Sunteți pe pagina 1din 19

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i 230

tratament

IV.16. PATOLOGIA INTESTINULUI SUB}IRE {I A COLONULUI Triada dominant\: dureri abdominale tulbur\ri de tranzit hemoragii (da sau nu) Sindrom Kening: S durere abdominal\ colicativ\ sediul cu punct fix debut brusc durat\: cteva secunde S ame]eli, v\rs\turi S zgomote hidroaerice S unde peristaltice S localizare: intestin sub]ire Durerea abdominal\ Func]ional\ Organic\ S evolu]ie veche S apari]ie recent\ S descriere pu]in clar\ S durere clar descris\ S predomin\ ziua S nocturn\ tulbur\ri tranzit tulbur\ri tranzit Nu are: anemie anemie alterarea st\rii febr\ generale leziuni anale febr\, subfebrilitate S normal clinic mas\ abdominal\ la palpare leziuni anale Investiga]ii paraclinice: S rectoscopie S colonoscopie

231

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

S irigoscopie, tranzit baritat Hemoragia intestinal\ Diagnostic clinic S abundent\

tratament

S pu]in abundent\ poate fi: snge negru leziune `nalt\ hematemez\ nu are leziuni colonoscopie, rad intestin sub]ire snge ro[u rectoscopie, fibroscopie, rad intestin sub]ire, arteriografie selectiv\ Diagnostic etiologic Cauze de hemoragii digestive (dup\ Bretagne J.F., 1995) S la nivelul intestinului sub]ire: angiodisplazii tumori: leiomioame leiomiosarcoame adenocarcinoame limfoame carcinoid ulcere: boal\ Crohn sindrom Zollingen-Ellison infec]ii: febr\ tifoid\ medicamente AINS potasiu vascularite purpur\ lupus eritematos poliartrit\ reumatoid\

r e He m a t e m e z\ n e c e s a r s o Re c t o r a g ie fi

IV. APARAT DIGESTIV

232

intestin sub]ire iradiat diverticuli jejunali diverticuli Meckel ichemie mezenteric\ acut\ subacut\ leziuni vasculare: varice teleangiectazii boala Rendu-Osler hemangioame S la nivelul colonului: diverticuli angiodisplazii polipi cancere boli inflamatorii cronice boala Crohn recto-colita ulcero-hemoragic\ colite ischemice colite infec]ioase: Schigelle, Salmonele, Amibiaz\, Campylobacter colita de iradiere colite medicamentoase antibiotice AINS ulcere idiopatice varice S la nivelul rectului acelea[i cauze ca la nivelul colic hemoroizi ulcere traumatice ulcere solitare prolaps de mucoas\ rectal\ Sindrom disenteric tumoral Diagnostic etiologic: S constipa]ie terminal\ S adenocarcinom S limfom malign

233

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

S sarcoame S linita S polipoza rectocolic\ S tumori parazitare S bilharzioz\ S adenocarcinoame S hamartroame polipoide S endometrioame S schwanoame S fibroame S lipoame Sindrom dizenteric inflamator Diagnostic etiologic: S rectocolita hemoragic\ S boala Crohn S amibiaza S iradiere colon S schighellioza S amiliaza S bilharzioza S colita ischemic\ S colita pseudomembranoas\ IV.17. SINDROMUL DIAREIC ACUT

tratament

Defini] ie Sindromul diareic acut const\ din eliminarea a mai mult de trei scaune pe zi, neformate, cu o durat\ de mai pu]in de 2 s\pt\mni. Diagno stic Diagnostic etiologic Sindrom diareic produs de: S toxine preformate (intoxica]ii alimentare);

IV. APARAT DIGESTIV

S enterotoxine (agen]i produc\tori: aderente sau invazive) S agen]i invazivi (mucoas\, enterocit, lamina propria) S agen]i produc\tori de citotoxine [i inflama]ie (aderen]\) S infec]ii sistemice

234 microorganisme,

Diagnostic anamnestic S vrsta S zona geografic\ S sexul S comportamentul sexual S profesia S SIDA S factori alimentari: alimente, aditivi, alimentari alimente alergogene alimente care cresc `nc\rc\tura osmotic\ ingestie de ciuperci, pe[ti marini, molu[te consum `n exces de ceai, cafea, cola coloran]i, conservan]i alimentari S factori medicamento[i: laxative antibiotice orale antiacide s\rurile de Au diuretice metildopa bronhodilatatoare citostatice colinergice iradiere inhibitori de colinesteraz\ chinidin\ Misoprostol Anamneza mai poate releva focarul epidemic. Anamneza mai relev\, de asemenea, [i tipul diareei: S osmotic\: dependent\ de digestie orar postprandial precedat\ de agita]ie abdominal\ dispare dac\ bolnavul nu se alimenteaz\

