Deosebirea intre eroare si greseala medicala

Teoria generala a erorilor profesionale vorbeste de erori de fapt (ce tin de natura actului medical, de natura lucrului in sine) si de erori de norma (ce tin de lacune de atitudine profesionala). Prin studierea erorilor de fapt se pot trage invataminte care ajuta la dezvoltarea artei medicale, iar prin cercetarea erorilor de norma - generatoare de prejudicii - se poate incerca evitarea acestora. Eroarea de fapt este neimputabila. Ea nu este urmata de reprezentarea subiectiva a consecintelor ei negative, deoarece nu a putut fi prevazuta, in ciuda diligentelor atente si minutioase. Erorile se datoresc unei imperfectiuni a stiintei medicale la un moment dat, unei reactivitati particulare a bolnavului, care duc la cunoasterea falsa a unei situatii de fapt. Ele se produc in conditiile unei activitati perfect normale. Deoarece respecta regulile de comportament profesional, eroarea de fapt este susceptibila doar de o analiza morala, cu un beneficiu deontologic. Se apreciaza ca se afla in eroare orice medic care, in aceleasi conditii, ar fi fost victima aceleiasi capcane. Un caz nefericit de eroare neimputabila poate fi urmatorul: O femeie de 30 de ani este lovita cu o piatra in cap si se adreseaza pentru plaga unui medic specialist chirurg de la un Spital Judetean. Se fac toaleta si sutura plagii si profilaxie anti-tetanica cu ATPA. Dupa trei zile, bolnava se interneaza cu hemipareza dreapta si stare generala grava la Spitalul de Boli Infectioase. Este transferata la Clinica de Neurochirurgie Universitara, unde, in ciuda terapiei, decedeaza. Necropsia sileste drept cauza a mortii soc anafilactic la ATPA ; bronhopneumonie; contuzie cerebrala minora; plaga a pielii capului. Dodind interes pentru caz, dar si lipsa de cunostinte medicale, organul de urmarire penala ordona expertiza medico-legala, intrebind: 1. Era indicat ATPA-ul ? 2. Exista contraindicatii la ATPA ? 3. Administrarea ATPA-ului a fost urmarita de medic ? 4. A fost testata sensibilitatea la ATPA ? Comisia de expertiza raspunde ca vaccinarea ATPA este obligatorie pentru profilaxia tetanosului si deci indicate, si ca reactivitatea victimei a fost particulara, neexistind testare si nici contraindicatii la administrare. Eroarea de norma este imputabila. Ea tine de domeniul constiintei profesionale si se omologheaza cu greseala, cind nu se respecta normele acceptate unanim, de obicei. Erorile de norma pot fi comise (atunci cind faci ceva ce nu trebuie) si omise (atunci cind nu faci ceea ce trebuie), pot fi certe si indoielnice, pot fi usoare si grave.

