Sunteți pe pagina 1din 90

OSTEOPOROZ CURS 8

DR.UNGURIANU SORIN

BMU

OSTEOPOROZ
Definiie: boal scheletic caracterizat prin compromiterea rezistenei osoase care predispune la un risc crescut de fracturi (rezistena osoas = densitatea mineral osoas i calitatea osului).
(Dempster DW., 2002)

Cadrul discuiei
Osteoporoza problem de maxim
actualitate medical prin: morbiditate/mortalitate n cretere, implicaii socio-economice enorme. n societatile occidentale moderne, cu o populaie vrstnic foarte numeroas: - caracter pseudoendemic al osteoporozei: 10-13% la F, 3-18% la B cretere exponenial a riscului de osteoporoz tip I II (15-20%) i al complicaiilor (fracturi 6-50%) pentru

DEFINITIE
Este diminuarea dobandita a masei ososase pe unitatea de volum osos in raport cu valoarea normala a grupei de varsta si sex. Este o boala a sistemului scheletic caracterizata prin scaderea masei osoase, deteriorarea microarhitecturii tesutului osos si in consecinta o crestere a fragilitatii osoase cu cresterea riscului de fractura. (Amsterdam, 1996) O boala sistemica, dezordine scheletica caracterizata prin compromiterea rezistentei osoase cu predispozitie la cresterea riscului de fractura. (Chicago, 2000) Prima definitie, adoptata in 1991, reconfirmata si la Conferinta de la Haga Kong din 1993, reflecta obiectiv modificarile tesutului osos care se produc in osteoporoza, completata cu criteriile de clasificare ale osteoporozei in functie de valorile densitometrice.

SPERANTA DE VIATA A FEMEII: 23 ani in IMPERIUL ROMAN 33 ani in EVUL MEDIU 49 ani la inceputul SECOLULUI XX in jur de 80 ani IN PREZENTIN TARILE DEZVOLTATE 73 ani in ROMANIA MENOPAUZA ........... cu alte cuvinte........... TRAIM MAI MULT DECAT ALTA DATA FEMEILE TRAIESC CEVA MAI MULT DECAT BARBATII TOT MAI MULTE FEMEI ISI PARCURG TOATE ETAPELE VIETII, de la nastere pana la batranete

in 1960 populatia celor de peste 60 de ani din lume nu depaseste 250 milioane in 2020 peste 1 miliard de indivizi vor avea peste 60 de ani speranta de viata actuala a femeilor face ca acestea sa traiasca actualmente aproximativ 30 de ani dupa ce li se instaleaza menopauza

AMPLOAREA FENOMENULUI MENOPAUZA


In prezent traiesc: cca 35.000.000 femei peste 50 ani in SUA cca 8.000.000 femei la menopauza in FRANTA in ROMANIA femeile peste 45 de ani sunt in numar de cca 4.040.000

MENOPAUZA:
FRECVENTA RELATIVA A TULBURARILOR:

* bufeuri de caldura * tulburari de somn * iritabilitate * crestere in greutate * dureri osteoarticulare * diminuarea memoriei * astenie generala * cefalee *stari depresive

60-70% dintre femei 55-60% 50-55% 45-50% 50% 45-50% 45% 35-40% 30%

MULTE DINTRE ACESTE NECAZURI SE POT ASOCIA

OSTEOPOROZA

SUA peste 5 milioane de persoane afectate; proportia pe sexe 10/1 in favoarea femeilor, cca 25% dintre femeile la postmenopauza sufera de osteoporoza

ANGLIA, FRANTA statistici proportional identice

FACTORII DETERMINANTI AI ACHIZITIEI DE MASA OSOASA FACTORII GENETICI 75% receptori pentru vitamina D (VDR)

o mare variatie in functie de originea etnica - riscul mai mic pentru polineziene + rasa neagra la care BMD la adult = 10-20%> decat la rasa alba - riscul major la asiatice = BMD mult mai scazuta Diferenta etnica = rol preponderent in achizitia capitalului osos! PERIOADA PUBERTARA la ambele sexe cresterea rapida a densitatii osoase. - 9-18 ani : 11-15 ani vertebral 15-18 ani femural determinism genetic - 11-17 ani (mai rapid decat la ) Diferenta de rasa se manifesta tardiv std3 Tanner diferenta neta BMD vertebrala negre/albe Factorul rasial este preponderent dar nu exclusiv Factorii antropometrici : talie = fc. predictiv al masei osoase

FACTORII FAMILIALI
BMD mama/fiica relatie pozitiva.

