrare are marginile înfundate spre deosebire de cel de ieşire unde sunt răsfrânte înafară. În afara leziunilor produse de acţiunea proiectilului, în tragerile de aproape se găsesc leziuni produse de flacără, gaze, pulberi, vizibile la nivelul pielii. Aceşti factori secundari ai împuşcării realizează: - prin acţiune termică în trageri de la 10-30 cm la o temperatură de 2-3000°C, arsuri de diferite grade, limitate datorită timpului scurt de acţiune; - prin acţiunea gazelor, când ţeava este lipită sau la max. 10 cm forţa mecanică dezvoltată de acestea lărgeşte sau dilacerează canalul; gazele mai pot avea efecte termice şi chimice (formarea COHb în ţesuturile lezate) iar împreună cu pulberea contribuie la formarea zonei de tatuaj (direct proporţionale cu distanţa de tragere); - prin acţiunea pulberii cu ajutorul gazelor se realizează zona de tatuaj: în tragerile cu ţeava lipită zona de tatuaj lipseşte pe piele şi este prezentă în canalul plăgii. În tragerile de la distanţă se găsesc orificiul central al plăgii, inelul de ştergere şi inelul de excoriere.

33

2. Canalul este drumul parcurs de proiectil, variază în funcţie de forma şi viteza proiectilului, consistenţa ţesutului străbătut (în organe cavitare realizează explozia acestora – canalul dispare, deci este orb); canalul de obicei uneşte cele două orificii. O formă specială -canalul în seton (la scalp) rezultă când forţa vie a proiectilului este mică şi întâlneşte un plan rezistent (ex. la cap trece pe sub scalp înconjurând osul). Canalul nu este întotdeauna rectiliniu ci frânt, în zig-zag sau preia traiectul unor vase, fascii musculare sau aponevroze, etc. 3. Orificiul de ieşire se realizează prin întinderea pielii ca un con pe care-l perforează în vârf. Poate fi: triunghiular, stelat, în fantă, uneori cu lipsă de substanţă. Orificiul de ieşire este de obicei mai mare decât orificiul de intrare datorită fie -deformării proiectilului pe traiectorie încât la ieşire are volumul mai mare, fie pătrunderii perpendiculare şi ieşirii oblice, fie antrenării spre ieşire de fragmente osoase. Mai rar orificiile sunt egale sau cel de ieşire mai mic ca cel de intrare. Diagnosticul diferenţial al plăgii împuşcate trebuie făcut cu rănile orificiale prin înţepare, în mod special, în tragerile din afara factorilor secundari, în plăgile oarbe şi când nu se găseşte proiectilul în corp. Armele automate şi de vânătoare permit intrarea mai multor proiectile prin acelaşi orificiu şi ieşirea separată. Privind distanţa de la care s-a tras se cunosc următoarele situaţii: - împuşcare cu ţeava lipită; - împuşcare în limita factorilor secundari; - împuşcare în afara limitei factorilor secundari. În cazul armelor de vânătoare, distanţa de tragere este dată de dispersia alicelor pe suprafaţa corpului şi de distanţa dintre orificiile determinate de alice. Astfel, până la 0,5 m alicele zboară grupate, acţionând compact “în snop” şi realizează un orificiu de intrare mare, crateriform, care se acoperă cu sânge şi fibrină. De la 0,5 –3 m începe zona de dispersie, când există un orificiu central şi în jur mici orificii satelite. Între 3-5 m dispersie fără orificiu central. Peste 5 m, dispersia pe o suprafaţă de până la 20-40 cm diametru, iar distanţa dintre orificiile date de alice este de 1-2 cm. Diagnosticul privind autoproducerea leziunilor în scop de suicid este orientat de: - prezenţa plăgii în zone accesibile şi vizează regiunea craniană sau precardiacă; - ţeava lipită sau la foarte mică distanţă; - prezenţa factorilor secundari ai împuşcării pe mâna victimei. Stabilirea direcţiei de tragere se apreciază după unghiul sub care a intrat proiectilul pe suprafaţa pielii (modificări de formă ale orificiului de intrare, inelului de ştergere şi a celui de excoriere). Factorii secundari ai împuşcării pot fi puşi în evidenţă prin cercetarea particolelor de pulbere nearsă, folosind testul de brucină (apare coloraţie roşie) sau testul de difenilamină (coloraţie albastră). De reţinut: Problemele medico-legale în prezenţa unei plăgi împuşcate: a) diagnosticul de plagă împuşcată şi diferenţierea de plaga înţepată; b) identificarea orificiului de intrare şi a celui de ieşire; c) aprecierea distanţei şi a direcţiei de tragere; d) stabilirea caracterului vital al rănilor,dacă rănile sunt auto sau heteroproduse; e) stabilirea numărului de împuşcături şi ordinea lor după intensitatea caracterului vital al acestora; f) legătura de cauzalitate între plaga împuşcată şi deces dacă victima

34

supravieţuieşte, precizarea gravităţii leziunilor şi a eventualelor infirmităţi; g) oferirea de elemente morfologice care să ajute la identificarea armei şi găsirea proiectilului. Pentru diagnosticul de certitudine al leziunilor produse cu arme de foc se recurge la examene complementare de laborator. Exemplu: radiologia pune în evidenţă proiectilul sau fragmente din acesta precum şi inelul de metalizare din jurul orificiului de intrare. Factorii secundari ai împuşcării se pun în evidenţă prin reacţia cu brucină (culoare roşie când este pozitivă sau cu sulfat de difenilalanină (culoare albastră) Rezumat: În traumatologia mecanică trebuie acordată atenţie deosebită tipului de obiect care a produs leziunea (rezultă din descrierea agenţilor/obiectelor traumatice mecanice) pentru a înţelege şi interpreta caracteristicile leziunii, ceea ce permite stabilirea obiectului care a produs-o. Din aceste considerente se face o clasificare a obiectelor traumatice, mecanice în corpurile/obiecte dure (contondente) şi corpuri/obiecte ascuţite cu subclasificarea lor în obiecte tăietoare, înţepătoare, tăietoare-înţepătoare, tăietoare-contondente (despicătoare) şi proiectile. Obiectele dure (contondente) produc echimoze, escoriaţii şi plăgi contuze cu variantele lor : plaga plesnită, plaga muşcată, plaga sfâşiată. Obiectele tăietoare produc excoriaţii şi plăgi tăiate (leziuni superficiale). Obiectele înţepătoare produc plăgi înţepate destul de periculoare în raport de profunzimea lor. Obiectele tăietoare-înţepătoare (cuţitul) produc plăgi prin mecanismul de injunghiere şi sunt extrem de periculoase deoarece pătrund cu uşurinţă în profunzime prin vârf şi lamă. Obiectele despicătoare produc plăgi despicate extrem de grave în special la nivelul capului. Proiectilele şi alicele produc plăgi împuşcate unice sau multiple. Orice leziune traumaticătrebuie evaluată din punct de vedere medico-legal şi anume: să se stabilească cu ce categorie de obiect traumatic a fost produsă şi prin ce mecanism, ce vechime are şi cât de gravă este (numărul de zile de îngrijiri medicale), dacă va fi urmată de infirmitate fizică sau/şi psihică şi reducerea sau pierderea capacităţii de muncă.

Test de autoevaluare: 1. Descrierea orificiului de intrare, a canalului şi a orificiului de ieşire. 2. Stabilirea distanţei de tragere şi a direcţiei din care s-a tras. 3. Diferenţierea dintre orificiul de intrare şi orificiul de ieşire. 4. Caracteristicile leziunilor autoproduse. 5. Metode de laborator necesare în identificarea proiectilului şi a factorilor secundari ai împuşcării. 3.7. Caracterul vital al leziunilor (reacţiile vitale, r.v.)

35

Reprezintă totalitatea modificărilor morfologice şi humorale ce apar ca răspuns al ţesuturilor vii la acţiunea traumelor de orice natură. Reacţiile vitale au valoare deosebită, prin prezenţa lor dovedesc o agresiune produsă în timpul vieţii. Astfel, Simonin consideră că o plagă vitală trebuie să prezinte următoarele caractere: - infiltraţia hematică a ţesuturilor ce formează buzele plăgii prin hemoragia produsă în timpul vieţii; - invadarea hematică a traveelor osoase rupte (echimoză osoasă); -coagularea sângelui care a părăsit vasul în timpul vieţii. Sângele coagulat aderă la ţesuturi şi nu este îndepărtat prin spălare. -retracţia ţesuturilor – distanţarea buzelor plăgii este condiţionată de retracţia ţesuturilor; -inflamaţia din jurul plăgii care începe la câteva ore. Poate lipsi în moartea rapidă şi în rănile produse postmortem. Reacţiile vitale pot fi precoce (infiltratul hemoragic), semitardive (inflamaţia) şi tardive (cicatricea). Reacţiile vitale generale implică vehicularea unor elemente vitale în organism. Astfel, în reacţia generală posttraumatică (şocul) prin dozarea catecolaminelor se poate confirma realitatea morţii traumatice în cazurile cu supravieţuire scurtă. De exemplu: - în spânzurare prin disecţia şanţului nu se evidenţiază infiltrat sanguin. Este necesar să
se recurgă la metoda dublelor valori ale catecolaminelor: catecolaminele în sângele cerebral au valori mai mici decât cele din restul circulaţiei (spânzurare vitală). - în înnecare – prezenţa apei în alveole este evidentă numai dacă a respirat în apă, de asemenea decelarea planctonului în alveole confirmă înecul vital (produs în timpul vieţii); - omor prin înjunghiere apoi incendiere – nu există HbCo în sânge, nu există funingine în căile respiratorii superioare şi alveole; - aspiratul hematic pulmonar în leziunile buco-maxilo-faciale reprezintă deasemenea o manifestare a reacţiei vitale; - embolia grasă în facturi de oase lungi, este suficientă o cantitate de 20-30 g grăsime circulantă pentru apariţia emboliei pulmonare ; - embolia gazoasă – în boala de cheson, secţionarea vaselor gâtului - embolia tisulară – embolie amniotică la nou-născut şi la mamă.

3.8. Traumatismul cranio-cerebral (T.C.C.) Una din cele mai frecvente cauze de moarte violentă este reprezentată de traumatismul cranio-cerebral. În caz de supravieţuire poate fi cauza unor sechele urmate de infirmitate şi invaliditate. T.C.C. ocupă loc important în expertizele medico-legale psihiatrice, ex. în caz de epielpsie sau demenţe posttraumatice, stări psihopatologice posttraumatice cu tulburări de comportament ce implică frecvente probleme antisociale. T.C.C. se produce prin mecanism de acceleraţie (lovire), deceleraţie (cădere, frânare), cu leziuni la locul de impact şi în zona de contralovitură. După mecanismul de producere -directe – se produc la locul de acţiune a agentului traumatic -indirecte – apar la distanţă de locul de acţiune După localizarea topografică - traumatismul poate interesa: părţile moi pericraniene (scalp), masivul osos cranian, învelişurile creierului (meninge) şi encefalul.

36

3.8.1 Leziunile părţilor moi pericraniene (scalp) Leziunile scalpului sunt asemănătoare cu cele ale părţilor moi din alte regiuni ale corpului. Echimozele pot fi mascate în regiunea păroasă datorită densităţii fibrelor conjunctive din structura scalpului ce realizează o barieră în extravazarea sângelui în cantitate mare. Hematomul (sau cucuiul) apare ca o zonă reliefată, de dimensiuni variabile în funcţ ie de cantitatea de sânge acumulat prin clivarea fibrelor conjunctive sau a spaţiului dintre tegument şi aponevroza epicraniană. Fluctuenţa este semn caracteristic, evoluţia spre rezorbţie se face în 10-14 zile, uneori pot persista induraţii prin închistare (cronicizare). Excoriaţiile se localizează mai ales pe bosele craniene ca placarde excoriate produse prin: -lovire cu corpuri contondente – suprafaţă rugoasă -frecare în târâre pe planuri dure cu asperităţi. În mecanismul de târâre cu viteză mare se realizează scalpări asociate uneori cu desprinderi de tăblie externă (fractură prin radere sau frecare). Plăgile – se întâlnesc toate varietăţile de plăgi raportate la agentul vulnerant. Contuziile iau aspect caracteristic – plagă plesnită – forma cea mai frecventă de plagă la nivelul scalpului. Prin localizare leziunile traumatice de la nivelul capului oferă posibilitatea aprecierii modalităţii de producere a acestora. Astfel în cădere acestea sunt dispuse pe un singur plan (o singură parte a capului), pe părţile proeminente (bose, protuberanţă occipitală– mai jos de vertex). O leziune la nivelul vertexului în majoritatea cazurilor este produsă prin lovire directă cu corp contondent (activă). 3.8.2. Leziunile oaselor craniului (fracturile) Frecvent, se fac referiri la fracturi de boltă craniană şi fracturi de bază de craniu. Fracturile de boltă craniană au aspecte diferite în funcţie de obiectul care loveşte. Dacă suprafaţa corpului care loveşte este mai mică de 4 cm2 fractura reproduce forma obiectului, limitele fracturii fiind nete. Acestea au fost numite fracturi “orificiale”. Când suprafaţa contondentă este mai mare de 4 cm2 dar sub 16 cm2 se produc fracturi cu înfundare de obicei multieschiloase şi nu reproduc fidel suprafaţa traumatizantă. Când suprafaţa contondentă depăşeşte 16 cm2 se produc fracturi liniare (nu se identifică obiectul vulnerant). Fracturile cominutive rezultă din întretăierea liniilor de fractură. În loviturile perpendiculare se găseşte un focar de înfundare izolat. În cele în unghi ascuţit, fractura ia aspectul unei fante pe marginile căreia se observă câteva trepte succesive (fractura în terasă). În fracturile directe se poate aprecia sensul de lovire prin dehiscenţa(deschiderea) liniei de fractură, care este mai largă la locul lovirii şi se subţiază spre locul de propagare. Fracturile directe sunt frecvente la bolta craniană care este mai expusă. Cele de la bază sunt fie directe, apar prin lovirea directă la nivelul cefei sau sunt produse prin pătrunderea agentului vulnerant (proiectile, obiecte ascuţite) prin cavităţi naturale (gură, ochi, nas). Pot fi şi directe mediate, forţa de izbire fiind transmisă prin intermediul unei părţi a scheletului către baza craniului (mandibulă, coloană în căderi pe sacru sau în picioare). Coloana joacă rolul unui corp contondent prin contractura musculaturii vertebrale şi paravertebrale (devine rigidă) şi determină o fractură inelară, fractura prin telescopare. Acelaşi tip de leziuni se realizează şi în căderile pe vertex (sport) sau în căderea unui obiect greu pe craniu.

37

3.8.3 Leziuni traumatice meningo-cerebrale Se clasifică în: 1. Leziuni ale meningelui a) rupturi ale meningelui – dură, leptomeninge b) hemoragii – hematom extradural, hematom subdural, hemoragie meningee. Hematomul extradural (epidural) este o colecţie hematică (sânge coagulat) între os şi dura mater, de origine aproape întotdeauna traumatică şi însoţit constant de fracturi craniene. Cel mai frecvent apar prin ruptura traumatică a arterei meningee medie. Hematomul subdural este localizat între dură şi leptomeninge, poate înveli uneori în totalitate creierul (deci şi la bază). Apare nu numai la locul de impact, cât şi în zona de contralovitură. Poate să apară şi fără leziuni osoase. Hematomul subarahnoidian sau hemoragia meningee propriu-zisă, uneori cuprinde suprafeţe mici sub locul de lovire acoperind o zonă de contuzie sau dilacerare cerebrală, se întâlneşte şi în contralovitură. 2. Leziuni ale substanţei cerebrale: a) comoţia-contuzia -dilacerarea -hemoragia intraparenchimatoasă (intracerebrală). Comoţia cerebrală – se caracterizează printr-o pierdere bruscă a stării de conştienţă totală sau parţială, dezorientare temporo-spaţială, amnezie totală faţă de episodul traumatic, cu durată de câteva ore şi remisie completă în formele uşoare. În leziuni întinse se poate ajunge la deces. Contuzia cerebrală – este o leziune traumatică severă în funcţie de întinderea şi profunzimea alterărilor structurale din ţesutul nervos. Se caracterizează prin apariţia unui focar hemoragic Ulterior ţesutul nervos se ramoleşte dând zone de necroză. În afară de leziunile de pe suprafaţa craniului pot exista în traumatismele severe, focare de contuzie cerebrală diseminate şi în profunzime. Ca mecanism de producere aceste focare pot fi urmarea directă a impactului la locul de lovire sau indirect prin contralovitură (în partea opusă impactului). Dilacerarea cerebrală – constă în dezorganizarea structurală a ţesutului nervos, caracterizată printr-un focar de forme şi dimensiuni variate, conţinând ţesut necrozat şi mici cheaguri sanguine, delimitat de focare contuzive. Este o leziune gravă, direct mortală. În caz de supravieţuire, înlocuirea distrucţiilor tisulare printr-o cicatrice cerebrală răspunzătoare de manifestările clinice tardive încadrate în encefalopatia posttraumatică (demenţă). Hematomul intraparenchimatos (intracerebral) Hematomul intracerebral posttraumatic este format din cheaguri de sânge de dimensiuni variind între 1-5 cm diametru. Hematomul intraparenchimatos şi hematoamele meningeale determină sindromul de compresie cerebrală posttraumatică. 3.8.4 Complicaţiile traumatismului cranio-cerebral Sechelele T.C.C. Lipsa de substanţă osoasă (post eschilectomie sau craniotomie, o modificare ireversibilă) reprezintă o infirmitate fizică permanentă chiar dacă nu se asociază cu modificări neurologice sau lipsa de substanţă osoasă este reparabilă operator. Encefalopatia posttraumatică–este un sindrom anatomo-clinic polimorf cronic, evolutiv, cu apariţie tardivă (după 6 luni). Este o dezorganizare mentală, merge până la demenţă. Se întâlneşte şi la boxeri. Encefalopatia posttraumatică este de asemenea o infirmitate fizică permanentă cu invaliditate. Epilepsia posttraumatică se poate însoţi de tulburări de comportament, tulburări afective cu implicaţii sociale şi juridice variabile.

38

3.9. Leziunile traumatice ale gâtului Orice leziune traumatică la acest nivel poate avea consecinţe grave datorită importantelor formaţiuni anatomice existente (ex. moartea reflexă în lovirile de tip “carate”). Există traumatisme închise (contuzive) – hematoame (prin rupturi vasculare sau musculare), când sunt voluminoase produc compresiuni pe căile respiratorii şi formaţiuni nervoase, vasculare cu consecinţe grave; -luxaţii, fracturi şi zdrobiri totale ale laringelui.Moartea se produce prin inhibiţie, reflexă, rapidă sau prin asfixie mecanică – compresie din exterior sau interior, pe căile respiratorii sau obstrucţia acestora prin hemoragiile rezultate din traumatismele grave. Traumatisme deschise - produse prin obiecte ascuţit cu interesarea vaselor mari ale gătului duc la hemoragii masive, sau hematoame. Deschiderea jugularei poate duce la embolie gazoasă prin aspirarea aerului urmare diferenţei de presiune, plăgi latero-cervicale însoţite de leziuni superficiale de ezitare supra sau subiacente, plăgi mortale se întâlnesc în sinucideri. În omucideri rănile sunt foarte profunde, situate de obicei anterior sau antero-lateral. 3.10. Traumatismele toracelui – pot fi închise sau deschise: - traumatisme închise – hematoame ale peretelui - fracturi costale. În lovirea directă fracturile a 1-2 coaste la locul de impact este caracteristică. Ca urmare a fracturilor costale pot rezulta rupturi pulmonare, hemotorax – leziuni grave cu insuficienţă respiratorie şi exit. Cordul şi vasele mari sunt mai rar afectate. Traumatisme deschise sunt produse de plăgi penetrante sau nepenetrante. 3.11. Traumatismele abdomenului Şi acestea pot fi închise şi deschise. Leziunile hemoragice sunt cele mai frecvente. Acestea sunt urmarea leziunilor vasculare şi de organe – ficat, splină. Rupturile de organe cavitare – stomac, intestin, vezică biliară, urinară – sunt urmate de peritonită. 3.12. Leziunile traumatice ale membrelor, oaselor si articulatiilor Pot fi mortale în leziuni vasculare mari (plăgi) sau zdrobiri pe suprafeţe mari care se însoţesc de şoc traumatic. Embolia grasă apare în fracturi ale oaselor lungi – moartea se instalează rapid. Sunt datorate unor contuzii sau distrugeri tisulare mari ce se încadrează în sindromul de “zdrobire”. Leziunile sunt grave la nivelul organelor interne şi a scheletului. 3.13. Căderea şi precipitarea Căderea reprezintă o schimbare bruscă a poziţiei corpului, de la ortostatism (în picioare) la clinostatism (culcat), sub acţiunea gravitaţiei. Urmare căderii o parte a corpului se izbeşte cu violenţă de planul de susţinere (sol). Precipitarea este tot o cădere, dar de la o înălţime mai mare decât înălţimea corpului, practic, corpul trece de la un plan pe altul situat mai jos. Gravitatea leziunilor şi distribuţia lor topografică depinde de: - înălţimea de la care cade şi ca urmare, viteza din momentul impactului. În cădere viteza capului este cea mai mare, de aceea leziunile la acest nivel sunt mai grave; - suprafaţa pe care cade, duritatea planului (pământ, nisip, apă, zăpadă), care atenuează sau agravează leziunile şi asperităţile lui.

39

În cădere leziunile apar pe aceaşi parte a corpului, pe zonele mai proeminente (reliefate): nas, bărbie, pomeţi, sau prin sprijin, pe mâini, coate, genunchi. Leziunile sunt mai puţin grave şi constau în echimoze, escoriaţii, hematoame, plăgi-contuze, plesnite.Dar căderea urmată de rostogolire pe un plan înclinat-trepte, produce leziuni multiple şi răspândite pe mai multe părţi ale corpului. Aceste leziuni pot fi luate drept urmare a unei agresiuni sau a unui accident rutier. Din punct de vedere medico-legal trebuie avut în vedere: - o scădere din pozitie staţionară, cădere din mers sau cădere propulsată (impingere) când leziunile sunt mai grave; - starea de ebrietate , boli neurologice (epilepsie), cardio-vasculare, etc. În precipitare, leziunile vor fi distribuite pe mai multe părţi ale corpului şi mult mai grave. Precipitarea reprezintă uneori o modalitate de sinucidere fiind pe locul trei după intoxicaţii şi spânzurare; poate fi acident de muncă sau mai rar omor.

3.14. Test de autoevaluare: 1. Ce se înţelege prin leziuni cu caracter vital (reacţii vitale)? 2. Care sunt principalele leziuni traumatice de la nivelul craniului şi conţinutului său (creierul, meningele)? 3. Diferenţiaţi căderea de precipitare.

3.15. Bibliografie 1. D. Dermengiu: Patologia medico-legală, Ed. Viaţă Medicală Românească, Bucureşti, 2002, pag. 2. I.L. Groza V., Astărăstoaie : Introducere în medicina legală pentru jurişti, Ed. C.H.Beck, Bucureşti 2007, pag. 35-64. 3. Vl. Beliş, V. Dragomirescu , C. Naneş, E. Gagea ,V. Panaitescu, N. Drugescu , Medicină Legală, Ed. Teora, Buc. 1992, pag. 8. 4. Gh. Scripcaru, Medicină Legală, Ed. Didactică şi Pedagogică R.A. Buc. 1993, pag. 119-140.

40

UNITATEA DE ÎNVĂŢARE NR. 4 Mecanisme de producere a leziunilor traumatice în accidentele de trafic rutier

CUPRINS 4.1. Introducere 4.2. Obiectivele/Competenţele unităţii de învăţare 4.3. Obiectivele expertizei 4.4. Aspecte lezionale la ocupanții autevehicolului 4.5. Mecanisme simple de producere a leziunilor la pietoni 4.6. Leziuni produse de alte tipuri de vehicole 4.7. Test de autoevaluare 4.8. Bibliografie

4.1. Introducere

Transportul rutier pe lângă avantajele aduse societăţii moderne generează adesea accidente care au creat o adevărată boală-boala traumatică. Accidentele de trafic ocupă al 3-lea loc în rândul cauzelor de mortalitate generală după afecţiunile cardio-vasculare şi boala canceroasă. Factorii implicaţi în producerea accidentelor de trafic rutier sunt: omul, vehicolul şi drumul. Peste 50% din accidente sunt datorate conducătorilor auto şi numai 35% pietonilor. Leziunile sunt diferenţiate în funcţie de calitatea de pieton sau ocupant al autovehicolului. Ocupanţii după locul pe care îl au în spaţiul din autovehicul sunt: conducător auto, pasager dreapta, ocupanţi spate. Alţi factori care pot influenţa comportamentul conducătorului auto sunt: starea de sănătate, frica, conflicte între ocupanţi, nicotina, cafeina, excesul de viteză, etc. Timpul minim necesar pentru a lua o hotărâre este de jumătate de secundă „timp mort” apoi, după frânare autovehiculul parcurge o distanţă variabilă raportată la viteza acestuia. uridic, accidentul de circulaţie este calificat cel mai frecvent ca vătămare corporală din culpă (art. 184 c.p.) sau omor din culpă (art. 178 c.p.).

4.2.Obiectivele/Competenţele unităţii de învăţare

Cunoştinţele acumulate după parcurgerea acestei unităţi de învăţare vor ajuta studentul să descrie cu deosebită acurateţă succesiunea manifestărilor lezionale într-o „agresiune rutieră” întâlnite atât la calitatea de ocupant al unui autovehicul cât şi la cea de pieton. Limbajul tehnic specific literaturii medicale devine mai accesibil şi descifrabil prin

41

repetitivitatea unor termeni obligatoriu de insuşit, termen pe care i-a întâlnit parţial şi în unitatea de invăţare precedentă.

Durata medie de parcurgere a acestei unităţi de învăţare este de 2-3 de ore

4.3. Obiectivele expertizei Se referă la examinarea clinică a victimei şi a conducătorului auto. Examenul medico-legal al conducătorului auto va trebui să stabilească starea de intoxicaţie alcoolică, eventuale contraindicaţii medicale de a conduce autovehicule, fiind inapt din punct de vedere medical. Prin examene de laborator se examinează urmele biologice constatate fie la faţa locului (pete de sânge, fire de păr) fie pe caroserie. La conducătorii auto, starea de oboseală, somnolenţa, administrarea de medicamente (tranchilizante sau alte medicamente cu acţiune secundară pe SNC) constituie alături de ingestia de alcool alţi factori de risc în producerea accidentului. Legislaţia noastră are un caracter preventiv. Sunt sancţionaţi contravenţional cei care au o concentraţie de până la 0,8g‰. La o concentraţie mai mare de 0,8g‰ sancţiunea este penală. Pentru a corobora aspectele lezionale cu mecanismele de producere a leziunilor este necesară cunoaşterea tipului de vehicul, respectiv: vehicul cu roţi de cauciuc (autovehicul), cu roţi metalice (tren, tramvai, metrou), fără motor (biciclete, căruţe). Cele mai frecvente accidente sunt auto-auto, auto-pietoni, auto-moto. Accidentele provocate de autovehicule se datorează defecţiunilor tehnice la sistemul de frânare, de direcţie, de iluminat, etc. Al treilea factor cu rol în producerea accidentelor rutiere este drumul. Reţeaua de drumuri rutiere naţionale suferă de amenajări şi adaptări adecvate. Dar, cele mai frecvente accidente cu urmări grave se întâlnesc în intersecţiile de drumuri. Cu cât numarul de ramificaţii dintr-o intersecţie este mai mare, cu atît mai frecvente sunt şi accidentele. 4.4. Aspecte lezionale la ocupanţii autovehicolului Într-un impact al autovehicolului cu un obstacol energia descărcată este direct proporţională cu masa şi viteza acestuia. La o viteză de 40 km/oră forţa de izbire devin e de trei ori mai mare decât greutatea corpului, iar la o viteză de 70 km/oră forţa de deceleraţie este echivalentă cu o cădere de la aproximativ 20 m înălţime. Ocupanţii unui autovehicul în momentul impactului suportă acţiunea mai multor forţe de coliziune: prima a autovehiculului cu obstacolul, a doua izbirea de interiorul autovehicolului şi a treia izbirea organelor de pereţii cavităţilor în care sunt conţinute. În aceste condiţii greutatea dinamică a organelor creşte de câteva ori, ducând la strivirea unora în cavităţile lor fără a suferi un impact cu interiorul autovehiculului. Ex.: strivirea măduvei spinării în canalul medular prin mecanismul de lovire de bici în hiperflexii ale coloanei cervicale urmate de hiperextensii bruşte sau apariţia hematoamelor subdurale prin vibrarea creierului în interiorul cavităţii osoase ce duce la ruperea vaselor meningee, precum şi alte rupturi viscerale în special abdominale.

42

Rezultă că autovehiculul prin energia declanşată în momentul impactului produce leziuni grave mai ales asupra organelor situate pe axul longitudinal al corpului, aşa numitele zone negre ce fac ca o leziune aparent minoră a capului, coloanei vertebrale sau organelor abdominale, să ducă la deces, pe când striviri importante ale membrelor să ducă la supravieţuiriea traumatizatului. De asemenea coliziuni la viteze de 20-30 km ori pot produce leziuni mortale în special prin TCC, pe când răsturnarea autovehiculului produce leziuni minore, superficiale. În general, în momentul impactului se consideră că ocupanţii autovehiculului sunt expuşi la o multitudine de forţe de unde rezultă leziuni multiple, nesistematizate, practic sunt politraumatizaţi. Totuşi, s-a observat că în funcţie de locul din autovehicul se pot întâlni cu precădere anumite tipuri de leziuni. Conducătorul auto suferă frecvent traumatism cranio-cerebral prin lovirea de bord sau de parbriz. Mai caracteristice sunt leziunile rezultate din impact cu volanul, “sindromul volanului”, localizate la nivelul toracelui şi anume, leziuni ale cordului şi aortei prin comprimarea între volan şi coloana vertebrală, precum şi rupturi pulmonare, fracturi costale şi ale sternului. Prin impactul membrelor inferioare cu bordul apar fracturi de gleznă, rotulă, de femur sau bazin. Tipurile mai noi de autovehicule sunt utilate cu perne de aer amortizante la bord şi lateral pentru a reduce forţa impactului şi respectiv apariţia leziunilor grave. Ocupantul din dreapta. În impact frontal datorită proiectării prin inerţie, în prima etapă intervin membrele superioare, încearcând să atenueze forţa de izbire. În a doua etapă se deplasează trunchiul lovindu-se de părţile proeminente din autovehicol: bord, oglindă, stâlp anterior de susţinere, acoperiş, parbriz. Faza următoare, dacă spătarul scaunului nu se deplasează înainte, poate recădea pe spate, moment în care se produc fracturi de coloană vertebro-cervicală cu deces rapid. Prin proiectarea în interiorul autovehiculului ocupantul suferă adesea un traumatism cranio-cerebral în urma izbirii de stâlpul din dreapta. Poate fi ejectat prin parbriz sau se loveşte cu capul de bord. Ca o leziune foarte gravă s-a observat secţionarea vaselor gâtului prin cioburi din parbriz. Este considerat locul cel mai expus şi cu producerea de leziuni foarte grave. Ambii ocupanţi din faţă, în impactul din spate al autovehiculului prezintă leziuni grave la nivelul coloanei cervicale prin hiperflexie şi hiperextensie, cu afectare importantă şi a laringelui, traheei şi bronhiilor. Leziuni importante apar şi la nivelul organelor abdominale, prin lovire directă sau indirect prin proiectare pe pereţii cavităţii. Pasagerii (ocupanţii) din spate Pot fi proiectaţi înainte brusc spre spătarul scaunului din faţă, spătarul amortizează o bună parte a şocului ceea ce duce la leziuni mai puţin grave ca: entorse, întinderi musculo-ligamentare, fracturi ale membrelor inferioare Traumatisme maxilo-faciale apar doar în impacte puternice laterale prin lovire de stâlpii laterali ai autovehiculului. Centura de siguranţă protejează ocupantul de izbirea în interiorul vehicolului; este eficace la viteze de 70-80 km/oră. Pietonii prezintă leziuni realizate prin 3 mecanisme: -simple -asociate -complexe – cele mai frecvente.

43

4.5. Mecanisme simple de producere a leziunilor Căderea din poziţie staţionară, din mers (autopropulsie), din fugă. Căderea ca mecanism izolat se caracterizează prin localizarea leziunilor pe o singură parte a corpului, pe părţi proeminente şi pe o suprafaţă mai mare. Leziunile sunt de gravitate mică: excoriaţii, echimoze, hematoame, rar luxaţii, fracturi. Este posibil în cădere să nu apară urmele impactului dacă victima are haine groase sau se sperie şi alunecă fără a fi atinsă de autovehicul. Proiectarea – realizează leziuni pe o singură parte, dar de gravitate mai mare. Se întâlnesc traumatisme cranio-faciale, toracice, ale membrelor inferioare, abdominale. Lovirea – produce leziuni de mică intensitate, frecvent este urmată de cădere. Localizarea zonei de lovire este în funcţie de tipul de autovehicul. Partea de caroserie care loveşte, bara de autoturism atinge gambele, genunchii. Aceeaşi bară de camion afectează coapsele, bazinul. Călcarea, ca mecanism simplu apare numai în condiţiile în care victima este culcată pe carosabil (suicid, ebrietate). Se produc leziuni grave: fracturi cominutive, rupturi de organe, craniul explodează. Autovehicolele prin călcare lasă urmele desenului anvelopelor pe haine sau tegumente care fiind elastice îşi păstrează integritatea. În călcare leziunile cele mai grave apar în zona unde roata urcă pe corp. In cazul vehiculelor cu roţi metalice se produc secţionări sau amputări de segmente. Comprimarea, se realizează prin prinderea victimei între două planuri dure: doua autovehicule, sau un autovehicul şi un obstacol (zid, copac, parapet, pod etc.). În comprimare este caracteristică prezenţa leziunilor bipolare (pe două planuri opuse); fracturi multiple, mai mult coastele, pe 2 linii bilateral; fracturi de bazin: bilateral, simetric, bazinul se desface ca o carte. Târârea, produce leziuni caracteristice; placarde excoriate, localizate pe: părţi proeminente, frecvent pe o singură parte a corpului. Direcţia de denudare este inversă celei de târâre. Târârea cu viteză mare produce leziuni cu caracter de arsură, rezultate din frecarea pielii pe caldarâm. Se mai pot produce scalpări şi fractură craniană prin frecare (radere). Când autovehicolul loveşte frontal un adult, va produce o leziune primară de impact cu bara din faţă sau cu farul la nivelul membrelor inferioare, după care datorită lovirii sub centrul de greutate a corpului, va imprima o basculare pe capotă sau parbriz cu producerea unor leziuni secundare mai ales TCC., urmate în timpul trei de proiectarea pe caldarâm cu producerea de leziuni terţiare. Lovirea laterală a unui adult produce mai frecvent o proiectare fără basculare. Lovirea unui copil, prin faptul că impactul are loc deasupra centrului de greutate, va fi proiectat fără basculare pe vehicul cu apariţia unor leziuni de lovire şi proiectare. Cercetarea urmelor de rănire ca şi a urmelor biologice de pe autovehicul permit identificarea autovehicolului implicat. Uneori după distanţa de proiectare se poate aprecia viteza autovehiculului. Exemplu: la o viteză de 70 km/oră un pieton poate fi proiectat la o distanţă de până la 10 m de locul impactului. În unele expertize medico-legale se solicită stabilirea persoanei care a condus autovehicolul. Acest obiectiv se stabileşte prin cercetarea leziunilor constatate la accidentaţi sau la cadavru.

