Relaia refluxului gastro-esofagian cu astmul bronic i tusea cronic

Prof. Dr. Nicolae Miu

Clinica Pediatrie II

UMF Iuliu Haieganu Cluj-Napoca

Relaia ntre astmul bronic (AB) i refluxul gastro-esofagian semne de (RGE) este privind unesc sugerat de

numeroase lucrri, dei persist nc o serie de

ntrebare care mecanismele n special fiziopatologice de reflux.

manifestrile respiratorii nocturne i episoadele

Studiile consacrate rolului RGE n astmul nocturn au dus la rezultate uneori divergente:

Unele lucrri, realizate la copii, au artat c subiecii care sufer de astm nocturn aveau scoruri pH-metrice mai ridicate dect cei care prezentau manifestri astmatice diurne;

Aceste rezultate nu au fost observate n alte studii realizate la adult.

F. Cibella i G. Cuttitta avanseaz primii ipoteza conform creia divergenele ar fi legate de probleme metodologice. Aceti autori au selectat bolnavi cu simptome moderate sau severe de RGE i cu Astm bronic nocturn. Originalitatea lucrrii lor se bazeaz pe nregistrarea simultan n somn a

funciilor respiratorii i a pH-ului esofagian.

Explorarea respiratorie permite strngerea

de

date

privind

fluxurile

aeriene

oronazale,

presiunile intrapulmonare i supraglotice i d astfel posibilitatea determinrii rezistenelor odat cu

pulmonare i supraglotice.
Rezistena pulmonar cretea

episoadele de reflux, apoi diminua. Acest fenomen

ns nu survenea n toate episoadele de reflux.

A existat o corelaie semnificativ ntre durata refluxului i intensitatea sa cu durata creterii rezistenei pulmonare. n sfrit, n minutul care preceda un episod de reflux lung sau scurt, nu exista modificare a rezistenei pulmonare. Acest studiu a fost realizat dup o metodologie complex, dar care are avantajul de a analiza simultan datele respiratorii i pH-metrice.

Studiul demonstreaz c, la bolnavii care au

un

astm

nocturn

asociat

cu

RGE,

bronhoconstricie survine ntr-un interval foarte scurt, n timpul unui episod de reflux acid. Acest rspuns rapid este n favoarea unui fenomen reflex vagal iniiat prin stimularea receptorilor esofagieni.

Corelaia pozitiv ntre durata refluxului

i cea a bronhospasmului sugereaz c astmul

nocturn s-ar putea alia unei tulburri primare a clearance-ului esofagian acid sau unei influene a decubitus-ului fa de acest clearance.

Astfel, constatarea episoadelor nocturne lungi de reflux, n cursul unei pH-metrii la un bolnav astmatic, cu criz de dispnee expiratorie nocturn, ar fi un argument pentru incriminarea RGE n geneza dispneei acute, ceea ce ar putea, n aceste circumstane particulare, s constituie un argument pentru a asocia la tratamentul astmului i tratamentul RGE.

Exist, deci, o relaie temporal ntre

bronhoconstricie i RGE la astmatici, ceea ce

ar ndeprta ipoteza conform creia simptomele respiratorii, n particular dispneea i/sau tusea, ar putea fi rspunztoare de reflux.

De fapt, bronhospasmul nu precede episodul de reflux, dar i succede imediat, iar durata sa

este direct
Aceste

corelat cu cea a refluxului.

date au un interes fiziopatologic

important ntrind ipoteza conform creia relaia Astm RGE ar fi mediat printr-un mecanism

reflex.

RGE poate agrava astmul nu numai prin acest mecanism reflex vagal esofago-traheo-bronic care provoac bronhospasmul declanat de prezena de

acid n esofag, ci i prin:

creterea reactivitii bronice i microaspiraiile bronhopulmonare ale

constituenilor refluxului, n special acid.