RISC OSTEOPOROTIC = achizitia de masa poroasa in perioada Pubertata pick-ul de masa osoasa potential GENETIC DETERMINANT + factori de mediu

FACTORII DE MEDIU
- activitatea fizica - factorii nutritionali aport calciu perioada de crestere

pubertate
1500mg/zi;

aport calcic
BMD + 12%

OSTEOPOROZA un fenomen multifactorial complex

FACTORII DE RISC PENTRU OSTEOPOROZA


FACTORI GENETICI FACTORI CONSTITUTIVI FACTORI HORMONALI

ALTII

antecedente familiale etnicitate/ rasa alba

defecte genetice in sistemul vitaminei D

sex feminin longevitatea talie mica greutate varsta > 45 ani nutritie deficitara

deficitul hormonilor gonadici menarha tardiva menopauza precoce anovulatia/infertilit atea anorexia nervoasa hiperparatiroidism hipertiroidism

fumat alcool imobilizare medicamente (cortizon, heparina, tiroxina, agonisti LH- RH, acetatul de cyproteron)

FACTORI DE RISC PENTRU SCADEREA MASEI OSOASE:


Multiplii factori predispun individul la fracturi osteoporotice: varsta fracturi anterioare vertebrale col femural istoric matern de fracturi de col functie neuro-musculara deficitara pierdere in greutate dupa 50 ani BMD scazut

Nu exista un prag al BMD care sa influenteze frecventa si locul fracturilor. Aceste se pot produce oricand (si oriunde : vertebre, col femural, pumn) cand BMD este scazuta/medie Factori ce traduc forta (taria) osului: BMD rata turnoverului osos gradul conexiunilor trabeculare marimea osului cortical si periostal morfometria scheletala

OSTEOPOROZA CLASIFICARE (Franke, Ringe modificata)

1. Primare (sistemice): - osteoporoza juvenila - osteoporoza idiopatica a adultilor - osteoporoza de involutie: - tip I - osteoporoza postmenopauza - tip II osteoporoza senila
2. Secundare : a. hormonodependente b. de cauza intestinala c. iatrogene d. in bolile medulare ale scheletului 3. Locale: - de inactivitate - inflamatorii

OSTEOPOROZA CLASIFICARE OSTEOPOROZA HORMONODEPENDENTA hipofizara: - boala Cushing acromegalia hiperprolactinemiile anorexia nervoasa insuficienta hipofizara ovariana: - sindrom Turner postmenopauza alte hipogonadisme testiculara: - hipogonadisme (Sindromul Klinefelter) tiroidiana - hipertiroidiile - hipertiroidia iatrogena paratiroidiana: - hiperparatiroidiile pancreas tisular: - diabetul zaharat

OSTEOPOROZA CLASIFICARE OSTEOPOROZA SECUNDARA UNOR BOLI DIGESTIVE - sechele dupa rezectii gastrice - sindroame de malabsorbtie - icter obstructiv cronic - ciroza biliara primitiva - malnutritia severa OSTEOPOROZA SECUNDARA UNOR BOLI METABOLICE - diabet zaharat - hemocromatoza OSTEOPOROZA DE IMOBILIZARE OSTEOPOROZA COSMONAUTILOR OSTEOPOROZA GENETICA - osteogenesis imperfecta - tezaurismoze - sindromul Ehlers Danlos si sindromul Marfan - anemie cu eritrocite in secera OSTEOPOROZA DE CAUZE DIVERSE - unele tratamente prelungite - mielom multiplu - metastaze carcinomatoase in maduva osoasa - alcoolism - hemocistinurie - boala lanturilor grele M