In ceea ce priveste relatia medic-pacient, ceea ce ne intereseaza este eroarea diagnostica. Eroarea diagnostica apare prin formulare incompleta sau formulare gresita. Nestabilirea diagnosticului, deci neprecizarea continutului bolii reprezinta greseala faptica, iar formularea inadecvata a diagnosticului reprezinta greseala logica. In analiza cazurilor de responsabilitate medicala din Moldova, fisa statistica----- a fost sugerata de literatura de specialitate, de ideile marelui clinician Robert Hegglin. Daca in medicina contemporana se vorbeste tot mai frecvent de acea calitate a diagnosticianului numita serendipitate (serendipity -termen pronit din lucrarea literara a lui Horace Walpole, Trei printi din Serendip, 1784), definita prin capacitatea de a afla cit mai multe despre bolnavi din cit mai putine detalii - marea masa a pacientilor cer acea serendipitate de la toti doctorii. Orice medic care nu da dovada de o deplina cunoastere a artei sale, de punerea in practica cu precizie a tehnicilor si manevrelor, care da prioritate explorarilor paraclinice incereind? "sa se puna sub umbrela" poate face erori, care devin greseli subiective. Acestea se deosebesc de erorile obiective legate de boala, de reactivitatea bolnavului sau de imperfectiunea stiintei medicale la acel moment. Erorile faptice apar prin neconcordanta totala sau partiala a diagnosticului cu realitatea. Erorile logice apar prin incalcarea regulilor de rationament medical. Cele doua tipuri de erori se genereaza reciproc, lipsa unui diagnostic corect determinind o atitudine medicala neadecvata. Putem ilustra aceasta printr-un caz in care lipsa anamnezei corecte datorata relei-credinje a bolnavului si familiei determina atitudini medicale incomplete si ineficiente: La un Spital Judetean se prezinta la Serviciul Primire Bolnavi o femeie de 33 de ani adusa de familie, cu febra, tuse si stare generala rea. I se propune internarea, dar femeia refuza, cerind un tratament ambulator. A doua zi, familia aduce bolnava in stare foarte grava, aceasta fiind imediat internata cu bronhopneumonie; insuficienta renala acuta pe fond de etilism cronic. Starea grava sugereaza medicilor o septicemie a carei poarta de intrare ar fi putut fi organele genitale, dar femeia neaga ferm si familia nu recunoaste ca ea ar fi facut vreun avort. Bolnava moare in sectia de reanimare in ciuda terapiei intensi, iar necropsia arata leziuni clare de soc toxico-septic dupa avort provocat prin injectare de substante caustice in uter. La intrebarea organului de urmarire penala daca moartea bolnavei s-ar putea datora vreunei culpe medicale, Comisia de Expertiza Medico-legala raspunde ca ocultarea anamnezei a determinat un diagnostic incomplet si ca nu este vorba despre nici o culpa. Simtul clinic poate fi definit ca acea particularitate cu care nu te nasti si pe care nu o poti lasa mostenire, o entitate complexa cladita din cit mai mult studiu teoretic si din cit mai multa practica aplicata, prin asumarea cit mai multor riscuri. Cauzele greselii sint multiple si greu de delimitat. Se poate gresi din prea multa incredere in sine sau din cauza ideilor preconcepute - subiectivism; ideile false pot fi generate de

situatii obiective - imperfecta recunoastere a realitatii (eroare de laborator, de exemplu). Diferentierea erorii de greseala impune si analiza conditiilor de lucru concrete pe care le-a avut medicul la indemina. Se cauta sa se afle daca medicul a facut, apelind cu constiinciozitate si diligenta la cunostintele sale stiintifice, tot ce era posibil in acele conditii, pentru a pune cel mai exact diagnostic si a alege cea mai buna metoda de tratament in interesul bolnavului. Daca el a respectat cerintele unei atitudini ideale, neconcordanta diagnosticului cu realitatea va fi doar o eroare, caci orice medic ar fi ajuns la aceleasi concluzii, in aceleasi conditii. Daca neconcordanta diagnostica apare prin folosirea nejudicioasa, fara diligenta si constiinciozitate a cunostintelor sale, in conditiile concrete de lucru, ne aflam in situatia de greseala. Eroarea apare in ciuda bunei-credinte si a constiinciozitatii medicului, dar greseala nu s-ar putea produce daca medicul ar lucra in aceleasi conditii, competent si constiincios . Un caz de eroare de diagnostic neimputabila, in ciuda acuzelor de culpa prin neglijenta, ar putea fi urmatorul: La un Spital Judetean, la Sectia de Chirurgie este adus un copil de 7 ani care a suferit un traumatism cranio-cerebral. Pe o radiografie de craniu se descrie un sant vascular. Copilul are o stare buna, evoluind citeva zile fara probleme. La un moment dat, starea generala se agraveaza brusc, copilul intra in coma si decedeaza. Necropsia ordonata gaseste un hematom parietotemporal sting datorat unei fracturi craniene. Comisia de Expertiza Medico-legala apreciaza ca eroarea de diagnostic este neimputabila unui radiolog obisnuit, neantrenat in cazuri neurochirurgicale. Nu s-au facut alte explorari datorita intervalului liber in care copilul a avut o stare buna. Forta majora apare atunci cind nepunerea corecta a diagnosticului sau neducerea la bun sfirsit a unei terapii este de cauza externa. Cazul fortuit apare atunci cind nepunerea corecta a diagnosticului sau neducerea la bun sfirsit a unei terapii este de cauza interna. Medicul trebuie sa aiba in vedere si sa evalueze cele mai mici riscuri printr-o atitudine prudenta si printr-o tehnica plina de acuratete. Riscul oportun - calculat si controlat - trebuie sa evite riscul inoportun - necontrolabil. Din punct de vedere juridic exista riscuri supuse normarii susceptibile de o evaluare anticipata (eventual pe baza statistica) - si riscuri nesupuse normarii imprevizibile, rezultate din situatii de urgenta, caz fortuit sau forta majora. Riscul justificat, constient acceptat, legitimat este cel care indeplineste urmatoarele conditii:

- salveaza de la un pericol mai mare;

- pericolul este real, actual si iminent si nu poate fi evitat altfel; - valoarea bunului supus riscului este mai mica decit aceea a prejudiciului care s-ar produce.

