Universitatea Ovidius Constana Facultatea de Psihologie i tiinele Educaiei

Specializarea : PSIHOLOGIE

Psihopatologie

Profesori coordonatori: Conf. Univ. Dr. CONSTANTIN ENCHESCU Asist. Univ. ANA MARIA BEZEM

Studeni: Marcu Maria Tudor Liliana Veronica Psihologie, an IV, I.F.R.

~ 2005 ~

Psihoza maniaco - depresiv

Domeniul psihozelor
Conform Dicionarului de psihiatrie, psihoza este o boal mental grav care vatm n mod global personalitatea pacientului i cel mai adesea justific o luare n sarcin terapeutic intensiv, uneori cu necesitatea spitalizrii contra voinei pacientului. Termenul psihoz a fost creat de psihiatrul austriac E. Feuchtersleben, care l-a utilizat pentru prima dat n cursul su de patologie mental, inaugurat la Viena n 1844. n acest caz, el nu se distingea de termenul de nevroz sau de vesanie, semnificnd doar boal a spiritului. Treptat va defini afeciunile mentale cele mai grave, lsnd termenului nevroz ntregul domeniu al celor mai uoare i despre care pacientul are contiina caracterului lor morbid, ceea ce permite tratarea lor cu acordul subiectului, pe cnd primele necesit adesea s fie tratate contra voinei sale. Psihozele constituie cea mai complex form de manifestare psihopatologic, care afecteaz personalitatea individului n totalitatea ei. Prin natura i gravitatea sa, psihoza ne apare ca o fatalitate, ca un destin patologic al omului. Ea confer persoanei o anumit manier de a fi, un stil de via, o form de existen durabil, esena unei personaliti aparte cu un echilibru precar (P. Wiener). Perturbarea profund a relaiei subiectului cu realitatea este criteriul esenial al psihozei, n special pentru psihanaliti, care vor repera, pe
2

urmele lui S. Freud, mecanisme psihotice specifice, pentru a o explica: n primul rnd proiecia delirului, care urmeaz refulrii i prin care bolnavul va proiecta n afara sa ceea ce refuz s recunoasc drept realitate psihic proprie. Din punct de vedere psihopatologic, psihoza este o manifestare foarte complex a fenomenelor psihice morbide. Ea nu se reduce doar la boala psihic, ci pune probleme legate de organizarea i dinamica personalitii bolnavului. n acest sens, P. Wiener distinge urmtoarele aspecte: structura psihotic desemneaz acele caracteristici ale personalitii care autorizeaz medicul psihiatru la a decela psihoza nc dintr-o faz clinic latent; procesul psihotic desemneaz evoluia temporal a psihozei; boala psihic este reprezentat prin specificitatea tabloului clinic al psihozei, n raport cu funciile psihice afectate i cu modelul de evoluie clinico-psihiatric al acesteia (periodic, continuu, acut, cronicizant etc.) Psihozele nu constituie un grup psihopatologic unitar. Din punct de vedere clinico-psihiatric, ele sunt difereniate n raport cu factorii etiologici care le produc. n acest sens, se disting: - psihoze exogene determinate de cauze externe care acioneaz asupra sistemului nervos (traumatisme, infecii, intoxicaii, tumori cerebrale, tulburri metabolice sau endocrine); - psihoze endogene cauzate de factori constituionali, de predispoziii interne, genetice (psihozele afective, psihozele din grupa cronice schizofreniei, psihozele schizo-afective, delirurile

sistematizate simple sau halucinatorii).

3

Psihozele endogene pot fi difereniate n: psihoze hipertimice (afective) Aspectele principale ale psihopatologiei vieii afective sunt: strile anxioase, strile depresive, psihoza maniaco-depresiv, suicidul. psihoze hipotimice (schizofrenii) psihoze delirante paralogic sistematizate (paranoia i parafrenii).

Definiia bolii i evoluia studiului psihozei maniacodepresive

Psihoza maniaco-depresiv este o psihoz endogen de tip bipolar, caracterizat printr-o alternan succesiv de accese depresiv melancoliforme i accese maniacale, ntrerupte de faze de remisiune. Termenul a fost introdus n Frana, n 1907, de ctre Deny i Camus. Relund ansamblul cercetrilor lui E, Kraepelin, ei definesc psihoza maniaco-depresiv astfel: Este o psihoz constituional, esenialmente ereditar, caracterizat prin repetiia, alternana, juxtapunerea sau coexistena unor stri de excitaie i de depresie. Diferitele stri care sunt ncadrate n psihoza maniaco-depresiv erau cunoscute nc din antichitate. Termenii de manie i melancolie, folosii nc de Hippocrat, defineau complexe fenomenologice aproximativ identice cu cele de care sunt legate i astzi aceste denumiri. Pe timpul lui Esquirol i Morel, cnd diversele semne sau stri erau interpretate drept boli aparente, mania i melancolia cu alte cuvinte starea maniacal i cea depresiv erau considerate, de asemenea, drept
4

