Sunteți pe pagina 1din 37

4.

ARTICULATOARELE (SIMULATOARELE) N PROTETICA FIX

Relatiile statice i dinamice dintre componentele sistemului stomatognat i corelarea neuro-muscular a acestora sunt factori responsabili pentru o funcionalitate fiziologic (normal) sau patologic (disfuncicmal) a ADM. 0 tulburare la nivelul unei componente a ADM poate avea drept urmare o defcien de coordonare neuro-muscular care poate duce, la rndul ei, la suprasolicitri sau activiti aberante ale componentelor, provocnd suferine clinice evidente. Acestea se pot manifesta doar la nivelul dinilor i parodoniului (migrri, abraziuni, afeciuni parodontale) sau se poate aduga o participare neuro-muscular, cu sau fr interesarea morfo-funcional a ATM. Orice msur terapeutic incorect care influeneaz sfera ocluziei poate provoca modificri patologice m ntreg sistemul stomatognat. Mai mult, Schultz (64) susine c disfunciile temporomandibulare nu pot aprea far o anume stare de tensiune nervoas, chiar dac sunt prezeni factori patologici de alt natur". n centrul examenului clinic, ct i a celui instmmental-funcional pe modele, stau relaiile ocluzale statico-dinamice i influena lor asupra ATM i a ntregului sistem. Desigur c astzi, prin activitatea noastr nc predominant restaurativ, ocluzia reprezint segmentul cel mai influenat al SS. Din cele menionate mai sus putem conchide c instrumentele ajuttoare, cum sunt simulatoarele SS i dispozitivele de nregistrare i transfer a relaiilor intermaxilare au devenit indispensabile n practica stomatologic. Multe disfuncii temporo-mandibulare apar datorit unor restaurri necorespunztoare, prin erori de execuie a unor morfologii funcionale" incorect individualizate sau prin determinri i transferri incorecte ale relaiilor intermaxilare. Astzi nu se poate concepe un plan protetic sau executa o restaurare protetic fix far a avea la dispoziie i a cunoate principiile de funcionare ale simulatoarelor SS. Acestea sunt instrumente care imit parial sau total micrile mandibulei i permit nregistrarea i transferarea unor date specifice i a unor relaii intermaxilare de referin. Dezvoltarea i diversificarea acestor instrumente s-a realizat paralel cu elaborarea diferitelor teorii asupra ocluziei. Utilizarea lor devine imposibil pentru acei care nu au noiuni elementare de ocluzologie, domeniu care-i subordoneaz aceste instrumente. Practica stomatologic actual nu poate supravieui fr ocluzologie, i aceasta, la rndul ei nu se poate aplica m practic far simulatoare competitive. In protezarea mobil, majoritatea protezelor totale se confecioneaz nc i la ora actual pe ocluzoare, deoarece se consider c edentatul total execut mai mult micri de deschidere

110

nchidere a cavitii bucale. Faptul nu trebuie ns generalizat, deoarece articulatoarele au ptruns i n clinica i tehnologia protezelor mobile i mobilizabile. Utilizarea acestor instrumente n edentaia total, unde se pune baz pe determinantul posterior restant, difer fa de edentaia parial, unde o parte din determinantul anterior este pstrat, fiind inclus sau nu n restaurare i punndu-i pecetea pe condiiile de protezare. n protezarea fx se impune, deci, utilzarea articulatoarelor, deoarece la edentatul parial se pune problema pstrrii ghidajelor n micarea de lateralitate, ceea ce nu se poate realiza cu ajutorul ocluzoarelor. n reconstituirile protetice pe implante (cu sprijin mixt sau pur implantar) utilizarea articulatoarelor, pe ct posibil reglabile individual, devine obligatorie (vezi capitolul 22 ). Astfel, o reconstituire protetic pe implante nu poate fi considerat ncheiata doar dup constatarea osteointegrrii acestora i a realizrii unei suprastructuri estetice. Dac la executarea acestei suprastructuri protetice s-a neglijat determinarea exact a rapoartelor intermaxilare i simularea acestora pe un articulator adecvat, reuita tratamentului a fost lsat la voia ntmplrii (deoarece s-a neglijat aspectul ocluzo-funcional), cu consecine nefaste asupra rezultatului n timp. Pentru ca un tratament protetic funcional modern la un edentat parial s fie viabil este necesar ndeplinirea a cel puin trei deziderate, dintre care dou statice i unul dinamic' a) montarea modelelor n articulator n concordan cu anumite repere statice ale pacientului, nregistrate cu un arc facial; b) nregistrarea i transferul pe articulator a PIM, ca parametru static; c) programarea pe articulator a parametrilor dinamici, care vor permite simularea micrilor funcionale ale pacientului, n funcie de performanele instrumentului.

4.1. DEFINIIE. CLASIFICARE. TIPURI DE ARTICULATOARE

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Joseph Lejoyeux - profesor, doctor n tiine odontologice, eful Disciplinei de protetic dentar, Facuttatea de Stomatologie, Paris VII

Articulatorul este un instrument care reproduce, mai mult sau mai puin, toate micrile mandibulei sau, mai precis, anumite condiii mecanice ale acestor micri. Lejoyeux* (48) 1-a denumit simulator al micrilor madibulare", iar autorii americani simulator al sistemului stomatognat" (2, 4, 23). Noi vom utiliza termenii de simulator al SS", sau pur i simplu simulator" sau articulator". Reproducerea cinematicii ATM se face prin reconstrucia micrilor mandibulare, m prealabil descompuse. Dup Leibowitch, articulatorul este un manechin analog pacientului". Trebuie reinut c simulatorul este un instrument logic. Cunoterea acestei logici permite prevederea rezultatelor mecanice induse de o modificare a poziiei modelelor.

111 Articulatoarele nu au fost construite pentru a monta modelele, conform unei analogii

antropometrice, ci pentru a reproduce anumite micri ale mandibulei (54). Dintre relaiile statice simulate pe articulator, intereseaz RC i PIM, ca relaii de referint pentru morfologia i funcia sistemului stomatognat. Necesitatea simulatoarelor SS a aprut din dorina de a armoniza principalele elemente morfologice care particip la dinamica ocluzal: nclinarea pantei tuberculului articular - traiectoria condilian; distana intrecondilian; curba planului de ocluzie; nclinarea pantei retroincisive; Exist multe ncercri de clasificare a simulatoarelor ADM, cea mai cunoscut fiind aceea elaborat de Navarro: articulatoare neprogramabile articulatoare parial programabile articulatoare total programabile. Dup o alt clasificare utilizat de Ash* i Ramfjord** (2, 3, 4, 62) ca i de Siebert*** (67), articulatoarele se pot grupa n: a) articulatoare simple (ocluzoare); b) articulatoare cu valori medii, neprogramabile; c) articulatoare parial programabile; d) articulatoare individuale, total programabile. Ash i Ramfjord (3, 4) consider c grupele c" i d" pot fi incluse n aceeai categorie de articulatoare programabile", deoarece nici un simulator nu poate fi complet programabil. A) Simulatoarele cu valori fixe (din grupele a i b) sunt reprezentate de toate instrumentele la care dimensiunile geometrice sunt fixe, nereglabile: ocluzorul (ocludator) - reproduce doar micarea de deschidere-nchidere; - cu ajutorul lui pot fi reproduse PIM i DVO; articulatoarele medii (neprogramabile), de exemplu Gysi Simplex, I.T.M. (IOR Bucureti), KSK, Atomic, Atraumatik (DeTrey), Protar 1 (KaVo EWL). (fig.4.1) etc.: - reproduc micrile de deschidere-nchidere, propulsie, lateralitate - valorile fixe sunt: panta tubercului articular, cu o nclinaie medie de 30-34 unghiul Bennett - 15-18 distana intercondilian 104 mm B. Simulatoarele reglabile individual pot fi articulatoare parial programabile (semiadaptabile), total programabile (adaptabile) sau simulatoare electronice, programabile prin computer. Articulatoare parial programabile (semiadaptabile) - prezint n plus fa de articulatorul mediu posibilitatea de reglare a unor valori geometrice: - nclinarea pantei retroincisive - nclinarea pantei tuberculului articular (traiectorie condilian) -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Major M.Ash, BS, DDS, MS - profesor, eful Disciplinei de Ocluzologie, Facultatea de Stomatologie, Universitatea Ann Arbor, Michigan ** Sigurd P.Ramfjord, LDS, PhD - profesor la Facultatea de Stomatologie, Universitatea Ann Arbor, Michigan "' Prof.Dr.G6tz K.Siebert - eful Seciei Protetice II, Zahnklinik Sud, Freie Universitt, Berlin.

112

distana de la punctul interincisiv la axa de rotaie pur unghiul Bennett etc. Exemple de simulatoare parial programabile: Gysi-Trubyte, Schroder, Rumpel, Spreng, Denar Mark II, Dentatus ARL, Hanau H2-0, Whip-Mix, Protar 11 (KaVo) etc.

Fig, 4.1. Articulatorul mediu Protar 1 (KaVo EWL).

In general, se pot deosebi trei tipuri de articulatoare parial programabile (74). La primul tip micrile de protruzie i de lateralitate se realizeaz liniar, deoarece panta tuberculului articular este conformat liniar, att n plan sagital, ct i m plan frontal i orizontal. Exemple: SAM 1, Whip-Mix, Denar Mark 11, Hanau, Dentatus (fig. 4.2).