iatrogene S neinfec]ioase supra`nc\rcare osmotic\ alergice

235

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

S secretorie: ziua [i noaptea nu este legat\ de ingestie nu are leg\tur\ cu alimenta]ia efecte sistemice severe. Diagnostic clinic abundente S scaune apoase irositoare urt m S dureri abdominale colicative S astenie S cefalee S febr\ sau subfebrilitate S tenesme, dureri `n hipogastru dac\ afecteaz\ colonul S gre]uri, v\rs\turi, meteorism, flatulen]\ S semne de deshidratare S somnolen]\ sau agita]ie com\ Dup\ aspectul scaunelor:

tratament

S sindrom diareic u[or

< 5 scaune/zi f\r\ febr\ f\r\ deshidratare


5-9 scaune/zi febr\ f\r\ deshidratare

S sindrom diareic moderat

Dup\ aspectul macroscopic al scaunelor: volum S consisten]\ S num\rul scaunelor

> 9 scaune/ zi S sindrom diareic sever febr\ deshidratare

IV. APARAT DIGESTIV

S Diagnostic paraclinic I. Examen macroscopic al scaunelor: eviden]ierea polimorfonuclearelor `n scaun snger\ri oculte S Examen bacteriologic al scaunelor S Identificarea toxinelor bacteriene S Examen parazitologic S Examen micologic S Examen virusologic (`n imunosupresie) S Determin\ri biochimice `n diareea osmotic\: concentra]ia fecal\ `n sodiu > 90 mmoli/l gauraosmotic\ (diferen]iere `ntre osmolaritatea fecal\ real\ [i cea calculat\ > 50 mmoli/l) `n diareea secretorie: osmolaritatea scaunului egal\ cu cea a plasmei concentra]ia fecal\ `n sodiu < 60 mmoli/l S Determinarea pH, Mg, SO4 II. Electroli]i serici [i urinari: S uree S creatinin\ S echilibrul acido-bazic S sindrom inflamator biologic S Na, K, Ca, Mg, proteinograma III. Explor\ri morfologice: S Proctosigmoidiscopia (rar, mai ales `n sindromul diareic cronic sau recurent) S Biopsia rectal\: virus herpetic, Cytomegalovirus, Campylobacter S Biopsia de mucoas\ intestinal\: SIDA (Mycobacterium, Cryptosporidium) Tratam ent

236 produse patologice

237

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

Obiective: I. Corectarea pierderilor de lichide [i electroli]i II. Simptomatic, nespecific III. Etiologic I. Corectarea pierderilor de lichide [i electroli]i: S rehidratare parenteral\, apoi oral\ cu aminoacizi [i polimeri de glucoz\ S suprimarea alimenta]iei orale, apoi reintroducere S alimenta]ie de cru]are termic\, chimic\, mecanic\, osmotic\, alergic\ II. Tratament simptomatic a) Antisecretorii: S Loperamid (Imodium), 4-16 mg/zi, 1 c = 4 mg
a cre torie ntise ac]iune proabsorbtiv\ nta gonist a l com ple xului ca lciu- ca lm odulin\ a

tratament

nu `n: sindrom diareic cu snge [i mucus Clostridium difficile infec]ii cu Schighella disenteriae tip I b) Antagoni[ti ai

S Clorpromazin\ 1-4 mg/Kg/zi S maleatul de Zaldarid c) Mucoprotectoare S s\ruri de aluminiu: Alucol S preparate caolin: Caolin-pectin\ S s\ruri de bismut: Bismut subsalicilat, 1-2 c, 3 ori/zi, 5 zile S s\ruri de bariu: Gelobarine S IgA oral\ S Saccharomyces boalardii

Calmodulinei complexului calciu-calmodulin\

IV. APARAT DIGESTIV

238

S Mucina din laptele de mam\ (dup\ Dumitra[cu) III. Tratamentul etiologic: Se efectueaz\ dup\ antibiogram\ [i aspectul spectrului bacterian. S Chinolonele : Norfloxacin Ciprofloxacin 500 mg 2 ori/zi, timp de 5-7 zile Pefloxacin S Metronidazol, 250 mg la 6 ore per os, 10 zile S Vancomicin\, 125 mg la 6 ore, 10 zile S Doxiciclin\, 100 mg, 2 ori/zi S Biseptol 1 c, 2 ori/zi.

