Sunteți pe pagina 1din 427

G

heorgh

e

T

omoai

a

Traumatologie

osteoarticulară

EDITURA MEDICALĂ UNIVERSITARĂ "IULIU HAŢIEGANU" CLUJ-NAPOCA 2008

été,

y

¥

-ţc?

GHEORGHE TOMOAIA

Traumatologie

osteoarticulară

Ediţia a-SSI-a

68941 6

I UNIVERSITATEA

DE STAT

DE MEDICINA Şl

BIBLIOTECA

"NICOLAE TESTEMIŢEANU"

FARMACIE

EDITURA MEDICALĂ UNIVERSITARĂ "IULIU HAŢIEGANU" CLUJ-NAPOCA 2008

Cuprins

Prefaţă

9

Introducere. Generalităţi

11

1. Bazele anatomo-fiziologiceale sistemului osos

21

1.1. Anatomia şi fiziologia sistemului osos

21

1.1.1. Structura sistemului osos

22

1.1.2. Procesele fiziologice ale osului

25

1.2. Consolidarea fracturilor

28

2. Noţiuni explicative privind patologia aparatului locomotor

42

3. Fracturi

52

3.1. Etiopatogenie

52

3.2. Mecanism de producere

56

3.3. Clasificarea fracturilor

59

3.4. Simptomatologia

69

3.5. Complicaţiile fracturilor

73

3.6. Tratamentul fracturilor

83

3.6.1. Tratamentul ortopedic

84

3.6.2. Tratamentul chirurgical

88

3.6.3. Tratamentul

de recuperare

97

3.7. Fracturile membrului superior

98

3.7.1.

Fracturile centurii scapulare

98

3.7.1.1. Fracturile claviculei

98

3.7.1.2. Fracturile scapulei

107

3.7.2.

Fracturile humerusului

113

3.7.2.1. Fracturile humerusului proximal

113

3.7.2.2. Fracturile

diafizei humerale

127

3.7.2.3. Fracturile humerusului distal

135

3.7.3.

Fracturile oaselor antebraţului

146

3.7.3.1.

Fracturile extremităţii proximale a ulnei

146

3.7.3.1.1. Fracturile olecranului

146

3.7.3.1.2. Fracturile procesului coronoid

150

3.7.3.2.

Fracturile extremităţii proximale a radiusului

150

3.7.3.2.1.

Fracturile capului radial

150

4 GHEORGHE TONIOAIA

 

3.7.3.3. Fracturile diafizare izolate ale oaselor antebraţului

155

3.7.3.4. Fracturile diafizare ale ambelor oase ale antebraţului

157

3.7.3.5. Fracturi-luxaţii ale oaselor antebraţului

161

3.7.3.5.1. Fractura-luxaţie Monteggia-Stănciulescu

161

3.7.3.5.2. Fractura-luxaţie Galeazzi

165

3.7.3.6

Fracturile epifizelor distale ale oaselor antebraţului

166

3.7.3.6.1. epifizei distale a radiusului

Fracturile

166

3.7.3.6.2. epifizei distale

Fracturile

a ulnei

173

3.7.4. Fracturile oaselor mâinii

174

3.7.4.1

Fracturile oaselor carpiene

174

3.7.4.2

Fracturile metacarpienelor

177

3.7.4.3.

Fracturile falangelor

180

3.8. Traumatismele coloanei vertebrale

182

3.9. Fracturile bazinului

203

3.10.

Fracturile membrului inferior

218

3.10.1.

Fracturile femurului

218

3.10.1.1 Fracturile femurului proximal

218

3.10.1.1.1. Fracturile capului femural

218

3.10.1.1.2. Fracturile colului femural

218

3.10.1.1.3. Fracturile trohanteriene

231

3.10.1.2. Fracturile

diafizei femurale

240

3.10.1.3. Fracturile

femurului distal

256

3.10.2. Fracturile rotulei

265

3.10.3. Fracturile oaselor gambei

269

3.10.3.1. Fracturile platoului tibial

269

3.10.3.2. Fracturile

diafizare ale

oaselor gambei

274

3.10.3.2.1. Fractura izolată a diafizei fibulei

274

3.10.3.2.2. Fracturile diafizei tibiale

274

3.10.3.3.

Fracturile maleolare şi ale pilonului tibial

285

3.10.3.3.1. Fracturile maleolare

285

3.10.3.3.2. Fracturile pilonului tibial

294

3.10.4.

Fracturile oaselor piciorului

296

3.10.4.1.

Fracturile oaselor tarsului

296

3.10.4.1.1. Fracturile talusului

296

3.10.4.1.2. Fracturile calcaneului

299

3.10.4.1.3. Fracturile

celorlalte oase ale tarsului

307

 

3.10.4.1.3.1. Fracturile navicularului

307

3.10.4.1.3.2. Fracturile cuboidului

307

3.10.4.1.3.3. Fracturile cuneiformelor

307

 

3.10.4.2. Fracturile metatarsienelor

308

3.10.4.3. Fracturile falangelor

309

Traumatologie osteoarticulară

7

4. Traumatismele articulare

 

321

4.1. Luxaţii

321

4.1.1.

Generalităţi

321

4.1.2.

Luxaţiile membrului superior

323

4.1.2.1. Luxaţia acromio-claviculară

 

323

4.1.2.2. Luxaţia sterno-claviculară

331

4.1.2.3. Luxaţia scapulo-humerală

333

4.1.2.4. Luxaţia cotului

347

4.1.2.5. Luxaţiile mâinii

351

4.1.2.6. Luxaţia policelui

352

4.1.3.

Luxaţiile membrului inferior

354

4.1.3.1. Luxaţia şoldului

 

354

4.1.3.2. Luxaţia genunchiului

366

4.1.3.3. Luxaţiile gleznei şi piciorului

369

4.2. Entorse

375

4.2.1.

Generalităţi

375

4.2.2.

Entorsele radio-carpiene

377

4.2.3.

Entorsele genunchiului

'.

378

4.2.4.

Leziunile de menise

388

4.2.5.

Entorsele gleznei

394

5. Politraumatisme

 

398

5.1.

Etiologie

398

5.2

Mecanismul leziunilor

399

5.3

Fiziopatologia politraumatismelor

399

5.4.

Forme anatomo-clinice ale politraumatismelor

404

5.5.

Tratamentul politraumatismelor

 

404

BIBLIOGRAFIE

412

Prefaţă

9

Osteo-

articulară editat de Dl. Conf. Dr. Gheorghe Tomoaia, publicat la Editura Medicală Universitară „Iuliu Haţieganu" din Cluj-Napoca. Este un manual voluminos şi valoros, care cuprinde 432 de pagini, cu o biblio- grafie amplă, aparţinând unor personalităţi ale ortopediei româneşti, precum şi lucrări din literatura internaţională, autorul fiind un specialist de frunte în domeniul actual. Autorul a mai publicat anterior câteva monografii importante, citate în cursul bibliografiei, care au fost bine primite de specialişti. Manualul cuprinde mai multe capitole, dintre care anatomia şi fiziologia apara- tului locomotor, fiziopatologia consolidării osoase, un scurt dicţionar de termeni, pre- cum şi mijloacele şi sistemele de osteosinteză folosite la ora actuală. Capitolul fracturi cuprinde etiopatogenia, clasificarea, simptomatologia func- ţională, examenul clinic şi complicaţiile de ordin general şi local. Tratamentul fracturilor cuprinde metodele de tratament ortopedic şi metodele chirurgicale de reducere pe focar închis sau deschis, cu cele mai noi şi mai precise tehnici de osteosinteză. Prezentarea pe larg a fracturilor membrelor, traumatismelor coloanei vertebrale şi fracturilor de bazin constituie partea centrală a manualului, cu noţiunile exprimate logic, clar şi cursiv. în cadrul traumatismelor articulare sunt prezentate luxaţia şi entorsa în general şi apoi pe segmente. Manualul prezintă o informare largă şi la zi, cu o expunere logică şi precisă şi o ilustraţie bogată. Este destinat studenţilor şi medicilor rezidenţi fiind util în pregătirea lor teoretică şi activitatea practică, dar şi specialistului deja format. Experienţa personală ilustrată încununează valoarea incontestabilă a acestei monografii. Parcurgând recenta monografie constatăm aspectul grafic şi calitatea imagistică deosebită, stilul clar de redactare, conţinutul ştiinţific şi rigurozitatea profesională care o fac deosebit de utilă în practica medicală.

Prezentul manual este o aducere la zi a Cursului de Traumatologie

Manualul îl recomand cu căldură tuturor ortopezilor şi îl felicit pe autor.

Acad. Prof. Univ. Dr. Nicolae Gorun Membru titular al Academiei de Ştiinţe Medicale Membru titular al Academiei Oamenilor de Ştiinţă din România Laureat al Academiei Române

Introducere. Generalităţi j

Ortopedia şi traumatologia sunt două ştiinţe fundamentale care studiază afecţiunile aparatului locomotor şi de prehensiune, aparat care asigură mobi- litatea în complexitatea ei, de la cele mai simple mişcări până la variate expresii cum ar fi mimica şi gestul. Prin traumatologie, înţelegem şti- inţa care se ocupă de prevenirea şi trata- rea traumatismelor aparatului locomotor determinate de agenţi mecanici, fizici sau chimici care interesează:

• scheletul (fracturi);

• articulaţiile (entorse, luxaţii);

• muşchii trunchiului şi membrelor.

în concepţia actuală, prin ortopedie se înţelege ştiinţa prevenirii şi tratării diformităţilor aparatului locomotor (mem- brelor şi coloanei vertebrale), care pot fi congenitale sau dobândite. De asemenea ortopedia cuprinde chirurgia reparatorie şi protezarea afec- ţiunilor aparatului locomotor. Etimologic termenul de ortopedie este de origine greacă şi provine de la cuvintele „orthos" care înseamnă drept şi „paidis" care înseamnă copil. Denumirea de ortopedie a fost intro- dusă de Nicolas Andry (1668-1742) pro- fesor la Universitatea din Paris şi decan al Facultăţii de Medicină, care publică în 1741 lucrarea intitulată „L'orthopédie ou l'art de prévenir et de corriger dans les enfants, les difformités du corps".

Pentru diformităţile gambei, Nico- las Andry sugerează corectarea lor prin ataşarea de partea concavă a tibiei a unei plăci metalice. In explicarea acestei posibilităţi prin metoda propusă, Nicolas Andry reproduce în cartea sa un „arbore strâmb susţinut de un ţăruş" cu ajutorul unei legături. Acest desen celebru (fig. 1) a deve- nit emblema internaţională a ortopediei, emblemă aplicată şi azi pe frontispiciul societăţilor şi- congreselor internaţionale de specialitate.

Fig. 1 Simbolul internaţional

al ortopediei

în concepţia lui Nicolas Andry

Afecţiunile pe care le studiază orto- pedia sunt congenitale (luxaţia conge- nitală de şold, piciorul strâmb congenital, scolioze, piciorul plat etc.) sau câştigate (infecţii osoase, tuberculoza osteo-arti-

12

GHEORGHE TONIOAIA

culară, tumori osoase, leziuni articulare degenerative, necroze osoase avasculare etc.).

Ortopedia şi traumatologia sunt discipline strâns legate între ele, atât prin particularităţile de reacţionare a scheletului, cât şi prin particularităţile metodelor de tratament şi a mijloacelor de fixare internă. De reţinut este aplicarea unui trata- ment cât mai precoce, având în vedere că acesta este de multe ori de lungă du-

rată şi dacă este aplicat corect

va duce la scăderea incapacităţii de muncă. începuturile acestei discipline se pierd în trecutul vremurilor însă nece- sităţile terapeutice s-au impus odată cu stadiul dezvoltării medicinei din etapa respectivă. Istoria traumatologiei osteoarticu- lare este multimilenară şi marcată de evenimente şi personalităţi care nu pot fi cuprinse în acest capitol dar care au de- terminat salturi calitative în dezvoltarea specialităţii noastre. Numeroasele procedee de reducere prin manipulări şi imobilizări cu aţele primitive şi diverse bandaje au fost practicate empiric de diverşi tămăduitori sau medici. Pe schelete preistorice s-au desco- perit urme de fracturi, alături de tumori osoase, tuberculoză osteo-articulară, boala Paget etc. în acele vremuri traumatologia era practicată de oameni care ştiau să reducă

şi la timp

o fractură sau o luxaţie şi să o imobilize- ze, să extragă un corp străin sau să debrideze o plagă. Codul lui Hammurabi (1792-1750 î.e.n), cea mai veche colecţie de legi aflată la muzeul Louvre din Paris, care marchează începutul civilizaţiei babilo- niene, precizează recompensa pe care un om liber trebuia să o dea medicului pen- tru serviciul acordat, prevăzând şi pe- depse aspre pentru acei medici care cauzau pierderea vieţii sau vederii unor persoane. în Persia antică marele istoric Herodot, arăta existenţa unor chirurgi specializaţi în traumatologie cu aproxi- mativ 1000 de ani î.e.n. Traumatologia osoasă egipteană este binecunoscută din papirusurile des- coperite, mumii, basoreliefuri şi scenele pictate. Chirurgii egipteni, imobilizau fracturile şi realizau cu ajutorul opiace- elor o anestezie relativă. Pe mumiile egiptene au fost întâl- nite diverse leziuni osteoarticulare, con- genitale sau dobândite (traumatice, in- fecţioase, reumatismale sau distrofice). Medicina greacă atinge noi culmi incredibile prin cele trei şcoli renumite medicale de la Rhodos, Cos şi Knidos. Se remarcă aici marele Asklepios (Aes- culap), personaj legendar născut la anul 1260 î.e.n. în cinstea căruia au fost ridicate temple care erau în acelaşi timp clinici şi centre de tratament.

Traumatologie

osteoarticulară

Sunt demne de amintit aici scrierile lui Hipocrat din Cos (460-370 î.e.n.) (fig. 2), considerat părintele medicinei, care redau noţiuni despre fracturi, luxa- ţii, deviaţii ale coloanei vertebrale, pi- ciorul strâmb congenital, luxaţii conge- nitale de şold etc.

ii^

n

Fig. 2 Hipocrat din Cos (460 - 370 î.e.n.)

Leitmotivul tuturor operelor sale a devenit o lege universală pentru toţi me- dicii şi anume: „medicul nu îngrijeşte bolile ci bolnavul". Multe din descrierile „părintelui medicinei" sunt şi astăzi la fel de utilizate. Hipocrat a propus reducerea luxa- ţiei scapulo-humerale prin sprijinirea umărului din axilă cu ajutorul unei bare şi tracţionare în jos de antebraţ (fig. 3). Pentru a evita recidiva luxaţiei du- pă reducere, Hipocrat recomanda menţi- nerea unei perniţe în axilă şi imobili-

13

Fig. 3 Reducerea luxaţiei de umăr după metoda lui Hipocrat

Fig. 4 Dispozitiv de reducere a fracturii de

umăr după

Hipocrat

14

zarea braţului de corp cu ajutorul unui bandaj moale. Pentru reducerea unei fracturi de umăr Hipocrat a propus utilizarea unui dispozitiv special de extensie axilară ca- re să permită manevrarea fragmentelor osoase în scopul reducerii lor. (fig 4). Influenţa lui Hipocrat asupra medi- cinei nu a dispărut niciodată complet fiind prezentă şi astăzi. în afara jură- mântului Hipocratic, extensia, contraex- tensia şi masa de reducere chirurgicală (fig. 5) au rămas în arsenalul terapeutic.

Fig. 5 Dispozitivul lui Hipocrat

reducerea

fracturilor

pentru

învăţăturile lui Hipocrat au fost continuate de romani, păstrate de arabi şi au cunoscut o nouă înflorire în pe- rioada renaşterii. Colecţia Hipocratică alcătuită din 60 de volume atribuite lui şi urmaşilor săi, reprezintă un valoros patrimoniu ştiinţific medical. Din această colecţie se remarcă: observaţia clinică, corelaţia dintre simptome şi

GHEORGHE TONIOAIA

leziuni, preocuparea de a găsi cauza obiectivă a bolilor şi valoarea rezulta- telor terapeutice.

După declinul puterii greceşti, me- dicina s-a răspândit în trei direcţii: în Asia Mică (în special în Bizanţ), în Ale- xandria, unde deja exista sediul unei universităţi şi la Roma. După cucerirea grecilor de către ro- mani, numeroşi elevi ai şcolilor medica-

le din Cos si Knidos au plecat la Roma

unde au creat un serviciu medical remar- cabil. în acest sens Celsus (63-13 î.e.n.) a preluat şi transmis urmaşilor săi descri- erile anatomice medicale ale grecilor. Celsus făcea amputaţii cu mare dexteri- tate şi practica hemostaza prin ligatură. El descrie cele patru semne cardi- nale ale inflamaţiei şi utilizează în trata- mentul fracturilor bandajele care se întăresc cu amidon. El recomanda re- fracturarea căluşului vicios şi realinierea fragmentelor. Gallen (129-199 e.n.) din Pergamon

a pus bazele fiziologiei, a folosit ban- dajele corectoare, a introdus în practica medicală termeni ca scolioza, cifoza şi a descris luxaţia acromio-claviculară. El avea cunoştinţe solide despre sistemul osos uman, şi a studiat distrugerea şi regenerarea osoasă în osteomielită pe care o tratează prin rezecţie osoasă.

Apollonius a fost profesor în Ale- xandria şi a scris o carte despre afecţiu- nile articulare care de fapt era o prelu- crare a cărţii „De Articulis" a lui Hipocrat.

Traumatologie

osteoarticulară

După căderea Imperiului Roman în anul 476 e.n. a urmat o lungă perioadă în care chirurgia a cunoscut un adevărat declin, intrând într-o mare şi condam- nabilă eclipsă. în secolele V-VIII Europa apu- seană pierde responsabilitatea faţă de cei suferinzi cu afecţiuni scheletice, însă în Imperiul Bizantin odată cu dezvoltarea creştinismului, împăraţii înfiinţează ade- vărate spitale pentru invalizi, orbi şi ve- terani. Amintim aici pe Paul din Aegina (625-690 e.n.) care a lucrat în Alexan- dria şi a scris un număr de şapte cărţi pe baza cunoştinţelor lui Hipocrat. Cartea a şasea tratează fracturile si luxaţiile. Stu- diază de asemenea leziunile coloanei vertebrale cu referire asupra paraplegiei posttraumatice produsă de un fragment osos care comprimă măduva. După cucerirea Alexandriei de că- tre arabi medicina islamică preia scrie- rile medicale greceşti având mai multe figuri ilustre. Dintre acestea amintim numele lui Avicena (980-1036) care era în acelaşi timp mare filozof şi medic care a scris lucrarea „Canonul ştiinţei medicale" unde întâlnim pagini remarcabile asupra naturii căluşului, a căluşului vicios şi tehnicilor de tratament. Europa secolelor X-XII este perioada fondării marilor universităţi şi facultăţi de medicină. Astfel există mari centre universitare la Salerno, Paris, Oxford, Bologna, Montpellier, Padova etc., toate subordonate religiei.

15

Sub influenţa religiei a fost intro- dusă metoda cauterizării cu fier roşu ca mijloc terapeutic. O serie de renumiţi chirurgi ies din aceste şcoli de medicină: Hugo de Luca (1160-1237), Teodoric (1205-1298), Henri de Mondeville (1260-1320) pentru toţi trei obiectivul tratamentului fractu- rilor fiind alinierea corectă a fragmen- telor.

Flacăra chirurgiei este preluată la Montpellier de Guy de Chauliac (1300- 1368) a cărui tratat de chirurgie a cunos- cut 130 de ediţii din care ultima înainte de revoluţia franceză. El descrie în „Chirurgia Magna" tratamentul fracturilor de col femural prin tracţiune şi extensie. El s-a preo- cupat şi de redobândirea funcţiei mem- brelor după fracturi, de redori articulare şi de reumatisme. Treptat Evul Mediu cedează locul Renaşterii iar progresul chirurgiei este legat de evoluţia cunoştinţelor din do- meniul fiziologiei şi anatomiei. Disecţia este reluată şi practicată pe scară largă. Secolul XVI este dominat în Franţa de marele chirurg Ambroise Paré (1510-1590) provenit din rândul bărbie- rilor chirurgi. în 1564 publica marele său tratat intitulat „Les livres de la Chirurgie" în limba franceză şi nu latină cum se obiş- nuia până atunci. Este primul care utili- zează ligatura vaselor în amputaţii şi descrie tratamentul diformităţilor coloa- nei vertebrale şi piciorului prin aparate şi încălţăminte ortopedică (fig. 6).

16

Fig. 6 Proteza mâinii construită

Ambroise

Paré

de

A lucrat ca şi chirurg militar în ar- mata lui Henric al IV-lea şi apoi în armata lui Carol al IX-lea al Franţei. Odată cu dezvoltarea cunoştinţelor în domeniu se creează şi premisele dezvoltării ortopediei şi traumatologiei. Vom menţiona aici pe câţiva dintre cei care şi-au adus contribuţii importante la dezvoltarea acestei specialităţi. Percival Pott (1714-1788) are con- tribuţii importante în descrierea tuber- culozei vertebrale care va fi denumită „Morbul lui Pott" şi publică lucrarea „Remarks on Fractures and Disloca- tions". Nicolas Andry publică în 1741 la Paris lucrarea intitulată „Ortopedia sau arta de a preveni şi corecta diformităţile aparatului locomotor la copii".