La cel de-al doilea tip panta tuberculului

articular este conformat curb, att n plan sagital, ct i n plan frontal i orizontal. Astfel, micrile de protruzie i de mediotruzie vor avea o traiectorie curb, find reproduse conform parametrilor individuali, nregistrai pe pacient. Exemple: SAM 2, Protar II (fig. In cazul articulatorului Condylator (fig. 4.4), elaborat de profesorul Gerber (28, 29) din Zurich, cu variantele Individual" i Vario", panta tubercului articular, n plan sagital este iniial curb i ulterior liniar. Al treilea tip de articulatoare parial programabile se caracterizeaz prin faptul c au boxe
Fig. 4;2. rticulatorul parial programabil Dentatus (vedere de ansamblu),

articulare rigide, frezate n general, din blocuri de acrilat, conform datelor individuale ale pacientului. Exemple: TMJ, Panadent. Articulatoare total programabile (adaptabile) - ofer posibilitatea individualizrii urmtoarelor elemente (23): nclinarea pantei tuberculului articular nclinarea pantei retroincisive distana de la punctul interincisiv la axa bicondilian de rotaie distana intercondilian

113

orientarea planului de ocluzie n raport cu un plan de referin (planul de la Frankfurt, planul Camper) unghiul Bennett, ca particularitate a micrii de lateralitate micarea Bennett unghiul simfizar.

Fig. 4.3. Articulatorul parial programabil Protar II (KaVo EWL).

Dintre simulatoarele total programabile amintim tipurile Stuart, Denar D5A (flg.4.5), simulatorul Aderer, de Pietro, Stallard etc. simulatoare electronice, programabile prin computer - ofer posibilitatea modelrii din acrilat a articulaiilor, cu forma, volumul i orientarea identice celor naturale. Ele reprezint un sistem de nregistrare i redare electronic a cinematicii mandibulare, fiind reproduse exact valorile individuale ale tuturor parametrilor articulari i ocluzali.

In general, sunt scumpe i se utilizeaz mai rar n practic, chiar i la ora actual.

Firma SEM Limites Ltda din Brazilia a lansat pe pia de curnd articulatorul total programabil electronic EAP (Electronic Anatomo-Physiological) (fig.4.6) i un sistem de nregistrare stereografic a datelor individuale ale pacientului pe baza cruia se programeaz articulatorul, permind obinerea unor rezultate clinice deosebite (78). Dup construcia simulatoarelor, deosebim dou tipuri: tipul ARCON - imit articulaia anatomic. Condilul articular se afl pe braul inferior al articulatorului. Exemple: Whip-Mix, SAM, Denar Mark 11 i V, Artex AS, AT, Protar etc. tipul NON-ARCON (condilian) la care condilul articular se afl pe braul superior al articulatorului Exemple: Dentatus, Hanau H2PR, Artex tip S, etc.

114
Diferenele ntre articulatoarele arcon i non-arcon se pot vedea n figurile 4.7 i 4.8 (3, 4, 22). Diferenele de angulaie (fig. 4.7) sunt evidente, mai ales ntre traiectoria condilian i axa vertical sau axa balama ale braului superior. Unghiurile sunt inversate, adic, dac ntr-un caz unghiul este fix, n cellalt va fi variabil. Pe schem (fig. 4.7), F corespunde unghiurilor fixe, deci unghiul ntre axa vertical i traiectoria condilian nu se schimb pentru o micare dat. C corespunde unghiurilor variabile, iar CP planurilo ocluzale variabile (fig. 4.8). Articulatoarele reproduc aceeai micare pe baza unui ghidaj condilian, care este rezultatul interaciuni ntre o sfer condilian i un plan nclinat. Subliniem nc o dat c ntr-un articulator arcon ghidajul condilian se deplaseaz mpreun cu braul superior, n cazul unui articulator non-arcon capul condilian este cel care se deplaseaz mpreun cu braul superior (fig. 4.7).

Fig. 4.5. Articulatorul total programabil Denar D5A (schem

Fig. 4.6. Reprezentare schematic a articulatorului total programabil electronic EAP (SEM Limites Ltda.): a- vedere laterala; b. vedere posterioara

In fgura 4.8 sunt schematizate diferenele existente n plan sagital ntre un articulator de tip arcon i unul de tip non-arcon. Cnd se deschide articulatorul condilian (se crete dimensiunea vertical) planul de ocluzie (CP) se schimb , dar panta condilian rmne fix, n timp ce n cazul articulatorului de tip arcon panta condilian este cea care se schimb. n metodele de restaurare care implic i o cretere a dimensiunii verticale de ocluzie, nu se recomand utilizarea unui articulator semiadaptabil de tip non-arcon, din cauza limitelor ce pot aprea n restaurarea dentar total. Nu s-a demonstrat ns c ar exista vreun avantaj utiliznd un articulator de tip arcon, doar dac este total programabil, majoritatea articulatoarelor total programabile fiind de tip arcon. Anumii autori sunt de prere c articulatoarele de tip arcon reproduc mai bine condiiile fiziologice dect articulatoarele non-arcon, dar superioritatea clinic a articulatoarelor de tip arcon nu a putut fi demonstrat. Majoritatea practicienilor nu vd

115 diferenele practice existente ntre articulatoarele de tip arcon i cele de tip condilian, care pot fi partial sau total programabile (2).

Fig. 4.7. Comparatie ntre articulatoarele de tip non-arcon (A, B) i cele de tip arcon (C, D). F - unghiurile fixe; C - unghiurile variabile

Fig. 4.8. Diferenele n plan sagital ntre articulatoarele de tip non-arcon (A) i arcon (B). F - unghi fix; C - unghi variabil; CP - plan ocluzal variabil (3, 4).

116

4.2. RELAIA DINI - AX ORIZONTAL DE TRANSFER

Existena rotaiei condililor mandibulari i caracterul ei reproductibil permite situarea modelelor n spaiu far a utiliza repere dento-dentare. Este suficient cunoaterea valorilor razelor de rotaie, deci a distanei care separ fiecare dinte de axa de rotaie (axa balama*). Expresia transferarea axei de rotaie" este improprie, deoarece exist o ax pentru pacient i una pentru articulator. Se transfer doar razele caracteristice fiecrei rotaii (54) (fig. 4.9).

Fig. 4.9. Reprezentarea axei de rotaie pur pe pacient (axa balama terminal) i pe articulator (3)

La dentat sau edentatul parial, montarea corect a modelelor ntr-un articulator nu se poate face far realizarea unei nregistrri cu un arc facial care s permit transferarea pe articulator a triunghiului lui Bonwil (fig. 4.10) i a planului ocluzal real al pacientului. Landa (46) a definit arcul facial drept un dispozitiv care permite determinarea poziiei relative a crestei i dinilor maxilari n raport tridimensional cu centrul fosei glenoide" Dup Hanau (22), arcul facial este un instrument care permite nregistrarea precis a poziiei relative a crestei i dinilor maxilari pe pacient i face posibil transferarea acesteia pe articulator, obinndu-se tot o poziie relativ, care faciliteaz interpretarea, n general, a rapoartelor mandibulo-maxilare". Plecnd de la aceste definiii, Ash i Ramfjord (3,4) subliniaz necesitatea de a avea un cadru comun de referin pe pacient)i pe articulator. Deci, cu ajutorul arcurilor faciale se
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------* axa balama - linia orizontal imaginar care unete centrele de rotaie ale celor doi condili, cnd acetia sunt situai n poziia cea mai nalt i retrudat (poziia terminal a mandibulei). n literatura de specialitate este cunoscut i sub urmtoarele denumiri: ax balama terminal, poziia terminal, ax arnier, iar n literatura anglosaxon -hinge-axis, terminal hingeaxis, retruded condylar axis. Trebuie precizat c exist posibilitatea s se stabileasc o ax balama la orice nivel al condililor, n raport cu panta tuberculului articular al cavitii glenoide (8, 19, 22, 55).

117

stabilete o poziie relativ a modelelor n articulator, care s fie ct mai apropiat, dac nu identic, cu rapoartele existente ntre maxilar i mandibul. Arcurile faciale permit, n general determinarea urmtoarelor valori: distana bicondilian; direcia axului transversal intercondilian n RC; distana dintre condili i punctul incisiv median (triunghiul simfizo-condilian al lui

Bonwill) traiectoriile condiliene i incizale etc. Arcurile faciale simple permit doar msurarea triunghiului Bonwill. Pentru a putea efectua i utiliza nregistrrile obinute cu un arc facial, trebuie definit un sistem de referin . Dup Marguelles-Bonnet (54), caracteristiciele ideale ale acestui sistem de referin sunt: s fie independent de dini; s fie exact determinat pe pacient; s fie reproductibil n condiii identice la acelai pacient; datele cunoscute s poat ti conservate, transferate i comparate. De obicei, sistemul de referin ales este un plan definit prin: dreapt - axa de rotaie mandibular - axa balama; un punct anterior - punctul interincisiv inferior. Acest plan conine triunghiul lui Bonwill (fig. 4.10): dac unim punctul interincisiv cu centrii imaginari ai condililor rezult un triughi echilateral cu latura de 10-11 cm (7) (fig. 4.10). Planul triunghiului Bonwill i planul ocluzal formeaz un unghi de aproximativ 15-27 descris de ctre Balkwill -unghiul Balkwill (63). In general, arcurile faciale, pentru a fi montate corect pe pacient, utilizeaz ca i reper cranian planul de la Frankfurt i/sau planul lui Camper (8, 22). Planul Frankfurt este un plan orizontal de referin care a fost adoptat la Congresul

Fig.4.1o.TriunghiuiBonwill

antropologilor germani din Frankfurt-pe-Main n 1882 i confirmat la Convenia Intemaional pentru unificarea msurtorilor craniometrice i cefalometrice din Monaco (1906). Acest plan trece prin punctele Orbitale (Or.) i Porion (Po.). (fig. 4.11 A). Prin aceleai puncte trece i linia orizontal de la Frankfurt (orizontala de la Frankfurt), dar ea nu trebuie confundat cu planul de la Frankfurt, ntre ele existnd o diferen din punct de vedere geometric. Planul Camper este un plan orizontal, de orientare protetic, care trece prin Acanthion (Ac.) (spina nazal anterioar) i centrele meatelor auditive exteme (fig. 4.11 B). Pe esuturi moi poate fi trasat ntre centrul tragusului i punctul Subnasion (Sn.). Acest plan este utilizat pentru stabilirea planului de orientare ocluzal n terapia edentaiei totale i pariale, fiind paralel cu acesta,iar cu planul de la Frankfurt formeaz ununghi de lO15.
sistem de referin - sistem n raport cu care se poate defini un punct din spaiu, o mrime etc. Richard Marguelles-Bonnet - profesor la Facultatea de Stomatologie din Paris VII

118

Pentru articulatoarele reglabile individual arcurile faciale trebuie s nregistreze i nclinarea pantei tuberculului articular (fig. 4.11 C). De obicei, fecare tip de articulator are arcul su facial.