afeciuni de sine stttoare. n aceast perioad, caracterizat prin predominana gndirii psihiatrice franceze, s-au fcut foarte multe sub raportul descrierii minuioase a strilor patologice i al izolrii unor forme speciale. Printre realizrile din aceast perioad se numr izolarea psihozei circulare (folie circulaire) de ctre psihiatrii Falret i Baillarger, ca o revenire periodic i alternativ a fazelor maniacal i depresiv (folie alternante) sau dubla repetiie, aprut dup un interval mai mult sau mai puin prelungit de acalmie, a unei stri maniacale care trecea direct ntr-o stare depresiv (folie double forme). Kraepelin, n tendina de a prsi studiul pur simptomatic i de a stabili entiti nosologice separate a atras atenia i asupra acestui grup de afeciuni. Asemnarea deosebit ntre starea maniacal i cea depresiv, indiferent dac se observ ca o boal unic n tot cursul vieii sau ca faze ale psihozei circulare, l-au ndreptit s se ntrebe dac aa-numitele manii i melancolii nu reprezint cumva diferite faze ale aceluiai proces i nu boli de sine stttoare. Analiza clinic a acestor forme, n care s-au constatat extrem de multe elemente comune, cu tot caracterul aparent complet opus al strilor maniacale i depresive, l-au ndreptit s rspund afirmativ la aceast ntrebare. Kraepelin a lrgit cadrul psihozei maniacodepresive, iar n ultima perioad de activitate a negat cu desvrire existena melancoliei ca o boal deosebit a oamenilor n vrst i considera c aa-numita melancolie de involuie este un puseu de psihoz maniaco-depresiv, care se manifest pentru prima dat la o vrst naintat.

Psihoza

maniaco-depresiv,

mpreun

cu

demena

precoce

(schizofrenia) a fost printre primele entiti clinico-nosologice izolate de E. Kraepelin n clasificarea bolilor psihice fcut de acesta. Falret a descris forme uoare de psihoz periodic. Independent de aceasta, Kahlbaum va izolat diferite forme ale psihozei periodice sub denumirea de ciclotimie. Mai trziu, S. A. Suhanov i I. V. Kannabih s-au ocupat cu studiul problemei ciclotimiei.

Ciclotimia
Sindromul maniaco-depresiv se difereniaz ca o particularitate clinic n cadrul psihozelor hipertimice endogene, prin evoluia succesiv (periodic, intermitent, altern sau continu) a crizelor maniacale i melancolice, care se dezvolt, de obicei, pe un fond ciclotimic constituional. Terenul somatopsihic pe care se grefeaz psihoza maniacodepresiv este reprezentat aadar de constituia picnic, corespunztoare temperamentului ciclotim. Ciclotimia reprezint o anumit constituie somatopsihic, cu alternana strilor de euforie productiv i disforie asteno-depresiv, alternan care nu depete ns limitele normalitii ideo-afective. Limitele ciclotimiei circumscriu un spaiu larg ntre normalitate i psihoza maniaco-depresiv, spaiu ce include pe lng diversitatea aspectelor comune i numeroase personaliti excepionale, ca de exemplu: Byron, Schuman, Verlaine, Musset, Goethe, Rossini, Eminescu, Clinescu etc., alternana ciclotimic determinnd speculaiile despre aazisa corelaie dintre geniu i nebunie.
6

Dei constituia ciclotimic nu implic decompensarea psihotic obligatorie, se ntlnete totui de obicei ca fond premorbid n cazul bolnavilor afectai de sindromul maniaco-depresiv. Trecerea de la ciclotimia constituional la psihoza maniacodepresiv o marcheaz exaltarea hipertimic euforic sau disforic, concomitent cu alterarea discernmntului asupra propriei persoane i a interrelaiilor sociale.

Formele clinice ale psihozei maniaco-depresive

Psihoza maniaco-depresiv este caracterizat prin apariia periodic, ciclic a unor accese depresive sau maniacale alternante. Tulburrile sunt predominante n sfera afectiv, n activitatea bolnavilor i n comportament. Exist ns i forme monopolare, n care se noteaz evoluia clinic periodic a crizelor de manie sau a celor de melancolie. n funcie de tipul de evoluie clinico-psihiatric, se pot descrie urmtoarele tipuri: 1. Forma unipolar, reprezentat prin mania acut simpl i melancolia acut simpl. Accesele maniacale, respectiv cele de tip depresiv-melancoliform se succed periodic, la intervale regulate de timp. Ambele situaii sunt caracterizate prin evoluia periodic a bolii afective, aa cum se poate observa n urmtoarele grafice: (+) Dispoziie afectiv
7

Manie acut simpl

(+) Dispoziie afectiv (-)

Melancolie acut simpl

2.

Forma bipolar este mult mai complex. Din punctul de

vedere al evoluiei clinico-psihiatrice ea mbrac trei forme clinice, aa cum se poate observa i n schemele urmtoare: a. manie-melancolie continu (folie double forme circulaire) n care accesele de manie sunt urmate de accese de melancolie, fr interval liber ntre ele.

(+)

(-)

b. manie-melancolie intermitent (folie double forme intermittente) n care dup un acces de manie-melancolie, urmeaz un interval liber, iar apoi procesul psihotic se repet identic.

(+)

(-)

c. manie-melancolie alternant (folie priodique forme alterne) n care accesele de manie sunt urmate de intervale libere, apoi survin accesele melancoliforme, urmate de un interval liber i procesul psihotic continu la fel.