GHEORGHE TONIOAIA

în 1803 William Hey a publicat lu- crarea despre deranjamentul intern al genunchiului şi leziunile meniscale. Pouteau din Lyon a descris fractura extremităţii distale de radius care va fi ulterior analizată şi de Colles. în secolul XVIII şi prima jumătate

a secolului XIX au apărut instituţii

chirurgicale importante. Astfel, Colegiul „Sf. Cosma" înfiinţat la Paris încă din secolul al XlII-lea se transformă în Academia de Chirurgie (1731) şi apoi în Facultatea de Chirurgie (1743). La Viena ia naştere Academia Medicochirurgicală (1785). Apar chi- rurgi de mare reputaţie cum ar fi:

J. L. Petit, Dupuytren, Desault etc. şi se dezvoltă clinica chirurgicală care consi- deră absolut necesară precizarea preope- ratorie a diagnosticului şi reacţia orga- nismului faţă de traumatismul operator. în 1852 Antonius Mathysen publi-

că o carte despre bandajele gipsate. El

are ideea de presărare a gipsului sub formă de pulbere pe o faşă de tifon şi introducerea acesteia în apă, după care era rulată în jurul membrului înainte de a se întări. în 1853 în războiul Crimeii, chirurgul rus Pirogov utilizează şi el imobilizarea gipsată. De fapt gipsul era folosit de arabi pentru imobilizarea membrelor încă din secolului al X-lea. în perioada 1815-1914 chirurgia în general şi chirurgia ortopedică în parti- cular, au cunoscut o dezvoltare impor- tantă prin trei descoperiri epocale: anes- tezia, asepsia si antisepsia.

Traumatologie

osteoarticulară

17

în 1846 Morton descoperă anes- tezia cu eter şi face prima demonstraţie publică la Boston, la Massachussets General Hospital, fapt ce marchează în- ceputurile anesteziei moderne. Dacă anestezia a fost rapid preluată în întreaga lume, rezolvarea problemei

Descoperirea razelor X de către Roentgen în 1895 şi introducerea anti- bioterapiei în 1940 de către Flemming au deschis calea dezvoltării ortopediei şi traumatologiei, cu posibilitatea stabilirii unui diagnostic corect şi scăderii riscului infecţiilor postoperatorii.

infecţiei a urmat un drum mai spinos. Astfel lucrările lui Pasteur care descoperă bacteriile în 1857 si apoi în 1860 descrierea de către Lister a anti- sepsiei şi de către Semelweiss în 1868 a asepsiei, au redus considerabil compli- caţiile septice ale operaţiilor. De acum se creează condiţii noi pen- tru o largă dezvoltare a chirurgiei, consti-

în 1896, Severeanu introduce la Bucureşti examenul radiografie în afec- ţiunile aparatului locomotor. La Bucureşti a luat fiinţă prima Şcoală de Chirurgie a lui N. Kretzulescu în 1850 care este transformată ulterior, în anul 1857, de Carol Davila (1828- 1884) în Şcoala Naţională de Medicină şi Farmacie.

tuind premisele unirii chirurgiei cu medi- cina şi se înfiinţează şcoli de chirurgie care vor lua ulterior o mare dezvoltare. La început conservativă, trauma- tologia a devenit chirurgicală, odată cu progresele realizate în anestezie şi chirurgie generală, astfel că se ajunge la succese importante cum ar fi: osteosin- tezele, osteotomiile, artroplastiile, trans- plantele de os, osteoplastiile. Spaţiul restrâns nu ne permite să facem un istoric al evoluţiei în acest do-

în 1925 L. Bohler a inaugurat Spi- talul de Traumatologie din Viena, iar în 1929 a publicat tratatul intitulat „Teh- nica tratamentului fracturilor" tradus în numeroase limbi. Lucrările lui Scherman, Hey- Groves, Danis şi a elveţienilor M. E. Muller, M. Allgower şi H. Willengger (1958) care înfiinţează faimoasa şcoală AO-Arbeintsgemenschaff fur Osteosyn- thessefragen au făcut posibilă extinderea osteosintezei.

meniu şi ne vom mulţumi doar cu reda-

în

1942

Austin

Moore

utilizează

rea unor momente mai importante din

proteza

cefalică confecţionată

din

oţel

evoluţia generală a ortopediei şi trau-

inoxidabil

folosită

în

artroplastia

şol-

matologiei în aceasta perioadă. în 1890 William Lane fixează frac- turile tibiei cu plăci şi şuruburi iar fraţii Elie şi Albin Lambotte în Belgia utili- zează sârma, şuruburile, plăcile şi imagi- nează un fixator extern pentru tratamen- tul fracturilor.

dului. în aceeaşi perioadă Thomson intro- duce o proteză similară, iar în 1946 fraţii Robert si Jean Judeţ introduc la Paris un nou model de proteză cefalică din poli- metilmetacrilat.

68941 8

UNIVERSITATEA

O t

8TAT

D i

"NICOLAE T68TEMIŢEANU"

BIBLIOTECA

FARMACIE

MEDICINĂ Şl

18

GHEORGHE TONIOAIA

Promotorul protezei totale de şold este John Charley care a avut o contri- buţie remarcabilă în acest domeniu. în 1940 Albee a publicat cartea in- titulată: „Chirurgia cu transplante osoase în boli, traumatisme şi diformităţi". Gravitatea traumatismelor prin ac- cidente de circulaţie a impus o nouă chi- rurgie de urgenţă folosind mijloace şi materiale de osteosinteză variate. Chirurgia osoasă a devenit o spe- cialitate aparte dominată de legi biome- canice în ce priveşte osteosinteză, osteo- tomia, artroplastia. O serie de materiale biocompatibile au fost introduse în ortopedie şi trauma- tologie. în afara oţelurilor înalt aliate cu crom, nichel, cobalt s-au introdus îm- plânte metalice din vitalium, titan şi altele. Materialele plastice sub formă de polimetilmetacrilat s-au extins în con- fecţionarea noilor componente acetabu- lare ale protezelor totale de şold redu- când astfel cuplul de frecare cap metalic - cupă de polietilenă cu densităţi dife- rite.

Băncile de ţesuturi au pus la dis- poziţie alogrefe osoase masive pentru reconstrucţii după tumori, dar şi grefe de tendon, menise, fascie. Progresele reali- zate au făcut ca traumatologia să evolueze spre o chirurgie reconstructivă. în momentul actual datorită reali- zărilor de vârf în fixarea fracturilor, a osteotomiilor etc., traumatologia a deve- nit una din disciplinele medicale care se

bucură de cel mai înalt nivel al desco- peririlor tehnico-ştiinţifice. Mijloacele terapeutice specifice su- ferinţelor traumatice au cunoscut şi ele o continuă dezvoltare, implantele osoase necesare fixării interne s-au dezvoltat şi perfecţionat continuu astfel încât în mo- mentul actual pot permite chiar înlo- cuirea unor defecte osoase sau suplini o funcţie articulară deficitară. Implantele metalice de fixare cons- tituite din oţeluri speciale înalt aliate precum şi tehnica de fixare complexă cu ajutorul unui instrumentar perfecţionat impun dobândirea unor cunoştinţe noi, mereu actualizate care să permită înlătu- rarea erorilor şi obţinerea unui rezultat funcţional adecvat. îmbunătăţirea tehnicilor de osteo- sinteză şi introducerea implantelor intra- medulare blocate precum şi înţelegerea rolului înlocuirii endoprotetice a supra- feţelor articulare au îmbunătăţit mult prognosticul funcţional şi au redus tim- pul de imobilizare. Datorită numărului mare de com- plicaţii tardive şi sechele care pot apare după traumatismele osteoarticulare este esenţială o evaluare cât mai complexă în vederea conceperii unui plan terapeutic adecvat şi aprecierea prognosticului funcţional. în final, doresc să arăt că traumato- logia a realizat progrese deosebite prin realizările în domeniul osteosintezei fracturilor, atât ca tehnică, cât şi ca posi- bilităţi, reducând mult perioadele de imobilizare şi oferind posibilitatea unei recuperări rapide.

Traumatologie

osteoarticulară

în acest fel, s-au redus şi complica- ţiile care apăreau în mod inevitabil, cum ar fi: redorile articulare, atrofiile muscu- lare şi osteoporoza de imobilizare, contribuind astfel la reducerea semnifi- cativă a perioadei de incapacitate de boală. Pentru obţinerea unor rezultate bu- ne, este important ca tratamentul să fie cât mai repede aplicat, iar recuperarea funcţională, după o fixare corespunză- toare, să permită o reluare rapidă a acti- vităţii bolnavului. în momentul actual există organi- zaţii internaţionale (AO/ASIF) care prin recomandările lor ajută permanent la alcătuirea planului terapeutic odată cu noile progrese din traumatologie. Am încercat ca descrierea diver- selor capitole în manualul prezent să fie cât mai concisă şi să reflecte pe cât posibil achiziţiile recente în domeniu la care se asociază si experienţa de treizeci de ani în activitatea universitară. în acest sens materialul a fost struc- turat în funcţie de natura afecţiunii:

fracturi, entorse, luxaţii care au fost apoi fiecare dezbătute pe regiunile anatomice respective. La fel, discutarea problemelor de clinică şi diagnostic au o extindere mai largă, dar în acelaşi timp am pus un accent deosebit şi pe posibilităţile de tratament şi tehnică chirurgicală. în abordarea fiecărei afecţiuni am căutat să urmărim un anumit plan din care nu lipsesc mecanismul de acţiune, clasificare, simptomatologie, complica- ţii, diagnostic şi tratament.

19

în redactarea acestui manual am avut în vedere date de actualitate din literatura de specialitate românească şi străină precum şi experienţa personală. Am căutat de asemenea o reactualizare a noţiunilor şi o evaluare a acestora con- form normelor internaţionale şi a cunoş- tinţelor în domeniu.

Având în vedere multitudinea cu- noştinţelor şi a termenilor noi am intro- dus şi un capitol de noţiuni explicative din patologia aparatului locomotor care ne ajută la înţelegerea noţiunilor neîntâl- nite în alte specialităţi şi care permite o abordare mai uşoară a tematicii din acest domeniu. • Cursul actual de traumatologie os- teoarticulară îşi propune să ofere studen- ţilor şi medicilor, cunoştinţele actuale necesare înţelegerii traumatismelor apa- ratului locomotor, a mecanismului de acţiune, simptomatologiei, complicaţii- lor şi tratamentului acestora. Cursul se adresează nu numai stu- denţilor în medicină, ci şi medicilor rezi- denţi şi specialişti, precum şi tuturor ce- lor care doresc să-şi perfecţioneze cu- noştinţele în domeniul traumatologiei osteoarticulare. El este rezultatul preocupărilor di- dactice şi ştiinţifice ale autorului în do- meniul suferinţelor osteoarticulare în ul- timii ani fară a avea pretenţia unei abor- dări absolute. Vechea ediţie a fost îmbunătăţită şi modificată introducându-se unele clasi- ficări şi concepte terapeutice noi con- form progreselor şi cerinţelor actuale.

20

în final doresc să mulţumesc pe această cale tuturor celor care m-au aju- tat la redactarea şi editarea materialului, precum şi Editurii Medicale Universitare „Iuliu Haţieganu" Cluj-Napoca.

De

altfel

la

Editura

Medicală

Universitară „Iuliu Haţieganu" Cluj-Na-

GHEORGHE TONIOAIA

poca am avut posibilitatea redactării şi a altor cursuri universitare apreciate pentru calitatea lor ştiinţifică şi de prezentare grafică care şi-au îndeplinit menirea de a fi un instrument de studiu pus la dispoziţia studenţilor şi tuturor celor interesaţi în acest domeniu.

Conf. Dr. Gh.

Tomoaia

1. BAZELE ANATOMO-FIZIOLOGICE ALE SISTEMULUI OSOS

1.1. ANATOMIA Şl FIZIOLOGIA SISTEMULUI OSOS

Ţesutul osos este considerat un complex morfofuncţional, care, pe lângă rolul mecanic, are şi un rol metabolic deosebit de important. Funcţiile sistemului osos sunt ur- mătoarele:

1.- determină forma, dimensiunile şi proporţiile organismului; 2.- serveşte ca sprijin pentru întregul corp şi pentru părţile moi; 3.- alcătuieşte cavităţi şi protejează organe; 4.- constituie rezerva pentru ionii de calciu şi fosfor ai organismului.

Soliditatea oaselor se datorează im- pregnaţiei masive a matricei proteice cu săruri fosfocalcice. Osul nu trebuie privit ca un ţesut ri- gid ci ca un ţesut în continuă reînnoire, prin metabolismul său în urma solicită- rilor fiziologice (creşterea) şi patologice (traumatisme, infecţii, tumori) la care este supus. Osul este un organ care se află într-o permanentă transformare interioa- ră ca urmare a continuei sale adaptări la condiţiile diferite în care se găseşte.

Elementele de structură osoasă suferă transformări în direcţia forţelor de presiune sau tracţiune cu orientarea lamelor osoase în mod corespunzător, ceea ce conferă osului o structură morfo- funcţională complexă. Sistemul osos are o anumită formă, care este supusă unor modificări atât ale reliefului exterior cât şi arhitecturii interne, în concordanţă cu condiţiile generale de activitate. Oasele şi articulaţiile adiacente constituie un ansamblu funcţional armo- nios, făcând ca majoritatea afecţiunilor să se extindă şi să cuprindă mai devreme sau mai târziu, întregul ansamblu os-ar- ticulaţie, chiar dacă iniţial afecţiunea a interesat numai unul din comparti- mentele acestuia. Aspectul radiologie al oaselor se modifică în funcţie de solicitările func- ţionale, care produc o densificare osoasă sau, în lipsa mobilizării, o rarefiere osoasă cu ştergerea treptată a arhitecturii interne. O proprietate importantă de adapta- re a sistemului osos este capacitatea sa de vindecare în caz de fracturi.

22

GHEORGHE TONIOAIA

După fracturi, dacă nu există feno- mene patologice care să perturbe funcţiile osului se va produce consolidarea şi refa- cerea formei sale fără apariţia nici unei cicatrici.

1.1.1. STRUCTURA SISTEMULUI OSOS

Din punct de vedere histologic ţesutul osos este alcătuit din celule, fibre de colagen şi substanţă fundamentală. Celulele osoase sunt de trei tipuri: osteo- blaste, osteocite şi osteoclaste. Osteoblastul are origine hemato- poetică, baza sa constituind-o celula suşă (stern) a liniei granulocitare. Aceste celule prezintă o citoplasmă bazofilă şi organite care secretă substanţă funda- mentală, fosfataza alcalină şi protoco- lagenul care stau la baza formării viito- rului ţesut osteoid nemineralizat. Osteocitele sunt celule cu citoplas- mă bazofilă şi organite puţine fiind într-o stare de repaus relativ. Prezintă numeroase prelungiri protoplasmatice care se anastomozează cu cele ale osteo- citelor vecine, constituind o reţea prin care au loc schimburile metabolice. Osteocitele sunt adăpostite în mici cavi- tăţi, numite osteoplaste, iar prelungirile lor în canalicule. Osteoclastele au funcţie osteolitică de distrucţie osoasă în cursul remanierii permanente a osului. Fibrele de colagen constituie împre- ună cu substanţa fundamentală matricea sau trama proteică a osului. Colagenul

reprezintă proteina structurală de bază şi constituie 85% din matricea proteică. Proteinele necolagenice reprezintă 10% şi sunt secretate în marea lor majo- ritate de osteoblaşti, cu acumulare în matricea proteică şi cu funcţii diferite în mineralizare, medierea legăturii celu- lă-matrice şi interacţiunea cu proteinele structurale de bază. Studii recente au arătat că osul con- ţine polipeptide cu rol în reglarea locală

a creşterii osului şi a vindecării frac-

turilor. Aceste mici polipeptide sunt denumite „factori de creştere" deoarece influenţează proliferarea celulară, dife- renţierea şi producerea matricei proteice.

Factorii de creştere sunt proteine necolagenice şi reprezintă 1% din totalul de 10% al acestora. Proteinele iniţiale din această clasă au fost denumite BMP (Bone Morphogenetic Protein). Ulterior au fost descoperiţi şi alţi factori de creştere care influenţează şi reglează procesele reparatorii osoase şi

care vor fi dezbătuţi în capitolul referitor

la consolidarea fracturilor.

Proteina de bază, colagenul, este constituit din protofibrile alipite între ele

cu o compoziţie periodică regulată. Molecula de colagen este formată din 3 lanţuri de polipeptide dispuse helicoidal care conţin aminoacizi cum ar fi: prolina, hidroxiprolina şi glicocolul conferind osului o structură rezistentă la solicitările mecanice. Substanţa fundamentală reprezintă 5% din matricea proteică şi umple spa- ţiile dintre fibrele de colagen. Este for- mată dintr-un complex macromolecular:

Traumatologie

osteoarticulară

proteoglicanii, care la rândul lor sunt alcătuiţi din glicozaminoglicani (săruri de mucopolizaharide sub formă de condroitin sulfaţi şi cheratin fosfaţi) combinaţi cu mucoproteine. Sărurile minerale conţinute în os sunt în majoritate săruri de calciu şi fosfor. Cel mai important este fosfatul tricalcic hidratat sub forma cristalelor hexagonale de hidroxiapatită Ca 10 (P0 4 ) 6 (OH) 2 aderente de fibrele de colagen. Există şi procente reduse de carbonaţi, pirofosfaţi, citraţi de calciu, sodiu şi altele.

Osul proaspăt conţine 50% săruri minerale, 25% substanţe proteice şi 10-25% apă. Osul uscat are însă 70% săruri minerale. Structura minerală a osului îi con- feră rezistenţă şi soliditate fiind ase- mănat cu un „beton armat viu". în plus conţine şi ioni de Ca +2 pentru homeo- stazia organismului. Substanţa osoasă se prezintă sub două aspecte: os compact sau cortical la periferie de grosime variabilă, bine mineralizat şi os spongios dispus central sub forma unor lamele sau trabecule întretăiate tridimensional care delimi- tează mici cavităţi umplute cu ţesut medular şi vascular. Osul compact are o structură omo- genă fiind format din lamele osoase alipite fară a delimita cavităţi, dispuse concentric ca nişte cilindri introduşi unul în altul în jurul unui canal central denumit canal haversian.

23

Canalul haversian conţine capilare, celule conjunctive şi terminaţii ner- voase. Această dispoziţie reprezintă sis- temul osteonic sau haversian (fig.7) care constituie unitatea morfofuncţională histologică de bază a osului.

Fig. 7 Sistemul haversian al osului

După C. Baciu - Anatomia

funcţională

a aparatului

locomotor

Osteonii sunt dispuşi cu axul lung paralel cu axul osului şi comunică cu os- teonii vecini prin canalicule transversale Volkmann, care conţin prelungirile protoplasmatice ale osteocitelor. Nutriţia osteonului este asigurată astfel prin lichidele care traversează capilarele haversiene şi intră în dispozitivul osteo- citelor. Canaliculele din lamela internă se deschid în canalul medular iar cele externe ajung la suprafaţa osului. Lamele sistemului osteonic conţin fibre de colagen întretăiate oblic sau circular cu lamelele vecine, conferind astfel o rezistenţă mecanică ridicată. Osteonii sunt în număr de 5 până la 15 pe cm 3 şi au o mărime variabilă. între

24

GHEORGHE TONIOAIA

osteoni se găsesc aşezate neregulat ves- tigii ale unor sisteme haversiene, osteociţi şi lamele interstiţiale. Structura macroscopică a osului este diferită în funcţie de tipul acestuia: os lung, os scurt sau os plat. Osul lung prezintă diafiza situată central şi epifizele la extremităţi, separate la copii prin car- tilajul de creştere. La copii, odată cu osifi- carea cartilajului de creştere, dispare separarea netă între epifize şi diafiză. Diafiza este formată din os compact (cortical) la periferie şi canalul medular central ocupat de măduva osoasă consti- tuită din ţesut reticulo-histiocitar bogat vascularizat. Există trei tipuri de măduvă în funcţie de vârstă: măduvă roşie până la 7 ani cu rol hematopoetic, măduvă galbenă la adult şi măduvă cenuşie la bătrâni. Epifizele sunt alcătuite din ţesut spongios şi înconjurate de un strat subţire de substanţă osoasă compactă. Trabeculele ţesutului spongios au o structură funcţională complexă fiind dispuse într-un anumit mod pentru a rezista la solicitările mecanice exercitate asupra osului. Suprafeţele articulare sunt acoperite de cartilaj hialin. Oasele scurte sunt alcătuite din ţesut spongios situat central şi înconjurate la periferie de un strat subţire de os cortical. Oasele plate sunt formate la exterior din două table de ţesut compact care delimitează intern un strat subţire de ţesut spongios. Ele participă la formarea unor cavităţi sau conferă suprafeţe întinse de inserţie musculară.

La periferia osului se găseşte perios- tul - o membrană fibroconjunctivă care se opreşte la nivelul cartilajului de creştere, iar la nivelul epifizelor se continuă cu capsula articulară. Este alcătuit din 2 straturi: stratul extern fibros care conţine fibre de colagen, vase şi nervi şi stratul intern sau cambial care conţine celule osteoblastice cu rol în dezvoltarea osului în grosime şi în repararea fracturilor. La adult periostul este mai slab dez- voltat şi mai fibros decât la copil. Peri- ostul este aderent la os prin fibrele lui Sharpey, care pătrund în substanţa osoasă compactă. Vascularizaţia osului lung este asi- gurată de arterele nutritive, vasele perios- tale şi cele epifizare care se anastomo- zează atât între ele cât şi cu vasele prove- nite din inserţiile muşchilor adiacenţi. Artera nutritivă este însoţită de 1-2 vene şi filete nervoase care intră în canal prin gaura nutritivă şi se împarte într-o ramură ascendentă şi una descendentă care la rândul lor se vor ramifica şi vor pătrunde în canalele Volkmann şi Havers. Ramificaţiile vasculare asigură nutriţia a două treimi interne din osul compact, iar treimea externă este vascularizată de va- sele periostale provenite din reţeaua arteriolară a musculaturii adiacente. In compactă ramificaţiile periostale se anas- tomozează cu ramificaţiile arterei nutri- tive centrale asigurând astfel compensarea irigării unei zone afectate de ischemie. Dacă ambele reţele vasculare sunt distruse atunci se produce o devasculari- zaţie cu instalarea necrozei osoase.

