URGENTE DIVERSE Hipotermia Leziuni prin expunere la cldur Electrocuia necul Muctura

Clinica Medical , 2010

1

HIPOTERMIA
Definiie: scderea temperaturii centrale (esofagiene sau rectale) sub 35C. Apare atunci cand pierderea este mai mare dect producerea de clur Apare mai frecvent in sezonul rece sau n timpul imersiei in ap Afecteaza mai ales persoanele virstnice,care stau in locuinte cu temp<18o

FACTORII FAVORIZANTI AI HIPOTERMIEI

Vrsta naintat Consumul de alcool Medicamente: sedative, hipnotice, antipsihotice, tranchilizante Insuficiena cardiac Hipotiroidism Uremie Boala Addison Inaniia Stri septice sau infecii pulmonare Traumatism cerebral Boli asociate cu imobilizare prelungit

HIPOTERMIA MODERAT
Temperatura central (TC) 35 -32C Tablou clinic:

Semne neuro-musculare :tremor generalizat,

frisoane,oboseala si crampe musculare,tulburri de comportament (halucinaii, obnubilare) Semne cutaneo-mucoase: piele rece, extremiti marmorate, hipersensibilitate cutanat Semne respiratorii: tahipnee Semne cardio-vasculare: tahicardie, hipertensiune arteriala

HIPOTERMIA GRAV
Temperatura central 32-28C Tablou clinic: - Semne neurologice: absena tremorului, rigiditate i hipertonie muscular, abolirea reflexelor osteotendinoase, tulburri de contien (disartrie, lentoare de ideaie),halucinatii,stari de agresivitate

La scderea temperaturii centrale sub 31C se instaleaz pierderea starii de constienta Sub 28C se instaleaza starea de com.

 Semne cutaneo-mucoase : tegumente reci, livide, violacee, anestezie cutanat Semne respiratorii: respiraie superficial, bradipnee Semne cardio-vasculare: - Hipotensiune arterial sau colaps

- ECG: bradicardie sinusal, BAV, ESV, FV, ritm idioventricular, alungire PR i QT, lrgire QRS, unda J dOsborn, modificri difuze de repolarizare - NB: Riscul de fibrilatie ventricular apare la temperatura central sub 29C

HIPOTERMIA EXTREM
1. 2. Temperatura central sub 28C Tablou clinic:
Bradicardie extrem Puls periferic nedecelabil Hipoventilaie Midriaz bilateral

3.

Efecte metabolice ale hipoxiei i necrozei tisulare

Hipoglicemie Tulburri electrolitice Modificri ale gazelor sanguine

4.

Deces prin stop cardiac prin fibrilaie ventricular

SEMNE DE GRAVITATE
Vrsta naintat Comorbiditate Durata expunerii la frig,timpul scurs pina la acordarea ingrijirilor Temperatura central sub 32C Mrimea suprafeei expuse la frig i durata expunerii Asocierea altor factori climatici: vnt, umiditate crescut Tulburri de ritm i de conducere, hipotensiune arterial Detres respiratorie Asocierea altor factori: medicamente, alcool

NB: Creierul poate suporta o oprire a circulaiei de 10 minute. Dilatarea pupilelor nu trebuie considerata ca semn de moarte

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
1. 2. 3. 4. Hipoglicemia Accident vascular cerebral Coma de alt etiologie Moartea subit

MSURI GENERALE N FAA UNUI HIPOTERMIC

Prevenirea pierderii in continuare a caldurii.Protejarea pacientului de vint sau intemperii Curirea cilor aeriene Oxigenoterapia cu O2 n concentraii mari, de preferat umidifiat si cu temperatur de 40-46C Palparea arterelor mari

Inregistrare EKG timp de 1 minut

Examen Dopller vascular - pentru a evidenia circulaia sanguin Masurarea temperaturii corpului Utilizarea medicamentelor se face la temperatura corpului >30C adrenalina poate crete presiunea coronar, dar nu n hipotermia sever

10

TRATAMENT PRESPITAL
mpiedicarea pierderii n continuare de cldur.
Transport la spital
in decubit dorsal cu abord venos periferic, monitorizare ECG i TA, oxigenoterapie pe masc. tegumentelor,temperaturacentrala,TA,puls,frec-venta respiratorie

Se supravegheaza-starea de constienta,coloratia
Msurarea glicemiei

Micarea pacientului se face cu grij; orice micare brusc

poate determina tahicardia ventricular sau fibrilaia ventricular.