OSTEOPOROZA DE POSTMENOPAUZA FIZIOPATOLOGIE descrisa in 1940 de F.Albright carenta estrogenica = cauza favorizanta esentiala stimuleaza remodelarea trabeculara si a osului compact (creste turnoverul osos) favorizand deteriorarea arhitecturii osoase; pentru estrogeni s-au evidentiat receptori pe osteoblasti actiunea directa a Estrogenilor pe os: - creste sinteza de: - colagen tip I - proteoglicanmi - eliberare de factori de crestere TGF si IGF1 scaderea concentratiei calcitoninei (fiziologic inhiba resorbtia osoasa direct prin actiune pe osteoclast unde exista receptor specific pentru CT) rolul esential al E in mentinerea capitalului osos dovedit prin: - Sd. Turner BMD - pierderea osoasa rapida in menopauza precoce - sub 40 de ani castrarea = factor de risc particular pentru Op ESTROGENOTERAPIA DE SUBSTITUTIE mentine capitalul osos (Womens Health Initiative Iulie 2002)

Hormoni implicati in cresterea si resorbtia calciului de la nivelul tubului digestiv si fixarea lui la nivelul osului: 1. Estrogenii : estrona, 17b estradiolul, estriol determina cresterea cantitatii de os spongios si compact si inhiba turn-overul osos si a resorbtiei osoase determina reducerea apoptozei osteoblastelor determina inhibitia sintezei si actiunii fosfatazei alkaline in osteoblastele mature in stadiul postproliferativ si determina stimularea actiunii acesteia in stadiul de postmineralizare cresc continutul de calciu in oase reduc efectele citokinelor (IL-6) prin care osteocitele stimuleaza activitatea osteoclastelor efect antirezorbtiv

Hormoni implicati in cresterea si resorbtia calciului de la nivelul tubului digestiv si fixarea lui la nivelul osului:

2. Calcitonina produsa de celulele c din tiroida 90% reglarea secretiei de calcitonina prin intermediul receptorilor sensibili la calciu eliberarea calcitoninei mai este stimulata de colecistokinina, glucogen, secretina omeprazolul (inhibitor de pompa protonica) creste secretia de gastrina si prin aceasta si secretia de calcitonina estrogenii cresc secretia de calcitonina

Hormoni implicati in cresterea si resorbtia calciului de la nivelul tubului digestiv si fixarea lui la nivelul osului:
3. Androgenii stimuleaza cresterea osoasa trabeculara si compacta nu au efect antirezorbitiv ca estrogenii stimuleaza in osul matur componenta nedocorticala (castrarea determina rapid pierderea osoasa) 4. Parathormonul efect anabolic imediat asupra osului PTH promoveaza formarea osului trabecular si cortical, crescand grosimea osului trabecular si rezistenta lui 5. Glucocorticoizii Cresc resorbtia osoasa 6. Vitamina D: necesar 800 u.i. (varstnici)

Diagnostic clinic
Anamneza: momentul apariiei, continuitatea simptomelor, medicaie, vrst sex, antecedente, mod de via, noxe acceptate, etc 1.Durerea SEMN DE DEBUT. Osteoporoza este muta pana la aparitia fracturii care da durere o Rezultatul cresterii resorbtiei osoase fragilitate osoasa= microfracturi vertebrale O Durere acuta si severa = fixare vertebrala si tasari vertebrale prin fracturi (fazele avansate de osteoporoza) o Durere cronica : = deformari vertebrale + compresiune nervoasa. Tensiuni ligamentare + musculare = modificari de postura

Diagnostic clinic

Durere cronica o Intensitate variabila


o o o o o Accentuata de unele manevre Localizata sau iradiaza anterior Sensibilitate la palpare Contractura pareavertebrala Tine 4-6 saptamani

Diagnostic clinic
2.fatigabilitate - senzaie de oboseal permanent, abuz de antalgice, vitamine, stimulente;
3.diformitile - prin tasri progresive ale structurilor spongioase - manifestate prin: - cifoz n regiunea dorsal - scdere n nlime; - scurtarea trunchiului; - tibia vara, geru varum gonartroz secundara - picior plat