Traumatologie

osteoarticulară

La copil cartilajul de creştere repre- zintă o barieră între circulaţia diafizară şi cea epifizară, iar la adult datorită osificării cartilajului de creştere bariera dispare existând anastomoze multiple între ele. La copil ramurile terminale ale arterei nutritive se continuă în apropierea cartilajului de creştere cu sinusoide ve- noase unde circulaţia este mult încetinită conferindu-i astfel şi o anumită particula- ritate în localizarea infecţiilor osoase la acest nivel. Circulaţia de întoarcere este preluată de capilare şi vene care se varsă mai de- parte într-un sinus venos centro-medular şi se continuă cu venele nutritive. Oasele plate au o vascularizaţie ase- mănătoare cu a oaselor lungi, iar oasele scurte sunt vascularizate numai de vasele periostale. Inervaţia este dată de filetele nervoase care însoţesc vasele nutritive şi ajung în cavitatea medulară unde formează un plex nervos ce însoţeşte capilarele în canalele haversiene.

1.1.2. PROCESELE FIZIOLOGICE ALE OSULUI

Modificările fiziologice ale osului constau în succesiunea ciclică a două procese: osificarea şi resorbţia osoasă. Osificarea este un proces complex de formare, dezvoltare şi reparare a ţesu- tului osos. El este rezultatul mineralizării matricei proteice prin acţiunea unor factori mecanici sau biologici. Osificarea constă în două faze suc- cesive şi intricate: edificarea matricei

25

proteice şi depunerea sărurilor fosfo- calcice.

In prima etapă de formare a matri-

cei proteice, care nu este pe deplin elucidată, se admite că osteoblastele provenite din fibroblastele mezenchi- male secretă substanţa fundamentală, protocolagenul şi fosfataza alcalină prin sinteza proteoglicanilor şi polipeptidelor.

La sfârşitul activităţii lor osteoblaştii se transformă în osteociţi incluşi apoi în substanţa osoasă. Factorii care influen- ţează formarea substanţei osoase sunt:

factori mecanici (tensiunile fiziologice care acţionează asupra osului şi stimu- lează osificarea), factori hormonali (estrogeni, androgeni care stimulează osteoblastele) şi factori vasculari.

A doua etapă a osificării, adică mi-

neralizarea matricei proteice, nu este nici ea pe deplin elucidată.

Depunerea microcristalelor de hidro- xiapatită de-a lungul fibrelor de colagen odată cu apariţia tramei proteice se pare că este indusă de fenomenele enzimatice (fosfataza alcalină), factorii fizico- chimici şi hormonali. Osificarea nu trebuie confundată cu osteogeneza, care este un proces complex de formare a osului ca organ şi nici cu un proces simplu, de depunere nesistema- tizată a sărurilor fosfocalcice în cadrul calcifierilor heterotope.

Resorbţia osoasă se caracterizează prin scăderea concentraţiei osoase (ra- refacţie) până la dispariţia completă a osului (osteoliză). Resorbţia se produce sub acţiunea osteoclastelor influenţate de

26

inactivitatea fizică şi de efectul parathor- monului. Se pierde atât conţinut organic, cât şi mineral (halistereză). în decursul vieţii osul suferă un proces continuu de remani- ere formându-se os nou la periferia osteo- nilor în timp ce la centrul osteonic elementele osoase vechi se resorb. în mod normal există un echilibru între fenomenele de osificare şi resorbţie osoasă, fapt ce conferă osului o compo- ziţie mineral-organică stabilă cu anumite modificări. Astfel, în cursul creşterii predomină fenomenele de osificare, iar la bătrâneţe predomină fenomenele de resorbţie. Când acest echilibru este instabil se produce fie

o intensificare a osificării ca în osteo-

petroză, fie o intensificare a resorbţiei, cum este în osteoporoza postmenopauză sau osteoporoza legată de vârstă. Osteogeneza este un proces complex

de formare şi dezvoltare a osului ca organ,

majoritatea oaselor dezvoltându-se după un model intermediar cartilaginos (osificare encondrală). Există însă unele oase care se dezvoltă fără acest model intermediar cartilaginos, prin aşa numita osificare de membrană (desmală), cum sunt oasele craniului şi feţei. Osteogeneza prin model intermediar cartilaginos (encondrală) contribuie la edificarea oaselor lungi, a oaselor scurte şi a unor oase plate. Aceasta începe în viaţa embrionară sub forma unei concentraţii de ţesut mezenchimatos care se găseşte la locul viitorului os şi schiţează forma lui, după

GHEORGHE TONIOAIA

care se transformă într-un tipar cartilagi- nos acoperit de un manşon numit pericon- dru, care va deveni viitorul periost. Osul se va dezvolta din tiparul car- tilaginos pe două căi:

1. - prin formarea la suprafaţă a unei cruste osoase prin aşa numita osteogeneză pericondrală sau periostală; 2. - pe calea formării de substanţă osoasă în interiorul schiţei cartilaginoase (osteo- geneză encondrală), prin procese de osifi- care şi resorbţie. Primele procese osteogenice apar în săptămânile 6-7 în claviculă. în decursul vieţii intrauterine şi după naştere, dezvol- tarea scheletului se continuă până în jurul vârstei de 23-25 de ani. Diafizele oaselor lungi se vor dez- volta atât pe cale periostală, cât şi pe cale encondrală. Celulele stratului intern ale pericondrului elaborează un manşon osos periferic subpericondral. In acest moment pericondrul devine periost, generând prin pătura sa profundă materie osoasă nouă, ce se dispune spre suprafaţa celei existente. în acelaşi timp sau la scurt interval după apariţia cilin- drului periostic, în centrul diafizei apare un punct de osificare primar, care creşte mereu dând naştere piesei osoase encon- drale. Aceasta creşte progresiv, se apropie de materia osoasă generată de periost şi sfârşesc prin a se uni, după care progre- sează spre epifize. Epifizele oaselor lungi sunt cartila- ginoase la nou-născut. La intervale diferi- te vor apare în interiorul lor puncte de osificare secundară.

Traumatologie

osteoarticulară

Acestea vor evolua după aceeaşi modalitate ca şi cel diafîzar, atât spre periferia epifizei cât şi spre diafiză. în acest fel, în cursul osteogenezei, tot cartilajul este treptat înlocuit cu os.

Rămâne o pătură subţire de cartilaj hialin pe suprafeţele articulare şi un disc cartilaginos la limita dintre diafiză şi epifiză (cartilaj de creştere). Creşterea în lungime a oaselor are loc prin activitatea cartilajului de creş- tere sau de conjugare.

Cartilajul

de

creştere

proliferează

mereu în partea sa centrală în timp ce feţele sale suferă un proces de osificare. Astfel osul creşte în lungime până la dimensiunile normale după care cartilajul se osifică şi se produce sudarea diafizei la epifize.

Creşterea oaselor lungi încetează în jurul vârstei de 25-26 de ani la bărbaţi şi 20-21 la femei. Dacă apar tulburări în cursul creşterii se produce o sudare precoce a epifizelor de diafiză şi, deci, oprirea creşterii. Creşterea în grosime se face dato- rită periostului care elaborează pături succesive de ţesut osos depuse la peri- feria osului periostic.

27

în axul diafizei ulterior procesul de resorbţie nu mai este urmat de cel de re- construcţie osoasă formându-se astfel cavitatea medulară. în decursul vieţii, sistemul osos este supus continuu remanierii osoase în raport cu noile cerinţe prin fenomene succesive de resorbţie şi reconstrucţie, sistemele haversiene fiind într-o rema- niere permanentă. Osteogeneza desmală constă în esenţă în metaplazia ţesutului membra- nos în ţesut osos. Piesele osoase sunt formate din membrane conjunctive, unde vor apare punctele de osificare, procesul de osteo- geneză înaintând radial spre periferie. în grosime oasele plate cresc prin adău- garea succesivă de noi lamele osoase. Paralel au loc fenomene de resorb- ţie a osului primar şi înlocuirea treptată a lui cu os definitiv aşa cum este la persoanele adulte.

24 GHEORGHE TONIOAIA

1.2. CONSOLIDAREA FRACTURILOR

Vindecarea osului fracturat este ca- racterizată prin formarea unui calus extern dezvoltat din ţesutul mezenchimal cu evoluţie ulterioară spre ţesut condroid şi apoi spre ţesut osos care va stabiliza ex- tremităţile osoase fracturate. In situaţia ideală când procesul repa- rator este complet, vindecarea se face fără prezenţa unei cicatrici osoase. Corect tratate, fracturile evoluează spre consolidare. Clinic, durerea şi ede- mul dispar, deficitul funcţional se reduce progresiv şi, la palpare, se poate simţi căluşul periostal. In funcţie de osul frac- turat şi de tipul de fractură, restabilirea integrală a funcţiei segmentului afectat are loc în 4-12 săptămâni. In procesul vindecării osoase se dis- ting trei mecanisme majore:

1. Recrutarea celulelor osteopro-

genitoare care induc formarea preosteo- blastelor şi care la un stimul corespunză- tor prin inducţie sau modulaţie vor deveni celule active producătoare de os (osteo- blaşti).

2. Modulaţia, prin care o celulă este stimulată să activeze un proces fiziologic distinct. Funcţia ei este să activeze ce- lulele periostale şi osteocitele pentru pro- cesele reparatorii osoase.

3. Osteoconducţia

care

determină

stabilirea unui mediu

corespunzător,

pe

care celulele osteoprogenitoare activate pot produce os. Osteoconducţia facilitează producţia osoasă şi structurarea tridimensională a acestuia şi contribuie la amplificarea fenomenelor regenerative. Schematizând, regenerarea osoasă necesită un stimul şi o suprafaţă unde ce- lulele osteoprogenitoare pot crea o masă osoasă (fig. 8).

CELULELE

OSTEOBLASTE,

OSTEOPROGENITOARE

OSTEOCLASTE

v

SUPRAFAŢA

OSTEOCONDUCTIVĂ

I

FACTOR

INDUCTIV

Fig. 8 Schema regenerării

-

w

^

MATURE

n<?

osoase

Consolidarea fracturilor se realizează printr-o formaţiune denumită calus care etimologic provine de la latinescul „cal- lum" care înseamnă îngroşare. Formarea căluşului este un proces complex vas- cular, histologic şi biochimic care reface continuitatea osului fracturat. Osul este unicul organ care are o ca- pacitate totală de vindecare după un traumatism printr-o regenerare completă şi nu prin producerea unei cicatrici, deşi, răspunsul biologic al osului fracturat poa- te fi modificat prin metoda de tratament.

Traumatologie

osteoarticulară

Consolidarea fracturii implică în linii generale un proces obişnuit de cicatrizare conjunctivă şi în particular un proces de osificare encodrală interfrag- mentară. Vindecarea fracturii se produce în şase stadii distincte. Fiecare dintre aceste stadii are o caracteristică histologică şi fiziologică. Cele şase stadii au fost des- crise de către Mc Kibben şi sunt: impac- tul, inducţia, inflamaţia, căluşul moale, căluşul dur şi remodelarea. Vom analiza în continuare fenome- nele biologice care apar la un os fracturat şi imobilizat în aparat gipsat.

1. Impactul şi formarea hematomului

Impactul are loc în momentul produ- cerii fracturii şi continuă până ce energia traumatică este complet disipată. După impact osul absoarbe energia şi cedează. Impactul semnifică ambele momente:

• producerea fracturii;

• începutul vindecării osoase. Rezistenţa osului la impact este di- rect proporţională cu pătratul masei osoa- se şi este diferită în funcţie de mecanismul de producere (strivire, îndoire, compresi- une axială) şi de mărimea forţei de încăr- care.

După impact, periostul şi vasele me- dulare sunt rupte, se formează hematomul postfracturar după care mediatorii infla- maţiei încep să se acumuleze local.

2. Inducţia

29

Este cel mai fugitiv stadiu al vinde- cării fracturii, este foarte scurt şi apropiat de fenomenele biologice care induc rege- nerarea osoasă. Datele clinice şi de laborator suge- rează că fenomenele inductive se produc din primele minute până la câteva ore de la producerea fracturii. Stadiul inducţiei cuprinde o cascadă de fenomene inclusiv eliberarea şi con- centrarea proteinelor morfogenetice, a factorilor de creştere, activarea celulelor osteoprogenitoare, creşterea schimburilor vasculare, precum şi activarea altor procese biologice. Hematomul postfracturar prezintă o presiune locală joasă a oxigenului, un pH scăzut şi conţine chinine, prostaglandine, proteine necolagenice, care au un rol vital în repararea osoasă. După impact se produce o necroză osoasă a extremităţilor fracturate, iar celu- lele necrozate eliberează local produşi de biodegradare. Numeroşii factori de creştere conţi- nuţi în os şi eliberaţi local vor contribui la modularea propriei regenerări. La sfârşitul stadiului inductiv încep să apară celulele inflamatorii.

3. Inflamaţia

Debutează în 48 ore de la impact şi încetează când căluşul moale începe să se formeze (fig. 9). El corespunde clinic cu dezvoltarea tumefierii şi accentuarea

30

GHEORGHE TONIOAIA

durerii şi se încheie când aceste fenomene diminua. Primele celule care invadează hema- tomul sunt celule inflamatorii, cum ar fi:

polimorfonucleare, neutrofile, macrofage, mastocite. Sunt prezente de asemenea şi osteo- clastele, care încep eliminarea osului ne- crozat. în continuare apar fibroblaştii şi capilarele de neoformaţie care invadează hematomul şi care este rapid înlocuit de un ţesut de granulaţie, compus din celule inflamatorii, fibroblaşti, colagen şi neoca- pilare de invazie. în stadiul inflamaţiei numeroşi factori sunt responsabili de înlocuirea hematomului postfracturar cu un calus timpuriu. Natura exactă a inductorilor nu este complet elucidată, însă cercetările continuă. A fost clar dovedit că inhibiţia aces- tui stadiu printr-o medicaţie antiinflama- torie poate afecta procesul natural al vin- decării osoase.

Fig. 9 Stadiul

inflamator

4. Stadiul căluşului moale

Dezvoltarea căluşului moale are ca rezultat formarea timpurie a unei punţi externe de calus precum şi formarea mai târziu a căluşului medular (fig. 10). Căluşul moale este caracterizat printr-o celularitate crescută cu numeroa- se mitoze şi activitate metabolică ridicată şi poate fi greşit interpretat ca o proli- ferare malignă cu grad redus. Ţesutul de granulaţie rezultat prin organizarea hematomului postfracturar este format în acest stadiu din fibre de colagen şi elemente vasculare. Se consta- tă, de asemenea, o proliferare a celulelor osteoprogenitoare, a osteocitelor şi osteo- blastelor stratului cambial al periostului precum şi ale endostului. Apar apoi şi osteoblastele şi condro- blastele de origine mezenchimală care înlocuiesc stroma fibrovasculară cu ţesut osteoid şi condroid. Căluşul moale este astfel compus din: osteoid, cartilaj şi cola- gen. Micile mişcări la nivelul fracturii reprezintă un stimul mecanic important pentru formarea căluşului.

Cartilaj

Hematom

Fig. 10 Stadiul căluşului

moale

Traumatologie

osteoarticulară

Căluşul moale furnizează şi un su- port mecanic pentru formarea căluşului dur care stabilizează şi uneşte fragmentele fracturate. în ciuda angiogenezei intense care acompaniază formarea căluşului moale, concentraţia oxigenului rămâne scăzută şipH-ul acid. Celularitatea intensă a căluşului moale depăşeşte cu mult aportul supli- mentar de oxigen datorat angiogenezei. Dacă aportul sanguin suplimentar realizat prin proliferarea vasculară este perturbat în cursul vindecării fracturii, răspunsul regenerativ este slab, împiedicând repa- rarea osoasă normală. Clinic, căluşul moale este marcat printr-o reducere semnificativă a durerii şi tumefierii, iar mişcările fragmentelor fracturate încetează.

5. Stadiul căluşului dur

Tranziţia de la căluşul moale la călu- şul dur survine în 3-4 săptămâni de la producerea fracturii cu apariţia insulelor de cartilaj calcifiat şi continuă până la unirea fermă a extremităţilor osoase.

Fig. 11 Stadiul căluşului dur

31

Osteoidul şi insulele cartilaginoase externe precum şi căluşul moale medular sunt mineralizate şi transformate în tra- becule osoase dispuse neregulat (căluşul dur) (fig. 11). Calcifierea cartilajului furnizează su- portul pentru osteoblaste. Mineralizarea matricei osoase are loc sub influenţa fos- fatazei alcaline secretate de osteoblaste. Lamelele osoase primitive sunt transformate în os lamelar atât la nivelul căluşului intern medular, cât şi la nivelul căluşului extern periostal prin procese de osificare encondrală. în acest stadiu, aportul sanguin local şi presiunea oxigenului continuă să crească. La sfârşitul acestui stadiu fractura este considerată vindecată.

6. Remodelarea osoasă

Ultimul stadiu al vindecării fracturii este remodelarea care începe la aproxi- mativ şase săptămâni de la fractură şi poate dura săptămâni sau luni, până ce procesul este complet. în cursul acestui stadiu, căluşul dur abundent (căluşul în punte extern şi căluşul medular) este uşor

Fig. 12 Remodelarea

osoasă

32

GHEORGHE TONIOAIA

remodelât din lamele osoase neregulate în lamele osoase regulate (fig. 12). în timpul remodelării presiunea oxigenului revine la normal. De asemenea sunt restabilite contu- rurile osoase şi chiar angulaţia care poate fi parţial sau complet corectată. Are loc şi o restabilire a diametrului osos. Remodelarea căluşului dur alcătuit din lamele osoase dispuse nestructuralizat în ţesut osos cu structuri lamelare structu- ralizate de tip haversian are loc prin pro- cese de resorbţie şi osificare osteoclastică şi osteoblastică.

1 "ilfÎ

Linie de fractură

Secţiune

Fig. 13 Osificarea

primară

Fig. 14 Osteosinteză

şi

cu placă

fermă

şuruburi

de tibie

Clinic, fractura este complet vinde- cată când rezistenţa osului se restabileşte. Acest fapt nu se produce mai devreme de 6 săptămâni de la fractură. Radiografie, evidenţierea vindecării fracturii se poate observa cel mai devreme la 6-8 săptămâni de la producerea ei. Biologic, o fractură se poate consi- dera vindecată numai când toate procesele regenerative au încetat. O scintigrafie cu tehneţiu difosfonat Th98 poate arăta o creştere a activităţii metabolice de luni sau ani de zile, în timp ce remodelarea osoasă continuă. în momentul actual evoluţia consoli- dării fracturii se clasifică sub două forme:

1.- calus prin osificare primară angiogenă, când predomină factorii vasculari fără etapa intermediară cartilaginoasă (fig. 13) aşa cum se întâmplă în zonele de perfectă neutralitate, după osteosinteza fermă cu placă şi şuruburi prin compresiune

(fig-14);

2. - calus prin osificare secundară cu etapă intermediară cartilaginoasă aşa cum se în- tâmplă în situaţia fracturilor imobilizate în aparat gipsat. Căluşul este bine vizibil pe radiografie (fig. 15).

Fig. 15 Calus prin secundară

osificare

Traumatologie osteoarticulară

în formarea căluşului prin osificare primară, cum este în fractura fixată cu o placă rigidă cu compresiune, osul cortical necrozat de la nivelul capetelor fragmentelor fracturate nu este resorbit aşa cum se întâmplă în procesul normal de vindecare, ci mai degrabă este restructuralizat prin osteoni maturi, aşa cum se produce în cursul remodelării osoase. Osul nou se naşte din endost şi uneşte suprafeţele osoase fracturate. Re- vascularizaţia provine din vasele medu- lare adiacente. Osteoclastele de la marginea ţesu- tului osos devitalizat traversează linia de fractură în cealaltă parte prin forarea de tunele în os. Noile tunele sunt traversate apoi de vasele sanguine de neoformaţie, cu origine medulară şi de osteoblaşti

(fig.16).

33

Osteoblastele traversează în linie tunelele osoase şi impun formarea în jurul lor a lamelelor osoase, care apoi formează noi osteoni, restabilind continuitatea osoasă. Studii recente au indicat că osul şi ţesuturile adiacente pot avea un rol important în reglarea locală a creşterii osoase şi în vindecarea fracturilor, prin intermediul unor polipeptide, cu acţiune specifică. Aceste polipeptide au fost denumi- te factori de creştere, deoarece ele sti- mulează proliferarea celulară, diferenţi- erea şi producerea matricei proteice în celule şi în organele de cultură. Deoarece procesele vindecării frac- turii includ proliferarea celulară, dife- renţierea şi producerea matricei proteice, experimentele moderne au investigat influenţa acestor factori de creştere în

acu vita ie

vasue

Linie ue

nctoniri

Lame»

osteociastică

neoformaţie

fractură

de os nou

Fig. 16 Detaliu

al osificării

primare

Osteoblaşti

34

GHEORGHE TONIOAIA

procesele reparatorii osoase. Deşi mulţi factori de creştere pot avea un rol

Tehnicile moderne de biologie mo-

recombinant au făcut posibilă identi- ficarea unora din aceşti factori. Factorii

important în reglarea vindecării fracturii,

de

creştere sunt polipeptide sintetizate în

numai câţiva din ei sunt în prezent studiaţi.

