Curs pneumoftiziologie (II) PROCESUL EPIDEMIOLOGIC PROCESUL EPIDEMIOLOGIC este reprezentat de secventa evenimentelor care conduc ladifuziunea bolii

in sanul unei comunitati. El presupune existenta unor surse de contaminare , a unor vectori care vehiculeaza agentul patogen, a unui grup de indivizi susceptibili la infectia in cauza.Sursele, vectorii si receptorii sunt verigile potentiale ale unui lant epidemiologic, care ia nastere daca prin transmisia agentului patogen de la sursa la receptorii aceste verigi se leaga intre ele, procesulsfarsind prin infectie , asociata sau nu cu imbolnavirea receptorului. SURSE DE INFECTIE 1. Omul bolnav de TBC Pulmonara -cavitari -intens baciliferi majoritatea acestor bolnavi elimina zilnic prin sputa pana la 109 bacili cuchimiosensibilitate si virulenta intacte. -inca netratati chimioterapia eficienta anihileaza rapid contagiozitatea, reducand risculimbolnavirilor in focar. Un tratam bactericid reduce numarul bacililor de 20 de ori in cursul primelor 2 zile si de 200 de ori in urmatoarele 12 zile. Dupa 2 sapt de tratam sputa contine inmedie de 1000 de ori mai putini bacili decat initial, atigand deseori pragul negativitatiimicroscopice. Dupa 2 luni de tratam marea majotitate a bolnavilor corect tratati au sputanegativa la cultura ceea ce echivaleaza cu anularae contagiozitatii sursei - surse particulare bolnavii cronici eliminatori de germeni chimirezistenti, boln refratcari latratament. B paucibacilari, B care datorita profesiunii lor pot raspandi cu usurinta infectia Extrapulmonara forme deschise fistulizate, de T extrapulmonara, sunt surse rare, atatdatorita scaderii prevalentei tuberculozelor extrarespiratorii cat si paucibacilitatii2. Animale bolnave de T, bovideele pot raspandi infectia prin lapte, fecale, urina.3. Produse bacilifere patologice-priveste personalul laboratoarelor specializate INFECTIOZITATEA SURSEI Depinde de: Densitatea surselor bacilifere Surse cu bK+ microscopie sau paucibacilare Virulenta si patogenitatea germenilor Continuitatea si durata eliminarii lor , eventual repetarea contactului infectant. Se accepta caTBC este o boala putin infectioasa desi inf este posibila si prin inhalarea unei singure particule infectante. Experienta practica demonstreaza insa ca este necesara o perioada relativlunga de contact cu o sursa eliminatoare de bacili ptr a se realiza infectarea contactilor. Durata contactului care poate fi prelungita prin intarzierea depistarii si/sau prin cronicizarea bolii ca urmare a insuccesului chimioterapiei Sensibilitatea la tuberculostatice la animal si in linii mari la om s-a demonstrat ca baciliirezistenti la H si/sau la R au o patogenitate net diminuata. Sursele din aceasta categorie deregula cronice, par a compensa insa prin durata agresivitatea mai redusa a germenilor.