Diagnostic paraclinic

Radiologia clasic

- deceleaz osteoporoza cnd modificrile densitii osoase >25-35%; - unele regiuni au semne de demineralizare osoas precoce: colul femural (test Hatman), bazin, cap humeral, radius distal, corpi vertebrali

DIAGNOSTIC RADIOLOGIC: La nivelul coloanei vertebrale


- trasaturi multiple
- localizare lombara sau la jonctiunea dorso-lombara - demineralizarea difuza, omogena - in rest cu textura osoasa normala - tasari anterioare corp vertebral a 25% din inaltimea normala - aspect concav al platoului vertebral pe radiografia de profil = vertebra de peste - arc posterior respectat

2. Biopsia osoas
- prin puncie osoas din cresta iliac; - realizeaz ex. histopatologic, fluorescen n UV, contrast de faz, autoradiografia, microradiografia

La nivelul oaselor lungi


- corticala subtire - canal medular larg

3.Tomografia cantitativ computetizat (QCT) - evideniaz reeaua venoas i venectaziile n zonele osteoporotice n raport cu osul normal; 4.Dozri hormonale: - bilan calcic, enzime (fosfataze) 5.Studiul markerilor biochimici ai turn-over-ului osos - metod nespecific i costisitoare 6.Densimetria osoas (DEXA) - examen util i concludent, mai ales asociat desimetriei cu ultrasunet; - excelent mijloc de urmrire dinamic i evoluie a osteoporozei i a eficienei tratamentului

Densitometria osoasa -metode


Tehnici radiologice: Absorbtiometria radiografica (RA) (calibrare cu placuta de aluminiu) Radiogrametria masurare directa X-ray (a largimii corticale) (datele obtinute sunt convertite intr-un scor de masa osoasa)
SXA single X-ray absorbtiometry: cu raze X DXA dual energy X-ray absorbtiometry masoara aria zonei pDXA osoase inclusiv coloana si colul femural QCT - quantitative computed tomography pQCT (masurare volumetrica g/cm3) QCT microcomputer tomografia QUS quantitative ultrasonography

DXA
Gold-standard pentru masurarea DMO Masoara situsuri scheletale centrale sau axiale: coloana si sold Se pot masura si alte situsuri: intregul schelet si antebrat Exista date epidemiologice numeroase Coreleaza cu rezistenta osoasa masurata invitro Validata in multiple studii clinice Relativ accesibila

Tehnologia DXA
Detector (detecteaza 2 tipuri de tesuturi osos si moi)
Radiatie f. scazuta la pacient.

Pacient Fotoni

Iradiere f. scazuta pentru tehnician

Colimator
(pinhole / pencil beam, fanta / fan beam)

Sursa de raze X
(produce 2 energii fotonice cu profiluri de atenuare diferite)

Importanta masurarii DMO (BMD)


Osteoporoza este frecventa - 44 milioane de persoane in SUA au densitate minerala osoasa scazuta Osteoporoza este o problema - fracturile determina morbiditate si mortalitate crescute Osteoporoza se poate masurarea DMO poate inaintea aparitiei fracturilor diagnostica usor detecta osteoporoza

Exista optiuni terapeutice eficace - riscul de fracturi osteoporotice poate fi redus cu aproximativ 50%

Importanta masurarii DMO (BMD)

DMO (BMD) prezice riscul de fractura asa cum TA prezice riscul de accident vascular cerebral sau colesterolul prezice riscul de infarct

Masurarea DMO se face pentru:

Diagnosticul osteoporozei Aprecierea riscului de fractura osteoporotica Monitorizarea terapiei

Ce masoara de fapt DXA: Continutul mineral osos (BMC) in grame si aria in cm2
DMO ariala se calculeaza in g/cm2

Scorul T compara DMO a pacientului cu


DMO medie a tanarului normal si exprima diferenta ca scor de deviatie standard (SD)

