Curs 2

EPIDEMIOLOGIE - i are originea n 99% din cazuri n epiteliul bronic. Inciden maxim: 55-65 ani. Raportul B/F=10:1 n anii 70, astzi < 2:1, proporional cu rspndirea fumatului n rndul femeilor. Cancerul bronhopulmonar (CBP) este al 2-lea cancer ca frecventa la ambele sexe: La B: 15% (dupa c. de prostata) La F: 13% (dupa c. mamar, egal cu Ca uterin) 2 000 000 cazuri noi/an/glob in 2000 ! CBP este cancerul cu cea mai mare mortalitate dintre cancere! 32% la B 25% la F Scadere a incidentei cu 1%/an prin interzicerea fumatului in locuri publice

ETIOLOGIE 1.Factori exogeni: Fumatul: 85 % din CaBP Carcinogenii industriali: beriliumul, uraniul, radonul, plutoniu, azbestul, Arseniu, Crom, PAH Poluarea atmosferica 2.Factori endogeni: TBC pulmonar: 20% din CaBP n zonele de fibroz post-tuberculoas = carcinoame de cicatrice (scar carcinoma) BPOC: fumatul = factor etiologic comun. Fumatul 85% dintre CBP sunt determinate de fumat! Riscul creste cu: Nr. de tigari fumate/zi Durata fumatului Tipul de tigarete Varsta mai precoce a debutului fumatului Asociere semnificativa cu toate tipurile histopatologice (dar mai putin cu adenocarcinomul!) Mecanismul carcinogen: complex Implicat in carcinogeneza: PAH (hidrocarburi aromatice policiclice), N-nitrosamine (NNK) Fumatul pasiv Unul din 7 fumatori de > 2 pachete/zi va face CBP Riscul relativ (RR) de CaBP crete de 13 ori la fumtorii activi i de 1,5 ori la cei pasivi. Cei care au fumat <20 igarete/zi si renun la fumat ajung la un RR egal cu al nefumtorului abia dup 13 ani Cei care au fumat > 20 igarete/zi pstreaz permanent un RR > dect al nefumtorului. Dac marii fumtori renun dup > 20 de ani de fumat, riscul cancerului CaBP se pstreaz egal cu al fumtorilor activi pe tot timpul vieii. Factori protectori: Vitamina A si carotenul Dieta bogata in peste si fructe Seleniul Vitamina C Page 1

Medicina interna

Curs 2

Doar 1 din 10 fumatori dezvolta CBP! Exista susceptibilitate familiala, agregare in familii Factori implicati: Activitatea AHH (aryl hydrocarbon hydroxylase ) Sensibilitatea la mutageni (frecv. rupturilor cromatidiene) Dozari citogenetice: SCE (sister chromatid exchange)

Mutatii la nivelul proto-oncogenelor si genelor de initiere tumorala, polimorfisme genetice p53 (Ac anti p53) p16INK4A 4 gene, cel putin una alterata in CBP K-ras Cit. P 450 (CYP1A1, CPY2D6) metabolizatori lenti de debrisoquina, activare NNK

CBP cu debut central Cel mai frecvent Origine in bronhii principale, lobare, segmentare Accesibil bronhoscopiei, citologie pozitiva, Rx pozitiv mai tardiv Poate conduce la atelectazie, pneumonita Evolueaza cu necroza si hemoragie, cavitatie Extensie limfatica, rapida

CBP cu debut periferic Origine in bronhii terminale, bronsiole Extensie in parenchim si la peretele toracic, pleura Rx pozitiv precoce (nodul solitar), bronhoscopie si citologie negative Disemineaza hematogen

4 tipuri histologice = 95% din cazuri n funcie de particularitile evolutive i terapeutice, aceste 4 tipuri histologice sunt grupate n 2 categorii: Cancerul microcelular (cu celule mici, n bob de ovz, oat cella) (CMC) 15% Cancerul nonmicrocelular (CNMC) 80% CMC Tip histologic nedifereniat Evoluie rapid Metastazare precoce, exploziv.

CNCM Evoluie local mai lent Putere metastazant mai mic 3 tipuri histologice (n ordinea frecvenei): 1.Cancerul epidermoid 2.Adenocarcinomul (carcinomul cilindrocubic) 3.Cancerul nedifereniat cu celule mari (macrocelular) Medicina interna Page 2

Curs 2

Carcinom epidermoid (pavimentos spinocelular, cu cell. scuamoase) a. Varianta cu cell. Fuziforme Adenocarcinom a.Acinar b. Papilar c. Bronhioloalveolar d. Mucosecretant Carcinom cu cel. mari a. Cell gigante b. Cell. clare Carcinom adenoscuamos Carcinom (nediferentiat) cu cel. mici a. Cu cell. in bob de ovaz (oat-cell) b.Tip intermediar c. Combinat Carcinoid (a. tipic, b. atipic)

Prin contiguitate la organe mediastinale: Pericard, miocard Pleura Vase mari Esofag Vena cava superioara Perete toracic Prin extensie limfatica: hil, mediastin, supraclavicular Prin extensie hematogena: Ficat SNC Glande suprarenale Os Maduva osoasa, etc.