44

4.6. Leziuni produse de alte tipuri de vehicole Trenul produce leziuni în catastrofe, în caz de cădere accidentală din tren, surprinderi accidentale, sinucidere, disimularea unei crime prin aşezarea cadavrului pe calea ferată, etc. Căderea din tren – fracturi multiple, apoi rostogolire pe terasament. Leziunile în general sunt foarte grave, cu fragmentări corporale şi dispersarea fragmentelor pe distanţe de sute de metri. Leziunile au dispoziţie multipolară, caracterul vital al plăgilor, la nivelul amputaţiei, poate fi minim sau absent (datorită compresiei revărsatul sanguin apare la distanţă). Trenul poate agăţa victima ducându-o sute de metri putând fi zdrobită, desfigurată şi greu de identificat. În sinucideri caracteristic este aşezarea gătului, trunchiului pe şină, când cel puţin 2 vertebre au fracturi cominutive; leziunile părţilor moi au lăţime asemănătoare cu lăţimea roţilor. Tractoarele produc mai frecvent leziuni prin călcare şi comprimare, când acestea se răstoarnă. Accidentele de avion produc catastrofe în special prin greşeli de pilotaj (75%) şi mai rar prin boli grave ale pilotului (ulcer perforat, ruptură de anevrism, colică renală etc.). Accidentele se produc la decolare prin explozii şi incendii sau la aterizare prin evaluare incorectă a distanţelor la viteze mari sau prin tulburări de acomodare a ochiului pilotului. Obişnuit cu infinitul poate izbi nava de stânci. Accidentele se produc şi în atmosferă prin spargerea parbrizului în impact cu vulturii cu aripi foarte mari ce se reped la fuselajul strălucitor sau răpiri de avioane ce impun manevre bruşte sau coliziuni de avioane, incendii, jivraj (depunere de gheaţă). Examinarea medico-legală constă în identificarea victimelor care adesea sunt carbonizate, decapitate sau fragmentate. Se poate apela la criminalişti care fac fotografii, amprentări, palmare şi plantare sau la stomatologi pentru o dontogramă. Au valoare în identificare semnele particulare, culoarea părului, a ochilor, tatuaje, etc., precum şi examinările de laborator pentru stabilirea tipăriri ADN, determinarea sexului, etc. Probleme particulare ale expertizei medico legale în accidentele de trafic Pentru o documentare corectare expertiza medico-legală treuie să aibă la dispoziţie elemente culese prin examen la locul faptei, examinarea hainelor şi un istoric al faptelor, date preliminare examinării victimelor. Un aspect particular poate fi în cazul călcării victimei de mai multe vehicule dacă vizibilitatea este redusă (ceaţă sau in condiţii de întuneric). Problema importantă în acest caz este dacă victima mai era în viaţă la călcarea ulterioară. Dacă vehiculul cade în apă mare se poate produce rănirea şi înnecarea victimelor. Sinuciderea cu ajutorul autovehiculului poate fi suspectată când starea tehnică a aotovehiculului sau condiţiile de mediu nu motivează accidentul, nu se găsesc urme de frânare-antecedentele de sănătate ale conducătorului auto.

Să ne reamintim:

45

  

Expertiza medico-legală într-un accident de trafic rutier are ca obiectiv fie examinarea conducătorului auto ca examinare de persoană, fie a victimei ce poate fi persoană sau cadavru (autopsia medico-legală). Pentru a interpreta corect mecanismul de producere a leziunilor, acestea trebuie descrise fiecare cu minuţiozitate apoi privite în ansamblu. Leziunile traumatice raportate la postura de ocupant în autovehicul sau pieton au o anume specificitate devenind caracteristice fiecărei categorii.

Rezumat Schematizând noţiunile prezentate în cuprinsul unităţii de învăţare reţinem că într-un accident de trafic rutier expertiza medico-legală are ca obiectiv principal examinarea victimelor care pot fi persoane sau cadavre pentru a stabili cauza producerii leziunilor şi mecanismul posibil la persoane sau cauza morţii şi mecanismul acesteia la cadavre. Ca atare, se fac examinări clinice şi de laborator sau/si autopsia acolo unde accidentul a dus la decesul victimelor pentru a rezolva corect şi complet problemele expertizei medico-legale, medicul legist va descrie corect, minuţios toate leziunile traumatice, potrivit descrierii din text, mecanismele de producere a leziunilor, aspectul lor, întinderea, profunzimea pe anumite suprafeţe ale corpului, elemente ce îi vor permite să aprecieze gravitatea leziunilor, eşalonarea lor în mecanismul apariţiei şocului traumatic, a complicaţiilor survenite sau a decesului.

4.7. Test de autoevaluare 1. Factorii care intervin în producerea unui accident de trafic rutier; 2. Aspectele leziunilor întâlnite la conducătorul auto şi a ocupanţilor din autovehicul; 3. Principalele mecanisme de producere a leziunilor la pietoni; 4. Problemele expertizei medico-legale în accidentele de trafic rutier; 5. Aspectele particulare ale accidentelor de trafic. 4.8. Bibliografie: 1. Vl. Beliş, V. Dragomirescu , C. Naneş, E. Gagea ,V. Panaitescu, N. Drugescu , Medicină Legală, Ed. Teora, Buc. 1992, pag. 8. 2. Gh. Scripcaru, Medicină Legală, Ed. Didactică şi Pedagogică R.A. Buc. 1993, 3. D. Dermengiu: Patologia medico-legală, Ed. Viaţă Medicală Românească, Bucureşti, 2002; 4. I.L. Groza V., Astărăstoaie : Introducere în medicina legală pentru jurişti, Ed. C.H.Beck, Bucureşti 2007.

46

UNITATEA DE ÎNVĂŢARE NR. 5 Leziunile traumatice și moartea produse prin agenții fizici

CUPRINS 5.1. Introducere 5.2. Obiectivele/Competențele unității de învățare 5.3. Căldura şi leziunile pe care le produce (arsurile) 5.4. Frigul şi modiicările induse de acesta în organismul 5.4.1. Diagnosticul medico-legal al morţii prin frig 5.4.2. Acţiunea locală a frigului 5.5. Acţiunea curentului electric (mecanism de acţiune, modificări morfofuncţionale) 5.6. Curentul electric atmosferic (trăsnetul) 5.7. Test de autoevaluare 5.8. Bibliografie

5.1. Introducere

Diferite forme de energii fizice din mediul înconjurător (temperaturi foarte ridicate sau coborâte, electricitatea industrială sau naturală, variaţiile extreme ale presiunii atmosferice sau radiaţiile ionizante) acţionează asupra organismului uman decanşând mecanisme complexe de apărare, care sunt limitate, şi in final apar leziuni, disfuncţii importante în biologia organismului uman sau moartea.

Durata medie de parcurgere a acestei unităţi de învăţare este de 3 ore.

5.2. Obiectivele/Competenţele unităţii de învăţare Fenomenele fizice naturale sau industriale (căldura, frigul, curentul electric, presiunea atmosferică) sunt alţi factori de agresiune asupra corpului uman care duc la moarte violentă sau produc leziuni foarte grave, sechelare. Anchetatorul şi criminalistul vor fi primii care vor lua cunoştinţă de asemenea cazuri, iar pentru rezolvarea corectă în conformitate cu normele legislative au nevoie de ajutorul medicului legist. Acesta va stabili dacă leziunile sunt în totalitate cauzate de agenţii fizici incriminaţi sau există şi factori concuratori care contribuie la agravarea leziunilor şi apariţia complicaţiilor ulterioare. 47

Conţinutul unităţii de învăţare Agenţi fizici pot produce leziuni sau moartea unei persoane prin acţiune generală sau locală. Agenţi fizici sunt: căldura, frigul, curentul electric, presiunea atmosferică, radiaţiile ionizante. 5.3. Căldura

Poate produce leziuni locale – arsurile şi generale, de supraîncălzire a corpului (hipertermia). Arsurile pot fi rezultatul acţiunii diferitelor forme de căldură (agenţi termici): - lichide fierbinţi sau vapori supraîncălziţi - flacără - corpuri incandescente - metale topite - suprafeţe încinse sau prin curent electric – flama degajată de arcul voltaic. O altă categorie de arsuri sunt cele produse prin: substanţe chimice (acizi, baze), radiaţii ultraviolete, Rx, emanaţii radioactive. Arsurile termice: sunt de obicei accidente şi se întâlnesc în: - mediul industrial ca accidente de muncă - mediul casnic – copii nesupravegheaţi, epileptici în criză cad pe sursă de căldură, alcoolicii adorm cu ţigara aprinsă, etc. - localuri publice magazine, teatre, circ, discoteci, când se declanşează incendii. Mai rar sinucideri (stropirea hainelor cu substanţe inflamabile şi aprinderea lor sau crime. Se pot întâlni situaţii de disimulare a omorului prin arderea cadavrului persoanei suprimată prin alte mijloace. Arsurile sunt de 4 grade: - gradul I – eritemul cunoscut ca o roşeaţă a pielii însoţită de edem şi durere. Dacă interesează 75% din suprafaţa corporală pot fi mortale. Post mortem eritemul dispare, poate persista numai în jurul focarelor însoţite de coagulare intravasculară. - gradul II – flictena – caracterizată prin prezenţa unor vezicule ce conţin exudat sero-citrin bogat în leucocite, fibrină. Vindecarea se produce fără cicatrice. Dacă interesează 50% din suprafaţa corpului pot fi mortale. La cadavru, prin spargerea veziculelor zona de flictenă se pergamentează, devine roşie – gălbuie, bine “vascularizată”. Flictena trebuie diferenţiată de veziculele de putrefacţie care nu conţin substanţe proteice. - gradul III – escara – reprezintă o necroză de alb-cenuşie sau galben-brună interesând epidermul şi dermul. Ca şi flictena se poate infecta foarte uşor. După eliminarea escarelor rămân pierderi de substanţă ce se acoperă prin cicatrizare; cicatricile sunt denivelate, radiare, retractile, cheloide. La cadavru arsurile se pergamentează. - gradul IV – carbonizarea – arsuri foarte profunde în care zona arsă este neagră, uscată, cu fisuri, rupturi musculare iar vasele şi nervii apar ca nişte punţi pe fundul plăgilor. Prin carbonizare se realizează o scădere în greutate şi volum a cadavrului, datorită deshidratării, ţesuturile sunt retractate imprimând poziţia de “boxer” sau de “luptător”, în hiperflexie. Carbonizarea poate duce la distrucţie totală cu deschiderea cavităţii craniene, dinţii şi oasele având cea mai mare rezistenţă. În incendii se va cerceta prezenţa funinginei în căile respiratorii şi a CO în sânge pentru dovedirea caracterului vital al arsurilor. Aprecierea în procente a suprafeţei de piele arsă: - gât, zona genitală câte 1% →2%

48

- cap, membre superioare câte 9% →27% - trunchi, faţă, spate, membre inferioare câte 18→72%. Cele mai periculoase zone pentru supravieţuirea imediată a victimei sunt faţa, gâtul, organele genitale externe. Pot determina decesul prin şoc algic (durere). O serie de factori condiţionează instalarea şocului: suprafaţa arsă să depăşească 10%, vârsta (copii şi bătrânii fac mai uşor starea de şoc), diferite tare organice (hepatice, renale, tulburări endocrine). Moartea se poate instala în faza de şoc dacă suprafaţa arsă depăşeşte 50%. În primele 3 zile pe prim plan stau fenomenele caracteristice şocului algic (durere), sindromului toxic sau complicaţiilor metabolice şi infecţioase precoce. Decesul poate surveni prin şoc, complicaţii septice, insuficienţă renală acută (daca arsurile depăşesc 40-60%). După dispariţia şocului în următoarele 2-3 săptămâni se produce delimitarea zonei arse: cele superficiale se vindecă, cele profunde evoluează cu necroză şi granulare. În această etapă apar tromboflebite (după circa 5 zile), accidente fibrinolitice (după 10 zile), septicemie, complicaţii hepatice, digestive şi renale. Între 3 săptămâni şi 2 luni evoluţia se caracterizează prin predominarea catabolismului în special proteic însoţit de scăderea în greutate şi insuficienţă hepatică subclinică. Decompensările pot surveni cu uşurinţă prin embolii, hemoragia digestivă superioară, septicemii. După 2 luni de evoluţie se instalează şocul cronic care este mult redus prin terapie corectă şi precoce şi se caracterizează prin plăgi care nu se vindecă, anemii, denutriţie, bolnavul nu intră în convalescenţă. Decesul survine prin stresuri minime sau infecţii. Tulburările de metabolism stau la baza alterărilor din diferite organe. Probleme medico-legale ale morţii: -arsurile sub formă de flictene trebuie diferenţiate de degerături -diagnostic pozitiv de arsură – caracterul vital al arsurilor – se vor examina flictenele (conţinutul lor bogat în leucocite şi fibrină), prezenţa funinginei în căile respiratorii, a CO în sânge să depăşească 30-40%, prezenţa emboliilor în pulmon rezultate din topirea grăsimilor hipodermice (se pot găsi din primele ore ale arsurii). Diagnostic cauzal 1. Cauza arsurii: a) flacără – leziunile sunt pe părţile descoperite, sunt murdare de funingine, părul ars; b) lichide fierbinţi – dau numeroase flictene pe părţile descoperite sunt leziuni de scurgere, descendente, lipsesc funinginea şi modificările firelor de păr; c) corpuri incandescente – grave, profunde, în plagă se găsesc fragmente din metalul respectiv; 2. Cercetarea leziunilor de violenţă în cazuri de disimulare a cauzei morţii, la nivelul gâtului şi pe viscere dacă au fost produse cu arme albe, arme de foc, substanţe toxice etc. 3. Identificarea cadavrelor arse – dificilă – se bazează pe cercetarea danturii care rezistă bine la acţiunea termică Insolaţia este şocul hipercaloric cu pierderi mari de lichid prin transpiraţie urmate de intoxicaţie endogenă. Această formă de manifestare poate să apară direct, de la început, fără să treacă prin sincopă şi crampă. Decesul survine prin tulburări de ritm cardiac şi respirator. Dacă temperatura corpului depăşeşte 43-440C se produce paralizia centrilor cardio-respiratori din bulb.

49

5.4. Frigul (hipotermia degeraturile) Refrigeraţia (hipotermia) reprezintă totalitatea modificărilor fiziopatologice şi morfopatologice apărute în urma expunerii la temperaturi joase, care prin expunere prelungită duce la depăşirea mecanismelor de termoreglare. În marea majoritate a cazurilor este accidentală, omorul se întâlneşte rar şi este posibil la persoane în stare de ebrietate avansată, nou-născuţi, bătrâni, bolnavi. Sinuciderea este excepţională şi poate fi întâlnită la bolnavi psihici.Temperatura optimă la care se desfăşoară funcţiile şi procesele metabolice este de 36-37°C, scăderea cu 3-4°C reduce la 1 viteza reacţiilor biochimice, scăderea cu 10°C inhibă de 3-4 ori viteza lor. Temperatura centrală minimă compatibilă cu viaţa este cuprinsă între 30-25°C, aceasta în raport direct cu particularităţile individuale. Se descriu cazuri “imunizate”, obişnuite la frig. Modificările induse de frig se desfăşoară în două etape. Etapele reacţiilor de apărare împotriva frigului: - în prima etapă apare o reacţie de generare de căldură prin frison, dureri musculare, creşterea bătăilor inimii pe minut, creşterea tensiunii arteriale; - urmează o fază de reducere a funcţiilor de bază (sistem nervos, respiraţie, circulaţie) asemănătoare hibernării, când mecanismele de apărare sunt blocate se pierde starea de conştienţă precedată de o somnolenţă de neînvins; - în etapa următoare se instalează paralizia funcţiilor vitale şi moartea (temperatura corpului este sub 25°C); Moartea se instalează prin colaps şi fibrilaţie ventriculară care duce la hipoxie şi acidoză. La examenul medico-legal tabloul este sărac. Lividităţile cadaverice sunt roşii, acest fenomen însă nu indică moartea prin frig ci doar expunerea cadavrului la temperatură scăzută şi este consecinţa difuzării O2 prin piele şi a consumului redus al acestuia antemortem. Cadavrul are o duritate lemnoasă, diferenţierea de rigiditatea cadaverică se face prin încercarea de a mobiliza pielea pe planurile subiacente, pielea nu este mobilizabilă, face bloc cu musculatura. Necropsia se va face după o dezgheţare lentă pentru a nu grăbi alterările de autoliză. La examenul intern se constată uneori focare de hemoragie meningee. O modificare caracteristică se găseşte pe mucoasa gastrică şi se traduce prin prezenţa unor pete mici de culoare cafenie-negricioasă, petele Vâşnevschi găsibile în 85-90% din morţile prin refrigerare. 5.4.1 Diagnosticul medico­legal al morţii prin frig Sunt necesare date exacte asupra împrejurărilor în care a ajuns victima la locul unde a fost găsită: - să se ţină seama de temperatura mediului, umiditate, vânt care se sumează la efectele frigului; - să se cerceteze factorii care scad rezistenţa la fric (îmbrăcăminte, stare de nutriţie, consum de alcool, boli preexistente, vârsta); - se cercetează degerăturile – indică acţiunea frigului în viaţă. La formularea diagnosticului se vor corobora rezultatele tuturor investigaţiilor, excluzând orice altă cauză de moarte după o examinare complexă macro/microscopica şi toxicologică. 5.4.2. Acţiunea locală a frigului Se caracterizează prin prezenţa degerăturilor de diferite grade:

50

- gradul I se observă o paloare deosebită a pielii, urmată de congestie pasivă ce dă culoarea cianotică (vineţie) însoţită de durere şi lipsa sensibilităţii (paralizia fibrelor senzitive). Fenomenele dispar dacă se înlătură acţiunea frigului, vitalitatea ţesuturilor este nealterată. - gradul II se manifestă prin roşeaţă, edem şi flictene. Conţinutul flictenelor este sanguinolent. - gradul III şi IV – necroză uscată a ţesuturilor însoţită de leziuni de endarterită, ulceraţii atone, gangrenă. Degerăturile sunt prezente mai ales la nivelul pavilionului urechilor, nasului, pomeţilor, extremităţilor.

5.5. Curentul electric (electrocuţia, trasnetul) Electrocutarea reprezintă totalitatea modificărilor locale şi generale care apar prin traversarea corpului sau, a unei părţi din el, de către curentul electric Majoritatea electrocutărilor sunt accidentale şi apar prin nerespectarea normelor de protecţie, greşeli în folosirea aparaturii, defecţiuni tehnice etc. Electrocutarea se poate realiza prin: - contact direct unipolar – se atinge cu o parte a corpului un conductor electric iar cu altă parte pământul prin care se scurge curentul; - contact direct bipolar – se ating concomitent două contacte cu sursa de curent, curentul electric străbate corpul prin cele două contacte şi închide circuitul (ex. mână-mână, mână-picior); - arc voltaic – corpul omenesc se găseşte în imediata apropiere (fără contact direct) a unui conductor de înaltă tensiune (între 1.000-400.000 V) distanţa minimă mergând de la 0,7 m – 3,7 m. Curentul electric produce asupra organismului efecte multiple: - calorice (termice) - biochimice - mecanice cu leziuni locale la locul de contact şi efecte generale. În apariţia electrocutării rol important au: - proprietăţile (caracteristicile) curentului electric, rezistenta idividului precum si condiţiile (împrejurarile) de producere a electrocutării. Caracteristicile curentului electric Curentul electric poate fi: alternativ şi continuu. Majoritatea curenţilor folosiţi în industrie şi mediu casnic sunt alternativi, curentul continuu se foloseşte la alimentarea tramvaielor, troleibuzelor şi curentul dat de baterii. Curentul alternativ este mult mai periculos, astfel un curent continuu de 70-80 V şi 40 mA este suportat de om pe când un curent alternativ de 40 V şi 12 mA prezintă riscul unui şoc mortal. Curentul electric de înaltă frecvenţă este folosit în scop terapeutic (diatermie, electrocoagulare). Cel de frecvenţă joasă este mai periculos (ex. sub 7.000 perioade/sec.). Dintre caracteristicile curentului electric se remarcă: tensiunea, intensitatea, frecvenţa, durata de acţiune. Tensiunea se exprimă în volţi şi reprezintă diferenţa de potenţial dintre 2 conductori electrici. Pot fi curenţi de joasă tensiune – sub 500 V folosiţi la aparatura casnică, în laboratoare, iluminat: curenţii de tensiune mijlocie – 500-5.000 V folosiţi pentru utilaje speciale din industrie - curenţi de înaltă şi foarte înaltă tensiune – → 5000 V se întâlnesc în reţelele pentru transportul curentului electric.

51

Pentru organismul uman sunt periculoşi curenţii de joasă tensiune (60 V pentru curent continuu şi 30 V pentru curenţii alternativi). Odată cu creşterea tensiunii curentului electric se intensifică şi acţiunea mecanică şi termică a curentului (omul poate fi aruncat sau carbonizat). Intensitatea reprezintă cantitatea de energie electrică ce trece într-o unitate de timp prin secţiunea conductorului şi se exprimă în A (Amperi). Curenţii foarte mici nu se percep (până la 1 mA) - între 1 mA – 10 mA dau furnicături şi chiar durere. La curenţi de peste 10 mA pericolul pentru viaţă creşte din cauza contracturii musculare care nu permite înlăturarea sursei. - la curenţi de 15-25 mA se produce tetanizarea muşchilor respiratori şi creşte TA, între 25 mA -80mA în 3” apare fibrilaţia ventriculară iar între 5-8 A stop cardiac. Se spune că “intensitatea omoară şi tensiunea arde”. Durata de acţiune a curentului electric are rol hotărâtor influenţând rezistenţa organismului. Curentul electric se răspândeşte în organism sub formă de evantai pe calea vaselor sanguine. Traiectele care interesează plămânii, cordul şi creierul sunt extrem de periculoase. Oasele, pielea uscată, unghiile, părul au rezistenţă mare şi conductibilitate scăzută. Muşchii, viscerele, sângele – rezistenţă mică şi conductibilitate mai mare. Se pare că la rezistenţa generală a organismului se adaugă şi rezistenţa creată de contracurenţii de polarizare care iau naştere în momentul şi pe tot timpul contactului cu sursa de curent. Tot în rezistenţa organismului mai are importanţă fenomenul Joule – constă în transformarea unei cantitati din energia electrică în căldură, datorită rezistenţei opuse de conductor. Căldura dezvoltată este egală cu produsul între rezistenţa conductorului şi pătratul intensităţii curentului (Q=RI2). Acest fenomen explică varietatea tabloului clinic şi morfopatologic. Clinic în formele uşoare se produc stări de excitaţie nervoasă cu agitaţie, delir, incoerenţă verbală sau stări de depresiune cu obnubilare, paralizii de nervi periferici, hemoragii subcutanate şi viscerale. În formele grave se produce paralizia respiraţiei cu tetania muşchilor respiratori realizând o asfixie. În raport de tensiunea şi intensitatea curentului tulburările se agravează, apar convulsii, fibrilaţie ventriculară, inhibiţie nervoasă cu oprirea respiraţiei şi a cordului. Curenţii de înaltă frecvenţă produc în general moartea prin asfixie, pe când cei de frecvenţă medie (obişnuită), prin fibrilaţie ventriculară. Mecanismul de producere al morţii nu este unic şi este diferit la curenţii slabi, mijlocii şi puternici. Curenţii slabi produc moartea mai ales prin asfixie (datorită tetanizării muschilor respiratori) şi mai rar prin fibrilaţie ventriculară. Curenţii mijlocii acţionează atât prin paralizia centrilor nervoşi, cât şi prin asfixie şi fibrilaţie ventriculară (deci pe SNC, pulmon, cord). Curenţii puternici au acţiune paralizantă asupra SNC prin tulburări biochimice, rar prin asfixie de tip central sau periferic. Morfologic se întâlnesc următoarele modificări: - arsurile electrice care se aseamănă mult cu arsurile produse prin corpuri incandescente dar sunt pe suprafeţe mici. Marca electrică este considerată leziunea specifică din electrocutare. Are formă rotundă sau ovalară, de culoare alb-cenuşie sau cenuşie-gălbuie, consistenţă dură, marginile reliefate iar centrul ombilicat. Dimensiuni: 8-10 mm. Microscopic: în derm şi epiderm vacuole ce dau aspectul de “fagure de miere”. Ţesutul conjunctiv omogenizat şi hialinizat. Celulele bazale ale epidermului sunt alungite şi adunate

52

în mănunchiuri (aspect de palisadă). Tecile foliculilor piloşi ondulate, vasele cu manşoane hemoragice sau hemoragii în perete, tromboze capilare. Edemul electrogen apare la locul de acţiune al sursei de curent sau la distanţă, se caracterizează printr­o duritate şi paloare a tegumentelor rezultată din tulburări biochimice şi circulatorii ce realizează o crescută permeabilitate vasculară. Prin efectele mecanice, curentul electric produce rupturi de organe sau musculare care nu se deosebesc de cele produse prin corpuri contondente. Metalizarea reprezintă impregnarea la locul de contact a unor particule mici metalice provenite din conductori. La curentul alternativ se poate întâlni şi la punctul de ieşire din corp al curentului. Pentru conductorii de Cu are culoare brun-roşcată iar pentru cei de Fe negricioasă. Metalizarea poate fi însoţită şi de arsură.

5.6. Curentul electric atmosferic (trăsnetul) produce fulgeraţia. Este o descărcare electrică între nori şi pământ sub formă de scânteie care poate atinge câţiva km. Fenomenul luminos care însoţeşte descărcarea electrică şi care se datoreşte proceselor de ionizare se numeşte fulger, iar cel acustic tunet. Trăsnetul poate atinge omul în aer liber sau chiar în spaţii închise. Produce moarte rapidă prin inhibiţie centrală. Morfologic se observă la punctul de intrare şi ieşire plăgi profunde, penetrante şi arsuri ale hainelor, victima poate fi trântită la pământ cu leziuni de cădere. Arsurile tegumentare sunt de toate gradele. Caracteristice dar inconstante sunt cele cu aspect de “frunză de ferigă” sau “ramură de brad” sau “pom răsturnat” care sunt superficiale si apar ca nişte excoriaţii pergamentate. Obiectele de metal ale victimei se topoesc, rigiditatea cadaverică este precoce şi intensă. La examenul intern al cadavrului se constată prezenţa tabloului morfo-patologic specific asfixiei.

Rezumat Conţinutul unităţii de învăţare este prezentat sintetic, rezumativ încât studentul poate face cu uşurinţă o schemă de prezentare.

53

5.7. Test de autoevaluare

1. Arsurile termice locale; efectul general al temperaturii ridicate asupra corpului uman. 2. Care sunt leziunile locale produse de temperatura scăzută şi mecanismele prin care aceasta temperatură poate duce la moartea unui individ. 3. Cum actionează curentul electric, leziunile pe care le produce şi mecanismul de aparitie al morţii.

5.8. Bibliografie 1. I. Moraru: Medicina legală, Ed. Medicală, București, 1967; pag 404-467; 2. D. Dermengiu: Patologia medico-legală, Ed. Viaţă Medicală Românească, Bucureşti, 2002, pag. 3. Belis Vl. Dragomirescu V., Naneş C., Gagea E., Panaitescu V., Drugescu N., Medicină Legală, Ed. Teora, Buc. 1992, pag. 113-122; 4. Scripcaru Gh., Medicină Legală, Ed. Didactică şi Pedagogică R.A. Buc. 1993, pag. 208 221.

54

UNITATEA DE ÎNVĂŢARE NR. 6 Toxicologie medico­legală

CUPRINS 6.1. Introducere 6.2. Obiectivele/Competențele unității de învățare 6.3. Factorii de care depinde o intoxicație 6.4. Expertiza medico-legală 6.5. Intoxicația cu CO (monoxidul de carbon) 6.6. Intoxicația cu acid cianhidric (HCN) și derivații lui 6.7. Intoxicația cu alcool etilic 6.8.Toxice de natură medicamentoasă (drogurile) 6.8.1.Morfina 6.8.2. Heroina 6.8.3. Cocaina 6.8.4. Canabis (marijuana) 6.8.5. L.S.D. – 25 (dietilamida acidului lisergic) 6.9. Intoxicația cu pesticide 6.9.1. Intoxicația cu compuși organofosforici 6.10. Agenții traumatici biologici 6.11. Teste de autoevaluare 6.12. Bibliografie

6.1. Introducere Factorii de violenţă la care este supus omul modern sunt din ce în ce mai numeroşi. Odată cu înmulţirea acestor factori de agresiune creşte şi preocuparea privind cunoaşterea şi combaterea lor, a efectelor nedorite. Datele statistice din ultimii ani arată că decesele prin intoxicaţii sunt la concurenţă cu decesele prin accidente de circulaţie. Între intoxicaţiile curente se numără intoxicaţia alcoolică (15%), consumul de droguri, dopajul la sportivi, intoxicaţia cu pesticide (40%), intoxicaţia cu CO (20-25%), intoxicaţia medicamentoasă (barbiturice, benzodiazepine, derivaţi fenotiazinici) (12%). Aceste date sunt rezultatul unui studiu statistic al Institutului Național de Medicină Legală din București. Toxicomaniile sunt sinucideri lente fără intenţie (uneori toxicomanii mor prin supradoză, accidental). Numeroase intoxicaţii sunt accidentale (CO, pesticide, alcool) şi extrem de rare otrăvirile criminale.

Durata medie de parcurgere a acestei unităţi de învăţare este de 3 ore.

55

6.2. Obiectivele/Competenţele unităţii de învăţare Agresiunea toxică o întâlnim la tot pasul, există “impregnări” ale organismului uman cu medicamente, pesticide, detergenţi, noxe profesionale care aparent nu influenţează starea de sănătate, dar pot avea efecte tardive asupra reacţiei de răspuns a organismului la alte tipuri de agresiuni. Însușirea, asimilarea și punerea în practică a datelor prezentate în această unitate de învățare permit viitoruluispecialist în domeniul juridic să rezolve pertinent spețele cu un asemenea profil. 6.3. Factorii de care depinde o intoxicaţie Orice intoxicaţie este condiţionată, pe de o parte de particularităţile structurale ale toxicului (acid cianhidric mai toxic decât acidul acetic, de exemplu), de afinitatea lui pentru diferite ţesuturi şi organe (barbituricele şi tranchilizantele au afinitate pentru creier, alcoolul pentru ficat), de cantitatea de toxic pătrunsă în organism şi concentraţia acestuia. Pe de altă parte, gravitatea intoxicaţiei depinde de vârstă (copii, adulţi), greutatea corporală, calea de pătrundere (respiratorie, digestivă, injectabilă), obişnuinţa sau rezistenţa la toxic sau dimpotrivă hipersensibilitatea organismului faţă de substanţa chimică. Mecanismul de acţiune al toxicelor este în general enzimatic, rezultând uneori din această combinare produşi mult mai toxici. Substanţele toxice produc o serie de semne clinice care pot fi grupate în sindroame ca: sindromul de encefalopatie toxică, sindromul gastro-intestinal, sindromul hepatic, renal, cutanat, sanguin etc. Diagnosticul medico-legal de intoxicaţie este rezultatul coroborării dintre datele de anchetă, examenul la faţa locului şi rezultatele examenului necropsic. Certitudinea unei intoxicaţii se obţine însă prin examen toxicologic, care evidenţiază substanţa şi cantitatea existentă în organism. 6.4. Expertiza medico­legală va trebui să răspundă la o serie de probleme: - dacă în organism se află o substanţă toxică şi care anume; - dacă toxicul explică simptomatologia, leziunile şi moartea; - care a fost calea de pătrundere şi sub ce formă s-a administrat toxicul; - dacă natura toxicului poate furniza date asupra calificării juridice a intoxicaţiei (sinucidere, accident sau omor). Expertiza în intoxicaţii se bazează pe o serie de informaţii culese în etape: a) La faţa locului (găsirea unor corpuri delicte ce prezintă urme ale toxicului folosit, informaţii asupra simptomatologiei clinice a intoxicatului, înscrisuri, reţete, etc. Se ştie că numeroase toxice nu produc simptome caracteristice, sau provoacă simptome asemănătoare unor stări patologice din diferitele afecţiuni cunoscute. Simptomatologia unei intoxicaţii poate fi acută, subacută sau cronică. Expertiza se efectuează de obicei în cele acute. În unele morţi subite se suspectează o intoxicaţie datorită rapidităţii de instalare, astfel moartea devine suspectă. Pledează totuşi pentru o intoxicaţie dacă aceleaşi simptome apar la mai multe persoane. b) În expertiză, de mare importanţă este examenul necropsic (autopsia) morfopatologic, care relevă leziunile locale specifice unor tox ice, descrie organoleptic conţinutul gastric şi modificările nespecifice – existente în multe intoxicaţii. c) Dar cel mai important examen rămâne examenul toxicologic care pune în evidenţă cantitativ şi calitativ toxicul care a produs intoxicaţia.