ţesuturi specifice şi care, în concentraţii foarte mici, acţionează ca modulatori lo-

Unii dintre ei cum ar fi FGF (fac- torul de creştere al fibroblaştilor), PDGF (factorul de creştere derivat din pla- chete), TGF-P (factorul transformator al

cali ai funcţiilor celulare. Cei mai mulţi factori de creştere se găsesc ca precursori cu greutate molecu- lară mare, şi apoi sunt eliberaţi prin

creşterii), BMP (proteina morfogenetică

proteoliză, rezultând factori activi. Ei au

osoasă) au fost studiate mai în profun-

în

general o greutate moleculară mică.

zime. în general toţi aceşti factori se

Factorii de creştere acţionează prin for-

găsesc în os şi ţesuturile adiacente. Toţi factorii de creştere stimulează diviziunea celulară, sinteza proteinelor colagenice şi necolagenice în culturi de

marea unor legături specifice cu recep- torii transmembranari de pe suprafaţa celulelor ţintă. Legându-se de porţiunea extracelu-

celule şi organe, precum şi în căluşul

lară a receptorilor, determină o cascadă

postfracturar. Receptorii pentru aceşti

de

fenomene biochimice care activează

factori se găsesc pe suprafaţa celulelor

o

proteinkinază citoplasmatică. Acti-

ţintă. Când celulele ţintă sunt expuse la aceşti factori, sunt activate kinazele

varea succesivă a kinazelor are ca rezultat transcripţia unei gene în mARN,

intracitoplasmatice, care la rândul lor activează funcţiile de secreţie celulară şi diviziune. Studii recente au arătat că factorii de creştere sunt eliberaţi timpuriu în he-

care este apoi tradus la nivelul ribo- zomilor în proteină, ce va fi utilizată de celulă. în general, numărul de receptori activi ai unei celule scade când factorul

matomul postfracturar din osul necrozat

de

creştere este în exces, proces numit

şi plachetele sanguine. Factorii de creş- tere stimulează proliferarea, diferenţi- erea celulară şi modulează celulele în aria căluşului astfel că ei stimulează procesele de vindecare şi consolidare. Studiul factorilor de creştere din os este un proces dificil, deoarece ei sunt sechestraţi în matricea extracelulară, fapt care a îngreunat procesul de purifi- care.

leculară folosind tehnologia ADN-ului

„down regulation", în timp ce numărul lor creşte când factorul de creştere este deficitar („up regulation"). Cele mai multe cunoştinţe despre efectul factorilor de creştere asupra celu- lelor osteoformatoare provin din studiile efectuate pe culturile de osteoblaşti-like, din ţesuturile osoase embrionare de şoa- rece, şobolan sau pe liniile celulare osteosarcomatoase. Mai puţin este cunoscut efectul factorilor de creştere in vivo.

Traumatologie

osteoarticulară

TGF-p (Transforming Growth Factor)

în prezent a fost demonstrată pre- zenţa a cinci membri ai superfamiliei de

TGF-[3.

TGF-P acţionează asupra mai mul- tor tipuri de ţesuturi, stimulând celulele de origine mezenchimală şi inhibând celulele de origine ectodermică. TGF-p este produs de osteoblaste şi este stocat în matricea osoasă, ceea ce face ca osul să fie cel mai mare rezervor de TGF-P al organismului. Osteoblastele au cel mai mare număr de receptori pentru TGF-p. Acest factor de creştere are efect de stimulare a proliferării celulare, de diferenţiere şi de sinteză a matricei proteice.

La nivel extracelular TGF-P a fost găsit în hematomul postfracturar, fiind eliberat de plachete, în primele 24 ore. Intracelular TGF-P este observat în pro- liferările osteoblaştilor din ariile sub- periostale adiacente liniei de fractură, precum şi în căluşul moale. Concentraţia de TGF-P diminuă pe măsură ce căluşul se maturează, astfel încât se va găsi în cantitate redusă în călu- şul dur şi în aria de osificare encondrală. în zonele de calus moale, cantitatea de mARN precursor de TGF-P este ma- ximă la 13 zile de la fractură, iar în zo- nele de calus dur, are un maxim la 5 zile şi altul la 15 zile de la apariţia acestuia. TGF-P mediază embriogeneza ţe- suturilor, fiziologia celulară normală, in- flamaţia şi repararea ţesuturilor. TGF-P 1 este găsit în periost, într-un stadiu tim-

35

puriu al fracturii, atât în fracturile experimentale induse la animale, cât şi în clinică, pe subiecţi umani. TGF-P 1 intensifică proliferarea ce- lulelor mezenchimale şi a osteoblaştilor în fracturi, precum şi în defectele osoase experimentale. în timp ce BMP induce formarea de os ectopic în diferite zone, stimularea formării osoase prin TGF-P depinde de locul de administrare (ex.:

injecţii subperiostale). TGF-P 1 intensifică vindecarea de- fectelor osoase create experimental în craniul de iepure precum şi formarea de os în porii din stratul de fosfat tricalcic ce acoperă tijele de titan implantate la câini. Pe culturile de organe in vitro, TGF-P stimulează sinteza tipului I de colagen şi inhibă tipul II de colagen şi proteoglicanii. în concluzie, TGF-P este sintetizat de plachetele din hematomul postfrac- turar şi, ulterior, este sintetizat şi de ce- lulele componente ale căluşului moale. In vitro, TGF-P reglează prolife- rarea şi diferenţierea condrocitelor din precursorii celulelor mezenchimale şi sinteza matricei cartilaginoase.

BMP (Bone Morphogenetic Proteins)

După unele studii (Urist şi colab.) ,osteoinducţia în osul demineralizat este produsă de un factor intrinsec denumit BMP (Bone Morphogenetic Proteins). Studii de cromatografie şi imunohisto- chimie au identificat cel puţin cincispre- zece tipuri de astfel de proteine.

36

GHEORGHE TONIOAIA

Ele sunt importante în osteogeneză, în regenerarea osoasă şi sunt implicate

în anumite procese patologice.

Mutaţiile genice ale factorilor de creştere pot cauza anomalii de dezvoltare. Un mare număr de locuri de fixare pentru BMP2 au fost găsite atât în celulele osteoblastice, cât şi la nivelul altor celule normale şi tumorale. Proteina BMP2 umană, obţinută prin tehnica ADN recombinant şi im- plantată subcutanat la şobolani, induce formarea de cartilaj după cinci zile, for-

marea de ţesut osos nou după şapte zile şi

o schiţă osoasă cu măduvă după 21 de zile.

Când concentraţia de BMP2 creşte, formarea de os nou este precoce, iar carti- lajul şi osul se formează concomitent. Răs- punsul osteoinductiv la BMP4 şi BMP5 pare să fie mai slab decât în cazul BMP2. Capacitatea BMP de a induce osteo- geneză heterotopică la primate nu este bine definită. BMP2 şi BMP4 au fost izolate în celulele mezenchimale de la nivelul hema- tomului postfracturar şi stratului cambial periostal adiacent fracturii, iar, în stadiile tardive ale procesului de reparare osoasă, apar în condroblaştii şi osteoblaştii din ve- cinătatea matricei osoase calcificate. Unele tipuri de BMP incluzând BMP2, BMP3, BMP4, BMP6 şi BMP7 influenţează modul de diferenţiere a ce- lulelor pluripotente mezenchimale, spre o linie osteoblastică. BMP7 poate determina diferen- ţierea liniilor de celule mezenchimale pluripotente, atât pe linia condroblastică,

cât şi pe cea osteoblastică în funcţie de stadiul şi potenţialul celulelor ţintă. Aceste proteine reprezintă factori de creştere cunoscuţi, capabili să pro- ducă osificări heterotope prin diferen- ţierea celulelor mezenchimale neutre în osteoblaste (osteoinducţie). BMP2 este în curs de evaluare în studii clinice privind fortificarea pere- telui sinusului maxilar pentru a permite plasarea implantelor dentare. în prezent proteinele din grupa BMP sunt accesibile pentru studii şi aplicaţii clinice în patologia osteoarti- culară.

FGF (Fibroblast Growth Factor)

Familia FGF constă din nouă mem- bri cu structuri polipeptidice asemănă- toare. Cei mai importanţi şi cei mai bine studiaţi sunt FGF1 şi FGF2, produşi de mai multe tipuri de celule (monocite, macrofage, osteoblaste şi condrocite), cu acţiune asupra majorităţii celulelor mezodermice şi neuroectodermice, prin diferenţierea fibroblastului. Spre deosebire de TGF-pi, ambii factorii FGF sunt conţinuţi sub formă activă în matricea osoasă.

PDGF (Platelet Derived Growth Factor)

PDGF este sintetizat de plachetele sanguine, monocite, macrofage şi celule endoteliale şi influenţează majoritatea celulelor mezodermice. Ele cresc sinteza de ADN, diviziunea celulară şi sinteza

Traumatologie

osteoarticulară

proteinelor eolagenice şi necolagenice în culturile de celule. PDGF este alcătuit din două pep- tide A şi B (dimeri), cu o structură asemănătoare. PDGF- BB este un homodimer mai activ biologic decât ceilalţi doi dimeri. PDGF-BB si PDGF-AB acţionează ca factori de creştere sistemici, în timp ce PDGF-AA acţionează doar la nivelul osului. Receptorii pentru PDGF sunt alcă- tuiţi din două subunităţi: alfa şi beta. PDGF-B se leagă atât de subunitatea alfa, cât şi de cea beta, în timp ce PDGF-A se leagă doar de subunitatea alfa.

Activarea ambelor subunităţi este necesară probabil pentru a obţine un răspuns maximal. PDGF-BB este produs de plachete, la nivelul leziunii, în timpul agregării plachetare, fiind un factor im- portant al vindecării plăgilor şi fractu- rilor.

IGF I-II (Insuline-like Growth Factor)

IGF I (somatomedina C) şi IGF II (factor de creştere al scheletului) sunt produşi de diferite tipuri de celule, in- clusiv osteoblaşti. IGF I este de 4-7 ori mai activ decât IGF II. IGF II este găsit în cea mai mare concentraţie în matricea osoasă. IGF I stimulează formarea ADN- ului osos şi a proteinelor colagenice şi necolagenice în culturile de celule. IGF I şi IGF II cresc sinteza colagenului osos

37

şi stimulează proliferarea osteoblaştilor în culturile de celule umane. IGF este important în demineraliza- rea osificărilor heterotopice. Sinteza mARN-ul corespunzător IGF I este cres- cută în timpul proliferării celulelor me- zenchimale, în timp ce mARN-ul cores- punzător IGF II atinge un maxim mai târziu, la începutul procesului de calci- fiere din timpul osificării encondrale.

IGF I activează vindecarea defec- telor osoase produse experimental la animale, creşterea în lungime a diafizei oaselor şi induce închiderea prematură a suturilor craniene. Un sistem terapeutic ideal pentru eliberarea factorilor de creştere la nive- lul focarului de fractură trebuie să asi- gure o dozare locală continuă a acestora, care altfel ar fi absorbiţi în circulaţia sistemică sau distruşi prin proteoliză înainte de a-şi exercita efectul. De asemenea, materialul terapeutic trebuie să fie biocompatibil, resorbabil şi înlocuit cu os în cel mult şase săptămâni şi să nu inhibe formarea de os prin in- ducerea unei inflamaţii cronice sau obs- trucţia formării osoase prin resorbţie incompletă. Au fost studiate efectele câtorva sisteme biodegradabile printre care pro- teinele osoase demineralizate, colagenul, P-tricalciu fosfat şi polimeri sintetici. în final, putem afirma că o cunoaş- tere mai bună a mecanismelor locale de reglare la nivel celular a permis în- ţelegerea mecanismelor fiziopatologice osoase care apar după fracturi.

38

GHEORGHE TONIOAIA

în acest sens, rolul factorilor de creştere prezintă o importanţă deosebită, având în vedere posibilitatea producerii lor în laborator şi a stocării lor, urmând a fi folosiţi în tratamentul defectelor de formare osoasă sau de întârziere a vin- decării osoase. în prezent, există posibilitatea de tratament a fracturilor şi pseudartrozelor cu ajutorul factorilor de creştere, sub diverse forme farmaceutice. în viitor, trebuie să acumulăm mai multe cunoştinţe despre mecanismele moleculare prin care acţionează diferiţi factori de creştere în etapele vindecării osoase, interconexiunile dintre aceştia şi celulele osteoprogenitoare, precum şi găsirea unui material de suport ideal care să elibereze factorii de creştere în doza şi succesiunea optimă. Pe de altă parte, este posibil ca tratamentul cu factori de creştere să aibă efecte secundare pe termen lung, fapt care determină urmărirea în continuare a reacţiilor adverse posibile. Producerea lor prin metode de bio- tehnologie va asigura un suport valoros pentru munca chirurgului ortoped, mai ales în defectele osoase extinse, după traumatisme grav.

Celulele stem

Celulele stem sunt celule din orga- nismul uman care au capacitatea unică de a se autoreplica toată viaţa şi de a da naştere la tipuri specializate de celule. Spre deosebire de celelalte celule, celu- lele stem rămân nediferenţiate, până

primesc un stimul de a se transforma în celule diferenţiate. Celula stem este celula embrionară, fetală sau adultă, care se reproduce în anumite condiţii toată viaţa. Această celulă posedă capacitatea de a se trans- forma în tipurile de celule specializate care alcătuiesc ţesuturile organismului uman (cuvântul stem înseamnă tulpină sau origine). Celula stem totipotentă reprezintă ovulul fertilizat (zigotul), datorită po- tenţialului său de a da naştere la toate celulele şi ţesuturile ce formează em- brionul, precum şi la structurile care asigură supravieţuirea acestuia (placenta şi cordonul ombilical). Organismul uman posedă peste 200 de tipuri de celule stem. Celula stem pluripotentă este celula din care iau naştere tipurile celulare care alcătuiesc cele trei foiţe embrionare:

endodermul, mezodermul şi ectodermul, din care se dezvoltă toate celulele cor- pului uman. Celula stem embrionară este celula derivată din grupul de celule care alcă- tuiesc masa celulară internă a embrio- nului, care apare în zilele 4-5 de viaţă, în faza de blastocit. Celula stem fetală a fost izolată din ţesuturile fetale, de la nivelul crestelor gonadale şi din celulele germinale în săptămânile 5-10 de viaţă. Crestele go- nadale dau naştere testiculelor şi ovare- lor, iar celulele germinale spermatozoi- zilor şi ovulelor. Celula stem adultă este o celulă nespecializată care se găseşte în ţesuturi

Traumatologie osteoarticulară

specializate şi se poate regenera şi trans- forma în tipurile celulare care alcătuiesc ţesutul din care provine. Celula stern precursoare se divide şi dă naştere la două celule stern capa- bile de autoreplicare, pe când celula pro- genitoare se divide şi dă naştere la mai multe celule progenitoare sau la celule specializate care nu mai au capacitatea de autoreplicare. Celulele stem adulte sunt rare, exis- tând dificultăţi de identificare, izolare şi purificare. Numărul celulelor stem adul- te necesare unui transplant este mic, iar în condiţii de laborator replicarea este limitată. Celulele stem adulte se găsesc în măduva osoasă, sânge, cornee, retină, ficat, tegument, mucoasa tractului gas- tro-intestinal, pancreas. Cele mai nume- roase informaţii despre celula stem adul- tă provin din studiile efectuate cu celulele stem hematopoietice izolate din măduva osoasă şi sânge, studiate şi folosite în tratamentul diverselor boli. Măduva osoasă este cunoscută ca fiind rezervorul unor populaţii celulare heterogene: celule endoteliale, fibro- blaşti, adipocite şi celule precursoare ce furnizează factori de creştere, proteine matriceale şi care participă la realizarea osteogenezei şi hematopoiezei. Aceste celule transplantate au dat naştere la o multitudine de ţesuturi dife- renţiate, cum ar fi ţesutul adipos, cartilaginos şi osos. Toate aceste ţesuturi s-a bănuit că derivă dintr-o celulă co- mună prezentă în măduva osoasă, care a primit numele de celulă stem mezen-

39

chimală. Această noţiune s-a adăugat la una mai veche, aceea de celulă stem hematopoietică, cunoscută în tratamen- tul leucemiilor. Celulele mezenchimale sunt pre- zente în măduva osoasă a nou-născutu- lui, dar şi în măduva osoasă a adultului, deşi numărul acestora se micşorează cu vârsta. Surse ale celulelor stem mezenchi- male sunt în sângele fetal, cordonul ombilical, dar şi la adult în spina iliacă antero-superioară, masivul trohanterian, condilii femurali, canalul medular fe- mural. Spre deosebire de celelalte celule, celulele stem rămân nediferenţiate, până primesc un stimul de a se transforma în celule diferenţiate. Plasticitatea reprezintă capacitatea celulelor stem adulte dintr-un ţesut de a se diferenţia în celule specializate ale altui ţesut. Un exemplu îl constituie transfomarea în condiţii experimentale a celulei stem din măduva osoasă în celule cu caracteristici neuronale. O celulă se consideră derivată prin clonare, dacă a fost generată prin divi-

ziunea unei

singure

celule

şi este

din

punct

de

vedere

genetic

identică

cu

prima. Este important de ştiut dacă o sin- gură celulă stem poate da naştere la mai multe tipuri celulare sau doar la mai multe celule stem, care, crescând apoi, capătă proprietăţi de diferenţiere.

40

Aplicaţii ale celulelor stem

1. Transplantul de celule stem Ar constitui soluţia în tratamentul unor boli oferind posibilitatea înlocuirii celulelor distruse de anumite procese patologice (Boala Parkinson, diabetul zaharat, cardiopatia ischemică, insufi- cienţa renală, afecţiuni hepatice, cancer etc).

Deocamdată, se caută metode de diferenţiere a celulelor stem în celule specializate, iar apoi se vor căuta meto- de de transplant în condiţii de siguranţă. Singura aplicaţie terapeutică actuală este transplantul celulelor stem hematopoie- tice.

2. Aplicaţii ale

cercetării

fundamentale Celulele stem embrionare ar putea constitui cheia înţelegerii evenimentelor fundamentale ale dezvoltării embrio- nare, care ar putea explica defectele din naştere.

3. Terapia genică Constă în utilizarea celulelor stem ca şi vehicule pentru diverse gene. Se folosesc în tratamentul leucemiilor prin transplant de celule stem hemato- poietice.

4. Explorarea

anomaliilor

cromo-

zomiale în etapele iniţiale ale dezvoltării. Un alt beneficiu l-ar putea constitui asocierea informaţiilor despre celulele

GHEORGHE TONIOAIA

stem cu cele oferite de descifrarea ge- nomului uman. Cu toate descoperirile făcute, pro- blemele ridicate de tratamentul cu celu- lele stem prezintă încă multe neajunsuri. Majoritatea transformărilor din celule stem în celule diferenţiate s-au făcut până în momentul de faţă pe animale (şoareci), care diferă în multe puncte faţă de celula umană. O altă problemă constă în rejetul celulelor donatorului de către sistemul imun al organismului primitorului, care reprezintă o problemă foarte serioasă în aplicaţia practică a acestor celule.

5. Aplicaţii la nivelul ţesutului osos Mai multe studii au arătat că celu- lele stem mezenchimale se pot transfor- ma în osteoblast, condroblast şi adipocit, existând în acelaşi timp şi studii care au arătat transformarea celulei stem adulte în ţesuturi diferite de cele existente în măduva osoasă, cum ar fi ţesutul pan- creatic, miocardic şi neural. Osteoblastele mature provin din proliferarea şi diferenţierea celulelor stem mezenchimale. Ele se caracteri- zează printr-o activitate intensă şi secre- ţia fosfatazei alcaline, sinteza colagenu- lui de tip I şi a proteinelor necolagenice. Ţesutul osos are particularitatea de a se reînnoi, datorită acţiunii secvenţiale şi opuse a celor două tipuri de celule osteoblaste şi osteoclaste. Celulele stem adulte nu au aceeaşi capacitate de diferenţiere ca şi celulele stem embrionare. Acestea din urmă sunt în mod clar pluripotente, adică se pot

Traumatologie

osteoarticulară

diferenţia în orice ţesut derivat din cele trei foiţe embrionare. Problema se pune dacă şi celulele stern adulte pot să fie pluripotente, dacă sunt scoase din mediul lor şi manipulate, astfel încât să capete acelaşi potenţial de diferenţiere ca şi celulele stem embri- onare. Deocamdată nu există date care să certifice acest lucru. în mediu de cultură, celulele stem embrionare pot prolifera şi genera o abundenţă de celule nediferenţiate, lucru care nu se întâlneşte la celulele stem

41

adulte, întâmpinând greutăţi când sunt utilizate în scop de transplant. Celula stem adultă posedă o capa- citate redusă de a da naştere la multe tipuri de celule specializate, comparativ cu celula stem embrionară. Probabil, în viitor, studiile care se vor efectua vor dovedi utilitatea celulelor stem embrio- nare în tratamentul defectelor osoase, prin dirijarea lor către liniile osteoblas- tice şi găsirea unor medii de cultură care să permită o replicare mai mare a acestora.

2. NOŢIUNI EXPLICATIVE PRIVIND PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Având în vedere numărul mare de noţiuni noi care apar în acest curs şi care nu au mai fost întâlnite la alte materii de studiu, am introdus un capi- tol aparte cu date explicative pentru o mai bună înţelegere a materialului. în continuare vom explica câţiva termeni întâlniţi mai frecvent.

1. Alezaj - uniformizarea canalu-

lui medular, astfel încât diametrul său să fie egal pe toată lungimea osului. Ale- zajul se practică cu nişte instrumente numite alezoare flexibile, acţionate de un motor electric. Canalul astfel alezat, se pretează foarte bine pentru osteosin- teza cu tijă intramedulară, asigurând o bună contenţie a fragmentelor osoase.