Clasificarea TNM internationala

T (tumor) = dimensiune + extensie locala a tumorii primare N (nodes) = extensie limfatica M (metastasis) = metastazare la distanta

Tx Tumora primara ce nu poate fi apreciata sau citologie pozitiva, tumora nevizualizabila T0 Fara semne de tumora primara T1 Tumora 3cm, inconjurata de plaman sau pleura viscerala, ce nu ajunge in bronsia principala T2 Tumora > 3cm sau care intereseaza bronsia principala la 2cm de carena sau invadeaza pleura viscerala sau cu atelectazie partiala sau pneumonita neobstructiva extinsa la hil, dar care nu intereseaza intregul plaman T3 Tumora indiferent de dimensiune care invadeaza direct peretele toracic, diafragmul, pericardul parietal, pleura mediastinala sau tumora in bronsia principala la < 2cm de carena sau atelectazie sau pneumonita asociata a intregului plaman T4 Tumora indiferent de dimensiune care invadeaza una dintre urmatoarele structuri: mediastin, cord, vase mari, trahee, esofag, corp vertebral, carena sau pleurezie maligna sau noduli multipli in acelasi lob

Medicina interna

Page 3

Curs 2

Nx Nu pot fi apreciati ganglionii regionali N0 Fara adenopatie regionala N1 Adenopatie peribronsica si/sau hilara homolaterala, inclusiv extensia directa N2 Adenopatie mediastinala si/sau subcarinara homolaterala N3 Adenopatie mediastinala sau hilara contralaterala, adenopatie scalenica sau supraclaviculara homolaterala sau contralaterala Mx Prezenta metastazelor la distanta nu poate fi determinata M0 Fara metastaze la distanta M1 Metastaze la distanta prezente

T T1 T2 T1 T2 T3 T3 T1-3 Orice T T4 OriceT

N N0 N0 N1 N1 N0 N1 N2 N3 OriceN OriceN

M M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Stadiul (1987) I I II II IIIA IIIA IIIA IIIB IIIB IV

Stadiul (1997) Suprav. la 5 ani (%) IA > 70 IB 60 IIA 50 IIB 39 IIB 40 IIIA 30 IIIA 10-30 IIIB < 5-10 IIIB < 5-10 IV <2

Stadializarea CaBP

Tablou clinic
n momentul diagnosticului 10-25% din CaBP = asimptomatice. !!! necesitatea screening-ului populational (strategii active de a depista boala ntr-un stadiu incipient, terapeutic util, n rndul populaiei asimptomatice cu risc). Medicina interna Page 4

Curs 2

Debutul De obicei insidios schimbarea caracteristicilor tusei spute hemoptoice repetate jen toracic unilateral sindrom de impregnare neoplazic (anorexie, scdere ponderal progresiv major, transpiraii profuze, subfebrilitate, fatigabilitate). Mai rar acut mascat de afeciuni intercurente manifestri ale metastazelor cerebrale, osoase sau limfatice deja instalate. Orice brbat > 40 ani, fumtor, care i schimb caracterul tusei trebuie suspicionat de CaBP pn la proba contrarie! CaBP trebuie suspectat la orice fumtor de peste 40 ani cu o afeciune toracic de natur neclar. n perioada de stare tabloul clinic este determinat de: Dezvoltarea intrabronic a tumorii Invazia loco-regional Apariia metastazelor Secreia de ctre celulele neoplazice a unor substane cu aciune asemntoare hormonilor care determin sindroamele paraneoplazice. Sindromul respirator produs prin dezvoltarea intrabronic a tumorii: Tusea: precoce n > 90% din cazuri, chinuitoare, uneori neproductiv, dar adesea nsoit de expectoraie hemoptoic sau hemoptizie Durerea toracic unilateral, de intensitate moderat (jen). Dispneea cu weezing sau stridor - tardiv. Pneumonii repetate n teritoriul tributar broniei afectate. Sindromul de extensie loco-regional : Disfagie prin compresia esofagului. Sdr. de vena cava superioara Cea mai frecv. cauza: SCLC (85%) Cianoza extremitatii cefalice + edem in pelerina torace superior si extremitate cefalica + circulatie venoasa colaterala Disfonie (pareza n. recurent). Revrsate pleurale sau pericardice. Insuficien respiratorie (compromiterea hematozei prin T. mari, invazie pleural sau prin interesarea n. recurent i pareza diafragmului).

Sindroamele determinate de metastaze 1. Ganglionare 2. Hepatice 3. Osoase 4. Cerebrale 5. Suprarenale Prezente la momentul diagnosticului -aproape n toate cazurile de CMC -n 20 % din CNMC.

Medicina interna

Page 5

Curs 2

Apar prin secretia de hormoni ectopici din tumora Frecvente in CMC : peptide cu actiune hormon-like Pot preceda alte manifestari clinice Regreseaza numai prin rezectia tumorii, reapar in caz de recidive sau metastaze Hipersecretia de ACTH (sdr. Cushing paraneoplazic) Secretie inadecvata de ADH (Schwartz-Bartter) Hipercalcemia paraneoplazica Encefalomielita paraneoplazica Degenerescenta cerebeloasa subacuta Polineuropatii periferice Sdr. Eaton-Lambert Osteoartropatia hipertrofica pulmonara (OAHP) Hipocratismul digital

Tromboflebita migratorie Endocardita trombozanta subacuta CID Dermatomiozita Achantosis nigricans Manifestari hematologice (leucoeritroblastoza)

Form clinic particular: sdr. Pancoast-Tobias = cancerul de varf pulmonar Sdr. Pancoast Tobias Durere toracica superioara + plexalgie brahiala (durere intens, asociat cu parestezii, care iradiaz spre gt i cap i/sau n axil, spre marginea intern a scapulei i pe traiectul nervului cubital (marginea intern a membrului superior i ultimele 2 degete), pierderea forei i, ulterior, atrofia muchilor intrinseci ai minii. + sdr. Claude Bernard-Horner Compresia simpaticului cervical (anhidroza faciala) Mioza + ptoza palpebrala + enoftalmie