56

Toxicul va fi cercetat în sânge, conţinut gastric sau intestinal, organe sau pe diferite corpuri delicte. 6.5. Intoxicaţia cu CO (monoxidul de carbon) Este o intoxicaţie accidentală, uneori poate fi o intoxicaţie profesională. CO se formează prin arderea incompletă a combustibililor. Se întâlneşte în industrie (furnale, cuptoare, motoare cu explozie) în gospodării (sobe cu tiraj defectuos, folosirea lămpilor cu petrol), în garaje închise când motorul funcţionează, în mine (gazul grizu=CO) sau industrie. La marii fumători concentraţia de carboxihemoglobină (COHb) poate ajunge până la 7-8%. CO este un gaz mai uşor ca aerul, incolor, inodor şi inspid. Are mare afinitate pentru hemoglobină (Hb), dând un compus stabil numit carboxiHb. Afinitatea pentru Hb este de 210 ori mai mare decât a O2 faţă de Hb. CarboxiHb este incapabilă să transporte O2 şi realizează o anoxie de transport. Toxicul pătrunde pe cale respiratorie, eliminarea se face tot pe cale respiratorie într-un interval de 10-20 ore. Administrarea de O2 accelerează eliminarea CO din organism. Copii sunt mai sensibili la toxic. Intoxicaţia acută se manifestă clinic după aproximativ o oră de stat în atmosferă cu concentrația de 1/1000 CO, prin apariţia cefaleei, ameţelilor, vărsăturilor şi în special a unei slăbiciuni a membrelor inferioare, ceea ce împiedică deplasarea şi deci posibilitatea de a părăsi locul. Progresiv apar tulburări auditive şi vizuale, confuzie, somnolenţă şi comă cu dispariţia reflexelor. Prezenţa hipotermiei este un simptom grav şi indică paralizia centrilor termoreglatori cu apariţia edemului cerebral. Moartea survine după câteva ore de la instalarea comei rar la 1-2 zile prin insuficienţă cardio-respiratorie. Pot să apară unele complicaţii ca edemul pulmonar, bronhopneumonia. Există şi cazuri de supravieţuire în caz de tratament adecvat, însă dacă inconştienţa a durat mai mult rămân sechele ca amnezii, stări confuzionale, unele tulburări psihice, polinevrite, uneori mici zone de ramolisment cerebral. Anatomo-patologic – lidividităţile cadaverice sunt carminate, sângele şi organele de asemenea roşii aprinse datorită COHb, stază şi mici sufuziuni ale mucoasei digestive, subpleural, în miocard şi substanţa albă din creier. Uneori pot apărea infarctizări pulmonare iar în supravieţuiri de peste 2 zile zone de necroză în globus palidum (nucleii bazali ai creierului). Tratament – scoaterea din mediu, respiraţie artificială, administrare de O2 sub presiune şi analeptice cardio-respiratorii. 6.6.Intoxicaţia cu acid cianhidric (HCN) şi derivaţii lui HCN se utilizează mult în industria chimică şi farmaceutică dând intoxicaţii accidentale. Produşii au acţiune rapidă şi sunt foarte toxici. Predominau cu decenii in urma sinuciderile. În al II-lea război mondial HCN si derivatii lui au fost folositi în lagărele de exterminare. Surse: - deseuri industriale farmaceutice si chimice; - produse farmaceutice (aqua laurocerasi), ateliere foto unde rezultă fero şi fericianura K (reactivi); - glucozizi cianogeni din plante, sâmburi. HCN este un lichid incolor, volatil cu miros de migdale amare, este un acid slab. Pătrunde pe cale digestivă sau respiratorie. Este un toxic celular, radicalul cian se fixează pe pigmenţii metalici ai unor enzime oxidoreductoare, în special pe pigmentul heminic cu

57

Fe trivalent al citrocromioxidozei pe care îl blochează. Ca atare O2 adus de sânge nu va mai fi activat prin aportul de electroni (O2 atomic) şi nu se va mai uni cu H+ pentru a forma apa. Deci O2 din sânge rămâne neutilizat, astfel încât sângele venos conţine o cantitate mare de O2, dând aspect caracteristic pentru acest tip de anoxie celulară (culoarea roşie aprinsă a organelor). Anoxia duce la excitarea centrului respirator, având ca efect dispneea, apoi apnee şi colaps. Toxicitatea e mare în pătrunderea pe cale respiratorie. O atmosferă cu 0,3 mg HCN/litru de aer determină moartea imediată. La concentraţii de 0,03 mg/l nu se produce moartea pentru că distrugerea şi eliminarea toxicului este rapidă prin pulmon sau metabolizare. D.M.L. (doza minimă letală) pe cale bucală este 0,05 g, iar pentru cianurile alcaline 0,10-0,20 g. Forma supraacută provoacă moartea în câteva zeci de secunde sau câteva minute prin paralizie bulbară brutală. Diagnosticul intoxicaţiei se stabileşte pe baza mirosului aerului expirat şi culoarea roşie a pielii. La cadavru lividităţile cadaverice sint roşii aprinse determinate de cantitatea mare de oxihemoglobină și în sângele venos, rigiditatea cadaverică intensă + tablou asfixic. Toxicologic se cercetează în conținutul gastric, sânge și organe toxicul, prin evidențierea inhibării citrocromioxidozei. 6.7. Intoxicaţia cu alcool etilic Se realizează în majoritatea cazurilor prin ingerarea de băuturi alcoolice frecvent, în mod voluntar. Conţinutul în alcool al diferitelor băuturi se exprimă în grade de alcool şi este variabil: pentru bere între 30-80, vinuri între 120-150, băuturi distilate 300-550. Căi de pătrundere: calea respiratorie – foarte rară, se realizează prin pătrunderea sub formă de vapori, este accidentală, în distilării; calea digestivă – prin mucoasa bucală (în cantitate redusă), gastrică (cea mai mare cantitate). Pe stomacul gol se absoarbe 90% din cantitatea ingerată în cca. 1 oră, stomac plin cu alimente – se prelungeşte absorbţia, în funcţie de conţinutul în grăsimi. Absorbţia este direct proporţională cu cantitatea şi concentraţia băuturii. Dupa absorbtie se face repartiția alcoolului în tesuturi. Repartiţia în ţesuturi este direct proporţională cu conţinutul în apă şi invers proporţională cu conţinutul în grăsimi. Metabolismul alcoolului urmeaza o curba numita curba Widmark. Curba alcoolemiei are 3 elemente: - partea ascendentă – corespunde etapei de difuziune (difuziunea mai mare decât oxidarea şi eliminarea) atinge max. 1,5g %0 (la l de sânge); - un platou – există un echilibru între difuziune şi oxidare, eliminare, intervalul este mai lung sau mai scurt în funcţie de cantitatea şi viteza de ingerare, se poate ajunge la maximum de concentraţie care corespunde unei alcoolemii chiar de 4g%0 (4g/l sânge); - descendentă în care se face o eliminare constantă a alcoolului din singe, alcoolemia scăzând cu 0,15 g/l sânge/oră. Alcoolul se elimină complet în aproximativ 24 ore de la ingerare. Se apreciază că o alcoolemie de 0,5 g%0 rezultă din consumul a 100 ml băutură concentrată, 350 ml vin, 700 ml bere. Alcooluria este cantitatea de alcool (etanol) din urină. Testarea ei are valoare pentru diagnosticul retroactiv de intoxicaţie (alcoolul rămâne în urină după ce a dispărut din sânge). Ritmul de oxidare a etanolului (0,15 g%0/oră) intră în acţiune după 2 ore de la începerea ingestiei şi calculul poate fi aplicat numai pentru timpul de 7-8 ore, după acest

58

interval se pare că intră în funcţie o serie de particularităţi individuale care modifică ritmul de eliminare de mai sus. Compararea alcoolemie/alcoolurie dă informaţii asupra fazei de metabolizare sau eliminare. Alcoolemia (gr. alcool/l sânge) este maximă în 30-120 minute de la ingestie apoi scade conform ritmului de oxidare. Legislaţia noastră consideră contravenţie o alcoolemie sub 0,5 g%0 (amendă şi suspendarea permisului de conducere auto) și infracţiune la o alcoolemie mai mare de 0,5 g%0 (privare de libertate indiferent dacă a comis accident sau nu sau amendă penală). În raport cu gradul de alcoolemie, starea de intoxicaţie alcoolică acută raportată la toleranţa individului realizează: - între 1-2 g%0/l– stare de ebrietate - între 2-4 g%0/l stare de beţie (faza medico-legală) - între 4-8 g%0/l stare comatoasă. Cea mai mare cantitate a alcoolului se metabolizează (90-95%) cu acel ritm constant,0,15 g%0/oră, restul se elimină nemodificat. Alcooldehidrogenaza (ADH) este enzima din celulele hepatice care oxidează etanolul succesiv în aldehidă acetică, acid acetic, CO2 şi H2O. Aldehida acetică este mai toxică decit alcoolul fiind, responsabilă de simptomatologia intoxicaţiei acute. Enzimele care metabolizează alcoolul, metabolizează şi barbiturice, tranchilizante, anestezice, aşa se explică rezistenţa la doze mari de tranchilizante şi anestezice (ca urmare a consumului cronic al acestor enzime la alcoolici cronici). Acest fapt cere atenţie deosebită în administrarea de anestezice şi tranchilizante la persoanele aflate în comă etilică. În această stare de intoxicaţie enzimele oxidative catabolizează alcoolul, expunând centrii nervoşi la acţiunea deprimantă a drogurilor amintite. Simptomatologie În intoxicaţia acută tabloul clinic este dominat de inhibarea sistemului nervos central (S.N.C.). Este greşit să considerăm că alcoolul este un excitant cortical. Agitaţia psihomotorie rezultă prin dezinhibarea centrilor subcorticali, ca urmare a inhibării cortexului (scoarței cerebrale). Coma poate dura 10-12 ore. Moartea poate să rezulte prin paralizia respiraţiei (afectarea reflexelor bulbare), aspirat gastric prin vomă, frig (mai ales cardio-vascularii) sunt mai expuşi la asocierea alcool-frig. Copii intoxicaţi cu alcool decedează prin convulsii. În alcoolemii reduse mecanismele tanatogeneratoare sunt: - hiperlipemia etilică (sângele este noroios-vâscos), - microembolii (chiaguri) în circulaţia pulmonară, - hipoglicemie – comă hipoglicemică, - cardiomiopatie alcoolică care se manifestă clinic prin episoade de dispnee de efort, dureri angioase şi modificări EKG (alterarea undei T) ce apar imediat după consumul de etanol la alcoolicii cronici. Consumul zilnic de alcool determină dezintegrarea celulei hepatice cu încărcare grasă consecutivă (“ficat de gâscă”), ficat voluminos, galben lutos cu apariţia în timp a cirozei alcoolice. Tratamentul în intoxicaţia acută se axează pe: - susţinerea respiraţiei - menţinerea la căldură a intoxicatului - administrare de glucoză şi vitamine din complexul B. Beţia patologică este o formă aparte a etilismului şi se caracterizează prin apariţia unei reacţii paradoxale la ingestia de cantităţi mici de alcool.

59

Tabloul clinic este extrem de grav: domină halucinaţiile, dezorientarea, tendinţa la acte agresive,apoi somn profund, la trezire amnezie completă asupra celor întâmplate. Acest tablou apare de obicei la persoane cu TCC în antecedente sau afecţiuni neuropsihice şi prin incapacitatea metabolizării etanolului care realizează o sensibilitate particulară a organismului la alcool. Această stare se verifică prin EEG la proba de alcool – ea conferă iresponsabilitate individului pentru faptele sociale săvârşite. Examinarea medico-legală a unei persoane pentru stabilirea nivelului de impregnare alcoolică ( va aparea la sfârşitul modulului).

6.8. Toxice de natură medicamentoasă (drogurile) Drog (cuvânt de origine olandeză: droog) defineşte substanţele folosite în terapie datorită unor proprietăţi curative dar ale căror efecte de durată sunt nocive pentru organism. Noţiunea de drog face referire nu la toate medicamentele ci numai la stupefiante şi psihotrope. Potrivit definiţiei date de O.M.S., drogul este acea substanţă care, odată absorbită, poate modifica una sau mai multe funcţii ale organismului. Din punct de vedere farmacologic, drogul este substanţa folosită în medicină a cărei administrare abuzivă poate crea o dependenţă fizică şi psihică sau tulburări grave mentale, comportamentale şi de conştienţă. Potrivit documentelor internaţionale, prin droguri trebuie să înţelegem o parte din stupefiante, supuse controlului internaţional. După originea lor, drogurile se pot clasifica astfel: - naturale : a) Opium şi opiaceele – obţinute din latexul macului opiaceu (Papaver Somniferum) b) Canabis şi răşina lui – provin din planta Canabis (cânepa indiană), c) Sativa - cocaina – din frunze de coca (Erythroxilum Coca) d) alte plante cu proprietăţi halucinogene; - semisintetice – se obţin prin procedee chimice pornind de la o substanţă naturală ce a fost extrasă dintr-o plantă: heroina, L.S.D. (diamida acidului lisergic); - sintetice – obţinute în totalitate prin sinteze chimice: hidromorfina, metadona, amfetamina, extasy, solvenţii volatili - altele, obţinute în laboratoarele clandestine ale traficanţilor: D.O.M., S.T.P., D.M.T. etc. După efectul pe care îl produc se pot grupa în: psiholeptice, psihoanaleptice, psihodisleptice. În grupa psiholeptice sunt cuprinse: hipnotice (barbiturice şi nebarbiturice), tranchilizante şi sedative (benzodiazepine), neuroleptice (fenotiazine, reserpine), regulatoarele umorului (sarea de litiu). În grupa psihoanaleptice: stimulatoare ale stării de veghe (amfetamine), antidepresoare şi alte stimulente. În grupa psihodisleptice: halucinogene şi onirogene (LSD-25, canabis şi derivaţi), stupefiante (morfina, heroina, cocaina) , alcoolul şi eterul. În funcţie de modul de administrare, drogurile pot fi clasificate în: injectabile, ingerabile, de prizare, masticare, fumare şi inhalare.

60

6.8.1 Intoxicaţia cu opiacee Morfina este un alcaloid extras din opium (opiu – suc din Papaver somniferum album). Intoxicaţia cu opiacee este mult răspândită într-o serie de ţări (se cultivă în Afganistan, Iran, Pakistan, Liban, Tailanda, Columbia, Guatemala, Mexic). Are implicaţii sociale, economice şi individuale; ridică numeroase probleme legate de infracţiunile pe care le comit cei aflaţi sub influenţa toxicului, cât şi pentru a le procura. Există și derivaţi semisintetici: hidromorfina; sintetici – metadona. Căi de pătrundere: - orală (rapidă) - respiratorie prin fumarea ţigărilor cu opiacee - injectabilă (rapidă). Se distribuie în toate organele dar cu elecţie în ficat şi rinichi. La copii ajunge o cantitate mai mare în S.N.C. datorită permeabilităţii diferite a barierei meningo-cerebrale. Opiaceele injectate la gravidă trec după 3-5 minute prin bariera placentară şi realizează deprimarea uneori gravă a centrilor respiratori ai fătului. Mod de acţiune: morfina, prin creşterea dozei, este cel mai eficient analgetic, (combate durerea, se administrează în stărișe terminale din boala canceroasă). În intoxicaţiile cronice sunt tolerate doze de 20 până la 200 ori doza terapeutică pe zi. Simptomele, intoxicaţia încep prin agitaţie, euforie, aparentă stimulare a funcţiei intelectuale după care urmează adinamie, greţuri, vărsături, vertij(amețeli), uscarea mucoasei bucale, senzaţie de căldură. În final se instalează somnolenţa, stări onirice, somn profund cu abolirea reflectivităţii. La trezire acuză cefalee, greţuri pe fondul unei depresii psihice. Cura de demorfinizare durează 6 luni (prin spitalizare). Se suprimă morfina lent, treptat, este înlocuită cu un analog - (metadona) - care şi aceasta se suprimă după 10 zile; poate rămâne un sindrom de abstinenţă benign; creşterea în greutate este un semn de ameliorare. 6.8.2 Heroina se administra ilegal la sportivi înaintea competiţiilor datorită stării de euforie pe care o induce. Intoxicaţia cronică se întâlneşte mai ales la psihopaţi şi inadaptabili social şi apare după aproximativ 30 de administrări de doze terapeutice. Starea euforică care urmează autoadministrării, senzaţia de vioiciune, stimularea ideaţiei şi percepţiei (dar cu executarea tot mai dificilă a actelor voluntare), determină starea de nevoie – dependenţă. În timp se instalează degradarea psihointelectuală şi fizică, apar modificări de caracter, simţul autocritic şi moral scade (prostituţie), apar uneori momente de creştere a agresivităţii. Somatic – anorexie (lipsa poftei de mâncare); constipaţie rebelă; prurit în special perinazal, mioză, erupţii cutanate, în final caşexie. Suprimarea bruscă a drogului duce la declanşarea sindromului de abstinenţă, cu simptome inverse celui de intoxicaţie propriu-zisă, caracterizat printr-un dezechilibru al mecanismelor homeostatice (tensiune, puls, etc.). Criza începe prin lăcrimare, strănut, căscat, transpiraţii, anorexie, tremurături, midriază, febră, tahipnee, tahicardie, colici abdominale, diaree, răcirea tegumentelor, deshidratare, acidoză, uneori dureri specifice în regiunea poplitee (în spatele genunchiului); emisie de lichid seminal la bărbaţi; orgasm la femei, colaps (prăbușirea tensiunii arteriale).

61

6.8.3 Cocaina se extrage din frunzele de Erytroxylum Coca. În terapie se foloseşte sub formă de clorhidrat de cocaină pentru anestezie locală, în special în ORL. În America de Sud frunzele de coca sunt masticate curent pentru a reduce senzaţia de foame, de oboseală, de a da o bună dispoziţie (toxicomanie colectivă). Are acţiune toxică locală asupra mucoaselor – perforaţia septului nazal. În timp, apar tulburări de comportament care pot evolua ca o psihoză paranoidă. Acţiunea toxică generală -inițial acţiune de excitaţie, apoi paralizie și moarte prin paralizia centrului respirator şi aritmii cardiace. Şocul cocainic se manifestă cu agitaţie, anxietate şi paloare, dispnee, transpiraţii reci, comă. Halucinaţii erotice, vorbire greoaie, dispnee, convulsii violente. Toxicomania apare datorită senzaţiei plăcute (euforie, exaltarea inteligenţei) cu dispariţia oboselii, a stresului; în timp urmează deprimarea şi nevoia de a repeta doza. Nu există sindrom de abstinenţă. 6.8.4 Canabis (marijuana) se obţine din cânepa indiană, plantă valoroasă pentru fibra indispensabilă în industria textilă şi de accesorii navale. Este cel mai răspândit drog, cu cei mai mulţi adepţi, datorită preţului mic şi a cultivării răspândite. Se fumează simplu sau ca tutun. Produsul se obţine prin uscarea frunzelor, a florilor şi fructelor gigante de cânepă. Răşina de canabis se obţine din plantele femele de canabis fecundate. Răşina este haşişul amintit în basmele celor “1001 de nopţi”. Din răşină se obţin şi băuturi de cofetărie permise în unele ţări din America de Sud. Cercetările medicale au demonstrat că produsele de Canabis au efecte negative asupra ADN, afectează diviziunea celulară, crează perturbări la nivelul ovulelor şi spermatozoizilor. De asemenea, apar alterări ale capacităţii psihice la persoanele care abuzează de Canabis: scad voinţa, puterea de concentrare, judecata, memoria, individul devine apatic, abandonează preocupările cotidiene şi de familie. 6.8.5 L.S.D. – 25 (dietilamida acidului lisergic) Se extrage ca lichid incolor din ergotul de secară (ciupercă ce parazitează secara). Ingestia lui provoacă tulburări auditive şi vizuale, depersonalizare accentuată, halucinaţii dar şi o stimulare a creativităţii intelectuale. Efectele negative ale L.S.D.-25 pot să apară după săptămâni, luni sau chiar ani de zile de la data ultimului consum (efect de ecou sau flash-back). 6.9 Intoxicaţia cu pesticide (pesta = nenorocire) Din pesticide fac parte compuşi care după domeniul de utilizare se numesc ierbicide, rodenticide, acaricide, insecticide sau într-un cuvânt sunt denumite antidăunători ai plantelor. Chimic sunt derivate mercuriale, clorurate, esteri fosforici, derivaţi de dicumarină, alcaloizi (de tipul nicotinei şi stricninei). 6.9.1 Intoxicaţia cu compuşi organofosforici În această grupă sunt încadraţi: parationul (dietil-nitrofeniltiosulfat), malationul, schradanul. Parationul: lichid incolor în stare pură are miros de usturoi, se foloseşte în soluţii de petrol 2%o, care-i conferă mirosul caracteristic. Intoxicaţia se întâlneşte mai frecvent ca: - accidente în industria de preparare, în agricultură la cei ce-l manipulează, în mediu casnic (confuzii de soluţie, folosire improprie -deparazitarea copiilor prin frecţii pe cap pentru pediculoză), intoxicaţii în masă prin folosirea fructelor curind dupa stropir nespalate.

62

- sinuciderile la fel de frecvente; omuciderile extrem de rare datorită mirosului şi gustului. Calea de pătrundere – respiratorie, digestivă, cutanată (datorită liposolubilităţii), conjunctivală. În organism este transportat sub formă legată de proteinele plasmatice; ajuns în ficat se transformă în paraoxon care este substanţa activă responsabilă de inactivarea colinesterazei (enzimă respiratorie). Paraoxonul - iniţial inactivează pseudocolinesteraza din plasmă şi viscere, apoi colinesteraza adevărată din sistemul nervos, muşchi striat, hematii. Rezultatul este blocarea hidrolizei acetilcolinei, care acumulându-se duce la simptomele muscarinice şi nicotinice caracteristice intoxicaţiei. Fenomenele toxice apar când enzima scade sub 30% şi regresează lent cu cca. 1% pe zi – de aici pericolul intoxicaţiei după expuneri repetate la cantităţi mici. Toxicul oxidat ajunge la paranitrofenol, excretat prin urină unde se identifică toxicologic. D.M.L. – 0,20 – 0,50 g substanţă pură Ca simptomatologie se întâlnesc 3 sindroame – muscarinic, nicotinic, de sistem nervos. Sindromul muscarinic: mioză, hipersalivaţie, lăcrimare, scăderea acuităţii vizuale, greţuri, vărsături, diaree, colici, transpiraţii, hipersecreţie bronşică, edem pulmonar acut, hipotensiune arterială, bradicardie, colaps. Sindromul nicotinic: astenie, fasciculaţii musculare, convulsii tonico-clonice, contracturi generalizate, urmate de paralizii musculare. Sindrom de SN (sistem nervos): agitaţie, dizartrie, ameţeli, adinamie, somnolenţă, comă. Moartea survine în câteva minute prin insuficienţă cardio-respiratorie, la care contribuie: - inhibarea centrilor respiratori, - bronhospasmul, edemul pulmonar acut, - efectul toxic direct pe miocard. Uneori după câteva zile de evoluţie bună sub tratament, moartea poate surveni brusc prin acţiunea paraoxonului care se eliberează din stratul adipos subcutanat. Tabloul morfopatologic constă în: – leziunile nespecifice de tip anoxic, – rigiditatea cadaverică precoce, intensă şi de durată, – mioză (somn foarte caracteristic de diagnostic) – conţinut gastric cu miros de petrol. Examenul toxicologic: evidenţiază scăderea pseudocolinesterazei serice, prezenţa paranitrofenolului în ficat şi urină. 6.10 Agenţii traumatici biologici Leziuni produse de animale, insecte si ciuperci Moartea prin agenţi biologici se produce ca urmare a acţiunii nocive a unor animale, insecte, reptile, agenţi microbieni etc. Dintre animale produc traumatisme mecanice prin muşcare animalele domestice (câini, pisici, porci, cai), a căror muşcătură în general nu este mortală decât în cazul suprainfectării grave sau transmiterii unor boli (turbarea), sau traumatisme produse de cal prin călcare, lovire cu copita şi de cornute prin înţepare, lovire. La animalele sălbatice, amintim muşcătura de lup, mistreţ, urs cvasi caracteristică (plăgi sfâşiate cu localizare mai ales la gât). O altă categorie de vieţuitoare produc moartea prin veninuri. Astfel, muşcăturile de viperă produc moartea rapidă prin incoagulabilitate acută a sângelui, datorită unor

63

substanţe toxice (hemolizine, neurotoxine, histamine). Caracteristică pentru muşcătura de viperă este existenţa a două înţepături localizate la circa 7 mm una de alta, pe fond tumefiat. Unele insecte, scorpionul înţeapă cu coada, inoculează veninul care are aceleaşi efecte neuro şi hematotoxice; păianjenul “văduva neagră” a cărui muşcătură este de asemenea foarte toxică; accidentele pot apărea şi prin înţepături de albine sau viespi. Sunt persoane care reacţionează brusc prin intoleranţă chiar la un număr mic de înţepăt uri. Veninul acestor insecte conţine de asemenea toxine hemolitice, histamine, neurotoxine şi nefrotoxine care pot produce moartea prin şoc anafilactic şi incoagulabilitate acută, într-un interval de timp foarte scurt. Cu cât muşcătura este mai aproape de extremitatea cefalică, cu atât efectele sunt mai grave. În cazul înţepăturilor în gură sau faringe, se poate produce rapid un edem glotic cu exitus prin asfixie. O a patra categorie de leziuni sunt toxiinfecţiile alimentare ce survin mai frecvent prin salmonele şi bacili botulinici. În categoria germenilor bacterieni amintim şi moartea ce apare prin infecţii în laboratoare cu orice germene în cultură pură (boală profesională). Tot despre traumă biologică se poate vorbi şi în cadrul deceselor ce survin ca urmare a transfuziilor cu sânge heterolog (transfuzii incompatibile-greşeală medicală). O ultimă categorie din rândul agenţilor biologici este intoxicaţia cu ciuperci. Dintre numeroasele specii de ciuperci care după ingestie pot determina intoxicaţii, cele mai importante sunt amanitele şi helvella. Intoxicaţiile sunt aproape exclusiv accidentale prin confuzia cu ciupercile comestibile. Uscarea nu înlătură toxicitatea. Cea mai toxică este amanita falloides care are o toxicitate ce rămâne nealterată prin fierbere. D.M.L. = 5 mg faloidină şi amanitină, cantitate ce se găseşte în 100 g ciuperci. D.M.L. pentru celălalt principiu activ – muscarina – este de 50 mg. Dintre manifestările intoxicaţiei notăm: - sindromul falloidian dat de ciuperca amanita falloides, denumită pălăria şarpelui (responsabilă de cca. 80% din intoxicaţii), apare după 12-48 ore de la ingestie, pe prim plan situându-se tulburările digestive violente cu colici, vărsături, diaree holeriformă, sete puternică, astenie şi ameţeli, tot timpul conştiinţa fiind păstrată. Evoluţia poate dura 3-8 zile cu remisiuni înşelătoare. Spre sfârşit apar oligurie, convulsii, icter, hiperazotemie şi tulburări respiratorii grave. Tratamentul constă în evacuarea tubului digestiv, purgaţie salină, echilibrare hidroelectrolitică. - sindromul muscarinian dat de ciuperca amanita muscaria care este folosită popular contra muştelor. După 1-2 ore de la ingestie apar arsuri stomacale, tulburări digestive, excitaţie, transpiraţie, mioză. Este caracteristică agitaţia maniacală, însoţită de contracturi şi convulsii urmată de depresie semicomatoasă. De obicei după câteva ore apare o remisiune. Tratamentul constă în evacuare digestivă şi administrarea de barbiturice. - sindromul helvelian se aseamănă cu cel falloidian. Aspectele anatomo-patologice comune tuturor intoxicaţiilor cu ciuperci sunt: rigiditate cadaverică tardivă şi slabă, leziuni inflamatorii şi ulceraţii pe mucoasele digestive, degenerescenţă grasă hepatică (cea mai gravă eleziune care sta la baza decesului).

64

6.11. Test de autoevaluare

1. Care sunt factorii care determină dezvoltarea unei intoxicații și cum se manifestă clinic majoritatea toxicelor. 2. Care sunt problemele pe care trebuie să le rezolve expertiza medico-legală în caz de intoxicație. 3. Principalele manifestări în intoxicaţia cu CO și mecanismul prin care se instalează decesul. 4. Cum acționează alcoolul odată pătruns în organism, etapele curbei de metabolizare și efectele sale precoce și tardive? 5. Tixicele medicamentoase, principalele grupe, mecanisme de acțiune, efecte în raport cu durata de acțiune. 6. Intoxicația cu pesticide. 7. Care sunt agenții biologici mai frecvent întîlniți? 8. Descrieți intoxicaţia cu ciuperci.

6.12. Bibliografie 1. Astărăstoaie V., Grigoriu C., Scripcaru O.; Ghid practic de medicină legală pentru juriști, Ed. Contact internațional, Iași, 1993, p.62-69. 2. D. Dermengiu: Patologia medico-legală, Ed. Viaţă Medicală Românească, Bucureşti, 2002. 3. Belis Vl. Dragomirescu V., Naneş C., Gagea E., Panaitescu V., Drugescu N., Medicină Legală, Ed. Teora, Buc. 1992, pag. 113-122;

65

UNITATEA DE ÎNVĂŢARE NR. 7 Asfixii mecanice CUPRINS 7.1. Introducere 7.1. Obiectivele/Competențele unității de învățare 7.3. Definiția asfixiei/anoxiei 7.4. Clasificarea anoxiilor 7.5. Tipuri (forme) de asfixii mecanice 7.5.1. Spânzurarea 7.5.2. Strangularea 7.5.3. Sugrumarea (strangularea cu mâna) 7.5.4. Comprimarea toraco-abdominală 7.5.5. Sufocarea 7.5.6. Asfixia cu bol alimentar 7.5.7. Obsturarea căilor respiratorii 7.5.8. Înecul 7.6. Teste de autoevaluare 7.7. Bibliografie
7.1. Introducere

Funcționarea organismului uman, un mecanism complex, se poate realiza numai prin consum energetic. Energia necesară provine din procesele biochimice ce se desfășoară la nivelul fiecărei celule care alcătuiește aparatele și sistemele organismului. Procesele biochimice formatoare de energie necesită un consum permanent de oxigen (O2) și eliberează bioxid de carbon care trebuie eliminat din organism fiind un deșeu. Oxigenul din atmosferă pătrunde în organism prin respirație, este transportat pe cale sanguină până la nivel celular unde este consumat, iar bioxidul de carbon (CO2) este eliminat prin procesul denumit respirație tisulară. Respirația tisulară stă la baza metabolismului (transformarea substanţelor alimentare) şi a eliberării de energie (folosită pentru impulsul nervos, contracţia musculară, secreţia glandulară, etc.). Procesul respirator este asigurat prin activitatea coordonată a două sisteme care asigură transportul de O2 şi CO2, şi anume, sistemul (aparatul) respirator – căile aeriene şi sistemul (aparatul) cardio-vascular – vasele de sânge şi cordul. Orice obstacol în desfăşurarea activităţii celor două aparate şi a respiraţiei tisulare poate genera un blocaj al transportului de gaze respiratorii şi să determine instalarea asfixiei. Asfixia este, prin urmare, o tulburare acută a metabolismului gazos caracterizat prin privarea brutală de O2 şi creşterea în consecinţă a CO2.

66

Durata medie de parcurgere a primei unităţi de învăţare este de 2 ore.

7.2. Obiectivele/Competenţele unităţii de învăţare Conţinutul unităţii de învăţare are menirea de a acomoda studentul cu noţiuni specifice unor aspecte de patologie medico-legală, noţiuni utile şi necesare în descifrarea limbajului tehnic întâlnit în actele medico-legale. Asfixiile mecanice fiind în bună parte accidente, sinucideri sau forme criminale de suprimare a vieții unei persoane, impun cunoaşterea mecanismelor de acţiune şi a efectelor rapide asupra vieţii persoanei. 7.3. Definiţia asfixiei/anoxiei Prin asfixii se înţelege o stare patologică caracterizata prin apariția de tulburări bruşte cauzate de scăderea brutală a oxigenului în sânge şi creşterea bioxidului de carbon. Corect, aceste stări trebuie denumite anoxii. Termenul de asfixie vine de la grecesul “a sfigmos”, ceea ce s­ar traduce prin lipsa pulsului. Termenul este impropriu pentru că tulburarea principală este lipsa oxigenului şi nu dispariţia pulsului. Totuşi noţiunea de asfixie dăinuie în defavoarea celei de anoxie, fiind consacrată în limbajul de specialitate.

