Anexa 10

HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE (HDS)

Hemoragia digestiv superioar (HDS): hemoragia din segmentele digestive situate ntre jonciunea faringoesofagian i cea duodenojejunal delimitat de ligamentul lui Treitz. HDS activ: sngerare acut exteriorizat prin hematemez i/sau melen i/sau hematochezie. Din motive terapeutice este necesar abordarea separat a HDS: A. HDS NONVARICEAL EVALUAREA PREENDOSCOPIC N HDS Pacientul cu HDS ajunge la spital la serviciul de urgen medical. Aici este preluat i se efectueaz: 1. accesul la 1 sau 2 linii de abord venos; 2. prelevarea de snge pentru explorare umoral biochimic (hemoleucogram, uree, electrolii, teste funcionale hepatice, grup sanguin, Rh, timp de protrombin); 3. dac se impune, resuscitare cu restabilirea TA i volumului intravascular prin administrare de soluii cristaloide (salin i Ringer) i/sau snge integral i mas eritrocitar (dac este necesar cu ajutorul medicului de gard de la terapie intensiv). Criteriile strii de oc severe dup o HDS grav sunt: TA sistolic< 100 mmHg, puls >100/min, hemoglobina <8 g/l, pVC<2mmHg, diurez sub 40ml/min, insuficiena transfuziei de 1000-1500ml/24h. Principalii factori clinici care influeneaz negativ evoluia HDS nonvariceal: vrsta >60 ani; comorbiditai severe; instabilitatea hemodinamic la internare; culoarea roie a aspiratului nasogastric; hematemeza sau hematochezia; necesarul de transfuzie > 5U; sngerare continu sau recurent; nevoia de chirurgie n urgen. Dup aceste manevre, sau in timpul lor, este anunat medicul de gard de la clinica de gastroenterologie care va prelua pacientul. EVALUAREA ENDOSCOPIC A HDS Ea se face n primele 16 ore de la preluare, n funcie de severitatea cazului : cazurile cu impact hemodinamic, hematemez, hematochezie necesit o evaluare ct mai rapid; cazurile fr anemie, fr semne de impact hemodinamic pot fi temporizate pentru endoscopie pn la 16 ore (a doua zi). Dac medicul de gard de la gastroenterologie nu efectueaz endoscopii, el va solicita de la domiciliu un specialist gastroenterolog pentru efectuarea unei endoscopii terapeutice.
1

