M.M.M, 2 ani 7 luni, , Tibanesti, jud.

Iasi

Internata in data de 01. 11.2012

MOTIVELE INTERNARII:

Hiperpirexie (40C) Inapetenta Disfagie

A.H.C.:
Mama-27 ani, aparent sanatoasa
Antecedente obstetricale: 2G,1P, 0A

Tata-30 ani, aparent sanatos Parintii neaga contactul cu boli infectocontagioase

A.P.F.:
prima
sarcina, luata in evidenta la 2 luni, control ecografic si ginecologic lunar nastere naturala, la 39 saptamani scor APGAR=8 Gn=3450g, Tn=54cm, PCn=34cm alimentatie naturala dupa 4 ore de la nastere pana la varsta de 6 luni, apoi alimentatie diversificata corect vaccinata conform schemei OMS nu a facut bolile copilariei profilaxia rahitismului prenatal-> nu a urmat -postnatal-> Vigantol, Ca (nu poate preciza dozele)

A.P.P.: -nesemnificative

C.V.:
mediu rural, locuieste la casa (3 persoane/2
camere)

frecventeaza gradinita din septembrie 2012,

integrandu-se bine in colectivitate

animale de companie (caini) parintii neaga consumul de tutun, iar alcool

ocazional

ISTORICUL BOLII
Pacienta in varsta de 2 ani si 7 luni a prezentat in urma cu 3 saptamani tuse cu expectoratie, rinoree seroasa pentru care primeste din proprie initiativa tratament la domiciliu cu Augmentin, Humex si Nurofen (nu poate preciza dozele). In data de 24.10.2012 prezinta un episod de otalgie dreapta si congestie a mucoasei faringo-amigdaliene, insotita de disfagie (doar la alimente solide), pentru care a urmat tratament la domiciliu cu Zinnat (5 mg/12 h) si timp de trei zile i-a fost admistrat un ser (1 picatura/zi) in urechea dreapta pe care mama nu stie sa il precizeze. Cu 3 zile anterior internarii pacienta prezinta pusee febrile (40C), seara, insotite de inapetenta accentuata pentru care a primit la domiciliu Nurofen 5 mg/zi si Panadol 7 mg/zi. Se interneaza in regim de urgenta in vederea investigatiilor de specialitate si a conduitei terapeutice.

EXAMEN OBIECTIV GENERAL

Stare generala: relativ buna G=12kg, T=92cm, IMC=14,17 Facies: simetric Stare de nutritie: corespunzatoare Stare de constienta: pastrata Tegumente: usor palide, elastice, curate Mucoase: intensa congestie faringo-amigdaliana cu hipertrofie amigdaliana grad II Fanere: normal implantate

Tesut conjunctiv-adipos: normal reprezentat

Sistem ganglionar: microadenopatie latero-cervicala bilaterala Sistem muscular: normoton, normotrof, normokinetic

Sistem osteo-articular: aparent integru, miscari active si pasive in limite normale

Aparat respirator: cai aeriene superioare libere, torace normal conformat, excursii costale simetrice, MV fiziologic, FR=21/min Aparat cardio-vascular: arie precordiala normal conformata, soc apexian in sp.V i.c. stang pe linia medio-claviculara, zgomote cardiace ritmice si bine batute, fara sufluri supraadugate, artere periferice pulsatile, extremitati calde, FC=106 b/min Aparat digestiv: cavitate bucala normal conformata, dentitie corespunzatoare varstei, fara carii dentare, abdomen suplu, mobil cu miscarile respiratorii, nedureros la palpare, tranzit intestinal fiziologic

Ficat, cai biliare, splina: ficat in limite normale, splina nepalpabila

Aparat uro-genital: loje renale nedureroase, poli inferiori nepalpabili, mictiuni fiziologice, urini normocrome, organe genitale externe de sex feminin normal conformate
Sistem nervos, endocrin, organe de simt: OTS, ROT prezente bilateral si simetric, fara semne de iritatie meningeana, dezvoltare psiho-motorie corespunzatoare varstei