Definiţie

7.4. Clasificarea anoxiilor Pentru înţelegerea procesului anoxic este necesar să cunoaştem condiţiile necesare desfasurarii unei respiraţii normale: - în atmosferă trebuie să existe o concentraţie de O2 de aproximativ 21%; - mişcările respiratorii să fie eficiente ca oxigenul să pătrundă pe căile respiratorii până în alveolele pulmonare; - schimburile gazoase la nivelul alveolelor pulmonare să se facă în limite fiziologice; - transportul oxigenului prin sânge să fie asigurat de o cantitate suficientă de hemoglobină şi cu calităţi corespunzătoare; - preluarea oxigenului din sânge către ţesuturi să se facă în limite fiziologice, enzimele ţesuturilor să fie suficiente, neblocate, ca aceste ţesuturi să folosească în condiţii optime oxigenul; Dacă una din aceste verigi ale procesului respiraţiei normale este împiedicată să se desfăşoare apar stări de anoxie. Astfel putem distinge următoarele tipuri de anoxii: 1.Anoxii de aport sau anoxii anoxice caracterizate prin imposibilitatea pătrunderii oxigenului în căile respiratorii (obstrucţia căilor sau a orificiilor respiratorii) sau insuficienţa oxigenului în aerul respirat (spaţii închise când se consumă o cantitate fixă de oxigen în raport cu mărimea spaţiului, existenţa sau înlocuirea aerului cu gaze inerte improprii respiraţiei sau aer rarefiat la altitudine). Anoxiile de aport produse prin mecanisme violente, sunt reprezentate de asfixiile mecanice. Asfixiile mecanice se împart în asfixii prin:

67

- comprimarea din exterior la nivelul gâtului – spânzurare, strangulare, sugrumare; - obstrucţia (blocarea) căilor respiratorii cu lichide (înecare) sau cu pulberi, cereale, diverşi corpi străini, bol alimentar etc.; - astuparea orificiilor – gură, nas în sufocare; - blocarea mişcărilor respiratorii în comprimarea toraco-abdominală, electrocuţie etc. 2. Anoxii de transport apar în hemoragii posttraumatice ce duc la anemii sau inactivarea hemoglobinei cu substanţe toxice,(ex.CO sau substanţe methemoglobinizante nitriţi, nitraţi). 3. Anoxii de utilizare sau tisulare. Apar prin anularea activităţii enzimelor respiratorii la nivelul celulelor ca în intoxicaţiile cu acid cianhidric şi cianuri, anestezice, barbiturice, opiacee sau în refrigeraţie. Asfixiile mecanice realizează o serie de modificări încadrate în sindromul asfixic caracterizate prin cianoza feţei şi extremităţilor, lividităţi foarte intense şi precoce, sânge lichid în vasele de singe, mici puncte hemoragice pe piele, conjunctive, suprafaţa plămânilor şi a cordului (peteşii Tardieu), stază marcată în organe, dilatarea cavităţilor drepte ale inimi i, edem pulmonar, focare hemoragice în splină, plămân, ganglioni. Supravieţuirea după tentative asfixice se însoţeşte de sechele grave de ordin psihic (encefalopatii anoxice), tulburări de vedere, auz şi echilibru,leziuni pe carotidă cu riscul trombozei posttraumatice etc. Cauza morţii în asfixiile mecanice este complexă. Pe lângă lipsa de oxigen mai intervin comprimarea vaselor de sânge şi factori de ordin neuroreflex în special în comprimarea nervilor gâtului (vag, laringeu) şi a zonei reflexogene sino-carotidiene. Ca formă juridică, asfixia mecanică poate fi accidentală, sinucidere sau omor. Ca accidente întâlnim asfixii mecanice în incendii, când oxigenul din aer este înlocuit cu monoxid de carbon; în perioada de fermentaţie a vinului, când se elimină o mare cantitate de bioxid de carbon şi se consumă oxigenul sau în coborârea în fântâni adânci unde creşte cantitatea de CO2. La o scădere a concentraţiei oxigenului la 5% apare inconştienţa şi moartea în câteva minute. Sinuciderea este frecventă în asfixiile mecanice prin comprimarea gâtului (spânzurare) şi trebuie diferenţiază de omor (strangulare). 7.5. Tipuri (forme) de asfixii mecanice 7.5.1.Spânzurarea Este urmarea comprimării gâtului cu un laţ acţionat de greutatea corpului. În funcţie de poziţia nodului făcut de laţ se poate stabili dacă spânzurarea este tipică (cu nodul la ceafă) sau atipică (nodul lateral sau anterior). De cele mai multe ori spânzurarea tipică se realizează cu suspendarea corpului în laţ fără punct de sprijin al unui segment de corp şi numai în spânzurarea atipică corpul vine în contact cu solul (în poziția în genunchi sau culcat parţial, etc.). Pentru comprimarea vaselor gâtului este necesară o greutate de 2-5 kg, a traheei 15 kg, iar a vaselor vertebrale de 15-25 kg. În spânzurările tip răstignire cu suspendarea corpului fără comprimarea gâtului, moartea se produce prin insuficienţă respiratorie progresivă urmare a epuizării musculaturii respiratorii, deshidratării şi inaniţiei. Suspendările cu capul în jos (de obicei accidentale) duc la moarte prin blocarea mişcărilor diafragmului de greutatea organelor abdominale şi a creşterii presiunii intracraniene. Spânzurarea tipică duce în 10 secunde la întreruperea circulaţiei cerebrale, apoi pierderea stării de conştienţă însoţită de convulsii, în 2-3 minute se opreşte respiraţia şi după 7-8 minute se opreşte circulaţia generală a sângelui. Pentru diagnosticul acestei forme de asfixie mecanică –spînzurarea- au valoare semnele locale externe şi interne.

68

Semnul extern cel mai important este şanţul de spânzurare la care se adaugă leziunile consecutive observate la examenul intern. Şanţul este produs de aşa numitul laţ care poate fi de consistenţă variabilă, de la cea a unui fular sau eşarfă, cravată, până la frânghie, curea, cablu electric. Laţul poate fi cu nod fix sau cu nod culant (se strânge progresiv sub greutatea corpului), cu înfăşurare unică sau multiplă în jurul gâtului. Şanţul de spânzurare, ca amprentă a laţului, se prezintă ca o zonă denivelată, pergamentată, de culoare violaceu-gălbuie, care reproduce ca un mulaj forma, dimensiunile şi structura laţului. Acest laţ se găseşte de obicei în jumătatea superioară a gâtului, are o poziţie oblică, ascendentă spre nod, întrerupt la nivelul nodului, de unde rezultă forma de potcoavă. Adâncimea şanţului este maximă în partea opusă nodului şi minimă la nod. Dacă se interpun obiecte moi între tegument şi laţ şanţul va fi întrerupt. Pe tegumentele din jurul şanţului pot să apară peteşii hemoragice atunci când acestea sunt cuprinse între două ture de laţ sau, dacă laţul se deplasează prin alunecare apar zgârieturi verticale şi chiar şanţ suplimentar de spânzurare. Sub tegument în zona corespunzătoare compresiunii se pot observa mici puncte hemoragice, rupturi transversale ale carotidei prin alungirea vasului, mai rar fracturi de os hioid, laringe sau luxaţii de coloană vertebrală. Mecanismul de producere al asfixiei prin spânzurare poate fi rapid, neuro-reflex, ca în aruncările în laţ, cu leziuni asfixice foarte reduse când se vorbeşte de spânzuraţii albi sau semnele de asfixie sunt foarte marcate, acestor forme le corespund spânzuraţii albaştri. Spânzurarea în mod frecvent este sinucidere, modalitate aleasă mai ales de bărbaţi. Ca accident se întâlneşte în special la copiii mici, când cad cu capul între zăbrelele pătuţului sau în corzile cu care sunt imobilizaţi, sau la actorii de circ precum şi la sexopaţi care îşi provoacă plăcere sexuală in urma unei tentative de asfixie mecanica tip spinzurare (simulare). Omorul este mai rar şi se poate realiza la victime lipsite de apărare, bătrâni bolnavi, persoane în stare de ebrietate, copii. Uneori se încearcă disimularea cauzei morţii prin suspendarea victimei în laţ postmortem. Problemele expertizei medico-legale sunt: - căutarea elementelor caracteristice acestui tip de asfixie; - diferenţierea spânzurării vitale de cea postmortem; - diferenţierea spânzurării de strangulare. 7.5.2.Strangularea Este asfixia mecanică ce se realizează deasemenea prin comprimarea gâtului cu un laţ, dar laţul este acţionat de o forţă străină, o altă persoană. Această modalitate de asfixie corespunde noţiunii de strangulare propriu-zisă. Comprimarea gâtului poate fi realizată şi cu ajutorul mâinilor, direct, asfixia numindu-se sugrumare, unde nu se vede un sant. În strangulare şanţul de comprimare este orizontal, realizează o circulară continuă, forţa de acţiune se distribuie în mod egal pe toată lungimea lui, nu prezintă întreruperi, discontinuităţi. Ca poziţie, faţă de lungimea gâtului, cel mai frecvent este situat în 1/3 medie a acestuia. Strangularea este în 99% din cazuri un act criminal deoarece în momentul pierderii conştienţei muşchii se relaxează şi laţul nu poate fi acţionat de mâinile proprii în comprimarea gâtului. Numai forţa străină poate realiza asfixia. Ca strangularea să fie suicid ar trebui să existe mai multe circulare ale laţului la nivelul gâtului şi nodul să fie situat anterior, poziţie uşor accesibilă victimei sau strangularea să se facă cu un căluş ce nu permite lărgirea laţului după pierderea conştienţei şi relaxarea muşchilor. De obicei,

69

pledează pentru suicid sistemul complicat al nodului, tentative anterioare de suicid, un psihic labil, la limită (border line). 7.5.3.Sugrumarea (strangularea cu mâna) Este din punct de vedere juridic, omor. La nivelul gâtului se vor observa multiple echimoze şi excoriaţii rezultate din comprimarea cu degetele şi unghiile. Uneori, aceste leziuni au o tipologie caracteristică, echimoze ovalare şi excoriaţii semilunare, ce le mărginesc. Dacă agresorul foloseşte mănuşi, această tipologie a leziunilor lipseşte. Sub aceste leziuni exterioare, leziunile hemoragice sunt importante, însoţite de fracturi ale cartilagiilor laringelui, fracturi ale osului hioid (coarnele mari). Uneori sugrumarea se realizează prin comprimarea gâtului pe o suprafaţă dură (marginea patului, marginea unui scaun etc.), când leziunile apar sub formă de “bară” şi sunt foarte intense. 7.5.4.Comprimarea toraco­abdominală Poate fi realizată prin comprimarea concomitentă a toracelui şi abdomenului cu o greutate minimă de 50 kg. Presiunea realizată astfel poate duce la rupturi de valvule sau rupturi musculare ale inimii. Hipertensiunea pulmonară provoacă dilatarea ventricolului drept cu insuficienţă cardiacă acută consecutivă. Leziuni frecvent întâlnite sunt cianoza accentuată a feţei şi gâtului numite masca echimotică cervico-facială (ca mici peteşii hemoragice), fracturi costale şi sternale, rupturi pulmonare, rupturi de ficat,etc. Acest tip de asfixie poate fi urmarea unui accident ca în avalanşe, surpări de maluri, explozii în mine, seisme, în aglomeraţii mari când panica poate face ravagii (meciuri, spectacole pe stadioane etc.,(de ex. 66 victime la meciul de fotbal din Glasgow în 1971), sau poate fi omor când, greutatea unui adult de 70 kg urcat pe victimă realizează asfixia. 7.5.5.Sufocarea Este rezultatul unei ocluzii (astuparea nasului şi gurii direct cu mâna sau prin intermediul unor obiecte moi (pernă, folie de plastic etc.). Acest tip de asfixie este o anoxie anoxică pură – se împiedică pătrunderea aerului. Dacă stuparea orificiilor se face cu mâna rămân urme sub formă de echimoze şi excoriaţii pe buze la exterior sau pe faţa internă a acestora urmare a comprimării pe dinţi. În acest caz este vorba de omor săvârşit în special asupra copiilor mici şi a bătrânilor. Sufocarea poate fi excepţional accidentală la copiii mici care îşi trag pe cap pungi de plastic. În această formă de asfixie urmele externe pot să lipsească şi numai prezenţa semnelor interne caracteristice sindroamelor asfixice atrage atenţia. Ca atare, diagnosticul este dificil şi adesea prin excludere. 7.5.6. Asfixia cu bol alimentar Este întâlnită la persoane în stare de ebrietate, la traumatizaţii cranian sau cu accidente vasculare cerebrale în antecedente (prin abolirea reflexului de deglutiţie), mai rar în cazul persoanelor sănătoase care râd în hohote la masă (când se produce o aspirare a ali mentelor în căile respiratorii). De obicei, la necropsie se găseşte un fragment de carne, pâine, vegetale care blochează orificiul glotic (intrarea în căile aeriene). 7.5.7. Obstruarea căilor respiratorii Se realizează prin pătrunderea unor corpi străini care astupă laringele, traheea sau bifurcaţia acesteia apare adesea accidentală la copii (nasturi, monede, bomboane, ascarizi) sau la persoane în stare de ebrietate care aspiră cereale, tărâţe în sezonul de recoltare a

70

păioaselor. Prin acelaşi mecanism de aspirare se poate ajunge la asfixie când conţinutul gastric de vărsătură pătrunde în căile respiratorii la persoane în stare de comă, ebrietate, în ocluzii intestinale etc. Moartea se poate instala rapid sau mai târziu prin pneumonii chimice de aspiraţie. Dacă obstruarea căilor respiratorii este însoţită de leziuni traumatice la nivelul gurii, limbii, dinţilor, aspectul pledează pentru introducerea cu forţa a corpului străin (ex. căluş) şi orientează ancheta spre omor. Prezenţa unui corp străin (descris anterior) lasă urme pe mucoase ca iritaţie, congestie, cianoză dovadă a prezenţei reacţiei vitale. 7.5.8. Înecul Este asfixia mecanică ce se poate produce cu apă dulce, sărată dar şi cu alte lichide ca vin, uleiuri, noroi, petrol etc. La indivizii în stare de ebrietate nu este absolut necesară submersia în lichid, se poate îneca şi numai căzând cu capul în acesta. Apa produce o agresiune anoxică prin înlocuirea aerului şi umplerea alveolelor, precum şi o agresiune mecanică prin ruperea pereţilor alveolari (emfizem acut). Tulburările clinice se succed astfel: după perioada de rezistenţă cu apnee voluntară, (se acumulează bioxid de carbon şi scade oxigenul în sânge) urmează inspir forţat involuntar care se repetă de 2-3 ori după un moment de tuse, apoi se instalează inconştienţa, convulsiile şi coma. Apa trece din plămâni în sânge prin capilarele pulmonare, dacă este apă dulce, datorită diferenţei de presiune osmotică. Odată cu pătrunderea apei sângele se diluează, creşte volumul de sânge circulant, apare hemoliza şi eliberarea potasiului din sânge. În apa sărată fenomenele se petrec invers, lichidele sângelui sunt atrase în plămân, ca urmare sângele se concentrează, scade volumul de lichid circulant până la aproximativ 60%. Toate aceste tulburări declanşează fibrilaţia ventriculară. Un cadavru scos din apă prezintă o serie de modificări vizibile la nivelul tegumentelor datorate şederii prelungite în apă: pielea palmelor şi a plantelor imbibată în apă, este albă şi încreţită (“mână de spălătoreasă”) se detaşează sub formă de mănuşă după aproximativ 30 zile, căderea părului şi a unghiilor după cca. 20 zile, sau detaşarea tegumentelor de pe întregul corp. Ca semne de înec vital se citează: - “ciuperca înecatului” o spumă roz-albicioasă la nivelul nasului şi a gurii; - plămânii balonizaţi cu aspect hiperaerohidric şi peteşii albăstrui – peteşiile Paltauf. Dar cele mai importante modificări sunt reprezentate de prezenţa planctonului (alge, infuzorii şi mai ales diatomee care sunt alge unicelulare cu înveliş silicos) în plămân şi măduva oaselor precum şi creşterea punctului crioscopic (punctul de îngheţare al sângelui) în ventricolul stg. (prin hemoliză). Uneori nu se constată prezenţa apei în plămân, aşa zisul “plămân uscat” atrage atenţia medicului legist. În această situaţie moartea s-a putut produce prin mecanism reflex – hidrocuţie – la contactul cu apa rece, sau s-a instalat un spasm laringian la pătrunderea bruscă a apei în nas şi faringe. Înecul este de cele mai multe ori un accident, mai rar sinucidere sau aruncarea unui cadavru în apă pentru disimularea omorului. Înecul în cada de baie poate fi consecinţa unui accident în stare de ebrietate, electrocuţie, stop cardiac, epilepsie sau intoxicaţie cu monoxid de carbon. Caracterul vital al unui astfel de înec se stabileşte prin dozarea aldehidei formice (existentă în toate cosmeticele de baie), în lichidul pleural.

71

Problemele expertizei medico-legale: - stabilirea diagnosticului de înec vital prin examen de laborator (cercetarea diatomeeelor, etc.); -în prezenţa unui aspect de plămân uscat se va aprecia dacă este hidrocuţie sau moarte subită cardiacă în apă; -aprecierea timpului de şedere în apă -prezenţa leziunilor traumatice şi mecanismul lor de producere pentru susţinerea sau nu a unei disimulări a cauzei morţii.

7.6. Teste de autoevaluare 1. Ce se înţelege prin asfixie/anoxie, cum se clasifică acestea? 2. Descrieţi fiecare formă de asfixie mecanică prin comprimarea căilor respiratorii şi toracelui şi prin pătrunderea diverşilor corpi străini solizi în căile respiratorii superioare. 3. Ce este înecul. Cum se prooduc principalele manifestări patologice consecutive pătrunderii apei în plămâni. 4. Prin ce mecanisme se instalează moartea.

7.7 Bibliografie 1. I. Moraru: Medicină legală, Ed. Medicală, Bucureşti, 1967; 2. Gh. Scripcaru: Curs de medicină legală, Ed. Fundaţiei Chemarea, Iaşi. 1995, pag. 124136; 3. I. L. Groza V., Astărăstoaie : Introducere în medicina legală pentru jurişti, Ed. C.H.Beck, Bucureşti 2007; 4. V. Iftenie, D. Dermengiu: Medicina legală, Ed. All Beck, 2009, pag. 74-98; 5. Vl. Beliş, V. Dragomirescu , C. Naneş, E. Gagea ,V. Panaitescu, N. Drugescu : Medicină Legală, Ed. Teora, Buc. 1992.

72

UNITATEA DE ÎNVĂŢARE NR. 8 Violul

CUPRINS 8.1. Introducere 8.2. Obiectivele/Competenţele unităţii de învăţare 8.3. Definiţia violului 8.3.1.Obiectivele expertizei medico-legale 8.4. Pruncuciderea 8.4.1. Starea de nou-născut 8.4.2. Durata vieții intrauterine 8.4.3. Viabilitatea nou-noscutului 8.4.4. Dovezi de instalare a vieții extrauterine 8.4.5. Durata vieții extrauterine 8.4.6. Condiții de îngrijire după naștere 8.4.7. Cauza și felul morții 8.5. Sexualitatea aberantă 8.6. Teste de autoevaluare 8.7. Bibliografie

8.1. Introducere

Violul este infracţiunea care încalcă normele socio-morale cu agresivitate și brutalitate, ceea ce atrage consecinţe dezastruoase asupra victimei. Violatorul manifestă dispreţ total faţă de libertatea de a avea o opţiune în alegerea partenerului în viaţa intimă. Inviolabilitatea sexuală este protejată de lege şi tradiţiile morale ale societăţii.

Durata medie de parcurgere a acestei unităţi de învăţare este de 3-4 ore.

8.2. Obiectivele/Competenţele unităţii de învăţare Studiul aprofundat al noţiunilor din cuprinsul unităţii de învăţare permit lărgirea orizontului cunoaşterii ştiinţifice în vederea aplicării corecte a normelor legislative şi a interpretării corecte a actelor medico-legale din speţe. 8.3. Definiţia violului 73

Definiţie

Violul este definit în art.197 din C.P. în sensul urmator: “ (1) Actul sexual, de orice natura, cu o alta persoana prin constringerea acesteia, sau profitind de imposibilitatea ei de a se apara sau de a-si exprima vointa se pedepseste cu inchisoare dela 3 la 10 ani. Acţiunea penală pentru fapta prevazută în alin. 1 se pune în mişcare la plângerea prealabilă a părţii vătămate".

8.3.1.Obiectivele expertizei medico-legale în viol Conform definiţiei date de C.P. expertiza va trebui să răspundă la următoarele obiective: - dacă a avut loc un act sexual - prezenţa leziunilor de violenţă ca urme de constrângere - dacă prsoana se află în imposibilitatea psihică sau fizică de a-şi exprima voinţa sau de a se apăra. În acest scop se va efectua un examen fizic general al victimei şi apoi examenul genital sau anal. Examenul fizic general urmăreşte o observare atentă a feţei, buzelor (faţa internă), unde se pot constata echimoze prin compresie sau eroziuni, echimoze şi excoriaţii pe gât sau oriunde pe corp (cu precădere pe membrele inferioare). Pentru a proba capacitatea de voinţă psihică se impune examenul psihic al victimei, uneori fiind necesară internarea pentru a diagnostica o boală psihică a o confirma sau nu. Atunci când se invocă ingestia de substanţe medicamentoase sau băuturi alcoolice prin forţare se impune examenul toxicologic. Violul la fetele sub 10-12 ani este urmat de leziuni grave în sfera genitală, iar la vârsta sub 6 ani decesul poate să apară prin hemoragii masive. Examenul genital. Dacă victima este o femeie matură există 2 aspecte: femeia virgină (deflorare recentă) şi femeia cu viaţă sexuală anterioară. La femeia virgină se face descrierea morfologică a himenului (formă, culoare, lăţime, aspectul marginii libere, localizarea rupturilor himeneale). Numele provine de la Himen la romani sau Himeneus la greci, zeul căsătoriei care avea menirea să dovedească fidelitatea partenerelor. Astfel, himenul capătă o semnificaţie deosebită de probare a purităţii fizice şi afective. Forme de himen: - himen circular, inelar, cu orificiul central şi lăţime variabilă 3-6-10 mm, este cel mai frecvent (75%). Rupturile se fac de obicei la poziţiile 3,6,9 de pe cadranul convenţional a lui Lacassagne (se imagineaza un cadran de ceasornic). - himen semilunar – are lăţime evidentă în cadranele inferioare, rupturile se fac la poz. 5,7 pe acelaşi cadran Lacassagne. - himen bilabial – cu două buze laterale și spaţiu liber pe verticală, prezentând în partea inferioară o punte de legătură, se poate rupe la poz. 3 şi 9. - himen rudimentar – o formă aparte, este un inelar îngust (înălţimea sau lățimea maximă 1-2 mm), dilatabil, cu orificiu central mare (2,5-3 cm) care poate permite raporturi sexuale fără a se rupe (este asa numitul himen complezant). Alte forme de himen: biperforat (cu sept), cribriform (cu mai multe orificii mici). Marginea liberă a himenului poate fi netedă, crenelată (dantelată) cu incizuri naturale sau ondulată. Rupturile himenului sunt interpretate, consemnate ca deflorare. Numele vine de la Pineau care compară himenul, ca formă, cu o floare de unde şi termenul de deflorare. Diagnosticul deflorării recente se pune pe rupturile marginii himeneale, sângerânde, edemaţiate sau cu echimoze şi depuneri de fibrină. Vindecarea se face în 7-10 zile în funcţie de grosimea himenului şi profunzimea rupturilor. Rupturile pot fi incomplete, nu ajung la nivelul inserţiei, sau complete cind nteresează toată lăţimea membranei himeneale. 74

Uneori rupturile pot depăşi inelul de inserţie, de prindere (în raport sexual cu violenţă deosebită), fiind prezente rupturi ale peretelui vaginal posterior, hematoame vaginale etc. Rupturile vechi sunt greu de diferenţiat, uneori de incizuri (adincituri naturale) acestea din urmă sunt mai adânci şi situate în poziţii simetrice. Rupturile himeneale se vindecă fără abuşare cu retracţii şi boselări care se observă bine la examenul stereoscopic. Rupturile nu pot fi urmarea unor aşa zise accidente (gimnastică, dans, căderi) invocate adesea, ci numai consecinţa unui raport sexual sau manipulaţii digitale sau cu corpi străini în scop de masturbare. Examinarea agresorului poate aduce date suplimentare în sprijinul diagnosticului de viol. Astfel, se pot observa leziuni de violenţă lăsate de victimă ca excoriaţii produse de unghii sau muşcături destul de intense. Apoi cercetarea grupului sanguin şi a sistemului secretor-nesecretor, date ce se vor corobora cu cele obţinute în secreţia spermatică recoltată de la victimă. Uneori agresorii sexuali provin din rândul celor ce prezintă tulburări psihice cu pulsiuni sexuale ca în debilitatea mintală, epilepsie, etilism cronic sau indivizi cu tulburări de comportament, etc.

8.4. Pruncuciderea Definirea acestei noţiuni este dată de Codul penal în art. 177: “uciderea copilului nou născut, săvârşită imediat după naştere de către mama aflată într-o stare de tulburare pricinuită de naştere se pedepseşte cu închisoare de la 2 la 7 ani”. Expertiza se axează pe 3 mari probleme: 1. Examenul cadavrului de nou-născut; 2. Examenul femeii; 3. Examenul locului faptei. Pentru a proba existenţa pruncuciderii expertiza medico-legală va trebui să excludă o moarte intrauterină, intra sau post partum, de cauze patologice sau accidentale. Pentru aceasta este necesar să se stabilească: existenţa vieţii extrauterine, a viabilităţii şi a cauzei şi felului morţii pruncului. Problemele expertizei medico-legale Expertiza medico-legală a cadavrului de nou-născut va trebui deci să stabilească următoarele probleme: 1. Starea de nou născut (la termen sau nu) 2. Durata vieţii intrauterine (vârsta intrauterina a fătului) 3. Viabilitatea nou născutului (capabil să supravieţuiască) 4. Instalarea vieţii extrauterine (a respirat sau nu) 5. Durata vieţii extrauterine (cât a trăit după naştere) 6. Acordarea îngrijirilor necesare după naştere 7. Cauza morţii şi felul morţii nou născutului. 8.4.1. Starea de nou-născut (născut la termen cu instalarea circulaţiei proprii) Aprecierea acestei stări se face pe criterii morfo-fiziologice caracteristice nou născutului, la termen şi anume: - lungimea – 49-51 cm fetele; 50-54 cm băieţii; - greutatea – 2900-3200 g fetele, 3000-3500 băieţii ; - cordonul ombilical 50 cm, turgescent, lucios, fără linie de demarcaţie la locul implantării în primele 24 ore după naştere;

75

- pe tegumente prezintă urme de sânge şi vernix-caseosa, substanţă grăsoasă alb-gălbui care conţine glicogen şi colesterol fiind produsă de epiteliul amniotic sau glandele sebacee ale fătului. Această substanţă are rol antiinfecţios, antihemolitic şi de protecţie a fătului la pierderea de căldură. - la nivelul umerilor, mai ales, prezintă fire mici de păr numite lanugo; - prezenţa bosei sero-sanguine ca edem gelatinos şi infiltrat sanguin – localizată la scalp, în funcţie de prezentaţie, dispare după 2-3 zile de la naştere; - craniul este relativ mare cu perimetru de 34-35 cm, fontanela anterioară (bregmatică), de formă romboidală, cea posterioară (lombdoidă) triunghiulară, deschisă la 25% din nou-născuţi se închide în 4-6 săptămâni după naşterea; - toracele, are formă de trunchi de con cu baza în jos, perimetrul de 31 -32 cm; - abdomenul mare cu perimetrul de aproximativ 32 cm; -pielea incomplet dezvoltată anatomic şi funcţional, - epidermul subţire, bine vascularizat, lipsit de pigmenţi, explică roşeaţa pielii în primele zile. Acest epiderm este uşor vulnerabil la acţiunea agenţilor fizici, chimici, termici şi necesită îngrijiri deosebite; - placenta cintareste 500 g; - părul de pe cap 1-3 cm; - unghiile la mâini depăşesc pulpa degetului; - testicolele coborâte în scrot; - labiile mari acoperă pe cele mici la fetițe; - în intestinul terminal se găseşte meconiu. 8.4.2. Durata vieţii intrauterine Se poate calcula în funcţie de greutatea fătului dar pentru că aceasta variază în limite foarte largi este mai puţin precisă. Un calcul mai corect se face in funcţie de lungime. Când cifra lungimii este sub 25 cm, se extrage rădăcina pătrată din cifra lungimii şi se obţine vârsta în luni lunare (gestaţia durează 10 luni lunare sau 9 luni calendaristice, în medie 280 zile), când cifra lungimii depăşeşte 25 cm se împarte la 5 cifra lungimii şi se obţine vârsta tot în luni lunare. Se poate folosi formula Balthazard – Dervieux: vârsta în zile = lungimea în cm x 5,6; Ex: 50 cm x 5,6 = 280 zile (5,6 reprezintă o constantă). Durata intrauterină se mai poate aprecia prin identificarea punctelor de osificare ale unor oase. Astfel, în calcaneu, astragal şi stern apar puncte de osificare la sfârşitul lunii a VI-a lunare. În epifiza distală a femurului (punctul Beclard) apare la sfârşitul lunii a IX- a. Uneori punctul Beclard poate lipsi, mai constant este punctul de osificare din epifiza proximală a tibiei care apare tot în luna a IX-a. Punctele de osificare apar ca zone roşii de 4-5 mm pe fondul alb-gălnui al cartilagiului şi rezistă la putrefacţie avansată. Mugurii dentari primitivi apar din luna a II-a. Ei cloazonează alveolele dentare începând din luna a VI-a pentru incisivii superiori şi inferiori, la începutul lunii a VII-a pentru primii molari de lapte şi la mijlocul lunii a VIII-a pentru molarii secunzi. Mandibula la nou născuţi are pentru fiecare parte câte 5 alveole, primele 4 cu câte 1 mugure dentar, iar ultima are 4-5 muguri dentari. Dinţii la naştere nu se văd, fiind acoperiţi de gingie.

76

8.4.3. Viabilitatea nou-născutului Apare înaintea maturităţii definitive şi se înţelege prin aceasta posibilitatea fătului de a trăi şi de a se adapta la autonomie, ceea ce se realizează printr-un grad de dezvoltare a funcţiilor sale şi o stare de sănătate deplină. Limita inferioară a viabilităţii în obstetrică a scăzut odată cu creşterea posibilităţilor de îngrijire. Se consideră că un făt este viabil din punct de vedere medico-legal numai dacă depăşeşte 38 cm şi o greutate de 1500 g. În caz de imaturitate, malformaţii congenitale incompatibile cu viaţa, fătul nu este viabil. De asemenea când fătul a contractat o afecţiune inflamatorie în perioada intrauterină (pneumonie, bronhopneumonie, meningo-encefalită), devine neviabil. 8.4.4. Dovezi de instalare a vieţii extrauterine Ţipătul, bătăile cordului expun la erori prin imposibilitatea obiectivării lor. Criteriul cel mai acceptat pentru probare este instalarea respiraţiei, care produce modificari de aspect, culoare şi consistenţă a plămânilor, vizibile macroscopic. Plămânul nerespirat este colabat, nu umple cavitatea toracică (stă în sinusul costo-vertebral) pe suprafaţă este neted cu aspect de organ parenchimatos, culoarea este ciocolatiu-închisă sau roşie-vişinie, consistenta crescuta fara crepitatii. Pe secţiune are acelaşi aspect uniform, se scurge sânge lipsit de bule de aer când este comprimat. Plămânul respirat este expansionat, umple cavităţile pleurale are suprafaţa uşor neregulată, roză cu fine perle egale strălucitoare, observate cu lupa, sunt alveole destinse de aer La palpare sint prezente crepitaţiile la presare, consistenţă elastică, pe secţiune apare spumă fină rozată. Examinarea poate fi completată de docimazia hidrostatică pulmonară (docimazos=probă în limba greacă: plămân respirat mai uşor ca apa, pluteşte; plămânul nerespirat mai greu ca apa cade la fundul vasului cu apă. Aspecte paradoxale: plămânul respirat poate cădea la fundul apei în proces de condensare pulmonară (pneumonie, bronhopneumonie, atelectazie), plămânul nerespirat poate pluti la cadavre îngheţate (după dezgheţ cade la fundul vasului) sau după aspirat masiv cu vernix caseosa, după instalarea putrefacţiei gazoase subpleural. Se pot întâlni situaţii când fragmentele plutesc “între două ape” –plămân respirat parţial. Certitudinea o dă docimazia histologică – o examinare microscopică a fragmentelor de plămân după fixare în formol, includere în parafină şi colorare. Se poate face şi o docimazie gastrointestinală (proba Breslau) care constă în evidenţierea aerului în stomac şi intestin, care pătrunde numai prin deglutiţie, deci fenomen vital. Aerul pătrunde în stomac după 5-10’ de viaţă extrauterină, iar după 15-20’ ajunge în ansele jejunale. Examinarea se face sub apă, cind se degajă bule de aer. În putrefacţie proba nu are valoare.

