Microbiologia Tomoii PDF

Microbiologa y Parasitologa Mdicas
Tomo II
Alina Llop Hernndez Ma. Margarita Valds-Dapena Vivanco Jorge Luis Zuazo Silva
Ciudad de La Habana, 2001
Datos CIP - Editorial de Ciencias Mdicas Llop Hernndez Alina Microbiologa, Parasitologa Mdicas/ Alina Llop Hernndez ...[y otros] La Habana: Editorial Ciencias Mdicas, 2001 3t., XXIV, 330p.: il
Incluye Bibliografa e ndices ISBN 959-7132-52-4 ISBN 959-7132-54-0 1. MICROBIOLOGIA/educacin 2. PARASITOLOGIA/educacin 3. ENFERMEDADES TRANSMISIBLES I. Llop Hernndez, Alina II. Valds-Dapena Vivanco, Ma. Margarita II. Zuazo Silva, Jorge L. QW 18
Edicin: Lic. Cristina Aguirre Gamboa Diseo: DI Jos Manuel Oubia Gonzlez Emplane: Ana Ibis Gmez, Lisett Torres, Xiomara Segura e Isabel Noa Realizacin: DI Jos Manuel Oubia Gonzlez
Alina Llop Hernndez, Ma. Margarita Valds-Dapena Vivanco, Jorge L. Zuazo Silva y otros, 2001.
Sobre la presente edicin: Editorial Ciencias Mdicas, 2001
Editorial Ciencias Mdicas Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas Calle E No. 452 e/ 19 y 21, El Vedado, Ciudad de La Habana, 10400, Cuba. Correo electrnico: ecimed@cnicm.sld.cu Fax: 333063 Tlex: 0511 202 Telfonos: 32-5338, 32-4519 y 32-4579
Autores principales
Llop Hernndez, Alina M.D. Especialista 2do. Grado en Microbiologa y Administracin de Salud. Profesora Titular. Consultante. Investigadora Titular. Acadmica de Mrito. Directora del Laboratorio Nacional de Referencia y vicedirectora del Instituto de Medicina Tropical Pedro Kour. Valds-Dapena Vivanco, Ma . Margarita M.D. Ph.D. Especialista 2do. Grado en Microbiologa. Profesora Titular. Consultante. Jefe de Servicio de Microbiologa del Hospital Peditrico Docente Juan M. Mrquez. Zuazo Silva, Jorge L. M.D. Especialista 2do. Grado en Microbiologa. Profesor Auxiliar. Investigador Titular. Consultante del Departamento de Microbiologa del Hospital Peditrico Docente de Centro Habana.
Autores
Acosta Herrera Betsy M.D. Especialista de I Grado en Microbiologa. lvarez Vera, Mayling M. Sc. Aspirante a Investigador Bello Corredor, Marite M. Sc. Investigador auxiliar Cancio Fernndez, Reinel M.D. M.Sc. Especialista de 1er. Grado en Microbiologa Goynechea Hernndez, ngel M.D. Especialista de 2do. Grado en Microbiologa Profesor Titular Guzmn Tirado, Mara Guadalupe M.D. Ph.D. Especialista de 2do. Grado en Microbiologa Profesora Titular. Investigadora Titular Jmenez Lpez, Patricia
Kour Flores, Gustavo M.D. Ph. D Especialista de 2do. Grado en Microbiologa Profesor Titular. Investigador Titular Mas Lago, Pedro J. M.D. Especialista de 2do. Grado en Microbiologa Profesor Titular. Investigador Titular Morier Daz, Luis Licenciado en Microbiologa. Investigador Auxiliar
Mun Jimnez, Maira M.Sc. Licenciado en Bioqumica Investigador Auxiliar Oropesa Fernndez, Suset M.D. Especialista de 2do. Grado en Microbiologa Instructor Graduado. Investigador Auxiliar Pelegrino de la Cotera, Jos Luis M.Sc. Licenciado en Ciencias Biolgicas Investigador Agregado Prez Daz, Ana Beatrz M.D. Especialista de 1er. Grado en Inmunologa Pumariera Menndez, Tania Laboratorio de Virologa Pupo Antnez, Maritza M. Sc. Licenciada en Bioqumica Investigadora Auxiliar Nesik Aguirre, Sonia M.D. M. Sc. Especialista de 2do. Grado en Microbiologa Investigadora Auxiliar Ribas Antnez, Mara de los ngeles M.D. Especialista de 2do. Grado en Microbiologa Investigadora Auxiliar Rodrguez Lay, Licel de los A. M.D. Especialista de 2do. Grado en Microbiologa Investigadora Auxiliar Rodrguez Roche, Rosmary M. Sc. Licenciada en Radioqumica Investigadora Agregada Sierra Vzquez, Beatrz M.D. M. Sc. Especialista en 1er. Grado en Inmunologa Soto Brito, Yudira M.Sc. Licenciado en Microbiologa Aspirante a Investigadora Surez Morn, Carlos M. M. Sc. Licenciado en Microbiologa Aspirante a Investigador Torres Rojas, Gisset M.D. M. Sc. Especialista de 1er. Grado en Microbiologa Investigadora Agregada Valds Ramrez, Odalys M. Sc. Licenciada en Bioqumica Investigadora Agregada Valdivia Romero, ngel
Prlogo
Las enfermedades transmisibles constituyen hoy las principales causas de muerte entre nios y adultos jvenes, particularmente en el Tercer Mundo. Ellas causan ms de 13 000 000 de muertes, y ms de la mitad de estas ocurre en los pases subdesarrollados. Slo en la prxima hora, 1 500 personas morirn de alguna enfermedad transmisible; la mitad de ellos, nios menores de 5 aos. Segn la OMS, las enfermedades transmisibles representan 45 % del total de muertes en los pases pobres de Asia y frica, 63 % de las muertes de los nios de 0 a 4 aos en el mundo y 48 % de las muertes catalogadas como prematuras. Las principales enfermedades transmisibles que producen esta carga de dolor y muerte son: las infecciones respiratorias agudas, el SIDA, las enfermedades diarreicas agudas, la tuberculosis, la malaria y el sarampin. Este sombro panorama que afecta al mundo, donde la mayora de las enfermedades infecciosas pueden ser prevenidas con estrategias conocidas, es, sin embargo, el que se nos presenta al iniciar la humanidad el Tercer Milenio. La pobreza, el hambre, la miseria y el desamparo social determinan inequidades que caracterizan al mundo de hoy, y afectan uno de los principales derechos del hombre: el derecho a la salud. Segn la OMS, los pases ms pobres estn pagando un alto precio por la complacencia y negligencia del mundo desarrollado. En el mundo actual, 20 % de la poblacin mundial vive en absoluta pobreza (menos de 1 USD por da) y la mitad de la poblacin mundial subsiste con 2 USD por da. En Cuba, pas pobre, el cual sufre el ms inhumano bloqueo que se ha aplicado a un pueblo, la situacin de las enfermedades transmisibles es completamente distinta y esto se debe a la prioridad que tiene la salud para nuestro Partido y Gobierno, as como para nuestro sistema socialista. Nuestros programas de control se caracterizan por: Absoluta equidad para toda la poblacin. Proteccin a toda la poblacin urbana y rural. Fuerte desarrollo de la atencin primaria. Proteccin mediante vacunacin contra trece enfermedades transmisibles. Poseer un sistema de vigilancia epidemiolgica de enfermedades transmisibles con base de laboratorio muy bien estructurado. Por estas razones, el Sistema de Salud de Cuba ocupa el lugar 39 en su evaluacin global, entre 190 pases, segn aparece en El Reporte Mundial de la Salud de la OMS del ao 2000.
Los indicadores de Salud de Cuba se corresponden con los de un pas desarrollado, donde las llamadas enfermedades tropicales no existen y la mayora de las transmisibles no son problemas de salud. Nuestro reto actual lo constituyen las infecciones respiratorias agudas y mantener a raya la resistencia de los microorganismos a los antibiticos. A pesar de este panorama favorable, la microbiologa y la parasitologa mdicas tienen que continuar su desarrollo acelerado, y es aqu donde el magnfico libro que se presenta debe desempear un papel protagnico. Con anterioridad slo exista la formidable obra de Parasitologa escrita por los profesores Kour, Basnuevo y Sotolongo. Hoy, esta obra comprende todas las ramas de la microbiologa y la parasitologa mdicas, incluyendo un enfoque clnico-epidemiolgico. Los Planes Integrales de Salud que Cuba desarrolla en pases hermanos del Tercer Mundo y la existencia de la Escuela de Medicina Latinoamericana, hacen cobrar una mayor dimensin y vigencia a este libro, ya que, como se mencion antes, son precisamente las enfermedades transmisibles las que estn cobrando hoy un alto tributo en vidas a la humanidad, y slo mediante un buen conocimiento de estas especialidades, tendremos mejores armas para enfrentarlas en los pases endmicos y evitar su introduccin en Cuba, o controlarlas en caso de que aparezcan. Dr.C. Prof. Gustavo Kour Flores Director Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kour", Cuba Presidente de la Sociedad Cubana de Microbiologa
Prefacio
La posibilidad de contar con un texto nico, actualizado y cubano de Microbiologa y parasitologa mdicas, que cumpla con los objetivos de servir de texto al pregrado de las carreras relacionadas con la medicina, de apoyo al posgrado y como libro de consulta para el personal que trabaja en la Salud, ha sido una necesidad sentida desde hace muchos aos, y es hoy una realidad. Se presenta por primera vez en Cuba, una obra de Microbiologa y parasitologa mdicas con la caracterstica de haber sido escrita por un colectivo de 80 autores, de diferentes perfiles dentro de la especialidad, que ha reunido a tres generaciones de profesores dedicados a la docencia, asistencia e investigacin y junto a experimentados trabajadores de la salud pblica cubana, ha brindado espacio a brillantes jvenes los cuales aseguran que esta primera edicin tendr una continuidad actualizada que recoja, adems, la riqueza acumulada por el Sistema de Salud de Cuba. Tratar de integrar una obra en la que concurran tantos autores, no ha resultado fcil slo por ese simple hecho. Pero... adems, cuando han coincidido diferentes objetivos, an resulta ms compleja. Unir voluntades, esfuerzos y escribir con recursos limitados ha sido una pujante labor, como era de esperar. Esta obra modesta, pero llena de amor, servir para dar a conocer, adems de todo lo de valor cientfico que ella en s misma encierra, cmo una especialidad mdica que sirve de instrumento imprescindible en el diagnstico, la vigilancia y el control de las enfermedades infecciosas, puede lograr desarrollo, aun tratndose de un pas pobre, porque... la inequidad en salud no existe donde la salud pblica es un derecho de todos, donde ha habido xitos innegables y donde existe la voluntad de que as sea. Los logros de la medicina cubana hoy se extienden por otras tierras, con el calor humano que la caracteriza, la modestia y la tica en la que han sido educados los mdicos de nuestra sociedad. A esos mdicos que hoy prestan el concurso de sus modestos esfuerzos lejos de Cuba, va dedicada esta obra. Estamos seguros de que nuestros maestros y nuestros alumnos sabrn apreciar el esfuerzo realizado. Prof. Alina Llop Hernndez Prof. Ma. Margarita Valds-Dapena Vivanco Prof. Jorge L. Zuazo Silva
ndice
Seccin V. Virus
Captulo 54. Propiedades generales de los virus 3 NGEL GOYENECHEA HERNNDEZ Introduccin 3 Algunas definiciones tiles en virologa 3 Estudio de virus que contienen ADN 7 Estudio de virus que contienen ARN 8 Estructura y tamao de los virus 10 Composicin qumica de los virus 14 Cultivo y anlisis de los virus/16 Cuantificacin de los virus 18 Purificacin e identificacin de los virus 19 Seguridad en el laboratorio 19 Reacciones a los agentes fsicos y qumicos 20 Replicacin de los virus 21 Gentica viral 22 Historia natural (ecologa) y modo de transmisin de los virus 23 Resumen 24 Bibliografa 26 Patogenia y control de las enfermedades virales 27 PATRICIA JIMNEZ LPEZ Principios y conceptos bsicos en las infecciones virales 27 Patognesis de las enfermedades virales 28 Fases de la infeccin viral 28 Control de las enfermedades virales 34 Resumen 41 Bibliografa 41 Inmunologa de las virosis humanas 43 ANA BEATRZ PREZ DAZ Y BEATRZ SIERRA VZQUEZ Introduccin 43
Capitulo 55.
Captulo 56.
Captulo 57.
Captulo 58.
Captulo 59.
Captulo 60.
Captulo 61.
Respuesta inmunitaria innata o inespecfica a virus 43 Respuesta inmunitaria especfica a virus 46 Evasin de los virus a la respuesta inmunitaria 50 Inmunopatologa de infecciones virales 50 Resumen 51 Bibliografa 52 Diagnstico de las enfermedades virales 53 PATRICIA JIMNEZ LPEZ Introduccin 53 Aislamiento viral e identificacin 56 Serologa 57 Biologa molecular 57 Diagnstico virolgico rpido 58 Resumen 58 Bibliografa 58 Parvovirus 59 MAYLING LVAREZ VERA Y LUIS MOREIRA DAZ Introduccin 59 Propiedades fisicoqumicas ms importantes de la familia Parvoviridae 59 Epidemiologa 60 Patognesis 60 Cuadro clnico 61 Resumen 63 Bibliografa 63 Adenovirus 65 NGEL GOYENECHEA HERNNDEZ, REYNEL CANCIO FERNNDEZ Y TANIA PUMARIEGA MENNDEZ Introduccin 65 Estructura y composicin 65 Estructura y funcin de las protenas virales 66 Clasificacin 67 Replicacin viral 68 Patogenia y patologa 69 Patogenicidad en animales 69 Manifestaciones clnicas 69 Inmunidad 72 Diagnstico virolgico 72 Epidemiologa 74 Tratamiento, prevencin y control 75 Adenovirus en Cuba 76 Resumen 77 Bibliografa 77 Papovavirus 79 YUDIRA SOTO BRITO Familia Papovaviridae 79 Resumen 107 Bibliografa 108 Herpesvirus 109 BELSY ACOSTA HERRERA Introduccin 109 Caractersticas generales 109 Clasificacin 109 Replicacin 111 Infecciones por el VIRUS herpes simple en humanos 112 Propiedades de los virus 112 Patognesis de la infeccin por VHS 112 Datos clnicos 113
Captulo 62.
Captulo 63.
Captulo 64.
Captulo 65.
Inmunidad 116 Diagnstico de laboratorio 116 Epidemiologa 118 Prevencin y control 119 Prevencin de la infeccin genital y neonatal 119 Tratamiento 120 Virus varicela zoster 120 Citomegalovirus 124 Virus Epstein-Barr 131 Propiedades del virus 131 Herpes 6 136 Herpes 7 139 Herpes 8 140 Herpesvirus B 141 Resumen 141 Bibliografa 141 Poxvirus 143 CARLOS MANUEL SUREZ MORN Clasificacin 143 Estructura y composicin 143 Replicacin de los poxvirus 145 Interacciones virus-clula 148 Vectores de expresin 149 Infecciones humanas por poxvirus 149 Resumen 161 Bibliografa 162 Hepatitis 163 LICEL DE LOS NGELES RODRGUEZ LAY Y PEDRO J. MAS LAGO Introduccin 163 Agente etiolgico. Propiedades fsicas, qumicas y biolgicas. Replicacin viral 163 Infecciones en humanos por los virus de las hepatitis 170 Diagnstico de laboratorio 174 Epidemiologa 178 Tratamiento 182 Otros virus causantes de hepatitis 183 Resumen 185 Bibliografa 185 Picornavirus 187 MARIT BELLO CORREDOR Y PEDRO J. MAS LAGO Introduccin 187 Propiedades importantes de los picornavirus 187 Estructura y composicin del virin 188 Genoma: estructura, organizacin y funciones 188 Replicacin de los picornavirus 189 Gnero Enterovirus 190 Gnero Rinovirus 208 Resumen 210 Bibliografa 211 Reovirus y rotavirus 213 GISSET TORRES ROJAS Introduccin 213 Rotavirus 213 Otros agentes virales causantes de gastroenteritis 216 Resumen 217 Bibliografa 217
Captulo 66.
Captulo 67.
Captulo 68.
Captulo 69.
Alfavirus 219 JOS LUIS PELEGRINO Introduccin 219 Morfologa 220 Patogenia y cuadro clnico 221 Diagnstico de los Alfavirus 224 Control 224 Vacunas 225 Resumen 225 Bibliografa 225 Ortomixovirus 227 SUSET OROPESA FERNNDEZ Introduccin 227 Clasificacin y nomenclatura 228 Estructura y composicin 228 Variabilidad antignica del virus de la gripe 232 Ciclo infectivo 234 Patogenia y patologa 236 Patologa 237 Inmunidad 237 Diagnstico 238 Epidemiologa 240 Prevencin y control 241 Resumen 244 Bibliografas 245 Paramixovirus y rubola 247 MARA A. RIBAS ANTNEZ, ODALYS VALDS RAMREZ Y NGEL VALDIVIA ROMERO Introduccin 247 Estructura y composicin 247 Clasificacin 248 Estructura y funcin de las protenas virales 248 Replicacin 249 Transcripcin, traduccin y replicacin del ARN 250 Maduracin 250 Virus parainfluenza (VPI) 250 Virus sincitial Respiratorio humano (VSRH) 252 Parotiditis 258 Sarampin 261 Rubola (sarampin alemn) 266 Resumen 270 Bibliografa 270 Rabdovirus 273 GISSET TORRES ROJAS Y MARA DE LOS A. RIBAS ANTNEZ Introduccin 273 Estructura del virus 273 Clasificacin 273 Propiedades fsicas y qumicas 274 Susceptibilidad de los animales 274 Propiedades antignicas 274 Patogenia y patologa 274 Cuadro clnico 275 Diagnstico 275 Inmunidad y prevencin 276 Epidemiologa 277 Tratamiento 278 Resumen 278 Bibliografa 278
Captulo 70.
Captulo 71.
Captulo 72.
Captulo 73.
Captulo 74.
Captulo 75.
Retrovirus 279 SONIA RESIK AGUIRRE Introduccin 279 Clasificacin 279 Estructura 280 Variabilidad gentica 281 Tropismo viral 281 Caractersticas fisicoqumicas 282 Ciclo de replicacin 282 Historia natural de la infeccin 283 Inmunopatogenia 284 Respuesta inmune 284 Epidemiologa 285 Epidemiologa molecular 285 Diagnstico microbiolgico de la infeccin por VIH 286 Vacunas 288 Teraputica 289 Resumen 289 Bibliografa 290 Arenavirus 293 MAYRA MUN JIMNEZ Y ROSMARI RODRGUEZ ROCHE Introduccin 293 Caractersticas de los virus 295 Anlisis del virus 297 Resumen 303 Bibliografa 303 Filovirus 305 MARITZA PUPO ANTNEZ Introduccin 305 Caractersticas del virus 305 Resumen 308 Bibliografa 308 Flavivirus 309 GUSTAVO KOUR FLORES Y MARA G. GUZMN TIRADO Introduccin 309 Flavivirus 310 Caractersticas de los virus 310 Flavivirus asociados con cuadros meningoenceflicos 313 Flavivirus que causan sndrome febril, artralgia y erupcin 314 Resumen 319 Bibliografa 320 Coronavirus 321 SUSET OROPESA FERNNDEZ Introduccin 321 Caractersticas generales. Estructura del virin 321 Clasificacin 322 Ciclo replicativo de los Coronavirus 322 Infecciones humanas producidas por Coronavirus 323 Resumen 325 Bibliografa 325 Bunyavirus 327 MARA G. GUZMN TIRADO Y GUSTAVO KOUR FLORES Introduccin 327 Caractersticas del agente 327 Resumen 330 Bibliografa 330
Propiedades generales de los virus

ngel Goyenechea Hernndez
INTRODUCCIN
Difcil fue llegar a un concepto de virus, ya que la unidad motivo de nuestro inters se presenta en dos formas completamente distintas, segn sea considerado su estado libre o intracelular; no obstante, los virus son partculas formadas por cido nucleico y protenas, considerados por algunos como la forma ms pequea de vida. Concepto de virus. Los virus son los agentes infecciosos ms pequeos (varan de 20 a 300 nm de dimetro aproximadamente) y slo contienen un tipo de cido nucleico (ARN o ADN) como genoma. El cido nucleico est recubierto y protegido por la cpside, estructura formada por capsmeros y algunos presentan una envoltura de lipoprotenas. La unidad infecciosa ntegra se denomina virin. Los virus son partculas inertes que adquieren vitalidad y se reproducen cuando entran a una clula de un husped susceptible. El cido nucleico viral contiene la informacin necesaria para programar a la clula infectada del husped a sintetizar las macromolculas especficas del virus necesarias para producir la progenie viral. Durante el ciclo replicativo se produce un gran nmero de copias del cido nucleico viral y de las protenas especficas con diferentes funciones. La infeccin por el virus puede tener efecto escaso o nulo sobre la clula del husped o provocar dao o muerte celular (Fig. 54.1).
ALGUNAS DEFINICIONES TILES EN VIROLOGA

Cpside. Cubierta proteica o envoltura que encierra el genoma de cido nucleico. Las cpsides vacas pueden ser subproductos del ciclo replicativo de los virus con simetra icosadrica. Capsmeros. Unidades morfolgicas observadas al microscopio electrnico sobre la superficie de las partculas virales icosadricas. Los capsmeros representan grupos de polipptidos, pero las unidades morfolgicas no corresponden necesariamente a las unida-
Fig. 54.1. Esquema de la estructura de un virus.
des definidas qumicamente. Nucleocpside. Complejo protena-cido nucleico que representan la forma de presentarse el genoma viral. Por lo general, este trmino se utiliza cuando la nucleocpside es una subestructura de una partcula viral ms compleja. Envoltura. Membrana que contiene lpidos y rodea algunas partculas virales. Se forma durante la maduracin viral mediante un proceso de gemacin a travs de una membrana celular. Las glucoprotenas codificadas por el virus estn expuestas sobre la superficie de la envoltura. Estas prolongaciones se denominan peplmeros. Virin. Partcula viral completa. En algunos casos (adenovirus, parvovirus), el virin es idntico con la nucleocpside; en viriones ms complejos (flavivirus, paramixovirus), incluye la nucleocpside y la envoltura que la rodea. Esta estructura, el virin, sirve para transferir el cido nucleico de una clula a otra. Virus defectuoso. Partcula viral funcionalmente deficiente en algn aspecto de la replicacin. El virus defectuoso puede interferir con la replicacin del virus normal. Seudoviriones. Durante la replicacin viral a veces la cpside envuelve al cido nucleico del husped en lugar de envolver al cido nucleico viral. Tales partculas se semejan a partculas virales ordinarias cuando se observan con el microscopio electrnico, pero no se replican. Los seudoviriones contienen cido nucleico errneo. Subunidades. Cadena de polipptidos viral con un solo plegamiento. Unidades ensambladas. Conjunto de subunidades o unidades estructurales, habitualmente simtricas, que constituyen un intermediario importante en la formacin de una estructura de mayor extensin. Unidades estructurales. Protenas de los elementos constitutivos bsicos de la cubierta. Habitualmente forman un conjunto de ms de una subunidad protenica no idntica. Las unidades estructurales tambin se conocen como protmetros. Estructura primaria, secundaria y terciaria del cido nucleico. La estructura primaria se refiere a la secuencia de bases en la cadena del cido nucleico. La estructura secundaria se refiere al arreglo espacial de la cadena completa del cido nucleico, ya sea que tenga conformacin circular o linear, de tira aislada o doble tira. La estructura terciaria se refiere a otros elementos de fino detalle espacial en la hlice, por ejemplo la presencia de superenrrollado, puntos de rupturas, regiones de separacin de las tiras. Transcripcin. Mecanismo por medio del cual la informacin especfica cifrada en una cadena de cido nucleico se transmite al ARN mensajero. Traduccin. Mecanismo por medio del cual una sucesin seriada de bases particulares en un cido nucleico mensajero da por resultado la produccin de una sucesin especfica de aminocidos en una protena. Origen evolutivo de los virus. El origen de los virus es aun una incgnita, la constitucin extremadamente simple de las partculas virales en todos sus aspectos contrasta con la compleja fisiologa de su parasitismo; as surge la gran interrogacin: Qu ha sido primero, el virus o su clula hospedero?. Es posible que distintos tipos de virus tengan orgenes diferentes. De acuerdo con el momento del desarrollo de los conocimientos se han planteado algunas teoras: 1. Los virus antecedieron y fueron precursores de sus hospederos, atribuyndoseles propiedades de reproduccin que han perdido simultneamente con el perfeccionamiento de su parasitismo. 2. Evolucin retrgada de parsitos ms organizados que iban perdiendo facultades a medida que su dependencia del hospedero era mayor. 3. Evolucin convergente, segn la cual el parsito y el hospedero han aparecido al mismo tiempo, evolucionando independientemente hasta coincidir en el punto representado por el complejo virus-clulas. Clasificacin de los virus. Los primeros esfuerzos realizados con objeto de clasificar los virus constituan iniciativas aisladas de distintos cientficos, as surgieron clasificaciones basadas en criterios dismiles, quizs las ms antiguas de ellas sean la que los agrupaban segn el hospedero parasitado, hablndose entonces de virus de plantas, virus de insectos, virus de aves, virus de bacterias, etc. Con posterioridad aparece otra basada en el tropismo de estos agentes a rganos o tejidos, denominndolos: virus dermotrpicos, virus
neurotrpicos, virus neumotrpicos, etc. Una clasificacin que ha sido muy til sobre todo en el aspecto clnico, es la que los agrupa segn la sintomatologa producida en los humanos por la infeccin de estos microorganismos. Ella comprende dos grupos principales: A) Enfermedades generalizadas, y B) enfermedades que afectan primariamente a rganos especficos. Al primer grupo pertenecen aquellos procesos en que la diseminacin se hace por va hematgena, sin que afecte ningn rgano en particular. Entre ellos se pueden citar: sarampin, varicela, rubola, viruela, dengue, fiebre amarilla, etc. En el grupo B se incluyen aquellos que afectan fundamentalmente un rgano y en los que el virus puede llegar a ste por distintas vas. As pueden distinguirse enfermedades del sistema nervioso (rabia, poliomielitis, etc.); enfermedades del tracto respiratorio (influenza, infeccin por virus sincitial respiratorio, etc.); enfermedades localizadas en la piel y mucosas (herpes zoster, molusco contagioso, etc.); enfermedades de los ojos, enfermedades del hgado, enfermedades de los ganglios linfticos, enfermedades de las glndulas salivales. Como se ve esta es una clasificacin clnica que no abarca los virus que producen patologa extrahumana, al igual que aquellos no relacionados con procesos patolgicos, sin embargo, no es satisfactoria para el bilogo, porque un mismo virus puede aparecer en varios grupos si causa ms de una enfermedad, segn el rgano atacado, y virus sin nada en comn pueden producir enfermedades similares. Actualmente las siguientes propiedades pueden emplearse como base para la clasificacin de virus, al tener en cuenta que la cantidad de informacin disponible en cada categora no es uniforme para todos los virus; la manera de caracterizar los virus cambia con rapidez; en la actualidad es frecuente secuenciar el genoma como paso inicial para identificar un virus, a continuacin se compara con una base de datos para ahorrar la necesidad de obtener datos ms caractersticos (densidad de flotacin del virin, etc.). Los datos de la secuencia genmica son criterios taxonmicos avanzados (por ejemplo, orden de los genes) y a veces constituyen la base para conformar una nueva familia de virus. Las bases de la clasificacin son: 1. Morfologa del virin, que incluye tamao, forma, tipo de cido nucleico, presencia o ausencia de peplmeros, y presencia o ausencia de membranas. 2. Propiedades fisicoqumicas del virin como masa molecular, densidad de flotacin, estabilidad de pH y a la temperatura, y susceptibilidad a los agentes qumicos y fsicos, sobre todo al ter y a los detergentes. 3. Propiedades del genoma del virus, que incluyen tipo de cido nucleico (ADN o ARN), tamao del genoma en kilobase (kb) o kilopares de base (kpb), tipo de cadena (sencilla o doble), lineal o circular, sentido (positivo, negativo, ambos sentidos), segmentos (nmero, tamao), secuencia de nucletidos, contenido G + C, presencia de caractersticas especiales (elementos repetitivos, isomerizacin, extremo 5'-terminal, protena 5'-terminal unida mediante unin covalente, segmento 3'-terminal polio [A]). 4. Propiedades de las protenas del virus, como nmero, tamao y actividad funcionales de las protenas estructurales y no estructurales, secuencias de aminocidos, modificaciones (glucosilacin, fosforilacin, miristilacin ) y actividades funcionales (transcriptasa, transcriptasa inversa, neuroaminidasa, actividad de fusin. 5. Organizacin y replicacin del genoma, que incluye orden de los genes, nmero y posicin de los marcos de lecturas abiertos, estrategia de replicacin (patrones de transcripcin, traduccin), y sitios celulares (acumulacin de protenas, ensamblaje del virin, liberacin del embrin). 6. Propiedades antignicas. 7. Propiedades biolgicas, que incluye variedad de huspedes naturales, modo de transmisin, interrelacin con el vector, patogenicidad, tropismo tisular y patologa. Sistema universal de taxonoma de los virus. Se ha establecido un sistema en el cual se separan en grupos de mayor tamao -llamados familias- con base en la morfologa del virin, estructura del genoma y estrategias de multiplicacin. Los nombres de las familias de virus llevan el sufijo -viridae. En cada familia las subdivisiones (denominadas gneros) habitualmente se basan en diferencias fisicoqumicas o serolgicas. Los criterios utilizados para definir el gnero varan de una familia a otra. Los nombres de los gneros llevan el sufijo -virus-. En cuatro familias
(Poxviridae, Herpesviridae, Parvoviridae, Paramixoviridae) se definen otros grupos denominados subfamilias, las cuales reflejan la complejidad de las interrelaciones entre los virus de la familia. Los rdenes de los virus pueden usarse para agrupar familias de virus que comparten caractersticas comunes. En la actualidad solo se han definido tres rdenes de virus: el de los Mononegavirales, que incluyen las familias Filoviridae, Paramixoviridae, Rhabdoviridae y Bornaviridae: Nidovirales que incluyen Coronaviridae y Arteriviridae; y Caudovirales que incluyen Myoviridae, Siphoviridae y Podoviridae. El Comit Internacional de Taxonoma de los Virus, haba organizado ms de 4 000 virus de animales y plantas en 71 familias, 11 subfamilias, 233 gneros y cientos de virus a los cuales todava no se les asigna grupo alguno. Actualmente 24 familias contienen virus que infectan al ser humano y a los animales. En el Cuadro 54.1 se presentan las propiedades de las principales familias de virus importantes en la patologa humana.
ESTUDIO DE VIRUS QUE CONTIENEN ADN

Cuadro 54.1.
Propiedades de las principales familias de virus importantes en la patologa humana ADN
Simetra de la cpside Icosadrica
Virin envuelto desnudo Desnudo
Susceptibilidad al ter Resistente
Tamao de la partcula viral(nm)(1) 18 - 26 45 - 55 80 - 110 40 - 48 150 - 200 230x400 ARN
Tipofsico del cido nucleico(2) cu cd circular cd cd circular(3) cd cd
Familia de virus Parvoviridae Papovaviridae Adenoviridae Hepadnaviridae Herpesviridae Poxviridae
Envuelto
Susceptible
Compleja
Cubierta compleja
Resistente(4)
Icosadrica
Desnudo
Resistente
28 28 27 60
30 30 38 80
cu cu cu cd segmentado cu cu cu segmentado cu cu diploide cu segmentado cu segmentado cu cu cu
Picornaviridae Astroviridae Caliciviridae Reoviridae Togaviridae Flaviviridae Arenaviridae Coronaviridae Retroviridae Bunyaviridae Orthomyxoviridae Paramyxoviridae Rhabdoviridae Filoviridae
Envuelto Desconocida o compleja Envuelto
Susceptible Susceptible
50 - 70 45 - 60 50 - 300 80 - 220 80 - 100 80 - 120 80 - 120 150 - 300 75x180 80x1000(5)
Helicoidal
Envuelto
Susceptible
(1) (2) (3 ) (4 )
Dimetro o dimetro por longitud. cu = cadena nica; cd = cadena doble. La cadena en sentido negativo posee una longitud constante de 3,2 kb; la otra vara en longitud, dejando una amplia brecha en la cadena nica. El gnero Orthopoxvirus, que incluye los poxvirus mejor estudiados (por ejemplo, vacuna) es resistente al ter, algunos poxvirus pertenecientes a otros gneros son susceptibles al ter. (5 ) Las formas filamentosas varan mucho en longitud.
Parvovirus. Virus cuya partcula tiene un tamao de 18 a 26 nm y presentan simetra cbica, con 32 capsmeros, pero carecen de envoltura. El genoma es lineal, con una sola cadena de ADN y 5,6 kb de tamao. La replicacin slo tiene lugar en las clulas en divisin activa, y el ensamblado de la cpside, en el ncleo de la clula infectada. Muchos parvovirus se reproducen de manera autnoma, pero los virus satlites adenovinculados son defectivos y requieren de un adenovirus o herpesvirus como "auxiliar". El parvovirus humano B19 se reproduce en las clulas eritroides inmaduras y produce varias consecuencias adversas, que incluyen crisis aplsticas, la quinta enfermedad y muerte fetal. Papovavirus. Virus pequeo (45 a 55 nm) carente de envoltura, termoestable, resistente al ter y que muestran simetra cbica con 72 capsmeros. El genoma es circular con ADN de cadena doble, de 5 kpb (poliomavirus) u 8 kpb (papillomavirus) de tamao. Estos agentes presentan un ciclo de crecimiento lento, estimulan la sntesis del ADN celular y se reproducen en el ncleo. Los papovavirus humanos conocidos son el papillomavirus (verrugas, ms de 70 tipos) y los agentes aislados del tejido cerebral de pacientes con leucoencefalopatas multifocal progresiva (virus JC) o de orina de receptores de trasplante inmunosuprimidos (virus BK). Tambin se ha aislado el SV40 de humanos. La mayor parte de las especies animales albergan uno o ms poliomavirus y papillomavirus. Los papovavirus producen infeccin crnica y latente en sus huspedes naturales y todos pueden inducir tumores en algunas especies de animales. Los papillomavirus son factores causales del cncer genital del ser humano. Adenovirus. Virus de tamao intermedio (80 a 110 nm) carentes de envoltura y que muestran simetra cbica con 252 capsmeras. Del vrtice del capsmero sobresalen algunas fibras. El genoma es lineal con ADN de cadena doble, de 36 a 38 kpb de tamao. La replicacin tiene lugar en el ncleo. Complejos patrones de empalme (splicing) producen diversos ARNm. Se pueden encontrar al menos 47 tipos de virus que infectan al hombre, especialmente en las mucosas y algunos tipos pueden persistir en el tejido linfoide. Otros adenovirus causan infeccin respiratoria aguda, conjuntivitis y gastroenteritis. Algunos adenovirus humanos pueden inducir tumores en cobayos recin nacidos. Existen muchos serotipos que infectan animales. Herpesvirus. Es una extensa familia de virus de 150 a 200 nm de dimetro. La nucleocpside, con simetra cbica y 162 capsmeras, rodeada de una envoltura que contiene lpidos. El genoma es un ADN lineal de doble cadena, de 124 a 235 kpb de tamao. La presencia de secuencias terminales e internas repetidas produce varias formas isomtricas de ADN genmico. El virin contiene ms de 30 protenas. La infeccin latente puede persistir durante toda la vida del husped, habitualmente en las clulas ganglionares o en las linfoblastoides. Los herpesvirus humanos incluyen el herpes simple tipos 1 y 2 (lesiones bucales y genitales), virus de Epstein-Barr (mononucleosis infecciosa y vinculado con neoplasia humana), virus varicela zoster (herpes y varicela), citomegalovirus, herpesvirus humano 6 y 7 (linfotrpicos T) y herpesvirus 8 (vinculado con sarcoma de Kaposi). Otros herpesvirus se encuentran en muchos animales. Poxvirus. Virus grandes con forma de ladrillo u ovoide de 220 a 450 nm de longitud x 140 a 260 nm de ancho x 140 a 260 nm de espesor. La estructura de la partcula es compleja, con una envoltura que contiene lpidos. El genoma es lineal de doble cadena cerrado mediante unin covalente, y de 130 a 375 kpb de longitud. Las partculas poxvirus contienen casi 100 protenas, las cuales incluyen muchas con actividades enzimticas, como ARN polimerasa dependiente del ADN. La replicacin tiene lugar por completo dentro del citoplasma celular. Todos los poxvirus tienden a producir lesiones cutneas. Algunos son patgenos para humanos (viruela, vacuna, molusco contagioso); otros, patgenos para animales, pueden infectar al ser humano. Hepadnavirus. Virus pequeo (40 a 48 nm) con molcula de ADN de doble cadena circular y de 3,2 kpb de tamao. El ADN viral contiene un tramo de cadena simple en las partculas. El virin contiene una ADN polimerasa capaz de convertir las cadenas en molculas de doble cadena ntegramente. La replicacin implica la reparacin del tramo de cadena simple en el ADN, transcripcin del ARN y transcripcin inversa del ARN para formar el ADN genmico. El virus consta de una nucleocpside central icosadrica de 27 nm dentro de
una envoltura que contiene lpidos estrechamente adherida a la superficie antignica viral. Por lo general, la protena de la superficie se produce en exceso durante la replicacin del virus, que tiene lugar en el hgado, y se desprenden hacia el torrente sanguneo. Los hepadnavirus causan hepatitis crnica y aguda; las infecciones persistentes se acompaan de un alto riesgo para desarrollar cncer heptico. Se conocen tres tipos de virus que infectan a mamferos (humanos, marmotas y ardillas terrestre) y otros infectan a patos.
ESTUDIO DE VIRUS QUE CONTIENEN ARN

Picornavirus. Virus pequeo (28 a 30 nm) resistente al ter, presentan simetra cbica. El genoma de ARN es una cadena simple en sentido positivo, es decir, puede servir como ARNm y su tamao es de 7,2 a 8,4 kb. Los grupos que infectan al ser humano son enterovirus (polio-, coxsackie-, echovirus), rinovirus (ms de 100 serotipos causantes del catarro comn) y hepatovirus (hepatitis A). Los rinovirus son lbiles en medio cido y tienen una gran densidad; los enterovirus son estables y muestran menor densidad. Los picornavirus que infectan animales incluyen la enfermedad de boca y pie del ganado vacuno y la encefalomiocarditis de los roedores. Astrovirus. Similares en tamao a los picornavirus (28 a 30 nm), pero las partculas pueden mostrar un diseo peculiar en forma de estrella sobre su superficie. El genoma es un ARN de cadena nica, lineal, en sentido positivo, y de 7,2 a 7,9 kb. Estos agentes se vinculan con gastroenteritis en el ser humano y en los animales. Calicivirus. Similares a los picornavirus, pero un poco ms grandes (27 a 38 nm). Las partculas presentan depresiones en forma de copa sobre su superficie. El genoma es un ARN de una sola cadena en sentido positivo, y de 7,4 a 7,7 kb de tamao; el virin no posee envoltura. Los patgenos humanos importantes son el virus Norwalk , que causa gastroenteritis epidmica aguda, y el virus de la hepatitis E. Otros agentes infectan gatos, leones marinos y primates. Reovirus. Virus de tamao intermedio (60 a 80 nm), resistente al ter, sin envoltura y con simetra icosadrica. Las partculas tienen 2 3 cubiertas protenicas con conductos extendidos desde la superficie hasta el centro; espinas cortas prolongadas a partir de la superficie del virin. El genoma es un ARN segmentado, lineal, de doble cadena, cuya longitud total es 16 a 27 kpb. Los segmentos individuales del ARN varan de tamao desde 680 hasta 3 900 pb. La replicacin ocurre en el citoplasma; el reacomodo de los segmentos del genoma ocurre con rapidez. Los reovirus de humano incluyen los rotavirus, con un aspecto distintivo en forma de rueda de carreta causantes de gastroenteritis. Reovirus antignicamente similares infectan a muchos animales. El gnero Coltivirus incluye de los humanos causantes de la fiebre por garrapata de Colorado. Arbovirus. Un grupo ecolgico de virus con diversas propiedades fsicas y qumicas. Todos estos virus (hay ms de 350) poseen un ciclo complejo que implica como vectores a los artrpodos, los cuales transmiten el virus a los huspedes vertebrados a travs de picaduras. La replicacin viral no parece daar al artrpodo infectado. Los arbovirus infectan a humanos, mamferos, pjaros y serpientes, y utilizan como vectores mosquitos y garrapatas. Los patgenos humanos incluyen los virus del dengue, de la encefalitis, de la fiebre amarilla y otros. Los arbovirus pertenecen a varias familias que incluyen virus toga-, flavi-, bunya-, rabdo-, arena-. Togavirus . A este grupo pertenecen muchos arbovirus que son patgenos importantes para el humano, denominados Alphavirus y tambin el virus de la rubola. Poseen una envoltura con lpidos y son sensibles al ter; su genoma es un ARN de una sola cadena en sentido positivo y 9,7 a 11,8 kb. El virin cubierto mide 50 a 70 nm. Las partculas virales maduran por gemacin a partir de las membranas celulares. Un ejemplo es el virus de la encefalitis equina del este. El virus de la rubola no tiene vector artrpodo. Flavivirus. Virus con envoltura de 45 a 60 nm de dimetro con una sola cadena de ARN en sentido positivo. El tamao del genoma vara de 9,5 kb (hepatitis C) a 10,7 kb (flavivirus) a 12,5 kb (pestivirus). Los viriones maduros se acumulan en las cisternas del retculo endoplasmtico. Este grupo de arbovirus incluye el virus de la fiebre amarilla y el del dengue. La mayor parte de sus miembros se transmite a travs de artrpodos hematfagos. El virus de
la hepatitis C no tiene vector conocido. Arenavirus. Virus pleomrficos con envoltura, cuyo tamao vara de 50 a 300 nm. El genoma es una cadena sola de ARN, segmentada, circular (en sentido negativo y en ambos sentidos), de 10 a 14 kb de longitud total. La replicacin ocurre en el citoplasma con ensamblado a travs de gemacin sobre la membrana plasmtica. Los viriones se incorporan al ribosoma de la clula del husped durante su maduracin, esto confiere a las partculas un aspecto "arenoso". Casi todos los miembros de esta familia solo se encuentran en la porcin tropical de Amrica (o sea, el complejo Tacaribe). Todos los arenavirus son patgenos para el humano causan infecciones crnicas en los roedores. El virus de la fiebre de Lassa de frica es un ejemplo. Estos virus requieren en el laboratorio condiciones de mxima seguridad. Coronavirus. Partcula de 80 a 220 nm que poseen envoltura y contienen un genoma no segmentado de una sola cadena de ARN en sentido positivo con 20 a 30 kb de longitud; la nucleocpside es helicoidal, de 10 a 20 nm de dimetro. Los coronavirus se asemejan a los ortomixovirus, pero poseen prolongaciones en forma de ptalos en su superficie dispuestas en un reborde parecido a una corona solar. En los coronavirus la nucleocpside se desarrolla en el citoplasma y madura por gemacin en las vesculas citoplasmticas. Estos virus poseen una variedad escasa de huspedes. Los coronavirus humanos causan enfermedades agudas de las vas respiratorias superiores: "resfriados". Los torovirus, que causan gastroenteritis, forman un gnero distinto. Los coronavirus de animales producen infecciones persistentes; incluyen el virus de la hepatitis murina y el virus de la bronquitis infecciosa aviar. Retrovirus. Virus esfricos envueltos (80 a 100 nm de dimetros) cuyo genoma contiene dos copias de una cadena de sola de ARN, lineal en sentido positivo y la misma polaridad del ARNm viral. Cada monmero del ARN tiene 7 a 11 kb de largo. Las partculas contienen una nucleocpside helicoidal dentro de una cpside icosadrica. La duplicacin es peculiar; el virin contiene una enzima transcriptasa inversa que produce una copia de ADN a partir del genoma de ARN. Este ADN forma un crculo y se integra al ADN cromosmico del husped. Enseguida, el virus se replica a partir de la copia de ADN integrada, "provirus". El ensamblado del virin ocurre por gemacin sobre la membrana plasmtica. El husped permanece crnicamente infectado. Los retrovirus estn ampliamente distribuidos en la mayor parte de las especies; existen tambin provirus endgenos como resultados de antiguas infecciones de las clulas germinales transmitidas a genes heredados. En este grupo se incluyen los virus de la leucemia y del sarcoma de animales y humanos, virus espumosos de los primates y lentivirus (virus de la inmunodeficiencia humana; visna de las ovejas. Los retrovirus producen el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y hacen posible la identificacin de oncogenes celulares. Bunyavirus. Partculas cubiertas, esfricas o pleomrficas, de 80 a 120 nm. El genoma est formado por una cadena sola de ARN en sentido negativo o en ambos sentidos, y triplemente segmentada; el tamao total es de 11 a 21 kpb. Los viriones contienen tres nucleocpsides circulares simtricamente helicoidales de casi 2,5 nm de dimetro y de 200 a 3 000 nm de longitud. Se reproducen en el citoplasma y su envoltura se forma por gemacin en el sistema Golgi. La mayor parte de estos virus se transmiten a los vertebrados mediante artrpodos (arbovirus). Los hantavirus no se transmiten por artrpodos, sino por roedores crnicamente infectados a travs de aerosoles de las excretas contaminadas. Causan fiebres hemorrgicas y nefropatas, y tambin un sndrome pulmonar grave. Ortomixovirus. Virus de tamao mediano, de 80 a 120 nm, provisto de envoltura y con simetra helicoidal. Las partculas pueden ser esfricas o filamentosas, con prolongaciones superficiales que contienen hemaglutininas o actividad de neuroaminidasa. El genoma es una cadena nica de ARN lineal, segmentado, en sentido negativo, con dimensiones total de 10 a 13,6 kb. Los segmentos varan de 900 a 2 350 nucletidos cada uno. La hlice interna de nucleoprotena mide de 9 a 15 nm. Durante la replicacin, la nucleocpside se ensambla en el ncleo, en tanto se acumulan en el citoplasma hemaglutininas y neuroaminidasa. El virus madura por gemacin en la membrana celular. Todos los ortomixovirus son virus de influenza que infectan al humano o a los animales. La naturaleza segmentada de este
genoma viral permite una fcil reconstitucin gentica cuando dos virus infectan la misma clula, esto presumiblemente explica la elevada tasa de variaciones naturales entre estos virus. Se considera la transmisin interespecies para explicar el surgimiento de nuevas cepas humanas de virus de influenza A causantes de pandemias. Paramixovirus. Similares a los ortomixovirus, pero de mayor tamao (150 a 300 nm). La nucleocpside interna mide de 13 a 18 nm, y la cadena nica lineal no segmentad de ARN tiene sentido negativo y mide 16 a 20 kb de longitud. Tanto la nucleocpside como la hemaglutinina se forman en el citoplasma. Los virus que infectan al ser humano incluyen los de la parotiditis, sarampin, parainfluenza y el sincitial respiratorio. Estos virus tienen una reducida variedad de huspedes. A diferencia de la influenza, los paramixovirus son genticamente estables. Rabdovirus. Viriones cubiertos que recuerdan una bala, aplanados en un extremo y redondeados en el otro, miden casi 75 x 180 nm. La envoltura tiene espinas de 10 nm. El genoma es una sola cadena de ARN, lineal no segmentada, en sentido negativo, de 13 a 16 kb de longitud. Las partculas se forman por gemacin a partir de la membrana celular. Estos virus tienen una amplia variedad de huspedes. El virus de la rabia es miembro de este grupo. Filovirus. Virus pleomrfico con envoltura que a veces parecen fibras alargadas. Por lo regular presentan 80 nm de ancho y 1 000 nm de largo. La envoltura contiene grandes peplmeros. El genoma es una sola cadena de ARN, lineal en sentido negativo, de 19,1 kb de longitud. En frica, los virus Marburg y Ebola causan fiebre hemorrgica grave. Estos virus requieren mximas condiciones de contencin (nivel IV de bioseguridad) para su manejo. Otros virus. No hay informacin suficiente para establecer una clasificacin. Esto se aplica a los agentes causantes de enfermedades virales " lentas" o no convencionales, que incluyen a las enfermedades neurolgicas degenerativas como el kuru, la enfermedad Creutzfeldt-Jakob o la espongiforme (scrapie) de las ovejas, algunos virus de la gastroenteritis y el virus de la enfermedad Borna, que puede vincularse con trastornos neuropsiquitricos del humano. Viroides. Agentes infecciosos pequeos causantes de enfermedad en las plantas. Los viroides son agentes que no satisfacen la definicin de virus clsico. Son molculas de cido nucleico (PM 70 000 a 120 000) sin cubierta de protena. Los viroides de plantas son molculas de ARN de cadena nica, cerradas circularmente mediante uniones covalentes formadas por casi 360 nucletidos y que comprenden una estructura semejante a bastn con gran nmero de pares de bases. Los viroides se reproducen por un mecanismo novedoso. El ARN del viroide no codifica producto protenico alguno; las devastadoras enfermedades de las plantas inducidas por los citoplasmas viroides ocurren por un mecanismo desconocido. Hasta la fecha solo se han detectado viroides en plantas; no se ha demostrado su existencia en animales o humanos.
ESTRUCTURA Y TAMAO DE LOS VIRUS