2. Aparat gipsat - mijloc de imo-

bilizare a fracturilor alcătuit din feşi gipsate rulate în jurul segmentului afectat (fig. 17). A fost introdus în terapie de Mathyssen (1852), per- fecţionat apoi de Pirogov în războiul Crimeii (1856) şi utilizat astăzi pe scară largă în traumatologie. Acesta poate asigura o imobilizare completă a articu- laţiilor sau poate fi articulat permiţând un anumit grad de mobilitate articulară.

3. Amputaţie - secţionarea în to-

talitate, accidental sau pe cale chirur- gicală, a unui segment de membru.

Segmentul amputat rămâne complet liber nemaifiind ataşat de membrul respectiv prin niciun fel de ţesut.

4. Anchiloză - pierderea completă a

mobilităţii articulare în urma unui proces patologic. Anchiloza este de două tipuri:

a. - osoasă - rezultată prin distrucţia completă a suprafeţelor articulare, care va duce la sudarea celor două extremităţi; b. - fibroasă - când între capetele osoase s-a interpus un ţesut fibros.

Fig. 17 Aparat gipsat brahio -

palmar

5. Artrodeză - intervenţie chirurgi-

cală care constă în rezecţia suprafeţelor articulare, după care se produce o anchi- loză osoasă (fig. 18).

6. Artroliză - intervenţie chirurgi-

cală în urma căreia se obţine o mobilitate mărită a unei articulaţiii cu mobilitate

restrânsă patologic (redoare, anchiloză fibroasă).

Traumatologie osteoarticulară

4 3

Fig. 18 Artrodeză prin abord

tibio-tarsiană

anterior

După N. Gorun - Fracturi

maleolare

A 20 mm

. „,=li _

178 oim

Fig. 19 Broşa

Kirschner

Fig. 20 Osteosinteza

maleolei

prin cerclaje de sârmă

peroniere

7. Artoriză - intervenţie chirurgi- cală de limitare a unei mişcări arti- culare anormale sau a unei mişcări normale, dar necontrolabilă muscular.

8. Asanare - operaţie de extirpare a ţesuturilor necrozate, infectate la bolnavii cu osteită.

9. Autocompactare - compactarea focarului de fractură prin introducerea şuruburilor în plăci speciale, cu găuri ovalare.

10. Broşă - material de osteosinteză, filetat sau nefiletat, care se poate îndoi, fără însă a depăşi diametrul de 3 mm (fig. 19).

11. Cerclaj - cerc de sârmă (fig. 20), care înconjoară diametrul osului, fiind folosit în anumite tipuri de osteo- sinteză. Se utilizează în fracturile maleo- lei peroniere, rotulei, metacarpienelor, falangelor etc.

Fig. 21 Dispozitiv de compresiune

tip Muller

a unei fracturi de femur După M.E. Muller - Manual of Internai Fixation

12. Compactare - presarea supra- or osoase una pe cealaltă. Se face ajutorul compactorului Muller (fig. I -), care este fixat de os cu un şurub, dar şi cu ajutorul fîxatorului extern sau cu tijă intramedulară în care compac- tarea este dată de contracţia musculară.

13. Cui - material de osteosinteză

nefiletat. Cel mai cunoscut este cuiul Steimann (fig. 22) folosit la extensia continuă transcalcaneană. De asemenea, cuiul gama (fig. 23) este folosit pentru

osteosinteză fracturilor trohanteriene.

14. Debridare - transformarea unei cavităţi cu bride şi diverticuli într-o cavitate unică, putând fi mai bine drenată.

15. Decalaj - deplasarea fragmen-

telor fracturate în sensuri diferite. Este una din deplasările cele mai grave ale fracturilor.

16. Decorticare - intervenţie chi-

rurgicală în care se desprinde cu dalta o lamă subţire de os, împrejurul acestuia şi care se lasă ataşată de periost. în felul acesta, fragmentele osoase îşi păs- trează vascularizaţia periostică. Se fo- loseşte în tratamentul pseudartrozelor.

17. Dezarticulaţie - secţionarea

traumatică sau chirurgicală a unui segment osos, la nivelul unei articulaţii.

18. DHS (Dynamic Hip Screw) -

mijloc de osteosinteză folosit în tratamentul fracturilor de col femural bazicervicale şi fracturilor trohan- teriene (fig. 24), alcătuit dintr-un şurub cu pas mare articulat de o placă. Placa

40 GHEORGHE TONIOAIA

prezintă în partea superioară un cilindru turnat împreună cu ea şi care are rolul de a menţine unghiul de înclinaţie al colului femural. Prin acest tub se introduce şurubul cu pas mare de spongie.

178 mm

Fig. 22 Cuiul

Steimann

Tijă

180 mm

 

Şurub

blocaj

distal

Fig. 23 Cuiul

gama

Traumatologie

osteoarticulară

Fig. 24 Fractură trohanteriană

operată cu

DHS (Dynamic Hip Screw)

19. Diastazis - îndepărtarea a două oase care formează o articulaţie de tip sindesmoză (fig. 25). în sindes- moză, suprafeţele articulare sunt men- ţinute în contact printr-un ligament sau o membrană interosoasă. De exemplu, diastazisul tibio-peronier denotă ruptu-

45

ra elementelor ligamentare care le men- ţine împreună.

20. Emondaj - uniformizarea carti-

lajului articular, rezecţia osteofitelor şi a ligamentelor degenerate şi rupte, extra- gerea corpilor liberi cartilaginoşi, excizia meniscurilor rupte. Se efectuează în unele stadii ale artrozelor, iar în prezent se poate face şi pe cale artroscopică.

21. Fixator extern - mijloc de osteo-

sinteză alcătuit din fişe şi una sau mai multe bare metalice. Fişele sunt asemănă- toare cuielor Steimann şi se introduc prin os. Ele pot fi filetate la unul din capete sau la mijlocul acestora. Fişele ies din os cu unul sau ambele capete, fiind solidarizate la exterior de nişte bare metalice laterale cu ajutorul unor şuruburi speciale.

Fig. 26 Fixatorul extern cu cadru simplu

Fixatoarele externe pot fi cu cadru simplu (fişele sunt filetate la un capăt şi introduse într-un singur plan iar bara la- terală este unică) (fig. 26); cu dublu cadru

46

(fişele sunt filetate pe centru şi ies cu ambele capete la tegumente fiind solidarizate cu două bare laterale de o parte şi cealaltă a membrului) (fig. 27), fixatorul Hoffmann cu fişe introduse în planuri diferite şi fixate cu bare multi- ple şi fixatorul Ilizarov (fig. 28), care foloseşte broşe Kirschner în loc de fişe, introduse în direcţii diferite şi solidari- zate exterior cu cercuri metalice.

Fig. 27 Fixatorul extern cu cadru dublu

bară

laterală

monoplan

22. Lamă-placă - mijloc de osteosinteză alcătuit dintr-o placă ce se fixează la diafiză cu şuruburi şi care se continuă cu o parte încurbată la 95° (fig. 29) sau 130° (fig. 30), ascuţită la vârf numită lamă, ce pătrunde în masivul trohanterian, colul femural sau condilii femurali. Se foloseşte în osteo- sinteza fracturilor trohanteriene, dar şi

GHEORGHE TONIOAIA

în osteosinteza fracturilor supracondiliene de femur.

Fig. 28 Fixatorul extern tip Ilizarov

Dupa F.H.Netter - Musculoskeletal

Fig. 29 Lama placă

la 95 0

System

Traumatologie

osteoarticulară

Fig. 30 Lama placă condiliană

la 130°

23. Orteză - aparat ortopedic care

suplineşte funcţia unui segment de membru. Poate limita mişcările anor- male de lateralitate ale unei articulaţii sau poate reproduce automat mişcările lipsă.

24. Osteită - infecţie a osului pro-

dusă de regulă după fracturi deschise dar şi pe cale iatrogenă după intervenţii chirurgicale în care nu s-au respectat cu stricteţe principiile asepsiei şi antisep- siei (fig. 31).

25. Osteodeză - fixare provizorie

a unui os la alt os din vecinătate cu materiale metalice, până la refacerea ligamentelor care le uneau. Ex: osteo- deză acromio-claviculară, radio-ulnară, tibio-peronieră.

26.

Osteomielită

osului

şi a măduvei

-

este

infecţia

cale

produsă pe

47

hematogenă. Se întâlneşte la copii, în perioada creşterii, cu precădere între 5-15 ani.

1

•i' l

1 / ;

J

Fig. 31 Osteită

cronică de

gambă

27. Osteosinteză - fixare internă a unui os fracturat cu ajutorul unor împlân- te metalice. Fixarea internă se poate face în afara canalului medular pe faţa externă a osului cu: şuruburi, plăci şi şuruburi, la- mă-placă, cerclaje de sârmă sau în in- teriorul canalului medular, procedeu denumit osteo-sinteză intramedulară sau centromedulară. în acest ultim, caz fixarea se face cu ajutorul broşelor Kirschner, tijelor Kiints- cher, tijelor Ender, tijelor Rush, tijelor Russel-Taylor, tijelor Grosse-Kempf, tije- lor Seidel, tijelor Hackethal etc. Tijele se pot introduce fie pe focar deschis, cu abordarea chirurgicală a fracturii, fie pe focar închis, când se introduc prin unul din capetele osului sub control Rx-Tv.

28. Placă de osteosinteză - material de fixare internă a fracturilor. Se aplică

: : .: rr_;aia externă a osului cu ajutorul şuruburilor, după ce s-a practicat în prealabil reducerea fracturii (fig. 32). -".âcile pot avea forme speciale: în „L", in ,,T" pentru fracturile de platou tibial (fig. 33), plăci „cobra" (fig. 34) pentru artrodeză de şold, plăci semitubulare pentru fracturi de claviculă, maleolă peronieră (fig. 35) sau ulnă, plăci Eggers, plăci Shermann etc.

Fig. 32 Plăci

de

osteosinteză

Fig. 33 Plăci de

osteosinteză

în „L" şi „ T" pentru fracturile platoului

tibial

După M.E. Muller-

Manual of Internai

Fixation

44 GHEORGHE TONIOAIA

Fig. 34 Placă de osteosinteză

tip „cobra"

După M.E. Muller-

Manual of Internai

Fixation

Fig. 35 Placă semitubulară

utilizată în

fractura maleolei

peroniere

După M.E. Muller - Manual of Internai Fixation

Traumatologie

osteoarticulară

Plăcile pot fi compactate cu aju- torul unui dispozitiv special, numit compactor sau pot fi cu autocompac- tare, când utilizăm plăci cu orificii oblice-ovalare speciale, care compac- tează fragmentele la introducerea şuru- burilor (fig. 36).

Fig. 36 Placă cu autocompactare

în fracturile

gambei

utilizată

După M.E. Muller - Manual of Internai Fixation

Plăcile LISS (Less Invasive Stabilization System) sunt premodelate după forma anatomică a osului şi conţin două tipuri de orificii, unele pentru şuruburi simple, care realizează compresiunea dinamică în focarul de fractură, şi celelate cu găuri filetate pentru şuruburi speciale, care la rândul lor prezintă un cap filetat ce se înşu- rubează în găurile plăcii şi se pot intro-

49

duce într-o singură corticală, conferind plăcii o stabilitate asemănătoare cu a fixatorului extern. Aceste plăci necesită o reducere cât mai anatomică a focarului de

fractură, se aplică peste periost şi conferă

o stabilitate bună, fiind denumite „fixatoare interne" (fig. 37).

Fig. 37 Placă LISS

29. Politraumatismul defineşte ca-

zurile în care sunt asociate leziuni trau- matice care interesează mai multe regiuni

ale corpului şi organelor interne (crani-

ene, toracice, abdominale), care, consi- derate separat sau în asociere, pun în pericol viaţa accidentatului.

30. Polifracturat - orice pacient ca-

re prezintă cel puţin două fracturi simul- tane, fară risc vital

31. Proteză - aparat care înlocuieşte

un membru sau segment de membru lip- sa prin amputaţie (fig. 38). Există proteze provizorii aplicate imediat postoperator şi

50

GHEORGHE TONIOAIA

proteze definitive. Pentru membrul su- perior există şi proteze estetice şi funcţionale, iar pentru membrul infe- rior există proteze moderne cu vacuum.

32. Pseudartroză - articulaţie falsă, apărută datorită neconsolidării unei fracturi (fig. 39). Este o stare definitivă care duce la obliterarea capetelor osoase cu ţesut osos dens rămânând un spaţiu clar între fragmen- tele fracturate.

Fig. 38 Proteză de gambă

Fig. 39 Pseudartroză

de femur

Pentru tratament este necesară inter- venţia chirurgicală, care constă în decorti- care osteo-periostică, deschiderea cana- lului medular, fixare internă fermă şi aport de grefă osoasă din creasta iliacă.

33. Redoare articulară - limitarea

mişcărilor unei articulaţii prin fibrozarea

părţilor moi periarticulare, organizarea revărsatelor articulare, atrofii musculare şi osificări periarticulare. Survine adesea după imobilizări îndelungate sau datorită lipsei mişcărilor articulare o perioadă mai lungă după operaţie.

repunere în poziţie

anatomică a fragmentelor osoase fractu- rate sau a suprafeţelor articulare după o luxaţie.

34. Reducere -

35. Replantare - intervenţie chirur-

gicală, în care un segment de membru amputat este reataşat la locul de unde a fost secţionat, cu refacerea structurilor vasculare şi nervoase.

36. Sinostoza - unire patologică a

două oase printr-o punte osoasă care le va limita mult mişcările. Exemplu sinostoza radio-ulnară (fig. 40) şi tibio-peronieră.

Fig. 40 Sinostoză radio - ulnară După F.H.Netter - Musculoskeletal

System

37. Şurub - material de osteosinteză

filetat, folosit singur sau cu o placă, în fixarea fracturilor (fig. 41).

Traumatologie osteoarticulară

Fig. 41 Şuruburi de

osteosinteză

După M.E. Muller - Manual of Internai

Fixation

Există şuruburi de corticală, de diametre diferite cu pas mic şi filetate în totalitate, apoi şuruburi de spongie, cu pas mare, filetate în totalitate sau numai la vârf, care permit compactarea fragmentelor, precum şi şuruburi cane- late, care se introduc pe o broşă Kirschner, folosită drept ghid. Şuruburile pot fi: cu cap hexa- gonal, în cruce sau drepte. Şuruburile cu autotarodare au filetul secţionat special la vârf. Cele cu autotarodare şi autofiletare au vârful asemănător unui burghiu care permite introducerea lor directă, nefiind necesară efectuarea în prealabil a unei găuri. Şuruburile cu autoblocare au la nivelul capului un alt filet care se înşurubează în găurile filetate de pe anumite plăci (LCP).

38. Tenodeză - intervenţie chirur- gicală prin care tendoanele vecine unei

51

articulaţii sunt transformate în ligamente, în scop de limitare a mişcărilor articulare anormale.

39. Tijă - material de fixare internă

a fracturilor, nefiletat, introdus intrame- dular (fig. 42). Grosimea lor este de peste 5 mm faţă de broşele Kirschner, unde grosimea nu trece de 3 mm.

—~

O

Fig. 42

-

JTXXWgfrîIMî.fflI;.MiWrmrmrm-1 iyffliYi-iTrrrrrrrr2a—

-^^asţS^^ ^

Tijă intramedulară

tip Kuntscher

„,,g

«

g

I

Fig. 43

~

Tijă intramedulară tip Grosse - Kempf

/

^

blocată

.

'"

40. Zăvorâre sau blocare - intro-

ducerea unor şuruburi prin orificii spe- ciale, într-o tijă intramedulară, pentru a împiedica migrarea sau rotaţia ei (fig. 43). Blocarea se poate face cu şuruburi la ambele capete ale tijei sau numai la unul din capete.

Blocarea la ambele capete este denu- mită şi blocare statică. Aceasta împiedică telescoparea fragmentelor, mai ales în fracturile cominutive, fapt ce conferă o stabilitate mărită montajului. Blocarea cu şuruburi numai la unul din capetele tijei se numeşte blocare dinamică şi permite compactarea fragmentelor prin tonusul muscular, fără însă să împiedice teles- coparea lor.

3. FRACTURI

3.1. ETIOPATOGENIE

Prin fractură se înţelege întreru- perea continuităţii osoase la un anumit nivel (fig. 44). Fractura se produce în urma acţiunii unei forţe traumatice direct sau indirect, asupra segmentului respectiv.

tensitate şi este însoţită de o simpto- matologie mai puţin zgomotoasă. De aceea este important să avem în vedere terenul pe care s-a produs fractu- ra pentru a evita eşecurile în ceea ce priveşte tratamentul şi prognosticul acestora.

Din punct de vedere al calităţii structurii osoase, putem vorbi de fracturi ale oaselor sănătoase şi fracturi ale oaselor bolnave, denumite impropriu şi

fracturi patologice

(fig. 45).

Fig. 44 Fractură de humerus

De cele mai multe ori, fractura se produce pe un os cu structură normală, dar, în anumite situaţii, fractura poate să se producă pe un os în prealabil fragilizat, printr-o suferinţă anterioară (osteită, osteoporoză, tumori osoase etc.)^ în această ultimă situaţie, fractura rezultă după un traumatism de mică in-

Fig. 45 Fractură

patologică

Cauzele care duc la apariţia fractu- rilor patologice sunt numeroase şi putem aminti aici câteva:

Traumatologie

osteoarticulară

Fig. 46 Fractură trohanteriană pe teren osteoporotic

Fig. 47 Fractură Pouteau - Colles

După F.H.Netter - System.

Musculoskeletal

1,- Osteoporoza. Osteoporoza este cea mai frecventă afecţiune metabolică osoasă şi constă în reducerea masei osoase pe unitatea de volum. Osteopo- roza diminuă proprietăţile mecanice ale osului, în special rezistenţa şi rigiditatea, prin pierderea atât a conţinutului mine- ral, cât şi a celui proteic (fig. 46).

53

i

i

i

Fig. 48 Fractură trohanteriană tije Ender

operată cu

Pierderea

masei

osoase

debutează

după vârsta de 35-40 de ani, iniţial la nivelul osului spongios, apoi la nivelul osului cortical. Proporţia pierderii masei osoase este la început de 0,3-0,5% anual la ambele sexe, apoi odată cu apariţia menopauzei pierderea atinge la femei 2- 3% pe an şi se menţine ridicată 8-10 ani, pentru a reveni apoi la procentul de pierdere iniţială. 2.- îmbătrânirea. Scăderea masei osoase odată cu înaintarea în vârstă duce la diminuarea rezistenţei osoase şi creşterea riscului fracturilor. Cele mai frecvente fracturi care apar la vârstnici în urma fragilizării scheletului sunt localizate cu precădere la nivelul extre- mităţii distale a radiusului (fractura Pou- teau-Colles) (fig. 47), la nivelul femu- rului proximal (fractura de col femural, fracturile trohanteriene) (fig. 48), la nivelul humerusului proximal (fig. 49) şi la nivelul corpilor vertebrali (fig. 50).

care

produce osteoporoză regională.

3.- Imobilizarea

îndelungată,

anterior,

care induc un anumit grad de osteopo- roză (corticoterapia şi radioterapia).

4.- Tratamente

efectuate

54

GHEORGHE TONIOAIA

Fig. 49 Fractură de col humeral

chirurgical

Fig. 50 Fractură de corp

vertebral

Fig. 51 Fractură pe teren

patologic

(metastază

osoasă)

Fig. 53 Fractură în lemn verde ambe oase

antebraţ ("greenstick

fracture")

După F.H.Netter

- Musculoskeletal

System

5.- Tulburări endocrine (hiperpa- ratiroidism, sindrom Cushing, hipogo- nadism etc.). 6,- Tulburări de nutriţie (scorbut, rahitism). 7.- Tumori osoase maligne primi- tive şi secundare (fig. 51). 8,- Infecţii osoase (osteomielită, osteită, t.b.c. osos, lues etc.). 9,- Boli ale osului (osteopetroza, boala Paget, osteopsatiroza etc.) 10.- Boli ale sistemului nervos (siringomielia, lues etc.).

Ţinând seama că sistemul osos se găseşte în strânsă interdependenţă cu celelalte sisteme ale organismului, este

Traumatologie

osteoarticulară

firesc ca fractura să nu fie apreciată ca un simplu accident, ci ca o adevărată boală. Se apreciază că fracturile reprezintă 10% din totalul traumatismelor, iar frec- venţa lor poate să crească in caz de accidente grave de circulaţie, catastrofe, accidente de muncă. Fracturile se întâl- nesc la toate vârstele, dar incidenţa mai mare este la persoanele active cuprinse între 20-40 de ani. La copii frecvenţa este mai redusă fapt explicat prin elasticitatea mai mare a oaselor, prin greutatea mai mică a cor- pului şi printr-o masă musculară mai redusă. Aceştia prezintă adesea decolări epifizare (fig. 52), fracturi incomplete în

55

lemn verde (fig. 53) şi fracturi subpe- riostale (fig. 54).

Fig. 54 Fractură subperiostală

de radius

La bătrâni frecvenţa fracturilor este în creştere datorită osteoporozei, care apa- re odată cu vârsta, fracturile rezultând după un traumatism de intensitate redusă.

56

GHEORGHE TONIOAIA

3.2. MECANISM DE PRODUCERE

După modul de producere, deose- bim două tipuri de fracturi: fracturi pro- duse prin traumatism direct şi fracturi produse prin traumatism indirect. La acestea se adaugă şi fracturile „de stress" sau de oboseală, care se produc pe un os a cărui rezistenţă cedează dacă este supus unui efort susţinut (ex:

fractura de col de metatarsieni, care apare la soldaţi mai puţin antrenaţi, în timpul unui marş îndelungat).