Investigaii paraclinice
Radiografia toracic standard completat cu radiografia cu raze dure poate evidenia Tumora Adenopatiile Complicaiile locale (hiperinflaie zonal n cazul obstruciilor bronice pariale i atelectazie n cazul celor totale, pneumonii, pleurezii etc). Din punct de vedere radiologic - 3 forme de CaBP: Forma central (hilar) = tumora localizat pe bronia primitiv sau lobar, pn la bifurcaia segmentarelor. Forma intermediar = tumorile dezvoltate pe broniile sementare. Forma periferic = tumorile dezvoltate n aval de broniile segmentare. Forma intermediar Se definete ca o opacitate rotund, omogen, adesea cu prelungiri liniare n parenchimul vecin, dar separat de umbra hilar printr-un spaiu radiotransparent. Forma periferic poate fi Unic Nodular Medicina interna Page 6

Curs 2

Cavitar Multiple (imagini radioopace asemanatoare cu bronhopneumonia) = cancer bronho-alveolar (adenocarcinom)

Tomografia computerizat (CT) este utilizat pe scar larg n:

CMC pentru iniierea i evaluarea rspunsului la chimioterapie CNMC pentru evaluarea preoperatorie (adenopatiile mediastinale, invazia pleural, metastazele abdominale sau cerebrale). Bronhoscopia cu fibre optice cu recoltare obligatorie de material pentru ex. anatomo-patologic (ptr. precizarea tipului histologic i stadializare). Recoltarea esutului neoplazic - prin: - Broaj bronic - Biopsie bronic - Biopsie pulmonar transbronic - Lavaj bronhoalveolar. Toracotomia i/sau mediastinoscopia ptr.: CMC cu evoluie central, spre mediastin i mai puin endobronic Pentru aprecierea rezecabilitii ganglionilor hilari i mediastinali. Diagnosticul precoce (screening) Screening-ul se adreseaz populaiei asimptomatice, dar cu risc ridicat, n scopul de a depista boala precoce, n stadiul n care ea mai poate beneficia de tratament. Scopul - scderea mortalitii prin CaBP. Populaia de risc pentru CaBP: - Vrsta peste 50 ani - Fumtor activ peste 20 pachete/an - Fost fumtor peste 20 pachete/an,care a renunat la fumat de mai puin de 10 ani. Metoda de screening - CT cu doz mic de iradiere, efectuat anual. Evoluie i prognostic n momentul diagnosticului: 20 % din CaBP sunt nc localizate. Supravieuire la 5 ani = 30 % pentru brbai i 50 % pentru femei 25 % din cazuri prezint metastaze n ganglionii loco-regionali. 55 % prezint metastaze la distan. CNMC rezecabil este grevat de o mortalitate post-operatorie de 3-5 % n funcie de extensia rezeciei practicate. Supravieuirea la 5 ani este de 30%, iar la 10 de 15%. Istoria natural a CMC nu este mai lung de 6-17 sptmni. - Chimioterapia (grevat de o mortalitate de 5%), prelungete supravieuirea medie la 40-70 sptmni. - vindecare - de 15-25% n stadiul limitat si 1-5% n stadiul extensiv. Supravieuirea la 5 ani: 5 % pentru CMC 8 % pentru CNMC

Medicina interna

Page 7

Curs 2

CHIRURGIE RADIOTERAPIE CHIMIOTERAPIE

TRATAMENT CNMC TRATAMENT CMC

Medicina interna

Page 8

Curs 2

Chimioterapia adjuvanta postoperatorie: Cisplatin (creste cu 5% SV la 5 ani) 4-5 cure cisplatin + vepesid, cisplatin + vinblastin, cisplatin + navelbina Radioterapia postoperatorie Nu ofera beneficiu de supravietuire! Radioterapia exclusiva RA importante La pacienti inoperabili de electie SV 20% la 5 ani Chimioterapia neoadjuvanta Preoperatorie reconversia la forme rezecabile Cu regimuri continand Cisplatin Chimioterapie urmata de radioterapie sunt cancere chimiorezistente! Forme locoregionale avansate inoperabile Polichimioterapie radioterapie concomitenta Superioara ca rezultate (SV la 5 ani 15% vs 9%) Forme metastazate trat. simptomatic Antibiotic Antiinflamator Analgetic Radioterapie paleativa antalgica/decompresiva Amelioreaza calitatea vietii Citostatice active (cu rata de raspuns > 15% in monoterapie) Chimioterapie de linia a IIa - efect limitat (Taxoter) Cea mai agresiva evolutie Supravietuire medie fara tratament: 6-8 saptamani Tratament de electie: chimioterapia Sunt nechirurgicale de la diagnostic, fiind privite ca boala sistemica Sunt chimiosensibile, spre deosebire de NSCLC 80% raspuns initial, 40% remisiuni complete DAR apare rezistenta secundara la citostatice

TROMBEMBOLISMUL PULMONAR (TEP)

Definiie TEP = obstrucia acut a unei artere pulmonare printr-un tromb, determinnd ischemia parenchimului pulmonar tributar. Consecina = consolidarea hemoragic a parenchimului pulmonar, adesea urmat de necroz local = infarct pulmonar. Epidemiologie Incidena real a TEP este greu de estimat, deoarece diagnosticul clinic este pus doar n 10-30% din cazurile n care acesta este identificat necroptic. Se apreciaz c 1% din totalul deceselor intra-spitaliceti se datoreaz TEP. TEP este ceva mai frecvent i are un prognostic mai rezervat la brbai. Infarctul pulmonar reprezint sub 10% din cazurile de TEP deoarece circulaia colateral cu origine n arterele bronice asigur viabilitatea esutului pulmonar n ciuda obstruciei arterei pulmonare sau ramurilor acesteia. Medicina interna Page 9

