PREZENTARE DE CAZ

Revista de Medicin de Urgen, Vol. 2, Nr. 2: 41-45 Asociaia de Medicin de Urgen i Dezastre

Complicaii neurologice ale unei plgi cervicale post traumatice cu retenie de corp strin
Ruxandra Buduru*, Cristian Pandrea**, Constantin Mlin

Abstract
A young male presented with a neck stab wound and neurological deficit (both motor and sensitive) of the left side of the body. Despite no radiological findings, the CT examination revealed penetrating foreign bodies at cervical level, vertebral fracture and pneumocephalus. The patient benefit of successful surgical treatment, with complete neurological recovery within several weeks.

Key words
spinal injuries, cervical vertebral trauma, pneumocephalus, penetrating foreign bodies

Cuvinte cheie
traumatism vertebral cervical, pneumocefalie, corpi strini penetrani Un brbat n vrst de 25 ani, victima unei agresiuni recente (n urm cu 20 minute) cu pierderea strii de contien pentru cteva minute, este adus de familie la Unitatea de Primire a Urgenelor (UPU) prezentnd o plag produs prin lovire cu un obiect contondent din sticl n regiunea cervical postero-lateral stng i o plag contuz sprncenoas stng. Dei pacientul neag alte antecedente personale patologice, n baza de date a spitalului s-au mai gsit dou prezentri ale acestuia la UPU n urm cu 4 ani - o examinare legat de heroinomanie i o internare ntr-o secie de chirurgie cu diagnosticul: Agresiune prin njunghiere. Plag njunghiat spaiul II intercostal stng parasternal. Traumatopnee. La prezentarea n UPU pacientul era contient, agitat psiho-motor, echilibrat respirator, cu o tensiune arterial sistolic de 80 mmHg i o alur ventricular de 82/min. La inspecia extremitii cefalice i a gtului se remarc o plag
* Medic rezident Medicin de Urgen. ** Medic primar Medicin de Urgen. Medic primar Neurochirurgie. Spitalul Clinic de Urgen Bucureti, Departamentul de Urgene Majore, Calea Floreasca nr. 8, sector 1, Bucureti. Autor pentru coresponden: Ruxandra Buduru, e-mail: ruxishoru@home.ro Abrevieri UPU - Unitatea de Primiri Urgene GCS - Glasgow Coma Scale CT - tomografie computerizat RMN - rezonan magnetic nuclear NASCIS National Acute Spinal Cord Injury Studies Primit la 5 iulie, acceptat la 10 septembrie 2005.

contuz sprncenoas stng de aproximativ 3 cm i o plag cervical nalt postero-lateral stng, de aproximativ 8 cm, anfractuoas, cu sngerare activ. Examenul neurologic evideniaz hemiparez stng, reflex cutanat plantar n extensie pe partea stng, hipoestezie la nivelul hemicorpului stng pentru sensiblitatea superficial. Atitudinea terapeutic n UPU a constat n imobilizarea coloanei cervicale cu guler Schantz, monitorizare electrocardiografic (s-a meninut ritm sinusal), montarea unei perfuzii endovenoase cu soluie NaCl 0.9%, toaleta i pansamentul plgilor, profilaxie antitetanic,. S-a solicitat consult neurochirurgical. S-a recoltat snge pentru analize care au avut valori n limite normale, cu excepia leucocitozei (Hb=16.1 g/dl, Ht=47.5%, leucocite=17400/mm3, trombocite= 150000/mm3, glicemie=77 mg/dl, uree= 20.2 mg/dl). Deoarece examenul radiologic al coloanei vertebrale cervicale (incidenele antero-posterioar, de profil i pentru procesul odontoid) nu au evideniat nici o leziune iar pacientul prezenta semne neurologice, s-a efectuat tomografia computerizat cervico-cerebral. La aceast investigaie s-au descris la nivel cranio-cerebral: substana cerebral cu structur omogen, sistem ventricular de dimensiuni normale, situat pe linia median, prezena de aer n ventriculii laterali i, n cantitate important, n spaiul subarahnoidian infra- i supratentorial bilateral, iar la nivel cervical: fractur arc posterior stng al vertebrei C1, corpi strini hiperdeni spontan cu diametrul de 2-3 cm situai la nivelul musculaturii cervicale postero-laterale stngi i ntre arcul posterior C1 i condilul occipital stng, penetrani, cu traiect intraforminal pe o lungime de 11 mm, cu interesarea mduvei cervicale nalte (fig. 1). n urma consultului neurochirurgical, corobornd datele clinice i paraclinice cu cele imagistice, se decide internarea n Secia Neurochirurgie Terapie Intensiv, cu diagnosticul: Agresiune. Traumatism cranio-cerebral minor nivel 1. Traumatism vertebral cervical. Fractur vertebral C1 arc posterior. Plag latero-postero-cervical stng. Hemiparez stng. Dup o prealabil restabilire a volemiei (prin perfuzarea a 1000 ml soluie Ringer, 1000 ml Gelofusine i 2 uniti de snge total) s-a practicat de urgen intervenia chirurgical care a constat n: 1. explorarea chirurgical a plgii postero-laterale cervicale stngi (cu interesare dural), extracia corpilor strini (cioburi de sticl) din esutul muscular i a celui din canalul rahidian care a i penetrat dura, sutura defectului dural, hemostaza, sutura plgii n planuri anatomice.
Revista de Medicin de Urgen, Vol. 2, Nr. 2: 41-45 41

