REFERAT LA PEDIATRIE

STUDENT : GEAC ROXANA-MIHAELA AN III GRUPA 32 UNEFS-KINETO

Circulaia fetal n viaa intrauterin ftul trece succesiv prin mai multe tipuri de circulaie ajungnd la tipul definitiv de circulaie la natere. Circulaia omfalo-mezenteric Acesta este primul tip care dureaz pn n sptmna a 6-a a vieii intrauterine. Aceast circulaie se realizeaz prin legtura dintre embrion i vezicula ombilical. Cordul ftului este ca un tub umflat i curbat din care pleac dou arcuri aortice care se unesc dnd aorta toracic din care pleac dou artere omfalomezenterice. Acestea se ramific pe vezicula ombilical ntr-o reea capilar din care pornesc apoi venele omfalomezenterice. Prin ele sngele ncrcat cu substane nutritive cine spre embrion i se vars n extremitatea inferioar a tubului cardiac. Circulaia alantoidian sau fetoplacentar Este a doua circulaie i dureaz din sptmna a 6-a pn la natere. Din tubul umflat ia natere cordul cu cele patru ncperi: dou auricule i dou ventricule. Din arterele hipogastrice se nasc arterele ombilicale care trec n cordonul ombilical, ajung n placent i se ramific n micile arteriole din vilozitile coriale. Din reeaua celor dou artere iau natere dou vene care se unesc i formeaz vena ombilical. Vena ombilical se ncarc cu substane nutritive i snge oxigenat luat din sngele matern la nivelul placentei strbate cordonul ombilical, intr n abdomenul ftului, ajunge la ficat unde se mparte n dou ramuri: canalul venos al lui Arantius care duce sngele oxigenat direct n vena cav inferioar i vena port care ptrunde cu snge oxigenat n ficat. Din ficat sngele este colctat de venele suprahepatice care trec tot n vena cav inferioar. Prin vena cav inferioar i cea superioar sngele ajunge n auriculul drept, trece n cea mai mare parte prin orificiul lui Botalo n auriculul stng, din auriculul stng trece n ventriculul stng i este pompat n artera aort i de aici n tot organismul fetal. O parte din snge va trece din hipogastrice n arterele ombilicale i va fi readus placentei pentru oxigenare. Alt parte din sngele venit n auriculul drept din venele cave nu trece prin gaura lui Botalo ci trece n ventriculul drept i de aici este pompat n artera pulmonar ajungnd la plmn iar restul de snge printr-un canal arterial trece direct n aort (canalul arterial este un mic canal care n viaa intrauterin leag artera pulmonar stng de crosa aortei). n viaa intrauterin circulaia mic pulmonar fiind foarte redus sngele nu va fi atras n acest circuit. El este deviat prin orificiul lui Botalo i canalul arterial spre circulaia mare, deci sngele este oxigenat numai ntre placent i ficat de la ficat ncolo sngele este amestecat oxigenat i venos. n timpul vieii intrauterine, nutriia i oxigenarea ftului sunt asigurate prin intermediul conexiunii fetoplacentare. Produsul de concepie este conectat la placent prin cordonul ombilical, care conine 2 artere i 1 ven. Sngele de la mam ptrunde n placent, iar atunci cnd ajunge n contact cu circulaia fetal, se realizeaz schimbul de nutrien i i gaze, care vor fi preluate de vena ombilical i transportate la ft. Circula ia de ntoarcere se face pe calea arterelor ombilicale pn la placent i de aici prin venele uterine spre cordul drept matern. Deoarece placenta realizeaz schimbul de gaze (O2, CO2) ntre circula ia matern i cea fetal, plmnii fetali nu sunt folosii pentru respiraie n timpul vieii intrauterine. Datorit rezisten ei mari din circulaia pulmonar, sngele din artera pulmonar este direc ionat direct n aort, prin intermediul unui unt (by-pass) numit ductul arterial. Pe lng ductul arterial, bypass-area circulaiei pulmonare se face i prin intermediul unui unt dreapta-stnga intracardiac realizat prin foramen ovale (un orificiu ntre atriul drept i stng). Un alt unt este ductul venos, care