Riscul ilegitim este cel care apare in alte situatii si nu indeplineste conditiile enumerate, cum ar fi riscul impus de depasirea competentei sau riscul in cazul increderii exagerate in fortele proprii. Medicul este in permanenta supus unor riscuri anodine, de care este perfect constient, cum ar fi pericolul reprezentat de un bolnav psihic, de un pacient in stare de ebrietate. Tot la fel de riscante sint falsele interpretari ale modalitatilor verbale si fizice de abordare a pacientului sau generarea de situatii conflictuale datorate susceptibilitatii crescute a bolnavului, independent de vointa medicului. Mai pot fi enumerate riscurile profesionale specifice din investigatiile complementare, din tratamentele chirurgicale, din terapiile "eroice" - riscuri ce pot fi reduse prin consultul interdisciplinar, prin informarea prealabila si buna pregatire a bolnavului, prin executia fara cusur. Medicul terapeut va trebui sa dea dovada de a reasonable doubt - indoiala rationala constructiva - utila bolnavului, deoarece va fi preferabil sa regreti un efect terapeutic partial soldat cu supravietuirea, decit o moarte la care ai asistat cu bratele incrucisate. Citam un caz de risc asumat pentru salvarea vietii bolnavului: La Sectia de Chirurgie a unui Spital Judetean este adus un barbat de 67 de ani, victima a unui accident de circulatie. Bolnavul prezenta un politraumatism cranio-facial; fractura deschisa cominutiva gamba stinga; soc traumatic. Se practica terapie de desocare, toaleta si sutura a plagilor, imobilizare in atela. A doua zi se reevalueaza clinic si paraclinic bolnavul, se face punctie peritoneala pentru a exclude o peritonita post-traumatica si se intervine operator constatindu-se o fractura prin explozie osoasa de femur, tibie siperoneu, cu zdrobirea nervului sciatic si obstruarea arterei femurale. Se practica amputatia treimii inferioare a coapsei si evolutia ulterioara a bolnavului este buna. Organul de urmarire penala pune problema unei culpe prin " interventie tardiva " si intreaba daca interventia facuta in prima zi nu ar fi putut salva membrul inferior. Comisia de Expertiza Medico-legala, corelind raspunsul cu apararea medicului, arata ca interventia nu se putea face in prima zi fara o minima explorare, pe un bolnav socat, si chiar daca s-ar fi intervenit - amputatia era singura solutie. Atitudinea fata de riscuri nu poate fi apreciata decit pe baza ideii de greseala. in acest mod se confirma cucerirea unei autentice libertati profesionale in fata justitiei si societatii. Temeritatea profesionala consta in practicarea unor acte medicale neconsacrate si oarecum riscante fata de pregatirea proprie si fata de conditiile obiective de lucru. Acest lucru este de preferat fata de neasumarea riscurilor utile bolnavului care constituie o grava greseala. In starile de necesitate se impune in mod imperios sa se accepte riscurile utile, iar orice medic cu vocatie autentica va deni in mod constient temerar la nevoie. In scopul reducerii la minimum a esecurilor profesionale, medicul trebuie sa dea dovada de scrupulozitate stiintifica, prudenta, scepticism obiectiv si entuziasm limitat. In silirea criteriilor de evaluare a riscului trebuie analizata libertatea profesionala de alegere raportata la libertatea individuala, care evita disproportia intre riscul acceptat si rezultatul

