Sunteți pe pagina 1din 28

624 GHID CLINIC DE TERAPIE COMPORTAMENTAL l COGNITIV^

n schimb, combinaia cu un antidepresiv nu este intotde eficient: dup unii autori, aceast asociere ar putea antrena*13 cretere a consumului de alcool (Wetzel et al., 2004).

Alcoolo-dependen, terapii cognitiv-comportamentale i comorbiditate psihiatric


Terapiile cognitiv-comportamentale permit obinerea meninerii absti nenei, dar i controlul problemelor de comorbiditate, situaie care ar explica, in parte, persistena efectului terapeutic dup ntreruperea tratamentului. Se observ, astfel, efecte pozitive asupra depresiei asupra atacurilor de panic (Barlow, 1997 ; Hollon et al., 1993), a tulburrilor de somn (Currie et al., 2004), dar aceste rezultate nu sunt constatate n mod constant (Schade et al., 2005). Procentul de recderi este mai ridicat atunci cnd este vorba despre asocierea dependenei de alcool cu tulburri anxioase dect n cazul altor comorbiditi. Tratamentul specific al tulburrii anxioase nu pare s amelioreze eficacitatea manifestrii dependenei de alcool (Schade et al., 2003).

Concluzii
n ultimii ani, terapiile cognitiv-comportamentale au realizat progrese importante n domeniul dependenei. La fel ca i n cazul tratamentelor farmacologice, eficiena acestora nu mai trebuie dove dit, iar asocierea celor dou terapii are un grad mai mare potenialitate dect utilizarea fiecreia izolat. Este necesar s co tinum cercetrile pentru a nelege mecanismele biologice ^ susin eficiena farmacologiei i a terapiilor cognitiv-comp0 mentale i s ducem mai departe progresele realizate n tratam611 acestei patologii.

2. Studiu de caz
dependenei de alcool corespunde ntotdeauna unei ntre o persoan, zonele sale de fragilitate, un context via dificil i produsul-alcool. Dependena unui pacient este unica i nu Poate ^ comparat cu a unui alt pacient1.
'ntlniri O problem a

DEPENDENELE DE ALCOOL

625

prezentare general
Cazul Sonia demonstreaz complexitatea unei probleme de dependen alcoolic att la nivelul conceptualizrii, ct i al conduitei de urmat.

Anamnez
Anamneza se centreaz pe informaiile importante legate de problema alcoolului. Sonia dorete s-i trateze problema sa de dependen de alcool. Prinii Soniei sunt algerieni. Cnd era mic, Sonia era nconjurat de patru surori, un frate, de nepoatele i nepoii si care locuiau n cas. Ea era adesea bolnav. Sonia se descrie pe sine ca find cocoloit de ctre mama sa, dar umilit i tratat ca fiind incapabil de ctre tatl i una dintre surorile sale. Ea i-a ntrerupt coala cnd era n ciclul trei de nvmnt, an n care fratele su a st asasinat. La vrsta de 18 ani ea pleac de acas, se prostitueaz Pentru a tri i are un fiu. n u^CCaSta este Periada n care debuteaz consumul mare de alcool Ea arUri mPrcun cu nsoitorii si adesea dependeni de alcool. este btut de ctre unul dintre acetia cu care se cstorete i re 0 fiic.
i t ,fn lrapeut posed solide cunotine privind alcoolul, dependena Conv grile psihiatrice. El i dezvolt competene pentru a purta fratatn * r* individua le i familiale, pentru a anima grupuri, a prescrie ente medicamentoase i a le nelege efectul. 626 GHID CLINIC DE TERAPIE COMPORTAMENTAL I COGNITIV

- -------

Consumul mare de alcool se intensific n aceti zece ani de cstorie, n care ea se ocup de bunicii si, amndoi dependeni de alcool. n timpul divorului su, ea triete cu un alt brbat: o fij cg se nate din aceast relaie. Consumul mare de alcool se intensific pn n momentul n care face o cur impus de mama sa. Sonia este abstinent timp de dou luni i jumtate i devine asistent la domiciliu. La vrsta de 32 de ani ea are un nou partener, toxicoman, cu care are o a treia fiic1. Doi ani mai trziu, Sonia este spitalizat cu fora dup ce a consumat substane toxice. Ea se confrunt atunci cu dificulti financiare. Continu s consume cantiti mari de alcool n mod intens.

Acest copil n-are sechele n ciuda alcoolismului din timpul sarcinii-

Cinci ani mai trziu, la cererea surorii sale, Sonia accept s urmeze o cur. Ea rmne abstinent timp de trei sptmni. Sora sa refuz s -i napoieze fiica cea mai mic (ceilali copii sunt mari i independeni). La vrsta de 41 de ani, Sonia este agresat i violat n timp ce consuma alcool. Ea bea zi i noapte. Cere s fie spitalizat. Primele sale cuvinte sunt: De aceast dat, eu sunt cea care vine, pentru mine... este prima dat n viaa mea cnd ndrznesc s vorbesc i s mrturisesc. Ea este anxioas, vorbete puin i ine ochii plecai.

Stabilirea raportului de colaborare


Tratamentul prin TCC al unei probleme de dependen de alcool se bazeaz pe un raport de colaborare bine stabilit, care respect realitatea pacientului. Pe parcursul stabilirii acestui raport, examenele biologice i paraclinice sunt comentate fr dramatizare : acestea particip la construirea realitii pacientului. Un bilan somatic complet contribuie la stabilirea unui bun raport de colaborare1. Toate persoanele care particip la efectuarea tratamentului2 au acelai discurs : coeziunea discursului o stabilete pe aceea a realitii redate pacientului, deci a tratamentului. Duoul terapeut-pacient lucreaz cot la cot asupra problemei pe care pacientul dorete s o trateze cu prioritate. Terapeutul rmne neutru : el accept ca obiectivul principal al tratamentului s nu fie acela la care se gndete el nsui. Prioritatea este realitatea pacientului la timpul prezent. Sonia dorete s-i trateze problema dependenei de alcool cauzat de agresiunea sexual creia i-a czut victim, atunci cnd se afla n stare de beie. Obiectivul su, verbalizat n mod spontan, este: Abstinen total fa de alcool.

2 Medici generaliti, medici specialiti - somaticieni sau psihiatri infirmiere, psihologi, asisteni sociali etc.

Eventuala descoperire a unei complicaii grave (cancer, hepatopati cronic...) ntrerupe tratamentul deoarece subiectul i contempl 11131 mult problema somatic dect pe cea a dependenei de alcool. Este nec e sar, n acest caz, s-l nsoim n efectuarea tratamentului acestei complicau'

DEPENDENELE DE ALCOOL

627

Ea afirm clar c nu dorete s lucreze asupra agresrii sale sexuale1.

