Anestezia locala . Metodele si substantele anestezice folosite pentru anestezia locala. Indicatiile , contraindicatiile si complicatiile anesteziei locale.

Anestezia locala, de contact sau prin infiltratie, reprezinta blocarea prin mijloace fizice sau medicamentoase a terminatiilor nervoase din piele, mucoase si din profunzimea tesuturilor. Anestezia locala de contact (topicA) se poate realiza prin mijloace fizice sau chimice ce intra in contact cu tegumentele sau mucoasele realizand calmarea durerii. Dintre mijloacele fizice azi se mai foloseste doar refrigerarea cu Kelen (la sportivI). Dintre substantele medicamentoase se utilizeaza: cocaina pentru blocarea perceptiei dureroase din mucoase si conjuctiva (in ORL, oftalmologie, brohonscopiE); xilina, mai larg utilizata in ORL, oftalmologie, stomatologie, a carui efect se instaleaza in cateva minute. Anestezia prin infiltratie se executa prin injectarea anestezicului (Novocaina, XilinA) local in zona in care urmeaza a fi realizata o interventie chirurgicala de mica amploare (dentar, tratarea unor infectii precum furunculul, nevi pigmentari, suturi ale plagilor traumatice etC). In timpul si dupa efectuarea anesteziei locale pot aparea incidente si accidente care pot fi locale sau generale. Dintre accidentele locale amintim: - risc sa nu apara anestezia (solutii vechi, concentratie slaba, greseli tehnice, consumarea cafelei preanesteziE); - inteparea unor vase de sange, produce echimoze; - lezarea unor trunchiuri nervoase, produce parestezii, tulburari senzitive si neutonii; - injectarea nesterila, produce flegmoane postanestezice; - inteparea unor organe parenchimatoase sau cavitare; - ruperea acului in tesuturi;

- ischemie sau necroza a tesuturilor.

Accidentele generale sunt determinate de cantitatea mare de substanta anestezica ajunsa in circulatie, de toxicitatea substantei, de toleranta individuala. Cele mai grave sunt accidentele de supradozare si cele alergice. Simptomele supradozarii sunt: senzatia de constrictie toracica, anxietate, paloare, puls filiform, cefalee, agitatie,confuzie, delir sau somnolenta, convulsii. Simptomele alergice: urticare, prurit, edem angioneurotic, laringospasm, asfixie, soc anafilactic. Accidentele anesteziei locale pot fi foarte grave (chiar mortalE), de aceea pentru prevenirea lor trebuie respectate urmatoarele masuri: - testarea obligatorie a sensibilitatii pacientului la anestezie; - indicatia corecta a anesteziei si respectarea tehnicii; - o preanestezie buna; - supravegherea bolnavului pentru a depista primele manifestari de intoleranta; - pregatirea la indemana a medicatiei si aparaturii de resuscitare (sursa de oxigen, aparat de ventilatie, trusa de intubatie, solutii perfuzabilE).

Anestezia locala
Anestezia locala cu sedare ofera personalului anestezist si medicului chirurg o mare flexibilitate in alegerea gradului de anestezie in functie de necestatile pacientului. Procedurile care impuneau pacientului spitalizarea peste noapte sunt astazi efectuate in siguranta in ambulator. Introducerea unor noi aplicatii anestezice permite pacientilor sa sufere proceduri de durata si complexe in cadrul internarii de zi.

Mecanismul de actiune
Anestezicele locale blocheaza reversibil conducerea nervoasa linga locul de administrare, producind absenta temporara a senzatiilor intr-o zona limitata. Impulsul nervos condus este blocat prin scaderea permeabilitatii membrane nervoase la ionii de sodiu, probabil prin competitia cu locurile de legare ale calciului. Aceasta modificare a permeabilitatii determina scaderea depolarizarii si cresterea excitabilitatii care previne formarea potentialului de actiune.