Curs 2

Etiopatogenie Tromboza venoas profund a membrelor inferioare (majoritatea cu sediu proximal de vena poplitee) n peste 95% din cazuri, 5% cazuri trombul provine din venele pelvine i cavitile cordului drept. Trombul mobilizat din v. membrelor inf. VCI strbate cavitile cordului drept artera pulmonar (n 2/3 din cazuri n ramurile arteriale mari (elastice) i mijlocii (musculare)). Majoritatea TEP Sunt multiple Au localizare bilateral Afecteaz cu precdere lobii inferiori. 1.1. Stri primare de hipercoagulabilitate cu AHC tromboembolice, tromboze recurente fr cauze aparente, tromboze la vrst tnr, n plin sntate aparent; cauzate de: deficiena de antitrombin III, protein C, S, fibrinoliza deficitar. 1.2. Stri secundare de hipercoagulabilitate intervenii chirurgicale recente care necesit peste 30 minute de anestezie; obezitate (prin staza venoas); neoplasme, fractur de bazin, femur sau tibie contraceptive orale, sarcin sau natere recent; sindroame nefrotice Imobilizare la pat prelungit, accident vascular cerebral Boli inflamatorii ale colonului Tromboza atriului drept cauzat de: infarct miocardic; fibrilaie atrial, Insuficien cardiac congestiv Vrsta peste 40 ani - FR Obstrucia ramului arterial pulmonar ntrerupe fluxul sangvin ctre parenchimul irigat cu: Consecine respiratorii apariia unei arii pulmonare care este ventilat n continuare, dar nu i perfuzat (spaiu alveolar mort). surfactantul dispare dup 24-48 ore, colaps alveolar i atelectazie segmentar. clinic se instaleaz hipoxemia (PaO2 sub 60 mmHg). Consecine hemodinamice n patul a. pulmonare. ariei funcionale a patului arterial pulmonar rezistenei la flux presarcinii ventriculului drept. Depind de: - extensia obstruciei, adic mrimea i numrul emboliilor - statusul cardio-pulmonar anterior. Tablou clinic Dispneea paroxistic sau agravat, aparent inexplicabil, Durerea latero-toracic cu caracter pleural Durerea sau disconfortul retrosternal (prin distensia arterei pulmonare) Tusea Hemoptizia (n prezena infarctului pulmonar) Sincopa Transpiraiile profuze Anxietatea. Examenul clinic obiectiv al toracelui: 1.Inspecia: Tahipnee Wheezing Cianoz Medicina interna Page 10

Curs 2

2.Ascultaia: Diminuarea murmurului vezicular Raluri crepitante n focar Frectur pleural Galop ventricular drept (zgomot 3) Accentuarea zgomotului 2 la pulmonar Suflu sistolic la pulmonar. subfebrilitatea (37,5-38,5C) - n prezena infarctului pulmonar

Diagnosticul de probabilitate al TEP (Wells i col, 2000): probabilitatea clinic mic dac < 2p; intermediar = 2-6p; mare > 6 puncte. 1.Simptome i semne clinice de tromboflebit profund = 3 pct 2.Un diagnostic alternativ este considerat mai puin probabil dect cel de TEP = 3 pct 3.Frecvena cardiac peste 100/min. = 1,5 pct 4.Imobilizare sau intervenie chirurgical n ultimele 4 sptmni = 1,5 pct 5.Hemoptizie = 1pct 6.Cancer (n tratament, tratat n ultimele 6 luni sau sub tratament paliativ) = 1pct Diagnostic paraclinic 1.Dozarea D-dimerului (produs de degradare a fibrinogenului) - nespecific - la vrstnici, n sarcin, traumatisme, postoperator, n inflamaii i cancer 2.Ecg 3.Radiografia toracic 4.Scintigrama de perfuzie i ventilaie 5.CT helical 6.Angiografia pulmonar unica metod care permite diagnosticul de certitudine. 7. evaluarea venelor profunde ale membrelor inferioare (ecografie, flebografie). 2.Ecg: tahicardia sinusal. n TEP masiv apar semnele cord pulmonar acut, de suprasolicitare a ventriculului drept: Rotaia orar brusc, prin dilatarea acut a ventriculului drept - aspectul S1Q3 Supradenivelarea segmentului ST cu negativarea undei T n D3, V1 Tulburri de conducere la nivelul ventriculului drept, cel mai adesea bloc minor de ram drept, cu apariia undei r n D3 i V1. aceste modificri sunt tranzitorii (minute-ore) ECG repetat. 3.Radiografia toracic este adeseori normal. Absena fluxului sangvin n aval de obstrucia tromboembolic face ca zona respectiv s devin hipertransparent (prin comparaie cu zona simetric a plmnului controlatelal). Dup cca. 24 ore de la instalarea TEP n aria ischemic pot apare mici opaciti determinate de atelectaziile segmentare secundare lipsei de surfactant. n cazul infarctului pulmonar poate apare o opacitate triunghiular, precis delimitat, cu baza placat la pleur (cocoaa lui Hampton), adesea precedat de instalarea unui mic revrsat pleural homolateral. 4.Scintigrama de perfuzie i ventilaie. Macroagregatele de albumin marcate cu tecnetiu 99 injectate i.v. se fixeaz n patul capilar pulmonar, scanarea evideniind defectele de perfuzie. Dac scintigrama de perfuzie este normal, se exclude diagnosticul de TEP masiv. Dac defectele de perfuzie sunt evidente se efectueaz scintigrama de ventilaie, pentru care pacientul respir un gaz radioactiv (Xenon 127 sau 133). Dac gazul radioactiv intr (wash in) sau iese (wash out) din ariile cu defect de prefuzie, neconcordana ventilaie/perfuzie este demonstrat i pune diagnosticul de TEP. Medicina interna Page 11

