Sunteți pe pagina 1din 6

1 PREZENTARE DE CAZ CLINIC SCHEMA I. AM AVUT DE PREZENTAT 1. bolnavul XY, - in varsta de - de profesie - din 2.

care s-a internat in serviciul nostru in data de, - la data de - in urma cu 3. in condiii, - de urgenta - din ambulator - prin transfer din... 4. pentru motivele internrii (in ordinea importantei pentru... ... semnificaia: - vitala - diagnostica - terapeutica - prognostica, etc II. DIN ANTECEDENTELE BOLNAVULUI 1. heredo-colaterale 2. personale fiziologice: (menarha, ciclul menstrual, sarcini, menopauza, etc) - patologice: - infecto-contagioase - parazitare - medicale chirurgicale trat.cr. diabet, cardiopatii, anemii, epilepsie, etc) intolerante sau alergii 3. condiii de viata, munca si mediu, ne atrag atentia asupra... (noxe sau factori de mediu care pot avea legtur cu afeciunea actuala sau evoluia biologica in general). III. DIN ISTORICUL AFECIUNII AFLAM CA SUFERINA ACTUALA 1. dateaza de ... 2. cand a debutat - brusc
- ca urmare a unui... accident, afeciuni, abuz alimentar, de efort, etc. 3. prin apariia... (semnele de debut ale afeciunii). 4. in perioada urmatoare, semnele au evoluat ctre: estompare dispariie ( spontan sau sub . trat., care anume?) agravare

2
apariia a noi sem ne... (care anume si in ce masura au contribuit la ntregirea simptomatologie). consultul medical, iniial... (nivel, dg., etc) ulterior internri... (in servicii) dg. stabilite trat. urmate - rezultate, etc. EX A M EN U L O B IE C T IV PE A PA RA TE SI SIS T E M E NE A RATA Prezentarea datelor normale sau patologice poate evolu conform semiologiei uzuale, aparat cu aparat, in ordinea cunoscuta: starea generala tegumente si mucoase musculo-adipos ganglio-limfatic osteo-articular respirator cv. digestiv uro-genital SNC si endocrin Examenul obiectiv poate folosi datele obtinute pe segmente, intr-o ordine fireasca si utila. Se pot prezenta numai elemente patologice care caracterizeaza afeciunea sau care se abat de la normal si pot avea legtur cu afeciunea principala, modificandu-i evoluia posibila. ( din ex. obiectiv pe aparate si sisteme reinem ... sau nu reinem dect... sau nu reinem elemente cu semnificaie partivulara pentru boala actuala, etc.) EX A M EN U L L O C A L devine obligatoriu pentru afeciunile chirurgicale si poate fi prezentat: 1. la nceputul examenului obiectiv sau 2. in finalul examenului obiectiv Examenul obiectiv trebuie sa includ si: 1. temperatura sau, dupa caz, curba termica pe o perioada de timp 2. TA si pulsul sau curba lor 3. TV 4. TR 5. respiraia si caracterele sale 6. diureza pe 24 de ore sau minutata 7. caracterul scaunelor si curba eliminrilor 8. curba ponderala etc. 9. eliminrile neobinuite: - vrsturi si caracterul lor sputa lichide de fistula, drenaj biliar, puroi, etc.

5.

IV. A.

B. C.

D.

E.

3 V. DIN ELEMENTELE DE ANAMNEZE SI DIN EXAMENUL OBIECTIV PE APARATE SI SISTEME, M-AM ORIENTAT CTRE: - o suferina de tip ... digestiv, vascular, endocrin, etc. ctre un dg. de probabilitate d e ... care mi se bine sustinut de: 1.... 2 .... 3 ....(se vor enumera simptomele definitorii pentru afeciunea pusa in discuie) VI. PENTRU: - PRECIZAREA DG. I - STABILIREA CONFIGURAIEI BIOLOGICE ACTUALE A BOLNAVULUI, AM CONSIDERAT NECESARA O EXPLORARE COMPLIM ENTAR INTIT, REPREZENTAT DE: 1. Explorri biologice 2. Explorri radiologice(simple, cu subst. de contrast) 3. Explorri endoscopic 4. Explorri radioizotopica 5. Explorri funcionale 6. Alte explorri (echo, rheo, pletisimo, tomografie,) Se vor enuna rezultatele pozitive sau negative ale explorrii complexe, subliniind semnificaia lor. Se vor nominaliza i eventualele explorri necesare dar neefectuate: mi-ar fi fost u til... Se va evita instruirea n bloc tuturor explorrilor posibile dar far legtura cu cazul prezentat, solicitnd explorri tintite VI. VII. N CELE DIN URM DATELE DE ANAMNEZ; EXAMENUL OBIECTIV I EXPLORAREA COMPLEMENTAR, ne permit conturarea unu 1. DIAGNOSTIC POZITIV, de a. afeciune principal b. afeciunile nsoitoare n raport cu ponderea lor vital, funcional, etc. 2. N ACEST TIMP, PUTEM CONTURA I: a. dg. de form clinic i etapa evolutiv, b. dg. etiologic c. dg. fiziopatologic dup caz. 3. CU TOATE DG. POZITIV ESTE EVIDENT, ESTE NECESAR TRECEREA N REVIST A UNOR ELEM ENTE DE - DG. DIFERENIAL a. de semn, de simptom b. de organ c. de sindrom, etc. 4. FA DE CELE EXPUSE DG. DEFINITIV ESTE: a. dg. afeciunii principale, cu forma clinic sau etapa evolutiv,ct mai concis i mai sugestiv i

