Sunteți pe pagina 1din 4

MANIFESTRI PULMONARE N FC (FIBROZA CHISTIC) n prezent se consider c defectul biochimic de baz n FC implic reglarea transportului de clor prin membrane

(Quinton, 1989).Cu ajutorul studiilor de linkaj genetic, folosindu-se un mare numr de marker-i ADN-polimorfici, s-a reuit locarea genei FC pe cromozomul 7 (7q31), ntre marker-ii deflancare D7S8 (J3.11) i D7S23 (KM19)(Lathrop, 1988; Farall, 1988). Aceast gen codific secvenele pentru reglatorul de conductan transmembranoas n FC, denumit prescurtat CFTR, cu rol de reglare a transportului de membran al ionului de clor. Este aadar vorba, n FC de un defect de membran ce interfereaz transportul ionului de clor. Micrile apei implicate n FC sunt determinate de transportul ionilor de Cl i Na prin celulele epiteliale care delimiteaz lumenul glandelor. In majoritatea esuturilor acest transport se caracterizeaz prin secreia activ a Cl, n timp ce Na l urmeaz pasiv n spaiul intercelular. Acest proces are important major pentru nelegerea patogeniei FC. Concentraia intracelular a Cl depinde de un simporter bazolateral Na-K-Cl responsabil de gradientul acestui ion, direcionat electro-chimic ctre suprafa Energia necesar este generat de pompa 3 Na+/2 K+ ATP-az. Deschiderea lanurilor de Cl n membranele mucozale se soldeaz cu o secreie rapid a Cl, urmat de efluxul paracelular al Na. Duetul glandelor sudoripare face excepie de la aceast regul (singura excepie), lanurile de Cl fiind implicate n transportul Cl n direcie opus dei se conformeaz aceluiai principiu. Din acest motiv micrile apei nu pot avea loc (jonciunile celulelor ducturilor sunt foarte etane); ca urmare, producerea de sudoare la bolnavii cu FC este cantitativ normal dar concentraia n Cl este excesiv, n schimb, vscozitatea mare a secreiilor organelor implicate n FC (pancreas, plmni, intestin, ficat) este consecina reducerii micrilor apei, secundar defectului de secreie a Cl. Locarea genei FC pe braul lung al cromozomului 7 (anul 1985) a ameliorat posibilitile detectrii bolii. Identificarea propriu-zis a genei, 4 ani mai trziu (1989), a contribuit n plus la identificarea defectului de baz despre care am vorbit. S-a demonstrat astfel (septembrie 1989) c n 68% gena FC prezint o deleie a perechii de baze ce induce omiterea unui singur aminoacid (fenilalanina) la poziia 508 a acelei molecule mari, proteice, numit CFTR, (reglatorul conductanei transmembranoase n FC). La ceilali 32% se poate anticipa c alte mutaii sunt responsabile de defecte ale CFTR, dar acestea rmn s fie identificate n viitor. Diagnosticul de rutin al FC i la purttori, folosind tehnologii ADN individual sau n populaia general nu va fi ns posibil fr identificarea acestora. Locarea genei i identificarea defectului de baz din FC mai important dect cele subliniate este ns faptul c au reuit s dea o explicaie comun a dou perturbri care preau total diferite: mucusul vscos (srac n ap) din canalele parenchimurilor glandulare (pancreas, intestin, plmn) i lichidul sudoral (cu coninut normal de ap dar cu concentraia excesiv n cloruri. *Referitor la manifestrile pulmonare din FC, consecina prezenei mucusului vscos n parenchimul pulmonar, trebuie subliniat c acestea reprezint un tablou precoce i dominant, fiind prezentate la toi bolnavii. Apar la natere la un interval oarecum diferit de la caz la caz, (sptmni, luni sau ani), plmnii fiind la natere perfect normali; cea mai precoce manifestare este broniolit dar nici o cauz nu poate fi dovedit pentru

