PERMISO SEGURO DE TRABAJO EN ALTURAS ESTE PERMISO ES VALIDO SOLO DURANTE EL DIA Y LA HORA SEALADA SE DEBE DAR CUMPLIMIENTO

A LOS ASPECTOS RELACIONADOS EN SU RESPECTIVA LISTA DE CHEQUEO INFORMACIN GENERAL verificacin SGR
FECHA: NOMBE DEL EJECUTANTE HORA DE INICIACION: HORA DE TERMINACIN:
SECCIN (PRESISAR SITIO)

DESCRIPCIN DEL TRABAJO A REALIZAR:

NOMBRES DE PARTICIPANTES

ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL

SI(S) Equipo Anti Cadas (Arns Eslinga) Botas con Puntera de Acero o Plstico Rgido Ascendedores(Segn el caso) NO(N) Casco de Seguridad/ Barbuquejo/ Gafas de Seguridad Protectores Auditivos, Guantes (Obligatorios) Adaptador de Anclaje Retrctil

LISTA DE CHEQUEO PARA OTORGAR EL PERMISO

SI(S) Las personas encargadas de ejecutar la labor han recibido instrucciones y precauciones a seguir en la ejecucin de la tarea existen riesgo Qumicos Mecnicos; Elctricos y /o fsicos junto con el proceso a realizar NO(N) Ha sealizado el sitio donde se realizara el trabajo; Balizado con cinta para evitar el paso de Personas Vehculos o Equipos. las personas encargadas de realizar la tarea estn Capacitadas y Certificadas para el Trabajo seguro en Alturas

PERMISO SOLICITADO POR: NOMBRE CARGO

FIRMA

PERMISO AUTORIZADO POR: NOMBRE CARGO

Certifico que entiendo el trabajo a realizar, sus peligros o factores de Riesgos, me comprometo a instruir al personal a mi cargo, me responsabilizo por ellos, garantizo el cabal cumplimiento de las precauciones requeridas y segn la normatividad colombiana y me comprometo a realizar una supervisin permanente

Certifico que he discutido con los encargados de desarrollar el presente trabajo, sus Peligros o factores de Riesgo y acordado con ellos los proc edimientos a seguir para la realizacin del trabajo en condiciones Seguras de acuerdo a la normatividad Colombiana, he revisado aprobado la lista de verificacin de este permiso.

SUSPENCIN DEL PERMISO

Luego de una inspeccin general del rea y del trabajo en desarrollo, no se estn cumpliendo las normas de seguridad establecidas en el formato del permiso de trabajo seguro en ALTURA por lo que se da por SUSPENDIDO el presente permiso de trabajo hasta no se tomen las medidas respectivas. El presente permiso se suspende por:

FECHA Y HORA DE CANCELACIN NOMBRE DE QUIEN CANCELA EL PERMISO

CARGO

FIRMA

FINALIZACIN DEL TRABAJO Y CIERRE DEL PERMISO DE TRABAJO

Ocurri algn Incidente o Accidente de trabajo durante el desarrollo de la actividad? Se entrego el rea de trabajo limpia y en completo orden? Fueron retirados los equipos, herramientas y materiales utilizados para el trabajo? Luego de terminados los trabajos, hemos revisado el rea y constado que se encuentra libres de riesgo ordenada y aseada?

RECIBIDO POR:

ENTREGADO POR:

ESTE PERMISO DE TRABAJO DEBE SER UBICADO EN LUGAR VISIBLE

ELABORADO Y APROBADO ENERO DE 2013

COD: 001

AR CUMPLIMIENTO A LOS UEO SI NO

NO APLICA (NA)

NO APLICA (NA)

FIRMA

ollar el presente trabajo, sus Peligros o factores r para la realizacin del trabajo en condiciones evisado aprobado la lista de verificacin de

rmato del permiso de trabajo seguro en se suspende por:

FIRMA

ABAJO

AR VISIBLE

ELABORADO Y APROBADO ENERO DE 2013