11

 nclzirea lent a pacientului. - cufundarea intr-o baie cu ap cald de 45-48C - Inclzirea soluiilor perfuzabile - nclzirea gazului inhalat - Splturi gastrice cu lichide calde

TRATAMENT N SPITAL

Reechilibrare hidric i electrolitic : umplere vascular lent

cu soluii macromoleculare n cantitate mare datorit vasodilataiei
Mortalitate ridicat: 50% Aritmiile Bradicardia- pacing-ul nu este indicat, dac bradicardia persist dup nclzire - Fibrilaia ventricular- oc electric de maxim 3 ori. Dac nu se remite se repet ocul la temperatur corpului> 30C 12

Ventilatie mecanic n caz de insuficien respiratorie.

ACIUNI CE TREBUIE EVITATE

nclzire prin frecarea extremitilor

nclzire rapid (risc de colaps i de fibrilaie ventricular) Administrarea de alcool Administrarea de atropin, isuprel n tratamentul bradicardiilor sau a colapsului Mobilizarea brutal a pacientului (risc de FV)

13

II. LEZIUNI PRIN EXPUNERE LA CLDUR

Expunerea la temperatur crescut fr pierdere eficient de cldur antreneaz epuizarea mecanismului de termoreglare Expunerea acuta sau prelungita duce la transpiratii excesive necompensate de aportul de lichide.Se produce deshidratare,pierdere de Na,K,hipovolemie
FACTORI FAVORIZANI

efort fizic mare (mrete producia de cldur muscular) umiditate crescut (scade efortul de rcire al transpiraiei) vrst naintat alcoolismul cronic vrsturi i diaree(cresc pierderile de lichide) medicamente: anticolinergice, antihistaminice, fenotiazine, cocain, blocante, blocante ale canalelor de calciu leziuni cutanate: eczeme, sclerodermie hipertiroidism obezitate boli cardio-vasculare

14

CRAMPE CALORICE
Sunt crampe ale musculaturii striate ce apar n condiiile unui efort fizic intens la temperaturi ridicate >38 C. Apar prin deficite ionice (Na, K, Mg) .Lichidele pierdute prin transpiratie sint inlocuite doar cu apa Clinic:- n general la nivelul extremitilor; posibil abdominale (confuzie cu abdomen acut) - sensibiliate normal

- semne vitale normale - tegumente calde, uscate

Crampele calorice apar la muncitori(otelari,mineri),sportivi,persoane neaclimatizate la caldura uscata

Tratament: alimente/lichide/pev ce conin sodiu

15

EPUIZARE PRIN CLDUR

Apare prin pierdere excesiv de lichide i electrolii-hipovolemie i tulburri electrolitice.Se produce treptat la persoane neadaptate la T ridicate cu umiditate crescuta Clinic: Cefalee, astenie Inapeten, grea Anxietate Transpiraii abundente, tegumente palide, cenuii Crampe musculare la extremiti, abdomen -

Hipotensiune arterial datorita vasodilatatiei

Puls slab ,bradicardic Tratament: mediu rcoros, Pacientul va fi pozitionat in decubit dorsal cu picioarele ridicate

hidratare cu lichide saline oral (1 lgt sare la 1 l de apa), i parenteral,

16

OCUL CALORIC (insolatie,soc termic)

Definiie: ineficiena mecanismelor de termoreglare cu hiperpirexie secundar Clinic: debut acut, posibil precedat de cefalee, vertij, stare de oboseal

17

OCUL CALORIC
Semne generale:temperatur > 40C, tegumente calde, uscate, eritematoase, crampe musculare Semne neurologice:tulburari de comportament, iritabilitate, agitaie psiho-motorie ,dezorientare temporo-spaial, cefalee,sindrom meningeal, convulsii, com cu sau fara semne de localizare Semne digestive: grea, vrsturi, diaree, hemoragie digestive Semne cardio-vasculare: tahicardie, hipotensiune, colaps Semne respiratorii: tahipnee, detres respiratorie acut Modificri ECG: tulburari de ritm, de conducere, tulburari difuze de repolarizare

Diagnostic diferenial: infecii acute, hipertermie medicamentoas

- La temperatur central de 41C prognosticul este grav, iar peste aceast valoare este letal

18

OCUL CALORIC
TRATAMENT
Pacientul va fi dezbrcat i plasat la umbr Rcirea corpului pacientului cu prudenta : temperatura s nu scad sub 38C(haine umede, ventilaie energic, imersie n ap rece, plasare de pungi de ghea n zone intens vascularizate).Temp.se masoara la fiecare 10 min.Pacientul va bea lichide reci Oxigenoterapie pe masc cu debit mare Abord venos periferic, pev cu ser fiziologic i sol . Ringer 500-1000 ml Controlul glicemiei si corectarea valorilor

