Sunteți pe pagina 1din 8

SCHEMA FIEI DE OBSERVAIE A GINECOPATELOR. I.

DATE PERSONALE: Numele, prenumele_________________________________________________ Vrsta___________Naionalitatea______________________________________ Starea civil(cstorit, necstorit, vduv, concubin)____________________ Profesia, specialitatea________________________________________________ Locul de munc_____________________________________________________ Locul de trai________________________________________________________ Internat n staionar (ora, ziua, luna, anul)_________________________________ Motivele internrii (internare solicitat din proprie iniiativ sau la indicaia medicului specialist din policlinic sau alte uniti spitaliceti)______________ _ __ Modul de transportare (cu ambulana, elicopterul, transportul de ocazie, alte mijloace, de sinestttor)_______________________________________________ II. ACUZE LA INTERNARE. Se indic acuzele la momentul internrii n ordinea importanei pe care o prezint. Acuzele principale sunt simptomele subiective cele mai pronunate, care au servit drept motiv de adresare la medic. Simptomele trebuie s fie descrise cantitativ(frecven, durat) i calitativ (intensitate). Pentru strile acute se indic numai acuzele la momentul internrii, pentru maladiile cronice acelea tipice pentru toat perioada. Se indic localizarea anatomic a simptomelir i caracteristicele evoluiei (continu, discontinu, n crize). Durerea. n prezena acestui simptom se descrie localizarea exact (regiunea hipogastric stng, regiunea hipogastric dreapt, regiunea sacral, lombar), caracterul (acut, surd, neptoare, scitoare), intensitatea (mic, moderat, pronunat), frcvena, iradierea (n rect, vezica urinar, omoplat, alte organe sau zone), momentele provocatoare sau de jugulare (eventual menstruaia n aa caz de menionat dac odat cu menstruaia durerea diminueaz, dispare sau se intensific), durata (continu, discontinu, paroxistic) Hemoragia. Se descrie data i dac e posibil ora apariiei, cantitatea (nensemnat, moderat, abundent), aspectul sngelui (rou aprins, brun, cu sau fr chiaguri), caracterul hemoragiei (continu, discontinu), evoluia n dinamic (a diminuat, s-a meninut la acelai nivel, a devenit mai abundent). De asemenea se descriu simptomele ce au acompaniat nemijlocit hemoragia (dureri, vertijuri, etc.). Se specific legtura hemoragiei cu ciclul menstrual (legat sau nelegat de menstruaie, corespunztor meno sau metroragiei). Leucorea. Se descrie culoarea eliminrilor (albicioase, glbui, verzui, transparente); densitatea (lichide, mucozitate, dense), cantitatea (nensemnate, moderate, abundente), mirosul (fr miros, acriu, de pete, fetid), alte semne specifice (seroase, purulente, sangvinolente, spumoase, brnzoase). Dismenorea. Se descriu caracteristicile manstruaiei: regularitatea, frecvena (normal, opsomenoree, proiomenoree), cantitatea (normal, hipermenoree, hipomenoree), durata menstruaiei (normal, polimenoree, oligomenoree), prezena durerii nainte sau n timpul menstruaiei. n caz de amenoree se specific caracterul ei (primar, secundar), vachimea simptomului (ultimii 2 ani, ultimile 6 luni, etc.), legtur cu vre-un factor eventual provocator (strs, traum, infecie, etc.). Sterilitatea. De menionat caracterul sterilitii (primar, secundar), vechimea simptomului, ce mijloace anticoncepionale a folosit de la debutul vieii sexuale, ct timp nu le mai folosete. Dereglarea funciei organelor adiacente. Tulburri urinare hematurie , polakiurie, disurie (miciune dureroas, frecvent, imperioas), incontenen de urinar ortostatic; tulburri intestinale constipaie, diaree, melen, rectoragii, tenesme. Dereglarea raporturilor sexuale. Scderea libidoului, durere n timpul actului sexual (dispareunie), hemoragie de contact, lubrifierea vaginului insuficient, lipsa orgasmului.