8.4.5. Durata vieţii extrauterine Se apreciază după: - modificările tegumentelor; acestea imediat după naştere sunt mânjite cu sânge şi acoperite cu vernix - caseosa la pliuri şi au culaore roşie; după câteva zile se produce o descuamare furfuracee sau în lambouri;

77

-modificările cordonului ombilical – la naştere este gelatinos şi turgescent; după 24 ore de la naştere apare la locul de implantare un inel de demarcaţie sub forma unui burelet (infiltraţie leucocitară ce începe la naştere). El apare numai dacă copilul a trăit. Când cordonul este tăiat şi legat se pergamentează şi cade la 5-7 zile. - prezenţa bosei sero-sanguine indică o durată de viaţă extrauterină de aprox. 2-3 zile, dar poate lipsi la imaturi sau in naştere precipitată; - docimazia gastro-intestinală (prezenta aerului în stomac şi duoden) la 15-20´ după naştere; - prezenţa meconiului în tot intestinul dovedeşte că pruncul nu a putut trăi mai mult de 2 zile. Eliminarea meconiului se face în 2-3 zile. 8.4.6. Condiţii de îngrijire după naştere Un nou născut lipsit de îngrijiri medicale nu poate supravieţui mult timp. Dovada lipsei de îngrijire o constituie corpul murdar de sânge şi vernix caseosa, cordonul ombilical rupt şi neligaturat, fatul este neîmbrăcat, în stomac nu are hrană. Acesta este găsit învelit în hârtii sau cârpe cu placenta prinsă de cordon (abandonat). 8.4.7. Cauza şi felul morţii Moartea fătului poate surveni înainte, în timpul sau după naştere. Cauza morţii poate fi violentă sau neviolentă. Cauzele de moarte înainte de naştere: 1. Patologice: - boli ale mamei: -afecţiuni febrile, renale, cardiace, hepatice, intoxicaţii, tbc, incompatibilitate Rh; - boli ale fătului – malformaţii congenitale, boli intrauterine, etc. - boli ale placentei infarcte mari şi numeroase, placenta praevia, dezlipire prematură de placentă. 2. Violente: - traumatisme abdominale puternice pot declansa expulzia fatului. - injectarea intraabdominală a diferitelor lichide: formol, NaCl hipertonică provoaca moartea fatului si expulzia lui. Cauze de moarte în timpul naşterii: - vicii de conformaţie ale bazinului; - anomalii în contracţiile uterine; - făt voluminos in raport cu dimensiunile bazinului; - prezentaţie transversală; - in travaliu prelungit este favorizata aspiraţia de lichid amniotic care dacă este masivă este cauzatoare de moarte; - traumatismul obstetrical intilnit intr-o frecvenţă mare, leziunile se pot confunda cu leziunile produse în pruncucidere; de asemenea în expulzie precipitată sau in manevre de reanimare, de autoasistenţă, preteaza la confuzii de diagnostic. În traumatismul obstetrical la nivelul extremităţii cefalice leziunile traumatice iau aspectul leziunilor hemoragice. În naşteri prelungite apar fracturi ale oaselor craniene sau fisuri, hemoragii tegumentare şi musculare cu rupturi în special la nivelul gâtului, fracturi ale claviculei, humerusului, femurului, luxaţii coxofemurale, fracturi de coloană C-5, C-6, luxaţii de coloană. Urmarea leziunilor SNC apar hemoragii în suprarenala, plămâni şi ulceraţii gastrointestinale mari care sunt mortale. Cauze de moarte după naştere: Cauze patologice:

78

- malformaţii incompatibile cu viaţa in special encefalice cardiace hemoragii multiple digestive, pulmonare, SR, cutanate, cerebrale; - icterul patologic (icterul nuclear) se datoreşte incompatibilităţii de Rh; - sindrom hemoragic al nou născutului – caracterizat prin hmoragii multiple digestive, pulmonare, SR, cutanate, cerebrale; - atelectazie pulmonară primitivă; - obstruarea orificiilor şi căilor respiratorii cu mucozitate Cauze perinatale sunt periculoase: - infecţiile ombilicale: erizipel, gangrenă, tetanos, septicemii cu punct de plecare ombilical de la foliculite, piodermite, pneumonii, bronhopneumonii intrauterine cu deces în primele zile de la naştere; - boala cu membrane hialine – caracterizată prin prezenţa de membrane mulate pe pereţii alveolari – diagnostic microscopic. Cauze violente – accidentale – în expulzie precipitată când se produce leziune unică la locul de impact sau copilul moare asfixiat prin aspirarea lichidelor de facere amestecat cu singe. Expulzia precipitată poate fi urmată de pierderea conştienţei, mama nu poate da ajutor copilului acesta de cele mai mult ori ajunge la deces. In hemoragie placentară când expulzia a fost completă (făt şi placentă odată) fatul se asfixiază accidental. Această moarte accidentală violentă trebuie diferenţiată de pruncucidere. După mijloacele folosite pruncuciderea poate fi: -activă – comisivă -pasivă – omisivă. Pruncuciderea activă sau prin comisiune, prin această modalitate femeia îşi ucide copilul recurgând la manevre violente ca: - asfixie de diferite tipuri sau traumatisme (lovire cu obiecte sau lovirea capului de obiecte dure). Prin mijloace asfixice se recurge la : - sufocare – prin aplicarea de obiecte moi pe orificiile buco-nazale; la autopsie se vor găsi semnele generale ale asfixiei; - obstruarea căilor respiratorii cu diferite obiecte moi (vată, cârpe) care vor fi gasite in laringe; - strangularea – cu laţ moale – obiecte moi, urma santului este abia vizibilă; - sugrumarea – se văd leziunile lăsate de unghii pe gât; - îngroparea de viu – apar părţi din pământ în căile respiratorii, copilul este împachetat în cârpe, hârtii. Aruncarea în latrine – pruncul moare prin: - înecare în conţinutul lichid al latrinei; - asfixie cu gaze mefitice când conţinutul este dens; - aruncarea în vasul WC – fracturi circulare ale oaselor craniene. Traumatisme: lovirea cu obiecte dure produce leziuni multiple cu fracturi multieschiloase. Uneori copilul este apucat de picioare şi lovit cu capul de zid sau podea sau capul este comprimat între mâini dind fracturi ale oaselor craniene. - răniri cu cuţite, foarfeci ca: secţionarea gâtului, înţepături toracice, abdominale; - torsiunea gâtului; - arderea copilului. Pruncuciderea pasivă sau prin omisiune se datorează lipsei de îngrijiri prin privare voluntară.

79

Astfel cordonul ombilical nesectionat, neligaturat, copilul neîmbrăcat, murdar, împachetat în cârpe, hârtii expus intemperiilor mai ales la frig. Nou-născuţii sunt foarte sensibili datorită suprafeţei corpului mai mare în raport cu volumul, astfel pierd căldură şi pot muri la 8-100 temperatura mediului. După ce este omorât, cadavrul nou născutului este aruncat la distanţă de locuinţa femeii. Este împachetat şi lăsat aruncat în gari, parcuri, in râuri, pe şantiere, sub poduri sau îngropat. Alteori este aruncat după ucidere în latrine după ce a fost îmbucătăţit. Examenul mamei 1. Pentru depistarea semnelor de naştere recentă când mama nu este cunoscută. 2. Pentru depistarea tulburărilor pricinuite de naştere. Examenul locului naşterii poate permite descoperirea unor urme ale nasterii. Se pot gasi obiecte minjite de singe, diferite vase folosite in timpul nasterii sau chiar placenta.

8.5. Sexualitatea aberantă (studiu facultativ) Perversiunile sexuale Orice raport sexual care depăşeşte limitele fiziologice, adică un raport heterosexual în limitele normelor morale şi juridice admise, se include în perversiune sexuală. Manifestări de sexualitate aberantă au apărut de foarte multă vreme şi nu este exclus chiar de la omul primitiv. În vechea cetate greacă Sodoma inversiunile sexuale erau foarte răspândite, fapt ce a dus la dispariţia ei, potrivit legendei, prin ploaie de foc, datorită desfrâului populaţiei şi a fărădelegilor. De aici denumirea de sodomii, dată de unii autori. În Evul Mediu apare o adevărată furie pederastică – aspru pedepsită prin arderea pe rug; în Anglia şi America homosexualii erau spânzuraţi. Frecvenţa aberaţiilor sexuale variază de la autor la autor între 0,5% -5%. Clasificare perversiunilor sexuale Sunt trei grupuri mari de sexualitate aberantă: a. sexualitate morbidă (aberaţiile sexuale propriu-zise); b. atentatele la bunele moravuri; c. aberatii sexuale. Sexualitate morbidă Instinctul sexual este strâns legat de perpetuarea speciei. Sunt situaţii când instinctul sexual devine important pentru individ şi mai puţin pentru specie, iar căutarea plăcerii poate căpăta o forţă nebănuită, dând loc la manifestări anormale. În copilărie instinctul sexual are o existenţă mascată, îndoielnică. Teoria lui Freud (teoria psihanalitică) conform căreia sugerea degetului sau jocul cu organele sexuale ar reprezenta o masturbare, este o exagerare speculativă a unor fapte absolut întâmplătoare. Apariţia erecţiei din prima săptămână de viaţă nu poate fi semnificativă, ea reprezintă un răspuns motor la excitanţi nespecifici. În adolescenţă, după criza prepubertară, apar o serie de manifestări psihice legate de instinctul sexual (ca temeritatea, curajul, timiditatea) şi orientarea spre viaţa sexuală. La adult, maturitatea sexuală atinge apogeul. Odată cu apariţia andropauzei (46-65 ani) şi a menopauzei (40-50 ani) la unele persoane pot apărea diverse manifestări psihice care pot influenţa comportamentul individului în general şi al activităţii sexuale în special. Hipersexualitatea masculină numită şi satiriazis, este exprimată printr-un impuls sexual ce nu poate fi frânat.

80

La femeie, hipersexualitatea este cunoscută ca nimfomanie şi se observă frecvent şi în menopauză sau perioada presenilă. In insuficienţa sexuală la feme, frigiditatea, actul sexual este socotit drept un calvar, un sacrificiu. La bărbaţi insuficienta sexuala este denumită impotenţă sexuală, generată în special de ordin psihic şi mai puţin organic. Homosexualitatea congenitală masculină sau uranismul a fost exprimată de Simonin ca indivizi “cu suflet de femeie, într-un corp de bărbat”. Majoritatea autorilor consideră că homosexualii nu au tulburări hormonale. Sexualitatea psihică este strict dependentă de factorii genetici care influenţează şi instinctele. Numele de uranism dat acestui impuls congenital către homosexualitate provine de la magistratul Urlich care şi-a descris propria perversiune. Atentatele la bunele moravuri Încadrează toate manifestările de ordin sexual care prin conţinutul lor lezează atât spiritul de pudoare al societăţii cât şi al persoanei. Aceste atentate sunt: - ultrajul public al pudorii; - atentatele la pudoare; - atentatul pederastic. Factorii care generează astfel de manifestări, pe primul loc se situează alcoolismul, viciu cu mare frecvenţă, apoi factorul mental (oligofrenii, impulsivii excesivi, demenţii, senilii, excitaţii maniacali, epilepticii, etc.), factorul moral urmare a unei educaţii sexuale deficitare. Ultrajul public al pudorii lezează simţul de pudoare publică. Exhibiţionismul, cel mai frecvent, constă în expunerea în public, fără jenă, a organelor sexuale. Frecvent mai ales la bărbaţi dar poate fi întâlnit şi la femei (art. 429 C.P.P.). Bărbaţii exhibiţionişti îşi aleg locuri bine cunoscute, pe unde trec de obicei persoane de sex feminin (eleve din internate, şcoli, studente din cămine). La atentate contra bunelor moravuri mai pot fi incluse fapte ca: gesturi obscene în public, răspândirea de materiale pornografice, înscrisuri obscene sau expresii obscene. Satisfacerea raportului sexual în public este un act care lezează pudoarea publică. S-ar putea vorbi de un exhibiţionism frust legat de modă, îmbrăcămintea prea scurtă sau prea decoltată la femei. Atentatul la pudoare constituie o ofensă materială de ordin sexual comisă cu intenţie asupra unei persoane care nu-şi dă consimţământul sau care este mai mică de 14 ani. Se citează atingerea sau prinderea sânilor, coapselor, feselor sau a organelor genitale cu degetele, gura sau penisul. Aici se încadrează şi raportul sexual cu fetiţe sub 14 ani, sau fără consimţământ, cu sau fără violenţă, complet sau incomplet. Atentatul pederastic – este constituit din actele impudice sau contra naturii cu persoane de acelaşi sex. Pederastia poate îmbrăca 2 forme: - pederastia acută – raport anal consimţit ce poate să lase sau nu urme. Forţarea sfincterului anal în timpul contracturii poate provoca leziuni specifice, vizibile câteva zile (fisuri ale mucoasei de câţiva mm, sângerânde, radiare, paralel cu pliurile). Anusul capătă un aspect de pâlnie. Raportul sexual brutal intraanal poate provoca rupturi mai mult sau mai puţin grave; - pederastia cronică – nu este constantă deformarea în aspect de pâlnie a anusului. Relaxarea sfincterului, atunci când există, este un semn de mare probabilitate (anus

81

incontinent). Tuşeul digital este posibil fără mare dificultate, pliurile mucoasei anale sunt şterse. Găsirea spermei pune diagnosticul de certitudine. Din şanţul balano-prepuţial se pot recolta flora microbiană, fibre vegetale nedigerate, urme de fecale. Aberaţii sexuale După unii autori aceste manifestări se numesc şi sodomii. Aici se încadrează şi celelalte acte sexuale care se abat de la modalităţile normale. Clasificarea e dificilă datorită marii lor varietăţi. Se împart totuşi în următoarele grupe: • sodomia ratione modi • sodomia ratione sexus • sodomia ratione generis • perversiunea mijloacelor • perversiuni diverse. Sodomia ratione modi Relaţiile sexuale sunt heterosexuale, însă modul lor de producere este aberant. Se manifestă prin masturbare reciprocă, coitul anal (adevărata sodomie), coitul oral (felatorism), coitul între coapse, între sâni, în axilă, producerea excitaţiilor cu limba (cunilingus). Producându-se în cadru intim de cele mai multe ori rămân nedescoperite. Sodomia ratione sexus. Raporturile sexuale se produc între persoane de acelaşi sex, aberaţia numindu-se homosexualitate. a) între femei -datorită manifestării anormale pot îmbrăca două forme: - tribadismul când se reproduce oarecum raportul heterosexual, una dintre partenere având rolul activ de bărbat, îşi confecţionează un penis artificial (falus). Aceste femei prezintă dishormonoze, au clitorisul mai dezvoltat, sau pot avea tendinţe de hermafroditism sub aspect fizic şi comportament psihic (gesturi bărbăteşti, mersul mai apăsat, vocea mai groasă) - safismul sau lesbianismul (după numele insulei greceşti Lesbos, unde poeta Sapho se deda la astfel de perversiuni). Femeile sunt tandre între ele, gingaşe. Din această categorie fac parte de obicei femei care au suferit decepţii la primele raporturi sexuale din lipsă de menajamente din partea bărbaţilor, sau sunt femei frigide. Senzaţiile voluptoase se realizează prin culingus reciproc sau masturbare reciprocă. b) între bărbaţi anomalia poartă numele de pederastie (pedos = băieţi). Se realizează de obicei prin coit anal. Este o perversiune câştigată prin imoralitate (prostituare) sau urmarea unei stări psihice maladive. Partenerii pasivi pot prezenta un aspect feminin în comportament, gesturi, atitudine (se pudrează, îşi vopsesc părul, îşi fac unghiile, poartă inele, ciorapi de damă, gesturi tandre, sunt manieraţi) sau au îndeletniciri feminine (brodează, gătesc etc.). Adesea partenerii activi termină prin a deveni pasivi, deci se poate vorbi de o bisexualitate psihică. Pederastii sunt conştienţi de această activitate aberantă, de care caută uneori să se debaraseze. De aceea se căsătoresc, au copii, dar până la urmă nu pot rezista impulsului de inversiune. Ca manifestări se realizează prin raport anal, coit anal., masturbare reciprocă, cunilingus. Sodomia ratione generis cunoscută ca zoofilie sau bestialitate – raport sexual între om şi animale. Este practicată de obicei de bărbaţi encefalopaţi sau oligofreni prin raport anal, vaginal sau cunilingus cu animalele cu care vin în contact (ciobani, îngrijitori de animale). Femeile întreţin raporturi mai ales cu câinii. În unele ţări bestialitatea este întreţinută şi de unele superstiţii. Astfel, la arabi se credea că acuplarea cu o capră ar vindeca sifilisul iar în ţările europene a existat credinţa că raportul sexual cu un animal ar vindeca blenoragia sau impotenţa.

82

Perversiunile mijloacelor Aici, Simonin, încadrează sadismul şi masochismul. Numele de sadism derivă de la marchizul Sade care a descris în romanele sale eroi a căror deviză era “plăceri fizice însoţite de dezordine morală”. Sadismul presupune satisfacerea instinctelor sexuale prin producerea celor mai variate violenţe asupra partenerului, mergând până la crimă cu cruzime. După crimă procedează la mutilarea cadavrului, la ciopărţirea lui. Voluptatea este cu atât mai mare cu cât actele de violenţă sunt mai crude. Sadicul torturează, maltratează victima, având conştiinţa clară în cadrul personalităţii sale degradate. În legătură cu vârsta la care poate apărea sadismul, se pare că frecvenţa cea mai mare este la adult şi cu predilecţie la bărbaţi, nu se cunosc crime sadice săvârşite de femei. Faptele săvârşite de sadic pot lua forme monstruoase (mănâncă carnea victimei sau îi bea sângele). Acesta este sadismul major. Sadismul minor – violenţa nu ajunge până la crimă, poate să apară odată cu trezirea instinctului sexual, manifestându-se prin ruperea veşmintelor partenerei, flagelaţii şi provocarea de dureri şi mici răniri cu sângerare – vederea sângelui produce erecţie şi ejaculare. Sadismul simbolic – caracterizat prin gesturi care nu aduc prejudicii integrităţii corporale (ex. tăierea unor şuviţe de păr) produc erecţie şi ejaculare. Sadismul minor se poate manifesta şi la femei sub forma sadismului moral (îl torturează moral sau muşcă partenerul). Sadicii vor fi examinaţi psihic întrucât manifestările lor întrec orice imaginatie. Masochismul este contrariu sadismului. Aici voluptatea sexuală se caracterizează numai în cadrul unor suferinţe fizice sau morale pe care le suportă autorul, care cere partenerului să-i producă suferinţe. Numele derivă de la nuvelistul austriac Sacher Masoch, care descrie astfel de orori. Masochismul mare se exprimă prin asocierea voluptate – suferinţă fizică. Micul masochism este mai mult o formă simbolică, voluptatea se asociază cu suferinţe de ordin moral. Perversiuni diverse Necrofilia – caracterizată prin raporturi sexuale cu cadavre este practicată de obicei de alienaţi mintali. Narcisismul – amor faţă de propria persoană specific femeilor, care se contemplă în oglindă, îşi mângâie sânii, coapsele în acelaşi timp masturbându-se. La aceste persoane se asociază uneori şi fetişismul sau exhibiţionismul prin expunere la ferestre pentru a fi văzute: - fetişismul – este contemplarea până la extaz a obiectelor care aparţin persoanei iubite (ciorapi, chiloţi etc.) pentru senzaţii voluptoase; - voaerismul – satisfacerea instinctului sexual prin contemplarea actelor sexuale săvârşite de alţii (ex. soţ); - travestismul – plăcerea de a purta hainele sexului opus care merge până la producerea de senzaţii voluptoase; - azoofilia – producerea de senzaţii voluptoase prin contemplarea unor obiecte (statui, tablouri, nuduri) asociată cu masturbarea; - gerontofilia – atracţia anormală în satisfacerea instinctului sexual cu femei bătrâne.

83

8.6. Teste de autoevaluare 1. 2. 3. 4. Definirea violului conform Codului Penal? Obiectivele expertizei medico-legale ce rezultă din această definiţie. Rezolvarea obiectivelor expertizei medico-legale în toate agresiunile sexuale. Pruncuciderea diferenţiată de omor. Expertiza medico-legală şi obiectivele acesteia. Valoarea expertizei medico-legale în procesul penal.

8.7. Bibliografie 1. I. Moraru: Medicină legală, Ed. Medicală, Bucureşti, 1967; 2. I. L. Groza V., Astărăstoaie : Introducere în medicina legală pentru jurişti, Ed. C.H.Beck, Bucureşti 2007; 3. D. Dermengiu: Patologia medico-legală, Ed. Viaţă Medicală Românească, Bucureşti, 2002, pag.213-230.

84

UNITATEA DE ÎNVĂŢARE NR. 9 Expertiza medico-legală. Expertiza medico-legală a filiației și identificării prin testul de tipizare AND

CUPRINS 9.1. Introducere 9.2. Obiectivele/Competenţele unităţii de învăţare 9.3. Definiție 9.4. Implicatiile juridice ale filiației 9.5. Legile transmiterii ereditării 9.6. Structura ADN 9.7. Evidența și interpretarea unei secvențe de ADN 9.8. Materialul biologic din care se extrage ADN-ul 9.9. Limitele investigației 9.10 Teste de autoevaluare 9.11. Bibliografie II. Implicații medico-legale în sarcină, naștere și avort III. Expertiza capacității sexual la bărbat

9.1. Introducere

Relațiile de familie, adică legătura de descencednță dintre copil și părinții săi, sunt reglementate de Codul familiei. În marea majoritate a cazurilor maternitatea rezultă din actul nașterii (cu excepția donării de ovule), pe când paternitatea este prezumtivă în cazul căsătoriei și necunoscută în celelalte situații. Paternitatea din afara căsătoriei se stabilește prin recunoaștere voluntară sau prin acțiunea în justiție. Cercetarea paternității în tăgadă de paternitate sau în conflicte de paternitate, aduce probe științifice care fie exclud un bărbat incriminat, fie afirmă paternitatea ca posibilă.

Durata medie de parcurgere a primei unităţi de învăţare este de 2-3 ore.

85

9.2. Obiectivele/Competenţele unităţii de învăţare Determinarea secvenţei specfice a ADN (tiparea sau profilul ADN) şi a testelor serologice stau la baza expertizei filiaţiei, la identificarea urmelor biologice, a resturilor cadaverice şi la alcătuirea unor bănci de amprente genetice ale delicvenţilor.

9.3. Definiţia expertizei filiației
Definiţie

Expertiza filiaţiei este o expertiză de identificare individuală şi constă în analiza discriminatorie a caracterelor unui individ prin care să poată fi delimitat de restul populaţiei. Expertiza filiaţiei a avut până nu demult la bază o probă biologică (expertiza serologică) care se bazează pe studiul şi corelarea genetică a caracterelor moştenite de copil de la părinţi în cadrul sistemelor sanguine (grupele de sânge şi serice). Grupele sanguine sunt markeri genetici de real folos prin faptul că sunt stabile în cursul vieţii, se transmit ereditar după anumite legi bine stabilite şi verificate şi sunt prezente la naştere sau în primele luni de viaţă. Această probă biologică poate exclude paternitatea unui bărbat faţă de copil, dar niciodată nu o poate afirma. Testele serologice, conform legilor lui Mendel, arată că un caracter nu poate să apară la copil dacă nu există la cel puţin unul din părinţi. Ex: 1.Mama este de grup A, tata grup A, copilul B. Copilul se exclude de la paternitate, gena B neexistând la tatăl prezumtiv. 2. Un părinte de grup 0 nu poate să aibă copii cu grup AB şi invers (legea lui Bernstein). Cu cât se recurge la mai multe sisteme serologice şansa unui bărbat de a se exclude de la paternitate creşte. Testele serologice pierd din ce în ce mai mult teren în favoarea testului de tipizare ADN.

9.4. Implicatiile juridice ale filiației Expertiza filiaţiei are implicaţii în: - dreptul familiei–procese de tăgadă a paternităţii (tatăl neagă paternitatea), în caz de absenţe prelungite de la domiciliu, detenţie, sterilitate; - situaţia copilului născut în afara familiei, prin lege are aceleaşi drepturi cu cel născut în timpul căsătoriei, cu condiţia ca paternitatea să fie stabilită sau juridic copilul este descendentul unui bărbat iar biologic al altuia; - stabilirea maternităţii: abandon, schimb de copii, mişcări de populaţie în calamităţi naturale, cutremure, războaie etc. Acţiunea în justiţie este deschisă de mamă în numele copilului. Aplicarea testului în justiție este foarte largă : - identificarea suspecților; - disculparea inocenților; - descoperirea celor care comitcrime sau delicte în serie; - cercetarea filiației față de tată și mai rar față de mamă;

86

- stabilirea relațiilor de descendență biologică în vederea descoperirii adevărului istoric (cazul familiei Romanovilor, al regelui Ludovic al XVI-lea al Franței sau al doctorului nazist Joseph Mengele); - identificarea cadavrelor sau a victimelor unor catastrofe; - identificarea violatorilor. 9.5. Legile transmiterii ereditare La baza identificării unui individ, fie prin expertiză serologică fie prin testul ADN, stau legile transmiterii ereditare a caracterelor. Elementele transmiterii ereditare de la o generaţie la alta se găsesc în fiecare celulă umană cu nucleu. Informaţia genetică inclusă în nucleu este organizată în structuri fizice numite cromozomi. Cromozomii se transmit de regulă, de la părinţi la copii ca unităţi intacte. Astfel, merkerii dispuşi pe acelaşi cromozom se moştenesc împreună, sunt genetic înlănţuiţi (genetic linkage). Markerii situaţi pe cromozomi diferiţi se moştenesc independent, nu sunt legaţi, înlănţuiţi, aceasta duce la o asortare întâmplătoare (random assortment). Celulele umane conţin 23 de perechi de cromozomi. Orice copil are câte o copie a aceluiaşi cromozom (ex. perechea 16) una de la tată şi cealaltă de la mamă, deci are două copii ale cromozomului cu acelaşi număr; urmare a acestui fapt rezultă că materialul genetic moştenit, jumătate este de la tată şi jumătate este de la mamă. Diferenţele dintre indivizi sunt date de mici variaţii ale ADN-ului (suportul material al eredităţii) fiecăruia. Formele diferite ale aceleiaşi gene (sau marker) se numesc alele. Cel care a observat formele diferite ale genelor (alelele) a fost Gregor Mendel în studiile sale pe mazăre făcute în 1866. El a constatat că boabele de mazăre pot fi verzi sau galbene, netede sau zbârcite; a urmărit aceste caractere pe mai multe generaţii şi a dedus că există două tipuri de alele diferite pentru culoare şi pentru formă. Când se formează gameţii (ovulul şi spermatozoizii) fiecare primeşte câte un exemplar din perechea de alele în mod întâmplător. Cromozomii din gameţi conţin câte un exemplar din fiecare dintre cele 23 de perechi de cromozomi de la indivizii ascendenţi (acesta este procesul de segregare independentă). Una din cele 23 de perechi de cromozomi conţine informaţia care determina sexul persoanei. Această pereche de cromozomi este notată cu X şi Y şi nu cu numere ca toate celelalte 22 de perechi. Litera X defineşte sexul feminin (de la ambii părinţi individul a luat câte un X) iar Y defineşte sexul masculin (de la un părinte X şi de la celălalt Y- pe care nu-l poate transmite decât un bărbat, femeile avînd cromozomi XX). Sexul poate fi determinat prin cercetarea profilului ADN. 9.6. Structura ADN ADN-ul reprezintă totalitatea acelor caracteristici ale materialului genetic care permit recunoaşterea sau identificarea unui individ. El reprezintă suportul material al eredităţii. Deşi este dificil de urmărit pentru cei cu pregătire juridică sau umanistă, câteva elemente privind structura şi funcţiile ADN este indispensabilă înţelegerii termenului de “profil genetic“. În moleculele de AND se află înscris sub formă codificată, mesajul genetic. Cele 23 de perechi de cromozomi se află în fiecare celulă nucleată a corpului uman şi sunt formate dintr-o moleculă dublă catenară de AND, conjugată cu proteine. AND, este prescurtarea cu majuscule a acidului dezoxiribonucleic. Biochimic, ANDul este o macromoleculă sub formă de polimer neramificat, dublu-helicoidală, conform modelului propus de J. Watson şi C. Crick. Este alcătuit din două catene complementare,

87

înfășurate, antiparalele şi legate între ele prin punţi de hidrogen. Cele două catene (lanţuri) de AND se înfăşoară unul în jurul celuilalt formând aşa numita “spirală a vieţii ”. Fiecare lanţ sau catenă de AND este alcătuit dintr-o succesiune de nucleotide. Nucleotidul este unitatea structurală de bază a nucleului de AND care are în structura sa o bază azotată (adenina-A, guanina-G, timina-T sau citozina-C) un glucid (dezoxiiboză) şi o grupare fosfat. Această structură bază-glucid-fosfat constituie scheletul de bază al lanțului de ADN și are o componentă invariabilă complexul glucido-fosforic și o componentă variabilă baza azotată (A, G, T, C). Bazele azotate formează un alfabet simplu și performant care permite înscrierea și arhivarea întregii informații ereditare. Împerecherea bazelor azotate din cele două lanțuri se poate realiza numai după modelul A-T (T-A) și C-G (G-C). Marea cantitate de informație înscrisă prin acest cod de patru litere este transmisă în succesiunea generațiilor cu o exactitate aproape perfectă. 9.7. Evidența și interpretarea unei secvențe de ADN Schematic, structura unei secvențe dintr-un lanț de ADN se poate prezenta astfel: A-C-T-G - A-T - A-G- G-T –C-T-A-G-. Informația genetică rezultă din modul în care cele patru tipuri de nucleotide se succed, adică secvența sau ordinea celor patru “litere” de-a lungul lanțului de AND. AND-ul uman conține aproximativ 3,3 miliarde de perechide nucleotide provenite de la părinți din care numai 10% formează genele. Restul de 90% este AND necodant format din secvențe aparent lipsite de roluri funcționale și care se repetă de un număr mare de ori. Secvențele repetitive sunt dispuse în tandem și au lungimi care variază între două și câteva sute de perechi de nucleotide. ADN necodant constituie obiectul investigațiilor care conduc la identificarea perosanelor. Secvențele foarte variabile alcătuite din repetări nucleotidice dispuse în tandem dau o informație cu totul excepțională prin evidențierea diferențelor între indivizi în ce privește lungimea secvențelor repetitive permițând astfel, discriminarea esantioanelor de ADN provenite de la indivizi diferiți. În afara mediului lui natural (în cromozomi) ADN-ul se despachetează ajungând la o lungime de aproximativ 1m și este astfel supus degradărilor, fiind rupt în fragmente mai mici. Dacă fragmentele sunt prea mici (sub 10.000 de baze azotate perechi) nu se pot detecta benzi pentru molecule mai mari și analiza este compromisă. Degradarea modifica doar o probă ce putea fi tipizată în una care nu mai poate fi tipizată, dar nu se modifică profilul ADN în urma degradării (nu se produce un alt model nou de ADN; modelul este foarte stabil. Pentru a împiedica degradarea este necesar ca probele recoltate să fie deshidratate și menținute la temperaturi coborâte. 9.8. Materialul biologic din care se extrage ADN-ul Sursele de ADN folosite în identificarea persoanelor pot proveni din orice tip de materiale biologice: sânge (globule albe) sau pete de sânge, spermă sau pete de spermă, celule epiteliale de pe mucuri de țigară, din interiorul mănușilor, salivă, gumă de mestecat uscată, fecale, urină, cadavre arse, țesuturi de sub unghiile victimelor, oase, țesuturi de pe suprafața gloanțelor, dentină, fire de păr, unghii, nou-născuți mumificați, preparate anatomopatologice arhivate, etc.

88

9.9. Limitele investigației Ca orice metodă de investigație, genotiparea ADN are limitele ei. Deși molecula de ADN este foarte stabilă în comparație cu macromoleculele proteice, este de dorit să evite denaturarea termică, expunerea la radiații ultraviolete din lumina solară și la agenții chimici. Să se evite poluarea bacteriană, respectiv tampoanele vaginale să fie congelate sau uscate pentru a împiedica degradarea ce ar putea fi produsă de microbi. Vechimea ADN-ului nu influențează rezultatele dacă probele biologice au fost bine conservate (ex.: probe de la mumiile egiptene). Deasemeneea trebuie evitată contaminarea cu un ADN străin în timpul prevalărilor de la locul faptei și în timpul lucrului în laborator. Tehnicile utilizate în stabilirea profilului ADN sunt cele folosite în biologia moleculară, care permit determinarea mărimii și compoyiției secvențelor ADN alese pentru studiu. Etapele de lucru sunt: izolarea și purificarea ADN-ului din produsul biologic, amplificarea specifică a unor regiuni genomice hipervariabile conținând repetări scurte în tandem și vizualizarea produșilor de reacție prin separarea electroforetică urmată de colorare. Tipizarea ADN reprezintă astăzi cel mai fidel instrument de identificare a unei persoane în investigaţiile medico-legale şi criminalistice.

 Rezultatele testului ADN nu constituie decât unul dintre elementele probatorii ale anchetei criminalistice sau judiciare şi nu i se poate substitui.  Fiind foarte rapidă (în 12 ore se obţine profitul ADN din celulele nucleate ale sângelui), metoda reduce foarte mult costurile şi aşteptarea.  S-a redus rata infracţionalităţii; cei dispuşi să comită fapte antisociale sunt conştienţi de posibilitatea identificării lor prin testul ADN şi renunţă să acţioneze de teamă că vor fi descoperiţi.  La fel de important este şi faptul că prin testarea ADN se poate disculpa, în timp foarte scurt, o persoană suspectă dar nevinovată fiind absolvită de suferinţe psihice şi morale inerente unei anchete de durată.  Începănd din 1995 acest tip de analiză a înlocuit testele serologice convenţionale, performanţele sale suntcertitudini în excluderi şi rezultatele afirmative având o probabilitate e 99,99%.  Totuşi, tiparea ADN nu exclude utilizarea amprentelor digitale prelevate de pe u n suport care permit o identificare aproape certă a autorului.

9.10. Teste de autoevaluare 1. 2. 3. 4. 5. Ce se înţelege prin filiaţie, când poate fi solicitată expertiza? Care sunt legile transmiterii genetice (ereditare)? Ce este ADN-ul? Materialele biologice necesare pentru înţelegerea ADN)? Valoarea testului ADN în justiţie şi a testelor serologice.

89

9.11. Bibliografie 1. V, Astărăstoaie, C. Grigoriu, C. Scripcaru: Ghid practic de medicină legală pentru jurişti; Ed. Contact Internaţional, Iaşi, 1993, pag. 119-130; 2. Gh. Scripcaru, M. Terbancea: Patologie medico-legală, Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1983, pag. 415-461; 3. Gh. Scripcaru, Medicină legală, Ed. Didactică şi Pedagogică, R.A., Bucureşti, 1993, pag. 354-396. 4. I. L. Groza, V. Astărăstoaie: Introducere în medicina legală pentru turişti; Ed. Beck, Bucureşti, 2007; pag. 153-170.

II.

PROBLEME MEDICO­LEGALE AVORTULUI (facultativ)

ALE

SARCINII,

NAŞTERII

ŞI

Introducere Sarcina şi avortul depăşesc sfera familiei prin implicaţiile socio-economice, implicaţii ce se reflectă în special în balanţa demografică. Orice cuplu are dreptul să opteze pentru un anumit număr de copii. Raportat însă la starea economică, numărul naşterilor scade sau creşte, ceea ce influenţează indirect natalitatea sau denatalitatea unei naţiuni la un moment dat. S-a observat că orice legislaţie restrictivă, fără asigurarea unor condiţii socio-economice de susţinere a natalităţii, nu stimulează creşterea numărului de copii, dimpotrivă, se ajunge la scăderea natalităţii şi un număr mare de avorturi. În expertiza medico-legală se pot ridica numeroase probleme în ceea ce priveşte sarcina, avortul sau naşterea. În următoarele situaţii se poate solicita o expertiză medico-legală: • diagnosticul naşterii recente, când femeia este suspectată că şi-a ucis pruncul • stabilirea cauzei morţii în cursul gravidităţii, în timpul naşterii sau după naştere, aşa numitul deces mamă • diagnosticul stării abortive după avort delictual • diagnosticul sarcinii după viol • diagnosticul de sarcină în situaţia acordării dispensei de vârstă în vederea căsătoriei • aprecierea capacităţii sexuale.

