TRANSFUZIA I.

Definiie: Transfuzia reprezint o metod terapeutic care const in introducerea de sange sau de derivate de sange in sistemul circulator al bolnavului. II. Istoric: In luna iunie 1667, Jean Baptiste Denis i un chirurg, Emmerez, au transfuzat sange provenind de la o oaie la un biat de 15 ani, starea acestuia imbuntindu-se ulterior. Datorit unor decese aprute in urma acestor transfuzii heterologe, s-a interzis aceasta practica pentru o lunga perioada de timp. In anul 1900, Landsteiner i colaboratorii lui au introdus conceptul de grup sangvin i au identificat grupele majore A, B i 0. In anul 1939 a fost descporit i factorul RH de ctre Wiener. Doar la inceputul secolului XX s-a descoperit mecanismul imunologic care st la baza accidentelor transfuzionale, aprute in urma unei reacii antigen-anticorp. III. Probele de compatibilitate sangvin Ca i o introducere la acest subcapitol, trebuie reinut c antigenii (aglutinogene) sunt situai la nivelul eritrocitelor, iar anticorpii (aglutinine) se afl in plasm. Fiecare persoan are un anumit sistem de aglutinogene, fapt care practic imparte oamenii in cele patru grupe sangvine. Dup cum am vzut, exist patru grupe sangvine: - grupa 0 (I), care nu are aglutinogene la nivelul eritrocitelor; - grupa A (II), care are aglutinogen A; - grupa B (III), care are aglutinogen B; - grupa AB (IV), care are ambele aglutinogene, A i B.
1

Repartiia aglutininelor din plasm se face dup regula repartiiei reciproc inverse Landsteiner, adic in ser nu poate coexista aglutinina de acelai fel cu aglutinogenul de la nivelul eritrocitelor. Descoperirea factorului RH in1939 a demonstrate c aproximativ 84% din populaie este RH +, restul de 16% neposedand factorul RH (deasemenea situat la nivelul eritrocitelor). In mod normal nu exist aglutinin anti RH, dar aceasta se poate forma odat cu transfuzia de sange RH+ la o persoan RH-, sau dac o mam este RH-, iar ftul RH+ se produce o izoimunizare cu reacii antigen-anticorp ce duc la apariia icterului nou-nscutului sau eritroblastoz. Cea mai utilizat prob de compatibilitate sangvin este cea care utilizeaz ser hemotest cunoscut (la care cunoatem aglutininele) i ser de cercetat. Pe o plac cu trei godeuri se plaseaz serurile hemotest cunoscute: - primul coninand cele dou aglutinine i ; - al doilea coninand doar aglutinina ; - in al-II-lea godeu serul cu aglutinina . Peste ele se aplic o pictur din sangele de cercetat. Dac sangele conine aglutinogenul de acelai tip cu aglutinina coninut in serul hemotest cuoscut, va aprea o reacie de hemoliz. Sangele care nu hemolizeaz conine aglutinogenul opus aglutininei din ser, astfel se determin grupa sangvin. Excepie face grupa 0, care nu conine aglutinogene, i la care nu apare hemoliza; i grupa AB, care conine amandou aglutinogenele, astfel hemoliza aprand in toate cele trei godeuri.