Fig. 4.11. A - Planul orizontal de la Frankfurt; B - planul lui Camper;C - nclinarea pantei tuberculului articular.

Pentru ca montarea n articulator a modelelor s fie corect este absolut necesar ca distana simfizo-condilian a bolnavului s coincid cu distana corespunztoare de pe articulator. Dac modelele sunt montate la o distan mai mare de axul bicondilian dect distana simfizocondilian a bolnavului, adic prea anterior, n cavitatea bucal vor lua contact doar dinii posteriori, nu i cei frontali. Atunci cnd modelele sunt montate prea aproape de punctele condiliene, n cavitatea bucal se va produce inocluzie la nivelul dinilor posteriori. 0 ocluzie nefuncional se obine i dac modelele se vor monta mai sus sau mai jos dect este necesar. Planul de ocluzie al articulatorului trebuie s corespund cu planul de ocluzie al bolnavului (22). n general, un arc facial este compus dintr-un cadru metalic cu o parte intraoral i una extraoral. Partea intraoral este reprezentat de o portamprent sau de o furculi metalic pe care se aplic un rulou de cear dur ramolit, care se va mula pe pantele cuspidiene ale dinilor restani. Partea intraoral se prelungete printr-o tij m plan sagital pe care se va fixa partea extraoral. Arcul facial propriu-zis are n general form de U", ale crui extremiti se vor plasa n dreptul punctelor de emergen ale axei balama. Arcul facial trebuie s prezinte i un indicator care se va plasa la nivelul unui reper fix cranian i, eventual, un stopper nazal, care se fixeaz n timpul efecturii nregistrrilor i se pstreaz apoi nemodificat pe tot parcursul utilizrii arcului facial, meninnd fix poziia acestuia. n vederea nregistrrii poziiei maxilarului fa de baza craniului, respectiv a relaiei dini - ax orizontal de transfer, cu scopul de a monta corect modelele ntr-un articulator, cu referin cranian, se poate utiliza fie axa balama determinat individual, fie o ax balama arbitrar aleas Pentru determinarea individual a axei balama pe pacient avem nevoie de un arc facial special - arcul de localizare cinematic a axei balama (fig. 4.12 a), constituit din: parte intraoral - asemntoare cu o portamprent mic mandibular, prevzut cu o tij prin care se fixeaz de arcul propriu-zis. Aceast portamprent, umplut cu un material corespunztor, trebuie s fie perfect solidar cu arcada dentar. 119

parte extraoral, alctuit din: o bar orizontal, situat n plan frontal, care se fixeaz perpendicular pe tija portamprentei; im bra lateral, format din trei elemente: -un sistem de fixare pe bara frontal -un sistem de reglare la scar micrometric -un sistem port-ac.

Fig. 4.12. a. Arcul de localizare a axei balama; b. nregistrarea pe pacient a axei balama

Acest bra este instalat n aa fel nct vrful acului s coincid cu punctul de emergen presupus al axei balama, respectiv la 12 mm naintea tragusului, pe linia tragus - unghi extern al orbitei (fig.4.12 b). La acest nivel se fixeaz un ptrat de hrtie milimetric, pe care se va efectua nregistrarea. Pentru a permite localizarea exact a axei balama, pacientul va executa, sub conducere manual, micri de deschidere - nchidere de amplitudine mic, maxim 20 mm(micri pure de rotaie n jurul axei balama. nregistrarea obtinut arat ca n figura 4.13 Centrul acestor rotaii reprezint punctul de emergen al axei balam i, cu ajutorul unei lupe, se va fixa la acest nivel vrful acului de nregistrare. Dup ndeprtarea hrtiei milimetrice, vrful acului de nregistrare va marca pe tegument punctul real de emergen al axei balama.n continuare, pentru nregistrarea poziiei antropometrice a maxilarului, se utilizeaz un arc facial care va fi fixat pe punctele de emergen reale ale axei balama. Unul dintre cele mai utilizate este arcul
Fig. 4.13. a. Micrile acului de nregistrare n cursul rotatiei pure n jurul axei balama; b. direcia de corectare a poziiei acului de nregistrare spre centrul micrii de rotaie. 1 - cranial, 2 - mezial, 3 - ventral, 4 - distal.

facial d'Almore, asemntor ca i construcie cu arcul de localizare a axei balama, cu meniunea c are n plus nc un bra lateral, cu aceleai trei 120

componente i o tij articulat de braul orizontal, care permite localizarea unui reper cranian fix (fig.4.14a). Dup efectuarea nregistrrilor, complexul arc facial - furculi de amprent este transferat pe un articulator parial sau total programabil, ale crui repere coincid cu cele stabilite pe pacient (fig. 4.14 b)

' Fig. 4.14 a. Arcul facial d'Almore. instalat pe pacient n planul ax balama - punct suborbitar; b. arcul facial d'Almore cu nregistrarea poziiei maxilarului, transferat pe articulatorul pairial programabil Dentatus.

n practica stomatologic de rutin, determinarea i nregistrarea individual a axei balama este laborioas i nu aduce, n situaiile normale, nici un avantaj terapeutic deosebit. Pentru obinerea unor rezultate clinico-tehnice satisfctoare este suficienta realizarea unei nregistrri pe baza axei balama arbitrare i montarea modelelor n articulator conform acesteia. In aceste situaii se utilizeaz aa-numitele arcuri faciale anatomice" - instrumente simplificate, care se monteaz la nivelul punctelor de emergen ale axei balama arbitrar alese (22, 43). In general, se consider c o eroare de 5 mm n localizarea axei balama reale produce o eroare de poziionare a modelului inferior n articulator n sens anterio-posterior de 0,2 mm (66). Aceste arcuri faciale anatomice sunt prevzute cu olive auriculare care se plaseaz la nivelul conductului auditiv extern, fiind astfel construite nct axa balama s fie deplasat dup o valoare medie cunoscut. Astfel, n cazul utilizrii articulatorului parial programabil Whip-Mix, cnd panta tuberculului articular este nclinat la 30, axa balama se afl la aproximativ 6 mm anterior i 2 mm nuntru de centrul olivei auriculare. Acest tip de instrumente sunt prevzute cu un stopper nazal, care permite stabilizarea arcului pe pacient i/sau cu un indicator care se fixeaz n planul orizontal de referin, de obicei, planul de la Frankfurt. La ora actual exist numeroase tehnici de localizarea arbitrar a axei balama, care s fie utilizat ca i reper posterior de referin n vederea efecturii unei nregistrri cu un arc facial

anatomic. n tabelul 4.1 este prezentat o comparaie ntre acurateea diferitelor metode de localizare arbitrar fa de cea cinematic a axei balama (66). In figura 4.15 sunt prezentate schematic instalarea unui arc facial anatomic pe pacient pentru efectuarea nregistrrilor specifice i montarea modelului maxilar n articulator, operaii care nu prezint dificulti., 121

Tabelul 4.1
Comparaie ntre acurateea diferitelor metode de localizare arbitrar a axei balama (66) Msurtori i marcaje ale axei Axa balama arbitrar se afl Autorul metodei de balama arbitrare n perimetrul a 6 mm fa de localizare a axei balama real (%) arbitrare 13 mm de la marginea posterioar a axa 98,0balama 92,1 58,3 Schallhorn Beyron Beck tragusului, pe linia tragus - unghi extern orbitei de marginea 13 mmal anterior anterioar auditiv 13 mm de a laconductului rdcina tragusului 16,7 40,0 33,0 Beck Lauritzen i Bodner Teteruck i Lundeen Beck Teteruck i Lundeen

spre unghiul extern al orbitei 10 mm anterior de centrul 83,3 conductului auditiv extern i 7 mm Axa auricular 75,5 inferior de planul de la Frankfurt

Fig. 4.15. a. Arc facial anatomic instalat pe pacient; b. montarea modelului maxilar pe baza nregistrrii realizate cu arcul facial anatomic .