Pediatrul-pneumolog principale: astmul bronic i tusea cronic

sau

pneumologul

de

aduli se confrunt cu RGE n dou circumstane

 n domeniul astmului bronic, interesul

descifrrii legat de implicrii dificultile RGE n mecanismele n controlul astmului (cel puin cele de ntreinere) a fost ntlnite terapeutic al bolii.

Printre etiologiile posibile ale acestor forme

de astm dificil, RGE i-a gsit un loc important din cel puin dou motive: 1) Prevalena RGE este mult mai frecvent la astmatici dect ntr-o populaie general, depind 80% dup unele studii, ceea ce ndeprteaz simpla coinciden.

2) Numeroasele lucrri au dovedit mecanismele amintite care leag cele dou afeciuni: - RGE acid poate induce bronhoconstricie prin reflexul vagal esofago-bronic; - RGE ntreine sau crete fenomenul de hiperreactivitate bronic; - RGE este responsabil de fenomenele de microaspiraie.

ncurajai de datele epidemiologice i fiziopatologice publicate, muli autori s-au angajat ntr-o cutare sistematic a RGE, prin anamnez i pH-metrie pe durat de 24 ore, la astmaticii cu rspuns insuficient la terapie. Constatrile au fost ncurajante deoarece muli astmatici prezint efectiv un reflux acid, reflux care poate fi i asimptomatic pn la 3040 %.

Discuii au aprut n momentul aprecierii

rspunsului
antireflux,

astmului
n primul

bronic
rnd

la
din

tratamentul
cauza marei

heterogeniti evolutive a bolii astmatice, dar i pentru c rezultatele medicale (n primul rnd !) i chirurgicale (n special la adult) ale RGE au suferit de anumite lacune metodologice.

Ulterior, seriile comparative de bolnavi (copii

i aduli) tratai cu prokinetice, dar mai cu seam

cu inhibitori ai pompei de protoni, eventual tratai

chirurgical, au obiectivizat ameliorarea semnelor

de astm (n special nocturn !), posibilitatea i o reducerii medicamentelor antiastmatice

ameliorare net a debitului de vrf de sear.

n schimb, s-a constatat c ameliorarea parametrilor de explorare funcional respiratorie este prezent doar la aproximativ 1/4 dintre bolnavii astmatici asociind RGE, indiferent tratamentul primit.
Aceast constatare a sczut interesul iniial pentru aprofundarea relaiei astm/reflux i explic n parte scepticismul pneumologilor n ultimii ani, vis--vis de aceast relaie patologic, care trebuie admis, dar nu exagerat.

 Exist ns mai puine incertitudini n

domeniul relaiilor tuse cronic (frecvent spasmodic, frecvent nocturn !) i RGE. n general, att la copil, ct i la adult, tusea nocturn poate s fie explicat de 3 cauze importante: - rinoree posterioar; - astm bronic (tusea = echivalent astmatic); - reflux gastro-esofagian. (exclui fumtorii activi sau pasivi !)

Chiar dac cauzele tusei cronice, la copil pe categorii de vrst, sunt extrem de variate, studiile statistice afirm datele

anterior amintite.

Cauzele tusei cronice la sugari, copii i adolesceni

nainte de 1 an
-

ntre 1- 6 ani
-

Peste 6 ani Sinuzite maxilare - Obstrucii sfera ORL - Broniectazii - Tumori ale mediastinului - Alergii respiratorii - RGE - Tusea echivalent astm - Tusea nervoas

Infecii neonatale - Infecii ORL i/sau bronice recidivante - Infecii pulmonare cu Chlamydia trachomatis - Astm bronic (tusea = echivalent astm) - Broniolita, astmul sugarului - RGE - Anomalii ale arcului aortei - Corp strin n cile - Fistule traheo-esofagiene respiratorii izolate - Tabagism pasiv - Chiste bronhogenice - Tulburri de deglutiie - Mucoviscidoz - RGE - Tabagism pasiv

Factorii de risc n cadrul tusei cronice la copil

Tuse evocatoare de astm
-

Tuse ne-evocatoare de astm Asociat unui tabagism pasiv

-

Factori ai cror valoare predictiv nu este discriminant Sex masculin Antecedente de atopie matern
-

Asociat la wheezing (!) Neproductiv Accentuat de efort

Frecvent repetat
Nocturn Antecedente de broniolit Ig E totale crescute

Productiv i matinal
-

Productiv i sex masculin

-

Astm parental Locuin umed Vrsta de apariie Severitatea tusei

Teste cutanate pozitive

Eczem

Asociat otitelor recidivante

-

Rinit alergic + eczem+ locuin cu igrasie

Semne evocatoare ale altor etiologii.

