PREZENTARE DE CAZ

Revista de Medicin de Urgen, Vol. 5, Nr. 1: 23-26 Asociaia de Medicin de Urgen i Dezastre

Disecie de aort sau infarct miocardic acut?

Cristina Blan1*, Bogdan Dinu1**, Elena Crescu1**, Alexandru Scafa2

Rezumat
Disecia de aort este una dintre cele mai mari urgene cardiovasculare ce poate aprea la orice vrst, ns cu preponderen la pacienii ntre 50 i 80 de ani. Evenimentul iniial este reprezentat de o fisur aparut n intima peretelui aortic ce permite sngelui s ptrund i s determine astfel separarea tunicilor aortei. Disecia se propag de obicei anterograd, spiralat, dar se poate propaga deasemenea i retrograd. Cazul prezentat este al unui brbat de 68 de ani, prezentat la camera de gard pentru o durere toracic anterioar cu iradiere epigastric i posterioar, persistent de 4 zile. Electrocardiograma efectuat la internare sugereaz modificri de leziune i ischemie miocardic, fapt nesusinut de testele rapide de TnI, Myo, CK-MB. Ecografic, se observ fald de disecie spiralat ce se poate urmri de-a lungul aortei ascendente i crosei aortice, diagnostic de suspiciune confirmat de tomografia toraco-abdominal i coronarografie. Dup ce diagnosticul pozitiv de disecie de aort a fost stabilit, pacientul a fost transferat la Clinica de Chirurgie Cardiovascular, i, dup intervenia chirurgical, evoluia acestuia a fost favorabil. (Revista de Medicin de Urgen, Vol. 5, Nr. 1:23-26)

Consideraii generale
Disecia de aort reprezint un subgrup semnificativ de urgene majore. Este att o cauz important de moarte subit, dar i un substrat al durerii intense aprute la nivelul toracelui, abdomenului sau la nivelul lombar, ridicnd probleme de diagnostic diferenial. Incidena crete odat cu vrsta, fiind rar diagnosticat sub 50 de ani. Factorii de risc pentru apariia diseciei de aort cuprind: anomalii ale esutului conjunctiv, istoric familial de anevrism, factori de risc pentru ateroscleroz (fumat, hipertensiune arterial, hiperlipemie, diabet). Aceti factori de risc se cumuleaz i cresc tensiunea la nivelul peretelui aortic, afectnd capacitatea acestuia de a rezista presiunii. Legea Laplace (tensiunea din peretele vasului = presiunea x raza vasului sanguin) arat c odat cu creterea diametrului aortei crete i tensiunea parietal aortic, ceea ce conduce la dilataie suplimentar. Disecia de aort mai poate aprea in lipsa unui anevrism preexistent in caz de traume majore toracice sau hipertensiune malign [1]. Anevrismele disecante apar ca urmare a unei rupturi intimale care permite sngelui s ptrund n tunica medie, disecnd intima de adventice. Cel mai frecvent, rupturile intimei se produc la nivelul aortei ascendente i n regiunea ligamentului arterial. Coloana de snge determin clivarea intimei, aprnd astfel un lumen fals. Disecia de aort este standardizat n dou sisteme diferite: clasificarea Standford: tipul A disecia ce include aorta ascendent i tipul B disecia limitat la aorta descendent. DeBakey clasific tipul I disecia ce intereseaz simultan aorta ascendent, arcul aortic i aorta descendent; tipul II implic doar aorta ascendent; tipul III implic doar aorta descendent [2, 3]. Disecia aortei declaneaz manifestri clinice legate de locul anatomic al leziunii. Astfel, disecia ce intereseaz artera carotid poate conduce la aspect clasic de accident vascular cerebral. Compresia la nivelul nervului laringeu recurent sau la nivelul ganglionului simpatic cervical superior poate determina apariia vocii bitonale sau a sindromului Horner. Tamponada cardiac determin asurzirea zgomotelor cardiace, creterea presiunii n vena jugular i apariia pulsului paradoxal. Hipertensiunea arterial i tahicardia sunt de obicei prezente, ns disecia n sine poate determina hipotensiune [2, 3]. Semnele de infarct miocardic pot aprea atunci cnd este interesat o coronar. Dac n infarct durerea este, de obicei, cu localizare strict, retrosternal, i se prezint ca o senzaie de constricie sau de apsare cu iradiere n membrele superioare sau mandibul, n disecia de aort durerea are caracter migrator, n funcie de localizarea anatomic a leziunii, i este descris ca fiind sfietoare, arztoare sau ca o senzaie de spintecare ce iradiaz posterior n zona interscapular. Tipic durerea are intensitate mai mare la debut i este adesea
Revista de Medicin de Urgen, Vol. 5, Nr. 1: 23-26 23