Curs 2

5.CT helicoidal sensibilitate i specificitate de aproape 90% embolii localizai n arterele pulmonare principale i arterele lobare, n 50% din cazuri, nu vizualizeaz arterele segmentare i subsegmentare un CT normal nu exclude diagn. de TEP. 6.Angiografia pulmonar asigur diagnosticul de certitudine al TEP, se adreseaz doar acelor pacieni la care diagnosticul nu a putut fi stabilit cu metode mai puin invazive. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL Junghiul toracic: pleurezia sica; osteocondrita; fracturile costale; debutul pneumonie. Dispneea asfixic: pneumotoraxul; astmul bronic. Insuficiena circulatorie acut: infarctul ventriculului drept; ocul toxico-septic; tamponada cardiac; tromboza cavei superioare. Infarctul pulmonar: pneumonia bacteriana; pleurezia. Evoluie i prognostic Marea majoritate a embolilor pulmonari sunt lizai spontan n primele 2 sptmni. Sub 10% din pacieni mai menin defecte de perfuzie dup 6 sptmni. La aceasta contribuie i dezvoltarea circulaiei colaterale din sistemul arterial bronic. n cazul lizei deficitare a embolilor n timp hipertensiune pulmonar. Decesele prin TEP se produc aproape n totalitate n primele 2 ore de la evenimentul acut. Elementele de prognostic nefavorabil la internare: Instabilitatea hemodinamic sau ocul cardiogenic. Preexistena afec. cr. bronho-pulmonare i cardiace. n absena tratamentului, recurena TEP este de 50%, din care jumtate sunt cazuri fatale. Sub tratament, incidena recurenei scade la cca. 5%, iar a fatalitii sub 20%. TRATAMENT 1. TRATAMENTUL IGIENO-DIETETIC - Repaus absolut la pat (minimum 3-5 zile), pentru a evita detaarea de noi emboli. 2. TRATAMENTUL MEDICAL 2.1. Tratamentul durerii i anxietii MIALGIN i.v. sau PETHIDINA 100 mg i.v., asociate cu ATROPIN 0,5-1 mg (viznd sincopa bradicardizant). 2.2. Tratamentul vasodilatator PAPAVERINA 40 mg x 2-3/zi; NOVOCAINA 2.3. Tratamentul insuficienei respiratorii acute - OXIGENOTERAPIE 6-10 l/min; intubaie i respiraie controlat. 2.4. Tratamentul insuficienei circulatorii acute DOBUTAMIN 5-15 ug/kgc/min repleie fluidic prudent. 2.5. Tratamentul anticoagulant Medicina interna Page 12

Curs 2

HEPARINA - Efecte secundare: hemoragii, trombocitopenie, hiperKemie Anticoagulantele orale/(dicumarinice) dup heparinoterapie, suprapunndu-se acesteia pn cnd IQ ajunge n zona de eficien (25-35%) ACENOCUMAROL (Trombostop), WARFARINA (Coumadine), DIFENADIONA (Pindione) Contraindicaii: gravide (risc malformativ), alptare, intoleran. Conduita n caz de hemoragii (supradozaj): 1. stoparea administrrii (suficient n cazurile uoare); 2. VITAMINA K hidrosolubil (Fitomenadion) 10 mg i.v. (anuleaz efectele asupra coagulabilitii n 6-8h); 3. PPC sau/i CONCENTRAT DE COMPLEX PROTROMBINIC (PPSB) n caz de hemoragii grave care necesit efect prompt. 2.6. Tratamentul trombolitic STREPTOKINAZA, UROKINAZA, ALTEPLAZA, ACTIVATORUL TISULAR AL PLASMINOGENULUI (tPA) 3. TRATAMENTUL CHIRURGICAL Embolectomia chirurgical, pe torace deschis, - TROMBENDARTERECTOMIE; cu cateter de suciune introdus percutan transvenos n artera pulmonar. Controlul fluxului in vena cav inferioar ligatura complet a venei cave inferioare, clipsuri aplicate extern pe vena cav; dispozitive intraluminale 3.1. REVARSATELE LICHIDIENE PLEURALE (EPANAMENTELE PLEURALE, EP) Definiie EP = acumularea de lichid in spaiul pleural Liber / nchistat (oriunde ntre pleura visceral i cea parietal sau interlobar). Fiziologia spaiului pleural Lichidul pleural ia natere din circulaia sistemic prin ambele foie pleurale, de unde este apoi preluat de limfaticele parietale Fiziopatologia acumulrii EP 1. Productie crescuta de lichid pleural >> drenajul limfatic: - modificare presionala presiunii hidrostatice presiunii coloid-osmotice - permeabilitate crescut a endoteliului vascular i/sau mezoteliului pleural - ci aberante de ptrundere a lichidului din cavitatea peritoneala (stome) 2. Resorbie sczut de lichid: - obstruarea stomelor limfatice parietale - contractilitate limfatic alterat - infiltrarea staiilor ganglionare limfatice - creterea presiunii in venele care dreneaz limfa 3. Ambele mecanisme. Diagnostic Clinic Radiologic Toracenteza : diagnostic de certitudine ; orientare etiologic . Alte explorri Page 13

1. 2. 3. 4.