(+)

(-)

Crizele maniacale i depresiv - melancoliforme

Din punct de vedere clinic, psihoza maniaco-depresiv se caracterizeaz prin prezena a dou tipuri de episoade sau crize: 1. maniacale sau expansive; 2. depresiv melancoliforme. 1.Crizele maniacale sau expansive Termenul manie este utilizat din antichitate spree a desemna o stare de excitaie. Debutul este adesea brusc, bolnavul devenind exuberant, hiperactiv i insomniac. Accesul maniac este uneori precedat de un semn premonitor. Sindromul maniacal, ca i cel depresiv, poate fi ntlnit n cadrul mai multor tulburri psihice, stri toxice sau neuroinfecii. Din punct de vedere psihopatologic, strile maniacale sunt caracterizate prin urmtoarele tipuri de tulburri: tulburri psihice caracterizate printr-o exaltare general, interesnd urmtoarele sectoare ale vieii psihice: - mimic mobil, privire strlucitoare, expresie jovial i euforic, atitudine amical; - comportamentul se caracterizeaz printr-o mare labilitate psihomotoare, putnd atinge formele agitaiei psihomotoare cu manifestri violente, antisociale;
10

- limbajul se caracterizeaz prin logoree, strigte, vociferri; - dispoziie afectiv euforic, bun dispoziie nsoit de strigte, gesticulaie larg, adesea dezordonat; - tulburri de ordin intelectual manifestate prin atenie distributiv, de o mare labilitate, dar incapabil de a se fixa pe ceva anume, o exaltare a memoriei, fug de idei, imaginaie bogat. tulburrile somato-fizice se caracterizeaz prin urmtoarele tipuri de manifestri: insomnii, scderea sau creterea apetitului alimentar, scdere n greutate, tulburri endocrine. Formele clinice ale strilor maniacale pot fi sistematizate n urmtoarele grupe nosologice: mania acut este caracterizat printr-o stare de excitaie psihomotoare general, de scurt evoluie clinic, care se poate repeta la anumite intervale, alternnd uneori cu crize depresiv-melancoliforme. n cadrul acesteia se pot distinge dou forme clinice: - mania acut tipic o psihoz caracterizat printr-o excitaie psihomotoare accentuat i dezordonat, interesnd sfera psihic, dar la care sunt asociate i tulburri somatice; - mania subacut o stare de excitaie maniacal moderat ca intensitate. Excitaia psihomotoare nu are caracter dezordonat; ea se limiteaz la o stare de euforie cu exaltarea imaginaiei, hipermnezie i logoree. mania cronic se succede maniei acute, evolund sub forma unei tulburri cronice continue. Se caracterizeaz printr-o stare continu de

11

excitaie psihomotoare dezordonat, logoree, nelinite i instabilitate. Ea poate mbrca dou tipuri de tablouri clinico-psihiatrice: - mania cronic simpl caracterizat prin excitaie psihomotoare dezordonat, logoree, asociaii ideative superficiale, putnd ajunge la o stare de incoeren i acte de violen; - mania cronic delirant difuz, nesistematizat, dar n unele cazuri poate avea forma unui delir sistematizat tematic. Toate fenomenele care intr n tabloul strii maniacale prezint caracterul unei excitaii psihice care cuprinde deosebit de puternic sfera afectiv, emoional. Pe primul plan gsim o stare subiectiv neobinuit de bun, o bucurie care se revars fr cauze, cu o desfurare nlesnit a reprezentrilor, cu slbirea reinerilor, ceea ce face foarte uoar trecerea la aciune. Putem aprecia cele trite sufletete de bolnavi dup descrierile pe care le fac dup vindecare. Se capt impresia c cele trite n starea maniacal pot fi excepional de plcute, cum nu se pot ntlni ntr-o stare obinuit, chiar dac situaia din via se prezint excepional de favorabil. n plus, aceste triri se disting totdeauna printr-o pregnan deosebit. Acest lucru devine deosebit de evident n cazurile n care cel care se mbolnvete de psihoz maniaco-depresiv este un scriitor sau un pictor sau, n genere, o persoan care posed o bogie de mijloace de expresie .

12

Dispoziia subiectiv neobinuit de bun poate fi apreciat i dup mimica vie a bolnavilor, dup tot aspectul i comportarea lor. Ei rd totdeauna zgomotos, gesticuleaz mult, iar micrile lor expresive sunt perfect adecvate cu trirea psihic. Tendina lor de a face glume, de a dansa, de altfel fr ca ambiana s fie deseori convenabil pentru aceste manifestri de veselie, constituie de asemenea expresia dispoziiei lor subiective euforice. Acestor particulariti ale strii afective le corespunde nu numai trecerea subiectiv uoar de la o reprezentare la alta, dar i o cretere real a activitii. Ea poate fi apreciat, n primul rnd, dup caracterul particular al vorbirii bolnavilor. Ei sunt n genere foarte volubili. Caracteristic nu este ns propriu-zis faptul c ei vorbesc mult, ci c n vorbirea lor se pot observa semnele unei anumite productiviti. Este evident ns accelerarea desfurrii reprezentrilor. Chiar prin simpla observare a bolnavului suntem net izbii de caracterul mprtiat al vorbirii lui. Orice impresie nou i oblig pe bolnavi s uite ceea ce constituia pn atunci o preocupare pentru atenia lor i le ndreapt gndurile ntr-o direcie nou. Deoarece importana reprezentrilor este pierdut, toate fenomenele, att cele nsemnate, ct i cele complet lipsite de importan sunt capabile s atrag n aceeai msur atenia bolnavului. Toate aceste trsturi apar foarte clar la examenul bolnavilor. La orice ntrebare ei rspund printr-un torent de cuvinte, iar fiecare cuvnt atrage dup sine un lan nou de imagini. n cazul n care agitaia este deosebit de puternic se poate vorbi de un fenomen special de vrtej sau fuga de idei, n care reprezentrile se succed cu o rapiditate att de mare, nct dei vorbirea bolnavului este accelerat, ea nu reuete s ajung irul gndurilor i nu le

