Sunteți pe pagina 1din 5

Semio chirurgicala a afectiunilor stomacului si duodenului Boala ulceroasa Sindromul Zollinger-Ellison Cancerul gastric Ulcerul gastric Ucerul gastroduodenal

= actiune peptidica caracterizata prin pierdere de substanta la nivel gastroduodenal Aceasta pierdere de substanta depaseste musculara mucoasei si este inconjurata de un infiltrat inflamator predominant acut/cronic Eroziunea - pierdere de substanta, data de anatomopatolog *ulcer gastric= ug ; ulcer duodenal=udd Epidemiologie: - 5-10% din populatie - tendinta catre diminuare - ulcerele gastrice au o distributie egala pe sexe - ulcerele duodenale - rap 2-4 /1 in fav barbatilor -in fctie de varsta : devine manifest :ulcerull duodenal -decada 5; ulcer gastric - decada 6 - ulcerul duodenal este mai frecvent in mediul urban - ulcerul g/dd -> rap 4/1 in fav ulcerului duodenal Patogenie: -ulcerul este rezultatul dereglarii echilibrului fiziologic intre fact de agrrsiune si cei protectori Fact ulcerogeni: infectii cu HP, pepsina, gastrina, fumat, alcool, acizi biliari(daca exista reflux gastroduodenal), stres, medicamente antiinflamatoare Fact protectori: ->mucusul (secretat de cel mucoase) + bicarbonat ->Factorii de refacere ai epiteliului: microcirculatia Prostaglandina Fiziopatogenie: #fact de agresiune: 1. Infectia cu Hellicobacter pylori: -bacterie gram negativa etc(bacterio) -se localizeaza in stratul de mucus al epiteliului -devine agresiva direct: proces inflamator secundar eliberarii toxinei microbiene Indirect: secretie de : -ureaza ->scindarea ureei, cu eliminarea amoniului -> este afectat stratul de mucus -> pH alcalin in jurul cel secretoare de gastrina -> hipersecretie acida -fosfolipaza -> digera mucusul -nu creste pe mucoasa duodenala -coexista cu un ulcer dd daca se cicatrizeaza prin metaplazie de tip gastric. 2.hipersecretia de HCl : -mai ales in ulcerul duodenal -se datoreaza cresterii nr cel parietale secretoare de HCl prin mecanism genetic/hipergastrinemie -creste in urma stimularii n vag (hipertonie vagala) -hipermotilitate gastrica -> bombardarea duodenului cu HCl -hipomotilitatea gastrica se asociaza cu staza gastrica -nu creste singur, ci asociat cu cresterea pepsinei 3.acizii biliari ->actioneaza ca niste detergenti asupra lipidelor din mucoasa gastrica

#fact de protectie: 1.preepiteliali: A) mucusul - lubrefiaza mucoasa B) ionii de bicarbonat - asigura mentinerea pHului neutru (tamponeaza protonii) 2.epiteliali: integritatea membranei apicale gastro-duodenale prin jonctiuni stranse, capacitate crescuta de regenerare 3.postepiteliali: -de natura vasculara -capilare cu rol nutritiv , de aport al HCO #fact de mediu: 1.fumatul - scade secretia alcalina pancreatica , anuleaza mecanismele inhibitorii de secretie acida 2.medicamente: -aspirina si AINS -> cresc secretia de acid -indirect : blocarea sint de prostaglandine -steroidieni: distrugerea mucusului 3.alti factori : stres, alcool, alim condimentate etc #fact genetici: -exista o anumita agregare familiala -markeri genetici: grupul sang 0 -ramane in parte obscura -dezechilibrarea balantei -> agresiune peptica si apararea mucoasei Ulcerogeneza - rstrodifuziunea ionului de H -este penetrata initial citoplasma celulara de la suprafata mucoasei gastrice -dupa ce este depasita mucoasa ->submucoasa-> intereseaza vasele de sange, interfeaza cu mastocitele -> stimulata eliberarea substantelor vasoactive -> vasoconstrictie -> ischemie -> necroza -> detasare Morfopat: Ulcerul acut : -pierdere de substanta, cel mai adesea multiple -caracteristic : tenta galbuie -in fundul sau se identifica o arteriola/ cheagul (dupa mult timp) -margini edematiate iar pliurile converg spre margini -pliurile mucoasei converg pana la crater Ulcer peptic: -90% se dezvl la nivelul micii curburi/la nivelul bulbului -80-90% sunt leziuni unice -diam : <2cm -baza este curata -microscopic: pierdere de subst care intereseaza musculara mucoasei 4 zone: -> strat necrotic superficial -> zona de celule inflamatorii -> tesut de granulatie (incepe reepitelizarea) -> cicatricea de colagen (dinspre lateral spre med)