Medicina interna

Curs 2

1. DIAGNOSTICUL CLINIC DT de tip pleuretic Tuse neproductiv Dispnee Alte elemente de orientare etiologica: - febra - debutul (brusc / insidios). Examenul fizic poate decela EP n cantitate 300 ml: - inspecie: bombarea hemitoracelui. - palpare: reducerea expansiunilor costale, abolirea vibraiilor vocale. - percuie: matitate lemnoas, curba Damoiseau, deplasabil cu poziia. - auscultaie: abolirea m.v., frecatura pleural suflu pleuretic. 2. DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC Revrsate LIBERE n marea cavitate pleural: - mici - medii - voluminoase Revrsate NCHISTATE: - interlobar (scizural) - oriunde ntre pleura parietala i cea visceral. TORACENTEZA - generalitati Tehnica: - dezinfectia tegumentului - se patrunde cu acul perpendicular, razant cu marginea superioara a coastei inferioare - anestezie plan cu plan Scop: diagnostic si terapeutic Contraindicatii relative: defecte majore de coagulare Complicatii posibile: pneumotorax, hemotorax, sincopa vagala, edem pulmonar ex vacuo unilateral Oprirea evacuarii cand apar: tuse, durere umar, dispnee, constrictie toracica. Daca se ignora aceste semne se poate produce o presiune negativa intrapleurala excesiva, care genereaza acumularea de lichid in spatiile alveolare, unilateral (edem pulmonar ex vacuo unilateral) - aspectul macroscopic al lichidului 2 categorii mari: - lichid clar (serocitrin / serohemoragic) - lichid tulbure (purulent / lactescent) Aspecte particulare: - transsudatele: lichid limpede, galben pal - empiemele: aspect macroscopic de puroi - chilotoraxul: lichid alb-laptos (limfa) - hemotoraxul: lichid hemoragic cu hematocrit > 50% din cel sanguin - mezoteliomul malign: lichid filant, gelatinos. Medicina interna Page 14

Curs 2

- explorri biochimice din lichid 1. Proteinele pleurale: criteriul clasic de diferentiere intre: exsudate: proteine > 3 g% (g/dl) raport prot.pl./ prot.plasm. > 0,5 - transsudate: proteine < 3 g% raport prot.pl./prot.plasm < 0,5 2. LDH: al doilea criteriu de diferentiere exsudate i transsudate: - exsudat: LDH pl > 200 UI LDH pl / LDH seric > 0,6 - transsudat: LDH pl < 200 UI LDH pl / LDH seric < 0,6 3. Glicopleuria vs glicemie: - normal valorile sunt egale - glicopleurie > 1 g/l - revarsatul probabil NU este tuberculos - valori < 0,3 g/l revarsat fie in cadrul PR, fie empiem - valori < 0,6 g/l: pleurezie parapneumonica, pleurezie TBC, PR - revarsate maligne cu glicopleurie mica au probabilitate mare de citologie tumorala pozitiva in lichid 4. Adenozin-dezaminaza (ADA): - utila in dg. diferential tbc / neoplazie - valori crescute > 65 u/l EP tuberculos 5. Amilaza pleurala crescuta 3 cauze: - boala pancreatica (amilaza pl. >> amilaza serica) - perforatia esofag - pleureziile neoplazice (10%) 6. Acidul hialuronic > 200 mg% - 2 cauze: - mezoteliom malign - metastaza pleurala de adenocarcinom 7. pH-ul lichidului pleural: valori < 7,2 apar in: - revarsat parapneumonic - revarsate maligne complicat - hemotorax - ruptura de esofag - acidoza sistemica - pleurezia reumatoida - pleurezia lupica - pleurezia tbc (atentie la conditiile de recoltare: anaerobioza stricta, transport rapid, in ghea a probei!) 8. Colesterolul: revarsate pleurale vechi 9. Trigliceride si chilomicroni >: revarsate chiloase 10. Anticorpi antinucleari, complement, celule lupice, factor reumatoid: utile in revarsatele pleurale din cadrul colagenozelor - examen citologic al lichidului Nr. total de celule: > 600 celule/mm3 - exsudat 1. Celule mezoteliale: apar in orice proces inflamator pleural, mai rar in revrsate TB 2. Celule sanguine: - Nr. total de leucocite > 1000/mm3 exsudate - PMN > - empieme, parapn., embolie, pancreatite, abcese intraabdominale, precoce TB - Eozinofile > 10%: aer/sange in pleura, revarsate azbestozice benigne, hipersensibilitate la medicamente, sindrom Churg-Strauss, parazitoze, pleurezia TB in faza reparatorie, boala Hodgkin - Limfocite > 50%: TB, pleurezie maligna, revarsate virale, revarsate de cauza cardiaca - Hematii: valoare dg. cand sunt > 100.000/mm3 (neoplazie, embolie, traumatisme) 3. Celule maligne semnificatie: - pleurezie neoplazica cnd exista placarde de celule, muguri celulari Medicina interna Page 15

Curs 2

- prognostic: speranta de viata < 1 an - localizare neo primar: bronhopulmonar (citologia (+) in lichidul pleural reprezinta metastaza, deci contraindicatie operatorie, chiar daca tumora primara este rezecabila dupa alte criterii), sn, limfoame maligne - imunohistochimia, flux citometria, analiza cromozomiala: metode noi de dg. diferential intre neo - examenul bacteriologic al lichidului Se face cand se suspecteaza etiologia infectioasa Consta in efectuare de : - frotiuri ; - culturi diferentiat in functie de germenii incriminati (M. tuberculosis, flora aeroba/anaeroba, fungi) Frotiu pozitiv + culturi aerobe negative: - germeni anaerobi - medii de cultura inadecvate - antibioterapie prealabila Pleurezia TB: paucibacilara (randament examen bacteriologic: 10-20%)