Page 1

VECTORII INFECTIEI 1.Sputa bacilifera- B elimina in spatiul inconjurator unitati infectante minuscule (numite in functiede dimensiuni si de gradul de deshidratare picaturi Flugge, nuclei,nucleosoli, praf bacilifer) care suntimprastiate rapid in incapere si plutesc aproape permanent in spatiul respectiv. Cea mai mare parte a lor sunt retinute de filtrul nazal si eliminate prin mecanismul de epurare bronsica , cele care patrundin alveole si determina infectia au un diam mai mic de 10 si se numesc unitati infectante. Picaturi flugge diametrul mare. 100-500m, contin fiecare 1-20bacili , sunt proiectate in jurul bolnavului pe o raza de 0.8-1.5m. Bacilii continuti sunt virulenti in stare proaspata si cuo capacitate de multiplicare insa nealterata de mediul extern. Tip aerosoli provin din precedentele prin evaporarea stratului umed si densificare prin uscaresub forma de conglomerat de bacili cu dim sub 100, pot fi vehiculati de curentii de aer ladistanta de sursa emitatoare. Praf bacilifer picaturile bacilifere de sputa si alte produse infectate se depun pe sol, podea,haine, sau diferite obiecte transformandu-se prin uscare in praf bacilifer in care bacilii isiconserva virulenta timp de cateva saptamani; mobilizat de curentii de aer , praful bacilifer poate contamina chiar la distante si mai mari2.Alimente infectate-trabsmiterea de T se poate produce si cu M.bovis, preponderent pe caledigestiva, prin lapte si derivatele sale. Raspandirea inf cu M bovis s-a redus odata cu introducereaobligativitatii pasteurizarii laptelui. CAI DE PATRUNDERE IN ORGANISM 1.Inhalatorie in peste 90% din cazuri contaminarea se realizeaza prin inhalarea particulelor bacilifere cu diametrul mic 2. Digestiva rara, ptr a se produce o infectie pe cale digestiva sunt necesare cantitati de germeni de3500de ori mai mari decat prin inf aerogene 3.Cutaneo-muoasa-rara 4.Transplacentara- exceptional POPULATIA RECEPTIVA 1.Contagiozitatea depinde de relatia dintre sursa si contacti: Intimitatea contactului Masurile de profilaxie aplicate Receptivitatea contactilor 2.Gradul de receptivitate al populatiei dintr-un teritoriu depinde de: Factori de mediu intern Factori de mediu extern 3.Factoii endogeni Rezistenta nativev mecanismele raspunsului imun in T Rezistenta imuna- v mecanismele raspunsului imun in T Sex - in conditii de infectie si de mediu echivalente, barbatii prezinta un risc de imbolnaviresi un risc letal de 2-4 ori mai mare decat femeile. Incidenta T in Ro in 2002 la barbati a fostde 192 %000si la femei de 5,5%000
Page 2

Varsta-0/4 ani receptivitate crescuta, forme diseminative de boala cu prognostic sever -5/12 ani grupa de varsta cu rezistenta cea mai ridicata la TBC. S-a invocat relativamaturare a sistemului limfatic, ritmul mai lent al cresterii si expunerea mai putinintensa decat la copilului mic.-pubertarii si adolescentii 12/18 ani stare de criza imunologica, cu riscul deimbolnavire de T si a riscului letal atat la baieti cat mai ales la fete-adultii tineri 20/25 ani, reprezinta in tarile cu endemie ridicata sau medie varstaftiziogena. Depresia temporara a imunitatii este datorata unor suprasolicitari fizice si psihice necesare inserarii tinerilor in viata sociala.