4
b. afeciunile nsoitoare

VIII. EVOLUIA CAZULUI: A. FR TRATAM ENT, afeciunea poate evolua ctre: 1. vindecare spontan (condiii, risc, sechele, etc.) 2. ameliorare sau cronicizare ( forme, risc, sechele ) 3. complicaii ( acute, cronice, locale sau generale, anatomice sau funcionale; tip, rezolvare, etc.) 4. agravare ( mecanism, forme, m anifestri) 5. stri ireversibile sau deces B. CU TRATAMENT; CONSIDERM C OBSERVAIA NOASTR BENEFICIAZ DE: 1. TRATAM ENT MEDICAL - igieno-dietetic - medicamentos - fizioterapie - recuperator - com plex........ Se vor trece n rezerv modalitile trat. medical, tipul, posibilitile i limitele sale, ceea ce se urmrete i pe ce se poate sconta, ansa de reuit, durata, etc. 2. CAZUL ESTE DE INDICAIE CHIRURGICAL, trat. medical intrnd n discuie numai cu titlu de pregtire preoperatorie. a. TRATAM ENTUL CHIRURGICAL este singurul capabil s aduc - vindecarea - ameliorarea scoaterea din zona riscului etc. b. INDICAIA CHRURGICAL ARE UN CARACTER: - ABSOLUT, n condiii de - urgen imediat - urgen amnat ( ct timp, sub ce trat., parametrii momentului op erato r) - RELATIV, n raport cu - ineficiena trat. medical - afeciunea i forma clinic - vrsta, starea general, afectarea altor sisteme i aparate etc. - posibilitile de trat. chirurgical, confort chirurgical, anestezie, etc. c. RISCUL OPERATOR va fi trecut n revist n raport cu: - afeciunea i caracterele ei, cu etapa evolutiv - vrsta i starea general - tare organice, afeciuni nsoitoare etc. d. MOM ENTUL OPERATOR: se vor stabili parametri optimi sau minimali care contureaz momentul operator. IX. INTERVENIA CHIRURGICAL: A. PREGTIREA PREPARATORIE: 1. General

5
a. biologic....( anemia, hipoproteinemie, hidroelectrolitic, acidobazic, volemic, coagulare, etc.) b. visceral.....(cord-pulmon, vascular, hepatic, renal, etc.) c. local ANESTEZIA INSTRUMENTAR 1. comun 2. special DISPOZITIV OPERATOR INTERVENIA CHIRURGICAL PROPRIU-ZIS: 1. intervenia propus: a. radical b. paleativ.. .se vor trece n revist tipul interveniei, modalitile de rezolvare, dificultile posibile, etc. 2. variantele posibile sau alegerea unui alt tip de intervenie... nu vom uita niciodat c decizia definitiv se va stabili numai dup o explorare intraoperatorie corect i aprecierea tuturor condiiilor de realizarea tactice i tehnice etc. 3. calea de abord propus: 4. explorarea local regional general 5. Planul desfurrii interveniei chirurgicale: timpii operatori dificultile posibile, variante de ales 6. Incidentele i accidentele intraoperatorii la care ne putem atepta, modalitile de evitare, rezolvarea lor, etc. NGRIJIRILE POSTOPERATORII: generale locale speciale COMPLICAIILE POSTOPERATORII: imediate precoce tardive previzibile posibile neateptate trec n revist modalitile de prevenire, recunoatere n timp util, tratament, etc. EXTERNAREA BOLNAVULUI I INDICAILE LA EXTERNARE. regim alimentar i de via control postoperator: ritm, dispensarizare, etc. tratament i ngrijiri particulare reluarea activitii, integrare socio-profesional, etc.

B. C.

D. E.

G. H. Se X. -

6
XI. P R O G N O S T IC U L C A ZU LU I: imediat - ndeprtat: vital, anatomic, funcional, etc. sechele postoperatorii, etc XII. P A R T IC U L A R IT A T E A CA ZU LU I I C O N C L U Z IIL E ncheie prezentarea de caz ncadrat n cele 20 de minute cerute.