Articole de sintez

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2009, Vol. 5, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

NECROZA ASEPTICA PRIMITIV A CAPULUI FEMURAL DIAGNOSTIC DIFERENIAL

C. Zar1, P. Botez2 1 Spitalul Municipal Adjud, Secia ortopedie 2 Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai
OSTEONECROSIS OF THE FEMORAL HEAD DIFFERENTIAL DIAGNOSIS (Abstract): Osteonecrosis of the femoral head (ONFH) is a disabling condition that affects mainly young subjects (average age 33-38 years old); to this day, it has remained a devastating disease. Osteonecrosis may be defined as the death of the cell components of bone - both osteocytes and bone marrow cells. ONFH is not a specific entity, but the final common pathway of various conditions that impair the blood supply to the femoral head - hence the frequently used term avascular necrosis. Surgical technological advancements have improved outcomes for these patients. However, due to the relatively young age of onset, these patients are often subjected to multiple operative procedures during their lifetime. Differential diagnosis should be made with: pigmented villonodular synovitis; idiopathic transient osteoporosis of the hip; stress fractures of femoral neck; metastastic bone carcinoma. KEY WORDS: OSTEONECROSIS, FEMORAL HEAD, PIGMENTED VILLONODULAR SYNOVITIS, IDIOPATHIC TRANSIENT OSTEOPOROSIS, STRESS FRACTURES, METASTASTIC BONE CARCINOMA. Coresponden: Dr. Claudiu * e-mail: zaraclaudiu@yahoo.com Zar, Spitalul Municipal Adjud, Secia ortopedie;

INTRODUCERE Osteonecroza capului femural nu este o entitate diagnostic specific, ci este finalul comun al unor serii de deranjamente ce produc o scdere a fluxului sanguin, care are drept rezultat necroza celulelor din capul femural. Altfel spus, osteonecroza aseptic a capului femural este o afeciune plurietiologic, dar monopatogenic, n care mecanismul final const n ntreruperea brutal a vascularizaiei de tip terminal de la nivelul capului femural [1-4]. Aceast maladie este o leziune progresiv care duce la distrugerea articulaiei oldului, afectnd populaia tnr (ntre 2050 ani), fiind mai frecvent la brbai [1-3]. Datorit vrstei tinere, aceti pacieni sufer multiple proceduri chirurgicale pe parcursul vieii. Necroza aseptic a capului femural a fost descris pentru prima dat de Alexander Munro n 1738 [cit de 1]. ntre 1829 i 1842, Jean Cruvilhier a descris etapele deformrii capului femural secundar ntreruperii fluxului sanguin la acest nivel. Prima descriere detaliat a osteonecrozei idiopatice este atribuit lui Freund [cit de 1]. n 1962, Mankin i Bower au descris 27 cazuri de osteonecroz a capului femural [cit de 1]. De atunci numrul cazurilor raportate a crescut anual, ajungnd la momentul actual, ca n S.U.A. s fie diagnosticate ntre 10000 i 20000 de cazuri noi n fiecare an, iar costurile tratamentului acestor pacieni este estimat la peste 1,6 miliarde de dolari [1-7].
received date: 15.09.2009 accepted date: 30.09.2009
*