Prolabarea organelor genitale. Alte simptome. III. ISTORICUL BOLII ACTUALE. Debutul bolii: Data (sau perioada aproximativ) Simptomele principale (care determin tabloul clinic) Cauza eventual, i circumstanele de apariie (ziua , noaptea, dup traum, efort fizic, surmenaj intelectual, coit, avort, natere, suprarcire, etc.). Factori declanatori ale proceselor evolutive pentru maladiile cronice (efort fizic, stresul psihic, consumul de droguri, accident, etc.). Evoluia ulterioar a maladiei: Dinamica principalelor semne i simptome, Perioadele de exacerbri i remisiuni, Simptome supraadugate n timp, Factori provocator i jigulatori, Data, caracterul i evoluia ultimei acutizri n legtur cu care s-a tratat n staionar, Examene complementare deja realizate (examene biochimice, hormonale, EUS, etc.), Internri, tratamente (ambulator, staionar, autotratare, remediile administrate i eficacitatea lor), Gradul de lezare a capacitii de munc n legtur cu maladia (ct de des i pe ct timp a fost eliberat buletin de boal, grupa de invaliditate), Evoluie spre: - agravare, - estompere, - dispariie (spontan, cu tratament). IV. ANTECEDENTE PERSONALE. Antecedente personale patologice: n ordinea cronologic sunt enumerate maladiile extragenitale suportate, inclusiv n perioada neonatal (vrsta, durata maladiei, compicaii, handicapuri restante), Intervenii chirurgicale, traume, Medicaia folosit n mod cronic, Contact cu bolnavi de tuberculoz sau maladii infecioase, Boli venerice. Anamneza ginecologic i sexual: Apariia i dezvoltarea caracterelor sexuale secundare, Vrsta apariiei menarhei, termenul n care s-au stabilit menstruaii regulate, Mensis se descrie regularitatea (regulate, neregulate), frecvena, durata, abundena fluxului menstrual (nensemnat, moderat, abundent), aspectul sngeluimenstrual (rou, brun, cu chiaguri), prezena durerii (nedureroase, dureroase nainte sau n timpul menstruaiei), Maladii ginecologice suportate n copilrie (vulvovaginit, eliminri patologice din vagin, traume genitale, intervenii chirurgicale) i pe parcursul vieii (afeciuni inflamatorii, endocervicoz, endometrioz, miom uterin, tumori tuboovariene, chist ovarian, chistom, cancer, etc. vrsta, tratament, eficacitate, consecine), Operaii ginecologice suportate (caracterul interveniei de urgen sau la rece, complicaii intra- i postoperatorii), Data ultimei menstruaii,

Debutul vieii sexuale; partenerul este sntos sau sufer de maladii cronice, viaa sexual armonioas sau nu (frigiditate, impoten, dispareunie, hemoragie de contact, etc.); concluziile sexopatologilui dac a fost consultat; anticoncepionale (vechime, tip, toleran), Climaxul sau menopauza (de la ce vrst). Anamneza obstetrical: n ordinea cronologic sunt enumerate toate sarcinile i se menioneaz cu ce s-au terminat: natere la termen (nainte de termen, dup termen) cu sau fr complicaii (hemoragie, traum, infecie puerperal), intervenii obstetricale (operaie cezariana, forceps obstetrical), starea copilului (sntos, traumat, maladie congenital, etc.), avort medical, spontan sau provocat (termen, indicaii, complicaii). Antecedente alergologice: Intoleran la medicamente, produse alimentere, mirosuri, ubstane chimice, plante, etc. Manifestrile (edem, erupii cutanate, prurit, bronhospasm, etc.). Antecedente heredo colaterale: Prinii: -starea de sntate, -vrsta i cauza decesului. Frai/surori/copii: -starea de sntate, -vrsta i cauza decesului. Boli familiale: -HTA, diabet zaharat, gut, miom uterin, mastopatii, endometrioz etc. Condiii de via i de munc: Ocupaia i caracteristicile sale, noxele, Orarul i igiena alimentaiei, Cantitatea de alcool i tutun consumate zilnic i vechimea (n ani), Respectarea orelor de odihn (somn, concedii), Condiiile de locuit, n urgenele ginecologice intereseaz ora ultimei ingestii alimentare. V. EXAMENUL OBIECTIV. Starea actual: Starea general: satisfctoare, grav-medie, grav; Poziia: activ, pasiv, forat; Contiina: clar, obnubilat, stupor, stopor, com; Expresia feei: linititp, apatic, suferind,etc. Constituie: normostenic, astenic, hiperstenic, intersexual; Talia, ponderitatea, temperatura corpului; Tegumentele i mucoase: culoarea (roz-pal, palid, cianotic, livid, hiperemiat, icter), edem, pigmentare, strii, erupii, turgor (normal, sczut), etc. Glandele mamare: gradul de dezvoltare dup Tanner, forma, simetricitatea, aspectul tegumentelor de asupra glandei mamare (normal, hiperpigmentate, hiperemie, semnul cojii de portocal), areola i mamelonul (aplatizat, invaginat, cu aspect normal). Palparea glandei mamare (n decubit dorsal i n ortostatism, cu minile dup cap): esutul omogen sau se apreciaz induraie local, nodul(i) cu indicarea localizrii exacte, sensibilitatea la palpare, secreii din glanda mamar (cantitatea, caracterul). Pilozitate: de tip feminin, hipertricoz, hirsutism; esut musculo-adipos: dezvoltat normal, insuficient, excesiv, localizarea depunerii preponderente a stratului subcutanat adipos.