-varstnicii peste 50 ani, au o rezistenta relativ scazuta daorita uzurii biologice si numeroaseleor boli si stari organice asociate. In tarile cu nivel redus al endemiei,varsta ftiziogena este intalnita la aceasta grupa de varsta-boli asociate, silicoza diabet boala ulceroasa psihopatii, inf HIV 4. Factori exogeni pe primul loc se afla factorii socio-economici si cei socio-culturali.intre niveluleconomic si gravitatea endemiei de T exista o relatie de proportionalitate inversa. Malnutritia foametea si subnutritia cronica, favorizeaza atat mentinerea endemiei de T la unnivel ridicat cat si existenta unor forme extinse, casectizante de T. Calitatea locuintelor-locuintele insalubre si aglomerate, lipsa locuintei, favorizeazaraspandirae de T prin promiscuitatea si facilitatea contaminarilor intrafamiliare. Nivel igienico-cultural de el depinde intelegerea si aplicarea masurilor de profilaxie sitratament, ca si a celor vizand diminuarea expunerii la contaminare. Factorii psiho-sociali traumele psihice generate de dificultatile materiale, situatiileconflictuale grave, insatisfactiile profesionale sau sentimentale intense si de durata Factorii profesionali joaca un rol relativ limitat in TBC. In general incidenta TBC este maimare in profesiunile care implica o expunere crescuta la inf sau suprainf si/sau o flectare arezistentei antituberculoase. In aceasta situatie se afla personalul medico sanitar din unitatileantituberculoase. Astfel, in anul 2002 incidenta in TBC la personalul implicat in Programulde combatere a TBC a fost de 652%000, de 6 ori mai mare decat in populatia generala,aproape la fel de mare ca incidenta TBC in penitenciare. Mediul urban/rural TBC a cerscut mai mult in urban decat in rural datorita unor conditiiale urbanizarii rapide: industrializare, aflux masiv de populatie din rural, noxe profesionale,locuinte supraaglomerate. Ulterior masurile cele mai eficiente de lupta antituberculoasa aufost luate in urban unde T a scazut simtitor. TBC in mediul rural continua sa prezinte unelecaracteristici proprii de gravitate in functie de conditiile particulare ale acestui mediu:asistenta mai putin calificata, lupta in focar mai putin eficace, nivelul cultural si sanitar deficitar, munci intensive in anumite perioade ale anului. Migratii, fata de populatia autohtona imigrantii au un risc tuberculos de 100-150 de ori maimare constituind ptr tarile gazda o problema epidemiologica dificila. Cauzele cresteriiincidentei si gravitatii in T la imigranti tin de: varsta tanara, rezistenta mai scazuta fata de boala a bolnavilor in cauza, provenienta lor din tari cu endemie tuberculoasa severa, conditiide viata deseori defavorabile si corolarul lor, stresul psihic. La scara mai redusanavetivismul si transmutarile sezoniere de populatie rep de asemenea in unele zone factoride risc tuberculigen. Razboi cumuleaza mai toti factorii de mai sus impreuna cu: varsta tanara a combatantilor,subalimentatie, supraaglomeratie conditii de igiena deficitara, migratii de populatie, tensiune psihica. Programe antituberculoase structurarea masurilor de lupta antituberculoasa ca programe decontrol al T aplicate si evaluate dupa norme in prezent bine precizate.Endemia tuberculoasa in lume si in Romania
Page 3

PE GLOB 1.larga extindere 2001: 1/3 din populatie este infectata 8.7 mil cazuri noi, dintre care intens contagioase, 80% in 22 de state ale globlui 80% intre 15/45 ani 2 mil decese 5000 decese pe zi 2. tendinta la crestere prin: explozie demografica cu imultirea absoluta a numarului de focare factori economico-sociali infectia HIV3.distributia epidemiologica neuniforma modelul tarilor dezvoltate industrializate modelul tarilor in curs de dezvoltare IN TARILE DEZVOLTATE: SUA , Canada, mare pare din tarile europene, Japonia, Australia, Noua Zeelenda un numar mic de tari din Asia si Africa: incidenta medie a TBC 30 la suta de mii in Europa incidenta medie a anului 2000 a fost 43 la suta de mii cifra ce rep defapt media a 3incidente . Europa de vest 20%000 exista si tari cu o incidenta sub 10%000. Europa centrala2049%000. Europa de est peste 50%000 declin spontan, inca din era preantibiotica survenit datorita cresterii nivelului de trai al populatiei, accelerat in tarile care au aplicat