Como est establecido los virus carecen de estructura celular, no tienen ncleo, membrana o pared celular. Se multiplican nicamente dentro de las clulas vivas, fuera de stas son totalmente inertes. Cada partcula vrica est formada de solo dos partes principales: el cido nucleico (ADN o ARN) y una cubierta protectora de protena denominada cpside. Por ltimo, los virus pueden presentar o no una membrana exterior llamada envoltura o peplmeros. La forma de los virus est determinada por la cpside, por tanto, el estudio de la forma no es ms que el estudio de la cpside proteica. Conocer la estructura del virus incrementa el conocimiento del mecanismo de ciertos procesos, como la interaccin de partculas virales con receptores de la superficie celular y anticuerpos neutralizantes. Tambin puede conducir al diseo razonado de frmacos antivirales capaces de impedir la adhesin del virus, la prdida de su cubierta o el ensamblado de ste en clulas susceptibles. El microscopio electrnico, la microscopia crioelectrnica, y las tcnicas de disfraccin de rayos X permiten la determinacin de diferencias finas en la morfologa bsica de los virus. El estudio de la simetra viral mediante microscopia electrnica estndar requiere de colorantes a base de metales pesados (por ejemplo, fosfotungstato de potasio) para resaltar las estructuras de la superficie. El metal pesado permea la partcula viral igual que una sombra y muestra la estructura de la superficie del virus gracias a la "tincin negativa". El valor
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tpico de resolucin es de 3 a 4 nm (las dimensiones de una doble hlice del ADN son 2 nm). Sin embargo, los mtodos convencionales para preparar la muestra con frecuencia deforman y cambian la morfologa de la partcula. La microscopia crioelectrnica emplea muestras de virus congelados en hielo cristalino con mtodos rpidos, para conservar as los rasgos estructurales finos y evitar el uso de tincin negativa. Con el empleo de procedimientos para el procesamiento de la imagen por computadora se puede lograr informacin estructural tridimensional. La cristalografa de rayos X puede suministrar informacin a nivel de resolucin atmica, generalmente de 0,2 a 0,3 nm. No obstante, la muestra debe ser cristalina, y esto solo se ha logrado con virus pequeos desprovistos de envoltura. Sin embargo, es posible obtener datos estructurales con gran resolucin de subestructuras bien definidas preparadas de virus ms complejos. La economa gentica requiere que la estructura viral se forme con muchas molculas idnticas de una o unas cuantas protenas. La arquitectura viral se puede agrupar en tres tipos con base en el arreglo de las subunidades morfolgicas: 1. Con simetra cbica, por ejemplo, adenovirus. 2. Con simetra helicoidal, como ortomixovirus. 3. Con estructura compleja, por ejemplo, poxvirus. a) Simetra cbica: toda simetra cbica observada en los virus animales es de patrn icosadrico, el arreglo ms eficiente para subunidades dentro de una cubierta cerrada. El icosaedro posee 20 caras (cada una de simetra rotacional es un tringulo equiltero), 12 vrtices y ejes quntuples, triple y doble. Los vrtices de las unidades tienen cinco vecinos (pentavalentes), y todas las otras unidades poseen seis (hexavalentes). Hay exactamente 60 subunidades idnticas sobre la superficie de un icosaedro. Para construir una partcula del tamao adecuado para encerrar el genoma viral, las cubiertas virales se componen de mltiplos de 60 unidades estructurales. Cuando se emplean cantidades mayores de subunidades protenicas qumicamente idnticas, se cumplen las reglas de la simetra icosadrica gracias a una subtriangulacin de cada cara de un icosaedro. Los virus que muestran simetra icosadrica pueden agruparse segn su nmero de triangulacin T, que corresponde al nmero de tringulos pequeos formados sobre una cara del icosaedro cuando todas sus subunidades morfolgicas adyacentes se conectan con lneas. El nmero de unidades morfolgicas se expresa por la frmula M=10T + 2. El nmero de posiciones hexavalentes es 10 (T-1); siempre hay 12 posiciones pentavalentes. Los polipptidos que constituyen los pentmeros y hexmeros de la cpside pueden ser iguales o diferentes, segn el virus. En la figura 54.2 se presenta un esquema de la estructura cbica. 1. Simetra helicoidal: en el caso de la simetra helicoidal, las subunidades de protenas se unen peridicamente al cido nucleico viral, formando una hlice. El complejo cido nucleico viral filamentoso-protena (nucleo--cpside) a continuacin se enrolla dentro de una envoltura que contiene lpidos. Por tanto, a diferencia del caso de la estructura icosadrica, en los virus con simetra helicoidal hay interaccin peridica regular entre las protenas de la cpside y el cido nucleico. No es posible la formacin de partculas helicoidales "vacas" (Fig. 54.3). 2. Estructuras complejas: algunas partculas de virus no muestran simetra simple cbica o helicoidal, sino que presentan una estructura ms complicada. Por ejemplo, los poxvirus tienen forma de ladrillo con crestas sobre la superficie y corpsculos centrales y laterales en su interior (Fig 54.4).
Fig. 54.2 Esquema de un virus de estructura cbica.
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Fig. 54.3. Esquema de un virus de estructura helicoidal.
Fig. 54.4. Esquema de un virus de estructura compleja.
Mediciones del tamao de los virus. El tamao tan pequeo y la facilidad para pasar a travs de los filtros que retienen a las bacterias constituyen los atributos clsicos de los virus. Sin embargo, en virtud de que algunas bacterias pueden ser ms pequeas que los virus ms grandes, la filtrabilidad ya no se considera como caracterstica peculiar de los virus. Para determinar el tamao de los virus y sus componentes se emplean los mtodos siguientes: 1. Observacin directa con el microscopio electrnico: el microscopio electrnico comparado con el microscopio de luz, emplea electrones y no ondas luminosas, y lentes electromagnticos en lugar de lentes de cristal. El rayo de electrones tiene una longitud de onda mucho ms corta que la correspondiente a la luz visible, de modo que se pueda observar objetos mucho ms pequeos que la longitud de onda de luz visible o de la luz ultravioleta. Los virus se pueden observar en preparaciones de extractos de tejidos y en cortes ultrafinos de clulas infectadas. La microscopia electrnica es el mtodo ms utilizado para estimar el tamao de la partcula. 2. Filtracin a travs de membranas con poros graduados: se dispone de membranas con poros de diferentes tamaos. Si la preparacin viral pasa a travs de una serie de membranas con tamao de poro conocido, se puede medir el tamao aproximado de cualquier virus determinando cul membrana permite el paso de la unidad infectante y cul la retiene. El tamao del DPP (dimetro promedio del poro) limitante multiplicado por 0,64 equivale al dimetro de la partcula del virus. El paso de un virus a travs de un filtro depende de la estructura fsica del virus; por tanto, solo se obtiene un tamao aproximado. 3. Sedimentacin en la ultracentrfuga: si las partculas se encuentran suspendidas en un lquido se asientan en el fondo con una tasa proporcional a su tamao. Una ultracentrfuga puede generar fuerzas mayores de 100 000 veces la fuerza de gravedad para dirigir las partculas al fondo del tubo. La interrelacin entre el tamao y forma de una partcula y su velocidad de sedimentacin permite determinar el tamao de la partcula. Una vez ms, la estructura fsica del virus afecta la estimacin del tamao obtenido. 4. Mediciones comparativas: los siguientes datos deben recordarse como referencias: a) El Staphylococcus tiene un dimetro de casi 1 000 nm. b) Los virus de bacterias (bacterifagos) son de tamao variable (10 a 100 nm). Algunos son esfricos o hexagonales y poseen apndices cortos o largos. c) El dimetro de las molculas representativas de protenas vara desde 5 nm (albmina del suero) y 7 nm (globulinas) hasta 23 nm (ciertas hemocianinas).
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En la Figura 54.5 se muestran el tamao relativo y la morfologa de varias familias de virus.
Fig. 54.5. Esquema del tamao relativo y morfologa de varias familias de virus.
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COMPOSICIN QUMICA DE LOS VIRUS

Protenas virales. El principal constituyente de todos los virus animales son las protenas. Las protenas son el nico componente de la cpside; son el principal componente de las envolturas y estn ntimamente asociadas, como protenas internas, con los cidos nucleicos de muchos virus icosadricos. Todas estas protenas se denominan protenas estructurales, ya que su funcin es servir como bloques para la construccin de viriones y casi siempre son codificadas por el genoma viral. Las protenas estructurales de los virus desempean varias funciones importantes. La principal es facilitar la transferencia del cido nucleico viral de una clula husped a otra. Sirven para proteger el genoma viral contra la inactivacin por nucleasas, participan en la adhesin de la partcula viral a una clula susceptible, y confieren simetra a la partcula del virus. Las protenas determinan las caractersticas antignicas del virus. La respuesta inmunoprotectora del husped se orienta contra los determinantes antignicos de protenas o glucoprotenas expuestas sobre la superficie de la partcula viral. Algunas protenas de la superficie tambin pueden mostrar actividades especficas, por ejemplo, la hemaglutinina del virus de la influenza aglutina los eritrocitos de distintas especies animales. Algunos virus contienen enzimas (que son protenas) dentro del virin. Las enzimas se presentan en cantidades muy pequeas y probablemente no son importantes para la estructura de la partcula viral, sin embargo, son indispensables para iniciar el ciclo replicativo viral cuando el virin penetra en la clula husped. Los ejemplos incluyen una ARN polimerasa de los virus con genoma de ARN de sentido negativo (por ejemplo, ortomixovirus, rabdovirus) necesaria para copiar el primer ARNm y la transcripcin inversa, una enzima de los retrovirus que copia el ADN a partir del ARN viral, paso indispensable para la replicacin y transformacin. Los poxvirus constituyen un ejemplo extremo en relacin con esto porque contienen en su centro un sistema de transcripcin; en las partculas de poxvirus se encuentran concentradas muchas enzimas diferentes. cido nucleico viral. Aunque cuantitativamente no representa el mayor componente, es fisiolgicamente de gran importancia puesto que en este radica toda la informacin gentica de la partcula, y se puede decir en este sentido que el virin es considerado como la forma de conservar y transportar el cido nucleico en el medio extracelular. Los virus contienen un solo tipo de cido nucleico, sea ADN o ARN, que codifica la informacin gentica necesaria para la replicacin del virus. El genoma puede ser de cadena nica o doble, circular o lineal, y segmentado o no. El tipo de cido nucleico, la cadena y tamao de esta son las caractersticas principales que se utilizan para clasificar los virus en familias. El tamao del genoma viral de ADN vara de 3,2 kpb (hepadnavirus) a 375 kpb (poxvirus). El tamao del genoma viral de ARN vara de casi 7 kb (algunos picornavirus y astrovirus) a 30 kb (coronavirus). Los grupos virales principales de ADN tienen genomas que son molculas nicas de ADN y muestran una configuracin lineal o circular. El ARN viral existe en varias formas. Puede ser una sola molcula lineal (por ejemplo, picornavirus). En otros virus (por ejemplo, ortomixovirus), el genoma consta de varios segmentos de ARN que pueden unirse laxamente en el virin. El ARN aislado de los virus con genoma en sentido positivo (por ejemplo, togavirus) es infectante, y la molcula funciona como ARNm dentro de la clula infectada. El ARN aislado de los virus de ARN de sentido negativo, como rabdovirus y ortomixovirus, no es infectante. En estas familias virales, los viriones contienen una ARN polimerasa la cual dentro de la clula transcribe las molculas de ARN en varias molculas de ARN complementarias y cada una puede servir como ARNm. La secuencia y composicin de los nucletidos de cada cido nucleico viral es definitiva. Se han secuenciado muchos genomas virales. Las secuencias pueden revelar interrelaciones genticas entre los virus aislados. Se puede estimar el nmero de genes en un virus a partir de los marcos de lectura abiertos, deducidos de la secuencia del cido nucleico. Aunque estas estimaciones no son precisas, las cifras sirven para ilustrar la complejidad variable y la capacidad relativa de codificacin de los diferentes grupos virales. El cido nucleico viral se puede caracterizar por su contenido G + C. Los genomas virales de ADN se pueden analizar y comparar utilizando endonucleasas de restriccin, enzimas que escinden el ADN en secuencias especficas de nucletidos. Cada genoma
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produce un patrn caracterstico de fragmentos de ADN despus de la escisin con una enzima particular. Con el uso de copias del ADN, tambin se pueden derivar mapas de restriccin de los genomas virales de ARN. Los anlisis con la reaccin en cadena de la polimerasa y con tcnicas de hibridizacin molecular (ADN a ADN, ADN a ARN o ARN a ARN) permiten estudiar la transcripcin del genoma viral dentro de la clula infectada y tambin comparar el parentesco de diferentes virus. Envoltura lipdica de los virus. Las envolturas virales contienen mezclas complejas de lpidos neutros, fosfolpidos y glucolpido. Como regla general, la composicin de estas mezclas se asemeja a la membrana de la clula husped en las cuales el virus se multiplica. La nucleocpside viral adquiere los lpidos cuando sufre gemacin a travs de una membrana celular en el curso de la maduracin. La gemacin solo ocurre en sitios donde se han introducido protenas especficas del virus en la membrana de la clula husped. El proceso de gemacin vara notablemente segn la estrategia de multiplicacin del virus y la estructura de la nucleocpside. En la Figura 54.6 se resumen las diferentes maneras para que un virus animal adquiera una envoltura.
Figura 54.6 . Esquema de las diferentes maneras que un virus adquiere una envoltura.
Siempre hay protenas virales glucosiladas que sobresalen de la envoltura y estn expuestas sobre la superficie externa de la partcula viral. Existen protenas no glucosiladas de origen viral por debajo de la envoltura, las cuales mantienen unida a la partcula. Los virus que contienen lpidos son sensibles al tratamiento con ter y otros solventes orgnicos, que indica que la fragmentacin o prdida de los lpidos causa prdida de la infecciosidad. Los virus sin lpidos, en general, son resistentes al ter. Glucoprotenas virales. Las envolturas virales contienen glucoprotenas. En contraste con los lpidos de las membranas virales, derivados de la clula husped, las glucoprotenas de la envoltura son codificadas por el genoma viral. Sin embargo, los azcares aadidos a las glucoprotenas virales con frecuencia reflejan los de la clula husped donde crece el virus. Las glucoprotenas de la superficie de una envoltura viral adhieren la partcula viral a una clula especfica mediante la interaccin con un receptor celular. Con frecuencia, tambin se les implica en la etapa de fusin con la membrana durante la infeccin. Adems, las
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glucoprotenas son importantes antgenos virales. Como consecuencia de su posicin en la superficie exterior del virin, casi siempre participan en la interaccin de la partcula viral con el anticuerpo neutralizante. La estructura tridimensional de la regin externa expuesta de las dos glucoprotenas de la membrana del virus de la influenza (hemaglutinina y neurominidasa) se determinaron mediante cristalografia de rayos X. Estos estudios suministran conocimientos acerca de la estructura antignica y de las actividades funcionales de las glucoprotenas virales.
CULTIVO Y ANLISIS DE LOS VIRUS

La virologa y otras mltiples disciplinas relacionadas, agradecen ampliamente sus progresos a los mtodos de cultivos celulares bajo condiciones estrictamente controladas. La disponibilidad de clulas que crecen in vitro ha facilitado el aislamiento, la identificacin y cultivo de virus de recientes aislamientos y la caracterizacin de los mismos y de algunos ya conocidos. Hay tres tipos bsicos de cultivo de clulas, se califican de primarios los cultivos celulares que proceden directamente de los tejidos de rganos u otras estructuras, los cuales son tripsinizados obtenindose suspensiones celulares, las cuales son cultivadas en medios apropiados y no se subcultivan; se denominan cultivos secundarios cuando han experimentado pases in vitro, estos pueden ser lneas de clulas diploides, en las que las clulas han sufrido un cambio que permite su cultivo limitado (hasta 50 pases), pero retienen su patrn cromosomtico normal y las lneas continuas de clulas que son cultivos capaces de crecimiento ms prolongado quizs indefinido, derivados de lneas celulares diploides o de tejidos malignos. Invariablemente contienen un nmero irregular de cromosomas alterados. La utilizacin de huevos embrionados y animales de experimentacin, tambin han sido utilizados para el aislamiento y multiplicacin de los virus con distintos fines (por ejemplo, en embrin frtil el cual se utiliza en la produccin de vacunas para el virus de influenza y los animales de experimentacin para realizar estudios de patogenia de las enfermedades de etiologa viral). El tipo de cultivo celular utilizado para el cultivo viral depende de la susceptibilidad de la clula a dicho virus en particular. En el laboratorio la multiplicacin de un virus se puede detectar de varias maneras: 1. Desarrollo de efectos citopticos, es decir, cambios morfolgicos en las clulas. Los efectos citopticos inducidos por virus son de varios tipos e incluyen lisis o necrosis celular, formacin de inclusiones, aparicin de clulas gigantes y formacin de vacuolas. Casi todos los virus producen algn efecto, generalmente caracterstico del grupo viral (Figs. 54.7-8). 2. Aspecto de la protena codificada por el virus, como la emaglutinina del virus de la influenza. Se pueden emplear antisueros especficos para detectar la sntesis de protenas virales en clulas infectadas. 3. Adsorcin de eritrocitos a las clulas infectadas, denominada hemadsorcin, por la presencia de hemaglutinina codificada por el virus (parainfluenza) en la membrana celular. Esta reaccin es positiva antes que los cambios citopticos sean visibles. Y en algunos casos aparece en ausencia de efectos citopticos. 4. Interferencia de un virus no citoptico (por ejemplo, rubola) con la multiplicacin e induccin de efecto citoptico por un segundo virus agresor (por ejemplo, echovirus) aadido como indicador. 5. Transformacin morfolgica por un virus oncgeno (por ejemplo, virus del sarcoma de Rous), habitualmente acompaada por prdida de la inhibicin por contacto y apilamiento de las clulas en focos discretos.
Fig. 54.7. Cultivo celular vero normal.
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Fig. 54.8. Cultivo celular vero con efecto citoptico de adenovirus.
6. El crecimiento del virus en un embrin de pollo puede provocar la muerte del embrin (por ejemplo, virus de la encefalitis), producir pstulas o placas sobre la membrana corioalantoidea (como por ejemplo, herpes, viruela), desarrollar hemaglutininas en los lquidos o tejidos embrionarios (por ejemplo, influenza). Formacin de cuerpos de inclusin. En el curso de la multiplicacin viral dentro de las clulas se pueden producir estructuras especficas de los virus denominadas cuerpos de inclusin. A veces adquieren mayor tamao que la partcula viral individual y con frecuencia poseen afinidad por colorantes cidos (por ejemplo, eosina). Pueden aparecer en el ncleo (herpesvirus), el citoplasma (poxvirus) o en ambos (virus del sarampin). En muchas infecciones virales los cuerpos de inclusin son el punto donde se desarrollan los viriones. En ciertas infecciones (poxvirus, reovirus) el cuerpo de inclusin consta de masas de partculas virales en proceso de replicacin. En otras (como en el herpes) el virus se multiplica desde el principio de la infeccin, y el cuerpo de inclusin parece ser un residuo de la multiplicacin viral. La presencia de cuerpo de inclusin puede tener importancia diagnstica considerable. Las inclusiones intracitoplsmicas en las clulas nerviosas, los cuerpos de Negri, son patognomnicas de la rabia. Daos a los cromosomas. Una de las consecuencias de la infeccin de las clulas por ciertos virus es la alteracin del cariotipo. Los cambios observados son al azar. Puede presentarse rotura, fragmentacin, redisposicin de los cromosomas, cromosomas anormales y cambios en el nmero de los cromosomas. Hasta la fecha no se han identificado alteraciones cromosmicas patognomnicas en las clulas de humanos infectadas por virus.
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CUANTIFICACIN DE LOS VIRUS

1. Mtodos fsicos: las partculas virales pueden ser contadas directamente en el microscopio electrnico mediante su comparacin con una suspensin estndar de partculas de ltex de tamao semejante. Sin embargo, una preparacin relativamente concentrada de virus es necesaria para este procedimiento, y las partculas virales infectantes no pueden ser distinguidas de las no infectantes. Hemaglutinacin: los eritrocitos humanos, del pollo y de otras especies de animales pueden ser aglutinados por muchos virus diferentes. La hemaglutinacin por virus ha conducido a mtodos de conteo rpido y baratos para el anlisis viral. Ya que los virus no infectantes dan la reaccin, la prueba mide el total de partculas virales presente. Algunas pruebas serolgicas, como el radioinmunoensayo (RIA) y el anlisis de inmunoabsorcin ligada a enzimas (ELISA); pueden estandarizarse para cuantificar la cantidad de virus en una muestra. Estas pruebas no distinguen partculas infectantes de no infectantes y a veces detectan protenas virales no ensambladas en las partculas. 2. Mtodos biolgicos: la medicin de la cantidad de virus en trminos del nmero de unidades infecciosas por unidad de volumen se conoce como titulacin. Hay diversas formas de determinar el ttulo de una suspensin viral, involucrando todas ellas la infeccin de un husped o clula blanco de forma tal que cada partcula que causa una infeccin provoque una reaccin reconocible. Los anlisis biolgicos con punto terminal dependen del nmero de animales muertos, infeccin en animales, o efecto citoptico en los cultivos de tejido, con el virus analizado en diluciones seriadas. El ttulo se expresa como 50 % de la dosis (DI 50), que es recproca de la dilucin del virus que produce efecto en 50 % de las clulas o de los animales inoculados. Para efectuar anlisis precisos es necesario emplear un gran nmero de sujetos de prueba. El anlisis ms ampliamente utilizado para el virus infectante es el anlisis en placa. Se inoculan virus en diluciones adecuadas sobre monocapas de clulas husped y, despus de la adsorcin, son recubiertas con medio que contiene agar o carboximetilcelulosa para prevenir la diseminacin viral a travs del cultivo. Despus de varios das, las clulas inicialmente infectadas han producido virus que se diseminan solo a las clulas circunvecinas, produciendo una pequea zona de infeccin o placa. En condiciones controladas, una sola partcula viral, denominada unidad formadora de placa (UFP) origina infeccin en una sola placa. Las clulas infectadas en la placa pueden distinguirse de las clulas no infectadas, con o sin tincin adecuada. Las placas habitualmente se pueden contar macroscpicamente, sealndose caractersticas de estas como tamao y bordes, que pueden diferenciar cepas dentro de un mismo gnero. La relacin de las partculas fsicas infectantes vara ampliamente, desde casi la unidad a menos de 1 por 1 000 (Fig. 54.9).
Figura 54.9. Mtodo de unidades formadoras de placas: Frasco 1: suero diluido 1/10 la presencia de anticuerpos inhibe la formacin de placas. Frasco 2: suero diluido 1/40 ante la presencia de menor cantidad de anticuerpos se forma mayor nmero de placas. Frasco 3: control del virus.
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Los herpesvirus y virus vacuna, producen pstulas de diferentes tamaos y formas cuando se inoculan sobre la membrana corioalantoidea de un embrin de pollo. Se puede correlacionar el nmero de pstulas contadas con la dilucin viral inoculada.
PURIFICACIN E IDENTIFICACIN DE LOS VIRUS

Para los estudios de purificacin el material inicial por lo general, son grandes volmenes de medio de cultivo donde se multiplic el virus, lquidos corporales, o clulas infectadas. La primera etapa implica concentraciones de las partculas virales por precipitacin con sulfato de amonio, etanol o polietilenglicol o mediante ultracentrifugacin. Puede usarse la hemaglutinacin y elusin para concentrar ortomixovirus. Una vez concentrado, el virus puede separarse de los materiales de husped mediante centrifugacin diferencial, centrifugacin por gradiente de densidad, cromatografa en columna y electroforesis. Generalmente, se requieren ms de un paso para lograr una purificacin adecuada y la combinacin de ms de un mtodo. El criterio mnimo de pureza es un aspecto homogneo en las microfotografas electrnicas y el fracaso de procedimientos adicionales de purificacin para retirar "contaminantes" sin reducir la infectividad. Identificacin de una partcula como un virus. Cuando se obtiene una partcula fsicamente caracterstica debe satisfacer todos los siguientes criterios antes de calificarla como una partcula viral: 1. La partcula solo se puede aislar de clulas o tejidos infectados. 2. Las partculas obtenidas de varias fuentes son idnticas, cualquiera que sea la especie celular en la cual creci el virus. 3. El grado de actividad infectante de la preparacin vara directamente con el nmero de partculas presentes. 4. El grado de destruccin de la partcula por medios qumicos o fsicos se acompaa de una prdida correspondiente de la actividad viral. 5. Debe demostrarse que la infecciosidad y ciertas propiedades de las partculas son idnticas, como su comportamiento de sedimentacin en la ultracentrfuga y las curvas de la estabilidad con respecto al pH. 6. El espectro de absorcin en el rango ultravioleta de la partcula fsica purificada debe coincidir con la inactivacin del virus en el espectro ultravioleta. 7. Los antisueros preparados contra el virus infectante deben reaccionar con la partcula caracterstica y viceversa. La observacin directa de un virus desconocido se puede lograr mediante examen con microscopio electrnico del agregado que se forma en una mezcla de antisuero y suspensin viral cruda. 8. Las partculas deben ser capaces de inducir in vivo la enfermedad caracterstica (si estos experimentos son factibles). 9. Los pases sucesivos de las partculas en cultivo de tejidos deben producir una progenie con las propiedades biolgicas y serolgicas del virus.
SEGURIDAD EN EL LABORATORIO
Todas las muestras que llegan al laboratorio para su procesamiento e intentos de realizar diagnstico son potencialmente infecciosas y si no se sigue una metodologa apropiada, pueden exponer al personal del laboratorio al riesgo de una infeccin, por lo que hay que tener en cuenta los siguientes riesgos: 1. Aerosoles generados durante una homogeneizacin de tejidos, centrifugacin, vibraciones ultrasnicas o por rotura de envases de vidrio. 2. Ingestin por pipetear con la boca, por comer o fumar en el laboratorio, o por lavado inapropiado de las manos. 3. Penetracin a travs de la piel por pinchazo con agujas, rotura de envase de vidrio, contaminacin de las manos por escurrimiento de envases, manejo de tejidos infectados, mordeduras de animales. 4. Salpicaduras en los ojos.
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Las normas de bioseguridad en el trabajo en un laboratorio incluyen: 1. Adiestramiento en tcnicas aspticas y empleo de las mismas. 2. Prohibir pipetear con la boca. 3. No comer, beber o fumar en el laboratorio. 4. Empleo de batas y guantes protectores (que no deben emplearse fuera del laboratorio). 5. Esterilizacin de los desechos experimentales. 6. Empleo de gabinetes de bioseguridad. 7. Inmunizacin cuando se dispone de vacunas.
REACCIONES A LOS AGENTES FSICOS Y QUMICOS

El conocimiento de la naturaleza de la interaccin de los virus con los componentes fsicos y qumicos del ambiente extracelular es importante por tres razones: 1. Como inactivar virus cuando el objetivo es eliminarlos. 2. Como preservarlo cuando el objetivo es evitar la prdida de la infectividd. 3. El anlisis de la forma de accin de reactivos especficos sobre los viriones a menudo aclara la naturaleza de las cpsides virales y de su asociacin con los cidos nucleicos. Reactivos qumicos: Los virus son inactivados por muchos tipos de compuestos qumicos. Entre ellos se encuentran los agentes oxidantes, sales de metales pesados y muchos reactivos que interactan qumicamente con las protenas. Detergentes: 1. Detergentes no inicos (como Nonidet, P-40, Tritn X-100), solubilizan los componentes lipdicos de las envolturas virales, liberando as las espculas glucoproteicas y componentes internos desnaturalizados, que entonces pueden ser mejor examinados en relacin a la morfologa, constitucin antignica, y actividad enzimtica. 2. Detergentes aninicos, ms importantes es el sulfato dodecil sodio, no slo solubilizan las envolturas virales, sino que tambin disocian las cpsides en sus polipptidos constitutivos. 3. Detergentes catinicos, hasta ahora se ha encontrado poca aplicacin en virologa. Solventes de protenas: La guanidina, urea y fenol son poderosos solventes de protenas que se usan ampliamente para disociar cpsides virales en sus cadenas polippticas componentes. El fenol es el reactivo ms comnmente usado para liberar cidos nucleicos virales. Formaldehdo: Suprime la infectividad sin afectar en forma significativa la antigenicidad y por ende ha sido utilizado ampliamente para preparar vacunas con virus inactivados. ter: La susceptibilidad al ter puede distinguir un virus que posee cubierta del que no la posee. pH: Los virus difieren enormemente en su resistencia a la acidez. Todos son desintegrados en condiciones alcalinas. Agentes fsicos: Calor y fro: Existe gran variabilidad en la termoestabilidad de los diferentes virus. En general, los virus icosadricos tienden a ser ms estables y pierden de dos a cuatro veces su infectividad durante 6 h a 37 C. En contraste los virus envueltos son muy termolbiles, su vida media a 37 C no es mayor de 1 h. El ttulo de infectividad del primer grupo permanece estable por meses a 4 C; pero los virus del ltimo grupo deben almacenarse a -70 C o en nitrgeno lquido y son particularmente sensibles a congelacin y descongelacin. La infecciosidad viral, generalmente, desaparece por calentamiento de 50 a 60 C durante 30 min. Los virus que resisten la liofilizacin resisten temperaturas mayores cuando se calientan en estado seco.
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La estabilidad al calor es fuertemente influida por las condiciones ambientales. Las protenas estabilizan a todos los virus en mayor o menor medida, como lo hacen los iones de metales, especialmente Mg++ y Ca++. Radiaciones: Todos los virus son inactivados por radiaciones electromagnticas (rayos X, rayos gamma y radiaciones ultravioletas). La dosis vara para los diferentes virus. La infectividad es la propiedad ms radiosensible puesto que la replicacin requiere expresin de todo el contenido del genoma. Las partculas irradiadas incapaces de replicarse pueden mantener funciones especficas en las clulas husped. Inactivacin fotodinmica: Los viriones interactan con ciertas tinturas orgnicas (colorantes vitales: rojo neutro, azul de toluidina y proflavina) de forma tal que se unen al cido nucleico y la iluminacin con luz visible los inactiva. Comnmente se utiliza el rojo neutro para teir la tcnica de formacin de placas, una vez aadido, deben protegerse los frascos de la luz porque existe el riesgo que la progenie viral se inactive e interrumpa el desarrollo de la placa. Antibiticos y otros antibacterianos: Los antibiticos y sulfonamidas de uso comn como antibacterianos no tienen efecto sobre los virus. Sin embargo, se dispone de algunos frmacos que tienen accin antiviral (Ribavirin, amamtadina, acyclovir, etc.). Mtodos comunes para inactivar virus con diferentes propsitos: Los virus pueden inactivarse con diferentes propsitos: desinfectar superficies o piel, esterilizar instrumentos de laboratorios, asegurar la pureza del agua, producir vacunas a base de inactivacin del virus, y produccin de reactivos biolgicos para el diagnstico en el laboratorio. Con estas razones se emplean diferentes mtodos y sustancias qumicas: 1. Esterilizacin, vapor a presin, calor seco, cloruro de etileno, y radiaciones. 2. Desinfeccin de superficie: hipoclorito de sodio, glutaraldehdo, formaldehdo, cido peractico. 3. Desinfeccin de piel: clorhexidina, etanol al 70 %, yodforos. 4. Produccin de biolgicos: formaldehdo, -propiolactona, psoraleno + irradiacin ultravioleta, detergentes, calor 56 C durante 30 min.
REPLICACIN DE LOS VIRUS

Los virus solo se multiplican en clulas vivientes. Las clulas husped debern proporcionar la energa y la maquinaria de sntesis, tambin los precursores de bajo peso molecular para la sntesis de las protenas virales y de los cidos nucleicos. El cido nucleico viral transporta la especificidad gentica para cifrar las macromolculas especficas virales en una forma altamente organizada. En algunos casos, tan pronto como el cido nucleico viral penetra a la clula husped, el metabolismo celular es recanalizado exclusivamente hacia la sntesis de nuevas partculas virales. En otros casos, los procesos metablicos de la clula husped no se alteran significativamente, aunque la clula sintetiza protenas virales y cidos nucleicos. Durante el proceso de replicacin deben cumplirse los siguientes pasos o etapas: 1. Adsorcin: el virus se une a la membrana celular, a nivel de los llamados receptores, o sea, componentes de la membrana celular que tienen relacin fisicoqumica con los virus. 2. Penetracin: se lleva a cabo por uno de los siguientes procedimientos: por fusin o por endocitosis, tambin llamada viropexis. En la primera, el virus se fusiona con los componentes de la membrana (profusin). Este mecanismo es empleado por los virus con envoltura. La viropexis consiste en la formacin de una vacuola a consecuencia de una fagocitosis que engloba al virus y lo penetra a la clula, mecanismo usado por los virus sin envoltura. 3. Perodo de latencia o eclipse: recibe este nombre porque al penetrar el virus a la clula desaparece toda huella del mismo. Lo que sucede en esta etapa es la decapsidacin del
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cido nucleico que se incorpora al genoma celular, y se apodera de la maquinaria celular dirigiendo a partir de ese momento la sntesis de nuevos virus. 4. Maduracin y sntesis: se sintetizan protenas virales que participan en la replicacin de los cidos nucleicos y la formacin de las nuevas nucleocpsides. Se ensamblan los diferentes componentes; se constituyen as los nuevos virus, que permanecen en el seno de la clula durante algn tiempo, y se puede observar al microorganismo, en ocasiones, como cuerpo de inclusin. 5. Liberacin: algunos virus pasan largo tiempo en la clula infectada, aparentemente sin causarle dao. Otros se liberan de la clula en poco tiempo, lo cual llevan a cabo por dos procedimientos: la lisis celular, o sea, la destruccin de sta o por medio de exocitosis, por medio de la cual el virus atraviesa la membrana celular en sitios codificados por el virus provocando una evaginacin. El virus arrastra entonces componentes de la membrana celular que constituirn la envoltura viral o peplos. De acuerdo con la replicacin los virus se clasifican en clases: la clase I son virus que poseen un genoma con ADN de dos filamentos, que acta como molde para la sntesis de nuevo ADN y para transcribir ARNm, para la sntesis proteica de cpside y enzima. La clase II posee genoma con ADN de una cadena y requiere de duplicacin conservadora y semiconservadora del cido nucleico. La clase III posee genoma con ARN de dos cadenas y solo se transcribe un filamento del genoma inicial y parte de los filamentos recin sintetizados funcionan como ARNm. La clase IV integra virus ARN de un filamento y el genoma viral puede actuar como ARNm. En la clase V el genoma es ARN de un filamento de polaridad negativa, este se transcribe a ARN positivo, el cual funciona como mensajero. En la clase VI los virus tienen genoma de ARN de un filamento a hbridos de ARN-ADN y se duplican a travs de un hbrido.
GENTICA VIRAL
El anlisis gentico es una tcnica poderosa para entender la estructura y funcin del genoma viral, los productos de sus genes, funcin en la infeccin y la enfermedad, as como de posibles tratamientos. Se conoce como mutacin a un cambio que se produce en la informacin codificada en el cido nucleico, puede ser espontnea o inducida. La primera se produce igual que en los microorganismos, cada milln de generaciones aproximadamente. La segunda se produce por accin de agentes fsicos (luz ultravioleta, rayos X) y qumicos (5-bromodeoxiuridina, hidroxilamina, etc.). Las mutaciones pueden ser cambios en la secuencia de los polinucletidos del genoma, cambios que pueden ser de 3 tipos: 1. Redisposicin. 2. Duplicacin. 3. Supresin. La redisposicin consiste en el cambio de orden en el polinucletido: al cambiarse el orden de las bases, la informacin cambia. La duplicacin se produce como consecuencia de la formacin de un nmero mayor de bases que el normal. La supresin consiste en la disminucin en el nmero normal de ellas. Las mutaciones pueden ser negativas o positivas. Las primeras traen como consecuencia la muerte del organismo. Las positivas son compatibles con la vida y podrn ser transmitidas a la descendencia. Las negativas tambin se conocen como abortivas, y las positivas como productivas. Las alteraciones genticas que se producen en los virus por mutaciones son: la recombinacin. La complementacin, la mezcla fenotpica, la poliploidia y la interferencia. La recombinacin se produce cuando dos virus presentes en una misma clula intercambian su material gentico, dando lugar a un hbrido que tiene dos tipos de genes. La hibridacin de virus obtenida en el laboratorio ha dado lugar a la informacin de hibridomas con diferentes caractersticas funcionales, nueva actividad
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inmunolgica e incluso nueva actividad patolgica. La recombinacin gentica puede dar lugar a la formacin de nuevos virus, como sucede en el caso de la influenza o a la integracin del ADN al ADN celular llevando esta a la malignidad. La complementacin es la codificacin por el virus de una protena necesaria para otro virus (virus defectuoso). Por ejemplo, el virus adenoasociado (defectuoso) en presencia de adenovirus (auxiliar). Cuando un virus tiene un genoma o una cpside diferente (perteneciente a otro), el fenmeno se conoce como mezcla fenotpica. Se conocen dos tipos de mezcla: por transcapsidacin, cuando se intercambian cpsides entre dos virus y en mosaico cuando se mezclan capsmeros de un tipo en otro. Poliploidismo: es la presencia de ms de un genoma en un solo virus. Cuando los genomas pertenecen a virus diferentes, se habla de un heteropolidismo. La interferencia consiste en la incapacidad de un virus de replicarse en una clula que ya haba sido infectada por otro virus, no necesariamente relacionado; se debe esencialmente a la presencia de interfern en la clula. La reactividad cruzada incorpora parte de un genoma de virus inactivo en un virus activo, esto ocurre entre virus activos e inactivos de la misma especie, pero que presentan diferencias genticas. La reactivacin mltiple se presenta en infecciones mixtas, entre partculas de un virus inactivado, en regiones diferentes del genoma, esto se ha observado en virus inactivados que interactan y producen uno activado. La transformacin es un fenmeno de recombinacin entre un virus activo y el genoma de una clula husped; las consecuencias pueden ser que no se manifiesten, lo que se conoce como informacin muda, o que de lugar a una transformacin maligna de las clulas. Los bacterifagos o fagos son virus que parasitan bacterias. Su descubrimiento constituy un gran avance en la microbiologa y la virologa, al permitir estudiar y analizar diversos comportamientos biolgicos. Uno de los aspectos interesantes de los fagos lo constituyen sus ciclos lticos y lisognicos. Ciclo lisognico. El fago se fija a la bacteria, le inyecta el cido nucleico que se incorpora al genoma bacteriano (fase de profago) transformando en sus funciones a la bacteria. Esta se reproduce normalmente, y cada bacteria de la nueva generacin es portadora de la informacin gentica entregada originalmente por el fago. Ciclo ltico. Despus de mltiples generaciones de bacterias lisognicas, el profago se convierte en fago vegetativo. Se sintetizan nuevos fagos en la bacteria, la cual se lisa y los deja en libertad con capacidad para infectar otras clulas bacterianas. Cuando el fago est incorporado al cromosoma bacteriano, recibe el nombre de fago temperado. Entre las informaciones genticas proporcionadas por este, se encuentran la capacidad de producir toxinas y de resistir a los antimicrobianos.
HISTORIA NATURAL (ECOLOGA) Y MODO DE TRANSMISIN DE LOS VIRUS

La ecologa es el estudio de las interacciones entre los organismos vivientes y su entorno. Los diferentes virus han desarrollado mecanismos ingeniosos y con frecuencias complicados para sobrevivir en la naturaleza y transmitirse de un husped al siguiente. Los virus pueden ser transmitidos en las siguientes formas: 1. Transmisin directa de una persona a otra. El principal medio de transmisin puede ser por gotitas o aerosoles infectantes (por ejemplo influenza, sarampin); por va fecal oral (enterovirus, hepatitis infecciosa A); por contacto sexual (virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], hepatitis B; por contacto mano-boca, mano-ojo, o boca-boca (herpes simple, virus Epstein-Barr, enterovirus 70); por intercambio de sangre contaminada (VIH, hepatitis B); por va transplacentaria (VIH, hepatitis B). 2. Transmisin de un animal a otro con el ser humano como husped accidental. La transmisin puede ser por mordedura (rabia) o por aerosol infectantes en sitios contaminados (arenavirus, hantavirus) 3. Transmisin por medio de un vector artrpodo (flavivirus, togavirus). Al menos se han reconocido tres diferentes patrones de transmisin de los virus por artrpodos:
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1. Ciclo humano-artrpodo: ejemplo dengue, fiebre amarilla urbana: Artrpodo Humano Artrpodo 2. Ciclo vertebrado inferior-artrpodo con infeccin colateral al hombre: ejemplo: fiebre amarilla selvtica, encefalitis San Luis. Artrpodo Vertebrado inferior Artrpodo Humano 3. Ciclo artrpodo-artrpodo con infeccin ocasional de humanos y vertebrados inferiores: Ejemplo: fiebre de Colorado por garrapata, encefalitis de LaCrosse. Artrpodo Humano Artrpodo En este ciclo(3) el virus se puede transmitir del artrpodo adulto a su prole por intermedio del huevo (transmisin transovrica), as el ciclo puede continuar con o sin intervencin de un husped vertebrado. En los vertebrados, la invasin de la mayora de los virus provoca una reaccin violenta, generalmente, de corta duracin. El resultado es decisivo: o bien el husped sucumbe, o bien sobrevive por la produccin de anticuerpos que neutralizan o matan al virus. Independientemente del resultado final, la permanencia del virus activo es, generalmente, corta (aunque pueden ocurrir infecciones virales latentes tales como herpesvirus, adenovirus). Las relaciones son muy diferentes entre los vectores artrpodos y los virus, stos pueden producir poco o ningn efecto patolgico, y permanecer activos en el artrpodo durante su vida natural; actan como huspedes permanentes y receptculos. Vertebrado inferior Vertebrado inferior Humano
RESUMEN
Los virus son los agentes infecciosos ms pequeos (varan de 20 a 300 nm de dimetro aproximadamente) y solo contienen un tipo de cido nucleico (ARN o ADN) como genoma. El cido nucleico est recubierto y protegido por la cpsida, estructura formada por capsmeras y algunos presentan una envoltura de lipoprotenas. La unidad infecciosa ntegra se denomina virin. Este se autoduplica solo en clulas vivientes. El cido nucleico contiene la informacin para programar a la clula husped infectada y sintetizar cido nucleico y protena viral. La infeccin por el virus puede tener efecto escaso o nulo sobre la clula del husped o provocar dao o muerte celular. Las bases de la clasificacin son: 1. Morfologa del virin. 2. Propiedades fisicoqumicas del virin. 3. Propiedades del genoma del virus. 4. Propiedades de las protenas del virus. 5. Organizacin y replicacin del genoma. 6. Propiedades antignicas. 7. Propiedades biolgicas.
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Virus que contienen ADN: Parvovirus, papovavirus, adenovirus, herpesvirus, poxvirus y hepadnavirus. Virus que contienen ARN: Togavirus, flavivirus, arenavirus, calicivirus, reovirus, retrovirus, bunyavirus, ortomixovirus, paramixovirus, rabdovirus, y filovirus. La arquitectura viral se puede agrupar en tres tipos con base en el arreglo de las subunidades morfolgicas: 1. Con simetra cbica, por ejemplo, adenovirus. 2. Con simetra helicoidal, como ortomixovirus. 3. Con estructura compleja, por ejemplo, poxvirus. Para determinar el tamao de los virus y sus componentes se emplean los mtodos siguientes: 1. Observacin directa con el microscopio electrnico. 2. Filtracin a travs de membranas con poros graduados. 3. Sedimentacin en la ultracentrfuga. 4. Mediciones comparativas. Composicin qumica de los virus: 1. Protenas virales. 2. cido nucleico viral. 3. Envoltura lipdica de los virus. 4. Glucoprotenas virales. En el laboratorio la multiplicacin de un virus se puede detectar de varias maneras: A. En cultivo celular: 1. Desarrollo de efectos citopticos. 2. Aspecto de la protena codificada por el virus. 3. Adsorcin de eritrocitos a las clulas infectadas. 4. Interferencia de un virus. 5. Transformacin morfolgica por un virus oncgeno. 6. El crecimiento del virus en un embrin de pollo. B. Formacin de cuerpos de inclusin. C. Daos a los cromosomas. Cuantificacin de los virus: 1. Mtodos fsicos. 2. Mtodos biolgicos Reacciones a los agentes fsicos y qumicos: Reactivos qumicos: detergentes; Solventes de protenas; formaldehdo; ter; pH. Agentes fsicos: calor y fro; radiaciones; inactivacin fotodinmica. Replicacin de los virus: los virus solo se multiplican en clulas vivientes. Durante el proceso de replicacin deben cumplirse los siguientes pasos o etapas: 1. Adsorcin. 2. Penetracin. 3. Perodo de latencia o eclipse. 4. Maduracin y sntesis. 5. Liberacin.
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Gentica viral: se estudian una serie de cambios que explican fenmenos patolgicos y proporcional informacin para el manejo de enfermedades virales y la elaboracin de vacunas antivirales. Los virus sufren variaciones genotpicas producidas por los fenmenos de la mutacin o la recombinacin. Las mutaciones son cambios en la secuencia de polinucletidos del genoma viral que se producen por redisposicin, duplicacin y supresin. La recombinacin gentica viral se da como fenmeno de interaccin de dos virus relacionados y puede ser de tipo intramolecular cuando el genoma de los virus no est fragmentado, o reagrupamiento de segmentos genmicos cuando el genoma viral est fragmentado. Historia natural (ecologa) y modo de transmisin de los virus: la ecologa es el estudio de las interacciones entre los organismos vivientes y su entorno. Los virus pueden ser transmitidos en las siguientes formas: 1. Transmisin directa de una persona a otra. 2. Transmisin de un animal a otro con el ser humano como husped accidental. 3. Transmisin por medio de un vector artrpodo. Al menos se han reconocido tres diferentes patrones de transmisin de los virus por antrtopos: a) Ciclo humano-artrpodo. b) Ciclo vertebrado inferior-artrpodo con infeccin colateral al hombre. c) Ciclo artrpodo-artrpodo con infeccin ocasional de humanos y vertebrados inferiores.
BIBLIOGRAFA
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Patogenia y control de las enfermedades virales

Patricia Jimnez Lpez
PRINCIPIOS Y CONCEPTOS BSICOS EN LAS INFECCIONES VIRALES

La patognesis viral puede definirse como el mtodo por el cual los virus producen enfermedad al organismo que infectan. En la infeccin viral, los eventos que se desencadenan en la clula hospedera estn determinados, fundamentalmente, por la expresin del ciclo replicativo (parcial o completo) del virus en la misma. Muchos de los conocimientos que hoy se tienen acerca de la patogenia viral estn basados en estudios experimentales usando modelos animales de infecciones naturales humanas. Es esencial reconocer que la produccin de enfermedad es un hecho relativamente inusual en la infeccin por virus. La respuesta celular a esta infeccin puede variar desde una citopatologa con muerte celular, o hiperplasia, o transformacin, hasta una ausencia de efecto aparente. De ah el concepto de iceberg de la infeccin que no es ms que la correlacin de los efectos celulares de la infeccin viral con las manifestaciones clnicas que los mismos producen a nivel del organismo hospedero. En el pice del iceberg se incluirn solo aquellas respuestas celulares al dao causado por el virus tales que se traduzcan en enfermedad grave y muerte del organismo infectado. La enfermedad consiste en una asociacin de sntomas y signos en el husped que llegan a conformar uno o ms sndromes clnicos. Cuando la infeccin viral no lleva a la produccin de sntomas se dice que es inaparente o subclnica. Existen ms de 300 virus que infectan al ser humano y son ms de 50 los sndromes clnicos que producen. Los siguientes principios son de vital importancia para el estudio de las enfermedades virales: 1. La mayora de las infecciones virales son subclnicas. 2. Un mismo virus puede producir varias enfermedades. 3. Una misma enfermedad puede ser producida por varios virus. 4. La enfermedad que se produce no guarda relacin con la morfologa del virus infectante. 5. El resultado de la infeccin estar determinado en cada caso por las condiciones genticas particulares del husped y del virus.
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La capacidad de un virus, comparada con la de otros cercanamente relacionados con este, de producir enfermedad en el organismo hospedero se conoce como virulencia . As, una cepa de determinado virus ser ms virulenta que otra si desencadena una enfermedad ms grave en un husped para el cual ambas cepas son patgenas. La virulencia en un organismo animal no debe confundirse con la citopatogenicidad en clulas de cultivo, pues hay virus altamente citocidas in vitro que son totalmente inofensivos in vivo y viceversa. Desde el punto de vista clnico se citan dos categoras generales de enfermedad viral aguda: local y sistmica, cuya comparacin se muestra en el Cuadro 55.1. Cuadro 55. 1.
Categoras de la infeccin viral aguda y sus principales caractersticas Infeccin local Ejemplo de enfermedad Sitio de la patologa IRA alta (virus parainfluenza) A nivel de la puerta de entrada Infeccin sistmica Poliomielitis (poliovirus) Distante de la puerta de entrada y del ciclo de replicacin primaria Relativamente prolongado Presente Generalmente para toda la vida Variable
Perodo de incubacin Viremia Duracin de la inmunidad Importancia de los Acs IgA en la resistencia a la infeccin
Relativamente breve Ausente Variable (puede ser breve) Alta
PATOGNESIS DE LAS ENFERMEDADES VIRALES

La secuencia de eventos por los cuales los virus causan enfermedad, va desde el contacto de estos con clulas susceptibles hasta el deterioro de las funciones celulares por las alteraciones que entraa la replicacin viral. Se trata de un fenmeno complejo a nivel molecular, sobre lo que an se ignoran muchos detalles, pero estudios genticos y bioqumicos se dirigen constantemente para ayudar a entender la patogenia viral de modo que llegue a disponerse de estrategias antivirales ms eficaces y especficas.
FASES DE LA INFECCIN VIRAL

No obstante la gran variabilidad de tipos de virus y hospederos susceptibles, hay aspectos y estrategias comunes que conforman lo que ha sido convenientemente considerado como fases o etapas de la interaccin virus-husped (Cuadro 55.2). A continuacin nos referiremos fundamentalmente a la secuencia de eventos que se producen en el organismo infectado por un virus, por cuanto los procesos que a nivel celular entraa esta interaccin fueron tratados en el Captulo 54. Cuadro 55.2.
Animal Entrada al hospedero Replicacin primaria Propagacin viral Tropismo celular y tisular Respuesta inmune Replicacin secundaria Dao celular Persistencia Etapas de la interaccin virus-husped Clula Unin Penetracin Prdida de la cpside Transcripcin Traduccin Replicacin Ensamblaje Liberacin
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ENTRADA Y REPLICACIN PRIMARIA

Se inicia con el contacto del virus con el husped en algunas de las superficies corporales: piel, mucosas de los aparatos respiratorios, gastrointestinal, y urogenital, o conjuntiva. Algunos virus (Fig 55. 1) son introducidos directamente al torrente sanguneo por inyeccin (agujas infectadas, transfusin de sangre o hemoderivados, picaduras de insectos o mordeduras), transplacentariamente, o por transplante de rganos (Cuadro 55.3). Generalmente, los virus se replican en el sitio primario de entrada y de ellos, algunos producen enfermedad localizada a ese nivel sin necesidad de diseminacin sistmica adicional. Para que un virus infecte un tejido, deben estar presentes los receptores (ms o menos especficos) de la superficie celular capaces de interactuar con uno o ms elementos de la superficie viral que garanticen la unin virus-clula y que determinarn la penetracin de la partcula viral al citoplasma y el inicio del ciclo replicativo del virus con mayor o menor participacin de la maquinaria celular en funcin de este proceso (Cuadro 55. 4).
PROPAGACIN VIRAL Y TROPISMO CELULAR

Muchos virus producen enfermedad en sitios distantes del punto de entrada, diseminndose dentro del husped por distintos mecanismos, pero las rutas de propagacin ms comunes son la sangunea y la linftica (Fig. 55. 2). La presencia de virus en la sangre se denomina viremia. Los viriones pueden permanecer libres en el plasma (por ejemplo: enterovirus, togavirus) o estar asociados a algn tipo particular de clula, la cual puede tambin resultar infectada. En muchas infecciones virales la fase virmica es breve. En algunos virus como los de la rabia, el herpes simple y la polio, ocurren diseminacin neuronal hasta alcanzar estructuras nerviosas centrales donde provocarn enfermedad o iniciarn una infeccin latente.
Figura 55.1. Principales puertas de entrada y salida en la infeccin viral.
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Cuadro 55. 3.
Puerta de entrada
Principales vas de transmisin en las infecciones virales Grupo de virus Producen sntomas locales en la puerta de entrada Producen infeccin generalizada adems enfermedad en rganos especficos Virus de la varicela (VZV), herpesvirus 6 (exantema sbito) y 7 Virus de la viruela (erradicado) Algunos enterovirus Virus de la rubola Virus de la parotiditis**, virus del sarampin
Vas respiratorias
Adenovirus Herpesvirus Poxvirus Picornavirus Togavirus Ortomixovirus Paramixovirus
La mayor parte de los tipos Virus Epstein-Barr (EBV)*, virus Herpes simple (HSV)* Rinovirus Virus de la influenza* Virus Parainfluenza, virus Sincitial respiratorio (VSR) La mayor parte de los tipos Papillomavirus HSV* Virus del molusco contagioso
Piel
Traumatismo leve Inyeccin
Vas digestivas
Coronavirus Papovavirus Herpesvirus Poxvirus Herpesvirus Hepadnavirus Flavivirus No clasificado (Deltavirus) Retrovirus Adenovirus Herpesvirus Picornavirus Reovirus Calicivirus Herpesvirus Papillomavirus Hepadnavirus Hepadnavirus Flavivirus Retrovirus No clasificado Rabdovirus Togavirus Flavivirus Bunyavirus Arenavirus
EBV, CMV HBV HCV y virus de la hepatitis G (HGV) Virus de la hepatitis D (HDV) (sobreinfeccin o coinfeccin con HBV) HIV Algunos tipos EBV*, HSV * Rotavirus HSV* Algunos tipos Virus de la hepatitis E (HEV) CMV, Herpesvirus 8 (Sarcoma de Kaposi) Virus de la hepatitis B (HBV) Virus de la hepatitis C (HCV) Virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) SEN-V*** (Hepatitis viral) Virus de la rabia** Muchos tipos Muchos tipos Muchos tipos Muchos tipos Citomegalovirus (CMV) Algunos enterovirus (incluye poliovirus), HAV
Va sexual
Picadura o mordedura
* Virus que adems de sntomas locales en la puerta de entrada pueden producir enfermedad sistmica. * * Virus que adems de enfermedad sistmica pueden producir sntomas locales en la puerta de entrada. *** Virus de reciente descubrimiento (1998). Agente causal de hepatitis viral de posible transmisin parenteral.
Cuadro 55. 4. Receptores propuestos en la unin virus-clula

