MINISTERUL EDUCATIEI,CERCETARII,TINERETULUI SI SPORTULUI SCOALA POSTLICEALA SANITARA SF.

VASILE CEL MARE FILIALA PLOIESTI

PROIECT DE CERTIFICARE A CALIFICARII PROFESIONALE

DOMENIUL-SANATATE SI ASISTENTA PEDAOGICA CALIFICAREA PROFESIONALA-ASISTENT MEDICAL GENERALIST

INDRUMATOR: AS. BATU GABRIELA ABSOLVENT: TATUC FLORENTINA CRISTINA

PROMOTIA 2012

TEMA PROIECTULUI INGRIJIRI SPECIFICE ASISTENTEI MEDICLE BOLNAVILOR CU AMIGDALECTOMIE

CUPRINS
ARGUMENT CAPITOLUL I ANATOMIA SI FIZIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR CAPITOLUL II- NOTIUNI DESPRE AMIGDALITA CAPITOLUL III - PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA ACTE DE INVESTIGATII SI INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE III.1- PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA ACTE DE INVESTIGATII III.2 - PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE CAPITOLUL IV PLAN DE INGRIJIRE A PACIENTULUI CU AMIGDALITA ACUTA IV.1- PLAN DE INGRIJIRE IV.2 EVALUAREA FINALA

BIBLIOGRAFIE ANEXE

E usor sa faci bine, daca si ceilalti te ajuta Hermann Gmeiner (1919-1986)

ARGUMENT
Ingrijirea bolnavului se pierde in negura timpurilor: in trecutul indepartat, cand femeile pansau ranile barbatilor intorsi din lupta sau de la vanatoare; mai aproape de noi, in 1860, data cand incepe istoria profesiunii noastre de ingrijire a bolnavului. Astazi cu toata vechimea pe care o are misiunea noastra sociala nu este totdeauna clara. Pentru unii asistenta ajuta medicul. Pentru altii ea practica o profesiune autonoma. Intre aceste doua extreme, rolul asistentei medicale este perceput si descris divers. Timp indelungat, ea nu s-a simtit obligata sa se defineasca. Insa rolul celor ce ingrijesc bolnavul a continuat sa evolueze. Inca de mic copil imi doream sa devin asistenta si am urmat acest drum fara ocolisuri spre a mi implini visul. Timp de 3 ani cat am studiat am fost in practica aproape in toate spitalele din Ploiesti. Dintre toate cel mai mult mi a placut sa fac practica la Spitalul Boldescu, pe sectia ORL. Aici am inchegat o relatie de aproape colegialitate cu personalul de acolo. De aceea am ales si tema proiectului ca fiind Ingrijirea bolnavului cu amigdalectomie. Mi s a parut ca ma pot descurca mai bine de material, mai ales ca am urmarit pacientii preoperator, in sala de operatie si postoperator. Asa ca fara sa mai stau pe ganduri am ales aceasta tema si sper, de fapt cred ca am facut o alegere buna. Ar mai fi inca un motiv: este o afectiune foarte des intalnita la orice categorie de varsta si am putut sa i educ pe cei din familia mea cu privire la profilaxia amigdalitei, la factorii care influenteaza dezvoltarea inflamatiei amigdalelor, la interventia chirurgicala, la evolutia postoperatorie. Asa am convins o si pe sora mea sa mearga la medic fara frica. Acum se bucura de faptul ca are in familie o viitoare asistenta si ca are acces la informatie.

CAPITOLUL I- ANATOMIA SI FIZIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

Aparatul respirator este format din totalitatea organelor care contribuie la realizarea schimburilor de gaze dintre organism si mediul extern. In plus, prin partea superioara a cavitatii nazale la nivelul mucoasei olfactive se percepe mirosul, iar laringele, un alt segment al aparatului respirator, datorita corzilor vocale inferioare, realizeaza fonatia. Aparatul respirator este alcatuit din: -caile respiratorii, organe care au rol in vehicularea aerului; cavitatea nazala si faringele formeaza caile respiratorii superioare, iar laringele, traheea si bronhiile formeaza caile respiratorii inferioare -plamanii, organe la nivelul carora au loc schimburile de gaze (O2 si CO2)

CAILE RESPIRATORII
CAVITATEA NAZALA este primul segment al cailor respiratorii. Ea este divizata de septul nazal in doua cavitati simetrice numite fose nazale. Fosele nazale se afla partial in piramida nazala care are rol estetic si de protectie. Piramida nazala (nasul extern) are forma de piramida triunghiulara. In structura ei se gaseste un schelet osteocartilaginos, pe care se prind o serie de muschi ai mimicii. Acestia determina dilatatia sau constrictia narinelor, cele doua orificii situate la baza piramidei, prin care cavitatile nazale comunica cu exteriorul. La exterior nasul extern este imbracat in piele, aderenta la nivelul scheletului cartilaginos si mobila la nivelul celui osos. Fosele nazale se intind de la narine pana la choane, cele doua orificii prin care fosele nazale comunica cu nazofaringele. Fosele nazale prezinta un segment anterior (vestibulul nazal) si altul posterior (fosa nazala propriu-zisa). Suprafata interna a vestibulului nazal prezinta un epiteliu asemanator cu pielea, bogat in glande sebacee si peri, cu rol de a opri impuritatile din aer sa patrunda in fosele nazale in momentul inspiratiei. Fiecare fosa nazala propriu-zisa are patru pereti: superior-ingust, format de catre lama ciuruita a etmoidului; inferior-format din palatul dur care separa fosele nazale de cavitatea bucala; lateral-format din masele laterale ale osului etmoid pe care sunt asezate cornetele nazale (superior si mijlociu) si cornetul inferior care este os independent. Cornetele nazale participa la delimitarea unor depresiuni numite meaturi (superior, mijlociu si inferior). In meaturile superior si mijlociu se deschid sinusurile paranazale (maxilare, sfenoidale, frontale si celule etmoidale), iar in meatul inferior se deschide canalul lacrimonazal medial-reprezentat de septul nazal care are in structura sa o portiune osoasa situata poaterior, o portiune cartilaginoasa situata la mijloc si una membranoasa situata anterior. Septul este acoperit de o mucoasa bogat vascularizata care, in dreptul cartilajului septal prezinta o aglomeratie capilara ce poate fi sediul unor hemoragii nazale (epistaxis). Cavitatea nazala este captusita de mucoasa nazala, care prezinta doua portiuni: mucoasa olfactiva si mucoasa respiratorie-are in structura sa un epiteriu cilindric ciliat. Cilii au rol de a elimina particulele mici de praf care au patruns in cavitatea nazala. Mucoasa respiratorie este in permanenta umeda, datorita secretiei glandelor seromucoase pe care le contine, si abundent vascularizata favorizand incalzirea aerului. Sinusurile paranazale au o mucoasa ce se continua cu mucoasa foselor nazale. Ele mentin o temperatura constanta in jurul foselor nazale si au rol de cutie de rezonanta in fonatie. Inflamatia mucoasei lor (sinuzita) apare ca o complicatie a inflamatiei mucoasei nazale.

FARINGELE este un organ cavitar, median, situat inaintea coloanei vertebrale cervicale si posterior de cavitatile nazala, bucala si laringe. El se intinde superior pana la baza craniului si inferior pana la planul orizontal ce trece prin marginea inferioara a cartilajului cricoid (C5-C6 la adult), unde se continua cu esofagul. La nivelul sau se incruciseaza calea respiratorie cu cea digestiva. Ca forma, faringele se prezinta turtit in sens anteroposterior, mai larg la extremitatea sa craniala, denumita fornix, si mai stramt in partea caudala, spre esofag. Faringale are un perete superior (tavanul) care corespunde bazei craniului, un perete posterior, doi pereti laterali si unul anterior incomplet. Raporturile faringalui. Peretele posterior al faringelui vine in raport cu coloana vertebrala cervicala, de care este despartit prin spatiul retrofaringian, in care se afla tesut conjunctiv lax si cativa ganglioni limfatici. In partile laterale se afla asa-numitul spatiu laterofaringian, care, in regiunea cervicala, contine manunchiul vasculonervos al gatului, iar in partea superioara sau cefalica, artera carotida interna, vena jugulara interna, ultimele patru perechi de nervi cranieni, glanda parotida. Anterior, faringele comunica in partea superioara, prin choane, cu cavitatea nazala, in portiunea mijloci, prin istmul bucofaringeal (isthmus faucium), cu cavitatea bucala si in partea inferioara cu laringele prin atitus laryngis. Datorita acestor raporturi, faringelui i se descriu trei etaje: nazal, bucal si laringian. Configuratia interioara a faringelui. Nazofaringele se intinde de la extremitatea superioara pana la valul palatului, care, prin contractia lui in timpul deglutitiei si fonatiei, formeaza o despartitura orizontala, ce separa nazofaringele de bucofaringe. Cand valul palatului este in repaus si atarna ca o perdea, sustinut de marginea posterioara a palatului durn nazofaringele comunica larg cu restul cavitatii faringiene. Nazofaringele are o forma neregulata, cubica si i se descriu sase pereti: anterior, posterior, superior, inferior si doi pereti laterali. Bucofaringele este portiunea faringelui situata inapoia istmului bucofaringian, comunicand prin acest istm cu cavitatea bucala. Are un perete anterior, un perete posterior si doi pereti laterali. In partea superioara bucofaringele comunica cu nazofaringele de care este despartit numai in timpul contractiei valului palatului, iar in jos comunica cu laringofaringele. Peretele posterior corespunde axisului si este vizibil cand bolnavul deschide larg gura si pronunta vocala a pentru a se contracta valul palatului. Pe acest perete apare tesut limfoid, raspandit sub forma de foliculi separati. Peretii laterali sunt reprezentati de fiecare parte prin spatiul dintre stalpul anterior si posterior, care ia parte la formarea lojii amigdaliene. Loja amigdaliana, sapata in peretele lateral al faringelui, are forma triunghiulara cu baza in jos. Peretele extern sau fundul lojii amigdaliene este format de aponevroza faringiana, derivata din fascia cervicala profunda, apoi un strat muscular, format din constrictorul superior, apoi muschiul stilo-faringian, care pleaca de pe apofiza stiloida, perforeaza constrictorul superior si se insereaza pe capsula amigdaliana. Stiloglosul vine in partea cea mai anterioara a lojii amigdaliene. Lojile amigdaliene sunt ocupate de amigdalele paladine, care sunt doua formatiuni limfoide, ce fac parte din marele cerc limfatic faringian Waldeyer (Pirogov).Amigdalele paladine se gasesc la majoritatea mamiferelor sub diferite marimi. Fiecare amigdala are forma unui ovoid, mai mult sau mai putin turtit, asezata in loja cu o directie putin oblica de sus in jos si dinainte inapoi. Dimensiunile variaza foarte mult, normal au 2,5 cm lungime, 1,5 cm latime si 1 cm grosime.

Avand forma de migdale, li se descriu doua fete, doua margini si doua extremitati. Fata interna, mediala, plana sau convexa, este acoperita de mucoasa faringiana si prezinta un numar de 18-22 de orificii, care sunt deschiderile criptelor amigdaliene, ce patrund variat in masa amigdaliana, cu traiect drept sau sinuos sau cu ramificatii, unele ajungand pana la capsula. La nivelul polului superior al amigdalei se gaseste cea mai mare cripta numita crypta magna. Epiteliul care acopera partea libera a amigdalei captuseste si criptele amigdaliene. Criptele contin in interiorul lor celule descuamate, leucocite dezintegrate, praf de calcar, particule alimentare, microbi saprofiti ai cavitatii bucale, produsi ai distructiei celulare (acizi grasi, colesterol etc), ca si mucozitati, care concretizandu-se in grunji albiciosi de consistenta mai dura dau un miros mai mult sau mai putin fetid. Fata externa sau laterala aplicata pe peretele lateral al faringelui este acoperita de un tesut fibros, mai dens, ce rezulta dintr-o condensare a tesutului celular lax de la acest nivel si care formeaza capsula amigdaliana, ce acopera doua treimi din organ. Capsula, prin fata ei interna, trimite in corpul amigdalian prelungiri fibroase, care impart amigdala in lobi limfatici. Fiecare lob este alcatuit dintr-o cripta centrala si un schelet fibros, intre care se afla corpusculii limfatici. Lobii, care au o structura identica cu cea a ganglionilor limfatici, sunt acoperiti cu un epiteliu stratificat pavimentos, o continuare a mucoasei bucofaringiene. Foliculul limfatic are o forma rotunda, cuprinzand doua zone, una periferica inchisa si a doua centrala mai clara, cunoscuta sub numele de centru germinativ, in care se formeaza leucocitele mononucleare. Fata externa a capsulei este legata de loja amigdaliana printr-un strat subtire de tesut celular lax cu fibre subtiri, delimitand spatii lacunare care constituie un plan de clivaj cu rol chirurgical important in enuclearea amigdalelor. Acest tesut celular lax se continua cu submucoasa regiunilor invecinate a valului palatin, a bazei limbii si epiglotei, fapt care explica edemul luetei si al plicilor glosoepiglotice, in cursul flegmoanelor periamigdaliene. In practica gasim puncte de rezistenta in raport cu varsta si infectiile precedente ale amigdalelor. Primul punct de rezistenta il constituie pediculul vasculonervos, de la nivelul treimii inferioare a amigdalei, precum si fasciculele muschiului stilo-faringian, care perforand constrictorul superior se pierd pe suprafata capsulului. Muschiul amigdalo-glos, atrofiat si emanat de capsula amigdaliana, se pierde prin fasciculele sale inferioare in corpul limbii. Capsula mai trimite o expansiune, ce inconjoara fata interna a amigdalei numita plica inelara, care are doua portiuni: una superioara, plica semilunara, care acopera polul superior al amigdalei si o portiune inferioara, mai importanta, care pare sa tina polul inferior al amigdalei. Aceasta este plica triunghiulara, mai dezvoltata la copii si care pleaca de la nivelul treimii inferioare a stalpului anterior, deasupra bazei liniei si se prelungeste pana la stalpul posterior. Intre plicile descrise mai sus si corpul amigdalei sunt sapate niste gropite, mai mult sau mai putin profunde, dintre care doua mai principale: gropita supraamigdaliana, limitata sus de unirea celor doi stalpi, iar in jos de polul superior al amigdalei. Aceasta gropita, acoperita in parte de plica semilunara, poate fi mult extinsa in valul palatului, cand ia denumirea de sinusul Tourtual, fiind adesea plina de tesut limfoid care uneori poate fi cauza refacerii dupa amigdalectomie. Tot in aceasta gropita se constata o depresiune care in anumite cazuri se prelungeste in grosimea valului palatului ca o fistula si care ar fi o urma a celei de-a doua crapaturi branhiale, adesea infectata si constituind punctul de plecare al fistulei congenitale faringiene. Gropita supraamigdaliana poate fi locul de plecare al flegmonilor periamigdaliene. A doua gropita este cea anterioara, intre stalpul anterior, plica triunghiulara si partea anterioara a amigdalei.

Amigdalele variaza mult intre ele, atat ca forma, cat si ca dimensiune. Putem distinge doua tipuri: amigdalele infundate, hipertrofiate sau nu, sunt acele care se vad inchise intre stalpi si plice. Apoi forma pediculata, ce se elibereaza dintre stalpi si se dezvolta in cavitatea bucofaringiana. Intre aceste doua tipuri extreme se gasesc tipuri intermediare ca amigdalele bilobate sau multilobate. Amigdalele se mai pot prelungi prin polul inferior pana la amigdala linguala. In majoritatea cazurilor, amigdalele prezinta o inegalitate intre ele, inegalitate ce poate fi aparenta, din cauza tractiunii produse de aderente, in cazul amigdalitelor cronice. Raporturile amigdalei: fata externa prin intermediul peretelui faringian este in raport cu spatiul maxilofaringian si deci cu loja pre-si retro stiliana. In acest tesut grasos, la nivelul unghilui anteroinferior al lojii, se afla nervul lingual si extremitatea posterioara a glandei submaxilare. In treimea posterioara, ea raspunde dinainte inapoi muschiului stilogros, incrucisat de vasele palatine ascendente, muschiului stilohioidian, carotidei externe, nervului glosofaringian si arterei faciale. Polul superior amigdalian este in raport cu carotida interna (1,5-2 cm) si polul inferior cu carotida externa. Mai rar putem intalni anomalii de traiect ale acestor vase, cand ambele carotide pot ajunge in traiectul lor, in contact cu faringele la nivelul amigdalelor. De aceea, orice pulsatie in regiunea stalpului posterior cere o mare prudenta in cursul amigdalectomiei. Mai putem intalni uneori o artera tomsilara mult dezvoltata sau palatina ascendenta ajungand cu curbura sa pana la extremitatea inferioara a amigdalei, curbura care poate fi usor prinsa in pensa muscatoare. Marginile anterioare si posterioare ale amigdalei vin in raport cu stalpii corespunzatori, care in urma amigdalitelor repetate adera partial sau total de amigdale; astfel muschii din cuprinsul lor care ajung la faringe si laringe se fibrozeaza si dau tulburari in fonatie si deglutitie. Amigdalele palatine raman putin dezvoltate pana la 1 an si abia in anul al doilea ajung la o dezvoltare completa. Ele ajung la volumul lor cel mare aproape de pubertate, apoi incep sa regreseze in mod treptat. Laringofaringele continua bucofaringele pana la marginea inferioara a cricoidului. El prezinta patru pereti: anterior, posterior si doi pereti laterali. Structura faringelui Faringele este compus din patru straturi: mucoasa, tunica fibroasa, tunica musculara (muschi constrictori, muschi ridicatori, muschiul cricofaringian) si adventicea. Vascularizatia si inervatia faringelui Vascularizatia faringelui este data de ramuri ale arterei carotide externe, prin artera faringiana ascendenta, ramuri ale maxilarei si ale arterei tiroidiene superioare. Limfaticele merg la ganglionii retrofaringieni si cervicali profunzi. Inervatia provine din plexul faringian care este format de ramuri provenite din mai multi nervi. Inervatia senzitiva este realizata in etajul superior de ramuri ale nervului maxilar (din trigemen), iar in rest, de nervii glosofaringian si vag. Inervatia motorie este data de nervul glosofaringian, nervul vag si nervul accesor. LARINGELE este situat in partea anterioara a gatului, sub osul hioid deasupra traheei, proeminand sub piele. Are un schelet cartilaginos, format din trei cartilaje naperechi (tiroid, cricoid, epiglotic) si trei perechi (aritenoide, corniculate si cuneiforme), unite intre ele prin ligamente sau articulatii. La interior este captusit de o mucoasa care determina in cavitatea laringelui patru plici numite corzi vocale. Muschii laringelui sunt striati si se impart in muschi

extrinseci care deplaseaza faringele in timpul deglutitiei si muschi intrinseci care se prind cu ambele capete de cartilajele laringelui. Dupa actiunea lor muschii intrinseci se impart in dilatatori ai glotei, constrictori ai glotei si muschi tensori ai corzilor vocale. Mucoasa faringelui are un epiteliu de tip respirator (cilindric ciliat), cu exceptia plicilor vocale unde este pavimentos stratificat si lipsit de glande. Spatiul dintre cavitatea laringelui cuprins intre plicile ventriculare si cele vocale a primit numele de etaj glotic. Deasupra lui se afla etajul supraglotic in care se patrunde prin orificiul superior al laringelui, iar dedesubtul lui etajul infragrotic, care se continua cu traheea. Functia fonatorie a laringelui Laringele este organul vorbirii datorita plicilor vocale inferioare. In timpul respiratiei glota este larg deschisa si coloana de aer poate trece usor in ambele sensuri. Producerea sunetelor este determinata de apropierea plicilor vocale, cate astfel micsoreaza glota. Cu cat plicile vocale sunt mai apropiate, sunetele sunt mai inalte, iar cu cat sunt mai indepartate, sunetele sunt mai joase. Sunetele se produc prin vibratia plicilor vocale inferioare la iesirea aerului din plaman. Aceste sunete sunt intarite de cavitatile toracica, bucala, nazala si de catre sinusurile paranazale. La producerea sunetelor articulate mai participa limba, buzele, dintii si valul palatin. Din combinarea sunetelor articulate rezulta vorbirea. TRAHEEA este un conduct fibrocartilaginos, intins de la marginea inferioara a laringelui (C6) pana la bifurcarea ei in cele doua bronhii principale (T4). Este situata anterior de esofag, are doua segmente: cervical, care anterior este in raport cu istmul glandei tiroide, si lateral cu artera carotida comuna, vena jugulara interna si nervul vag si toracal care, anterior este in raport cu sternul si lateral cu fata mediastinala a plamanilor. Inelele fibrocartilaginoase sunt incomplete posterior, unde se afla o membrana musculo-fibro elastica care permite dilatarea esofagului si inaintarea bolului alimentar in timpul deglutitiei. La exterior se afla tesut conjunctiv, iar la interior mucoasa traheala, formata dintr-un epiteliu pseudostratificat cilindric ciliat, avand si celule ce secreta mucus. PLAMANII In alcatuirea plamanului se disting doua componente structurale si functionale: arborele bronsic si tesutul pulmonar propriu-zis. Arborele bronsic este format din caile respiratorii extra-si intra pulmonare, constituite dintr-un sistem de tuburi care servesc pentru tranzitul aerului. In interiorul tesutului pulmonar (parenchim), bronhiile principale se ramifica progresiv in bronhii lobare, segmentare, interlobulare din care se formeaza bronhiolele terminale si iau nastere bronhiolele respiratorii, care se continua cu canalele alveolare, ai caror pereti prezinta dilatatii in forma de saci saci alveolari in care se deschid alveolele pulmonare. Plamanul, acoperit de pleura, este constituit din urmatoarele unitati anatomice si functionale: lobi, segmente, lobuli si acini pulmonari. Lobii pulmonari sunt unitati morfologice mari, delimitate de scizuri. Ei au independenta structurala, functionala si patologica. Lobii sunt organizati in segmente, unitati morfologice delimitate imperfect de septul conjunctive. Segmentele sunt alcatuite din lobuli. Lobulul este o masa piramidala cu baza catre suprafata externa a plamanului, constituita din ramificatii ale bronhiolelor si vase de sange, inconjurate de tesut conjunctiv. Lobulul pulmonar este format din acini pulmonari, constituiti dintr-o bronhiola respiratorie, impreuna cu canalele alveolare care deriva din ea si cu alveolele pulmonare. Acinul pulmonar constituie unitatea structurala si functionala a lobulului pulmonar.