13

poate nregistra cu precizia i platitudinea cu care acest lucru se face n stare normal. Este caracteristic faptul c bolnavii maniacali care posed o atenie foarte vie, cu nclinaie spre difuziune, remarc totul pn n cele mai mici amnunte i trag repede concluzii corespunztoare, care ne uimesc prin perspi8cacitatea i spontaneitatea lor. Este drept c deseori concluziile lor sunt prea pripite, insuficient gndite i nu totdeauna juste, deoarece ele nu se bazeaz pe toate datele care urmeaz s fie analizate. Starea subiectiv euforic ne face s nelegem de ce la ei apar deseori idei delirante de grandoare. De cele mai multe ori se poate vorbi numai de o exagerare patologic, morbid, a situaiei, frumuseii i talentelor bolnavului. Prin coninutul lor, ideile delirante se situeaz n limitele posibilului, dar nu corespund situaiei reale a bolnavilor. Bolnavii maniaci i enun ideile aparent n glum, ca o fantezie, iar dac sunt ntrebai cu insisten ei pot renuna uneori la ele. O alt caracteristic a acestor bolnavi este hipersexualitatea. n cazurile uoare lucrurile se limiteaz la o cochetrie special, la tendina de a se mbrca iptor, de a se mpodobi cu tot ce cade sub mn i la discuii cu subiect erotic i uuratic. n cazul unui grad mai pronunat de excitaie, hipererotismul se traduce prin tendina de a stabili cu uurin legturi cu persoane puin cunoscute sau complet necunoscute. Cnd sunt tulburri psihice foarte pronunate, se nregistreaz totdeauna tendina de a se dezgoli fr a fi jenai de prezena altora.

14

Dac lucrurile nu ajung la o stare de excitaie prea pronunat, muli bolnavi recunosc ei nii caracterul morbid al tendinelor lor sexuale i acestea sunt chinuitoare pentru ei. Unul din simpomele cele mai caracteristice la bolnavii maniacali este creterea tendinelor i n primul rnd tendina marcat la activitate. De ndat ce se instaleaz o stare de agitaie ct de puin pronunat, bolnavii nu stau nici un minut n repaus. Excitaia nu mbrac un caracter convulsiv, ci se compune din executarea unui ir de acte n vederea unui scop. Creterea tendinelor se manifest prin accentuarea poftei de mncare. Cum prezint deseori crize de iritaie, accese de mnie, ei pot comite agresiuni, pot insulta i prezint n general diverse manifestri de agresivitate. Din punct de vedere psihopatologic, crizele maniacale s-ar caracteriza prin urmtoarele tipuri de tulburri psihice: - dispoziie euforic, mimic mobil; - logoree, limbaj n versuri sau moriatic; - polipragmazie; - agitaie psihomotoare; - fug de idei, asociaii ideative prin asonan; - hipersexualitate, agresivitate. Bolnavul maniaco-depresiv nu contientizeaz modificrile semnificative ale conduitei sale i refuz orice tratament, considerndu-se sntos i ntr-o form fizic i psihic excepional.

2.Crizele depresiv - melancoliforme

15

Sindromul depresiv const ntr-o scdere trectoare sau durabil a dispoziiei psihice sau a tonusului psihic. n cadrul sindromului depresiv se noteaz existena a dou componente clinice: Componenta fizico-somatic se caracterizeaz prin activitate redus, gesturi limitate i puine , mimic precar cu aspect trist, bolnavul se mic ncet , puin sau prefer s stea n pat , inert cu privirea n gol , inexpresiv. Este acuzat o stare de oboseal general inexplicabil, insomnii. Se noteaz prezena unor tulburri de ordin neuro vegetativ , cum ar fi :scderea ponderal inapeten stare sabural, constipaie hipotensiune arterial. Componenta psiho-afectiv se caracterizeaz printr-o scdere general a tonusului psihic. Se noteaz urmtoarele aspecte psihopatologice:astenie fizic, scderea randamentului intelectual, slbirea ateniei, dificulti de evocare mnezic, oboseal rapid la cel mai nensemnat efort, slbirea voinei, dispoziie trist, senzaie de apsare sufleteasc, depresivitate de diferite intensiti , sentiment de inferioritate, nelinite anxioas, durere moral, sentiment de culpabilitate, o atitudine de pesimism i dezndejde legat de viitor. La aceste tulburri cu caracter afectiv se adaug adesea tulburri din sfera gndirii, de tipul unui delir melancolic idei de culpabilitate, idei de ruin, srcie, doliu, . Din punct de vedere psihopatologic , sindromul depresivpoate lua aspecte clinico- psihiatrice diferite, n raport cu coninutul. n sensul acesta, se descriu urmtoarele tipuri. - sindromul melancolic, caracterizat prin depresie grav , imobilitate motorie, anxietate, delir melancolic, sindromul Cottard.

16

- Sindromul depresiv-anxios, forma n care , din punct de vedere psihopatologic, predomin, alturi de depresivitate, o stare marcat de nelinite anxioas. - Sindromul ipohondriac, marcat de asocierea la starea depresiv a cenestopatiilor i ideilor ipohondriace. - Sindromul asteno-depresiv, forma care asociaz depresivitii o stare marcat de astenie cu bradikinezie i bradipsihie. - Sindromul de depersonalizare, tulburarea psihopatologic ce asociaz depresiei tulburri de depersonalizare, idei de imortalitate i suferin moral. - Sindromul depresiv-obsesiv, care asociaz n acelai tablou clinic depresia cu preocuprile obsesive. n ceea ce privete cauzele sindromului depresiv , acestea pot fi numeroase: - cauze exogene, de natur psiho-traumatizant emoional, aa cum apar ele n cazul nevrozelor sau al reaciilor depresive. - cauze endogene , cum sunt formele psihotice de depresie boala afectiv, PMD. - depresia de involuie din perioada de climacteriu. - depresia vascular din cursul hipertensiunii arteriale sau al arteriosclerozei cerebrale, legat de un fond organic cerebral vascular. - Depresia cerebrale de origine organic cerebral din cursul PGP, neurosifilisului, encefalitelor, tumorilor cerebrale, traumatismelor