Ventilaie mecanic n caz de detres respiratorie

n caz de colaps: umplere vascular cu soluii macromoleculare:DEXTRAN 40, 70 n cantitate de 500-1000ml sub control TA NB: Nu exist medicaie specific n cazul ocului caloric

Nu exista evidenta unui raspuns favorabil la antipiretice

Dantrolene poate fi util in hipertermia severa

19

Reprezint leziunile provocate de trecerea curentului electric prin corp Curentul electric poate fi atmosferic(trasnet)sau produs de om(de inalta sau joasa tensiune)
Severitatea leziunilor depinde de: Tipul de curent (curentul continuu mai puin periculos,comparativ cu cel alternativ) Intensitatea i tensiunea curentului(voltaj crescut determin arsuri profunde,iar cel cu voltaj scazut determina inghetarea la circuit) Traiectul curentului prin corp-frecvent punctul de intrare este mina,capul iar de iesire este piciorul

ELECTROCUIA

Factori de teren: tegumente subiri sau cu leziuni preexistente

esuturile interne sunt arse n funcie de rezistena lor. : nervii, vasele sanguine, muschii sunt lezai preferenial fata de tesutul adipos,tendoane,oase

20

TABLOU CLINIC
SEMNE NEUROLOGICE
Tulburri de comportament Sindrom extrapiramidal Contracii musculare involuntare Convulsii Paralizii musculare Com
21

TABLOU CLINIC
SEMNE RESPIRATORII
Detres respiratorie acut Pneumotorax Oprire a respiraiei de origine central prin leziuni ale SNC i mai puin prin paralizia muchilor respiratori.

SEMNE CARDIO VASCULARE

Tahicardie Hipotensiune arterial, colaps Semne de ischemie distal sau miocardic prin spasm Stare de oc

22

TABLOU CLINIC
ALTE MANIFESTRI
Tulburri hidro-electrolitice Mioglobinurie cu IRA Entorse, fracturi Necroz de coagulare a muchiului sau esuturilor interne Arsuri cutanate la locul de intrare i ieire a curentului Arsuri ale mucoaselor :conjunctivelor, corneei,buze Tulburri de ritm sau de conducere Semne de ischemie leziune miocardic Tulburri de excitabilitate fibrilaie ventriculara

ECG

NB.Trasnetul produce rar plagi la intarea sau iesirea curentului,leziuni musculare,mioglobinurie,deoarece durata trecerii curentului este foarte scurta.In acest caz cauza de deces este stopul cardio-respirator

23

MSURI GENERALE N CAZ DE ELECTROCUIE

Cale aerian uneori dificil de asigurat datorit arsurilorde la fata si git - IOTprecoce,deoarece poate apare edem glotic Suport ventilator deoarece paralizia muscular poate dura cteva ore mai ales dup electrocutarea la voltaj nalt Defibrilare n caz de fibrilaie ventricular Hidratare parenterala - cu cantiti crescute pentru o diurez corespunztoare Imobilizarea coloanei vertebrale - dac exist traum cervical

24

ntreruperea contactului cu sursa de curent electric Oxigenoterapie pe masc, abord venos, monitorizare ECG i TA Toaleta plgilor i profilaxie antitetanic Alcalinizare prudent cu bicarbonat de Na sol.14%0 Analgezie, sedare, protecie termic Umplere vasculara cu sol. macromoleculare in caz de colaps Manitol si furosemid indicate pentru a preveni precipitarea mioglobinei Profilaxia tetanosului
Transportul se va face n poziie de siguran cu monitorizare ECG, TA i respiratorie

TRATAMENT

25

Ptrunderea de lichide n cile aeriene, avnd drept urmare moartea victimei Consecinele fiziopatologice ale ptrunderii apei n cile respiratorii
Hipoxia (prin inundare alveolar sau prin laringospasm reflex)Aspirarea lichidului produce pneumonie chimica cu lezarea Acidoza respiratorie sau metabolic Tulburri hidrice (hipervolemie) i electrolitice Hemoliza
26

NECUL

membranei alveolo-capilare si alterarea secretiei de surfactant.Se produc atelectazii parcelare sau chiar plamini rigizici IR

NECUL
Pneumonia de aspiraie Atelectazie parcelar ca urmare a lezrii
surfactantului pulmonar Apariia plmnilor rigizi