Stabilirea contractului terapeutic


Un contract terapeutic fixat mpreun cu pacienta precizeaz modalitile de desfurare a tratamentului. Terapeutul i cere n special pacientului s respecte orele de ntlnire, s nu fie sub influena alcoolului n ti mpul convorbirilor2, s efectueze sarcinile primite. Dac este internat, terapeutul i cere pacientului s respecte aceleai reguli, pe lng regulamentul interior al instituiei. Contractul terapeutic, i explic terapeutul pacientului, este un angajament reciproc, al pacientului i al terapeutului. Nerespec- tarea uneia dintre condiiile stabilite poate duce la ntreruperea terapiei.

Conform teoriei stadiilor a lui Porschaska i DiClemente, Sonia este contemplativ n ceea ce privete problema sa legat de dependena de alcool i n aciune prin faptul c dorete s o regleze.

Terapeutul explic faptul c pot avea loc controale ale alcoolemiei.

628 GHID CLINIC DE TERAPIE COMPORTAMENTAT


AIC

GNITIV

Sevrajul
Odat contractul stabilit i obiectivul determinat intervalul de timp necesar sevrajului fizic. Acesta ^ r"an'Zeaz ambulatoriu sau intraspitalicesc. P(>ate avea 1^ Sevrajul ambulatoriu ofer avantajul de a nu scoate mediul su de via. Dar este dificil de apreciat j^acientu^ abstinena este meninut. n plus, pot aprea unele complic"13^ Acesta este motivul pentru care sevrajul fizic in condiiei spitalizri complete pare preferabil. Inconvenientul major este^d' c pacientul este scos din mediul su de via. Sevrajul trebuit aib loc intr-o atmosfer linitit, deoarece perioada sevrajului fizic este adesea anxiogen. Perioada n care are loc sevrajul fizic constituie un moment propice pentru stabilirea raportului de colaborare. n cazul Soniei, protocolul de sevraj fizic cuprindea oxazepam in asociere cu vitaminoterapie, dar sevrajul oxazepamului este, ulterior, dificil i exist riscul de a nlocui dependena de alcool cu o dependen de acest tranchilizant1. Dac apare un consum de alcool n timpul unei ntlniri, edina este anulat i se lucreaz asupra situaiei n timpul edinei urmtoare. Repetarea unor astfel de situaii de consum de alcool demonstreaz existena unui raport de colaborare care nu a fost bine stabilit i se impune refacerea acestuia mpreun cu pacientul. Dac a avut loc un consum de alcool n timpul spitalizrii, se face cu calm, evitndu-se culpabilizarea i blamarea. ^ informeaz pe pacient c terapia de grup este suspendat pam < va realiza o analiz funcional a consum situaiei legate de ^ontract cu. Dup ce aceast analiz s-a ncheiat, se stabilete un nou ua(joua eventual, noi modaliti de tratament. Dac se constata, pe ^ precar, c pacientul consum alcool, contractul terap^ {ncredere rupt: subiectul prsete spitalul nsoit de o persoana

funcional a problemei-int

Utilizarea diazepamului diminueaz i|Cest 11SC. a permind o mai bun protec'e mpotriva timpul sevrajului fizic. noU evaluare

crizelor

de eP* e denei,
eiinic-

DEPENDENELE DE ALCOOL

629

utul utilizeaz grila SECCA (Cottraux, 1998 ; vezi i capi- Terape t ijlizarea acesteia are drept obiectiv analiza situaiei tipice je reluare a consumului de alcool.

Figura 2.
630 GHID CLINIC DE TERAPIE COMPORTAMENTAI A SI COGNITIV
Caseta 1. Diacronia Soniei Elemente structurale posibile

- Genetice : dependenta de alcool a bunicilor - Personale : nici una.


Factori istorici de meninere posibil - Relaiile cu familia sa apropiat : prini i sor care au ntotdeauna ca

fiind o persoan cu un caracter slab cons'derat-o - Decesul fratelui prin asasinare atunci cnd ea avea 18 an' - Prostituie, sarcini nedorite, maltratare din partea partenerilo Factori 11 declanatori iniiali invocai - Copii distani, fiica sa mai mare refuz orice contact - Sora sa mai mare nu accept s i-o ncredineze pe fiica sa cea mai mic Eveniment care precipit apariia tulburrii - Viol recent. Alte probleme - Datorii importante. - Procedur judiciar pentru a o constrnge pe sora sa s-i rencre- dineze fiica cea mic, care nu este n custodia sa n mod oficial. Tratamente anterioare - Spitalizri la cererea unei tere persoane. - Dou cure legate de problema sa cu alcoolul. Tratament actual - Oxazepam 50 mg : cte o jumtate de comprimat dimineaa, la prnz i seara.

- Acamprosat 333 mg : cte dou comprimate dimineaa, la prnz - Vitamine Bl, B6 : cte dou comprimate dimineaa, la prnz
seara. seara.

Terapia se desfoar sub forma unui tratament conc^ farnilei pacientei n terapie individual i terapie de grup 1 (terapie de grup).

Terapia individual

desfurarea edinelor
Fiecare eami*

vind abstinena Raportul de colaborare fiind stabilit i obiectivul p definit, edinele de terapie individual pot ncep Hint individual se desfoar dup acelai plan:

' freSrea n revist a sarcinilor, definirea temei edinei, travaliul terapeutic al temei edinei, definirea sarcinilor ce urmeaz a fi realizate ntre edine, feedbackul edinei.
Temele edinelor

DEPENDENELE DE ALCOOL

631

Temele edinelor individuale sunt urmtoarele :


Istoria bolii
Pornind de la istoria personal legat de alcool, de primul pahar but n acea zi, pacienta descrie traseul parcurs. Fiecare perioad de alcoolism este izolat i analizat1. Terapeutul insist pentru ca pacienta s devin contient de cercul vicios n care se plaseaz de fiecare dat.