Alveolele pulmonare reprezinta suprafata de schimb a plamanului. Peretele alveolelor, adaptat schimburilor gazoase, este format dintr-un epiteliu alveolar, unistratificat, asezat pe o membrana bazala si tesut conjunctiv, bogat in fibre elastice, in care se gaseste o retea de capilare provenite din ramurile terminale ale arterei pulmonare si arterelor bronhice. Epiteliul alveolar si membrana bazala a alveolei, impreuna cu membrana bazala a capilarului si endoteliul capilar, constituie membrana alveolo-capilara, prin care se face schimbul de gaze. Vascularizatia plamanului Plamanul are o vascularizatie dubla: functionala si nutritiva. Vascularizatia functionala asigura schimburile gazoase prin intermediul vaselor de sange care constituie mica circulatie. Vascularizatia nutritiva, parte a marii circulatii, este asigurata de arterele si venele bronhice. Venele dreneaza sangele in vena cava superioara. Pleura Este alcatuita din doua foite :foita viscerala, care acopera plamanii patrunzand si in scizuri, iar foita parietala captuseste cutia toracica, mediastilul si diafragma.

CAPITOLUL II- NOTIUNI DESPRE AMIGDALITA

Prin asezarea sa la intretaierea cailor aero-digestive, faringele este expus si atacat mereu de agentii externi, iar din cauza abundentei sale in tesut limfatic bogat vascularizat, el constituie o poarta de intrare pentru o seama de microbi patogeni. Elementele care reactioneaza in primul rand la acesti agenti microbieni sunt formatiunile limfatice ale cercului Waldeyer: amigdalele palatine, amigdala faringiana Luschka, amigdala linguala Lewis si amigdala tubara Gerlach, unite intre ele printr-o serie de foliculi limfatici. Clasificarea anginelor Aspectul patologic al faringelui, in cazul nenumaratelor stari morbide ale organismului, este atat de complex, incat o clasificare precisa a anginelor este dificila. Agentii patogeni pe care ii intalnim in cursul anginelor sunt foarte variati (bacili, coci, spirili, virusuri, ciuperci). O clasificare etiologica bazata pe examenul de laborator s-ar putea face, insa interpretarea acestui examen este de multe ori dificila, observandu-se deseori o discordanta intre datele clinice si cele de laborator. Astfel, sunt o serie de microbi care pot produce aspecte clinice asemanatoare sau, din contra, acelasi microb poate da aspecte clinice diferite la nivelul faringelui (bacilul difteric). Totusi, experienta clinica ne arata ca in caz de contradictii, intre datele clinice si cele de laborator, clinica este aceea care primeaza. Afectiunile inflamatoare ale faringelui le impartim clasic in afectiuni nespecifice acute si cronice si afectiuni specifice acute si cronice. O clasificare anatomo-clinica a inflamatiilor acute nespecifice ale faringelui cuprinde: 1. angine acute nespecifice: a) angina catarala (simpla) sau eritematoasa b) angina eritemato-pultacee (foliculara) c) angina pseudomembranoasa nedifterica d) amigdalita acuta ulceroasa e) uvulita 2. adenoidita acuta (simpla si prelungita) 3. amigdalita linguala acuta (catarala si eritemato-pultacee) 4. faringita acuta banala 5. adenovirozele si faringitele 6. complicatiile supurative ale anginelor sau supuratiile acute ale faringelui a) flegmoanele lojii amigdaliene b) adenoflegmonul retrofaringian c) flegmonul laterofaringian d) periamigdalita linguala flegmonoasa e) abcesul epiglotei f) angina Ludwig 7. septicemia amigdaliana (postanginoasa) 8. anginele hemopatiilor (leucemie acuta, agranulocitoza maligna, mononucleoza infectioasa) In cursul inflamatiilor acute ale faringelui putem intalni trei tipuri de leziuni, fapt ce duce la o clasificare anatomo-clinica cat mai simpla (G.Portmann):

1. leziuni catarale nespecifice sau banale (angina catarala, angina eritematopultacee sau foriculara care dupa localizare poate fi: amigdalita palatina, amigdalita linguala, angina retronazala, uvulita). Acestea mai pot fi numite si angine rosii. 2. leziuni cu false membrane (difterie, angina pseudomembranoasa nedifterica). Acestea sunt anginele albe, care cer ca datele clinice sa fie completate cu date de laborator. 3. leziuni cu pierdere de substanta, angine ulceroase (herpetica, aftoasa, pemfigus, zona ulceroasa acuta Vincent, scorbutica, impetiginoasa, posttraumatica, toxica, gangrenoasa) Indicatiile amigdalectomiei Indicatiile amigdalectomiei totale sunt destul de numeroase. Stabilirea corecta a indicatiilor operatorii in amigdalectomie trebuie sa constituie una din preocuparile fundamentale ale fiecarui chirurg faringolog. Cu privire la indicatiile amigdalectomiei bolnavii pot fi impartiti schematic in doua grupe. In grupa cea mai numeroasa intra bolnavii cu amigdalita cronica, la care focarul amigdalian se redesteapta periodic sub influenta factorilor externi si determina stari infectioase acute locale (angine repetate, flegmoane periamigdaliene), care altereaza progresiv starea generala. A doua grupa o constituie bolnavii cu diferite boli legate etiologic sau patogenic de angine si de procesul cronic amigdalian. Astfel, amigdalita cronica, reincalzita poate produce, prin infectia ascendenta, rinite, sinuzite, otite, conjunctivite, dacriocistite, limfadenite cervicale etc sau, prin infectia descendenta sa dea nastere la faringite, laringite, traheobronsite, gastroenterite, apendicite, colite etc. Focarul amigdalian (amigdalita focala) produce leziuni la distanta, la nivelul aparatului locomotor, nervilor periferici, aparatului renal si cardiovascular. Mai sunt si alte boli, care, in mod izolat, se bucura de tratament prin amigdalectomie cum sunt: astmul bronsic, cefaleea, anumite ameteli, cazuri izolate de epilepsie, erizipelul cronic recidivant etc. In unele afectiuni endocrine (hipertiroidiri, anumite stari de dismenoree, diabet zaharat si insipid), amigdalectomia poate da rezultate in unele cazuri. Amigdalectpmia inhiba activitatea hialuronidazica, datorita unei stimulari intense a cortexului suprarenal. Dintre afectiunile dermatologice, eczemele streptococice ale extremitatii cefalice, urticaria cronica, eritrodermiile etc. se bucura de amigdalectomie intr-un procent de aproximativ de 64%. Cu privire la hipertrofia amigdalelor palatine, unde se pune mai mult problema de volum si nu de infectie, extirparea lor se indica numai in cazul cand ele provoaca tulburari mecanice respiratorii, tulburari la inghitire, tulburari fonatorii, reflexe si mai rar tulburari auditive. O indicatie exceptionala a amigdalectomiei unilaterale se pune in cazul cancerului incipient al unei amigdale, o amigdalectomie-biopsie. Amigdalita cronica Definitie Amigdalita cronica este o infectie cronica, permanenta si recidivanta a amigdalelor. Etiologie si patogenie. In etiologia amigdalitelor cronice trebuie sa cercetam in primul rand accesele acute amigdaliene din copilarie. Amigdalita cronica este precedata in majoritatea cazurilor de una sau mai multe amigdalite acute. Sunt cazuri la care nu gasim in antecedente angine repetate, asa ca amigdalita are de la inceput o evolutie inceata, cronica.

Trecerea inflamatiei acute in inflamatie cronica, ca si evolutia lenta in amigdalita cronica depind de mai multi factori. Cauza principala a imbolnavirii frecvente a amigdalelor o constituie topografia si structura lor anatomica. Criptele amigdaliene alcatuiesc focarul principal de infectie, fiindca la nivelul lor se creeaza conditii care ingreuneaza eliminarea continutului lor. Orificiile criptelor pot fi acoperite de stalpul anterior si de cele doua plici: triunghiulara si semilunara. Amigdalele intravelice si camuflate retin continutul criptelor. Glandele mucoase, neavand deschiderea la nivelul criptelor, nu produc o spalare periodica a acestora. Legaturile limfatice cu fosele nazale explica aparitia anginelor acute, dupa diferitele interventii in fosele nazale, prin tulburarile circulatorii ale limfei. De asemenea, respiratia bucala, in urma obstructiei nazale, are o actiune vatamatoare asupra amigdalelor, prin aerul inspirat, care antreneaza o serie de factori nocivi (termici, chimici, biologici), care actioneaza direct asupra amigdalelor. Astfel se explica disparitia anginelor repetate dupa dezobstructia foselor nazale. Frigul este o cauza determinanta a amigdalitelor repetate, nu numai prin actiunea lui directa asupra mucoasei faringiene, dar si prin actiunea reflexa in urma racirii tegumentelor, cand se produce o inhibitie a proceselor biochimice de la nivelul amigdalelor, prin tulburarea inervatiei vasomotorii a mucoasei faringiene. Alte cauze care predispun la infectia amigdalelor sunt bolile infectioase, ca: difteria, scarlatina, pojarul, gripa, cu prilejul carora apare o hipertrofie brusca a tesutului amigdalian. Cauzele de vecinatate, ca afectiunile nazofaringiene si in special vegetatiile adenoide la copii, pot determina si intretine o infectie cronica a amigdalelor. In acest scop, unii recomanda operatia in doi timpi, in special la copii mai mici, extirpand intai vegetatiile adenoide, dupa care, in unele cazuri, dispar tulburarile amigdaliene. In acest caz se poate renunta la amigdalectomie. La copii mici, daca amigdalele nu sunt prea hipertrofiate, se indica operatia in doi timpi. Se extirpa intai vegetatiile si se observa copilul in iarna urmatoare. Daca iarna trece fara nici o tulburare faringiana, fara angine, nu se mai face amigdalectomia. Daca din contra, copilul face angine repetate in cursul iernii care urmeaza dupa adenoidotomie, in vara urmatoare trebuie executata si amigdalectomia. Rinitele purulente si sinuzitele supurate la adulti constituie focare care pot influenta amigdalele. De asemenea leziunile gingivo-dentare si mai ales accidentele molarului de minte produc infectii amigdaliene. Hipertrofia amigdalelor palatine Amigdalele palatine sunt hipertrofiate in majoritatea cazurilor la copii, pentru ca la aceasta varsta sistemul limfatic este in plina activitate. Amigdalele apar la sfarsitul vietii fetale si sunt putin voluminoase in primul an dupa nastere, asa ca ele ajung la dezvoltare completa abia la inceputul anului al doilea. Hipertrofia amigdaliana simpla poate fi intalnita in mod exceptional si la sugar. Ea se observa mai des in prima copilarie si atinge maximum de frecventa in copilaria a doua. La indivizii normali, hipertrofia involueaza o data cu inaintarea in varsta. Sub influenta infectiilor insa, hipertrofia amigdaliana poate persista la adulti (amigdalita cronica hipertrofica). Etiologie. Hipertrofia amigdalelor la copii coexista destul de des cu vegetatiile adenoide, adenopatia cervicala si mediastinala. Sifilisul congenital constituie un teren predispozant la hipertrofia amigdalelor . In copilarie, bolile eruptive si infectioase cu determinari faringiene sunt cu mult mai frecvente decat la varsta adulta. Ele pot sa provoace de asemenea hipertrofia amigdalelor.

Hipertrofia simpla a amigdalelor se manifesta prin marirea de volum a tesutului limfoid (hipertrofie moale) spre deosebire de amigdalita cronica hipertrofica, la care gasim leziuni inflamatoare cu ingrosarea scleroasa a tesutului conjunctiv amigdalian (hipertrofie dura). Amigadala este palida, moale, friabila si depresibila cu ajutorul unui port-tampon. La examenul microscopic, tesutul limfoid este foarte abundent si constituie un strat ingrosat intre septul interlobular si epiteliu. Epiteliul nu prezinta leziuni inflamatoare, capsula si septurile interlobulare au o structura normala. Evaluarea unor semne, simptome, probleme de dependenta Simptomatologia amigdalitei cronice nu are o precizare clinica bine definita. Este imposibil sa punem diagnosticul de amigdalita cronica numai pe baza aspectului exterior al amigdalelor. Sunt amigdale cu un aspect absolut normal si totusi pot constitui izvorul nenumaratelor afectiuni generale. Proba terapeutica, chirurgicala, confirma acest fapt, la o serie de cazuri. Totusi, la majoritatea cazurilor cu amigdalita cronica, gasim in antecedente angine sau chiar flegmoane repetate. Recidivele acute pot deveni din ce in ce mai frecvente la unii bolnavi, in raport cu factorii climatici si cu conditiile de viata si munca. Insa, pe masura ce indivizii inainteaza in varsta, aceste angine repetate devin tot mai rare. In aparitia acestor recidive joaca un rol important starea activitatii nervoase superioare. Dintre simptomele subiective pe care le prezinta bolnavul cu amigdalita cronica, amintim: senzatiile dureroase, discrete, cu intepaturi, mai ales in timpul inghitirii. Aceste senzatii sunt localizate la nivelul amigdalelor si in special in regiunea corespunzatoare lor aceste simptome nu sunt insotite de temperatura sau pot prezenta o febra neansemnata (pana la 37,1C-37,2C) in acest timp apare si o stare de moleseala, cu dureri in articulatii senzatiile amintite se declara dupa o inghetata sau un pahar cu apa rece sau dupa eforturi vocale alteori, bolnavul prezinta o senzatie de iritatie a faringelui, cu accese de tuse si eliminare de grunji alb-galbui (dopuri de cazeum). Gura lor exala un miros neplacut din cauza fermentatiilor de la nivelul criptelor Simptomele obiective Examenul faringelui trebuie facut metodic, prin: -inspectie -palpare cu degetul -explorare cu stiletul sau spatula -recoltarea continutului criptelor pentru examenul bacteriologic cu ansa, stiletul, ventuza amigdaliana sau prin punctia parenchimatoasa cu aspiratia continutului amigdalian. La inspectie ne intereseaza in primul rand volumul amigdalelor, care poate fi apreciat nu numai prin simpla inspectie a faringelui ci trebuie sa executam si o apasare cu varful unei spatule pe partea laterala a stalpului anterior, pentru a incerca sa scoatem anigdala din loja ei, cand observam ca multe amigdale asezate profund in loja sunt mai voluminoase ca cele pediculate, ce se pot atinge pe linia mediana. In cazul aderentelor masive intre stalpi si amigdala, ea nu poate fi deplasata din loja ei. Amigdalele mult hipertrofiate la adulti, produse de o iritatie atat a tesutului

limfatic, cat si a celui conjunctiv, constituie un semn valoros in diagnosticul unei amigdalite cronice. Inspectand fata interna a amigdalelor vedem ca ea poate fi neteda sau brazdata (intalnita mai des in amigdalita cronica). Pe suprafata amigdalelor apar deseori cicatrice. Un simptom important al amigdalitei cronice este roseata stalpului anterior cu marginea lui libera, putin edematiata ti aderenta de amigdala hipersensibila la palpare. Aspectul si continutul criptelor au de asemenea o valoare in diagnosticul amigdalitei cronice la faringoscopie constatam acele mici dopuri de cazem alb-galbui inchistate in cripte, mai ales la nivelul polului superior sau inapoia stalpului anterior, care trebuie indepartat pentru apune in evidenta acest cazem. Cu ajutorul unui stilet, la al carui capat liber rulam putina vata, prin comprimarea pe stalpul anterior, se storc din cripte dopuri de cazem cu miros fetid sau un lichid purulent cu aspect laptos. Lichidul purulent constituie un semn valoros in diagnosticarea focarului infectios amigdalian. Cu cat secretiile sunt mai abundente, cu atat si procesul inflamator este mai pronuntat. Palparea ganglionului satelit amigdalian inapoia unghiului mandibulei, cand poate aparea si o durere cu iradiere spre urechea respectiva, ca si controlul foselor nazale si examenul general nu trebuie omise in cursul cercetarii amigdalitei cronice. Hipertrofia amigdaliana da o serie de tulburari: Tulburari respiratorii cand inspiratia devine penibila prin inchiderea istmului bucofaringian si impingerea valului in sus. Copilul sforaie noaptea, producandu-se un sindrom de insuficienta respiratorie mecanica. Cand amigdalele sunt prea marite de volum dau si o greutate la inghitit (disfagie). Tulburarile vocale se caracterizeaza prin modificarea timbrului vocal disfonie. Vocea este inabusita, copilul pronunta cuvintele cu dificultate, dand impresia ca ar vorbi cu gura plina (vocea amigdaliana). Tulburarile reflexe sunt caracterizate prin tuse amigdaliana si prin fenomene astmatiforme. Tusea amigdaliana este o tuse seaca ti chintoasa. Copilul simte in faringe o gadilatura care il obliga sa tuseasca , mai ales noaptea sub forma de chinte. Aceasta tuse nu cedeaza la terapeutica medicala. Tulburarile generale, caracterizate prin: -senzatie de oboseala -senzatie de indispozitie -usoara temperatura persistenta mai cu seama dupa eforturile zilei -prezenta unei hipertrofii amigdaliene vor face sa ne gandim la posibilitatea unei tuberculoza, atunci cand copilul nu are antecedente inflamatorii. Probleme de dependenta: Dificultate in a respira Dificultate in a se alimenta si hidrata Alimentatie si hidratare inadecvata prin deficit Dificultate in a se odihni Hipertermie Anxietate Comunicare ineficace la nivel afectiv

Perturbarea comunicarii Dezinteres in a indeplini activitati recreative Cunostinte insuficiente asupra bolii Vulnerabilitate fata de pericole

CAPITOLUL III- PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA ACTE DE INVESTIGATII SI INTERVENTII AUTNOME SI DELEGATE
III.1- PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA ACTE DE INVESTIGATII Examenul faringelui Examenul faringelui bucal de multe ori nu este atat de simplu de realizat, cum se crede. Reflexele de voma si rezistenta limbii nu permit sa inspectam cu atentie toate elementele anatomice de la acest nivel. Pentru a putea face un examen complet, bolnavul va deschide gura cat mai larg pana ce apar ambele arcade dentare, prin retractia buzelor, cat mai mult posibil. In timp ce limba ramane in pozitie normala in cavitatea bucala, spatula linguala se introduce cu delicatete in gura, se apasa usor pe cele doua treimi anterioare ale limbii fara sa se ajunga la V-ul lingual, in care caz se produce reflex de voma. Se invita bolnavul sa pronunte vocala a, cand valul palatului prin contractie se ridica in sus si astfel se poate examina cu atentie peretele vertebral al faringelui. Unii pot fi examinati fara spatula linguala, prin simpla deschidere accentuata a gurii si scoaterea limbii in afara, invitandu-i sa pronunte vocala a, cand valul palatin se contracta de asemenea si se poate controla peretele posterior al faringelui, observanduse uneori si epiglota. La bucofaringoscopie vom vedea valul palatului, care continua bolta palatina si care la marginea inferioara libera prezinta in partea mijlocie un apendice, mai mult sau mai putin lung, care este lueta. De la baza luetei, de o parte si de alta pe marginea libera coboara, in arc de cerc in jos si inapoi si se pierd pe peretii laterali ai faringelui, stalpii posteriori. De pe fata anterioara a valului se detaseaza stalpii anteriori, care coboara tot in arc, in jos si in afara, spre partea corespunzatoare bazei limbii. Acesti doi stalpi delimiteaza o regiune triunghiulara in care apare amigdala palatina. Amigdalele pot fi: pediculate cand atarna catre istmul faringian, alungite cand polul lor inferior nu se poate vedea decat apasand mult in jos baza limbii (sau cu oglinda laringiana), sau inclavate, atunci cand amigdala nu este libera, ci cuprinsa intre plicile triunghiulare si semilunare. Amigdalele intravelice nu apar intre stalpi decat cu ocazia unor reflexe de voma. Suprafata amigdalei este de culoare roz si prezinta numeroase cripte care patrund in profunzimea ei. Examinarea completa a amigdalei este indepartarea stalpului anterior cu un croset spre a cerceta criptele si recesul supraamigdalian. Palparea directa se practica cu extremitatea indexului (dezinfectat in prealabil sau acoperit cu deget de cauciuc), pe care il introducem in cavitatea bucala si palpam diferitele portiuni ale cavitatii bucofaringiene. Rinoscopia se executa ridicand cupolicele varful nasului, iar rinoscopia anterioara se face cu ajutorul speculului nazal care are rolul de a indeparta aripa nasului de o parte si de alta a septului nazal. Se pot observa astfel secretii, sange, corpi straini, polipi. Rinoscopia posterioara se face cu oglinda cu maner, folosind apasatorul de limba si insinuandu-se usor inapoia luetei. Pentru a examina functia respiratorie a nasului se cerceteaza inspiratia apasand cu indexul aripa nazala, cerand bolnavului sa execute cateva inspiratii, iar expiratia se examineaza asezand o placa metalica sau apasatorul de limba in dreptul narinelor si cerem bolnavului sa expire. In mod normal petele de aburi ce se formeaza pe placa trebuie sa fie egale. Examenul functiei auditive se face prin: a) Acumetria fonica (cu vocea) astupand una din urechi si soptind cuvinte catre cealalta de la distanta de cinci metri. Daca bolnavul nu aude, ne apropiem treptat, continuand sa-i soptim

cuvintele si apoi notam distanta la care le-a perceput. La fel procedam si pentru examinarea celeilalte urechi. Auditia normala pentru vocea soptita este de la distanta de cinci metri. b) Acumetria instrumentala cu diapazoanele face o evidentiere simpla a limitelor inferioara si superioara ale auditiei, diagnosticand astfel felul hipoacuziei de transmisie sau de perceptie. c) Audiometria electrica se executa in incaperi insonorizate si cu ajutorul unui aparat special audiometru. Se inscrie o curba a sensibilitatii fata de diferite intensitati ale sunetului, rezultand astfel audiograma. Unitatea de masura a senzatiei sonore este decibelul (db) si corespunde celei mai mici diferente de intensitate percepute de o ureche normala. Pregateste psihic pacientul (ii explica necesitatea efectuarii examenului, ii cere pacientului sa colaboreze in timpul examenului) Pregateste fizic pacientul: Il asaza in pozitia indicata de medic (pozitie sezand cu capul in usoara extensie, cu gura larg deschisa) Roaga pacientul sa pronunte vocala a Roaga pacientul sa mentina pozitia Il mentine in aceasta pozitie in timpul examenului daca este nevoie Serveste medicului instrumentele necesare in conditii de perfecta asepsie Urmareste pacientul in timpul examinarii (facies, tegumente, stare generala) Recolteaza exudat faringian pentru examenul de laborator Recolteaza sange pentru investigatii paraclinice Ingrijeste pacientul dupa examen: Il transporta la salon Il instaleaza in pat Incearca sa-i distraga atentia de la reactiile pe care le are dupa examinare (senzatie de voma, durere) Informeaza medicul despre starea pacientului