Consecinele anatomopatologice ale ptrunderii apei n cile respiratorii

27

 Imersia n ap dulce - Apa traverseaz peretele alveolo-capilar hemodiluie marcatliz eritrocitar datorita scderii tonicitii plasmatice hiperpotasemie fibrilaie ventricular Imersia n ap srat - Apa hiperton din arborele respirator antreneaz trecerea lichidelor dinspre capilar inspre alveole edem pulmonar acut

28

DIAGNOSTIC
PACIENT CONTIENT
Tuse Discomfort respirator Hemoptizie Tahicardie, tahipnee La auscultaie: raluri bronice bilateral

29

DIAGNOSTIC
STAREA DE CONTIEN ALTERAT Agitaie sau obnubilare, com Detresa respiratorie acut: cianoz, tahipnee Tahicardie sau bradicardie HTA reactiv sau colaps La ausculataie raluri bronice bilateral ECG: tulburri de ritm sau de conducere, ischemie difuz, fibrilaie ventricular sau asistol

30

SEMNE DE GRAVITATE
Vrsta, teren, patologie asociat Temperatura apei, durata scufundrii Leziunile asociate, traumatisme Factori asociai: medicamente, alcool Convulsii Colaps Stop cardiac
31

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Scoatei victima din ap prin orice mijloc rapid i sigur Dezobstrucie oro faringian Daca innecul a fost in apa sarata se incearca scoaterea apei prin pozitionarea victimei in Trendelemburg Respiraie artificial gur la nas-inceputa imediat Masuri de resuscitare in caz de absenta a zgomotelor cardiace Oxigenoterapie pe masca

TRATAMENT

7.
8. 9. 10. 11. 12.

Uscarea i protecia termic a pacientului

Abord venos periferic:sol Ringer-lactat(dupa imersie prelungita victima este hipovolemica datorita presiunii hidrostatice a apei asupra corpului 5. Corectarea acidozei, bicarbonat de sodiu 1 mg/Kgc n pev 6. Tratamentul convulsiilor: benzodiazepine 5-10 mg.diazepam i.v. lent (barbituricele pot duce la apnee) Antibioterapie: lichidele aspirate sunt impure sau exist o afeciune preexistent Combaterea bronhospasmului cu terbutaline

Transport n poziie de siguran, cu monitorizare cardio-respiratorie

32

Muscaturi de animale
Principalele probleme pe care le ridica sunt: -rani cu implicatii functionale sau cosmetice -rani cu risc ridicat de infectie -risc de transmitere a unor boli de la animal la om
33

MUCTURA DE CINE
Localizare predilect: falange distale, urechi, nas, organe genitale Ranile sint adeseatriunghiulare,inconjurate de zone devitalizate cu tesut necrotic Zona de edem perilezional crete susceptibilitatea la infecii Germenii inoculai: stafilococi, streptococi, pseudomonas, gram negativi aerobi i anaerobi

34

MUCTURA DE PISIC
Localizare mai ales la nivelul membrelor superioare Rnile sunt n general puin grave Suprainfectare 7090%: pasteurella, stafilococi, streptococi,unele cu implicatii sistemice(septicemii,endocardite,abcese,etc) Boala ghearelor de pisic(adenopatii regionale,febra,stare generala alterata)

35

MUCTURA DE OM
Are potenial septic foarte ridicat, cel mai adesea se suprainfecteaz cu stafilococ i streptococ viridans(in gura sint normal 42 tulpini de germeni,iar daca exista o gingivita sint pina la 190 tulpini) Se pot transmite o serie de afeciuni: hepatita B, sifilis, infecia HIV, tuberculoza, rabie N.B. muctura animalelor slbatice nu pune alte probleme suplimentare cu excepia riscului crescut de transmitere a rabiei

36

1. ngrijirea plgii: curaare fizic, chimic, suturare, pansament steril 2. Vaccinare antitetanic: 1 f ATPA i.m. 3. Supravegherea animalului de medicul veterinar care-l va examina la 5 si 10 zile 4. Antibiotic:

TRATAMENTUL MUCTURILOR

penicilin, oxacilina, eritromicina pt. muctura de cine penicilina pt. muctura de pisic(cefalosporine) cefalosporine pt. muctura de om(+augmentin)

37

4. Profilaxie antirabic: dup schemele recomandate de OMS, n funcie de localizarea plgii i de provenien mucturii

TRATAMENTUL MUCTURILOR

Pt. plgile superficiale: vaccin antirabic (VERORAB 1ml s.c sau i.m. zilele 0 sau 1; 3; 7; 14; 30; 90 ) Pt. plgile profunde sau la fa, degete, organe genitale: ser antirabic heterolog 40 UI/kgc i.m. dup testare prealabil, ulterior vaccin din ziua urmtoare 14 zile consecutiv i rapel n Z24, Z34, Z90