Clasif Johnson: Tipul I :ulcer al micii curburi: - cel mai frecv sediu - secretie acida redusa - se insoteste de reflux - se dezl pe seama fact de aparare Tipul II: ulcer al unghiului gastric : - la 25% din pacienti - de tip hiperacid - se asoc cu ulcerul duodenal - 2 leziuni - asocierea ulcerului piloric cu cel duodenal - FP: desi situat gastric, clinic manifest ca ulcerul duodenal Tipul III: ulcer prepiloric: - 25% din pacienti - hipersecretie acida - similar ulcerului duodenal Tipul IV: ulcer juxtacardial (la < 2 cm de jonctiunea esofag.) Tipul V : ulcer al marii curburi : - pac consumator de antiinflam nonsteroidiene Diag clinic: -principalul simptom DUREREA : -> ulcer gastric : postprandial precoce , duce la o scadere ponderala Localizata de ob la niv epigastrului dar poate aparea si retroxifoidian, retrosternal -> ulcer dd : sindrom postprandial tardiv Debut de tipul arsurilor Nocturna (stimul a secr acide) Este ameliorata de alimente(pacient gras), admin de substante alcaline , antisecretorii(reduc secretia de HCl) *la inspectia pacientului vom descrie : epigastragii de mica/ mare periodicitate -numai 50% din pac prez durere - restul pac prez manifestari polimorfe: -> disconfort epigastric -> balonari -> eructatii -> senzatie de plenitudine -> greturi -> varsaturi in afara stenozei -in literatura intalnim denumiri diferite : stomac iritabil, disgastrie -1-3% din pac prez ulcer silentios : fara expresie clinica, descoperit din greseala endoscopic, cel mai frecvent la varstnici si la cei care consuma AINS Tablou clinic al ulcerului gastro-duodenal : -durerea : localizare, ritmicitate, periodicitatea Periodicitate : mare periodicitate -> primavara si toamna Mica -> in cursul zilei -iradierea durerii -modificarile caracterelor durerii -varsaturile -> in general acide (pacientul acuza acru in gura) -modif apetitului

-simpt dispeptice : eructatii, meteorism, satietate precoce, debut dramatic prin HDS(hematoza si/sau melena) *cant de sange din stomac va da expresia clinica Paraclinic: 1.endoscopic 2.radiologic(subst de contrast) 3.biologic 1.endoscopia : -permite biopsia leziunii penrru stabilirea diag histologic -avantaje : evalueaza aspectul macroscopic al ulcerului Biopsia -> benign/malign Evaluarea vindecarii ulcerului Evaluarea unei hemoragii -stadializare: A(acut) H(healing) - in curs de vindecare S(scar) - cicatrice : S1- cicatrice rosie, instabila S2- cicatrice alba, definitiva (se poate opri tratamentul) -la duoden - stad sunt mai estompate -ulcer patat liniar (salami ulcer) 2.radiologic: - admin de substanta de contrast(cel mai des fol sulfat de bariu) - mai putin friabil cat endoscopia - mai bine tolerat de pacient - tehnica dublui contrast -> creste acuratenta - 2 categorii de semne : A) directe : -> un + de umplere -> convergenta pliurilor - semn de benignitate -> particular : Nisa Haudek- imagine clasica pt ulcerul gastric - nisa cu 3 nivele : bariu, lichid si ser Nisa in cocarda - imagine de fata -pata de retentie baritata, inconj de un halou semitransparent -edem periulceros(inelul Hampton) Nisa gigantica - diam >5 cm , numai un proces cronic - expresia unei enetratii vechi cu distructia peretelui gastric, astfel incat fundul ulcerului este constituit din parenchimul organului penetrat ( ficat, pancreas, reg colica) -intalnita la varstnici cu teren ateromatos - ulcer de pe mica sau marea curbura -> depasirea struct parietala gastrica -> fistula -> struc parenchimatoasa a altui organ cu care vine in raport B) indirecte : -> incizura condrolaterala - pe mica curbura + de umplere, pe marea curbura bariu -> hipersecretia -> hiperkinezia - caracteristic ug -> bulb in trefla - caract udd (=expresia unei stenoze) 3.chimismul gastric bazal/stimulat : cat HCl secreta pe ora, cat HCl secreta cand este stimulat Exam de laborator: - are in vedere dozarea : debit acid bazal orar, debit acid maximal orar stimulat, peak-ul acid orar Determ HP: 1.Teste invazive si noninvazive :

Teste invazive : oblig endoscopie si prelevarea unui frag din muc gastrica Testul bioptic al ureazei - .... Testul histologic -..... Cultura de HP - specificitate 100% , sensibilitate scazuta , se impune la bact gram negative rezistente Teste noninvazive: test serologic - se dozeaza Ac serici (Ac anti-HP de tip IgG) - se repeta la 6 luni de la tratament Testul respirator cu uree : pac bea o solutie de uree marcaa radioactiv, pac sufla intr-un tub, producerea de ureaza .... Testul antigenului la niv materiilor fecale - determ Ag HP prin Elisa, sensib de 88-89%, se alege la copii Teste moleculare -indetif ADN-ul HP din probe biologice Complicatiile ulcerului: - hemoragie ..... - perforatie. .... - stenoza. ..... - malignizare ....