17

- Depresia secundar consecutiv unor afeciuni somatice de natur infecioas, toxic, endocrin, metabolic. Strile depresive Orice slbire trectoare sau durabil a strii de dispoziie afectiv sau a tonusului psihic este considerat o depresie. Depresia poate fi psihic, somatic, sau psihosomatic -A Porot. . Depresia nu este n mod obligatoriu o stare patologic , ci este n rpimul rnd o stare de dispoziie afectiv a omului , fie n raport cu circumstanele vieii cotidiene, fie n raport cu variatiile cicliceale naturii persoanei sale sau cu natura endonului su. Orice dispoziie emoional-afectiv are trei momente: - etapa de echitimie, de echilibru emoional, reprezentnd punctul de normalitate - starea depresiv, de tristee. - Starea maniacal , de euforie, bun dispoziie. Se disting dou modele de dispoziie emoional : modelul bipolar i modelul triunghiular. 1. Modelul bipolar este reprezentat conform schemei urmtoare:
Stare de tristee depresia Dispoziia normal echitimia Stare de euforie mania

2. Modelul triunghiular este reprezentat conform schemei de mai jos:

Echitimie Stare de normalitate 18

Tristee Stare depresiv Euforie Stare maniacal

K.L.Kelerman remarc urmtoarele aspecte psihopatologice n sfera strilor depresive: - depresia ca stare de dispoziie normal a persoanei umane. - depresia ca simptom clinico-psihiatric. - depresia ca sindrom psihopatologic - depresia ca boal psihic n aprecierea strilor depresive , se discut urmtoarele aspecte: a)distincia bipolar unipolar: -un singur tip de manifestri clinice(depresie sau manie) - o alternan de manifestri succesive( depresie sau manie) b) dimensiunea nevrotic psihotic:se apreciaz n raport cu formele i gradul de severitate al tulburrilor i evoluiei psihopatologice c)distincia endogen exogen sau reactiv de factur relaional extrem i endogen de factur structural-dispoziional intern. d)distincia primar- secundar, un aspect care se raporteaz la urmtoarele : - tulburarea afectiv primar :PMD - tulburarea afectiv secundar : tulburrile depresive din cursul altor boli psihice. P. Kielholz distinge trei clase de depresii: a)depresiile somatogene - depresiile organice, depresiile simptomatice.

19

b) depresiile endogene- depresiile schizofrenice, depresiile ciclice, depresiile periodice, depresiile tardive. c) depresiile psihogene- depresiile nevrotice, depresiile de epuizare, depresiile reacionale. Un loc particular n cadrul psihopatologiei strilor depresive a fost rezervat n ultimile decenii ale secolului XX delimitrii i studiului depresiei mascate. Termenul depresie mascatdesemneaz procesul depresiv exprimat din punct de vedere clinico-psihiatric prin manifestri de tip exclusiv somatic(P. Kielholz). Ceea ce caracterizeaz acest tip de tulburri psihopatologice este fenomenul de conversiune a simptomelor. El se observ n special n cursul evoluiei clinice a depresiilor psihogene i endogene , cnd procesul depresiv este acoperit , mascat, de o diversitate de tulburri vegetative sau de tulburri organice funcionale. Cele mai frecvente manifestri clinice ale depresiei mascate sunt urmtoarele: -insomniile - cefaleele - impresia de sufocare i de constricie toracic - tulburri cardiace - tulburri gastro-intestinale - sindromul scapulo-cervical Starea melancolic se caracterizeaz prin hipertimie anxioas pn la durere moral autoacuzatoare, cu agitaie anxioas sau stupor. Debutul accesului psihotic melancolic endogen se poate produce la orice vrst, ntlnindu-se totui cu o mai mare frecven dup vrsta de 30

20

de ani i ndeosebi la femei, strile melancolice cuprind pn la 3 /5 din totalul bolnavilor spitalizai. Dei melancolia endogen apare n afara unor cauze exogene manifeste, debutul su poate fi totui favorizat de traume psihice(pierderi de bunuri materiale, dificulti sociale, conflicte familiale, situaii de abandon sau frustraie etc. ) suferine somatice sau presenium. Accesul melancolic endogen acut este precedat de obicei de o trire penibil de neputin, singurtate, inutilitate i culpabilitate, care conflueaz progresiv n anxietate manifest cu orbire mintal pn la raptus suicidar. Ca i n cazul maniei, formele clinice ale sindromului depresiv endogen se difereniaz n funcie de particularitile fiecrui bolnav n parte , ei rmnnd totui n acelai grup psihopatologic prin hipertimia dureroas ce-l caracterizeaz, indiferent de vrst , sex sau cultur. Dispoziia sumbr polarizeaz deplasarea ideo-afectiv hipertimic anxioas, caracteristic accesului de melancolie acut. Instinctele apar defulate paradoxal fa de semnificaia lor biologic datorit, probabil, unei excitaii talamice stagnante. Instinctul de alimentare apare deturnat prin conversiune ideatic, deoarece bolnavul anxios atunci cnd este alimentat nghite ce i se introduce n gur, rugndu-se n acelai timp s nu i se mai dea s mnnce deoarece nu merit s triasc, dup cum nici bulimia nu este totdeauna exclus. Somnul este profund perturbat, agripnia constituind regula n accesul melancolic acut.