38

MUCTURA DE ARPE
Orice muctura de arpe trebuie considerat ca fiind dat de un arpe veninos ( Indicii pentru sarpe
neveninos:-plaga muscata cu 4 mici impunsaturi date de maxilarul superior si 2 de cel inferior -fara efecte sistemice)

Trebuie luate n considerare: - sediul mucturii la fa i gt periculoase - tipul mucturii - semne locale (edem, echimoze, flictena)

- manifestri sistemice (anxietate, grea, vrsturi, transpiraii, tahicardie, parestezii, fasciculaii musculare, convulsii, manifestri hemoragice)
39

MUCTURA DE ARPE
In cazul mucturii de viper pot s apar tulburri de coagulare (purpura, CID) Infecia nu este o complicaie a mucturii de arpe

TRATAMENT

Internare de urgen, abord venos Bandaj constrictiv n amonte de plag Ser antiveninos: se adm. s.c. dup desensibilizare Abord venos - perfuzie cu glucoz 5%

40

 Profilaxia infeciilor: penicilina 4 mil.UI/zi Antisepsia plgii ATPA 0,5 ml dac victima a fost vaccinat sau ser antitetanic n caz contrar Analgezie Tratamentul tulburrilor de coagulare Monitorizare d.p.d.v. hemodinamic

41

TULBURRI ELECTROLITICE HIPERPOTASEMIA

Este atunci cnd nivelul de K este > 5,5mEq/l i este sever la valori > 6,5 mEq/l Cauze: - Insuficien renal - Medicamente: IEC, blocani de receptori de angiotensin, diuretice, beta blocani, trimetoprim - Distrugeri tisulare: rabdomioliz, hemoliz, liz tumoral - Acidoz metabolic - Boli endocrine: boala Addison

42

 Diagnostic :clinic stare de slabiciune progresiv, paralizie flasc - parestezie - ROT diminuate EKG: - modificri progresive, cel mai adesea la concentraie de K+ peste 6,5mmol/l BAV grd. I Aplatizarea sau absena undei P Unde T nalte, ascuite Subdenivelri de segment ST, alungire QRS >0,12 s Tahicardie ventricular Oprire cardiac, fibrilaie ventricular

43

TRATAMENTUL HIPERPOTASEMIEI
5 trepte de tratament
Protecie cardiac pentru antagonizarea efectelor hiperpotasemiei Favorizarea ptrunderii K+ n celule nlturarea K+ din corp Monitorizarea K+ seric Prevenirea recurenei de hiperpotasemie

44

PACIENT CARE NU SE AFLA N STOP CARDIAC

Administrarea de lichide-pentru a favoriza eliminarea renal de K+ Favorizarea eliminrii de K+ : Rini schimbtoare de K+ : kayexalate (polistiren sulfonat de sodiu) 15-30g n 50-100ml sorbitol 20% - oral(Efect maxim dupa 6 ore) Diuretice furosemid 1 mg/Kgc iv lent Dializ hemodializ mai eficient dect dializa peritoneal ( se elimina 25-30 mmolK/ora) Favorizarea ptrunderii de K+ n celul Glucoz 10% cu insulin Salbutamol 5 mg nebulizat doze repetate Bicarbonat de sodiu 50mmol iv n 5 minute

fr modificri EKG

Clorur de calciu sol 10% - 10 ml iv n 3-5 minute cu modificri EKG Se administreaza in caz de hiper K severa cu efecte toxice cardiace

45

PACIENT AFLAT N STOP CARDIAC

Algoritmul pentru BLS i ALS Protejarea cordului fa de hiperpotasemie - clorur de calciu 10 ml soluie 10 % n bolus - Bicarbonat de sodiu 50mmol iv rapid - Glucoz 10%+ insulin - Hemodializ cea mai eficient metod - Se scade K+ cu 1 mmol/l n 60 min, apoi 1 mmol/l n alte 2 ore

46

TULBURRI ELECTROLITICE Hipopotasemia

Hipopotasemia - Nivelul K+ seric sub valoarea de 3,5 mmol/l; hipopotasemia sever < 2,5mmol/l Cauze: - Pierderi gastrointestinale diaree - Medicamente: diuretice, laxative, steroizi - Pierderi renale: diabet insipid, dializ - Tulburri endocrine:sindrom Cushing, hiperaldosteronism - Alcaloz metabolic - Depleie de magneziu - Diet srac n potasiu