DEXA L1-L4 incidenta a-p, corect efectuata DMO normala

DEXA L1-L4 incidenta a-p, corect efectuata DMO scazuta; osteoporoza

DEXA L2-L4 incidenta laterala, corect efectuata DMO normala

DEXA extremitatea sup. femur, corect efectuata DMO normala

DEXA extremitatea sup. femur, corect efectuata DMO redusa, osteopenie

DEXA extremitate distala antebrat, corect efectuata DMO normala

Scorul T
Scorul T = diferenta intre DMO a pacientului si cea a adultului tanar normal, divizata prin DS a DMO a adultului tanar (raportare la valorile normale ale tanarului)

DMO pacient DMO medie adult tanar


1 SD a DMO medie adult tanar
Exemplu:

0,7 g/cm2 1,0 g/cm2 T-score = 0,1 g/cm2 = - 3,0

Scorul Z
Scorul Z = diferenta intre DMO a pacientului si media celor de aceeasi varsta, sex, rasa, divizata prin deviatia standard a populatiei normale (raportare la aceeasi grupa de varsta)

DMO pacient DMO medie a varstei 1 SD a DMO medie a varstei in g/cm2


Scor Z (<-2,0 ) poate sugera o probabilitate crescuta de osteoporoza secundara, dar. . .
Nu este validata in studii clinice Indice crescut de suspiciune pentru cauze secundare de osteoporoza la toti pacientii

Clasificarea diagnostica
(criteriile OMS de osteoporoza)
Clasificare Normal Osteopenie Osteoporoza Osteoporoza severa Scor - T -1 sau mai mare Intre -1 si -2,5 -2,5 sau mai mic -2,5 si fractura de fragilitate
WHO Study Group, 1994

Dificultati diagnostice
Scor T -2.5 nu inseamna intotdeauna osteoporoza
Exemplu: osteomalacia

Diagnosticul de osteoporoza poate fi sustinut si in cazul unui scor T mai mare de -2,5
Exemplu: fracturi vertebrale nontraumatice si un scor T -1,9

Scorul T scazut nu identifica si cauza


Evaluarea medicala Exemplu: boala celiaca cu malabsorbtie

De ce 2,5 ?
John Kanis :

Such a cutoff value identifies approximately 30% of postmenopausal women as having osteoporosis using measurements made at the spine, hip or forearm. This is approximately equivalent to the lifetime risk of fracture at these sites.

Aceast valoare prag identific aproximativ 30% din femeile aflate n postmenopauz ca avnd osteoporoz prin msurtori efectuate la nivelul coloanei, oldului sau antebraului. Prin aproximaie acest procent reprezint riscul de a face cel puin o fractur pna la sfrsitul vieii la aceste niveluri
Kanis JA et al. J Bone Miner Res. 1994;9:1137.

De ce scorul T si nu scorul Z ?
Scorul T este legat de rezistenta osoasa
Scorul T este legat de riscul de fractura Utilizarea scorului Z ar duce la considerarea multor pacienti normali cu fracturi de fragilitate si ar sugera ca osteoporoza nu creste cu varsta

Densitometria cu ultrasunete (QUS= Quantitative Ultrasound)


Diversitate tehnologica mai mare decat DXA
Non iradianta: utilizeaza undele ultrasonice (vibratii mecanice)

Nu masoara direct DMO


Masuratorile QUS sunt influentate nu doar de continutul mineral osos, dar si de alte proprietati materiale ale osului - acuratetea este greu de determinat Precizia QUS este mai slaba ca a DXA

OSTEOPOROZA

PROBLEM DE SNTATE
pierderea de mas crete riscul fracturilor; morbiditatea / mortalitatea asociat

40% din femei > 50 ani au risc de fracturi de-a lungul vieii

n Europa se produce o fractur osteoporotic la fiecare 30 sec.

incidena /impactul vor crete n viitor odat cu mbtrnirea populaiei

cteva terapii sunt disponibile pentru osteop.