21

Instinctul de conservare apare n mod caracteristic deturnat prin pulsiuni automutilatoare sau raptus suicidar, sub presiunea ideic a groazei de suferin . Instinctul social apare de asemenea deturnat paradoxal, ntruct melancolicul sufer profund datorit faptului c se consider incapabil de a iubi pe cei apropiai , trire monomaniac att de penibil nct l determin uneori la actul heterosuicidar, spre a-i mntui pe cei apropiai de suferina pe care consider c le-o provoac. Emotivitatea, exaltat n sens anxios, poate s ajung pn la analgezie i automutilare. Sentimentele sunt polarizate stagnant ca triri penibile att de intense, nct pot s ajung pn la perplexitate sau orbire mintala cu delir de negare, persoana melancolic avnd impresia c nimeni i nimic nu mai exist n afara pcatelor i suferinelor sale. Cunoaterea corespunde fondului hipertimic anxios-definind durerea moral, culpabilitatea i autoacuzarea: - percepia poate fi perturbar pn la blocaj, cu iluzii stagnante asupra propriului organism i a mediului nconjurtor orice percepie fiind aglutinat n ideea de urmrire i ispire. Paii , oaptele, ua care se nchide, persoanele care se apropie , psrile care cnt, vntul cate bate, totul este detunat n semne ale aciunilor ce se organizeaz pentru pedepsirea sa. - Reprezentarea se caracterizeaz prin reviviscene sumbre i poate fi populat uneori de halucinaii oniroide neconsistente. - Imaginaia srac i monoton patineaz mereu pe aceleai cliee terifiante.

22

- Atenia poate diminua pn la aproxexie - n afara dominantei ideoafective disforice stagnante. - Memoria , corelativ cu prosexia, este activ doar pe dominanta durerii morale, orice nou fixare i mai cu seam orice evocare , alimentnd-o monomanic. - Gndirea sintetizeaz deplasarea global a personalitii pe eafodul hipertimiei melancolice, cu fiic pn la perplexitate monoideic tanatomanic. Stuporul melancolic exprim n modul cel mai pregnant transpoziia hipertimiei dureroase n catalepsie i perplexitate ideo-afectiv, datorit creia bolnavul zace mpietrit pe locul unde este pus , ca o statuie a tristeii, fr a rosti un cuvnt ignornd hrana, veghind treaz ziua i noaptea , stupor care se poate transforma , n mod neateptat , ntr-un raptus suicidar. Ideile delirante sunt prezente la toi bolnavii afectai de melancolie endogen , expresie a durerii morale ce o triesc i datorit creia trecutul le apare condamnabil, prezentul insuportabil iar viitorul un imperativ expiator ireductibil. Cnd pe fondul anxietii autoacuzatoare se structureaz un delir de interpretare , apare aspectul paranoid al melancoliei. Procesualitatea strilor melancolice are de regul acelai caracter remitent ca i n manie. Frecvena maxim n apariia primului acces melancolic se ntlnete totui la femei n cursul celei de a treia vrste, n cadrul creia se plaseaz i incidena cea mai crescut de cronicizare. Un aspect deosebit n procesualitatea sindromului melancolic endogen l prezint apariia hipertimiei anxioase n stadiul dezvoltrii
23

infantilo-juvenile. n aceste situaii aspectul torpid asteno-depresiv- poate fi confundat cu o cuminenie exemplar , cu o stare nevrotic prin surmenaj colar sau o criz pubertar, starea psihotic larvat fcndu-se cunoscut printr-un tragic raptus suicidar. Melancolia endogen poate evolua sub forma unui acces unic, sau sub form periodic. Accesul melancolic endogen are o durat variabil , ntre 1-12 luni , prelungirea peste un an marcnd de obicei tendina la cronicizarea bolii. Aceast stare se caracterizeaz printr-o stare general , mai mult sau mai puin pronunat , a tuturor laturilor activitii psihice i n speciala sferei emoionale. n cazurile uoare se constat o stare subiectiv proast, un fond de tristee, pe care se desfoar toate tririle , o dat cu o slbire general a tendinelor i cu lipsa dorinei de a face ceva. Cteodat ns inhibiia afectiv este neobinuit de intens i, din punct de vedere subiectiv, foarte grea. Bolnavii i dau seama i sufer intens de pe urma faptului c au pierdut capacitatea de a simi n general. Ei sunt foarte chinuii c i dau seama c nu mai simt aceeai dragoste fa de persoanele apropiate i chiar fa de proprii lor copii. Ei i dau perfect de bine seama i sufer chinuitor din cauza modificrii propriei lor personaliti. Li se pare c au fost literalmente substituii i au devenit complet alii. Acest fenomen care poart denumirea de depersonalizare, este foarte caracteristic pentru starea depresiv. Paralel cu inhibiia afectiv se instaleaz fenomene similare n sfera intelectual. Aici se poate constata o ntreag gam : pe de o parte exist o uoar dificultate de ordin subiectiv, iar pe de alta, o inhibiie aproape complet. Elementul constant este constituit de ncetinirea general a
24

curentului de reprezentri. Bolnavii neleg cu dificultate i i amintesc greu orice fenomen. Li se pare c au uitat tot ce tiau, c au devenit complet obtuzi i c nu se mai pot ocupa de nimic. Inhibiia motorie se traduce printr-o vorbire optit, lent, lene dei adecvat mimicii. Bolnavilor le vine greu s execute orice micare. Totui, chiar cnd exist un grad extrem de inhibiie tabloul se deosebete de stupoarea catatonic , n care se produce o oprire complet a micrilor. Dispoziia sufleteasc trist i neplcut a bolnavilor este concordant cu orientarea ideilor lor. Bolnavii sunt foarte chinuii de idei de autoacuzare. Cele mai mici greeli comise n trecut devin n imaginaia bolnav crime din cele mai grave.

