Formularul AP 0.1 M 313 DECLARATIA DE ESALONARE A DEPUNERII DOSARELOR CERERILOR DE PLATA Masura INITIALA RECTIFICATA Beneficiar:............

.. Cod/data contract de finantare:.......... Titlul proiectului............................................. Valoarea totala eligibila a contractului*:.......... Rata ajutorului financiar nerambursabil:............. Valoarea ajutorului financiar nerambursabil... Data Module de transe de plata: Modulul 1 transa de plata: Avans: Luna....................Anul**. Valoare totala***............., din care ajutor financiar nerambursabil....................... Transa 1: Luna....................Anul**. Valoare totala***............. din care ajutor financiar nerambursabil....................... Modulul 2 transe de plata: Avans: Luna.........Anul................Valoare totala.. din care ajutor financiar nerambursabil....................... Transa 1: Luna.........Anul................Valoare totala.. din care ajutor financiar nerambursabil....................... Transa 2: Luna. ...Anul................Valoare totala.. din care ajutor financiar nerambursabil....................... Modulul 3 transe de plata: Avans: Luna.........Anul................Valoare totala.. din care ajutor financiar nerambursabil....................... Transa 1: Luna.........Anul................Valoare totala.. din care ajutor financiar nerambursabil....................... Transa 2: Luna. ...Anul................Valoare totala.. din care ajutor financiar nerambursabil.......................

Transa 3: Luna. ...Anul................Valoare totala.. din care ajutor financiar nerambursabil....................... Modulul 4 transe de plata: Avans: Luna.........Anul................Valoare financiar nerambursabil....................... Transa 1: Luna.........Anul................Valoare financiar nerambursabil....................... Transa 2: Luna. ...Anul................Valoare financiar nerambursabil....................... Transa 3: Luna. ...Anul................Valoare financiar nerambursabil....................... Transa 4: Luna.........Anul................Valoare financiar nerambursabil....................... Modulul 5 transe de plata: Avans: Luna.........Anul................Valoare financiar nerambursabil....................... Transa 1: Luna.........Anul................Valoare financiar nerambursabil....................... Transa 2: Luna. ...Anul................Valoare financiar nerambursabil....................... Transa 3: Luna. ...Anul................Valoare financiar nerambursabil....................... Transa 4: Luna.........Anul................Valoare financiar nerambursabil....................... Transa 5: Luna.........Anul................Valoare financiar nerambursabil....................... Beneficiar (reprezentant legal) Nume si prenume . Semnatura si stampila (pentru Persoane juridice) .. Semnatura autorizata (pentru Persoane fizice) .. * toate valorile se completeaza in Lei ** se va completa cu luna previzionata pentru depunerea cererii de plata ***se va completa cu valoarea totala a cheltuielilor eligibile (valoarea contributiei publice plus valoarea contributiei proprii) previzionate a fi efectuate pentru transa respectiva. totala.. din care ajutor totala.. din care ajutor totala.. din care ajutor totala.. din care ajutor totala.. din care ajutor totala.. din care ajutor totala.. din care ajutor totala.. din care ajutor totala.. din care ajutor totala.. din care ajutor totala.. din care ajutor

Formularul AP 1.1 Avans CERERE DE PLATA I a fi completat doar de seful SVCP OJPDRP............................ Serviciul Verificare Cereri Plata Cod cerere de plata: P ............................................................................ Data inregistrarii:/....../......./............... Intocmit: Sef SVCP Nume si prenume....................... Semnatura..................... Expert SVCP Nume si prenume.................... Semnatura..................... Aprobat: Director OJPDRP Nume si prenume.......................... Semnatura..............................
Stampila OJPDRP

II. a fi completat doar de beneficiar Nume beneficiar:................................................................ Adresa sediu central : Str.. ...Loc. Jud.Tel .Fax. Banca beneficiarului :........................................................ Cont bancar :...................................................................... Locul de realizare al proiectului :...................................... Codul contractului de finanare:...................................... Titlul proiectului ............................................................................................................. ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... In calitate de beneficiar al FEADR solicit plata sumei de Lei reprezentnd ..........% din valoarea ajutorului financiar nerambursabil. *suma platita nu va depasi procentul maxim pentru avans din valoarea ajutorului financiar nerambursabil conform contractului de finantare

Documente Garantia financiara Alte documente

Da

Nu

Nu e cazul

Pag nr.