239

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

tratament

IV.18. SINDROMUL DIAREIC CRONIC Defini] ie Sindromul diareic cronic este un sindrom caracterizat prin existen]a unui num\r de peste trei scaune zilnice, cu o greutate mai mare de 300 g [i un con]inut `n ap\ mai mare de 80%. Diagno stic Diagnostic clinic Caracterele diareei: S frecven]a scaunelor S modalit\]ile evolutive:
l\ bruta \ continu evolu]ie interm ite nt\

instalare progresiv\

de clan[an]i factori ca lm a n]i fa voriza n]i antibiotice medicamente laxative ntrzie tranzitul care ` context psihologic alimente specifice ciclu menstrual matinale orarul scaunelor nocturne postprandiale defeca]ie imperioas\ sau nu Caracterele scaunelor:

IV. APARAT DIGESTIV

240

consisten]a aspectul prezen]a de: snge puroi glere false membrane alimente nedigerate steatoree Falsa diaree din constipa]ie: constipa]ie + laxative constipa]ie + diaree cu scibale m\surarea tranzitului oro-anal: ro[u-carmin sau markeri radioopaci. Semne asociate: dureri abdominale borborisme sindrom rectal: tenesme incontinen]\ fecal\ sindrom subocluziv debaclu diareic (sindrom Kening) ame]eli v\rs\turi Semne generale [i sistemice: sc\dere `n greutate astenie febr\ caren]e vitaminice semne articulare, cutanate, oculare, neuroendocrine, neuro-musculare; Diagnostic anamnestic (antecedente familiale [i personale): polipoz\ rectocolic\ familial\ cancere `n familie boli inflamatorii intestinale neoplazii endocrine

241

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

toxicomanie intoxica]ie tabagic\ intoxica]ie etilic\ medicamente radioterapie homosexualitate masculin\ Examen clinic obiectiv: S tumor\ abdominal\ S hepatomegalie S adenopatii S caren]e nutri]ionale. Examene paraclinice I. Endoscopia eso-gastro-duodenal\ [i ileocolic\ S cli[eu abdominal pe gol S tranzit al intestinului sub]ire II. Examene de laborator: S VSH, HB, ionograma S serologie, HIV S examene parazitologice S determinarea laxativelor: `n scaun (fenolftaleina [i sulfa]ii) [i `n urin\ (antrachinonele). III. Testele de absorb]ie: S dozarea gr\similor `n fecale (`nc\rcarea cu gr\simi 100 g/zi, timp de 5 zile), apoi scoaterea complet\ 3 zile normal < 6 g/zi S dozarea xilozemiei (ingestie 25 g zah\r, apoi dozarea xilozei `n snge) normal > 250 mg/l S testul Schilling cu factor intrinsec normal > 10% S clearance alfa1-antitripsin\, reflect\ o enteropatie exudativ\ normal < 12 ml/24 ore IV. Alte explor\ri:

tratament

IV. APARAT DIGESTIV

242

ecografie abdominal\ scanner abdominal arteriografia arterelor abdominale poluarea microbian\ intestinal\ malabsorb]ia s\rurilor biliare intoleran]a la lactoz\ secre]ia gastric\ m\surarea osmolarit\]ii fecalelor dozarea imunoglobulinelor limfocitare [i a subpopula]iilor limfocitare Diagnostic etiologic Diagnosticul etiologic se poate realiza prin urm\rirea clasific\rii diareelor cronice dup\ mecanismul de producere `n: diaree lezionale, motorii, secretorii, de malabsorb]ie, alte tipuri de diaree, diareele din SIDA. Diareele motorii Diagnos tic Diagnostic clinic: S scaune imperioase, postprandiale, cu alimente nedigerate S fenomenele dispar cnd tranzitul este `ncetinit Obiectiv: apari]ia [i dispari]ia ro[ului carmin `n scaune < 8-24 ore. Morfologic normal Diagnostic etiologic: vegetative Sneuropatii diabetice Sendocrine: cancer tiroidian (medular) Stumori carcinoide Shipertiroidie Scolon iritabil Safec]iuni organice: rezec]ii intestinale gastrectomii

S S S S S S S S S

243

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

fistule gastrocolice atrofii ileale tumori pancreatice Tratame nt: S medicamente care `ntrzie scaunele: Codein\ Diareele secretorii Diagnos tic

tratament

Imodium,

Diagnostic clinic: S diaree abundent\ (> 500 g/zi) S deshidratare, hipokaliemie, acidoz\ metabolic\ Diagnostic paraclinic Laborator: S scaune cu osmolaritate vecin\ cu a plasmei S doz\ri hormonale Morfologic: S explor\ri morfologice laparotomie Diagnostic etiologic: S tumor\ endocrin\: vipom sindrom Werner-Morrison feocromocitom ganglioneuroblastom S consum laxative (antrachinone, fenolftalein\) S leziuni colice: adenom vilos secretant S unele parazitoze: criptosporidioz\ Tratame nt: S etiologic S simptomatic (somatostatina cu ac]iune prelungit\).
m blia z \ la