Administrarea transfuziilor necesit verificarea atent de ctre dou asistente att a pacientului, ct i a sngelui transfuzat. Cele dou asistente vor face verificrile pe rnd, separat, pentru a evita orice greeal. Pot fi transfuzate: snge integral - cu un volum pn la 500 ml. Se folosete pentru a reechilibra volumul sangvin al pacientului, pierdut prin hemoragii traumatisme sau arsuri. Grupul sangvin al pacientului trebuie s fie identic cu cel sngelui care se va transfuza (A va primi A, B va primi B, AB va primi AB, O va primi O, fiind necesare i compatibilitate Rh). Se va evita s se foloseasc transfuzare de snge integral dac ncarc circulator pacientul, se va menine cald dac sunt mai multe uniti care trebuie administrate concentat eritrocitar - obinut din snge integral, dar fr 80% din plasma. Se folosete n special pentru a mbunti i menine capacitatea hematiilor de a transporta oxigenul (pentru corectarea anemiilor i pierderilor sangvine postchirurgicale). Compatibilitile de adminstrare pot fi : A primete A sau O, B primete B sau O, AB primete AB, A, B, sau O, O primete O. Este necesar compatibilitatea de Rh. Se poate adminstra n 1-4 ore. Are aceleai beneficii ca sngele integral ns are i un risc sczut de ncrcare a circulaiei. Se va evita s se adminstreze n anemiile care pot fi corectate prin alte tratamente nutriionale sau medicamentoase concentrat leucocitar obinut din snge integral din care sau ndeprtat eritrocitele i 80% din plasma. Se folosete n tratarea sepsisului nonresponsiv la tratamentul cu antibiotice i n granulocitopenii. Se poate administra o unitate (de obicei 150 ml) zilnic timp de 5 zile sau pn la tratarea sepsisului. Este necesar compatibilitate de Rh. Administrarea de leucocite produce febra i frisoane. n acest caz, nu se va
3

ntrerupe transfuzarea, ci se va administra un antipiretic i se va reduce rata de administrare. nainte de adminstrare se va agita uor flaconul pentru omogenizare i mpiedicarea conglomerrii celulelor. Se va continua i terapia cu antibiotice trombocite - cu un volum de 35-50 ml/unitate , din care 1 unitate conine 7x 10 ( la a aptea!!!!). Se folosesc n tratarea trombocitopeniei ( uneori indus de medicamente), leucemiei. Este indicat compatibilitatea ABO i Rh dar nu obligatorie dect la administrrile repetate de trombocite. Se trasfuzeaza rapid, ns se evit administrarea cnd pacientul are febr plasm proaspt congelat - bogat n factori de coagulare (VI, VIII i IX), este adminstrat n flacoane de 200-250 ml. Se adminstreaz n hemoragiile i ocurile postoperatorii, n corectarea anumitor factori de coagulare, n boli hepatice cu afectarea factorilor de coagulare. Este indicat dar nu obligatorie compatibilitate ABO i Rh, excepie fcnd cazurile cnd se administreaz n mod repetat. Se va avea n vedere c adminstrarea n cantiti crescute de plasm necesit corectarea hipocalcemiei implicite albumina (proteina plasmatic) sub diverse concentraii: 5%= 12,5 g/250ml i 25%= 12,5g/50ml. Se folosete n tratarea hipoproteinemiei cu sau fr edeme, prevenirea hemoconcentraiei i restabilirea volumului circulant (pierdut datorit ocului, arsurilor, traumatismelor sau infeciilor). Nu este necesar nici un fel de compatibilitate. Se va adminstra cu pruden n anemiile severe, boli cardiace i pulmonare diveri factori de coagulare, complexe protrombinice (utilizai n hemofilie, deficiene de factori VII, II,IX, X) Materiale necesare: 1 transfuzor sau un transfuzor n Y , cu dou pri mnui
4

 halat preparatul de transfuzat soluie normal salin stativ echipament pentru montare branul dac este necesar (se va monta cateter 20G) Pregtirea echipamentului: se va evita s fie sngele inut mai mult de 30 de minute nainte de administrare (de aceea se va ridica de la centrul de transfuzii doar dup ce s-au fcut toate pregtirile necesare transfuzrii) Implementare: se va explica procedura pacientului i i se va lua un consimmnt semnat de familie sau pacient se msoar semnele vitale ale pacientului se verific de ctre dou asistente data expirrii i aspectul sngelui sau derivatelor care trebuie administrate se va compara de ctre dou asistente numele, grupul de snge i seria de identificare de pe pung cu cele ale pacientului se pun mnui i halat se efectueaz proba de compatibiliate la patul bolnavului (unele centre de transfuzii livreaz sngele mpreun cu un card de compatibiliate a crui proba trebuie fcut de asistenta care efectueaz transfuzia, ca o msur de siguran i reverificare a compatibilitii sngelui) cel mai indicat este transfuzorul n form de Y care permite instituirea unei linii venoase secundare se schimb mnuile, se pun altele curate i se introduce transfuzorul (sau captul liniei principale dac este n Y) n soluie
5