.......................................................... .......................................................... .......................................................... Beneficiar (nume si prenume) Semnatura si stampila Data

III. a fi completat doar de expertul SVCP/ seful SA-CRPDRP

Beneficiarul indeplineste dpdv al achizitiilor conditiile de acordare a avansului Beneficiarul nu indeplineste dpdv al achizitiilor conditiile de acordare a avansului

Expert SVCP/ Sef SACRPDRP

Nume si prenume .............. ..............

Data ..............

Semnatura ................

Formularul AP 1.1 M 313 CERERE DE PLATA I a fi completat doar de sef serviciu OJPDRP............................ Serviciul Verificare Cereri Plata Cod cerere de plata: P ............................................................................ Data inregistrarii:/....../......./............... Intocmit: Sef SVCP Nume si prenume....................... Semnatura..................... Expert SVCP Nume si prenume.................... Semnatura..................... Aprobat: Director OJPDRP Nume si prenume.......................... Semnatura..............................
Stampila OJPDRP

II. a fi completat doar de beneficiar Nume beneficiar:................................................................ Adresa sediu central : Str.. ...Loc. Jud.Tel .Fax. Banca beneficiarului :........................................................ Cont bancar :...................................................................... Locul de realizare al proiectului :...................................... Codul contractului de finanare:...................................... Titlul proiectului................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ Modulul I Modulul II Modulul III Modulul IV Modulul V (1 transa) (2 transe) (3 transe) (4 transe) (5 transe) O transa Transa 1 Transa 1 Transa 1 Transa 1 Transa 2 Transa 2 Transa 2 Transa 2 Transa 3 Transa 3 Transa 3 Transa 4 Transa 4 Transa 5 In calitate de beneficiar al FEADR solicit autorizarea cheltuielilor in valoare de Lei si plata sumei de Lei, reprezentnd ..........% din suma cheltuielilor eligibile efectuate, din care: - Valoare fara TVA ............................. Lei - TVA ...................................................Lei*

Documente

Da

Nu

Nu e cazul

Pag nr.

Declaratia de cheltuieli Copiile facturilor/ adeverintelor Factura/ adeverinta nr....... din data....... ............................................ Copiile documentelor de plata Documentul nr..............din data..... ................................................... Copiile extraselor de cont Extrasul nr...............din data............ ...................................................... Garantia de buna executie pentru lucrari/ servicii Contractul de asigurare a lucrarilor/ bunurilor pe perioada executiei acestora Autorizaia de construire (pentru achizitii de lucrari, atat pentru lucrarile de baza cat si pentru lucrarile cu caracter provizoriu) Raportul de executie Certificatele de calitate/ conformitate pentru bunurile achizitionate/ a materialelor folosite la lucrari Copiile Declaratiilor vamale (pentru importurile directe); Programul de urmarire si control al calitatii lucrarilor Ordinul de incepere al lucrarilor Procesul verbal de predare al amplasamentului si planul de amplasare al investiiei coninnd poziiile bornelor topografice Procesele verbale de receptie calitativa Procesele verbale de lucrari ascunse Procesele verbale pe faza determinanta Procesele verbale de receptie la terminarea lucrarilor Procesele verbale de predare-primire a bunurilor achizitionate Procesele verbale de receptie a bunurilor achizitionate Procesele verbale de punere in functiune a bunurilor achizitionate

Procesele verbale de predare primire a serviciilor achizitionate Situaiile de plata pentru lucrrile executate si centralizatoarele situaiilor de plata Buletinele de analiza a materialelor incorporate Buletinele de incercari Agrementele tehnice Devizele financiare pentru servicii Contractul de leasing (pentru Masurile 121 si 123, cu exceptia schemei de ajutor XS 28/2008, 312) Documentele emise de autoritatile de mediu, sanitar si sanitar veterinar Diploma de studii/ Certificatul de formare profesionala al beneficiarului/ reprezentantului legal/ unei persoane din cadrul societatii (pentru Masurile 121, 123, 312, 313 si inclusiv schemele de ajutor de stat XS 13/ 2008, XS 28/ 2008 si N 578/ 2009)/ Documentul privind recunoasterea/ atestarea diplomelor si calificarilor profesionale (pentru schemele de ajutor de stat XS 13/ 2008 si XS 28/ 2008) Declaratia pe propria raspundere a beneficiarului Alte documente .......................................................... .......................................................... .......................................................... Documente specifice Masurii 121 Decizia de acordare a cotei individuale de lapte Polita de asigurare pentru rodul viilor si al livezilor Certificatul fitosanitar pentru materialul saditor viticol/ pomicol/ stoloni de capsuni Certificatul oficial de calitate pentru materialul saditor viticol Documentul de calitate si conformitate al furnizorului pentru materialul saditor pomicol/ stoloni de