Figura 3. Cercul vicios al Soniei

632 GHID CLINIC DE TERAPIE COMPORTAMENTAT '

ALA

SI COGNITIV

Fiecare perioad de abstinen constituie obie din partea terapeutului i servete drept fundament^' ^ intrin terapeutic. iravahu, Sonia contientizeaz faptul c se mic intr-un stabilete poziia actual (nceputul terapiei). Ea Ts^ V'C'0S 'i putut s acioneze mai devreme, dar c nu era constieT^6 c ar f' ce se ntmplase. nta tot ceea
Convorbire motivaional - Balan decizional

Convorbirile motivaionale permit explorarea i consolidarea vaiei pentru schimbare. Terapeutul respect cronologia urmtoare' - avantaje i dezavantaje pentru a continua s consume alcool pe termen scurt, - avantaje i dezavantaje pentru a continua s consume alcool pe termen lung, - avantaje i dezavantaje pentru a nceta s consume alcool pe termen scurt, - avantaje i dezavantaje pentru a nceta s consume alcool pe termen lung. Pacienta identific avantajele i dezavantajele corespunztoare fiecrei situaii, apoi cuantific ct de importante sunt pentru propria persoan fiecare avantaj i fiecare dezavantaj. mpreun cu terapeutul, ea calculeaz suma avantajelor i pe aceea a dezavantajelor i face o comparaie ntre ele. Sonia constat c sunt mai multe dezavantaje dect ava|^J pentru ea dac va continua s bea, ceea ce are un efect motiva important asupra sa. h'mbare a La sfritul acestui travaliu terapeutic, voina de sc ^ jn Soniei n ceea ce privete alcoolul este identificat. ea mod clar n stadiul de a aciona1.

__________________

. je faptului de

1. Sonia spune : A putea s m folosesc de ^ezavalJt^vocate avan^Jf ^ bea pentru a rmne abstinent. Atunci cnd sun recderi consumului de alcool, ea recunoate : tiu c po jntmP e

t inrru s l nta continu s fie prezent: ea tie c recderea face An"51 | subiectului dependent de alcool aflat in sevraj. parte din traseu
Tabelul 1. Avantaje i dezavantaje pentru a continua s

doresc s fac tot ce se poate pentru ca acest iu sunt prea multe dezavantaje dac beau.

consume alcool, n cazul

Sonia

DEPENDENELE DE ALCOOL

633

f* Avantaje
'TutrM . Nu mai observ realitatea Uurina cu care mi procur produsul i cu care l folosesc ca anesteziant _ pot face fa privirilor celorlali - M simt mai puternic - Nu m mai tem s
comunic - Cnd consumam alcool, credeam c tiu s spun .nu. Dar exageram.

Dezavantaje 80 - Moartea 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 1000 80 - Suferin personal i suferin 100 provocat copiilor mei - Pericolul de a-mi tri viaa sub influena alcoolului - Pierderea controlului de sine 100 - Pierderea stimei copiilor mei 100 - Decderea sub toate formele sale 100 - Ascendentul celorlali asupra mea - Depresia 100 - Pierderea autonomiei 660 - S nu mai am locuin, s triesc n strad

Analiza funcional a situaiilor de risc

imul travaliu terapeutic const n stabilirea listei cu situaiile de |gj ?.consum de alcool1. Acest travaliu sub forma analizei funcio- gndu'' ^ermite su biectului s identifice relaiile dintre situaie, cgnitiv"1 em^*' ^ este urmat de un travaliu de restructurare interm^H' ^ aCeSt trava^u terapeutic este apoi pus n aplicare prin |Pent 'U* Jocurilr de rol, apoi al sarcinii fixate. ~ atunrU ^<>n'a situaiile sunt urmtoarele : ~ atunc! Cnd lnt|nete pe sora sa, ' atun,.; and Se gndete la trecut, Can d Primete o veste bun. Aceste~sTh ------^n la celp^*1 SUnt c^asificate de la cele care prezint riscul cel mai nalt riscul cel mai sczut.
634 GHID CLINIC DF. TERAPIE COMPORTAMENTAI '
ALA

S'COGNIT,V

Sonia i terapeutul lucreaz mpreun mai nti care prezint riscul cel mai nalt (ntlnire cu sora s 3SUPra SitUaliei cu ajutorul unei analize funcionale, utiliznd metod ^ StUdia* cercurilor vicioase", descris de Cungi1. d (Jenurnit a
1 Cungi. 1996. Evidenierea cercurilor vicioase i.Permited^Jeg^diffile situeze n realitatea proprie n cadrul situaiei, integran finire i emoiile n relaie cu comportamentul su nea aPt;*,^ care sunt la

Pornind de la analiza funcional, pacienta i tera asupra gndurilor sale automate. Dup ce aceste * .,Ucreaz identificate, pacienta determin pe o scar cu valori * ^ aU fst nivelul su de credin pentru fiecare dintre gndurile"sTle^ V* peutul i cere apoi s nlocuiasc gndurile neeative ' !**' i. . . 3 & Lu gnduri alternative pozitive . Dup ce au fost identificate aceste gnduri automate alternativ terapeutul i cere ca, n imaginaie, s se pun n situaie i s-si descrie senzaiile. Sonia i imagineaz c o viziteaz pe sora sa Ea se gndete : Pot s m descurc. Ea se simte puin angoasat, apoi ns, imediat, se gndete: Am decis s nu mai beau. Ea simte atunci c se linitete, este calm i senin. i recapt ncrederea i surde. Dup ce a identificat gndurile i emoiile, subi ectul caut comportamentul cel mai adaptat situaiei. Diferite soluii pot s apar i ele sunt testate n cadrul jocurilor de rol pentru a-i permite subiectului s aleag comportamentul cel mai adaptat. Sonia, dup ce a gndit Am decis s nu mai beau, se simte linitit: ea se mearg lent, fr s se precipite, s respire corect i s spun siM|N^| bun ziua surorii sale. travaliu terapeutic, realizat n principal n timpul edinelor se termin cu puneri n situaie sub form de jocuri de jndi vi j crora pacienta se antreneaz pentru a-i nsui strategii r1' 'n Ll Mai trziu, ea testeaz unele comportamente n realitate, fltfi constituie scopul final al acestui proces. Comportamentul CeCa LL bine adaptat situaiei este ntrit i trebuie s se menin prin ^ediu1 unui cerc virtuos. Iat cum s-a desfurat ntlnirea dintre Sonia i sora sa. I Afpast situaie tipic de consum exagerat de alcool este supus aliului terapeutic : Merg la sora mea pentru a petrece un timp cufiica mea. ajung la parterul imobilului. Anticiparea aciunii: O voi ntlni pe sora mea. Declanator al consumului de alcool: stare de ru resimit la perspectiva de a-i face o vizit surorii sale. ntrire a consumului de alcool: rezolvare cu ajutorul alcoolului a sentimentului de ru fizic (tremurturi, dorin de a vomita, tahicardie). Aceast situaie anxiogen genereaz n mod obinuit puternice imbolduri de a bea. Sonia i spune: Mi-e foarte greu s m ntlnesc cu sora mea, m gndesc c m va enerva. Aceast situaie mi declaneaz crize de
gnduri, emoii i comportamente evideniaz int n originea cercului vicios. vju sunt hun .