4.3. NREGISTRAREA MICRILOR MANDIBULEI

Micrile mandibulei, n situaia existenei unei ocluzii fiziologice i a unei armonii neuromusculare, nu produc suprasolicitri la nivelul dinilor. Cnd echilibrul ocluzal este dereglat, pot apare apar tulburri funcionale la Jocus minoris resistentiae" (63). Dei disfunciile temporo-mandibulare (cranio-mandibulare) recunosc n etiologia lor cauze multiple, trebuie avut n vedere c orice terapie stomatologic trebuie s previn o

122

deteriorare a echilibrului ocluzal, avnd drept scop final refacerea acestuia, prin excluderea suprasolicitrilor articulare sau a malpoziiilor condiliene. De aceea, protetica fix modern nu se poate dispensa de simulatoare - instrumente de nregistrare a rapoartelor intermaxilare statice i/sau dinamice, utile att n scop diagnostic, ct i terapeutic. Particularitile morfologice ale elementelor care compun articulaia temporomandibular uman permit efectuarea de micri tridimensionale n plan frontal, sagital i orizontal. Micrile mandibulei pot fi (22, 54, 63): - funcionale i voluntare; - simetrice sau asimetrice; - cu sau fr contact interdentar - simple sau complexe - limit (extreme). La toate aceste tipuri de micri putem observa poziii terminale, traseele reproductibile al micrilor mandibulei desfaurndu-se ntre aceste poziii limit. Micrile funcionale nu pot fi reproduse exact. Pentru analiza funcional a micrilor mandibulei n diferite planuri, se aleg puncte de referin, reprezentate n general, de punctul interincisiv inferior i centrul imaginar al condililor (axa balama). Analiza micrilor mandibulare nu se poate face dect respectnd urmtoarele puncte de pornire(22); . poziia de referin - poziia diagnostic a mandibulei este RC; micrile efectuate de mandibul nu sunt micri pure, ci combinate cte dou sau mai multe. Excepia o constituie doar micarea de deschidere-nchidere, care este o roaie pur pe o amplitudine de aproximativ 15-20 mm; micrile limit, de maxim amplitudine, fr s fie funcionale, trebuie determinate i reproduse pentru c sunt caracteristice fecrui individ prin traiectoriile i ariile descrise n cursul lor. Micrile mandibulei, cu sau fr contact interdentar, simt dirijate de reflexe medulare cu coordonare central, dar sunt ghidate local de doi factori care determin direcia concret a micrii: determinantul posterior (factor sau determinant posterior) - ghidajul condilian sau articular, reprezentat morfologic de cele dou ATM, prin condilii i pantele tuberculilor articulari. Unii i mai atribuie denumirea de factor de control posterior". Este considerat a avea o valoare fix care nu se modific n cursul vieii. determinantul mijlociu sau muscular la nivelul ADM este reprezentat de muchii mobilizatori ai mandibulei, Studiul morfologic i fiziologic al musculaturii de la acest nivel

poate evidenia funcia sau disfuncia temporo-mandibular. Deoarece musculatura ADM este tributar inervaiei locale, determinantul mijlociu este cunoscut n literatura de specialitate i ca determinant neuro-muscular. determinantul anterior - ghidajul anterior. Micrile determinate doar de ctre ghidajul condilian, posterior sunt cele mai ample micri pe care le poate efectua mandibula micri limit sau extreme. Acestea sunt reproductibile i nu sunt afectate de variaiile dimensiunii verticale i nici de prezena sau absena dinilor. Ghidajul anterior este o relaie dinamic care se stabilete ntre dinii anteriori n cursul micrilor funcionale i determin limitele micrilor segmentului anterior al mandibulei. 123

n sens mai larg, termenul definete rolul jucat de toi dinii n ghidajul micrilor mandibulei. n cadrul elementelor care caracterizeaz ghidajul anterior trebuie facut diferena ntre panta retoincisiv, care are un caracter pur morfologic i traiectoria incisiv, care este rezultanta combinrii factorilor morfologici cu factorii funcionali. Ea depinde de angulaia implantrii ncisivilor maxilari, conformaia feelor palatinale, raportul ntre overjet i overbite, curbura arcadei etc. Rolul principal al determinantului anterior este reprezentat de protejarea parodoniului dinilor cuspidai mpotriva forelor orizontale care apar n timpul propulsiei sau al micrilor de lateralitate, permind dezocluzia dinilor laterali n cursul acestor micri. Micrile segmentului anterior al mandibulei sunt dependente i de musculatur, care limiteaz amplitudinea micrilor limit reducndu-le la micri funcionale, care pun dinii anteriori n diferite poziii de contact. Aria care nscrie limitele micrilor funcionale (micri care se desfaoar n cursul diferitelor funcii ale ADM), dirijate de muchi i de ghidajul anterior este denumit anvelopa funcional", care este cuprins n perimetrul ariei micrilor limit, permise de determinantul posterior. (vezi cap. 3). Prin apariia strii de edentaie, n general i n special de edentaie total se schimb foarte mult condiiile anatomice i neuromusculare care declanau, reglau i influenau micrile mandibulare. Determinantul anterior se modific i dispare complet la edentatul total. Determinantul posterior - ATM - este singurul element care rmne teoretic nemodificat, RC fiind unul dintre reperele fundamentale necesare realizrii rapoartelor dentomaxilare funcionale. Exist ns disfuncii ocluzale, care pot genera n timp modificri morfologice la nivelul pantei tuberculului, condilului i discului articular. Micrile mandibulei sunt de fapt micri tridimensionale (se desfoar concomitent n trei planuri ale spaiului) (54), care pot fi, din punct de vedere analitic, descompuse n trei proiecii plane. De asemenea, fiecare micare plan obinut este constituit din dou micri simple, o rotaie i o translaie, ntr-un raport variabil. Reconstituirea analitic a micrilor originale se efectueaz prin procese reciproce, find sufciente proieciile n dou planuri ortogonale. n realitate, micrile mandibulei (limit i funcionale), care se desfaoar n cele trei planuri (sagital, orizontal i frontal) cuprind raport variabil rotaia i translaia, raport ce trebuie estimat n fiecare moment pentru a putea reproduce micarea. Acest fenomen a fost definit de anglo-saxoni prin termenul de timing", iar de ctre Leibowitch prin orar al micrii" (22. 54). Unul dintre instrumentele mecanice perfecionate de nregistrare a micrilor mandibulare este pantograful, de aceea vom analiza nregistrrile realizate cu ajutorul lui. Pantograful, comparativ cu arcul facial, este un instrument mai complex i mai exact de nregistrare grafic a micrilor mandibulare.

Termenul de pantograf nu este foarte bine ales, deoarece presupune existena unui instrument de desen care conine un paralelogram articulat, destinat creterii sau reducerii unui model. Articulaia temporo-mandibular nefiind accesibil, se pot studia doar rezultantele la distan ale micrilor mandibulei. Pantograful materializeaz, cu ajutorul tijelor i al plcuelor de nregistrare, traseele micrilor n diferitele planuri ale spaiului. Aceast multiplicare a nregistrrilor permite definirea caracteristicilor micrilor respective (54). Pantograful este constituit din: parte intraoral, destinat fixrii portamprentei i dezangrenrii dinilor cu ajutorul unui punct de sprijin central, care gliseaz liber pe suprafaa antagonist i elibereaz" micrile mandibulei; 124

parte extraoral, constituit de dou arcuri faciale independente care prezint tijele sau plcuele de nregistrare, fixat fiecare la o arcad cu ajutorul gutierelor. Toate pantografele au un sistem de referin, definit de: axa balama i punctul anterior, pentru a permite transferul pe un articulator parial sau total programabil. Fiecare micare mandibular se traduce printr-o traiectorie nscris pe fiecare plcu de nregistrare. Arcul facial mandibular prezint ase plcue de nregistrare: dou plcue anterioare susinute de bara transversal i situate ntr-un plan care trece, aproximativ, prin axa balama; patru plcue posterioare, pe fiecare bra lateral cte dou, perpendiculare pe axa balama: o plac sagital o plac orizontal, n planul braului. Braele posterioare sunt prevzute i cu un reper ajustat n conformitate cu axa balama. Ansamblul acestui arc mandibular reprezint partea mobil a pantografului, solidar cu micrile mandibulei (fig-4.16).

Fig, 4.16. Arcul mandibular al pontografului, cu placuele de nregistrare.

Arcul maxilar este prevzut cu ase tije de nregistrare plasate perpendicular pe plcuele opuse. Acesta reprezint partea fix a pantografului. Tijele sunt meninute n poziie retractat printr-un sistem pneumatic, deci chiar i atunci cnd presiunea este ntrerupt de ctre operator, un arc le menine n contact cu plcuele. Presiunea tijei pe hrtie imprimabil realizeaz nregistrarea grafc. Dup ce s-au efectuat nregistrrile, cele dou arcuri faciale se solidarizeaz n RC i pantograful se transfer pe un articulator cu ajutorul reperelor unui plan de referin.

125

4.3.1. MICAREA DE PROPULSIE Propulsia mandibulei, micare care se desfaoar predominant n plan sagital, este compus dintr-o micare spre anterior sub contact dento-dentar pn n pozitia cap la cap (protruzie), caracterizat prin proiecia nainte i puin n jos a mentonului, i de o micare antero-superioar, far contact dento-dentar, fiind condiionat de gradul de acoperire a dinilor frontali inferiori de ctre cei superiori (22, 63). Aceast micare se realizeaz prin: contracia: muchilor pterigoidieni externi (laterali), bilateral i simetric fbrele superioare determin propulsia discurilor articulare fbrele inferioare determin deplasarea condililor pe panta tubeculului articular muchilor pterigoidieni interni (mediali) fasciculelor anterioare ale muchilor temporali muchilor cobortori (n mic msur) relaxarea controlat a muchilor retropulsori; fasciculele posterioare i mijlocii ale muchilor temporali muchii geniohioidieni pntecele posterioare ale muchilor digastrici. Prin alunecarea n plan sagital a incisivilor inferiori pe feele palatinale ale celor superiori, n excursia mandibulei pn la poziia cap la cap" a frontalilor, micarea de propulsie trebuie s permit dezocluzia imediat a tuturor dinilor laterali, zonele posterioare ale arcadelor dentare fiind zone nelucrtoare la dentat, n micarea de propulsie. Micarea de propulsie este de fapt o micare de translaie. Pe plcile orizontale de nregistrare ale pantografului, propulsia se traduce printr-o linie al crei caracter - drept sau curb - depinde de coordonarea neuro-muscular. Acesta este singurul traseu care nu poate fi reprodus (54) (fig. 4.17).