Endoscopia de urgen va fi fcut doar atunci cnd pacientul este stabil hemodinamic, cu sau fr medic anestezist alturi. Clasificarea endoscopic a HDS nonvariceal se face dup clasificarea Forrest Anexa 10.1 Scorul Rockal reprezint un scor util de evaluare a riscului de resngerare i deces Anexa 10.2. Tratamentul medicamentos al HDS se face cu IPP (inhibitori de pomp de protoni). Tratamentul cu IPP se poate ncepe imediat dup constatarea HDS, chiar naintea efecturii EDS. Tehnicile de tratament endoscopic hemostatic pot fi mprite n 3 categorii: prin injectare, coagulare sau tehnici mecanice. a) Injectarea de substane variate (soluie salin, adrenalin 1/10000, substane sclerozante, alcool, trombin, fibrin, cyanoacrilat) determin tamponad local, alterare tisular cu tromboz i scleroz local, iar trombina i cyanoacrilatul formeaz o barier la locul injectrii. b) Hemostaza prin coagulare include electrocoagularea (mono, bi i multipolar) termocoagularea i cu argon plasm (APC). c) Tehnicile mecanice ale hemostazei includ clipurile i ligatura elastic i cea cu anse detaabile. n practic, recomandm combinarea a dou metode: se ncepe cu injectarea de adrenalin asociat cu coagulare bipolar sau hemoclip. Dac acestea nu sunt eficiente, se poate continua cu a treia tehnic. Tratamentul medicamentos Doza recomandat: bolus 80 mg, urmat de p.e.v. 8 mg/h, 72 ore. Dup 72 h se continu cu IPP pe cale oral. n formele uoare (fr snge n stomac sau stigmate) se poate da doar IPP oral. Doar n cazul n care hemostaza endoscopic nu este eficient i pacientul este instabil hemodinamic, se decide transferul la chirurgie, pentru o intervenie de hemostaz chirurgical. B. HDS VARICEAL Urmeaz, n mare, aceleai etape, doar c, de la nceput, medicul din urgena medical trebuie s se orienteze ctre suspiciunea de ruptur de varice esofagiene: pacient cirotic cunoscut, pacient cu aspect cirotic (icteric, fetor hepatic...), hematemez n cantitate mare cu snge proaspt. Etapa preendoscopic cuprinde aceleai etape. Medicul de gard gastroenterolog trebuie anunat din momentul sosirii pacientului pentru a putea organiza ct mai rapid o endoscopie terapeutic hemostatic. naintea endoscopiei, pacientului trebuie s i se administreze antibioprofilaxie: norfloxacin 2x400mg/zi 7 zile. Tratamentul farmacologic se ncepe, n mod ideal, naintea endoscopiei cu Somatostatin 250ug n bolus i.v. urmat de o perfuzie de 250ug/or, nu mai puin de 24 de ore. Se poate folosi i un analog sintetic al somatostatinei octreotid 50ug n bolus i.v. apoi n perfuzie 25-50ug/or, 1-5 zile . Terlipresin n bolus( 2 mg) iar apoi n perfuzie( 1-2 mg) la 4-6 ore.

Tratamentul endoscopic se face, la ora actual, prin ligatur endoscopic.Alternativa scleroterapie este utilizat mai rar. Trebuie instituit ct mai repede din momentul internrii. Eecul terapiei se consider: < 6 ore de la momentul internrii: necesar de mai mult de 4 transfuzii, incapacitatea creterii TA sistolice cu 20 mmHg sau la 70mmHg i/sau reducerea pulsului sub 100bti/minut. > 6 ore de la momentul internrii : apariia hematemezei, scderea TA sistolice > 20mmHg i/sau creterea pulsului 20bti/minut fa de punctul de la 6 ore, necesarul de 2 sau mai multe uniti de snge pentru a crete Ht peste 27% sau Hb peste 9g%. n caz de eec de hemostaz endoscopic alternativa este plasarea unei sonde cu balona Blackemore, care poate fi eficient i n cazul varicelor fundice. Anexa 10.1 SCORUL FORREST: TIP I - SNGERARE ACTIV Tip I a - sngerare pulsatil, n jet Tip I b - sngerare continu, n pnz TIP II - STIGMATE DE SNGERARE RECENT Tip I a - vas vizibil Tip II b - cheag aderent Tip II c - hematin la baza ulcerului TIP III: fr stigmate de sngerare, se vede numai leziunea care ar fi putut sngera Anexa 10.2 SCORUL ROCKALL VARIABILA 0 Vrst (ani) < 60 Fr semne de oc, oc hemoragic puls<100/min, TAs>100 mmHg Fr comorbiditi Comorbiditate majore Diagnostic 1 60-79 Tahicardie puls>100/min, TAs>100 mmHg 2 80 Hipotermie, puls>100/min, TAs<100 mmHg Insuf cardiac, Insuficien cardiopatie renal, ischemic, hepatic, malignitate diseminat Neoplasm cu localizare n tractul digestiv superior 3

Sdr. Mallory Weiss, fr leziuni, fr Toate celelalte stigmate de diagnostice sngerare recent

Stigmate majore sngerare recent

Nici un de stigmat sau numai baz de culoare neagr

Snge, cheaguri aderene, vase vizibile nesngernde sau sngernde n jet

Fiecare variabil de mai jos, este notat i astfel un scor 3 are prognostic bun i unul 8 are risc crescut de deces.