Sistemul ganglionarlimfatic: se va nota volumul, sensibilitatea, consecina, limitele i mobilitatea ganglionilor din ariile ganglionare cervicale (parotidiene, submaxilare, jugulocarotidiene, spinale), supraclaviculare, axilare, inghinale; Examenul pleuropulmonar: Simptome: durere toracic, tuse, expectoraie, dispnee, hemoptizie; Inspecie: deformarea toracelui, modificare micrilor respiratorii (respiraie superficial, asimetrie, punera n aciune a muchilor respiratori accesori), cianoz, circulaie colateral toracic, hipocratism digital. Auscultaie: murmur vezicular (normal, diminuat, abolit), raluri (ronflante, crepitante, sibilante, frectura pleural). Frecvena respiraiei. Examenul cardiovascular: Simptome: dispnee de efort, de repaus, durere toracic, palpitaii, pierdere de cunotiin, dureri ale membrelor inferioare; Inspecie: dispnee de repaus, deformarea toracelui, circulaia colateral toracic, acrocianoza, turgescena venelor jugulare; Auscultaie: zgomote (ritmice, aritmice), sufluri (sediu, iradiere, intensitate, timp sistolice, diastolice), frectur ; Tensiunea arterial, pulsul (frecvena,ritmicitatea, filiform sau normal). Aparatul digestiv: Simptome: disfagie,durere abdominal, grea, vom, constipaie, diaree, hematemez, melen, rectoragii, tenesme; Inspecie: tegumentele icter, angioame stelate; circulaie venoas colateral, limba umiditate, saburaie; peretele abdominal cicatrici, hernii; volumul abdomenului mrit sau nu, simetric sau nu, particip sau nu n actul de respiraie. Palparea abdomenului (superficial i profund): puncte dureroase, hiperestezie cutanat, defansul muscular, semne de excitare ale peritoneului, conturarea formaiunii tumorale (localizarea, volumul, consistena, mobilitatea, sensibilitatea); Percuia abdomenului: zone de matitate pe flancuri sau pe toat suprafaa, percuia spinelor iliace anterosuperioare (timpanit clar bilateral sau unilateral, accentuat bilateral sau unilateral); Ficatul: dimensiunile, sensibilitatea la palpare; Splina: dimensiunile, sensibilitatea la palpare; Aparatul urinar: Simptome: dureri lombare (colic nefritic, apsare), hematurie, polakiurie, disurie (miciune dureroas, frecvent, imperioas), incontenen de urin, edeme; Semnele tapotamentului renal bilateral (negative, slab- pozitive, pozitive); VI. EXAMENUL GINECOLOGIC SPECIAL. Inspecia organelor genitale externe: Organele genitale externe dezvoltate normal sau se constat patologii (inflamaie, condiloame acuminate, varice, etc.), tegumentele prii interne a coapselor (hiprpigmentare, hiperemie, eczem, etc.); Pilozitatea: tip femenin, masculin, intersexual; Fanta genital: nchis, intredeschis, beant; Vestibului vaginal i glandele bartoline: aspect normal sau patologic. Examenul n valve: Mucoasa vaginului (roz-pal, hiperemiat, cu depuneri albicioase, sngerri punctiforme, dilatri venoase varicoase, cicatrici, malformaii, tumori, etc.); Colul uterin: - situarea. median; excentric (dreapta, stnga, anterior, posterior);

forma: cilindric la multipare, conic la nulipare; orificiul extern: punctiform la nulipare, n fant transversal la multipare. epiteliu de pe partea vaginal a colului uterin curat, erozat, dimensiunile eroziei. modificrile mucoasei exocervicale: ectropion, polip, ou Nabothi, tumori.