APEL LA ACIUNE CONTRA OSTEOPOROZEI


12 noiembrie 2003 Grupul de interes al Parlamentului European asupra osteoporozei (preedint: Doamna Mel Read, membr a Parlamentului European). In Europa, creterea speranei de via se nsoete de o cretere a populaiei n vrst i dac msurile nu sunt luate astzi, europenii vor trebui s fac fa unei epidemii de osteoporoz, care se va traduce printr-un numr considerabil de fracturi osteoporotice

APEL LA ACIUNE CONTRA OSTEOPOROZEI


Cuprinde 6 etape:
- etapa 1 campania de sensibilizare a persoanelor cu risc si a personalului medical prin difuzarea de materiale si prin site ul IOF

- etapa 2 strategiile preveniei i modul de via: exercitiul fizic, alimentatie corecta, abstinenta la fumat, exces de alcool cafea - etapa 3 directive pentru prevenirea fracturilor legate de osteoporoz directive naionale

- etapa 4 ngrijirea fracturilor, readaptarea i prevenirea cderilor prioritara identificarea persoanelor cu risc si elaborarea registrului national a fracturilor de sold - etapa 5 analiza economica

- etapa 6 evaluarea activitatilor de planificare si fondurile de sanatate

TRATAMENTUL ANTI-SENESCEN (ANTIAGING)


ANTI-OSTEOPOROZ

estrogenii Androgenii GH DHEA (creterea IGF1) Rolul alimentaiei suplimentarea n calciu + vit. D Analogii vit. D Calcitoninele SERMs hPTH BISFOSFONAII

Tratamentul medicamentos complex n osteoporoz


Afeciune pluridisciplinar, beneficiind de: * tratament profilactic; * tratament curativ al maladiei instalate; * msuri terapeutice complexe consecutive traumatismului. Pentru practician, ansamblul de msuri se poate sistematiza astfel: * terapie medicamentoas individualizat in

funcie de: tipul afeciunii de baz, etiologie i gravitatea osteoporozei, boli asociate, vrst, sex

* de principiu, schema de tratament este dat de endocrinolog i/nutriionist; * are drept obiectiv: asocierea unor droguri care combinate i poteniaz reciproc aciunea i nu i anuleaz unul altuia aciunea benefic; * medicaia este n principiu aceeai pentru toate tipurile de osteoporoz dar variabile sunt: dozele, ordinea, durata i combinaiile lor; * medicaia trebuie judicios administrat fiind extrem de costisitoare, la fel ca i investigaiile pentru diagnostic; * Tratamentul profilactic mbuntete calitatea osoas i cel curativ mbuntete recuperarea masei osoase pierdute

Scheme i algoritme de tratament


Frost (1973)- terapia coerent bazat pe ciclul fiziologic al rezorbiei i reconstruciei osoase: la nceput ageni care cresc titrul calciului (parat hormon, fosfai, fluoruri); apoi ageni antirezorbtivi (bisfosfonaii, calcitonina) ueanu (1996) terapie modern, pe etape: 1. Studierea factorilor de risc 2. Profilaxia osteoporozei i a complicaiilor 3. Evaluarea gravitii afeciunii 4. Instituirea tratamentului complex al osteoporozei

Traumatism (Minim ?)
NU DA

Ph. Z. Wirganowicz (1996) EXISTENA SIGUR A UNEI TUMORI OSOASE ?


DA NU

TRATAMENT SPECIFIC

TRATAMENT SPECIFIC
DA

MDUVA OSOAS ANORMAL ?


NU

PUNCIE MEDULAR
DA DA

ENDOCRINOPATIE
NU

TRATAMENT SPECIFIC

TRATAMENT SPECIFIC
DA

OSTEOMALACIE ?
NU

FRACTUR OSTEOPOROTIC
DA

DOZAREA SERIC A: CALCIULUI, FOSFAILOR, SRURILOR, FOSFATAZEI ALCALINE, PTH, VITAMINA D

TRATAMENT SPECIFIC ORTOPEDIC I MEDICAMENTOS COMPLEX

Scheme de medicaie
De principiu: Regim alimentar i via raional asociate cu: * aport de Ca (1000-1500 mg/zi); * vitamina D (400-800 UI/zi); * proteine cu greutate molecular mic; * sruri (fluoruri) (20-40 mg/zi); * estrogeni, steroizi anabolizani, progesteron; * bifosfonai alendronat (Fosavance 5600 ui) -70mg/sptmn cu 30 de minute nainte de mdejun * calcitonina n administrare prelungit, mai mult cu rol antalgic