Familia Adenoviridae Coronaviridae Herpesviridae Ortomixoviridae Paramixoviridae Parvoviridae Picornaviridae Poxviridae Reoviridae Retroviridae Rhabdoviridae Togaviridae Virus Adenovirus tipo 2 Coronavirus respiratorio humano (HCV-OC43) EBV HSV CMV Virus influenza A y B Virus del sarampin Parvovirus B19 Poliovirus Rinovirus Echovirus 1, 8 Vaccinia Reovirus T3 3 Rotavirus HIV-1 Virus rbico Semliki Forest Posible receptor celular Integrina av3 y a v 5 Residuos de cido silico CD21 (receptor para CR2) Herapin-sulfato Herapin-sulfato, 2 microglobulina/MHC-I Residuos de cido silico CD46 AgP de eritrocitos PVR (superfamilia de las IgG) ICAM-1 Integrina VLA-2 (a 2 1) Receptor para EGF Residuos de cido silico, receptor para EGF Ganglisidos, cido silico CD4, galactosilceramida Receptor para acetil colina, ganglisidos, fosfolpidos HLA H2-K, H2-D
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Figura 55.2. Mecanismos de propagacin de los virus en el hospedero, sitios de multiplicacin primaria y secundaria, y vas de transmisin a susceptibles.
Los virus tienden a presentar especificidad para rganos y clulas, lo cual es conocido como tropismo tisular, y es, generalmente, un reflejo de la presencia de los receptores especficos en la superficie celular para determinados virus. La expresin gnica viral puede ser afectada por diversos factores que son a su vez importantes determinantes del tropismo celular. Ejemplo de estos factores son los elementos del genoma viral que regulan la transcripcin de genes virales en una clula, ya sean mejoradores o activadores de la transcripcin. Tambin la presencia de ciertas enzimas proteolticas har efectiva la infeccin por ciertos virus en las clulas que las posean. A nivel celular se sintetizarn en esta etapa una serie de productos (protenas) virales funcionales y/o estructurales que se acumularn en la clula con efecto citopatognico o no.
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LESIN CELULAR Y ENFERMEDAD CLNICA

Despus que ocurre la entrada del virus a la clula, el curso de la infeccin celular depender en buena medida del completamiento o no de los ciclos replicativos virales. En general, cuando este ciclo llega a trmino con produccin eficiente de progenie viral infectiva (infeccin productiva), puede apreciarse un efecto citoptico variable (ver en Captulo Diagnstico de las Enfermedades Virales). Muchos virus pueden infectar los tejidos sin que nuevos viriones se produzcan, manteniendo slo aquellos procesos de sntesis que garanticen su supervivencia en el medio celular (sntesis de protenas no estructurales y factores reguladores del ciclo celular). Se dice entonces que el virus se mantiene en estado de latencia. La infeccin latente sin produccin de virus, la infeccin crnica de la clula con eliminacin continua de virus y las llamadas infecciones por virus lentos, son tres fenmenos que confieren a determinados virus la capacidad de establecer infeccin de larga duracin in vivo, lo que se conoce como persistencia viral (Cuadro 55.5). Cuadro 55.5. Virus que causan infeccin persistente
Virus ADN Adenovirus CMV EBV Sitio de persistencia Adenoides, amgdalas, linfocitos Rin, glndulas salivales, linfocitos?, macrfagos?, clulas del estroma Clulas epiteliales farngeas, clulas B Efecto clnico Ningn efecto conocido Neumona, retinitis Mononucleosis infecciosa, linfoma de Burkitt, carcinoma nasofarngeo, linfoma no Hodgkin, leucoplasia vellosa de la lengua Faringitis, herpes genital, encefalitis, queratitis Exantema sbito Varicela, herpes zoster Hepatitis, carcinoma hepatocelular Exacerbacin de la infeccin crnica por HBV Papillomas, carcinomas Crisis aplstica en la anemia hemoltica, deficiencia crnica en mdula sea Cistitis hemorrgica Leucoencefalopata multifocal progresiva Hepatitis, carcinoma hepatocelular Panencefalitis esclerosante subaguda Panencefalitis progresiva por Rubola, diabetes insulino dependiente?, artritis juvenil? SIDA Leucemia de clulas T, paraparesis espstica tropical, polimiositis Ningn efecto conocido
HSV1 y 2 HV6 V2V HBV HDV Papillomavirus Parvovirus B19 Poliomavirus BK Poliomavirus JC ARN HCV Virus del sarampin Virus de la rubola RETRO HIV Virus humano 1 de la Leucemia de clulas T (HTLV-1) Virus humano 2 de la Leucemia de clulas T (HTLV- 2)
Neuronas de los ganglios sensoriales Linfocitos Neuronas de los ganglios sensoriales y clulas satlites Hepatocitos, linfocitos?, macrfagos? Hepatocitos Clulas epiteliales de piel Clulas progenitoras eritroides en mdula sea Rin Rin, oligodendrocitos en el SNC Hepatocitos, linfocitos?, macrfagos? Neuronas y clulas gliales del SNC SNC Clulas T CD4, monocitos, macrfagos, microglias ClulasT Clulas T
Existen una serie de requisitos bsicos para que esto ocurra: 1. El virus debe infectar la clula sin causar efecto citoptico. 2. Debe existir un mecanismo para el mantenimiento del genoma viral en la clula infectada (genoma integrado o plsmido extracromosmico). 3. Debe haber evasin de la respuesta inmune del hospedero (no expresndose las protenas virales en la membrana de la clula infectada, establecindose la infeccin en un sitio inmunolgicamente privilegiado como los ndulos linfticos, contando el virus con mecanismos de escape o de supresin de la respuesta inmune). Un virus en estado de
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latencia puede ser reactivado y experimentar ciclos completos de replicacin con produccin de progenie viral y recurrencia de sntomas y signos clnicos an en presencia de anticuerpos. Diversos factores se invocan como influyentes en la recurrencia de los virus que infectan persistentemente al ser humano, los mismos se abordarn apropiadamente en los captulos correspondientes a cada virosis en particular. La infeccin viral es causa de stress celular, y bajo esta condicin la clula puede derivar a la apoptosis o muerte celular programada. Se trata de un mecanismo fisiolgico conservado a lo largo de la ontognesis tisular y probablemente mejor estructurado en los sistemas nervioso y linftico. Se desencadena a partir de la activacin de una enzima (endonucleasa dependiente de calcio) que fragmenta el ADN celular, de modo que en una clula en apoptosis aparecen fragmentos condensados de cromatina nuclear. La apoptosis no est asociada a la respuesta inflamatoria. Si un virus que comnmente causa lisis celular por apoptosis, desarrolla un mecanismo para inhibir ese proceso, infectar la clula persistentemente. Ejemplos de virus inductores de apoptosis lo constituyen el VIH, el virus Epstein-Barr (EBV), algunos adenovirus y papillomavirus. Varios tipos dentro de estos mismos grupos virales pueden actuar como inhibidores de la apoptosis e infectar persistentemente al husped: el VIH a travs de mltiples factores reguladores y transactivadores, el EBV probablemente por activacin de un gen celular (protoncogen) cuyo producto es un inhibidor de la apoptosis, tal como lo es la protena E1B de algunos adenovirus y la protena E6 de ciertos papillomavirus. Los efectos de la infeccin viral en los tejidos blanco y las alteraciones que esta lesin tisular producen en el husped son causa parcial, pero importante de la enfermedad. Algunos tejidos (como el epitelio intestinal) se regeneran con rapidez y soportan dao extenso mejor que otros, como el cerebro (clulas neuronales). En ocasiones el dao celular no es mortal, pero la funcin celular se afecta con alteraciones transitorias en el organismo. La enfermedad viral muchas veces es consecuencia de efectos adversos de la respuesta inmune a la infeccin. Una respuesta inmune patolgica no es un evento excepcional en las infecciones por virus y puede tener un gran peso en la etiopatogenia de la enfermedad en cuestin. En la fiebre hemorrgica del dengue y Sndrome de shock por dengue, el antecedente de una infeccin con uno de los cuatro serotipos de virus dengue parece condicionar la ocurrencia de un fenmeno inmunopatolgico (mejoramiento de las uniones antgeno viral-receptor celular, dependiente de las concentraciones de anticuerpos heterlogos) que, junto a otros factores de orden individual, ambientales y relativos al propio virus, explica las manifestaciones clnicas que se presentan ante una infeccin por un serotipo distinto al que caus la infeccin anterior. Otra causa de enfermedad en el curso de la infeccin viral es el desarrollo de autoanticuerpos. Si un antgeno viral consigue eludir la respuesta de anticuerpos y estos a su vez son capaces de reconocer un determinante antignico en alguna protena celular de un tejido normal, se producir dao celular y/o prdida de funciones que no est directamente relacionada con la accin del virus en la clula. Muchas veces no es posible identificar un mecanismo fisiopatognico especfico asociable a cada sntoma o signo. Sobre todo para los sntomas generales que acompaan a muchas infecciones virales como malestar y anorexia, no hay explicacin.
RECUPERACIN DE LA INFECCIN
Tras una infeccin viral en la que el husped desarrolla enfermedad clnicamente manifiesta, el mismo puede morir o recuperarse total o parcialmente. En este sentido la funcin fundamental lo desempea el sistema inmunitario a travs de una serie de complejas respuestas inespecficas y especficas donde participan barreras fsicas corporales, clulas, anticuerpos, interferones, citocinas y, probablemente, otros factores de defensa hospedera, todo ello en dependencia del virus y la enfermedad particulares. Generalmente, la respuesta inmune especfica conduce al aclaramiento y eliminacin de virus con recuperacin de la infeccin aguda. Sin embargo, el husped a veces resulta persistentemente infectado y adems algunos virus infectan y daan las propias clulas del sistema inmunitario. Claro ejemplo de ello lo representa la infeccin por VIH de los linfocitos T colaboradores con destruccin creciente y prdida de sus funciones. La importancia de los factores del hospedero en la recuperacin de la infeccin viral ha sido reiteradamente demostrada en modelos animales. Estos factores incluyen el estado inmunitario, el escenario gentico individual, la edad, la nutricin y hasta condiciones ambientales especficas en el marco de la relacin husped-parsito.
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TRANSMISIN DE LOS VIRUS

El paso final de la patogenia viral lo constituye la propagacin del agente infeccioso al ambiente. De esta manera, la infeccin viral se mantiene en las poblaciones de huspedes. Las mismas superficies corporales implicadas en la entrada de la infeccin, sirven de vas de escape de los virus al exterior (Figs. 55.1-2), segn la etapa de la enfermedad y el agente etiolgico. El perodo de transmisibilidad comprende el tiempo durante el cual un individuo infectado es infectante para un individuo susceptible por cualquiera de las vas de contagio. Existen infecciones virales como la rabia en las que no ocurre propagacin de virus a partir del individuo infectado y la enfermedad culmina con la muerte del organismo y, por tanto, del virus que lo parasitaba.
CONTROL DE LAS ENFERMEDADES VIRALES

Indudablemente, en el control de una infeccin vrica, los mecanismos de respuesta inmune del hospedero son un elemento esencial. Este tema se aborda ampliamente en la presente obra (ver Captulo 56). Por otra parte, el descubrimiento de nuevas drogas antivirales y de candidatos vacunales cada vez ms eficaces, as como el desarrollo de Programas de Control Sanitario, son metas de primer orden hacia las que avanzan miles de investigadores y, en general, todo el personal vinculado a la salud.
QUIMIOTERAPIA ANTIVIRAL
A partir del avance de la virologa molecular han llegado a identificarse funciones especficas del virus que pueden servir como blancos para la inhibicin de los efectos que el mismo ocasiona en la clula. Tericamente, cualquier etapa del ciclo replicativo viral puede ser diana de la teraputica antiviral. El medicamento ideal de accin antiviral sera aquel que interrumpiera la replicacin del virus en un paso especfico y esencial sin afectacin significativa del metabolismo normal de la clula infectada. Una de las grandes paradojas de la medicina es el hecho de que los organismos evolutivamente ms simples son los ms difciles de controlar. Dado que los virus son organismos muy pequeos y es muy complejo su comportamiento, y ya que muchas veces los antivirales no son capaces de distinguir entre los eventos replicativos del virus y los de la clula hospedera, slo se emplean estas drogas en un nmero relativamente limitado de situaciones. Por otra parte, se trata, generalmente, de productos txicos para el husped. El mecanismo de accin de las drogas antivirales es variado. El funcionamiento de estas in vitro no siempre significa utilidad para su aplicacin in vivo. Con el tiempo, se originan usualmente variantes del virus resistentes al frmaco, por lo que es muy frecuente el empleo de combinaciones teraputicas. Ejemplos de los antivirales ms ampliamente utilizados se abordan a continuacin, y se resumen en el Cuadro 55.6. Los interferones son empleados con fines teraputicos, pero se tratan ampliamente en el Captulo 56 .
Anlogos de los nuclesidos

Constituyen el grupo ms amplio de los antivirales disponibles. Inhiben la replicacin del cido nucleico viral por inhibicin de enzimas en las vas metablicas de las purinas o pirimidinas, o por inhibicin de la polimerasa para la replicacin del cido nucleico (Fig. 55.3). Algunas de estas molculas pueden incorporarse al cido nucleico viral y bloquear mejor su sntesis o funcin. El efecto de estos compuestos puede repercutir en enzimas celulares y es causa de toxicidad en el individuo bajo tratamiento. 1. Zidovudina (cido timidina; AZT). Anlogo sinttico de la timidina que bloquea la sntesis del ADN proviral, debido a una carencia de grupo OH terminal por lo que pone fin a la cadena en crecimiento al incorporarse en lugar de la timidina. La reverso-transcriptasa (RT) del virus es 100 veces ms susceptible a la inhibicin por la AZT que la ADN-polimerasa celular. Se emplea en el tratamiento de la infeccin por VIH y tambin es activo contra el EBV y el HBV.
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Cuadro 55.6.
Principales drogas antivirales Frmaco Aciclovir Didanosina Estavudina Ganciclovir Lamivudina Ribavirina Saquinavir Trifluridina Valaciclovir Vidarabina Zalcitabina Zidovudina Amantadina Cidofovir Foscarnet Indinavir Nevirapina Ritonavir Consumo de accin Inhibidor de la polimerasa viral Inhibidor de la RT Inhibidor de la RT Inhibidor de la polimerasa viral Inhibidor de la RT Probablemente impida el remate del ARNm viral Inhibidor de la proteasa del VIH Inhibidor de la polimerasa viral Inhibidor de la polimerasa viral Inhibidor de la RT Inhibidor de la RT Impide la prdida de la cubierta viral Inhibidor de la polimerasa viral Inhibidor de la polimerasa viral Inhibidor de la protesa del VIH Inhibidor de la RT Inhibidor de la protesa del VIH Espectro viral Herpesvirus VIH-1 y 2 VIH-1y2 CMV VIH-1y2, HBV Virus sincitial respiratorio (SRV), influenza A y B, fiebre Lassa VIH-1 y 2 Queratitis por herpesvirus Herpesvirus Herpesvirus, virus de la viruela bovina, HBV VIH-1 y 2, HBV VIH-1 y 2, HBV Influenza A CMV, HSV Herpesvirus, VIH-1, HBV VIH-1 y 2 VIH-1 VIH-1 y 2
Anlogo Nuclesido S
No
2. Didanosina (didesoxinosina; ddI). Didesoxinuclesido que es metabolizado a la forma de trifosfato de didesoxiadenosina, anlogo de la adenosina que acta bloqueando la sntesis del ADN proviral por un mecanismo similar al descrito para la AZT. til en el tratamiento de la infeccin por VIH. 3. Zalcitabina (didesoxicitocina; ddc). Otro de los anlogos nucleosdicos cuyo principio de accin es bsicamente igual a los anteriormente descritos, usndose en la terapia de la infeccin retroviral. 4. Aciclovir (acicloguanosina). Anlogo de la guanosina o desoxiguanosina que, una vez fosforilado por una timidinkinasa celular, inhibe laADN- polimerasa viral. Se aplica con efectividad para el tratamiento del herpes simple y la varicela zoster, y es menos til en las infecciones por CMV y EBV. 5. Ganciclovir. Derivado de la metilguanina, similar al aciclovir, inhibe la ADN polimerasa viral y bloquea la elongacin de la cadena. Es ms activo in vitro y tambin in vivo contra el CMV en comparacin con el aciclovir, reportndose gran beneficio clnico para los pacientes transplantados con infeccin severa por CMV y buena respuesta en casos de retinitis por este virus. 6. Vidarabina (arabinsido de adenina). Anlogo de las purinas, con mecanismo de accin poco esclarecido, probablemente acte por bloqueo de la sntesis del ADN viral por inhibicin de la ADN polimerasa del virus. Se usa tpicamente para tratar las lesiones corneales por HSV y parenteralmente en las infecciones por HSV y VZV. 7. Idoxuridina (desoxuridina). Pirimidina halogenada que inhibe la timidin-kinasa y se incorpora al ADN viral. Se usa solo tpicamente con igual indicacin que la vidarabina, y no en infecciones sistmicas dada su toxicidad pues inhibe tambin la sntesis del ADN celular. 8. Trifluridina Empleado satisfactoriamente de manera tpica en la queratitis herptica. Efectiva contra aquellas cepas de herpesvirus resistentes a la idoxuridina. 9. Bromovinildesoxiuridina. Muestra muchas ventajas sobre la idoxuridina, ya que es ms activa, no txico y requiere de la fosforilacin por una timidin-kinasa inducida por el virus. Es ms efectiva contra el VZV que contra el HSV. 10. Citarabina (arabinsido de citosina). Otro anlogo de las pirimidinas con igual accin inhibitoria sobre la ADN polimerasa viral que sobre la celular, de ah su toxicidad y carcter inmunosupresor que han limitado su uso.
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11. Ribavirina (virazol). Nuclesido sinttico estructuralmente relacionado con la guanosina, efectivo en mayor o menor medida contra muchos virus ADN y ARN, in vitro. Puede que interfiera con la sntesis del ARNm viral, pero su mecanismo de accin no ha quedado an dilucidado. Se emplea en aerosol para el tratamiento de la influenza y la infeccin por VSR. Estas enfermedades mejoran tambin su curso mediante el tratamiento por va endovenosa, modo de administracin efectivo contra la fiebre Lassa.
Anlogos de los nucletidos

Se diferencian de los anlogos de los nuclesidos en la presencia de un grupo fosfato. Inhiben igualmente la ADN polimerasa viral y ponen fin al crecimiento de la cadena de ADN. Ejemplo de ellos es el cidofovir (Fig. 55.3) que es activo contra CMV y HSV, aprobndose desde 1996 para el tratamiento de la retinitis por CMV.
Inhibidores no nucleosdicos de la reverso transcriptasa (RT)

Actan por unin directa a la RT del VIH, rompiendo el sitio cataltico de la enzima. No requieren fosforilacin para su actividad y no compiten con los nuclesidos trifosfatos. Dentro de este grupo se incluyen la nevirapina (ver Fig. 55.3) y la dalavirdina, aprobados en 1996.
Inhibidores de las proteasas

Inhiben la proteasa viral, necesaria en la ltima etapa del ciclo replicativo del VIH para escindir las protenas estructurales y formar el centro maduro del virin y activar la RT que participar en el siguiente ciclo de infeccin. Suelen emplearse en combinacin con otros tipos de frmacos antiretrovirales. Pertenecen a este grupo las drogas saquinavir (1995), indinavir y ritonavir (1996). (ver Fig. 55.3). Otros tipos de antivirales 1. Amantadina y rimantadina. La amantadina es una amina sinttica ( ver Fig. 55. 3) que inhibe todos los virus de la influenza A por bloqueo del desnudamiento viral. La rimantadina es un derivado de la amantadina con el mismo espectro antiviral, pero menos txica y con ligeros efectos secundarios. 2. Foscarnet (cido fosfonofrmico). Potente inhibidor de la ADN polimerasa inducida por el HSV y con muy escaso efecto sobre la ADN polimerasa celular. Aunque en menor grado, el foscarnet tambin inhibe las polimerasas de HBV y retrovirus. (ver Fig. 55.3). 3. Metisazona. Primer agente antiviral descrito, de inters histrico como inhibidor de los poxvirus al bloquear una etapa tarda de la replicacin viral de modo que se producen partculas virales inmaduras no infectantes. Es muy especfica para el virus, no afectando el metabolismo de las clulas normales. Ya que la viruela est erradicada, este frmaco no tiene uso clnico. Los nuevos avances en la patognesis de las infecciones virales y en particular por VIH, han acelerado el desarrollo de drogas con novedosos mecanismos de accin. Entre ellas, los inhibidores de la fusin, los inhibidores de la integrasa y los compuestos estimuladores del sistema inmune, se aplican actualmente con fines clnicos y parecen contar con buena eficacia.
VACUNAS VIRALES
La esencia de las vacunas virales radica en la capacidad de respuesta inmune del husped al enfrentar una infeccin por virus. Los antgenos virales, sobre todo los de superficie, son el blanco de esta respuesta. La inmunidad de las mucosas mediadas por anticuerpos
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Fig. 55.3. Estructura qumica de antivirales de uso comn.
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secretorios (IgA) es vital para la resistencia a la infeccin por virus que se replican en las mucosas (rinovirus, virus de la influenza, rotavirus, poliovirus). Los anticuerpos sricos son efectivos contra los virus que se diseminan por viremia (poliovirus, virus de la hepatitis, virus del sarampin). En las infecciones sistmicas es importante la proteccin mediada por clulas (sarampin, infeccin por herpervirus). Se dispone de vacunas para la prevencin de varias enfermedades virales humanas. Las mismas se describen en detalle en los captulos correspondientes a las familias especficas de virus y las enfermedades que estos causan. El Cuadro 55.7 resume las vacunas virales humanas de probada eficacia. Cuadro 55.7. Vacunas virales de probada eficacia en humanos
Virus Adenovirus HAV HBV Virus de la influenza Virus del sarampin Virus de la parotiditis Virus de la rubola Poliovirus Virus de la rabia Virus de la viruela VZV (varicela) Virus de la fiebre amarilla Virus de la encefalitis japonesa Tipos de vacunas comnmente usadas Virus vivo atenuado Virus muerto Recombinante Virus muerto, de subunidades Virus vivo atenuado Virus vivo atenuado Virus vivo atenuado Virus vivo atenuado Virus muerto Virus muerto Virus vivo atenuado Virus vivo atenuado Virus vivo atenuado Virus muerto Posible mecanismo de proteccin Acs sricos y secretorios Acs sricos Acs sricos Difusin de Acs sricos a superficies respiratorias, clulas T? Acs sricos e inmunidad celular Acs sricos Acs sricos y secretorios Acs sricos y secretorios Acs sricos Acs sricos Acs sricos e inmunidad celular Acs sricos e inmunidad celular Acs sricos Acs sricos
La inmunidad adquirida artificialmente no solo es importante por sustituir la necesidad de un contacto natural con el agente, el cual siempre representa un riesgo para la salud y, a veces, para la vida, sino que muchas veces otorga un estado de proteccin que no podra obtenerse por ningn otro medio. Determinadas caractersticas de un virus o de una enfermedad viral pueden complicar la elaboracin de una vacuna eficaz. La existencia de muchos serotipos (rinovirus) o de varios reservorios animales (virus de la influenza), dificulta la produccin de una vacuna. Por otra parte, la integracin del ADN viral al genoma celular (retrovirus) y, en general, todos los mecanismos involucrados en la persistencia viral, son obstculos para el diseo de una vacuna. Incluso para el tratamiento profilctico del cncer, se ha propuesto el uso de vacunas. Recientemente, se logr controlar la enfermedad de Marek (un tumor linfoproliferativo comn en los pollos domsticos causado por un herpesvirus) mediante una vacuna de virus vivo atenuado que produce una infeccin activa a lo largo de toda la vida del animal y, aunque no evita la sobreinfeccin con virus virulento s protege de la aparicin del tumor. Una segunda vacuna contra el cncer se encuentra actualmente en uso: la vacuna contra la hepatitis B que previene el carcinoma hepatocelular primario en regiones con altas tasas de portadores crnicos.
Vacunas de virus muertos

Son virus inactivados por diferentes mtodos (tratamiento con formalina, beta-propiolactona, radiacin UV) de manera que las preparaciones virales purificadas pierdan infectividad procurando sea mnimo el dao a las protenas estructurales virales. Para algunas enfermedades, este es el nico tipo de vacuna disponible. Cuando son preparadas a partir del virin completo estimulan, generalmente, el desarrollo de anticuerpos sricos contra las protenas de la cubierta viral, confiriendo cierto grado de resistencia. Su principal ventaja radica en que no existe posibilidad de reversin a la virulencia por el virus vacunal.
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El cuidado en su fabricacin ha de ser extremo para garantizar que no queden residuos de virus vivo virulento en la vacuna. Como principales desventajas se citan la brevedad de la inmunidad conferida (se deben administrar dosis de refuerzo), la proteccin limitada por no inducir resistencia local adecuada (IgA) en el sitio primario de multiplicacin, la deficiencia de la respuesta mediada por clulas y los fenmenos de hipersensibilidad que frecuentemente inducen estas vacunas.
Vacunas de virus vivo atenuado

Estas vacunas utilizan mutantes virales de un virus nativo, que se superponen antignicamente, pero que estn restringidas en algn paso de la patogenia de la enfermedad. Las cepas virales atenuadas pueden ser seleccionadas naturalmente o mediante cultivo en serie (pasajes en animales o cultivo celular), pero actualmente su seleccin suele efectuarse por manipulaciones de laboratorio encaminadas a alterar parte de la gentica viral a modo de conservar aquel carcter relacionado con la induccin de respuesta inmune efectiva y modificar lo que pudiera implicar dao patognico en el vacunado. Su mayor ventaja es la similitud de accin de los virus empleados con los que causaran la infeccin natural. Los mismos se multiplican en el husped y tienden a estimular la produccin persistente de anticuerpos secretorios y sricos, as como una respuesta celular satisfactoria. Sus desventajas estriban en el riesgo a la reversin a una mayor virulencia durante la multiplicacin dentro del vacunado (cepas vacunales de poliovirus pueden revertir a la neurovirulencia por multiplicacin en el tracto gastrointestinal del individuo vacunado y provocar poliomielitis paraltica asociada a la vacuna), en la posibilidad de infeccin latente del sustrato de cultivo por virus contaminantes que pueden penetrar en la vacuna (papovavirus SV40 y CMV simiano), en su limitada vida de almacenamiento, en la interferencia con una infeccin natural concurrente por otro virus que pudiera inhibir la replicacin del virus de la vacuna y disminuir su eficacia, y por ltimo, el problema potencial de que la incorporacin de un virus vivo pueda producir infeccin persistente en el sujeto vacunado.
Otros tipos de vacunas virales

1. Vacunas recombinantes. Los recombinantes se utilizan para expresar los antgenos virales de inters en clulas procariotas o eucariotas, a partir de la construccin de plsmidos que contienen los genes virales que codifican para dichos antgenos y que son introducidos en los sistemas de expresin de modo que se obtendr el antgeno en cantidad e inmunogenicidad suficientes. En la actualidad es fcil clonar genes virales dentro de plsmidos. Recientemente se ha encaminado el uso del sistema de expresin del baculovirus en clulas de insectos, con genes clonados de rotavirus y de virus Norwalk. La vacuna cubana de la hepatitis B es un recombinante que expresa el antgeno de superficie del HBV (HBVAgS) en levaduras y un ejemplo de este tipo de vacuna. 2. Vacunas de pptidos sintticos. Es posible sintetizar pptidos cortos que correspondan a determinantes antignicos de una protena viral. Mediante la sntesis qumica se excluye la exposicin del vacunado al cido nucleico viral evitndose as toda posibilidad de que el virus recupere la virulencia y el problema de contaminacin con las protenas celulares. No obstante, no es fcil identificar la secuencia de pptidos capaz de inducir una respuesta inmunitaria protectora sobre todo si se trata de determinantes conformacionales. De otro lado, la respuesta inducida por pptidos sintticos es mucho ms dbil que la inducida por la protena intacta o por el virus. En Cuba se ensaya una vacuna de este tipo para la prevencin de la infeccin por VIH. 3. Vacunas de subunidades. Se pueden obtener componentes subvirales para incluir en la vacuna solo aquellos antgenos necesarios para inducir anticuerpos protectores. Se lleva a cabo fragmentando el virin y con modernos procedimientos de purificacin que reducen la posibilidad de reacciones adversas a la vacuna, al tiempo que se administra un material ms concentrado y con cantidades mucho mayores del antgeno especfico deseado.
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4. Vacunas de ADN. Contienen el gen o los genes que codifican para la porcin antignica del virus. La clula hospedera incorpora el ADN extrao y lo traduce dentro de s, por lo que la protena viral sigue la ruta de las molculas del complejo mayor de histocompatibilidad clase I (MHC-I) y llevan los fragmentos del pptido a la superficie celular. De este modo, se induce inmunidad mediada por clulas, pues se estimulan los linfocitos T citotxicos CD8. La respuesta ms adecuada contra virus y parsitos es precisamente la celular. El ADN puede ingresar a la clula a travs de un vector (retrovirus, virus vaccinia, adenovirus, molculas cargadas positivamente como liposomas y sales de calcio) o desnudos (sin protenas asociadas) sin necesidad de un sistema vectorial complejo. En este ltimo caso se eluden los problemas relacionados con el vector (respuesta inmune contra l y riesgo de bioseguridad en su manipulacin). Dentro de las ventajas que ofrece este tipo de vacuna est la induccin de expresin de antgenos similares a los eptopes virales nativos (solamente el hospedero manufactura el eptope), la seguridad que garantiza sobre todo para individuos inmunocomprometidos, la posibilidad de que puedan unirse genes de diferentes patgenos (ideal para la vacuna combinada de la infancia) y el efecto potencial que se le confiere en la profilaxis de las infecciones virales crnicas y del cncer. Los principales problemas que puede acarrear la insercin del plsmido se relacionan con la mutagnesis que el mismo pudiera inducir en las clulas que lo incorporan, y con la expresin del antgeno durante un largo perodo de tiempo lo que afectara el sistema inmune conduciendo a tolerancia o autoinmunidad en los sistemas que expresan el antgeno. Aunque la influenza no es una enfermedad crnica, las mltiples variaciones y cambios antignicos a nivel de sus glicoprotenas de superficie, han hecho infructuosas las vacunas convencionales. Se ha desarrollado un prototipo de vacuna de ADN desnudo contra este virus usando genes que codifican para protenas de la nucleocpside que son comunes entre las distintas cepas y que por su ubicacin interna dentro del virin estn menos sujetas a cambios antignicos inducidos por anticuerpos. Esta vacuna ha protegido a ratones contra infecciones por cepas heterlogas de virus de influenza y su inmunogenicidad se ha probado en primates no humanos.
PROGRAMAS PARA EL CONTROL DE ENFERMEDADES VIRALES

El concepto bsico para el control de las enfermedades virales es el de romper un eslabn en la cadena multicausal de la infeccin. La dificultad para controlar estas entidades, sobre todo las transmitidas por vas respiratorias y las adquiridas por contacto directo, ha llevado a la imposicin de Programas de Vacunacin para la prevencin de algunas de ellas. La inmunidad individual redunda en la salud pblica comunitaria, ya que al reducirse el nmero de sujetos susceptibles, se limita la diseminacin de los agentes infecciosos, en especial si para ese agente no existen reservorios no humanos. Cuando este es el caso, no es indispensable que la respectiva vacunacin cubra todos los susceptibles y basta su disminucin por debajo de una cantidad crtica para impedir que el agente circule y quede as erradicado. Cuando existen reservorios no humanos, la erradicacin del agente es prcticamente inalcanzable y la vacunacin necesita realizarse en casi el total de susceptibles para conseguir que el padecimiento sea controlado, pero siempre con el riesgo de aparicin de casos en los no vacunados, o en los que s lo fueron, pero no quedaron adecuadamente inmunizados, o cuando alteraron su inmunocompetencia en forma secundaria por otra causa. La mejora de las fuentes provisorias de agua, la adecuada eliminacin de aguas negras y la higiene personal, pueden disminuir potencialmente la incidencia de poliomielitis y de otros enterovirus, as como de la hepatitis A, y los cambios ambientales han logrado cierto xito en el control de insectos transmisores de enfermedades virales como el dengue.
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En Cuba se llevan a cabo numerosos Programas de Control de Enfermedades Virales. Algunas, como la poliomielitis, han sido erradicadas. Para otras, como el dengue, se proponen nuevas y mejores estrategias de control, y varias se hallan en plena fase de eliminacin mediante Programas como el de Erradicacin de Parotiditis, Rubola y Sarampin. En nuestro pas el control se acompaa de un slido Sistema de Vigilancia Epidemiolgica con soporte de laboratorio.
RESUMEN
En la patogenia de las infecciones por virus influyen una serie de factores relacionados con el agente infeccioso y otros dependientes del organismo infectado, e incluso del ambiente en que se produce la interaccin husped-parsito. Los perjuicios que provoca para la salud humana la enfermedad viral han motivado el estudio de los complejos procesos moleculares que tienen lugar en las clulas infectadas por virus, a fin de poder explicar mejor la etiopatogenia de tales afecciones. El campo de la Quimioterapia Antiviral se ha expandido dramticamente en las ltimas dos dcadas, sobre todo en el tratamiento de infecciones por herpesvirus y por VIH. No obstante, el control de estas y otras infecciones no ha sido completado y no se dispone de un medicamento totalmente eficaz para su tratamiento. El conocimiento derivado de todos los esfuerzos para el mejor manejo de las enfermedades virales ha repercutido en la aparicin de nuevas iniciativas de vacunacin y en la adopcin de Programas de Control cada vez ms integrales.
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Inmunologa de las virosis humanas
Ana Beatriz Prez Daz Beatriz Sierra Vzquez
INTRODUCCIN
Un individuo normal se enfrenta diariamente durante la vida a mltiples agentes virales potencialmente infecciosos, pero solo ocasionalmente estos originan una enfermedad perceptible. La mayora son destruidos en las primeras horas por mecanismos de defensa que no son antgenos especficos y que no requieren un tiempo prolongado de induccin: estos son los mecanismos de la inmunidad innata. Si un agente infeccioso viral logra burlar estas primeras lneas de defensa se activan entonces otros mecanismos de defensa que reconocen de forma especfica al virus y que son capaces de prevenir infecciones subsecuentes con el mismo virus. Existen diferentes tipos de infecciones virales (Fig. 56.1). En las infecciones virales agudas el individuo se recupera rpidamente tras unos das de sntomas y el virus es eliminado. Las infecciones persistentes son aquellas en las que el virus no se elimina del organismo tras la infeccin primaria e incluye las variantes de infeccin latente, crnica y lenta. En la primera existe una prdida de virus infecciosos entre episodios de recurrencia de la enfermedad. Las infecciones crnicas tienen una presencia continuada de los agentes virales. Las infecciones persistentes lentas se caracterizan por un prolongado perodo de incubacin seguido por una enfermedad progresiva en el tiempo. Los mecanismos de la respuesta inmunitaria tambin contribuyen a moderar las infecciones virales persistentes.
RESPUESTA INMUNITARIA INNATA O INESPECFICA A VIRUS

La respuesta inmunitaria innata desempea un importante papel en el control inicial de la infeccin viral, mediante sus funciones antivirales y en el de desencadenamiento de la respuesta inmunitaria adaptativa, a travs de sus funciones inmunorregulatorias, las cuales definen en gran medida cualitativamente esta fase efectora de las defensas especficas antivirales.
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Figura 56.1. Patrones generales de infeccin viral.
Forman parte de la respuesta innata componentes celulares y humorales. Entre los primeros se destacan las clulas NK, las clulas dendrticas y los macrfagos. Las citoquinas (interferones e interleuquinas) y el sistema del complemento participan como mecanismos humorales.
CLULAS ASESINAS NATURALES O NATURAL KILLER (NK)

Las clulas asesinas naturales (NK) son linfocitos grandes granulosos que circulan en la sangre perifrica y parecen desempear un papel crucial en el control de la infeccin viral. Estas son capaces de mediar la destruccin de clulas infectadas por virus sin especificidad antignica reconocida ni memoria. A travs de receptores que portan en su superficie captan variaciones en las membranas celulares que le permiten la identificacin de clulas infectadas. Una vez activadas por el IFN/ llevan a cabo la funcin de citotoxicidad a travs de varios mecanismos, de los cuales el ms importante parece ser mediado por perforinas. Este mecanismo se ve inhibido por la expresin aumentada de molculas MHC en la clula diana. Las clulas NK liberan citoquinas como el IFN , el TNF y el GM-CSF. Se considera a las clulas NK como fundamentales en los estadios tempranos (tres primeros das) de la infeccin, al contribuir al control de la diseminacin de los virus en los tejidos.
CLULAS DENDRTICAS
Son clulas derivadas de la mdula sea con funcin de clulas presentadoras de antgenos profesionales. Se localizan en la mayora de los tejidos. Su presencia dentro de la piel, las superficies mucosas y la sangre, adems de los rganos linfoides primarios y secundarios, las identifican como una de las poblaciones de importancia en el contacto temprano con los virus durante la infeccin. Son capaces de capturar antgenos por macropinocitosis o endocitosis, procesarlos en la periferia y migrar a reas ricas en clulas T de los rganos linfoides, donde les presentan los pptidos de protenas virales asociados a las molculas del sistema mayor de histocompatibilidad junto a otras seales coestimulatorias. Expresan en su superficie niveles elevados de las molculas MHC (de 10 a 100 veces lo expresado por otras clulas presentadoras), siendo capaces de estimular de 100 a 3 000 clulas T una sola de ellas. Se consideran las principales productoras de IL-12 en los linfonodos, propiciando una derivacin de la inmunidad de clulas T hacia una respuesta tipo Th1. Por su alta eficacia en la activacin de clulas T vrgenes se considera que las clulas dendrticas desempean un papel crucial en la iniciacin de la respuesta adaptativa contra agentes virales.
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No slo estn involucradas en el desencadenamiento de las respuestas primarias inmunes antivirales, sino que pueden servir de vehculos para el transporte de virus vivos a los ndulos linfticos y contribuir a la transmisin de estos a las clulas T con subsiguiente propagacin de la infeccin, y por tanto, a la patognesis de la enfermedad viral, como ocurre en la infeccin por VIH.
MACRFAGOS
Los macrfagos participan en la defensa no especfica frente a infecciones virales como clula fagoctica y mediando funciones inmunorregulatorias a travs de la liberacin de citoquinas. Adems, se ha comprobado en algunas infecciones por herpes virus la accin antiviral de macrfagos activados en presencia de IFN y TNF, a travs de la induccin de la enzima xido ntrico sintetasa y la liberacin de xido ntrico. Este metabolito y sus intermediarios reactivos contribuyen a la defensa contra algunas infecciones virales. Los macrfagos, asimismo, desempean una importante funcin en el aclaramiento de antgenos virales en forma de inmunocomplejos a travs de la fagocitosis y eliminacin de estos de la circulacin, contribuyendo a la resolucin de la infeccin.
INTERFERONES Y
Los interferones constituyen un componente humoral que forma parte de las defensas no especficas contra los virus. Estas "sustancias" solubles fueron descubiertas hace ms de 40 aos al constatarse que fluidos de cultivos de clulas infectadas por virus contenan una protena producida por dichas clulas que, al parecer, al reaccionar con clulas no infectadas las haca resistentes a la infeccin viral por ese u otros virus, debiendo su nombre a su capacidad de interferir con la replicacin viral. La importancia de la funcin de los interferones en la defensa natural contra infecciones virales est demostrada por tres observaciones clnicas y experimentales: 1. En la mayora de las infecciones virales existe una fuerte correlacin entre la produccin de interfern y la recuperacin natural. 2. La inhibicin de la produccin o accin de interfern (IFN) aumenta la severidad de infecciones virales. 3. El tratamiento con IFN protege contra infecciones virales. Aunque existen tres tipos de IFNs que difieren estructural y antignicamente (, y ) el y el son los que muestran mayor accin antiviral. El IFN es una citoquina inmunomoduladora cuyo papel fundamental se pone de manifiesto en la fase especfica o adaptativa de la respuesta inmunitaria en respuesta a la estimulacin celular con antgenos extraos. En general, los IFNs son producidos de novo por sntesis proteica celular tras diferentes estmulos y secretados por las clulas al medio extracelular. El IFN puede ser inducido por clulas extraas, clulas infectadas por virus, clulas tumorales y envolturas virales que estimulan linfocitos B, macrfagos y clulas NK a producir la protena. Por su parte, el IFN es producido por fibroblastos, clulas epiteliales y macrfagos en respuesta a cido nucleico viral o extrao. La sntesis de los IFNs ocurre antes del completamiento de la replicacin y la liberacin de nuevas partculas al medio extracelular, y actan, una vez secretados, sobre las clulas vecinas al reaccionar con receptores expresados en la superficie celular. Estos receptores activan seales de transduccin citoplasmticas que penetran al ncleo para desreprimir genes celulares que codifican protenas efectoras intracelulares con accin antiviral. La mayora de estas actan inhibiendo la traduccin de protenas virales (25' oligoadenilato sintetasa, metilasa, protena quinasa p1, fosfodiesterasa), pero tambin pueden afectarse otros pasos de la replicacin y maduracin viral (protena mx, glicosiltransferasa).
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OTRAS CITOQUINAS
Se ha comprobado la accin antiviral de otras citoquinas. Ellas son el TNF y el IFN, las cuales pueden ser secretadas por macrfagos o clulas NK en estadios tempranos de algunas infecciones virales. Estas actan adems ejerciendo funciones inmunorregulatorias de importancia. A su vez participan en este tipo de funciones otras citoquinas como son la IL-12, IL-1, IL-6, IL-15, IL-10, TGF y quimoquinas, liberadas por otras clulas de la respuesta innata.
COMPLEMENTO
El sistema del complemento tambin puede desempear su funcin como parte de la respuesta inespecfica antiviral. Sin embargo, se ha comprobado que es mucho menos protagnico que en otras infecciones. Se ha demostrado la accin del complemento solo sobre algunos retrovirus, los cuales son lisados en ausencia de anticuerpos por la presencia en su envoltura de una protena viral que sirve de receptor para C1q. Por otra parte, al menos dos protenas del complemento sirven de receptores virales sobre sus clulas dianas. Estos son el receptor de C3d (Cr2 o Cd21), para el virus Epstein-Barr y la protena CD46 para el virus del sarampin.
RESPUESTA INMUNITARIA ESPECFICA A VIRUS

Antes de abordar el estudio de la respuesta inmunitaria especfica a los virus recordemos algunos aspectos de importancia en relacin con este tipo de respuesta. La llamada inmunidad adaptativa o especfica, a diferencia de la llamada inmunidad innata que est presente en todo momento, es inducida por el contacto con los microorganismos y garantiza una proteccin a largo plazo contra la enfermedad. Consta de mecanismos de defensa altamente evolucionados que poseen 5 caractersticas fundamentales: Especificidad; exquisita capacidad de reconocimiento para las distintas molculas antignicas mediante receptores. Especializacin: particular forma de respuesta a los diferentes microorganismos. Memoria: potenciacin de la respuesta en cada exposicin sucesiva a un microorganismo o antgeno en particular. Diversidad: capacidad para reconocer una cantidad extremadamente elevada de microorganismos o antgenos. Tolerancia a lo propio: capacidad de discernimiento entre antgenos propios y no propios, exceptuando del ataque por este sistema inmunitario a los primeros. La respuesta inmune adaptativa o especfica se clasifica en dos tipos de acuerdo con los mecanismos efectores que median dicha respuesta: humoral y celular Humoral: mediado por los anticuerpos, responsables del reconocimiento especfico y la eliminacin de los antgenos. Celular o mediado por clulas: mediados por linfocitos T, responsables del reconocimiento especfico, la eliminacin del antgeno y la coordinacin de las funciones del sistema inmune. Los anticuerpos y las clulas T son, entonces, los dos sistemas efectores de la inmunidad especfica que median tambin la respuesta a la infeccin viral.
RESPUESTA ESPECFICA HUMORAL ANTIVIRAL. FUNCIN DE LOS ANTICUERPOS

Los anticuerpos reconocen los antgenos conformacionalmente, por lo que solo las protenas externas virales pueden ser reconocidas por ellos. Pueden reconocer los virus libres, a travs de las glicoprotenas de superficie y protenas externas de la cpside, y las clulas infectadas por ellos, que expresan protenas virales en su superficie. Los anticuerpos poseen cuatro funciones efectoras principales mediante las cuales controlan las infecciones
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virales: neutralizacin, opsonizacin, activacin del complemento y citotoxicidad mediada por clulas. A continuacin analizaremos cada una de ellas. Neutralizacin: Para llevar a cabo esta funcin los anticuerpos, especficamente IgG (todos los isotipos) e IgA de alta afinidad, se unen a glicoprotenas virales de superficie o protenas externas de la cpside. De esta forma, evitan que las partculas virales se unan a sus receptores especficos en las clulas dianas o susceptibles de ser infectadas, penetren en las mismas y ocurra el denudamiento y entrada a la clula de los cidos nucleicos virales. Es posible que las partculas virales sean neutralizadas an con la unin de una sola molcula de anticuerpo. En este caso, el anticuerpo puede inducir cambios en la conformacin viral que alteran su estructura y evitan su interaccin con sus receptores especficos o interfiere con la fusin del virus a la superficie celular. Se ha descrito tambin neutralizacin interna, en la que los anticuerpos al unirse a las glicoprotenas virales expresadas en la superficie de la clula infectada pueden regular negativamente la expresin de los genes virales dentro de la clula infectada y otras fases del ciclo viral dentro de la clula. Los mecanismos a travs de los cuales ocurre este tipo de neutralizacin no son, sin embargo, bien conocidos hasta el momento. La neutralizacin es la ms importante funcin de los anticuerpos en la defensa contra los virus. De ocurrir una neutralizacin efectiva se aborta la infeccin viral, pues no ocurre infeccin de la clula diana ni replicacin viral. Es por ello, que la induccin de anticuerpos neutralizantes es una medida bastante confiable de la efectividad de las vacunas antivirales. Opsonizacin. Esta funcin tambin ocurre a travs de la unin de los anticuerpos, especialmente IgG1e IgG3, a glicoprotenas virales de superficie o protenas externas de la cpside. De esta forma, favorecen el reconocimiento del inmunocomplejo anticuerpo-partcula viral por las clulas fagocticas que expresan receptores para la porcin Fc de los anticuerpos, y la fagocitosis del mismo. La unin de la fraccin Fc a su receptor en el fagocito induce, adems, un aumento de su capacidad fagoctica, de la unin de los lisosomas a los fagosomas y de la actividad microbicida de este. Activacin del complemento. Los anticuerpos, en especial IgM, y tambin IgG1 e IgG3, son capaces de activar el complemento al unirse a la protena C1q del complejo C1 de la va clsica. Esto genera la enzima C3 convertasa de la va clsica que origina gran cantidad de molculas C3b. Estas molculas se incorporan en los complejos virus-anticuerpos potenciando la neutralizacin y producen agregacin de los viriones cubiertos por anticuerpos reduciendo el nmero de unidades infecciosas. Las molculas de C3b depositadas son reconocidas por un receptor en la superficie de las clulas fagocticas denominado CR1 (el cual tambin reconoce otros fragmentos como el C4b producidos en menor cuanta que el C3b ) y se potencia la opsonizacin inducida por la unin de la porcin Fc del anticuerpo a su receptor. Otros derivados proteolticos de la va clsica como C5a pueden inducir reconocimiento y fagocitosis al unirse a su receptor aun en ausencia de unin Fc-receptor Fc. Este mecanismo es, particularmente, importante en el caso de la activacin del complemento por IgM, dado que los fagocitos no poseen receptores Fc para IgM. La opsonizacin es, de hecho, una de las ms importantes acciones del complemento. Finalmente, el complemento puede producir lisis de las clulas infectadas por los virus o de aquellos virus que posean envoltura lipdica al activarse la cascada de protenas plasmticas que culmina con la insercin del complejo C5b-C9 de ataque a la membrana. Citotoxicidad mediada por anticuerpos. Los anticuerpos pueden reconocer las protenas virales expresadas en las clulas infectadas y mediar la lisis de estas clulas por clulas con capacidad citoltica y que expresan receptores para la fraccin Fc de la IgG1 y de la IgG3 como neutrfilos, fagocitos mononucleares, y clulas NK. En el caso de las clulas NK, que son los mediadores predominantes de la citotoxicidad mediada por anticuerpos, la unin de receptor Fc a la IgG activa la sntesis y secrecin de citoquinas como el TNF y el IFN y los mecanismos secretorios y membranolticos que involucran perforina y granzimas que median la lisis. La perforina es una protena de 65 kd con homologa de sequencia con los componentes C6 y C9 del complemento que se almacena en los grnulos citoplasmticos en forma de
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monmero. Las perforinas se liberan al fusionarse la membrana de los grnulos con la membrana plasmtica. Al ponerse en contacto con el calcio extracelular la perforina se polimeriza, preferencialmente en la bicapa lipdica, formando poros que permiten la entrada de agua e iones y la lisis osmtica de la clula. Estos poros permiten, asimismo, la entrada de granzimas tambin liberadas por la clula NK como la granzima B, una serina proteasa que activa una cascada cistena proteasas que culminan con la muerte por apoptosis de la clula.
RESPUESTA ESPECFICA CELULAR ANTIVIRAL. PAPEL DE LAS CLULAS T

La respuesta de clulas T exhibe tres fases fundamentales: fase de activacin y expansin durante la primera semana de la infeccin viral, fase nula o silente durante la semana que sigue a la eliminacin del virus y fase de memoria, que se extiende por un largo perodo de tiempo. Recordemos que las clulas T, a diferencia de los anticuerpos, no reconocen los antgenos conformacionales. Ellas reconocen pequeos fragmentos de los antgenos que han sido procesados previamente por clulas que los transforman en pptidos, por lo que cualquier protena de la partcula viral, externa o interna, puede ser diana de la respuesta celular. Los fragmentos peptdicos se presentan a las clulas T unidos a determinadas molculas en la superficie de las clulas que los procesan, y que por ello, se conocen como clulas presentadoras de antgeno. Esas molculas se conocen como molculas MHC y pueden ser de dos tipos , I y II. Las de tipo I presentan el antgeno a las clulas T CD8+ y las de tipo II a las clulas T + CD4 .
Linfocitos T CD4 +. Reconocimiento de antgenos virales y accin antiviral