1. - Fracturile produse prin

traumatism direct Aceste fracturi apar la nivelul la ca- re acţionează agentul traumatic, repre- zentat de: lovire, compresiune, zdrobire sau şoc violent. în această situaţie frac- tura se asociază adesea cu leziuni ale părţilor moi mai mult sau mai puţin ex- tinse sau chiar cu fracturi deschise. Frac- tura deschisă este o complicaţie gravă şi reprezintă situaţia când focarul de fractu- ră comunică cu exteriorul prin existenţa unei plăgi tegumentare. Gravitatea frac- turii deschise se datorează faptului că permite migrarea hematomului postfrac- turar cu instalarea infecţiilor osoase şi prelungirea perioadei de consolidare.

2. - Fracturile produse prin

traumatism indirect Se produc la distanţă de locul im- pactului. Acestea sunt cele mai numeroa-

se fracturi şi rezultă în urma deformării osului, datorită presiunii la care este su- pus. în această situaţie leziunile părţilor moi sunt mai puţin extinse. Fracturile produse prin traumatism indirect se pot produce în patru moduri diferite:

a. - Flexiune (îndoire, încovoiere) Forţa cauzatoare se exercită asupra unei extremităţi a diafizei osoase, cealaltă extremitate fiind fixată pe un plan dur. Se produce astfel o exagerare a curburii osoase, ceea ce va duce la fracturarea sa în zona de maximă curbură. Traiectul de fractură va fi de regulă oblic scurt sau oblic lung. O astfel de fractura apare la nivelul claviculei (fig. 55) în căderile pe umăr când se produce accentuarea curburilor acesteia.

Fig. 55 Fractură de claviculă

După N. Gorun - Caiete de

traumatologie

osteoarticulară

specială.

Traumatologie osteoarticulară

5 7

b. - Torsiune. Forţa vulnerantă va produce o răsucire la nivelul extremităţii diafizei unui os lung, cealaltă fiind fi- xată, fapt care va conduce la o fractură spiroidă sau helicoidală (fig. 56).

Fig. 56 Fractură spiroidă de humérus După Muller, Nazarian, Koch - Classification AO des fractures

Fig. 57 Fractură spiroidă

de gambă

fragment

intermediar

cu

Uneori, fractura spiroidă poate con- ţine un al treilea fragment în aripă de fluture, cum este clasica fractură de gambă produsă în cursul accidentelor de schi (fig. 57).

axu-

lui unui os. Aceasta va duce la o fractură co- minutivă sau la fractură cu tasarea osului afectat. Mecanismul de producere este reprezentat de căderi de la înălţime în picioare şi va duce la o fractură-tasare cu înfundare a epifizei proximale sau distale a tibiei sau chiar la fractura- tasare a corpului calcaneului.

Mecanismul de compresiune poate produce şi fracturi cominutive ale cor- pilor vertebrali ai coloanei cervicale în timpul plonjării într-o apă mai puţin adâncă şi lovirii cu creştetul de fundul acesteia sau ale corpilor vertebrali ai coloanei lombare în situaţia căderii de la înălţime în şezut (fig. 58).

c. - Compresiunea

în lungul

Fig. 58 Fractura cominutiva de corp vertebral

Dupa F.H.Netter-

Musculoskeletal

System

58

GHEORGHE TONIOAIA

d. - Tracţiune sau smulgere. Apare în urma contracţiilor musculare violente în zonele de inserţie tendinoasă sau prin tracţiune ligamentară. Un exemplu de astfel de fractură este smulgerea marii tuberozităţi humerale, de către muşchii coafei rotatorilor (supraspinosul, subspi- nosul, rotundul mic) (fig. 59).

3. - Fracturi produse prin meca- nism mixt.

în unele situaţii fractura se poate produce printr-un mecanism mixt prin asociere între traumatismul direct şi cel indirect. De exemplu, o fractură de ole- cran când în prima fază se produce fracturarea acestuia la nivelul bazei lui printr-o lovitură directă după care depla- sarea şi ascensionarea fragmentelor se va produce prin contracţia muşchiului triceps brahial (fig. 60).

Fig. 59 Fractură prin smulgerea

tuberozităţi

humerale

marii

După Muller, Nazarian,

Koch-

Classification

AO des

fractures

Fig. 60 Fractură de olecran cu

deplasare

După Muller; Nazarian,

Koch-

Classification AO des

fractures

Traumatologie osteoarticulară

59

3.3. CLASIFICAREA FRACTURILOR

Clasificarea fracturilor se face după mai multe criterii:

A.

în funcţie de lezarea învelişului

cutanat:

- fracturi închise - cu păstrarea inte- grităţii tegumentelor şi

- fracturi deschise - cu întreruperea continuităţii tegumentare. B. Clasificarea prognostică, care este legată de stabilitatea sau instabili- tatea focarului de fractură:

- fracturi stabile - sunt fracturi care după reducere şi imobilizare nu pre- zintă risc de deplasare ulterioară (fracturile transversale, fisuri, frac- turi în lemn verde)

- fracturi instabile - prezintă un risc important de deplasare ulterioară (fracturi oblice, spiroide, fracturi cu fragment intermediar).

C. Din punct de vedere anatomopa-

tologic deosebim două tipuri de fracturi:

1. Fracturi incomplete. Apar mai ales la copii şi se prezintă la rândul lor sub următoarele forme:

a. - Ruperea incompletă sau frac- tura în lemn verde ("greenstick" fractu- re) (fig. 53). Acest tip de fractură se pro- duce la copii şi apare numai la nivelul corticalei dinspre convexitatea osului. Datorită rezistenţei marcate a periostului la vârsta copilăriei, fragmentele osoase sunt menţinute împreună.

Fig. 61 Deformarea

în

grosime

b. - Deformarea în grosime. Se produce printr-un mecanism de compre- siune în lungul axului osului. Rezultă o dislocare trabeculară în regiunea metafi- zară care este decelată numai radiogra- fie, printr-o îngroşare fuziformă a osu- lui. Apare tot la copii în perioada creşte- rii, fiind întâlnită cu precădere la nivelul metafizei distale a radiusului (fig. 61).

c. - înfundarea. Se observă la oa-

sele craniului, la epifiza proximală şi distală a tibiei sau la calcaneu şi rezultă în urma unui mecanism de compresiune (fig. 62).

d. - Fisurile. Se întâlnesc mai frec-

vent la adulţi cu afectarea unei singure

60

GHEORGHE TONIOAIA

integrităţii

osului. Fractura este decelată numai ra-

diografie.

corticale osoase şi păstrarea

Fig. 62 Fractură cu înfundare

de platou

tibial

După Muller, Nazarian, Koch-

b. - Traiectul de fractură. Acesta poate avea un aspect variabil în funcţie de natura traumatismului. Dacă fractura este produsă printr-un traumatism direct, rezultă un traiect transversal (fig. 63), oblic scurt (fig. 64) sau cominutiv (fig. 65) - (fractură cu mai multe fragmente), iar dacă fractura rezultă în urma unui traumatism indirect, traiectul poate fi oblic lung sau spiroid (fig. 56).

Classification AO des

fractures

 

Fig. 64 Fractură cu traiect oblic scurt

După Muller, Nazarian,

Koch-

Classification AO des

fractures

 

transversal

Fig. 63 Fractură cu traiect După Muller, Nazarian,

Koch-

Classification AO des

fractures

2. Fracturi complete. Pentru des- crierea acestor fracturi trebuie luate în considerare mai multe elemente:

«. - Nivelul la care apare

leziunea.

în acest caz avem fracturi diafizare, epi- fizare, metafizare. Fracturile epifizare se mai numesc şi fracturi articulare, iar cele metafizarefracturi juxtaarticulare.

Fig. 65 Fractură

cominutivă

După MUIIer, Nazarian, Koch- Classification AO des fractures

Traumatologie osteoarticulară

De asemenea, mai putem întâlni traiecte diferite în formă de „T", „Y" (fig. 66)

Fig. 66 Fractură humerusului

supra şi intercondiliană distal cu traiect în „Y"

a

După Muller, Nazarian, Koch- Classification AO des fractures

Fig. 67 Fractură

bifocală

sau

segmentară

c. - Numărul fragmentelor osoase. în majoritatea cazurilor avem două frag- mente osoase, dar există situaţii când pot

61

exista trei fragmente osoase (un frag- ment intermediar în aripă de fluture în fracturile spiroide sau un fragment inter- mediar, produs între două linii de frac- tură, localizate la nivel diferit pe aceeaşi diafiză, cum este în cazul fracturilor bifocale sau segmentare) (fig. 67). Când fractura conţine mai mult de trei fragmente osoase este denumită fractură cominutivă sau plurifragmenta- ră (fig. 65).

D. După

modul

fragmentelor osoase situaţii:

de deplasare

avem

al

următoarele

a. - Translaţia - când unul din frag-

mente se deplasează lateral sau antero- posterior (fig. 68).

Fig. 68 Deplasarea

laterală sau

translaţia

b. - Ascensiunea - când unul din

fragmente se deplasează în lungul axului

rr; a-cind încălecarea şi scurtarea seg- ~ enrului respectiv (fig. 69).

Fig. 69 Deplasare

în sens

cu scurtare

longitudinal

Fig. 70 Deplasare

rotaţională

c. - Rotaţia - când unul din frag- mente se rotează în raport cu celălalt (fig.

70).

Fig. 71 Deplasare în sensuri în fractura de col femural

diferite

Când ambele fragmente se rotesc unul faţă de celălalt în sensuri opuse de- plasarea se numeşte decalaj (fig. 71).

d - Angularea unui fragment faţă de

celălalt (fig. 72, fig. 73, fig. 74, fig. 75).

e. - Impactarea (pătrunderea unui fragment fracturat în celălalt) (fig. 76) şi avulsia (smulgerea) fragmentelor osoase (fig. 59).

f . - Deplasarea complexă care re- zultă prin asocierea diverselor tipuri enumerate mai sus. Cele mai grave de- plasări sunt decalajul şi angularea.

Prin acţiunea agentului traumatic, părţile moi din jurul fracturii pot fi le- zate în grade variate, ceea ce va influen- ţa foarte mult tratamentul şi consoli- darea lor. Astfel tegumentele pot fi înţe- pate, secţionate, contuzionate de un fragment osos ascuţit.

Traumatologie

osteoarticulară

Alteori tegumentele pot fi necro- zate de un fragment osos proeminent ca- re nu a fost redus în timp util. Muşchii din vecinătate pot fi şi ei contuzionaţi, deşiraţi sau rupţi, fie prin acţiunea agen- tului traumatic, fie prin acţiunea frag- mentelor osoase deplasate.

Fig. 72 Angularea

fragmentelor

în valgus

osoase

Fig. 73 Angularea

fragmentelor

osoase în varus

63

Periostul este de obicei rupt, deco- lat, interpus între fragmentele osoase, fapt care împiedică reducerea şi duce la întârzieri în consolidare.

Fig. 74 Angulare

anterioară

Fig. 75 Angulare posterioară

(recurvatum)

Vasele din apropiere pot fi şi ele în- ţepate, contuzionate sau secţionate, con- ducând la formarea unor hematoame lo- cale sau chiar hemoragii grave, în situa- ţia când diametrul acestora a fost mare. Nervii din apropiere pot fi şi ei contuzionaţi, înţepaţi sau secţionaţi cu

64

GHEORGHE TONIOAIA

instalarea unor fenomene nervoase dis- tale (parestezii, paralizii). Leziunile vas- culare şi nervoase sunt oricând posibile, de aceea este necesară o cercetare amă- nunţită distal de fractură a tegumentelor prin aprecierea temperaturii locale, a pulsului periferic, precum şi aprecierea

Fig.

După Muller, Nazarian, Classification AO des

76 Fractură cu

impactare

Koch-

fractures

Fig. 77 Hemartoză după fracturi

cu traiect

intraarticular

Articulaţiile din vecinătate pot fi şi ele lezate prin pătrunderea traiectului de fractură în interiorul lor şi prin apa-

riţia

(fig. 77).

pot

apare şi leziuni viscerale multiple, care complică tratamentul şi împiedică con- solidarea.

masive

unor

în

revărsate

la

articulare

sfârşit,

politraumatizaţi

Clasificarea AO

Asociaţia pentru studiul osteosin- tezei (AO/ASIF) de la Berna a propus încă din 1962 o clasificare codificată a fracturilor, introdusă de şcoala elveţiană de ortopedie a lui Muller. Clasificarea tuturor fracturilor con- form unui limbaj comun este indis- pensabilă pentru a putea alege şi evalua diferitele tratamente disponibile. Con- form acestei clasificări fracturile sunt etichetate după un cod în prealabil sta- bilit în funcţie de segmentul afectat, tipul de fractură şi nivelul de localizare pe osul respectiv. O documentaţie adec- vată arată nu numai caracteristicile frac- turilor prin radiografiile de faţă şi profil, dar şi gravitatea acestora, complexitatea problemelor terapeutice, complicaţiile posibile, prognosticul şi chiar riscurile invalidităţii permanente. Codul ales trebuie să fie simplu, uşor de manevrat, stabilind în mod auto- mat o gradaţie a dificultăţilor terapeu- tice. Codificarea alfa-numerică adoptată este apreciată cu ajutorul a două cifre pentru localizarea fracturii, urmate de o literă şi încă două cifre pentru precizarea diagnosticului.

Traumatologie

osteoarticulară

Prima cifră reprezintă localizarea fracturii la nivelul scheletului. Fiecare segment a primit un număr. Astfel braţul este numerotat cu cifra 1, antebraţul cu cifra 2, coapsa cu cifra 3, gamba cu cifra 4, coloana vertebrală cu cifra 5, bazinul cu cifra 6, mâna cu cifra 7, piciorul cu cifra 8, centura scapulară cu cifra 9 (fig. 78) etc.

Fig. 78 Clasificarea A O a fracturilor

după segmentul

afectat

După Muller, Nazarian, Koch

- Classification AO des fractures

A doua cifră reprezintă localizarea fracturii la nivelul osului respectiv (fig. 79). Fiecare os lung a fost împărţit în

65

trei segmente şi numerotate astfel: epi- fiza proximală cu 1, diafiza cu 2, epifiza distală cu 3, maleolele cu 4. Să luăm pentru exemplificare frac- turile humerusului. Humerusului îi este atribuită cifra 1, iar pentru epifiza sa proximală tot cifra 1. Deci fracturile humerusului proximal sunt codificate cu numerele 1.1.; diafiza humerală este codificată cu cifra 2 (cod numeric 1.2); iar epifiza distală cu cifra 3 (cod nume- ric 1.3.).

32-

33-

41-

42-

43-

Fig. 79 Clasificarea AO a fracturilor

la nivelul osului

afectat

După Muller, Nazarian, Koch

- Classification AO des fractures

66

GHEORGHE TONIOAIA

Aşa cum am arătat pentru preciza- rea diagnosticului se utilizează o literă şi încă 2 cifre. Litera utilizată defineşte tipul de fractură astfel:

A - fractura cu două fragmente, B

- fractura cu trei fragmente, C - fractura cominutivă (fig. 80).

 

12-

/

 

12

 

22

32

>-

42

 

.y

.

s

J

\kJ

 
 

32-

t i

42-

Â

li

Fig. 80 Clasificarea

AO a

fracturilor

diafizare

în funcţie de tipul

acestora.

Tipul A - fractură

cu două

fragmente;

cu trei

fragmente;

Tipul B - fractură Tipul C - fractură

cominutivă

După Muller, Nazarian, Koch - Classification AO des fractures

Următoarea cifră defineşte subdivi- ziunea fiecăruia din tipurile de fractură. Grupa A este alcătuită astfel: Al- este o fractura spiroidă, A2- fractură oblică simplă cu înclinare peste 30°, A3- fractură simplă transversală cu înclinare sub 30° (fig. 81).

/

A2

^30°

4

A3

<30°

Fig. 81 Subdiviziunea după

fracturilor

AO.

de tip A

După Muller, Nazarian, Koch - Classification AO des fractures

Fracturile din grupa B (fig. 82). sunt etichetate după cum urmează: Bl- fractură cu fragment intermediar prin torsiune, B2- fractură cu fragment inter- mediar prin flexiune şi B3- fractură cu fragment intermediar fragmentat. Grupa C (fig. 83) este descrisă astfel: CI- fractură cominutivă com- plexă spiroidă, C2- fractură complexă bifocală şi C3- fractură complexă comi- nutivă nespiroidă. Există şi o grupă D de fracturi neclasificabile. Pentru a se preciza localizarea la diferite nivele ale diafizei, la rândul lor, aceste subgrupe sunt numerotate cu încă 3 cifre, astfel: cifra 1 pentru fracturile în

Traumatologie osteoarticulară

67

treimea proximală a diafizei, cifra 2 pen- tru fracturile în treimea medie a diafizei, cifra 3 pentru fracturile în treimea dis- tală a diafizei (fig. 84, fig. 85, fig. 86). A1

B1

Fig. 82 Subdiviziunea

fracturilor de tip B

după AO. După Muller, Nazarian, Koch

- Classification AO des fractures

C1

Fig. 83 Subdiviziunea după

fracturilor de tip C AO.

După Muller, Nazarian, Koch

- Classification AO des fractures

A2

A3

\J

n

,

Fig. 84 Codificarea fracturilor de tip A

în funcţie de nivelul de localizare

diafizară

După Muller, Nazarian,

Koch

- Classification AO des fractures

b1

\№

\3.

Fig. 85 Codificarea fracturilor de tip B

în funcţie de nivelul de localizare După Muller, Nazarian, Koch

diafizară

- Classification AO des fractures

68

Fig. 86 Codificarea fracturilor de tip C

în funcţie de nivelul de localizare

diafizară

După Muller, Nazarian, - Classification AO des

Koch

fractures

De exemplu, o fractură simplă spi- roidă în treimea medie a diafizei hu- merale este numerotată astfel: I.2.A.I.2. Exemplele pot continua, însă nu- mărul mare al acestora face mai greu de

GHEORGHE TOMOAIA

memorat această clasificare, fiind nece- sară o apreciere corectă a fracturilor şi evidenţa lor pe calculator. Această clasificare a lui Muller, cu- noscută sub numele de clasificarea AO, s-a impus în toată lumea, majoritatea serviciilor adoptând-o şi efectuând studii riguros concepute. La sfârşitul acestui capitol putem arăta că atunci când formulăm un diag- nostic de fractură trebuie să precizăm următoarele date:

1. - tipul de fractură;

2. - nivelul de localizare;

3. - traiectul liniilor de fractură;

4. - deplasarea fragmentelor;

5. - dacă fractura este închisă sau des-

chisă;

6. - dacă fractura este recentă sau veche;

7. - dacă fractura este stabilă sau insta-

bilă, cunoscând faptul că fracturile trans- versale sunt stabile, iar fracturile oblice, spiroide şi cominutive, au grade variate de instabilitate; 8. - posibila încadrare a lor în clasifi- carea AO.

Traurr

Traumatologie osteoarticulară

3.4. SIMPTOMATOLOGIA

69

Fracturile

sunt

însoţite

de

două

mari categorii de simptome: simptome de ordin general şi simptome şi semne de ordin local. Simptomatologia unei fracturi variază în funcţie de intensitatea agentului traumatic, mecanismul de acţiune şi tipul de leziune produsă.

Simptomele de ordin general Apar mai frecvent în fracturile membrului inferior, în fracturile deschi- se, în polifracturi şi în politraumatisme. Simptomele generale se manifestă diferit în funcţie de întinderea leziunilor şi de terenul pe care acţionează. Se notează astfel alterarea stării generale care în formele grave poate să meargă până la starea de şoc traumatic sau şoc hemoragie. în cazurile uşoare se constată o stare de agitaţie cu polipnee, tahicardie, apoi frisoane, cefalee, sete, poliurie şi constipaţie. Un fenomen destul de constant este febra care se datorează resorbţiei prote- ice din focarul de fractură şi nu este un semn de alarmă în primele 2-3 zile de la accident. Dacă temperatura începe să crească după 3-4 zile de la accident, ea poate să fie un semn de alarmă pentru o infecţie a focarului de fractură sau poate să fie dată de o altă afecţiune care poate interveni în acest context. Mai trebuie să amintim că fractura poate duce şi la manifestarea unei afec-

ţiuni care până atunci nu era cunoscută, fiind perfect echilibrată, cum ar fi declan- şarea unui diabet latent sau la alcoolici declanşarea unui „delirium tremens".

Simptomele şi semnele de ordin local

Simptomele şi semnele locale ale fracturilor se împart în două categorii mari: simptome şi semne de probabili- tate şi semne.de siguranţă sau certitudi- ne.

1. - Simptomele şi semnele de pro- babilitate sunt deosebit de importante şi trebuie cercetate cu atenţie. Ele cuprind simptome locale su- biective (durerea şi impotenţa funcţio- nală) şi semne locale obiective (defor- marea regiunii, scurtarea regiunii, flic- tenele şi echimoza).

a. - Durerea. Este principalul simp- tom al unei fracturi, vie, intensă cu localizare în punct fix şi exacerbată prin mobilizarea fragmentelor. Poate lipsi în cazul unor fracturi instalate pe oase patologice (ex: metastazele osoase). în timp, durerea diminuă în gravi- tate persistând un fond dureros continuu de mai mică intensitate. Durerea se accentuează la tentativele de mobilizare activă şi pasivă şi se calmează în repaus absolut prin imobilizare.