IV. APARAT DIGESTIV

244

Diareele lezionale Diagnos tic Diagnostic clinic: S antecedenete S existen]a sindromului rectal S sindrom Kening S rectoragii S mas\ abdominal\ Diagnostic paraclinic S explorarea tubului digestiv Diagnostic etiologic: S cancere recto-colice S polipi recto-colici S diverticulite hemoragice S boala Crohn S colite ischemice S colite pseudomembranoase S colite infec]ioase ([i tuberculoza) S colite parazitare (amibiaza) S rar, leziuni de intestin proximal: boala Crohn limfoame localizate sau difuze (boala lan]urilor alfa) tumori benigne [i adenocarcinoame de intestin sub]ire jejunoileite ulceroase Tratament: medical specific Schirurgical Alte tipuri de diaree a) Diarei de volum Diagnostic clinic: S diaree voluminoase S hipersecre]ie gastric\ [i pancreatic\ (dep\[e[te reabsorb]ia) Diagnostic paraclinic

245

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

Laborator: secre]ia bazal\ acid\ S dozarea gastrinemiei S testul la secretin\ Morfologie: gastrinom (Zollinger-Ellison) Tratame nt:

tratament

S abla]ia gastrinomului [i a metastazelor S chimioterapie S simptomatic: inhibitori de H1, K [i ATP-az\. b) Diarei osmotice Diagnostic clinic: borborisme [i meteorism abdominal S scaune zgomotoase Diagnostic paraclinic Laborator: tulbur\ri anionice (> 100 mmol/l) Diagnostic etiologic S toate cauzele de malabsorb]ie S dup\ laxative osmotice: sulfat de sodiu fosfat de sodiu lactuloz\ S dup\ antiacide S intoleran]\ la lactoz\ Tratame - etiologic nt: c) Diarei prin enteropatii exudative Diagnostic clinic: anasarc\ Diagnostic paraclinic Laborator: hipoproteinemie S hipocalcemie S limfopenie S cre[terea clearancelui alfa 1 antitripsin\ (> 100 ml/24 ore) Cauze: boala Whipple S boala celiac\ S boala Mentrier S cancer pancreatic

IV. APARAT DIGESTIV

246

S S

pericardita constrictiv\ limfangiectazia primitiv\

Diarei prin malabsorb]ie Diagnostic clinic: scaune gr\soase S caren]e vitaminice [i nutri]ionale Diagnostic paraclinic: Laborator:

anemie

S sindrom de osteomalacie: determinarea bilan]ului fosfocalcic Diagnostic paraclinic: S ileoscopie S tranzitul intestinului sub]ire S biopsie duodenal\ (boala celiac\) sau jejunal\ (limfom, boala lan]ului alfa) S determin\ri imunologice, microbiene, parazitare S determinarea insuficien]ei pancreatice. Cauze (dup\ Raymond Jian): S Malabsorb]ie de origine parietal\: atrofii vilozitare boala celiac\ dermatita herpetiform\ sprue tropical deficite imunitare ulcera]ii jejunoileite ulceroase boala Crohn a intestinului sub]ire

microcitar\: lipsa fierului macrocitar\: - malabsorb]ie de fola]i, - malabsorb]ie de vitamin\ B12 (testul Schielling)

247

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

rezec]ii `ntinse de intestin sub]ire infiltra]ii parietale: boala Whipple boala lan]urilor alfa hiperplazie folicular\ limfoid\ limfoame atrofie vilozitar\ a ileonului S Malabsorb]ii de origine intraluminal\ insuficien]\ pancreatic\ exocrin\ pancreatita cronic\, tumori pancreatice insuficien]a s\rurilor biliare, colestaza extra- [i intrapancreatic\, fistule biliare infec]ie bacterian\ cronic\ a intestinului sub]ire gastrectomii [i vagotomii S Malabsorb]ii de origine vascular\: ischemie cronic\ intestinal\ vascularite limfangiectazii Tratame specific, etiologic nt: Diarei din SIDA Diagnostic clinic: diaree coleriform\ (enteropatie exsudativ\ cu malabsorb]ie [i hipersecre]ie hidroelectrolitic\) Diagnostic paraclinic Laborator: teste specifice (HIV)

tratament

248 S coprocultur\: criptosporidioz\, microsporidii, virus CMV, herpes, salmonele, Campylobacter Tratame specific + antiinfec]ios nt:
IV. APARAT DIGESTIV