Cuvinte cheie disecia de aort, infarct de miocard. Abstract

Aortic dissection involves separation of the aortic media from the adventitia by introduction of pulsatile blood from an intimal tear. This can be one of the most catastrophic medical conditions. Aortic dissection can occur in all age groups, although the majority cases are seen in men between the ages of 50 and 80 years. The initiating event in aortic dissection is a tear in the intima of the aortic wall that allows blood to enter, leading to separation of the medial layers of the aorta. Dissections usually propagate antegrade in a spiral manner but may also extend in a retrograde fashion. A case report of a 68-year-old man, admitted for posterior and epigastric irradiating chest pain. After a short time, his ECG shows signs of lessional ischemia (ST elevation and T-inversion in DIII, aVF ) with negative rapid immunoassay CKMB, TnI and Myo determination. The echocardiography revealed a dilated aortic root with an intimal flap consistent with a type II De Bakey dissection, confirmed by the CT-scan and coronarography. After the aortic dissection was confirmed, the patient was transferred to the cardiovascular surgery intensive care unit and underwent surgical treatment with favorable post-operatory evolution.
1 Departamentul UPU-SMURD, Spitalul Clinic de Urgen Bucu-

reti
2 Secia de Cardiologie, Spitalul Clinic de Urgen Bucureti * medic primar de medicin de urgen ** medic rezident de medicin de urgen medic specialist cardiolog Autor pentru coresponden: Cristina Blan,UPU-SMURD Spitalul Clinic de Urgen Bucureti, Calea Floreasca Nr. 8, Sector 1, Bucureti, email:crisbalasan@yahoo.com Primit la redacie: 11.12.2008 Acceptat pentru publicare: 20.01.2009

Cristina Blan, Bogdan Dinu, Elena Crescu, Alexandru Scafa simit deasupra i dedesubtul diafragmului [2, 3]. Paraclinic, pe ECG pot aprea semne de ischemie miocardic, dar acestea nu sunt confirmate i de modificarea enzimelor, confirmarea diagnosticului necesitnd investigaii paraclinice suplimentare, cea mai fidel fiind computer tomografia [2, 3]. rior, rmnnd o jen epigastric permanent. n dimineaa internrii a reaprut durerea toracic intens. n momentul consultului: echilibrat hemodinamic i respirator, TA = 130/70 mmHg, bilateral; AV = 90/min, RS. Puls periferic prezent bilateral. Fr tablou clinic de insuficien cardiac. EKG efectuat la internare sugereaz modificri ischemice- infarct miocardic infero-lateral (ST supradenivelat n D III, aVF, cu T negative). Diagnosticul de examinare: infarct miocardic infero-lateral n evoluie. La o ascultaie atent, se remarc un suflu de insuficien aortic. Alturi de acest fapt, negativarea testelor rapide de CK-MB, TnI, Myo i lipsa factorilor de risc coronarieni ridic suspiciunea unui alt diagnostic disecie de aort. Pentru susinerea i confirmarea acestui diagnostic se hotrte efectuarea ecografiei cardiace i respectiv a CT toraco-abdominal. Ecografia cardiac: FE segm 50 %; FE global 55%; motilitate regional bun; pericard cu structur normal, lichid pericardic circumferenial, cu dimensiunea maxim

Prezentare de caz
Trebuie precizat de la bun nceput faptul c acest caz are dou particulariti. Pe de o parte, aa cum relev i titlul, dificultatea diagnosticului diferenial ntre disecia de aort i infarctul miocardic acut i implicit a tratamentului, iar pe de alt parte, mecanismul de producere a obstruciei coronariene. Pacientul W.R. n vrst de 68 de ani, fr antecedente personale patologice, fr factori de risc coronarieni, se prezint la camera de gard pentru dureri toracice anterioare cu iradiere epigastric i posterioar prezente de aproximativ 4 zile. Prima durere cu durat de cteva ore s-a calmat ulte-

Fig.1 Regurgitare aortic

Fig. 2 Lichid pericardic minim

Fig. 3 Fald de disecie la nivelul crosei aortei

Fig. 4 Fald de disecie

24

Revista de Medicin de Urgen, Vol. 5, Nr. 1: 23-26

Disecie de aort sau infarct miocardic acut? de 0,6 cm, fr semne de tamponad (Fig.2); valv mitral: inel mitral cu dimensiunea de 38mm; cuspe cu aspect morfologic normal, flux Doppler normal; valva aortic: cuspe aortice cu morfologie normal, cu nchidere incomplet prin dilatare de rdcin; jet de insuficien minim, cu traiect central (Fig.1); de deasupra planului valvular, se observ fald de disecie spiralat ce se poate urmri de-a lungul aortei ascendente i crosei (39 mm) (Fig.3,4); faldul se poate observa la originea arterei carotide comune stngi i a trunchiului brahiocefalic, fr s se continue de-a lungul traiectului arterial; grad max/med = 3,6/3 mmHg; valva tricuspid aspect normal. Concluzii: dilatare de aort ascendent ce se

