PATOLOGIA PULPAR

Pulpitele reversibile

Prin definiie, pulpitele reversibile sunt inflamaii ale pulpei care nu sunt severe. Dac cauza este eliminat, inflamaia este reversibil pulpa redevenind normal. Stimulii uori sau de scurt durat ca de exemplu cariile incipiente, eroziunea cervical sau atriia ocluzal, cele mai multe proceduri operatorii, chiuretajul parodontal adnc, fracturile de smal ce determin expunerea tubulilor dentinari pot produce pulpite reversibile. De obicei pulpitele reversibile sunt asimptomatice.

Pulpitele ireversibile

Simptome Pulpitele ireversibile sunt frecvent o sechel sau rezultatul progresiei pulpitelor reversibile. Semnificativ este faptul c pulpita ireversibil este de obicei asimptomatic sau pacientul prezint simptome uoare. Cu toate acestea, pulpita ireversibil poate fi asociat cu episoade intermitente sau continui de durere spontan (n absena stimulilor externi). Durerea din pulpita ireversibil poate fi ascuit sau surd, localizat sau difuz, s dureze minute sau ore. Localizarea durerii pulpare este mai dificil dect cea a durerii periradiculare i devine tot mai dificil pe msur ce durerea se intensific. Aplicarea de stimuli externi ca de exemplu de rece sau cald poate produce prelungirea durerii.

Pulpitele ireversibile

Teste i tratament Dac inflamaia este delimitat i nu este extins periapical, dinii rspund n limite normale la palpare i percuie. Extinderea inflamaiei la ligamentul periodontal determin sensibilitate la percuie i o mai bun localizare a durerii. Tratamentul canalului radicular sau extracia este indicat dinilor cu semne sau simptome de pulpit ireversibil.

Pulpitele hiperplastice

Pulpitele hiperplastice sunt de obicei asimptomatice. Apare ca o excrescen conopidiform roie din esut conjunctiv n cariile cu expunere ocluzal larg. Ocazional este asociat cu semnele clinice ale pulpitelor ireversibile ca durerea spontan ca i durerea prelungit dat de stimulii de cald sau rece. Pragul stimulrii electrice este similar cu cel al pulpei normale. Dinii rspund n limite normale cnd sunt palpai sau percutai. Pulpitele hiperplastice sunt tratate prin pulpotomie, terapia canalului radicular sau extracie.

Modificrile esutului dur datorate inflamaiei pulpare

Calcificarea pulpar Calcificarea extensiv (frecvent sub forma de calcul pulpar sau calcificare difuz) apa ca rspuns la traumatisme, carii, afectare parodontal sau ali iritani. Alt tip de calcificare este formarea extensiv de esut dur pe pereii de dentin, de obicei ca urmare a iritaiei sau morii i nlocuirii odontoblastelor. Acest proces se numete metamorfoza calcifiant. Pe msur ce iritaia crete n intensitate, gradul de calcificare poate crete conducnd la o parial sau complet obliterare radiologic (nu i histologic) a camemrei pulpare i a canalului radicular. Coloraia glbuie a coroanei este de obicei o manifestare a metamorfozei calcifiante. Pragul sensibilitii dureroase la stimulii termici sau electrici crete de obicei, sau dinii deseori nu rspund la aceti stimuli. Spre deosebire de afectarea esutului moale pulpar, ce nu prezint semne i simptome radiologice, calcificarea esutului pulpar este asociat cu grade variate de obliterare radiologic a spaiului pulpar. Metamorfoza calcifiant prin ea nsi nu este patologic i nu necesit tratament.

Modificrile esutului dur datorate inflamaiei pulpare

Resorbia intern Inflamaia pulpar poate iniia resorbia esuturilor dure adiacente. Acesta are aciune de resorbie asupra pereilor dentinari, avansnd din centru spre periferie. Majoritatea cazurilor de resorbie intracanalar sunt asimptomatice. Resorbia intern n stadiu avansat afectnd camera pulpar este frecvent asociat cu pete roze pe coroan. Dinii cu leziuni rezorbtive intracanalare rspund de obicei n limite normale la testele pulpare i periapicale. Radiografiile arat radiotransparen cu lrgirea neregulat a compartimentului canalului radicular. Se recomand ndeprtarea imediat a esutului inflamat i instituirea tratamentului canalului radicular; aceste leziuni tind s fie progresive putnd chiar perfora parodoniu lateral. Cnd are loc acest lucru, urmeaz necroza pulpar, punnd mari probleme n alegerea terapiei. Dinii cu resorbie perforat sunt dificil (dac nu imposibil) de tratat nechirurgical.