Manifestri respiratorii n FC Sugar i copil Copil mare i mic adolescent Manifestri Tuse precoce, respiratorii persistent Broniolit Bronite sever, tuse recurente, cronic, pneumonie bronit, recidivant, bronhopneumo polipi nazali, nie recidivant, hemoptizie1, otit medie pneumomedias recurent tin, alergie altele2. bronhopulmon ar (aspergiloz), degete hipocratice, cord pulmonar cronic. * Piatra unghiular a diagnosticului de FC este, ns, coninutul anormal de crescut al Cl i Na n sudoare iar la baza nelegerii patogeniei stau rezultatele investigaiilor asupra transportului ionului Cl, efectuate pe glande sudoripare izolate de ctre Quinton. 1 Prin creterea vascularizaiei peretelui bronic i datorit esutului de granulaie reparator, se pot produce eroziuni vasculare, cu risc de hemoptizie. n plus, pe msur ce boala respiratorie progreseaz, exist o pierdere de artere musculare mici, asociat cu fenomene de formare a anastomozelor bronhopulmonare i apariia hemoptiziilor i pneumotoraxului. 2 ntr-un stadiu mai avansat pot fi gsite la periferia plmnilor mici zone de emfizem adevrat, cu distrugerea peretelui alveolar. Injecia este complicaia pulmonar cea mai frecvent. Semnele de alarm ale infeciei pulmonare la un bolnav cu FC sunt scderea apetitului, mrirea frecventei acceselor de tuse, wheezing-ului i scderea tolerantei la efort. La bolnavii cu FC boala pulmonar obstructiv cronic este n prezent cea mai frecvent cauz de moarte, complicaiile respiratorii incluznd n afar de infecie i hemoptizie cordul pulmonar i insuficiena cardiac. Maldigestia i malabsorbia duc la malnutriie (eecul prosperrii) i l fac pe bolnav i mai susceptibil la complicaii pulmonare. Totui ca urmare a progreselor antibioterapiei i fizioterapiei rata supravieuirii a crescut mult n ultimii 30 de ani. a explica acest tip de proces inflamator1. Sunt ns i cazuri n care debutul bolii pulmonare este notat tardiv, n primul sau chiar al doilea an de via, constnd de Nou-nscut