Ruxandra Buduru, Cristian Pandrea, Constantin Mlin 2. sutura plgii sprncenoase stngi. Ulterior s-a continuat tratamentul de reechilibrare hidro-electrolitic, antiinflamator steroidian, antibiotic, antialgic, cu vitamine B1, B6, C500 i inhibitori de H2receptori. Evoluia a fost bun, cu remisia progresiv a deficitului neurologic ncepnd din prima zi postoperator. Dup 9 zile s-a efectuat examen RMN de control, acesta artnd semnal medular normal. Pacientul a fost externat dup 12 zile, cu hemipareza stng n remisie i frust sindrom piramidal stng. La controlul efectuat dup 1 lun de la externare nu mai prezenta nici un deficit neurologic. Aspecte practice (terapeutice) Subliniem importana imobilizrii coloanei cervicale i a investigrii imagistice minuioase la un pacient cu istoric sugestiv pentru un traumatism de coloan cervical i deficit neurologic [1, 2]. n urma examenului iniial, clinic i radiologic nu s-au putut evidenia nici fractura vertebral - situaie relativ frecvent ntlnit n practic [5], nici prezena corpilor strini. Fractura vertebral se ncadra n rndul celor stabile [6], nefiind periculoas n sine, ns prezena corpilor strini penetrani, cu traiect intraforaminal, la un pacient agitat, neimobilizat, prezenta risc vital prin vecintatea cu trunchiul cerebral sau ar fi putut agrava deficitul neurologic prin secionare medular. Administrarea de metil-prednisolon este recomandat de rutin pentru pacienii cu deficit neurologic secundar unui traumatism vertebral, n primele 3 ore de la eveniment [1, 2], n baza rezultatelor studiilor NASCIS. Totui, exist i opinii care contest beneficiul terapeutic i acurateea acestor studii [2,7,8]. Pacientul al crui deficit neurologic era evident generat de prezena corpilor strini i n mic msur edemul perilezional putea beneficia de ndeprtarea chirurgical a acestora, precoce, n absena unui risc operator major [9]. O doz mare de metil-prednisolon, fr a avea un substrat semnificativ pentru beneficiul terapeutic, expune ns la riscul complicaiilor infecioase i vindecrii anevoioase a plgii. Astfel, lund n calcul raportul risc-beneficiu, s-a optat pentru intervenia chirurgical de urgen si administrarea ulterioar de steroizi n doze uzuale.