-

Rspunsul la terapia inhalatorie

Probe funcionale respiratorii artnd obstrucie sau HRB dovedit

-

Refluxul gastro-esofagian este aa cum s-a amintit, una din primele 3 cauze frecvente ale tusei cronice la copil, RGE putnd fi silenios pe plan digestiv n 50 75% dintre cazuri (!).

Algoritm propus de N. Miu pentru evaluarea tusei cronice

Tuse cronic

Istoric, examen obiectiv

Radiografie toracic

Normal Ex.ORL Pozitiv Tratament Rezultat pozitiv Rezultat negativ Negativ

Patologie Alte posibiliti de diagnostic i de investigare: - Citologia sputei sau a aspiratului bronic + cultur, bronhoscopie, esofagografie cu bariu, excluderea unei suferine cardiace. IDR, clor 1antitripsina - dozri imunologice n sudoare,

Tusea persist Evaluare pentru una sau ambele situaii: Astm RGE Tratament Tratament

Tratament

Rezultat pozitiv

Rezultat pozitiv

Rezultat negativ (tusea persist) Reevaluare pentru situaii deosebite: Teste pentru sput; Tomografie computerizat Esofagografie cu bariu Investigaii pentru cord Tratament Tusea persist ntrebri: - Tuse ntreinut de medicamente ? Tratament Rezultat pozitiv

- Tuse psihogen ?

n diagnostic, un element esenial este pH-metria esofagian. Un tratament medical postural, dietetic i

medicamentos (prokinetice i inhibitori de pomp)

trebuie ncercat ca prim intenie, dar pe o durat suficient de prelungit, de cel puin 3 luni (3-6 luni) i/sau pn la vrsta instalrii mersului.

Tratamentul chirurgical este necesar n

mod excepional i doar n caz de eec al

tratamentului medical bine condus.

Chirurgia non-invaziv, laparoscopic, are,

se pare, rezultate mai bune dect tehnicile tradiionale.

La adult, s-a constatat acelai lucru: cnd RGE este cauza tusei cronice, semnele clinice evocatoare pentru RGE sunt puin prezente (2550% din cazuri).

Este

deci

legitim

de

evoca

acest

diagnostic etiologic la pacienii nefumtori avnd o radiografie pulmonar normal i a cror tuse nu este explicat de inhalarea produilor iritani, de un tratament cu inhibitor al enzimei de

conversie,

de

rinoree

posterioar,

hiperreactivitate bronic autentificat.

Dovada de elecie pentru implicarea RGE o aduce pH-metria esofagian i proba

terapeutic.
R.S. Irwin i colab. (2002) arat c n caz

de

RGE

confirmat,

rezistent

la

tratamentul

medical bine condus, tratamentul chirurgical este de regul eficace.

 n sfrit, la adult, unii autori

subliniaz Pneumopatia (Usual posibila relaie ntre a RGE i interstiial difuz fibrozant anglo-

Interstitial

Pneumonia

saxonilor), fapt discutat la Congresul American al Societii Toracelui n 2002.

CONCLUZII
prin reflexul vagal esofago-bronic determinat
de RGE acid poate aprea bronhoconstricia;

RGE

ntreine

sau

amplific

fenomenul

de

hiperreactivitate bronic; fenomenele de microaspiraie pot fi induse de RGE.

ntre

astmul
exist i

bronic
relaii

refluxul
de cu

gastroesofagian interdependen

strnse

intercondiionare,

implicaii terapeutice.