capsuni Pasaportul fitosanitar pentru materialul saditor pomicol/ stoloni de capsuni sau Eticheta oficiala Pasaportul fitosanitar pentru materialul saditor viticol Certificatul de confirmare ca exploatatia/ operatorul se afla in perioada de conversie sau Certificatul de atestare ecologica a suprafetelor/ animalelor/ exploatatiei, sau dupa caz, Certificatul de conformitate a exploatatiei/ operatorului Documente specifice Masurii 123 Documentele care sa ateste certificarea metrologica (certificatul de metrologie) Documentele care sa ateste recalibrarea echipamentelor Declaratia din partea proiectantului Certificatul de conformitate a produselor agroalimentare ecologice (pentru investitiile privind procesarea produselor ecologice, la ultima cerere de plata) Documentul care sa ateste ca produsele sunt traditionale (pentru investitiile privind procesarea produselor traditionale, la ultima cerere de plata) Adeverinta pentru vinurile cu denumire de origine controlat i/sau cu indicaie geografic (pentru investitiile privind vinurile, la ultima cerere de plata) Licenta de fabricatie a produselor alimentare (la ultima cerere de plata pentru schemele de ajutor XS 13/2008 si N 578/2009) Certificatul de atestare/ reatestare pentru activitatea de exploatare forestiera (la ultima cerere de plata pentru schemele de ajutor XS 28/ 2008 si N 578/2009) Documente specifice Masurii 125

Avizul de schimbare a categoriei de folosinta silvica (la prima cerere de plata pentru investitii noi/ dupa caz la prima cerere de plata pentru modernizari) Hotararea Consiliului Local/ Actul de decizie sau Hotararea organului de decizie (pentru persoane juridice)/ Declaratie pe propria raspundere (pentru persoane fizice) din care sa rezulte daca accesul public la investitia finantata prin FEADR se realizeaza cu/ fara perceperea de taxe (la ultima cerere de plata) Hotararea Consiliului Local privind inventarul domeniului public al Consiliului Local insotita de dovada din partea institutiei prefectului ca hotararea a fost supusa controlului de legalitate al prefectului pentru o perioada de 5 ani de la finalizarea investitiei (la ultima cerere de plata) Adresa de transmitere catre Consiliul Judetean a Hotararii Consiliului Local privind inventarul domeniului public al Consiliului Local (la ultima cerere de plata) Documente specifice Masurii 312 Licenta de fabricatie (la ultima cerere de plata pentru beneficiarii cu codul CAEN 1107) Documente specifice Masurii 313 Certificatul de membru al unei Agentii Nationale de Turism sau contractul incheiat cu o agentie de turism autorizata (pentru agro-turism si alte structuri de primire turistica) Certificatul de clasificare a obiectivului turistic Cartea de mestesugar/ Declaratia de notorietate cu privire la abilitatea de a desfasura activitati traditionale artizanale (eliberata de primaria localitatii de resedinta a mesterului popular) care sa ateste calitatea de mester a persoanei de la care au fost

achizitionate obiectele (la cererea de plata la care sunt solicitate spre decontare obiectele traditionale) Certificatul de marca inregistrata al obiectelor traditionale (unde este cazul) Certificatul de omologare pentru traseele turistice (unde este cazul) Contractele de munca (pentru centrele locale de informare si promovare turistica) Documentele de calificare a angajatilor centrelor locale de informare si promovare turistica Documente specifice Masurii 322 Hotararea Consiliului Local privind inventarul domeniului public al Consiliului Local insotita de dovada din partea institutiei prefectului ca hotararea a fost supusa controlului de legalitate al prefectului pentru o perioada de 5 ani de la finalizarea investitiei (la ultima cerere de plata) Adresa de transmitere catre Consiliul Judetean a Hotararii Consiliului Local privind inventarul domeniului public al Consiliului Local (la ultima cerere de plata) Autorizatia emisa de Autoritatea Nationala de Reglementare In Domeniul Gazelor Naturale Contractul cu o firma specializata pentru ridicarea si transportul deseurilor la un depozit zonal Certificatul de acreditare al furnizorului de servicii sociale Documentul privind atestarea profesionala a persoanelor care au realizat studiile privind patrimoniul cultural din spatiul rural Beneficiar (nume si prenume) Semnatura si stampila

Data *se completeaza doar daca TVA-ul este eligibil din FEADR conform Contractului de finantare si a anexei III Bugetul indicativ.