90

Diagnosticul naşterii recente Cu cât examinarea femeii se efectuează mai aproape de momentul naşterii, cu atât posibilităţile de diagnostic sunt mai aproape de certitudine. Modificările morfologice existente la nivelul căilor genitale externe, ale colului uterin şi ale uterului permit diagnosticul. Imediat după naşterea la termen, odată cu explozia placentei, uterul golit începe să se contracte, astfel, că poate fi palpat la nivelul ombilicului. În zilele următoare (până la 2 zile), dimensiunile uterului rămân aproximativ aceleaşi, după care involuţia prin retracţia musculaturii este rapidă, spre ziua a 10-a uterul ajungând în pelvis, nu mai este palpabil deasupra pubelui. Uterul revine la forma şi dimensiunile normale după 5-6 săptămâni de la naştere, perioadă cunoscută sub numele de lehuzie. Apoi, la nivelul perineului apar vizibile rupturi ale structurilor musculo-cutanate cu aspect de răni recente, soluţii de continuitate , infiltrate cu sânge şi edem; aceleaşi modificări pot fi prezente şi la nivelul colului uterin. Tot în perioada de lehuzie se observă scurgerea unor secreţii sanguinolente din cavitatea uterină, numite lohii. Acestea au aspect sanguinolent în primele două zile după naştere, la 3-4 zile devin serosanguinolente şi gălbui-albicioase după 10 zile, ceea ce permite aprecierea duratei lehuziei. La femeia decedată în timpul naşterii sau după, există posibilitatea examinării directe a dimensiunilor şi greutăţii uterului, a locului de fixare a placentei sau a resturilor placentare când placenta a fost eliminată. Prezenţa secreţiei lactate este un alt semn de naştere. Dacă secreţia lactată are în compoziţia sa o cantitate mare de albumine se numeşte colostru. Această secreţie de colostru durează 1-3 zile după naştere. Secreţia de lapte apărută după perioada de colostru este mai bogată în grăsimi şi săracă în albumine. Albuminele în cantitate mare în colostru fac posibilă coagularea prin fierberea acestuia. Riscul morţii la naştere Se consideră deces mamă orice deces survenit în perioada gravidităţii şi din cauza ei. Riscul deceselor la naştere este considerabil redus în naşterile asistate şi supravegherea într-o unitate sanitară de specialitate. Este cunoscut faptul că în timpul sarcinii şi naşterii se pot decompensa o serie de stări morbide preexistente gravidităţii (boli cardiace, renale), care pot fi cauza unei morţi rapide. O boală specifică sarcinii este eclampsia. Moartea rapidă poate surveni în cadrul eclampsiei nediagnosticate, fie prin toxemie gravidică, fie datorită hipertensiunii însoţită de hemoragie cerebrală şi hepatică. Ficatul eclamptic, cu necroză hemoragică întinsă a parenchimului, poate fi cauza morţii neaşteptate ca urmare a rupturii hepatice în timpul naşterii sau imediat după naştere. Creşterea concentraţiei hormonilor care acţionează asupra contracţiilor uterine din timpul naşterii (hormonul ocitocic) poate produce o suferinţă renală gravă manifestată prin insuficienţă renală acută (blocarea funcţiei renale). Acest hormon ocitocic în exces produce vasoconstricţie renală intensă urmată de ischemie şi necroză de corticală renală. Uneori, placenta îmbracă aspecte patologice greu diagnosticabile care constituie cauza decesului la naştere. Placenta foarte aderentă caracterizată printr-un contact strâns cu

91

muşchiul uterin poate provoca hemoragii masive în perioada de deslipire a placentei sau chiar ruptură uterină ca în cazul placentei increta. Ruptura uterină se poate produce şi pe o cicatrice anterioară post-cezariană sau la femeile cu multe naşteri. Numeroasele cicatrici uterine după naşteri reduc supleţea muşchiului şi duc tot la ruptură uterină. În naşterile laborioase cu deslipirea prematură a placentei există pericolul emboliei cu lichid amniotic. Această embolie reprezintă poate cea mai comună cauză de moarte ce se produce în timpul naşterii sau la câteva ore pot partum. Prin acest mecanism embolic în circulaţia mamei pătrund componente de lichid amniotic ca scoame epiteliale cheratozice, fire de lanugo şi mucină, ce favorizează coagularea intravasculară urmată de moarte rapidă. Sindromul de coagulare intravasculară mai este cunoscut şi sub numele de şoc obstetrical. Intervenţiile chirurgicale în micul bazin la o gravidă cresc riscul de embolie aeriană în special în cazurile de palcenta praevia. Comisia de expertiză medico-legală în cazurile de deces mamă va trebui să lămurească următoarele aspecte: - cauza care a produs moartea gravidei; - cum a fost urmărită şi supravegheată în timpul travaliului, în perioada de eliminare a placentei; - ce intervenţii s-au efectuat; - dacă există lacune în conduita medicală care au condiţionat decesul.

Avortul delictual Avortul provocat delictual este interzis în toate statele lumii. Indicaţiile avortului terapeutic sunt reflectate variat în diferitele legislaţii. În marea majoritate a statelor avortul terapeutic este limitat la cazurile de strictă necesitate permiţându-se întreruperea sarcinii numai când viaţa femeii gravide este pusă în pericol ce nu poate fi înlăturat prin alte mijloace. În alte state, cele scandinave şi unele de pe continentul american, indicaţiile terapeutice se extind şi la unele boli sau situaţii capabile să genereze embriopatii. Unele state europene includ în legislaţie avortul la minore, la femei în vârstă peste 35 ani, femei cu infirmităţi fizice şi psihice. La noi, din 1966 până în 1989 avortul a fost interzis cu excepţia unor situaţii de punere în primejdie a vieţii femeii, de a determina malformaţii congenitale grave la făt, când femeia avea vârsta de 40 de ani sau avea în îngrijire 5 copii, când sarcina era urmarea unei infracţiuni de viol sau incest. După 1989 avortul este permis la cererea femeii. Din punct de vedere juridic prin avort se înţelege întreruperea sarcinii pe toată durata ei, prin orice mijloace, înafara condiţiilor admise de lege, cu sau fără consimţământul femeii (gravida sub 14 ani). Obiectul infracţiunii îl constituie sănătatea sau viaţa femeii gravide pe de o parte şi protejarea produsului de concepţie pe de altă parte. În textul legii nu se precizează dacă sarcina este normală sau patologică ci numai faptul că ea trebuie să existe. Lipsa sarcinii face ca acţiunea delictuală să se transforme în vătămare corporală. Latura obiectivă se referă la o manoperă abortivă. Manopera prin mijloacele folosite trebuie să fie aptă de a întrerupe cursul sarcinii, să existe un raport de cauzalitate între mijloace şi avort.

92

Infracţiunea este calificată ori de câte ori produce vătămări corporale grave sau este urmată de moartea femeii. Când avortul este făcut de însăşi femeia gravidă, tentativa nu se pedepseşte. Se pedepseşte, de asemenea, instigarea, complicitatea şi tentativa de avort efectuate în condiţii ilegale. Clasificarea avortului Există două categorii de avort: spontan (are cauze patologice) şi provocat. Avortul provocat cuprinde avortul provocat terapeutic, ca unică salvare a vieţii femeii în faţa unor boli care se agravează în prezenţa sarcinii, avortul provocat la cerere (în primele 3 luni de sarcină), avortul accidental (traumatic), avortul etic (după viol şi incest) şi avortul empiric (delictual). După O.M.S. aproape 20% din sarcinile pierdute sunt de cauze patologice. Avortul patologic de origine maternă are multiple cauze cum ar fi hormonale, avitaminoze, intoxicaţii cronice, autoimune, incompatibilităţi de Rh, boli acute sau cronice. La acestea se adaugă apoi cauze genitale ca afecţiunile inflamatorii şi tumorale ale uterului şi anexelor, incontinenţă de col uterin etc. Pe locul următor se află cauze ce ţin de făt şi anexele lui cum ar fi anomalii genetice, hidramnios, infarcte placentare, torsiuni de cordon. Există şi cauze paterne, abuzul de droguri, etilismul cronic, tratament cu Rx, citostatice etc. O formă aparte de avort patologic este avortul de cauză psihică produs în situaţii de panică, stress, emoţii bruşte şi intense care raportate la reactivitatea femeii (personalitate fragilă, nevropată etc.), poate deveni o realitate. Stress-ul psihic prin excesul de catecolamine poate determina tulburări vasomotorii ce stau la baza unor contracţii uterine urmate de expulzia produsului de concepţie. Avortul accidental (traumatic) poate fi consecinţa unor intervenţii chirurgicale mai ales în apropierea organelor genitale, a unor microtraumatisme repetate (de trafic, sexuale, agresiuni). Din punct de vedere medico-legal confirmarea acestei forme de avort presupune excluderea unei cauze patologice de avort, apariţia avortului într-un timp relativ scurt de 24-48 ore de la episodul traumatic, concordanţa de sediu între traumatism şi localizarea sarcinii, intensitatea traumatismului capabilă de a declanşa un avort. Expertiza medico-legală are de rezolvat următoarele probleme: 1. Diagnosticul pozitiv de sarcină se sprijină pe examenul clinic, paraclinic şi examene de laborator. Amenorea, modificările de pigmentare tegumentară, secreţia mamară ca semne clinice de sarcina pot s apara si in afara sarcinii in alte conditii patologice, încât valoarea lor diagnostică este probabilă. Reacţiile imunologice de sarcină sunt senibile şi dau erori de maximum 2% ele se negativează la cca. o săptămână după pierderea sarcinii. În scopul diagnosticului pozitiv se poate recurge la dozări hormonale, frotiu cito-hormonal, examen ecografic şi examenul microscopic al produsului de chiuretaj. Diagnosticul de certitudine îl oferă produsul de chiuretaj prin evidenţierea resturilor ovular e care prezintă elementul caracteristic pentru placenta fetală, vilozitatea corială. La cadavru diagnosticul este uşurat de examinarea macroscopică a organelor genitale interne şi în special modificările de la nivelul uterului (locul de fixare al placentei, resturi placentare etc.). 2. Diagnosticul de vârstă a sarcinii se apreciază după dimensiunile uterului, aprecierea este relativă, mai puţin fidelă. 3. Diagnosticul de avort decurge din golirea cavităţii uterine (diagnostic ecografic cel mai adesea) sau prezenţa intrauterină a unui făt mort (macerat sau mumifiat) cu modificarea patologică a secreţiei uterine urmare infecţiei din cavitate.

93

4. Diferenţiarea avortului patologic de avortul provocat se bazează pe faptul că aproape întotdeauna avortul patologic este complet cu hemoragie redusă, expulzia oului este totală, completă, fără complicaţii infecţioase. În avortul provocat expulzia este zgomotoasă clinic prin complicaţiile hemoragice şi septice instalate după manoperele abortive şi retenţia aproape obligatorie a resturilor placentare. În general avortul sângerând şi febril pledează pentru provocare. Avortul provocat este diagnosticat indubitabil în prezenţa leziunilor traumatice mecanice ale organelor genitale interne (rupturi de col uterin, perforaţii uterine, perforaţii intestinale etc.) sau în prezenţa corpilor străini retenţionaţi în căile genitale (sonde, rădăcini de plante, diferite obiecte ascuţite etc.). 5. Mijloacele abortive folosite şi dacă au fost specifice pentru provocarea avortului. În evoluţia unei sarcini normale orificiul colului uterin este închis. Dacă orificiul este întredeschis cu sângerare uterină suspiciunea de avort este îndreptăţită. Dacă avortul a fost provocat de persoane calificate cu instrumentar specific, se observă urmele lăsate de pensa de col sub forma unor plăgi stelate, simetrice, pe buzele colului care persistă câteva zile după provocare. Mijloacele abortive mecanice (sonde urinare, andrele, rădăcini de plante sau diferite obiecte ascuţite) fie sunt reţinute fie se văd leziunile provocate de acestea. Mijloacele chimice (tinctură de iod, alcool, soluţie de săpun, decoct de plante etc.) produc leziuni chimice însoţite de necroză locală şi semnele generale ale intoxicaţiei. 6. Consecinţele avortului provocat adesea se suprapun cu cauzele morţii, ca în cazul complicaţiilor septice. La început infecţia este localizată la uter şi anexe apoi se extinde spre cavitatea peritoneală (peritonită) şi în final se generalizează, dând avortul toxico-septic (fenomenele toxice sunt legate de dezintegrarea microbilor care eliberează endotoxine microbiene) cu insuficienţă hepatică şi renală. Clinic apar icterul şi anuria. Starea clinică gravă a femeii impune atitudini terapeutice radicale mergând până la histerectomie totală. Această îndepărtare a uterului şi anexelor constituie infirmitate gravă cu pierderea unui organ şi a funcţiei acestuia – reproducerea.

III. EXPERTIZA CAPACITĂłII SEXUALE LA BĂRBAT (facultativ) Acest tip de expertiză medico-legalăe este frecvent solicitată în probleme legate de expertiza de filiaţie ca tăgada paternităţii sau în procese de divorţ, de infracţiuni sexuale, când indivizii se apără susţinând că nu pot procrea sau nu pot executa un raport sexual normal. Incapacitatea sexuală a bărbatului îmbracă două aspecte: - incapacitatea de coabitare (copulaţie) sau impotenţia coeundi - incapacitatea de procreere (impotentia generandi) Incapacitatea de coabitare Ascunderea unor probleme de sănătate poate afecta stabilitatea unei căsătorii ca în cazul bolilor psihice, impotenţă sexuală etc. Tulburările de dinamică sexuală sunt frecvente, uneori grave, neglijate datorită caracterului lor traumatizant. Consultaţia sexologică apare ca una din consultaţiile dificile, persoana trăind sentimente de culpă, acceptă cu greu pătrunderea în sfera intimităţii sale. Sexualitatea fiziologică, normală, presupune integritatea anatomică şi funcţională a organelor sexuale, un psihic echilibrat, colaborarea partenerilor la sexualitate cu afecţiune şi tandreţe (comportamentul sexual este extrem de fragil, suportând influenţa unui cumul de factori).

94

Datorită corticalizării (cerebralizării) comportamentului sexual şi usurintei cu care este inhibat transformându-se în culpă, în desfăşurarea intimităţii sexuale nu se poate trişa, sexualitatea este “singura funcţie incapabilă să mintă”. Mărturie în acest sens este integritatea himeneală după o perioadă lungă de convieţuire a cuplului. Numai în 5% din cazuri impotenţa sexuală masculină are cauze organice. Cauzele sunt neurologice, cerebrale sau medulare (tumori cerebrale, scleroză în plăci, tabes, traumatisme cranio-cerebrale, alcoolism cronic), leziuni vasculare aterosclerotice, colagenaze, boli endocrine, toxicomanii, diabet. Mai numeroase şi importante sunt impotenţele de natură psihologic-relaţională (95%), care sunt intermitente şi selective (nu faţă de orice femeie). Tulburările de dinamică sexuală se referă la excitaţie, erecţie, mişcări, ejaculări, orgasm. Impotenţa de excitaţie (de dorinţă – libidou) este prezentă în cromozomopatii, boli endocrine, boli cronice cu emaciere. Impotenţa de erecţie constituie forma clinică cea mai gravă, acest moment din dinamică fiind fenomenul fiziologic esenţial al copulaţiei. În marea majoritate a cazurilor, impotenţa de erecţie se datoreşte diabetului apoi aterosclerozei. Un procent important are cauze psihologice (raport sexual întrerupt etc.). Orice erecţie incompletă duce la ejaculare precoce. În funcţie de intensitatea şi durata erecţiei unele forme au fost denumite de tip Rasputin, altele de tip Casanova. În expertiza medico-legală formularea concluziilor trebuie să se facă cu mare precauţie. Se vor trage concluzii certe numai în cazuri în care coabitarea se exclude cu desăvârşire. Impotenţa de procreere Capacitatea de a procreea este condiţionată de starea de bună funcţionare a testiculelor, permeabilitatea canalelor excretorii, reflex ejaculator în limite fiziologice şi foarte important numărul şi calitatea spermatozoizilor să se încadreze în limite normale. Aprecierea capacităţii de procreere implică efectuarea spermogramei. Un ejaculat normal conţine 2,5-3 ml lichid spermatic cu un număr de 35-120 milioane spermatozoizi pe ml. Din numărul total de spermatozoizi formele mobile trebuie să fie în procent de 60% iar formele anormale să nu depăşească 25%. Prezenţa în număr redus a spermatozoizilor se numeşte oligoazoospermie. Când spermatozoizii sunt morţi suntem în faţa unei necrospermii. Oligospermia este graduală – de gr.I cu valori între 25-40 mil./ml, gr.II între 10-25 mil/ml şi gr.III între 1-10 mil/ml. Este importantă mobilitatea spermatozoizilor (se deplasează cu 4 mm/min, după 5-6 zile de la recoltare şi păstraţi în condiţii optime). În unele situaţii se pot efectua biopsii testiculare, determinări ale indicelui de vitalitate, de progresiune, de supravieţuire sau de atipie morfologică, raportul dintre spermatide / spermatocite / spermatogonii, a raportului ADN/ARN în capetele spermatozoizilor pot exista spermatozoizi normali dar cu ADN insuficient şi astfel devin infertili. Capacitatea de procreere este indicat a se cerceta în criptorhidii, când azoospermiile sunt prezente în 30% din cazuri, în varicocel, când sterilitatea se depistează la 40% din cazuri, orhite, cromozomopatii (sindrom Klinefelter), subiecţi cu infertilitate primară. Mai trebuie să se reţină un aspect patologic rezultat din imobilizarea autoimună a spermatozoizilor produsă de anticorpii antispermatici ai glerei cervicale, ce blochează antigenii transportaţi de spermatozoizi, mai ales la femeile cu rapoarte sexuale repetate în condiţii de promiscuitate (prostituate).

95

Concluziile privind cercetarea capacităţii de procreere sunt certe în azoospermii, în rest se face precizarea că în momentul examinării persoana prezintă o scădere sau o afectare severă a capacităţii de procreere de la caz la caz. Teste de autoevaluare 1. Avortul delictual, problemele expertizei. 2. Capacitatea sexuală a bărbatului (de coabitare şi procreere).

Bibliografie: 1. I. Moraru: Medicină legală; Ed. Medicală, Bucureşti, 1967; 2. I. L. Groza, V, Astărăstoaie: Introducere în medicina lgală pentru jurişti, Ed. C.H.Beck, Bucureşti, 2007; 3. Beliş Vl., Dragomirescu V., Naneş C., Gagea E., Panaitescu V., Drugescu N., Medicină Legală, Ed. Teora, Bucureşti, 1992.

96

UNITATEA DE ÎNVĂŢARE NR. 10 Expertiza medico­legală psihiatrică Elemente de drept medical

CUPRINS 10.1. Introducere 10.2. Obiectivele/Competențele unității de învățare 10.3. Instanțele de solicitare a expertizei medico-legale psihiatrice 10.4. Cadrul juridic şi organizatoric de efectuare a expertizei medico-legale psihiatrice 10.5. Criterii medico-legale de evaluare a capacității psihice 10.6. Măsuri de siguranță cu caracter medical 10.7. Expertiza medico-legală la minori 10.8. Expertiza medico-legală în alcoolism 10.9. Teste de autoevaluare 10.10. Bibliografie

10.1. Introducere Expertiza medico-legală psihiatrică este o activitate tehnico-ştiinţifică efectuată în institutele de medicină legală în vederea stabilirii responsabilităţii juridice a unei persoane. Această expertiză evaluează starea psihică a suspectului pentru a oferi justiţiei un mijloc de probă obiectiv privind discernământul persoanei examinate (capacitatea psihică). Deşi este un document obiectiv, ştiinţific de apreciere a responsabilităţii juridice, totuşi magistratul poate recurge şi la alte înscrisuri medicale pentru a-şi forma convingerea intimă.

Durata medie de parcurgere a acestei unităţi de învăţare este de 2 ore.

10.2. Obiectivele/Competenţele unităţii de învăţare: cunoașterea personalității și a capacității de răspundere față de faptele săvârșite a celui supus expertizei medicolegale psihiatrice.

97

10.3. Instanțele de solicitare a expertizei medico-legale psihiatrice Expertiza medico-legală psihiatrică se efectuează în instituţiile medico-legale la solicitarea organelor judiciare. Are ca obiectiv general analiza şi evaluarea stării psihice a persoanei în legătură cu soluţionarea unor aspecte juridice în: - cauze – de drept penal - de drept civil - de drept al familiei - de drept al muncii - drept administrativ. Această evaluare a stării psihice permite ca să se stabilească în instanţă capacitatea de exerciţiu. În cauze penale expertiza psihiatrică urmăreşte să stabilească capacitatea psihică de apreciere asupra conţinutului şi consecinţelor actului infracţional (antisocial), să se facă reconstituirea circumstanţelor psihopatologice din momentul faptei şi să propună orientarea măsurilor de siguranţă, de recuperare şi reinserţie socială. În dreptul civil se face evaluarea capacităţii psihice în exercitarea unor drepturi şi obligaţii profesionale, în stabilirea tutelei sau curatelei pentru handicapaţii fizici sau mentali, sau în punerea sub interdicţie sau în vederea stabilirii sexului civil în cazuri de transsexualism sau a stărilor intersexuale. În dreptul familiei se urmăreşte probarea condiţiilor medicale cerute pentru încheierea căsătoriei sau încălcarea lor, justificând anularea sau desfacerea căsătoriei, precum şi încredinţarea copiilor minori spre îngrijire, creştere şi educare. În dreptul muncii în caz de incapacitate psihică consecutivă traumatismelor legate de locul de muncă sau în stabilirea aptitudinii, a validităţii de a exercita o anume activitate profesională sau a conduce un autovehicul. 10.4. Cadrul juridic şi organizatoric de efectuare a expertizei medico-legale psihiatrice Art. 48 C.P. stabileşte criteriile privind noţiunea de iresponsabilitate: “Nu constituie infracţiune fapta prevăzută de legea penală dacă făptuitorul în momentul săvârşirii faptei, fie din cauza alienaţiei mintale fie din alte cauze, nu putea să-şi dea seama de acţiunile sau inacţiunile sale ori nu putea fi stăpân pe ele”. Iresponsabilitatea are la bază două criterii: - medical – prezenţa unei boli psihice cronice a unor tulburări psihice temporare sau a unei alte stări morbide cu modificări psihice concomitente sau consecutive - juridic – absenţa /lipsa capacităţii de a fi conştient de acţiunile săvârşite şi de a le stăpâni. Din punct de vedere medico-legal iresponsabilitatea este susţinută de următoarele criterii: - neformarea discernământului critic (minori sub 14 ani) - handicapul mental sau psiho-senzorial grav - alterarea nivelelor de conştiinţă elementară şi operaţional logică - motivaţia psihopatologică a momentului săvârşirii actului antisocial şi a comportamentului deviant în general - existenţa unei legături directe de cauzalitate între trăsăturile patologice ale personalităţii şi infracţiunea comisă -debutul medico-legal al bolii psihice (psihozele endogene)

98

- incapacitatea psihică (intelectivă, afectiv-volitivă). Se înlătură caracterul penal al faptei când: - fapta a fost comisă în stare de necesitate, legitimă apărare, constrângere fizică, morală - în cazuri fortuite - în stare de iresponsabilitate datorită alienaţiei mintale - minori sub 14 ani. Starea de beţie acută voluntară nu înlătură caracterul penal al faptei pentru că persoana îşi asumă riscul consecinţelor faptelor pe care le-ar putea comite în această stare. Vechiul criteriu de caracterizare a responsabilităţii prin gradul de discernământ ca expresie a nivelului de conştiinţă s-a extins la o noţiune mai amplă de “capacitate psihică” care cuprinde – nivelul de conştiinţă şi capacitatea de discernământ critic faţă de faptă. Responsabilitatea este capacitatea psihică ce constă în capacitatea persoanei de a-şi asuma integral obligaţiile ce decurg dintr-o acţiune liber consimţită pe care o întreprinde şi totodată de a înţelege consecinţele acestei acţiuni în deplină concordanţă cu scopul urmărit în interesul personal şi fără a prejudicia interesul colectivităţii. Principalele prevederi legislative se află în C.P.P. art. 116-127 şi în codul de procedură civilă art. 201-214. În art. 117 este prevăzută obligativitatea expertizelor psihiatrice: “Efectuarea unei expertize devine obligatorie în cazul infracţiunii de omor deosebit de grav, precum şi atunci când organul de urmărire penală sau instanţa de judecată are îndoială asupra stării psihice a învinuitului”. Practic, obligativitatea se impune: - pe lângă cele consemnate în art. 117 - când sunt indicii sau dovezi că învinuitul a suferit de unele boli care ar putea avea repercusiuni psihice; -când infracţiunea este lipsită de mobil evident; -când în perioada de detenţie are o comportare anormală. Art. 113 şi 114 C.P. impun instituirea unor măsuri de apărare a societăţii şi totodată de ocrotire şi tratament corespunzător a persoanelor până la dispariţia potenţialului antisocial şi ameliorarea evidentă până la vindecare, numite măsuri de siguranţă cu caracter medical. În Regulamentul de funcţionare al specialităţii de medicină legală privind organizarea instituţiilor medico­legale se fac precizări în art. 42, 43, 44: - Art. 42 – expertiza medico-legală psihiatrică se execută de o comisie instituită în acest scop, formată dintr-un medic legist şi doi medici psihiatri, numai în oraşele cu servicii sau cabinete medico-legale. Dacă expertiza priveşte un minor în comisie vor fi cooptaţi specialişti în neuropsihiatrie infantilă şi eventual psihopedagogi. - Art. 43 – expertiza se va efectua după următoarele reguli: - observarea clinică prin internarea expertizatului dacă este cazul şi toate investigaţiile clinice şi paraclinice; - consultarea următoarelor date din dosarul cauzei: - antecedente medicale, antecedente penale, ancheta socială, mobilul şi împrejurările de producere a infracţiunii; - examenul psihic efectuat imediat după identificarea învinuitului. - Art. 44 – precizarea stării de pericol social prezentată de unii indivizi chiar fără tulburări psihice majore: infractori din obicei, marii recidivişti (psihopaţi); - precizarea stadiului evolutiv al tulburărilor -precizarea dacă se impun măsuri de siguranţă cu caracter medical: pentru adulţi art. 113-114; minori 101-105 C.P. (104-105 caracter medical educativ).

99

Obiectivele expertizei: -stabilirea diagnosticului de boală sau sindrom, privind starea psihică - excluderea simulării sau disimulării unei afecţiuni psihice; - care sunt trăsăturile personalităţii şi ce legătură au cu o anumită predispoziţie generală la acte antisociale (examen psihologic) - care este capacitatea psihică în momentul examinării - care este capacitatea psihică din momentul săvârşirii faptei (prin reconstituirea biopsihopatologică a eventualelor tulburări sau modificări psihice), motivaţia faptei. -aprecieri privind: - evoluţia eventualelor tulburări, gradul de periculozitate actuală şi în general potenţialul infractogen, antisocial - orientarea măsurilor coercitiv – educative şi a celor de siguranţă de ordin medical în vederea prevenirii, tratării, recuperării şi reinserţiei sociale a subiectului. 10.5. Criterii medico-legale de evaluare a capcacitatii psihice În ceea ce priveşte criteriile medico-legale de evaluare a responsabilităţii penale şi a capacităţii de exerciţiu ne vom opri asupra noţiunilor de: - capacitate psihică -conştiinţă -discernământ critic şi relaţiile dintre acestea. Capacitatea psihică reprezintă ansamblul de însuşiri psihice de ordin: -cognitiv, intelectiv, caracterial şi afectivo-voliţional, care pot asigura performanţa în desfăşurarea unei activităţi şi puterea de a organiza motivat acea activitate (ex. o profesiune) în funcţie de aptitudini, gradul de maturizare a personalităţii (se traduc prin fapte şi rezultate cuantificabile). Capacitatea psihică presupune inclusiv discernământul. Personalitatea este produsul istorico-social care se formează sub influenţa condiţiilor de viaţă, de educaţie, a particularităţilor de climat social. Reprezintă totalitatea însuşirilor psihice ale persoanei (senzaţii, percepţii, gândire, temperament, caracter etc.), existente în conştiinţa individului. Discernământul reprezintă rezultatul sintezei dintre personalitate şi conştiinţă, sinteză ce are loc în momentul înfăptuirii unei acţiuni. Este o calitate şi totodată o funcţie psihică prin care persoana este capabilă să conceapă planul unei acţiuni, etapele de desfăşurare ale acesteia, să înţeleagă consecinţele ce decurg. Integritatea discernământului implică nealterarea funcţiilor cognitiv-conative şi a conştiinţei etico-morale. Conştiinţa reprezintă o sinteză complexă a funcţiilor psihice superioare prin intermediul căreia individul se integrează în mediul ambiant – fixează şi asociază cu ajutorul gândirii şi judecăţii noţiunile primite. Conştiinţa exprimă libertatea de acţiune a individului în raport cu normele pe care şi le-a însuşit şi le respectă ca o comandă interiorizată, ca o datorie morală. Discernământul depinde de structura personalităţii şi structura conştiinţei. Structura personalităţii poate fi: matură, imatură, dizarmonică, nevrotică, psihotică, demenţială – deteriorată. Structura conştiinţei poate avea 4 niveluri: 1.Conştiinţa elementară care asigură starea de veghe (vigilenţa) şi nivelul de prezenţă temporo-spaţială. 2.Conştiinţa operaţional-logică prin care procesele intelectuale, perceptuale şi de gândire au coerenţă şi reflectă obiectiv realitatea. 3.Conştiinţa axiologică de opţiune a valorilor după criteriile sociale curente 4.Conştiinţa etică – prin care individul este capabil să discearnă binele de rău, consecinţele pe care le pot avea faptele sale pe plan social (se asimilează cu conştiinţa socială). În cadrul expertizei medico-legale se va insista asupra:

100

- structurii persoanei, a personalităţii - gradului de dezvoltare intelectuală - gradului de însuşire generală şi profesională - gradului de educaţie familială şi instituţională - experienţa de viaţă - prezenţa unor factori cerebrali sau somato-viscerali de ordin traumatic, toxic sau infecţios capabili să influenţeze capacitatea de discernământ critic. În expertiza medico-legală interesează atât stabilirea capacităţii de discernământ în general, cât mai ales în momentul săvârşirii faptei. Acest moment se reconstituie din punct de vedere biopsihopatologic (starea de oboseală, de frică, panica, ameninţarea, afecţiuni somatice, starea de beţie), traumă ce influenţează momentul de conştiinţă şi stă la b aza motivaţiei actului antisocial, care nu trebuie confundat cu mobilul (scopul) şi nici cu motivul (din ce cauză s-a trecut la îndeplinirea actului). Abolirea discernământului şi iresponsabilitatea sunt determinate nu atât de gravitatea bolii ci mai ales de destructurarea nivelurilor 1 şi 2 ale conştiinţei(elementară şi operaţional-logică). Destructurarea nivelului 3 (conştiinţa axiologică) duce la scăderea discernământului. Păstrarea celor 4 niveluri reprezintă păstrarea responsabilităţii prin integritatea discernământului. Legea penală nu admite responsabilitate diminuată, există sau nu există responsabilitate. Persoanele cu discernământ scăzut beneficiază de circumstanţe atenuante şi măsuri speciale coercitiv-educative şi medicale.

10.6. Măsuri de siguranță cu caracter medical Măsurile care apar necesare sunt: - măsuri de siguranţă cu caracter medical (art. 113 şi art. 114 c.p.) - măsuri speciale pentru handicapaţi psiho-senzoriali în vederea recuperării, reinserţiei sociale - măsuri de obligare la tratament medical chiar la neinfractori, persoane care au potenţial infractogen – aceste cazuri sunt semnalate organelor de justiţie, de familie, colegi, persoane care au intrat în conflict cu aceştia. Prin Decretul 313/1980 aceste persoane sunt obligate la tratament prin internare obligatorie sau ambulator prin, cabinete de psihiatrie, laboratoare de sănătate mintală.. Pentru infractorii cu discernământ scăzut datorită unor tulburări care fac deficitară capacitatea lor psihică sau datorită toxicomaniei (alcoolism cronic) art. 113 c.p. prevede instituirea tratamentului psihiatric prin internare, condiţiile de detenţie permit de asemenea tratament psihiatric. Pentru infractorii iresponsabili se face internarea în spitale de bolnavi psihici cronici (instituţii cu pază) până la însănătoşire (art. 114 c.p.). Ridicarea măsurilor de siguranţă se face de comisia medico-legală la propunerea şi referatul medicului din spitalul de bolnavi psihici unde a fost supravegheat bolnavul.

101

În practica curentă de expertiză se întâlnesc mai frecvent subiecţi care aparţin unei categorii de graniţă între normalitatea psihică şi patologia psihică majoră şi anume: psihopatii şi în special personalităţile dizarmonice şi imature. O condiţie frecventă de manifestare a acestei categorii de graniţă o reprezintă: - consumul abuziv de alcool - situaţiile conflictuale - o activitate cu disciplinare riguroasă - situaţiile de frustrare. Aceşti indivizi au capacitatea psihică în general păstrată iar gradarea discernământului este variabilă, de la integritate până la anulare; se impune o interpretare individualizată asupra capacităţii psihice şi implicit a responsabilităţii. Aceşti infractori cu personalitate dizarmonică prezintă în general o serie de trăsături generale: - de instabilitate - inadaptabilitate - toleranţă scăzută la frustrare - imaturitate afectiv-volitivă - egofilie, narcomanie, tendinţă la bravare şi simulare (sunt caracteriopaţi, sociopaţi), trăsături care motivează comportamentul antisocial cu tendinţă la cronicizare şi frecventa apariţie a “marelui recidivism”. 10.7. Expertiza medico­legală la minori Art. 99 C.P.: “minorii care nu au împlinit 14 ani nu răspund penal, cei care au împlinit 16 ani răspund penal dacă se dovedeşte cert că fapta a fost săvârşită cu discernământ; au împlinit 18 ani – răspund penal. Copiii sub 14 ani sunt trimişi la şcoli corecţionale, cei între 14-16 ani se stabileşte discernământul prin expertiză, la fel pentru cei între 16-18 ani. În medicina legală se întâlnesc mai frecvent câteva afecţiuni psihice: oligofenia, schizofrenia, psihoza maniaco-depresivă psihopatia, epilepsia, tulburări psihice de involuţie (prin ateroscleroză), tulburări psihice în scleroza în plăci, boala Parkinson, P.G.P. (sifilis), encefalopatii posttraumatice sau tulburări psihice în sarcină, lactaţie, pubertate, menopauză. Expertiza medico-legală se poate efectua şi la cererea unor persoane fizice ca în cazul: - încheierii unor acte testamentare, donaţii, căsătorii - stabilirii postmortem a discernământului când s-au întocmit acte cu caracter civil; - punerii sub interdicţie a unei persoane cu tulburări psihice. 10.8. Expertiza medico­legală în alcoolism Alcoolism acut şi cronic 1.Beţia acută voluntară – nu este o scuză, cu bună ştiinţă acceptă această stare, ştiind că poate aduce tulburări urmate de acte antisociale. 2.Beţia intenţionată – consumă alcool pentru a depăşi faza de reţinere şi control a scoarţei cerebrale, “pentru a prinde curaj”. Această formă de beţie constituie un element agravant. 3.Beţia patologică se caracterizează prin consum minim de alcool urmat de reacţii paradoxale, cu acte antisociale. Conferă iresponsabilitate dacă se confirmă starea patologică în urma efectuării unor investigaţii de laborator. Apare după tbc, epilepsie, sindromul de malabsorbţie. La această formă de beţie persoana are amnezia totală a faptei, fapta este nemotivată. Se remarcă o stare de depresie marcată sau agitaţie pe fondul unei atrofii corticale cerebrale.