47

DIAGNOSTIC DE HIPOPOTASEMIE
Clinic Oboseal Slbiciune Crampe musculare Constipaie Rabdomioloz, paralizie ascendent EKG Und U Aplatizarea undei T Modificri ale segmentului ST Aritmii Oprire cardiac prin fibrilaie ventricular sau asistol

48

TRATAMENTUL HIPOPOTASEMIEI

Administrare de K+ iv -20mmol/or Daca oprirea cardiaca este iminenta se recomanda 2 mmol/min timp de 10 min,urmat de 10 mmol la 5-10 min ,cu monitorizare EKG permanenta. Administrare de Mg. Asocierea Mg face ca normalizarea valorilor K sa fie mai rapid
49

 Hiponatremia (hNa) este definita prin scaderea sub 135mEq/l a concentratiei serice a sodiului; Reflecta in marea majoritate a cazurilor un exces de apa in organism; Abordarea diagnostica a hNa presupune cunoasterea unor notiuni elementare privind principiile reglarii osmotice si volemice.

HIPONATREMIA

50

Calculeaza osmolaritatea serica Posm= (2pNa)+ P glucoza + Puree Clasifica: hNa hipoosmolare- MAJORITATEA hNa isoosmolare hNa hiperosmolare
51

Adaptarea cerebrala la

+ hipoNa

HipoNa+ acuta vs. cronica Encefalopatia hiponatremica Demielinizarea osmotica

52

HipoNa+ acuta vs. cronica

Osmolaritatea IC = osmolaritatea EC [Na+] seric celulele absorb apa / expulzeaza solventi la nivel cerebral mai important edemul celular HipoNa+ acuta (< 48 ore) depasirea capacitatii de adaptare edem cerebral semne neurologice uneori chiar deces prin herniere HipoNa+ cronica ( 48 ore) celulele expulzeaza solventi organici egalarea osmolaritatilor IC si EC, fara cresterea semnificativa a apei IC edemul cerebral minim simptome neurologice modeste

53

Encefalopatia hiponatremica

Edemul cerebral prin intoxicatia cu apa

1920 prima descriere 1936 primul deces raportat secundar hipoNa+ acute postoperatorii 1938 salvarea unui muribund prin infuzia a 130 ml sol salina 5% si cresterea concentratiei serice a [Na+] cu 4 mmoli/L 1 2005 100 ml sol salina 3% - bolus crestere cu 2 mmoli/L cresterea mica (2 - 4 mmoli/L), dar rapida a [Na+] seric in hipoNa+ acuta reduce edemul cerebral scade presiunea intracerebrala 2 1. Helwig FC, et al. JAMA.1938;110:644645
2. Battison C, et al. Crit Care Med. 2005;33:196 202

54

Demielinizarea osmotica

Adaptarea care permite supravietuirea in hipoNa+ cronica vulnerabilitate la injuria prin terapie Corectia prea rapida depasirea capacitatii cerebrale de recaptare a solventilor organici pierduti demielinizare osmotica Studii experimentale animalele cu hipoNa severa cronica necorectata nu dezvolta leziuni cerebrale mielinoza = complicatia corectiei rapide si nu a tulburarii electrolitice per se Pattern bifazic

ameliorare initiala a simpt neurologice prin corectia hipoNa+ dupa 1 sau mai multe zile deficite neurologice noi, progresive, uneori permanente

Dg paraclinic MRI Protectori: uremia, infuzia de mioinozitol

55

Recomandari pentru rata de corectie a hipoNa+

Hiponatremia cronica

corectia rapida sechele neurologice mielinoza prevenita la o rata de corectie < 10 -12 mmoli/L in 24 h si < 18 mmoli/L in 48 h 1 - !!! limite aproximative si nu scopul terapiei risc crescut pt sdr. demielinizare osmotica:

malnutritie severa alcoolism boala hepatica severa

1 - Sterns RH, et al. J Am Soc Nephrol. 1994;4:15221530

56

Recomandari pentru rata de corectie a hipoNa+

situatii in care apare autocorectia hNa+ odata cu rezolvarea cauzei:

depletie volemica deficit cortizol diureza apoasa desmopresin acetat / diuretice tiazidice

urina mult diluata cresterea [Na+] seric cu > 2 mmoli/L/h supracorectie amenintatoare de viata in doar 12 ore

evitarea acestui risc:

corectie cu ~ 8 mmoli/L pe zi

monitorizarea frecventa a [Na+] seric si a debitului urinar

57

Recomandari pentru rata de corectie a hipoNa+

Rata de corectie

exprimata ca incremente in mmoli/L intr-o perioada specificata de timp (exp. 12, 24 sau 48 ore) exprimarea in mmoli/L/h confuzii pacientii cu simptome severe, in special la cei cu convulsii

pev scurta cu sol salina hipertona cresterea [Na+] cu 2 - 4 mmoli/L in 2 - 4 ore (echivalenta cu 1-2 mmol/L/h) corectia pe 24 ore trebuie mentinuta < 10 mmoli/L sau < 18 mmoli/L in 48 ore