Tipuri de anestezice locale

Exista 2 tipuri de anestezice locale: aminoamidele si aminoesterii. Unele dintre acestea sunt disponibile in diferite formule incluzind sprayuri, plasturi, ungvente si injectii. Durata de actiune depinde de agent si de formula aleasa. Lidocaina (lignocaine) este anestezicul local cel mai frecvent folosit, fiind eficient, actionind rapid si relativ fara toxicitate si sensibilitate. Este anestezicul local cu care sunt comparati restul agentilor anestezici. Este si singurul anestezic local disponibil in multiple formule de administrare. Anestezia dermica locala poate fi atinsa prin folosirea anestezicelor locale topice, cum ar fi o combinatie de lidocaina si prilocaina, sub forma de crema sau plasturi. Este utila mai ales pentru zonele care necesita injectari, la copii de exemplu sau pentru proceduri dermatologice: chiuretaj, grefe cutanate despicate, diferite tehnici laser. Adrenalina (epinefrina) este uneori adaugata la formulele de anestezic local, avind urmatoarele efecte: - prelungeste durata anesteziei - reduce absorbtia sistemica - reduce singerarea chirurgicala - creste intensitatea blocadei nervoase. Alegerea anestezicului local depinde de anumiti factori: - virsta pacientului, statusul gravidic, istoricul alergic - conditii medicale precum insuficienta renala sau hepatica, probleme cardiace - medicatie curenta, zona de anesteziat, durata operatiei - preferinta si experienta medicului.

Ingrijirea anestezica monitorizata

Anestezia monitorizata combina sedarea intravenoasa cu infiltratia anestezica locala sau blocurile nervoase. Proceduri precum otoplastia, lifting-ul facial, blefaroplastia sau liposuctia sunt exemple ale operatiilor de rutina efectuate sub anestezie monitorizata. Acesti pacienti fata de cei care sufera anestezie generala experimenteazamai putine incidente precum greata si varsaturile , fiind externati la domiciliu in siguranta si rapid. Principalul dezavantaj al acestei tehnici anestezice este lipsa controlului cailor respiratorii si pericolul aspiratiei sau al obstructiei. Pentru a diminua aceste riscuri, personalul anestezic trebuie sa calculeze atent dozele terapeutice pentru a mentine respiratia spontana in timp ce mentine profunzimea anesteziei, permitind pacientului sa ramina confortabil. Selectarea si administrarea atente a medicatiei sunt esentiale in producerea efectului anestezic dorit si optim, cit si pentru prognosticul postoperator.

Anestezia locala
Anestezia locala cuprinde anestezia topica, inflitratia locului de operat, tehnicile tumescente si blocurile nervoase. Un bloc nervos poate fi minor daca un nerv este afectat sau major daca mai mult de un nerv sau conducerea intr-un plex nervos sunt afectate. Agentii anestezici locali sunt de obicei din clasa aminoamidelor si cuprind agenti precum lidocaina, bupivacaine, prilocaina, mepivacaina si etidocaina. Potenta, debutul actiunii si durata acestor agenti variaza.

Indicatiile anesteziei locale

Anestezia locala este frecvent folosita de catre dentist si chirurgi pentru efectuarea unor interventii minore asupra unor zone mici ale corpului. De exemplu, anestezia locala se foloseste in timpul: - extractiei dentare - operatiilor cutanate minore, cum este inlaturarea unor nevi, veruci - unele tipuri de chirurgie ocular, cum este inlaturarea cataractei - unele biopsii, cum este biopsia hepatica pe ac.

Selectarea preoperatorie a metodei

Cele 3 modalitati de administrare a anestezicelor cuprind: anestezia locala, ingrijire anestezica monitorizata si anestezia generala . Selectarea pacientilor incepe printr-un istoric medical si chirurgical meticulous si o examinare fizica. Apoi chirurgul trebuie sa decinda daca interventia propusa poate fi efectuata eficient sub anestezie monitorizata sau daca este necesara anestezia generala. Un alt factor critic este atitudinea pacientului. Unii pacienti doresc sa fie adormiti pe durata interventiei, temindu-se de durere sau de riscul de a auzi pasii operationali. Alti pacienti nu accepta anestezia generala. Daca sedarea intravenoasa nu va fi profunda iar pacientul este anxios si noncooperativ, vor apare probleme in timpul operatiilor de lunga durata. Pacientul poate deveni nelinistit, necesitind administrarea unor cantitati mai mari de anestezic pentru o sedare mai profunda decit cea planificata.

Tehnici de administrare
Confortul pacientului este esential in timpul administrarii agentilor anestezici locali. Incalzirea anestezicului local inainte de administrare la 25-40 C este recomandata.