Como ya comentamos los linfocitos T CD4+ reconocen fragmentos de antgenos, en este caso virales, expresados en la superficie de clulas presentadoras de antgeno en el contexto de molculas MHC II. Solo determinadas clulas, como los linfocitos B y los macrfagos, que expresan estas molculas, son capaces de presentar los antgenos virales a los linfocitos T CD4+. Estas clulas internalizan las partculas virales ya sean por fagocitosis, en el caso de los macrfagos, o por endocitosis, unidos a la molcula de anticuerpo en la superficie de las clulas B. Una vez internalizados los procesan proteolticamente por medio de proteasas cidas como las cathepsinas B y D las cuales generan fragmentos peptdicos. Las molculas MHC II, sintetizadas por las propias clulas en el retculo endoplsmico, viajan hasta la superficie de las clulas en las vesculas fusionndose con los endosomas que contienen los pptidos. Cuando esto ocurre el pH bajo de los endosomas escinde una protena conocida como cadena invariante que deja libre el lugar para que se unan los pptidos antignicos virales. Este complejo antgeno viral-molcula MHC II se expresa en la superficie de la clula, siendo reconocida por el receptor de antgeno del linfocito T CD4+. Los linfocitos T CD4+ desempean una funcin central en la inmunidad antiviral. Ellas estn situadas al centro de la cascada de la respuesta inmune y contribuyen al control de la infeccin viral a travs de la produccin de citoquinas, protenas de naturaleza hormonal que median, en gran parte, la respuesta inmune, producidas por clulas y que actan sobre clulas que intervienen en esta respuesta. Como ya conocemos, los linfocitos T CD4+ se diferencian en clulas Th1 o Th2 durante el reconocimiento del complejo antgeno viral-molcula del sistema mayor de histocompatibilidad II, al condicionar esto a las citoquinas que producen y por ende, a sus funciones. En esta diferenciacin influyen las citoquinas liberadas en fases tempranas por clulas de la respuesta innata. Los linfocitos T CD4+ inicialmente estimulados en presencia de IL-12 e IFN tienden a convertirse en clulas TH1. La IL-12 y el IFN son producidos por macrfagos y clulas NK
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en fases tempranas de la respuesta a virus. Los linfocitos T CD4+ que se convierten a Th1 tras reconocer el complejo antgeno viral-molcula MHC II en la superficie de la clula presentadora se activan y producen citoquinas como el TNF, el IFN y la IL-2. Las dos primeras poseen accin antiviral directa, las cuales interfieren con la replicacin del virus por mecanismos similares a los de los IFNs y , citoquinas que desempean una importante funcin en la respuesta inmune antiviral no adaptativa o inespecfica y que fueron consideradas en detalle al inicio de este Captulo. El IFN y la IL-2 reclutan y activan macrfagos y clulas con capacidad citoltica como las NK y los linfocitos CD8+. En relacin a estos ltimos, se ha planteado que los linfocitos CD4+ son esenciales en la respuesta de linfocitos CD8+ en infecciones virales crnicas al favorecer la interaccin de estos con las clulas que les presentan los antgenos al aumentar la expresin de molculas llamadas B7-1 y B7-2 en estas clulas. El IFN tambin induce la produccin de anticuerpos de tipo IgG3 e IgG2a, los cuales, como ya consideramos, son responsables de la mayor parte de las funciones antivirales de los anticuerpos. Los linfocitos T CD4+ de tipo Th1 son, considerando todo lo anterior, de mayor importancia en la respuesta a virus, por cuanto liberan citoquinas que activan las clulas involucradas en la eliminacin de estos. Los linfocitos T CD4+ inicialmente estimulados en presencia de IL-4, la cual puede ser liberada por clulas mastoides y basfilos, se convierten a Th2 y producen citoquinas como la IL-4 y la IL-5, que estimulan la proliferacin de las clulas B y la produccin de determinados isotipos de anticuerpos. Estos linfocitos tienen un papel menos importante en la respuesta inmune a virus. Se han descrito tambin clulas CD4+ con actividad citoltica en diferentes sistemas, como, por ejemplo, en la respuesta inmune contra virus dengue.
Linfocitos T CD8+. Reconocimiento de antgenos virales y accin antiviral

Los linfocitos T CD8+, como ya mencionamos, reconocen fragmentos de antgenos, en este caso virales, expresados en la superficie de clulas presentadoras de antgeno en el contexto de molculas MHC I. Las molculas MHC I se expresan en todas las clulas nucleadas del organismo, puesto que cualquiera de estas clulas puede resultar infectada por virus. Todas ellas son capaces de presentar los antgenos virales a los linfocitos T CD8+. Los fragmentos de antgenos que se unen a las MHC I para ser reconocidos por los linfocitos T CD8+ son entonces mayormente derivados de virus que ponen la maquinaria biosinttica de la clula en funcin de la sntesis de sus propias protenas en el citosol. Estas protenas son posteriormente degradadas en pptidos por un complejo de proteasas multicataltico denominado proteosoma y los pptidos generados son transportados al interior del retculo endoplsmico por unas protenas transportadoras situados en la membrana de este. Una vez all este se une a las molculas MHC I, las cuales se sintetizan en el retculo endoplsmico y no alcanzan su conformacin final hasta que se unen al pptido. Este complejo antgeno-molcula MHC I se expresa en la superficie de la clula, siendo reconocida por el receptor de antgeno del linfocito T CD8+. Las clulas CD8+ controlan la infeccin viral por dos mecanismos: citlisis de las clulas infectadas y produccin de citoquinas con accin antiviral. Citlisis de las clulas infectadas. El primero de estos mecanismos, la citlisis, lo pueden llevar a cabo por dos vas diferentes, una secretoria y membranoltica que involucra las perforinas y granzimas, y una no secretoria mediada por receptor que involucra el ligando Fas. La primera de estas vas la analizamos en este Captulo cuando describimos la citotoxicidad mediada por anticuerpos por las clulas NK. La va dependiente de ligando Fas se activa al ocurrir el reconocimiento del antgeno por el linfocito CD8+ en el contexto de la molcula MHC I expresada en la clula infectada por el virus. Este contacto entre las clulas origina un aumento de la expresin del ligando de Fas
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en el linfocito CD8+ y de la molcula Fas en la clula infectada. La unin de Fas a su ligando transduce una seal a travs de su dominio citoplasmtico que activa una serie de enzimas, entre ellas proteasas, todo lo cual culmina en la muerte de la clula por apoptosis. La citlsis de las clulas infectadas es ms importante en la eliminacin de virus no citolticos, como el LCMV y HBV, que pueden replicarse y producir progenie infecciosa sin destruir sus clulas hospederas. Produccin de citoquinas con accin antiviral. Los linfocitos CD8+ producen dos citoquinas con accin antiviral, IFN y TNF. Los mecanismos de accin de estas citoquinas son similares a los de los interferones y , ya analizados al abordar la inmunidad innata, aunque en las accines del IFN y el TNF priman las funciones inmunorregulatorias con respecto a las inhibidoras directas de la replicacin viral. Se plantea, adems, que la unin de estas citoquinas a sus receptores en las clulas infectadas puede, por s misma, inducir apoptosis. La accin de las citoquinas antivirales es ms efectiva en los virus citolticos, como el HSV I , II y CMV. Estos virus destruyen la clula que infectan y su continua propagacin depende de la infeccin de nuevas clulas. Las citoquinas con accin antiviral actan, una vez secretadas, sobre las clulas vecinas induciendo protenas efectoras capaces de inhibir la replicacin y maduracin viral. De esta forma, crean un estado de resistencia a la infeccin viral y evita la propagacin del virus.
EVASIN DE LOS VIRUS A LA RESPUESTA INMUNITARIA

La gran mayora de las infecciones virales persistentes deben su prolongada sintomatologa al desarrollo de mecanismos de escape de los virus a la respuesta inmunitaria del hospedero, hacindolos parcial o totalmente ineficaces en la eliminacin de los agentes invasores. Este es el caso de numerosas enfermedades virales que afectan al humano (SIDA causada por VIH, hepatitis crnica -HBV Y HCV, papiloma, herpes simple, etc.). En el Cuadro 56.1 se muestran algunos de los mecanismos de evasin ms importantes y ejemplos de los virus implicados en estos.
INMUNOPATOLOGA DE INFECCIONES VIRALES

Existen infecciones virales en las que el dao tisular y la sintomatologa o pronstico de la enfermedad no depende de la accin del virus sobre el organismo, sino que es la respuesta inmunitaria del hospedero dirigida contra el virus quien causa la mayor afectacin. En este caso, se habla de inmunopatologa inducida por los virus. Esto ocurre, generalmente, en presencia de virus poco citopticos. Los dos ejemplos ms tpicos son la enfermedad por inmunocomplejos y el dao mediado por clulas T y citoquinas. La primera se observa en aquellas infecciones crnicas como las hepatitis B y C y la del VIH en las que la liberacin mantenida de antgenos virales a la circulacin condiciona la formacin de inmunocomplejos que sobrepasa los lmites de aclaramiento de clulas del sistema reticuloendotelial. Estos complejos antgeno-anticuerpo se van a depositar en arteriolas y vasos de menor calibre lo cual ocasiona la aparicin de glomerulonefritis, arteritis y coroiditis. El mejor ejemplo de inmunopatologa por clulas T en humanos es producido por el virus de la Hepatitis B. Las clulas T especficas a antgenos virales son las responsables del dao heptico en aquellos portadores de una hepatitis crnica activa. Por su parte, en la infeccin por VIH se sugiere que la prdida de clulas T CD4+ se debe en parte, a la accin citotxica de clulas T CD8+ especficas al virus. Algunas evidencias clnicas y experimentales sugieren la posible funcin de las citoquinas proinflamatorias en la patognesis del sndrome de shock por dengue.
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Cuadro 56.1. Estrategias de los virus para evadir la respuesta inmunolgica
(VEB: virus Epstein-Barr, VIH: virus de inmunodeficiencia humana, CMV: citomegalovirus, HTLV I: virus linfotrpico de clulas T humanas) Mecanismo de evasin Ejemplos Mutaciones virales Recombinacin gnica Tropismo viral a clulas que no expresan MHC I o MHC II Inhibicin activa por la infeccin de la expresin en la superfie celular de antgenos celulares (afecta reconocimiento por clulas T): MHC I MHC II Molculas de adhesin o antgenos virales (afecta reconocimiento de anticuerpos) Hepatitis B, C y VIH Influenza Papilloma (queratinocitos) Rabia (neuronas) Herpes simple, varicela zoster sarampin (neuronas) Adenovirus, CMV, VEB Herpes simple, VEB VEB
Variacin antignica (escape al reconocimiento de clulas T y anticuerpos) Accesibilidad limitada de antgenos virales al sistema inmune
Herpes simple, varicela, VEB, VIH, sarampin
Tolerancia a antgenos virales
Modulacin por el virus de la respuesta inmune (alteracin de los patrones de respuesta normal)
Transmisin transplacentaria de virus poco citopticos Homologa de secuencias entre protenas virales y propias Infeccin de clulas que participan en la respuesta inmune: linfocitos T, linfocitos B monocitos Homologa con factores supresores o liberacin de citoquinas o receptores de citoquinas Superantgenos virales
CMV, hepatitis B, rubola (infeccin prenatal)
VIH, HTLV I VEB VIH VEB por virus Rabia
RESUMEN
La respuesta inmune antiviral est dada por mecanismos de la respuesta innata como de la adaptativa. La respuesta inmune innata desempea un importante papel en el control inicial de la infeccin viral mediante sus funciones antivirales y en el de desencadenamiento de la respuesta inmune adaptativa a travs de sus funciones inmunorregulatorias. Forman parte de la respuesta innata componentes celulares y humorales. Entre los primeros se destacan las clulas NK, las clulas dendrticas y los macrfagos. Las citoquinas (interferones e interleuquinas) y el sistema del complemento participan como mecanismos humorales. La llamada inmunidad adaptativa o especfica es inducida por el contacto de los microorganismos y garantiza una proteccin a largo plazo contra la enfermedad. Los anticuerpos y las clulas T son los dos sistemas efectores que median la respuesta inmune especfica a la infeccin viral. Los anticuerpos poseen cuatro funciones efectoras principales mediante las cuales controlan las infecciones virales: neutralizacin, opsonizacin, activacin del complemento y citotoxicidad mediada por clulas y es la neutralizacin la ms importante de estas funciones. Los linfocitos T CD4+ intervienen en la respuesta antiviral a travs de la produccin de citoquinas inmunorregulatorias que activan el resto de las clulas que intervienen en esta respuesta. Las clulas CD8+ controlan la infeccin viral por dos mecanismos: citlisis de las clulas infectadas y produccin de citoquinas con accin antiviral. Los virus poseen diferentes estrategias para evadir los mecanismos de respuesta inmune antivirus ya mencionados. Cuando esto ocurre se establecen infecciones virales crnicas o persistentes. Existen infecciones virales en las que el dao tisular y la sintomatologa o pronstico de la enfermedad no depende de la accin del virus sobre el organismo, sino que es la respuesta inmunitaria del hospedero dirigida contra el virus quien causa la mayor afectacin.
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Diganstico de las enfermedades virales
Diagnstico de las enfermedades v i r a l e s

Patricia Jimnez Lpez
INTRODUCCIN
La virologa mdica presupone un pensamiento cientfico integrador donde se vinculen los elementos clnico-epidemiolgicos que acompaan a cualquier enfermedad infecciosa con los datos que aporta el laboratorio clnico y microbiolgico. Con frecuencia es difcil orientar el diagnstico, por cuanto un mismo virus puede producir varios sndromes clnicos y, a su vez, una misma enfermedad puede tener todo un amplio espectro de posibilidades etiolgicas. Entre los cuadros ms comnmente observados a punto de partida de infecciones por virus se encuentran la meningoencefalitis (en el rango de la meningitis asptica hasta una encefalitis severa), el sndrome febril en asociacin con rash y/o artralgias, la conjuntivitis, y los sndromes mononuclesico, ictrico y purprico-hemorrgico. De forma resumida presentamos en este captulo el diagnstico diferencial entre las etiologas virales involucradas en la produccin de los citados sndromes clnicos (Cuadros 57.1-6).
Cuadro. 57.1.
Causa Primaria
Diagnstico diferencial de las meningoencefalitis virales Transmisin Humana Familia Picornaviridae Herpesviridae Togaviridae Paramyxoviridae Poxviridae Retroviridae Por artrpodos Mosquitos y jejenes Togaviridae Virus Poliovirus 1-3, coxsackievirus B y algunos A, echovirus (varios tipos), enterovirus 70 y 71 HSV1, VZV, EBV, CMV Virus de la rubola (rubola congnita) Virus de la parotiditis, virus del sarampin Virus vaccinia VIH Virus de la encefalitis equina del este (EEE), virus de la encefalitis equina del oeste (EEO), virus de la encefalitis equina venezolana (EEV)
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Cuadro. 57.1.
Causa
Diagnstico diferencial de las meningoencefalitis virales (Continuacin) Transmisin Familia Flaviviridae Virus Virus de la encefalitis de San Luis (SLE), virus de la encefalitis japones (VEJ), virus de la encefalitis del Valle Murray, virus Roco, virus de la fiebre del oeste del Nilo (WNV) Virus de la encefalitis de California, virus La Crosse, virus de la fiebre del Valle Rift Virus de la encefalitis Rusa de primavera-verano, virus de la encefalitis del centro de Europa, virus Powassan, virus Louping, virus Negishi, virus de las enfermedades de los bosques Kyassanur, virus de la fiebre hemorrgica de Omsk Virus de la rabia Herpesvirus simio Virus de la conomeningitis linfoctica Virus Modoc Virus de la parotiditis, virus del sarampin Virus de la influenza Virus de la rubola Virus de la rabia Virus de la influenza Virus del sarampin Virus de la fiebre amarilla Adenovirus 7-32 (encefalitis subaguda) Poliomavirus JC y SV40 (leucoencefalopata multifocal progresiva) HSV, VZV, CMV, virus Saimiri B (encefalitis subaguda o crnica) VZV Poliovirus y algunos echovirus (meningoencefalitis crnica en inmunocomprometidos) Virus del sarampin (leucoencefalopata subaguda y panencefalitis esclerosante subaguda) Virus de la rubola (rubola congnita progresiva) Virus de la encefalitis Rusa de primavera-verano y virus de la encefalitis del Centro de Europa (recurrencias de meningoencefalitis y sndrome de Kozhevnikov) Virus de la rabia (encefalitis) VIH y HTLV (neuromieloencefalopata)
Bunyaviridae Garrapatas Flaviviridae
Por animales de sangre caliente
Rhabdoviridae Herpesviridae Arenaviridae Flaviviridae Paramyxoviridae Ortomyxoviridae Togaviridae Rhabdoviridae Ortomyxoviridae Paramyxoviridae Flaviviridae Adenoviridae Papovaviridae Herpesviridae (ARN) Herpesviridae Picornaviridae
Secundaria y/o posvacunal
Por virus lentos
(ADN)
Paramyxoviridae Togaviridae Flaviviridae
(Retrovirus)
Rhabdoviridae Retroviridae
Cuadro 57.2.
Transmisin Humana
Diagnstico diferencial de los sndromes febriles con rash y artralgia de causa viral Familia Paramixoviridae Herpesviridae Togaviridae Parvoviridae Picornaviridae Virus Virus del sarampin VZV; HHV6B; EBV Virus de la rubola Parvovirus B19 Coxsackievirus A (muchos tipos) y B1,3,5; Echovirus 2, 4, 6, 9, 11, 16, 18 Virus del dengue; virus de la fiebre del oeste del Nilo (WNV); virus Banzi; Bussuquara; Edge Hill; Ilheus Virus Oropouche Virus de la fiebre Lassa, fiebre hemorrgica argentina (FHA) y fiebre hemorrgica boliviana (FHB)
Por artrpodos
Flaviviridae
Por roedores
Bunyaviridae Arenaviridae
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Cuadro 57.3.
Transmisin Humana Por artrpodos
Diagnstico diferencial del sndrome mononuclesico viral Familia Herpesviridae Adenoviridae Togaviridae Flaviviridae Virus EBV; CMV; HSV Adenovirus (varios tipos) Virrus de la rubola Virus del dengue; virus de la fiebre del oeste del Nilo (WNV)
Cuadro 57.4.
Transmisin Humana
Diagnstico diferencial del sndrome ictrico viral Familia Picornaviridae Hepadnaviridae Flaviviridae Caliciviridae No clasificados Herpesviridae Adenoviridae Virus Virus de la hepatitis A (HAV), echovirus 4 y 9, coxsackievirus A4, A9 y B5 Virus de la hepatitis B (HBV) Virus de la hepatitis C (HCV) y virus de la hepatitis G (HGV) Virus de la hepatitis E (HEV) Virus de la hepatitis D (HDV), TTV* y SEN-V* CMV (inmunodeprimidos) Adenovirus 1 y 25 (nios transplantados) Virus de la fiebre amarilla (FA), virus de la fiebre del oeste del Nilo (WNV) Virus de la fiebre del Valle Rift Virus sabia y virus guaranito
Por artrpodos
Flaviviridae Bunyaviridae Arenaviridae
Por roedores
* Virus de reciente descubrimiento (1997, 1998).
Cuadro 57.5.
Transmisin Humana
Diagnstico diferencial de las conjuntivitis virales Familia Adenoviridae Picornaviridae Paramyxoviridae Ortomyxoviridae Herpesviridae Flaviviridae Togaviridae Virus Adenovirus 3, 7, 14 (conjuntivitis de piscina), 8, 11, 19, 37 (queratoconjuntivitis epidrmica) Coxsackievirus A24; enterovirus 70 Virus del sarampin Virus de la influenza (complicacin) HSV (queratoconjuntivitis herptica primaria o recurrente) Virus del dengue (congestin conjuntival) Virus de la encefalitis equina del este (EEE) Virus de la fiebre hemorrgica argentina (FHA) y virus de la fiebre hemorrgica boliviana (FHB)
Por Artrpodos
Por roedores
Arenaviridae
Cuadro 57.6.
Transmisin Humana Por artrpodos
Diagnstico diferencial del sndrome purprico hemorrgico Familia Filoviridae Flaviviridae Virus Virus Ebola y virus Marburgo Virus del dengue, virus de la fiebre amarilla (virus de la fiebre de los bosques Kyassanur), virus de la fiebre hemorrgica de Omsk Virus de la fiebre del Valle Rift, virus de la fiebre hemorrgica de Crimea-Congo, virus Hantaan Virus Chikungunya Virus de la fiebre Lassa, virus de la fiebre hemorrgica argentina (FHA), virus de la fiebre hemorrgica boliviana (FHB), virus guaranito y virus sabia
Bunyaviridae Togaviridae Arenaviridae
Por roedores
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Cuadro 57.7.
Aparatos Sistema nervioso
Principales tipos de muestras biolgicas para diagnstico virolgico Muestras Lquido cefalorraqudeo (LCR) Biopsia cerebral* Exudado nasal Exudado farngeo Exudado nasofarngeo Gargarismos Saliva Esputos Lavado bronquial Aspiracin bronquial Lquido pleural Exudado o raspado conjuntival Lgrimas Exudado o biopsia corneal* Lquido pericrdico Heces fecales Exudado rectal Lquido asctico Biopsia heptica* Orina Exudado o raspado endocervical Exudado vaginal Exudado y lquido de vesculas Raspado de la base de lesiones Semen Exudado y raspado de lesiones cutneas Total Suero Sangre del cordn umbilical Lquido articular
Aparato respiratorio
Aparato ocular Sistema cardiovascular Sistema digestivo
Aparato genitourinario
Piel Sangre SOMA
Material de biopsia y/o necropsia de los distintos aparatos. * Ejemplo: mdula sea. * El medio de transporte para estas muestras incluir protenas (albmina o suero animal), gelatina, tampn, y tendr un pH neutro y concentraciones altas de antibiticos.
Cuando un paciente es afectado por una enfermedad viral, el diagnstico microbiolgico puede llevarse a cabo directamente por identificacin del virus o por el reconocimiento de una respuesta especfica del husped a la infeccin. Para ello, debe obtenerse una muestra biolgica del sitio donde al menos uno de estos elementos pueda encontrarse. Ejemplos de estas muestras son la sangre, el lquido cefalorraqudeo, las heces fecales, la orina, las secreciones respiratorias, entre otras. Para la recoleccin de la muestra biolgica debe garantizarse que esta sea representativa del proceso patolgico en cuestin y tomada en el momento adecuado en que puedan estar presentes los elementos que se pretenden buscar, su cantidad ha de ser suficiente para realizar un estudio completo y se tomar con las tcnicas de asepsia requeridas para cada caso. Es comn que se precise la adicin de antibiticos para evitar la proliferacin de bacterias. El traslado de la muestra debe efectuarse en condiciones de baja temperatura y en un medio apropiado para mantener la viabilidad del virus que se sospecha. En todos los casos, es importante el rotulado de la muestra con datos suficientes que ayuden en la orientacin diagnstica. Los principales tipos de muestras biolgicas tomadas segn los distintos niveles sistmicos se presentan en el Cuadro 57.7. En el laboratorio de virologa, no solo se trabaja con muestras de procedencia humana. Los animales y sus tejidos constituyen muchas veces tambin una valiosa fuente de aporte de muestra biolgica para diagnstico. De ellos, el preparado de un pool de insectos (mosquitos) es un claro ejemplo de una herramienta eficaz para el diagnstico de las arbovirosis.
AISLAMIENTO VIRAL E IDENTIFICACIN

Una vez tomada la muestra se intenta el aislamiento viral en alguno de los diferentes sistemas biolgicos: cultivo celular, huevos embrionados y animales de experimentacin. Existen variantes de cultivo celular: cultivo primario, lneas celulares diploide y continua que se diferencian entre s en mltiples aspectos y son susceptibles de ser infectadas por
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tipos diferentes de virus. El crecimiento viral en cultivo puede ser identificado por una de las siguientes manifestaciones de la interaccin virus-clula: 1. Efecto Citoptico (ECP). a) Lisis o necrosis. Ejemplo: Picornavirus excepto HAV. b) Formacin de cuerpos de inclusin (intranucleares, citoplasmticos, ambos), que representan: - Sitio de desarrollo del virin. - Masas virales en replicacin. - Productos residuales de la multiplicacin. Ejemplo: Virus rbico. c) Citomegalia. Ejemplo: Citomegalovirus (CMV). d) Formacin de sincitios (clulas gigantes multinucleadas). Ejemplo: Virus sincitial respiratorio (RSV). e) Vacuolizacin citoplasmtica. Ejemplo: Espumavirus. f) Agrupacin de grandes clulas redondeadas. Ejemplo: Adenovirus. g) Redondeamiento uniforme y difuso de las clulas. Ejemplo: Virus del herpes simple (HSV). 2. Interferencia Viral. Algunos virus no producen cambios citopticos directos, sino que su presencia en el cultivo puede ser demostrada por su interferencia con el ECP que causara otro virus inoculado en el mismo cultivo celular. Ejemplo. Virus de la rubola interfiere con el ECP ltico de los Echovirus. 3. Produccin de hemaglutinina. Algunos virus maduran en la membrana celular y producen una enzima llamada hemaglutinina, de modo que si se adicionan eritrocitos a un cultivo celular infectado por tales virus, estos se adsorvern a la superficie celular (hemadsorcin). Tambin se pueden detectar libres mediante su aglutinacin con eritrocitos (hemaglutinacin), proceso que puede inhibirse usando antisueros especficos (inhibicin de la hemaglutinacin). 4. Transformacin morfolgica por virus oncgenos. Varios virus provocan prdida de los mecanismos celulares de inhibicin por contacto y formacin de focos en los cultivos en que se inoculan. Ejemplo, HSV-2. 5. Inmortalizacin. Ejemplo; EBV causa inmortalizacin de linfocitos. Por otra parte, la inoculacin de virus en huevos embrionados: membrana corioalantoidea, sacos amnitico, alantoideo, vitelino, o el propio embrin, permite la multiplicacin viral. Posteriormente, se extraen los lquidos y tejidos y se examinan en busca de un aumento del ttulo viral y de lesiones. Tambin los animales (ratones, hmsters, cobayos, conejos, monos, mosquitos) constituyen un sistema para aislamiento de virus, al ser inoculados por diferentes vas: intracraneal, intramuscular, subcutnea, intraperitoneal, intranasal, intratorcica. Luego el (los) animal (es) es observado, estudiado y se examinan sus tejidos cuando se le sacrifica. Cualquiera que sea el sistema biolgico empleado, la identificacin viral puede hacerse mediante diversas tcnicas: fijacin del complemento (FC), neutralizacin (Nt), hemaglutinacin e inhibicin de la hemaglutinacin (IH), inmunofluorescencia (IF), inmunoelectroforesis, y ensayos inmunoenzimticos (ELISA, RIA), todas encaminadas a la deteccin de antgenos virales.
SEROLOGA
Los procederes diagnsticos para la deteccin de anticuerpos inducidos por los virus, son cada da ms empleados dada la relativa rapidez y eficacia con que permiten orientar el diagnstico. Las tcnicas ms empleadas en la actualidad son: inmunofluorescencia, fijacin del complemento, radioinmunoensayos, neutralizacin, inhibicin de la hemaglutinacin, ensayos inmunoenzimticos y Western blot.
BIOLOGA MOLECULAR
Los mtodos diagnsticos basados en el estudio de los cidos nucleicos han revolucionado la virologa moderna al permitir la deteccin de genes virales en muestras de un indivi-
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duo infectado an en ausencia de manifestaciones clnicas. Tcnicas como el anlisis del ADN o ARN con enzimas de restriccin (ER), la hibridacin de cidos nucleicos en cualquiera de sus variantes (in situ, en soporte slido y en soporte lquido), la amplificacin de fragmentos genmicos virales mediante reaccin en cadena de la polimerasa (RCP), y la secuenciacin de cidos nucleicos, son de las ms difundidas actualmente.
DIAGNSTICO VIROLGICO RPIDO

En determinadas ocasiones se necesita conocer con urgencia el agente causal de la patologa que se presenta, ya sea porque constituya un peligro para la vida o porque se disponen de soluciones que, tomadas oportunamente, pueden modificar su evolucin y pronstico, y ayudar al control. Aunque poco prctica, la observacin directa del virus puede intentarse mediante microscopia electrnica. Los procederes de preparacin de las muestras con este fin, son engorrosos y requieren de un personal altamente calificado y entrenado. A veces la microscopia ptica permite observar los daos citolgicos que provocan algunos virus en tejidos especficos. Para ello, se realiza tincin histoqumica con colorantes especficos como el de Tzank (HSV), Giemsa (CMV) y Papanicolau (papillomavirus). Varias tcnicas para deteccin de Ags virales, garantizan obtener un diagnstico en solo pocas horas. Ejemplos de ellas son la inmunofluorescencia directamente aplicada a clulas epiteliales o a lquidos de vesculas, la tcnica de la inmunoperoxidasa en la que las clulas fijadas se tien con un conjungado enzima-anticuerpo monoclonal especfico (ejemplo, deteccin de CMV en linfocitos de sangre perifrica), los inmunoensayos de fase slida (aplicable a mltiples virus: HBV, VIH, HSV, adenovirus, virus de la influenzaA, SRV, rotavirus). Tambin se ampla el uso de tiras reactivas de fcil interpretacin basado en la deteccin de anticuerpos especficos en respuesta a la infeccin viral. Por ltimo, los mtodos para la deteccin de cidos nucleicos virales (RCP e hibridacin) brindan tambin un diagnstico rpido y efectivo.
RESUMEN
El diagnstico de las enfermedades virales parte del reconocimiento de los sndromes clnicos y los elementos epidemiolgicos que acompaan a la virosis. Un diagnstico presuntivo bien orientado ahorrar tiempo y recursos para la toma y procesamiento virolgico de las muestras, que debern ser apropiadamente indicadas y representativas del proceso patolgico. El diagnstico virolgico rpido es un arma de mucho valor en situaciones de urgencia, ya sea mediante tcnicas para deteccin de Ags o para deteccin de Acs. Muchos virus son susceptibles de ser cultivados en uno o ms de los sistemas biolgicos que se emplean para aislamiento viral: cultivo celular, huevos embrionados y animales de experimentacin. En los mismos, la multiplicacin viral puede detectarse a partir de diversas tcnicas: fijacin del complemento, inhibicin de la hemaglutinacin (IH), inmunofluorescencia (IF), anlisis inmuno-enzimticos y neutralizacin (Nt). Por otra parte, la deteccin de Acs especficos y sus ttulos en suero (monosueros o sueros pares), aporta informacin sobre el tipo de infeccin y, muchas veces, sobre la etapa en que esta se encuentra. Entre las tcnicas serolgicas ms importantes se incluyen: inhibicin de la hemaglutinacin, neutralizacin, fijacin del complemento (FC), inmunofluorescencia indirecta, ELISA, y Western blot. En las ltimas dcadas la biologa molecular ha abierto nuevos y ms especficos mtodos diagnsticos para la virologa: anlisis con enzimas de restriccin (ER), reaccin en cadena de la polimerasa (RCP), hibridacin y secuenciacin de cidos nucleicos virales.
BIBLIOGRAFA
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Parvovirus
Parvovirus
Mayling lvarez Vera Luis Morier Daz
INTRODUCCIN
Los parvovirus son los virus animales de ADN ms sencillos que existen. Infectan roedores, perros, gatos y otros animales y pocas veces se les haba involucrado en casos humanos hasta 1983, cuando el agente etiolgico del eritema infeccioso o quinta enfermedad, fue relacionado con el parvovirus humano B19. A partir de este momento se despert el inters por estos virus, por las complicaciones que dicha enfermedad puede causar, como la muerte fetal y anemia en pacientes inmunocomprometidos. La familia Parvoviridae comprende dos subfamilias: Parvovirinae (infecta vertebrados) y Densovirihae (infecta insectos). La subfamilia Parvovirinae comprende a su vez tres gneros: Parvovirus, Erythrovirus y Dependovirus. En el Cuadro 58.1 se muestran las caractersticas principales de estos tres gneros. Cuadro 58.1. Composicin de la subfamilia
Gneros Parvovirus Erythrovirus Dependovirus Parvoviridae Subfamilia Parvoviridae Caractersticas principales Se replican autnomamente Se encuentran patgenos de enfermedades veterinarias graves como el Parvovirus canino Se replican autnomamente El Parvovirus humano B19 es el nico miembro de este Contiene miembros defectuosos que dependen de un virus auxiliar (habitualmente un adenovirus) para su replicacin No se han vinculado con ninguna enfermedad
PROPIEDADES FISICOQUMICAS MS IMPORTANTES DE LA FAMILIA PARVOVIRIDAE

Virin: icosadrico, de 18 a 26 nm de dimetro, 32 capsmeros. Densidad de flotacin: 1,39 a 1,42 g/cm3.
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Composicin: ADN (20 %), protena (80 %). Genoma: ADN monocatenario lineal, 5kb de longitud, PM 1,5 a 2 000 000 Protenas: Una principal y uno o dos menores. Envoltura: Ninguna. Replicacin: Nuclear, dependiente de las clulas hospederas en divisin. Caractersticas notables: Un gnero de esta familia es defectuoso en su replicacin y requiere un virus auxiliar. Adems de las propiedades principales de esta familia, dichas partculas icosadricas son muy resistentes a la inactivacin, son estables en un pH de tres a nueve y soportan temperaturas hasta de 56 C durante 60 min. Se pueden inactivar con formalina, -propiolactona y oxidantes. Los viriones contienen dos o tres protenas de cubierta codificadas por una secuencia de ADN sobrepuesta en un marco de lectura. La protena principal de la cpside (VP2) representa alrededor del 90 % de la protena del virin. Existen diferencias entre un parvovirus autnomo y uno defectuoso. Por ejemplo, un virus autnomo contiene un nmero mayor de pares de base y habitualmente solo contiene en su cpside cadenas de ADN complementarias del mARN viral, a diferencia mientras que un virus defectuoso tiende a encerrar en la cpside cadenas de ADN de ambas polaridades con igual frecuencia.
EPIDEMIOLOGA
El parvovirus B19 est ampliamente propagado, las infecciones pueden ocurrir en cualquier poca del ao, aunque con ms frecuencia durante el invierno o la primavera. En los ltimos aos se ha observado un patrn de emergencia de brotes de B19, este parece seguir un patrn cclico de 3 a 4 aos con 2 aos de alta incidencia seguido por 2 de baja incidencia. Puede presentarse en todos los grupos de edades como brotes o casos espordicos. Las infecciones ocurren ms comnmente como brotes en escuelas y los anticuerpos se desarrollan con mayor frecuencia entre las edades de 5 a 19 aos. La infeccin se transmite por medio de secreciones de las vas respiratorias; de ah que la transferencia entre hermanos sea un modo importante de transmisin y la tasa de ataque entre contactos susceptibles se encuentra entre un 20 y un 40 %. Podemos encontrar B19 tambin en la sangre del paciente infectado, no hay excrecin del virus en las heces o la orina. Adems el virus se puede transmitir por va parenteral, mediante transfusin sangunea o por productos sanguneos infectados y verticalmente de la madre al feto. Pueden ocurrir infecciones nosocomiales entre pacientes hospitalizados y entre el personal mdico. Se ha comprobado la transmisin de B19 de pacientes con crisis aplsticas a miembros del personal del hospital. Es probable que estos pacientes sean infectantes durante el curso de la enfermedad, en tanto que aquellos con la quinta enfermedad, ya no sean capaces de hacerlo desde el momento que se inicia el exantema. Existen evidencias de que el parvovirus humano B19 est implicado en transplantes de rganos slidos tales como riones, corazn e hgado; anteriormente ya haba sido reportada su asociacin con la glomerulosclerosis en pacientes siclmicos. Tambin en los ltimos 5 aos se ha demostrado una fuerte asociacin entre el B19 y la artritis reumatoide al encontrarse su ADN en tejido sinovial y mdula sea en pacientes afectados por esta enfermedad. Igualmente es interesante la deteccin de infecciones de citomegalovirus concomitante con B19 en individuos transfundidos, lo que estimula a continuar los estudios sobre este agente.
PATOGNESIS
A partir de estudios realizados en voluntarios se ha podido conocer que el virus aparece en suero de 5 a 7 das despus de la inoculacin intranasal y que permanece entre 10 y 15 das. Adems, se ha observado reticulocitopenia con descenso en la hemoglobina. De 7 a 10 das despus de la infeccin aparecen primero los anticuerpos IgM y luego de 2 3 semanas los IgG acompaado de una disminucin notable de la viremia. Estos ltimos persisten toda la vida.
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Parvovirus
En pacientes con deficiencias inmunitarias que no elaboran anticuerpos neutralizantes al parvovirus, tiene lugar la infeccin persistente y el exantema que acompaa al eritema infeccioso es mediado por un complejo inmunitario. Una vez que el virus se introduce por la va respiratoria, este se multiplica primeramente en clulas del tracto respiratorio, invadiendo posteriormente clulas eritroides en la mdula sea y genera lisis de las clulas infectadas, con lo que obstaculiza la produccin de eritrocitos. Despus de la replicacin intensa se produce viremia y, en la segunda etapa, donde las manifestaciones clnicas son ms evidentes, el dao parece ser por mecanismos de tipo inmune. En cultivos de clulas los parvovirus humanos defectuosos (virus adenoasociados) establecen infecciones latentes en las cuales los virus ADN asociados se integran al genoma celular. Cuando la clula sufre una sobreinfeccin con un virus auxiliar, el genoma del virus adenoasociado se rescata con facilidad.
CUADRO CLNICO
La fase prodrmica del parvovirus humano B19 no es muy especfica. En el inicio de la enfermedad se presentan manifestaciones de tipo gripal. Muchas infecciones son subclnicas. Las manifestaciones clnicas se pueden presentar de las siguientes formas: Eritema infeccioso (quinta enfermedad). Es la manifestacin ms comn de la infeccin por parvovirus humano B19. Afecta principalmente a nios en los primeros aos de la edad escolar y en ocasiones a los adultos. Los sntomas generales leves pueden acompaar al exantema, el cual presenta el aspecto caracterstico de mejillas abofeteadas. En los adultos, la afeccin de las articulaciones es un rasgo notable; siendo las manos y las rodillas las ms afectadas. Por estos sntomas simula una artritis reumatoide y la artropata puede persistir durante semanas, meses o aos. El perodo de incubacin suele ser de 4 a 14 das, pero puede extenderse hasta 20. La viremia aparece una semana despus de la infeccin y dura hasta 5 das. Durante esta el virus se puede encontrar en muestras de lavado nasal y gargarismos, identificando a la faringe como sitio probable de propagacin viral. A continuacin se presentan las dos fases de la enfermedad: Primera fase: 1. Ocurre al final de la primera semana, coincidiendo con la viremia y con la deteccin de complejos inmunitarios parvovirus-IgM. 2. Los sntomas son parecidos a los de la gripe e incluyen fiebre, malestar, mialgia, escalofros y prurito. Segunda fase: 1. Ocurre despus de un perodo de incubacin de casi 17 das. 2. Se caracteriza por un exantema facial eritematoso y otro en forma de cinturn en las extremidades o en el tronco (2 3 das) que puede ir acompaado por sntomas articulares en adultos, los que pueden persistir por largo tiempo. Crisis aplsticas transitorias. Las crisis aplsticas transitorias causadas por parvovirus humano B19 pueden complicar la anemia hemoltica crnica, por ejemplo, en pacientes con drepanocitemia, talasemia y anemia hemoltica adquirida del adulto. La infeccin reduce la produccin de eritrocitos y disminuye la concentracin de hemoglobina en sangre perifrica. Esta detencin transitoria de la produccin de eritrocitos solo se manifiesta en pacientes con anemia hemoltica crnica debido al breve tiempo de vida de sus eritrocitos, a diferencia de una persona normal donde no causa anemia detectable. Tambin se han presentado algunos casos de prpura trombocitopnica idioptica despus de una infeccin aguda por parvovirus. Infeccin en pacientes inmunodeficientes. En pacientes inmunodeficientes el B19 puede establecer infecciones persistentes y causar supresin crnica de la mdula sea y anemia crnica. Esta enfermadad se denomina aplasia pura de eritrocitos y se caracteriza por una anemia grave donde los pacientes dependen de transfusiones sanguneas. Se ha observado en poblaciones de pacientes con inmunodeficiencia congnita, procesos malignos, SIDA y trasplantes de rganos.
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Infeccin durante el embarazo. La infeccin materna con el virus B19 puede plantear un riesgo grave al feto, a veces hidropesa y muerte fetal causadas por anemia grave. El riesgo de infeccin por este virus durante el embarazo es bajo; la prdida del feto ocurre en menos del 10 % de los casos de infeccin materna primaria. La muerte fetal ocurre ms comnmente antes de la semana 20 del embarazo. No hay evidencias de que la infeccin con el B19 cause anormalidades fsicas congnitas.
DIAGNSTICO DE LABORATORIO
Se basa esencialmente en la deteccin de anticuerpos IgG e IgM, especialmente estos ltimos como ms sensible para detectar infeccin aguda. Las tcnicas empleadas son radioinmunoensayo, ELISA, Western Blot. La deteccin de IgM indica infeccin reciente y pueden encontrarse hasta 2 3 meses despus de la infeccin. La IgG persiste durante aos, aunque puede no ser as en pacientes inmunodeficientes con infeccin crnica por el B19. La deteccin del virus se realiza por hibridacin en manchas (Dot Blot) para suero o extractos de tejido, hibridacin in situ de tejido fijado y reaccin en cadena de la polimerasa (RCP). El DNA del B19 se ha detectado en el suero, clulas sanguneas, muestras de tejido y secreciones de las vas respiratorias. Adems se ha utilizado el antgeno de parvovirus recombinante, producido con el sistema de expresin del baculovirus en anlisis de captura para medir anticuerpos.
PREVENCIN, CONTROL Y TRATAMIENTO

Hasta el momento no hay disponibles vacunas ni drogas tiles contra el parvovirus humano B19, aunque hay buenas probabilidades de desarrollar una, ya que se conocen vacunas eficaces contra parvovirus animales en gatos, perros y cerdos. Recientemente se ha reportado que una vacuna para B19 est en desarrollo y cuando se concluya, esta podr ser aplicada a los nios al mismo tiempo que la triple para parotiditis, sarampin y rubola. Deben adoptarse medidas para controlar la infeccin y evitar la transmisin del B19 a los trabajadores de la salud por pacientes con crisis aplsica y por pacientes inmunodeficientes con infeccin crnica con B19. El tratamiento tanto de la quinta enfermedad como de las crisis aplsica transitoria es sintomtico. Se recomienda la aplicacin de preparaciones comerciales de inmunoglobulinas que contienen anticuerpos neutralizantes contra el parvovirus humano. Estas preparaciones se utilizan para curar o aliviar las infecciones persistentes por B19 en pacientes inmunodeficientes.
REPLICACIN DE LOS PARVOVIRUS

Los parvovirus son muy dependientes de las funciones de la clula para su replicacin. La replicacin del DNA viral tiene lugar en el ncleo. Para la clula husped es necesario entrar a la fase S, pero el parvovirus no tiene capacidad de estimular las clulas en reposo para iniciar la sntesis del DNA. El ciclo de replicacin del parvovirus humano B19 se resume en los siguientes pasos: 1. Unin al antgeno P del eritrocito y penetracin. 2. Translocacin del DNA viral al ncleo. 3. Transcripcin del RNA no estructural. 4. Transcripcin del RNA de las protenas tardas de la cpside. 5. Traduccin de las protenas no separables en el tiempo. 6. Autoensamblado de la cpside. 7. Accin de la protena no estructural sobre el DNA viral. 8. Translocacin de la cpside al ncleo. 9. Replicacin del DNA. 10. Introduccin del DNA en cpsides intactas. 11. Liberacin del virus y lisis celular.
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Parvovirus
RESUMEN
Los parvovirus son los virus animales de ADN ms sencillos que existen y estn ampliamente propagados en la naturaleza, ocurriendo por igual en animales y humanos y estn agrupados en la familia parvoviridae. El ms importante entre ellos es el parvovirus humano B19, ubicado en la subfamilia Parvovirinae, gnero Erythrovirus . Entre sus propiedades est: virin icosadrico de 18 a 26 nm, genoma ADN monocatenario lineal, una protena principal y dos menores, no presentan envoltura y su replicacin es nuclear. El parvovirus humano B19 tiene como clula diana a los eritrocitos, unindose a su superficie por medio del antgeno P de los mismos. Este agente se asocia a varios cuadros clnicos que incluyen el eritema infeccioso (quinta enfermedad), artritis aguda, hidropesa y muerte fetal, crisis aplstica transitoria y anemia prolongada en pacientes inmunodeficientes. Las infecciones por B19 pueden ocurrir en cualquier poca del ao, aunque con ms frecuencia en el invierno o la primavera. Se presentan en todos los grupos etreos como brotes o casos espordicos. La infeccin se transmite por medio de secreciones de las vas respiratorias. Tambin se puede encontrar B19 en sangre de pacientes, por lo que puede transmitirse por va parenteral, transfusiones sanguneas o por productos sanguneos y verticalmente de la madre al feto. Su diagnstico se basa esencialmente en la deteccin de anticuerpos IgG e IgM. Este ltimo ms sensible para definir una infeccin aguda. Las tcnicas ms empleadas son radioinmunoensayo, ELISA y Western Blot. La deteccin del virus se realiza por Dot Blot para sueros o extractos de tejidos, hibridacin in situ de tejido fijado y por RCP.
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Adenovirus
Adenovirus
ngel Goyenechea Hernndez Reynel Cancio Fernndez Tania Pumariega Menndez
INTRODUCCIN
Los adenovirus (Adv) fueron cultivados y reportados inicialmente como agentes virales en 1953, cuando Rowe y colaboradores intentaban establecer lneas de cultivos celulares, a partir de tejidos de adenoides y amgdalas extrados quirrgicamente a nios. Estos investigadores observaron un cambio citopatognico caracterstico, producido por un agente transmisible capaz de causar degeneracin de las clulas epiteliales. A este agente causal se le design agente degenerador de adenoides. Debido a la caracterstica de estos virus de afectar los tejidos linftico y adenoideo, en mayo de 1956 en New York, se decide el nombre de adenovirus. Dicho nombre fue aceptado ms tarde por la Subcomisin de Virus de la Comisin Internacional de Nomenclatura. Posteriormente en 1976, la sesin plenaria del Comit Internacional de Taxonoma Viral reconoci estos virus dentro de la familia Adenoviridae, que incluye dos gneros: Mastadenovirus y Aviadenovirus, agrupando el primero los agentes virales causantes de infecciones en los mamferos, y el segundo, en aves.
ESTRUCTURA Y COMPOSICIN
Los adenovirus constituyen partculas virales de un dimetro aproximado de 70 a 110 nm, contienen un 13 % de cido desoxirribonucleico (ADN) y de un 87 % de protenas, carecen de envoltura viral y poseen una cpside de simetra regularmente icosadrica (20 superficies triangulares y 12 vrtices). De cada uno de los vrtices se proyecta una estructura llamada fibra, cuya longitud vara de acuerdo al serotipo viral. La cpside est constituida por 252 capsmeros, de los cuales 240 son hexonas y 12 son pentonas. Cada una de las pentonas contiene una base en la superficie de la cpside, y una fibra proyectada de la misma, la cual est rodeada de 5 hexonas. El nombre pentona es derivado de esta relacin geomtrica. El resto de los capsmeros son hexonas, y deben su nombre al hecho de que cada uno est rodeado de seis estructuras idnticas. Hexonas, pentonas y fibras constituyen los principales antgenos de los adenovirus, importantes para la clasificacin viral y el diagnstico de las enfermedades (Fig. 59. 1).
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Figura 59.1. Estructura y composicin de los adenovirus.
El ADN, de aproximadamente 11 mm de largo y de 20 a 38 kb, constituye una molcula lineal y de doble cadena, con una protena terminal de 55 kDa codificada por el virus y unida covalentemente al extremo 5 del genoma lineal. La relativa infectividad del ADN viral es reducida, al menos cien veces, si la protena terminal es eliminada por protelisis. Estudios de biologa molecular han permitido conocer secuencias ntegras del ADN de los genomas de varios tipos de Adv. El contenido G+C de los serotipos oscila entre un 48 y un 61 %, lo que constituye un criterio de clasificacin para los adenovirus humanos. Se han obtenido adems patrones de restriccin tpicos de cada serotipo, los que han sido usados como herramienta para el diagnstico y caracterizacin de los Adv aislados.
ESTRUCTURA Y FUNCIN DE LAS PROTENAS VIRALES PROTENAS ESTRUCTURALES