DEPENDENELE DE ALCOOL

635

angoas. Ca de obicei, graba sa o mpiedic s-i spun bun ziua cu calm. Ea este criticat atunci de ctre sora sa: Ai but din nou", situaie care agraveaz starea e c disconfort a Soniei, deci dorina de a bea. Este vorba despre un erc vicios. n cadrul terapiei individuale, modificarea gndurilor automate r1? eaza o modificare a emoiilor (diminuarea angoasei) i o n, rare a cmportamentului (Sonia nu se mai grbete, merge resPir corect)1. Ut ilizca2arC Perm*sunea pentru a se duce n vizit la sora sa. Ea en)iilor met0 e e ^ ' de identificare i aciune asupra gndurilor i p Precum i exerciii respiratorii. Ea revine tar s fi nclcat

1 Aceast ' ____ ______


0

^rcin*!113^6 6Ste 'ucrat cu ajutorul jocurilor de rol, apoi ea devenind ^ Pentru a pentru 0 permisiune viitoare : Sonia va merge la sora e ectua aceast sarcin.

_.p TFRAP1E COMPORTAMENTAL l COGNITIV 636

GHID CLINIC Dt -

, h^tineniei fa de alcool. O analiz funcional n cerc aos ^ compare cercul vicios iniial (figura 4) i virtuos ' Penru (figura 5). Terapeutul ntrete capacitile cercul virtuos terminal ( gu de a face fa ale Sonieiconsemnul

SITUAIE

M duc la sora mea pentru a petrece un timp cu fiica mea, sosesc la parterul imobilului. "H Nu sunt bun de nimic. i Nu voi reui nici mcar s-i spun bun ziua. *Am consumat mereu alcool.
Ea m va certa.

COGNIII (ceea ce-mi trece prin minte)

CONSECINE Consecine concrete


Foarte angoasat. Simt c picioarele mi tremur M simt mai bine cnd beau. Consecine relaionale Sora mea mi spune : Ai but din nou.

EMOII (ceea ce simt)

Blocat pe loc. Btile inimii se accelereaza. M simt ru, nu mi-e bine. Sunt enervat. T< /Inrpcr ca heau.

COMPORTAMENT (ceea ce fac)


Nu reuesc s-i spun bun ziua, m grbesc, Consum alcool.

Figura 4. Cercul vicios numrul 1: Sonia n vizit la sora sa nainte de a se pregti

DEPENDENELE DE ALCOOL

637

'sirv\ \ lE. v30


plec l
u n

n vizit la sora mea pentru a petrece

timp cu fiica mea. COGNIII (ceea ce-mi trece prin minte)


Pot s m descurc. Am decis s nu mai beau. m gndesc la viitorul meu. mi fac griji pentru nimic.

CONSECINE . Consecine concrete Sunt mulumit de mine.


Consecine relaionale Sora mea mi surde. Fiica mea vine spre mine pentru a m mbria.

EMOII (ceea ce simt)

Sunt calm. Nu sunt nelinitit.

COMPORTAMENT (ceea ce fac) Nu m grbesc cnd merg. Respir corect. i spun bun ziua cu calm surorii mele.
Figura 5. Cercul vicios numrul 2 : Sonia in vizit la sora sa dup ce s-a pregtit

in J' - * plan de urgen i punerea 'care a unei sarcini primite

ir unu

a t()Ul des^Urar'' logice a travaliului terapeutic asupra dorinelor Un Plan H^ma a^co* Pentru fiecare situaie de risc se construiete urgen9.
de

.nter nica este n ------------------' anip ln vezentat n cadrul grupurilor terapeutice i apoi lucrat
dividual. 9 Aceast tem este lucrat i n cadrul edinei de grup

et,

638 GHID CLINIC DE TERAPIE COMPORTAMENTAL

GNITIV Planurile de urgen constituie unul dintre eleme tratamentului. Ele M s trebuie s fie stabilite de naciem C C zabile cu uurin. fie reaij.
Principiile unui plan de urgen Planul de urgen este alctuit din diverse elemente - cogniiile, adic tot ceea ce-i poate spune pacientul (avantaiJ^l veniente, decizii, ncurajri...); - comportamentele, adic tot ceea ce pacientul poate face (acA^I centrat pe ae plcere); - relaiile, adic persoanele crora pacientul le poate telefona (penad| apropiate, asociaii, persoane care acord ngrijire...). Idealul este ca subiectul s pstreze asupra sa un exemplar al planului de urgen (unii pacieni l plastifiaz), cu numerele de telefon pentru a nu fi nevoii s le caute atunci cnd apare o criz).

Sl C

n cazul confruntrii cu sora sa, Sonia stabilete urmtorul plan: - s m gndesc: Pot s m descurc, mi fac griji pentru nimic"; - s fac : s m relaxez, s respir linitit, s vorbesc linitit; - s contactez: pe prietenul meu (numr de telefon), asociaia alcoolicilor cronici (numr de telefon).
Organizarea activitilor care aduc satisfacii

Abstinena nu trebuie trit ntr-o stare de tristee, ci integrat nou proiect de via. Pacienii trebuie deci ndemnai de la s organizeze activiti recompensatoare, care constituie to aT | elemente de ntrire n cadrul procesului de abstinena . Aceast tem urmrete trei axe : - definirea unei activiti recompensatoare; sonia: Pis* - lista activitilor recompensatoare personale (pentru cin, buctrie, dans clasic); in timpu* 'n - planificarea activitilor (program al activiti or ^ jjv). voirilor, stabilirea unei program pentru sptmana
^Lgjirea unui calendar zilnic i a unuia sptmnal permite ^Kjcarea momentelor de inactivitate dintr-o zi, care reprezint jg rjsc. Stabilirea calendarului zilnic al activitilor poate Jgui o sarcin atribuit.

DEPENDENELE DE ALCOOL

639

Terapia de grup
C -a (je grup, stabilit pornind de la programul lui Monti (Monti Rohsenow, 1999; Monti et al.. 2002), se desfaoar n jurul a dou axe : afirmarea de sine i prevenirea recderii. Terapia de grup este construit n acelai mod ca i terapia individual :
Hrimire, - trecerea n revist a sarcinilor, -definirea temei edinei, - travaliul terapeutic asupra temei edinei, - definirea sarcinilor de realizat ntre edine, - feedbackul edinei. Temele sunt, n general, lucrate n cadrul jocurilor de rol.