70

Uneori durerea este deosebit de in- tensă şi localizată pe traiectul unui trunchi nervos care poate fi cuprins între două fragmente osoase, fapt ce ne obligă să ne gândim la o leziune secundară a acestuia.

b. - Impotenţa funcţională. Repre-

zintă imposibilitatea bolnavului de a mai efectua mişcările pe care le facea înainte. Este un simptom frecvent întâlnit, dar poate fi înşelător, deoarece apare şi în contuzii sau luxaţii. Se produce datorită durerii şi întreruperii pârghiei de mişcare. în fracturile fară deplasare, impo- tenţa funcţională este redusă (impotenţa funcţională relativă), iar în fracturile cu deplasare completă, impotenţa funcţională este totală.

c. - Deformarea regiunii. Este un

semn clinic valoros şi se datorează de- plasării fragmentelor şi instalării edemu- lui şi hematomului posttraumatic. în unele cazuri, este deosebit de caracteris- tică şi ne ajută la stabilirea diagnosti- cului de la prima vedere (ex.: deforma- rea mâinii în dos de furculiţă în fractura epifizei distale a radiusului). în urma ascensionării şi încălecării fragmentelor, se produce scurtarea regiu- nii. Aprecierea se face prin măsurare comparativ cu partea opusă. De exemplu, într-o fractură de diafiză femurală cu în- călecarea fragmentelor se poate produce o scurtare a membrului inferior de 4-6 cm.

d. - Flictenele. Apar mai frecvent

în traumatismele gambei şi piciorului şi traduc tulburarea circulatorie post-trau-

GHEORGHE TOMOAIA

matică din vasele dermului, rezultată în urma compresiunii acestora de către fragmentele osoase deplasate. Pot fi uni- ce sau multiple şi au un conţinut seroci- trin sau serohemoragic. După evacuarea lichidului conţinut, pot apare la nivelul acestora zone de necroză tegumentară, ce se pot detaşa ulterior.

e. - Echimoza. Reprezintă coloraţia albastră a tegumentelor la nivelul fractu- rii. Aceasta apare destul de tardiv în funcţie de grosimea părţilor moi, care acoperă focarul de factură. Este conse- cinţa difuzării spre exterior a hematomu- lui posttraumatic rezultat în urma lezării osului şi părţilor moi.

Echimoza are uneori un aspect spe- cific şi nu trebuie confundată cu colo- raţia albastră a tegumentelor care apare printr-o lovitură directă. în unele situaţii echimoza este destul de caracteristică şi ne ajută să stabilim diagnosticul de la prima vedere. Astfel, în fractura de col humeral chirurgical apare la câteva zile aşa numi- ta echimoză brahio-toracică a lui Henne- quin tradusă prin coloraţia albastră a te- gumentelor braţului, antebraţului şi a hemitoracelui de partea leziunii.

2. - Semnele guranţă)

de certitudine

(de si-

Acestea trebuie căutate cu blândeţe, pentru a nu cauza o suferinţă inutilă şi pentru a nu agrava leziunile existente. în fond, examenul clinic are un rol orientativ şi pentru a ne ajuta la depis-

Traurr

tare

exa

stat

con

ranţ

prezi

cu di

litate

bru i

fară (

zentai

mobil

se pei

turată

C

cu dep

se trei

apar h

din cht

c.

se.

dere la

Se

valoros

hemato

sunt pre

Ex

la

biale

acesteia

turile tr

nului act

evide

în

fragmenl

Traumatologie osteoarticulară

tarea leziunilor părţilor moi, deoarece examenul radiografie este acela care va stabili diagnosticul şi ne va orienta în conduita de tratament. Semnele de certitudine (de sigu- ranţă) ale fracturilor sunt:

a. - Mobilitatea patologică. Este prezentă în fracturile diafizare complete cu deplasare şi este apreciată prin mobi- litatea anormală a segmentului de mem- bru respectiv. Ea nu apare în fracturile fară deplasare.

b. - Crepitaţiile osoase. Sunt repre-

zentate de zgomotul care rezultă prin mobilizarea fragmentelor fracturate. Ele se percep sau se aud palpând zona frac- turată concomitent cu mobilizarea ei. Crepitaţiile osoase apar în fracturile cu deplasare completă. Crepitaţiile osoa- se trebuie deosebite de crepitaţiile care apar la nivelul unui hematom constituit din cheaguri pe cale de resorbţie.

c. - întreruperea continuităţii osoa-

se. Se apreciază prin palpare cu precă- dere la oasele superficiale şi este un semn valoros, observându-se cu uşurinţă dacă hematomul şi edemul posttraumatic nu sunt prea extinse.

Exemplu: prin palparea crestei ti- biale la un anumit nivel continuitatea acesteia este întreruptă. Alteori, în frac- turile transversale ale rotulei şi olecra- nului acest semn oferă prilejul de a pune în evidenţă existenţa unui spaţiu între fragmentele osoase deplasate.

71

d. - Netransmiterea mişcărilor în

segmentul distal. Este un semn de frac- tură completă. Se apreciază prin mobi- lizarea segmentului proximal al unui membru, care nu mai este urmată de mobilizarea segmentului distal.

Semnele de certitudine sunt prezen-

te numai în fracturile complete cu depla-

sare. în fracturile incomplete, ca şi în cele angrenate, aceste semne lipsesc, fi- ind prezente numai semnele de proba- bilitate. Ca urmare a fracturii, se produc o serie de tulburări locale şi generale care apar la distanţă de momentul acciden- tului.

1. - Dintre tulburările local notăm:

de

ordin

a. - Tulburări musculare. Sunt ca-

racterizate printr-o atrofie sau hipotrofie

a musculaturii adiacente fracturii, chiar

dacă aceasta nu a fost imobilizată. Dacă se instituie un tratament funcţional pre- coce, după un tratament chirurgical co- rect aplicat, această tulburare va fi mult mai puţin evidentă.

b. - Tulburări articulare. Articu-

laţiile de deasupra şi de sub focarul de fractură sunt sediul unui revărsat sino-

vial precoce. însă, modificările articula- re cele mai importante apar tardiv, sub forma unor redori, care pot evolua până

la anchiloză fibroasă.

Redorile articulare se datorează or- ganizării revărsatului articular, a fibrozei

ţesuturilor moi periarticulare şi atrofiei

72

musculare. în acest, sens trebuie evitate imobilizările gipsate prelungite. De aici rezultă superioritatea osteo- sintezei ferme, care permite o reluare precoce a mişcărilor articulare fără în- cărcare.

c. - Tulburări circulatorii. în pri- mele zile după fractură se instalează un edem care cuprinde tot membrul şi care cedează în două săptămâni. După supri- marea aparatului gipsat la membrul inferior şi reluarea mersului, reapare un edem tranzitoriu pentru câteva zile. Alteori acest edem este persistent şi traduce existenţa trombozelor venoase profunde apărute în cursul imobilizărilor gipsate cu organizarea ulterioară a trombului, distrugerea valvulelor ostiale şi instalarea sindromului posttrombotic.

2. - Dintre tulburările de ordin general amintim: insomnia, oboseala, astenia, anorexia, produse ca urmare a punerii în joc a numeroaselor mecanis- me de reglare ale organismului.

Diagnosticul fracturii se face pe baza elementelor amintite decelate în baza examenului clinic şi a istoricului accidentului, urmate de un examen radiografie efectuat în poziţie corectă. Examenul radiografie are o deo- sebită importanţă pentru diagnostic. El este acela care ne va da elementele nece- sare asupra tipului de fractură, a depla- sării fragmentelor, a sediului acestora, precum şi a faptului dacă fractura s-a

GHEORGHE TOMOAIA

produs pe un os sănătos sau pe un os bolnav. Radiografiile trebuie să cuprindă şi articulaţiile învecinate. Radiografia se va efectua din două incidenţe (faţă şi profil) la care în anumite situaţii se vor asocia şi incidenţe deosebite (exemplu:

imaginea axilară în fracturile de col humeral chirurgical sau incidenţa axială în fracturile de rotulă sau calcaneu). în afara examenului radiografie în momentul de faţă se utilizează mult şi tomografia computerizată (CT) şi ima- gistica prin rezonanţă magnetică (IRM). Tomografia computerizată ne furni- zează relaţii asupra unor traiecte de fractură, care nu pot fi evidenţiate radio- grafie precum şi evidenţa unor mici fragmente osoase detaşate intraarticular, iar rezonanţa magnetică, pe lângă datele furnizate despre fractură, pune în evidenţă şi leziuni ale părţilor moi, mai ales în fracturile coloanei vertebrale sau ale humerusului proximal. Odată fractura diagnosticată, nu trebuie să ne mulţumim doar cu acest lucru, ci este absolut necesar să preci- zăm în măsura posibilului şi leziunile părţilor moi. Existenţa unei plăgi cutanate prin care drenează o cantitate mare de sânge indică prezenţa unei fracturi deschise, mai ales că sângerarea este dispropor- ţionată faţă de mărimea plăgii. De asemenea, trebuie să avem în vedere şi eventualele contuzii musculare cu apariţia unui sindrom de strivire, în special în fracturile oaselor gambei sau antebraţului.

Traumatologie osteoarticulară

73

3.5. COMPLICAŢIILE FRACTURILOR

Aşa cum vom vedea în continuare fracturile sunt grevate de o serie de com- plicaţii de ordin general şi local, care pot fi prevenite în mare parte printr-un tratament corect efectuat şi în timp util.

Complicaţii de ordin general

Sunt consecinţa traumatismului şi depind de terenul bolnavului, de vârsta pacientului, multitudinea leziunilor şi violenţa traumatismului. Unele din aces- tea sunt deosebit de grave şi pot pune în pericol viaţa bolnavului.

Complicaţiile de ordin general ale fracturilor sunt reprezentate de:

a. - Şocul

traumatic.

Apare în urma unor accidente grave cu leziuni multiple, asociate cu pierdere mare de sânge şi leziuni viscerale. Ne- cesită un tratament de urgenţă în secţia de terapie intensivă.

b. - Embolia

grăsoasă.

Apare în urma migrării pe cale ve- noasă în plămâni a unor mici fragmente de măduvă osoasă. Este mai frecventă la tineri şi poate fi evitată prin reducerea şi imobilizarea corectă a fracturilor.

Manifestările clinice se descoperă la un interval de 6 ore până la 7 zile după traumatism şi se caracterizează printr-un sindrom respirator la care se asociază un sindrom neurologic, un sindrom cutanat

şi uneori un sindrom ocular. La toate acestea se adaugă şi febra care dispare după apariţia leziunilor cutanate. Sindromul respirator. Se caracteri- zează prin dispnee, cianoză, anxietate, agitaţie şi apare în urma lezării mem- branei alveolo-capilare prin acţiunea aci- zilor graşi nesaturaţi eliberaţi din embo- lul grăsos. Poate evolua, în cazuri severe, până la starea de edem pulmonar acut. Sindromul neurologic. Cuprinde o serie de fenomene cum ar fi cefalee, agi- taţie, delir şi chiar comă în situaţii grave prin afectarea celulelor nervoase. Sindromul cutanat. Constă în apari- ţia unei purpure localizate în partea ante- rosuperioară a toracelui, şanţul delto- pectoral, axilă şi baza gâtului. Sindromul ocular. Este reprezentat de existenţa unei hemoragii conjunc- tivale şi modificări ale fundului de ochi. Sindromul cutanat şi sindromul ocular sunt tranzitorii. în plus, bolnavul mai poate prezenta şi leziuni renale prin de- pozite grăsoase asociate cu o lipidurie decelabilă la un examen al urinei. Tratamentul profilactic al emboliei grăsoase este reprezentat de o imobilizare corespunzătoare a fracturii şi prin interzi- cerea transportului unui bolnav cu o fractură neimobilizată până la un serviciu de urgenţă. Curativ, se administrează oxi- gen, transfuzii, perfuzii cu soluţii cu gre- utate moleculară mare, iar, mai nou, prin solubilizarea grăsimilor cu ajutorul unei medicaţii pe bază de fosfolipide.

- Coagularea seminată.

c.

intravasculară

di-

Poate apare după traumatisme

se-

vere sau intervenţii chirurgicale ample, cu tulburări în mecanismul de coagulare.

- Este favorizată de o imobilizare ri- guroasă şi apare cu precădere la bolnavi cu varice ale membrelor inferioare. Ea poate fi cauza unor embolii pulmonare şi trebuie tratată profilactic prin instituirea anticoagulantelor moder- ne, heparine cu greutate moleculară mi- că (Fraxiparin, Clexane, Clivarin) preo- perator şi câteva zile postoperator, după care se va continua tratamentul cu cumarinice de sinteză (Trombostop, Sin- trom) pe o perioadă îndelungată, în funcţie de timpii de coagulare. Instalarea emboliei pulmonare se traduce clinic prin apariţia unei stări de anxietate, agitaţie, nelinişte, dureri tora- cice, dispnee, fapt ce indică existenţa microemboliilor pulmonare. Ulterior, se constată apariţia subfebrilităţilor în dis- cordanţă cu tahicardia care se accentu- ează (pulsul căţărător al lui Mahler). In cele din urmă prezenţa trombo- flebitei este uşor de decelat prin apariţia edemului, însă, în această fază, perioada utilă de tratament este depăşită. Tromboflebitele sunt adesea prezente şi sub aparatul gipsat, fapt ce impune o su- praveghere atentă a bolnavului pentru evi- tarea unor embolii pulmonare şi instalarea ulterioară a sindromului posttrombotic. La bătrâni, obligaţi la o imobilizare îndelungată la pat în decubit dorsal,

d.

Tromboflebita.

70 GHEORGHE TOMOAIA

după

fracturi

mai

pot

apare

şi

alte

complicaţii

de

ordin

general

cu

consecinţe grave cum sunt:

- poate evolua până la apariţia unei bron- hopneumonii grave.

care

e.

Congestia

pulmonară

f . - Tulburări urinare la prostatici:

retenţie urinară, infecţie urinară, azote- mie şi pielonefrită ascendentă.

- poate lua un aspect clinic sever până la acidoză.

care

g.

Diabet

zaharat

latent

Complicaţii de ordin local

Complicaţiile locale sunt frecvente şi le putem împărţi în două mari cate- gorii: complicaţii imediate şi complicaţii tardive. Multe din ele sunt o consecinţă di- rectă a traumatismului şi adeseori sunt cauzate de o terapie incorectă.

I. Complicaţiile locale imediate:

i

1.

Leziuni

tegumentare

fără

des-

chiderea

focarului

de fractură

(con-

tuzii, )-

tare

2.

feţelor

3.

escoriaţii,

hematoame

tegumen-

Fracturi

cu interesarea

supra-

articulare.

Hidrartroze

şi hemartroze

post-

traumatice de vecinătate ffig. 77)

moi, mai

ales de muşchi între suprafeţele fractu- rate. Se manifestă clinic prin lipsa crepi-

4. Interpunerea

de părţi

I

n

1

ne

c .

'9

moragi 6.

importa

ascutite

mare, fi

pune re;

vascular

Din

re. Altec

Traumatologie osteoarticulară

taţiilor osoase, deplasarea mare a frag- mentelor şi dificultatea de a reduce frac- tura. Adeseori, între suprafeţele fractura- te se interpun şi fragmente de periost iar în situaţii deosebite chiar trunchiuri ner- voase sau vasculare. în eventualitatea din urmă se cere o rezolvare chirurgicală pentru a nu se ajunge la o leziune defi- nitivă.

5. Asocierea fracturii cu o luxaţie- necesită o rezolvare concomitentă (fig. 87).

Fig. 87 Fractură-luxaţie proximaI

de humerus

6. Leziuni vasculare. Provoacă he- moragii mari prin secţionarea unor vase importante de către fragmentele osoase ascuţite. Secţionarea unui vas de calibru mare, fară posibilităţi anastomotice im- pune rezolvarea chirurgicală prin sutură vasculară sau printr-o grefa vasculară. Din fericire, aceste leziuni sunt ra- re. Alteori se produce o compresiune a

75

vaselor ce asigură vascularizaţia mem- brului respectiv (fig. 88) cu instalarea unui sindrom de ischemie acută perife- rică, ce necesită o rezolvare de urgenţă.

Fig. 88 Leziunea arterei brahiale în frac-

turile supracondiliene distal

ale

humerusului

Un aspect particular al ischemiei acute îl reprezintă sindromul de com- partiment care se instalează la nivelul gambei sau antebraţului unde există loje inextensibile cu o configuraţie specială.

situaţie se impune un

diagnostic corect şi rezolvare de urgenţă a cazului în primele şase ore de la acci- dent, prin măsurarea presiunii intra- compartimentale, incizii tegumentare şi fasciale largi cu degajarea lojei respec- tive.

Sindromul de compartiment se ca- racterizează prin compromiterea circula- ţiei şi funcţiilor ţesuturilor dintr-un spa- ţiu închis (compartiment), din cauza creşterii presiunii în acel spaţiu.

In

această

Este caracteristic pentru lojele anteri- oare inextensibile ale antebraţului şi gam- bei, prin creşterea conţinutului comparti- mentului. Pentru un diagnostic corect este necesară măsurarea presiunii intracompar- timentale, iar odată declanşat, necesită incizii largi cu fasciotomie, urmate de sutură secundară la 24-72 de ore.

7. Leziuni nervoase. Sunt complicaţii serioase care apar în urma lezării unor nervi de către fragmentele osoase sau în cursul manevrelor de reducere a fracturii (fig.

89).

Fig. 89 Leziunea nervului radia! în

fracturile diafizei

humerale

Exemple de astfel de leziuni sunt multiple: leziunile mieloradiculare în fracturile coloanei vertebrale, leziunile nervului radial în fracturile diafizei hu- merale, leziunile de nerv sciatic popliteu

72 GHEORGHE TO M OAIA

extern în fracturile colului fibulei, leziu- nile nervului ulnar în fracturile paletei humerale, leziunile de nerv axilar în frac- turile colului humerai chirurgical etc. Existenţa acestor complicaţii impu- ne o atitudine terapeutică de urgenţă prin eliberarea nervului dintre fragmente şi o eventuală neurorafie. Leziunile merg de la simpla contuzie a nervului (neuro- praxie), înţeparea nervului cu întreru- perea cilindracşilor (axonotmesis), până la secţionarea completă a nervului (neu- rotmesis) şi paralizia grupelor musculare afectate.

8. Fractura deschisă se situează pe un prim plan al complicaţiilor locale imediate. Comunicarea focarului de fractură cu mediul extern face să se piar- dă prin plaga tegumentară hematomul postfracturar şi, prin aceasta, se întârzie mult procesul de consolidare osoasă, iar, pe de altă parte, se deschide poarta de intrare pentru infecţie.

Infecţia focarului de fractură per- turbă procesul de consolidare putând să se ajungă până la osteită sau pseudar- troză supurată. Evidenţierea fracturii deschise se face prin constatarea la nive- lul plăgii tegumentare, a unei sângerări masive care continuă o perioadă în- delungată.

Deschiderea focarului de fractură se poate face din spre înăuntru în spre afară, prin înţeparea de către un fragment osos ascuţit, situaţie când plaga poate fi con- siderată cu şanse reduse de infecţie, sau din afară înăuntru prin acţiunea agentului traumatic care antrenează în focar o serie

T

Traumatologie osteoarticulară

77

Tipul 1

Tîpui

2

Fig. 90 Clasificarea

Tipul 3A

Gustillo - Anderson

Tipul 3B

a fracturilor

deschise

Tipui 3C

de corpi străini cu grad de contaminare ridicat, ce va avea consecinţe ulterioare asupra vindecării.

In prezent, fractura deschisă este apreciată după clasificarea lui Gustillo- Anderson (fig. 90) pe baza următoarelor elemente: mărimea plăgii tegumentare, gradul de distrucţie a musculaturii înve- cinate, deperiostarea fragmentelor osoa- se, prezenţa infecţiei profunde şi prezen- ţa leziunilor arteriale asociate. în baza acestora, fractura deschisă se clasifică în trei tipuri: 1, 2 şi 3, iar fractura de tip 3 în alte 3 subtipuri: A, B şi C. Tipul 3C este singura fractură deschisă asociată cu o leziune arterială.

Fractura deschisă reprezintă o ur- genţă şi trebuie tratată adecvat printr-o toaletă locală corespunzătoare a plăgii, îndepărtarea corpilor străini, excizia ţe- suturilor necrozate, spălături abundente cu soluţii antiseptice şi fixare internă în funcţie de tipul fracturii.

cu

instabilitate marcată, se preferă osteo- sinteza cu fixator extern.

Pentru

fracturile

de

tipul

3,

II. Complicaţii locale tardive

Aceste complicaţii sunt frecvente şi uneori greu de evitat. Dintre ele amintim pe cele mai importante:

1. - Consolidarea vicioasă. Constă în consolidarea fracturii într-o poziţie care nu este anatomică. Se întâlneşte când fractura nu a fost corect redusă sau s-a deplasat sub aparat gipsat

(fig-91).

Fig. 91 Consolidare diafizei oaselor

vicioasă

a

fracturilor

antebraţului

După F.H.Netter

- Musculoskeletal

System

Deşi fractura s-a vindecat, ea antre- nează tulburări funcţionale articulare printr-o încărcare inadecvată. Chiar şi căluşurile vicioase bine tolerate duc în timp la deteriorarea articulaţiilor sub-

78

iacente şi la instalarea artrozei. De aceea de cele mai multe ori necesită rezolvare chirurgicală prin osteotomie şi fixare internă în poziţie corectă. Consolidarea vicioasă este suportată mai greu la membrul inferior, care este un membru de sprijin, comparativ cu membrul superior, care este un membru de atârnare. în caz că nu mai poate fi re- zolvată prin simpla osteotomie este nece- sară şi efectuarea unei rezecţii osoase cuneiforme şi corectarea dezaxării.

2. - Căluşul vicios. Este un calus excesiv dezvoltat şi necesită o remodelare osoasă. Se poate prezenta sub diverse aspecte. De exemplu: căluşul hipertrofie în- tâlnit în fracturile obstetricale, apoi si- nostoza între două oase învecinate (fig. 92) cu afectarea funcţiei segmentului respectiv şi căluşul osteitic.