Fig. 5 Imagine CT reprezentnd fald de disecie la diverse niveluri ale aortei

Fig. 6 Se observ traiectul spiralat al faldului de disecie

Revista de Medicin de Urgen, Vol. 5, Nr. 1: 23-26

25

Cristina Blan, Bogdan Dinu, Elena Crescu, Alexandru Scafa recalibreaz la nivelul crosei; disecie de aort ascendent i cros ce pornete deasupra planului valvular i cuprinde i originile vaselor gtului; insuficien aortic minim; disfuncie diastolic de VS tip I; pericardit lichidian n cantitate minim. CT toraco-abdominal: aorta ascendent dilatat fuziform, avnd diametrul maxim de 5,2 cm, neomogen opacifiat prin prezena unui fald de disecie cu traiect oblic, situat ntre orele 2 i 8; ambele lumene permeabile; modificarea de dimensiuni i faldul de disecie intereseaz strict aorta ascendent, crosa aortei i aorta descendent toraco-abdominal avnd calibru normal i opacifiere omogen; nu se evideniaz prezena faldului de disecie la nivelul emergenei crosei aortice; fin lam de lichid situat n sacul pericardic cu grosime de 12 mm; pahipleurit posterioar bilateral; fr mase patologice la nivelul parenchimului pulmonar; fr micronodului interstiiali pulmonari; fr adenopatii mediastinale; ficat, splin, pancreas, rinichi, glande suprarenale, fr modificri notabile; fr revrsat lichidian subdiafragmatic. Diagnosticul fiind stabilit disecie de aort , pacientul este mutat n secia de terapie intensiv coronarian, pentru continuarea examenelor de specialitate. Rmnea totui o problem etiologia modificrilor EKG. La intrarea n USTIC, pacientul este contient, cooperant, stabil hemodinamic i respirator. TA brahial dreapt 120/90 mmHg ; TA stng 110/80 mmHg ; AV = 90/min. Deoarece CT infirmase posibilitatea ca disecia de aort s se ntind pn la nivelul coronarelor, explicnd astfel modificrile EKG, se hotrte realizarea coronarografiei pentru a verifica existena plcilor de aterom: artera coronar stng fr plci de aterom semnificative angiografic; artera coronar dreapt dominant, fr plci semnificative, cu aspect de ateroscleroz ectaziant pe primul segment; injecie manual la nivelul aortei ascendente evidenierea a trei falduri de disecie (probabil din disecia spiralat), cu posibil hematom, cu stagnarea contrastului cu fundul de sac la nivelul arterelor de la baza gtului; tortuozitate important de arter iliac extern i comun. Diagnostic final: disecie de aort tip A II, motiv pentru care pacientul este transferat n Clinica de Chirurgie Cardiovascular, unde se realizeaz cura chirurgical a diseciei de aort prin nlocuirea de aort ascendent cu protez DACRON COLAGENAT UNI-GRAFT K DV NR 28, n oprire circulatorie i hipotermie profund , circulaie extracorporeal. Intraoperator se constat: hemopericard (circa 200 ml); cord cu contractilitate diminuat, aort ascendent cu diametrul de aproximativ 6 cm, cu hematom adventiceal periaortic; la nivelul crosei aorta cu diametrul aproximativ 3,5 cm; ventriculul stng dilatat, restul cavitilor de dimensiuni normale; valva aortic cu material valvular de calitate bun, ce realizeaz o coaptare bun; aort ascendent cu un fald de disecie ce se extinde pe toat lungimea pan la poriunea iniial a trunchiului brahiocefalic i carotidei comune stngi; se evideniaz poarta de intrare la aproximativ 1 cm nainte de emergena trunchiului arterial brahiocefalic, se continu retrograd pn la valva aortic i, anterograd, pn la trunchiul brahiocefalic pe peretele posterolateral stng. Evoluia a fost favorabil, pacientul externndu-se la 2 sptmani dup operaie.

Concluzii:
Trebuie subliniat importana diagnosticului diferenial dintre infarctul miocardic acut i disecia de aort. Dac din punct de vedere al simptomatologiei, n unele cazuri nu pot fi gsite diferene, anamneza trebuie dublat de un examen clinic i paraclinic riguros. Greelile de diagnostic nu pot fi tolerate n acest caz tratamentul trombolitic poate fi fatal dac pacientul prezint disecie de aort. n acest caz, etiologia obstruciei coronariene (ce a determinat modificrile de EKG) nu este datorat existenei unui tromb i nici extinderii diseciei la nivelul coronarelor. Responsabilitatea o poart unul dintre faldurile de disecie care a comprimat extrinsec artera coronar dreapt. Foarte important este de precizat i faptul c enzimele cardiace nu s-au pozitivat pe parcursul internrii, acest lucru datorndu-se precocitii interveniei chirurgicale.

Bibliografie 1. Wu M M, Channmgam A. Hypertention. In: Emergency medicine. Tintinalli J E, Kelen G D, Stapczynski S (Editors), sixth edition, McGraw-Hill (2004): 404-409. 2. Johnson G A. Aortic Dissection and Aneurysms. In: Emergency medicine. Tintinalli J E, Kelen G D, Stapczynski S (Editors), sixth edition, McGraw-Hill (2004): 412-415 3. Schwartz G P, Roth P B, Cohen J S (Editors). Cardiovascular diseases, In: Principles and Practice of Emergency Medicine, 4th edition, 1999, Lippincott, Williams & Wilkins: 479-482.

26

Revista de Medicin de Urgen, Vol. 5, Nr. 1: 23-26