Afirmarea de sine
Afirmarea de sine permite dezvoltarea capacitilor relaionale. Este "to de a se a exprima respectnd n aceeai msur dreptul propriu de face acest lucru, dar i

pe al celorlali. j. ocup un loc important n cadrul acestui subiect: C0l nzarea exprimrii acestora ofer posibilitatea identificrii unui Promis.
..
Teme

le abordate sunt:

Kp^ro^icarea nonverbal; flc cere *n problema afirmrii de sine (definiia i identi- ~ initie^ C*'*er'te,or stiluri relaionale);
~ a faJ

640 GHID CLINIC DE TERAPIE COMPORTAMENTAI

edUnei s

conversaii; ti P ' ' complimente ; a fac asculi ^ critici ;


A 51

a rm

COGNITIV^

a primi critici; a primi critici legate de alcool; a ti s spui nu ; a dezvolta o reea social.

Acest travaliu terapeutic i permite Soniei s-i gesti bine situaia anxiogen principal10 i s se afirme n fata 100626 ma' care are custodia fiicei sale. Ea percepe o amplificare a serT0"" ^ su de eficien personal, situaie care i red ncrederea 1|nei?tului i revalorizeaz imaginea n propriii ochi. n cadrul grupului, ea constat de asemenea c are o atitud' mai
10 Situaia a fost lucrat n cadrul unei analize funcionale^ ^ inute-

deschis.

"

Prevenirea recderii
Prevenirea recderii este elementul esenial al terapiei. n cadrul grupurilor de prevenire a recderii, interaciunea permite utilizarea experienelor personale pentru a oferi informaiile i tehnicile care trebuie cunoscute, cu scopul de a controla situaiile de risc i de a menine abstinena. Temele abordate sunt urmtoarele.
Istoria bolii

Schema general de parcurs a subiectului alcoolo -dependent este explicat. Fiecare pacient identific pentru sine traseul su n cerc vicios. Sonia ntmpin cteva dificulti n a-i efectua sarcina primit, deoarece nu nelege imediat care este scopul acesteia. Con vorbirea care are loc n cadrul terapiei individuale i permite in i s-i defineasc propria istorie.
A face fa trebuinelor, dorinelor de a bea

Aceast tem permite descrierea i ilustrarea procesului de a manifest dorina de a bea. Pacienii contientizeaz ca bea are o durat limitat n timp11. Pornind de la experiena I construiete schema de mai jos. Aceasta permite demonstrarea grupul Lt apiicarea unui plan de urgen diminueaz durata mani M^'ii'dorinei, nu intensitatea acesteia.

11 n general, dorina de a bea are o durat ntre 10 pana

DEPENDENELE DE ALCOOL

641

Dorin de a consuma cantiti mari, de alcool ---- Dorin de a consuma cantiti mici de alcool avnd un plan de urgen l " ....... Dorin de a consuma cantiti mici de alcool fr un plan de urgen

Figura 6. Durata de via" a unei dorine de a bea Sonia este surprins s afle c dorina de a bea are o durata limitat n timp. Ea se simte n siguran aflnd c planul de urgen i> permite s

lupte mpotriva dorinelor sale1.


Stabilirea unui plan de urgen P* de urgen este construit pentru fiecare situaie de risc. El este finit ntr-o manier precis, n funcie de realitatea pacientului, n practic i modificat dac este necesar. edina de grup J. ite realizarea unei schie a
an e

acestui plan de urgen pentru a-i K*nstra finalitatea, dar el este stabilit n cele mai mici detalii i snalizat n cadrul edinelor individuale.
Un

642 GHID CLINIC DE TERAPIE COMPORTAMENTAL ST rrv.

'nte'ege c recderea face parte din boal i este surprins atunci cnd bru al grupului are o recdere dup aptesprezece ani de abstinen.
COGNljy i

Decizii aparent fr importan

Se consacr un timp mai ndelungat acestei teme deoar ritatea pacienilor i percep mai greu importana. Deciziile m^' fr importan sunt mici decizii nensemnate, care par s af>arent legtur direct cu situaia de reluare a consumului de alcool care, n urma analizei, se dovedete c au favorizat com,-, dar

"'portamentul

inadecvat. n cazul Soniei, aceast tem este lucrat, de asemenea n cadrul convorbirii individuale. Situaia aleas este aceea a recderii dm anul 2002, n timpul unei petreceri organizate mpreun cu sora sa i cu noul su partener. Sonia i amintete c fiica sa era n custodia surorii sale. Aceasta tocmai ntlnise un brbat pe care dorea s i-1 prezinte Soniei. Ele stabiliser s petreac seara mpreun, la Sonia. n dimineaa din ziua ntlnirii, Sonia i spusese c nu putea s-l primeasc pe prietenul surorii sale fr a-i oferi un pahar de alcool. Ea s-a gndit la nceput c acest lucru era periculos pentru ea, apoi a dorit s fie drgu cu sora sa, pentru a -i putea recupera fiica. Dupamiaz, ea a cumprat deci o sticl de alcool, convins sincer c doar va oferi butura, fr s consume ea nsi, i a aezat-o la locul ei. Seara, Sonia a considerat c atmosfera era plcut i noul partener al surorii sale simpatic. Totul s-a desfurat n condiii bune, pn n momentul n care prietenul surorii sale i propune s bea un pahar. Ea i-a spus atunci: Nu-i voi spune nu, n orice^B nu pentru un pahar.... Sonia a but acest pahar i, trei sptaS^B mai trziu, a avut o recdere. Analiza funcional demonstrejj foarte bine nlnuirea micilor decizii care au condus la con^ primului pahar de alcool.
Activiti care aduc satisfacii

Activitile recompensatoare au rolul de a face din ^ ^pjrut ca proiect de via i de a ocupa n mod plcut timpu sunt urmare a renunrii la consumul de alcool. Ace^e liber neutiM organizate ct mai repede posibil, deoarec constituie o situaie de risc. _ clasic > nata'e aI Sonia ncepe s lucreze n buctrie, s fac ^^[jcat n tinere^ i face rilordefUrie plcere s noate din nou, sport pe care a pr c,roM^ o emoie greu de controlat pentru subiecii dependeni de puri a esjf rovoac adesea gnduri sau credine care antreneaz alcool- t negative, deci un comportament inadaptat. Este necesar sentilTient^. ^ j^gntifice situaiile care genereaz strile de furie, s 03 ^ t' in legtur cu gndurile lor automate, pentru a putea s le f ,e j!*! j sj controleze aceast situaie cu grad nalt de risc. n legtur cu acest subiect, Sonia se arat a fi mai degrab pasiv i pstreaz o atitudine de neimplicare.
Controlul gndurilor negative