programe antiTBC eficace varsta , cea mai afectata este cea de peste 50 de ani iar mecanismul principal al imbolnaviriieste reactivitatea endogena tendinta la stagnare, in anii 80, urmata sau nu de crestere prin neglijarea programelor antiTBC, tuberculoza imigrantilor si metropolelor, infectia HIV IN TARILE IN CURS DE DEZVOLTARE:Africa, America Latina, Mediterana Orientala, Asia de sud-est. Posibilitatile reduse de investigatie epidemiologica fac ca incidenta raportata sa fie diferitade cea reala, de regula mai mica. Concentreaza peste 90% din cazutile de TBC de pe glob 90% din decese 95% din cazurile noi Incidenta ridicata ROMANIA Endemia TBC a inregistrat dupa al 2 lea razboi mondial acelasi curs descendent caracteristic tarilor europene, atribuit in parte cresterii progresive a nivelului de trai, in parte introducerii si aplicarii lascara larga a chimioterapiei specifice. Incidenta a scazut constant si amplu intre anii 1950 si 1985 dela 492,7%000la 55,8%000.Dupa 1985 tbc a inceput sa inregistreze o crestere progresiva, situand in 2002 Romania pe primulloc in Europa si pe locul 28 in lume, in ceea ce priveste incidenta cazurilor noi si recidivelor, la ovaloare de 138,7%000. In cifre absolute in Ro exista ecca 40 000 de bolnavi de TBC, adica un romandin 600. Din aceasta incidenta 86% a fost reprez de tbc pulmonara , 10% de pleureziile tbc, 4% detbc extrarespirator.19,8%000 a fost incidenta recidivelor si 118,9%000 cea a cazurilor noi in 2002. Dinnr total de bolnavi cu tbc pulmonara luati in evidenta, au fost confirmati bacteriologic numai63,3%.TBC in Ro prezinta o serie de caracteristici proprii unei endemii severe:
Page 4

Supramorbiditate juvenila: incidenta tbc la copii 0-14 ani in anul 2002 a fost de 45.6%000 incontinua crestere fata de anii precedenti. Incidenta cea mai ridicata in anul 2002 a fost lagrupa de varsta 45-50 ani cu 221,4%000. Distributie teritoriala inegala: cu variatii importante de la un judet la altul si de la mediulurban la med rural: cele mai ridicate valori ale indicatorilor epidemiometrici se situeaza demai bine de 50 de ani in judetele din sudul tarii. Cresterea numarului de cazuri sursa de infectie in fiecare zi, se imbolnavesc 82 de persoane, din care peste 50% sunt pozitive la examenul microscopic O rata nesatisfacatoare de succes: in adm tratam bolnavilor noi, ceea ce a dus si la ocrestere a nr de B cronici eliminatori de durata de bK. Ptr anul 2001 rata de succes a tratam afost de 77,8% au decedat 6.1% rata de esec a fost de 5,4% si au abandonat tratam sau audisparut din evidente 10,7% dintre B Mortalitatea continua:sa se mentian la un nivel f ridicat: dinamica mortalitatii prin tbc inRo in ultimii 50 de ani dupa o prima perioada de scadere rapida de la aproape 200%000in1947, la valori sub 100%000incepand cu anul 1953 si sub 50%000din anul 1954, mortalitateaa inreg o scadere lenta dar relativ constanta pana in anul 1982 cand s-a inreg cea mai redusavaloare atinsa in tara noastra(3.6%000). In ultimii 20 de ani evolutia s a inversat, mortalitatea prin tbc in 1993 fiind similara celei din 1973, consemnandu-se astfel un recul de 20 de ani.In 1997 incidenta deceselor prin tbc in Ro a fost de 11,8%000reprezentand 66,7% din totaluldeceselor prin boli infectioase si parazitare, acaesta in conditiile in care tbc este consideratacea mai vindecabila boala infectioasa contagioasa. In 2002. 