102

Alcoolul uşurează desnădejdea şi înfrânge teama, înlătură barajele de frică şi timiditate. 4.Alcoolismul cronic scade capacitatea de toleranţă la diferite tensiuni. Alcoolismul cronic evoluează în mai multe etape cunoscute sunt faza nevoii de alcool, faza disimulării consumului, faza incapacităţii de abţinere, faza dependenţei psihice şi apoi a dependenţei fizice cu pierderea controlului comportamental. Trecerea de la consumul seral la cel matinal constituie momentul crucial când bolnavul trebuie să înceapă tratamentul de dezalcoolizare pentru a nu se accentua degradarea fizică şi psihică (pierde controlul faptelor proprii, devine instinctual, trăieşte pe seama unor structuri psihice subcorticale. Alcoolismul cronic este o maladie a personalităţii şi se întâlneşte în special la personalităţi fragile, dezechilibrate, dizarmonice. Ca tulburări de comportament se instituie perversiuni sexuale, acte de huliganism, idei de gelozie, furt pentru nevoia de alcool, exhibiţionism. 5.Psihoza Korsakov, sindrom confabulator – amnestic exprimă o confuzie mentală cu amnezie de fixare şi cu imposibilitatea reproducerii şi fixării evenimentelor şi apariţia confabulaţiei. 6.Psihoza etilică este mai rar întâlnită. Se asociază cu halucinaţii, deliruri, frecvent gelozie cu sentimente grave de înstrăinare, agresivitate şi amnezie. Omorul din gelozie patologică este frecvent. Pentru demenţă etilică, delirium tremens, intoxicaţie cronică – art. 114 C.p. (măsuri de siguranţă cu caracter medical sub pază).

10.9. Teste de autoevaluare

1. Când se poate solicita o expertiză medico-legală psihiatrică? 2. Cadrul juridic şi organizatoric de efectuare a capacităţii expertizei medico-legale psihiatrice. 3. Problemele expertizei medico-legale psihiatrice. 4. Expertiza medico-legală în alcoolism.

10.10. Bibliografie 1. D. Dermengiu: Patologia medico-legală, Ed. Viaţă Medicală Românească, Bucureşti, 2002; 2. Gh. Scripcaru: Curs de medicină legală, Ed. Fundaţiei Chemarea, Iaşi, 1995, pag. 243277; 3. Iftenie V., Demergiu D.: Medicină legală, Bucureşti, Ed. Beck, 2009, pag.339-365.

103

ELEMENTE DE DREPT MEDICAL (facultativ) Responsabilitatea etică şi juridică în practica medicală

Dreptul medical reprezintă o particularizare a noţiunilor generale de drept la profesiunea medicală. O asemenea legătură între rigorile legii şi practica medicală a existat încă din antichitate. Aristotel a militat pentru o disciplină în practica medicală care să implice şi responsabilitatea medicală.

Răspunderea medicului in desfasurarea activitatii profesionale În profesiunea medicală se impun o serie de norme ca cele morale, administrative, juridice etc. Responsabilitatea morală decurge din faptul că relaţia medic-bolnav în afară de natura tehnică este şi una de natură psihologică, de relaţie interumană. Responsabilitatea juridică apare ca o consecinţă a faptului că medicina este o activitate socială şi prin urmare medicul are responsabilităţi sociale şi juridice. Actul medical incumbă drepturi, obligaţii şi răspunderea pentru eventuale prejudicii aduse pacientului. Reglementarea juridică a răspunderii medicale vizează în primul rând nevoia de a proteja interesele bolnavului şi ale societăţii, să stimuleze iniţiativa şi progresul ştiinţelor medicale. Răspunderea prost înţeleasă şi greşit aplicată determină o teamă de răspundere prin neangajare în rezolvarea cazurilor dificile din practica medicală cu consecinţe negative pentru bolnav şi progresul medicinei. Fiecare moment al actului medical presupune respectarea unor norme şi prescripţii morale, respectiv în etapa stabilirii diagnosticului, a fixării conduitei de tratament şi terminând cu urmărirea bolnavului după momentul critic în scopul prevenirii altor îmbolnăviri. Prin urmare, răspunderea medicului poate fi penală, civilă, morală şi administrativă. Culpa sau greşeala medicală poate fi reclamată de bolnav sau membri ai familiei. Reclamaţiile sunt urmate de anchete administrative şi penale iar pe linie profesională trec prin Colegiul medicilor. Greşeala medicală rezultă din efectuarea unui act medical ce nu corespunde normelor ştiinţifice şi deontologice ale practicării profesiei rezultând în consecinţă un prejudiciu (fără intenţie). Stabilirea prejudiciului adus bolnavului se face printr-o expertiză medico-legală în cadrul căreia se explică ce legătură cauzală există între prejudiciul stabilit şi acţiunea sau inacţiunea medicului. Solicitarea expertizei medico-legale se face în cadrul anchetei penale conform C.P.P., iar rezultatul anchetei se încheie prin încadrarea în articolele Codului penal privind culpa.

104

În justiţie se face distincţie între greşelile imputabile (culpa) de cele neimputabile (insuccese, accidente), care sunt consecinţa limitelor pe care le are ştiinţa medicală la un moment dat. Cauza cea mai frecventă a culpei medicale este neştiinţa, ignoranţa, superficialitatea. Medicul este obligat să fie în permanenţă informat, să fie la curent cu tot ce este nou în specialitate. Lipsa unor cunoştinţe, teoretice şi practice, lipsa de îndemânare, lipsa experienţei, stau la baza unor erori de diagnostic, de conduită terapeutică. Prejudiciile se încadrează în secţiunea privind vătămarea integrităţii corporale sau a sănătăţii din titlul II al C.P. Conform Legii 3/legea sanitară, personalul medical are obligaţia să respecte normele medicale de tratament. Nerespectarea acestor norme cu prescrierea de medicamente contraindicate sau aplicarea unor tratamente necorespunzătoare ce cauzează vătămarea integrităţii corporale sau a sănătăţii, provoacă o infirmitate permanentă sau pune în primejdie viaţa unei persoane sau are ca rezultat moartea, se pedepseşte potrivit legii penale. Responsabilitatea medicului poate fi delictuală, contractuală sau ambele. Medicul poate fi găsit vinovat de un prejudiciu. Din această vinovăţie va decurge nu numai răspunderea penală ci şi repararea pecuniară a prejudiciului. În medicina liberală, responsabilitatea este în primul rând contractuală, bazată pe contractul medic-bolnav. Bolnavul are dreptul la despăgubiri în virtutea asumării riscurilor profesionale de către medic, în sensul că cine desfăşoară o activitate îşi asumă şi greşelile. În această practică liberală, medicii cotizează la societăţi de asigurări sociale, care în mod automat repară prejudiciul rezultat din actul medical. Mulţi medici au fost ruinaţi în virtutea acestei idei de responsabilitate. Acest mod de a privi răspunderea reduce mult din valoarea inestimabilă a actului medical, a gestului de mare generozitate faţă de semeni care se reduce la un contract şi viaţa nu poate fi obiectul unui contract. Responsabilitatea medicală este în general o răspundere privind obligaţia de a oferi mijloace de îngrijire medicală competentă. În unele cazuri răspunderea medicului este condiţionată de rezultat ca în cazul intervenţiilor de chirurgie plastică (estetică), aplicarea de proteze, investigaţii de laborator, efectuarea transfuziilor, inseminarea artificială etc. Practic, în existenţa unei răspunderi trebuie să fie evidenţiat trepiedul format din prejudiciu adus prin actul medical, vinovăţia sub formă de intenţie sau culpă şi legătura cauzală dintre ele (respectiv prejudiciu să fie datorat unei greşeli medicale). Când lipseşte unul din aceste trei elemente, răspunderea nu poate fi angajată. Sub aspect juridic, legea poate fi încălcată cu intenţie, fapt incompatibil cu mesajul profesiunii medicale (intenţia de a face bine) care duce la decăderea din drepturile profesionale. Frecvent răspunderea se angajează din culpă atunci când medicul nu a dorit să facă rău bolnavului, dar nerespectând normele tehnice de diagnostic şi tratament a produs un prejudiciu, efect similar cu cel din intenţie. Răspunderea din culpă apare sub mai multe forme: - culpa comisivă prin nepregătire, necunoaştere a regulilor profesionale de diagnostic, de tratament, de supraveghere a bolnavului, de solicitare a interconsultului, indicaţiilor şi contraindicaţiilor posologiei şi a altor riscuri - culpa comisivă prin neglijenţă, prin lipsa de atenţie nu a evitat rezultatul nedorit - culpa comisivă prin uşurinţă (superficialitate), când medicul expune bolnavul la un risc în condiţiile sale de lucru, sperând că nu vor apărea rezultate negative - culpa comisivă prin imprudenţă – medicul se abate de la regulile comune de prudenţă profesională expunând bolnavul la situaţii pe care un alt medic, în aceleaşi condiţii de lu cru, le-ar fi evitat

105

- culpa prin omisiune, medicul răspunde şi de ceea ce nu face în interesul bolnavului, întrucât privează bolnavul de o şansă pentru viaţă sau sănătate. Eşecurile medicale, aşa zisele “cazuri nefericite” ies din sfera răspunderii medicale atunci când se dovedeşte că medicul a făcut tot ce a putut tehnic şi moral pentru salvarea bolnavului dar boala prin evoluţia sa a depăşit posibolităţile de salvare a vieţii. În cazurile în care nu se întrunesc cu certitudine cele trei elemente ale responsabilităţii, se aplică principiul penal in dubio pre reo. Legea penală în art.178 prevede uciderea din culpă profesională ca un omor din culpă calificat, ori de câte ori se dovedeşte nerespectarea dispoziţiilor legale ori a măsurilor de prevedere în exercitarea unei profesiuni. Medicul trebuie să cunoască aceste prevederi şi să aibă posibilitatea să le prevină. Omorul din culpă devine calificat atunci când profesionistul se află în stare de ebrietate sau a cauzat moartea mai multor persoane deodată. În art. 184 – infracţiunea de vătămare corporală din culpă profesională – apare atunci când nu se respectă dispoziţiile legale sau măsurile de prevedere în exercitarea profesiunii. Prevederea înseamnă exercitarea în condiţii de securitate a profesiunii. Acţiunea juridică se pune în mişcare din oficiu. În art. 249 – se sancţionează neglijenţa în serviciu ca o neîndeplinire sau îndeplinire defectuoasă a atribuţiilor de serviciu care lezează interesele personale sau obşteşti. În practică, medicul se poate confrunta cu situaţii ce înlătură responsabilitatea ca starea de necesitate, caz fortuit, eroare de fapt etc. Cea mai importantă problemă este necesitatea de a delimita eroarea de greşeală. Greşeala înseamnă neaplicarea sau nerespectarea unor norme de comportament profesional pe care un alt profesionist în aceleaşi condiţii nu le-ar fi aplicat greşit (omisiune). Rezultă că elementul esenţial al greşelii îl constituie capacitatea profesională, care în condiţii similare de lucru , evită greşeala. Eroarea înseamnă producerea unui prejudiciu din cauza naturii lucrurilor (evoluţia complicată a bolii, simptomatologia atipică etc.), situaţie în care orice medic ar fi produs acelaşi prejudiciu, cu aceleaşi condiţii de lucru. Departajarea corectă a răspunderii de non răspundere este urmarea delimitării celor două noţiuni.

Situaţii medicale incriminate mai frecvent în responsabilitate: • Responsabilitatea diagnosticului şi a tratamentului este cea mai frecventă incriminare juridică. Un diagnostic greşit atrage după sine şi o greşeală de tratament. • Consimţământul bolnavului la investigaţii şi tratament decurge din drepturile sale la asigurarea sănătăţii şi la informare. Se întâlnesc în practică mai multe aspecte: - în stări de urgenţă, de necesitate, când consimţământul nu poate fi luat de la bolnav, rude, etc., se face un consult medical sau dacă nu este posibil, se intervine. Salvarea vieţii bolnavuli justificând încălcarea consimţământului. - în intervenţii obişnuite, neriscante, comune, consimţământul se prezumă prin însăşi prezentarea bolnavului la un consult. Nealterarea încrederii în medic se opune luării unui consimţământ expres sau scris. - în intervenţii riscante este necesar ca bolnavul să fie informat asupra riscurilor intervenţiei şi să consimtă în scris. Acordul bolnavului nu este un act de apreciere a

106

medicului pentru eventuale prejudicii, ci un drept al bolnavului. Informarea bolnavului are totuşi anumite limite tehnice, psihologice, morale şi juridice. De aceea medicul are nevoie de un consimţământ de lămurire, după o informare simplă, inteligibilă, aproximativă şi loială. Dacă bolnavul refuză să-şi dea consimţământul, medicul este obligat să-l informeze asupra consecinţelor şi să-i solicite o declaraţie scrisă (art. 124 din Legea 3). Din punct de vedere penal, încălcarea dreptului bolnavului la informare chiar în lipsa producerii de prejudicii, frizează abuzul de încredere şi abuzul în serviciu (art. 246-248 C.p.) prin încălcarea îndatoririlor de serviciu consecutiv neîndeplinirii acestora sau îndeplinirii lor abuzive cu ocazia exercitării serviciului. • Secretul profesional medical este o altă obligaţie a medicului, strâns legată de problema consimţământului. În societăţile vechi medicul trebuia să păstreze un secret absolut faţă de tot ceea ce lua la cunoştinţă şi indiferent de implicaţiile faptelor cunoscute. Odată cu evoluţia societăţii şi a intereselor generale, acest secret a fost mult limitat mai ales la bolile cu prognostic infaust. Din secretul absolut nu a rămas decât un drept al bolnavului la discreţie, ca simbol al respectului pentru bolnav. Secretul poate fi sacrificat în conflictul de interese dintre individ şi colectivitate, în care interesele colectivităţii primează. Exemplu în declararea de boli contagioase, de agresiuni, naştere şi moarte, avort sau maltratarea copiilor. În bolile grave, care angoasează bolnavul, se va spune atât adevăr cât face bine bolnavului, în raport cu personalitatea sa. Disimularea adevărului prin secret (minciună pioasă) constituie cea mai rezonabilă atitudine, justificând aceasta prin riscurile la care poate recur ge bolnavul, la acte de autodistrugere. Totdeauna bolnavul preferă sentimentul ce consolează înaintea adevărului ce lămureşte şi îi reduce speranţa. Art. 106 C.P. – incriminează divulgarea de date încredinţate sau de care se ia cunoştinţă în virtutea profesiunii, dacă fapta aduce prejudicii unei persoane; nu constituie o divulgare o relatare a datelor în virtutea unei obligaţii legale. Art. 170, 262, 263 C.P. obligă la divulgare şi pedepseşte nedenunţarea unei infracţiuni. Art. 78 – legea 3 prevede că actele, datele şi informaţiile obţinute de personalul sanitar în exercitarea atribuţiilor de serviciu constituie secret profesional şi nu o divulgare a secretului. Responsabilitatea medicală în asistenţa de urgenţă În acest tip de asistenţă medicală apar vizibile lacunele de pregătire profesională în eventuale neluări de poziţie corespunzătoare şi sunt sancţionate cu asprime de opinia publică şi de lege. În general, toate legislaţiile şi codurile de deontologie medicală consideră simpla chemare ca o obligaţie de răspuns. Codul penal în art. 314-316 se ocupă de asistenţa celor aflaţi în primejdie şi consideră că părăsirea sau lăsarea fără ajutor a unei persoane în neputinţă de a se îngriji de către cel ce o are în îngrijire, părăsire ce îi pune în pericol iminent viaţa, sănătatea sau integritatea corporală (art. 314) şi lăsarea fără ajutor a celui ce găseşte o persoană a cărei viaţă sau sănătate este în primejdie (art. 315) (ex. medicul ce nu se opreşte din proprie iniţiativă la un accident) sau înştiinţarea autorităţii despre o persoană abandonată ce are nevoie de ajutor şi I se pune în pericol viaţa sau sănătatea (art. 316) constituie faţete ale răspunderii medicului. Legea nr.3 în art. 71 alin.k obligă pe medic să acorde primul ajutor şi să asigure bolnavului asistenţă până la dispariţia stării de pericol pentru sănătatea sau viaţa sa. Orice persoană în pericol reprezintă prin excelenţă o urgenţă medicală. Art. 125 obligă personalul sanitar să acorde primul ajutor, indiferent de specialitate, de locul unde se află sau dacă este în timpul sau în afara programului de lucru.

107

Urgenţa poate să apară şi în unităţile sanitare în care medicul de gardă este obligat la un răspuns prompt şi permanent (alin. e). practic, pot să apară variate situaţii ex. solicitarea medicului de gardă la o urgenţă în afara spitalului sau solicitarea la două urgenţe medicale etc., se vor rezolva în spiritul aceloraşi prevederi legale. Responsabilitatea medicului pentru faptele subalternilor În principiu, răspunderea este personală, dar în raport de profesiune capătă particularităţi specifice. Răspunderea pentru fapta altuia apare ca o răspundere pentru fapta proprie de a nu supraveghea, îndruma sau controla şi are consecinţe majore în dreptul civil de reparare a prejudiciilor. În Legea nr.3 art.75 se menţionează că personalul sanitar mediu îşi desfăşoară activitatea sub îndrumarea şi controlul direct al medicului, în aliniatele următoare se stabilesc şi atribuţiile şi anume, a supraveghea permanent starea bolnavilor şi a informa pe medic, a efectua tratamente, recoltări etc. (potrivit indicaţiilor medicului etc.). În principiu, medicul nu poate transfera subalternilor obligaţiile ce-i revin, situaţie în care, în caz de prejudiciu, răspunde medicul. Dacă subalternul îşi depăşeşte competenţa, răspunderea prejudiciului îi aparţine dar medicul poate fi făcut responsabil pentru lipsa de control şi de reprimare a unei astfel de tendinţe. Dacă un subaltern face o investigaţie ce nu intră în competenţa sa, nefiind o urgenţă, nu avea avizul necesar şi mai ales că nu era indicată, constituie asumarea responsabilităţii. Medicul conducător de unitate medico-sanitară, când apar aspecte negative în unitate se angajează răspunderea medicului. Legea vorbeşte de responsabilitatea instituţiei ca persoană juridică, responsabilitate ce se exercită prin intermediul prepuşilor (conducătorilor). Responsabilitatea întocmirii corecte a documentelor medicale este prevăzută în mod expres în art. 71 alin.h din legea nr.3, precizând că medicul este obligat să întocmească corect şi cu simţ de răspundere documentele medicale, potrivit normelor legale. Dacă se încalcă aceste obligaţii se pune problema infracţiunii de fals în înscrisuri (produc consecinţe juridice indiferent de modul de efectuare) şi fals intelectual (ex. înscrierea în documente oficiale de împrejurări necorespunzătoare adevărului sau ca o omisiune de a înscrie datele necesare). Răspunderea pentru prescrierea substanţelor stupefiante este menţionată într-o lege specială (legea 73) cât şi în C.P. Se interzice experimentarea stupefiantelor fără indicaţie medicală. Lista acestor substanţe este stabilită de Ministerul Sănătăţii şi se folosesc numai în scop medical. Prescrierea se face pe formulare speciale cu timbru sec şi în condiţii speciale, păstrându-se evidenţa lor zilnică. Persoanele care manipulează stupefiante şi au cunoştinţă de cazuri de toxicomanie, au obligaţia de a sesiza organele sanitare superioare, toxicomanilor fiindu-le interzis prin lege a prescrie şi manipula astfel de substanţe. În capitolul infracţiunilor contra sănătăţii publice, Codul penal incriminează traficul de stupefiante (art. 312) ca prescriere fără a fi necesar, ca îngăduire a consumului lor sau ca experimentare înafara unor drepturi conferite în acest scop. Nici un domeniu de viaţă medicală nu poate fi exonerat de responsabilitate juridică. Chirurgia şi îndeosebi chirurgia estetică intră cel mai frecvent în discuţie. În chirurgia estetică responsabilitatea este după rezultat, medicul trebuie să garanteze bolnavului rezultatul, de nu să se abţină; de asemenea, să se abţină când doza riscurilor şi consimţământul de lămurire nu sunt evaluate cât mai precis. În medicina cuplului este implicată răspunderea pentru sfatul genetic, pentru condiţiile cerute încheierii căsătoriei, pentru tratamentul sterilităţii, a fecundării artificiale sau a adopţiei etc.).

108

În obstetrică în care naşterea este considerata ca ceva normal, in aparitia unui accident la nastere riscurile trebuie bine apreciate pentru a evita implicarea răspunderii. În anestezie, responsabilitatea se discută în cooperare cu chirurgul şi este de obicei civilă, sau personala partajată între anestezist şi chirurg, de regulă penală. Cum se poate preveni responsabilitatea juridică medicală? Prevenirea se face prin respectarea unor parametri de natură etică şi deontologică. Competenţa medicului este condiţia sine qua non a unui act medical eficient. Competenţa este prima formă de cinste faţă de bolnav, de onestitate şi nu poate fi compensată de amabilitate sau bunătate. Acest deziderat se realizează prin studiu permanent, licenţa nu acoperă ştiinţa pentru toată viaţa. Conştiinciozitatea faţă de actul medical completează competenţa. Exercitarea obligaţiilor profesionale fără conştiinciozitate poate duce la erori şi greşeli. Prudenţa în actul medical trebuie să fie maximă în condiţiile riscurilor crescute aduse de arsenalul terapeutic. Înainte de a ajuta medicul trebuie să fie prudent, pentru a nu vătăma, trebuie să fie prevăzător. Devotamentul în exercitarea profesiunii este poate ceea ce bolnavul apreciază cel mai mult la medic. Bunătatea şi devoţiunea nu pot fi suficiente în afara competenţei depline. Dintotdeauna în medicină s-au îmbinat dăruirea şi competenţa, medicul ideal a slujit până la sacrificiu în spiritul ajutorării semenului său. Profesiunea de credinţă obligă pe medic la a-şi recunoaşte dificultăţile şi eşecurile în scopul evitării unor prejudicii în comportamentul medical. Calităţile cerute unui medic sunt de a fi model de sănătate, cumpătare şi profesionalism, prin care să inspire simpatie şi optimism.

Teste de autoevaluare 1. Ce este culpa sau greseala medicală, cadrul legislativ? 2. Responsabilitatea în cazuri de urgenţă. 3. Răspunderea medicului pentru greşelile subalternilor.

Bibliografie 1. D. Dermengiu: Patologia medico-legală, Ed. Viaţă Medicală Românească, Bucureşti, 2002; 2. Gh. Scripcaru: Curs de medicină legală, Ed. Fundaţiei Chemarea, Iaşi, 1995.

109

I. ACTELE DE EXAMINARE MEDICO-LEGALĂ (după I.L. Groza și V. Astărăstoaie)

I.

Certificatul medico-legal

Face parte din categoria actelor medico-legale, ce se eliberează persoanelor în viaţă, alături de constatarea medico-legală şi expertiza medico-legală. 1. Definiţie Se eliberează la cererea unei persoane, interesată să dovedească o stare de fapt, cu caracter medical, necesar şi utilizabil numai în justiţie ca mijloc de probă. Certificatul medico-legal are un carater privat. 2. Condiţiile de eliberare Examinările şi cercetările privind persoane în viaţă se realizează după verificarea de către medicul legist a identităţii persoanei, pe baza cărţii de identitate, adeverinţei temporare de identitate sau a paşaportului, ale cărui serie şi număr se menţionează în certificatul medico-legal. În cazul în care persoana examinată nu prezintă actele prevăzute mai sus, faptul se menţionează în certificatul medico-legal, pentru identificare lundu-se impresiunile digilate de la indexul minii stngi, pe documentul prin care se solicită examinarea, sau prin orice mijloc ştiinţific de identificare aflat la îndemna medicului legist. Persoanele aflate în stare de reţinere vor fi examinate în prezenţa personalului de pază de acelaşi sex. Minorii se examinează în prezenţa unuia dintre părinţi sau a reprezentantului său legal ori în lipsa acestora, în prezenţa unui membru major al familiei, de acelaşi sex cu minorul. În toate situaţiile, examinarea, se face în prezenţa asistentului medical legist, pe lngă cele prevăzute de lege, şi totodată cu respectarea celor prevăzute privind sexul. Examinarea la domiciliul sau reşedinţa persoanei examinate se aprobă în mod excepţional, de conducătorul instituţiei medico-legale (art.19 din Norme). 3. Situaţiile în care se eliberează certificatul medico-legal (art.15 din Norme): a) constatarea virginităţii, capacităţii sexuale, vrstei, conformaţiei sau dezvoltării fizice în circumstanţe precum constatarea virginităţii sau deflorării, violului, perversiunii sexuale, obţinerea pentru minore a dispensiei de vrstă în vederea căsătoriei, precum şi constatarea stării obstetricale în cazuri de sarcină, viduitate, avort, naştere, lehuzie; b) constatarea leziunilor traumatice recente, înainte de dispariţia leziunilor externe, dar nu mai trziu de 30 de zile de la data producerii; c) constatarea infirmităţilor de boală consecutive leziunilro traumatice certificate conform lit. b); d) constatarea capacităţii psihice, în vederea stabilirii capacităţii de exerciţiu necesare pentru întocmirea unor acte de dispoziţie şi în cazul bolnavilor netransportabili, cu suferinţe evolutiv letale sau aflaţi în stare gravă în condiţii de spitalizare; e) constatarea stării de sănătate, avnd ca scop stabilirea aptitudinilor unei persoane de a exercita o anumită activitate sau profesie. 4. Persoanele îndiriguite de lege care au dreptul de a cere şi obţine caertificatul medico-legal - persoana în cauză, dacă a împlinit vrsta de 16 ani; - părinţii, pentru copiii sub vrsta de 16 ani;

110

- tutorele sau autoritatea tutelară, pentru persoanele puse sub tutelă, precum şi de curator, în cazul în care s-a instituit curatelă; - persoanele care îi îngrijesc pe minori altele dect au fosr enumerate mai sus; - directorul unităţii pentru persoanele internate în cămine, spitale, internate şcolare, precum şi în alte asemenea instituţii; - comandantul locului de deţinere, pentru persoanele condamnate şi organul de urmărire penală sau instanţa de judecată pentru persoanele aflate în stare de reţinere sau de deţinere; - orice altă persoană pentru copiii găsiţi, pentru persoanele debile mintal, precum şi cei care nu se pot îngriji singuri şi nici nu sunt în îngrijirea cuiva; - orice persoană juridică, pe bază de contract pentru asiguraţii sau angajaţii săi. 5. Părţile componente ale certificatului medico-legal A. Partea introductivă cuprinde: a - preambulul; b - date necesare privind identitatea persoanei; c - istoricul datelor cu caracter medical.

a - În preambul se consemnează: - numele şi calitatea medicului care face examinarea; - data examinării. În situaţia în care fapta s-a petrecut în urmă cu mai puţin de 24 de ore faţă de ora examinării se va consemna obligatoriu ora şi minutul examinării; b) Identificarea persoanei examinate se va face potrivit Normelor procedurale medicolegale1; c) Istoricul datelor cu caracter medical Se va înscrie cât mai mult cu putinţă ordinea cronologică a faptelor, tipul suferinţei medicale, eventual locul producerii, îngrijirile medicale primite (sau nu) până în momentul examinării medico-legale. B. Partea descriptivă sau cuprins Reprezintă examinarea medicală şi medico-legală propriu-zisă. Ea respectă toate regulile de bază ale unei examinări medicale de rutină. Astfel, se începe de la cap, gât, membre superioare, torace, abdomen şi membre inferioare. Descrierea suferinţelor se face întâi cu cele situate pe partea anterioară a acestor segmente şi apoi în partea posterioară. Dacă în cursul examinării, medicul legist simte nevoia unei clarificări de diagnostic sau de susţinere a diagnosticului său procedează la efectuarea examenelor complementare, care constau în diferite examene clinice sau paraclinice, efectuate, fie de medicul legist, fie de alţi specialişti din alte unităţi sanitare. Examinările complementare nu constituie expertize sau constatări medico-legale, indiferent cine le-a efectuat. În cadrul acestui capitol se acordă o deosebită atenţie descrierii leziunilor de violenţă, precum şi a celorlalte suferinţe potrivit metodologiei medico-legale. Pentru leziunile de violenţă se vor menţiona: - felul leziunilor: echimoză, hematom, escoriaţie, plagă, luxaţie, entorsă, fractură etc;
1

Ordin pentru aplicarea Normelor Procedurale privind efectuarea expertizelor, a constatărilor şi a altor lucrări medico legale, nr. 1134/C/25.05.2000 al Ministerului Justiţiei şi nr. 255/04.04.2000 al Ministerului Sănătăţii, M. Of., Partea I, nr. 459/19.09.2000, art. 13.

111

- localizarea leziunilor: regiunea anatorică mare, segmentul anatomic, distanţa faţă de un reper anatomic fix; - numărul leziunilor de acelaşi tip; - culoarea leziunilor; - forma leziunilor (fantă, stelată etc.); - dimenisunile care se exprimă în cm.; - direcţia leziunilor, mai ales când ele au un ax mare şi unul mic: oblic, transvers, orizontal, vertical; - marginile plăgilor; - conţinutul plăgii atunci când conţin corpuri străine: pămnt, cioburi de sticlă, aşchii de lemn etc.; - adncimea plăgilor se exprimă prin menţionarea planului anatomic ce formează fundul plăgii. Sondarea acestor plăgi este interzisă deoarece, poate duce la false traiecte producând diverse perforaţii sau hemoragii; - semne de tratament: aparate gipsate, pansamente, suturi, etc. În final se vor consemna acuzele subiective ale persoanei, dar cu multă prudenţă şi discernămnt vis-à-vis de tendinţa firească a celor examinaţi de a-şi augmenta suferinţa. Pentru celelalte tipuri de certificate medico-legale ce pot fi solicitate potrivit art. 15 alin. a, c, d şi e din Normele procedurale medico-legale se procedează la fel, adică la o examinare medico legală obişnuită, dar accentul se pune pe examenele complementare efectuate de alţi specialişti din diferite domenii medicale: ginecologi şi obstetricieni, neurologi, psihiatri, ortopezi, chirurgi, internişri etc. În aceste situaţii persoana este trimisă către un medic de specialitate, care are obligaţia să consemneze, în biletul medical eliberat persoanei în cauză, după consultarea acesteia, următoarele date: - diagnosticul stabilit; - tratamentul necesar şi cel aplicat; - durata tratamentului; - prognosticul evolutiv al afecţiunii; - eventuale complicaţii. Aceste bilete medicale împreună cu alte eventuale explorări de imagistică medicală (radiografii, CT etc.) sunt prezentate medicului legist care va consemna conţinutul lor împreună cu rezultatele examinărilor complementare efectuate, în cuprinsul certificatului medico-legal. Toate aceste acte, împreună cu copia actului medico-legal, se vor păstra în arhiva instituţiei medico-legale care l-a eliberat, pe timp nedeterminat. În situaţia când mediul legist vede victima după ce aceasta s-a prezentat mai înti la medicul de specialitate, va consemna în certificat acest lucru inclusiv conţinutul tuturor documentelor medicale legate de suferinţa petentului şi prezentate de acesta, la nevoie făcând copii după original. Responsabilul unităţii sanitare unde victima a primit îngrijiri medicale, are obligaţia să instruiască personalul de specialitate ca, în cauzele ce implică şi o cercetare medico-legală, leziunile traumatice, să fie descrise după regulile semiologiei medico-legale, în mod detaliat. Medicul legist care a eliberat un certificat medico-legal nu mai poate participa la efectuarea unei noi expertize medico-legale sau la redactarea unui raport de expertiză în aceeaşi cauză. C. Concluzii Metodologia redactării concluziilor certificatului este specifică fiecărui tip de certificat în parte. Stabilirea gravităţii leziunilor traumatice suferite După cum am văzut mai înainte, criteriile de stabilire a gravităţii, comportă două aspecte: a) cele stabilite de lege potrivit noului Cod penal al Romniei;

112

b) criterii specifice medicinii legale care pot fi: - vârsta victimei: Este cunoscut faptul că marea majoritate a leziunilor se vindecă mult mai repede în perioada de tinereţe dect la vrsta senectuţii. - sexul victimei: Vindecarea se prelungeşte la femeile aflate la ciclu menstrual, în timpul sarcinii, etc,. - ocupaţia victimei: Devine deosebit de importantă la anumite persoane care prin sfecificul profesiei are obligaţia de a lucra direct cu publucul (artişti, avocaţi, cadre didactice, prezentatori la televiziune etc.). În această situaţie localizarea leziunilor la faţă prezintă un prejudiciu estetic temporar, care la rndul lui produce o incapacitate de muncă temporară consecutivă, chiar dacă leziunile nu necesită sau necesită un număr minim de zile de îngrijiri medicale2. - starea fiziologică. Prezenţa la victimă a unui teren patologic preexistent în legătură sau nu directă cu traumatismul, conduce aproape întotdeauna la prelungirea timpului necesar vindecării. Astfel, la cei care au afecţiuni hepatovasculare, vasculopatii etc. chiar traumatisme minore (echimoze) pot conduce la mărirea timpului de vindecare. Atragem atenţia însă, că în asemenea situaţii, medicul legist are obligaţia de a specifica în concluziile certificatului care ar fi timpul normal de vindecare şi care este timpul necesar vindecării pe fondul afecţiunii de care suferă victima. Un alt aspect pe care îl semnalăm este acela în care victima, cu bună ştiinţă sau din ignoranţă îşi agravează suferinţele, fie prin refuzul tratamentului adecvat, fie prin autotratament empiric şi neadecvat. La fel ca în situaţia prezentată mai sus, expertul va fi obligat să specifice timpul real de îngrijiri medicale prelungit determinat de starea de fapt. Aceiaşi atitudine trebuie să o aibă medicul legist atunci când victima primeşte un tratament medico-chirurgical neadecvat. Aşa cum am văzut criteriul de bază al aprecierilor gravităţii vătămărilor corporale a fost stabilit prin lege şi este exprimat prin numărul de zile de îngrijiri medicale necesare vindecării. Prin această noţiune trebuie să înţelegem timpul efectiv în care traumatizatul a fost în directă supraveghere şi tratament medical, indiferent în ce constă acesta: tratament ambulator, după externare, imobilizare în aparat gipsat, tratament fizioterapic recuperator, tratamentul eventualelor complicaţii apărute în legătură directă cu traumatismul etc. Timpul de îngrijiri medicale nu poate fi suprapus sau confundat cu: - timpul de vindecare anatomică; - timpul de concediu medical; - timpul de spitalizare. În cazul în care coexistă mai multe leziuni traumatice, timpul de îngrijiri medicale se acordă pentru leziunea cea mai gravă, deci timpul cel mai lung. Articolul 182 C. p. face distincţie între numărul de zile de îngrijiri medicale necesare vindecării şi unele criterii medicale. Astfel, alineatul 2 al articolului 187 C. p. stipulează faptul că urmarea faptei comise ce conduce la pierderea unui simţ sau organ, încetarea funcţionării acestora, o infirmitate permanentă fizică sau psihică, sluţirea, avortul ori punerea în primejdie a vieţii perasoanei se pedepseşte mai grav comparativ cu articolele precedente.