Necroza pulpar

Simptome Necroza pulpar este de obicei asimptomatic dar i se pot asocia episoade de durere spontan sau durere la presiune (de origine periapical). Spre deosebire de dinii cu pulp vital, n cazul dinilor cu necroz pulpar, durerea provocat prin aplicarea de caldur nu se datoreaz creterii presiunii presiunii intrapulpare. Aceast presiune este nul dup aplicarea de cldur pe dinii cu pulp necrotic. Se consider (dar nu s-a demonstrat) c aplicarea de cldur pe dinii cu necroz de lichefacie produce expansiunea termic a gazelor aflate n canalul radicular, ceea ce provoac durerea. De fapt, aplicarea de cldur, rece sau stimuli electrici pe dinii cu necroz pulpar n mod obinuit nu produce nici un rspuns.

Necroza pulpar

Teste i tratament Prezena concomitent de diferite tipuri de rspuns inflamator variind de la pulpita reversibil pn la necroz la dinii cu canale multiple este posibil i poate produce uneori confuzie la testarea reactivitii. Mai mult, efectele necrozei rareori sunt limitate la canalele respective. De aceea, datorit rspndirii reaciei inflamatorii la esuturile periradiculare, dinii cu necroz pulpar sunt deseori sensibili la percuie i palpare. Sensibilitatea la palpare este un indicator suplimentar al afectrii periradiculare. Tratamentul canalului radicular sau extracia sunt indicate acestor dini.

Parodontita apical acut

Etiologia Prima extindere a inflamaiei pulpare la nivelul esuturilor periradiculare se numete parodontit apical acut (PAA). Agenii etiologici sunt reprezentai de mediatori ai inflamaiei din inflamaia pulpar ireversibil sau toxinele bacteriene din necroza pulpar, chimicale (ca de exemplu irigani sau ageni dezinfectani), restauraii n hiperocluzii, suprainstrumentaiei sau extruzia materialelor de obturaie. Pulpa poate fi inflamat ireversibil sau necrozat.
Semne i simptome Aspectele clinice ale PAA sunt reprezentate de discomfort moderat pn la sever ca de asemenea de durere la masticaie sau contact ocluzal. Dac PAA este evoluat de la o pulpit, semnele i simptomele vor include reaciile la rece, clsur i electricitate. Cazurile de PAA cauzate de necroz nu rspund la testele de vitalitate. Aplicarea de presiune cu pulpa degetelui sau percuia cu mnerul oglinzii poate produce durere marcat pn la foarte puternic. ngroarea spaiului ligamentului periodontal (LPD) poate fi vizualizabil pe radiografie n cazul PAA. Totui de obicei spaiul LPD este normal iar lamina dur este intact. Tratament Ajustarea ocluziei (atunci cnd hiperocluzia este evident), ndeprtarea iritanilor sau a pulpei patologice, sau eliberarea exudatului periradicular producere de obicei o ameliorare.

Parodontita apical cronic

Etiologia Parodontita apical cronic (PAC) este rezultatul necrozei pulpare i este de obicei sechela PAA.

Semne i simptome Prin definiie, PAC este asimptomatic sau este asociat cu un uor discomfort. Datorit pulpei necrozate, dinii cu PAC nu rspund la stimulii electrici sau termici. Percuia produce cel mult o durere de mic intensitate. Poate exista o mic sensibilitate la palpare, indicnd o alterare a zonei corticale a osului i extensia PAC la nivelul esuturilor moi. Aspectele radiologice variaz de la ruptura laminei dure la distrucia esuturilor periradiculare i interradiculare.
Tratament ndeprtarea factorilor iritani (pulpa necrotic) i obturaia complet determin de obicei rezoluia PAC. Nu exist nici o dovad c chisturile apicale nu involueaz ca urmare unui tratament al canalului radicular adecvat sau extraciei.