Probe de laborator Testul petesiilor sau al rezistentei capilare (Mathis Nestero) se cerceteaza cu ajutorul unei presiuni negative (trampe de vid). Se numara petesiile, care se produc pe tegument dupa o aspiratie data, cresterea numarului lor (peste 12 in proba cu trampa de vid) indicand scaderea rezistentei capilare. Testul cu acid salicilic (Heisen). Se determina numarul de leucocite in circulatia generala. Se injecteaza intradermic o solutie sterila de acid salicilic. O scadere a numarului de leucocite consecutiva constituie proba pozitiva. Proba cu histamina (115000-1110000) intradermic sau in sacul conjunctival. Reactia pozitiva consta in congestia conjunctivei sau aparitia unei papule cu diametrul mai mare de 1 cm pe tegument. Testul prin provocare cu raze ultrascurete (Gutzeit), dupa o iradiere a amigdalelor timp de 5-10, cu raze ultrascurte, se constata o crestere a VSH si o exacerbare a manifestarilor la distanta a infectiei de focar. Testul Malan consta in masarea amigdalelor, care este urmata de o agravare a manifestarilor la distanta. Testul Viggo-Schmidt consta in masajul digital al amigdalelor, timp de 5. La amigdalele bolnave apare o leucocitoza, care se determina prin examinarea preoperatorie si dupa proba, din

30 in 30, timp de 3h. Valoarea probei este contestata s-au obtinut modificari leucocitare similare si prin masajul tegumentar (Tetu si Popa). Testul prin spalarea criptelor amigdaliene cu ser fiziologic (Preobrajenschi) este pozitiva in caz ca se produce cedarea sau, dimpotriva, accentuarea manifestarilor la distanta. Testul cu impletol (Huneke) sau cu novocaina (nihalovschi) consta in infiltrarea periamigdaliana la polul superior si in stalpul anterior cu impletol, respectiv solutie de novocaina 05-,5-1 %. Proba este pozitiva daca semnele manifestarilor la distanta cedeaza pe o durata de cel putin 8h. Testul EKG (Leonardeli, Bogomolov). Dupa masajul amigdalelor la un bolnav fara determinari cardiace, apar modificari electrocardiografice, ca: unda T negativa, tahicardie sau extrasistole. De asemenea, prin excitanti fizici (cald, rece) si mecanici la nivelul amigdalelor s-au observat modificari electrocardiografice (in frecventa, forma si amplitudinea undelor P si T). Intradermoreactii: testul punctiei amigdaliene. Se injecteaza intradermic autovaccinul din substanta extrasa prin punctia amigdaliana. Reactia pozitiva da papula si roseata cutanata, ca si modificarea eozinofilelor, limfacitelor si monocitelor in formula leucocitara si reactie febrila. Teste cu antigeni preparati din streptococul hemolitie grupa A (Vorobian, Lupu, Iagnov), sub forma de intradermoreactie. Reactia pozitiva confirma originea streptococica a manifestarilor reumatice. Cercetarea reactiilor sanguine la streptokinaza, streptolizina si hialuronidaza ale streptococului hemolitie A a dus la rezultate similare, confirmand originea streptococica a manifestarilor reumatice. In general se utilizeaza mai des anti streptolizinelor. S-a cercetat in deosebire ASLO (anigen labila) din sange. Cresterea titrului ei la peste 400 ni/cm3 arata o infectie recenta streptococica. III.2 - PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE Pregatirea preoperatorie 1. pregatirea fizica si psihica a pacientului 2. pregatirea generala A. Bilant clinic B. Bilant paraclinic 3. pregatirea pentru operatie Pregatirea fizica si psihica a pacientului Asistenta medicala are obligatia ca prin comportamentul si atitudinea ei sa inlature starea de anxietate in care se gaseste pacientul inainte de operatie: sa-l ajute pe bolnav sa-si exprime gandurile, grijile, teama sa-i insufle incredere in echipa operatorie sa-i explice ce se va intampla cu el in timpul transportului, cum va fi asezat pe masa de operatie, cand va parasi patul, cand va primi vizite sa-l asigure ca va fi insotit si ajutat Asistenta medicala trebuie sa raspunda cu amabilitate, profesionalism, siguranta si promptitudine la solicitarile tuturor pacientilor, incat acestia sa capete incredere in serviciul in care a fost internat.

Prin atitudinea ei, nici distanta, dar nici familiala, nici dura, dar nici cu slabiciune, binevoitoare, dar si autoritara, va reusi, cu siguranta, sa inspire pacientilor incredere. Daca: ea nu va manifesta rabdare, pricepere in conducerea unei discutii de inceput, menita sa incurajeze bolnavul obisnuinta si rutina manifestate pin scepticism si insensibilitate nu sunt combatute aspectul exterior nu va arata sobrietate si demnitate limbajul folosit nu va fi adecvat, pe intelesul celui cu care sta de vorba increderea pacientului va scadea si starea lui psihica va fi defavorabila. Pregatirea generala A-Bilant clinic 1. Bilant clinic general Asistenta medicala printr-o observatie clinica justa si sustinuta asupra pacientului are obligatia: Sa observe si sa consemne aspectul general al pacientulu, inaltimea si greutatea sa (obezitatea si casexia), varsta aparenta si reala, aspectul pielii (ne ajuta sa cunoastem starea de hidratare sau deshidratare a organismului), tinuta, faciesul, mersul, starea psihica Sa urmareasca, atent si sistematic necesitatile pacientului si manifestarile de dependenta generate de nesatisfacerea nevoilor, ca sa poata stabili obiective evaluabile pentru ingrijire pertinenta si de calitate Sa ia cunostinta de situatia globala in care se afla pacientul si intr-o maniera selectiva sa remarce detaliile importante, schimbarile care apar in evolutia lui si utile pentru explorarea preoperatorie Sa culeaga date din diverse surse: foaia de observatie, foaia de temperatura, familia pacientului, ceilalti membri ai echipei de ingrijire, insa principala sursa ramane pacientul. Culegerea datelor sa se faca cu mare atantie si minutiozitate pentru a nu scapa problemele importante si pentru a se face o evaluare corecta a lor Toate datele privind starea generala a pacientului si evolutia bolii acestuia se noteaza permanent in foaia de observatie si planul de ingrijire, pentru a obtine un tablou clinic exact, care va fi valorificat de echipa de ingrijire si va fi baza unui nursing de calitate. 2. Culegerea de date privind antecedentele pacientului a) Familiale: daca in familie au fost bolnavi cu: Neoplasme Diabet HTA Cardiopatii TBC etc. b) Chirurgicale: Daca a mai suferit alte interventii Daca au avut evolutie buna Daca au fost complicatii. c) Patologice: Se vor nota bolile care au influenta asupra anesteziei si interventiei Daca a avut afectiuni pulmonare si daca este fumator

 Afectiuni cardiace Tare cronice: diabet, etilism etc. epilepsie 3. Urmarirea si masurarea functiilor vitale si vegetative Se va urmari, masura si nota: Tensiunea arteriala (TA) pulsul respiratia temperatura diureza scaunul 4. Examenul clinic pe aparate Este facut de medic prin: Inspectie Palpare Percutie Auscultatie Este foarte importanta si utila cunoasterea examenului clinic pe aparate, pentru completarea bilantului clinic preoperator. B-Bilant paraclinic Completeaza examenul clinic Permite o apreciere exacta a starii viitorului operat Rezultatele examenelor paraclinice depind de profesionalismul si corectitudinea cu care asistenta medicala a facut recoltarea produselor biologice si patologice sau a pregatit bolnavul pentru investigatie. 1. Examene de rutina Sunt examene de laborator obligatorii inaintea tuturor interventiilor chirurgicale, indiferent de timpul avut la dispozitie pentru pregatire si indiferent de starea generala a pacientului Timp de sangerare si de coagulare Determinarea grupei sanguine Hematocrit Glicemie Uree sanguina 2. Examene complete HLG completa VSH Ionograma EAB (echilibrul acido-bazic) Coagulograma completa Probe de disproteinemie Transaminaze

Examen de urina EKG Radiografie sau radioscopie pulmonara

3. Examene speciale Sunt in functie de aparatul sau organul pe care se intervine: Pregatirea pentru operatie In ziua precedenta: Repaus Regim alimentar: Usor digerabil Consum de lichide pentru: o Mentinerea TA o Diminuarea setei postoperatorii o Dezintoxicarea si marirea diurezei Alte pregatiri: antibioterapie cand se anticipeaza aparitia unei infectii postoperatorii In seara zilei precedente: Baie generala Toaleta bucodentara Toaleta nasului Ras (daca este cazul) Alimentatie lejera: Supa de legume Bauturi dulci (alcaline) In ziua interventiei: Pacientul nu mai bea Se indeparteaza bijuteriile Se indeparteaza proteza dentara mobila (daca este cazul), se pastreaza in cana cu apa Se imbraca pacientul cu lenjerie curata Se pregatesc documentele. Foaia de observatie, analizele, care vor insoti pacientul

Transportul pacientului in sala de operatie Se face numai insotit de asiatenta medicala care are obligatia sa predea pacientul asistentei de anestezie, impreuna cu toata documentatia si alte observatii survenite ulterior si foarte importante pentru interventia chirurgicala Se face cu brancard, pat rulant, carucior, in functie de boala si bolnav Pacientul trebuie sa fie asezat comfortabil si acoperit In sala de preanestezie: Se verifica starea de curatenie Se verifica daca s-a indepartat proteza Se verifica zonele pentru perfuzie

In sala de operatie Se executa ultima parte a pregatirii pacientului Se instaleaza si fixeaza pacientul pe masa de operatie Monitorizarea functiilor vitale Obtinerea unui abord venos (ac simplu, branula, cateter) Pregatirea campului operator Ajuta la instalarea campului steril textil. Rolul moral al asistentei medicale In general pentru pacient nu exista interventie chirurgicala minora, o parte fiind o experienta noua pe care o traieste bolnavul. Teama ii face pe unii pacienti sa refuze operatia, sub pretextul ca ar dori sa mai incerce un tratament medicamentos sau ca doresc o amanare pentru rezolvarea unei probleme personale. In acest sens, rolul asistentei medicale este de a-l linisti pe pacient si de a-i da incredere. Aceasta se realizeaza prin: Modul de a vorbi cu pacientul Asigurarea ca anestezia si interventia sunt benigne Exemple de reusita a unui operat cu aceeasi interventie Mentinerea calmului antrenand si vecinii de salon. Se vor evita: Contactul cu pacientii operati care sunt obositi, le este rau, au complicatii, pentru a nu-i permite sa aiba termen de comparatie De a vorbi cu pacientul si familia acestuia Sa nu faci aprecieri personale asupra chirurgului, anestezistului, interventiei si diagnosticului Sa se puna in acelasi salon doi pacienti operati, in aceeasi zi, cu aceeasi interventie. Concluzii: Rolul pregatirii preoperatorii a pacientului detine un loc important in prevenirea infectiilor nosocomiale. Este necesara punerea in practica a unui protocol precis si detaliat a diferitelor etape din aceasta pregatire si intarirea legaturilor dintre asistenta medicala din sectia de chirurgie, terapie intensiva si cele care lucreaza in salile de operatie si anestezie. Fiecare sectie este responsabila de numarul si frecventa eventualelor infectii, precum si de urmarirea, alaturi de asistentul de igiena, a executarii corecte a modului de pregatire preoperatorie a pacientului. Supravegherea postoperatorie si ingrijirile acordate pacientilor operati Supravegherea postoperatorie a pacientului incepe in momentul terminarii interventiei chirurgicale, deci inainte ca el sa fie transportat in camera. Din acest moment operatul devine obiectul unei atentii constante pana la parasirea spitalului. I.Reintoarcerea in camera In general pacientul este adus in camera insotit de medic si de asistenta care va urmari respiratia sa si modul in care este transportat si asezat in pat.

Transportul pacientului operat: Este indicat a se face cu patul rulant sau caruciorul Pacientul va fi acoperit pentru a fi ferit de curentii de aer sau schimbari de temperatura. Asistenta medicala care il insoteste se va asigura ca pacientul sta comod, ca este in siguranta si ca eventuala tubulatura nu este comprimata Patul sau caruciorul va fi manevrat cu atentie, ferit de smucituri si opriri sau porniri bruste Pozitia pe carucior este decubit dorsal, cu capul intr-o parte, pentru a nu-si inghiti eventualele vomismente In timpul transportului asistenta medicala va urmari: aspectul fetei (cianoza), respiratia, pulsul, perfuzia Instalarea operatului: Se va face intr-o camera cu mobilier redus si usor lavabil, care va fi curata, bine aerisita, linistita, in semiobscuritate, avand temperatura cuprinsa intre 18-20C, prevazuta cu instalatii de oxigen montate in perete, cu prize in stare de functionare ti cu aparatura pentru aspiratie Patul va fi accesibil din toate partile. Caldura excesiva a patului produce transpiratie, ceea ce duce la pierderi de apa, iar senzatia de frig duce la aparitia frisoanelor. II. Supravegherea operatului Este sarcina fundamentala a asistentei medicale. Supravegherea este permanenta in vederea depistarii precoce a incidentelor si complicatiilor postoperatorii. Prezenta permanenta langa pacient permite asistentei medicale ca, pe langa elementele de supraveghere indicate de chirurg si anestezist sa sesizeze orice alte mici modificari si acuze subiective (durerea) si sa administreze la timp tratamentul prescris evitand initiativele personale, fara a tine cont de responsabilitatile celorlalti membri ai echipei. 1. Elemente de supravegheat: a) Aspectul general al operatului Coloratia pielii (normala roz) sesizand paloarea si cianoza Coloratia unghiilor, urmarind aparitia cianozei Starea extremitatilor, paloarea sau racirea nasului, urechilor, mainilor si picioarelor Starea mucoaselor, limba uscata sau umeda, saburala sau curata- indica starea de hidratare a operatului b) Diferiti parametri fiziologici TA se masoara ori de cate ori este nevoie in primele 2h dupa operatie, din 15 in 15, din 30 in 30 in urmatoarele 6h si din 1h in 1h pentru urmatoarele 16h Puls: se masoara la 10-15, urmarindu-se frecventa, ritmicitatea, amplitudinea Respiratia: se noteaza frecventa, amplitudinea, ritmicitatea, aparitia tusei, expectoratii Temperatura se masoara dimineata si seara si se noteaza. c) Pierderile lichidiene sau sanguine Transpiratia se noteaza daca apare, deoarece, in cazul cand este abundenta , poate antrena pierderi de apa importante Vomismentele: se va nota cantitatea, aspectul si caracterul Sputa

2. Foaia de temperatura Datele clinice si biologice vor fi consemnate de asistenta medicala in foaia de temperatura, fapt ce permite intocmirea unei vederi de ansamblu a evolutiei postoperatorii a bolnavului. In afara rolului in ingrijirea operatului asistenta medicala are obligatia de a completa, corect si la timp aceste foi oferind echipei chirurgicale informatii privind starea de sanatate postoperatorie a pacientului. Este indispensabila in toate cazurile chirurgicale, indiferent de amploarea interventiei. Pe foaia de temperatura se va nota: Temperatura, dimineata si seara Puls Valorile TA Diureza Scaunul Ziua operatiei, urmand apoi numaratoarea (1, 2, 3) medicamente administrate inainte si dupa interventia chirurgicala, precum si dozele. Ingrijiri pre si postoperatorii

III Ingrijiri acordate pacientilor amigdalectomizati Supravegheaza permanent pacientul 6-8h Asigura repausul complet la pat in decubit ventral cu capul sprijinit pe antebrat sau sezand cu capul aplecat in fata cu tavita renala pe coapsa Educa pacientul sa nu inghita saliva, sa nu faca miscari de deglutitie, copii sa nu planga pentru a nu se accentua sangerarea Examineaza secretia renala care se scurge in tavita renala si informeaza medicul in cazul hemoragiilor mari pentru a se reinterveni chirurgical Alimenteaza pacientul dupa atenuarea durerii si opririi hemotagiei cu lichide reci in inghitituri mari Invata pacientul sa nu suga cu paiul lichidele, sa nu faca gargara, sa evite sa tuseasca, sa stranute, sa vorbeasca tare (acestea putand determina hemoragii) Educa pacientul ca timp de 7 zile sa stea in casa si il informeaza ca in a 6-8-a zi este posibila o mica hemoragie datorita desprinderii membranelor albicioase formate in lojile amigdaliene Se pot pune comprese reci in jurul gatului Durerile faringiene postoperatorii fiind mai greu de suportat, se recomanda Algocalmin injectabil, solutie de Piramidon 4%, 2-3 linguri/zi Se mai recomanda dezinfectia nazofaringiana si dupa caz Penicilina intramuscular timp de 2-3 zile Dieta se compune in primele 2zile din lichide reci, indulcite apoi piureuri, compoturi, regim lacto-fainos pana la 8-10zile de la operatie In timpul evolutiei spre vindecare placa operatorie din lojile amigdaliene se acopera cu fibrina formand false membrane care pregatesc cicatrizarea locala. Acestea se detaseaza treptat,

ultimele portiuni dispar abia a -9-10-a zi, ocazie in care se poate produce hemoragie, de obicei neansemnata de aceea, regimul alimentar trebuie sa protejeze zona operata pana la vindecare. Tratament Adrenostazin solutie injectabila Compozitie: Adrenostazin (semicarboza adrenocromului) este forma cea mai stabila a adrenocromului utilizat in terapeutica. Adrenocromul ca atare reprezinta unul din produsii de oxidare ai adrenalinei. Actiune farmacoterapeutica: Adrenostazin este un hemostatic de sinteza si un tonic capilar. Actiunea hemostatica se datoreste in primul rand unei vasoconstrictii capilare, precum si reducerii timpului de sangerare. Administrat la un om normal, reduce timpul de sangerare de la 200 de secunde la 120 110 secunde. Normalizeaza timpul de sangerare prelungit in mod patologic. Adrenostazinul nu intervine in procesul de coagulare; diferite teste de coagulare (timpul de coagulare, timpul de protrombina etc.) au fost gasite nemodificate dupa administrarea adrenostazinului. Adrenostazinul actioneaza asupra peretelui vascular avand actiune similara cu vitamina , marind rezistenta acesteia si in acelasi timp permeabilitatea capilara. Desi este un produs de oxidare a adrenalinei, adrenostazinul nu pastreaza nici una din proprietatile simpatico mimetice ale acestuia, neprovocand modificari ale tensiunii arteriale, pulsului sau debitului cardiac. Indicatii: Prevenirea si tratamentul hemoragiilor chirurgicale: - profilactic preparator in interventii chirurgicale care expun la hemoragii capilare ORL, urologie, chirurgie osoasa, toraco pulmonara. - tratamentul hemoragiilor declarate. Prevenirea si tratamentul hemoragiilor medicale: - purpura acuta si cronica; sindroame capilare toxice in intoxicatii arsenicale, benzolice; sindroame benzolice. - hemoragii capilare ale aparatului respirator si digestiv; ciroze, hepatite, hematemeze. Mod de administrare: Adrenostazinul se poate administra intramuscular si subcutanat. De asemenea in perfuzii intravenoase. Se recomanda 1 3 fiole de 1,5 mg in 24 de ore in injectii intramusculare si subcutanate. Se administreaza in ajunul operatiei si cu o jumatate de ora inaintea interventiei. In caz de hemoragii intense se utilizeaza perfuzii a 50 mg de adrenostazin in 500 ml solutie izotonica. Etamsilat 250 mg /2 ml solutie injectabila i.m., i.v. Compozitia O fiola (2 ml) de solutie injectabila contine 250 mg etamsilat si excipienti: disulfit de sodiu, edetat disodic, apa pentru preparate injectabile. Indicatii terapeutice: - profilaxia si tratamentul hemoragiilor prin rupturi de vase mici (in panza) aparute in cursul interventiilor chirurgicale din ginecologie, obstetrica, ORL, urologie, gastroenterologie;