BIOPSIA PLEURALA TRANSTORACICA Tehnica: - cu ace speciale (Cope, Abrams) - similar toracentezei, dar anestezie >> Incidente, accidente: pneumotorax, lezarea pachetului nervos i.c., sincopa vagala Contraindicatii: tulburari majore de coagulare, spatii i.c. foarte mult reduse Indicatii: in orice exsudat, pt. diferentierea TB de neoplazie Randament dg.: 80% TB, 40-60% neo i creste prin repetarea biopsiei Limite: in 7% din revarsate NU se stabileste dg. etiologic nici prin biopsie indic. pleuroscopie ALTE TEHNICI SAU INVESTIGATII Pleuroscopia: tehnica chirurgicala videoasistat, cu instrumentar special, sub anestezie generala. Indicatie: pleurezii suspect maligne neconfirmate prin biopsie cu acul Toracotomia cu biopsie deschisa: pentru cazurile neconfirmate nici dupa pleuroscopie Ecografia transtoracica: pt. revarsate inchistate Bronhoscopia: cand se asociaza imagini in parenchim, hemoptizii, lichid masiv cu refacere rapida Tomografia computerizata: utila in revarsate foarte reduse; asociere revarsat+leziuni pulm. de etiologie ?? ETIOLOGIA REVARSATELOR PLEURALE - transsudate 1. Insuficienta cardiaca congestiva 2. Ciroza 3. Sindrom nefrotic 4. Dializa peritoneala 5. Pericardita constrictiva 6. Obstructia venei cave superioare 7. Mixedem 8. Embolie pulmonara* 9. Sindrom Demon-Meigs* 10. Sarcoidoza* 11. Urinotorax * Pot genera transsudat / exsudat Medicina interna Page 16

Curs 2

ETIOLOGIA REVARSATELOR PLEURALE - exsudate 1. Neoplazii - pleurezii metastatice - mezoteliom malign 2. Boli infectioase - infectii bacteriene - tuberculoza - infectii virale, fungice, parazitare 3. Tromboembolismul pulmonar 4. Boli gastrointestinale - perforatia esofagului - afectiuni pancreatice - abcese intraabdominale - hernie diafragmatica - dupa chirurgie abdominala - boala Whipple - dupa sceroterapia endosc.varice - postpartum 5. Boli vasculare de colagen -poliartrita reumatoida - lupus eritematos sistemic/postmedic. - limfadenopatie angioimunoblastica - sindrom Sjgren - granulomatoza Wegener - sindrom Churg-Strauss 6. Postmedicamentoase: Nitrofurantoin, Dantrolen, Metisergid, Bromocriptina, Procarbazina, Amiodarona 7. Sindrom Dressler (posttraumatic card.) 8. Expunere la azbest 9. Uremie 10. Sindromul unghiilor galbene 11. Radioterapie 12. Trapped lung 13. Hemotorax 14. Chilotorax ETIOLOGIA REVARSATELOR PLEURALE - cele 3 cauze majore 1. Neoplasm 2. Tuberculoza 3. Afectiuni cardiovasculare - Variatii legate de varsta Tineri predomina TB Varstnici predomina neo 30-40 ni proportii egale TB/neo

Medicina interna

Page 17

Curs 2

PLEUREZIILE NEOPLAZICE PRIMITIVE (mezotelioamele maligne) Rare (< 10% din pleureziile maligne) Legate de expunerea la azbest; interval de latenta mare Clinic: durere toracica, dispnee, retractia hemitoracelui afectat Radiologic: ingrosare mamelonata a pleurei, revarsat pleural, retractie torace Lichidul pleural: revarsat masiv, tendinta la refacere dupa evacuare. Lichid gelatinos, filant, acid hialuronic crescut Confirmare: citologie+ / biopsie cu acul (greu de diferentiat de adenocarcinom) Tratament: fara viza curativa, doar simptomatic Evolutie: locala (invazie diafragm, pericard, cord, coaste) / la distanta PLEUREZIILE NEOPLAZICE SECUNDARE (metastatice) A 2-a cauza de exsudat pleural dupa cauzele infectioase > 40 ani: etiologia neoplazica locul I Neoplasmele care dau metastaze pleurale: - bronhopulmonar 30% - cancer san 25% 75% - limfoame maligne 20% - altele (ovar, digestive, tiroida, oase, sarcoame, s.a.) Mecanism producere: invazie tumorala directa, diseminare limfatica/hematogena Clinic: debut insidios; revarsate masive, tend. refacere, frecvent dureri toracice rebele Lichidul pleural: 50% hemoragic, 60% citologie + Restul de 40% cu citologie negativa posibilitati: - descuamare redusa cel. maligne - alt mecanism decat invazia pleurei (obstructie limfatica, atelectazie, supuratie retrostenotica, pericardita neoplazica transsudat pleural, embolie paraneo, postiradiere, secundar chimioterapiei, etc) Biopsia pleurala cu acul: randament dg. cca 60%, creste prin repetare. Biopsia toracoscopica: randament >> Prognostic nefavorabil, supravietuire 3-6 luni Citologia (+) sau/si biopsia pleurala pozitive pentru neoplazie = contraindicatie chirurgicala !! PLEUREZIILE BACTERIENE (parapneumonice) Caracter comun: tendinta la purulenta a lichidului Asociate pneumoniilor, abceselor pulmonare, bronsiectaziilor Germeni: Klebsiella pn, S. aureus, Streptococcus pn, E. coli, Ps. Aeruginosa, germeni anaeobi, s.a. Clinic: febra, durere toracica, tuse productiva, leucocitoza Lichidul pleural: tulbure / franc purulent, glicopleurie <<, neutrofile >>. Ex. bacteriologic: identificarea germenilor PLEUREZIILE INFECTIOASE NEBACTERIENE (virusuri, rickettsii, chlamidii, mycoplasme) Insotesc pneumopatii cu aceiasi germeni . Apar intr-un context epidemiologic sugestiv (epidemic) Caractere comune: - cantitate redusa de lichid pleural - tendinta spontana la resorbtie in 3-15 zile - Rx: adesea revarsate inchistate - lichidul pleural: serocitrin, limfocite >, steril, fara tendinta de refacere dupa evacuare - biospia pleurala: nondiagnostica - dg (+): teste serologice pozitive. Medicina interna Page 18