Reginster (1993): Calciu i vitamina D: - sunt categoric n deficit; - acioneaz printr-un mecanism necunoscut i controversat n regenerarea masei osoase; Calcitonina: - aciune benefic, dar putin eficienta pe matricea osoas n osteoporoza postmenopauz; - aciune antalgic i de scdere a riscului de fracturi doar la nivel vertebral; Preparate de fluor: RANELATUL DE STRONTIU - scad aria de rezorbie a osteoclastelor; - adjuvant n osteoporozele secundare

Biofosfonatii
FOSAVANCE 5600 UI: o tableta/sapt. ACTONEL: o tableta pe sapt.+ zilnic 1200mg. Ca si 600 ui Vitamina D BONVIVA: o tableta pe luna + zilnic 1200mg. Ca si 600 ui Vitamina D BONVIVA: o fiola/ 3 luni + zilnic 1200mg. Ca si 600 ui Vitamina D

TRATAMENTUL
DE SUBSTITUTIE HORMONALA (HRT) efecte asupra BMD si fracturilor efect antiresorbtiv: o crestere initiala cu 3-5% a BMD o stabilizare dupa 18 luni 2 ani de tratament o reducerea semnificativa a nr. fracturilor

atentie:

efectele se observa pe durata tratamentului dupa intreruperea HRT riscurile de fractura ajung la nivelul femeilor netratate
E NECESAR TRATAMENTUL INDELUNGAT (life-long)

SERM (SELECTIVE ESTROGEN RECEPTOR MODULATOR)

ligand de receptor estrogenic cu activitate agonista tisulara specifica


o o o o efecte: pozitive de agonist estrogenic la nivel osos sistem cardiovascular antagonist estrogenic la nivel uterin glanda mamara

utilizari clinice: prevenirea si tratamentul osteoporozei de postmenopauza (raloxifen) prevenirea si tratamentul cancerului mamar (tamoxifen)

SERM (SELECTIVE ESTROGEN RECEPTOR MODULATOR)


ligand de receptor estrogenic cu activitate agonista tisulara specifica

efecte: pozitive de agonist estrogenic la nivel o osos o sistem cardiovascular antagonist estrogenic la nivel uterin, glanda mamara

prevenirea si tratamentul osteoporozei de postmenopauza (raloxifen) prevenirea si tratamentul cancerului mamar (tamoxifen)

SERM ideal agonism estrogenic osos, lipidic, SNC antagonism estrogenic pe tesuturi reproductive: uter, glanda mamara TAMOXIFEN generatia 1 (tripheniletilen)
tratamentul cancerului mamar - efecte benefice (de tip estrogenic) pe os si LDL efecte- : - stimulare endometriala (risc crescut de polipi si cancer)

RALOXIFEN generatia 2
estrogenic pe uter si glanda mamara agonist pe os Nu induce hiperplazie endometriala; produce regresia hipertrofiei uterine induse de estrogeni

SERM ideal
OXIFEN generatia 3 incearca sa pastreze efectele pozitive ale 1 si 2 si sa adauge noi efecte Inca in studiu

VITAMINA D SI CALCIUL

vitamina D 800 UI/zi calciu 1200 mg/zi metaboliti si analogi de vitamine D o calcitriol 1,25 (OH)2D3 o calcidol - 1 OHD doze 0,5-1 g/zi

CALCITONINA PARHON, DEREVICI 1929 COPP 1964 actiune: inhiba actiunea osteoclastelor (rezorbtia) administrare parenterala - intranazala previne pierderea osoasa vertebrala la femeile in postmenopauza

VITAMINA D SI CALCIUL

CALCITONINA

vitamina D 800 UI/zi calciu 1200 mg/zi metaboliti si analogi de vitamine D calcitriol 1,25 (OH)2D3 calcidol - 1 OHD doze 0,5-1 g/zi

actiune: inhiba actiunea osteoclastelor (rezorbtia) administrare parenterala intranazala previne pierderea osoasa vertebrala la femeile in postmenopauza MIACALCIC