- se administreaza la aparitia hematuriei, hematemazei si melenei, in metroragii, menoragii primare sau provocate de dispozitive intrauterine in diverse situatii clinice: ciroza hepatica ti hepatita cronica, purpura, echimoze si hematoame spontane; - Epistaxis, hemoptizii, hemoragii gingivo dentare; - Hemoragii de natura medicamentoasa (prin anticoagulante sau antiinflamatorii nesteroidiene); - In neonatologie: profilaxia hemoragiilor periventriculare la prematuri. Doze si mod de administrare: - Injectii i.m. sau i.v. 1 2 fiole cu 1 2 ore inaintea interventiilor chirurgicale; eventual inca 1 12 fiole in timpul operatiei sau dupa aceasta - In urgente 1 2 fiole apoi cate o fiola la 4 6 ore de intretinere uzuala este de o fiola de 2 ori/zi - Aplicatie locala: se imbiba o compresa cu continutul unei fiole si se aplica pe zona hemoragica sau in alveola in extractia dentara - Neonatologie: 10 mg/kg corp i.m. in primele doua ore de la nastere; se repeta apoi la 6 ore, timp de 4 zile. Fitomenadion (vitamina K1) solutie injectabila Compozitie: 1 ml solutie coloidala contine 10 mg fitomenadiona. Actiune terapeutica: Fitomenadiona este un antihemoragic cu actiune specific antagonista anticoagulantelor de tip cumarinic (dicumarol, tromboscop etc.). Stimuleaza sinteza protrombinei si factorilor coagularii (VII, IX si X). Dupa 3 8 ore de la administrare, protrombina creste suficient pentru producerea hemostazei. Actiunea fitomenadionei este mai rapida, mai intensa si mai prelungita decat a celorlalte vitamine K. Indicatii: - hipoprotrombinemia congenitala sau consecutiva administrarii unor preparate de tip cumarinic; - carenta de Vitamina K din insuficienta hepatica si icterul obstructiv - tulburarile de absorbtie intestinala dupa tratament oral de lunga durata cu antibiotice, sulfamide sau salicilati; - intoxicatiile cu warfarina; - boala hemoragica a nou nascutului. Dozaj si mod de administrare: Adulti: - in urgente cu risc letal se administreaza intravenos, foarte lent, 2 10 mg/zi; in intoxicatia acuta cu cumarinice se pot injecta pana la 40 mg/zi; - curativ intramuscular, 5 40 mg/zi. Nou nascuti si sugari cu boala hemoragica: - profilactic, intramuscular 0,5 2 mg/zi sau oral 1 2 mg/zi; - curativ, intramuscular 1 2 mg/zi. Gluconat de calciu solutie injectabila i.m., i.v. Indicatii terapeutice: Hipocalcemii:

- tetania hipocalcemica grava - convulsii hipocalcemice la nou nascuti cu hipoparatiroidism - hipoparatiroidism postoperator - rahitism hipocalcemic in prima faza a tratamentului in asociere cu vitamina D Alergii, dermatite exudative Hiperkalemie. Precautii: Se recomanda ca injectarea sa fie facuta lent, pentru a se evita cresterea brusca a calcemiei cu deprimarea cordului. Se va administra cu prudenta in caz de hemoragie cerebrala recenta. Nu se va administra intramuscular la copii, deoarece poate determina abcese. In timpul administrarii acestui preparat se recomanda supraveghere clinica cu controlul calcemiei (eventual electrocardiograma). Administrarea intravenoasa rapida poate produce vasodilatatie, hipotensiune, bradicardie, aritmii, pana la sincopa si stop cardiac. Doze si mod de administrare: Se administreaza parenteral: injectii intramusculare, in perfuzie sau intravenos lent. Doza uzuala: adulti. 500 mg 2 g (5 20 ml gluconat de calciu) copii: 200 500 mg (2 5 ml gluconat de calciu) nou nascuti: pana la 200 mg (2 ml gluconat de calciu) - In tetania hipocalcemica grava: se administreaza intravenoslent in 10 15 minute 10 20 ml gluconat de calciu, urmat de perfuzie i.v. 6 8 mg/1000 ml glucoza 5%. - In convulsii hipocalcemice la nou nascutul cu hipoparatiroidism se introduce i.v. lent in solutie 5% gluconat de calciu 300 500 mg/kg corp pe zi. - In caz de hipoparatiroidism postoperator: in cazul in care pacientul prezinta tetanie sau calciu seric sub 7 mg % se administreaza perfuzie cu gluconat de calciu monitorizand calcemia (care trebuie mentinuta la 8 8,5 mg). Penicilina G Penicilina G (Benzilpenicilina) este inactivata de sucul gastric acid, fapt ce determina ineficienta administrarii sale orale. Este instabila in solutie apoasa, ceea ce face ca solutiile preparate sa fie folosite pe o perioada de cel mult 24 de ore. Se elimina foarte rapid prin urina in forma activa. La bolnavii cu insuficienta renala si la oligurici se elimina greu, fapt ce impune o prudenta deosebita (dealtfel, medicul este singurul in drept sa indice dozele necesare si calea de administrare). Se concentreaza in bila si mai ales in urina, mult mai mult decat in sange. Administrarea penicilinei impreuna cu acid salicilic, aminofenazona, sulfamide si in special cu probenecid, intarzie mult eliminarea. Este bacteriostatica (opreste dezvoltarea germenilor) in doze mici si bactericida in doze mari. Actioneaza asupra cocilor gram pozitivi (streptococ, pneumococ, enterococ, stafilococ), cocilor gram negativi (meningococ, gonococ), bacililor gram pozitivi (difteric, tetanic, carbunos, ai gangrenei gazoase), asupra spirochetelor, leptospirelor si asupra actinomicetelor. Este germenul de electie in toate afectiunile cu stafilococ neproducator de penicilinaza, cu streptococ beta hemolitic sau cu pneumococ. Penicilina G este indicata in infectii locale, regionale sau generale cu germeni sensibili, infectii respiratorii, cutanate, venerice, biliare si urinare, osteo articulare, meningite, septicemii, endocardite. Este contraindicata in infectiile cu germeni rezistenti si la bolnavi

sensibilizati. Rezistenta se stabileste treptat si in timp. Deseori, dar nu intotdeauna, actiunea ei este sinergica cu aceea a streptomicinei si a altor aminoglicozide. Uneori, este antagonista cu aceea a tetraciclinelor, cloramfenicolului, colistinei si rifampicinei. Ca accidente, se pot semnala: abcese, flegmoane si flebite, in cazul unei asepsii incorecte si sensibilizarea dupa aplicarea locala pe tegumente sau mucoase, in special, la persoanele cu antecedente alergice sau cu micoze cutanate (soc anafilactic frecvent mortal, eruptii, dermite de contact, manifestari de tip boala serului, febra medicamentoasa). Pentru prevenirea acestora, este obligatorie, inaintea instituirii tratamentului, o anamneza corecta, privitoare la antecedentele alergice sau la tratamentele anterioare cu peniciline, deoarece alergia poate aparea la toate tipurile de penicilina. Cand socul anafilactic se administreaza de urgenta: vasopresoare, hemisuccinat de hidrocortizon, antihistaminice, oxigen. Penicilina G este sodica sau potasica (administrarea sarii de sodiu este de 5 ori mai putin dureroasa, decat a celei de potasiu) si se prezinta in flacoane de 200 000, 400 000, 1 000 000 si 5 000 000 u.i. Principala cale de administrare este cea i.m., in doze de 200 000 u.i. la 3 4 ore; in situatii deosebite boli grave ca endocardite, septicemii etc. -, dozele pot fi crescute la 20 40 mil. u.i./zi sau chiar mai mult, calea de administrare, in completarea celei i.m. ,fiind cea i.v. (perfuzia intermitenta sau continua in solutie glucozata 5%). Penicilina G potasica in cantitate mare, administrata pe cale i.v. poate produce stop cardiac. Administrarea intrarahidiana este periculoasa. Dozele mari se recomanda in boli grave (septicemii, meningite, endocardite, pneumonii grave). Piafen (comprimate, fiole) Compozitie Metamizol sodic Clorhidrat de pitofenona Bromonetilat de fenpipramida Excipienti Comprimate Fiole 500 mg 2,5000 g; 5 mg 0,0100 g; 0,1 mg 0,0001 g; pentru un apa distilata pentru preparate comprimat injectabile pana la 5 ml Actiune farmacoterapeutica. Metamizolul sodic, derivat pirazolonic, are actiune analgezica puternica, efecte antispastice directe asupra fibrei musculare netede, efecte antipiretice. Clorhidratul de pitofenona este un antispastic musculotrop, iar bromometilatul de fenpipramida are actiune anticolinergica marcata si ganglioplegica discreta. Asocierea celor trei substante confera un efect analgezic si antispastic marcat. Datorita actiunii analgezice intense, poate inlocui, adesea, analgezice de tip morfinic, fiind, totodata, lipsit de reactiile adverse ale acestora (dependenta, deprimarea respiratiei, somnolenta). Indicatii. Comprimatele sunt destinate pentru tratamentul unor alergii mai putin acute (cefalee, migrene, odontologii, dischinezii hepatobiliare, colite, cistalgii, dismenoree, dureri postoperatorii si posttraumatice). Forma injectabila este indicata, in special, in sindroamele algice severe (colica nefretica, colica biliara, pancreatita colica, algii neoplazice) de asemenea in interventiile chirurgicale pe abdomen si micul bazin (determina analgezie fara tulburari de tranzit) si unele manevre de explorare instrumentata. Contraindicatii. Alergie la metamizol si alti pirazoli; antecedente de agranulocitoza toxica: deficit de G 6 PD;porfirie hepatica acuta; glaucom cu unghi inchis; adenom de prostata cu tendinta la retentie urinara; colaps; insuficienta cardiaca grava; angina pectorala; infarct

miocardic acut; tahicardie; obstructie mecanica a tubului digestiv; megacolon. Prudenta in asocierea cu amantadina, chinina, antidepresive triciclice (cresc efectele atropinice). Reactii adverse. Reactii alergice la metamizol; eruptii cutanate; foarte rar reactii grave (soc anafilactic, anemie, agranuloitoza). Dozele mari pot provoca fenomene atropinice: uscaciunea gurii, tulburari de vedere, tahicardie, mictiune dificila. Injectarea intravenoasa rapida poate fi cauza de hipotensiune arteriala si soc.

Evaluare (evolutie, complicatii, prognostic) Evolutie

Plaga operatorie prezinta urmatoarea evolutie: edemul stalpilor si luetei este constant, mai ales la cazurile cu anestezie locala. Cand se dizolva praf de penicilina in solutia de novocaina acest edem este abia vizibil. O falsa membrana gri-alba captuseste loja amigdaliana, constituind primul stadiu de reparatie cicatriceala. Aparitia falsei membrane este intarziata la unele cazuri. Falsa membrana se ingroasa pana la a 5-a-a 6-a zi, apoi incepe sa se elimine in mod treptat. Cea din regiunea hilara se elimina cea din urma, aproximativ pe le a 9-a-a 11-a zi. Falsele membrane sunt datorite unei infectii benigne, produsa de germenii saprofiti ai cavitatii bucale. Dovada este febra discreta si halena fetida, care dispar o data cu caderea falselor membrane. La copii, falsa membrana este foarte trecatoare. Ei se alimenteaza usor de la a 3-a zi, pe cand durerile adultului se mentin pana la disparitia falselor membrane. Ele se combat cu antinevralgice. Lojile se micsoreaza si cicatricea completa se produc in saptamana a 3-a. La unii bolnavi, care prezinta o fragilitate vasculara, apare pe toata suprafata valului palatului o coloratie albastruie-cianotica, cu aspect de echimoze, care dispar treptat in cateva zile pana la o saptamana. Temperatura dupa operatie este de obicei normala sau, in primele zile bolnavul prezinta subfebrilitati. La bolnavii constipati, aceasta febra continua pana la evacuarea intestinului. N. A. Preobrajenschi foloseste cu succes, impotriva durerilor, blocada cu novocaina intracutanat, la locul unde amigdalele se proiecteaza pe regiunea cervicala. I. E. Reznick injecteaza 1-2ml novocaina 1-2% in a doua zi dupa amigdalectomie, in mucoasa cornetului inferior la 1-2 cm de marginea anterioara si dupa 2 minute disfagia dispare. Administrarea de vitamina C in doze masive contribuie la o evolutie normala postoperatorie. Complicatii Cele mai dese complicatii postoperatorii ale amigdalectomiei sunt hemoragiile, apoi complicatiile infectioase, care sunt mai rare si complicatiile diverse (fonatorii, nervoase, distrofice etc.) care sunt exceptionale. 1. Hemoragiile postoperatorii constituie preocuparea cea mai importanta a oricarui faringolog, in problema amigdalectomiei. Riscul unei hemoragii, precoce sau tardive, obliga pe fiecare chirurg sa supravegheze, in mod riguros, toti bolnavii amigdalectomizati in primele zile si, mai ales, in primele 24 de ore. Sangerarea obisnuita, care se produce in cursul amigdalectomiei prin sectionarea plexului arterio-venos extracapsular, se opreste repede prin formarea de cheaguri care astupa lumenul nenumaratelor capilare, vene si arteriole de la acest nivel. Organismul dispune de o serie de mijloace, cu care lupta impotriva pierderilor de sange. Astfel, la nivelul faringelui, pe langa

formarea cheagului, se mai produce si o compresiune pe vasele care sangereaza, prin contractia musculaturii faringiene. Hemoragiile postoperatorii, desi sunt usoare si neansemnate in majoritatea lor, totusi prin prelungirea lor in timp determina in organism importante tulburari, in urma carora bolnavul se resimte multa vreme. Mecanismul multor hemoragii postamigdalectomice este foarte greu de explicat. Sunt o serie de bolnavi, la care toate examinarile clinice si de laborator sunt negative, operatia pentru extirparea focarului amigdalian decurge in conditii ireprosabile, lojile amigdaliene sunt perfect uscate, bolnavul staa linistit dupa operatie si totusi dupa 6-12 ore poate aparea o hemoragie in mod spontan, fara nici un efort. Aceasta se explica printr-o torsionare a capilarelor si arteriolelor in urma strangerii ansei de sarma, care apoi se detorsioneaza in timp, cheagul se elimina si incepe hemoragia. Clasificarea hemoragiilor in timp: hemoragii intraoperatorii, hemoragii postoperatorii, precoce, de la 1-6ore de la interventie, si hemoragii tardive, care sunt in a 5-a a 8-a zi. Dupa cercetarile unor autori, aspirina luata pentru calmarea durerilor ar produce o scadere a valorii protrombinei sanguine. Dupa gradul de hemoragie pot fi hemoragii usoare (benigne), cele mai dese, si hemoragii grave, mai rare. Dupa diferite statistici, frecventa hemoragiilor variaza intre 4 si 8%. Cele mai frecvente cazuri se intalnesc primavara, cand cantitatea de vitamina C pe care o primeste organismul este limitata, iar procentul cel mai mic il intalnim toamna. Hemoragiile din primele ore dupa operatie sunt cele mai frecvente cand bolnavul incepe sa tuseasca si sa scuipe sange, Constatam in aceste cazuri un cheag voluminos in loja amigdaliana, mai rar bilateral, si sub cheag hemoragia se continua picatura cu picatura, spre hipofaringe. Dupa indepartarea cheagului se controleaza bine loja si daca apare un rest amigdalian din cauza unei operatii incomplete, acest rest se extirpa, dupa care hemoragia parenchimatoasa se opreste brusc. Hemoragia poate fi arteriala in jet, venoasa in partea inferioara, unde se gaseste plexul venos si capilara cand sangereaza toata loja. De cele mai multe ori intalnim o arteriola care sangereaza. Pentru descoperirea ei cautam cu atentie partea superioara a lojii, prin indepartarea stalpului anterior, apoi regiunea mijlocie a fetei posterioare a acestui stalp, fata anterioara a stalpului posterior, la unirea treimii inferioare cu cea mijlocie si, in sfarsit, regiunea inferioara a lojii amigdaliene ascunsa inapoia bazei limbii. Arteriola p data descoperita se penseaza, se ligatureaza sau se face o diatermocoagulare pe pensa. Pensa poate ramane pe vas pana la 12 ore. Daca nu deosebim arteriola sau ne gasim in fata unei hemoragii difuze, comprimam peretii lojii amigdaliene cu un tampon simplu sau imbibat cu substante hemostatice. Pensa care prinde tamponul este mentinuta un timp de catre operator sau chiar de catre bolnav, prin inchiderea maxilarelor. In felul acesta se stapanesc cele mai multe sangerari. Daca dupa 15-20 de minute, hemoragia nu inceteaza, aplicam in loja un compresor amigdalian de diferite modele, unilateral (Bosviel) sau bilateral (Lemoine), pe care il mentinem 2-3 ore, uneori chiar si 12 ore. Tehnica aplicarii este simpla: ramura pe care este montat tamponul se aplica in loja, iar cealalta ramura in afara, pe unghiul mandibulei, interpunand o bucata de vata pentru protectia tegumentelor. Se strang cele doua ramuri si se fixeaza in mod automat. Aceasta metoda de compresiune este prea brutala si din cauza ca produce uneori si necroze se intrebuinteaza foarte rar.

In hemoragiile rebele se poate executa sutura stalpilor pe un tampon introdus in loja. Daca loja amigdaliana este adanca si stalpii bine dezvoltati, tamponul se poate mentine farav sutura timp de 24-48 ore. Sutura pilierilor se face cu ace speciale, tip Deschamp, care spre varf au un orificiu prin care se introduce un fir de matase mai gros pentru a nu taia stalpul. Transfixia stalpilor se face dinapoi-inainte, trecand intai prin stalpul posterior, apoi prin cel anterior si prinzand firul cu un carlig sau pensa, dupa care se retrage acul. Se pot aplica 2-3 fire, sub care se introduce un tampon si apoi se innoada firele, cand stalpii se aplica pe tampon. Firele pot fi indepartate a doua sau a treia zi. Bocstein, pentru a evita ruperea stalpilor, transfixiaza fiecare pilier in parte cu cate doua fire. Ambele capete ale unui fir se leaga deasupra tamponului cu ambele capete ale firului opus. Se mai pot intrebuinta si agrafe prevazute cu fir de matase sau cei doi pilieri pot fi prinsi intr-o pensa Pan etc. Putem obtine bune rezultate si tamponand loja cu amigdala extirpata, care ar trebui pastrata o zi in ser fiziologic steril. In cazuri exceptionale cand nici una din metodele insirate nu dau rezultate, recurgem la ligatura carotidei externe, a carei tehnica este urmatoarea: Dupa ce bolnavul se aseaza pe spate, se introduc sub umeri un sul si capul in extensiune este rotat in partea opusa. Campul operator fiind dezinfectat si anesteziat prin infiltratie, se face o incizie pe marginea anterioara a muschiului sterno- cleido- mastoidian, din dreptul unghiului mandibulei pana la mijlocul cartilajului tiroid. Dupa incizia pielii si a muschiului pielos se da peste vena jugulara externa, care sau se indeparteaza in afara, sau se sectioneaza intre doua ligaturi. Se incizeaza aponevroza cervicala superficiala si se degajeaza marginea anterioara a muschiului sterno- cleido- mastoidian si mai ales fata profunda a muschiului, pe care apoi il indepartam in afara cu un departator Farabeuf. Foita profunda a tecii muschiului se incarca pe o sonda canelata si se incizeaza de jos in sus in toata lungimea plagii. In dreptul cornului mare al hioidului, care se afla la mijlocul acestei plagi si pe care trebuie sa-l simtim, asezam doua departatoare. Dupa o buna tractiune a celor doua departatoare si indepartarea in afara a muschiului sterno- cleido - mastoidian, recunoastem in partea superioara nervul hipoglos si mai jos trunchiul venos tiro- linguo- facial, pe care il indepartam in jos si inauntru. In triunghiul format de nervul hipoglos, vena jugulara interna si trunchiul venos tirolinguo- facial, in dreptul cornului mare al osului hioid, recunoastem artera carotida externa dupa colateralele sale. Cand izolam artera carotida vedem ca fata profunda este traversata oblic de sus in jos si din afara inauntru de nervul laringeu superior. Artera o incarcam din afara inauntru, intre tiroidiana superioara si artera linguala. Inainte de a innoda firul se comprima artera pentru a verifica oprirea circulatiei in artera faciala si temporala superficiala. La copii trebuie sa fim atenti, fiindca la ei poate aparea o hemoragie postoperatorie in timpul somnului. Copilul inghite sange mereu si acesta ii provoaca o senzatie de greata, care-l desteapta si varsa cantitati impresionante de sange digerat de sucul gastric. Pierzand o cantitate apreciabila de sange, copilul devine foarte palid, prezinta sudori reci, puls filiform, sete imperioasa, scaderea tensiunii arteriale, pupilele dilatate cu privirea ratacita (este sincopa hemoragica). De obicei, dupa starea sincopala, hemoragia inceteaza spontan. Anemia aceasta acuta poate duce copilul in unele cazuri la moarte. In astfel de cazuri, transfuzia de sange facuta este remediul cel mai sigur, sau in lipsa sangelui, se administreaza copilului cardiotonice, vitamina C si ser fiziologic. Se aseaza cu capul mai jos decat trunchiul si i se dau copilului sa ingereze cantitati mari de lichide. Cazuri de acestea sincopale se intalnesc si la adultii nesupravegheati. Aceste hemoragii grave nu pot fi prevenite decat prin supraveghere foarte

atenta a copilului, asezandu-l sa doarma cu capul, intr-o parte, pentru a vedea sangele care se scurge prin comisura buzelor sau se observa miscarile laringelui la inghitire. De obicei, daca copilul are sange mult in stomac, il vomeaza imediat, dupa ce ingereaza o cantitate oarecare de ceai. In mod exceptional pot aparea hemoragii, intre a 5-a si a 8-a zi, cand se elimina escara. Acesta hemoragii nu sunt grave si se produc din cauza nerespectarii regimului alimentar. Gravitatea acestor hemoragii postamigdalectomice determina pe operator sa respecte anumite reguli: controlul timpului de sangerare si de coagulare, culegerea unor elemente de anamneza in aceasta directie, executarea operatiei la 2-3 saptamani dupa orice proces infectios acut local, regional sau general, evitarea perioadei menstruale si premenstruale, saptamana de dupa oprirea menstruatiei fiind cea mai favorabila, si, in sfarsit supravegherea riguroasa a amigdalectomizatilor in primele 24 de ore. In tratamentul hemoragiilor mai dispunem de o serie de mijloace, ca: serul de cal, extractul de trombocite, muschiul de pasare (porumbel), extractul de amigdala, de maduva osoasa etc. Unii autori sovietici au observat ca vaccinul de vipera (1:10000 solutie cloroformizata), aplicandu-se cu un tampon in lole dupa amigdalectomie, reduce hemoragiile si reactiile inflamatoare, iar depozitul fibros se elimina intre a 4-a si a 7-a zi. De asemenea, sucul de aloe (80 g suc aloe si 20 g alcool), imbibat in vata si aplicat in loja amigdaliana, opreste hemoragia in 3-5 minute. Nu are nici o afectiune secundara. Dintre mijloacele chimice care se folosesc mai putin astazi, amintim: nitratul de argint, antipirina, acidul cromic etc. , iar ceva mai des se foloseste apa oxigenata si alcoolul. Mijloacele fizice intrebuintate sunt: diatermocoagularea, gheata pisata sub forma de compresa in jurul gatului sau sugerea bucatilor de gheata, care prin vasoconstrictia ce o produc, ajuta la formarea cheagului si oprirea hemoragiei. Pe langa tratamentul local al hemoragiei, care trebuie facut cu mult calm si incredere pentru bolnav, medicul va trece la ingrijirea starii generale, prin administrarea de hemofobin, vitamina C si K, vitamina B12 si extract de ficat proaspat, injectii de seruri si, daca pulsul, tensiunea arteriala si examenul morfologic al sangelui, arata necesitatea unei transfuzii de sange, se va determina imediat grupa sanguina a bolnavului. Transfuzia reprezinta tratamentul cel mai rational al anemiilor posthemoragice, fiindca pe langa actiunea hemostatica, sangele transfuzat stimuleaza procesul de hematopoieza. In hemoragiile grave, cantitatea de sange transfuzat poate trece de 1 litru. Transfuzia de sange fiziologica este cea cu sange izogrup. 2. Complicatiile infectioase, sunt mai rare decat hemoragiile. Ele se impart in complicatii loco-regionale, la distanta si generale. Complicatiile loco-regionale sunt: Angina postoperatorie sau faringita acuta febrila a amigdalectomizatilor, caracterizata printr-o inflamatie a peretelui posterior faringian si a valului, cu febra si reactie ganglionara cervicala; Abcesul latero-faringian care apare de obicei a 3-a zi de la operatie. El poate fi datorat infectiei cu acul de anestezie, care trecand prin parenchimul amigdalian infectat, printr-o tehnica gresita, ajunge in spatiul perifaringian. Flegmonul periamigdalian poate aparea in urma unei operati incomplete, mai ales cand sinusul Tourtual n-a fost golit de continutul sau; Difteria, in mod exceptional, poate complica o amigdalectomie mai ales in cursul epidemiilor, si este greu de a o diferentia macroscopic de falsa membrana post-amigdalectomica propriu-zisa, fara controlul bacteriologic. Pot surveni si complicatii auriculare, mai ales cand se face si adenoidotomia.