Curs 2

HIDROTORAXUL DIN INSUFICIENTA CARDIACA Apare in IVS sau IC globala Mecanism de producere: acumulare in exces de lichid in pleura (> capacitatea de drenaj limfatic), prin migrarea apei din interstitiul pulmonar Clinic: semnele insuf. cardiace + sdr. lichidian Tipic revarsat pleural bilateral, mai rar drept, asociat cardiomegaliei Rar: revarsate inchistate interlobar Lichidul pleural: transsudat sero-citrin sau sero-hemoragic Biopsia pleurala e indicata daca: exsudat, febra, durere pleuritica Revarsatele secundare TEP TEP sunt insotite frecvent de revarsate pleurale (10-50%) Clinic: predomina dispneea, >> fata de volumul revarsatului pleural, alte semne de TEP (junghi toracic, hemoptizie, anxietate, etc) Radiologic: revarsat uni/bilateral, mic-mediu (adesea interlobar), imagine de infarct pulmonar, ascensionarea hemidiafragmului unilateral Lichidul pleural: exsudat / transsudat, sanghinolent, LDH >>, fara tend. la refacere. Biopsie pleurala non-diagnostica. Dg. certitudine: scintigrama pulmonara, arteriografie pulm. PLEUREZII SECUNDARE COLAGENOZELOR LES: - pleurezia este inaugurala (dg. dificil) sau dupa alte manifestari de LES (dg. dif. cu pl. TB) - Rx: revarsate mici-medii, adesea bilaterale - lichid pleural: exsudat sero-citrin, limfocite >, prezente celule LE, FAN, C3 < - biopsia pleurala: nespecifica. Poliartrita reumatoida: - pleurezia apare rar in PR, dar e cel mai frecvent tip de afectare pleuro-pulmonara - de regula apare la cazuri cu PR diagnosticata - Rx: revarsate mici-medii, unilaterale - lichidul pleural: exsudat, limfocite >, LDH >>, glicopleuria <<, C3 <, FR ++ - biopsia pleurala: rar noduli reumatoizi - tendinta la fibrotorax necesita precoce evacuare, tratament antiinflamator HIDROTORAXUL DIN CIROZA HEPATICA Apare in ciroza hepatica decompensata (ascita) Mecanisme: - migrare directa lichid transdiafragm. - hipertensiunea din v. azygos - hipoproteinemia Revarsat masiv, de regula pe dreapta, transsudat. Alte cauze extratoracice de pleurezii Afectiuni pancreatice (pancreatite ac/cr, neoplasm, pseudochisturi, etc): exsudate masive pe stanga (60%), cu refacere dupa evacuare si amilaza pleurala >> (A pl / A sg = 6/1) Abcese subfrenice, flegmoane perinefretice: exsudate pleurale cu neutrofile, sterile, fara alte leziuni pulmonare, simptomatologie abdominala, posibil dupa chirurgie abdominala.

Medicina interna

Page 19

Curs 2

TRATAMENTUL PLEUREZIILOR BACTERIENE TRATAMENTUL IGIENO-DIETETIC repaus la pat, n camer aerisit, moderat nclzit (18C) pe ntreg parcursul perioadei febrile; alimentaie variat, hipercaloric, hipervitaminizat. 2. TRATAMENTUL SIMPTOMATIC combaterea durerilor toracice cu antalgice (aspirin, aminofenazon) i comprese alcoolizate; combaterea tusei cu codein; combaterea transpiraiilor excesive cu anticolinergice. 3. TRATAMENTUL ANTIINFECIOS infeciile cu anaerobi: PENICILINA G 5-10 mii UI/12h + METRONIDAZOL 2000 mg/zi (i.v. 1 g/12h sau p.o. 0,5g/6h) eficient pe Bacteroides fragilis sau CEFALOSPORINE (gen. II-III) - la imunodeprimai sau VANCOMICINA (1 f = 600 mg x 2-3/zi i.m. sau perfuzie i.v., 1 cp = 500 mg) / CLINDAMICINA (1 f = 600 mg x 3/zi i.v., 1 cp = 300 mg x 4/zi p.o.) asociate cu METRONIDAZOL infeciile cu aerobi: AMPICILINA (4-6 g/zi) / OXACILINA (4-6 g/zi), asociate cu KANAMICIN (1-2 g/zi) / GENTAMICIN (3 mg/kgc/zi). B) Dup identificarea germenului - terapie intit, conform antibiogramei: tratament antibiotic pe cale general 4-6 sptmni; tratament local asociat 5-7 zile GIMNASTICA RESPIRATORIE 4. TRATAMENTUL CHIRURGICAL n caz de eec dup 5 zile de tratament medical sau de pneumotorax: PLEUROTOMIE MINIMA + DRENAJ ASPIRATIV CONTINUU; n caz de eec (la 4 sptmni): PLEUROTOMIE LARGA + DRENAJUL CAVITII NCHISTATE; DECORTICARE CU TORACOPLASTIE in extremis. 1.

Medicina interna

Page 20