El nmero de polipptidos diferentes ha sido estimado entre 11 y 15. No existe un polipptido I debido a que la protena originalmente nombrada as, era una mezcla de pequeas molculas, que una vez formada fue difcil de disociar. El polipptido II es la hexona, protena de 120 kDa. Asociados a la hexona se encuentran los polipptidos VI (24 kDa), VIII (13 kDa) y IX (12 kDa). Las pentonas se componen de 5 copias del polipptido III (85 kDa) y 3 molculas del polipptido IV (62 kDa), referidas a la base de la pentona y a la fibra respectivamente, cuya unin no tiene una naturaleza covalente. En el core se encuentran adems el polipptido V (48,5 kDa) que se une a la base de la pentona e interviene en el empaquetamiento del genoma, y el polipptido VII (18,5 kDa). En la cpside, la protena III sirve como puente entre el polipptido VII del ncleo y las hexonas de la cpside. La protena terminal de 55 kDa se encuentra unida al ADN viral en sus extremos y existe adems una protena (4 kDa) cuya localizacin y funcin precisa an se desconocen, aunque recientes estudios la han asociado con el polipptido X lo cual no est completamente dilucidado.
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Adenovirus
Los determinantes antignicos importantes en la clasificacin serolgica de los adenovirus son inherentes a la hexona, pentona y fibra. La base pentona se comporta como una toxina causando la rpida aparicin de efectos citopticos y el desprendimiento de las clulas infectadas de la superficie donde ellas crecen. Todos los serotipos de adenovirus humanos muestran un antgeno con reaccin cruzada que es portado en la superficie interna del capsmero hexona, aunque este determinante antignico tambin est presente en la hexona soluble que es sintetizada en exceso. Los determinantes y de la hexona y fibra respectivamente, constituyen antgenos tipo especficos presentes en la superficie del virin e inducen la produccin de anticuerpos neutralizantes. El determinante de la fibra posee adems actividad hemaglutinante tipo especfica, que se manifiesta tanto en el virin como en los extractos de clulas infectadas, por lo que esta propiedad se emplea en pruebas de inhibicin de la hemaglutinacin para tipificar los virus aislados.
PROTENAS NO ESTRUCTURALES
Estas protenas no son ensambladas en los viriones intactos, y entre ellas se encuentran un polipptido de 100 kDa: protena tarda necesaria para el ensamblaje del trmero de la hexona a partir de monmeros; la protena de unin al ADN (DBP) de 72 kDa, que constituye un producto temprano y necesario para la elongacin del ADN viral; y la ADN polimerasa (140 kDa) esencial para la replicacin. Otros pptidos importantes son, por ejemplo, un polipptido de 57 kDa que interviene en la regulacin de otras funciones gnicas tempranas y constituye adems un antgeno tumoral.
CLASIFICACIN
La familia Adenoviridae comprende dos gneros: Mastadenovirus (virus humanos, simios, bovinos, ovinos, equinos, porcinos y caninos) y Aviadenovirus (virus aviares). Hasta la fecha han sido reconocidos 49 serotipos, los cuales se han distribuido en seis grupos (Cuadro 59.1) al tener en cuenta sus propiedades fsicas, qumicas y biolgicas tales como: hemaglutinacin de hemates de rata o mono rhesus, oncogenicidad en roedores, composicin de bases y homologa del ADN, relacin de antgenos tumorales (Ag T), longitud de la fibra y perfiles de restriccin y patrones de polipptidos virales. Cuadro 59.1.
Clasificacin de los adenovirus humanos A Serotipos 12, 18, 31 B 3, 7, 11, 14, 16, 21 34, 35 I Moderada C 1, 2, 5, 6 D 8-10, 13, 15, 17, 19, 20, 22-30, 32, 33 ,36-39, 42-49 II Escasa o nula E 4 F 40, 41
Grupo hemaglutinante Tumores en animales Transformacin de cultivos celulares % G+C I II III IV
IV Alta
III Escasa o nula
III Escasa o nula
III Desconocida
+ 48-49
+ 50-52
+ 57-59
+ 57-61
+ 57-59
Aglutinacin completa de eritrocitos de mono. Aglutinacin completa de eritrocitos de rata. Aglutinacin parcial de eritrocitos de rata. No aglutinacin.
Luego del descubrimiento de que el adenovirus tipo 12 poda inducir tumores en hmsters, se supo rpidamente que estos virus variaban considerablemente su potencial oncognico en roedores, por lo que esta expresin biolgica variable fue considerada para establecer una nueva clasificacin. Se encontr que, generalmente, un bajo contenido G+C se correlacionaba
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con la induccin de tumores, como ocurre por ejemplo con los miembros del grupo A (48 %), mientras que los del grupo C con un contenido G+C (58 %) presentan un escaso potencial oncognico o ninguno. Los antgenos T excluyen la hexona, la pentona y la fibra; y su definicin exacta se limita probablemente a los productos de regiones tempranas E1A y E1B, los cuales estn ms directamente involucrados en la transformacin celular llevada a cabo por los adenovirus. Aunque casi todos los serotipos de adenovirus tienen patrones nicos de clivaje del ADN en dependencia de la endonucleasa de restriccin usada, ha sido posible agrupar virus relacionados al comparar algunos fragmentos de ADN comunes.
REPLICACIN VIRAL
Los adenovirus humanos crecen bien en cultivos celulares provenientes de carcinoma cervicouterino humano (HeLa), rin humano (KB) y carcinoma farngeo humano (Hep-2) entre otras, por lo que estas clulas se han usado mucho para conocer acerca de la infeccin ltica de adenovirus, cuyo ciclo replicativo constituye un modelo para el estudio de los procesos eucariticos, fundamentalmente referentes a la biognesis del cido ribonucleico mensajero (ARNm). El ciclo replicativo consta de eventos tempranos y eventos tardos, comenzando estos ltimos con la sntesis del ADN viral.
ADHESIN, PENETRACIN Y DESENCAPSIDACIN

El virus se adhiere a la clula a travs de sus fibras, que interaccionan con un receptor especfico de la membrana celular hospedera. Se desconoce si todos los serotipos utilizan el mismo receptor celular. La base de la pentona interacciona con las integrinas celulares promoviendo la penetracin del virin a la clula a travs de una vescula endoctica, y una vez dentro, el virus es transportado rpido a lo largo del citoplasma por medio de los tbulos celulares, hacia el ncleo de la clula. La partcula viral comienza a perder su cpside en el citoplasma y libera finalmente su ADN en la membrana nuclear.
EVENTOS TEMPRANOS
Esta etapa se define como la sntesis de ADN y ARNm virales. Los transcritos correspondientes a ambas cadenas del genoma de los Adv portan informacin de los genes tempranos E1, E2, E3 y E4. El polipptido E1, que se divide en E1A y E1B, es de especial inters pues la expresin temprana de E1A sugiere una cascada de eventos que controlan la acumulacin de ARNm procedentes de los restantes genes tempranos, y codifica para las protenas involucradas en la transformacin celular; la regin E1B codifica las protenas que bloquean la muerte celular o apoptosis provocada por los productos del gen E1A y junto a los productos de la regin E4 participan en el no bien dilucidado mecanismo de ensamblaje viral; E2A y E2B, que se expresan coordinadamente, codifican para la protena de unin al ADN, para la ADN polimerasa y el precursor de la protena terminal respectivamente, protenas muy importantes en la replicacin del ADN viral. La regin E3 no es esencial en cultivo de clulas, pero juega un papel importante en la regulacin de la respuesta del hospedero a la infeccin por adenovirus, al causar una disminucin en el transporte de molculas del sistema mayor de histocompatibilidad a la superficie celular y por tanto, un descenso en el reconocimiento de los linfocitos T citotxicos a la clula infectada.
REPLICACIN DEL ADN Y EVENTOS TARDOS

Esta etapa tiene lugar en el ncleo celular, donde la protena terminal viral comienza a actuar como cebador para iniciar la sntesis del ADN viral. El principal promotor tardo controla la expresin de los genes tardos (L) que codifican las protenas estructurales virales. Todos los transcritos procesados (con caperuza en el extremo 5 y cola de poliA en el extremo 3) se transportan al citoplasma, donde se sintetizan las protenas virales.
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Adenovirus
ENSAMBLAJE DE LOS VIRIONES

Este proceso tambin ocurre en el ncleo celular y se inicia cuando polipptidos simples son ensamblados en capsmeros en el citoplasma, interviniendo productos de regiones tempranas ya sealadas (E1B y E4), adems de la protena IX que se cree sea esencial en el ensamblaje. Los capsmeros se autoensamblan en cpsides completas vacas en el ncleo. El ADN desnudo entra entonces a la cpside preformada por un mecanismo no conocido, seguido por las protenas del core. Finalmente los precursores son clivados permitiendo a la partcula viral adoptar su configuracin. La partcula madura es entonces estable, infecciosa y resistente a las nucleasas. A pesar de esto el proceso de ensamblaje es ineficiente, produciendo algunas partculas vacas desprovistas de ADN y sin muchas protenas estructurales. La salida del virin infeccioso se produce por destruccin celular.
PATOGENIA Y PATOLOGA
Los adenovirus se replican en la faringe, en las conjuntivas y en el intestino delgado, luego viajan a los ganglios linfticos cervicales, preauriculares y mesentricos. Se diseminan por el torrente sanguneo a todo el organismo, invadiendo rganos viscerales. Infectan mucosas y crneas, y a nivel de tejido linfoide pueden permanecer en forma latente para reactivarse en cualquier momento. Los adenovirus entricos invaden directamente el tubo digestivo, localizndose a nivel de intestino delgado donde producen alteraciones a nivel de la pared, que se traducen en un cuadro diarreico. Durante el ciclo ltico de muchos serotipos de adenovirus, la sntesis de macromolculas hospederas es severamente inhibida. La sntesis del ADN y protenas celulares, as como el procesamiento de los ARNm es tambin interrumpida lo que afecta la sobrevivencia de la clula. Las clulas infectadas degeneran en vas especficas que ayudan al diagnstico del patlogo al examinar biopsias y autopsias. Se ha visto que la pentona tiene un efecto txico directo sobre las clulas; al aadir pentona a una monocapa celular in vitro se produce desprendimiento celular y destruccin de la misma. In vivo, este efecto txico no est bien determinado, pero se ha encontrado pentona en sangre en casos fallecidos por neumonas por adenovirus y aunque las toxinas producidas por virus son poco comunes, esta podra ser una excepcin de la generalizacin. A nivel pulmonar, los daos celulares provocan a nivel tisular bronquitis necrotizante, bronquiolitis y neumona intersticial, caracterizndose los sndromes pulmonares por adenovirus por la presencia de fibrina y membranas hialinas a travs de los alvolos.
PATOGENICIDAD EN ANIMALES
La mayora de los adenovirus humanos no inducen enfermedades clnicamente aparentes en animales de laboratorio, pero la inoculacin endovenosa en ratones adultos con el serotipo 5, provoca muerte de estos animales entre 3 y 4 das, y la inoculacin subcutnea de hmsters recin nacidos, con el mismo inmunotipo, causa infecciones fatales fundamentalmente entre 4 y 10 das despus. Las inoculaciones en el tracto respiratorio tambin producen infecciones inaparentes, en estas circunstancias no se observa persistencia del virus. Inoculaciones subcutneas de hmsters recin nacidos, ratas y ratones, con los tipos 11, 12, 13, 18, 21 y 31 resulta en la formacin de tumores en el sitio de inoculacin, despus de un perodo de incubacin prolongado. A pesar de que los animales de laboratorio no se emplean en el diagnstico de laboratorio de esta infeccin viral, ellos constituyen excelentes modelos para el estudio de diferentes propiedades biolgicas e inmunolgicas asociadas con esta familia.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Los adenovirus pueden infectar y replicarse en varios sitios del tracto respiratorio, as como en los ojos, sistema gastrointestinal, genitourinario y sistema nervioso central (SNC).
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Muchas de estas infecciones son subclnicas y resultan en la formacin de anticuerpos (Ac) que son probablemente protectores contra la reinfeccin exgena de los mismos serotipos de adenovirus. Sin embargo, los virus pueden crecer y continuar multiplicndose, en los tractos gastrointestinal y respiratorios fundamentalmente, por meses despus de la infeccin y de la respuesta inmune. Es de destacar que un solo serotipo puede causar diferentes enfermedades clnicas, y adems, ms de un tipo pueden causar la misma enfermedad clnica. Las patologas ms frecuentes asociadas a adenovirus se describen en el Cuadro 59.2. Cuadro 59.2.
Serotipos 1-3; 5-7 3, 7, 14 3, 4, 7, 14, 21 1-3, 7 4, 7 8, 11, 19, 37 5 11, 21 40, 41 1, 2, 5 43-49 34, 35 Cuadro clnico asociados a los diferentes serotipos de adenovirus Enfermedad Faringitis aguda Fiebre faringoconjuntival IRA Neumona Neumona Queratoconjuntivitis epidmica Sndrome similar al pertussi Cistitis hemorrgica aguda Gastroenteritis Hepatitis Amplia gama de infecciones Persistencia viral en tracto Genitourinario y gastrointestinal Individuos de riesgo Lactantes, nios pequeos Nios en edad escolar Reclutas militares Lactantes, nios pequeos Reclutas militares Todas las edades Lactantes, nios pequeos Lactantes, nios pequeos Nios pequeos, pacientes inmunodeprimidos Nios pequeos, transplantes hepticos Pacientes SIDA y otras inmunosupresiones Pacientes SIDA y otras inmunosupresiones
SISTEMA RESPIRATORIO
Se destacan fundamentalmente la afeccin de nios pequeos. Los sntomas usuales incluyen congestin nasal, coriza y tos, que a menudo son acompaados de manifestaciones sistmicas tales como malestar general, fiebre, resfriados, mialgia y dolor de cabeza. Los serotipos 1, 2, 5 y 6 constituyen los ms frecuentes causantes de estos padecimientos, y ocasionalmente el serotipo 3, los cuales son usualmente endmicos en muchas poblaciones. Los casos espordicos pueden ser indistinguibles de otras infecciones respiratorias virales causadas por influenza, parainfluenza y virus sincitial respiratorio. Si adems de los sntomas ya descritos se presenta conjuntivitis, la enfermedad es designada como fiebre faringoconjuntival, donde la afeccin ocular es generalmente, de carcter benigno, y es causado por los serotipos 3, 7, y 14. Y en menor medida, infeccin respiratoria aguda (IRA) en reclutas, militares jvenes. Los sntomas son, generalmente, semejantes a los descritos para los nios, son causados fundamentalmente por los serotipos 4 y 7, en ocasiones por el 3, y tienden a ocurrir bajo condiciones de fatiga y hacinamiento. Sndrome similar al pertussis o coqueluchoide. Se manifiesta fundamentalmente en lactantes, siendo el serotipo 5 uno de los responsables de este sndrome. Neumona. Puede presentarse en nios pequeos, siendo los adenovirus probablemente responsables del 10 % de las neumonas en la niez. Tambin puede presentarse como una complicacin de IRA en reclutas militares, siendo los serotipos 1, 2, 3, 4, y 7 los ms frecuentes. Muchos pacientes se recuperan de estas afecciones de las vas respiratorias bajas, pero han habido epidemias de adenovirus tipo 7 que han resultado en una considerable mortalidad.
INFECCIONES OCULARES
La conjuntivitis folicular puede ocurrir como parte de un sndrome respiratorio-farngeo (fiebre faringoconjuntival) o como una entidad separada (conjuntivitis folicular aguda). Puede presentarse de forma bilateral y es a menudo acompaada de linfoadenopata preauricular.
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Adenovirus
Como sintomatologa local se observa lagrimeo, prurito, fotofobia, sensacin de cuerpo extrao ocular y enrojecimiento de la conjuntiva. La conjuntivitis aguda dura dos semanas, aunque la queratitis puede persistir y dejar opacidades discretas que pueden entorpecer la visin. En nios este cuadro se acompaa de sintomatologa general. Estas manifestaciones son debidas a los tipos 3 y 7, aunque se han asociado tambin con los serotipos 1, 2, 4, 6, 9, 10, 11, 15, 16, 17, 20 y 22. La queratoconjuntivitis epidmica, enfermedad ms seria y altamente contagiosa, posee un perodo de incubacin de 8 a 10 das. La enfermedad se inicia con una conjuntivitis folicular con edema de los prpados, dolor, lagrimeo y fotofobia. Como complicacin conjuntival se exhiben infiltrados subepiteliales de la crnea con hemorragias petequiales. El serotipo 8 constituye el agente causal, aunque entre 1973 y 1976 el adenovirus 19 fue el ms comn. Sin embargo, a partir de 1977 el serotipo 37 ha sido la causa predominante.
SISTEMA GASTROINTESTINAL
Diarrea . Su asociacin a las diarreas ha sido aclarada recientemente, debido a que muchos adenovirus se replican eficientemente en el intestino y son excretados en las heces. Han sido reportados como causantes de gastroenteritis entre un 7 y un 17 % de todas las infecciones intestinales en nios, habiendo poblaciones donde el 50 % a los 4 aos de edad tienen Ac contra adenovirus entricos, siendo superados solamente por los rotavirus como causa de diarreas en infantes. Los serotipos asociados a esta identidad son los adenovirus 40 y 41. Recientemente se ha notado cierta homologa estructural entre la protena E1B del adenovirus tipo 12 y un componente -gliadina, activador reconocido de la enfermedad celaca. Esto sugiere que dicha protena viral encontrada en el intestino puede desempear una funcin importante en la patognesis de tales enfermedades celacas, quizs por induccin de Ac contra la -gliadina, por reaccin cruzada.
OTRAS ENFERMEDADES
La cistitis hemorrgica aguda es una enfermedad que ocurre casi exclusivamente en nios varones, caracterizada por una abundante hematuria y disuria ha sido asociada con el adenovirus tipo 11. A menudo confundida con otras manifestaciones clnicas renales como la glomerulonefritis, es una afeccin autolimitada y no est usualmente acompaada de fiebre o hipertensin arterial. Tambin ha sido asociada con el serotipo 21. Es muy raro el aislamiento de cualquier adenovirus del cerebro y del lquido cefalorraqudeo (LCR), sin embargo, se ha reportado el serotipo 8 como causante de meningoencefalitis viral. Tambin se han asociado los adenovirus 3, 5, 6, 7, 7a y 12, encontrndose un caso de sordera unilateral repentina causada por una infeccin por el serotipo 3 en la nasofaringe.
INFECCIONES ASOCIADAS CON PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS

A pesar que los adenovirus no son tan prevalentes como los herpesvirus durante condiciones de inmunosupresin, estos agentes virales han sido aislados de pacientes inmunocomprometidos los cuales han contribuido a su morbilidad y mortalidad. Se han presentado neumonas, anormalidades hepticas, fallos respiratorios o hepticos, siendo los serotipos ms frecuentes, los adenovirus 1, 2, 5, y 6 en nios, y el tipo 4 en adultos; lo que implica que estos pacientes pueden no ser ms comnmente infectados con adenovirus que pacientes normales, pero cuyas consecuencias son ms serias y ms fatales. Se ha demostrado que el 12 % de los pacientes norteamericanos con sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) poseen un adenovirus especfico en su orina. Anlisis por endonucleasas de restriccin y ensayos serolgicos han mostrado la presencia del adenovirus 35. De estos pacientes infectados con adenovirus, el 45 % aproximadamente terminan con la muerte en un perodo de dos meses.
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Un aspecto de vital importancia en estos pacientes resulta ser la persistencia viral, lo que pudiera explicar las reinfecciones a partir de una fuente endgena, aunque en algunos receptores de trasplantes, la infeccin parece haber sido exgenamente adquirida a travs del rgano donado. La integracin estable de parte del genoma viral en el cromosoma del hospedero, por medio de una unin covalente, es el mecanismo ms ampliamente usado.
INMUNIDAD
Los adenovirus inducen una inmunidad eficaz y persistente contra la reinfeccin, lo que pudiera deberse al hecho de que estos virus infectan ganglios linfticos regionales y las clulas linfoides en el conducto gastrointestinal. La presencia de anticuerpos neutralizantes circulantes tipo especficos no siempre evitan la reinfeccin, a pesar de que pueden proteger contra los sntomas de la enfermedad. Aproximadamente el 50 % de los lactantes se encuentran protegidos de la infeccin respiratoria grave por la accin de los anticuerpos neutralizantes maternos, y alrededor de 40 a 60 % de las personas comprendidas entre 6 y 15 aos, poseen anticuerpos neutralizantes contra los serotipos del grupo C, aunque los anticuerpos contra los serotipos 3, 4 y 7 son menos prevalentes.
DIAGNSTICO VIROLGICO COLECCIN Y PREPARACIN DE LA MUESTRA

La toma de muestras de sitios afectados tempranamente en el perodo de la enfermedad, es necesaria para optimizar el aislamiento viral y la determinacin de antgenos o cido nucleico de adenovirus directamente de muestras clnicas. En dependencia de la manifestacin clnica que se presente, la muestra se puede tomar de exudados farngeos, lavados nasales, exudados o raspados conjuntivales, raspado anal, orina, LCR y tejidos de biopsias o autopsias, las cuales se mantienen en medios de transporte que contienen medio de cultivo, estabilizadores y antibiticos. Todos estos componentes estabilizan los adenovirus e inhiben a las bacterias y hongos presentes en la muestra, que debe transportarse a 4 C. Para el diagnstico serolgico, es necesario la toma de sueros pareados; el primero se colecta lo ms cerca posible al inicio de los sntomas, y el segundo, de dos a tres semanas despus. Los sueros tambin debern transportarse a 4 C y conservarse a -20 C hasta su uso.
MICROSCOPIA DIRECTA DE MUESTRAS CLNICAS

El diagnstico rpido por examen directo de la citopatologa de clulas exfoliadas no ha sido completamente satisfactorio. En las tinciones, es apreciable el ensamblaje de adenovirus en el ncleo de las clulas infectadas, por lo que los cambios morfolgicos nucleares pueden ser usados para el diagnstico. Las protenas virales son sintetizadas en el citoplasma, donde algunas de ellas se acumulan y pueden ser reconocidas por tcnicas inmunolgicas. Los cambios nucleares despus de la infeccin por adenovirus 1, 2 y 5, incluyen inclusiones intranucleares que inicialmente son Feulgen-negativas y eosinoflicas, pero a medida que la infeccin progresa se vuelven Feulgen-positivas y basfilas.
AISLAMIENTO VIRAL
El crecimiento viral de muestras de pacientes se obtienen eficientemente en clulas de origen humano. Las clulas embrionarias de rin humano (HEK) son probablemente el mejor hospedero para la replicacin de todos los adenovirus humanos. Sin embargo, las lneas epiteliales continuas Hep-2, HeLa y KB son muy sensibles, aunque difciles de mantener por un largo perodo de tiempo (28 das) que es el requerido para aislar cepas oculares de adenovirus.
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Adenovirus
La rapidez con que aparece el efecto citoptico (ECP) depende del serotipo y de la concentracin de virus infeccioso en la muestra. Este ECP, que consiste en redondeamiento, agrandamiento, refringencia y agrupacin de clulas infectadas formando grupos que semejan racimos de uvas, se inicia en la periferia de la monocapa y posteriormente se disemina, aunque algunos adenovirus del grupo B no causan agrupacin celular. Estos virus adems aumentan la gluclisis en las clulas de lneas continuas e inducen en las mismas grandes cantidades de cido. Por otra parte, el ECP rpido puede ser inducido pocas horas despus de la inoculacin de preparaciones virales concentradas y no estar relacionada con la replicacin viral, y en tales casos puede ser causado por citotoxicidad de capsmeros virales de pentonas libres que son producidas en grandes cantidades para el ensamblaje viral.
IDENTIFICACIN DE AISLAMIENTOS
Entre los mtodos serolgicos tiles para la caracterizacin de los adenovirus se encuentran los ensayos de inmunofluorescencia (IF) y de fijacin de complemento (FC), los cuales usando material de cultivo de clulas como antgenos, miden caractersticas de familia de los adenovirus compartidas por todos los aislamientos humanos. La inhibicin de la hemaglutinacin (IHA) y la neutralizacin (Nt) tambin miden parmetros tipo especficos que pueden distinguir miembros de cada grupo, adems de existir otras tcnicas inmunoenzimticas (ELISA) muy usadas. La IF al utilizar suero hiperinmune contra cualquier serotipo de adenovirus puede ser tambin usada para confirmar la caracterstica de grupo de un aislamiento clnico. Recientemente, anticuerpos monoclonales (AcM) tipo-especficos que pudieran ser usados en IF, ELISA y aglutinacin por ltex, han sido utilizados para la diferenciacin de los adenovirus entricos 40 y 41 presentes en las heces. Los agentes identificados como adenovirus son testados por su capacidad de hemaglutinar clulas de rata o de mono rhesus. Como resultado, estos virus se dividen en cuatro grupos (ver Cuadro 59.1). El patrn hemaglutinante completo resulta del ensamblaje de capsmeros pentona monomricos (pentona base y fibra) en una conformacin de 12 protenas agrupadas, o de la interaccin de hemates apropiados con la pentona en el virin. Sin embargo, en el caso del grupo III, no existe tal agrupacin y, por tanto, la pentona monomrica producida en exceso bloquea el patrn completo hemaglutinante en el virin. Una vez clasificado el agente en un grupo, se pueden usar Ac tipo-especficos para inhibir la aglutinacin, siendo esta reaccin especfica y ampliamente difundida. Existen otras propiedades de los virus que pueden ser explotadas para la identificacin de un aislamiento y para el tipaje de subgrupo. La caracterizacin del ADN viral por hibridacin o anlisis con endonucleasas de restriccin (ER), han sido usadas para complementar la identificacin de aislamientos clnicos. En el caso de la familia Adenoviridae , la digestin del ADN con ER se ha aplicado fundamentalmente en la taxonoma, estudios de epidemiologa molecular y tipificacin de cepas de adenovirus, puesto que el anlisis de diferentes patrones de restriccin ha permitido determinar la relacin gentica de los Adv humanos. Adrian y colaboradores, en 1986, establecieron patrones de restriccin de referencia para un amplio rango de tipos de adenovirus, lo cual ha permitido el uso mantenido de esta tcnica y su introduccin en laboratorios de diagnstico. La reaccin en cadena de polimerasa (RCP) constituye otra de las herramientas de la biologa molecular que han contribuido al diagnstico rpido y caracterizacin molecular de las cepas aisladas, ya sea empleando cebadores de regiones conservadas y compartidas entre todos los adenovirus, as como cebadores de regiones especficas del genoma de algunos serotipos en particular, contribuyendo a los estudios de epidemiologa molecular.
DIAGNSTICO SEROLGICO
Para la determinacin de los Ac contra estos virus las tcnicas ms frecuentemente utilizadas son: Nt, FC, IH. La confirmacin del diagnstico por este mtodo se basa en el aumento cudruple de los Ac en el suero del convaleciente con respecto a la fase aguda, en una seroconversin.
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EPIDEMIOLOGA DISTRIBUCIN
Las infecciones por adenovirus ocurren en todo el mundo, afectan tanto a nios como a adultos, pudiendo un solo serotipo causar enfermedades diferentes e inversamente, ms de un serotipo causar la misma enfermedad, presentndose tanto casos epidmicos como espordicos. La mayora de las enfermedades relacionadas con estos virus no son clnicamente patognomnicas por lo que las patologas producidas por ellos pueden ser confundidas con un largo nmero de otras, y es debido a esto que los datos epidemiolgicos de las infecciones por adenovirus provienen de estudios en los cuales se ha demostrado la identidad de estos agentes virales infectantes. Estudios clnicos prospectivos de monitoreo, han permitido conocer la incidencia y espectro clnico de las enfermedades espordicas producidas por estos virus, y han brindado conocimiento acerca de la recurrencia en la excrecin, que ocurre fundamentalmente en los serotipos habitualmente endmicos 1, 2, 3 y 5 aislados de heces. Las infecciones asintomticas se observan con frecuencia. Los patrones de transmisin de la infeccin por adenovirus varan desde infecciones espordicas hasta epidmicas, estos patrones se correlacionan muy bien tanto con el serotipo viral involucrado como con la edad de la poblacin susceptible. Estudios serolgicos han demostrado que los Ac a los serotipos 1, 2, 5, y 6 son los ms comnmente hallados en nios, con un 60 %, lo cual explicara la baja frecuencia de infeccin de estos serotipos en adultos. Por otra parte, la incidencia de Ac a los serotipos 3, 4, y 7 es baja en nios. La fiebre faringoconjuntival, la queratoconjuntivitis epidmica y las IRA en reclutas ocurren, generalmente, en forma epidmica, siendo responsables los adenovirus del 72 % de todas las enfermedades respiratorias durante el invierno, principalmente en reclutas donde las condiciones de hacinamiento y fatiga favorecen la diseminacin viral en esta poblacin. En el caso de las conjuntivitis (causadas por los serotipos 3 y 7) se ha observado su mayor incidencia durante el verano, sin haberse establecido estacionalidad para las producidas por el grupo D (serotipos 8, 19 y 37 relacionados con la queratoconjuntivitis epidmica). Muchos de los sndromes causados por adenovirus son ocasionados por infecciones nosocomiales, reportndose el aislamiento de un adenovirus fastidioso, en casos de nios con gastroenteritis ingresados en salas de pediatra, lo que sugiere una transmisin intrahospitalaria de la enfermedad.
RESERVORIO
De forma general, los adenovirus humanos no son patgenos para los animales, por lo que el hombre constituye el nico reservorio, pudiendo permanecer algunos serotipos de forma latente en amgdalas y adenoides.
MODO DE TRANSMISIN
La conjuntivitis y las enfermedades respiratorias se transmiten por contacto directo con secreciones oculares y gotitas de flugge respectivamente, de una persona infectada a otra, o indirectamente con instrumentos o soluciones contaminadas. En las IRA desempea una funcin fundamental la inhalacin de secreciones aerolizadas, mientras que en nios pequeos infectados por adenovirus, la transmisin fecal-oral es la ms comn de las vas de transmisin, pues la prolongada estancia de estos virus en el intestino hace de las heces la fuente ms comn de excrecin intermitente y durante la infeccin aguda.
PERODO DE INCUBACIN
El perodo de incubacin oscila entre 3 y 12 das y vara de una entidad clnica a otra.
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PERODO DE TRANSMISIBILIDAD
El perodo de transmisin tambin depende de los diferentes sndromes causados por adenovirus, siendo en el caso de las IRA das antes y durante la enfermedad activa. En caso de las conjuntivitis, transcurre desde finales del perodo de incubacin hasta aproximadamente 5 das despus del comienzo de la enfermedad.
SUSCEPTIBILIDAD Y RESISTENCIA
Toda la poblacin es susceptible, aunque las IRA son ms frecuentes y severas en nios y ancianos, considerndose adems los reclutas como un grupo importante de riesgo con una excepcional susceptibilidad a algunos serotipos. Los lactantes constituyen el grupo principal de afeccin de los serotipos entricos. La queratoconjuntivitis epidmica causada por adenovirus 8 suele producir una inmunidad completa aunque con otros adenovirus se puede presentar una conjuntivitis similar con queratitis menor. La incidencia de infeccin por adenovirus en pacientes inmunodeprimidos (trasplantados y pacientes SIDA) es mayor en nios que en adultos. En general, los adenovirus inducen una inmunidad eficaz y persistente contra la reinfeccin, aunque la presencia de los Ac neutralizantes no siempre la evitan.
TRATAMIENTO, PREVENCIN Y CONTROL

El control o tratamiento con compuestos antivirales, interfern, o inductores de interfern no han mostrado hasta el momento valores prcticos. El ribavirn ha sido usado intravenosamente en un caso de cistitis hemorrgica, siendo al parecer exitoso. La queratoconjuntivitis ha sido tratada con antivirales especficos durante la fase aguda inflamatoria, y el efecto de la terapia fue evaluado tanto en los sntomas agudos como en las secuelas crnicas corneales. Por otra parte, la iododeoxyuridina y la adenina arabinosa, las cuales inhiben la replicacin de los virus de la familia de los herpes, no tuvieron resultados satisfactorios en el tratamiento de la queratoconjuntivitis epidmica inducida por los adenovirus. Sin embargo, un reporte sugiri que el interfern humano por va tpica podra dar un efecto beneficioso. Dos nuclesidos anlogos con una actividad potente y accin inhibidora no txica de la replicacin de los adenovirus en cultivos de fibroblastos embrionario humano han sido recientemente reportados. No han sido usados antivirales para el tratamiento de sndromes respiratorios inducidos por lo adenovirus, incluyendo la neumona. Cuando estas enfermedades ocurren espordicamente, se hace difcil diagnosticarla entre enfermedades similares causadas por otros virus RNA respiratorios, por lo que en las unidades militares donde resulta fcil diagnosticar las epidemias de neumona causadas por los adenovirus, el control se ha dirigido a la vacunacin de dicho personal de riesgo. Debido a las interrupciones e impacto econmico de las epidemias de IRA en reclutas militares, muchos de los esfuerzos en el desarrollo de vacunas adenovirales humanas han sido dirigidas a esta poblacin. Despus de varios intentos, los mejores resultados fueron obtenidos con una vacuna de virus vivo atenuado administrada por va oral. Este candidato vacunal fue basado en la teora de introducir el virus en el tracto gastrointestinal evitando su paso por el tracto respiratorio, y lograr la multiplicacin viral a nivel de intestino conllevando al individuo a adquirir una inmunidad slida sin sufrir alguna enfermedad respiratoria. Con este propsito, los adenovirus crecidos en lneas celulares humanas fueron colocadas en cpsulas entricas recubiertas con gelatina y de esta forma se logr inmunizar las poblaciones de reclutas militares. Sin embargo, cuando se inmunizaba con adenovirus 4, se producan epidemias por adenovirus 7, por lo que se hizo necesario la inmunizacin bivalente para controlar satisfactoriamente ambos virus. Aunque estas vacunas son comnmente usadas en los militares, no estn licenciadas para ser administradas en civiles y, por tanto, tampoco son usadas en nios susceptibles. La infeccin entrica con la cepa vacunal es asintomtica y resulta en una buena respuesta de anticuerpos neutralizantes. El uso de las vacunas de adenovirus no ha sido extendido en nios menores de 5 aos, cuya incidencia de infecciones respiratorias relacionadas con estos virus es de un 5 %. Los adenovirus comunes 1, 2, y 5, los cuales
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infectan los nios, no han sido atenuados pues las cepas pudieran diseminarse y causar enfermedad en los contactos de los individuos vacunados; adems la ausencia de atenuacin y la aprehensin relacionada con el potencial oncognico de los adenovirus ha interferido su uso general como vacuna de rutina en la niez. Recientemente se han utilizado los adenovirus como vectores para llevar a cabo terapias gnicas contra el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el virus de la hepatitis B (VHB). Las medidas de control a tomar dependen de la patologa ocasionada por el serotipo de adenovirus causante de la infeccin, de esta forma ante casos de conjuntivitis por adenovirus se deben tomar las siguientes medidas preventivas: 1. Evitar el empleo en comn de medicamentos oculares, cuentagotas, instrumentos, toallas, etc. 2. En los procedimientos oftalmolgicos en dispensarios, consultorios y clnicas, debe incluirse el riguroso lavado de las manos antes de examinar a cada paciente, y la esterilizacin sistemtica de los instrumentos despus de su empleo. Se debe evitar que el personal mdico con conjuntivitis manifiesta entre en contacto con los pacientes. 3. Usar lentes protectores en las instalaciones industriales. 4. Educar a la poblacin sobre las prcticas de uso personal, adecuada manipulacin de alimentos, y alertar acerca del peligro del uso de toallas en comn y artculos de tocador. Por otra parte, debido a la rpida, efectiva y fcil diseminacin de estos agentes virales, cobra vital importancia el establecimiento de medidas de control epidemiolgicas ante la ocurrencia de casos espordicos o epidmicos de infecciones respiratorias, tales como: 1. Educar a la poblacin en normas de higiene personal, realizar un lavado de manos frecuente, tapado de la boca ante tos y estornudo. 2. Siempre que sea posible, evitar el amontonamiento en cuartos de dormir y salas, especialmente en instituciones, con el objetivo de proveer una adecuada ventilacin. 3. Las vacunas orales de adenovirus vivos han sido efectivas contra infecciones de adenovirus 4, 7 y 21 en reclutas militares, pero no son indicadas en poblaciones civiles debido a la baja incidencia de enfermedades especficas. 4. Evitar fumar en casa con nios cuyo riesgo de contraer neumonas incrementa cuando son expuestos a fumar de forma pasiva.
ADENOVIRUS EN CUBA
En 1964 se comenzaron los primeros estudios de adenovirus en Cuba, realizndose una investigacin para determinar anticuerpos fijadores de complemento en una poblacin infantil menor de 5 aos; inicindose ms tarde en 1965, la vigilancia seroepidemiolgica de las infecciones respiratorias agudas en el pas mediante el estudio de sueros pareados, la cual se mantiene hasta la fecha. Conjuntamente se implant una vigilancia activa para estudios etiolgicos por aislamiento y posteriormente por diagnstico rpido por inmunofluorescencia en brotes de conjuntivitis folicular, queratoconjuntivitis, fiebre faringoconjuntival y en pacientes donde se sospechaba una patologa causada por adenovirus. Con el desarrollo de las tcnicas de biologa molecular, se introdujo en el laboratorio el anlisis con enzimas de restriccin para tipificar los adenovirus aislados tanto de infecciones respiratorias como de infecciones oculares. Como resultado de esta vigilancia se ha podido determinar la importancia de los adenovirus en las patologas estudiadas, as como establecer la incidencia y circulacin de los diferentes serotipos causantes de infecciones respiratorias y oculares en nuestro pas, obtenindose resultados similares a los reportados por otros investigadores en el mundo. De los estudios realizados a lo largo de estos aos han resultado como adenovirus ms frecuentes, los serotipos 1, 6 y 2 como agentes causantes de las IRA en nios menores de 5 aos con una mayor incidencia en los varones, y los serotipos 37 (dos variantes genmicas), 3 y 7 como agentes etiolgicos de las infecciones oculares, demostrando un comportamiento tpico en la circulacin de estos virus que responde a caractersticas geogrficas y climticas de nuestro pas.
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Adenovirus
RESUMEN
La familia Adenoviridae consta de dos gneros: Mastadenovirus (virus con un hospedero mamfero) y Aviadenovirus (virus con un hospedero aviar), y agrupa a virus no envueltos, con un tamao aproximado de 70 a 110 nm, simetra regularmente icosadrica y un genoma ADN lineal y de doble cadena. Los adenovirus humanos fueron detectados por primera vez, en adenoides humanas por Rowe y colaboradores en 1953. Hasta la fecha han sido reconocidos 49 serotipos que han sido agrupados en seis gneros (A-F) atendiendo a caractersticas biolgicas, inmunoqumicas y bioqumicas. Diferentes grupos fueron identificados sobre la base de las propiedades hemaglutinantes y reacciones serolgicas; y han sido categorizados adems de acuerdo con sus potenciales oncognico y transformador de clulas, y a su homologa del ADN. Los adenovirus humanos constituyen una causa significante de morbilidad y pueden causar mortalidad en todos los grupos de edades. Estos virus infectan y se replican en muchos tipos de clulas y sitios del organismo humano, incluyendo los ojos, los tractos respiratorios, gastrointestinal, urinario y el hgado. Las enfermedades asociadas con adenovirus incluyen queratoconjuntivitis epidmica, faringitis, sndrome "pertussis-like", neumona, cistitis hemorrgica aguda, gastroenteritis y hepatitis. En pacientes inmunocomprometidos, han sido reportados casos de neumona y hepatitis para un 60 % y un 50 % de casos de fatalidad respectivamente. Numerosos mtodos han sido empleados para el diagnstico de las infecciones por adenovirus, abarcando desde el aislamiento viral en cultivo de tejidos, fijacin de complemento, sistemas inmunoenzimticos como inmunofluorescencia, ELISA, neutralizacin, hasta tcnicas de biologa molecular como la hibridacin in situ, el anlisis de restriccin y la reaccin en cadena de la polimerasa. Los adenovirus se encuentran distribuidos ampliamente en el mundo y pueden infectar cualquier grupo de edades. Hasta la fecha, se han realizado varios ensayos con drogas antivirales con resultados no muy satisfactorios, y se cuenta con una vacuna contra dos serotipos causantes de infecciones respiratorias solo administrable en reclutas militares, por lo que las medidas de prevencin y control cobran una vital importancia para evitar la diseminacin de estos agentes virales.
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Papovavirus
Papovavirus
Yudira Soto Brito
FAMILIA PAPOVAVIRIDAE
La familia Papovaviridae se encuentra dividida en dos subfamilias, Polyomavirinae y Papillomavirinae. El trmino papovavirus se deriva de las dos primeras letras de los virus agrupados inicialmente para conformar la familia: Papillomavirus del conejo, Polyomavirus del ratn y Simian vacuolating virus (SV40). Los Papillomavirus integran la subfamilia Papillomavirinae y sus miembros se caracterizan por presentar genomas ms grandes, y su importancia mdica est dada por su capacidad de desencadenar procesos malignos en los humanos. Los virus que integran la subfamilia Polyomavirinae se conocen con el nombre genrico de Polyomavirus e infectan principalmente animales de diferentes especies, aunque algunos representantes infectan al hombre. En el Cuadro 60.1 aparecen las propiedades generales ms importantes de la familia Papovaviridae. Cuadro 60.1.
Propiedades generales ms importantes de la familia Papovaviridae Familia papovaviridae Virin Composicin Genoma Protenas Envoltura Replicacin Caractersticas notables de los miembros de la familia Icosadrico, 45 a 55 nm de dimetro ADN (10 %), protenas (90 %) ADN de doble cadena circular, PM 3 a 5 x 106 Talla de 5 a 8 kb 2 a 3 protenas estructurales, ADN del virin asociado a histonas celulares No presentan. Son virus desnudos Ncleo Estimulan la sntesis del ADN en la clula Los Polyomavirus son modelos importantes de virus oncgenos causantes de tumores Los Papillomavirus son considerados como agentes etiolgicos de varios tipos de cncer Las oncoprotenas virales interactan con las protenas celulares supresoras de tumor
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POLYOMAVIRUS Estructura y composicin

La estructura y composicin de los polyomavirus se basa principalmente en las caractersticas de los virus SV40 y polyoma que son los ms caracterizados dentro de este grupo viral por su pequeo genoma y su habilidad de causar transformaciones celulares malignas. Los polyomavirus son virus pequeos, no envueltos con cpside icosadrica de aproximadamente 45 nm. El peso molecular del virin es alrededor de 27x106 con 72 capsmeros que incluyen 60 hexonas y 12 pentonas. El mismo se encuentra formado por tres protenas estructurales llamadas VP1, VP2 y VP3, siendo VP1 la protena mayoritaria de la cpside con un peso que oscila entre 39 y 44 KD. Las protenas VP2 y VP3 tienen un peso de 35 y 25 KD respectivamente. Estos virus presentan genoma circular de cido desoxirribonucleico (ADN) superhelicoidal de doble cadena covalentemente cerrado con una talla de aproximadamente 5 000 pares de bases (5 kb) con un peso molecular de 3,2x10 6. El ADN genmico constituye aproximadamente el 12 % de la masa total del virin y se encuentra asociado a histonas celulares H2A, H2B, H3 y H4 para constituir una estructura en forma de cromatina que resulta indistinguible del ADN celular. Las partculas virales pueden tener tres formas de presentacin: virus infeccioso, los cuales contienen ADN viral; cpsides virales vacas, en las cuales el ADN viral se pierde y pseudoviriones, los cuales contienen fragmentos de ADN viral. Los viriones y las cpsides de los polyomavirus difieren en las especies de VP1 que contengan, as como en su unin a la clula.
Clasificacin
Los polyomavirus integran la subfamilia Polyomavirinae dentro de la familia de los Papovavirus. En el Cuadro 60.2 se pueden apreciar los virus que componen esta subfamilia y sus hospederos naturales. Cuadro 60.2. Virus que componen la subfamilia
Agente viral BKV JCV SV 40 Papovavirus linfotrpico SA 12 Polyomavirus Papovavirus K Papovavirus de hmster RKV Virus de Budgerigar fledgling Polyomavirinae y sus hospederos naturales Hospederos naturales Humanos Humanos Monos Monos Monos Baboon Ratones Ratones Hmster Conejos Aves
Los polyomavirus son virus pequeos, presentan cpside icosadrica de aproximadamente 45 nm de dimetro la cual est formada por tres protenas estructurales. Presentan un genoma de ADN de doble cadena circular cerrado covalentemente con una talla de 5 kb. Estos virus infectan gran cantidad de especies, incluyendo aves, roedores, conejos y primates. El rango de hospederos es relativamente estrecho y la infeccin entre especies no relacionadas genticamente es ineficiente. Los polyomavirus no causan tumores en sus hospederos naturales, sin embargo, muchos de ellos inducen transformacin en clulas de cultivo de tejidos y causan tumores cuando son inoculados en animales de experimentacin. Los polyomavirus fueron descubiertos por Ludwik Gross, en 1953, mientras estudiaba la transmisin de la leucemia en ratones y not que estos desarrollaban tumores en las glndulas salivales. Luego de esta observacin llam polyoma al agente causal del tumor por su
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capacidad de producir tumores en mltiples sitios. El virus 40 de los simios o Simian virus 40 (SV40) fue descubierto por Sweet y Hilleman, en 1960, como un contaminante de vacunas de poliovirus preparadas a partir de cultivos celulares de riones de monos rhesus. Este virus fue considerado la causa de tumores cuando fue inoculado en hmsteres recin nacidos. Otros dos polyomavirus fueron descubiertos en 1971 y se conocen con el nombre de virus BK (BKV) y virus JC (JCV), ambos estn genticamente relacionados con el SV40 segn estudios realizados para comparar sus secuencias nucleotdicas. El BKV fue aislado a partir de la orina de un receptor de transplante renal bajo terapia inmunosupresiva, mientras que el JCV fue aislado a partir de tejido cerebral de un paciente que padeca leucoencefalopata multifocal progresiva (LMP). El BKV infecta a los humanos durante la infancia, presentando una amplia distribucin mundial en la mayora de la poblacin. Este agente persiste en los riones de forma latente sin causar enfermedad aparente. El JCV tambin infecta a los humanos durante la infancia y se presenta en la mayora de la poblacin mundial. Este virus es considerado el agente causal de la LMP. Esta fue la primera enfermedad humana asociada a polyomavirus y es considerado un sndrome raro que causa trastornos fatales del sistema nervioso central debido a la desmielinizacin progresiva y que adems est comnmente asociada a un estado de depresin inmunolgica. En los ltimos aos la LMP causada por el JCV ha sido considerada como una importante complicacin en los pacientes que sufren del sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) debido al estado inmunolgico de estos pacientes. Las infecciones producidas por el BKV han sido asociadas con cistitis hemorrgica, estenosis uretral y otras enfermedades del tracto urinario adems de que se han podido aislar secuencias genmicas de este virus a partir de tumores cerebrales y pancreticos. La mayor parte de los polyomavirus se cultivan adecuadamente en cultivos celulares de fibroblastos humanos o en cultivos de clulas epiteliales provenientes de sus hospederos naturales, sin embargo, el papovavirus linfotrpico (LPV) crece solamente en cultivos de linfocitos B en divisin. Este agente fue aislado de una lnea celular linfoblstica tipo B obtenida del mono verde africano. Las encuestas serolgicas realizadas sugieren que los polyomavirus linfotrpicos antignicamente relacionados estn ampliamente distribuidos en todos los primates, incluyendo los humanos. El papovavirus de hmster (HapV) fue aislado a partir de epiteliomas de piel que surgieron espontneamente en hmsteres sirios, este virus est genticamente relacionado con los polyomavirus y ambos son capaces de inducir leucemias y linfomas en hmsteres recin nacidos. La propiedad leucognica del HapV es exclusiva de este virus en la subfamilia Polyomavirinae. El primer polyomavirus descrito que no afecta a los mamferos es el virus causante de la enfermedad de Budgerigar fledging que produce una infeccin contagiosa aguda en aves. Su clasificacin como polyomavirus se basa en la morfologa, las reacciones de hibridacin de ADN, la reaccin con anticuerpos dirigidos contra la cpside viral y su capacidad de provocar la transformacin celular. El polyoma de ratn y el SV40 de los simios son los polyomavirus mejor caracterizados, ellos han sido ampliamente estudiados por presentar un genoma de talla pequea y por su capacidad de producir transformacin maligna en las clulas infectadas.
Estructura y funcin de las protenas virales

El genoma de los polyomavirus se encuentra dividido en tres regiones, una regin codificante conocida como temprana, otra regin codificante conocida como tarda y una regin no codificante o reguladora. La regin temprana de 2,3 kb codifica para tres antgenos conocidos como Ag T (T de tumor) largo, mediano y corto. Esta regin temprana se expresa poco despus de infectarse las clulas permisivas y se requieren al menos dos de los antgenos T para transformar las clulas. Para mantener la transformacin, las clulas deben sintetizar continuamente las protenas transformantes. El antgeno T grande del polyoma se encuentra en el ncleo de las clulas transformadas; el antgeno T mediano se vincula con la membrana celular donde forma complejos con la protena normal c-src e induce la actividad de la tirosina kinasa. La mayor parte de los antgenos T grandes se encuentran en el ncleo de la clula, pero pequeas cantidades se localizan en la membrana plasmtica donde son blanco de las clulas T citotxicas implicadas en las reacciones de rechazo del tumor. El antgeno T pequeo se
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encuentra ubicado entre el ncleo y el citoplasma y su presencia no estrictamente requerida para la infeccin productiva, pero desempea una funcin importante en la acumulacin de ADN viral. En el caso del antgeno T pequeo del SV40, este es capaz de unirse de forma especfica a determinadas protenas de la clula hospedera. El antgeno T del SV40 no interacta con la protena c-src sino ms bien forma complejos firmes con los productos de los genes celulares supresores del tumor, p53 y Rb. Se asume que estas interacciones del antgeno T con las protenas celulares son importantes en el proceso de transformacin. La regin tarda de 2,3 kb codifica para las tres protenas estructurales de la cpside conocidas como VP1, VP2 y VP3 compuestas por 362, 352 y 234 aminocidos respectivamente. La protena VP1 es la protena mayoritaria de la cpside y representa el 75 % del total proteico del virin, su funcin principal es mediar la unin del virus a la clula. Las protenas VP2 y VP3 participan en el ensamblaje del virin. El SV40 y otros polyomavirus genticamente relacionados codifican tambin para 4 protenas de funcin desconocida que se conocen como agnoprotenas. La regin no codificante o reguladora est situada entre las dos regiones descritas anteriormente y contiene un sitio de unin al antgeno T largo, un sitio de inicio de la replicacin y otras secuencias implicadas en el control de la transcripcin.
Replicacin
Las clulas infectadas por polyomavirus pueden responder de dos formas diferentes. La infeccin productiva o ltica es el resultado de la replicacin del virus, la produccin de una progenie de partculas virales infecciosas y la muerte de la clula hospedera. Por otra parte, la infeccin no productiva o abortiva es el resultado de la interrupcin del ciclo de vida del virus y el fallo en la produccin de la progenie viral. La naturaleza de la respuesta a la infeccin depende del tipo de clula infectada. As, el polyomavirus de ratn causa una infeccin ltica en clulas de ratones y una infeccin abortiva en clulas de hmsteres, mientras el SV40 causa una infeccin ltica en clulas de mono y una infeccin abortiva en clulas de ratas o hmsteres. La infeccin productiva producida por los polyomavirus se divide en dos etapas, temprana y tarda. La etapa temprana ocurre antes de la replicacin del ADN viral y la etapa tarda ocurre despus del comienzo de la replicacin viral. La etapa temprana comienza con la adsorcin del virus a la clula husped y contina hasta el comienzo de la replicacin viral, que incluye adems en la penetracin y migracin hacia el ncleo donde ocurre el desnudamiento. En esta etapa temprana se produce la expresin de genes que conducen a cambios importantes en la clula hospedera, incluyendo la activacin de la expresin de genes celulares y la induccin de la sntesis de ADN de la clula hospedera. Posteriormente comienza la sntesis de ADN viral, seguido ocurre la sntesis de las protenas de los viriones o antgenos T y al final se produce el ensamblaje de la progenie de partculas virales. La etapa tarda se extiende desde la replicacin del ADN viral hasta el final del ciclo de infeccin e involucra la replicacin del ADN, la expresin de los genes tardos que codifican para las protenas de la cpside, el ensamblaje de la partcula viral en el ncleo y la liberacin del virus unida a la muerte celular. El tiempo en que ocurre la infeccin ltica, en el caso del polyoma y el SV40, depende de la multiplicidad de la infeccin, de este modo la infeccin ocurre de forma ms rpida cuando ha ocurrido a una alta multiplicidad. Otro aspecto del cual depende la eficiencia de la infeccin ltica es el estado de crecimiento de las clulas de modo que cuando las clulas se encuentran en fase exponencial de crecimiento los eventos de replicacin y la produccin de progenie viral ocurren de forma ms eficiente. Un ciclo simple de infeccin por polyoma dura de 24 a 48 h. En el caso del SV40 un ciclo simple de infeccin dura de 48 a 72 h.
Etapas del ciclo de replicacin