DIAGNOSTIC PREZUMTIV:

RINOADENOIDITA ACUTA ANGINA ERITEMATOASA in tratament

Obs.:OTITA MEDIE ACUTA DREAPTA

INVESTIGATII PARACLINICE
Hemoleucograma(01.11.2012)
TEST WBC
NEUT

REZULTAT 16.98 *10/l

70.5 %

VAL. REFERINTA 6.0-17

30-75

LYMPH
MONO EO BASO IG RBC HGB

14.8%
14.3% 0.2% 0.04% 0.2% 4.28% 10.9%

30-55
0-10 0-7 0-2 3.7-4.9 11-14

TEST

REZULTAT

VAL.REFERINTA

HCT MCV
MCH MCHC RDW-CV RDW-SD PLT MPV PCT

32.2% 75.2 fL
25.5 pg 33.9g/dl 13.5 fl 36.1 fl 336*10/l 8.1 fL 0.27 fL

32-42 73-85
25-31 32-37 10-15 33-49 150-400 8.5-12 0.12-0.44

P-LCR PDW

11.3% 8.2 fl

14.3-44 10-18

BIOCHIMIE SERICA (01.11.2012)

TEST Proteina C reactiva/semicantitativ aglutinare REZULTAT >6 mg/l VAL.REFERINTA <6

ALT/TGP
Calciul Total Uree Fosfor

5 U/L
9.83 mg/dl 24 mg/dl 3.26 mg/dl

5-38
8.4-11 10-40 4-7

AST/TGO
Glucoza Serica Proteine Totale Serice Creatinina Serica

31 U/L
127 mg/dl 75.32 g/l 0.58 mg/dl

5-35
60-110 60-80 0.4-1.0

Fosfataza Alcalina
Fier (Sideremie ) Sodiu Potasiu

443 U/L
a se repeta 128 mmol/l 4.62 mmol/l

40-600
25-135 132-145 3.1-5.1

Clor

94.9 mmol/l

95-112

BIOCHIMIE SERICA(02.11.2012)
TEST REZULTAT VAL. REFERINTA

Calciu total Calciu ionic Glucoza serica Proteine totale serice Fier(sideremie) Rezerva alcalina Sodiu Potasiu Clor

10.18 mg/dl 1.27 mg/dl 116 mg/dl 77.13 g/l 28 g/dl 27.84 mmol/l 133.3 mmol/l 3.82 mmol/l 96.5 mmol/l

8.4-11 4.3-5.3 60-110 60-80 25-135 22-26 132-145 3.1-5.1 95-112

HEMATOLOGIE(02.11.2012)
VSH/1h= 91mm/1h
(val.normala=0-12)

COAGULARE(02.11.2012)
Fibrinogen= 748 mg/dl (val.normala=180-400)

BIOCHIMIE URINARA(02.11.2012)
Sediment urinar - foarte rare leucocite, saruri
amorfe

Sumar de urina in limite normale

BACTERIOLOGIE(03.11.2012)
Ex. faringian
-cultura Streptococ beta-hemolitic -> negativa -cultura Arcanobacterium haemolyticum->negativa

EXAMEN ORL
01.11.2012
-Otita medie acuta supurata cu timpan inchis drept

-Rinoadenoidita acuta

DIAGNOSTIC POZITIV

OTITA MEDIE ACUTA SUPURATA CU TIMPAN

INCHIS DREPT

RINOADENOIDITA ACUTA ANGINA ERITEMATOASA in tratament

TRATAMENT:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Regim hipo-sodat

Dexametazona 6mg in 2 prize i.v.