344

Articole de sintez

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2009, Vol. 5, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL Diagnosticul diferenial al osteonecrozei aseptice a capului femural se face cu afeciuni foarte diverse situate la nivelul articulaiei coxofemurale sau periarticular cum sunt: - sinovita coxo-femural de diverse etiologii; - osteoporoza idiopatic tranzitorie a oldului; - fractura de stress a colului femural; - tumori osoase metastatice; - bursita trohanterian; - coxartroza primar forma incipienta; - artrita de old. a. Sinovita coxo-femural de diverse etiologii Sinovita tranzitorie a oldului nu este o boal sever. Ea este o inflamaie a esuturilor periarticulare. n majoritatea cazurilor este implicat un singur old, iar simptomatologia dureaz aproximativ 3-4 zile. Ea este cauza comun a unei dureri brute localizat la nivelul oldului la copii. De asemenea, ea poate masca o infecie timpurie osteoarticular sau tulburri vasculare primare la acest nivel. Cel mai frecvent, aceast patologie apare ntre vrsta de 2-5 ani, dar poate apare oricnd ntre vrsta de 2 i 15 ani. Este mai frecvent de 3-4 ori la biei dect la fete. Cauzele sinovitei tranzitorii a oldului pot fi multiple ncepnd cu infecii virale, reacii alergice sau infecii i terminnd cu cauzele traumatice. Simptomatologie: principalul simptom este durerea, care apare la copii uneori brusc, alteori crete treptat. Aceasta face mersul dificil, aprnd chioptarea, dificulti la mers i ortostatism, iar aceast durere apare mai ales la mobilizarea oldului [1,4]. Sinovita pigmentat vilonodular este o boal neobinuit caracterizat prin hiperplazie sinovial, largi efuziuni sangvine i eroziuni osoase. Diagnosticul de sinovit vilonodular rmne o provocare. De obicei, diagnosticul este stabilit dup apoximativ 4 ani de la prima prezentare, iar medicul de familie are un rol crucial n diagnostic i tratament. Deoarece pacienii se prezint iniial pentru o simptomatologie vag, este foarte important suspicionarea diagnosticului precoce dup simptomele comune i semnele radiografice. oldul este a doua localizare ca frecven a sinovitei vilonodulare dup genunchi. Principalul simptom clinic este durerea, profund, monoarticular i cu o durat variabil de la cteva luni la civa ani. Durerea este localizat n special pe faa anterioar sau lateral a oldului i este intermitent, cu perioade asimtomatice. Ocazional pacienii pot prezenta episoade de durere extrem reprezentnd episoade de hemoragie intraarticular. Articulaia se aeaz n aceste perioade n poziie antalgic de flexie i rotaie extern. Aceast poziie este tipic efuziunii articulare sau inflamaiei sinovialei, cnd exist presiune minim n articulaie. Pacienii prezint de asemenea i scderea mobilitii active i pasive a oldului. Un numr mic de pacieni acuz un eveniment traumatic asociat cu apariia simptomatologiei, alteori aceast asociere este doar o coinciden [8,11,13]. n sinovita vilonodular pigmentar radiografia arat eroziuni osoase n capul i colul femural i n acetabul n 95% din cazuri. Aceste eroziuni se produc precoce n evoluia bolii i pe radiografia antero-posterioar apar ca structuri chistice. n medie

345

Articole de sintez

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2009, Vol. 5, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

apar 3-4 eroziuni cu un diametru de la civa milimetri la 5 cm n diametru. De asemenea, este prezent un inel sclerotic care are rolul de a ncetini evoluia bolii. Eroziunile apar mult mai frecvent n sinovita vilonodular a oldului dect la nivelul genunchiului n primul rnd datorit capsulei care la old este inextensibil i nu permite distensia pentru a se acomoda cu hiperplazia sinovial. Ca rezultat crete presiunea intracapsular i apar eroziunile osoase. n evoluie, crete spaiul articular, cu creterea distanei la nivelul semnului U radiologic sau al lacrimii (tear drop). n stadiile avansate ale bolii, spaiul articular se penseaz, n mare parte superolateral [4,6,9,12]. Rezonana magnetic nuclear (RMN) este un examen foarte specific n diagnosticul sinovitei vilonodulare. Semnele caracteristice includ efuziunea articulaiei, ridicarea sau bombarea capsulei articulare, semnal de joas intensitate datorit depozitelor de hemosiderin, hiperplazie sinovial care apare ca o mas sinovial lobulat ca i eroziunile osoase i prezervarea densitii osoase. Pe tomografia computerizat, eroziunile chistice apar ca un semnal sczut n cadrul mduvei capului femural [10,14]. Astfel, sinovita pigmentat vilonodular poate fi luat n calculul diagnosticului diferenial al osteonecrozei aseptice a capului femural, aceasta aprnd la pacieni tineri ntre 20 i 45 de ani cu o simptomatologie monoarticular. Cei mai muli pacieni cu aceast boal au un istoric de lung durat, cu dureri i impoten funcional. Prezena efuziunilor nontraumatice la nivelul oldului crete suspiciunea de boal. n figura 4 sunt prezentate aspecte macroscopice intraoperatorii i specimenele rezultate din intervenia chirurgical. b. Osteoporoza idiopatic tranzitorie a oldului Este o boal rar, fiind un diagnostic prin excludere. Afeciunea este mai frecvent la femeile nsrcinate n trimestrul trei de sarcin i la brbaii de vrst medie. Tipic nu exist antecedente traumatice, iar la peste 40% din pacieni sunt afectate mai multe articulaii. Simptomatologia arat o durere progresiv cresctoare cu o limitare moderat a mobilitii oldului; pacienii pot fi incapabili s-i susin greutatea chiar dac durerea este minim. Semnele radiografice pot lsa n urm simptomatologia cu 1-2 luni; apare o osteopenie difuz ce intereseaz capul i colul femural putnd crea confuzii cu necroza avascular i cu fractura de stress a colului femural; spaiul articular este prezervat. Recuperarea este spontan i total la 2-9 luni dup tratament cu condroprotectoare, limitarea creterii n greutate i analgezice. n sarcin, simptomele se remit n cteva luni dup natere [15-17]. c. Fractura de stress a colului femural Este o afeciune rar ntlnit, care apare la militarii n termen sau atleii suprasolicitai. Mai afectate sunt femeile, iar ca factori de risc incriminai sunt amenoreea i tulburrile n alimentaie (cure de slbire). Toi pacienii cu aceast afeciune au obligatoriu un grad de osteoporoz obiectivat prin osteodensitometrie. Radiografic, iniial aspectul este normal, dar mai trziu apar modificri reactive. Astfel, apare o ntrerupere a continuitii osoase la nivelul ambelor corticale, acesta