Fig. 4.17. Aspectul traiectoriei de propulsie, nregistrat pe plcile orizontale ale pantografului .

126

Micarea de propuisie este determinata de nclinarea pantei tuberculului articular (traiectoriei condiliene) (fig. 4.18). Pe plcile sagitale, propulsia este tradus printr-un traseu diferit de cel realizat de condilul nelucrtor (orbitant) n micarea de lateralitate. Acest traseu nelucrtor este rezultatul rotaiei i decalajului lateral al condilului opus. Traiectoria descris de condilul de pe partea de mediotruzie (partea nelucrtoare) este ceva mai abrupt dect traiectoria condilian descris n cazul unei micri pur protruzive (micare n plan sagital). Unghiul format ntre cele dou traiectorii (n propulsie i traseul realizat de condilul orbitant n micarea de lateralitate) reprezint unghiul lui Fischer* (fig.4.19). Deci unghiul Fischer este un unghi de diferen, care exprim gradul cu care traiectoria condilului orbitant (traiectoria median, dup Marxkors ) este mai abrupt dect traiectoria sagital (54). n literatur acestui unghi i se atribuie o valoare de 10, dar n realitate valoarea lui este mai mic. Valoarea mare rezult din faptul c nregistrarea se face la distan, pe plcile sagitale ale pantografului care nu sunt paralele cu traiectoria condilian. Valoarea unghiului va fi cu att mai mare cu ct nregistrarea se face mai la distant.
.

Fig, 4.18. tuberculului articular.

nclinarea

pantei

Fig. 4.19. Traiectoria n propulsie i cea a condilului orbitant nregistrate pe plcile sagitale ale pantografului, cu evidenierea unghiului Fisher.

Fig. 4.20. Fenomenul Christensen, prezent i la edentatul total

Micarea de protruzie a mandibulei este determinat de supraocluzia frontal (overbite i overjet), deci de ghidajul anterior i de articulaia temporo-mandibular. n micrile de propulsie, cu sau far contact ntre incisivi, dispar contactele ocluzale de la nivelul dintilor laterali (fig. 4.20). Mrimea spaiului de inocluzie lateral rezultat este determinat de mrimea overbite-ului i overjet-ului, precum i de panta articular. Acest fenomen a fost descris de ctre
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------R. Fischer - medic stomatolog elveian * R. Marxkors - profesor de protetic dentar la Westflische Wilhelms Universitt, Munster, Germania

Christensen*** i poart numele acestuia fiind prezent att la dentat, ct i la edentatul total (22,63).

127

4.3.2. MICAREA DE COBORRE I RIDICARE

Coborrea i ridicarea mandibulei (respectiv deschiderea i nchiderea gurii) este o micare care: - se face preponderent n plan frontal i mai atenuat sagital; st la baza ndeplinirii funciilor de masticaie, fonaie etc.; - se realizeaz reflex sau voluntar. Coborrea este asigurat de: contracia muchilor cobortori (deflectori): geniohioidieni, milohioidieni, pntecele posterior al muchilor digastrici i fibrele superioare ale pterigoidienilor externi. relaxarea controlat a muchilor ridictori: temporali, maseteri i pterigoidieni interni. Ridicarea mandibulei este asigurat de: contracia muschilor ridictori i a

fasciculelor inferioare ale muchilor pterigoidieni externi, care realizeaz ridicarea propulsat; relaxarea muchilor cobortori. La micarea de coborre a mandibulei, n compartimentul infradiscal al ATM are loc o rotaie a condilului, iar n compartimenul superior, supradiscal al ATM are loc o translaie anteroinferioar a complexului condil-disc (63). Deplasarea condililor n plan sagital la micri de deschidere este o deplasare posteroanterioar. Traseul descris este o curb concav n sens cranian i este denumit traiectorie condilian"; linia care unete cele dou puncte externe este paralel cu panta tuberculului articular (fig. 4.18). Inclinarea acestei pante raportat la planul Camper este n medie de 33 i raportat la orizontala de la Frankfurt de aproximativ 40. In figura 4.21. este reprezentat schematic Fig. 4.21. Reprezentarea schematic a micrilor micarea de coborre maxim, nregistrat n plan de vorbire nregistrat n plan sagital. sagital. Iniial are loc o micare de rotaie pur a condililor n jurul axei balama, urmat de o micare de translaie a condililor pe panta tuberculului articular.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------# Carl Christensen - medic stomatolog, Kopenhaga, Danemarca(1857-1921).

128

n figura 4.22 este reprezentat reproducerea pe articulator (comparativ cu pacientul) a fazei iniiale, de rotaie pur a condililor n jurul axei balama, din cursul micrii de coborre a mandibulei (34).

Fig. 4.22. a. Faza iniiala, de rotaie pur n jurul axei balama, a micrii de coborre a mandibulei,

executat sub conducere manual; b. reproducerea pe articulator a micrii de rota(ie pur. X - centrul de rotaie a mandibulei (axa balama terminala), R - raza de rotaie pura a punctului interincisiv inferior; 1 - punctul interincisiv inferior; Y - punctul interincisiv superior, A - arcul de rotaie a punctului interincisiv inferior, X' - centrul de rotatie a arliculatorului, R' - raza de rotaie a punctului interincisiv inferior al modelului montat n articulator, I' - punctul interincisiv inferior al modelului montat n articulator; Y' - punctul interincisiv superior al modelului montat n articulator (34).

4.3.3. MICAREA DE LATERALITATE


Micarea de lateralitate a mandibulei - lateropulsie sau micarea de diducie este de fapt o deplasare complex n sens orizontal asociat cu o uoar coborre sau propulsie (63). Micarea de lateralitate (de diducie) se realizeaz prin: contracia - unilateral a muchilor pterigoidieni externi, ajutai i de muchii pterigoidieni interni i muchii cobortori ai mandibulei.

Fig. 4.23. Reprezentarea latero- i mediotruziei.

Asistm la o excursie combinat, asimetric a condililor, cu sau fr participarea ghidajului dentar. Condilul de partea nelucrtoare (orbitant) realizeaz o micare de 119 amplitudine destul de mare, deplasndu-se spre anterior, medial i inferior - micarea Ackermann, dup numele celui care a descris-o. Condilul de partea lucrtoare (pivotant) se deplaseaz foarte puin, pe o traiectorie infero-lateral, cu devieri supero-posterioare sau superoanterioare, realiznd micarea descris de Bennett. Termenii de latero- i mediotruzie se refer fe la micarea n sine a mandibulei spre lateral i posterior (fg. 4.23 a), fe la o hemimandibul, care n cursul micrii de lateralitate se ndeprteaz sau se aproprie de planul medio-sagital (fig. 4.23 b). Este recomandabil ca nregistrrile pantografice ale unei micri de lateralitate (de exemplu spre dreapta) s fie examinate plan cu plan.

4.3.3.1. MICAREA DE LATERALITATE DREAPT NREGISTRAT N PLAN ORIZONTAL PE PLCUELE POSTERIOARE ALE PANTOGRAFULUI
Cercetri riguroase au artat c, condilul orbitant (de partea de balans - partea nelucrtoare) nu descrie un traiect rectiliniu, ci, n general, la nceputul deplasrii face o mic

translaie median. Aceast deplasare median executat de condilul prii nelucrtoare, este determinat de micarea Bennett (executat de condilul prii active - condilul pivotant) i numit side shift" (deplasare lateral). Deplasarea respectiv, denumit de Marguelles-Bonnet decalaj lateral" al mandibulei (54), este o translaie care se produce fie la debutul micrii (decalaj lateral imediat immediate side shift) sau poate fi distribuit mai mult sau mai puin de-a lungul ntregii micri (decalaj lateral progresiv - progresive side shift). Pe plcile orizontale posterioare ale pantografului acest decalaj va aprea n modul urmtor: pe partea nelucrtoare stiletul se deplaseaz de la centrul plcuei m jos;
pe partea lucrtoare - deplasarea este m sus micarea Bennett (fig. 4.24).

Aceast deplasare spre exterior poate prezenta o component anterioar sau posterioar, care la nivelul condilului pivotant corespunde unei latero-propulsii sau lateroretruzii, pe plcua de partea lucrtoare orientarea traseului fiind afectat de micarea de rotaie. Traseul realizat de condilul orbitant (spre anterior, medial i inferior) descrie cu planul sagital unghiul Bennett (fig. 4.25). Valoarea acestui Unghi depinde de punctul de punctul de
Fig. 4.24. Micarea de lateralitate dreapt, nregistrat pe Placuele orizontale posterioare ale pantografului: dac condilul pivotant execut o rotaie simpl, traseele orizontale vor fi OA i O'A'. Decalajul lateral imediat, combinat eu rotaia induce traseele OB i O'B'.Lcondilul de partea lucrtoare, NL - condilul de partea nelucrtoare.

referin ales pe traseu( n fig. 4.25, punctul B). de notat c atunci cnd nu exist un decalaj lateral, apare totui un mic unghi Bennett (fig. 4.25, unghiul DOX.