Discuii
Probleme de diagnostic. Sindromul neurologic (hemiparez, hemihipoestezie pentru sensibilitatea superficial, reflex cutanat plantar n extensie toate de partea stng) nu coincide cu nici unul dintre cele clasic descrise n legtur cu traumatismele vertebrale cervicale, respectiv sindroamele generate de hemisectiune, leziune central de mduv cervical, leziunea de arter spinal anterioar, hematom spinal extradural [1, 2]. Cel mai mult se aseamn cu sindromul de hemiseciune (Brown-Sequard), care asociaz paralizie i pierderea sensibilitii proprioceptive ipsilateral cu anestezie pentru sensibilitatea termic i dureroas contralateral, sensibilitatea superficial fiind puin sau deloc influenat [1, 2]. Acest fapt pledeaz pentru afectarea prin mecanism direct (contuzie), mai ales c sindromul neurologic s-a ameliorat imediat ce a fost extras corpul strin. Am luat n discuie cauza hipotensiunii arteriale. Sunt plauzibile att hipovolemia absolut (la prezentare, dei Hb i Ht erau normale, sngerarea era activ, de peste 20 de minute, dintr-o zon bogat vascularizat, preoperator necesitnd perfuzia a peste 2500 ml fluide, inclusiv transfuzie de snge), cat i hipovolemia relativ, respectiv vasodilataia periferic necompensat prin creterea debitului cardiac. Aceast situaie se poate datora fie unui reflex vaso-vagal (generat, de exemplu, de durere) [3], fie unui oc neurogen (prin abolirea post-traumatic a fluxului nervos simpatic cervical) [1, 2], cazuri n care hipotensiunea arterial se nsoete de bradicardie (relativ). n raport cu condiia de stres i agitaie a pacientului, o alur ventricular de 82/min. ar putea fi considerat bradicardie. n plus, exist posibilitatea ca pacientul sa i fi administrat recent o doz de heroin care s determine hipotensiune i bradicardie [4]. De asemenea, am pus problema cauzelor pierderii de contien. Acestea ar putea fi: traumatismul cranio-cerebral, sincopa vasovagal sau sincopa carotidian-eventuala stimulare a sinusului carotic n timpul agresiunii putnd declana un reflex depresor, manifestat fie prin bradicardie (sincopa cardioinhibitorie), fie prin hipotensiune (sincopa vaso-depresiv) [3].
42 Revista de Medicin de Urgen, Vol. 2, Nr. 2: 41-45

Particulariti
1. Aspectul iniial dramatic (hemipareza) i rezolvarea cu succes a cazului. 2. Pneumocefalia - o situaie neobinuit n cazul traumatismelor cervicale, ceva mai frecvent nsoind traumatismele cranio-cerebrale sau cranio-faciale [10]. Prezena aerului n craniu, att n spaiul subarahnoidian cat i n ventriculii laterali, are la baz de obicei comunicarea ntre o cavitate cu aer i interiorul craniului printr-o bre dural. n cazul de fa am identificat 3 mecanisme posibile de producere a evenimentului: a. Situaia cel mai frecvent ntlnit: traumatism craniofacial cu posibil fractur de sinus frontal (plaga sprncenoas), care ns nu a fost identificat prin radiografii sau CT. b. O eventualitate mai puin probabil este fistula pleuro-spinal, avnd n vedere antecedentele personale ale pacientului (pneumotorax). De obicei aceste fistule sunt rezultatul unei intervenii chirurgicale laborioase la nivel toracic sau mediastinal [11], mai rar post-traumatic [12]. Persistena ns pe o durat de 4 ani a unui astfel de defect poate permite acumularea unei cantiti relativ mari de aer [10]. c. Situaia cel mai rar ntlnit n clinic, dar cea mai plauzibil n cazul de fa este ptrunderea aerului prin plaga cervical n spaiul subdural, respectiv n lichidul cefalo-

Complicaii neurologice ale unei plgi cervicale post traumatice cu retenie de corp strin rahidian i ajungerea pn la nivelul ventriculilor laterali. Forma anfractuoas a plgii sugereaz o micare de rsucire care ar fi permis ptrunderea aerului n esuturi, pe lng corpul strin. Pacientul a fost adus cu mijloace proprii, pro babil n poziie seznd, fapt care a determinat migrarea aerului superior, spre ventriculi. Pneumocefalia s-a remis dup sutura plgii durale. n literatura de specialitate sunt citate numai 3 cazuri de pneumocefalie dup plag cervical produs prin tiere, dintre care unul la copil [13].