346

Articole de sintez

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2009, Vol. 5, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

fiind i semnul de urgen pentru fixarea intern a fracturii, nainte de apariia deplasrii. Aceste fracturi pot fi fracturi prin compresiune (traiectul i modificrile apar la nivelul corticalei inferioare a colului femural) sau fracturi prin tensiune (traiectul este complet n jurul colului femural i apare deplasare). Scanerul osos i RMN-ul sunt necesare pentru a identifica aceast fractur [2-4,18]. d. Tumori osoase metastatice Principalele tipuri de cancere care dau frecvent metastaze osoase localizate la nivelul oldului sunt: cancerul mamar, renal, de prostat, pulmonar, tiroidian, limfoame, mielom multiplu [1]. Simptomatologia n metastazele osoase este dominat de [1]: - durerile osoase principalul simptom i de obicei primul care apare; uneori durerea este foarte intens, dar nu orice durere poate fi catalogat drept metastaz; - fracturile pe os patologic datorit lizei osoase structura i rezistena osului sunt sczute, iar fractura pe os patologic poate fi prima manifestare a metastazelor osoase; - un nivel crescut al calciului n snge hipercalcemia este cauzat de eliberarea calciului din oase; poate produce reducerea apetitului, grea, sete, constipaie, confuzie; - alte manifestri anemie, oboseal, infecii, febr, sngerri diverse etc. Cele mai importante metode de investigaie sunt: examenul radiografic standard, scintigrafia osoas, computer tomografia i examinarea RMN. Foarte important este biopsia osoas, n zonele cele mai susceptibile care n prealabil sunt depistate imagistic. Examenul histopatologic poate orienta asupra diagnosticului de tumor primar atunci cnd aceasta este necunoscut [1,3,4]. e. Bursita trohanterian Bursita trohanterian este o problem frecvent ce cauzeaz dureri n treimea superioar a feei externe a coapsei. Bursa este un sac plin cu lichid filant care apare n zona de frecare dintre dou suprafee neregulate. La old, bursita apare ntre suprafaa extern a marelui trohanter i tendoanele dure care l acoper trecnd peste el. Cnd sacul bursei se inflameaz, la fiecare micare a tendoanelor peste suprafaa osoas apar dureri intense. Datorit faptului ca aceste micri tendinoase au loc la fiecare pas, aceast boal nu poate fi asimptomatic. Bursita de old poate apare n general n urmtoarele circumstane: atlei, traumatisme, postchirurgical (chirurgia fracturilor de old, artroplastia oldului) [1]. Diagnosticul de bursit trohanterian se pune n special clinic prin depistarea unei formaiuni pseudotumorale, chistice, fluctuente, situat deasupra proeminenei marelui trohanter i tumefacie deasupra bursei. Radiografic, oldul arat nemodificat osos; pot apare ocazional osificri extern de marele trohanter, n zona bursei. Ocazional, medicul poate solicita RMN, dac diagnosticul este neclar [4]. f. Coxartroza primitiv Edificator este momentul aparitiei, coxartroza primitiva aparand in general la persoane in vrst. Iniial, modificarile radiografice sunt mai puin importante, putnd fi