Factorii predispozani
Factorul genetic. Opiniile etiologice contemporane converg spre concluzia c psihozele hipertimice, i ndeosebi sindromul maniaco depresiv , comport un determinism genetic la cca. 50 % din familiile respective , determinism care poate ajunge pn la peste 95% n cazul gemenilor homozigoi. Un nsemnat numr de dovezi atest faptul c afeciunea se transmite din generaie n generaie , srind rar peste vreuna . Riscul mbolnvirii n populaie variaz, dup diferite indicaii , ntre 0,5 i 1,6 % . Dar el devine 16,7% pentru rudele colaterale, 22,7%pentru rudele apropiate, 23,4%pentru prini, 24,5 %pentru copii. Stabilirea caracterului de determinare al bolii ( monogenic sau poligenic , dominant sau recesiv) presupune descifrarea participrii morbide :uni- sau bilateral. Dei n general ambele eventualiti pot fi
25

descrise , Slater, Perris au observat c n familiile maniaco-depresivilor originea parental unilateral este mai frecvent dect cea bilateral de cca 2 ori. Acest raport verific statistic faptul c transmiterea nu se face printro gen singular dominant, i prin dou gene dominante , dintre care una se gsete cu siguran pe cromozomul X. Factorul teren predispozant .Se consider c nu se motenete boala mintal ca atare , ci o anumit constituie somatopsihic ce permite la un moment dat att decompensarea psihotic, ct i compensarea spontan. Observaiile clinice atest faptul c biotipul picnic se ntlnete ntr-o proporie de peste 60% n cazul PMD , iar cercetrile neurofiziologice atest rolul preponderent al diencefalului n reglarea tonusului instinctiv-emoional, att de evident perturbat n psihozele endogene. Pe de alt parte tumorile , infeciile i hemoragiile localizate la nivelul zonei ventriculului III se pot nsoi de hipertermie i excitaie psihomotorie de tip maniacal. De asemenea, tulbur[rile de tip maniacal pot s[ apar[ abrupt ]n timpul traciunilor chirurgicale pe hipotalamus, dup cum manipulrile pe regiunea tuberculilor cvadrigemeni provoac pierderea cunotinei i somnului. Perturbarea ritmului funcional al hipotalamusului pare a fi primum movens n declanarea accesului maniacal, n cursul cruia eretismul neuro-endocrino-umoral poate s ajung n extremis pn la dereglarea profund caracteristic diencefalozei azotemice. Studiile experimentale i observaiile clinice nu au reuit s precizeze zone encefalice prin afectarea crora s se produc n mod selectiv fenomene de tip melancolic , cu durere moral autoacuzatoare
26

caracteristic. Se remarc totui c lezrile segmentului posterior diencefalic i ale bulbului se nsoesc de hipotermie, atonie i nelinite pn la fric, iar studiile de psiho- neuro- farmacodinamie indic o reactivitate diferit la medicaia encefalotrop n ceea ce privete componena maniacal i melancolic. Factorul metabolic. Cercetrile homeostazice cu cele farmacodinamice, relev o cretere exagerat a toleranei la glucoz n manie , care contrasteaz cu melancolia unde curba hiperglicemiei provocate revine tardiv la normal;n manie se elimin de 3 ori mai mult adrenalin comparativ cu melancolia , iar 5HT este mai crescut n creier (Tissot), n timp ce la melancolici scderea 5 HIA ar fi chiar proporional cu gradul depresiei(Aschroft, Crawfort). n sfrit , n manie, sodiul rezidual s-a gsit crescut cu 200%fa de normal, comparativ cu melancolia unde creterea este de numai 50% , scderea masei lichidiene la depresivi fiind de asemenea bine stabilit de Kiley i Orme ap marcat cu tritiu Ar rezulta deci, c nu exist nc suficiente argumente psihofiziologice care s pledeze convingtor pentru sau contra interpretrii maniei i melancoliei ca modaliti de reactivitate ale aceleiai entiti maniaco-depresive, situaie ce ne determin s continum a privi ca particulariti diferite ale psihozelor hipertimice endogene mania, melancolia i sindromul maniaco- depresiv. Evoluia psihozei maniaco-depresiv Manifestrile descrise ale strilor maniacal i depresiv reprezint sindroamele psihopatologice caracteriznd psihoza maniaco-depresiv. Manifestrile clinice sunt foarte polimorfe. n spe , aceasta se refer la frecvena , durata i caracterul diverselor puseuri. Primele puseuri se
27