150

Fig. 4.25. Unghiul Bennett. BOX - unghiul Bennett nregistrat pe plcua posterioar a pantografului n timpul unei micari de lateralitate, DOX - unghiul Bennett n lipsa decalajului lateral, NL - condilul de parte nelueratoare

Guichett (35, 36) a analizat deplasarea condilului orbitant, fragmentnd-o n dou pri: parte iniial de 4 mm i restul traseului. Decalajul lateral (translaia) se produce, de obicei, la nceputul micrii. n funcie de momentul i modul m care se produce decalajul lateral, distingem patru tipuri de trasee (fig.4.26):

Fig. 4.26. Traseele diferite ale condilului orbitant, n funcie de tipul decalajului lateral.

progresiv - decalajul lateral este repartizat de-a lungul ntregii micri (fg. 4.26, traseul A); imediat - decalajul lateral se produce n totalitate la debutul micrii (fig. 4.26, traseul B); precoce - se produce rapid, n primii 4 mm (fig. 4.26, trasul C); distribuit - este repartizat pe parcursul primilor 4 mm (fig. 4.26, traseul D).

131
Un traseu poate conine la debut un decalaj imediat, urmat de o zon unde acesta este repartizat i

se termin progresiv (fig. 4.26 E). n plan orizontal, nclinarea prii a doua a traiectului n raport cu planul sagital este

relativ constant, cu o valoare medie de 7,5. Variaiile unghiului Bennett sunt dependente de decalajul lateral, care prezint variaii individuale importante.

43.3.2. MICAREA DE LATERALITATE DREAPT NREGISTRAT N PLAN ORIZONTAL PE PLCUELE ANTERIOARE ALE PANTOGRAFULUI
Aceste nregistrri permit localizarea axelor verticale de rotaie i verificarea reglrii articulatomlui (fig. 4.27.) (54).

Fig. 4.27. Pe plcuele orizontale anterioare sunt nregistrate trei trasee, inferior de deplasarea axului vertical.

4.3.3.3. MICAREA DE LATERALITATE DREAPT NREGISTRAT N PLAN SAGITAL PE PLCUELE VERTICALE POSTERIOARE ALE PANTOGRAFULUI
Decalajul lateral este absorbit de efectul telescopic al stiletului pantografului. Pe plcuele verticale posterioare se nscrie efectul rotaiei m jurul axei verticale i a axei orizontale antero-posterioare. Aceste dou rotaii combinate produc traseele de partea lucrtoare i nelucrtoare (fig. 4.28) (54): de partea nelucrtoare - curb orientat n jos i nainte; 132

napoi,

de partea lucrtoare - traseu mai scurt, orientat n general n sus i

Fig. 4.28. Traseele nregistrate pe placuele verticle posterioare sunt rezultatul combinrii celor dou rotaii. L - condil lucrtor, NL - condil nelucrtor.

n cursul micrii de lateralitate a mandibulei, condilul pivotant se deplaseaz n toate direciile, descriind un con (conul lui Guichct). Aceast deplasare modific forma traseului pe plcua sagital de partea lucrtoare i crete sau scade deplasarea n sus i napoi a stiletului, integrnd combinarea micrii de rotaie. Micarea de lateralitate stng se nregistreaz i analizeaz m mod analog cu micarea de lateralitate dreapt. Valorile nregistrate ale micrii i unghiului Bennett au o importan deosebit n protetica fix i tehnica dentar. Prin transpunerea ntr-un articulator individual a particularitilor traiectoriilor orizontale ale mandibulei se va putea asigura redarea unei morfologii ocluzale funcionale lucrrilor protetice, att sub raportul mrimii cuspizilor i nclinrii versantelor cuspidiene, ct i a orientrii anurilor intercuspidiene, a crestelor marginale i a foselor ocluzale. n figura 4.29 sunt prezentate toate nregistrrile micrilor mandibulei, realizate cu ajutorul pantografului (22).

Fig. 4.29. Traiectoriile micrilor mandibulei nregistrate cu un pantograf: LD - lateralitate dreapt. LS - lateralitate stng, P - propulsie (22).

133

4.3.4. NREGISTRAREA DEPLASRILOR PUNCTULUI

INTERINCISIV INFERIOR N CURSUL MICRILOR MANDIBULARE

Dup cum am mai amintit, nregistrarea i analiza micrilor mandibulei se poate face n plan sagital, orizontal i frontal. Deplasrile punctului interincisiv n cursul micrilor n plan sgtal au fost descrise de Posselt(61)(fig.4.30). Traiectoriile descrise de punctul interincisiv n cursul micrilor de protruzie, retruzie i lateralitate, nregistrate n plan orizontal pentru prima dat de ctre Gysi (37), cu autorul unui dispozitiv extraoral, formeaz aa-numitul arc gotic" (unghiul simfizar). La ora actual se practic predominant nregistrarea grafic intraoral, cu plac de nregistrare i tift central. Pacientul execut micri maxime de protruzie, retruzie i lateralitate, traiectoriile nregistrate descriind un unghi, al crui vrf reprezint poziia cea mai retrudat a mandibulei, fa de care PIM este, de obicei, decalat cu 0,5 - 1,5 mm (fig.4.31)(22). Diagrama din figura 4.32 reprezint micrile m plan frontal ale punctului interincisiv inferior (74). Extremitatea superioar a acestei diagrame reflect poziiile mandibulo-craniene cu contact dento-dentar.
Fig. 4.30. Deplasrile punctului interincisiv n plan sagital (diagrama Posselt): A - PIM, B - pozitia de protruzie maxima, C - pozitia de RC, C-D - miscare de rotaie pur n jurul axei balama, S - axa balama (arnier), E - deschidere maxim, X - poziia de postur a mandibulei

Mandibula pornete din PIM i se deplaseaz spre lateral (dreapta, de exemplu), ajungnd n poziia de cap la cap" n lateralitate, executnd apoi lateralitatea maxim. Din aceast poziie urmeaz o micare de coborre maxim i apoi nchidere pn n PIM, trecnd prin PP. n cazul cnd PIM coincide cu RC (point centric) sau ntre PIM i RC nu exist variaii ale DVO (long centric far modificarea DVO), diagrama deplasrilor mandibulare n plan frontal are drept extremitate superioar un punct corespunztor PIM = RC. Atunci cnd ntre PIM i RC exist diferene ale DVO, RC se va plasa n interiorul ariei de micare a mandibulei n plan frontal.

Fig.4.31.Deplasrilepunctuluiinterincisiv nregistrate intraoral n plan orizontal. A - PIM, B protruzia maxim, C - retruzia . maxim, D i E - lateralitate maxim

134.

4.3.5. CICLUL MASTICATOR

Pn acum am descris anvelopa micrilor limit, determinate de structurile anatomice i de fiziologia ATM, dar foarte important pentru un pacient ce urmeaz a fi reabilitat protetic este cum se va comporta restaurarea protetic fix n cursul desfaurrii funciilor SS. Masticaia este una din funciile cele mai importante ale ADM, m cursul creia mandibula execut micri complexe, dificil de simulat. Pentru studiul acestor micri, au fost utilizate o serie de metode, cum sunt kinematografia, electromiografia, kineradiografia, axiografia, tehnici fotoelectrice, ct i procedee electromagnetice. In decursul anilor, pentru a nelege procesul de masticaie, au fost efectuate diferite cercetri antropologice, cu studierea faetelor de abrazie ale dinilor naturali. Micrile din timpul ciclului masticator nu sunt micri ritmice de deschidere i nchidere. Ele includ o micare protruziv-retruziv, o micare de rotaie n plan orizontal, ct i o deplasare lateral a mandibulei. Lundeen i Gibbs (52, 53) au nregistrat micrile efective realizate n timpul desfaurrii funciilor de masticaie i deglutiie. Ansamblul acestor cicluri masticatorii constituie anvelopa funcional, n cadrul creia se desfaoar micrile funcionale.

Reprezentarea grafic a micrilor din cursul masticaiei (fig. 4.33) arat c acestea se desfaoar anterior de axa balama terminal i c nu exist micri de rotaie pur. Este vorba de o micare complex a condililor, concomitent translatorie i rotativ. Anvelopa funcional tipic a ciclului masticator la un adult, nregistrat m plan frontal are forma unei picturi (fig. 4.34). Dimensiunea micrilor masticatorii este de aproximativ jumtate din dimensiunea micrilor limit.

Ariile ciclurilor masticatorii prezentate n figura 4.35 sunt diferite. La schema din stnga imaginii poziiile terminale ale micrilor funcionale i B limit coincid, n timp ce schema din dreapta este specific pacienilor cu abrazii putemice, rezultate n urma unor Fig. 4.32. Deplasrile punctului interincisiv inferior nregistrate n plan parafuncii de tipul bruxismului (52, 53).
frontal. PIM - poziie de intercuspidare maxim, RC - relaie centrica, B deschidere maxima, CC - poziie de cap la cap" n lateralitate, MLD - micare de lateralitate dreapta, MLS - micare de lateralitate stng.

Un ciclu masticator descrie, n plan sagital, un traiect de deschidere m propulsie, apoi o nchidere pn n RC i apoi o alunecare cu contact interdentar, postero-anterioar pn n PIM (fig.4.36). n plan frontal se descrie un traiect de deschidere vertical, apoi o nchidere n lateralitate de partea lucrtoare i, n final, o alunecare cu contact interdentar pn n PIM. PIM este poziia de plecare i punctul final al traiectului diferitelor cicluri masticatorii. Ciclurile masticatorii, caracteristice fiecrui individ, sunt influenate de tipologia acestuia (15) - dominant vertical la fluocalcici (toctori) i orizontal la carbocalcici (frectori), de laxitatea ligamentar i de alimentaie (alimentele dure determin cicluri 135 predominant oblice). Pe de alt parte, Ai i Ishiwara au demonstrat c nclinarea pantelor cuspidiene influeneaz n mod egal micarea.