Anestezia topica
Presupune folosirea unor preparate cu aplicare locala de suprafata sub forma de gel, crema, spray, plasture, picaturi oculare . Acestea sunt folosite in functie de procedura de efectuat, de exemplu o sonda uretrala va necesita aplicarea unui gel anestezic inainte de a fi introdusa in uretra, o interventie de scurta durata oftalmica beneficiaza de aplicarea unor picaturi oculare, interventiile de scurta durata cutanate chirurgicale (chiuretaje, crioterapie, laserterapie) necesita aplicarea unor crme topice anestezice, plagile dureroase pot beneficia de pe urma aplicarii unor plasturi, etc.

Anestezia prin infiltratie

Se realizeaza prin administrarea solutiei anestezice intradermic, subcutanat sau submucos de-a lungul caii nervoase care deserveste zona. O tehnica frecventa de administrare este de a injecta anestezicul subcutanat intr-un model circular in jurul locului de operat; denumita si tehnica de bloc in cimp. In functie de zona de anesteziat, pot fi implementate diferite tehnici. Pentru zonele de incizie, un anestezic local cum este lidocaina 1% cu epinefrina este ideal pentru injectarea directa in locul inciziei cu debut rapid a actiunii.

Tehnica anestezica tumescenta

In tehnicile tumescente, cantitati mari de anestezic sunt folosite in concentratii diluate. Tesutul adipos este subfuzat printr-o canula de infuzie in spatiul subcutanat, cu volume mari de lidocaina diluata si o concentratie diluata de epinefrina pentru efectele anestezice cit si cele hemostatice. Siguranta acestei tehnici sta in faptul ca concentratia anestezicului este extrem de mica, permitind folosirea unor cantitati mari de solutie fara atingerea unor nivele toxice.

Blocurile nervoase
Acestea pot fi minore sau majore, de exemplu blocul nervos femural. Anestezicul se va injecta la baza degetului sau pe fetele laterale sau mediale: anestezia in inel, folosita pentru degetele miinii si ale picioarelor. Blocurile nervoase majore si cele ale plexurilor implica injectarea unor volume mari de anestezic in plexul nervos, de exemplu plexul brahial.

Sedarea intravenoasa in timpul anesteziei locale

Sedarea intravenoasa poate incepe imediat ce s-a stabilit un acces intravenos, semonitorizeaza pacientul cardiopulmonar si se incepe administrarea de oxigen. Se folosesc: midazolamul, fentanilul, ketamina, propofolul. Postoperator, pacientii care au suferit o anestezie monitorizata trebuie urmariti pentru evaluarea functiei cardiopulmonare, a singerarilor, senzatiei de greata si a durerii. Rapiditatea recuperarii depinde de durata si tipul de procedura efectuate si de agentul sedativ folosit. Un alt factor este toleranta generala a pacientului la anestezic si capacitatea lor de a metaboliza substanta pentru a fi excretata. Folosirea concomitenta a altor medicamente poate altera rata metabolismului anestezicului. Dozele maxime de anestezic trebuie retinute, deoarece determina efect toxic aditiv alaturi de medicamente precum aminoglicozidele, succinilcolina si alti compusi care reduc functia hepatica.

Efectele adverse
Efectele adverse sunt de obicei cauzate de concentratiile plasmatice ridicate ale anestezicului rezultate prin injectarea intravasculara incorecta, o doza sau rata excesive de injectare, eliminare intirziata a medicamentului sau administrarea in tesut vascular. Efectele adverse posibile cuprind urmatoarele: - concentratiile ridicate in plasma determina initial stimularea creierului (incluzind convulsii) urmate de depresia sistemului nervos central (incluzind stopul respirator). Efectul stimulator nervos poate lipsi la unii pacienti, mai ales daca se folosesc amide. Solutiile cu epinefrina pot determina stimularea nervoasa. - nivelul ridicat plasmatic produce depresia cardiaca si poate determina bradicardie, aritmii, hipotensiune, colaps cardiovascular si stop cardiac. Anestezicele care contin epinefrina pot determina efecte opuse: hipotensiune, tahicardie si angina. - senzatie de arsura tranzitorie, decolorarea pielii - tumefiere, nevrita, necroza tisulara, methemoglobinemie.

Reactiile alergice la anestezicele locale

Cei mai multi agenti anestezici locali impart aceiasi structura chimica. Difereanta structurala determina calea de metabolizare si potentialul alergic. De exemplu, aminoamidele sufera metabolizare hepatica, in timp ce esterii amino sunt metabolizati in plasma prin colinesteraze. Hidroliza esterilor amino produce acidul para-aminobenzoic (PABA), un alergen bine cunoscut. Astfel aminoesterii sunt semnificativ mai alergeni decit aminoamidele.