asemenea din manifestri de tip broniolit2, alteori aspectul este de bronit sau chiar de pneumonie hemoragic i oricum evoluia este inevitabil,ctre broniectazie3, fibroz pulmonar i pierdere de esut pulmonar. Prezena mucusului anormal de vscos face ca leziunea iniial s fie de tip obstructiv4. Mucusul vscos modific i motilitatea cililor care nu-i mai pot exercita funcia lor de curire (clearance) a bronhiilor. Secreia mucoas cu vscozitate excesiv se comport ca o valv, permind inspiraia i ngreunnd expiraia. Pe msur ce obstrucia bronhiolelor progreseaz, o oarecare cantitate de aer rmne ncarcerat i respiraia devine 1 Prima manifestare respiratorie este tusea persistent care poate fi prezent chiar naintea vrstei de o lun; nu are iniial nimic caracteristic dar exprim afectarea cilor aeriene inferioare. Iniial uscat, devine apoi spasmodic, moniliform. Se asociaz curnd wheezing-ul, crete frecvena respiratorie, apar bronite repetate cu caracter astmatiform, foarte rezistente la tratament. Caracterul persistent sau recurent al tusei trebuie s atrag atenia asupra unei eventuale FC i s fac oportun dozarea clorurilor n sudoare. 2 Infecia faciliteaz extinderea bolii la parenchimul pulmonar, ducnd la formarea de microabcese, focare de alveolit, fibroz pulmonar, transformnd boala cantonat iniial numai la cile respiratorii inferioare ntro boal a parenchimului. Dar progresiunea relativ lent atest aprarea local eficient. 3 Broniectazia aprut ca urmare a distrugerii pereilor bronici, prin stagnarea secreiilor i proces inflamator are caracteristic distribuia multifocal, cuprinznd adesea i lobii superiori i neputnd beneficia de tratamentul chirurgical. 4 Suprainflamaia de tip obstructiv poate duce la apariia unor bule uriae ce se pot rupe n cursul tusei, rezultnd pneumotorax uni- sau bilateral, recurent n 50% din cazuri. tot mai laborioas; eliminarea aerului se face cu dificultate, expiraia devenind prelungit i uiertoare. Crete diametrul antero-posterior al toracelui ca urmare a hiperinflaiei de tip obstructiv. Alturi de tulburrile de ventilaie, cu hiperinflaie, apar i tulburri de tip atelectatic1, (dopurile de mucus obstrueaz complet una sau mai multe ramificaii bronice). Stagnarea secreiilor constituie un bun prilej de dezvoltare a florei microbiene: stafilococ, H. influenzae i n special Ps. aeruginosa care colonizeaz plmnii2 i, virtual, nu poate fi eradicat (sunt comun cultivate din secreiile bronice, tipuri mucoide de Pseudomonas rareori gsite la ali bolnavi dect cei cu FC, aceast curioas susceptibilitate fiind greu de explicat). n plus, infecia face ca mucusul s fie i mai vscos i mai abundent, stimulnd hipersecreia i accentund obstrucia bronic, este agravat astfel evoluia leziunilor deja existente; se produce urmtorul cerc vicios; obstrucia i curirea (clearance-ul) insuficient a bronhiilor faciliteaz infecia care la rndul su agraveaz obstrucia. Iniial procesul poate fi reversibil; cu timpul se constituie ns leziuni morfologice de tip peribronic. Cavitile ectatice servesc ca rezervor de infecie i nu mai pot fi asanate. Se produce astfel mai devreme sau mai trziu boala pulmonar cronic progresiv, FC fiind o cauz de boal pulmonar cronic la sugar, copil i tnr, n evoluie, dischinezia ventilatorie este urmat de tulburri de perfuzie alveolar. Rezult acidoz i hipercarbie; scade capacitatea vital; se dezvolt hipocratismul digital (unghii n sticl de ceasornic"). n acest stadiu, boala pulmonar cronic domin nu numai tabloul clinic al FC dar i prognosticul. Cordul pulmonar reprezint de asemenea un tablou frecvent n stadiile tardive ale bolii pulmonare. *Alte manifestri respiratorii sunt notate la nivelul cilor respiratorii superioare: polipoza nazal, pansinuzita, otita medie cronic. *1 Atelectazia, de asemenea relativ frecvent, este de obicei situat n lobul superior drept, FC fiind considerat cea

mai frecvent cauz de atelectazie lobar necongenital la sugar. 2 Colonizarea microbian (n special cu Ps. aeruginosa)) este cvasiconstant i, practic, inevitabil dar i infeciile virale, alergenii sau alte substane iritante se pot nscrie ca factori exogeni care exacerbeaz i agraveaz manifestrile respiratorii. n bronhii se acumuleaz secreii vscoase, toxine bacteriene, mediatori chimici ai inflamaiei enzime proteolitice provenite din bacterii sau din neutrofile. Aceste substane nu pot fi eliminate eficient i au ca efect alterarea cilor respiratorii, stimularea suplimentar a secreiei de mucus, agravnd obstrucia bronic. Colonizarea bacterian pe termen lung a cilor respiratorii inferioare are ca efect acumularea de complexe imune care cresc amploarea inflamaiei locale. Bolnavii cu hipogammaglobulinemie au un prognostic funcional mai bun, deteriorarea funciei pulmonare fiind mai lent, n comparaie cu cei cu hipergammaglobulinemie care dispun de mai multe complexe imune. Histopalologic, se constat hiperplazia glandelor mucoide ale broniilor, hipertrofia i hipercrinia epiteliului bronic. n lumen exist mucus abundent PAS pozitiv. Asociat acestor leziuni specifice exist infiltrate inflamatorii, tulburri de ventilaie (de tip hiperinflaie sau atelectazie), iar avansat, n evoluie fibroz peribronic i ectazii bronice.