Fig. 92 Sinostoză

tibio-peronieră

GHEORGHE TOMOAIA

Căluşul vicios are importanţă atunci când produce: o alterare a funcţiei unei articulaţii, o compresiune nervoasă sau devine inestetic. în caz că se impune in- tervenţia chirurgicală, aceasta constă în remodelarea căluşului şi eventual elibera- rea nervului din compresiune (neuroliză).

3. - întârzierea în consolidare. Ţine de o reducere imperfectă a fracturii sau de o imobilizare insufici- entă. Mai rar este atribuită unor cauze de ordin general care duc la diminuarea re- zistenţei organismului. Vorbim de întârziere în consolidare atunci când, după timpul normal de vin- decare, fractura nu este consolidată, iar examenul radiografie ne arată că există încă posibilitatea ca acest lucru să se producă adică canalul medular nu este închis, capetele osoase nu prezintă o condensare, iar bolnavul acuză dureri. Dintre cauzele care duc la întâr- zierea în consolidare, amintim: redu- cerea incorectă a fracturii, o imobilizare inadecvată sau pe o perioadă de timp insuficientă, materiale de osteosinteză necorespunzătoare, tehnica de fixare internă incorectă, instalarea unor infecţii locale latente, tracţiune continuă cu greutate prea mare etc.

4. - Pseudartroza (falsa articulaţie). Este o stare definitivă, care urmea- ză după întârzierea în consolidare (fig. 93). Se caracterizează clinic prin mobili- tatea focarului de fractură, însoţită de o impotenţă funcţională de grade diferite, nedureroasă. Pseudartroza se prezintă sub trei aspecte anatomopatologice:

Traumatologie osteoarticulară

Fig. 93 Pseudartroză

de radius

a. - Pseudartroza fibrosinovială:

este o formă rară, care realizează o veri- tabilă articulaţie rudimentară, cu extre- mităţi osoase condensante şi modelate cu o capsulă articulară şi o cavitate sino- vială rudimentară. Se tratează prin de- corticare osteoperiostică şi osteosinteză intramedulară sau osteosinteză cu placă şi şuruburi cu compactare.

b. - Pseudartroza fibroasă: este cea mai frecventă. Prezintă extremităţile osoase densificate, îngroşate, cu canalul medular închis cu ţesut osos dens de aspect cortical. între fragmente osoase apare ţesutul fibros care face ca focarul de pseudartroză să fie puţin mobil şi impotenţa funcţională redusă.

Ca tratament se practică decortica- rea osteo-periostică după Judeţ, deschi-

79

derea canalului medular, aport de grefă

cu

placă şi şuruburi sau tije intramedulare

blocate . c. - Pseudartroza

osoasă iliacă

şi fixare internă rigidă

flotantă:

prezintă

un spaţiu interfragmentar larg după o pierdere masivă de substanţă osoasă, umplut de ţesut fibros, cu extremităţile osoase efilate şi cu obliterarea canalului medular.

Este tratată prin aport masiv de gre- fa osoasă şi osteosinteză fermă sau prin aşa numitele procedee de tratament de „peroneus pro tibia" la nivelul gambei. De asemenea, la nivelul gambei mai este utilizat în acest tip de pseudar- troze şi grefa de peroneu vascularizată, transferată împreună cu pediculul său arterio-venos prin procedee de microchi- rurgie. Semnele clinice cele mai impor- tante ale pseudartrozelor sunt mobili- tatea în focar şi impotenţa funcţională care este foarte redusă în pseudartroza fibroasă şi mult accentuată în pseudar- troza flotantă, împiedicând desfăşurarea activităţii bolnavului. în funcţie de gra- dul de vascularizaţie pseudartrozele pot fi: hipertofice (hipervascularizate) cu depunere masivă de calus în jur şi atro- fice (hipovascularizate) cu depunere re- dusă de calus în jur.

Există de asemenea şi pseudartroze supurate în caz de contaminare a fracturii după o fractură deschisă sau după o intervenţie chirurgicală în care nu s-au respectat cu stricteţe regulile asepsiei şi antisepsiei.

Dintre cauzele de ordin local ale pseudartrozelor amintim, pe lângă cele arătate la întârzierile în consolidare, ur- mătoarele: eschilectomiile largi, impro- vizaţiile de osteosinteză, deperiostările extinse, distrugerea părţilor moi de aco- perire, infecţia focarului de fractură etc. Se mai pot enumera şi cauze ge- nerale, cum ar fi: avitaminozele, diabe- tul zaharat, osteitele cronice, displaziile osoase, luesul, hiperparatiroidismul şi altele. Există, de asemenea, unele zone în care vascularizaţia osoasă este deficitară şi unde pseudartrozele se pot instala mai frecvent, cum sunt la nivelul colului femural, scafoidului, colului talusului şi diafizei oaselor lungi.

5. - Cicatricile aderente de oasele superficiale. Sunt de obicei consecinţa vinde- cării per secundam a unei plăgi tegu- mentare produse după accident sau după osteosinteză. Ele se pot vindeca sau ulcera, conducând la osteite, plăgi atone şi chiar malignizare.

6. - Osteoporoza posttraumatică. Este cunoscută şi sub denumirea de sindromul Siideck-Leriche sau sindro- mul algoneurodistrofic (fig. 94). Se da- torează tulburărilor neurovasomotorii care apar după traumatism, la care se asociază factorul psihic şi endocrin. Clinic, se manifestă prin dureri arti- culare, atrofie musculară, tulburări vaso- motorii traduse prin cianoză, edem, hi-

perhidroză cu localizare preponderentă la nivelul radio-carpului şi gleznei.

Fig. 94 Osteoporoza

Sudeck-Leriche

la nivelul

radio-carpului

Radiografie, se constată o demine- ralizare intensă a oaselor mâinii şi picio- rului, la început lacunară cu aspect pătat, după care decalcifierea devine intensă cu aspect ceţos. în formele grave demi- neralizarea poate duce până la dispariţia contururilor osoase. Se tratează cu medicaţie vasodilata- torie, calciu, vitamine, tranchilizante mi- nore, etc. Poate evolua cu edem cronic, impotenţă funcţională, tulburări trofice.

7. - Osteoamele periarticulare posttraumatice. Sunt formaţiuni osoase care apar tardiv la 2-3 săptămâni după accident în jurul articulaţiilor sau în grosimea muş- chilor din vecinătate şi se datorează osi- ficării hematoamelor posttraumatice şi detaşării unor fragmente mici osteope- riostice.

Traumatologie osteoarticulară

Exemplu: osteomul brahialului du- pă traumatismele cotului sau sindromul Pellegrini-Stieda care constă în calcifi- erea ligamentului colateral intern al ge- nunchiului după entorse cu rupturi liga- mentare. în formele iniţiale, se tratează prin medicaţie antiinflamatorie, infiltraţii locale cu corticoizi, iar după maturarea osificărilor prin extirpare chirurgicală.

8. - Redorile

articulare.

Reprezintă limitarea mobilităţii ar- ticulare cu diminuarea amplitudinii mişcărilor. Redorile articulare au ca şi cauze: fibrozarea părţilor moi periarti- culare în urma unor imobilizări îndelun- gate, retracţia şi hipotrofia musculară, osificarea şi calcifierea hematoamelor periarticulare, lipsa îndelungată a func- ţiei articulare, modificările sinoviale consecutive imobilizării.

Redoarea articulară se evită prin te- rapia funcţională instituită imediat după tratamentul fracturii urmată de o mobi- lizare articulară cât mai precoce. Pentru prevenirea acestei complica- ţii este necesară o fixare internă corectă a fracturii care să permită o mobilizare articulară precoce şi o recuperare func- ţională rapidă.

9. - Necroza osoasă

avasculară.

Apare în urma întreruperii circula- ţiei sanguine a unui segment osos. Este localizată cu precădere la nivelul capului femural, scafoidului, capului humeral şi altele. Odată instalată, duce la comprimarea fragmentului necrozat sub

81

greutatea organismului şi apariţia incongruenţei articulare cu instalarea artrozei (fig. 95).

Fig. 95 Necroză

avasculară

cap femural

Evoluţia este rapidă şi necesită intervenţie chirurgicală, care constă în artroplastia articulaţiei respective. Se depistează uşor prin IRM, care indică prezenţa acestei leziuni într-un interval scurt de timp de aproximativ 3 luni de la fractură comparativ cu examenul radiografie care obiectivează leziunea la 3 ani de la accident.

10. - Infecţia osoasă. Apare după o fractură deschisă sau după o intervenţie chirurgicală, în care nu s-au respectat cu stricteţe regulile unei asepsii corespunzătoare.

82

Odată instalată, osteita postfractu- rară se tratează dificil, prin intervenţii chirurgicale multiple, eliminarea seches- îrelor şi a materialelor de osteosinteză, aplatizarea cavităţilor restante, aport de grefa osoasă din creasta iliacă, antibio- terapie etc.

11. - Artroza articulaţiilor învecinate. Această complicaţie apare în caz de fracturi articulare, după necroze osoase avasculare şi după consolidări vicioase cu încărcare articulară inadecvată (fig.

96).

După instalarea ei, apare limitarea mişcărilor articulare, durere, impotenţă funcţională, poziţii vicioase, necesitând în stadiile avansate o rezolvare chirurgi- cală prin înlocuirea suprafeţei afectate cu ajutorul endoprotezelor. Prognosticul fracturilor depinde în

complicaţiilor

mare măsură

de apariţia

GHEORGHE TOMOAIA

amintite, de natura tratamentului aplicat şi de recuperarea funcţională.

Fig. 96 Coxartroză

avansată

după fractură de col femural

Traumatologie osteoarticulară

83

3.6. TRATAMENTUL FRACTURILOR

Tratamentul fracturilor urmăreşte un dublu scop: refacerea formei osului şi refacerea funcţiei segmentului respectiv. Tratamentul se face încă din momentul accidentului şi se termină odată cu reluarea activităţii de către bolnav. Tratamentul începe cu primul ajutor, transportul corect al bolnavului, aplicarea tratamentului de specialitate adecvat în spital, urmat de terapia de recuperare funcţională şi reabilitare profesională. In principiu primul ajutor constă în luarea unor măsuri care să limiteze durerea: imobilizarea provizorie a membrului afectat pentru transport şi desigur scoaterea victimei de la locul accidentului şi aplicarea manevrelor de resuscitare cardio-respiratorie dacă acestea se impun.

Fracturile deschise vor fi acoperite la locul accidentului cu cât mai mult

pansament steril, iar dacă pierderea de

sânge

este mare

se

face o

hemostază

provizorie având în vedere riscul lezării unor vase de calibru mare. In cazul politraumatizaţilor este ne- cesară dezobstrucţia căilor respiratorii, asigurarea ventilaţiei, menţinerea circu- laţiei, controlul hemoragiei, tratamentul şocului, imobilizarea fracturilor. Transportul de urgenţă cu ambu- lanţe speciale în condiţii de securitate se impune ca factor important în trata- mentul acestor bolnavi. In spital se va face evaluarea şi tra- tamentul în etape al afecţiunilor în func-

ţie de gravitatea cazului, menţinându-se în continuare permeabilitatea căilor respiratorii, a funcţiei cardio-circulatorii, controlul hemostazei etc. Apoi se va trece la rezolvarea fracturilor care se poate face într-o singură etapă sau în etape succesive în funcţie de gravitatea acestora şi natura leziunilor viscerale asociate.

Ca şi tratament general medica- mentos în consolidarea unei fracturi se poate indica administrarea în primele 2- 3 săptămâni de vitamina C şi B care favorizează formarea căluşului fibrino- proteic.

După acest interval când începe de- punerea sărurilor de calciu la nivelul focarului de fractură se recomandă administrarea vitaminei alfa D 3 care aju- tă la absorbţia intestinală a calciului şi fixarea lui pe schelet. Tot în această perioadă se poate adăuga un plus de calciu, iar ulterior hormoni anabolizanţi. Pentru stimularea formării căluşu- lui s-a utilizat şi curentul electric aplicat cu ajutorul unor aparate de stimulare specială. Cel mai bun stimulent în con- solidarea fracturilor rămâne însă factorul mecanic prin mobilizare şi încărcare cât mai rapid posibil. Pentru bolnavii care prezintă diferi- te afecţiuni generale cronice asociate (respiratorii, cardiovasculare etc.) se im- pune un tratament medicamentos gene- ral de corectare a acestor boli până la intervenţia chirurgicală.

80

GHEORGHE TO MOAIA

După

intervenţie

se

va

continua

r-ECimentul medicamentos specific până k rezolvarea cazului. Tratamentul local al fracturilor cu- prinde două categorii de mijloace: orto- pedice şi chirurgicale.

3.6.1. Tratamentul ortopedic

Tratamentul

ortopedic

se

bazează

pe cele 3 reguli de bază sistematizate de Bohler:

1. Reducerea fragmentelor

2. Imobilizarea fragmentelor reduse pâ-

nă la consolidare

3. Mobilizarea în limita posibilului a tu-

turor articulaţiilor rămase libere, ne- imobilizate, cu scopul evitării tulbură- rilor circulatorii, atrofiilor musculare şi redorilor articulare.

Tratamentul

ortopedic

realizează

reducerea fracturii şi imobilizarea ei prin mijloace nesângerânde. Reducerea este necesară ori de câte ori există o depla- sare a fragmentelor osoase.

Refacerea pe cât se poate anatomi- că a osului fracturat se obţine corectând deplasările prin repunerea fragmentelor deplasate şi imobilizarea lor până la consolidare. Reducerea şi imobilizarea unei fracturi se poate realiza manual prin ma- nevre externe sau prin mijloace instru- mentale. Reducerea unei fracturi se face în mod obligatoriu în anestezie generală, rahidiană sau locală. Reducerea manuală se face prin tracţiune asupra segmentului distal, aso-

ciată cu apăsări corespunzătoare şi miş- cări de pârghie astfel încât fragmentele fracturate să fie repuse cât mai corect. Odată reducerea obţinută, se procedează la imobilizare în atelă gipsată sau în apa- rat gipsat (fig. 97) menţinând tracţiunea şi poziţia de reducere până la întărirea aparatului gipsat.

Fig. 97 Aparat gipsat femuro - plantar

In principiu, o fractură recentă nu se imobilizează de la început în aparat gipsat circular întrucât acesta împiedică expansiunea edemului posttraumatic şi poate da compresiuni vasculare, cu afec- tarea circulaţiei locale şi ischemie se- cundară.

De aceea, se preferă la început imo- bilizarea în atelă gipsată, iar peste câteva zile după cedarea edemului se va trece la imobilizare în aparat gipsat circular sub controale radiologice repetate. De asemenea, este absolut necesar

să urmărim

în cursul imobilizării

gip-

Traumatologie osteoarticulară

sate: pulsul periferic, culoarea şi tempe- ratura tegumentelor, mobilitatea degete- lor, apariţia paresteziilor, pentru a pre- veni complicaţiile ischemice secundare imobilizării.

Aparatele gipsate se aplică astfel încât să imobilizeze articulaţiile de dea- supra şi dedesubtul fracturii, în poziţia optimă pentru segmentul lezat. Dacă fractura este fară deplasare, nu mai este necesară nicio manevră de reducere şi se aplică direct aparatul gipsat. Pentru anumite fracturi ale membrului superior se poate utiliza şi imobilizarea în ban- daje toracice (fig. 98).

Fig. 98 Tipuri de bandaje utilizate în fracturile de claviculă

După N. Gorun - Caiete de

traumatologie

osteo-articulară

specială

Aparatele gipsate sunt de mai multe tipuri: aparate gipsate circulare, cu sau fară fereastră, aparate gipsate articulate (ex: aparatul gipsat Sarmiento care per- mite mobilizarea articulară evitând astfel redoarea articulară) (fig. 99), aparate

85

gipsate armate cu piese metalice, aparate gipsate cu scăriţă de mers, corsete gip- sate etc. în aplicarea lor trebuie să se evite lezarea părţilor moi de acoperire mai ales acolo unde segmentul osos este imediat sub tegument.

Fig. 99 Aparat gipsat tip Sarmiento

Materialele moderne cum ar fi răşi- nile sintetice nu au înlocuit în totalitate aparatul gipsat având şi un preţ de cost mult mai mare. La aplicarea aparatului gipsat se va folosi mai întâi un rulou, care se trage pe membrul respectiv sau un strat de vată sau tifon, care vor acoperi tegumentele. Se are în vedere o capitonare cât mai redusă, pentru că, odată cu retrage- rea edemului posttraumatic, aparatul gipsat să nu rămână prea larg şi să nu permită o redeplasare a fragmentelor. Odată aparatul gipsat întărit, se controlează radiografie poziţia fragmen-

82

GHEORGHE TO M OAIA

«aer osoase iar dacă aceasta nu este co-

respunzătoare, fie se va

face

o

nouă

-aducere, fie se va alege un alt tip de tratament. Deplasările mici se pot co- recta uşor prin gipsotomie, după care se face redresarea poziţiei şi solidarizarea din nou cu feşi gipsate a celor două părţi al aparatului gipsat.

Dacă reducerea este bună, se supra- veghează îndeaproape membrul respec- tiv pentru a depista la timp tulburările circulatorii (tromboflebite, accidente ischemice prin compresiune vasculară), precum şi apariţia altor complicaţii cum ar fi embolii pulmonare, necroze tegu- mentare, infecţii, ca să se ia din timp mijloacele necesare de tratament.

Imediat ce aparatul gipsat s-a întărit se începe în mod sistematic terapia func- ţională reprezentată de mobilizarea activă a tuturor articulaţiilor fară a provoca durere. în perioadele de repaus se indică poziţia proclivă a membrului respectiv pentru a uşura circulaţia ve- noasă de întoarcere.

Menţinerea în stare funcţională a articulaţiilor, muşchilor, precum şi a circulaţiei membrului respectiv este un deziderat care se realizează prin scur- tarea timpului de imobilizare şi prin instituirea cât mai rapidă a tratamentului de recuperare funcţională prin contracţii musculare şi mobilizare articulară. Reducerea pe cale instrumentală a fracturii poate fi realizată instantaneu pe masa ortopedică (fig. 100) urmată de imobilizare gipsată. Dacă edemul este prea mare sau dacă există imposibilita- tea reducerii se va recurge la imobilizare

prin

tracţiune

ciată cu suspensie.

continuă,

simplă sau aso-

Tracţiunea continuă urmăreşte atât reducerea fracturii, cât şi imobilizarea ei. Se poate aplica în două feluri: indi- rect şi direct.

Tracţiunea indirectă acţionează prin intermediul unor benzi adezive fixate de tegumente distal de fractură (fig. 101). Ea se poate exercita pe o suprafaţă mare sau pe o suprafaţă mică.

Fig. 101 Tracţiune continuă

indirectă

Dacă

se instalează pe o suprafaţă

mare, tracţiunea

se exercită prin

inter-

Traumatologie osteoarticulară

mediul unor benzi adezive (romplast, gelatină zincată) aplicate în ansă, pe tegumentele membrului fracturat, distal de fractură, de a căror extremitate se leagă o sfoară ce trece peste un scripete pe care se instalează greutăţile.

Dezavantajul tracţiuni indirecte este că pentru a fi efectivă trebuie aplicată o greutate mare, altfel forţa se pierde dato- rită exercitării acesteia pe tegumente şi nu direct pe os, în plus este mai greu tolerată. Mai rar, tracţiunea indirectă se aplică pe o suprafaţă redusă prin inter- mediul unei ghete sau al unui bandaj situat la nivelul gleznei şi piciorului.

Tracţiunea continuă directă se face cu ajutorul broşelor Kirschner trecute transosos. Broşele Kirschner au un dia- metru cuprins între 1-3 mm. Acestea se trec în anestezie locală cu motorul elec- tric în condiţii corecte de asepsie, prin anumite zone osoase bine definite locali- zate cât mai aproape de focarul de frac- tură.

Aceste locuri de elecţie sunt: trans- calcanean, prin tuberozitatea tibiei, su- pracondilian femural, prin creasta ole- cranului etc., pe unde pot trece fără să pună în pericol articulaţiile, vasele şi nervii din apropiere.

Extremităţile lor se fixează apoi de

o potcoavă de extensie cu punerea bro-

şelor în tensiune pentru ca ele să nu se

îndoaie şi să nu lezeze părţile moi. De potcoavă se leagă cablul de

tracţiune trecut peste un scripete de care

se vor agăţa greutăţile. Tracţiunea continuă directă este bi- ne tolerată, permite igiena bolnavului şi

87

realizează o imobilizare prin echilibrul tonic dintre grupele musculare antago- niste, permiţând de asemenea şi trata- mentul leziunilor tegumentare. Efectul ei se verifică radiografie, pentru a mări sau micşora greutăţile, pentru modificarea axului de tracţiune sau pentru instituirea unui sistem supli- mentar de tracţiune în altă direcţie. Greutatea care se aplică este 1/6-1/7 din greutatea corpului dacă tracţiunea se foloseşte pentru membrul inferior. Dacă se foloseşte această tracţiune trebuie ştiut că forţa necesară menţinerii reducerii fracturii este mult mai mică decât cea necesară reducerii însăşi. Ca urmare tracţiunea trebuie diminuată din momentul obţinerii reducerii pentru a nu duce la o îndepărtare a fragmentelor şi o întârziere în consolidare. La membrul inferior tracţiunea se face în axul membrului cu şoldul şi ge- nunchiul în semiflexie pe o atelă Braun (fig. 102) sau chiar la zenit la copii. Contraextensia este reprezentată de greutatea corpului realizată prin ridica- rea picioarelor patului.

NTifiC

•fflÎl I

Fig. 102 - Tracţiune continuă

directă