58

Terapia conventionala a + hipoNa

59

I. Hiponatremia hipovolemica

esential - stabilirea prezentei depletiei volemice in depletia EC severa

empiric - solutii izotone (chiar inainte de rezultatele laborator) expansiunea volemica pana la restabilirea TA si obtinerea euvolemiei clinice

estimare dificila a volemiei

0,5 - 1 l solutie salina izotona 0,9% - diagnostica si terapeutica 60

sol salina hipertona 3% - rar indicata (hNa cronica)

Bolile gastrointestinale

hipoNa rar acuta sau severa, necesitand sol. salina hipertona pt corectie urgenta frecvent sol. salina izotona Na Cl 0,9% KCl

in cazul hipoK+ si al alcalozei metabolice (prin voma) in cazul acidozei metabolice (prin diaree)

amestec de NaCl si bicarbonat Na

terapie specifica pt. boala GI antiemetice, antidiareice

61

Transpiratii excesive

evaluare pacient

ex. fizic semne de deshidratare (hTA, tahicardie la ridicare) rehidratare cu sol NaCl 0,9% in absenta deshidratarii evidente terapia ghidata de [Na+] seric pacientii cu [Na+] seric scazut

nu trebuie sa primeasca sol. saline izotone tratament similar cu cel pentru hiponatremia asociata efortului daca s-a initiat pev cu NaCl 0,9% - intrerupta daca pacientul nu este instabil hemodinamic

62

Terapia diuretica

intreruperea terapiei diuretice sol. izotona

daca semnele neurologice sunt usoare daca exista convulsii sau alterarea constientei cresterea [Na+] seric cu 4 5 mmoli/L nu se adm. cu furosemid

sol. hipertona

corectia rapida risc crescut de deces hipoNa+ indusa de tiazidice

risc crescut de recurenta ? risc la diureticele de ansa

63

Deficienta mineralocorticoizi

insuf. primara

repletie volemica cu sol. salina izotona

hidrocortizon, fludrocortizon adm. cronic glucocorticoizi

exp. HHC 100 mg la 8 h esential pana la evaluarea adecvata a rezervelor cortizol

64

II. Hiponatremia euvolemica

terapia ghidata de modalitatea de prezentare important prezenta simptomelor neurologice hipoNa+ acuta < 48 ore simptomatica daca [Na+] 120 mmoli/L risc crescut pt complicatii neurologice datorate hipoNa+ per se corectie prompta hipoNa+ cronica 48 ore daca sy neurologice sunt minime, riscul datorat hipoNa+ este mic, dar corectia rapida poate duce la mielinoza nu se corecteaza rapid !!! majoritatea pacientilor - hipoNa+ cu durata dificil de determinat si simptomatologie neurologica usoara

65

SIADH

Acut

piv sol salina hipertona 3% rata de adm estimata prin multiplicarea G (kg) cu rata dorita de crestere a [Na+] seric in mmoli/L/h exp. pacient 70 kg cu piv cu sol NaCl 3% + la rata de adm de 70 ml/h cresterea [Na ] cu ~ 1 mmol/L/h la 35 ml/h cresterea [Na+] cu ~ 0,5 mmol/L/h furosemid i.v. 20 - 40 mg in cazul supraincarcarii volemice la pacientii cu boli CV criterii de intrerupere a administrarii acute disparitia simptomatologiei obtinerea unei conc. serice [Na+] de siguranta 120 mmoli/L obtinerea corectiei de 18 mmoli/L monitorizare frecventa a [Na+] seric preferabil la fiecare 2 h, la max 4 h, in timpul administrarii piv