1. Adsorcin del virus a la superficie celular y receptores celulares. Este paso es mediado por la protena VP1 y los anticuerpos que bloquean la adsorcin a la superficie estn estrictamente dirigidos contra la protena VP1. Los virus mutantes que
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codifican para protenas VP1 alteradas producen dos tipos diferentes de placas de lisis, pequeas o grandes, las cuales se corresponden con virus que difieren en su capacidad de adsorcin a la clula hospedera. La protena VP1 de polyoma puede ser dividida en seis especies designadas de la A hasta la F. Las seis especies difieren en las modificaciones postranscripcionales. Las especies D, E y F son fosforiladas, mientras que la especie E funciona como protena de unin a clulas de ratones y las especies D y F son protenas de unin a eritrocitos de curiel. El polyomavirus puede unirse a clulas de rin de ratn por dos mecanismos diferentes. As, los viriones que contengan las seis especies de VP1 se unen a un receptor especfico, mientras que las cpsides que carecen de la especie E de VP1 no compiten con otros viriones por sitios de unin a las clulas de rin de ratn, aunque s son capaces de competir por los sitios de unin a las clulas de eritrocitos de curiel. Los virus que no se unen especficamente a los receptores de la clula husped son degradados en liposomas, sin embargo, aquellos cuya unin resulta de forma especfica son transportados hacia el ncleo para continuar con el proceso replicativo. De los receptores celulares de los polyomavirus se conoce poco, pero se sabe que los anticuerpos que bloquean la adsorcin a la superficie estn estrictamente dirigidos contra la protena VP1. Se conoce adems que las molculas del complejo mayor de histocompatibilidad clase I (MHC clase I) al estar presente en la superficie de la clula forman parte del receptor. Tambin se sugiere la hiptesis de que la adsorcin del virus a la clula hospedera puede estar mediada por residuos de cido silico, pues la infeccin puede ser bloqueada cuando las clulas son tratadas con sialidasa. 2. Penetracin y desnudamiento. La penetracin de los polyomavirus ocurre por endocitosis. Las partculas virales son adsorbidas a la superficie de la clula y luego son introducidas de forma individual o en pequeos grupos mediante vesculas endocticas. Este proceso de endocitosis difiere del que ocurre en otros virus pues requiere de mecanismos de transporte a travs de los endosomas o lisosomas los cuales son necesarios para el desnudamiento y la activacin. La mayora de los estudios realizados revelan que el desnudamiento ocurre en el ncleo. Las vesculas endocticas que contienen los virus son transportadas hacia el ncleo donde la membrana endoctica se fusiona con la membrana nuclear, para liberar as, las partculas virales dentro de las cisternas nucleares. Se han visto vesculas endocticas en el retculo endoplasmtico lo cual tambin pudiera ser una va para llegar al ncleo. El complejo de poros nucleares puede constituir una va eficiente de entrada al ncleo donde el minicromosoma viral es transcrito, replicado y subsecuentemente encapsidado. 3. Transcripcin a cidos ribonucleicos mensajeros (ARNm) de las regiones tempranas. La transcripcin a ARNm tempranos est restringida a la regin temprana del genoma viral y es llevada a cabo por la polimerasa de ARN tipo II que no requiere de protenas codificadas por el virus. La transcripcin temprana es regulada por el antgeno T el cual se une al ADN viral en la regin del promotor temprano. La transcripcin es adems regulada por secuencias de ADN que determinan el sitio de iniciacin de los transcritos tempranos, as como por factores celulares que se unen a secuencias de ADN en las regiones promotoras y amplificadoras. Una mayor eficiencia en la posterior transcripcin de la regin tarda del genoma viral depende de: a) Sntesis de las protenas tempranas. b) Replicacin del ADN viral. 4. Sntesis de las protenas tempranas. Los transcritos tempranos son procesados a partir de los ARN mensajeros maduros para la sntesis de las protenas tempranas o antgenos T. Los antgenos T son sintetizados en el citoplasma, pero son enviados a diferentes compartimentos de la clula. Los antgenos T se localizan inicialmente en el ncleo donde participan en la replicacin del ADN viral. La localizacin del antgeno T largo en el ncleo depende de sus secuencias aminoacdicas. La presencia de una fraccin del antgeno T largo modificado por glicosilacin y palmitilacin sugiere que la va secretora para el transporte de la protena a travs del retculo endoplasmtico y el aparato de Golgi hacia la membrana plasmtica puede ser utilizada por formas de antgeno T asociadas a membrana. Sin embargo, el antgeno T no contiene secuencias seales especficas que son necesarias para la entrada de la protena a la va secretora, por lo que se han descrito mecanismos especficos de transporte del
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antgeno T hacia la membrana plasmtica. El antgeno T pequeo se localiza de forma estable entre el ncleo y el citoplasma. Se plantea que el antgeno T pequeo no es necesario de forma estricta para la infeccin viral productiva, pero desempea un papel importante en la acumulacin de ADN del virus y en la unin especfica a algunas protenas celulares. El antgeno T mediano se localiza principalmente en la membrana plasmtica aunque tambin puede estar presente en la regin perinuclear y en el citoplasma. 5. Replicacin del ADN viral. La replicacin del ADN de los polyomavirus y del SV40 ha sido ampliamente estudiada tanto en clulas infectadas como in vitro. Los cromosomas virales constituyen un modelo para el estudio de los cromosomas celulares al replicarse en el ncleo de la clula como minicromosomas y proporcionan los elementos necesarios para la replicacin del ADN y el ensamblaje de la cromatina. El proceso de replicacin ocurre en forma de replicacin en tenedor similar al que ocurre en los cromosomas de las clulas eucariotas. El ADN viral y celular difieren en el mecanismo de iniciacin de nuevos ciclos de replicacin pues los cromosomas celulares se replican solamente una vez por ciclo mientras que el ADN viral se replica varias veces en una fase S del ciclo de divisin celular. La replicacin comienza a partir del origen de replicacin y ocurre en dos direcciones, sintetizndose una hebra de ADN de forma continua y otra a travs de fragmentos de okasaki. La iniciacin es llevada a cabo por un complejo de iniciacin que se une al ADN en el que participa el antgeno T largo. Este antgeno es una protena multifuncional que interviene en la unin al ADN en la vecindad del sitio de origen de replicacin, tiene actividad helicasa y ATPasa y que adems contribuye a la transformacin celular por su capacidad de inmortalizacin. 6. Transcripcin a ARN mensajeros (ARNm) de las regiones tardas. Despus que comienza la replicacin se inicia la transcripcin de los ARN de las regiones tardas los cuales son muy heterogneos en talla. Los ncleos de las clulas infectadas contienen ARN gigantes que constituyen transcritos del genoma viral completo. Estos ARN son seguidamente procesados a ARN mensajeros en el citoplasma donde son poliadenilados. 7. Sntesis de las protenas tardas. Las protenas del virin VP1, VP2 y VP3 son sintetizadas en el citoplasma y transportadas al ncleo donde se ensambla el virin infeccioso. Existen evidencias de que el citoesqueleto puede intervenir en el transporte de las protenas virales hacia el ncleo, la cual puede ocurrir en forma de complejos proteicos. 8. Ensamblaje de las partculas virales. Se forman partculas virales que contienen ADN e histonas celulares H1, H2A, H2B, H3 y H4. Los viriones en su formacin atraviesan diferentes etapas: etapa de previrin con un coeficiente de sedimentacin de 200 S, etapa de virin nuclear inmaduro con un coeficiente de sedimentacin de 240 S y luego la etapa de virin extracelular. La histona H1 es eliminada en el paso de virin nuclear inmaduro a virin extracelular.
Patogenia y patologa
La patognesis de la infeccin por polyomavirus conduce a la siguiente secuencia de eventos: entrada del virus al organismo, acompaada de la multiplicacin en el sitio de entrada; viremia con transporte de virus a los rganos diana y multiplicacin del virus en dichos rganos. Con respecto al JCV y al BKV el sitio de entrada al organismo no est bien definido, pero se ha establecido que pudiera ser el tracto respiratorio. La rpida adquisicin de los anticuerpos contra el virus en los primeros aos de la vida sugiere al tracto respiratorio como va de transmisin. Estudios realizados en el polyomavirus K de ratn sugieren que su transmisin se efecta por va oral con una multiplicacin inicial en las clulas endoteliales de los capilares intestinales. La entrada del virus a las clulas susceptibles ocurre por unin a la protena mayoritaria de la cpside y posterior endocitosis, subsecuentemente se produce el transporte hacia el ncleo donde ocurre el desnudamiento y la multiplicacin viral. El virus llega a los rganos diana por la va hematolgica y la viremia ocurre regularmente en ratones infectados con el polyomavirus K y en monos rhesus infectados con el SV40, sin embargo, en el caso del JCV y del BKV las evidencias de que ocurra una viremia son limitadas.
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En individuos inmunocompetentes, luego de la infeccin primaria que ocurre en edades tempranas de la vida, el virus persiste indefinidamente como una infeccin latente sin que aparezcan sntomas reconocidos de enfermedad alguna. La infeccin primaria puede estar acompaada de viruria temporal, ocurriendo una persistencia del virus en los riones durante toda la vida. Este aspecto ha sido corroborado por la presencia de secuencias genmicas de JCV y BKV en una alta proporcin de muestras de necropsias renales que han sido estudiadas. Estos virus tambin pueden persistir en los linfocitos B y en la mdula sea, adems de que se ha logrado detectar secuencias de ADN de dichos agentes en tejido normal de cerebro humano mediante tcnicas de reaccin en cadena de la polimerasa (del Ingls Polymerase Chain Reaction se conoce como la PCR). La reactivacin de la infeccin viral y su excrecin en orina puede estar condicionada por trastornos inmunolgicos, especialmente dficit en la produccin de clulas T. La reactivacin del JCV y del BKV puede ocurrir bajo una amplia variedad de condiciones, incluyendo: 1. Transplante de rin o mdula sea. 2. Enfermedades de inmunodeficiencia primaria. 3. Quimioterapia inmunosupresiva para el tratamiento de procesos malignos y otras enfermedades. 4. Embarazo. 5. Diabetes y otras enfermedades crnicas. 6. Edad avanzada. Cuando la primoinfeccin del JCV y el BKV ocurre en nios con deficiencias inmunolgicas esto puede conducir a un curso prolongado de la multiplicacin viral y como consecuencia la aparicin de efectos patolgicos. Las consecuencias patolgicas de la infeccin por polyomavirus pueden ser explicadas por el hecho de que el virus es capaz de inducir un dao celular severo en aquellas clulas que sufren infeccin productiva, de este modo en el caso de LMP producida por el JCV los hallazgos clnicos y patolgicos reflejan cmo la infeccin provoca la destruccin de los oligodendrocitos. Existen diferencias significativas entre el JCV y el BKV respecto a su comportamiento biolgico y al cuadro clnico al que estn asociados. Aunque ambos virus permanecen de forma latente en los riones y se reactivan ante estados de deficiencia inmunolgica, solamente el JCV afecta el SNC y provoca LMP.
Datos clnicos
Se ha establecido claramente que el JCV constituye el agente causal de la LMP, sin embargo, los polyomavirus estn asociados a muchas patologas del tracto urinario y a infecciones del tracto respiratorio medio superior. La mayora de estas enfermedades resultan de la reactivacin de la infeccin viral. Leucoencefalopata multifocal progresiva (LMP). La enfermedad fue descrita con gran variedad de nombres en la primera literatura que se public al respecto, pero fue reconocida como una simple entidad en 1958. La ausencia de una respuesta inflamatoria en muchos casos, los cambios en el ncleo de los oligodendrocitos y la asociacin de esta enfermedad con estados de depresin inmunolgica condujeron a E. Richardson a proponer que la LMP poda ser el resultado de la infeccin de los oligodendrocitos con un virus oportunista. En 1965 se detectaron partculas de polyomavirus en muestras de tejido cerebral de pacientes con LMP y, en 1971, fue reconocido el JCV como el agente causal de la LMP al aislar el virus en cultivo de clulas gliales fetales humanas a partir de una muestra de tejido cerebral de un paciente con LMP. La LMP es una enfermedad rara, subaguda que provoca la desmielinizacin del SNC y que se presenta ante la aparicin de otras enfermedades que afectan la respuesta inmune mediada por clulas. Desde el punto de vista patolgico se caracteriza por focos de desmielinizacin, la presencia de oligodendrocitos con ncleo alargado y cuerpos de inclusin alrededor del foco de desmielinizacin mientras que los astrocitos, muchas veces aumentados de tamao, muestran una serie de raras modificaciones nucleares, se encuentran localizados en los focos de desmielinizacin. A escala macroscpica, cuando son analizadas
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muestras de tejido cerebral con LMP se pueden apreciar reas de desmielinizacin ampliamente distribuidas que varan en tamao. En casos avanzados los centros de grandes reas de desmielinizacin pueden ser necrticos y formar cavidades. Las lesiones son ms frecuentes en la materia blanca subcortical. A escala microscpica la caracterstica ms importante es la presencia de oligodendrocitos alargados con ncleo de dos a tres veces mayor que su tamao normal. Los ncleos son basfilos y pueden contener cuerpos de inclusin basfilos o eosinfilos. Estos oligodendrocitos alterados dentro y alrededor de pequeas reas de desmielinizacin, as como en los mrgenes de las grandes reas desmielinizadas. El inicio de la enfermedad es insidioso, los primeros sntomas y signos de infeccin son multifocales y ocurren lesiones cerebrales asimtricas sin que se incremente la presin intracraneal. En las primeras etapas de la enfermedad se manifiestan trastornos del lenguaje y la visin, as como deterioro mental. Como regla general la enfermedad progresa rpidamente, producindose parlisis de los miembros, ceguera cortical y anormalidades sensoriales. El paciente permanece afebril y la cefalea no es comn. La muerte ocurre luego de 3 a 6 meses del inicio de la enfermedad, pues rara vez se logra la supervivencia por varios aos con estabilizacin de los signos y sntomas o an con remisin aparente. El lquido cefalorraqudeo permanece normal y los electroencefalogramas muestran cambios inespecficos. La LMP se encuentra ampliamente distribuida a escala mundial y puede presentarse como una complicacin poco frecuente de otras alteraciones que incluyen trastornos linfoproliferativos como la enfermedad de Hodgkin, leucemia crnica linfoide y linfosarcoma, enfermedades crnicas e inmunodeficiencia primaria. Se ha reportado adems que la LMP se presenta como una complicacin frecuente de los pacientes con SIDA, reportndose en el 3,8 % de estos pacientes que presentan trastornos neurolgicos. La PML tambin se presenta en pacientes que han recibido una terapia inmunosupresiva por tiempo prolongado como es el caso de los receptores de transplante renal, en pacientes con artritis reumatoide, lupus eritematoso sistmico y polimiocitis. El estado del husped es de vital importancia puesto que el JCV no causa PML en ausencia de alteraciones inmunolgicas de modo que los pacientes con LMP muestran una baja respuesta de la inmunidad celular y una marcada disminucin de la produccin de anticuerpos contra el virus. El evento patognico clave de la LMP es el efecto citocida que se produce en los oligodendrocitos infectados por el JCV. Los oligodendrocitos son los encargados de la formacin y mantenimiento de la cubierta de mielina por lo que la destruccin de estas clulas provoca la desmielinizacin, las neuronas no son afectadas por estos virus. Los astrocitos que se encuentran localizados en las reas desmielinizadas, generalmente, no contienen antgenos o partculas virales, lo cual indica que la infeccin de estas clulas por el JCV es no permisiva. La distribucin multifocal y la amplia diseminacin de focos discretos de desmielinizacin sugieren una diseminacin hematgena del virus al cerebro. Esta hiptesis est basada en la deteccin del JCV en clulas mononucleares de la mdula sea, en el bazo y en el parnquima perivascular del cerebro. Enfermedad respiratoria. La infeccin primaria con BKV ha sido asociada con enfermedades respiratorias moderadas en nios jvenes. En estudios realizados se ha demostrado un aumento en el ttulo de anticuerpos contra el BKV, sin embargo, durante este perodo donde ocurre este aumento en el nmero de anticuerpos, algunos nios pueden presentar sntomas y otros pueden permanecer asintomticos. Este virus ha sido aislado a partir de una muestra de orina de un nio que mostr seroconversin adems de que el ADN viral no integrado ha sido identificado en tejido de las amgdalas de nios con enfermedad respiratoria recurrente. Excrecin viral en embarazadas. El embarazo reactiva infecciones latentes de polyomavirus, al encontrar evidencias citolgicas de excrecin viral en la orina. El diagnstico citolgico ha sido confirmado por mtodos virolgicos en muchos casos. Tanto el BKV como el JCV se han podido aislar en la orina. El inicio de la excrecin viral ocurre tardamente en el segundo trimestre y durante el tercer trimestre del embarazo. Una vez establecida la excrecin viral, esta contina intermitentemente a lo largo del embarazo y cesa en el perodo posterior al parto. La excrecin viral no est asociada con ningn efecto perjudicial para la madre. En pruebas realizadas con sueros pareados se ha podido encontrar un aumento en los ttulos de anticuerpos contra el BKV o JCV y las infecciones ocurridas en individuos en los que se detectan anticuerpos en el suero han sido diagnosticadas como reactivas. Se ha investigado la posibilidad de que los virus puedan ser transmitidos congnitamente y
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esto se ha realizado buscando anticuerpos IgM especficos en el cordn umbilical, aunque no hay evidencias concluyentes que indiquen que esto pueda suceder para ninguno de los dos virus. Infecciones en receptores de transplante renal. La excrecin renal del virus en la orina de estos pacientes ha sido monitoreada por varias tcnicas incluyendo citopatologa urinaria, identificacin inmunolgica de antgenos virales en clulas urinarias, demostracin de partculas virales por microscopia electrnica, aislamiento viral, demostracin de la presencia de antgenos virales por la tcnica de ELISA e identificacin del genoma viral por hibridacin de cidos nucleicos y PCR. El BKV es excretado mucho ms frecuentemente que el JCV y el tiempo de excrecin vara desde una viremia transitoria hasta la excrecin durante varias semanas o meses. La reactivacin de la infeccin viral puede ocurrir en individuos seropositivos o como primoinfeccin en individuos seronegativos. El rin del donante seropositivo puede iniciar infecciones en el receptor. Las consecuencias patolgicas de estas infecciones no han sido bien delineadas aunque en los pacientes receptores de transplante renal no son tan severas como las producidas por citomegalovirus (CMV). La infeccin parece ser causa de obstruccin uretral en estos pacientes receptores de transplante renal, aunque no es muy comn y aparece como una complicacin tarda del transplante. Cistitis e infeccin renal en nios. La infeccin por polyomavirus se ha visto asociada a cistitis en nios previamente sanos, al presentar hematuria y al detectarse el virus en las clulas urinarias. Este cuadro pudiera ser el resultado de la infeccin primaria atpica en nios con trastornos inmunolgicos. Los polyomavirus tambin se han visto asociados a cuadros de nefritis intersticial con dao renal irreversible. Cistitis hemorrgica en receptores de transplante de mdula sea. En todos los casos las infecciones ocurren como resultado de una reactivacin en individuos seropositivos. En contraste con el patrn de viremia de otros estados inmunodeprimidos, las reactivaciones del JCV en estos casos ocurren con ausencia de viremia. En la mayora de los pacientes la excrecin del BKV se produce en el perodo posterior al transplante. El inicio de las infecciones por BKV ocurre entre 2 y 8 semanas despus del transplante y la duracin de la viremia es variable, aunque, generalmente, dura de 3 a 4 semanas. Funcin de los poliomavirus en los procesos malignos en humanos. Los poliomavirus son oncgenos para muchas especies de animales y tienen la capacidad de transformar clulas humanas. Se ha investigado la funcin de estos virus en la etiologa de los tumores humanos y muchos estudios se han encaminado a tratar de identificar los marcadores virolgicos y serolgicos en los pacientes con tumores malignos. Otras patologas tumorales: el genoma del BKV ha sido detectado en clulas de islote pancretico de pacientes con adenomas pancreticos, as como en pacientes con tumores de cerebro de tipos histolgicos severos. El genoma viral en estos casos se puede encontrar de forma extra cromosomal en un bajo nmero de copias o integrado al genoma de la clula hospedera.
Inmunidad
El BKV y el JCV presentan en la superficie del virus determinantes antignicos especficos de especie y tambin para reaccionar de forma cruzada con otras especies. La reactividad cruzada entre estos dos virus es mnima o prcticamente nula cuando se realizan estudios de deteccin de anticuerpos por tcnicas de neutralizacin, inhibicin de la hemoaglutinacin e inmunomicroscopia electrnica. Los determinantes antignicos de gnero de los polyomavirus se localizan al adentrarse en la superficie del virin y se ubican en la protena mayoritaria de la cpside VP1. Este determinante antignico se expresa en clulas infectadas las cuales producen anticuerpos neutralizantes contra el mismo, pero que no son capaces de neutralizar virus que no estn genticamente relacionados.
Diagnstico
El diagnstico clnico se basa en el estudio de signos y sntomas en el paciente, por ejemplo la presencia de daos neurolgicos con lesin cerebral asimtrico en focos mltiples
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y en ausencia de un incremento de la presin intracraneal sugiere el diagnstico de una LMP en un individuo con un estado inmunolgico alterado. As, junto a los hallazgos clnicos se realizan estudios de tomografa axial computadorizada, resonancia magntica y otras tcnicas citolgicas, histolgicas, inmunolgicas y moleculares que permiten concluir el diagnstico del paciente. El diagnstico inmunolgico no es una herramienta til puesto que los anticuerpos estn presentes en el suero cuando el cuadro de la enfermedad ya ha evolucionado completamente, adems de que los niveles de anticuerpos no son relevantes y no manifiestan incrementos en el curso de la enfermedad. Los anticuerpos contra el virus no se pueden detectar en el lquido cefalorraqudeo. La morfologa de las clulas epiteliales del tracto urinario es til para detectar la excrecin de polyomavirus en orina. Las clulas epiteliales infectadas por el virus presentan una morfologa alargada, en el ncleo se presenta una inclusin basfila homognea que ocupa casi toda el rea de este. El diagnstico diferencial se realiza para clulas infectadas por CMV y para clulas tumorales uroteliales. Sin embargo, el diagnstico citolgico no es definitivo pues no permite diferenciar entre infecciones por BKV o JCV adems de que la excrecin viral en orina puede ocurrir sin anormalidades citolgicas. La deteccin del virus en la orina puede ser demostrado por una amplia variedad de tcnicas, que incluyen: 1. Aislamiento viral en cultivo de tejidos, principalmente lneas celulares humanas de linaje glial, astrocitos fetales humanos, clulas uroteliales, clulas de amnios humano, clulas de cerebro adulto y clulas HEK. 2. Deteccin de partculas virales en orina mediante microscopia electrnica. 3. Ensayos de ELISA para la deteccin de antgeno viral. 4. Inmunofluorescencia indirecta o inmunoprecipitacin. 5. Identificacin de ADN viral de clulas del tracto urinario mediante tcnicas de hibridacin molecular Southern blot, Dot blot e in situ, empleando sondas especficas de ADN de BKV o JCV. 6. Identificacin de secuencias especficas del genoma viral amplificadas mediante PCR.
Epidemiologa
Tanto en el caso del BKV como el JCV la infeccin ocurre en las primeras etapas de la vida. Para la mayora de la poblacin la primoinfeccin con BKV o JCV en nios sanos no se asocia a ninguna enfermedad. La seroconversin con BKV se asocia a enfermedad respiratoria moderada, pero ni el BKV ni el JCV se han podido aislar de secreciones respiratorias. En nios con algn tipo de inmunodeficiencia, la infeccin primaria con BKV puede causar daos renales mientras que la primoinfeccin con JCV en estos infantes puede provocar LMP. La forma en que se transmiten estos virus an no est clara, sin embargo, la rpida adquisicin de los anticuerpos durante la infancia es ms consistente ante una infeccin diseminada en el tracto respiratorio que ante una infeccin diseminada en el tracto urinario. Luego de la primoinfeccin el virus persiste de forma latente en los riones el cual se puede reactivar luego de muchos aos. Las reactivaciones ocurren no solamente en presencia de inmunosupresin como es el caso de los pacientes receptores de transplante renal sino tambin dependiendo de otros factores como el embarazo y las enfermedades crnicas como la diabetes.
Tratamiento, prevencin y control

Las tentativas para encontrar un tratamiento contra las enfermedades producidas por los polyomavirus no han sido exitosas. La estrategia general se basa en discontinuar los tratamientos inmunosupresivos, si fuera posible, tratando de inhibir la multiplicacin viral mediante quimioterapia. Las drogas que se utilizan ms frecuentemente para este fin son los anlogos de bases nucleotdicas como arabinsido de adenina y arabinsido de citosina. Los pacientes que comnmente pueden beneficiarse con este tipo de terapia son aquellos cuyos mecanismos de defensa inmunolgica estn relativamente intactos y en los cuales es
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posible eliminar o reducir la inmunosupresin iatrognica. No existen otros mecanismos de tratamiento, prevencin y control descritos.
PAPILLOMAVIRUS Estructura y composicin

Los papillomavirus humanos (PVH) son un grupo de partculas virales pequeas de aproximadamente 55 nm de dimetro, que presentan un genoma de cido desoxirribonucleico (ADN) de doble cadena y pertenecen a la familia Papovaviridae. Son virus desnudos y de talla pequea capaces provocar lesiones epiteliales de origen maligno, aunque tambin constituyen la causa de una amplia gama de lesiones proliferativas de naturaleza benigna. La cpside viral presenta simetra icosadrica, tiene un dimetro de 55 nm y est compuesta por 72 capsmeros, de los cuales 60 son hexonas y el resto pentonas. Est formada por dos protenas estructurales; una de ellas se conoce como la protena mayoritaria de la cpside y tiene un peso molecular de 55 000, representando aproximadamente el 80 % del total de las protenas virales. Esta protena mayoritaria genera una respuesta neutralizante de anticuerpos especficos de grupo y est altamente conservada entre los diferentes tipos de PVH. La otra protena estructural tiene un peso molecular de 75 000 y se conoce como protena minoritaria de la cpside al representar un menor porcentaje dentro de la misma, adems es una protena mucho menos conservada entre los diferentes tipos de PVH. Ambas son codificadas por los marcos de lectura abierta (ORF, del ingls open reading frame) L1 y L2 respectivamente. Al ser virus no envueltos, los PVH son relativamente resistentes al calor y a los solventes orgnicos. La partcula viral est formada por una sola molcula de ADN circular de doble cadena de aproximadamente 8 000 pares de bases (8 kb). Su peso molecular es de 5,2 x106 y est asociada con las histonas celulares formando un complejo similar a la cromatina. El genoma viral contiene 10 ORF y su estructura revela marcadas similitudes entre diferentes miembros de este grupo viral. Generalmente, una sola cadena del genoma es transcripcionalmente activa, as la transcripcin ocurre en una sola direccin de modo que los ORF muestran un alto grado de correspondencia. El contenido guanina-citosina de la mayora de los papillomas es de 42 % y el ADN constituye aproximadamente el 12 % del peso del virin. La mayora de los genomas de los PVH han sido clonados y ha sido posible secuenciarlos completamente.
Clasificacin
Por muchos siglos se ha sospechado la naturaleza infecciosa de las verrugas; Ciuffo, en 1907, descubri su etiologa viral mediante la transmisin de estos de una persona a otra por inoculacin de un extracto de tejido infectado libre de clulas. El primer Papillomavirus se descubri, en 1933, cuando Shope reconoci el agente etiolgico de la papilomatosis cutnea del conejo algodonoso. Aos ms tarde se determin que estos virus estaban asociados a lesiones localizadas en diferentes sitios en el hombre (piel, cavidad oral, tracto anogenital y respiratorio). Histricamente los papillomavirus haban estado agrupados junto a los polyomavirus como gneros de la familia Papovaviridae que incluye virus de talla pequea, desnudos, con simetra icosadrica, genoma de ADN y que se replican en el ncleo celular. Las partculas de papillomavirus son un poco mayores que las de polyomavirus en cuanto al dimetro de la cpside y el tamao del genoma. Estudios recientes de la biologa y organizacin del genoma de estos virus sugieren que no deben ser agrupados como gneros de una misma familia, sino como dos subfamilias individuales. Los miembros de las subfamilias pueden ser distinguidos por las tallas de los viriones y del genoma viral y por la existencia de antgenos caractersticos. La conservacin de secuencias de ADN entre los miembros de una subfamilia permite la hibridacin cruzada en condiciones de astringencia reducida, situacin en la cual no hibridan miembros de papillomavirus y polyomavirus.
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Con la introduccin de la microscopia electrnica fue descrita la morfologa viral. Las partculas se detectaron en verrugas genitales, plantares y larngeas, pero los pasos en la caracterizacin de PVH fueron lentos, ya que no poda propagarse en cultivo de tejidos ni transmitirse a animales de laboratorio. En la dcada del 60 se pensaba que solo exista un simple tipo viral y que la naturaleza del epitelio infectado era probablemente la responsable de las caractersticas morfolgicas y el comportamiento de las verrugas. Diez aos despus, con el desarrollo de las tcnicas de clonaje molecular, se reconocieron una gran cantidad de papillomavirus que afectan tanto al hombre como a los animales. El conocimiento sobre los papillomavirus se aceler durante los aos 80, con el empleo fundamentalmente de ensayos de transformacin in vitro que permitieron el anlisis de funciones involucradas en la proliferacin celular. En esta misma dcada se descubri la estrecha relacin existente entre PVH y el cncer cervical (CC), lo que ha focalizado el inters de los investigadores y especialistas hacia aquellos tipos asociados a lesiones genitales. Actualmente se consideran los papillomavirus como el agente viral que constituye la mayor causa de los cnceres de piel y mucosas, encostrndose en ms del 90 % de los cnceres cervicouterinos y en ms del 50 % de los cnceres anogenitales y orofarngeos. La caracterizacin del ADN de virus aislados de lesiones individuales, los estudios de hibridacin, secuenciacin, y por ltimo la aplicacin de la tcnica de PCR han permitido la identificacin de cerca de 216 tipos de PVH diferentes y el reconocimiento de las especificidades de las lesiones producidas por ellos. La clasificacin se ha basado en dos aspectos fundamentales: la especie en la que se detect el virus, y el grado de homologa de los genomas de los diferentes virus aislados de una misma. En los bovinos se han descrito 8 tipos de papillomavirus diferentes y se han identificado alrededor de 216 tipos en el hombre. Hasta el ao 1995 se consideraba que para que un papillomavirus fuera clasificado como nuevo tipo, deba existir una homologa no mayor de un 50 % con los otros tipos conocidos en una reaccin de hibridacin en fase lquida, bajo determinadas condiciones de astringencia. La diferenciacin de tipos se auxilia del anlisis de restriccin y del anlisis de alineacin por computacin, que brindan datos muy precisos y confiables sobre la homologa entre los nuevos tipos y los ya existentes. Los subtipos se designan sobre la base del polimorfismo de los patrones que se obtienen al realizar digestiones con endonucleasas de restriccin. Sin embargo, actualmente es otro el criterio que se sigue para determinar nuevos tipos de papillomavirus puesto que al analizar detalladamente la secuencia genmica de nuevos PVH descubiertos y al asociar los cambios genotpicos con el comportamiento biolgico de los mismos se lleg a la conclusin de que el ORF L1 es el que determina las diferencias ms marcadas entre ellos por ser este el ms conservado entre todos los tipos de PVH. Se estableci en la Conferencia Anual sobre papillomavirus realizada en Qubec, Canad, en 1995, que diferencias genticas mayores de un 10 % en el ORF L1 constituyen cambios genmicos suficientes para considerar un tipo de PVH como nuevo. De los 216 tipos de PVH existentes, aproximadamente 80 han sido totalmente secuenciados y estudiados y ha logrado la secuenciacin parcial de otros 120 tipos. Hasta el momento se han reportado en la literatura internacional la clasificacin de 77 tipos y el tipo de lesin o enfermedad con la que se han visto asociados. Del total de tipos de PVH reportados alrededor de cuarenta infectan la mucosa cervical y se han clasificado en dos grupos (alto y bajo riesgo) en dependencia de la frecuencia con que aparecen asociados a las lesiones premalignas y malignas y del riesgo de desarrollar cncer cervical u otro tipo de cncer que implique su presencia. Se han identificado secuencias que son especficas de cada uno de estos grupos que estn relacionadas con su comportamiento biolgico y son de gran utilidad diagnstica. Dentro del grupo de los papillomas de alto riesgo el mejor prototipo conocido es el PVH 16. Estos PVH de alto riesgo son capaces de inmortalizar queratinocitos humanos y sus oncoprotenas se unen de forma eficiente a las protenas celulares represoras de tumor p53 y RB, adems tienen la capacidad de inducir aberraciones cromosmicas, contribuir a la progresin de la latencia en las clulas infectadas y de actuar por s solos como carcingenos celulares. Sin embargo, cuando las clulas epiteliales estn infectadas por PVH de bajo riesgo, ellos por s solos no son capaces de inducir la carcinognesis sino que requieren de la presencia de carcingenos fsicos o qumicos externos como los rayos X, la luz ultravioleta o la nicotina. Los prototipos del grupo de PVH de bajo riesgo son los tipos mucosotrpicos PVH 6 u 11 y el tipo 5 como representante dermotrpico.
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Los papillomavirus humanos tambin pueden ser divididos segn la composicin de cidos nucleicos y su localizacin en el cuerpo, de manera que existe el grupo de los PVH asociados a lesiones anogenitales cuyos representantes son los PVH 16 y 18. Otro grupo es el que integran los PVH que se asocian a la epidermodisplasia verruciforme (EV) cuyo miembro ms prominente lo es el PVH 5. El tercer grupo lo integran aquellos virus que se asocian preferentemente a lesiones cutneas y cuyo prototipo es el PVH 4. Existe un cuarto grupo muy heterogneo que contiene tipos poco relacionados como el PVH 1, 63 y 41 pero que se asocian a lesiones muy similares. En el Cuadro 60.3 se pueden apreciar la clasificacin de cada uno de estos tipos y otros datos de inters. Cuadro 60.3.
Asociacin entre los tipos de Papillomavirus descritos y la morfologa y localizacin de las lesiones que provocan Papillomavirus Patologa asociada Verrugas genitales Verrugas plantares Verrugas comunes Verrugas planas Verrugas pigmentadas Verrugas de carniceros Epidermodisplasia verruciforme Lesiones malignas de piel Neoplasia intraepitelial cervical y cncer anogenital Lesiones en vas respiratorias y cavidad oral Lesiones en inmunodeprimidos
Tipos de PVH 6, 11, 70 1 2, 4, 26, 27, 29, 75, 76, 77 3, 10, 28 ,49 65 7 5, 8, 9, 12, 14, 15, 17, 19 al 25, 36, 46, 47, 50 36, 37, 38, 41, 48, 60, 63 16, 18, 31, 33 al 35, 39, 40, 42 al 45, 51 al 56, 58 al 62, 67 al 69, 71, 74 6, 7, 11, 13, 30, 32, 57, 72, 73 26, 49, 72, 73, 75 al 77
Localizacin Vulva, pene, periano, introito vaginal Planta de los pies Manos Brazos, cara y rodillas Cara y cuello Manos Cara, tronco y extremidades Variable Vulva, pene, ano, periano, crvix uterino, vagina Boca, laringe, faringe, esfago, pulmones Variable
Estructura y funcin de las protenas virales