Complicatiile la distanta sunt cele pulmonare, in primul rand abcesul acut pulmonar, care se produce prin aspiratia sangelui sau fragmentelort de amigdala infectata in timpul narcozei, sau pe cale venoasa ori limfatica. Complicatiile pulmonare postamigdalectomice dupa anestezia locala sunt exceptionale, cand tamponamentul prelungit al lojii, in caz de hemoragie, nu permite o expectoratie suficienta. Dintre complicatiile generale, septicemia postamigdalectomica este de asemenea rareori intalnita. E a apare aproximativ la 4-5 ore dupa operatie, cu febra ridicata si frisoane impresionante. Se produc intai tromboza plexului faringian, care duce la tromboza jugularei. Tratamentul preoperator si postoperator cu sulfamide si penicilina a facut sa dispara total septicemiile post-amigdalectomice. 3. Complicatiile diverse sunt anumite complicatii disparate: sindromul hipertermieipaloare la copii, hiperpirexie simpla la adulti, diabet insipd tranzitoriu, agranulocitoza, acetonemie. Se citeaza si edemul acut sau chiar spasmul faringian, care survine imediat dupa operatie, ce duce la traheotomie. Mecanismul dezvoltarii acestor complicatii nu este lamurit. Se citeaza ca o complicatie exceptionala o salivatie abundenta de la unghiul antero-inferior al lojii amigdaliene, fapt ce se explica prin raportul polului inferior al amigdalei cu tesutul grasos interpus intre pterigoidianul intern si peretele faringian si in care se gaseste extremitatea posterioara a glandei submaxilare. In acest caz de anomalie, cand lipseste tesutul grasos, polul posterior al glandei submaxilare vine in raport cu polul inferior al amigdalei. Prin tratament cu atropina si beladona, s-a oprit cateva zile salivatia, probabil prin cicatrizarea leziunii glandei salivare. Alte complicatii rare sunt tulburarile trofice (faringita atrofica, keratoza faringiana). Viciile de cicatrizare si paralizia valului pot da tulburari vocale la cantaretii profesionisti. Amigdalectomia poate modifica conditiile de rezonanta ale vocii si necesita deci o readaptare functionala. In caz exceptional mai poate surveni si torticolisul. In concluzie, complicatiile postamigdalectomice nu prezinta nici un pericol care sa ne determine sa renuntam la operatie. Prin multiplele procedee terapeutice putem combate cu usurinta toate aceste complicatii: hemoragiile prin tamponamente si transfuzii, septicemiile prin antibiotice, iar complicatiile diverse nu dau nici un pericol vital si se pot evita printr-o tehnica operatorie corecta. Pronostic Rezultatele locale postoperatorii, ale amigdalectomiei variaza de la caz la caz. Pastrarea formei lojii amigdaliene, cu o epitelizare profunda, lipsita de orice tesut limfoid si cu aspectul stalpilor aproape normal, constituie cea mai buna forma de vindecare. Aceasta se datoreste nu numai unei bune tehnici chirurgicale, ci si lipsei de aderenta intre stalpi si amigdala, sau cand operam amigdale pediculate. Vindecarea postoperatorie poate duce si la o sinechie a celor doi stalpi, in dosul careia nu stim daca exista sau nu tesut limfatic refacut sau sub forma de rest amigdalian. Se mai pot intalni o serie de cicatrice, atat in loja, cat si in jurul ei si care pot surveni chiar dupa cea mai corecta tehnica operatorie, datorita aderentelor multiple de la nivelul lojii amigdaliene. Desigur ca o cicatrice stelata sau alte cicatrice, care deplaseaza valul, sunt datorite unei tehnici gresite. Aceste cicatrice produc tulburari vocale si auriculare. La numeroase cazuri dupa operatie, loja se umple cu tesut de neoformatie, in asa fel ca stalpii se ingusteaza sau aproape dispar, in special cel anterior. Si aceasta este o buna forma de vindecare.

La examinarea bolnavului amigdalectomizat, descoperim frecvent, in loja, tesut limfatic. Acest tesut poate fi un rest in urma unei operatii incomplete sau se poate dezvolta din tesut limfatic existent pe fata amigdaliana a celor doua plici semilunara si triunghiulara, care, prin proliferarea lui, poate duce la reaparitia amigdalelor. De aceea, aceste doua plici trebuie extirpate in cursul operatiei. La multe cazuri ne impresioneaza faptul ca in primele zile dupa operatie, loja amigdaliana este libera de orice tesut limfatic, ca la o noua examinare, dupa cateva zile, sa vedem cum amigdala linguala, prin hipertrofia ei, s-a insinuat in loja palatina, dand impresia unui rest al polului inferior. Acest fapt se intampla la acele cazuri, la care amigdala palatina este alungita si se continua fara granita vizibila cu amigdala linguala. Aceasta proliferare linguala este un fel de compensare, ca si compensarea produsa prin aparitia unui tesut limfatic inapoia stalpilor posteriori, sau o serie de muguri pe peretele posterior al faringelui, care in sezoanele friguroase reactioneaza ca o faringoamigdalita acuta eritemoto-pultacee. Dupa un interval mai mult sau mai putin indelungat, amigdala linguala se retrage din loja palatina in cele mai multe cazuri. Desigur ca majoritatea tulburarilor postoperatorii, se datoresc punerii unei indicatii operatorii gresite si in special unei tehnici chirurgicale defectuoase. Cicatricele neregulate cu deformarea valului si regiunii amigdaliene se produc in urma unei decolari defectuoase a amigdalei. Atunci apar senzatii de uscaciune in gat, de zgarieturi, tulburari fonatorii, dificultate la inghitit, tulburari auriculare etc. In prezenta unei formatiuni limfatice in loja amigdaliana este greu sa stabilim daca restul amigdalian este o urmare a unei greseli de tehnica chirurgicala sau o proliferare compensatoare a tesutului limfatic in jurul lojii. Restul amigdalian care rezulta dintr-o greseala de tehnica este inglobat in cicatrice, unde se inchisteaza si mai mult focarul infectios, devenind mai periculos decat focarul dinaintea interventiei. Stim ca extirparea acestor resturi este mult mai greu de executat decat amigdala propriu-zisa. Resturile din polul inferior nu provoaca tulburari deosebite decat rar de tot. Extirparea incompleta a polului superior, unde se gasesc acele cripte sinuoase si infectate, duce la formarea flegmoanelor periamigdaliene dupa operatie si la alte complicatii la distanta. Sunt cazuri cand unii bolnavi, care desi au un aspect ireprosabil al lojilor amigdaliene, totusi dupa operatie ei acuza ani in sir dureri locale la nivelul lojilor, cu tulburari la inghitire (parestezii postamigdalectomice). La cercetarea histologica a tesutului proliferativ din loja s-a descoperit tesut nervos in aceste cicatrice, care nu poate fi decat din glosofaringian, palatin, si nervul lingual, fapt care explica simptomele asa-numitelor parestezii postoperatorii. Alaturi de rezultatele postoperatorii locale trebuie sa avem in vedere, in primul rand rezultatele amigdalectomiei in cadrul infectiei de focar, care a facut din problema amigdaliana o problema sociala.

CAPITOLUL IV- PLAN DE INGRIJIRE A PACIENTULUI CU AMIGDALITA CRONICA

CULEGEREA DATELOR Sursa de informare : -directa: pacientul -indirecta: echipa de ingrijire, foaia de observatie, familia Metode de culegere a datelor: -observarea pacientului -consultarea surselor secundare -interviul

DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTEI a)Date fixe : -nume: T. -prenume: I. -varsta: 15 ani -sex: F -starea civila: necasatorita -religie: ortodoxa -nationalitate: romana -ocupatie: eleva la Grup Scolar Industrial 1 Mai, Ploiesti b)Date variabile : -domiciliul: PH, Ploiesti -conditii de viata: locuinta care indeplineste normele igienice corespunzatoare nefumatoare -gusturi personale: nu are preferinte alimentare -mod de petrecere a timpului liber: merge in vizita la prieteni sau rude, ii place sa urmareasca programe TV, in fiecare dupa-amiaza se odihneste 30 minute o ora asculta muzica. STAREA DE SANATATE ANTERIOARA a) Date antropometrice : -Greutate: 50 kg -inaltime: 1,60 m -Grup sanguin: AB IV b ) Limite senzoriale: -alergii: nu este alergica

-proteze: nu are -acuitate vizuala si auditiva: in limite fiziologice -somn: linistit, odihnitor -mobilitate: buna -se alimenteaza suficient, conform varstei c) Antecedente heredo-colaterale: -fara importanta d) Antecedente personale fiziologice: -menaha la 13 ani si 6 luni; -N=0; -A=0. e) Antecedente personale patologice -repetate pusee amigdaliene INFORMATII LEGATE DE BOALA a) Motivele internarii : -altralgii -mialgii b) Istoricul bolii: Pacienta T.I., in varsta de 15 ani, prezentand altralgii, mialgii, dupa frecvente pusee amigdaliene in antecedente, se interneaza de urgenta in sectia ORL pentru investigatii si tratament, la ora 09.30, pe data de 25.03.2012. c) Diagnostic la internare: -amigdalita cronica cu pusee infectioase repetate d) Data la internare : 25/03/2012 e) Examen clinic general: -starea generala buna -starea de nutritie: relativ buna -starea de constienta: constienta -tegumente: normal colorate -mucoase: de aspect normal -fanere: fara modificari patologice -tesut conjunctivo - adipos: normal conformat -sistem ganglionar: ganglioni superficiali nepalpabili -sistem muscular: normotom, normochinetic -sistem osteo- articular: dureri articulare -aparat respirator: torace cu aspect normal, murmur vezicular prezent, fara raluri, excursii costale egale, R: 16 respiratii/minut

-aparat cardio vascular: TA=110/70 mm Hg, AV=72 b/min, soc apexian in spatiul V intercostal stang, fara sufluri -aparat digestiv: tranzit intestinal normal -ficat cai biliare si splina: punct colecistic nedureros la palpare -aparat uro-genital: loji renale libere, mictiuni fiziologice, Giordano (-) -sistem nervos, endocrin, organe de simt: orientata temporo-spatial, ROT normale -examen ORL: nas: - piramida nazala normal conformata -sept median normal conformat -puncte sinuzale nedureroase spontan si la palpare bucofaringe:

buze limb mucoas jugal

-amigdale palatine mari, cripte cazeoase cu aderente la pliurile anterioare si posterioare si cicatrici pe suprafata mediana. laringe: morfo- functional normal examen otic:- CAE libere -timpane de aspect normal -auz normal pastrat bilateral

de aspect normal

PREOPERATOR Probleme actuale: comunicare ineficienta la nivel afectiv dificultate in a se realiza dezinteres in a indeplini activitati recreative lipsa de cunostinte despre boala, masuri de prevenire, diagnosticul medical, tratament, convalescenta; dureri articulare. Probleme potentiale: risc de infectii nosocomiale

ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR PREOPERATOR Nevoia fundamentala 1 De a respira si a avea o buna circulatie Manifestari de independenta 2 Respiratia -frecventa: 17 respiratii/minut -amplitudinea: respiratie profunda -ritmul: respiratie ritmica -simetria miscarilor respiratorii: ambele hemitorace prezinta aceeasi miscare de ridicare si coborare in timpul inspiratiei si expiratiei -tipul de respiratie: postal inferior Puls -frecventa: 72 batai/minut -ritm: puls ritmic -amplitudine: puls bine batut TA -TA max: 110 mm Hg -TA min: 70 mm Hg cavitatea bucala: -dentitie buna -mucoasa bucala roz si umeda -limba roz -gingii roz si aderente dintilor masticatia: -usoara, eficace -gura inchisa reflex de deglutitie: prezent digestie: lenta, nestingherita deprinderi alimentare: -programul meselor:3 mese si 2 gustari -apetit bun hidratare: buna gust si valoare acordate mancarii: -alegerea alimentelor -servirea mesei in familie sau singur -traditii -educatie Urina -cantitatea: 1200 ml/24 ore -frecventa: 6/zi Manifestari de dependenta 3 Sursa de dificultate 4

De a bea si a manca

De a elimina

-hiperstenurie

De ordin fizic infectii repetate

De a avea o buna postura

De a dormi si a se odihni De a se imbraca si dezbraca

-ritmul: 4 ziua, 2 noaptea -culoarea: galben inchis -miros: de bulion (urina proaspata) si amoniacal (urina fermentata) -aspect: clara, transparenta Scaunul -frecventa: 1/zi -orarul: ritmic -cantitatea: 150 g materii fecale -consistenta: pastoasa omogena -culoarea: bruna -miros: fecaloid Transpiratia -cantitatea: minima, pentru a mentine umiditatea pliurilor -mirosul: miros placut de deodorant aplicat dupa spalare cu apa si sapun Menstra -ritmul: la 30 de zile -durata: 5 zile -aspectul: mucus amestecat cu sange si detritusuri celulare culoarea: rosu negricios la inceput, apoi rosu deschis -cantitatea: 100 g -evolutie: fara dureri, usoara jena fiziologica postura adecvata -ortostatism -sezand -clinostatism miscari adecvate: -abductie /adductie -flexie /extensie -rotatie -pronatie /supinatie -circumductie exercitii fizice: -practica exercitii fizice 10 minute dimineata -durata: 7 ore -calitatea: odihnitor, fara cosmaruri -perioada de relaxare si timp liber -alegere personala a vesmintelor dupa gust si circumstanta -sortarea vesmintelor, adecvate

Mobilitate redusa

De ordin fizic dureri articulare

De a-si mentine temperatura corpului in limite normale De a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele

functiilor psihologice -calitatea vesmintelor adecvate climatului, statutului socio-cultural -purtarea de obiecte seminificative -capacitate fizica de imbracare si dezbracare -temperatura corporala 37oC -piele de culoare roz -temperatura mediului ambiant 220C -par scurt, stralucitor -urechi: configuratie normala, curate -nas: mucoasa umeda, -fose nazale libere -unghii: curate, taiate scurt, culoare roz -cavitatea bucala: -dentitie alba,completa, fara carii -mucoasa bucala umeda si roz -gingii aderente dintilor si roz -piele curata, elastica, neteda , pigmentata normal -deprinderi igienice bune -securitate fizica, -securitate psihologica, -securitate socilogica: -salubritatea mediului -calitatea si umiditatea aerului -temperatura ambianta: 220C -fara poluare fonica, chimica -functionarea adecvata a organelor de simt -debit verbal usor, ritm moderat, limbaj clar -expresie non-verbala buna -exprimare usoara -perceptia obiectiva a mesajului primit -capacitatea de a angaja si mentine o relatie stabila cu semenii -stabilirea de relatii armonioase in familie, la locul de munca, in grupuri de prieteni -asistarea la ceremonii religioase -folosirea obiectelor religioase -parcurgerea scrierilor religioase spirituale -gesturi si atitudini corporale

De a evita pericolele

-predispozitie la infectie -predispozitie la imbolnaviri frecvente

-de ordin psihic: spitalizarea -de ordin fizic: inflamatia amigdalelor

De a comunica

-usoara agitatie

-de ordin fizic: durerea

De a actiona conform propriilor convingeri si valori, de a

practica religia

-participarea la fapte de caritate -participarea la fapte de umanitate -angajarea intr-o actiune socialaumanitara De a se realiza -integritate fizica si psihica -autocritica -luarea de decizii -stima de sine -imaqginea de sine -dragoste fata de munca -aprecierea muncii -ambitie, motivatie De a se recrea -destinderea -amuzamentul: -distractie -divertisment -inveselirea De a invata cum -dorinta si interesul de independenta sa-si pastreze -acumularea de cunostinte sanatatea

-dificultate in a se realiza

-de ordin fizic: spitalizarea

-dezinteres in a indeplini activitati recreative

spitalizarea

-lipsa de cunostinte -cerere de informatii

-de ordin sociologic: lipsa cunostintelor

MANIFESTARI DE DEPENDENTA predispozitie la infectii usoara agitatie dificultate in a se realiza dezinteres in a indeplini activitati recreative cunostinte insuficiente despre boala, masuri de prevenire, diagnostic, tratament, convalescenta DIAGNOSTIC DE INGRIJIRE: Mobilitate redusa din cauza durerii articulare manifestata prin repaus la pat. Stare depresiva din cauza spitalizarii, manifestata prin usoara agitatie. Vulnerabilitate fata de pericole din cauza durerii articulare, manifestata prin predispozitie la infectii si imbolnaviri frecvente. Comunicare ineficienta la nivel afectiv datorita durerii, manifestata prin usoara iritabilitate. Cunostinte insuficiente din cauza lipsei de cunostinte, manifestate prin cerere de informatii. Cunostinte insuficiente datorita inaccesibilitatii la informatii, manifestate prin cunostinte insuficiente despre boala, masuri de prevenire, diagnostic medical, tratament, convalescenta.

PLANIFICAREA INGRIJIRILOR a)OBIECTIV : OTS: -pacienta sa beneficieze de confort; -pacienta sa prezinte mucoase respiratorii umede si integre; -pacienta sa fie echilibrat psihic. OTM: -pacienta sa prezinte rezistenta crescuta fata de infectie; -pacienta sa declare diminuarea durerii; -pacienta sa aiba o stare generala buna; -pacienta sa accepte modificarile aparute; -pacienta sa-si exprime diminuarea anxietatii; -pacienta sa participe in fiecare zi la activitati recreative; -pacienta sa nu devina sursa de infectii nosocomiale; -pacienta sa explice boala, tratamentul, ingrijiri necesare, regim, activitati recomandate in convalescenta. OTL : -pacienta sa accepte modificarea imaginii despre sine pe tot parcursul bolii; -pacienta sa beneficieze de toate documentele necesare externarii. b) INTERVENTII ZILNICE -diversific alimentele in functie de gustul bolnavei, tinand cont de boala; -stabilesc timpul necesar pentru mese; -planific timpul de odihna; -linistesc pacienta cu privire la starea sa explicandu-i scopul si natura interventiilor; -familiarizez pacienta cu noul sau mediu ambiant; -dau posibilitatea pacientei sa-si exprime dorintele, nevoile, sentimentele; -invat pacienta tehnici de relaxare; -atrag atentia pacientei de la durere si boala prin meloterapie, reviste, comunicare terapeutica; -informez medicul despre starea de sanatate si despre eventualele schimbari aparute in evolutia bolii; -monitorizez functiile vitale; -notez in foaia de observatie valorile obtinute; -asigur un climat adecvat in salon; -aerisesc salonul, mentinand o temperatura de minim 18oC; -umezesc aerul din incapere; -servesc alimente la o temperatura adecvata; -dau posibilitatea familiei de a-si exprima parerile si o solicit in ingrijire; -administrez medicatia prescrisa; -insotesc pacienta la vizita medicala zilnica; -solicit pacientei sa coopereze la ingrijirile care i se acorda; -recoltez produse biologice pentru investigatii de laborator; -asigur documentele necesare externarii.

Aplicarea ingrijirilor preoperator Data 25.03.12 Probleme de dependenta Vulnerabilita te fata de pericole Obiective Interventii Delegate Penicilina 3000000x2 Glucoza 5%,1fl. Ser fiziologic 1fl Etamsilat 2f Fitomenadion 2f Adrenostazin 2f Evaluare

Autonome Pacienta sa - asigur conditiile de mediu adecvate beneficieze de - amplasez pacientul in salon in functie de stare, afectiune un mediu de - iau masuri sporite de evitare a transmiterii infectiilor siguranta fara - urmaresc si apreciez corect potentialul infectios al pacientului accidente si - aleg procedurile de investigatie si tratament cu risc minim de infectie infectii - -informez si stabilesc impreuna cu pacienta planul de recuperare a starii de sanatate si crestere a rezistentei organismului.