normal salin. Se umple camera de picurare pe jumtate, se declampeaz i se scoate aerul lsnd s curg solutia normal salin. Dac este un singur perfuzor, dup aceast manevra, prin tehnica steril se va clampa transfuzorul i se va schimba flaconul de soluie normal salin cu punga de snge. Se va ataa prin tehnic steril captul liber al transfuzorului la cateter, se va declampa i se va ajusta rata de administrare a sngelui. Dac transfuzorul este n Y se va proceda la fel, dar este mai avantajos pentru faptul c nu mai trebuie schimbate flacoanele de snge i soluie normal salin ntre ele deoarce transfuzorul va avea dou ci, fcnd astfel manevra mai uoar, mai eficient i mai puin riscant se va supraveghea pacientul pentru a oserva din timp dac apar semne ale reaciilor adverse la transfuzie. Dac apar, transfuzia va trebui oprit imediat pornindu-se o perfuzie cu soluie normal salin cu rata de administrare moderat, se vor msura semnele vitale i va fi anunat imediat medicul. Dac reaciile adverse nu apar n primele 15 minute se va regla rata de adminstrare n funcie de timpul dorit pentru transfuzie (un concentrat eritrocitar, de exemplu poate fi transfuzat ntr-un interval de timp cuprins ntre 1 i 4 ore) dup terminarea transfuziei, se vor pune mnui i se va decupla transfuzorul, iar cu punga de snge goal se va proceda conform politicii centrului de trasfuzii (unele centre cer s fie returnat mpreun cu cardul de compatibilitate pentru a fi pstrat nc 24-48 de ore n centru) se reevalueaz starea pacientului, se msoar semnele vitale Consideraii speciale: cnd se adminstreaz mai multe uniti de snge n ritm rapid, sub presiune, se va utiliza aparatul de nclzit pentru a evita hipotermia pentru a completa urgent volumul de snge circulat pierdut, trebuie adminstrat snge sub presiune (de exemplu i o manet de tensiune dac situaia este o urgen major i necesit improvizaii) dar fr a crete foarte mult presiunea, deoarece sparge vasul i sngele va extravaza formnd hematom i hemoliza
6

 dac n timpul administrrii sngelui apare hematom n jurul venei puncionate se va opri imediat transfuzia, se va ndeprta cateterul, se va anuna medicul, se va aplica local ghea intermitent n primele 8 ore i apoi comprese cu ap cldu dac trebuie adminstrate mai multe unitti consecutiv i prima unitate se termin nainte de a o primi pe a doua, ntre ele se va adminstra soluie normal salin la o rata moderat pn cnd se va intra n posesia urmtoarei uniti de transfuzat Complicaii dei metodele de testare a sngelui donat sunt din ce n ce mai precise i variate, reaciile transfuzionale nc ocup un loc important n riscurile terapiei transfuzionale. Astfel, un virus contactat prin transfuzie poate fi detectat uneori dup sptmni sau luni de la infectare (de asemenea, dac un donator a contactat un virus care va putea fi depistat prin teste de laborator dup luni de zile, poate trece verificrile obinuite facute donatorilor i poate dona snge infectat care se va transmite altor primitori). Virusul hepatitei B sau C pot determina rezultate fals negative i pot fi astfel transmise prin transfuzie. Centrele de transfuzii mai verific sngele donat pentru depistarea contaminrii sale cu sifilis, citomegalovirus, HIV alte complicaii postransfuzionale pot fi: ncrcare circulatorie, alergie, febr Autotransfuzia este reinfuzia propriului snge dup ce a fost colectat i filtrat. Este efectuat nainte, n timpul i dup interveniile chirurgicale sau traumatisme. Autotransfuzia are cteva avantaje fa de transfuziile cu snge de la donatori. Astfel, nu apar reacii postransfuzionale datorit incompatibilitilor sau greelilor de stabilire a grupelor de snge, nu se transmit boli iar pierderea de snge este nlocuit imediat. Spre deosebire de sngele din centrele de transfuzii recoltat de la donatori, sngele autotransfuzat conine un nivel normal de 2,3 diposfoglicerat care ajut la oxigenarea esuturilor (aceasta
7