La organizacin del genoma de los papillomavirus a travs de toda la familia es marcadamente similar. Todos los ORF estn localizados en una de las cadenas del ADN viral y la otra cadena contiene pequeos ORF no conservados, por lo que se asume que es no codificante. Las cadenas codificantes presentan 10 ORF, que se denominan tempranos (E) o tardos (L) en dependencia de su localizacin en el genoma. La regin E codifica las protenas tempranas E6, E7, E1, E2, E4 y E5 que estn involucradas en la persistencia del genoma viral, en la replicacin del ADN y en la activacin del ciclo ltico adems de que estn asociadas con la transformacin celular y la regulacin de los genes virales; as se consideran las ms importantes en la patognesis del cncer invasivo. La regin L codifica las protenas estructurales L1 y L2 que solo se expresan en clulas infectadas productivamente. Entre las regiones E y L se encuentra una gran regin de control (LCR, del ingls long control region), que no contiene secuencias codificadoras, pero posee promotores y amplificadores importantes en la regulacin de la transcripcin de los genes virales. Esta regin constituye el 10 % del genoma del virus. Las diferencias entre las secuencias LCR de los diferentes tipos de PVH tienen un marcado efecto en el fenotipo maligno de estos. Estas secuencias influyen en el tipo de queratinocitos en el cual el virus puede ser transcripcionalmente activo, ya que se ha comprobado que los elementos amplificadores de PVH 16 funcionan preferentemente en los queratinocitos de la mucosa genital, lo que explica el tropismo de estos virus. A los elementos amplificadores de PVH se unen muchos factores transcripcionales diferentes. Estos factores no solo estn presentes en las clulas epiteliales y la unin de los mismos a los promotores no es un evento especfico de las clulas infectadas por el virus. La especificidad celular puede residir en la concentracin en que se presenten estos factores. Las protenas E6 y E7 son las ms importantes para el desarrollo del cncer. Su expresin gentica debe conservarse para mantener el fenotipo maligno en los tejidos cancerosos. La
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protena E6 tiene aproximadamente 150 aminocidos y se localiza tanto en la matriz nuclear como en las membranas no nucleares. Tiene la capacidad de unirse y degradar a la protena p53 que es un importante regulador negativo del crecimiento celular y una protena supresora de tumores. La protena E6 de los tipos de PVH de alto riesgo se une ms eficientemente a p53 que la de los tipos de bajo riesgo explicando en parte las diferencias que existen en el comportamiento biolgico de ambos grupos. La E7 es una protena de 98 aminocidos que se localiza en el citoplasma de las clulas infectadas. Su expresin en queratinocitos humanos es suficiente para inducir la transformacin celular, pero su efecto es mucho mayor cuando es coexpresada con E6. Se ha postulado que E7 puede inactivar la protena celular RB, que funciona como regulador negativo del crecimiento celular. La protena E7 de los tipos de bajo riesgo presenta una menor afinidad por RB que la E7 de los tipos de alto riesgo. E1 desempea una funcin importante en la regulacin de la replicacin del ADN, en el mantenimiento de la forma episomal de la molcula viral y en la regulacin de la actividad de la protena. La protena E2 es importante en el proceso de transformacin celular, ya que es producida por diferentes patrones de modificacin post-transcripcional que al ser expresados pueden tener efectos estimuladores o inhibidores sobre la expresin de los genes E6 y E7. En la mayora de los casos la forma predominante de E2 tiene efecto inhibidor sobre la expresin de estos genes y puede limitar la transformacin potencial de las clulas infectadas por PVH. La integracin del genoma viral al cromosoma celular por la regin E1/E2 es un evento que contribuye al desarrollo del cncer, ya que ocasiona deleciones en esta zona del genoma que provocan la prdida de la expresin de la protena E2 y potencian la capacidad transformante del virus. Esto se corresponde con la presencia de PVH en forma episomal en tejidos histolgicamente normales y precursores de cncer y su integracin al cromosoma en el cncer invasivo. La integracin tambin es importante, ya que puede alterar la expresin de genes humanos y su regulacin. La protena E4 se acumula en el citoplasma de las clulas ms diferenciadas y puede desempear una funcin importante en el desarrollo de efectos citopticos como la coilocitosis. El papel de E5 en la patognesis del cncer permanece incierto, ya que no es capaz de transformar queratinocitos humanos primarios por s sola, pero puede facilitar el proceso de transformacin al permitir la expresin de altos niveles de receptores de factores de crecimiento epidrmico en estas clulas. La expresin de L1 y L2 est ligada fuertemente a la diferenciacin de los queratinocitos. L1 constituye la protena mayoritaria de la cpside y se ensambla con L2 en una protena altamente estructurada que se requiere para la formacin de partculas infecciosas completas. Los patrones en la expresin de los genes de PVH varan de acuerdo al grado de la lesin clnica. En las neoplasias intraepiteliales cervicales (NIC) de bajo grado los genes ms expresados son E4 y E5, mientras que en las lesiones de alto grado la expresin de los genes E6 y E7 se hace ms prominente.
Replicacin
Existen dos formas de replicacin del ADN viral. La primera de ellas ocurre en la porcin baja de la epidermis, donde el genoma se mantiene como un plsmido con un promedio de multiplicacin de 11 copias por cada ciclo celular. La segunda forma es la replicacin vegetativa, que ocurre en las clulas ms diferenciadas de la epidermis, donde no hay sntesis de ADN celular y existe una explosin en la generacin de genomas virales que garantiza la formacin de la progenie. La replicacin de los papillomavirus se divide en dos etapas, temprana y tarda; esto demuestra que estas etapas estn directamente ligadas al grado de diferenciacin de las clulas epiteliales. Por esta razn, la replicacin depende de la expresin de ciertos genes virales tempranos esencialmente. Desde el punto de vista histolgico, la replicacin viral conduce a la aparicin de una serie de lesiones que abarcan una amplia variedad de manifestaciones. Estos cambios histolgicos reflejan las propiedades de los PVH y los cambios morfolgicos son inducidos por productos especficos de los genes virales.
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Se ha demostrado que E1 codifica factores que estn involucrados de forma directa en la replicacin viral y que los ORF E2, E5, E6, E7 y E8 participan indirectamente. El ADN viral puede ser detectado en las capas externas del epitelio junto a las protenas estructurales del virus. El ciclo replicativo se completa entre 36 y 44 h y la liberacin de las partculas virales maduras se logra por lisis celular. Las clulas basales del epitelio escamoso son las clulas diana de la infeccin viral, y, por tanto, es donde se lleva a cabo la replicacin. Al ser infectadas dichas clulas, se induce la formacin de la lesin y el virus puede persistir en ellas de forma indefinida. Se ha podido demostrar a travs de tcnicas de hibridacin in situ que ciertamente el ADN viral se encuentra en las clulas basales y parabasales del epitelio escamoso en lesiones papilomatosas, adems, utilizando sondas especficas de las regiones tempranas de los genes de PVH, se han detectado transcritos de los genes virales en las clulas basales de la epidermis. Sin embargo, la expresin de los genes tardos, la sntesis del ADN viral vegetativo y el ensamblaje de los viriones ocurren en las clulas epiteliales escamosas completamente diferenciadas. Las etapas de la replicacin viral estn estrechamente vinculadas con el grado de diferenciacin celular. Los genes virales tardos, los cuales codifican para las protenas estructurales de la cpside, se expresan solamente en clulas completamente diferenciadas de la epidermis cuando el virus es el agente causal de verrugas epidrmicas. Utilizando un antisuero contra la protena mayoritaria de la cpside, este antgeno puede ser detectado en la mayora de las clulas superficiales de las verrugas. De las primeras etapas del ciclo de replicacin de los PVH se conoce muy poco, por lo que existe muy pocos datos acerca de la adsorcin, la penetracin y el transporte hacia el ncleo de los virus infecciosos. Etapas del ciclo de replicacin: 1. Adsorcin del virus a la superficie celular y unin a los receptores celulares. Este evento no se ha podido estudiar adecuadamente debido a las dificultades para propagar estos virus en el laboratorio y para generar virus infecciosos in vitro. Estudios realizados con el empleo de partculas virales marcadas radiactivamente han revelado que los PVH pueden unirse a una gran variedad de tipos celulares, adems de las clulas hospederas naturales, las clulas epiteliales escamosas. El tropismo especfico de estos virus por los queratinocitos no parece estar asociado a ningn tipo especfico de receptor celular. Estos elementos se sustentas en estudios que muestran que los papillomavirus pueden transformar una gran variedad de clulas. La unin a la superficie celular parece estar condicionada por la protena de la cpside L1, sin embargo, no se ha identificado un receptor en la superficie celular especfico para los papillomavirus. 2. Penetracin por endocitosis, transporte al ncleo y desnudamiento del ADN viral. No se han publicado hasta el momento los mecanismos por los cuales los papillomavirus penetran a la clula, se transportan al ncleo y producen el desnudamiento del ADN, sin embargo, se supone que estos mecanismos son muy similares a los empleados por los polyomavirus. 3. Transcripcin de la regin temprana. La mayora de los estudios realizados en papillomavirus bovino (BPV-1) y en PVH 11, 16 y 18 han brindado la mayora de la informacin sobre esta fase del ciclo replicativo. La transcripcin de los papillomavirus es debida a la presencia de mltiples promotores y la produccin diferencial de varias especies de ARN mensajeros en mltiples especies celulares. En clulas infectadas por el BPV-1 se han identificado 7 promotores transcripcionales diferentes y alrededor de 20 especies diferentes de ARN mensajeros. La mayora de las especies de ARN mensajeros utilizan el nucletido 4180 de los genes tempranos como el sitio de poliadenilacin. Estas especies de ARN principalmente codifican factores virales involucrados en la replicacin viral del genoma como plsmido, regulan la transcripcin viral y la transformacin celular. El segundo grupo de ARN, que se expresa en clulas infectadas productivamente utiliza una seal de poliadenilacin en el nucletido 7156 de los ORF L1 y L2. Estas especies de ARN se localizan solamente en los queratinocitos completamente diferenciados. 4. Transcripcin de las protenas tempranas. El ORF temprano E2 codifica al menos para tres protenas diferentes. Ellas actan de forma diferente en la expresin de los genes virales y constituyen los mayores reguladores intragenmicos, ya que forman dmeros que se unen a sitios especficos. La protena
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E2 de PVH 16 y 18 funciona como un activador transcripcional en queratinocitos cervicales humanos. La delecin del ORF E2 se ha podido observar en muestras de biopsias de cncer cervical lo cual conduce a pensar que esta delecin facilita la transformacin de las clulas humanas y la transicin hacia el estado de malignidad. La E2 tambin es capaz de estimular la replicacin de ADN viral unida a la protena E1. El ORF E1 codifica para un ARN policistrnico y tiene sitios especficos de unin al ADN. Adems se une al ATP por lo cual provoca su hidrlisis, tiene actividad helicasa dependiente de ATP y es esencial para la replicacin. La protena E1 es capaz de interactuar con la polimerasa deADN tipo alfa, de origen celular. Adems de L1, E1 representa el ORF ms conservado entre los diferentes tipos de PVH. La protena E5 de los PVH tiene una dbil actividad transformante. El ORF E5 frecuentemente sufre delecin en los cnceres cervicales, sin embargo, en neoplasias anogenitales de bajo grado es posible detectar ARN mensajeros de E5 en grandes cantidades. Este aspecto apoya el hecho de que E5 desempea un papel importante en las etapas tempranas de la infeccin por PVH, pero obviamente no es esencial para la transformacin maligna. La protena E4 parece estar clasificada como un producto gnico temprano puesto que se origina como un producto del ARN transcrito entre los ORF E1 y E4. Su funcin hasta el momento no es conocida pues no es necesaria para la transformacin o para la persistencia del ADN viral de forma episomal. El E4 se localiza exclusivamente en las capas ms diferenciadas de clulas epiteliales infectadas, es por eso que se especula su funcin en la infeccin productiva, probablemente por disrupcin de la diferenciacin normal de estas clulas, estableciendo condiciones favorables para la maduracin viral. Las protenas E6 y E7 se expresan en clulas cancerosas infectadas por PVH. Estas protenas pueden causar inmortalizacin de los queratinocitos humanos, as como de otra gran cantidad de clulas. Los genes E6 y E7 involucrados en la inmortalizacin de clulas de cultivos celulares de lnea son encontrados frecuentemente en tumores malignos donde se detectan determinados tipos de PVH, estos tipos son considerados PVH de altos riesgos; contrastando con otros tipos de bajo potencial oncognico que se conocen como PVH de bajo riesgo. Los genes E6 y E7 codifican para protenas estimulantes del crecimiento, particularmente E6 y E7 de tipos especficos de PVH son esenciales en la progresin del crecimiento maligno. 5. Replicacin del ADN viral estacionario. En las etapas iniciales de la infeccin por PVH, el genoma viral puede amplificarse en un perodo corto de tiempo. Ocurre entonces una transicin a una etapa de mantenimiento en la cual el plsmido (genoma) se replica una vez por ciclo celular de forma anloga a la replicacin del ADN cromosomal. Estos plsmidos, generalmente constituyen la generacin de molculas de ADN viral que quedarn de forma latente o episomal al finalizar el ciclo de replicacin viral. 6. Replicacin del ADN viral vegetativo. El ADN de PVH puede replicarse de forma vegetativa para generar los genomas que sern procesados completamente para formar los viriones. Este proceso solo ocurre en las clulas epiteliales completamente diferenciadas de la epidermis de la lesin papilomatosa. 7. Transcripcin de la regin tarda. La transcripcin de los genes tardos ha sido estudiada en BPV-1. Los ARN mensajeros especficos de L1 y L2 son poliadenilados en el nucletido 7175. Adems, ambos genes tardos L1 y L2 son expresados a partir de ARN mensajeros transcritos por un promotor especfico, este promotor es regulado por factores celulares. 8. Produccin de las protenas de la cpside L1 y L2. La expresin de L1 y L2 est ligada fuertemente a la diferenciacin de los queratinocitos. La produccin de estas dos protenas es requerida para el completo ensamblaje y produccin de los viriones. La L1 constituye la protena mayoritaria de la cpside y es la protena ms conservada entre todos los tipos de PVH. La L1 se ensambla con L2 en una protena altamente estructurada que se requiere para la formacin de partculas infecciosas completas. 9. Ensamblaje del virin. 10. Ruptura nuclear. 11. Liberacin de la progenie viral.
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De las tres etapas que se enumeran anteriormente se conoce muy poco. Las partculas virales completas pueden ser observadas en la capa granular del epitelio infectado, pero no en las capas ms bajas. No se ha establecido que el virus provoque la lisis celular pues no existen evidencias de este tipo de fenmeno. La liberacin de las partculas virales maduras ocurre en las capas crneas del epitelio queratinizado y tanto en los epitelios queratinizados como en los epitelios mucosos, la infeccin por PVH provoca severas aberraciones nucleares que reflejan la desestabilizacin y alteraciones cromosmicas de la clula infectada.
Los papillomavirus presentan un tropismo especfico por las clulas epiteliales e infectan tanto el epitelio queratinizado como el mucoso. Se localizan en la piel, tracto anogenital, cavidad oral, tracto respiratorio y conjuntiva, con una amplia gama de manifestaciones que abarcan desde la infeccin asintomtica hasta la aparicin de signos y sntomas de importancia clnica. Se reconoce la va sexual ms comn de diseminacin del virus. La infeccin del cuello uterino por PVH puede ser asintomtica o provocar una serie de manifestaciones que varan desde la presencia de condilomas benignos hasta la ocurrencia de alteraciones displsicas de diferentes grados y cncer. Los exmenes citolgicos e histolgicos constituyen la base del anlisis de estas lesiones pues ofrecen suficiente informacin para la evaluacin clnica de los pacientes. La distincin de los diferentes estados patolgicos tiene un alto valor pronstico, ya que mientras los condilomas casi siempre permanecen como lesiones benignas, las neoplasias intraepiteliales cervicales (NIC) tienen una alta potencialidad de progresar al cncer invasivo. La infeccin se inicia en las clulas indiferenciadas que forman las capas basales del epitelio; este mecanismo es importante, ya que estas clulas en constante divisin constituyen una fuente de ADN viral que es distribuido a las clulas hijas durante la mitosis. La expresin de los genes est limitada en las capas basales, sin embargo, cuando las clulas infectadas comienzan a madurar y a ascender a travs del epitelio, los genomas del virus continan replicndose y se incrementa la actividad viral. El control de la expresin del virus parece estar estrechamente ligado a la diferenciacin epitelial y es el resultado de una compleja interaccin entre la clula y elementos virales reguladores. Al nivel de queratinocitos la expresin de los genes de PVH puede manifestarse como una coilocitosis o una displasia. La primera se considera patognomnica de la infeccin y se caracteriza por la presencia de un halo perinuclear refringente y anormalidades nucleares que incluyen irregularidad y aumento de tamao. Las clulas epiteliales displsicas presentan trastornos en la maduracin y organizacin celular, irregularidades nucleares y un aumento en el nmero de mitosis. Estos cambios celulares se manifiestan al nivel tisular como: 1. Atipia, que se caracteriza por la presencia de algunos signos de la infeccin. 2. Condiloma, con presencia de coilocitos. 3. NIC, con presencia de clulas morfolgicamente displsicas. 4. Cncer invasivo, donde las clulas epiteliales displsicas atraviesan la membrana basal e invaden el estroma. Los PVH pueden producir verrugas o papillomas. La morfologa de las mismas es variable, dependiendo del tipo y localizacin del epitelio infectado. Las lesiones sobre el epitelio cutneo de la vulva, pene y el rea perianal son queratinizadas, mientras que las de la mucosa epitelial de la vagina, crvix o mucosa rectal son muy suaves o poco queratinizadas. Las verrugas genitales se denominan condilomas acuminados cuando afloran a la superficie de la piel y condilomas planos cuando no lo hacen. En los hombres el condiloma acuminado se produce en el pene, alrededor del ano, periano y es raro encontrarlo en el escroto; en las mujeres en el introito vaginal, vulva, periano, ano y raramente en el crvix. La displasia epitelial se presenta como la prdida de la orientacin normal de las clulas, acompaada de alteraciones en el tamao celular y la forma del ncleo. Estas anormalidades celulares han sido denominadas comnmente como neoplasias intraepiteliales cervicales o NIC.
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En dependencia de la profundidad del epitelio que ha sido reemplazado por clulas inmaduras las NIC han sido divididas en 3 grados. Las lesiones con menos de un tercio de clulas del epitelio reemplazado por clulas inmaduras se clasifican como NIC I o displasia leve; aquellas en las que se ha afectado ms de un tercio y hasta dos tercios del epitelio, como NIC II o displasia moderada, y por ltimo, las que presentan ms de dos tercios del epitelio daado pudiendo llegar a abarcar la totalidad de este, como NIC III o displasia severa. Las formas ms intensas de displasia, segn infinidad de evidencias, constituyen una condicin precursora del cncer cervical. El cuello uterino est revestido por epitelio pavimentoso estratificado en el ectocrvix y por epitelio cilndrico simple glandular en el conducto cervical. El lmite entre los dos epitelios es llamado zona de transicin y es donde se establecen la mayora de las neoplasias cervicales, aunque pueden hacerlo en uno de los dos epitelios. Si el proceso maligno se origina en el pavimentoso recibe el nombre de carcinoma celular escamoso, que constituye el 85 % de los carcinomas cervicales, y si se produce en el epitelio cilndrico recibe el nombre de adenocarcinoma. Ambos epitelios descansan sobre un estroma del que se hallan separados por una fina membrana basal. Mientras la neoplasia no afecte esta membrana recibe el nombre de carcinoma in situ, pero una vez que la atraviese y se site en el estroma conjuntivo del corion se le denomina carcinoma microinfiltrante o invasor, este ltimo, con alcance de los vasos linfticos y sanguneos, que son el punto de partida de las propagaciones y metstasis lejanas. Es importante la distincin entre los diferentes estados histopatolgicos, ya que mientras los condilomas casi siempre permanecen como lesiones benignas, las neoplasias intraepiteliales tienen una alta potencialidad de progresar al cncer invasivo. El conocimiento del tipo o los tipos de PVH relacionados con la enfermedad puede tener valor clnico. Los PVH 1 y 2 se han asociado con verrugas cutneas, plantares y verrugas comunes. Los tipos 6 y 11 se han identificado fundamentalmente en condilomas acuminados y NIC de bajo grado que raramente progresan al cncer. Los PVH 16, 18, 31, 33, 35 y 42 infectan el tracto anogenital y se han asociado con NIC de alto grado y cncer cervical; de este ltimo grupo, el tipo 16 es el ms reportado y la infeccin por PVH 18 se asocia con un curso clnico ms agresivo. Es ms probable que los casos de NIC I progresen a NIC de alto grado cuando la infeccin es por PVH 16 y 18 que cuando es por PHV 6 y 11. La infeccin por PVH en el pene puede provocar condiloma cuando se produce por los tipos 6, 11 y 42 y neoplasia intraepitelial peneal (NIP) cuando es producida por los tipos 6 y 33, que tambin pueden causar lesiones papulares e infectar la uretra donde se mantienen silentes. Los PVH 5, 8, 17 y 20 provocan EV, en la que el paciente no es competente para resolver la infeccin viral que causa una verrugosis extensiva a todo el cuerpo y algunas lesiones pueden progresar a la malignidad. El PVH 5 se ha encontrado en tumores metastticos y al igual que el tipo 8 en los carcinomas de la piel. Los PVH 6 y 11 del tracto genital estn relacionados con la papilomatosis respiratoria, en la cual las lesiones se presentan en la laringe, la trquea, los pulmones y la nariz. En esta zona PVH puede provocar displasias severas semejantes a carcinomas in situ. En la cavidad oral los PVH 13 Y 32 pueden producir hiperplasia epitelial focal, papilomas escamosos, otras lesiones verrugosas y cncer oral.
Datos clnicos
De los 216 tipos de PVH existentes, aproximadamente 80 han sido totalmente secuenciados y estudiados y han logrado la secuenciacin parcial de otros, 120 tipos. Hasta el momento se han reportado en la literatura internacional la clasificacin de 77 tipos y el tipo de lesin o enfermedad con la que se han visto asociados. Los PVH se han dividido en dos grandes grupos: mucosos y cutneos segn el tipo de epitelio que infectan. Dentro de los PVH cutneos, ms de 15 han sido casi exclusivamente asociados a la epidermodisplasia verruciforme (EV), que es un raro trastorno dermatolgico en el que los individuos afectados por lesiones extensivas asociadas a PVH son incapaces de sanar de forma espontnea o bajo tratamiento. El tracto genital es el principal reservorio de los PVH mucosos de los que se han identificado actualmente alrededor de 40 tipos. Algunos PVH que afectan el tracto ano
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genital como los PVH 6 y 11 producen verrugas genitales y son predominantes entre otros PVH que infectan otros sitios mucosos como el tracto respiratorio, la cavidad oral y la conjuntiva. Otros tipos de PVH que tambin afectan el tracto ano genital como los PVH 16, 18, 45 y 31 se han visto asociados con el cncer cervical. Otros dos tipos de PVH como el 13 y el 32 infectan exclusivamente la cavidad oral, donde se asocian con la patologa conocida como hiperplasia epitelial focal. El significado clnico de las lesiones asociadas a PVH est determinado, fundamentalmente, por su localizacin, el tipo viral y los factores relacionados con el hospedero. Verrugas cutneas. Las verrugas pueden aparecer en cualquier sitio de la piel, aunque existen sitios favorecidos. La morfologa de las verrugas es variable. Las verrugas comunes son redondeadas con mltiples proyecciones cnicas (papilomatosis), que le confieren una apariencia aterciopelada, localizndose, generalmente, en las manos donde aparecen en varios sitios a la vez. Las verrugas plantares se localizan en la superficie plantar de los pies y son caracterizadas por presentar una capa crnea ampliamente engrosada o hiperqueratosis. Las verrugas planas pueden presentar o no papilomatosis, estas casi siempre aparecen de forma mltiple y se localizan frecuentemente en los brazos, la cara y alrededor de las rodillas. Las verrugas de fibras filamentosas comnmente pueden ser encontradas en la cara y el cuello. Las verrugas cutneas son transmitidas de una persona a otra por contacto directo con el rea de tejido infectada o pueden ser transmitidas por contacto con objetos contaminados. En un individuo infectado la transmisin de la infeccin de un sitio a otro puede ocurrir comnmente por autoinoculacin. Las verrugas aparecen, de forma general, en pequea cantidad en el cuerpo y su talla es pequea. Cuando estas aparecen en un nmero mayor de lo comn es posible que este hecho est ligado a estados de inmunodeficiencia. Las verrugas cutneas rara vez aparecen antes de los 5 aos y son ms frecuentes en nios mayores de esta edad y en adultos jvenes. La escasa presencia de estas en personas de edad avanzada se justifica por la inmunidad que han adquirido frente a estas infecciones y a una menor exposicin. En actividades donde la piel puede ser daada ligeramente, o en otros lugares donde el virus puede ser transmitido de una persona a otra como las arenas de las playas o en las piscinas, el contagio se facilita debido a un aumento en la exposicin al virus, especialmente por esta va se produce la aparicin de verrugas plantares. En otros casos, como en los carniceros o en personas que manipulan alimentos crnicos pueden presentar una alta incidencia de verrugas en las manos; este hecho, probablemente asociado al trauma repetido, asociado con este tipo de trabajo facilita la infeccin. Estas verrugas no son el resultado de la transmisin de los papillomavirus animales al hombre sino que el traumatismo provocado en la piel de las manos favorece la infeccin por el PVH tipo 7 que es el que se ha encontrado en estos casos. Aunque la correlacin del tipo viral con la lesin no es absoluta existe una gran asociacin entre el PVH 1 y las verrugas plantares profundas, entre el PVH 2 y las verrugas comunes, entre los PVH 3 y 10 y las verrugas cutneas planas y entre el PVH tipo 7 y las conocidas verrugas de carniceros. Epidermodisplasia verruciforme. Esta es una rara enfermedad en la cual el paciente es incapaz de resolver esta patologa y algunas de las lesiones pueden progresar hacia la malignidad. Est distribuida por todo el mundo y a pesar de ser una rara enfermedad se caracteriza por presentarse en personas de una misma familia donde existe una historia de consanguinidad parental, lo cual indica que los factores genticos estn involucrados en la etiologa de dicha enfermedad. La naturaleza del defecto gentico o la manera precisa en que se hereda no se conoce y en algunos pacientes este desorden puede conllevar a retardo mental. La enfermedad, generalmente, comienza durante la infancia con lesiones verrugosas mltiples de variado polimorfismo diseminadas en la cara, el tronco y las extremidades, las cuales tienden a ser confluentes. En un paciente pueden aparecer dos tipos diferentes de verrugas: verrugas planas y placas maculares rojizas parecidas a la pitiriasis versicolor. En las verrugas planas presentes en estos pacientes se pueden detectar PVH tipo 3 y 10, mientras que en las placas maculares rojizas se pueden identificar varios de estos tipos virales (PVH 5, 8, 9, 12, 14, 15, 17, 19, 20, y 25), los cuales pocas veces se pueden detectar en la poblacin normal. En la mayora de los casos, luego de algunos aos del comienzo de la enfermedad aparecen focos de transformacin maligna en las placas maculares rojizas localizadas en sitios del cuerpo expuestos a la luz solar. Histolgicamente, las lesiones pueden
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clasificarse como carcinomas in situ o como carcinomas invasores de clulas escamosas. Los tumores no producen metstasis y son de crecimiento lento. Esta enfermedad es un ejemplo clave de la influencia e interaccin de los factores del hospedero (defecto gentico), del tipo viral presente en la lesin y de factores ambientales (luz solar). No est esclarecido el hecho de que los pacientes con EV estn infectados por tipos virales que no son comunes en los individuos sanos, sin embargo, se presume que las infecciones producidas en personas sanas por tipos de PVH estrictamente asociados a la EV tienen un curso asintomtico y, por tanto, no son diagnosticables. Infecciones por PVH en el tracto genital. Las verrugas genitales (condilomas acuminados) se conocen desde hace siglos, pero su transmisin por va sexual no qued establecida hasta finales de los aos sesenta. A mediado de los aos setenta, H. zur Hausen, estableci la asociacin de la infeccin por PVH con el cncer cervical. Luego de muchos aos de estudio y de gran cantidad de evidencias clnicas y de laboratorio, se estableci firme y concretamente la asociacin etiolgica entre las infecciones producidas por estos virus y el cncer cervical. Existen datos concluyentes de que los PVH 6 y 11 son agentes causales de las verrugas exofticas genitales, as como los PVH 16, 18, 33, 35, 45, 52 y 58 estn asociados directamente al cncer cervical. Verrugas de la regin anogenital. Las verrugas genitales son las lesiones clnicas que se asocian por excelencia a la infeccin por PVH. Los condilomas aparecen, generalmente, en adultos jvenes y en individuos con marcada promiscuidad sexual. La edad de los pacientes con condiloma es muy similar a la de los pacientes con gonorrea. La presencia de condilomas en nios se debe a abusos sexuales. Las dos terceras partes de las parejas sexuales de los pacientes con condiloma desarrollan verrugas genitales luego de un perodo de incubacin que vara de tres semanas a 8 meses. Los condilomas, como regla son floridos y exofticos (condiloma acuminado). En los hombres, los condilomas exofticos se localizan en el pene, alrededor del ano, en el perin y menos frecuentemente en el escroto. En las mujeres, estas lesiones se localizan en el introito vaginal, la vulva, el ano, el perin y raras veces en el crvix uterino. En los individuos infectados con condiloma, este generalmente se localiza en ms de un sitio del tracto genital. Muchas de las lesiones condilomatosas se eliminan espontneamente o como respuesta a un tratamiento. En el caso de las mujeres embarazadas puede ocurrir un aumento en el nmero y la talla de los condilomas; luego ocurre la regresin a la normalidad despus del parto. En poblaciones con estados de inmunosupresin como es el caso de pacientes infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) existen altos niveles de prevalencia de condilomas, los cuales pueden tener una evolucin complicada y provocar serios problemas de salud en estos pacientes. Varios tipos de PVH se han asociados a los condilomas, siendo los PVH 6 y 11 los agentes causales de la mayora de los condilomas exofticos en todas las localizaciones posibles y el PVH 16 el responsable de al menos el 10 % de estas lesiones. Cncer cervical. Anualmente son diagnosticados en el mundo medio milln de nuevos casos de cncer cervical invasivo. En los pases desarrollados el cncer cervical es la enfermedad maligna ms frecuente y representa el 24 % de los cnceres que padecen las fminas, mientras que en los pases subdesarrollados representa el 7 %. Los carcinomas celulares escamosos representan el 85 % de los cnceres cervicales y es considerado como una enfermedad de transmisin sexual. Luego de muchos estudios al respecto se considera que el comportamiento sexual es un factor determinante para el desarrollo del cncer cervical, siendo el nmero de parejas sexuales el factor de riesgo esencial para su desarrollo. Las diferencias en los niveles de incidencia de cncer cervical a escala mundial pueden ser explicadas sobre la base de tres factores: prcticas sexuales femeninas, prcticas sexuales masculinas y la accesibilidad a programas preventivos de salud como lo es la prueba citolgica (test de Papanicolau) y el tratamiento de lesiones premalignas. En Cuba existe un programa para la prevencin del cncer cervicouterino que se desarrolla en todo el pas por el Ministerio de Salud Pblica. Mediante este programa se le realiza la prueba citolgica o test de Papanicolau a todas las mujeres sexualmente activas y mayores de 25 aos. Este examen se realiza por las reas de salud cada tres aos bajo la orientacin de los mdicos de la familia y es totalmente gratis. Este programa ha permitido la deteccin precoz del cncer cervicouterino en Cuba y por consecuencia la disminucin de la tasa de incidencia de esta enfermedad en la poblacin femenina de Cuba.
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La mayora de los cnceres cervicales se localizan en la zona de transformacin, la cual se ubica en el extremo inferior del crvix uterino, donde las clulas columnares del endocrvix se unen al epitelio escamoso estratificado de la vagina. Las clulas de la zona de transformacin sufren transformaciones aceleradas y se vuelven particularmente vulnerables a la accin de los carcingenos. El cncer cervical invasivo es precedido por una serie de anormalidades progresivas en el epitelio cervical, esas anormalidades se han clasificado recientemente como lesiones intraepiteliales escamosas de bajo y de alto grado, conocidas por las siglas en ingls ( Low Grade Squamous Intraepithelial Lesions o LGSIL) (High Grade Squamous Intraepithelial Lesions o HGSIL), respectivamente. Existe una clasificacin anterior y que es todava utilizada, en la que las lesiones preinvasivas se denominan neoplasias intraepiteliales cervicales (NIC) de grados I, II y III. En este caso la clasificacin de NIC I incluye los casos con displasia leve, la NIC II incluye casos con displasia moderada y la NIC III incluye aquellos casos con displasia severa o carcinoma in situ. La presencia de PVH en cnceres cervicales invasivos se ha comprobado entre el 80 y el 93 % de los casos, empleando tcnicas diferentes, sin embargo, en estudios realizados por PCR, se ha podido detectar ADN de PVH en el 100 % de los casos. Aproximadamente la mitad de ellos estn asociados a PVH 16, mientras que entre un 4 y un 24 % estn asociados a PVH 18. Infecciones del tracto respiratorio asociadas a PVH. Los PVH se han visto asociados a una gran variedad de papilomatosis respiratorias, siendo los PVH 6 y 11 los agentes etiolgicos de la gran mayora de estas lesiones. Se ha logrado probar la etiologa viral de la papilomatosis larngea causada por los PVH 6 y 11, los cuales son responsables de la mayora de los condilomas genitales exofticos. Los sntomas ms frecuentes son los cambios o prdida de la voz. Estos papilomas tambin pueden localizarse en las cuerdas vocales, la trquea, los pulmones, la nariz y la cavidad oral. Los PVH tambin estn asociados a lesiones cancerosas del tracto respiratorio y se ha logrado detectar ADN de PVH 16 en carcinomas verrugosos de la laringe. En trabajos publicados recientemente en Cuba y otros pases se ha logrado identificar ADN de PVH 16 en el 50 % de los casos de pacientes con tumores larngeos. Adems se ha logrado clonar el genoma del PVH 30 aislado recientemente de un paciente con carcinoma larngeo. Infecciones de la cavidad oral asociadas a PVH. Las infecciones de la cavidad oral producidas por PVH son heterogneas y su clasificacin desde el punto de vista histolgico resulta difcil. Los PVH 13 y 32 infectan exclusivamente la cavidad oral. Otras lesiones papilares de la cavidad oral se clasifican de la siguiente forma: papiloma escamoso, condiloma acuminado y verruga vulgar . La etiologa viral de los papilomas escamosos se basa en manifestaciones como: la coilocitosis, la queratinizacin y la acantosis. La hiperplasia epitelial focal se caracteriza por una elevacin discreta de los ndulos de la mucosa oral en mltiples sitios. Esta enfermedad se manifiesta en nios y en adultos jvenes, pudiendo afectar a varios miembros de una misma familia. Las lesiones pueden persistir durante varios aos, pero no progresan hacia la transformacin maligna. Aunque numerosos estudios han reportado la existencia de gran variedad de tipos de PVH en estas lesiones, las investigaciones ms recientes indican que los PVH 13 y 32 son los predominantes en esta enfermedad.
Inmunidad
La composicin y competencia del sistema inmune indudablemente desempea una funcin importante en la influencia de las infecciones por PVH. Existe una probabilidad ms alta de la presencia del alelo Dqw3 del complejo mayor de histocompatibilidad clase II entre pacientes con CC que entre individuos normales. La asociacin entre alelos particulares del complejo mayor de histocompatibilidad y el CC en humanos provoca un incremento en la susceptibilidad a la infeccin por PVH o en la progresin a la enfermedad. Evidencias patolgicas y clnicas destacan la importancia de la respuesta inmune, especialmente de la respuesta celular. Se ha reportado que las verrugas son ms frecuentes en condiciones en que el funcionamiento de las clulas T est deprimido, y que las mismas desaparecen cuando la inmunosupresin disminuye o se elimina. En pacientes con infecciones extensivas de papillomavirus genital se ha demostrado que la relacin celular T4+/T8+ est alterada.
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Muchas investigaciones de laboratorio confirman que la actividad de los efectores celulares no especficos de antgeno est deprimida en pacientes con NIC, ya que se ha detectado un bajo nmero de clulas de Langerhans adyacentes a las lesiones neoplsicas. Se plantea que esta depresin en la inmunidad local puede predisponer el avance a la malignidad. Adems, la actividad de las clulas NK (del ingls Natural Killer), que se piensa tenga cierta importancia en la muerte de las clulas tumorales, est reducida frecuentemente en pacientes con carcinomas anogenitales. Los estudios serolgicos en busca de anticuerpos contra PVH no han sido muy tiles, muchos de ellos ofrecen resultados contradictorios y no permiten caracterizar la biologa viral. Algunas explicaciones a estas dificultades se apoyan en la falta de una adecuada respuesta inmune contra PVH y en los problemas existentes en la produccin de antgenos virales. El epitope ms reactivo con el suero se origina del ORF L1, aunque se conoce que en la infeccin natural se sintetizan anticuerpos contra las protenas E4, E7, E6, y L2 de PVH 16. En secreciones cervicales de pacientes con condilomas o NIC se demostr la existencia de IgA contra el pptido E2 de PVH 16 y se sugiere que la presencia de anticuerpos de este tipo puede servir como mtodo de pesquisa de la infeccin por PVH 16.
Diagnstico
Los mtodos utilizados se apoyan en el examen citolgico e histolgico, en la deteccin del virus o sus productos y en los estudios serolgicos. A. Examen citomorfolgico e histolgico. El diagnstico de enfermedades cervicales se lleva a cabo con certeza por dos procedimientos confiables: los exmenes citolgicos y las biopsias. El anlisis citolgico se realiza por la tcnica descrita por Papanicolau y empleando el sistema de clasificacin establecido por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en 1984, donde los extendidos cervicales pueden incluirse dentro de 10 categoras: 1. No til. 2. Negativo de clulas malignas. 3. Infeccin por PVH. 4. Displasia leve (NIC I). 5. Displasia moderada (NIC II). 6. Displasia severa (NIC III). 7. Carcinoma in situ. 8. Carcinoma invasor. 9. Clula neoplsica de otro origen. 10. Infecciones por grmenes infecciosos especficos u otras observaciones. El examen mediante biopsia confirma el diagnstico citolgico, establece el tipo de tumor y determina si es in situ, microinfiltrante o invasor evidente, lo que permite definir la conducta teraputica a seguir. Para tomar las biopsias se utiliza el colposcopio, que es un microscopio binocular de escaso aumento que permite una visin estereoscpica de la zona epitelial en estudio, diferenciando las lesiones del resto del epitelio mediante una solucin de cido actico al 5 %. Con este instrumento se detectan condilomas, NIC y otras alteraciones en los patrones vasculares y topogrficos. B. Deteccin del virus o sus productos. Microscopia electrnica. La sensibilidad del microscopio electrnico para detectar partculas virales en las lesiones est en un rango del 10 al 50 %. La morfologa de todos los tipos de PVH observados es idntica, por lo que este mtodo no puede proporcionar la tipificacin del virus. Hibridacin. La hibridacin molecular es la reaccin de asociacin que ocurre entre dos cadenas de cidos nucleicos con cierto grado de homloga. El apareamiento est determinado por varios parmetros, que incluyen, la temperatura, la concentracin de sales y la fuerza irnica del medio.
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Est tcnica ha sido utilizada en sus mltiples variantes para la deteccin de genomas de PVH en muestras clnicas de tejidos o clulas infectadas. Aunque la Reaccin en Cadena de la polimerasa es mucho ms sensible, la hibridacin contina siendo la tcnica de referencia. 1. Dot-Blot (Hibridacin en mancha). Esta variante resulta de gran utilidad no solo para muestreos masivos de un gran nmero de casos sino tambin para el anlisis de los productos de la RCP y su comparacin con esta tcnica. En esta variante el ADN es desnaturalizado por tratamientos alcalinos o con calentamiento o ambos. Luego de este tratamiento desnaturalizante el ADN es inmovilizado en un soporte slido que puede ser un filtro de nitrocelulosa o nylon que se corta a la talla deseada. Posteriormente, se hace reaccionar con un fragmento del genoma de PVH (sonda) marcado de forma radiactiva, y si existe homologa entre la sonda y la muestra, la radiactividad persiste en el filtro y el hbrido puede ser detectado mediante autorradiografa. Este mtodo requiere poca cantidad de ADN (300 a 500 ng) para detectar la presencia del virus; es una tcnica de elevada sensibilidad que en muchos casos puede ser utilizada como un amplificador de la respuesta de la tcnica de PCR al hibridar los productos amplificados con sondas especficas. Esta metodologa permite amplificar varias veces la seal en aquellos casos en que una electroforesis en gel de agarosa de los productos de la RCP resulta de baja resolucin y difcil de interpretar por el investigador debido a factores subjetivos. A pesar de que esta tcnica es muy sensible en algunas ocasiones presenta la desventaja de que pueden aparecer falsos positivos, lo que puede ser evitable y controlado, al modular las condiciones de hibridacin y al extremar las condiciones de astringencia para as lograr la mayor especificidad posible. Esta tcnica tiene una gran utilidad en la tipificacin de infecciones por PVH al emplear como sondas los genomas completos de los diferentes genotipos virales bajo condiciones de alta astringencia o al emplear como sondas las regiones internas de los productos amplificados por la RCP lo cual permite tipificar aun con ms precisin los tipos de PVH detectados de forma ms frecuente con el empleo de oligonucletidos consenso. Se utiliza tambin para confirmar infecciones mixtas por PVH donde el resultado no puede ser determinado si se utiliza la RCP al emplear oligonucletidos consenso. 2. Hibridacin in situ Filter. En esta variante no se requiere una previa extraccin y purificacin del cido nucleico. Las clulas de la muestra se colocan directamente sobre el filtro y se les aplica un tratamiento que provoca la lisis celular y deja expuesto el ADN, que posteriormente es desnaturalizado y neutralizado, para hacerlo hibridar con la sonda marcada. Es un mtodo simple, en el cual tambin aparecen con cierta frecuencia casos falsos positivos. 3. Hibridacin por Southern Blot. Este mtodo consiste en extraer el ADN a partir de las muestras clnicas, digerirlo con enzimas de restriccin, separar los fragmentos de restriccin en un gel de agarosa, desnaturalizar el ADN en el gel para transferirlo a un filtro de nitrocelulosa o membrana de nylon y finalmente hibridar los fragmentos inmovilizados en la membrana o filtro con una sonda marcada. El Southern Blot es considerado la tcnica de referencia para la tipificacin de PVH y su especificidad est determinada por un control adecuado de las condiciones de hibridacin. Presenta un bajo lmite de deteccin de ADN que corresponde aproximadamente a 106 genomas de PVH por muestra; cuando el nmero de copias est por debajo de este valor las muestras pueden ser interpretadas como falsos negativos. Para garantizar que la cantidad de ADN est por encima del lmite de deteccin y evitar la obtencin de falsos negativos es necesaria una cantidad de 5 a 10 g de ADN. La mayora de las tcnicas de hibridacin implican la utilizacin de fsforo radiactivo (P32) que adems de ser daino para la salud del operador, tiene un tiempo de vida media muy corto. Los mtodos de marcaje no radiactivos se han empleado con xito en los protocolos de hibridacin para la deteccin de PVH, ya que evitan las dificultades que implica el trabajo con sustancias radiactivas y permiten la extensin de estos procedimientos a los laboratorios convencionales que no estn adecuadamente preparados para la manipulacin de istopos radiactivos. El mtodo de hibridacin en captura ha sustituido al Southern Blot en la deteccin de PVH en los dos ltimos aos. Esta tcnica, con una elevada sensibilidad combina el fundamento de los protocolos de hibridacin con la metodologa de los ensayos inmunoenzimticos.
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Se basa esencialmente en la hibridacin del ADN de la muestra clnica con un riboprobe (sonda de ARN) y el posterior reconocimiento de este hbrido por un anticuerpo conjugado con la enzima quimioluminasa. De este modo, se logra detectar ADN de PVH con mayor sensibilidad, se elimina la ardua y laboriosa manipulacin del Southern Blot y el riesgo de trabajar con istopos radiactivos. Reaccin en cadena de la polimerasa. La PCR es un mtodo in vitro que permite la amplificacin selectiva de secuencias especficas de cidos nucleicos mediante sntesis enzimtica. Fue creada por Kary Mullis, en 1985 y desde entonces ha sido ampliamente utilizada en investigaciones de biologa molecular, el diagnstico microbiolgico y el anlisis forense. El mtodo consiste en la repeticin de ciclos de sntesis que cuentan con tres reacciones secuenciales: 1. Desnaturalizacin de la cadena molde por calor. 2. Hibridacin de los cebadores al ADN desnaturalizado. 3. Extensin o polimerizacin de la nueva cadena de ADN a partir del cebador por una polimerasa. La amplificacin se realiza utilizando oligonucletidos sintticos que flanquean la regin diana e hibridan en cadenas opuestas del ADN. Los productos de cada ciclo de sntesis son utilizados como molde en el ciclo siguiente, por lo que la amplificacin presenta una cintica exponencial. La deteccin de los productos amplificados se realiza mediante una electroforesis en gel de agarosa en presencia de patrones de peso molecular; el ADN es marcado con bromuro de etidio y visualizado con luz ultravioleta. Pueden realizarse ensayos de hibridacin a los productos de la RCP que permiten el anlisis de la especificidad de la tcnica y la deteccin de fragmentos amplificados con una baja eficiencia. La digestin con enzimas de restriccin y la secuenciacin tambin son herramientas muy tiles para determinar la especificidad del ensayo. Parmetros de la reaccin: 1. Cebadores: presentan una sola cadena de ADN y su longitud oscila entre 15 y 30 nucletidos. Se seleccionan delimitando la regin a amplificar y la especificidad de su unin al molde depende de la homologa que exista entre ambos. La distancia entre los cebadores est definida como la talla del producto amplificado que puede oscilar desde 100 hasta 2 000 pares de bases. No deben tener secuencias cohesivas y deben ser chequeados por homologa con todas las posibles secuencias de ADN presentes en el molde complejo. 2. Enzima: la polimerizacin en los primeros ensayos se realiz con el fragmento Klenow de la polimerasa de ADN tipo I de Escherichia coli; esta enzima se inactivaba por las altas temperaturas de desnaturalizacin y por tanto se necesitaba la adicin de la misma al inicio de cada ciclo de amplificacin. La introduccin de la polimerasa de ADN termoestable derivada de Thermus aquaticus (Taq) simplifica el proceso y permite su automatizacin, lo cual ha acelerado la aplicacin de la RCP a procedimientos diagnsticos. La temperatura ptima de trabajo de la Taq polimerasa se encuentra entre los 75 y los 80 C, rango en el cual incorpora 60 nucletidos/ segundo/ molcula; por encima de 90 C su actividad se limita, pero se mantiene relativamente estable. 3. Buffer: debe contener 50 mM de KCl, 10 mM de Tris HCl pH 8,3-8,8, 100 g/ mL de gelatina, 1,5 mM de MgCl2, y detergentes no inicos como el Tween 20 para estabilizar la enzima. La concentracin de MgCl2 puede afectar la unin de los cebadores, la temperatura de disociacin de las cadenas, el producto de amplificado y la actividad enzimtica. 4. Deoxinucletidos trifosfatados (dNTP): tienen una alta estabilidad. Se utilizan bajas concentraciones que aumentan la especificidad de la reaccin; generalmente se incluyen 200 mM de cada dNTP para evitar una incorporacin deficiente. 5. Molde: no se necesita una alta cantidad ni calidad de ADN para realizar la PCR, el cido nucleico en una muestra cruda puede servir como molde siempre que esta no contenga inhibidores de la Taq polimerasa.
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Condiciones de amplificacin: 1. Nmero de ciclos: la reaccin estndar requiere de 30 a 40 ciclos. Todos los ciclos son iguales, excepto el primero que tiene un paso de desnaturalizacin prolongado, y el ltimo que presenta un largo tiempo de extensin. 2. Temperatura: una temperatura de desnaturalizacin de 94 C es adecuada en la mayora de los casos. La temperatura de hibridacin oscila entre 40 y 60 C, depende de la composicin de nucletidos de los cebadores y esta determina la especificidad de la reaccin de amplificacin; se determina con el empleo de la siguiente frmula: Ta = Tm - 5 C = 2(A + T) + 4(G + C) - 5 C, donde Ta es la temperatura de hibridacin del cebador y Tm su temperatura de fusin. La temperatura de elongacin que garantiza un funcionamiento ptimo de la Taq polimerasa es 72 C. 3. Tiempo de reaccin: el primer ciclo de desnaturalizacin necesita entre 5 y 10 min, que se reduce a solo uno en el resto de los ciclos. El tiempo de hibridacin es variable y depende de la temperatura de hibridacin de los cebadores; oscila de 20 a 120 s. El tiempo de elongacin vara en funcin de la longitud del fragmento a amplificar. Contaminaciones: Por la alta sensibilidad de la tcnica, las contaminaciones constituyen un serio problema. Pueden estar dadas por varios factores y producen con facilidad resultados falsos positivos. Las tres fuentes fundamentales de contaminacin son las muestras clnicas entre las que se produce con facilidad intercambio de material gentico, los reactivos contaminados, y por ltimo, la acumulacin de productos de la RCP por la amplificacin repetida de una misma secuencia en el laboratorio. Se recomienda para evitarlas utilizar soluciones dispensadas en alcuotas de forma previa, emplear pipetas de desplazamiento positivo, separar fsicamente el rea de reaccin del rea de anlisis de los productos amplificados, e incluir controles negativos y positivos entre otras medidas. Tambin pueden aparecer resultados falsos negativos debido a la alteracin de alguno de los parmetros o condiciones de la reaccin, la presencia de un bajo nmero de copias, o la existencia de variabilidad en el genoma, por lo que se recomienda que los cebadores deben ser complementarios a secuencias dianas de regiones conservadas. La PCR es la tcnica ms sensible empleada hasta el momento en la deteccin de ADN de PVH. Para la obtencin de resultados positivos en muestras clnicas son necesarias pocas copias virales. La sensibilidad depende de varios factores, que incluyen la variante de amplificacin utilizada, la especificidad de los cebadores y el modo de deteccin de los productos amplificados. Puede detectarse un solo tipo viral con la utilizacin de cebadores que se unan a secuencias especficas de este, o pueden detectarse varios tipos simultneamente ya sea con el uso de una mezcla de cebadores especficos o con el empleo de cebadores generales o consenso. Los cebadores consenso se seleccionan al tener en cuenta la existencia de secuencias conservadas entre varios tipos de PVH. Su utilizacin ha reportado ventajas respecto a los cebadores especficos, ya que con ellos se ampla el espectro de deteccin de PVH, pueden detectarse tipos de PVH no secuenciados, e incluso tipos desconocidos. La tipificacin est limitada, frecuentemente, a los tipos ms comunes y se lleva a cabo por secuenciacin, anlisis con enzimas de restriccin, hibridacin con sondas especficas o por una PCR adicional para un determinado nmero de tipos. Actualmente la reaccin en cadena de la polimerasa ha permitido conocer que cerca de 20 tipos de PVH estn asociados a carcinomas y son considerados de alto riesgo, entre ellos los PVH 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 54, 56, 58, 59 y 66; y que otro grupo diferente de tipos se asocia a lesiones cervicales benignas y representan un bajo riesgo de desarrollar cncer invasivo, como por ejemplo, los siguientes tipos, PVH 6, 11, 34, 40, 42, 43 y 44. Debido a esto se han desarrollado muchos procedimientos diagnsticos basados en la clasificacin de PVH en grupos con diferentes comportamientos biolgicos en lugar de la tipificacin individual. Esta tcnica no solo se emplea en la deteccin de genomas de PVH y su tipificacin, sino tambin en la determinacin del estado fsico del genoma del virus en las lesiones. Se piensa que la integracin del ADN viral en el cromosoma de la clula hospedera es esencial para la progresin al cncer. La regin E2 es frecuentemente escindida en el proceso de integracin.
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Una PCR en el que los cebadores se unan a esta regin permite determinar el estado episomal o integrado del genoma de PVH en las clulas infectadas. Serologa. El desarrollo de tcnicas serolgicas que permitan la deteccin de anticuerpos especficos contra los diferentes tipos de PVH est limitado por la gran cantidad de tipos existentes y la alta homologa que presentan las protenas de la cpside de estos virus. Otra dificultad est referida a la obtencin de la cantidad necesaria de antgeno viral para estas pruebas, ya que PVH no se replica in vitro y en las lesiones existe poca cantidad de virus intactos o cpsides proteicas. El empleo de tcnicas de biologa molecular ha permitido hasta cierto punto superar este problema, pues se han creado de forma artificial antgenos recombinantes y pptidos sintticos para emplearlos en la deteccin de anticuerpos especficos en el suero de pacientes. La serologa es de gran ayuda en estudios epidemiolgicos porque permite realizar anlisis inmediatos o retrospectivos de la infeccin por PVH. La deteccin de anticuerpos especficos contra determinados tipos de virales considerados de alto riesgo, permite definir qu pacientes pueden desarrollar carcinoma cervical. Propagacin en cultivo de tejidos. Ninguno de los papillomavirus conocidos hasta el momento ha sido propagado exitosamente en cultivo celular. Cuando los viriones derivados de extractos de verrugas son inoculados en cultivo de queratinocitos el ADN se replica en forma extra-cromosomal y solo se transcriben algunos genes virales; sin embargo, no se ensamblan partculas virales, ni se sintetizan protenas de la cpside, no se produce efecto citoptico y el ADN viral se pierde luego de unos pocos pases. En el cultivo de queratinocitos de verrugas tampoco se ha obtenido progenie viral. Los fallos en la propagacin del virus en queratinocitos pueden radicar en que la diferenciacin celular completa que se requiere para la produccin de partculas virales no se lleva a cabo en ninguno de los cultivos de tejidos estudiados. Se han podido obtener poblaciones virales cuando se exponen fragmentos de tejido susceptibles (epitelio cervical) frente a extractos de condilomas que contienen viriones de PVH 11, y estos son transplantados debajo de la cpsula renal de ratones desnudos carentes de timo. Las clulas de estos tejidos se multiplican, forman quistes y luego de un perodo de tres a seis meses aparecen efectos citopticos y una arquitectura celular similar a la del condiloma. En el sistema se producen protenas virales de la cpside y PVH 11 infeccioso, que puede conservarse mediante pases en este mismo sistema experimental. Otros tipos de PVH no se han logrado multiplicar de esta forma.
Epidemiologa
La asociacin entre un agente etiolgico transmisible sexualmente y el cncer cervical ha sido reconocida desde hace varias dcadas y apoyada por mltiples evidencias epidemiolgicas. Los datos histricos incluyen: 1. Elevada proporcin de CC entre esposas de hombres con cncer de pene. 2. Agrupaciones de CC y cncer de pene por reas geogrficas. 3. Alto nmero de parejas y temprana edad de las primeras relaciones sexuales. La complementacin de los mtodos epidemiolgicos clsicos con tcnicas sensibles de deteccin molecular como la PCR ha cambiado bruscamente la precisin con la que se llega a conclusiones en la bsqueda de relaciones entre las NIC, el CC y un agente etiolgico transmisible sexualmente. Mltiples estudios apoyan que la carcinognesis le sea atribuida a PVH. Existen fuertes evidencias que permiten asociar a los tipos de PVH de los diferentes grupos de riesgo con los distintos grados de lesiones intraepiteliales escamosas. Las razones por las cuales algunos tipos estn ms fuertemente asociados al CC invasivo que otros no estn completamente claras; sin embargo, diferencias en el comportamiento biolgico y en los niveles de expresin de las protenas E6 y E7 pueden representar una explicacin parcial. En general, la infeccin cervical y sus manifestaciones citolgicas tempranas, atipia y NIC I, son relativamente comunes entre mujeres jvenes sexualmente activas; mientras que
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las NIC III y el CC invasivo son ms probables entre mujeres de edad avanzada. Las NIC son importantes clnicamente, ya que se piensa que sus grados II y III son precursores del CC invasivo. Las infecciones por PVH pueden hacerse latentes o ser eliminadas por el individuo, posiblemente a travs de mecanismos de control inmunolgicos. Datos preliminares sugieren que el ADN de PVH puede permanecer indetectable por un perodo de uno a dos aos despus de la infeccin. La infeccin genital por PVH es comn en los hombres, apareciendo condiloma acuminado en el pene, escroto y a veces en la ingle. La enfermedad maligna en el hombre tiene baja incidencia, aunque se ha visto que en hombres homosexuales afectados por el VIH el cncer anal asociado a PVH ha alcanzado ndices ms elevados en los ltimos aos que el cncer cervical en la poblacin femenina. Este es un elemento de importancia relevante que se ha publicado recientemente sobre la base de estudios realizados en amplios grupos de hombres homosexuales en Estados Unidos. Las infecciones de la mucosa y los genitales se incrementan cada ao a miles de casos ocurriendo usualmente en individuos de 18 a 30 aos en plena actividad sexual. Esto conlleva a un aumento del riesgo a padecer carcinoma en el crvix o en otras reas del tracto genital. Estudios recientes en los que se han utilizado tcnicas como la PCR revelan que solo una pequea proporcin de individuos positivos a PVH desarrolla enfermedad detectable clnicamente, sugiriendo que la infeccin con el virus puede no ser suficiente para el desarrollo de enfermedad cervical y que debe ser considerada la influencia de varios factores en la patognesis del cncer. La temprana edad de las primeras relaciones sexuales y el nmero de parejas son factores de riesgo para la enfermedad cervical. Una temprana edad puede ser uno de los factores de riesgo ms importantes, ya que el perodo de maduracin sexual es una etapa de alta actividad regeneradora que permite la expansin lateral de clulas que portan el genoma viral y una rpida proliferacin de clulas infectadas. El aumento del nmero de parejas incrementa la probabilidad de contraer PVH, ya que es mayor la posibilidad de contacto con individuos infectados. Una gran cantidad de evidencias asocia el hbito de fumar y el CC. Estudios realizados empleando la PCR en los que los pacientes infectados fueron divididos en grupos con lesiones de alto y bajo grado demostraron que el mayor porcentaje de fumadores se encontraba en los grupos de individuos con lesiones de alto grado. Adems, se ha detectado nicotina en las secreciones mucosas del crvix de mujeres fumadoras y se plantea que los productos del tabaco pueden producir un decrecimiento en las concentraciones de clulas de Langerhans en el epitelio cervical normal, provocando un dficit inmunolgico que permite la infeccin y persistencia del virus. Algunos estudios estadsticos realizados en Cuba y otros pases como Colombia, Espaa y Estados Unidos sugieren una relacin entre la infeccin por PVH y el uso de anticonceptivos orales. Se plantea que este es un factor que puede incrementar la expresin del genoma del virus en la mucosa cervical de mujeres que utilizan esta forma de anticoncepcin. Efectos protectores con respecto al riesgo de padecer CC han sido atribuidos a la dieta, especialmente al consumo frecuente de comidas ricas en beta carotenos, vitamina C y en menor cantidad vitamina A. Es probable que este factor sea importante en la explicacin de las diferencias regionales que existen en la incidencia de CC en varios pases. La multiparidad fue un factor considerado en el pasado, pero ha perdido importancia, y actualmente se piensa que tener hijos no sea un acontecimiento causal importante. Dos estudios realizados en Estados Unidos y Amrica Latina respectivamente demuestran la independencia del nmero de partos del riesgo de las mujeres de padecer CC. Otros factores descritos son la predisposicin gentica como factor individual que determina diferencias en la susceptibilidad entre los individuos, los componentes del esperma y el fluido seminal y el probable papel que puedan desempear otras enfermedades de transmisin sexual. El conocimiento de los factores de riesgo epidemiolgicos y el efecto de los mismos en la biologa molecular de la clula y de PVH ha permitido grandes progresos en la comprensin de la patognesis del CC.
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Recientemente se han realizado varios estudios multicntricos en 22 pases y 4 continentes. Estos estudios han estado dirigidos, auspiciados y financiados por la Agencia Internacional de Investigaciones del Cncer conocida por las siglas IARC, de su nombre en Ingls. Estos estudios tuvieron como objetivo determinar los ndices de prevalencia de PVH en una parte representativa del mundo, as como determinar los tipos de PVH ms frecuentes con vistas a establecer futuras estrategias de vacunas. Como resultado de estos estudios se logr detectar ADN de PVH por la tcnica de PCR en el 99 % de los casos analizados, por lo cual se presentaron los siguientes porcentajes de prevalencia por tipo viral: PVH 16 se encontr en el 53 % de los casos, PVH 18 en el 15 %, PVH 45 en el 9 %, PVH 31 en el 6 % y PVH 33 en el 3 % de las muestras estudiadas. Como conclusin se estableci que el PVH 16 es el ms frecuente en todos los continentes y el PVH 18 es el ms comnmente detectado en el sudeste asitico. Los estudios realizados en Cuba sobre prevalencia de PVH en grupos de riesgo de la poblacin femenina son escasos y hasta el momento no concluyentes, pero ya se han obtenido algunos resultados que indican que el tipo de PVH ms frecuente en las poblaciones estudiadas es el PVH 16, aunque tambin aparecen otros tipos que incluso pueden coinfectar una misma paciente. Los grupos de riesgo que se estudian, actualmente, son las mujeres que presentan citologa cervical alterada, pacientes con afecciones malignas de cabeza y cuello y mujeres seropositivas al VIH, entre otros.
Tratamiento, prevencin y control