Vulnerabilita te fata de pericole -iritabilitate -anxietate

Alterarea vocii

Alimentatie si hidratare

Pacienta sa fie - favorizez adaptarea persoanei la noul mediu echilibrata - creez un mediu optim psihic - ajut pacienta sa-si recunoasca anxietatea - invat pacienta tehnici de relaxare - furnizez explicatii clare si deschise asupra ingrijirilor programate - incurajez pacienta la lectura, activitati pentru a inlatura starea de anxietate - furnizez mijloace de comunicare adecvate starii - -asigur legatura pacientei cu familia prin vizite frecvente. Ocolirea caii - umezesc aerul din incapere naturale de - recomand pacientei repaus vocal absolut alimentare - favorizez modalitatile de comunicare non - verbala - intrerup alimentatia solida - recomand gargara cu solutii antiseptice - -alimentez pacienta cu lichide. Pacienta sa - alimentez pacienta parenteral inghita fara - explorez gusturile si obiceiurile alimentare ale pacientei

inadecvata prin deficit

dificultate

Lipsa de cunostinte

Disconfort (iritabilitate)

- constientizez pacienta asupra importantei regimului alimentar in mentinerea sanatatii - fac bilantul lichidelor ingerate si eliminate - -calculez numarul de calorii pe zi. Pacienta sa - explorez nivelul de cunostinte al bolnavei privind boala, modul de acumuleze participare la interventii si la procesul de recuperare cunostinte noi - identific manifestarile de dependenta, sursele lor de dificultate, interactiunile lor cu alte nevoi - motivez importanta acumularii de noi cunostinte - constientizez bolnava asupra propriei responsabilitati privind sanatatea - organizez activitati educative folosind metodele de invatare cunoscute: expunerea, conversatia, demonstratia -verific daca bolnava a inteles corect mesajul transmis si daca si-a insusit noile cunostinte. Pacienta sa - discut cu pacienta pentru a identifica cauzele disconfortului; beneficieze de - favorizez odihna pacientei prin suprimarea surselor care- i pot determina confort fizic si disconfortul si iritabilitatea; psihic - creez senzatie de bine pacientei prin discutiile purtate; - facilitez contactul cu alti pacienti, cu membrii familiei; - -observ si notez schimbarile. Pacienta sasi recapete increderea si stima de sine

-la ora 24.00: pacienta declara diminuarea disconfortului

Dificultatea de a se realiza

-identifica, prin observatie si conversatie cu pacienta, cauza neputintei sale si situatiile care ii provoaca sentimentul de inutilitate; -castig increderea pacientei prin modul de comportare si prin discutie; -o ajut in cunoasterea si reevaluarea capacitatilor sale; -o consult in planificarea activitatilor propuse; -informez pacienta asupra dreptului sau de a lua decizii care il privesc; -observ reactiile pacientei la luarea deciziilor; -o conving de importanta lor si de responsabilitatea ce i revine; -orientez pacienta spre alte activitati decat cele anterioare in raport cu capacitatile sale.

Dificultatea de a se recrea

Pacientul sa prezinte a stare de buna dispozitie

26.03.12

Vulnerabilita-te fata de pericole

Vulnerabilita-te fata de pericole -iritabilitate -anxietate

Alterarea vocii

Alimentatie si hidratare inadecvata prin

-explorez ce activitati recreative ii produc placere pacientei; -analizez si stabilesc daca acestea sunt in concordanta cu starea sa fizica si psihica; -planific activitati recreative impreuna cu pacienta; -antrenez bolnava in activitati si o ajut; -asigur mediul corespunzator; -amenajez camere de recreere. Pacienta sa - asigur conditiile de mediu adecvate beneficieze de - amplasez pacienta in salon in functie de stare, afectiune un mediu de - iau masuri sporite de evitare a transmiterii infectiilor siguranta fara - urmaresc si apreciez corect potentialul infectios al pacientei accidente si - aleg procedurile de investigatie si tratament cu risc minim de infectie infectii -informez si stabilesc impreuna cu pacienta planul de recuperare a starii de sanatate si crestere a rezistentei organismului. Pacienta sa fie - favorizez adaptarea persoanei la noul mediu echilibrat - creez un mediu optim psihic - ajut pacienta sa-si recunoasca anxietatea - invat pacienta tehnici de relaxare - furnizez explicatii clare si deschise asupra ingrijirilor programate - incurajez pacienta la lectura, activitati pentru a inlatura starea de anxietate - furnizez mijloace de comunicare adecvate starii -asigur legatura pacientei cu familia prin vizite frecvente. Ocolirea caii - umezesc aerul din incapere naturale de - recomand pacientei repaus vocal absolut alimentare - favorizez modalitatile de comunicare non - verbala - intrerup alimentatia solida - recomand gargara cu solutii antiseptice - alimentez pacienta cu lichide. Pacienta sa - alimentez pacienta parenteral inghita fara - explorez gusturile si obiceiurile alimentare ale pacientei dificultate - constientizez pacienta asupra importantei regimului alimentar in

Penicilina 3000000x2 Glucoza 5%,1fl. Ser fiziologic 1fl Etamsilat 2f Fitomenadion 2f Adrenostazin 2 f

deficit

Lipsa de cunostinte

Dificultatea de a se realiza

Dificultatea de a se recrea

27.03.12

Vulnerabilita-te fata de pericole

mentinerea sanatatii - fac bilantul lichidelor ingerate si eliminate - -calculez numarul de calorii pe zi. Pacienta sa - explorez nivelul de cunostinte al bolnavei privind boala, modul de acumuleze participare la interventii si la procesul de recuperare cunostinte noi - identific manifestarile de dependenta, sursele lor de dificultate, interactiunile lor cu alte nevoi - motivez importanta acumularii de noi cunostinte - constientizez bolnava asupra propriei responsabilitati privind sanatatea - organizez activitati educative folosind metodele de invatare cunoscute: expunerea, conversatia, demonstratia - -verific daca bolnava a inteles corect mesajul transmis si daca si-a insusit noile cunostinte. Pacienta sa -identifica, prin observatie si conversatie cu pacienta, cauza neputintei si recapete sale si situatiile care ii provoaca sentimentul de inutilitate; increderea si -castig increderea pacientei prin modul de comportare si prin discutie; stima de sine -o ajut in cunoasterea si reevaluarea capacitatilor sale; -o consult in planificarea activitatilor propuse; -informez pacienta asupra dreptului sau de a lua decizii care il privesc; -observ reactiile pacientei la luarea deciziilor; -o conving de importanta lor si de responsabilitatea ce i revine; -orientez pacienta spre alte activitati decat cele anterioare in raport cu capacitatile sale. Pacienta sa -explorez ce activitati recreative ii produc placere pacientei; prezinte a -analizez si stabilesc daca acestea sunt in concordanta cu starea sa fizica stare de buna si psihica; dispozitie -planific activitati recreative impreuna cu pacienta; -antrenez bolnava in activitati si o ajut; -asigur mediul corespunzator; -amenajez camere de recreere. Pacienta sa - asigur conditiile de mediu adecvate Penicilina beneficieze de - amplasez pacienta in salon in functie de stare, afectiune 3000000x2

un mediu de siguranta fara accidente si infectii Vulnerabilita-te fata de pericole -iritabilitate -anxietate

Alterarea vocii

Alimentatie si hidratare inadecvata prin deficit

Lipsa de cunostinte

- iau masuri sporite de evitare a transmiterii infectiilor - urmaresc si apreciez corect potentialul infectios al pacientei - aleg procedurile de investigatie si tratament cu risc minim de infectie -informez si stabilesc impreuna cu pacienta planul de recuperare a starii de sanatate si crestere a rezistentei organismului. Pacienta sa fie - favorizez adaptarea persoanei la noul mediu echilibrat - creez un mediu optim psihic - ajut pacienta sa-si recunoasca anxietatea - invat pacienta tehnici de relaxare - furnizez explicatii clare si deschise asupra ingrijirilor programate - incurajez pacienta la lectura, activitati pentru a inlatura starea de anxietate - furnizez mijloace de comunicare adecvate starii -asigur legatura pacientei cu familia prin vizite frecvente. Ocolirea caii - umezesc aerul din incapere naturale de - recomand pacientului repaus vocal absolut alimentare - favorizez modalitatile de comunicare non - verbala - intrerup alimentatia solida - recomand gargara cu solutii antiseptice - -alimentez pacienta cu lichide. Pacienta sa - alimentez pacienta parenteral inghita fara - explorez gusturile si obiceiurile alimentare ale pacientei dificultate - constientizez pacienta asupra importantei regimului alimentar in mentinerea sanatatii - fac bilantul lichidelor ingerate si eliminate - -calculez numarul de calorii pe zi. Pacienta sa - explorez nivelul de cunostinte al bolnavei privind boala, modul de acumuleze participare la interventii si la procesul de recuperare cunostinte noi - identific manifestarile de dependenta, sursele lor de dificultate, interactiunile lor cu alte nevoi - motivez importanta acumularii de noi cunostinte

Glucoza 5%,1fl. Ser fiziologic 1fl Etamsilat 2f Fitomenadion 2f Adrenostazin 2f

Dificultatea de a se realiza

Dificultatea de a se recrea

- constientizez bolnava asupra propriei responsabilitati privind sanatatea - organizez activitati educative folosind metodele de invatare cunoscute: expunerea, conversatia, demonstratia -verific daca bolnava a inteles corect mesajul transmis si daca si-a insusit noile cunostinte. Pacienta sasi -identifica, prin observatie si conversatie cu pacienta, cauza neputintei recapete sale si situatiile care ii provoaca sentimentul de inutilitate; increderea si -castig increderea pacientei prin modul de comportare si prin discutie; stima de sine -o ajut in cunoasterea si reevaluarea capacitatilor sale; -o consult in planificarea activitatilor propuse; -informez pacienta asupra dreptului sau de a lua decizii care il privesc; -observ reactiile pacientei la luarea deciziilor; -o conving de importanta lor si de responsabilitatea ce i revine; -orientez pacienta spre alte activitati decat cele anterioare in raport cu capacitatile sale. Pacienta sa -explorez ce activitati recreative ii produc placere pacientei; prezinte a -analizez si stabilesc daca acestea sunt in concordanta cu starea sa fizica stare de buna si psihica; dispozitie -planific activitati recreative impreuna cu pacienta; -antrenez bolnava in activitati si il ajut; -asigur mediul corespunzator; -amenajez camere de recreere.

POSTOPERATOR Probleme actuale: Alterarea vocii; Alimentatie si hidratare inadecvata prin deficit; Vulnerabilitate fata de infectii; Cunostinte insuficiente despre tratament, complicatii, convalescenta; Dificultate in a se recrea; Dificultate in a se realiza. Probleme potentiale: Risc de infectii nosocomiale; Insomnie; Anxietate.

ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR POSTOPERATOR Nevoia fundamentala 1 De a respira si a avea o buna circulatie Manifestari de independenta 2 Respiratia -frecventa R: 17 respiratii/minut -amplitudinea: respiratie profunda -ritmul: respiratie ritmica -simetria miscarilor respiratorii: ambele hemitorace prezinta aceeasi miscare de ridicare si coborare in timpul inspiratiei si expiratiei -tipul de respiratie: cestal inferior Puls -frecventa P: 72 batai/minut -ritm: puls ritmic -amplitudine: puls bine batut TA -TA max: 110 mm Hg -TA min: 70 mm Hg cavitatea bucala: -dentitie buna -mucoasa bucala roz si umeda -limba roz -gingii roz si aderente dintilor masticatia: -usoara, eficace -gura inchisa reflex de deglutitie: prezent digestie: lenta, nestingherita deprinderi alimentare: -programul meselor:3 mese si 2 gustari -apetit bun -satietate hidratare: buna gust si valoare acordate mancarii: -alegerea alimentelor -servirea mesei in familie sau singur -traditii -educatie Urina -cantitatea: 1200 ml/24 ore -frecventa: 6/zi -ritmul: 4 ziua, 2noaptea -culoarea: galben inchis -miros: de bulion (urina proaspata) si Manifestari de dependenta 3 Sursa de dificultate 4

De a bea si a manca

De a elimina

De a avea o buna postura

De a dormi si a se odihni De a se imbraca si dezbraca

De a-si mentine temperatura corpului in limite normale De a fi curat, ingrijit, de a proteja

amoniacal (urina fermentata) -aspect: clara, transparenta Scaunul -frecventa: 1/zi -orarul: ritmic la ora 8.00 -cantitatea: 150 g materii fecale -consistenta: pastoasa omogena -culoarea: bruna -miros: fecaloid Transpiratia -cantitatea: minima -mirosul: mirosul deodorantului folosit. Menstra -ritmul: la 30 de zile -durata: 5 zile -aspect: normal -culoare: rosu negricios la inceput apoi rosu deschis -cantitatea: 100 g -evolutie fara dureri, usoara jena fiziologica postura adecvata -ortostatism -sezand -clinostatism miscari adecvate: -abductie /adductie -flexie /extensie -rotatie -pronatie /supinatie -circumductie -durata: 8 ore -calitatea: calm, fara cosmaruri, relaxant -perioade de repaus -alegere personala a vesmintelor dupa gust si circumstanta -sortarea vesmintelor, adecvate functiilor psihologice -calitatea vesmintelor adecvate climatului, statutului socio-cultural -purtarea de obiecte seminificative -capacitate fizica de imbracare si dezbracare -temperatura corpului: 37oC -piele de culoare roz -temperatura mediului ambiant 250C -par lung, stralucitor -urechi: configuratie normala, curate -nas: mucoasa umeda,

Insomnie

De ordin fizic, durere

tegumentele si mucoasele

De a evita pericolele

-fose nazale libere -unghii: curate, taiate scurt, culoare roz -cavitatea bucala: -dentitie alba,completa, fara carii -mucoasa bucala umeda si roz -gingii aderente dintilor si roz -piele curata, elastica, neteda , pigmentata normal -deprinderi igienice bune -securitate fizica, -securitate psihologica, -securitate socilogica: -salubritatea mediului -calitatea si umiditatea aerului -temperatura ambianta: 250C -fara poluare fonica, chimica

-predispozitie la infectie

De a comunica

-functionarea adecvata a organelor de simt -debit verbal usor, ritm moderat, limbaj clar -expresie non-verbala bine dezvoltata -exprimare usoara -perceptia obiectiva a mesajului primit -capacitatea de a angaja si mentine o relatie stabila cu semenii -stabilirea de relatii armonioase in familie, la locul de munca, in grupuri de prieteni De a actiona -asistarea la ceremonii religioase conform -folosirea obiectelor religioase propriilor -parcurgerea scrierilor religioase convingeri si spirituale valori, de a -gesturi si atitudini corporale practica religia -participarea la fapte de caritate -participarea la fapte de umanitate De a se realiza -integritate fizica si psihica -autocritica -luarea de decizii -stima de sine -imaaginea de sine -dragoste fata de munca -aprecierea muncii -ambitie, motivatie De a se recrea -destinderea -amuzamentul: -distractie -divertisment -inveselirea De a invata cum -dorinta si interesul de independenta

-imposibilitatea de a vorbi

-de ordin fizic: repaus vocal dupa amigdalectomie

-dificultate in a se realiza

-de ordin fizic: spitalizarea

-dificultate in a indeplini activitati recreative

-de ordin fizic: evitarea curentilor de aer

-cunostinte

-de ordin

sa-si pastreze sanatatea

-acumularea de cunostinte Educatia pentru sanatate are rolul de a oferi pacientului modalitati concrete, specifice, de mentinere sau redobandire a sanatatii (rolul de educator al asistentei medicale).

insuficiente despre boala, evolutie. convalescenta, tratament -cerere de informatii

sociologic: lipsa cunostintelor

MANIFESTARI DE DEPENDENTA varsaturi predispozitie la infectii imposibilitatea de a vorbi dificultate in a se realiza dificultate in a indeplini activitati recreative cunostinte insuficiente despre boala, evolutie, tratament, convalescenta DIAGNOSTIC DE INGRIJIRE: Alimentatie inadecvata prin deficit din cauza interventiei chirurgicale manifestata prin repaus alimentar oral. Vulnerabilitate fata de pericole din cauza amigdalectomiei, manifestata prin predispozitie la infectii. Dificultate in a indeplini activitati recreative in aer liber datorita interventiei manifestata prin astenie. Dificultate in a se realiza datorita spitalizarii manifestata prin neputinta. Comunicare ineficienta datorita amigdalectomiei manifestata prin repaus vocal. Cunostinte insuficiente din cauza lipsei de cunostinte, manifestate prin cerere de informatii. Cunostinte insuficiente datorita inaccesibilitatii la informatii, manifestate prin cunostinte insuficiente despre boala, masuri de prevenire, diagnostic, tratament, convalescenta.

PLANIFICAREA INGRIJIRILOR a)OBIECTIV : OTS: -pacienta sa beneficieze de confort; -pacienta sa fie echilibrat psihic; -pacienta sa fie echilibrat nutritional si hidroelectrolitic; -pacienta sa beneficieze de somn corespunzator cantitativ si calitativ. OTM: -pacienta sa prezinte rezistenta crescuta fata de infectie; -pacienta sa nu devina sursa de infectii nosocomiale; -pacienta sa se poata alimenta per os; -pacienta sa explice boala, tratamentul, regimul; -pacienta sa beneficieze de toate documentele necesare externarii; -pacienta sa urmeze regimul. OTL : -pacienta sa accepte modificarea imaginii despre sine pe tot parcursul bolii; -pacienta sa beneficieze de toate documentele necesare externarii. b) INTERVENTII ZILNICE -servesc alimente usor de inghitit la o temperatura adecvata; -diversific alimentele in functie de gustul bolnavei, tinand cont de boala; -stabilesc timpul necesar pentru mese; -planific timpul de odihna; -ofer lichide cu paharul, cana (paiul); -alimentez bolnava prin perfuzii; -linistesc pacienta cu privire la starea sa explicandu-i scopul si natura interventiilor; -familiarizez pacienta cu noul sau mediu ambiant; -ajut pacientul sa comunice prin semne; -dau posibilitatea pacientului sa-si exprime dorintele, nevoile, sentimentele; -invat pacientul tehnici de relaxare; -atrag atentia pacientei de la durere si boala prin meloterapie, reviste, comunicare terapeutica; -urmaresc pacienta pe parcursul administrarii meicamentelor si dupa; -notez evolutia postoperatorie; -informez medicul despre starea de sanatate si despre eventualele schimbari aparute in evolutia bolii; -monitorizez functiile vitale; -notez in foaia de observatie valorile obtinute; -asigur un climat adecvat in salon; -aerisesc salonul, mentinand o temperatura de minim 18oC; -umezesc aerul din incapere; -invat pacienta sa nu imprastie eventualele secretii; -asigur scuipatori de schimb in primele ore de la operatie; -invat pacienta care este pozitia adecvata dupa amigdalectomie (DV cu capul sprijinit pe antebrat sau sezand cu tavita renala pe coapse si capul aplecat); -asist pacienta in timpul varsaturilor; -educ pacienta cum sa utilizeze tavita renela;

-ofer pacientei lichide reci sau eventual punga cu gheata pe gat in primele zile dupa interventia chirurgicala; -dau posibilitatea familiei de a-si exprima parerile si o solicit in ingrijire; -administrez medicatia prescrisa; -insotesc pacienta la vizita medicala zilnica; -solicit pacientei sa coopereze la ingrijirile care i se acorda; -recoltez produse biologice pentru investigatii de laborator; -asigur documentele necesare externarii.