Gndurile negative antreneaz sentimente negative care, la rndul lor antreneaz un comportament destructiv. Identificarea acestor anduri permite nlocuirea

DEPENDENELE DE ALCOOL

643

lor cu gnduri alternative i dezvoltarea unui comportament adaptat, pentru a evita consumul mare de alcool. Sonia se dovedete a fi atent n cadrul terapiei de grup. Ea i d seama de faptul c este adesea invadat de gnduri negative n legtur cu comportamentul su, cu viitorul su. Ea i ndeplinete cu grij sarcina pe care o primete i observ relaia dintre gndurile negative i momentele n care consum de alcool. Pentru a se reui controlul emoiilor, dup ce subiecii le -au identificat corect, pare a fi necesar organizarea unui atelier de lucru pentru obinerea competenelor necesare reglrii emoiilor1.
A|

te activitti
>
er

ast terapie de grup este completat cu diferite ateliere de lucru. *' pentru relaxare

d un loc important relaxrii. nu urnai P *eni au nevoie s reia legtura cu corpul lor, au adese Cat*rU* re e cu ^ eeilali, dar i n mediul nconjurtor, ; ea dificulti n a-i identifica i a-i numi emoiile. ;
*ntr-adevg^eC^r * ^ deP deni
n aCetl ac
de

a C0

en

acor

644 GHID CLINIC DE TERAPIE COMPORTAMENTAL ST

ctre LinehU' U2**Zat ln teraPia tulburrilor de personalitate borderline


** COGNITIVA
e c ntr

Relaxarea le permite s-i perceap emoiile, deci s l mai bine. Metodele de relaxare utilizate sunt: - controlul respiraiei, - metoda Jacobson12, - trainingul autogen al lui Schultz (nivel l) 13, - metoda Feldenkrais14, - eutonia lui Alexander15.

oleZe

12 Metod care urmrete s obin un control tonic mai bun prin con^tl.)or zarea relaxrii musculare, cu ajutorul contraciilor i al decontra v n scopul obinerii unui control mai bun al activitii rnotrlLetorul unej 13 Metod care realizeaz o relaxare general a organismului cu ^ senza- decontractri progresive i al unei concentrri a gndirii ^cqjujuj xX)- iilor cenestezice (aceast metod dateaz de la nceputu se^ ^ objne o 14 Metod care permite utilizarea energiei minimale Perj| mjcrii i a micare eficient i armonioas, ca urmare a c0?cPeanjj 1930)- organizrii acesteia n sistemul nervos (ea dateaza m .ejA a spaiuJul 15 Metod care este destinat contientizrii de ctre p' ^ ^ spa>u su interior,

Aceast diversitate de metode le permite pacienilor s-i stud' propriul ritm respirator, s aprofundeze explorarea corporal*16^ lucreze asupra capacitii de a-i asculta propriul corp, asupra percepiei, asupra capacitii de a simi, de a identifica senzaii. Utilizarea metodelor Feldenkrais (Feldenkrais, 1993) i Alexander (Alexander, n Brieghel-Mulle, 1986), precum i exerciiile de respiraie i permit Soniei s respire adnc i s redea controlul corpului su. Dup edine, ea precizeaz urmtoarele: Eram relaxat, inima mi btea... Nu reueam s m concentrez, mi era greu s respir, nu aveam aer. Dup primele edine, m simeam mai bine. ncerc s aplic exerciiile de respiraie atunci cnd simt c devin anxioas. Ca un supliment al edinelor de relaxare regulate - eventual zilnice -. terapeutul le poate cere pacienilor s practice singuri exerciiile de relaxare. \tel'el T
erna ine|e c nS6

informare n legtur cu alcoolo-dependena

... .je a5ordate privesc epidemiologia, asocierea alcool-tutun,

alcoolismului cronic, alcoolul i medicamentele, alcoolul, . o i depresia. Atenia Soniei se dovedete a fi fluctuant n onxietatea r Cadrul acestor diferite ateliere.
Atelier video Acest atelier permite ilustrarea diferitelor teme abordate n cadrul grupului de

prevenire a recderii.
Atelier de ergoterapie

Atelierul propune activiti de grdinrit.


Atelier de ntlnire cu asociaiile vechilor alcoolici

n timpul primei edine, Sonia nu-i manifest interesul pentru acest atelier. Ea se identific cu parcursul celor care se manifest n cadrul acestor ateliere doar n mod progresiv. Sonia apreciaz n special ntlnirea cu ANPAA1, deoarece se simte ascultat i nelege c va putea regsi n aceast asociaie vechi pacieni i c astfel se va simi mai puin singur.

pe de o parte, i a contactului dintre co adaptat fieCre situaii (1957).

DEPENDENELE DE ALCOOL

645

Terapia persoanelor apropiate


^apa persoanelor apropiate este esenial. Pe de o parte, alcoolo- deza11 Cn a act veaza ^ * adesea vechi conflicte pe care este bine s le risc2 IpgrSm deoarece ele constituie tot attea situaii de mare ^PendeV^ ^ ^arte m dificarea comportamentului subiectului So^e.de alco<)l 'n sevraj perturb organizaia familial. Impli- Sau a sului, a copiilor i a anturajului face viaa mai
^cienii ;!^a'|j>na! de Prevenire a Alcoolismului i a Adiciilor. Cr l ' ici legate^acest asPect n special n cadrul temei: primirea de

646 GHID CLINIC DE TERAPIE COMPORTAMENTAL SI

suportabil n aceast situaie17. n sfrit, oferirea de persoanelor apropiate pacienilor n legtur cu modalitn^'18*'' peutice i implicarea acestora n terapie permite prtiei ar ^ tCra' colaborare, ceea ce constituie un factor de Ca 0r reuit. n n cadrul terapiei Soniei, ntlnirile regulate cu persoanei piate ei sunt organizate n colaborare cu o asociaie de ntr ' af>r' Dar sora sa nu vine dect la o ntlnire. Sonia este dezam" ,<>rare' faptul c sora sa nu face mai mult efort. Dar ea nelege de J nea, c aceasta trebuie s se ocupe de propriii copii, dar i de?*' sa. Sora sa se arat intransigent, afirmnd c, la fel ca i Sfnt Toma, ea nu crede dect ceea ce vede i c nu este pregtit s' acorde din nou ncredere. Sonia tie c ncrederea surorii sale va f ctigat greu i n mod progresiv.