10,8 la suta de mii in scadere. EVENIMENTE zilnice in Romania (2002) 82 cazuri noi inregistrate 57 surse de contaminare BK M+ 5 copii bolnavi 5 deceseCAUZELE acestei evolutii nefavorabile: Nivel socio-economic precar, ilustrat de repartitia bolnavilor in functie de ocupatie si devenituri: fara ocupatie 37,4%, someri 4.1%, pensionari 15,2%, studenti 0,8% Control deficitar al surselor de infectie inainte de depistare Densitate mare a surselor de infectie PREVENIREA SI COMBATEREA TUBERCULOZEIA. DEPISTAREA CAZURILOR DE TBC. MIJLOACE DE DEPISTARE 1. Depistarea pasiva simptomatica: Metoda principala prin care se depisteaza 60-70% dintre bolnavi Semne sugestive: tuse persistenta peste 3 sapt, subfebrilitate transpiratii deficit ponderal inapetenta hemoptizii Atitudine fata de suspecti:-copii si adolescenti: IDR la 2u PPDreactorii vor fi examinati radiologic si bacteriologic-adulti: examen bacterilogic 3-6 controale, si radiologic 2. Depistarea active 3. Examinare radio-fotografica Istoric: metoda a fost descoperita in deceniul al 3lea al sec XX si a capatat o larga utilizare indepistarea tbc pulmonare dupa cel de-al2lea razboi mondial. Raspandirea mare a tbc facea carandamentul depistarii fotografice sa fie deosebit de ridicata in acea perioada :10-15-20 uneori maimulte cazuri descoperite la 1000 de persoane examinate. Examinarile integrale se repetau la intervale variabile in functie de posibilitatile tehnice si financiare: anual in Germania, la 2-3 ani in
Page 5

Romania,Cehia. Bulgaria, Finlanda etc. Odata cu scaderea morbiditatii tbc , randamentul depistarii tbc prinrf a scazut progresiv in timp ce cheltuielile necesare depistarii unui caz nou prin aceasta metoda erauin crestere. Astfel de la 345 lei ptr un caz nou depistat in 1949 cheltuielile au crescut la 4817 lei in1967 si la 15-16000 lei in 1976. In 1976 morbiditatea in tara noastra a scazut ptr prima oara sub 100la suta de mii si a fost ultimul an cand s a mai practicat depistarea integrala prin rf. Reprezinta o metoda care se adreseaza populatiei adulte asimptomatice Tehnica si principiu rfm: este vorba de examene radiologice pulmonare cu aparatura specialarf dotata cu camera obscura piramidala cu care pot fi inregistrate fotografic la dimensiunea de7/7 cm sau 10/10 cm img radioscopice Depistari : -integrale, se adreseaza intregii populatii din teritoriu, la intervale variabile de timp, avandnumeroase dezavantaje, astazi metoda se aplica rar si doar in teritorii cu risc crescut de tbc -pe grupe selectate de populatie, grupele cu risc crescut de imbolnavire ,grupele periclitantesi colectivitatile cu morbiditate cerscuta. Grupe selectate de populatie: -populatie periclitata: persoanele aflate in supravegherea cabinetelor de pneumoftiziologie ,copii cu IDR+, fara cicatrice BCG, studentii, persoane care lucreaza in mediu cu noxeconiotice sau in mediu cu tbc, cei care sufera de boli favorizante ptr tbc, persoane care prezinta unele probleme sociale. -populatie periclitanta: cadre didactice si alt personal din scoli sau colectivitatile de copii, personal din sectorul alimentar, zootehnica, industria farmaceutica, unitatile centrale deaprovizionare cu apa.depistare ocazionala:casatorie, angajare, recrutare, incorporare, infiere, admiteri incolectivitatile de copii, admitere la bai, lauze, ex admitere, donare de sange, etc 4. IDR la tuberculina 1.Serveste ptr detectarea infectiei tuberculaose, atat individual cat si pe plan comunitar invederea calcularii unor indicatori epidemiometrici2.N.B produs, tehnica adm , interpretarea reactiei tuberculinice3.Valorificarea diagnostica a testului: O reactie + nu semnifica imbolnavirea prin T si nu are legatura cu intensitateamodificarilor anatomo-clinice, exprimand numai prezenta infectiei tuberculoase inorganism Grupele I si II Palmer pot insemna infectie naturala Grupele III si IV apar ca reactii post-vaccinale sau ca reactii la infectiile cu baciliatipici in anumite teritorii4.Valorificarea epidemiologica a testului: Ptr delimitarea nivelului prevalentei infectiei intr-un teritoriu Adica se repeta determinarea prevalentei infectiei la acelasi grup de varsta, la uninterval de timp, se poate determina riscul anual de infectie, indicator fiabil alendemiei tuberculoase. 