2

Virgil Dragomirescu, Îndreptar pentru lucrări practice odonto stomatologie legală , Reprografia Facultăţii de Stomatologie, Bucureşti, 1975, p.68-74.

113

Organele de urmărire penală şi instanţele de judecată, pe baza criteriului timpului necesar vindecării leziunilor traumatice diferite, fac încadrarea faptei într-unul din articolele 180 - 185 C.p. Precizăm că în cadrul articolelor 180 şi 181 C.p. împăcarea părţilor înlătură răspunderea penală. Din punct de vedere medico-legal criteriile medicale prevăzute în cadrul articolului 182 C.p. au următoarele înţelesuri: a) Pierderea unui simţ sau organ, ori încetarea funcţionării acestora Pentru început considerăm necesar să definim, prin prisma medicinii legale, noţiunea de organ. Acesta reprezintă "o formaţiune anatomică diferenţiată morfo-funcţional, avnd un ţesut propriu, o vascularizaţie şi o inervaţie proprie şi care îndeplineşte independent sau împreună cu alt organ simetric, ori cu alt ţesut sau organ o anumită funcţie specifică" Aşa cum se ştie corpul omenesc, are în cea mai mare parte organe duble ca: rinichi, plămni, urechi, ochi, testicule etc. ceea ce face ca în cele mai multe cazuri, lipsa unuia dintre ele, face ca funcţiile acestora să fie compatibile cu viaţa. Privind, din acest punct de vedere, pierderea unui organ nu echivalează întotdeauna cu pierderea funcţiei organului respectiv şi invers, chiar dacă considerăm funcţia respectivă diminuată sau mult diminuată. Considerăm necesar să semnalăm că relativ des în practica medico-legală se întlnesc situaţii de pierderea a unuia sau mai multor dinţi. Desigur, un dinte se poate încadra lesne în noţiunea e organ, el făcând parte totuşi dintr-un ansamblu numit dentiţie, ansamblu ce participă la funcţia de foraţie şi masticaţie. Punctul de vedere unitar, al medicilor legişti romni în aceste cazuri este acela că în toate situaţiile de pierdere a unui dinte sau chiar mai mult există posibilitatea reală a protezării, urmată de îndepărtarea, în cea mai mare măsură a prejudiciului estetic şi funcţional3. O situaţie controversată se întlneşte în cazurile, când în urma traumatismului suferit de victimă este necesară splenectomia, adică scoaterea chirurgicală a slinei. Splina este un organ unic, dar pe planul funcţional al său rezultatul este practic inexistent. Nu acelaşi aspect se întlneşte în histerectomiile posttraumatice (extirparea chirurgicală a uterului la o femeie ce a suferit un traumatism abdomino -pelvin) în care funcţia coexistă cu pierderea organului. La fel se întmplă şi în cazul amputaţiei traumatice a penisului la bărbat. Oricare ar fi aspectele prezentate, pe scurt mai sus, important este că litera legii pedepseşte ambele situaţii prezentate (pierderea de organ sau de simţ). b) Infirmitatea permanentă fizică sau psihică Reprezintă o consecinţă directă a traumatismului suferit, sau prin apariţia unor complicaţii, urmare directă, condiţionată, sau indirectă a leziunii suferite. Infirmitatea reprezintă un prejudiciu permanent, ce poate fi de ordin morfologic, morfofuncţional sau numai funcţional. Potrivit legii penale numai infirmitatea este incriminată şi pedepsită faţă de invaliditate care reprezintă deficit funcţional obligatoriu chiar în lipsa unei modificări morfologice. Invaliditatea unei persoane se rezolvă pe cale civilă prin stabilirea gradului sau procentului de invaliditate. Este necesară multă prudenţă din partea expertului medico-legal în ceea ce priveşte infirmitatea psihică deoarece, în cele mai multe cazuri, afecţiuni psihice fireşte, dovedibile în antecedentele victimei, sunt puse pe seama traumatismului suferit4 c) Slutirea

3

Vladimir Beliş, Constanţa Naneş, Traumatologie mecanică @n tractica medico-legală şi judiciară. Editura Academia Republicii Socialiste Rom`nia, Bucureşti, 1985, p. 54 -62; Vladimir Beliş, coordonator V. Dragomirescu, Constanţa Naneş, E. Gacea, V. Panaitescu, Natalia Drugescu, Ledicină legală, Ed; Teora, Bucureşti, 1992, p. 160171. 4 Vladimir Beliş, Constanţa Naneş, Traumatologie mecanică @n tractica medico-legală şi judiciară. Editura Academia Republicii Socialiste Rom`nia, Bucureşti, 1985, p. 160 -162.

114

Se defineşte ca o deformare morfologică sau estetică evidentă a unei regiuni anatomice a corpului omenesc indiferent de localizarea sa, şi care creează traumatizatului un prej udiciu fizic sau psihologoc indubitabil, şi care are un caracter permanent. În mod obişnuit diagnosticarea stării de sluţire necesită perioade lungi de timp de la producerea traumatismului şi numai în urma epuizării tuturor mijloacelor medico-chirurgicale de îndepărtare a prejudiciului. Din punct de vedere medico-legal nu poate fi considerată slutire pierderea chiar a tuturor dinţilor (edentaţie completă post traumatică), deoarece, există posibilitatea protezării, prin diferite mijloace stomatologice, urmată de îndepărtarea prejudiciului. Există situaţii, când pentru îndepărtarea prejudiciului este necesară aplicarea unor mijloace medico-chirurgicale ce pot reprezenta un risc pentru victimă. În acest caz, persoana, nu poate fi obligată să suporte actul medical posibil sau probabil reparatoriu. Obligaţia medicului legist este aceea de a preciza acest aspect în concluziile certificatului medico-legal, mai ales a urmărilor rezultatului intervenţiei medico-chirurgicale. Nu acelaşi lucru se poate spune în situaţia în care tratamentul medico-chirurgical nu are nici un risc pentru persoana în cauză, conducând la un rezultat cert de îndepărtare a prejudiciului, iar persoana refuză acest tratament5. d) Avortul Se referă la producerea avortului ca urmare a unui traumatism. Dovedirea medico-legală a acestei stări de fapt implică următoarele cercetări din partea expertului: - prezenţa şi vrsta sarcinii în momentul producerii traumatismului Cunoscut fiind că sarcinile de până la trei luni (inclusiv) nu sunt vizibile ev ident, deoarece uterul este protejat natural de scheletul bazinului, care îi conferă o oarece protecţie şi face grea posibilitatea unei acţiuni directe a agentului vulnerat. - localizarea şi felul, alături de intensitatea traumatismului suferit fie la vârstă mică sau mare a sarcinii, deci stabilirea realităţii traumatismului. - data primelor semne de iminenţă de avort, evoluţia acestuia, în situaţia de stabilizare şi/sau oprire, fie la producerea lui pe cale spontană sau ca urmare a necesităţii unei intervenţii chirurgicale. - mecanismul producerii leziunilor traumatice suferite de victimă - starea generală a gravidei, după producerea traumatismului, deoarece nu rare sunt situaţiile când traumatismul induce stări de hipoxie prelungită, stare de şoc, colaps, etc, situaţii care consduc implicit la suferinţă fetală şi la declanşarea avortului - stabilirea legăturii de cauzalitate între traumatism şi producerea avortului Considerăm că, în afara situaţiilor exprese, stabilirea avortului traumatic este dificil de probat. e) Punerea în primejdie a vieţii victimei se referă la situaţiile când în urma traumatismului suferit, viaţa victimei ar conduce inexorabil la deces, în lipsa unui tratament medico-chirurgical adecvat, competent şi urgent. Intervenţia medicală salvatoare nu poate conduce la înlăturarea răspunderii penale a făptuitorului. Medicul legist are obligaţia ca tunci când în urma examinării persoanei, în cadrul eliberării certificatului medico-legal la capitolul concluziilor să înscrie că leziunile suferite au pus în primejdie viaţa solicitantului şi să anunţe procurorul de serviciu pe raza căruia îşi desfăşoară activitatea instituţia medico-legală.

5

Vladimir Beliş, Constanţa Naneş, Traumatologie mecanică @n tractica medico-legală şi judiciară. Editura Academia Republicii Socialiste Rom`nia, Bucureşti, 1985, p. 163 -165; Vladimir Beliş, coordonator V. Dragomirescu, Constanţa Naneş, E. Gacea, V. Panaitescu, Natalia Drugescu, Ledicină legală, Ed; Teora, Bucureşti, 1992, p. 55-56.

115

Dovedirea punerii în primejdie a vieţii victimei nu are legătură sub nici o formă cu numărul de îngrijiri medicale necesare vindecării. De cele mai multe ori acest număr este relativ mic. Constatarea medico-legală pe cadavre

II.

1. Normele procedural medico-legale privitoare la autopsie Se efectuează în caz de moarte violentă, de moarte a cărei cauză nu se cunoaşte ori este suspectă (art. 114 C.p.p.). Exhumarea în vederea constatării cauzelor morţii se face numai cu încuviinţarea procurorului. Normele procedurale medico-legale referitoare la constatarea medico-legală pe cadavre prevăd următoarele: - examinări la locul unde s-a găsit cadavrul sau în alte locuri, pentru constatarea indiciilor privind cauza morţii şi circumstanţele ei; b) examinarea exterioară a cadavrului şi autopsia, inclusiv exhumarea, după caz; c) examinări complementare de laborator, cum ar fi cele histopatologice, bacteriologice, toxicologice, hematologice, serologice, biocriminalistice (art. 34 alin. 1). Autopsia medico-legală a cadavrului se efectuează la solicitarea organelor judiciare, numai de către medicul legist, fiind obligatorie în următoarele cazuri: 1. moarte violentă chiar şi atunci când există o anumită perioadă între eventualele cauze şi deces; 2. cauza morţii nu este cunoscută; 3. cauza morţii este suspectă. Un cedes este considerat moarte suspectă în următoarele situaţii: a) moartea subită; b) decesul unei persoane a cărei sănătate, prin natura serviciului, este verificată periodic din punct de vedere medical; c) deces care survine în timpul unei misiuni de serviciu, în incinta unei întreprinderi sau instituţii; d) deces care survine în custodie, precum moartea persoanelor aflate în detenţie sau private de libertate, decesele în spitalele psihiatrice, decesele în spitalele penitenciare, în închisoare sau în arestul poliţiei, moartea asociată cu activităţile poliţiei sau ale armateri în cazul în care decesul survine în cursul manifestaţiilor publice sau orice deces care ridică suspiciunea nerespectării drepturilor omului, cum este suspiciunea de tortură sau oricare altă formă de tratament violent sau inuman; e) multiple decese repetate în serie sau concomitente; f) cadavre neidentificate sau scheletizate; g) decese survenite în locuri publice sau izolate; h) moartea este pusă în legătură cu o deficienţă în acordarea asistenţei medicale sau în aplicarea măsurilor de profilaxie ori de protecţie a muncii; i) decesul pacientului a survenit în timpul sau la scurt timp după o intervenţie diagnostică sau terapeutică medico chirurgicală (art. 34 alin. 2 din Normele procedurale medico-legale). Autopsia cadavrului, respectiv a părţilor de cadavru sau a pieselor scheletice se efectuează numai în cazul în care organele judiciare pun la dispoziţia medicului legist: a) ordonanţa procurorului sau încheierea instanţei de efectuare a autopsiei, care conţine obiectivele acesteia; b) procesul-verbal de cercetare la faţa locului; c) copia de pe foaia de observaţie clinică completă, în cazul persoanelor decedate în cursul spitalizării (art. 34 alin.2 din Normele procedurale medico-legale).

116

Autopsia cadavrului se efectuează numai de către un medic legist, la morga serviciului de medicină legală sau a spitalului în a cărui rază teritorială s-a produs moartea sau a fost găsit cadavrul (art. 35 alin. 1 din Normele procedurale medico-legale). În mod excepţional dacă nu există o astfel de morgă şi nici posibilitatea transportării cadavrului la morga cea mai apropiată, cu acordul medicului legist, autopsia se poate efectua acolo unde se află cadavrul sau într-un loc anume ales pentru aceasta (art. 35 alin. 2 din Normele procedurale medico-legale). Transportul cadavrelor care urmează să fie autopsiate se asigură, de la locul faptei până la morgă, cu vehicule special amenajate, aflate în dotarea unităţilor medico-legale, sau cu alte mijloace (art. 36 alin. 1 din Normele procedurale medico-legale). Organele de urmărire întocmesc dosarul de identificare a cadavrului, în care se include şi rezultatul autopsiei, după cum urmează: a) în toate cazurile se asigură identificarea cadavrului prin aplicarea unei brăţări de identificare la mâna dreaptă pe care să figureze data, datele de identificare şi persoana sau autoritatea care a consemnat datele; b) aplicarea brăţării de identificare este asigurată de unităţile sanitare, de lucrătorii de poliţie sau de medicii legişti, după caz; c) brăţara de identificare nu poate fi înlăturată, nici cu ocazia înhumării, în cazul în care se impune corectarea datelor de identificare, aceasta se face prin aplicarea unei alte brăţări, respectiv a brăţărilor, deja aplicate; d) transportarea cadavrelor fără brăţara de identificare nu este permisă (art. 36 alin. 2 din Normele procedurale medico-legale). Cadavrele se transportă în huse de plastic închise, indiferent de distanţă, astfel: a) în cazul cadavrelor în stare avansată de putrefacţie se folosesc huse de transport impermeabile; b) în cazul deceselor determinate de boli infecto-contagioase, a căror declarare este obligatorie, se folosesc huse de transport impermeabile şi închise ermetic (art. 36 alin. 3 din Normele procedurale medico-legale). Exhumarea cadavrelor în vederea expertizelor medico-legale se face numai la solicitarea scrisă a organelor judiciare (art. 37 alin. 1 din Normele procedurale medico-legale) Exhumarea cadavrului deja autopsiat se face de către o comisie de experţi care au un grad profesional mai mare dect cel al expertului care a efectuat prima expertiză (art. 37 alin. 2 din Normele procedurale medico-legale). Examinarea cadavrului exhumat şi autopsia se fac fie la locul unde se află cadavrul, fie la o prosectură din apropiere (art. 37 alin. 3 din Normele procedurale medico-legale). Medicul legist este asistat la efectuarea autopsiei de personal sanitar mediu sau auxiliar. Autopsia medico-legală trebuie să fie completă, fără a se omite vreun segment, ţesut sau organ (art. 38 alin. 1 din Normele procedurale medico-legale). Nu se pot formula concluzii medico-legale privins cauza şi împrejurările morţii numai pe baza unor examene externe sau interne parţiale (art. 138 alin. 2 din Normele procedurale medicolegale). Pentru atestarea leziunilor traumatice exeterne, respectiv interne, se pot efectua fotografii (art. 38 alin. 3 din Normele procedurale medico-legale). Medicul legist nu poate elibera certificat de deces fără efectuarea autopsiei medico -legale, cu excepţia cazurilor în care decesul a intervenit ca urmare a catastrofelor (art. 3 8 alin. 4 din Normele procedurale medico-legale). Materialele biologice cum ar fi: organe, snge, umori, conţinut gastro -intestinal, secreţii, precum şi corpurile delicte care au astfel de urme biologice se transportă la institutele de medicină legală împreună cu documentaţia corespunzătoare (art. 39 din Normele procedurale medico-legale).

117

Cadavrele autopsiate se îmbălsămează la instituţiile de medicină legală şi prosecturile spitalelor, potrivit instrucţiunilor Ministerului Sănătăţii, după eliberarea certificatului de deces, de către persoanele competente (art. 40 alin. 1 din Normele procedurale medico-legale). Îmbălsămările şi alte servicii funerare pot fi realizate şi de către persoanele fizice sau juridice, în condiţiile legii, cu avizul institutelor de medicină legală (art. 40 alin. 2 din Normele procedurale medico-legale). Înhumarea persoanelor fără reprezentanţi legali sau fără identitate se face prin grija primăriilor, cu informarea prealabilă a organelor de poliţie (art. 41 din Normele procedurale medico-legale). Autopsiile, respectiv măsurile privind acestea, se realizează cu respectarea eticii medicale şi a demnităţii persoanei decedate (art. 42 din Normele procedurale medico-legale). Regulamentul privind efectuarea autopsiilor medico-legale se elaborează de către Consiliul superior de medicină legală cu respectarea recomandărilor nr. T (99)-3/2.02.1999 a Comitetului de Miniştri ai Consiliului Europei privind armonizarea regulilor autopsiei medico-legale pentru statele membre şi se aprobă prin ordin al ministrului sănătăţii (art. 43 din Normele procedurale medicolegale). Conducerea unităţilor sanitare are obligaţia de a sesiza în primele 24 de ore organele de urmărire penală cu privire la decesele care au survenit în unitatea sanitară, în condiţiile prevăzute de prezentul ordin. În aceste cazuri nu se eliberează certificat medical constatator al decesul (art. 44 alin. 1 din Normele procedurale medico-legale). În cazurile prevăzute la alin. 1 cadavrul se va pune la dispoziţia instituţiilor medico -legale, în vederea efectuării autopsiei, în cel mult 24 de ore de la sesizarea organelor de urmărire penală (art. 44 alin. 2 din Normele procedurale medico-legale). Decesul unei persoane sau al unui nou-născut, indiferent de cauza morţii, poate fi constatat numai de către un medic care are dreptul de liberă practică (art. 45 alin. 1 din Normele procedurale medico-legale). Certificatul de deces se eliberează numai după apariţia semnelor de moarte reală şi numai după trecerea a 24 de ore de la deces (art. 45 art. 2 din Normele procedurale medico-legale). Eliberarea certificatului de deces nu se poate face fără examinarea externă a cadavrului de către medic. În cazul constatării cu această ocazie, a unor situaţii prevăzute de art. 34 alin. 2) medicul are obligaţia să refuze eliberarea certificatului de deces şi să solicite organelor judiciare o autopsie pentru elucidarea cauzei morţii (art. 45 alin. 3 din Normele procedurale medico-legale). În cazul în care medicul anatomopatolog al unei instituţii sanitare efectuează o autopsie şi constată cu această ocazie existenţa unor situaţii prevăzute de art. 34 alin. 2, opeşte lucrarea începută şi anunţă organul judiciar competent (art. 46 din Normele procedurale medico-legale). În cazurile prevăzute la art. 44 alin. 1, la art. 45 alin. 3 şi la art. 46 certificatul medical constatator al decesului va fi eliberat numai de un medic legist, după efectuarea autopsiei medico legale (art. 47 din Normele procedurale medico-legale). În vederea efectuării examinării medico-legale, precum şi a autopsiei, cadavrul se pune la dispoziţie expertului pentru un termen ce nu poate depăşi 72 de ore (art. 48 din Normele procedurale medico-legale). Caracteriesticile generale ale autopsiei medico-legale sunt: 1. Autopsia medico-legală se execută numai la ordonanţa scrisă a organelor judiciare. 2. autopsia este precedată de regulă, de citirea completă a dosarului cazului respectiv. În foarte multe cazuri autopsia se efectuează în lipsa dosarului şi a datelor de anchetă certe. 3. Autopsia medico-legală, spre deosebire de cea prosecturală, se face fie pe cadavre relativ proaspete, fie pe cadavre în diferite stadii de putrefacţie, pe resturi de cadavre, cadavre exhumate şi carbonizate.

118

4. Autopsia medico-legală trebuie să fie completă, examinndu-se amănunţit toate ţesăturile şi organele. Este interzisă formularea unor concluzii medico-legale în urma efectuării unei autopsii incomplete. 5. Atunci când medicul legist, în urma informaţiilor primite, şi a situaţiei de fapt, în cursul autopsiei, poate proceda mai întâi la autopsia cavităţii bucale, coloanei vertebrale sau a membrelor. 6. Autopsia medico-legală se desfăşoară metodic, de sus în jos, începnd cu examenul extern şi apoi cel intern. 7. Este obligatorie deschiderea celor trei mari cavităţi naturale ale corpului omenesc: craniană, toracică, abdobinală. 8. Ordinea examinării şi deschiderea cavităţilor se face întotdeauna de sus în jos şi în ordinea amintită. 9. În situaţia când cauza morţii este evidentă la unul din segmentele sau regiunile corpului omenesc se poate începe autopsia de acolo, dar obligatoriu, apoi, se va continua autopsia celorlalte părţi ale cadavrului în ordinea stabilită6 . 2. Părţile componente ale raportului de autopsie medico-legală Conţine trei părţi: A. Partea introductivă; B. Partea discriptivă sau analitică; C. Partea sintetică. A. Partea introductivă Este alcătuită din următoarele subcapitole: a) preambul; b) istoricul faptelor; c) examenul preliminar. a) Preambulul Se vor consemna: - numele şi prenumele, calitatea celor care esectuează autopsia; - numărul ordonanţei sau adresei, data emiterii ei, instituţia care a emis-o; - întrebările la care trebuie să răspundă expertul; - locul efectuării autopsiei. b) Istoricul faptelor Se vor consemna în ordine cronologică toate faptele legate de caz. Sursele informative ale medicului legist pot fi: - procesul-verbal de cercetare de la faţa locului; - delatiile anturajului şi aparţinătorilor; - documente şi acte medicale ca foi de observaţie, bilete de externare şi/sau de trimitere, reţete etc.; - în situaţia când victima a fost internată în spital, se vor lua toate datele din foaia de observaţie cu eventuala ridicare a ei de către procuror, precum şi executarea de fotocopii. c) Examenul preliminar Este obligatoriu numai în anumite situaţii cum ar fi: - descrierea constatărilor de la locul faptei în omucideri şi în cazul accidentelor de circulaţie;
6

Viorel Panaitescu. Medicină legală. Lucrări practice, Reprografia I.M.F., Bucureşti, 1982, p. 6 -10; Viorel Panaitescu, Metode de investigaţie @n practica medico-legală. Editura Litera, Bucureşti, 1984, p. 26 -30.

119

- starea mormntului şi a sicriului în cazuri de exhumări; - starea tehnică a instalaţiilro electrice, în cazuri de electrocutare; - starea îmbrăcămintei şi încălţămntei, în cazuri de omucideri, sinucideri, accidente de circulaţie, cadavre necunoscute etc. B. Partea descriptivă sau analitică Ete alcătuiră din următoaele părţi: 1. examenul extern; 2. examenul intern. 1. Examenul extern a) Identificarea cadavrului: La acest punct se pot întlni două situaţii şi anume: - cadavru cu identitate cunoscută şi în care se menţionează, actul sau actele de identitate şi sexul, vrsta, talia, starea de nutriţie, obezitatea, denutriţia, constituţie normală. În situaţia autopsierii unui nou-născut se va consemna obligatoriu greutatea; - cadavru cu identitate necunoscută. În acest caz medicul legist colaborează cu criminaliştii pentru stabilirea identităţii. În acest scop se va proceda la recoltarea fragmentelor de organe pentru efectuarea ADN-ului, se va amprenta (atunci când este posibil), se va efectua odontograma şi portretul vorbit, se va consemna prezenţa tatuajelor, amputaţiilor vechi, cicatricelor, eventualele proteze etc. În cazul cadavrelor în stare de putrefacţie avansată pentru efectuarea ADN-ului, în vederea unei ulterioare identificări, se vor recolta fire de păr sau chiar fragmente osoase.; b) Semnele morţii reale Se va consemna aspectul şi stadiul evolutiv al lividităţilor cadaverice precum şi a rigidităţii cadaverice. Atunci când este cazul se vor consemna atât semnele putrefacţiei (stadiul ei) cât şi aspectele conservatoare ale cadavrului; c) Leziunile traumatice Se vor consemna potrivit semiologiei medico-legale pentru fiecare tip de leziune în parte (vezi certificatul medico-legal). d) Semne de tratament medical Atunci când este cazul: pansamente, puncţii, incizii operatorii, tuburi de dren, aparate gipsate, semne de defibrilare electrică etc. e) Semne de boală Atunci când este cazul: malformaţii congenitale, edeme, icter, cianoză etc.7 2) Examenul intern sau autopsia propriu-zisă Are la bază următoarele principii de examinare: - fiecare organ în parte se examinează mai înti la exterior, stabilindu-se aşezarea lui, precum şi rapoartele normale sau patologice cu celelalte organe învecinate; - organele se măsoară, se cântăresc şi se descriu aspectul capsulei şi aspectul exterior. - se practică secţiuni ale organelor, conform cu metodologia medico-legală, descriindu-se culoarea, desenul de organ care poate fi păstrat sau nu, elasticitatea, friabilitatea, etc. - în cazul organelor cavitare şi a vaselor de sânge se va examina şi consemna grosimea pereţilor, culoarea, aspectul mucoasei, respectiv endoteliu cu toate caracteristicile lui. Totodată la acest tip de organe este obligatoriu descrierea conţinutului lor, normal sau patologic.

7

Viorel Panaitescu , Alexandra Tr@mbiţaşu, Caiete de lucrări practice medicina legală, Editura Silvy, Bucureşti, 2001, p. 29-35; Viorel Panaitescu, Medicină legală. Lucrări practice, Reprografia I.M.F., Bucureşti, 1982, p. 12 -16; Viorel Panaitescu, Metode de investigaţie @n practica medico-legală. Editura Litera, Bucureşti, 1984, p. 31-35.

120

- alături de descriere, atunci când este cazul se vor stabili şi tipul leziunilor prin forma lor, dimensiuni, culoare, consistenţă, elasticitate, fiabilitate, mobilitate. Aceste leziuni vor fi descrise după normele medicinii legale. - se vor consemna şi descrie stadiul evolutiv al proceselor cadaverice şi cele ale putrefacţiei. - nu se vor putea consemna descrieri de tipul "pe suprafaţă şi secţiune de aspect normal"8.

C. Partea sintetică Cuprinde următoarele: 1. diagnosticul anatomo-patologic macroscopic; 2. rezultatele examenelor complementare; 3. discuţia cazului; 4. concluzii. 1. Diagnosticul anatomo-patologic macroscopic Pe baza descrierilor făcute leziunilor de violenţă a examenului extern şi intern medicul legist va stabili acest diagnostic în strictă concordanţă cu cele observate şi descrise. 2. Rezultatul examenelor complementare Cele mai frecvente examene complementare efectuate sunt: histopatologice, toxicologice, serologice, bacteriologice radiologice, criminalistice etc. Recoltarea de probe în vederea efectuării examenelor complementare devine obligatorie în următoarele situaţii: a) diagnosticul anatomo-patologic macroscopic eset incert; b) prelevarea de sânge pentru examene toxicologice în sinucideri, accidente de circulaţie, omucideri, suspiciuni de intoxicaţii; c) când moartea este pusă pe seama unor deficienţe ale asistenţei medicale: examene histopatologice, toxicologice etc.; d) recoltarea probelor biologice în vederea stabilirii agresiunilor sexuale, viol. stabilirea identităţii etc. 3. Discuţia cazului Nu este obligatorie. Ea se întocmeşte atunci când există mai multe cauze concuratoare de moarte, iar obligaţia medicului legist este aceea de a le prezenta pe toate în mod ştiinţific, iar apoi pe baza documentaţiei sale şi a experienţei profesionale, să-şi însuşească una din cauze pe care să o susţină argumentat, făcând, atunci când este cazul referiri la publicaţiile de specialitate privitoare l a cazul cercetat. 4. Concluzii Concluziile raportului constatator al morţii trebuie să cuprindă următoarele: a) felul morţii: violentă sau neviolentă; b) cauza medicală a morţii exprimată sub forma: - cauza imediată; - cauza intermediară (poate lipsi); - cauza iniţială; - cauza sau cauzele favorizante (atunci când este cazul).

8

Viorel Panaitescu, Medicină legală. Lucrări practice, Reprografia I.M.F., Bucureşti, 1982, p. 29 -36.

121

c) leziunile de violenţă suferite şi mecanismul producerii lor. Vor fi consemnate: felul leziunilor, vechimea leziunilor, direcţia de acţiune a agentului traumatic, caracteristicile agentului traumatic, mecanismul de producere al leziunilor (cădere, lovire, trre) precum şi raportul de cauzalitate între leziunile suferite şi deces; d) momenmtul morţii Este dificil de stabilit matematic ziua, ora şi minutul morţii, ţinnd cont de multitu dinea de factori, care acţionează asupra cadavrului: temperatură, mediu, îmbrăcat sau dezbrăcat, procesele de putrefacţie etc. III. Expertiza medico-legală 1. Expertiza medico-legală pentru stabilirea intoxicaţiei etilice Este solicitată, în special, pentru conducătorii auto, dar şi pentru alte domenii de activitate în care consumul de alcool este interzis prin lege. În vederea efectuării acestei expertize este necesar întocmirea următoarelor acte: a) cerere de analiză pentru dozarea alcoolului în sânge Este completată de poliţist, datată şi ştampilată. b) Proces-verbal de recoltare a sângelui Recoltarea probei de sânge se face de obicei la sediul instituţiei medico-legale, iar dacă nu este posibil, la orice unitate sanitară. Se vor recolta două probe de sânge la interval de o oră, una de alta. Este obligatoriu ca la această recoltare să se noteze data, ora şi minutul recoltării celor două probe şi să existe doi martori asistenţi. Pentru a nu exista posibilitatea contaminării probelor cu alcool, dezinfecţia pielii, în vederea recoltării, se va face cu apă sterilă. Cele două flacoane în care s-a făcut recoltarea de sânge vor fi sigilate în faţa martorilor şi a celui expertizat. c) Buletin de examinare clinică însoţitor al recoltării probelor biologice în vederea determinării gradului de intoxicaţie alcoolică Acest buletin conţine date de examinare clinică, a celui presupus că a consumat băuturi alcoolice, în vederea depistării stării de ebrietate. d) Buletinul de analiză toxicologică - alcoolemie Reprezintă rezultatul examenului de laborator privind cantitatea de alcool exprimată în grame la 1000 ml de sânge circulant, la prima şi la a doua probă pe care a avut-o persoana examinată la momentul recoltării. Referitor la calculul retroactiv al alcoolemiei trebuie precizate următoarele aspecte: - calculul retroactiv al alcoolemiei se poate efectua numai în cazul când s-au recoltat două probe de snge, la interval de o oră una de alta. Se exceptează de la acesată regulă situaţ iile când persoana se află într-o stare gravă medicală; - calculul retroactiv se efectuează numai pentru o singură variantă de consum. Pentru mai multe variante de consum, expertiza se face numai la solicitarea organelor de urmărire penală sau a instanţelor de judecată şi anume de cel puţin două ori la cererea organelor de poliţie, iar cea de a treia numai la solicitarea parchetului. Instanţele de judecată pot solicita oricând efectuarea calculului retroactiv al alcoolemiei pentru orice variantă de consum pusă în discuţie, ori de câte ori este nevoie. Trebuie subliniat faptul că valorile calculului retroactiv al alcoolemiei are o importanţă pur teoretică, nereprezentnd o situaţie reală de fapt.

122

Ca orice expertiză, şi aceasta se face în comisie, la sediul instituţiei medico-legale, comisie ce este alcătuită dintr-un medic primar legist şi un farmacist sau toxicolog primar, ce îşi desfăşoară activitatea în cadrul laboratorului de toxicologie medico-legală a instituţiei respective. Ambii au statut de expert. 2. Noua expertiză medico-legală (contraexpertiza) Articolul 49 al Normelor procedurale medico-legale stabileşte următoarele: 1) o nouă expertiză medico-legală se efectuează de către comisie de experţi indiferent dacă prima expertiză a fost efectuată de un singur medic legist sau de mai mulţi, ori de o comisie. Raportul noii expertize se elaborează pe baza constatărilor directe ale comisiei şi pe baza materialului necesar din dosarul cauzei; 2) comisia de expertiză medico-legală se instituie şi se compune din cel puţin doi experţi cu un grad profesional egal sau superior expertului sau experţilor care au efectuat expertiza anterioară, iar la grade profesionale egale se vor utiliza grade didactice superioare. Gradele profesionale în ordine crescătoare sunt: medic specialist, medic primar, doctor în medicină. Gradele didactice, în ordibe crescătoare sunt: preparator universitar, asistent universitar, şef de lucrări, conferenţiar universitar, profesor universitar; 3) noua expertiză medico-legală constă în reluarea sau/şi refacerea investigaţiilor medicolegale în cazul în care se constată deficienţe, omisiuni sau/şi aspecte contradictorii la expertizele precedente. Concluziile unei noi expertize se redactează pe baza cosntatărilor sau expertizelor anterioare, a aspectelor specifice speţei, a probelor noi incluse în dosarul cauzei, precum şi a obiecţiilor formulate de argumentele juridice. 3. Buletinul de analiză Reprezintă actul întocmit de specialiştii instituţiilor de medicină legală sau de persoanele competente din cadrul instituţiilor de medicină legală, la cererea persoanelor interesate şi care cuprinde date privind examenul complementar. 4. Avizul medico-legal Se dă la cererea organelor judiciare de către comisiile de avizare şi control a actelor medico legale de pe langă institutele de medicină legală şi de comisia superioară medico-legală. Prin acest aviz, respectilele comisii, aprobă sau nu continutul şi concluziile actelor medicolegale, putand formula concluzii proprii sau pot solicita efectuarea de noi expertize.

123

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->