Evaluarea
n perioada spitalizrii sale, Sonia completeaz n mod regulat carnetul su terapeutic care conine : - o scar analogic de anxietate, - o scar analogic a dorinelor de a bea, - o scar de depresie19. Evalurile sunt realizate nainte de nceperea tratamentului psiho terapeutic, apoi n timpul tratamentului.
Anxietate
17 Revenirea la domiciliu, dup cur, trebuie pregtit m

18 Adic n perioada sevrajului fizic fa de alcoo .


19 BDI II.

Sonia este anxioas la nceputul tratamentului3. Ea se linitete aP^ i regsete starea obinuit dup trei sptmni. Ea triete ment culminant de anxietate n momentul anticiprii vizitei a
Dorin de a bea

fr cofl'

Dorinele persist. Terapia i permite s le controleze sume alcool.

DEPENDENELE DE ALCOOL

647

oeP

resie

Wj' 'mic msurat cu ajutorul scrii lui Beck rmne stabil n ttpul 'tratamentului. Evoluia depresiei

este evaluat sistematic

Monitorizarea
tul se prelungete cu o monitorizare medical postspitaFcte bine s se insiste pe lng pacient pentru ca acesta s-i lizare. ... onsulte terapeutul chiar dac se simte bme i, cu atat mai mult, imediat ce apar primele semne de alert. Cu ct prevenirea este mai precoce, cu att riscul unui pas greit este mai mic. Este necesar, de asemenea, ca pacienii s adere la asociaii de ntrajutorare (asociaiile vechilor alcoolici), lucru care i ajut, n special, s constate c viaa ca abstinent, far alcool, poate fi fericit. Realizarea unui bilan social de ctre un serviciu de asisten social permite o reluare rapid a activitii profesionale.

3. Discuii !
0

terapie a realitii multiforme a pacientului

Sonia, motivat, a dus la bun sfrit tratamentul su psihoterapeutic. ^ n ratament de acest gen presupune ntotdeauna trei componente : tratamentul complicaiilor somatice ale dependenei de alcool; ratamentul psihoterapeutic; atamentul componentei sociale2.
f n 8o h
c r

------

' >cisp<rezlntre Cazur' simPtomele depresive dispar n timpul primelor s'Ve sem T Z1i6 abstinen. Persistena unei simptomatologii depre- adaptat ^ 6aZa atun ci existena unei depresii i necesit un tratament
s

ciale fn K? tratm prevenirea recderii tar a aborda problemele maj.. ) eme Profesionale, pierderea permisului de conducere, > nscul unui eec terapeutic este mare.

Xe

PlU

648 GHID CLINIC DE TERAPIE COMPORTAMENTAL I COGNITIV j

Un avantaj al tehnicii cognitiv-comportamentale este eh c permite combinarea acestor componente terapeutice Di aCela cauz, este important ca fiecare profesionist implicat n trat aCeast* aib o formare n aceste tehnici terapeutice pentru a pstra ' "nCnt s a sistemului. Coeren Terapiile cognitiv-comportamentale se adapteaz subie naturii problemelor, dar i obiectivelor lor terapeutice i s t ^ d 20 lor motivaional. Acesta este unul dintre punctele forte de/ 'UlU' identificate de Rotgers (2003). 1IUte B

Acceptabilitatea terapiei
Cazul Soniei demonstreaz n ce msur este acceptabil aceast tehnic terapeutic. De multe ori, pacienii accept tratamentul deoarece acesta are legtur direct cu realitatea lor. Ei ntmpin dificulti n a controla aceast realitate, sunt adesea contieni de acest lucru i au testat ei nii unele componente fr succes. Terapia le permite s modifice aceste comportamente, ntr-un mod practic. Tehnica le vorbete. Sonia nu se simte judecat. Analiza funcional s-a referit la o problem, nu la diagnosticul de alcoolism. Pacientul i terapeutul colaboreaz mpreun n procesul psihoterapeutic. Pacientul este ncurajat s-i exprime prerea i terapeutul ine cont de aceasta. Definirea unui obiectiv terapeutic, enunat cu claritate, evit confuzia i dispersia. Acest lucru i d ncredere pacientului, cu atat mai mult cu ct el pune n practic tehnicile terapeutice. Evaluarea regulat ajut la ntrire i permite adaptarea terapiei n raport c obiectivele acesteia. Mijloacele de evaluare sunt definite cu clan ^ Eficiena comportamentului lor i ntrete rapid i linitete Pers^^B apropiate. Terapeutul ncearc s amplifice sentimentul de inc eu n sine al subiectului (Rotgers, 2003). Abordarea tehnicilor cognitiv-comportamentale se face pe ^ tiinifice. Este necesar ca ipoteza de lucru s fie mer^Ugj p03te ndoial. Astfel, pacientul nu se simte prins in capcan voce tare, poate s-i testeze ipotezele, s revin asupra gnd' i-u cadru de gndire tiinific. El pstreaz astfel un r
prD oort CU propriul raionament, reper m
hienei inu u

20 Adesea, pacienii se testeaz ei nii.

DEPENDENELE DE ALCOOL

649

Combinarea terapiei cu ali factori


fel ca numeroi ali pacieni. Sonia sufer de o dubl dependen, ^ i tutun. Se

ia n considerare un dublu sevraj. deoarece acest antreneaz dificulti suplimentare : aceeai tehnic se aplic 'dor dou dependene1. Sevrajul tabagic nu provoac nici o complicaie i depresia rmne singura pentru care acesta este contraindicat. Unul dintre avantajele tehnicilor cognitiv-comportamentale este acela al posibilitii de a putea fi aplicate n acelai timp cu chimiote- rapia. ntr-adevr, uneori este foarte important s se planifice convorbirile motivaionale n timpul perioadei de sevraj fizic. Acest lucru permite stabilirea nu numai a unui bun raport de colaborare (linitirea pacientului, oferirea de rspunsuri la ntrebrile sale, la temerile sale, sprijinirea acestuia s se ncadreze n structura respectiv), ci i reluarea mpreun cu acesta a istoriei bolii sale. Se evit astfel evadarea ntr-o atitudine euforic pe care pacienii o triesc imediat ce sevrajul fizic s-a terminat, cnd ei i spun c sevrajul fizic s -a terminat, terapia s-a ncheiat, am neles totul, nu voi mai rencepe. In sfrit, terapiile cognitiv-comportamentale pot fi asociate terapiilor familiale. Ele pot fi utilizate, de asemenea, n cadru spitali- cesc complet, ambulatoriu sau spitalizare de zi, n timpul unor scurte spitalizri sau n cadrul unor tratamente ulterioare (Aubin. 2006).

fn t t terapiilor cognitiv-comportamentale atamentul dependenelor de alcool Kfi atera En a de de^ Piilor comportamentale i cognitive n tulburrile legate Interve * alcool este evideniat de estimarea tiinific.