Aplicarea ingrijirilor postoperatorii

Data 28.03.12

Probleme de dependenta Durere

Obiective Autonome Pacienta sa declare diminuarea durerii Pacienta sa beneficieze de un mediu de siguranta fara accidente si infectii

Interventii - administrez calmante - distrag atentia pacientei prin meloterapie si atragerea in activitati recreative - ii sugerez sa respecte regimul - asigur conditiile de mediu adecvate - amplasez pacienta in salon in functie de stare, afectiune - iau masuri sporite de evitare a transmiterii infectiilor - urmaresc si apreciez corect potentialul infectios al pacientei - aleg procedurile de investigatie si tratament cu risc minim de infectie - informez si stabilesc impreuna cu pacienta planul de recuperare a starii de sanatate si crestere a rezistentei organismului. - favorizez adaptarea persoanei la noul mediu - creez un mediu optim - ajut pacienta sa-si recunoasca anxietatea - invat pacienta tehnici de relaxare - furnizez explicatii clare si deschise asupra ingrijirilor programate - incurajez pacienta la lectura, activitati pentru a inlatura starea de anxietate - furnizez mijloace de comunicare adecvate starii - asigur legatura pacientei cu familia prin vizite frecvente. - umezesc aerul din incapere - recomand pacientei repaus vocal absolut - favorizez modalitatile de comunicare non verbala - intrerup alimentatia solida - alimentez pacienta cu lichide. Delegate - Penicilina 3000000x2 - Glucoza 5%,1fl - Ser fiziologic, 1 fl. - Etamsilat, 2 f - Fitomenadion 2f - Adrenostazin 2f - Algocalmin 3f - Topalgic, 2 cp

Evaluare

Vulnerabilitate fata de pericole

Vulnerabilitate fata de pericole -iritabilitate -anxietate

Pacienta sa fie echilibrat psihic

Alterarea vocii

Pacienta sa beneficieze de repaus vocal

Lipsa de cunostinte

Pacienta sa acumuleze cunostinte noi

- explorez nivelul de cunostinte al bolnavei privind boala, modul de participare la interventii si la procesul de recuperare - identific manifestarile de dependenta, sursele lor de dificultate, interactiunile lor cu alte nevoi - motivez importanta acumularii de noi cunostinte - constientizez bolnava asupra propriei responsabilitati privind sanatatea - organizez activitati educative folosind metodele de invatare cunoscute: expunerea, conversatia, demonstratia - verific daca bolnava a inteles corect mesajul transmis si daca si-a insusit noile cunostinte. - discut cu pacienta pentru a identifica cauzele disconfortului; - favorizez odihna pacientei prin suprimarea surselor care- i pot determina disconfortul si iritabilitatea; - creez senzatie de bine pacientei prin discutiile purtate; - facilitez contactul cu familia si prietenii; - observ si notez schimbarile. -invat pacienta sa practice tehnici de relaxare, exercitii respiratorii cateva minute inainte de culcare; -intocmesc un program de odihna corespunzator organismului; -identific nivelul si cauza anxietatii. -identifica, prin observatie si conversatie cu pacienta, cauza neputintei sale si situatiile care ii provoaca sentimentul de inutilitate; -castig increderea pacientei prin modul de comportare si prin discutie; -o ajut in cunoasterea si reevaluarea capacitatilor sale; -o consult in planificarea activitatilor propuse; -informez pacienta asupra dreptului sau de a lua decizii care il privesc;

Discomfort (iritabilitate)

Pacienta sa beneficieze de confort fizic si psihic

-pacienta declara diminuarea disconfortului

Insomnie

Dificultatea de a se realiza

Pacienta sa beneficieze de somn corespunzator Pacienta sa ti recapete increderea si stima de sine

Dificultatea de a se recrea

29.03.12

Durere

Vulnerabilita te fata de pericole

Vulnerabilita te fata de pericole -iritabilitate -anxietate

-observ reactiile pacientei la luarea deciziilor; -o conving de importanta lor si de responsabilitatea ce i revine; -orientez pacienta spre alte activitati decat cele anterioare in raport cu capacitatile sale. Pacienta sa -explorez ce activitati recreative ii produc placere pacientei; prezinte a stare de -analizez si stabilesc daca acestea sunt in concordanta cu starea sa buna dispozitie fizica si psihica; -planific activitati recreative impreuna cu pacienta; -antrenez bolnava in activitati si o ajut; -asigur mediu corespunzator; -amenajez camere de recreere. Pacienta sa - administrez calmante declare - distrag atentia pacientului prin meloterapie si atragerea in activitati diminuarea recreative durerii - -ii sugerez sa respecte regimul Pacienta sa - asigur conditiile de mediu adecvate beneficieze de un - amplasez pacienta in salon in functie de stare, afectiune mediu de - iau masuri sporite de evitare a transmiterii infectiilor siguranta fara - urmaresc si apreciez corect potentialul infectios al pacientei accidente si - aleg procedurile de investigatie si tratament cu risc minim de infectii infectie - informez si stabilesc impreuna cu pacienta planul de recuperare a starii de sanatate si crestere a rezistentei organismului. Pacienta sa fie - favorizez adaptarea persoanei la noul mediu echilibrat psihic - creez un mediu optim - ajut pacienta sa-si recunoasca anxietatea - invat pacienta tehnici de relaxare - furnizez explicatii clare si deschise asupra ingrijirilor programate - incurajez pacienta la lectura, activitati pentru a inlatura starea de anxietate - furnizez mijloace de comunicare adecvate starii - asigur legatura pacientei cu familia prin vizite frecvente.

- Penicilina 3000000x2 - Glucoza 5%,1fl - Ser fiziologic, 1 fl. - Etamsilat, 2 f - Fitomenadion 2f - Adrenostazin 2f - Algocalmin 3f - Topalgic, 2cp

Alterarea vocii

Pacienta sa beneficieze de repaus vocal

- umezesc aerul din incapere - recomand pacientei repaus vocal absolut - favorizez modalitatile de comunicare non verbala - intrerup alimentatia solida - alimentez pacienta cu lichide. - alimentez pacienta parenteral - explorez gusturile si obiceiurile alimentare ale pacientei - constientizez pacienta asupra importantei regimului alimentar in mentinerea sanatatii - fac bilantul lichidelor ingerate si eliminate - calculez numarul de calorii pe zi. - explorez nivelul de cunostinte al bolnavei privind boala, modul de participare la interventii si la procesul de recuperare - identific manifestarile de dependenta, sursele lor de dificultate, interactiunile lor cu alte nevoi - motivez importanta acumularii de noi cunostinte - constientizez bolnava asupra propriei responsabilitati privind sanatatea - organizez activitati educative folosind metodele de invatare cunoscute: expunerea, conversatia, demonstratia - verific daca bolnava a inteles corect mesajul transmis si daca si-a insusit noile cunostinte. -invat pacienta sa practice tehnici de relaxare, exercitii respiratorii cateva minute inainte de culcare; -intocmesc un program de odihna corespunzator organismului; -identific nivelul si cauza anxietatii. -identifica, prin observatie si conversatie cu pacientul, cauza neputintei sale si situatiile care ii provoaca sentimentul de inutilitate; -castig increderea pacientei prin modul de comportare si prin discutie;

-pacienta poate rosti cuvinte

Alimentatie si hidratare inadecvata prin deficit

Pacienta sa inghita fara dificultate

Lipsa de cunostinte

Pacienta sa acumuleze cunostinte noi

-pacienta beneficiaza de informatii legate de boala

Insomnie

Dificultatea de a se realiza

Pacienta sa beneficieze de somn corespunzator Pacienta sa ti recapete increderea si stima de sine

-pacienta adoarme usor

Dificultatea de a se recrea

30.03.12

Durere

Vulnerabilita te fata de pericole

Vulnerabilita te fata de pericole -iritabilitate -anxietate

-o ajut in cunoasterea si reevaluarea capacitatilor sale; -o consult in planificarea activitatilor propuse; -informez pacienta asupra dreptului sau de a lua decizii care il privesc; -observ reactiile pacientei la luarea deciziilor; -o conving de importanta lor si de responsabilitatea cei revine; -orientez pacienta spre alte activitati decat cele anterioare in raport cu capacitatile sale. Pacienta sa -explorez ce activitati recreative ii produc placere pacientei; prezinte a stare de -analizez si stabilesc daca acestea sunt in concordanta cu starea sa buna dispozitie fizica si psihica; -planific activitati recreative impreuna cu pacienta; -antrenez bolnavul in activitati si il ajut; asigur mediu corespunzator; -amenajez camere de recreere. Pacienta sa - administrez calmante declare - distrag atentia pacientei prin meloterapie si atragerea in activitati diminuarea recreative durerii - ii sugerez sa respecte regimul Pacienta sa - asigur conditiile de mediu adecvate beneficieze de un - amplasez pacienta in salon in functie de stare, afectiune mediu de - iau masuri sporite de evitare a transmiterii infectiilor siguranta fara - urmaresc si apreciez corect potentialul infectios al pacientei accidente si - aleg procedurile de investigatie si tratament cu risc minim de infectii infectie - informez si stabilesc impreuna cu pacienta planul de recuperare a starii de sanatate si crestere a rezistentei organismului. Pacienta sa fie - favorizez adaptarea persoanei la noul mediu echilibrat psihic - creez un mediu optim - ajut pacienta sa-si recunoasca anxietatea - invat pacienta tehnici de relaxare - furnizez explicatii clare si deschise asupra ingrijirilor programate

- Penicilina 3000000x2 - Glucoza 5%, 1fl - Ser fiziologic, 1 fl. - Algocalmin 3f - Adrenostazin, 2f

-pacienta este calm, declara o stare de bine

Alimentatie si hidratare inadecvata prin deficit

Pacienta sa inghita fara dificultate

Lipsa de cunostinte

Pacienta sa acumuleze cunostinte noi

Dificultatea de a se realiza

Pacienta sa si recapete increderea si stima de sine

- incurajez pacienta la lectura, activitati pentru a inlatura starea de anxietate - furnizez mijloace de comunicare adecvate starii - asigur legatura pacientei cu familia prin vizite frecvente. - alimentez pacienta parenteral - explorez gusturile si obiceiurile alimentare ale pacientei - constientizez pacienta asupra importantei regimului alimentar in mentinerea sanatatii - fac bilantul lichidelor ingerate si eliminate - calculez numarul de calorii pe zi. - explorez nivelul de cunostinte al bolnavei privind boala, modul de participare la interventii si la procesul de recuperare - identific manifestarile de dependenta, sursele lor de dificultate, interactiunile lor cu alte nevoi - motivez importanta acumularii de noi cunostinte - constientizez bolnava asupra propriei responsabilitati privind sanatatea - organizez activitati educative folosind metodele de invatare cunoscute: expunerea, conversatia, demonstratia - verific daca bolnava a inteles corect mesajul transmis si daca si-a insusit noile cunostinte. -identifica, prin observatie si conversatie cu pacienta, cauza neputintei sale si situatiile care ii provoaca sentimentul de inutilitate; -castig increderea pacientei prin modul de comportare si prin discutie; -o ajut in cunoasterea si reevaluarea capacitatilor sale; -o consult in planificarea activitatilor propuse; -informez pacienta asupra dreptului sau de a lua decizii care o privesc; -observ reactiile pacientei la luarea deciziilor; -o conving de importanta lor si de responsabilitatea ce i revine;

fizic si psihic

-pacienta poate inghiti unele alimente semisolide

-pacienta are un bogat bagaj informational despre boala, tratament, convalescenta .

Dificultatea de a se recrea

31.03.12

Durere

Vulnerabilita te fata de pericole

Vulnerabilita te fata de pericole -iritabilitate -anxietate

Dificultatea de a se realiza

-orientez pacienta spre alte activitati decat cele anterioare in raport cu capacitatile sale. Pacienta sa -explorez ce activitati recreative ii produc placere pacientei; prezinte a stare de -analizez si stabilesc daca acestea sunt in concordanta cu starea sa buna dispozitie fizica si psihica; -planific activitati recreative impreuna cu pacienta; -antrenez bolnava in activitati si o ajut; -asigur mediu corespunzator; -amenajez camere de recreere. Pacienta sa - administrez calmante declare - distrag atentia pacientei prin meloterapie si atragerea in activitati diminuarea recreative durerii - ii sugerez sa respecte regimul Pacienta sa - asigur conditiile de mediu adecvate beneficieze de un - amplasez pacienta in salon in functie de stare, afectiune mediu de - iau masuri sporite de evitare a transmiterii infectiilor siguranta fara - urmaresc si apreciez corect potentialul infectios al pacientei accidente si - aleg procedurile de investigatie si tratament cu risc minim de infectii infectie - informez si stabilesc impreuna cu pacienta planul de recuperare a starii de sanatate si crestere a rezistentei organismului. Pacienta sa fie - favorizez adaptarea persoanei la noul mediu echilibrat psihic - creez un mediu optim - ajut pacienta sa-si recunoasca anxietatea - invat pacienta tehnici de relaxare - furnizez explicatii clare si deschise asupra ingrijirilor programate - incurajez pacienta la lectura, activitati pentru a inlatura starea de anxietate - furnizez mijloace de comunicare adecvate starii - asigur legatura pacientei cu familia prin vizite frecvente. Pacienta sasi -identifica, prin observatie si conversatie cu pacienta, cauza recapete neputintei sale si situatiile care ii provoaca sentimentul de

- Penicilina 3000000x2 - Glucoza 5%,1fl - Ser fiziologic, 1 fl. - Algocalmin 3f - Topalgic, 2cp

- pacienta declara diminuarea durerii

increderea si stima de sine

Dificultatea de a se recrea

Pacienta sa prezinte a stare de buna dispozitie

inutilitate; -castig increderea pacientei prin modul de comportare si prin discutie; -o ajut in cunoasterea si reevaluarea capacitatilor sale; -o consult in planificarea activitatilor propuse; -informez pacienta asupra dreptului sau de a lua decizii care o privesc; -observ reactiile pacientei la luarea deciziilor; -o conving de importanta lor si de responsabilitatea ce i revine; -orientez pacienta spre alte activitati decat cele anterioare in raport cu capacitatile sale. -explorez ce activitati recreative ii produc placere pacientei; -analizez si stabilesc daca acestea sunt in concordanta cu starea sa fizica si psihica; -planific activitati recreative impreuna cu pacienta; -antrenez bolnava in activitati si o ajut; asigur mediu corespunzator; -ii recomand sa-si protejeze gatul cu fular, sa evite curentii de aer rece, lichidele reci; -amenajez camere de recreere.

-pacienta se recreeaza in curtea spitalului

Analize de laborator

Analiza ceruta VSH Hemoglobina Trombocite Leucocite Glicemie ASLO Fibrinogen PCR

Mod de recoltare 2 ml sange venos + 0,4 ml citrat de sodiu Inteparea pulpei degetului Inteparea pulpei degetului Inteparea pulpei degetului 2 ml sange venos + 4 mg fluorura de sodiu 5 ml sange venos 0,5 ml citrat de sodiu + 4,5 ml sange venos 5 ml sange venos

Valori reale 8 mm/1 ora 13,6 g/% 199 000/mm3 4700/mm3 87 mg /dl 200 u/ml 328 mg/dl absenta

Valori normale (1-10) mm/1ora (13-17) g/% (150000-400000)/mm3 (4200-4800)/mm3 (80-120) mg/dl (200-400) u/ml (200-400) mg/dl absenta

Tratament Medicamentul Penicilina Etamsilat Fitomenadion Adrenostazin Algocalmin Piafen Topalgic Mod de prezentare flacon 1000000 u.i fiola 5 ml fiola 1 ml fiola 5 ml/10 ml fiola 2 ml fiola 5 ml comprimate Efect antibiotic, bactericid pentru cocii Gram- pozitiv/negativ hemostatic hemostatic hemostatic analgezic, antipiretic, antiinflamator analgezic, calmant antialgic Doza 5000000 u.i. x 2 2 fiole 2 fiole 2fiole 3 fiole 2 fiole 3 comprimate

IV.2. EVALUAREA FINALA

Pacient T.I. in varsta de 15 de ani s- a internat pe data de 25.03.2012 in sectia ORL a Spitalului Judetean Ploiesti, cu diagnosticul de amigdalita cronica cu pusee infectioase repetate, in urma aparitiei urmatoarelor manifestari de dependenta: - artralgii; - mialgii. Pe parcursul spitalizarii a fost supusa unor investigatii de laborator: - VSH; - hemoglobina; - trombocite; - glicemie; - ASLO; - PCR; - Fibrinogen; - Tymol; - Zn SO4; - TC; - TS; - Uree sanguina; - Exudat faringian; - Examen sumar de urina. si i s-a administrat tratament cu: - Penicilina 3000000 x 2 x 7 zile; - Glucoza 5% 1 flacon x 7zile; - Ser fiziologic 1flacon x 7zile; - Etamsilat 2 fiole x 5 zile; - Fitomenadion 2 fiole x 5 zile; - Adrenostazin 2 fiole x 6 zile; - Algocalmin 3 fiole x 4 zile; - Topalgic 3 comprimate x 4 zile. In urma obiectivelor stabilite, a interventiilor autonome si delegate efectuate, pacienta se externeaza cu: - stare generala buna; - evolutie postoperatorie favorabila; - se poate alimenta per os; - isi mentine temperatura corpului in limite normale.

Recomandari: - Evita alimentele reci, condimentate, grunjoase; - Evita curentii de aer rece, medii poluate; - Continua tratament conform retetei prescrise; - Control ORL peste 7 zile.

BIBLIOGRAFIE

1. Balta, G.A., Niculescu,C. Th., Carmaciu, R., Anatomia si fiziologia omului manual pentru clasa a IX a, licee sanitare, Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1989. 2. Borundel, C., Manual de medicina interna pentru cadre medii, Editura Oll, Bucuresti,2000. 3. Daschievici, S. , Mihailescu, M. ,Chirurgie, specialitati chirurgicale manual pentru cadre medii si scoli postliceale sanitare, Editura Medicala, Bucuresti, 2002. 4. Garbea, St., Costinescu, N.,Popovici, Gh., Racoveanu, V.,Tetu, I., Oto-rinolaringologie, volumul I, Editura Medicala, Bucuresti, 1964. 5. Pelmus Giersch, St., Toma, F.A., Elemente de biologie si patologie umana, Editura CD Press, Bucuresti,2002. 6. Ranga, O.,Teodorescu Exarcu, I., Anatomie si fiziologie, Editura Medicala, Bucuresti, 1997. 7. Teodorescu Exarcu, I., Manual de biologie pentru clasa a XI a, Editura Didactica si Pedagogica, RA, Bucuresti, 1998. 8. Titirca, L., Zamfir, M., Rachieru, L.,Dorobantu, E., Gal, Gh., Seuchea, M., Ghidu, V., Parvu, L., Balta, G. A., Ghid de nursing, volumul I, Editura Viata Medicala Romaneasca, Bucuresti, 2001. 9. Titirca, L., Tehnici de evaluare, Editura Viata Medicala Romaneasca, Bucuresti, 2001. 10. Titirca, L., Breviar de explorari functionale, Editura Viata Medicala Romaneasca, Bucuresti, 2000.

ANEXE
Educatia pentru sanatate Educatia este un proces iterativ ce favorizeaza invatarea. Scopul: cuprinde actiuni care au scopul de a promova sanatatea, de a preveni boala, de a ajuta persoana sa dobandeasca mai multa autonomie, de a asigura continuitatea ingrijirilor din spital la domiciliu; creste stima de sine a unei persoane, pentru ca-i permite sa-si asume responsabilitati mai mari fata de propria-i sanatate. Caracteristicile procesului educational: se bazeaza pe aplicarea principiilor de comunicare interpersonala, care constau in a transmite mesaje semnificative unei persoane si de a primi de la ea o retroactiune; se desfasoara in domeniul cognitiv, afectiv si psihomotor utilizand metode adecvate fiecarui domeniu. Identificarea nevoilor de educatie a pacientului: pe baza informatiilor culese se va aprecia: nevoia de a invata (ce stie pacientul referitor la starea de sanatate actuala, experientele pacientului avand incidenta asupra nevoii de a invata, informatiile de care membrii familiei au nevoie pentru a raspunde nevoilor pacientului); dorinta de a invata (capacitatea de concentrare cand i se pun intrebari, atentia, factorii care motiveaza pacientul sa intrebe, tendinta de a pune intrebari); capacitatea de a invata (stadiul de dezvoltare a pacientului, forta fizica, coordonarea miscarilor, prezenta unor deficiente senzoriale); mediul de invatare (prezenta surselor de perturbare a invatarii, confortul camerei); resurse de invatare (felul in care familia percepe si intelege boala pacientului si consecintele ei, dorinta pacientului de a face familia sa participe la programul educational, resursele de care dispune pacientul la domiciliu). Stabilirea obiectivelor educationale: obiectivele educationale pot fi pe termen scurt si pe termen lung; fiecare obiectiv educational va cuprinde trei aspecte: enuntul si descrierea unui comportament (pacientul va fi capabil sa indeplineasca o sarcina in limita perioadei de invatare); identificarea conditiilor educationale (de exemplu, pacientul va merge cu carjele din camera pana la baie); stabilirea criteriilor de evaluare (in functie de gradul de precizie dorit, de reusita, de satisfactie). Principii educative: sa se aleaga momentul potrivit (la internare, la externare, pe timpul spitalizarii) cand pacientul este dispus sa invete; durata sa nu depaseasca 20-30 de minute; repetarea sa fie suficient de frecventa pentru a consolida invatarea; structurarea materialului: notiuni elementare, explicatii; se va incepe cu probleme mai importante, se va recapitula; se va utiliza limbajul pacientului, putand recurge la analogii simple;

 se va mentine atentia pacientului, care va fi determinat sa participe (vor fi stimulate mai multe simturi, se va discuta variat si intensitate diferita, se va puncta prin gesturi aspectul mai important); se vor completa cunostintele existente; se vor adopta metode educative, in functie de nevoile pacientului. Rolul asistentei in procesul educational: sa respecte principiile educative; sa sesizeze orice comportament care indica o scadere a interesului sau a atentiei; sa tina cont de atitudinea pacientului fata de faptul ca a reusit sa execute a tehnica; sa stabileasca, impreuna cu pacientul, obiectivele educationale; sa ghideze si sa sfatuiasca pacientul, dandu-i informatii pertinente; sa observe progresele pacientului in autoangrijire si sa ramana la dispozitia lui pentru a-l ajuta; sa demonstreze tehnicile ce urmeaza a fi invatate de pacient (etapa cu etapa, fara graba, cu explicarea fiecarui gest); inainte de demonstrarea unei tehnici, sa inlature anxietatea pacientului prin explicatii pregatitoare; sa utilizeze metode de educatie in grup, care permit schimbul de idei si participantii invata unii de la altii; sa incerce integrarea educatiei in procesul de ingrijire (de exemplu, educatie sanitara in timpul efectuarii ingrijirilor igienice sau in timpul efectuarii unui pansament).