Eliminari: - cantitatea (mic, moderat, abundent); - culoarea (glbuie, albicioas, transparent, verzuie, cafenie); - consistena (lichid, vscoas, mucoas); - miros (obinuit, fetid, de pete, acriu); - alte carecteristici (seroase, sanguinolente, purulente, spumoase, brnzoase); - simptomul pupilei, extensia glerei cervicale. Tueul ginecologic bimanual: ntrarea n vagin : liber, cu dificulti, Vaginul: liber, voluminos, ngust, sept, Colul uterin: - situarea (excentric, central pe axul bazinului), - consistena (elastic uniform sau neuniform, rmolit, dur), - mobilitatea (mobil, imobil), - sensibilitatea la dislocarea colului uterin (lipsete, durere acut), Uterul: - dimensiunile (normale sau mrit corespunztor sptmni de sarcin), - form (normal, deformat, uter dedublat, uter n form de a, etc.), - flectarea (anteflexie, hiperanteflexie, retroflexie, lateroflexie), versarea (anteversie, retroversie), poziia (dextropoziie, sinistropoziie, poziie median), - consistena (dur-elastic , rmolit, dur), - sensibilitatea la palpare (indolor, dureros). Anexele: - trompele: nu se palpeaz, se palpeaz (dimensiunile, mobilitatea, sensibilitatea), - ovarele: nu se palpeaz, se palpeaz (dimensiunile, mobilitatea, sensibilitatea, consistena), - formaiuni anexiale (volum, consisten, sensibilitate, legtura cu uterul prezena anului de delimitare ntre formaiune i corpul uterin). Fundurile de sac vaginale: - volumul (fornixele libere, adnci, aplatizate, ngustate, bombate, prolabate n vagin), - sensibilitatea (indolore, dureroase, extrem de dureroase). Examenul rectovaginal i rectoabdominal: Sensibilitatea la palpare, Mobilitatea mucoasei, Starea ligamentelor sacro-uterine, Prezena formaiunilor tumorale n bazinul mic sau lumenul rectal. VII. DIAGNOSTICUL PREVENTIV. Se formuleaz n baza datelor din compartimentele I VI. n prezena mai multor patologii maladia de baz este aceea care a servit motiv de internare in staionar. Dac diagnosticul rmne neclar, se menioneaz toate diagnosticurile care urmeaz a fi difereniate. VIII. PLANUL DE INVESTIGAII. Se indic planul investigaiilor i consultaiilor necesare pentru precizarea i argumentarea indubitabil a diagnosticului preventiv.

IX. REZULTATELE EXAMENULUI PARACLINIC. Se indic rezultatele investigaiilor precinizate n p.VIII, precum i concluziileconsultanilor. X. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL. Diagnosticul diferenial se face cu strile cele mai probabile pentru cazul dat. De exemplu, dac ginecopata prezinta prezint hemoragia vaginal ca simptom de baz, diferenierea se face ntre maladiile la care hemoragia vaginaleste cel mai frecvent simptom (sau unul dintre cele mai frecvente simptome). Diagnosticul diferenial se descrie n form de tabel dup urmtorul model: Semnul (simptomul) A B C Maladia 1 (presupus) + + Maladia 2 + + Maladia 3 A + + + Pacienta