produc de cele mai multe ori n perioada pubertii i n genere la tineri. Influena pe care o exercit vrsta, legat de o activitate mai marcat a tuturor proceselor fiziologice din aceast perioad , ne face s nelegem de ce puseurile prezint n tineree un caracter cu predominan maniacal. Pe msur ce ne apropiem de btrnee ntlnim tot mai frecvent puseuri de depresiuni Boala se observ mai frecvent la femei dect la brbai. Durata puseurilor variaz de la cteva zile la 6, 12 i chiar mai multe luni. O regul general , care poate fi constatat este c noile puseuri au cam aceeai durat cu cele precedente. Se observ de asemenea constant c la o vrst mai naintat puseurile de boal se prelungesc , pe cnd perioadele de acalmie devin mai scurte, astfel nct, n cele din urm , se poate constitui o stare staionar , care se menine cu mici oscilaii pn la sfritul vieii. Debutul puseului se asociaz cteodat cu o afeciune somatic sau survine ntr-o perioad de via genital a femeii, de exemplu n perioada post partum. La nceputul bolii , chiar dac ea prezint un caracter maniacal, se observ de obicei un timp oarecare fenomene nervoase nedeterminate i o stare depresiv introductiv. O dat aprute , fenomenele patologice progreseaz continuu, ajungnd la un maximum dup cteva zile sau sptmni. Intensitatea excitaiei oscileaz totdeauna, ntr-o msur mai mare sau mai mic. Cteodat , pe fondul unei excitaii maniacale de intensitate mijlocie apar brusc stri de adevrat furie, nsoite de o agresivitate foarte marcat , n majoritatea cazurilor aceste stri sunt tranzitorii realiznd tabloul de manie furibund descris de vechii autori. Alteori , de obicei n legtur cu un factor adjuvant oarecare (infecie sau epuizare de alt cauz)apar stri prelungite de excitaie care se pot termina letal.
28

Puseul melancolic sau depresiv apare i evolueaz de asemenea dup un anumit ciclu. Debutul bolii, n adevratul sens al cuvntului , este precedat de fenomene nervoase nedeterminate, de diferite senzaii somatice neplcute, n special, de o senzaie de constricie n regiunea inimii. Un oarecare timp fenomenele de tristee i anxietate progreseaz , iar n cazurile grave ele pot ajunge la stri de inhibiie foarte pronunate. Trebuie avut n vedere c n unele cazuri n afar de formele pure de depresiune se pot instala stri mixte, nsoite de agitaie. Dintre acestea, forma cea mai net i mai frecvent ntlnit este melancolia agitat , pe care am menionat-o mai sus ,i n care pe lng senzaia de tristee copleitoare se observ i o agitaie motorie mai mult sau mai puin nsemnat. Bolnavii sunt continuu n micare , ca i cnd nu i-ar putea gsi nicieri linitea. n unele cazuri starea de tristee i de melancolie nu rmne egal i uniform n tot cursul aceleiai perioade a bolii. Cteodat ea prezint agravri , n care se instaleaz rapid , realiznd explozia de melancolie. n aceste stri , bolnavii prezint o tendin foarte marcat de a-i cauza leziuni i chiar de a se sinucide. n unele cazuri, cnd simmntul de tristee nu este deosebit de profund , devine izbitoare tendina de a-i manifesta nemulumirea fa de toate cele din jur. Factorii externi i vrsta exercit o influen asupra caracterului strii depresive. Dac apariia puseului de melancolie a fost favorizat de o emoie sau o trire dureroas, aceasta accentueaz n genere depresiunea , influennd uneori ntr-un anumit chip i coninutul tririlor patologice. Printre fenomenele foarte frecvente , uneori att de pronunate nct s situeze pe primul plan n tabloul bolii , se numr durerile din regiunea precordical ,

29

senzaia de constricie i de anxietate pe care bolnavii o localizeaz n mod determinat n regiunea precordical. Dup vrsta de 40-50 de ani puseurile nu devin numai mai prelungite ci capt o nuan deosebit, datorit n special apariiei ideilor delirante de persecuie , care pot fi nregistrate la melancolici i n tineree , dar care devin evidente la btrnee. Aceeai importan o au i ideile ipohondrice, care capt cteodat caracterul unui delir net pronunat. n plin depresiune tendinele sunt neobinuit de slbite. n spe dispare aproape complet dorina de a mnca, fapt pentru care starea de nutriie a bolnavilor este net afectat. La femei, ameliorarea se traduce deseori prin revenirea menstruaiilor , care sunt ntrerupte de obicei n cursul puseului melancolic i n genere se tulbur mult mai frecvent dect n cazul unui puseu maniacal. Ca i n puseul maniacal, vindecarea are un mers ondulant i n prezena unor semne de ameliorare , cu dispariia tuturor simptomelor celor mai grave, se pot nregistra nrutiri neateptate cu tentative grave de sinucidere. n funcie de particularitile individuale , de vrst, n parte de sex, de prezena factorilor accesorii i n spe de arterioscleroz asociat, psihoza maniaco-depresiv poate prezenta aspecte clinice foarte variate. Ele difer foarte mult i sub raportul intensitii manifestrilor patologice. Putem ntlni toate formele de trecere de la cazurile uoare , n care toate fenomenele se traduc prin variaii ciclice ale dispoziiei, i pn la formele grave, care se nsoesc , pe de o parte de o oprire complet sau aproape complet a micrilor , sau , pe de alt parte de o agitaie maniacal. n ce privete frecvena diverselor forme sub raportul evoluiei , deosebit de

30

important n aceast privin este faptul c n majoritatea cazurilor strile maniacale alterneaz cu strile depresive.

BIBLIOGRAFIE

31

1. BRNZEI, P.

- Itinerar psihiatric, Ed. Junimea, Iai, 1979; - Tratat de psihopatologie, Ed. Polirom, Iai, 2005; - Psihiatria, Ed. Medical, Bucureti, 1956; - Dicionar de psihiatrie, Ed. Univers Enciclopedic, Bucureti, 1998;

2. ENCHESCU, C.

3. GHILIAROVSKI, V.A.

4. POSTEL, J.

32