Fig. 4.33. Micri limit i funcionale (masticatorii) nregistrate n plan sagital la trei pacieni aduli (dup Lundeen i Gibs) (53).

Merit subliniat faptul c, n general, la dentat, din totalitatea micrilor mandibulare, numai o mic parte (dup unii autori nici 10%) sunt destinate ciclului masticator, iar dintre acestea numai o parte infim sunt micri n care dinii iau contact direct ntre ei (fig.4.37). Cercettorii japonezi au demonstrat nc acum dou decenii, prin telemetrie c, la dentat, n cursul a 24 ore, dinii ambelor arcade iau contact direct ntre ei aproximativ 18 minute, majoritatea contactelor fcndu-se n deglutiie (22). De fapt, n cadrul unui ciclu masticator automatizat exist trei tipuri de micri:

Fig. 4.34. Ciclul masticator nregistrat n plan frontal, la nivelul incisivilor i molarilor primi inferiori (dup Lundeen) (52, 53).

1. micri mandibulare fr contacte interdentare, formnd majoritatea micrilor mandibulare automatizate; 2. micri mandibulare automatizate cu contacte interdentare, dintre care, funcional, majoritatea se fac n deglutiie; 3. micri limit. Programarea funciei masticatorii urmeaz un circuit lung, incluznd i centrii nervoi corticali. Acest mecanism poate deveni un reflex condiionat, fiind ns obligatorie existena unei ci de nchidere constante, deci un ghidaj cuspidian i o PIM precis. Controlul micrilor n faz terminal implic trei mecanisme: 136

Fig. 4.35. Ariile micarilor limit i masticatorii nregistrate n plan frontal la doi aduli cu caracteristici ocluzale diferite (52,53): a - aria micrilor funcionale, b - aria micrilor limit.

Fig. 4.36. Anvelopa funcionala a micrilor mandibulare, descrisn cadrul unui ciclu masticator.

1. procesul voluntar - datorit informaiilor culese de receptorii din muchi, tendoane, piele, mucoase i ATM (zona bilaminar), sistemul proprioceptiv permite adaptarea neuromuscular la situaia prezent.

Fig. 4.37. Diagrama micrilor limit la dentat (22): A - relaie centric, B intercuspidare maxim, C - ocluzie cap la cap, AG - traiectoria de deschidere a gurii n RC (n ax balama), JAK - unghiul arcului gotic al lui Gysi.

2. procesul mecanic - alunecarea suprafeelor dentare antagoniste impune traiectoria fmal a ciclului masticator. 3. procesul reflex - un circuit reflex de deschidere asigur o modulare imediat (protecie i aprare) n timpul funciei. Acest reflex de deschidere, obinut prin inhibarea contraciei muchilor ridictori, este controlat m mod normal prin receptorii ATM pentm relaia 137 dc postur. Absena receptorilor parodontali, la edentatul total, are drept urmare diminuarea acestui control reflex. Cunoaterea ciclurilor funcionale subliniaz importana unei armonii perfecte ntre

structurile protetice, anatomice i neuro-musculare.

4.3.6. DISFUNCIA I PARAFUNCIA

Anvelopa micrilor limit determin aproximativ forma i ciclurile masticatorii ale ariei funcionale. 0 dizarmonie ntre form i funcie genereaz fie o adaptare, fie o disfuncie (54). Sistemul neuro-muscular are un potenial de adaptare superior sistemului articular. La nivel dentar, o neconcordan ntre form i funcie poate duce la instabilitate protetic, la adaptarea" suprafeelor de sprijin, avnd drept urmare un proces de osteoliz sau la apariia unei disfuncii. Utilizarea unui articulator permie, n majoritatea cazurilor, armonizarea formei cu funcia. Disfunciile sunt micri funcionale perturbate, iar parafunciile sunt micri nefuncionale, excesive (15). Micrile parafuncionale se situeaz m perimetrul anvelopei micnlor limit (fig.4.38). Ele sunt redate (posibil) prin depresibilitatea discului articular (bruxism centric) i flexibilitatea mandibulei (n timpul somnului). Parafunciile sunt caracterizate prin creterea forelor verticale, dar mai ales a celor orizontale foarte nocive, care pot fi i de cauz iatrogen.

Fig. 4.38. Micarea condilian funcionaia i parafuncionala.

Originea parafunciilor este dubl - psihic i local. Factorii psihici pot determina ns i singuri bruxismul (54). Datorit consecinelor lor (hiperplazie, osteoliz, remodelri ale ATM) parafunciile nu pot fi ignorate. Ele lezeaz permanent structurile sntoase, peste limita de toleran tisular i au tendina de a lrgi schema funcional iniial i anvelopa micrilor limit. Din acest punct de vedere, se impune utilizarea articulatoarelor n protetica fix i se justific echilibrrile periodice. 138

4.4 Bibliografie
1. Abjean J., Kofbendau J.M. - Okklusion. KUmschs spekte und therapeutische Richtlmien. Quintessenz, Berlin, Chicago, Rio de Janeiro. Tokio, 1979. 2. Ash M.M., Ramfjord 5.P. - Manuel d'occlusion pratique, Ed. Masson. Paris, New York, Barcelone, Milan,

Mexico, SaoPaolo, 1984. ; 3. Ash M.M., Ramfjord S.P. - Funktionelle Okklusion - Eine Anleitung. Quintessenz, Berlin, Chicago, London, ^n Sao Paulo, Tokio, 1988. 4. Ash. M.M., Ramf)ord S. - Occlusion, 4-th ed., W.B. Sounders Company A Division of Hareoiii't & Brace Company, Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo, 1995,275-284. 5. Ah M,M. - Philosophy of Occlusion: Past andPresent. Dent. Clin. North Amer., 1995, 39:2, 233-255. 6. Axthelm Hoffma.nn - Lexikon der Zahnmedizin, Quintessenz, Berlin, 1987. 7. Bonwill W.G.A. - Geometric and mechamcal laws of articulation. Anatomical articulation. Trans. Odoht. Soc. Penn., 1885, p.119-133. 8. Bratu D., Negruiu M. - Simulatoarele aparatuluidento-mcwilar. Lito U.M.F.T., 1994. 9. Burlui V. - Protetic dentar. Curs lito, IMF lai, 1988. 10. Celenza F.V. -An anatysis of articulators. Dental Clinics ofNorth America, 1979,23, pg. 305. 11. Celenza F.V Nasedkin J.N. - Okklusion, der Stand einer Wissenschaft. Quintessenz, Berlin, 1979. 12. Clayton J.A., Kotowicz W.E., Myers G.E. - Graphic recordings of mandibular movements research criteria. Journal ofProsthetic Dentistry, 1971, 25, pg.287. 13. Constantinescu M.V., Deciu E. - Kinematics ofMandibular Motioninthe Sagital Plane. S. Gnath, 1995, 14:1, 14. Dawson P.E. - Grundzuge der Okklusion. Verlag Zahnarztlich-medizinisches Schrifttum, MUnchen, 1978. 15. Dubreuil J., Trevelo A. - Articulateurs etprothese adjomte totale. AOS, 1992, 177, pg. 113-132. 16. Dupas P.H., Dehaine F., Lefevre C., Graux F., Picart B. - Propositions d'une nouvelle methode de programation des articulateurs semi-adaptables. Inform. Dent., 1985, 67, 43:4691 -4701. 17. Dupas P.H. - L 'Occlusion enprothese conjointe. Editions CdP, Paris, 1993. 18. Eelar R., FUt-hauser R., Piehslinger E. - Elektronische Axiographie - Interpretation, Stomatologie, 1995, 92/1: pg.39-49, 19. Ene L., Bondar V., Constantinescu M.V. -Axa balama. Stomatologia, 1979, XXVI, 29-39. 20. Ene L. - Ocluzia funcional. Stomatologia, 1982, XXIX, 4, 271-280. 21. Farrar W. B. - Characteristics ofthe condylarpath in internal derangements ofthe temporomandibularjomt. J. Prosth. Dent., 1978, 39, pg.319. 22. Fetzer W., Bratu D., Negruiu M. Simulatoarele ADM i principulQ funcionale ale ocluziei, Bazc teoreticc ^i utilisare practic. Ed. Helicon, Timioara, 1996. 23. Fowler J., Tamura K. - Essential ofDental Technology. Quintessence Publishing Co., Inc., 1987. 24. Freesmeyer W.B. - Instrumentelle Funktionsanalyse zur Diagnostik und Therapie. Phillip Journal, 1998, 1-2, 33-43. 25. Fuchs P. -Kronen und Bruckenprothetik heute. Quintessenz, Berlin. 1985. ufic'b1 26. Fuhr K., Reiber Th. - Die Kieferrelationsbestimmung. n Deutscher Zahnrtze Kalender, 1988, Carl Hanser -Munchen. 27. Gerber A. - Kiefergelenk und Zahnokklusion. Dtsch. zahnarztl. Z., 1971,26,pg. 119. . , , 28. Gerber A. - Konzept und Lelhrmeinung uber Okklusion. Kiefergelenk- und Kaudynamik-Faktoren der Ortho-und Dysfunktion. In: Diircke W., Klemt B. (editori); Kiefergelenk und Okklusion, Quintessenz Berlin, 1980. 29. Gerber A. Okkliison, Kaudynamik und Kiefergelenk m der europischen Forschung und Prothetik. In: Sch6n F., Singer F. (editori); Europische Prothetik, Quintessenz Berlin, Chicago, Rio de Janeiro, Tokio, 1978. 30. Gemet W. - Funktionsanalysen im stomatognathen System. Hanser, Munchen-Wien, 1982. 31. Girrbach K. - Einige theoretische Grundlagen zur Aus-wahl eines Artikulationssystems. Dent. Lab,.1991, l Sonderausdruck 5. a^o-'*1'' 32. Gmbach-Denta\-Artex dasAnalog-System. Girrbach Dental GmbH, Pforzheim, 1989. 33. Graber G., Pfandler U. - Die Quintessenz einer praxisbezogenen Kronen- und Bruckenprothetik. Duintessenz Pockets, Berlin, 1980, cap.2, subcap.8, pg.106-124.