XI. DIAGNOSTICUL CLINIC DEFINITIV I ARGUMENTAREA LUI. Argumentarea diagnosticului definitiv se descrie dup urmtoarea schem: n baza acuzelor pe care le prezint pacienta (se enumr acuzele principale) poate fi suspectat() ... (patologie a organelor genitele interne, proces inflamator n anexe, catastrof n cavitatea abdominal, hemoragie intern, disfuncional, etc.), n baza examenului clinic s-a depistat (se enumr semnele clinice principale, caracteristice pentru patologia discutat), ceea ce demonstreaz ... (urmeaz concluzia fcut n baz examenului clinic). n baza examenului paraclinic, care a relevat (sunt enumerate modificrile patologice, constatate prin diferite metode, care confirm concluziile precedente). Se stabilete diagnosticul: a) Forma clinic, clinico-morfologic sau patogenic a maladiei. b) Forma evolutiv acut, subacut, cronic. c) Stadiul, faza, gradul de activitate a procesului. d) Complicaiile. e) Maladii asociate. XII. ETIOLOGIA I PATOGENIA MALADIEI. Se descriu momentele etiopatogenice principale ale maladiei la pacienta dat (se admite n form de schem cauz efect). n primul rnd se stabilete dac boala discutat are caracter primar sau este secundar, consecin a altei maladii. n primul caz se delimiteaz dac e posibil factorul etiologic concret (infecia, trauma, schimbrimorfologice de organ, ereditatea agravat, etc.). n cazul doi se indic maladia de baz i se stabilete legtura patogenic ntre dnsa i patologia discutat. n toate cazurile se descriu factorii provocatori sau agravani, care contribuie la apariia puseelor evolutive sau progresrii bolii, inclusiv factorii de risc XIII. PRINCIPIILE DE TRATAMENT ALE MALADIEI PREZENTE. La acest capitol sunt descrise doar principiile generale de tratament ale afeciunii stabilite. XIV. PLANUL DE TRATAMENT I ARGUMENTAREA LUI. Se stabilete scopul real al terapiei pacientei date: nsntoire complet, ameliorarea simptomatologiei, lichidarea sau diminuarea acutizrii, prevenirea progresriimaladiei n stadiu mai avansat, sporirea capacitii de munc, etc. Se descrie planul terapeutic concret: Regim,

Diet, Tratament medicamentos (include tratamentul cauzal dac e posibil, patogenetic, simptomatic; se includ cteva preparate de baz, cu adevrat necesare, evitnd polipragmazia): - preparate, dozele nictimerale. - modul i frecvena administrrii. - Durata curei de tratament. Tratament nemedicamentos. - fizioterapie, - gimnastic curativ, - masaj ginecologic, - psihoterapie, hipnoz, etc. Tratament chirurgical: - pregtirea preoperatorie (regim, diet, tratament medicamentos i nemedicamentos, msuri speciale vezi partea Pregtirea preoperatorie a ginecopatelor). - Descrierea operaiei- Conduita n perioada postoperatorie (regim, diet, tratament medicamentos i nemedicamentos, msuri speciale vezi partea Conduita ginecopatelor n perioada postoperatorie). XV. ZILNICE . Zilnicele (2-3) reflect datele examenului pacientei n timpul curaiei. Ele incllud informaii despre: Starea general la momentul curaiei, Acuzele pentru ultimele 24 ore, Cele mai informative date ale examenului clinic: - aspectul tegumentelor, - limba, - pulsul, - temperatura corpului, - tensiunea arterial, - palparea abdomenului, - peristaltica intestinal, - eliminri din vagin, - scaunul,miciunea. Semnele clinice sunt descrise n dinamic. Dac pacienta se afl n perioada postoperatorie pe lng semnele enumerate se descrie: Status localis: - pansamentul curat sau mbibat (se descrie caracterul lichidului seros, serosangvinolent, sangvinolent, purulent), - plaga curat sau infiltrat, - aspectul suturilor (dac nu au fost nlturate), - sensibilitatea la palpare n jurul plgii. XVI. PRONOSTICUL. Se apreciaz pronosticul pentru via, sntate, funcia menstrual, reproductiv, capacitatea de munc (favorabil, dubios, nefavorabil). XVII. EPICRIZ DE EXTERNARE. Epicriz de externare este o descriere succint a cazului clinic: Numele, prenumele pacientei; Durata aflrii n staionar, Diagnosticul clinic definitiv,

Acuzele la internare, Vechimea bolii, Principalele schimbri patologice pe sisteme i organe (din datele clinice i rezultatele examenului paraclinic), Tratamentul aplicat, Rezultatele tratamentului, starea la externare, Concluzia staionarului: - se externeaz la serviciu, - se externeaz sub supravegherea medicului de circumscripie, - se transfer n alt staionar, - se ndreapt la tratment balnear, - se ndreapt la Comisia medical de expertiz de munc. Recomandri: - regim, - diet, - condiii de munc i trai, - msuri de profilaxie i reabilitere, - tratment medicamentos (preparate, doze, modul i frecvena administrrii, durata curei de tratament), - tratament nemedicamentos (fizioterapie, gimnastic curativ, masaj ginecologic, tratament balnear, psihoterapie, etc.).