ficien a

ne scurte s-au dovedit a fi mai eficiente dect cele lungi ~


P haru|" [ '
ma

ituie o situaie de risc deoarece igara cere P blerng i n Stfir^'t ce' e i muli dintre pacienii care sufer de o gat de alcool mor... din cauza fumatului. 650 GHID CLINIC DE TERAPIE COMPORTAMENTAL ST

ta )a Smu const

9* '-OGNlTiy^

(Shakeshaft et al., 2002). n 2005 s-a demonstrat existe nivel de eficien de 65% cazuri de abstinen dun Unu> (Bottlender i Soyka, 2005). Eficiena terapiilor comportam^ 'Uni cognitive a fost constatat, de asemenea, la subiecii suf61113,6 i dependen de canabis (Copeland et al., 2001). Exist o preocupare semnificativ pentru includerea unuia < mai multor membri ai familiei n tratamentul subiectului de ^ 3 de alcool. Importana terapiilor comportamentale de cuplu ^f** demonstrat.

Terapiile comportamentale i cognitive iau n consideraie ansamblul problemelor legate de dependenele alcoolice, din punct de vedere psihologic, emoional i afectiv, comportamental i social Ele insist asupra prevenirii recderilor i asupra necesitii de a dezvolta un nou mod de via. n legtur cu acest aspect, ele reprezint un tratament complet, care se integreaz diferitelor situaii de tratament (spitalizare, ambulatoriu) i medii de via (familie, serviciu, via social). Ele sunt deci indicate n mod special n tratamentul subiecilor dependeni de alcool.

Lecturi recomandate
Cungi. C., 2000, 2005, Faire face aux dependances, Retz, Paris. Cungi, C., i Limousin, S., 2003, Savoir se relaxer, Retz, Paris, col. Savoirs pratiques. Monti. P.M., Kadden, R.M., Rohsenow, D.J., Cooney, N.L., i Abrams, D.B., 2002, Treating Alcohol Dependence. A Coping Skills Training Guide, ed. a 2-a, The Guildford Press, New York.

Bibliografie
Aubin, H. J., 2006, Modeles cognitifs et comporte."^ wn- addictions, n H. Rahioui, M. Reynaud, inesciencesportementales et addictions, Flammarion, Paris, col. Me ec pp. 13-22. gendtsen. p-; Balldin, J., Berglund, M., Borg, S., Mansson, > g t0n, G - Sj Franck, J., Gustafsson, L., Halldin, J., Nilsson, c0mbio Willander, A., 2003, A 6month controlled naltrexonee*tnient of alc effect with cognitive behavioral therapy in ouipatient dependence, Alcohol Clin. Exp. Res., 27, 7, ppA 1969, Principles of Behavior Modification, Hoit. Rinehart BaI,ldWinston, New York. ano* jj j997> Cognitive behavioural therapy for panic disorder: Barl0V!' status, JClin. Psychiatry, 58 (supl. 2), pp. 32-36. curreI1A j j Preeman, A., 1990, Cognitive Therapy of Personality ^t'rders, The Guilford Press, New York. tlender M-, i Soyka, M., 2005, Efficacy of an intensive outpatient h'litation program in alcoholism : predictors of outcome 6 months 'Ier treatment, Eur. Addict. Res., 11 (3), pp. 132-137. Brieghel-Muller, G., 1986, Eufonie et relaxation. Detente corporelle et mentale ed. a 3-a revzut i adugit, Delachaux et Niestle, Lausanne. Burke B.L., Arkowitz, H., i Menchola, M., 2003, The efficacy of motivtional interviewing : a meta-analysis of controlled clinical trials, j Consult. Clin. Psychol, 71, pp. 843-861. Burtscheidt, W., Wolwer, W., Scharz, R., Strauss, W., Loll, A., Luthcke, H., Redner, C., i Gaebel, W., 2001, Outpatient behaviour therapy in alcoholism: relapse rates after 6 months, Actapsychiatr. Scand., 103 (1), pp. 24-29. Burtscheidt, W., Wolwer, W., Schwarz, R., Strauss, W., i Gaebel, W., 2002,

DEPENDENELE DE ALCOOL

651

Outpatient behaviour therapy in alcoholism: treatment outcome after 2 years, Actapsychiatr. Scand., 106 (3), pp. 227-232. Carroll, K.M., Nich, C., Ball, S.A., Mccance-Katz, E.F., Frankfurter, T.F, i Rounsaville, B.J., 2000, One year follow-up of disulfiram and psychotherapy for cocaine-alcohol abusers: sustained effects of treatments, Addiction, 95, pp. 1335-1349. Conferina consensului, 2001, Modalites de laccompagnement du sujet alcoolodependant apres un sevrage, Alcoologie et Addictologie, 23, 2, PP- 361-378. Copeland, J., Swift, W., Roffman, R., i Stephens, R., 2001, A randomized controlled trial of brief cognitive-behavioral interventions r cannabis use disorder, J. Suhst. Abuse Treat., 21 (2), septembrie, PP- 55-64. 5?ttraux J > 1998, Les Therapies comportementales et cognitives, ^ 3-a, Masson, Paris. Cur^ <i Savoir s affirmer, Retz, Paris. -Rnd Clark S- Hod8ins' D C-> i El-Guebaly, N., 2004, for inso111126^ contro^e(i tr>al f brief cognitive-behavioural interventions ^'Clem1113 *n recoveg alcoholics, Addiction, 99 (9), pp. 1121-1132. plnge > Bellino, L.E., i Neavins, T.M., 1999, Motivation for DUnn cnd a'coholism treatment, AlcoholRes. Health, 23 (2), pp. 86-92. Vemions ad er ^ Rivara, F.R., 2001, The use of brief inter- 'iomains a^ted ^rom motivational interviewing across behavioural a ^tematic review, Addiction, 96, pp. 17251742. 1. Criz de epilepsie, decompensare organic, infarct^^.tujre a dep 3. I se propune o consultaie dup un timp Pentru 2. Sonia evalueaz la 100% credina sa n gnduri e ,, duj Nu ** nimic", Am but ntotdeauna, la 80% credina s . dui: Ea reui s-i spun bun ziua i la 50% credina sa i mpijce. ^ j certa. Dup ce face aceast evaluare, Sonia s^*r cu * mai
3.
Sonia propune s nlocuiasc Nu sunt buna

^mdec*ss

descurc" i Am consumat ntotdeauna alcoo beau. nconjurtor, pe de alt parte. Se folosete astfel tonu