Bisfosfonaii:
- inhib rezorbia osoas, - echilibreaz relaia dinamic ntre osteoclaste i matricea osoas: - se leag de cristalele de fosfat de calciu printr-o legtur molecular PCP ceea ce confer acestor cristale o indestructibilitate care le ngroap pur i simplu n esutul osos. - diferite generaii: - etidronat, - alendronat sodic (Fosavance 5600 ui) de 100-1000 ori mai puternic

Matricea osoas normal i n osteoporoz

Suprafaa osului - inainte de tratament cu Fosamax

Celule care acoper suprafaa osului

Sistemul trabecular

Osteoclast la suprafaa osului

Adeziunea osteoclast-ului la suprafaa osului

Osteoclast ataat la suprafaa osului

Aderena osteoclastului

Formarea lacunei

Detaarea

FOSAMAX construiete os de calitate normal


reduce resorbia osoas; reduce numrul situsurilor de resorbie;
reduce substantial porozitatea corticalei

osoase cu 50%; doza cumulat dupa 10 ani de utilizare este de 70 mg, dispersat ntr-o masa de 2 kg de matrice (hidroxiapatita calcic);

este activ la suprafaa osului; retenie ndelungat n os;


amelioreaz cristalinitatea probabil datorit

mineralizarii complete; reduce turnover-ul osos crescut la valori normale (n post-menopauz este crescut cu pna la 150%);
meninerea ndelungat a supresiei turn-over-

ului osos este necesara pentru arhitectura normala;


refacerea structurii normale a osului este

confirmat de studii histologice (biopsie osoas);

Mecanism de actiune Fosavance Osteoclast detaat de suprafaa osului de alendronat

Osteoclast blocat de alendronat

Osteoclast inactivat de alendronat

Suprafa osoas normal dup FOSAVANCE

Cretere mai mare de DMO, Efect antifractur mai mare


A - Alendronat C - Calcitonina

40
20 0 -20 -40 -60 -80

1.4 1.2 1.0

R 22% C C A C

H - Hormoni estrogeni R - Raloxifen

R R A

A A A

54% A

0.8 0.6 0.4

C
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

0.2 0.0

-100 -1

Modificare % a DMO la nivel vertebral (vs Placebo) RD Wasnich, PD Miller. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:231-6

Risc Relativ fracturi vertebrale

60

1.6

Reducere Risc Relativ (%)

n concluzie se poate afirma c:


Valoarea DMO n asigurarea rezistenei osoase

este esenial pe un os de calitate normala;


Bifosfonaii, respectiv alendronatul

(FOSAVANCE) contribuie esenial la reconstrucia unui os de calitate normal, avnd o eficien mare pe termen lung si asigurand o protectie impotriva fracturilor la toate situsurile de risc;

Tratament ortopedico-chirurgical
- pacieni n consultaie cu fracturi i diformiti osoase pe fond de osteoporoz, diagnosticat sau nu anterior; - caracteristicile fracturilor: * specifice vrstei a treia; * dup traumatisme minore casnice sau micri musculare brusce, de redresare * datorate scderii rezistenii osoase i a unor tare organice caracteristice vrstei

Principalele localizri ale fracturilor la osteoporotici

INCIDENA FRACTURILOR
1.8 1.6 1.4 1.2 1.0 400

Densitate mineral
+2SD

300 200 100 0 Fracturi/ 10.000 pacieni/an

Densitate mineral osoas (g/cm2)

0.8 0.6 0.4 0.2 0

Pragul fracturar

Medie
-2SD

Fracturi

10

20

30

40

50

60

70

80

90
(Birdwood, George, 1996)

Vrsta (ani)

Fracturi col femural: 70% din fracturi la persoanele >70 ani;

UK - 20% din paturile de traumatologie ocupate anual de acest tip de fracturi;


1-1,5% din bugetul sntii al SUA i UE alocat

pentru tratamentul fracturilor la persoanele cu osteoporoz; 0,8% din acest buget pentru tratamentul fracturilor de col femural.