Osteita sclerozant
Etiologie Osteita sclerozant (osteomielita focal sclerotic), o variant cronic (asimptomatic) a parodontitei apicale, reprezint o cretere a cantitii osului trabecular ca rspuns la un factor iritant persistent. Iritantul difuznd din canalul radicular la esuturile periradiculare este principala cauz a osteitei sclerozante. Aceast leziune este de obicei prezent n jurul apexurilor dinilor posteriori mandibulari, ce prezint probabil inflamaie pulpar sau necroz. Totui, osteita sclerozant poate apare n jurul apexului oricrui dinte. Semne i simptome n funcie de cauz (pulpit sau necroz), osteita sclerozant poate asimptomatic sau asociat cu durere. esutul pulpar al dintelui cu osteit sclerozant poate sau nu s rspund la stimulii electrici sau termici. Mai mult aceti dini pot sau nu s rspund la palpare sau percuie. Radiologic, prezena unei radioopaciti concentrice difuze n jurul rdcinii unui dinte este patognomonic. Histologic, acolo exist o cretere a trabeculelor osoase dispuse neregulat i inflamaie. Tratamentului canalululi radicular, cnd este indicat, poate duce la rezoluia complet a osteitei sclerozante. Osteita sclerozant este frecvent confundat cu o entitate nepatologic, enostoza (os sclerotic).

Abcesul apical acut

Etiologie Abcesul apical acut (AAA) este o leziune de lichefacie localizat sau difuz ce distruge esutul periradicular fiind un rspuns inflamator sever la agenii microbieni i nemicrobieni din pulpa necrotic. Semne i simptome n funcie de severitatea afeciunii, pacienii cu AAA prezint de obicei un discomfort sau edem moderat spre sever. n plus, ocazional, ei prezint manifestri sistemice de proces infecios ca de exemplu febr, stare general proast i leucocitoz. Deoarece este prezent i necroza pulpar, stimularea electric sau termic nu produce vreun rspuns. Totui, aceti dini sunt dureroi la palpare i percuie. n funcie de gradul distruciei esutului dur, aspectele radiologice ale AAA variaz de la ngroarea spaiului LPD (rareori) pn la o leziune resorbtiv franc (de obicei). Semnificativ este c frecvent abcesul nu comunic direct cu foramenul apical; astfel deseori, abcesul nu dreneaz printr-un dinte deschis. ndeprtarea cauzei subiacente (pulpa necrotic), diminuarea presiunii (drenaj acolo unde este posibil) i tratamentul canalului radicular de rutin conduc la rezoluia majoritii cazurilor de AAA.

Abcesul apical cronic (parodontit apical supurativ)

Denumit i parodontita apical supurativ (PAS), abcesul apical cronic (AAC) este rezultatul unei leziuni vechi care s-a transformat ntr-un abces ce dreneaz la suprafa. Etiologia Abcesul apical cronic (parodontita apical supurativ) are o patogenez similar cu cea a AAA. Este rezultatul i al necrozei pulpare i este asociat de obicei cu parodontita apical cronic ce a format un abces. Abcesul a perforat osul i esuturile moi formnd o fistul la mucoasa oral sau uneori n pielea feei. AAC poate drena de asemenea prin parodoniu n an mimnd astfel un abces parodontal sau un fund de sac gingivo-dentar. Semne i simptome Datorit existenei drenajului, AAC este de obicei asimptomatic cu excepia nchiderii ntmpltoare a fistulei cnd apare durerea. Aspectele clinice, radiologice i histopatologice ale AAC sunt similare cu cele ale PAC. Aspectul particular este reprezentat de fistul, ce poate fi delimitat parial sau total de un epiteliu nconjurat de esut conjunctiv inflamat.

PATOLOGIA PERIRADICULAR NEENDODONTIC

Diagnosticul diferenial Unele leziuni radiotransparente sau radioopace de origine neendodontic simuleaz aspectul radiografic al leziunilor endodontice. Datorit acestor asemnri, dentistul trebuie s utilizeze cunotinele despre aceste leziuni i s realizeze unele teste clinice ntr-o anumit ordine astfel nct s ajung la un diagnostic corect, evitnd erorile grosolane. Testele de vitalitate pulpar sunt cele mai importante n diferenierea leziunilor endodontice de cele neendodontice. Dinii cu leziuni periradiculare radiotransparente prezint necroz pulpar i deci nu rspund n general, la testele de vitalitate. n contrast, leziunile neendodontice de obicei nu afecteaz aportul sanguin i inervaia dinilor adiaceni; de aceea, vitalitatea (responsivitatea) acestor dini este pstrat. Din pcate, muli clinicieni utilizeaz doar radiografii pentru stabilirea diagnosticului i tratamentului fr a face un istoric complet ale semnelor i simptomelor i fr a realiza testele clinice. Multe imagini radiotransparente neendodontice (inclusiv acelea datorate unei patologii i cele cu morfologie normal) mimeaz patologia endodontic i viceversa. De aceea, pentru evitarea greelilor grave trebuie utilizate toate testele vitale relevante, examinrile radiologice, semnele i simptomele clinice i detaliile de istoric anamnestic ale pacientului.