Formularul AP 1.2 M 313

DECLARATIE DE CHELTUIELI

Tipuri de cheltui eli *

Incadrarea cheltuielilor in liniile bugetare conf. Bugetului 1

FACTURA Nu mar ul fact urii 2 Valoarea Data facturi i 3 Obiectu l facturii 4 Furnizo rul 5 Fara taxe recuperabile 6 TVA 7 Valoarea din factura solicitata la plata Fara taxe recuperabile 8 TVA 9

DOCUMEN T DE PLATA Tip si numa r 10 Da ta pla tii* * 11

EXTRAS DE CONT

Nu mar 12

Data

13

TOTAL
*achizitii de bunuri/servicii/lucrari/actualizari/diverse si neprevazute ** se va mentiona data acceptarii documentului de plata de banca

Beneficiar (reprezentant legal) Nume si prenume . Semnatura si stampila .. Data .

Formularul AP 1.3 M 313 ANTET BENEFICIAR RAPORT DE EXECUTIE DATA... Subsemnatul (nume, prenume) in calitate de beneficiar al contractului nr semnat cu Agentia de Plati pentru Dezvoltare Rurala si Pescuit la data , pentru proiectul . la data depunerii Cererii de plata nr./transa realizarile in cadrul proiectului se prezinta astfel: 1.Realizari fizice 1.1 Lucrari achizitionate 1.2 Bunuri achizitionate 1.3 Servicii achizitionate 2. Realizari financiare 2.1 Cheltuielile eligibile efectuate Din valoarea totala eligibila a proiectului de ...LEI , pana la data de ..... cheltuielile eligibile efectuate sunt de .......LEI, respectiv pentru prezenta cerere de plata sunt de .............LEI, reprezentand % din valoarea totala eligibila a proiectului.

Actualizare Acest tabel se va completa doar daca sunt prevazute in buget cheltuieli la capitolul Actualizare in vederea decontarii: -diferentelor de curs valutar aferente contractelor incheiate in alte valute decat moneda nationala; -ajustarea preturilor din ofertele castigatoare, daca in contractele de achizitie sunt prevazute clauze in acest sens. Nr. Crt 0 1 2 ..... .. * lucrari/ bunuri/ servicii Descrierea actiunilor de publicitate intreprinse: ........................ Alte raportari Realizarile de mai sus au fost obtinute in conditiile respectarii obligatiunilor asumate prin contractul de finantare si a anexelor acestuia, precum si a contractelor de achizitie incheiate, astfel: 1. toate bunurile achizitionate de la inceputul derularii investitiei sunt montate si puse in functiune; 2. toate bunurile si operatiunile sunt inregistrate in evidenta contabila a societatii/asociatiei in mod distinct;. 3. bunurile, serviciile si lucrarile achizitionate sunt conforme cu datele din Cererea de finantare, Studiul de fezabilitate, Planul de afaceri si Proiectul tehnic de executie. 4. toate achizitiile respecta regula de origine Beneficiar (reprezentant legal) Nume si prenume . Semnatura si stampila Data .. Tipul de achiziti e* 1 Factura nr/data 3 Pret unitar in oferta 4 actualizat 5 Valoare totala in oferta 6 actualizata 7 8 Motiva tia

Furnizor 2

Formularul AP 1.4 ANTET BENEFICIAR/ FURNIZOR

DECLARATIE PE PROPRIA RASPUNDERE

Subsemnatul.........................., reprezentant legal al .................... declar pe propria raspundere ca: respect toate criteriile de eligibilitate privind procedurile de achizitie respect conditiile de eligibilitate mentionate in Cererea de Finantare rambursarea cheltuielilor solicitate prin FEADR nu vor face obiectul altor programe de finantare nerambursabila

Beneficiar/ Furnizor (reprezentant legal) Nume si prenume . Semnatura si stampila .............. Data ..