347

Articole de sintez

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2009, Vol. 5, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

confundat cu osteonecroza de cap femural. In evoluie, apare o pensare uniform a interliniului coxo femural, cu osteoporoza local, osteocondensare subcondral, geode att pe capul femural ct i pe cotil, osteofitoz marginal. Capul femural apare modificat doar n stadii avansate [1,3]. g. Artrita septic coxofemural Este o urgen medico-chirurgical, iniial cu o imagine radiografic fr modificri, care poate fi interpretat n contextul unui diagnostic de osteonecroz aseptic a capului femural. Starea general este alterat, cu probe biologice edificatoare n contextul infecios (leucocitoz, VSH crescut, fibrinogen crescut, proteina C reactiv crescut), febr, iar netratat corespunztor duce rapid la agravare, cu stare septicemica, chiar deces [1,3]. CONCLUZII Precizarea diagnosticului ct mai curnd posibil este deosebit de important, deoarece prognosticul este mai bun n stadiile precoce. Recunoaterea etiologiei osteonecrozei de cap femural este esenial pentru aplicarea corect a tratamentului chirurgical: artroplastia total de old.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. BIBLIOGRAFIE Antonescu D. Patologia aparatului locomotor, vol. I, Ed. Medical, Bucureti, 2005. Arlet J. Nontraumatic avascular necrosis of the femoral head. Past, present, and future. Clin Orthop Relat Res. 1992;277:12-21. Botez P. Ortopedie. Iai: Editura Bit; 2001. Callaghan JJ. The Adult Hip. Lippincott, Williams & Willkins, second edition; 2006. Floare G. Experiena noastr n diagnosticul i tratamentul osteonecrozelor idiopatice de cap femural. Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iai 1990; 94: 337-342. Pop S, Nagy , Andor B. Necroza avascular a capului femural. Trgu Mure; Editura Mure; 1999. Santori FS, Santori N. Avascular Necrosis of the Femoral Head: Current Trends. New York: Springer 1st edition; 2004. Jaffe HL, Lichtenstein L, Sutro CJ. Pigmented villonodular synovitis, bursitis, and tenosynovitis. Arch Pathol. 1941; 31: 731-765. Cotten A, Flipo RM, Chastanet P, Desvigne-Noulet MC, Duquesnoi B, Delcambre B. Pigmented villonodular synovitis of the hip; review of radiographic features in 58 patients. Skeletal Radiol. 1995; 24: 1-6. Eustace S, Harrison M, Srinivasen U, Stack J. Magnetic imaging in pigmented villonodular synovitis. Can Assoc Radiol J. 1994; 45: 283-286. Granowitz SP, DAntonio J, Mankin HL. The pathogenesis and long-term end results of pigmented villonodular synovitis. Clin Orthop. 1976; 114: 335-351. Bravo SM, Winalski CS, Weissman BN. Pigmented villonodular synovitis. Radiol Clin North Am. 1996; 34: 311-326. Rao AS, Vigorita VJ. Pigmented villonodular synovitis (giant-cell tumor of the tendon sheath and synovial membrane). A review of eighty-one cases. J Bone Joint Surg. 1984; 66: 76-94. Huges TH, Sartoris DJ, Schweitzer ME, Resnick DL. Pigmented villonodular synovitis: MRI characteristics. Skeletal Radiol. 1995; 24: 7-12. Beaulieu JG, Razzano CD, Levine RB. Transient osteoporosis of the hip in pregnancy. Review of the literature and a case report. Clin Orthop. 1976; 115: 165-168. Bloem JL. Transient osteoporosis of the hip: MR imaging. Radiology. 1988; 167: 753-735. Bramlett KW, Killian JT, Nasca RJ and Daniel WW. Transient osteoporosis. Clin Orthop. 1987; 222: 197-202. Brodell JD, Burns JE Jr, Heiple KG. Transient osteoporosis of the hip of pregnancy. Two cases complicated by pathological fractures. J. Bone and Joint Surg. 1989; 71-A: 1252-1257.

348