5. Ancheta epidemiologica de filatiune 1.reprezinta un complex de actiuni urmarind sa duca la descoperirea cat mai multor dintre persoanele facand parte dintr-un lant de transmisie a infectiei si a bolii, ca si la lamurirea relatiilor de cazualitatedintre ele; este decansata de:-descoperirea unui caz nou sau recidivat de T -viraj tuberculinic-dg de T ostmortem-ori de cate ori apare un caz de T in fermele de animale ancheta epidemiologica declansata in primele zile de la depistarea unui caz de tbcconstituie in majoritatea cazurilor numai ancheta initiala. Intradevar dupa luarea inevidenta a unui caz nou, focarul respectiv, adica atat B cat si toti contactii lui familialisunt luati in supraveghere continua, cu repetarea periodica de controale tuberculinicesi radiologice de contacti.2.Tipuri:
Page 6

Ascendenta : descoperirea sursei de infectie declansata mai ales in urma depistariiunui copil imbolnavit sau recent infectat Descendenta: se cauta contactii posibili infectati sau imbolnaviti deschizand in felulacesta drumul masurilor diferentiate ce urmeaza sa fie luate fata de ei Impartirea anchetelor in ascendente si descendente este destul de arbitrara. Intradevar o ancheta ascendenta in momentul cand ajunge la descoperirea sursei, nu se poateopri aici. In continuare aceasta sursa va fi tratata ca un caz nou si se va intreprinde oancheta descendenta ptr a identifica si alte cazuri pe carea aceasta le-ar fi pututimbolnavi sau infecta astfel incat ancheta devine mixta.3.Tehnica anchetei: Precizarea infectiozitatii si contagiozitatii: eliminatori bk M sau C, intensitateacontactului, durata contactului, frecventa contactului, momentul contactului posibilinfectant si al debutului bolii. Delimitarea arealului focarului, numarul de contacti si calitatea lor Controlul contactilor diferentiat in functie de varsta Masuri fata de contacti Evaluarea rezultatelor anchetei4.Combaterea tuberculozeiMetode de profilaxie Chimioterapia standardizata Vaccinarea BCG Chimioprofilaxia Lupta in focar Educatie sanitara CHIMIOTERAPIA STANDARDIZATA In afara de aspectul curativ, chimioterapia rep si o metoda profilactica primordiala prin lichidareasurselor de infectie tbc. Dificultatile aplicarii eficiente la scara comunitara a chimioterapieiantituberculoase nu tin de eficacitatea intrinseca a regimurilor moderne de chimioterapie, al caror potential curativ se apropie de 100% ci de factorii de ordin social, economic si psihologic. De undeimpasul chimioterapiei clasice la sfarsitul anilor 60 si mai recent cel al chimioterapiei moderne spremijlocul anilor 80. Acest ultim impas avand drept consecinta agravarea pe plan mondial al endemieitbc a determinat OMS sa declare tbc drept urgenta globala si sa propuna adoptarea generala a strategiei DOTS.CE ESTE DOTS?-Directly Observed Treatament Short-course. DOTS este o strategie in cadrul careia : Lucratorii din sanatate isi urmaresc pacientii inghitind fiecare doza dintr-o combinatie puternica de medicamente Serviciile medicale monitorizeaza evolutia pacientilor pana cand fiecare dintre ei estevindecat Strategia DOTS face ca sistemul sanitar si nu numai pacientul sa fie responsabil de succesultratamentuluiAvantajele strategiei DOTS: Vindecare in peste 95% din cazuri Impiedica raspandirea infectiei Stopeaza aparitia polichimiorezistentelor Relatia cost-eficienta superioara Foloseste sistemul de asistenta primara existenta Mareste supravietuirea bolnavilor cu SIDA Protejeaza forta de munca Protejeaza turismul international Realizeaza si stimuleaza economia Are eficiente dovedita
Page 7