nebanuit. Riscul profesional devine tolerabil daca medicul isi ia toate masurile de precautie dictate de discernamintul sau moral si profesional. Pentru exercitarea profesiunii medicale sint imperative modestia, prudenta, frinarea elanului subiectiv, respectarea regulii dupa care in bolile obisnuite nu se accepta reguli majore si echilibrarea intre riscul interventiei si cel al abtinerii. In ciuda dezvoltarii permanente a artei si profesiunii medicale, nocivitatea ignorantei si a ambitiilor desantate este perena. Consimtamintul bolnavului este un criteriu salutar in evaluarea riscului util. Consimtamintul dupa prealabila informare - terminologie actual uzitata in literatura anglo-saxona - reprezinta un drept al bolnavului si o obligatie a medicului, esentiale in profilaxia urmaririlor judiciare pentru malpraxis - greseala medicala. Consimtamintul trebuie sa exprime echilibrarea dintre prevederea riscurilor si asumarea lor, dintre artizare utila si artizare excesiva. Prealabila informare nu trebuie sa dea senzatia de "ducere in eroare" in ultima instanta, dar nici nu trebuie sa determine refuzul tehnicii de catre bolnav prin clarificare excesiva. Arta de a obtine consimtamintul, tinind seama de deontologia generala, dar si de psihologia bolnavului in cauza, conform principiilor de evaluare stiintifica a riscurilor vitale, se deosebeste total de ipocrizia profesionala a obtinerii consimtamintului prin santaj moral, care dezumanizeaza relatia medic-pacient. Greseala poate aparea si dintr-o inactiune - prin refuzul de asumare a unui risc util bolnavului. Institutia greselii, indiferent de omisiune sau comisiune, ramine un criteriu imperios necesar in aprecierea responsabilitatii medicului conform ideii hegeliene a raportului intre necesitate si libertate. Medicul care face o greseala fara a produce prejudicii, pe care o recunoaste si o repara, va fi exonerat de responsabilitate. Exista situatii indoielnice, in care nu se imputa capacitatea profesionala a medicului, ci doar nerespectarea regulilor de comportament profesional. Separarea prejudiciilor datorate riscurilor ce tin de medic de cele datorate riscurilor ce tin de boala este dificila, dupa cum se poate observa si in cazul ce urmeaza: Un barbat de 57 de ani, victima unui accident rutier, este ingrijit la o Sectie de Chirurgie a unui Spital Judetean timp de 80 de zile, necesitind amputatia piciorului drept. Dupa externare, autorul accidentului rutier acuza medicii chirurgi de incompetenta - nepregatire, pretinzind ca se putea salva piciorul victimei. Comisia de expertiza Medico-legala arata ca amputatia a fost consecinta leziunilor traumatice produse de accident si a fost necesara pentru salvarea vietii bolnavului. Intre gravitatea unei greseli si consecintele sale nu exista intotdeauna o relatie directa. in unele situatii se face o incriminare a riscurilor posibile in care se prezuma greseala, deci se practica responsabilitatea bazata pe risc. Responsabilitatea se bazeaza doar pe incriminarea

riscurilor cunoscute, dar in unele centre medicale se discuta profilaxia riscurilor necunoscute, practicindu-se abuzul de instigatii si excese terapeutice ce genereaza medicina defensiva. Profilaxia riscului implica prevederea, anuntarea si limitarea acestuia de catre medic, care nu trebuie sa fie nici prea temerar, nici prea prudent. Posologia riscului se face in conditiile aplicarii oricarei terapii medicamentoase si cuprinde evaluarea riscului administrarii in functie de boala, bolnav, reactivitatea actuala a bolnavului si in raport cu proprietatea medicamentului de a declansa reactii de intoleranta. Cel mai mic risc trebuie evaluat, calculat si controlat in asa fel incit riscul oportun sa reduca la minim riscul inoportun - imprevizibil si incontrolabil. Greseala medicala prin abstentie apare prin abtinerea de la asumarea riscurilor profesionale, fie din incompetenta, fie din frica exagerata de raspundere. Regulile de profilaxie a riscului sint citate in literatura deontologica:

- competenta deplina = onestitate profesionala;

- diligenta manifestata prin ingrijire atenta, constiincioasa, conform ultimelor achizitii stiintifice medicale; - prudenta rationala, tinind seama de hipertrofia arsenalului terapeutic; - capacitate de a lua hotariri in situatii dificile, implicind acceptarea unor riscuri in interesul bolnavului;

- devotiune permanenta fata de profesiunea medicala.

Evaluarea riscului trebuie raportata permanent la rezultatele scontate si la evolutia spontana a bolii, in contextul conditiilor tehnice ale spitalului si ale competentei echipei de medici. Se va tine seama de faptul ca: - Evaluarea statistica nu este echivalenta cu evaluarea cazului individual. - Riscul se accepta totdeauna doar in interesul bolnavului. - Riscul trebuie acceptat liber si clar de catre bolnav, respectindu-se dreptul acestuia de habeas corpus, dar si pentru acoperirea responsabilitatii medicului. - Acceptarea riscului nu trebuie sa aiba efecte umane negati previzibile.

- Riscul trebuie sa fie util si justificat social.

- Riscul trebuie sa fie acceptat doar in lipsa unei alte alternati. - Riscul trebuie sa rezol o problema de necesitate medicala.