66

SIADH

Cronic

restrictia lichide

pentru toate lichidele, nu numai pt apa gradul restrictiei functie de debitul urinar; exp. 500 ml/zi mai putin fata de V urina/24 ore mai multe zile pt cresterea osmolaritatii plasmatice restrictie doar pentru lichide, nu si pentru sodiu intreruperea medicatiei asociata SIADH in cazurile refractare la restrictia volemica/cand pacientul nu o poate mentine de evitat in SIADH secundar tumorilor (rezolvarea malignitatii)

terapie farmacologica

67

SIADH

Cronic

Demeclociclina
derivat de tetraciclina induce o forma nefrogenica de diabet insipid doza 600 - 1200 mg/zi timp de mai multe zile pana la obtinerea efectului diuretic maximal RA nefrotoxicitate (in special la cirotici) Litiul efecte renale similare de rezerva rezultate inconstante, toxicitate si RA crescute Urea adm oral 30 g/zi - corectia hipo-osmolaritatii prin cresterea excretiei de solventi liberi si prin scaderea excretiei urinare de Na Alti agenti secretiei AVP difenilhidantoina, opiacee, etanol rasp ? agonisti selectivi ai receptorilor opioizi inhiba specific hipersecretia de AVP in studii animale rezultate promitatoare la pacientii cu ciroza

68

Deficienta de glucocorticoizi

Test rapid de stimulare la ACTH Initiere terapie glucocorticoida diureza apoasa

imediat dupa mai multe zile - dupa normalizarea osmolaritatii plasmatice

impune uneori adm sol salina 3% in prezenta simptomelor neurologice corectie mai rapida decat in SIADH

69

HipoNa+ asociata efortului

uneori severa, pana la deces, datorita edemului cerebral si EPAC non-cardiogenic esentiala preventia aport adecvat lichide alergatorii 400-800 ml/ora instalarea semnelor neurologice: convulsii, alterarea constientei, ataxie, deficite neurologice focale alarma ! sol salina hipertona in prezenta semnelor neurologice, inaintea obtinerii [Na+] seric la semne neuro nespecifice (cefalee, ameteli, slabiciune) - initiata daca [Na+] 125 mmoli/L fara indicatie daca [Na+] > 130 mmoli/L piv continua pana cand [Na+] ~ 125 mmoli/L sau dispar sy neuro

70

Polidipsia primara

Reducerea aportului de lichide

dificil - resetarea pragului setei umectarea cav bucale cu gheata bomboane de supt pt cresterea fluxului salivar previne hipoNa recurenta la un subset de pacienti

metode alternative de ameliorare a senzatiei de sete

cauzele psihotice clozapina

71

III. Hiponatremia hipervolemica

sindroamele congestive

restrictia alimentara de Na terapie diuretica marker de severitate a bolii in ICC / prognostic nefavorabil prin:

Hiponatremia

defecte cognitive 1 limiteaza uzul altor terapii, ca diureticele de ansa exacerebeaza diafunctia miocardiaca/ hepatica prin edemul celular indus

72

Insuficienta cardiaca congestiva

restrictie Na diuretice blocada neuro-hormonala eficienta pentru: diuretic ansa + IEC + betablocant hipoNa

fara terapie specifica severa si simptomatica sol salina hipertona Usoara medie
73

Ciroza hepatica

terapia clasica a ascitei

restrictia de sodiu diuretice economisitoare de K+ + diuretic de ansa paracenteza

tratament empiric, nespecificat in ghiduri demeclociclina cind (toxicitate crescuta) restrictie lichide eficienta ? ascita refractara transplantul hepatic

74

Vaptanii (antagonistii de vasopresina)

efect cresterea excretiei renale apa libera fara cresterea excretiei de solventi, inclusiv a Na si K diureza apoasa (diureticele cresterea excretiei de apa + natriureza, Kaliureza) receptorii vasopresina 3 subtipuri diferiti ca localizare si transmitere a semnalului
75

Reprezentanti

Conivaptan aprobat de FDA act. pe receptorii V1a/V2 administrare i.v. Lixivaptan Satavaptan agenti orali cu act. selectiva pe receptorii V2 Tolvaptan
Inhibitori ai citocromului P450 3A4 (CYP3A4) conivaptanul cel mai potent

76

ARV in hiponatremia euvolemica

probabil terapia de electie

exceptie NSIAD cu mutatii active ale V2R rezultate f. bune in hipoNa din SIADH, ICC, CH la pacientii spitalizati care nu pot lua medicatie per os la pacientii la care se doreste o corectie mai rapida creste [Na+] seric la 1-2 ore de la adm normalizare in 4 zile (! date insuficiente despre corectia fara sol. hipertona) combinatie initiala apoi stop sol. hipertona dupa cresterea cu cativa mmol/l a [Na+]

conivaptan

antagonistii selectivi de V2R la nevoie combinatie cu sol hipotona pt. a proteja la corectia rapida a Na pana la aparitia diurezei apoase

forme mai cronice de hipoNa+ timp de < 12 ore

77