scurtcircuiteaz pasajul hepatic al sngelui oxigenat venit pe calea venei ombilicale i l duce direct n vena cav inferioar. nainte de natere, circuitul sngelui este urmtorul: pe calea ramurilor arterei uterine sngele ajunge la nivelul spaiilor intervilozitare placentare, unde are loc extrac ia nutrien ilor i a gazelor sangvine; sngele vilozitar oxigenat este ulterior preluat de vena ombilical, care unteaz ficatul pe calea ductului venos i ajunge n cordul drept. Din cordul drept, sngele este direc ionat pe calea foramen ovale i canalului arterial n cordul stng i de aici n circula ia sistemic. Interesant este faptul c sngele venit pe calea venei ombilicale (cu un grad de oxigenare de circa 80%, deoarece se amestec cu sngele venit din circula ia splahnic) este untat la nivelul inimii prin ductul arterial, iar cel venit pe calea venei cave superioare (cu snge neoxigenat ntors din jumtatea superioar a corpului) este untat pe calea foramen ovale amestecarea acestor dou fluxuri de snge (unul bine oxigenat i altul slab oxigenat) se face astfel dup originea trunchului brahiocefalic drept, a arterelor carotid stng i subllavie stng astfel nct aceste artere s primeasc doar sngele bine oxigenat, venit pe calea ductului arterial. Dup natere , circulaia fetal se modific: odat cu clamparea cordonului ombilical cre te rezistena n aort i odat cu prima respiraie i expansionarea plmnilor scade rezisten a pulmonar, ceea ce devine potrivnic realizrii untului prin ductul arterial. Respira ia nounscutului determin eliberarea de bradikinin (cu vasodilata ie pulmonar) i prbu irea sintezei de prostaglandine (care determin constric ia canalului arterial). Func ional, ductul arterial se nchide n primele ore dup natere, iar structural n primele 3-7 zile de via . Prin acelea i mecanisme ndeprtarea rezervorului placentar (de joas presiune) i apari ia primelor respira ii fetale apare i nchiderea foramen ovale (deschiderea circula iei pulmonare duce la ncrcarea i creterea presiunii n atriul stng, ceea ce blocheaz untul dreapta-stnga). Ca urmare a clamprii cordonului ombilical, ductul venos se nchide i el odat cu stoparea fluxului prin vena ombilical. Ductul arterial (canalul arterial, ductul Botalli) este un unt care conecteaz artera pulmonar stng cu arcul aortic. Prezena acestui unt permite sngelui din ventriculul drept s bypass-eze plmnii fetali plini de lichid, protejnd ventriculul drept de suprasolicitare presional (care ar trebui s mping sngele mpotriva unei rezistene pulmonare foarte mari). La na tere, ductul arterial se nchide odat cu dispariia rezistenei din circula ia pulmonar: dup primele respira ii se deschid capilarele pulmonare i presiunea pulmonar scade sub cea aortic, untul nemaifiind posibil. n acelai timp plmnii expansionai elibereaz bradikinin cu efect vasodilatator, iar scderea nivelului de prostaglandin duce la constric ia fibrelor musculare din pere ii ductului arterial. Bradikinina acioneaz prin activarea eNOS (NO-sintetazei) cu cre terea produc iei de oxid nitric (NO) i inducia de vasodilataie. Odat cu deschiderea circula iei pulmonare, ajunge o cantitate mai mare de snge oxigenat n cordul stng, ceea ce cre te suplimentar presiunea n aort i duce la inversarea fluxului n ductul arterial. nchiderea canalului arterial ncepe dup primele respiraii, i devine complet n 4-10 zile. Dup nchidere, n locul ductului rmne ligamentul arterial sub forma unei conexiuni fibroase ntre aort i artera pulmonar stng; nchiderea ligamentului arterial duce i la tragerea nervului laringeu recurent stng n torace. Starea fiziologic pentru canalul arterial este deschis n timpul vie ii intrauterine i nchis n timpul naterii. Exist 2 patologii legate de ductul arterial nchiderea premature i target blank persistena dup natere. nchiderea prematur poate aprea ca urmare a administrrii materne de antiinflamatoare nesteroidiene (care sunt ncadrate categoria D de risc pentru sarcin n ultimul trimestru). Invers, persistena canalului arterial i dup na tere genereaz un unt stnga-dreapta, care dac nu este corectat conduce n timp la hipertensiune pulmonar i insuficien cardiac. Prostaglandinele sunt mediatorii responsabili de meninerea deschis a canalului arterial; n acest sens se pot administra inhibitori de prostaglandine (indometacin, ibuprofen) pentru nchiderea

ductului. Exist i unele cardiopatii congenitale n care supravie uirea bebelu ului depinde de meninerea deschis a canalului arterial, caz n care se administreaz n perfuzie continu analogi de prostaglandine. Ductul venos unteaz circa 50% din fluxul sangvin din vena ombilical direct n vena cav inferioar, permind astel sngelui oxigenat venit de la placent s bypass-eze ficatul i s treac direct n vena cav inferioar (iar ulterior prin foramen ovale i ductul arterial n circula ia sistemic). Ductul venos este deschis la natere, fcnd posibil cateterizarea venei ombilicale. nchiderea ductului venos se produce spontan n prima sptmn dup na tere la majoritatea nou-nscuilor la termen, ns se produce mai ntrziat la prematuri. Func ional, nchiderea are loc n primele minute dup natere, iar structural n decurs de 3-7 zile. Dup nchidere, ductul venos se transform ntr-o structur fibroas numit ligamentul venos. Patologia ductului venos este legat de eecul nchiderii dup na tere, ceea ce duce la apari ia unui unt portosistemic intrahepatic. Foramen ovale (ostium secundum Born, falx septi) este un orificiu din cordul fetal care permite sngele s treac direct din atriul drept n atriul stng, untnd circula ia pulmonar. Alturi de ductul venos i ductul arterial, foramen ovale este o particularitate a sistemului circulator fetal care permite sngelui oxigenat s treac direct n circula ia sistemic. Dup na tere, foramen ovale se nchide n primii ani de via i formeaz fosa oval. Din punct de vedere al dezvoltrii embrionare, foramen ovale se formeaz la sfr itul celei de-a 4-a sptmn de gestaie, la nivelul ostiului secund. Foramen ovale se nchide n mod normal n primele 3-6 luni dup natere. Odat cu expansionarea plmnilor, presiunea n cordul stng o depete pe cea din cordul drept i apare o suprapunere a componentelor septului interatrial (sept prim, sept secund) cu nchiderea consecutiv a foramen ovale. La circa 30% dintre aduli nchiderea este incomplet astfel c foramen ovale rmne patent i poate avea rol n producerea unor embolii paradoxale