Masuri de securitate a muncii in domeniul sanitar Normele de securitate a muncii in domeniul sanitar sunt reglementari cu aplicabilitate nationala si cuprind prevederi minimal obligatorii pentru desfasurarea diferitelor activitati in conditii de securitate. La locurile de munca in care se desfasoara diverse activitati in domeniul sanitar vor fi repartizate numai persoane care au fost instruite din punct de vedere al securitatii muncii. Astfel persoanele care lucreaza in domeniul sanitar vor fi informate cu privire la : a) riscurile la care sunt expuse privind contactarea unor boli; b) partile periculoase ale echipamentelor tehnice utilizate: butelii de oxigen, aparatura electrica in cazul resuscitarii cardio respiratorie; c) dispozitivele de protectie existente in serviciul de radiologie (ecran de protectie, manusi, sorturi); d) mijloacele de protectie si autoprotectie pentru a evita contaminarea cu produsele de excretie (urina, materii fecale, sputa, lichid de ascita etc.); e) modul de interventie in caz de avarie sau accidente; f) semnificatia marcajelor si inscriptiilor diverselor ambalaje (recipiente de sticla, cutie flacoane); g) semnificatia tablitelor de avertizare cu semnul de pericol biologic, de iradiere etc.; h) purtarea echipamentului de protectie; acesta este alcatuit din: - halat alb; - calota; - papuci ce pot fi usor decontaminati. Vestiarele echipamentului individual de protectie vor fi separate de cele pentru imbracamintea personala de exterior.Echipamentul de protectie se utilizeaza numai in incinta spitalului, acesta va fi schimbat cu hainele personale la iesirea din tura, dupa o spalare si aseptizare a mainilor. Tehnica spalarii mainilor ar trebui sa dureze 15 30 secunde. Pe mainile ude aplicam 3 5 ml sapun sau un antiseptic care este special si se freaca mainile 5 minute pentru fiecare dintre cei sase pasi aratati mai jos. Pot fi folosite pe mana curata 3 ml alcool sau gel. Cand ar trebui spalate mainile: - ori de cate ori mainile sunt vizibil murdare; - inainte de contactul cu pacientul; - inainte de baie; - dupa contactul cu sangele sau produsele de excretie; - dupa indepartarea manusilor; - inainte si dupa parasirea saloanelor; - inainte de manuirea hranei; - inainte de procedurile aseptice: ingrijirea unei rani, injectie, punctie etc.; - inainte de contactul cu orice pacient. Cei sase pasi ai spalarii mainilor: 1. mainile pe fetele palmare; 2. mainile pe fetele dorsale; 3. palmele interdigital; 4. degetele cu palma opusa; 5. policele cu palma opusa; 6. unghiile prin rotatie cu palma opusa. Recoltarea sangelui Sangele se recolteaza pentru examene: hematologice;

 bio-chimice; bacteriologice; parazitologice; serologice. Recoltarea se face prin: intepare la adult: pulpa degetului, lobul urechii fata plantara a halucelui, calcai punctie venoasa punctie arteriala Recoltarea sangelui capilar pentru examene hematologice HLG, Hb, TS, TC, examen parazitologic grup sanquin Materiale necesare: de protectie: manusi de cauciuc sterile: -ace; -tampoane de vata -seruri test nesterile: -tava medicala curata -camera umeda -lame uscate, curate, degresate, slefuite -pipete Potain solutii dezinfectante: alcool 90o Pregatirea pacientului: pregatire psihica: -se anunta sa nu manance -i se explica necesitatea efectuarii tehnicii pregatire fizica: se asaza in pozitie sezand cu mana sprijinita. Tehnica: se aseptizeaza pielea degetului inelar sau mediu cu un tampon cu alcool 90o; se evita congestionarea printr-o frecare puternica si prelungita; se asteapta evaporarea alcoolului; cu o miscare brusca se inteapa pielea pulpei degetului in partea laterala a extremitatii perpendicular pe straturile cutanate; se sterge cu un tampon uscat prima picatura, se lasa sa se formeze o alta picatura de sange din care se recolteaza cu pipeta sau lama; se sterge cu un tampon cu alcool. Pregatirea produsului pentru laborator efectuarea frotiului la extremitatea unei lame se pune o picatura de 3-4 mm ; se asaza o lamela cu marginile slefuite in unghi de 45o cu lama (picatura se intinde prin capilaritate); lamela se trage catre partea libera a lamei, pastrand aceeasi inclinatie si antrenand toata picatura fara sa o fragmenteze; se agita lama pentru uscare; se eticheteaza si se trimite la laborator.

Punctia venoasa Definitie: Punctia venoasa reprezinta crearea unei cai de acces intr-o vena prin intermediul unui ac. Scop: explorator: recoltarea sangelui pentru examene de laborator; terapeutic Locul punctiei: venele de la plica cotului (bazilica si cefalica) unde se formeaza un M venos prin anastomozarea lor; venele antebratului; venele de pe fata dorsala a mainii; venele subclaviculare; venele femurale; venele maleolare interne; venele jugulare si epicraniene mai ales la sugar si copil mic. Materiale necesare: de protectie: musama si aleza perna elastica pentru sprijinirea bratului; pentru dezinfectia tegumentului tip I (cu tamponul imbibat in alcool se badijoneaza tegumentul timp de 30 de minute); instrumentar si materiale sterile: ace de 25 30 mm. Seringi, pense, manusi chirurgicale, tampoane; alte materiale: garou sau banda Esmarch, eprubete uscate si etichetate, cilindru gradat, fiole cu solutii medicamentoase, solutii perfuzabile, tavita renala. Pregatirea pacientului: pregatirea psihica se informeaza asupra scopului punctiei; pregatirea fizica: - pentru punctia la venele bratului, antebratului: se asaza intr-o pozitie confortabila atat pentru pacient cat si pentru persoana care executa punctia (DD); se examineaza calitatea si starea venelor avand grija ca hainele sa nu impiedice circulatia de intoarcere la nivelul bratului; se asaza bratul pe pernita si musama in abductie si extensie maxima; se dizinfecteaza tegumentele; se aplica garoul la o distanta de 7 8 cm deasupra locului punctiei strangandu-l astfel incat sa opreasca circulatia venoasa fara a comprima artera; se recomanda pacientului sa stranga pumnul, venele devenind astfel turgescente. Tehnica: asistenta medicala imbraca manusile sterile si se asaza vis - a vis de bolnav; se fixeaza vena cu policele mainii stangi la 4 5 cm sub locul punctiei, exercitand o usoara compresiune si tractiune in jos asupra tesuturilor vecine; se fixeaza seringa, gradatiile fiind in sus, acul atasat cu bizoul in sus, in mana dreapta, intre police si restul degetelor;

 se patrunde cu acul traversand , in ordine, tegumentul in directie oblica (unghi de 30o), apoi peretele venos impingandu-se o rezistenta elastica, pana cand acul inainteaza in gol; se schimba directia acului 1 2 cm in lumenul venei; se controleaza patrunderea acului in vena prin aspiratie cu seringa; se continua tehnica in functie de scopul punctiei venoase; se indeparteaza staza venoasa dupa executarea tehnicii prin desfacerea garoului si a pumnului; se aplica tamponul imbibat in solutie dezinfectanta la locul de patrundere a acului si se retrage brusc acul; se comprima locul punctiei 1 3 minute, bratul fiind in pozitie verticala. Ingrijirea ulterioara a pacientului: se face toaleta locala a tegumentului; se schimba lenjeria daca este murdara; se asigura o pozitie comoda in pat; se supravegheaza pacientul. Accidente Hematom (prin infiltrarea sangelui in tesutul perivenos); Strapungerea venei (perforarea peretelui opus); Ameteli, palcare, lipotimie.

Interventiile asistentei medicale Se retrage acul si se comprima locul punctiei 1 3 minute; Se retrage acul in lumenul venei; Se intrerupe punctia, pacientul se asaza in DD fara perna, se anunta medicul.

De stiut: Pentru evidentierea venelor: se fac miscari in sensul circulatiei de intoarcere cu partea cubitala a mainii pe fata anterioara a antebratului; se introduce mana si antebratul in apa calda; pentru evidentierea venelor la care nu se poate aplica garoul se face o presiune digitala pe traiectul venei deasupra locului punctiei (in sensul circulatiei venoase). Pentru punctionarea venelor jugulare pacientul se asaza in DD, transversal pe pat, cu capul lasat sa atarne.

De evitat: punctionarea venei din lateral; punctionarea venei cu acul avand bizoul in jos; manevrarea incorecta a instrumentarului steril; atingerea produsului recoltat; flectarea antebratului de brat cu tamponul la plica cotului, deoarece impiedica inchiderea plagii venoase favorizand revarsarea sangelui.

Recoltarea sangelui venos pentru examene hematologice Sedimentarea este asezarea progresiva a elementelor figurate spre fundul eprubetei din sange necoagulabil lasat in repaus. Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) reprezinta rapiditatea cu care se produce depunerea lor. Pregatirea pentru VSH: materiale sterile:

- seringa de 2 ml uscata; - solutie de citrat de sodiu 3,8 %; - ace pentru punctie venoasa. materiale nesterile: - stativ si pipete Westergreen; - pernuta; - musama; - eprubete; - tavita renala; - garou; - vata. solutii dezinfectante: alcool 70o pacient: - pregatire psihica: i se explica cu 24 de ore inainte necesitatea efectuarii examinarii; - pregatire fizica: - se anunta sa nu manance; - se pastreaza repaus fizic. Tehnica: asistenta medicala se spala pe maini cu apa si sapun; imbraca manusi de cauciuc sterile; aspira in seringa 0,4 ml citrat de sodiu 3,8 %; punctioneaza vena fara garou si aspira sange pana la 2 ml (1,6 ml); retrage acul si aplica tampon cu alcool; scurge amestecul sange citrat in eprubeta si omogenizeaza lent; asaza eprubeta in stativ; ingrijeste pacientul dupa punctie. Pregatirea produsului pentru laborator: se completeaza buletinul cu numele si prenumele, numarul salonului si al pacientului, natura produsului, analiza ceruta, data recoltarii; se eticheteaza produsul; se aspira cu pipeta Westergreen pana la gradatia 200 si se asaza in stativ pe dopul de cauciuc in pozitie strict verticala.

Hematocril Recoltarea sangelui pentru determinarea hematocrilului (VET) se face prin punctie venoasa. Se recolteaza 2 ml de sange pe cristale de EDTA (acid etilen diamentetraacetic 1 %), 0,5 ml solutie, uscata prin evaporare. Recoltarea sangelui pentru examene biochimice se efectueaza prin punctie venoasa, dimineata, bolnavul fiind a jeune; se recolteaza 5 10 ml sange simplu.

Recoltarea exsudatului faringian Definitie: Exsudatul faringian este un lichid rezultat in urma unui proces inflamator faringian. Scop: explorator: pentru depistarea germenilor patogeni de la nivelul faringelui.

Materiale necesare: de protectie: masca de tefon sterile: - spatula linguala; - eprubeta cu tampon faringian sau ansa cu platina; - eprubete cu medii de cultura; - ser fiziologic sau glicerina 15%. nesterile: - tavita renala; - stativ pentru eprubete; - lampa de spirt; - chibrituri. Pregatirea pacientului: pregatirea psihica: se anunta si i se explica tehnica pregatire fizica: - se anunta sa nu manance, sa nu bea; - sa nu i se instileze solutii dezinfectante in nas, sa nu faca gargara; - se asaza pacientul pe un scaun. Tehnica: se recolteaza inainte de administrarea antibioticelor sau sulfamidelor; asistenta medicala se spala pe maini si se dezinfecteaza cu alcool; isi pune masca de protectie; invita pacientul sa deschida gura si inspecteaza fundul de gat; deschide eprubeta cu tamponul faringian; flambeaza gatul eprubetei si o inchide cu dop steril; apasa limba cu spatula linguala; cu tamponul faringian sterge depozitul de pe faringe si amigdale, dezlipeste o portiune din falsele membrane (cand este cazul); flambeaza gura eprubetei si introduce tamponul faringian in eprubeta care se inchide cu dopul flambat; la indicatia medicului intinde produsul obtinut pe lame de sticla pentru frotiuri colorate sau insamanteaza imediat pe medii de cultura, succesiv doua eprubete in aceeasi recoltare; se spala pe maini cu apa si sapun. Pregatirea produsului pentru laborator: se transporta produsul la laborator evitand suprainfectarea; daca nu este posibila insamantarea la patul bolnavului, tamponul se umezeste in prealabil cu ser fiziologic sau glicerina 15%. Notarea in foaia de observatie: se noteaza data recoltarii, numele persoanei careia i s-a recoltat; daca i s-au facut insamantari sau nu. De stiut: timpul scurs de la o insamantare la recoltare sa nu depaseasca 5 6 ore;

recoltarea se face nu numai in angine ci si in alte boli care pot fi declansate de o infectie faringiana (nefrite, RAA). De evitat: imbibarea tamponului cu saliva; atingerea dintilor.

Observarea si masurarea respiratiei Scopul: evaluarea functiei respiratorie este indiciu al evolutiei bolii, al aparitiei unei complicatii si al prognosticului. Elemente de apreciat: tipul respiratiei; amplitudinea miscarilor respiratorii; ritmul; frecventa. Materiale necesare: ceasul secundar; creion de culoare verde sau pix cu pasta verde; foaia de temperatura. Interventiile asistentei medicale: asaza pacientul in decubit dorsal fara a explica tehnica ce urmeaza a fi efectuata; plaseaza mana cu fata palmara pe suprafata toracelui; numara inspiratiile timp de 1 minut; consemneaza valoarea obtinuta printr-un punct pe foaia de temperatura (fiecare linie orizontala a foii reprezinta doua inspiratii). Se uneste cu o linie valoarea prezenta cu cea anterioara pentru obtinerea curbei. In alte documente medicale se poate nota cifric valoarea obtinuta. Rs = 20 respiratii/ minut Rd = 18 respiratii/minut Masurarea pulsului Scopul: evaluarea functiei cardio- vasculare. Elemente de apreciat: ritmicitatea; frecventa; celeritatea; amplitudinea. Locul de masurare: oricare artera accesibila palparii si care poate fi comprimata pe un plan osos: - artera radiala; - artera femurala; - artera humerala;

artera carotida; artera temporala etc.

Materiale necesare: ceasul secundar; creion rosu sau pix cu mina rosie; foaia de observatie. Interventiile asistentei: pregateste psihic pacientul (informeaza pacientul asupra tehnicii, il linisteste privind complicatiile si inofensivitatea tehnicii); asigura repausul fizic si psihic timp de 10-15 minute si se spala pe maini cu apa si sapun; repereaza artera; fixeaza degetele palpatoare pe traiectul arterei; exercita o presiune asupra peretelui arterial cu varful degetelor si numara pulsatiile timp de 1 minut; noteaza valoarea obtinuta printr-un punct pe foaia de temperatura, tinand cont ca fiecare linie orizontala a foii reprezinta 4 pulsatii si uneste valoarea prezenta cu cea anterioara pentru obtinerea curbei.

Masurarea tensiunii arteriale (TA) Scopul: evaluarea functiei cardio-vasculare (forta de contractie a inimii) rezistenta determinata de elasticitatea si calibrul vaselor. Elemente de evaluare: tensiunea arteriala sistolica (maxima) TA max. tensiunea arteriala diastolica (minima) TA min. Materiale necesare: aparat pentru masurarea tensiunii arteriale (TA): - cu mercu Rivarocci; - cu manometru; - cu oscilometru Pachon. stetoscop biauricilar;: tampon de vata; alcool; creion albastru sau pix cu mina albastra. Metode de determinare: a) palpatorie; b) auscultatorie. Interventiile asistentei: 1. pentru metoda auscultatorie: se pregateste pacientul din punct de vedere psihic; se anunta si se informeaza asupra necesitatii si inofensivitatii tehnicii; se asigura repaus fizic si psihic 15 minute inainte de masurare; asistenta se spala pe maini cu apa si sapun; asistenta aplica manseta pneumatica pe bratul pacientului sprijinit si in extensie; fixeaza membrana stetoscopului pe artera humerala sub marginea inferioara a mansetei; se introduc olivele stetoscopului in urechi; pompeaza aer in manseta pneumatica cu ajutorul perei de cauciuc pana la disparitia zgomotelor pulsatile; decomprima progresiv aerul din manseta prin deschiderea supapei pana cand se percepe primul zgomot arterial (care reprezinta valoarea tensiunii arteriale maxime TA max.); retine valoarea indicata de acul manometrului pentru a fi consemnata; se continua decomprimarea, zgomotele arteriale devenind mai puternice; retine valoarea indicata de acul manometrului in momentul in care zgomotele dispar aceasta reprezinta tensiunea arteriala minima TA min.; noteaza in foaia de temperatura valorile obtinute si cu o linie orizontala, socotindu-se pentru fiecare linie orizontala a foii o unitate coloana de mercur (Hg); se unesc liniile orizontale cu linii verticale si se hasureaza spatiul rezultat. 2. pentru metoda palpatorie: determinarea se face prin palparea arterei radiale; nu se foloseste stetoscopul biauricular;

etapele sunt identice metodei auscultatorie aceasta metoda are dezavantajul obtinerii unor valori mai mici decat realitatea.

De retinut: manseta pneumatica va fi bine fixata pe bratul pacientului; manometrul va fi plasat la nivelul arterei la care se face determinarea; masurarea va fi precedata de linistirea pacientului; in caz de suspiciune se repeta masurarea fara a scoate manseta de pe bratul pacientului; la indicatia medicului se pot face masuratori comparative la ambele brate. Colectarea urinei pe 24 de ore se pregatesc recipiente vase cilindrice gradate, cu gat larg, spalate si clatite cu apa distilata (pentru a nu modifica compozitia urinei) si acoperite. Se poate utiliza orice borcan de 2 4 l pe care-l vom grada noi cu creion dermograf sau pe benzi de leocoplast; colectarea incepe dimineata, la o anumita ora si se termina ziua urmatoare, la aceeasi ora; se informeaza pacientul asupra necesitatii colectarii corecte a urinei si asupra procedeului; Pentru o determinare corecta: pacientul urineaza dimineata la o ora fixa; aceasta cantitate de urina de la prima emisie se arunca; se colecteaza apoi toate urinele emise in decurs de 24 de ore, pana a doua zi, la aceeasi ora, pastrandu-se si urina de la ultima emisie. De retinut: golirea vezicii trebuie sa se faca inainte de defecare; pentru a impiedica procesele de fermentati, se vor adauga, la urina colectata, cristale de timol; recipientul cu urina este etichetat cu numele pacientului, numar salon, numar pat, se tine la racoare si ferit de lumina pentru a preveni descompunerea urinei; dupa golirea recipientului acesta se va spala si dezinfecta (conform cerintelor); pentru examene fizice (cantitate, aspect, miros) se recolteaza urina din 24 de ore; pentru examene clinice se recolteaza 100 ml de urina. Notarea in foaia de temperatura: Diureza se noteaza zilnic in foaia de temperatura a pacientului: prin hasurarea patratelelor corespunzatoare cantitatii de urina si zilei respective; spatiul dintre doua linii orizontale al foii de temperatura corespunde la 100 ml de urina. Cantitatea de urina eliminata in 24 de ore, in mod normal, este de aproximativ 1500 ml.

Alimentarea pacientului Modul in care pacientului i se ofera alimentele are de multe ori aceeasi actiune ca si regimul propriu- zis.

In legatura cu servirea mesei, asistenta va tine seama de: 1. orarul si repartizarea meselor: intervalul dintre mese trebuie stabilit astfel incat perioada de repaus din cursul noptii sa nu fie mai mare de 10 11 ore, iar in unele cazuri mai mica (ulcerul gastric); pacientii febrili adinamici in stare grava nu pot ingera cantitati obisnuite de alimente si de aceea vor fi alimentati dupa un program special cu mese mici, dese, repartizate atat ziua cat si noaptea; pacientii cardiaci si cei cu sistem nervos labil suporta greu o flamanzire mai mare de 6 ore; mesele principale nu vor fi servite niciodata inaintea aplicarii tratamentului; dupa pranz vor fi rezervate orele de odihna. 2. pregatirea servirii meselor: hranirea pacientului nu trebuie sa fie tulburata de activitatea sectiei (tratamente, recoltari, vizita medicala); inaintea servirii meselor nu se aplica tratamente dureroase; se vor elimina din salon elemente inestetice (plosca urinare, scuipatori); pacientii cu aspect neplacut (arsi, cei care varsa) vor fi izolati de restul bolnavilor cu paravane; saloanele vor fi aerisite, curate; asistenta imbraca un halat alb, isi prinde parul in calota, isi spala mainile bine. 3. distribuirea alimentelor: servirea estetica si curata a meselor contribuie la imbogatirea poftei de mancare a pacientului; distribuirea alimentelor se face pe baza tabelelor de alimentatie; in unele cazuri asistenta intocmeste fise individuale de regim, care se inmaneaza pacientului odata cu masa; alimentele se portioneaza pe regimuri si apoi sunt distribuite in salon pe un carucior special, iar la bolnavi pe tavi acoperite; felurile de alimente se servesc pe rand, pe masura ce bolnavii consuma felul anterior; alimentele nu se ating cu mana; gustul unor alimente se poate corecta cu sare, otet, zahar (daca nu contravin dietei). 4. ordinea de servire a mesei: se va distribui intai regimul comun apoi regimurile tip si la urma regimul individual; vor lua masa intai pacientii ce se pot alimenta singuri apoi asistenta se va ocupa de cei ce trebuie alimentati de ea; alimentatia artificiala se va face in afara programului obisnuit de mese. 5. a) b) c) modurile de alimentare a bolnavilor: activ pacientul mananca singur in sala de mese sau in salon; pasiv pacientului i se introduc alimentele in gura; artificial alimentele sunt introduse in organism in conditii nefiziologice.

Alimentarea activa Materiale: tava; tacamuri; farfurii; servetele; cana pentru supa; pahar de apa; fete de masa; cosulet de paine. Conditii de mediu: curatenie; aerisire; atmosfera intima; se anunta bolnavii sa vina la masa; se invita sa se spele pe maini.

Servirea mesei: se observa daca pacientul a consumat alimentele. In caz contrar se solicita motivul si se iau masuri de inlocuire. Conditii de mediu in salon: se separa cu paravan pacientii cu aspect dezagreabil; se pregateste masa bolnavului; se invita pacientul sa se spele pe maini; pacientul este ajutat sa se aseze la masa; asistenta imbraca halatul de protectie si isi prinde parul sub boneta; servirea mesei se face ca cea din sala de mese.

Alimentatia activa in salon la pat: se aeriseste, se curateste; se asaza pacientul in pozitie comfortabila semisezand sau sezand; se protejeaza lenjeria de pat cu musama; se asaza peste musama un lighean; i se ofera pacientului sapunul si i se toarna sa se spele; i se ofera prosopul sa-si stearga mainile; se indeparteaza materialele folosite; se adapteaza masa speciala la pat, acoperita cu fata de masa sau o tava acoperita cu servetel; se asaza pe genunchii pacientului; se asaza in jurul gatului un prosop; asistenta imbraca halatul de protectie, se spala pe maini si serveste masa. Alimentatia activa la pat in decubit lateral stand: se asaza pacientul in decubit lateral stang cu capul sprijinit pe o perna; se spala pe maini; se protejeaza lenjeria de pat cu aleza, iar cea a bolnavului cu prosop curat;

se asaza tava pe marginea patului; se servesc alimentele pe rand, lichidele se servesc in cani speciale cu cioc; se indeparteaza materialele folosite; se spala pacientul pe maini.