139
34. Gross M.D., Mathews J.D. - Occlusion in restorative dentistry. Technique andtheory. ed.Churchill Livingston, Edinburgh, London, Melbourn, New York, 1982, cap.5, pg.88-123 35. Guichett N.F. - Biologic laws governingfunctions ofmuscles that move the mandible. Part. 1, J. Prosthet. Dent. , 1977,37,pg. 648-656. 36. Guichett N.F. - Procedures for occlusal treatment. Anaheim. Denar Corporation, 1969. 37. Gysi A. - Artikulation. n Partsch C. Bruhn Ch Kantorowitz A. Handbuch der Zahnheilkunde. Bergmann,

Munchen, 1930. 38. Huffman R.W., Regenos J.W., Taylor R.R. - PrinciplesofOccluslon. Ed. 8, H.R. Press, Columbus, Ohio, 1980. 39. Hupfhauf L. - Festsitzender Zahnersatz. Praxis der Zahnheiikunde 5, cu contribuii de Behnke, Fuclis, Fuhr, Jung, Koeck, Lehmann, Marxkors, Reiber, Schramm-Scherer, Tetsch $i Weber. Urban & Schwarzenberg, MUnchen-Wien-Baltimore, 1987. 40. Hupfhauf L. - Festsitzender Zahnersatz. Praxis der Zahnheiikunde 5, cu contribuii de Behnke, Figgener, , ;Fuchs, Fuhr, Hupfauf, Koeck, Lehmann, Marxkors, Reiber, Schwickerath, Tetsch, Wagner ?i Weber. ed.3, Urban & Schwarzenberg, Munchen-Wien-Baltimore, 1993,. 41. loni S., Petre A. - Oclusia Demw, ed. a 2-a, ed. Didactica i Pedagogic R.A, 1997, Bucurei. 42. Issei. P., Marxkors R. Zahnrztliche Technik, 3. erweiterte Auflage, Huthig, Heidelberg 1973. 43. Kttrber IC. - Zahnyztliche Pyothetik.. 4.Auflage, Georg Thieme Verlag, Stuttgart -New York, 1995, cap.2 pg74-84,92-105,117-138 44. KordaB B., Velden P. - Der individuelle okklusale Kompaft. Dental Labor, 1996, XLIV, 10, 1595-1601. 45- ICubein D., Jahnig A., - Zur Biomechanik des menschlichen Kiefergelenk. Dtsch. zahnrtzl. Z., 1983, 38pg, 32. 46. L,ar\d'iil.S.PracticalFullDentur0Frosth0sis,2nded.,Qrookivn^.y.,.954. 47. Lee R.L. - Jaw movements engraved in solid plastic for articidator controls, Part. II, Transfer apparutns, J Prosthet Dent, 1972, 25: pg.513-527. 48. Lejoyeux .-Proteza total, Ed. Medical, 1968, vol. 1, Bucureti. 49. Long J.H., Buhner W.A. - New diagnostic and therapeutic mechanical device. J. Prosthet. Dent., 68:824-828, 1992. 50. Lotzmann U. - Die Prinzipien der Okklusion. Ed. III, Neuer Merkur, Miinchen, 1989. 51. LuciaV.O.- Modern gnathological concepts - updated. Quintessenz, Berlin, 1983. , 52. Lundeen H.C. - Mandibular movement recordings and articulator adjustments simplified. Dental clinics of North America, 1979, 23, pg. 231. 53. Lundeen H.C., Shryrock E.F., Gibbs C.H. An ewalua'ion of mandibular border movements. Their character and sisnificance. J. Prosth. Dent.. 1978.40. pg. 442. 54. Marguelles-Bonnct R., Young J.P. Pratique de l'analyse occlusale et de l'equlllbration, cd. CdP, Paris, 1984. 55. Mccollum B.B. - The mandibular hinge axis andmethod oflocating it. S. Prosth. Dent., 1960, 10, pg. 428. 56. Mohl N.D., Zarb G.A., Carlsson G.E., Rugh J.D. - Lehrbuch der Okklusion. Quintessenz, Berlin, Chicago, London, Sao Paolo i Tokio, 1990. 57. Monson G.S. - Applied Mechanics to the theory ofmandibular movements. Dent. Cosmos, 1932, 74, pg. 10391053. 58. Monson G.S. - Occlusion as appliedto crown and bridgework. J. Nat. 1. Dent. Assoc., 1920, 7, pg. 399-413. 59. Piehslinger E., Celar A., Celar R., Slavicek R. - Elektronische Axiographie - Prinzip und Methodik, Z. Stomatol, 1992, 89, pg. 199-218. 60. Piehslinger E., Eelar R., Eelar A., Jager W. - The reproducibility of reference position, J. Ororfacial Pain, 1993^ 7: pg. 68-75. 61. Posselt U. -Studies in the mobility ofthe human mandible. Acta Odont. Scand., 1952, 10, pg. 10. 62. Ramfjord S.P., Ash M.M. - Occlusion. Ed. III. Saunders, Philadelphia, London, Toronto, Mexico City, Rio de Janeiro, Sydney, 1983. 63. Romnu M., Bratu D., Uram-uculescu S., Munten M., Fabricky M., Colojoar Carmen, Negruiu Meda, Bratu Em. - Aparatul dento-maxilar. Date de morfologie funcional clinic. ed.HeIicon, Timioara, 1997, cap. 14,645 64. Schulz D., Winzen 0. - Von der Behandlungsplanung zur natur- und funktionsgerechten Rekonstruktion. Dental Spectrum, 1997,11, 2. 65. Shillingburg H.-T., Hobo S., Whitsett L.D. - Grundlagen der Kronen- und Bruckenprothetik. Quintessenz Verlag, 1977, Berlin, Chicago, Rio de Janiero, Tokio.

140
66. Shillingburg H.-T., Hobo S., Whitsett L.D., Jacobi R., Brackett S.E. - Fundamentals ofFixed Prosthodontics, 3"1 ed., Quintessence Publishing Co. Inc., 1997, Chicago, Berlin, London, Tokyo, So Paulo, Moscow, Prague, Waesaw, cap. 3, 4, 5, pg. 25 - 72. 67. Siebert K.G. - Zahnrztliche Funktionsdiagnostik. Hanser, Munchen-Wien, 1987. 68. Slavicek R., Sperr W. - Klinische Erfahrungen mit dem sogenennten Axiographen. Ost. Z. Stomatol., 1980, 77: pg.136-139. 69. Slavicek R., Mack H. - Les criteres de l'occlusionfonctionelle. Rev. Orthop. Dento. Faciale, 1983, 17: 519-530. 70. Slavicek R. Die funktionellen Determinanten des Kauorgans, Verlag Zahnartzlich Medizinisches Schrifttum Munchen, 1984.

71. Slavicek R. -Clinical and instrumental functional analysis for diagnosis and treatment plannmg, part 5. Axiography, J Clin Orthod, 1988, 22 (10), pg.656-667 72. Slavicek R. -Clincal wd fnstrumenfal functional analysis for diagnosis and treatment planning, pan 7. Computer-aided axiography, J Clin Orthod, 1988, 22(12); pg. 776-787. 73. Slavicek R. -Clinical and instrumental functional analysis for dlagnosis and treatment planning, part 9. Removable spint herapy, J Clin Orthod, 1989, 23: pg. 90-97.
74. Strub J.R., orp J.C., Witkowski S., Horzeler M.B., Kern M. - Curriculum Prothetik. Vol. 1 Quintessenz, Berlin, Chicago, London, Sao Paolo, Tokio, Moscova, Praga, Yarovia, 1994.

75. Stuart C. E., Stallard H. - Oral rehabilitation and QCCluSion, San FrancJSCO; University ofCalif, 1959. 76. Thilemann 1C. Biomechanik der Paradentose, nsbesonolere riikulationsausgleieh durch Einschleifen, 2. Auflage, Barth, Munchen, 1955. 77. Thomson H. - Occlusion. Sec. ed., Wright, London, Boston, Singapore, Sydney, Toronto, Wellington, 1990. 78. de Toledo de Caravalho 0. - A new fully adjustable articulator system and procedure, J. Prosthet. Dent., september 1998, 80, 3, pg.376-386. 79. Walker W.E. - Prosthetic dentistry: the glenoid fossa; the movements ofthe mandible; the cusps ofthe teeth. Dent.Cosmos, 1896,38, pg. 34-43. 80. Weinberg L.A. - Vertical dimension: A research andclinical analysis. J. Prosthet. Dent, 1982, 47:290302. 81. Winzen 0., Christiansen G. - Elektronische Funktionsanalyse - elektronische Funktionstherapie. Dental Labor, 1996.XLIV, 12,2033-2043. 82. Woelfel J.B. Druckfreies

141