DOMNULE PREEDINTE (sau PRIM PROCUROR),

Subsemnatul(a) ............, cu domiciliul n .............., parte vtmat, parte civil sau parte responsabil civilmente n dosarul de urmrire penal nr. ........ sau n dosarul penal nr. ..........., cu termen de judecat la data de ............ n temeiul art. 173 alin. 3 C. proc. pen., v rog s apreciai c datorit complexitii cauzei nu-mi pot face singur() aprarea i nici nu am posibilitatea smi angajez aprtor, deoarece sunt minor(), n vrst de ..... ani, elev(); m aflu arestat() n penitenciarul .............; sunt n vrst, bolnav(), cu familie grea i nu am posibiliti materiale s-mi angajez aprtor, dovad pe care o fac cu actele pe care le anexez. n consecin, n temeiul art. 173 alin. ultim C. proc. pen., v rog s dispunei luarea msurii pentru DESEMNAREA UNUI APRTOR. Data depunerii ..............

Semntura, ..........

DOMNULUI PREEDINTE (sau PRIM PROCUROR) ................. JUDECTORIA, TRIBUNALUL CURTEA DE APEL .................. (sau PARCHETUL DE PE LNG JUDECTORIA, TRIBUNALUL sau CURTEA DE APEL) ..........................