cauzeaz o reducere a afinitii Hb pentru oxigen i, n consecin, o cretere a eliminrii oxigenului la nivelul esuturilor). Recoltarea de snge pentru autotransfuzie se poate face preoperator i este recomandat pacienilor cu intervenii chirurgicale ortopedice, n timpul crora se pierde mult snge. Colectarea de snge se poate face cu 4 pn la 6 sptmni nainte de operaie. De cele mai multe ori, ns, n interveniile chirurgicale sngeroase, se folosete Cell Saver-ul, un aparat conctat intraoperator i postoperator la tubul de dren al plgii, care preia sngele pacientului, l proceseaz i l autotransfuzeaz. Trebuie monitorizat i notat cantitatea de snge care se autotransfuzeaz. Pacienii care au donat preoperator snge (se poate dona cu 4-6 sptmni nainte) vor fi sftuii s rmn n repaus la pat nc 10 minute dup donare, s bea ct mai multe lichide n orele imediat urmtoare. Dac acas, n ziua cnd au donat snge, vor simi ameeal i stare de lipotimie, vor fi nvai s se aeze n poziie Trendellenburg (cu capul mai jos dect picioarele) pn cnd vor dispare acuzele respective. Complicaii: Complicaiile autotransfuziei pot fi: hemoliza, reaciile vasovagale (hipotensiune, bradicardie), trombocitopenie, coagulopaii, hipovolemie (n special la pacienii vrstnici), sepsis (n cazul nefolosirii tehnicilor sterile). Reaciile postransfuzionale pot fi multiple i variate. Este foarte important ca la fiecare transfuzie asistenta s tie c pot apare aceste reacii, s le recunoasc din timp i s tie s intervin promt i eficient. O supravehere suplimentar necesit pacienii comatoi crora li se adminstreaz snge, deaorece acetia nu pot acuza apariia

diverselor semne i simptome care s conduc la depistarea reaciilor adverse. Aceste reacii pot fi endogenice (datorit unei reacii antigen anticorp) i exogene (datorit unui factor extern). Reaciile endogene pot fi: alergiile, contaminarea bacterial, febr, hemoliz, incompatibilitate de proteine plasmatice. Cele exogene pot fi: tendina la sngerare, ncrcarea circulatorie, hemosideroz, hipocalcemie. Implementare: imediat ce se va suspecta o reacie advers, se va ntrerupe transfuzia i se va porni perfuzia cu o soluie normal salin. Nu se va arunca punga cu sngele (sau derivatele acestuia) care era transfuzat se anun imediat medicul se va monitoriza starea pacientului, semnele sale vitale la fiecare 15 minute, sau continuu (cu ajutorul unui monitor cardiac) n funcie de severitatea reaciilor se vor compara din nou etichetele de pe punga de snge i datele pacientului se anun centrul de transfuzii i i se returneaz punga (chiar dac este goal) pentru ca s fie retestat n vederea depistrii cauzei declanatoare i a altor reacii ce mai pot apare se va colecta prima prob de urin postransfuzional, se va eticheta (posibila reacie transfuzioanal) i se va trimite la laborator pentru vedea dac conine hemoglobin, un indicu clar apariiei hemolizei se va monitoriza strict bilanul hidric (intrri i ieiri) deoarece depozitele de hemoglobin n structurile renale pot determina disfuncionaliti la acest nivel

 dac se prescrie, se va administra oxigen, epinefrin sau alte medicamente, se va aplica ptura hipotermic

10