Concluzii
1. Dificultatea unui diagnostic corect i complet al traumatismelor vertebrale n UPU. 2. Importana imobilizrii coloanei cervicale. 3. Eficiena tratamentului etiologic precoce (ndepartarea chirurgical a corpilor strini).

Revista de Medicin de Urgen, Vol. 2, Nr. 2: 41-45

43

Ruxandra Buduru, Cristian Pandrea, Constantin Mlin

44

Revista de Medicin de Urgen, Vol. 2, Nr. 2: 41-45

Complicaii neurologice ale unei plgi cervicale post traumatice cu retenie de corp strin
Bibliografie 1. Mangiardi JR and Schwartz GR. Spinal Injuries. In: Schwartz GR, editor. Principles and Practice of Emergency Medicine. 4th edition, Baltimore: Williams & Wilkins; 1999: p. 242-273. 2. Schreiber D. Spinal Cord Injuries [serial on the Internet] [Last Updated August 27, 2004, cited June 2005]. Available from: www.emedicine.com/emerg/topic553.htm 3. Cmpeanu A. Sincopa. n: Gherasim L. editor. Medicina intern, Vol. II, Bolile cardiovasculare i metabolice, Bucureti: Editura Medical; 1999: p 136-148. 4. Habal R. Toxicity, Heroin [Last Updated October 26, 2004, cited July 2005]. Available from: www.emedicine.com/med/topic1003.htm 5. Graber MA, Kathol M. Cervical Spine Radiographs in the Trauma Patient, [January 15, 1999, cited May 2005]. Available from: www.aafp.org/afp/990115ap/331.html 6. Belaval E. Fractures, Cervical Spine [Last Updated January 15, 2005, cited July 2005]. Available from: www.emedicine.com/EMERG/topic189.htm 7. Cass DE, Dvorak MF, Fewer DH, Fox RJ, Hugenholtz H, Izukawa DS et al. Steroids In acute spinal cord injury. Canadian Journal of Emergency Medicine, vol. 5, no 1, January 2003. [serial on the Internet] [cited June 2005] Available from: www.caep.ca/004.cjem-jcmu/004-00.cjem/vol-5.2003/v51-007.htm 8. Francisco de Assis Aquino Gondim. Spinal Cord Trauma and Related Diseases [Last Updated Mars 2, 2005, cited July 2005]. Available from: www.emedicine.com/neuro/topic711.htm 9. Fehlings MG, Sekhon SH, Tator C. The Role and Timing of Decopression in Acute Spinal Cord Injury. In: Spine Vol 26 No 245, p 5101-5110. Lippincott Williams & Wilkins 2001 [cited July 2005]. Available from: www.spinalneurosurgery.com/Papers/timingofdecompression.pdf 10. Preeti S, Chandi D. Spontaneous Pneumocephalus. In: Journal of Clinical Reports and Images [serial on the Internet]. 08 February 2005 [cited May, 2005]. Available from: www.virtualmedonline.com/jcri/ 11. Harting I, Schwark C, Wirtz R, Knauth M. Pleurospinale Fistel mit Spannungspneumozephalus. In: Thieme Fachzeitschriften [serial on the Internet] [Cited June 2005]. Available from: www.thieme.de/fz/roefo/10_02/brenn_01.html 12. Uemura K, Meguro K, Matsumura A. Pneumocephalus associated with fracture of thoracic spine: case report. In British Journal of Neurosurgery, vol. 11, nr. 3, 1 June 1997, p 253-256 (4). 13. Bunc G, Roskar Z, Vorsic M. Pneumocephalus Secondary to a Neck Stab Wound without Neurologic Injury in a 13-Year-Old Girl. Pediatric Neurosurgery 2001; 34: 239-241

Revista de Medicin de Urgen, Vol. 2, Nr. 2: 41-45

45