Ranitidina 50 mg in 2 prize i.v. Aerosoli cu Dexametazona Dezobstructie nazo-faringiana cu ser fiziologic si Colargol Fortum 1 g in 2 prize i.v. Paracetamol tb x 3/zi Manevre fizice de combatere a febrei

Badijonaj cu albastru de metilen

Tratamentul a fost administrat incepand cu data de 01.11.2012 pana in prezent, cu exceptia Dexametazonei care s-a intrerupt in data de 5.11.2012.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:
- nu a fost necesar fiind obiectivata otita medie acuta supurata prin examen otoscopic

EVOLUTIE
EXAMEN O.R.L.:

05.11.2012 evolutie favorabila cu retrocedarea partiala a fenomenelor

inflamatorii otice acute drepte cu persistenta exsudatului in urechea medie tratamentului cu antibiotic p.o. pana la un total de 10 zile si dezobstructie nazofaringiana prin instilatii nazale cu Vibrocil cate 3 pic. X 4 /zi

07.11.2012 - evolutie favorabila. Se recomanda continuarea

07.11.2012
GA =15 310

Hb= 11,2 g%
Ht= 33,9 % VSH=34 Fibrinogen = 222

OTITA MEDIE ACUTA:

o este inflamatia acuta

bacteriana a urechii medii;

o este o complicatie frecventa

a rinofaringitei acute cu o evolutie spontana spre supuratie si perforare a timpanului;

o la sugar si copilul mic propagarea infectiei spre casa

timpanului este favorizata de o serie de particularitati anatomo-functionale ale trompei lui Eustachio :
- traiectul sau scurt si orizontalizat; - diametrul mare;

- tonusul redus al muschiului tensor al valului palatin (principalul dilatator al trompei).

o inflamarea mucoasei => impiedicarea drenarii secretiilor din

casa timpanului in nazofaringe => modificarea echilibrului intre presiunea atmosferica si cea din urechea medie.

o Contaminarea urechii medii prin trompa lui Eustachio cu

secretii din nazofaringe se face prin: - reflux -> in timpul plansului/suflatul nasului - aspiratie -> datorita presiunii reduse din casa timpanului

o ETIOLOGIA:
- dominata de pneumococ;

- umata de Haemophilus influenzae,

streptococ B-hemolitic grup A, stafilococ auriu, Moraxella catarhalis si gram negativi.

o FACTORI DE RISC:
- varsta 6 luni- 1 an;

- anomalii antomice: palatoschezis, anomalii ereditare ale trompei;

- deficite imune; - pozitia de decubit;

- malnutritie.

o TABLOU CLINIC:
- otalgie (agitatie, tipat, refuzul alimentatiei); - febra;

- diminuarea auzului.
- uneori se asociaza varsaturi si scaune diareice. In evolutie => otoree purulenta => scade febra si starea generala se amelioreaza tranzitoriu.

o DIAGNOSTIC DE CERTITUDINE:
-examen O.R.L. => modificari ale timpanului: - hiperemie
- opacifiere - bombare - diminuarea motilitatii

- otoscopia pneumatica = metoda de electie

- stadiile OMA

funcie de aspectul otoscopic:

Stadiul congestiv:
timpanul este hiperemiat,
cu vasele timpanice dilatate.

Stadiul de colectare:
prezenta unei colectii
retrotimpanice cu aspect
purulent.Timpanul este bombat, mat, iar relieful osicular nu mai este vizibil.

Stadiul perforat:
perforatie a membranei timpanice
prin care iese de maniera pulsatila o otoree purulenta, posibil amestecata cu sange.

o COMPLICATII:
- otita medie purulenta cronica;
- ostomastoidita - tromboflebita a sinusului lateral (cefalee si uneori crize comitiale) - paralizie faciala (cauza principala) - labirintita (aparitia unei hipoacuzii neurosenzoriale, tinitus si
ameteala)

- meningita (diseminarea germenilor in LCR cu punct de plecare in

lichidele labirintice, pe cale hematogena sau prin contact de-a lungul membranei dura mater)

- abces cerebral ( in cazuri exceptionale; sunt necesare investigatii

pentru identificarea unei otite cronice latente).

VA MULTUMIM!