El tratamiento de enfermedades asociadas a PVH depende de varios factores, que incluyen, la histopatologa, la localizacin y el grado de la lesin. La terapia que se aplica consiste en el uso de antimetabolitos, estimuladores de la respuesta inmune y en la eliminacin fsica del tejido infectado. La podofilina es una resina utilizada en el tratamiento del condiloma acuminado, que funciona probablemente como un inhibidor de la divisin celular. Se ha empleado en el tratamiento de verrugas de la vulva y el pene, en las que produce una reaccin inflamatoria aguda que permite la degeneracin del epitelio. Una alta proporcin de pacientes recibe tratamiento efectivo con este frmaco, pero puede haber recurrencia en un 50 % de los casos aproximadamente. La aplicacin de esta resina puede provocar toxicidad local, inflamacin aguda, erosin epitelial y dolor. El cido tricloroactico (TCA) es un custico qumico utilizado durante muchos aos en la terapia del condiloma acuminado ano genital. El agente puede emplearse en lugar de la podofilina, y es muy frecuente su uso en pequeas lesiones vaginales. A veces causa irritacin y dolor, por lo que se aplica preferentemente en superficies no mucosas como la vulva y el pene. Las lesiones vaginales mayores de 2 a 3 cm son tratadas con crioterapia o terapia lser. La crioterapia utiliza una sonda que es congelada con nitrgeno lquido y se coloca contra la superficie del crvix. Se forma una bola de hielo que se extiende 3 4 mm ms all del borde de la lesin, asegurando una adecuada destruccin del epitelio anormal. La terapia lser se utiliza en lesiones de alto grado, ya que permite una gran precisin en la profundidad del rea tratada, la cicatrizacin es ms rpida, y adems preserva mejor la zona de transicin cervical, y facilita el seguimiento colposcpico de los pacientes. El 5-flor-uracilo (5-FU) se ha empleado, especialmente, en neoplasias y condilomas. Su mecanismo primario de accin es la inhibicin de la sntesis de ADN a travs de su unin a la enzima timidilato sintetasa, aunque tambin se une al ARN y reprime su sntesis. Este frmaco se absorbe preferentemente por los tejidos anormales y provoca una intensa inflamacin que separa la epidermis de la dermis en la zona lesionada; los tejidos adyacentes a la lesin son poco daados. Las tres clases principales de interfern (alpha, beta, gamma) han sido estudiadas clnicamente en el tratamiento de condiloma acuminado. Se piensa que estos compuestos acten a mltiples niveles. Recientemente se aprob la utilizacin del interfern recombinante Alpha-2b en el tratamiento intralesin de los condilomas genitales acuminados, principalmente cuando son resistentes a otras formas de terapia.
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La conizacin cervical es un procedimiento en el cual se hace necesario eliminar quirrgicamente una gran porcin del ectocrvix y el canal endocervical. El mtodo es usualmente curativo y sus mayores complicaciones son la incompetencia cervical, los sangramientos, diferentes infecciones y el riesgo de la anestesia general. Los retinoides son un grupo de compuestos que comparten propiedades biolgicas con la vitamina A y desempean una funcin importante en la visin, el crecimiento normal y la diferenciacin epitelial. Han sido utilizados en el tratamiento de NIC de grados I y II. En resumen, las NIC deben ser tratadas con crioterapia, terapia lser o quirrgicamente en los casos en los que la extensin de la lesin es desconocida o las mismas se encuentren en el canal endocervical, ms all del alcance de otras modalidades teraputicas. Las lesiones vaginales pueden ser tratadas con terapia lser, 5-FU y ocasionalmente con crioterapia, TCA o ciruga. Las lesiones de la vulva y el pene pueden ser tratadas con podofilina, TCA, lser o crioterapia. Las lesiones resistentes a cualquiera de estos tratamientos pueden responder al interfern, ya sea administrado de forma local o sistmica. En este Captulo se ha podido apreciar el riesgo que constituyen las infecciones por PVH, principalmente los PVH de alto riesgo que estn asociados a la mayora de los casos de cncer cervical. Afortunadamente, con la aplicacin de las tcnicas de biologa molecular y el estudio del comportamiento biolgico de estos virus se han logrado obtener varios candidatos de vacunas, tanto profilcticas como teraputicas. A pesar de esto, todava se requiere de programas de evaluacin adecuados. Para estas futuras vacunas las expectativas son favorables, sin embargo, las primeras pruebas en humanos a pequea escala an requieren un perodo de tiempo de al menos 6 aos. Hasta el momento se han obtenido vacunas teraputicas que se han probado en modelos animales, vacunas profilcticas que tambin se han inoculado a animales de experimentacin con buenos resultados y recientemente se han comenzado los trabajos con partculas virales vacas (VLP, del ingls virus like particles) como inmungenos, las cuales han mostrado un buen potencial teraputico. La prevencin y el control de las infecciones producidas por PVH es un reto para los aos futuros de la ciencia en el mundo.
RESUMEN
La familia Papovaviridae se encuentra dividida en dos subfamilias, Polyomavirinae y Papillomavirinae. Esta familia se caracteriza, en general, porque los virus que la integran presentan talla pequea, virin desnudo, cpside icosadrica, genoma de ADN circular de doble cadena superenrollado y el ncleo constituye el sitio donde ocurre la multiplicacin viral. Los papillomavirus integran la subfamilia Papillomavirinae y sus miembros se caracterizan por presentar genomas ms grandes, y por su importancia en las enfermedades humanas. La organizacin del genoma difiere significativamente entre las dos subfamilias. Los virus que integran la subfamilia Polyomavirinae se conocen con el nombre genrico de Polyomavirus e infectan principalmente animales de diferentes especies incluyendo aves, roedores, conejos, ganado, hmsteres y primates, presentando un rango estrecho de hospederos. Este grupo viral no causa tumores en sus huspedes naturales, sin embargo, pueden inducir transformacin en clulas de cultivo y causar tumores en animales de experimentacin. Existen dos polyomavirus humanos que fueron aislados, en 1971, y se conocen como BKV y JCV. Ambos infectan humanos en edades tempranas, estn distribuidos ampliamente a escala mundial y se mantienen de forma latente en la mayora de la poblacin sin causar infeccin aparente. Los papillomavirus comprenden un amplio grupo viral que incluye hasta la actualidad un total de 216 tipos identificados. Se presentan con una marcada heterogeneidad siendo los papillomavirus humanos (PVH) los de mayor importancia mdica. Las infecciones producidas por estos virus causan una gran variedad de lesiones benignas que incluyen las conocidas verrugas o papilomas, quistes epiteliales, neoplasias intraepiteliales y papilomatosis anogenital, orolarngea y farngea, as como queratoacantomas y otros tipos de hiperqueratosis. Este grupo de virus tambin se ha visto asociado a la etiologa de la mayora de los cnceres humanos. Especficamente los PVH tipo 16 y 18 han sido identificados como agentes causales de al menos el 90 % de los cnceres cervicouterinos y al 50 % de otros tipos de cncer.
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BIBLIOGRAFA
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Herpesvirus
Herpesvirus
Belsy Acosta Herrera
INTRODUCCIN
La familia de los herpesvirus est constituida por varios patgenos que son capaces de causar una diversidad de enfermedades en el humano. Los herpesvirus que con mayor frecuencia infectan al hombre incluyen al virus herpes simple tipo 1 y 2, citomegalovirus, virus Epstein-Barr, herpesvirus humanos 6 y 7 y el herpesvirus 8 asociado con el sarcoma de Kaposi.
CARACTERSTICAS GENERALES
El virin tiene una talla que oscila en el rango de 120 a 300 nanmetros (nm), y est constituido por: 1. El core que contiene el ADN (cido desoxirribonucleico) viral de doble cadena, lineal y en algunas ocasiones forma un torus. 2. Una cpside icosadrica de aproximadamente de 100 a 110 nm de dimetro y compuesto de 162 capsmeros, 12 de ellos son pentamricos y estn situados en los vrtices, y 150 hexamricos. 3. Un material amorfo, algunas veces asimtrico, el cual rodea la cpside y es designado como tegumento y su grosor influye en la variabilidad de la talla del virin. 4. Una membrana conocida como la envoltura de apariencia trilaminar demostrada por estudios con el microscopio electrnico, parece derivar de la membrana de la clula hospedera y en ella estn enclavadas y proyectadas, desde su superficie, espculas de glicoprotenas de aproximadamente 8 nm de longitud. El nmero de glicoprotenas vara (Fig. 61.1).
CLASIFICACIN
Los miembros de la familia Herpesviridae han sido clasificados por el grupo de estudio de los Herpesvirus del Comit Internacional de Taxonoma de los virus en tres subfamilias: Alphaherpesvirinae, Betaherpesvirinae y Gammaherpesvirinae sobre la base de las propiedades biolgicas.
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Fig. 61.1. Estructura de los herpesvirus.
Los virus pertenecientes a estas tres subfamilias se han clasificado en gneros al tomar en cuenta la homologa de secuencia del ADN, la similitud en la organizacin de la secuencia del genoma y la relacin de protenas virales importantes, demostrables por mtodos inmunolgicos. La recomendacin del grupo de estudio del Comit Internacional para la Taxonoma de los Virus es que los virus herpes deben ser designados por nmeros arbicos consecutivos y la familia (en la mayora de los casos) o subfamilia (para primates y algunos animales) en la cual el hospedero natural del virus es clasificado (Ejemplo, herpes virus humano 6, herpesvirus cercopithecus 1) Cuadro 6.1.
SUBFAMILIA ALPHAHERPESVIRINAE
Los miembros de esta subfamilia son clasificados sobre la base del rango hospedero variable, el ciclo reproductivo relativamente corto, la rpida diseminacin en el cultivo de clulas, la eficiente destruccin de las clulas infectadas y la capacidad para establecer una infeccin primaria latente, aunque no exclusivamente en los ganglios sensoriales.
Cuadro 6.1. Clasificacin de los virus humanos que comprenden la familia Herpesviridae Subfamilia Alphaherpesvirinae Gnero Simplexvirus Varicellovirus Betaherpesvirinae Gammaherpesvirinae Citomegalovirus Roseolovirus Linfocriptovirus Rhadinovirus Nombre oficial Herpesvirus humano 1 Herpesvirus humano 2 Herpesvirus humano 3 Varicella-Zoster Herpesvirus Herpesvirus Herpesvirus Herpesvirus Herpesvirus humano humano humano humano humano 5 6 7 4 8 Otra designacin Herpes simple 1 Herpes simple 2 46 Citomegalovirus HHV-6 HHV-7 Virus de Epstein-Barr HHV-8 57 42 60 % G+C 68,3 69 Grupo.Genmico E E D E A A C
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Herpesvirus
Esta subfamilia contiene el gnero Simplexvirus donde se encuentran los virus herpes simple (VHS) tipo 1 y el VHS tipo 2, y el gnero Varicellovirus que incluye el virus Varicela zoster (VVZ).
SUBFAMILIA BETAHERPESVIRINAE
Una caracterstica no exclusiva de los miembros de esta subfamilia es el rango hospedero restringido. El ciclo reproductivo es largo y la infeccin progresa lentamente en el cultivo. Las clulas infectadas frecuentemente se convierten en clulas alargadas (citomegalia), y los cultivos portadores son establecidos sin dificultad. El virus se mantiene en forma latente en glndulas secretorias, clulas linforreticulares, riones y otros tejidos. Esta subfamilia contiene el gnero Cytomegalovirus (Citomegalovirus (CMV) humano) y al gnero Roseolovirus (virus herpes humano (VHH) 6 y VHH 7)
SUBFAMILIA GAMMAHERPESVIRINAE
El rango hospedero experimental de los miembros de esta subfamilia est frecuentemente limitado, pero no exclusivamente, a la familia a la cual pertenecen los hospederos naturales. In vitro, todos los miembros se reproducen en clulas linfoblastoides y un grupo de ellos causan infeccin tpica en algunas clulas epitelioides y fibroblsticas. Los virus en este grupo son especficos para los linfocitos T o B. En el linfocito, la infeccin se manifiesta casi siempre en un estado preltico o ltico, pero sin produccin de progenie infecciosa. El virus establece latencia en el tejido linfoide. Esta subfamilia contiene dos gneros llamados Lymphocryptovirus (virus Epstein-Barr (VEB)) y Rhadinovirus (herpersvirus ateles, herpesvirus saimiri, y ms recientemente el virus herpes humano 8 (VHH8).
REPLICACIN
Para iniciar la infeccin, el virin se adhiere a receptores especficos de la clula hospedera a travs de las glicoprotenas virales gB y gC . La adhesin a la superficie celular activa un proceso mediado por las protenas de la superficie viral que causa la fusin de la envoltura viral con la membrana plasmtica celular, seguida de la penetracin con prdida inmediata de la envoltura . Posteriormente la nucleocpside es transportada a los poros nucleares. En el nucleoplasma se produce la prdida de la cpside y el ADN libre adquiere forma circular. El ciclo normal de replicacin depende de protenas estructurales virales para la liberacin del ADN y la activacin de la sntesis de cido ribonucleico (ARN). Estas tambin actan para detener tempranamente la sntesis de macromolculas en la clula hospedera durante el ciclo de replicacin. La transcripcin de los genes virales en ARNm (cido ribonucleico mensajero) ocurre en el ncleo, mientras que la sntesis de protenas ocurre en el citoplasma. La transcripcin est regulada coordinadamente de tal manera que las protenas son sintetizadas en una cascada de forma ordenada. Se han identificado tres grupos bsicos de protenas virales, al tener en cuenta sobre todo la cintica de su sntesis : inmediatas tempranas (alpha), tempranas (beta) y tardas (gamma). Los productos del gen beta son altamente responsables de la replicacin del ADN viral e incluyen la timidina kinasa viral, la ADN polimerasa y la mayora de las protenas de unin al ADN. Los productos de los genes tardos tales como la gC son expresados solamente despus que ocurre la sntesis del ADN viral. La regulacin de la cascada ocurre de manera tal que los productos del gen alpha inducen la expresin del gen beta; productos del gen beta (adems de una protena alpha,
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ICP4) finalizan la transcripcin de los genes alpha y tambin inducen la expresin del gen gamma. Los productos del gen gamma regulan la expresin de los genes beta y sirven como seal para iniciar la sntesis de protenas alpha en la prxima ronda de la replicacin viral. Las cpsides virales son ensambladas en el ncleo de la clula donde la progenie de ADN es clivada y empaquetada en el interior de las cpsides vacas. Las protenas de unin al ADN, VP12 y VP13, estn implicadas en el proceso de encapsidacin del ADN. Las cpsides que contienen el ADN se unen a regiones modificadas de la membrana nuclear, posiblemente a travs de la protena viral VP22 encontrada en la superficie de cpsides completas. Estas ltimas adquieren la envoltura por gemacin a travs de la membrana nuclear y posteriormente los viriones son secretados mediante las estructuras vesiculares a lo largo del Aparato de Golgi hasta la membrana citoplasmtica donde ocurre la liberacin de la progenie infecciosa mediante fusin con la membrana celular.
INFECCIONES POR EL VIRUS HERPES SIMPLE EN HUMANOS

El virus herpes simple es un virus perteneciente a la familia Herpesviridae, fue el primero de los herpesvirus humanos en ser descubierto y ha sido el ms intensamente estudiado. Este virus es capaz de causar un amplio espectro de enfermedades en personas inmunocompetentes, que incluyen enfermedad primaria aguda y enfermedad mucocutnea recurrente en diferentes sitios como la orofaringe, los ojos, la piel, el tracto genital y el sistema nervioso central (SNC). En el husped inmunocomprometido y los neonatos la enfermedad suele presentarse de forma ms severa y muchas veces fatal, fundamentalmente, cuando se trata de una infeccin diseminada.
PROPIEDADES DE LOS VIRUS

Existen dos tipos de virus herpes simple: tipo 1 y tipo 2. Ambos virus se difieren en su modo de transmisin, sin embargo, la organizacin del genoma es similar y muestran homologa sustancial en la secuencia. Los dos virus presentan reaccin serolgica cruzada y el anlisis del genoma con enzimas de restriccin proporciona la tipificacin precisa de los aislamientos de estos virus.
PATOGNESIS DE LA INFECCIN POR VHS

La patognesis de la infeccin humana depende sobre todo del contacto personal ntimo de un individuo susceptible (seronegativo), con alguien que se encuentra excretando el virus. El virus se tiene que poner en contacto con las superficies mucosas (ojos, boca, faringe y genitales) o la piel daada, para que se inicie la infeccin. El virin se replica en el sitio de infeccin y aparecen las manifestaciones drmicas de la infeccin primaria, cuya localizacin depende de la puerta de entrada del virus, aunque la infeccin primaria puede ser asintomtica. Posteriormente, el virin intacto o la cpside es transportada por va axonal retrgrada al ganglio regional (ganglio trigmino tras la infeccin orofarngea y ganglios sacros en la infeccin genital) donde despus de replicarse nuevamente se establece la latencia. La latencia es la propiedad ms interesante de todos los herpesvirus, y consiste en la capacidad que tienen ellos para persistir en un estado de inactividad aparente por perodos de tiempo variables. La replicacin viral puede reactivarse espontneamente o por la accin de determinados estmulos : estrs fsico o emocional, fiebre, exposicin a la luz ultravioleta, estmulos hormonales, traumatismos, inmunosupresin, exposicin a temperaturas extremas, entre otros lo que conduce a la multiplicacin viral a nivel del ganglio nervioso, su viaje posterior a travs del axn a las clulas epiteliales de la piel o membranas mucosas en el sitio original de entrada y la infeccin de estas clulas epiteliales del rea inervada, para provocar as, la forma recurrente de la enfermedad que se hace evidente en sitios mucocutneos por la aparicin de vesculas en piel o lceras en mucosas.
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La presencia de anticuerpos (Acs) neutralizantes y de la inmunidad celular, impide en la mayora de los casos que el nuevo virus se disemine, por tanto, el herpes simple recidivante permanece localizado. A veces los virus se diseminan sin lmite a travs de la sangre, produciendo viremia y alcanzan rganos distantes que ocasionan una enfermedad sistmica como es el caso del herpes simple neonatal y la enfermedad multirgano del embarazo.
DATOS CLNICOS
El espectro clnico de la infeccin por VHS es muy amplio y vara desde una infeccin inaparente hasta la forma fulminante mortal; esto depende, entre otros factores, de si se trata de una infeccin primaria o recurrente, de la puerta de entrada, el serotipo y la cantidad de virus que inicia la infeccin. Tambin se relaciona con factores del husped tales como la edad, la inmunocompetencia, el estado nutricional y la presencia o ausencia de condiciones como dermatitis o quemaduras que comprometen la resistencia normal de la piel. Las infecciones primarias por VHS con frecuencia son inaparentes, pero cuando se manifiestan suelen ser mucho ms severas que las recurrencias en el mismo dermatoma. Debido a que la inmunidad a la reinfeccin exgena es duradera y eficaz, la mayora de las infecciones que aparecen tras la infeccin primaria constituyen reactivaciones. Sin embargo, debido a que es parcial la inmunidad cruzada entre los dos tipos de virus, pueden ocurrir reinfecciones por un tipo distinto, por ejemplo, herpes genital, causado por VHS 2 en un individuo inmune para VHS 1. A esas infecciones se les denomina enfermedad inicial y no infeccin primaria y suelen ser ms leves. Cabe distinguir las siguientes formas clnicas : 1. Infecciones orofarngeas. a) La infeccin primaria por VHS 1 afecta con mayor frecuencia a la boca y la faringe y la asintomtica constituye una regla ms que la excepcin. La gingivoestomatitis herptica aguda es una manifestacin de la infeccin orofarngea primaria por VHS 1 que afecta ms frecuentemente a los nios entre 6 meses y 5 aos de edad. b) En los adultos la infeccin orofarngea primaria por VHS 1 suele presentarse como una faringoamigdalitis aguda. La enfermedad es indistinguible clnicamente de la faringoamigdalitis producida por el estreptococo Beta hemoltico del grupo A y puede tambin ser confundida con la mononucleosis infecciosa producida por el VEB. c) El herpes labial es la manifestacin ms comn de infeccin recurrente por VHS. Generalmente las lesiones reaparecen en el mismo sitio y determinados factores pueden provocar esas recurrencias como la exposicin a la luz solar, la fiebre, el estrs, entre otros. 2. Infecciones oculares. a) La infeccin primaria de los ojos ocurre ms comnmente en los nios y exceptuando a los recin nacidos es casi siempre causada por el VHS 1. La mayora de las infecciones son asintomticas y no reconocidas. Cuando es sintomtica, usualmente se manifiesta como una conjuntivitis folicular unilateral que puede estar acompaada por blefaritis y linfadenopata preauricular. Algunas infecciones primarias comprometen la crnea producindose una queratoconjuntivitis herptica aguda. b) Las reactivaciones en su mayora suelen ser asintomticas, aunque algunas resultan ser sintomticas. Las recurrencias a menudo se evidencian como queratitis, blefaritis o queratoconjuntivitis . c) En los recin nacidos las infecciones de los ojos por VHS son causadas por el VHS 2 ms frecuentemente que por VHS 1, reafirmando as el origen genital materno de la mayora de ellas. La queratoconjuntivitis puede progresar por extensin directa a una coriorretinitis, pero el compromiso de la retina es usualmente una consecuencia de la viremia, la cual ocurre generalmente en ausencia de compromiso corneal en neonatos, en nios inmunocomprometidos y adultos con infeccin diseminada por VHS. El VHS por extensin directa del cerebro en pacientes con encefalitis, puede alcanzar la retina.
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3. Infecciones de la piel. La piel intacta es resistente al VHS, por tanto, este tipo de infeccin es poco comn en adultos normales. Cuando se presenta, la infeccin, generalmente, est asociada con el trauma cutneo. Dichas infecciones predominan en la poblacin infantil prepuberal y los adultos jvenes. Como regla, las lesiones situadas por encima de la cintura son causadas por el VHS 1 y las que se localizan por debajo de esta se deben al VHS 2. a) Las infecciones cutneas primarias pueden ser vistas en profesionales en contacto con secreciones orales o reas infectadas, como enfermeras, mdicos y odontlogos que estn expuestos a la infeccin herptica de los dedos, conocida como panadizo herptico. b) Las infecciones cutneas primarias son tambin vistas en atletas, luchadores o pugilistas, donde presumiblemente la piel traumatizada es infectada por el contacto con una lesin cutnea del adversario o la saliva que contiene el virus (herpes de gladiadores). c) El eczema herptico es una forma de erupcin variceliforme de Kaposi. Se presenta en su forma caracterstica en pacientes con dermatitis atpica, enfermedad de Darier, pnfigo, sndrome de Wiskott-Aldrich, quemaduras y raramente en pacientes con otras enfermedades propias de la piel. Las recurrencias en cualquiera de los casos son comunes. 4. Infeccin genital. La infeccin genital puede ser causada por el VHS 1 y el VHS 2, aunque en el 90 y 95 % de los casos es causada por el VHS 2. Su prevalencia es mucho ms alta en la mujer y cuando ocurre en la gestante constituye un riesgo potencial para el recin nacido. La cervicitis herptica es la localizacin ms frecuente en la mujer donde se presentan ulceraciones profundas e hiperplasia. En menos del 25 % de los casos existen lesiones vulvares asociadas que pueden extenderse a regiones vecinas. La infeccin vulvar primaria es ms frecuente en adolescentes y en la mujer joven. Las lesiones en la mucosa vaginal son raras. En los varones, la infeccin herptica genital es menos aparente. En general, se trata de un grupo de vesculas aisladas o lceras superficiales en el prepucio, el glande y, con menor frecuencia, en el escroto y las reas adyacentes del perin. La uretritis es rara y puede presentarse en forma aislada o asociada a otras infecciones venreas. Las prcticas heterosexuales y homosexuales determinan que VHS se localice frecuentemente en el rea anorrectal . En general, las recurrencias de las infecciones herpticas genitales son comunes y tienden a ser leves. La sintomatologa es menos manifiesta y algunas son asintomticas. 5. Infecciones del sistema nervioso central. Las formas clnicas ms frecuentes son las meningitis y la encefalitis. En ocasiones se han descrito cuadros de mielitis transversa y polirradiculitis como el sndrome de Guillain-Barr. a) La meningitis herptica es causa espordica de meningitis asptica, responsable del 1 al 5 % de todas las meningitis vricas. De forma caracterstica se presenta en adultos jvenes, por lo general, asociada a un herpes genital primario y es causada por el VHS 2 que atestigua su punto de partida genital. Su curso clnico y su evolucin son benignos e indistinguibles de las meningitis causadas por otros virus. Las meningitis por VHS tambin han sido observadas en nios, en los cuales el VHS 1 se ha aislado del lquido cefalorraqudeo (LCR). b) La encefalitis herptica es la forma ms grave de infeccin herptica del SNC, siendo a menudo letal. La mayora de los casos se deben a VHS 1 que constituye la causa ms frecuente de encefalitis espordica viral en pases de la zona templada. Datos serolgicos indican que la encefalitis por herpes simple se presenta como infeccin primaria en cerca del 50 % de los pacientes y como una infeccin recurrente en el resto, pero no existen diferencias entre estas dos en cuanto a la forma de presentacin, el curso clnico y la recuperacin. El hecho de ser una de las pocas infecciones vricas susceptibles de tratamiento especfico determina que sea de gran importancia establecer un diagnstico precoz. Tiene una mortalidad de ms del 70 % en ausencia de tratamiento especfico.
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6. Infeccin herptica neonatal. El VHS 2 es el agente etiolgico en la mayora de los casos, aunque el VHS 1 suele ser responsable hasta en el 20% de los casos. La infeccin del recin nacido puede ser adquirida en tres momentos : intratero, intraparto o postnatalmente. La va ms comn es intraparto y se produce al ponerse el feto en contacto con las secreciones genitales maternas infectadas. La infeccin intratero puede ocurrir como consecuencia de una infeccin ascendente o por transmisin transplacentaria. La postnatal est relacionada con el personal del hospital que pueden ser reservorio del virus. La transmisin postnatal de la madre al hijo tambin ha sido documentada. La infeccin herptica neonatal es casi siempre sintomtica y, frecuentemente, letal. Aunque existen casos reportados de infeccin asintomtica, estos no son los ms comunes. La afectacin del feto por va transplacentaria durante el embarazo, se puede producir si la madre presenta viremia secundariamente a una lesin herptica antes de las 20 semanas de gestacin. Las manifestaciones ms frecuentes son microcefalia, microftalma, calcificaciones cerebrales, afectacin retineana y retraso mental. No obstante, no existen estudios prospectivos extensos que indiquen la probabilidad de aborto, muerte fetal o alteraciones congnitas . Los nios infectados intraparto o postnatalmente con el VHS pueden presentar: enfermedad localizada en la piel, ojos y boca, encefalitis con o sin afeccin cutnea localizada y enfermedad generalizada que afecta a numerosos rganos, incluyendo el SNC, normalmente fatal, con graves secuelas neurolgicas en los sobrevivientes. 7. Infeccin en otros sitios. La viremia transitoria es comn durante la infeccin primaria por VHS en personas inmunocompetentes, pero los mecanismos de defensa del hospedero especficos e inespecficos, generalmente limitan la replicacin del virus y la diseminacin hematgena del foco infeccioso en la piel y rganos internos, permaneciendo subclnica. Sin embargo, aunque esto es mucho ms comn en pacientes inmunocomprometidos, la enfermedad clnicamente manifiesta debida a diseminacin hematgena o extensin directa de la infeccin por VHS tambin ocurre en huspedes inmunocompetentes. a) Infeccin diseminada: la infeccin primaria orofarngea en nios y genital en adultos aparentemente inmunocompetentes, puede complicarse a veces por una viremia clnicamente importante con diseminacin cutnea o visceral. Esto puede ocurrir durante o despus de infecciones cutneas asintomticas, en ausencia de sntomas y signos de enfermedad en la puerta de entrada. En la mayora de los casos, la diseminacin est confinada a la piel la cual produce una enfermedad indistinguible de la varicela. La diseminacin visceral puede o no acompaarse de lesiones vesiculares en la piel. Estn involucrados mltiples rganos, pero la hepatitis fulminante por VHS es, en general, clnicamente predominante y se acompaa de leucopenia, trombocitopenia y coagulacin intravascular diseminada. Este sndrome, el cual es fatal en la mayora de los casos, ocurre con gran frecuencia en mujeres embarazadas, usualmente durante el tercer trimestre. La infeccin diseminada por VHS 1 y VHS 2 en nios y adultos aparentemente normales tambin se asocia con la esofagitis herptica, necrosis adrenal, neumonitis intersticial, cistitis, artritis monoarticular, meningitis y muy raramente con encefalitis. 8. Infeccin en el husped inmunocomprometido. Los pacientes en los cuales las defensas inmunolgicas estn comprometidas como consecuencia de una inmunodeficiencia congnita, malnutricin, enfermedades inmunosupresoras (procesos malignos hematolgicos y linforreticulares y pacientes con el sndrome de inmunodeficiencia humana (SIDA)), inmunosupresin iatrognica (trasplantados), ciertas enfermedades de la piel y quemaduras graves, tienen un riesgo mayor de infeccin severa y fatal por VHS. Las formas clnicas mejor caracterizadas son las siguientes : a) Eczema herptico variceliforme de Kaposi. b) Lesiones ulceradas mucocutneas extensas y de evolucin prolongada (herpes fagedeno) de localizacin nasobucal, rectal y genital. c) Traqueobronquitis y neumonitis. d) Esofagitis herptica. e) Infeccin herptica generalizada en la que con mayor frecuencia resultan afectados el hgado, los pulmones, el tracto gastrointestinal, las suprarrenales, el SNC y la piel. La mortalidad se aproxima al 100 % de los casos.
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9. Relacin con otras enfermedades. Se ha implicado a las infecciones por VHS como cofactores involucrados en la patogenia de diversos trastornos neurolgicos, como la parlisis facial idioptica, la esclerosis mltiple, el sndrome de dolor atpico, la mielitis ascendente, neuralgia del trigmino y epilepsia del lbulo temporal. Tambin se ha relacionado con el eritema multiforme. Existen datos contradictorios sobre la participacin del VHS 2 en el cncer cervical, actualmente se cree que es un cofactor ms en su complicada patogenia.
INMUNIDAD
La historia natural de la infeccin est influenciada por la respuesta inmune especfica e inespecfica. Los Acs IgM aparecen transitoriamente y son seguidos por IgG e IgA, los cuales tienden a persistir en el tiempo. Los Acs neutralizantes y los dependientes de la actividad celular citotxica aparecen de 2 a 6 semanas despus de iniciada la infeccin y persisten de por vida. Existe una relacin directa entre la intensidad de la respuesta de Acs y la severidad y recurrencia de las infecciones. Los Acs no evitan las reinfecciones ni las reactivaciones del virus latente, pero pueden modificar la enfermedad.
El aislamiento viral sigue siendo el estudio indicado para el diagnstico de certeza de las infecciones por VHS. Sin embargo, otros mtodos como la deteccin de antgeno viral en la propia muestra, o en cultivos, la observacin de las partculas vricas mediante inmunomicroscopia electrnica y actualmente la deteccin del ADN viral mediante amplificacin por RCP, estn siendo cada vez ms utilizados debido a su rapidez, sencillez y elevada sensibilidad . 1. Aislamiento viral. Para el aislamiento del virus, las muestras ms adecuadas son el lquido vesicular de las lesiones mucocutneas o en su defecto el exudado (raspando fuertemente para recoger clulas epiteliales). Otros tejidos y fluidos corporales pueden ser cultivados tambin en dependencia del cuadro clnico: sangre, LCR, orina, heces, saliva, semen, exudados farngeos, uretrales, rectales y secreciones vaginales y cervicales . En la neumona del inmunodeprimido la muestra ideal es el lavado broncoalveolar, en la esofagitis y la encefalitis, la biopsia y en la queratitis el raspado corneal. En los procesos clnicos que van acompaados de viremia en ausencia de lesiones cutneas el virus puede aislarse a partir de leucocitos de sangre perifrica. Las muestras deben ser tomadas durante las primeras 24 a 48 h. Todas deben ser transportadas al laboratorio en fro, para esto se utiliza un medio de transporte adecuado para mantener la viabilidad del virus y deben ser procesadas inmediatamente. Si el cultivo no va a ser inoculado en las primeras 24 h, las muestras deben ser conservadas a -70 o C. Muchas lneas celulares son susceptibles a la infeccin por el VHS. Estn disponibles para el aislamiento del VHS lneas diploides de fibroblastos humanos (MRC5, WI 38). Lneas celulares como las de rin de hmster recin nacido (BHK 21), rin de mono verde africano (Vero), fibroblastos de ratn (clulas L), clulas HeLa y clulas Hep2 son tambin permisivas para este virus. Estudios comparativos han demostrado que las clulas de rabdomiosarcoma , cultivo primario de rin de conejo, cultivo primario de fibroblastos embrionarios de curiel, as como el cultivo diploide de pulmn embrionario humano son ms sensibles y conducen a un diagnstico ms rpido. El efecto citoptico (ECP) tpico aparece de las 24 a las 72 h, pero esto depende de la carga viral. La mayora de los aislamientos (95 %) presentan ECP antes de 5 das. Este consiste en redondeamiento y agrandamiento de las clulas seguido de la fusin celular, con la formacin de clulas gigantes multinucleadas con inclusiones intranucleares (clulas de Tzanck) . El aislamiento viral debe ser confirmado con mtodos para la deteccin de antgenos de VHS o deteccin del ADN, pudiendo ser tipificado como VHS 1 o VHS 2. Dentro de las
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tcnicas utilizadas para esto estn la neutralizacin viral, la inmunofluorescencia con el uso de anticuerpos monoclonales especficos de tipo, la hibridacin de cidos nucleicos y el anlisis del ADN viral con enzimas de restriccin. Se pueden aplicar tcnicas de deteccin rpida de antgeno o cido nucleico en el cultivo celular, entre 24 a 48 h despus de la inoculacin de la muestra, lo que permite detectar e identificar la replicacin viral antes de la aparicin del ECP caracterstico. El shell vial aporta mayor rapidez diagnstica que el cultivo convencional puesto que facilita la penetracin vrica en las clulas mediante centrifugacin y no es necesario esperar la aparicin del ECP para detectar su replicacin. Otros sistemas biolgicos empleados para el aislamiento viral son los animales de laboratorio (ratones, hmsters, monos, conejos) y el cultivo en huevos embrionados. 2. Examen directo de la muestra. Muchas decisiones teraputicas requieren informacin diagnstica en minutos u horas y varios mtodos que permiten el examen directo de la muestra lo pueden facilitar. Uno de ellos es la apariencia histolgica de las lesiones causadas por el VHS. Clulas gigantes multinucleadas y clulas epiteliales las que contienen cuerpos de inclusin eosinfilos intranucleares distinguen las lesiones de VHS de las producidas por otros patgenos. Estos cambios pueden ser demostrados mediante la tincin con hematoxilina-eosina, Giemsa y/o Papanicolau, aunque estos mtodos no son especficos. La microscopia electrnica permite observar viriones con morfologa tpica de la familia Herpesviridae en el material procedente de las lesiones, pero no permite diferenciar entre sus miembros. La inmunomicroscopia electrnica mediante el uso de anticuerpos policlonales o monoclonales tambin facilita detectar la presencia del VHS. Existen sistemas comerciales que utilizan anticuerpos monoclonales para detectar antgenos virales, directamente, sobre la muestra clnica. 3. Diagnstico serolgico. Para el diagnstico serolgico la muestra adecuada suelen ser los sueros pares. El primer suero se colecta lo ms cercano al inicio de los sntomas, el segundo, de 2 a 3 semanas despus. El transporte deber realizarse a 4 o C, y conservarse a -20 o C hasta su uso. Para el diagnstico de las infecciones primarias, ya sea por demostracin de seroconversin o por deteccin de anticuerpos de tipo IgM en individuos sin anticuerpos preexistentes, los mtodos serolgicos suelen ser tiles, pero sobre todo para estudios epidemiolgicos de prevalencia. Sin embargo, no es til para diagnosticar infecciones recurrentes, puesto que no suelen ir asociadas a cambios detectables en el ttulo de anticuerpos ni a la produccin de IgM Puede usarse en el diagnstico de las infecciones del SNC, la demostracin de un incremento del ttulo de anticuerpos del LCR con respecto al srico, ya que indica la produccin intratecal de los mismos . Se han desarrollado muchos mtodos serolgicos como la fijacin del complemento, neutralizacin, inmunofluorescencia, inmunoperoxidasa, ensayos inmunoenzimticos, radioinmunoanlisis, hemaglutinacin pasiva, ensayos de toxicidad mediado por clulas dependientes de anticuerpos .Existen ensayos serolgicos para tipificar anticuerpos dirigidos contra el VHS usando antgenos especficos de tipo. Con este objetivo se han desarrollado ensayos inmunoenzimticos para detectar anticuerpos dirigidos contra glicoprotenas tipo especficas del VHS1 (gG1 gC) o del VHS 2 (gG2). Dentro de estos ensayos se encuentra el Western Blot que constituye la prueba de oro para la tipificacin exacta de los anticuerpos contra el VHS. 4. Diagnstico mediante biologa molecular. Con los avances de la biologa molecular se han logrado tambin avances en el diagnstico de la infeccin por VHS. La hibridacin de cidos nucleicos usando sondas de ADN marcadas radiactivamente o el anlisis del ADN amplificado mediante reaccin en cadena de la polimerasa (RCP) constituyen estudios rpidos y eficaces. Esta ltima constituye el mtodo ms sensible para la deteccin de genoma del VHS en el LCR, til en el diagnstico de la encefalitis por el VHS. El anlisis del genoma del VHS con enzimas de restriccin proporciona la tipificacin precisa de los aislamientos de este virus.
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EPIDEMIOLOGA
Los virus herpes simple tienen distribucin mundial. A pesar de la susceptibilidad a la infeccin experimental de una variedad de animales, los humanos constituyen el nico reservorio natural y no existen vectores involucrados en la transmisin. La capacidad de estos virus para establecer infeccin latente con reactivacin peridica durante toda la vida y la eliminacin de virus asegura la supervivencia de estos en poblaciones pequeas y aisladas para mantener su circulacin continua de virus. El VHS es mundialmente endmico en todas las sociedades humanas, desde grandes poblaciones urbanas a tribus nativas aisladas y geogrficamente remotas. La epidemiologa de los virus Herpes simple tipo 1 y 2 difiere . Las variaciones geogrficas en los patrones de enfermedad causados por el VHS reflejan diferencias en las condiciones de vida de la poblacin hospedera y en la edad de adquisicin de la infeccin y no variaciones en el virus. El modo de transmisin del VHS es, preferentemente, el contacto personal estrecho, en el cual media la transferencia directa de virus por secreciones infectadas o por una superficie mucocutnea infectada, a las membranas mucosas o la piel del receptor. Debido a que el estrato crneo intacto es resistente a la infeccin por VHS, la transmisin a sitios cutneos, generalmente, requiere alguna rotura de esta barrera, ya sea por trauma o por enfermedad. El VHS es lbil. A pesar de que evidencias experimentales apunten a que este puede sobrevivir por horas sobre una variedad de superficies contaminadas, la transmisin a travs de objetos inanimados tales como asientos de madera, piscinas o baaderas, no est documentada y no existen evidencias de transmisin natural a travs de aerosoles. Los patrones epidemiolgicos diferentes de las infecciones por VHS 1 y VHS 2 reflejan diferencias en el modo de transmisin. El VHS 1 se transmite principalmente por contacto con lesiones o secreciones orales infectadas y la incidencia y prevalencia de la infeccin estn influenciadas por factores que afectan el grado de exposicin, tales como el hacinamiento, la higiene deficiente y la edad. El grado de adquisicin de la infeccin por VHS 1 est inversamente relacionado con el nivel socioeconmico contra VHS1. Mientras la infeccin primaria por VHS 1 est confinada a la infancia temprana en pases desarrollados y de manera similar en poblaciones urbanas pobres en los EUA, la mayora de los nios de medio y alto ingreso en el mundo occidental escapan a las infecciones por VHS 1 durante la infancia y se produce un segundo pico de infecciones en los adolescentes y adultos jvenes. El VHS 2 es la causa predominante de herpes genital, es transmitido sexualmente a travs del contacto con secreciones genitales infectadas o superficies mucosas. La infeccin por VHS 2 es rara antes de la pubertad y su adquisicin est relacionada con la actividad sexual. La tasa ms alta de infeccin ocurre entre los 15 y 35 aos de edad (ms del 80 % de las infecciones primarias por VHS 2 se presentan en ese grupo etareo). Dentro de los factores de riesgo para la infeccin por VHS 2 estn: la promiscuidad sexual, el inicio de relaciones sexuales a edades tempranas, historia anterior de otras enfermedades de transmisin sexual (ETS), familias de bajo ingreso, aos de actividad sexual, incremento de esta en los adolescentes, no usar barreras contraceptivas. La mayora de las infecciones primarias por VHS 2 son adquiridas de una pareja sexual que disemina el virus en ausencia de sntomas o signos reconocidos de enfermedad. Todas las personas seropositivas tienen infeccin latente y experimentarn reactivacin al menos ocasionalmente. El perodo de incubacin suele ser de 7 a 12 das. Los estudios epidemiolgicos se han complicado por 2 caractersticas del VHS : la prevalencia de infecciones ocultas y la naturaleza de la respuesta inmune. Se ha reportado que la secrecin de virus en la saliva puede extenderse hasta 7 semanas despus de la recuperacin de una gingivoestomatitis. Los pacientes con lesiones genitales primarias son infectivos entre los 7 y los 12 das y con enfermedad recurrente durante 4 das y hasta una semana. La infeccin neonatal por VHS, 2/3 de las cuales son causadas por el VHS 2, son usualmente adquiridas durante el paso del recin nacido a travs del canal del parto de una madre infectada con herpes genital.
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Herpesvirus
La infeccin tambin puede ser adquirida intratero o postnatalmente, de la madre o de otro adulto afectado por VHS no genital, o por transmisin nosocomial en las enfermeras. El riesgo de enfermar es mucho mayor para nios nacidos de madres con infeccin primaria que con infeccin genital recurrente. Ciertas infecciones por VHS son un riesgo particular para grupos especiales. El panadizo herptico causado por el VHS 1 es un riesgo ocupacional para mdicos, dentistas y personal de enfermera, por estar sus manos expuestas a secreciones orofarngeas infectadas. Las infecciones de la piel por VHS 1 (herpes gladiatorum) son comunes en escuelas de luchadores. Han ocurrido brotes nosocomiales de infeccin por VHS 1 en pacientes y personal paramdico, particularmente en enfermeras neonatlogas o de unidades de cuidados intensivos, as como en dentistas. Las infecciones anales y perianales por VHS 2 son comunes entre homosexuales masculinos sexualmente activos. Prcticas heterosexuales tambin han hecho posible el aumento de la incidencia del herpes anogenital.
PREVENCIN Y CONTROL
1. Es importante la educacin para la salud y la higiene personal dirigida a minimizar la transferencia de virus. 2. Evitar la contaminacin de la piel de pacientes eccematosos con material infeccioso. 3. El personal mdico y paramdico debe usar guantes cuando se va a poner en contacto directo con lesiones potencialmente infecciosas. 4. Cuando ocurre una infeccin primaria genital por VHS al finalizar el embarazo, se aconseja realizar cesrea antes de la ruptura de membrana debido al alto riesgo de infeccin neonatal fatal. El uso de frceps o esptula est contraindicado. El riesgo despus de una infeccin recurrente es mucho ms bajo y la prctica de la cesrea es recomendable slo cuando existen lesiones activas presentes en el momento del parto. 5. El uso de condones durante las prcticas sexuales puede disminuir el riesgo de infeccin. 6. No existen agentes antivirales que hayan demostrado ser efectivos en la profilaxis de la infeccin primaria, aunque el aciclovir puede ser usado profilcticamente para reducir la incidencia de las recurrencias y de la infeccin por herpes en pacientes inmunodeficientes.
PREVENCIN DE LA INFECCIN GENITAL Y NEONATAL

La transmisin horizontal de la infeccin genital por VHS 2 es prevenible: con el diagnstico clnico y de laboratorio se pueden identificar infecciones subclnicas, que pueden transmitir el virus a la pareja. Las pruebas serolgicas, sin embargo, no diferencian la infeccin oral y genital por VHS 1. Los ensayos serolgicos corrientes ayudan a determinar si un individuo es seronegativo al VHS y por tanto, el riesgo de adquirir infeccin genital u oral por este. Las modificaciones en la conducta sexual incluyendo la abstinencia o el uso de anticonceptivos de barrera, son los mtodos disponibles para evitar la diseminacin del VHS genital. Para prevenir la transmisin a los neonatos se requiere el reconocimiento de la infeccin genital por VHS en la mujer embarazada. Las mujeres con historia anterior de herpes genital deben ser examinadas cuidadosamente en el momento del parto, la presencia de lesiones genitales en ese instante determina la realizacin de la cesrea. Todas las madres con una historia de herpes genital deben tener cultivos de rutina de crvix, vulva y secreciones vaginales. Si los cultivos son positivos, los recin nacidos deben seguirse muy de cerca para detectar signos de infeccin y aplicar terapia antiviral. El riesgo de infeccin neonatal es ms alto cuando la madre adquiere la infeccin al trmino del embarazo. Estn bajo estudio la inmunoprofilaxis pasiva o la reconstitucin inmune del neonato recin nacido de una madre con infeccin genital primaria al trmino del embarazo y la terapia supresora al nacer, con aciclovir.
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VACUNA DE VHS
La vacunacin contina siendo el mtodo ideal para prevenir la infeccin viral, sin embargo, la prevencin de la infeccin por VHS presenta como nico problema las infecciones recurrentes que se producen en presencia de inmunidad humoral. No obstante, estudios en modelos animales, han demostrado que vacunas de virus muertos y vacunas de subunidades de glicoprotenas confieren proteccin. Los esfuerzos ms recientes con vistas al hallazgo de una vacuna contra el VHS han estado dirigidos a la aplicacin de tcnicas moleculares para obtener y preparar antgenos. Dos de las ms prometedoras vacunas contra VHS, han sobrevivido a evaluaciones preclnicas extensas y escrutinios cientficos. La primera de ellas se basa en la produccin de cantidades suficientes de glicoprotenas recombinantes B o D de VHS 2 por organismos microbianos, a utilizarse como vacuna de subunidades. La segunda se obtiene por ingeniera gentica y consiste en VHS recombinante vivo atenuado, que combina el genoma del VHS 1 y del VHS 2 con delecin de genes seleccionados cuidadosamente, para eliminar secuencias neurovirulentas. Aunque el logro de estas dos vacunas especficas es promisorio, muchos esfuerzos previos permitieron el desarrollo de otras vacunas que incluso, han sido probadas en humanos: vacuna de virus salvaje, vacuna de virus muerto o inactivado, vacuna de subunidades y vacuna de virus vivo.
TRATAMIENTO
Los anlogos de nuclesidos y sus derivados fosforilados inhiben la replicacin viral del VHS. Algunos de estos frmacos, como la idoxiuridina, trifluridina y la vidarabina, se usan de forma tpica en el tratamiento de la queratitis herptica. La vidarabina ha sido utilizada por va sistmica y ha demostrado su eficacia en la encefalitis herptica y en el herpes neonatal. El desarrollo del aciclovir represent un enorme avance en el tratamiento de las infecciones herpticas. El penciclovir, otro anlogo de nuclesidos, es tambin activado por la timidina kinasa del VHS y su forma oral, el famciclovir se encuentra en ensayos clnicos. El aciclovir es efectivo para disminuir el tiempo de excrecin viral y los sntomas locales y sistmicos en los herpes genital y oral. Por va endovenosa constituye el tratamiento de eleccin para la encefalitis herptica y reduce el ndice de mortalidad en el herpes neonatal. El aciclovir tambin puede utilizarse para suprimir el herpes genital recurrente, pero su eficacia en la eliminacin de la excrecin viral en pacientes asintomticos est menos clara. Tambin ha sido til para el tratamiento y supresin de las lesiones mucocutneas recurrentes, as como en las diseminaciones en el husped inmunocomprometido.Se han detectado mutantes del VHS resistentes al aciclovir y estas pueden asociarse con una enfermedad progresiva, lo que constituir un problema mayor en el futuro. El foscarnet es una droga antiviral alternativa y se recomienda para casos donde falla el tratamiento con aciclovir. Tambin se han descrito cepas de virus resistentes a este antiviral.
VIRUS VARICELA ZOSTER

La primera sugerencia de que tanto el herpes zoster como la varicela eran producidos por el mismo agente infeccioso fue hecha por Von Bkay, en 1888, quin observ la aparicin de varicela en nios que haban estado expuestos a una persona que tena un herpes zoster. Actualmente se conoce que este virus es el agente etiolgico de ambas enfermedades. La varicela es una enfermadad que ocurre en la niez, es altamente contagiosa y se caracteriza por erupcin vesicular generalizada en piel y mucosas, aunque puede presentarse una forma grave de la enfermedad en adultos e inmunodeficientes. El zoster es una enfermedad espordica que se presenta, por lo general, durante la vejez en individuos que hayan tenido una infeccin anterior, sintomtica o no por el virus.
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PROPIEDADES DEL VIRUS

Los viriones son morfolgicamente idnticos a los de herpes simple. Tienen un dimetro de 180 a 200 nm y el genoma est constituido por ADN de doble tira, lineal el cual contiene un segmento nico largo, flanqueado por secuencias repetidas internas y una secuencia nica corta flanqueada tambin por secuencias repetidas. Posee una talla de 125 kpb. Es el genoma menos caracterizado de todos los herpesvirus. La nucleocpside tiene un dimetro de 100 nm, est compuesta de 162 capsmeros distribuidos con simetra icosahdrica. Se han detectado aproximadamente 30 especies diferentes de protenas y al menos 5 son glicosiladas.
PATOGNESIS Y PATOLOGA
El virus penetra a travs de la mucosa del tracto respiratorio superior, orofaringe y alternativamente a travs de la conjuntiva. La replicacin comienza en el sitio de inoculacin, posteriormente el virus se disemina por va sangunea ( primera viremia) y linftica. El virus alcanza el sistema reticuloendotelial donde ocurren mltiples ciclos de replicacin durante el perodo de incubacin. La viremia primaria es limitada por los mecanismos de defensa especficos e inespecficos del husped, pero en la mayora de los casos no logran limitar la infeccin y se produce una segunda viremia ms extensa que dura aproximadamente 3 das. Esta viremia est asociada con signos prodrmicos, los cuales son seguidos por lesiones cutneas y mucosas. Las lesiones cutneas de varicela empiezan con la infeccin de las clulas de los capilares endoteliales y diseminacin subsiguiente a las clulas epiteliales de la epidermis y de las mucosas. Posteriormente, el virus se mantiene latente en los ganglios sensoriales a nivel de las clulas satlites y durante este perodo no ocurre replicacin ni dao celular y solo se expresan algunos genes. No se conoce bien cul es el mecanismo de reactivacin del virus; se han planteado diferentes factores como son los estados de inmunodepresin, la ciruga, traumas a nivel del cordn espinal o estructuras adyacentes, o radioterapia. En este momento ocurre una multiplicacin extensa del virus en el ganglio producindose necrosis e inflamacin, con diseminacin del virus a travs del nervio sensitivo hasta la piel donde se producen las lesiones caractersticas del herpes zoster que son idnticas a las de la varicela, pero se localizan siguiendo el trayecto de un nervio.
DATOS CLNICOS
Varicela. Es una enfermedad que se presenta, generalmente, en la niez. Despus de un perodo de incubacin de alrededor de 15 das comienzan los prdromos que incluyen un rash acompaado de fiebre y malestar general, pero en la mayora de los nios pequeos estn ausentes o son moderados. En nios mayores y adultos los prdromos son ms frecuentes y en ocasiones aparecen antes del rash. Adems de fiebre con escalofros, malestar general, cefalea, lumbalgia y anorexia puede aparecer odinofagia y tos no productiva. El rash es lo ms tpico de esta enfermedad y est caracterizado por una rpida progresin de las lesiones que pasan por los estadios de mcula a ppula, vescula, pstula y costra. Estas ltimas desaparecen en 1 3 semanas. Las lesiones se localizan, fundamentalmente, en cuero cabelludo, cuello y tronco para luego diseminarse a las extremidades y tambin aparecen en las superficies mucosas. Son pruriginosas y no respetan la palma de las manos ni la planta de los pies. Se observan lesiones tpicas en la orofaringe, conjuntiva y vagina, aunque son ms comunes en regiones expuestas. Las lesiones de la piel pueden observarse en todos los estadios y a esto se le conoce como el signo de la noche estrellada. El curso de la infeccin es, generalmente, benigno. Se reporta un 5 % de casos con infeccin inaparente y algunos pacientes presentan una forma severa de la enfermedad caracterizada por neumona y diseminacin visceral. Esta forma es ms frecuente en adultos e inmunocomprometidos.
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Varicela neonatal. La infeccin por este virus puede ser transmitida al feto intratero o tempranamente despus del nacimiento. El riesgo es mayor cuando la madre adquiere la infeccin 5 das antes del parto y 2 das despus. Como resultado de esto el feto nace normal o con enfermedad diseminada ms neumona y esto es debido a inmadurez inmunolgica que impide el control de la infeccin. La mortalidad es de un 30 %. La adquisicin de varicela en una gestante durante el primer trimestre del embarazo ha sido raramente asociado a malformaciones congnitas: hipoplasia de un miembro u otra parte del cuerpo, cicatricez drmicas con distribucin zosteriforme, atraso cortical con epilepsia, dficit neurolgico, catarata, coriorretinitis. Herpes zoster. El herpes zoster es el resultado de la reactivacin de una infeccin latente por el virus varicela-zoster. Diversos factores que disminuyen los mecanismos de resistencia del husped (inmunosupresin, tumores, traumas) permiten que el virus se reactive y se multiplique. La reactivacin es espordica y no se ha demostrado afectacin fetal en embarazadas con herpes zoster. El rash va precedido de dolor y parestesias en el dermatoma afectado que comienzan varios das antes de la aparicin de la erupcin y puede ser desde un dolor moderado hasta severo. Otros sntomas son fiebre, malestar general y cefalea que es comn en los nios. La erupcin es unilateral, no atraviesa la lnea media del cuerpo y est limitada a la inervacin cutnea de un solo ganglio sensorial. Rara vez resultan involucrados dermatomas adyacentes. Las lesiones son variceliformes y en ocasiones forman placas. Las reas inervadas por el trigmino (especialmente, la rama oftlmica) y el ganglio torcico son las ms, frecuentemente, involucradas. Las lesiones en las extremidades son raras. La duracin y gravedad de la erupcin cutnea son proporcionales a la edad del paciente. En el 15 % de los pacientes en los que se involucra la rama oftlmica del trigmino se presenta una conjuntivitis homolateral y ocasionalmente queratitis y escleritis. La complicacin ms comn es la neuralgia postherptica que se presenta en el 50 % de los pacientes mayores de 60 aos de edad y, por lo general, resuelve espontneamente. Otras complicaciones son: la anestesia del dermatoma involucrado, la superinfeccin bacteriana de las lesiones, opacidad corneal, meningitis, encefalitis, parlisis facial, neumona, entre otras.
RESPUESTA INMUNE
La infeccin por el VVZ induce la produccin de Acs especficos de tipo IgG, IgM e IgA que son demostrables los 5 primeros das del comienzo de la enfermedad. Los pacientes tambin desarrollan respuesta inmune mediada por clulas que parece tener ms importancia en las defensas del husped frente al virus que la respuesta humoral. El pico en la respuesta de Acs ocurre de 4 a 8 semanas y persisten por 6 meses. Los Acs IgG se han detectado en el 100 % de los individuos durante aos despus de la varicela. La inmunidad celular puede ser detectada por estimulacin de linfocitos con antgenos de varicela, mediante pruebas intradrmicas y por lisis especfica de las clulas del sistema de histocompatibilidad por clulas T citotxicas estimuladas con antgeno de varicela. Las clulas asesinas naturales y la toxicidad celular dependiente de Acs a VVZ ha sido reportada. El pico en la actividad de la inmunidad mediada por clulas ocurre de 1 a 2 semanas del comienzo de la varicela y decrece, gradualmente, hasta niveles muy bajos. La presencia de interfern en las vesculas ha sido demostrada y puede contribuir a la recuperacin.
DIAGNSTICO
El diagnstico clnico de esta enfermedad es el ms importante, por lo que el diagnstico de laboratorio solo se utiliza en casos que ofrezcan dudas o cuando aparecen complicaciones. En frotis tomados de las vesculas y teidos con Giemsa, Papanicolau, Hematoxilina y eosina puede demostrarse la presencia de clulas gigantes multinucleadas con inclusiones intranucleares. La microscopia electrnica, la inmunofluorescencia, la difusin en gel, la contrainmunoelectroforesis y las tcnicas de biologa molecular (RCP, hibridacin) mediante la deteccin de antgenos directamente en la muestra permiten un diagnstico rpido.
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Herpesvirus
El aislamiento del virus contina siendo la prueba de oro. Las muestras que se utilizan son el lquido de las vesculas y en menor medida exudados farngeos que deben ser tomados durante los tres primeros das de la enfermedad. Las muestras tomadas de costras y pstulas no son tiles. El virus es extremadamente lbil por lo que las muestras deben ser transportadas en fro y si no se produce la inoculacin inmediata deben ser almacenadas a -70 C. La inoculacin se lleva a cabo en cultivo celular de origen humano especficamente fibroblastos de pulmn embrionario humano. El efecto citoptico aparece de 2 a 14 das despus de la inoculacin y se caracteriza por la aparicin de pequeos focos de clulas redondeadas y refractarias. El aislamiento puede identificarse mediante inmunofluorescencia empleando Acs monoclonales. Mediante diferentes pruebas serolgicas es posible detectar la presencia de Acs especficos contra el virus. Entre las ms empleadas se encuentran la fijacin del complemento, la neutralizacin, los ELISA y la inmunofluorescencia indirecta. La demostracin de la inmunidad celular es importante para conocer el estado inmunolgico del paciente, pero resulta difcil. Para lograr esto pueden realizarse pruebas cutneas, as como la proliferacin de linfocitos in vitro.
EPIDEMIOLOGA
La varicela y el zoster ocurren en todo el mundo. La mayora de las personas que viven en sociedades industrializadas contraen la varicela durante la niez. Es una enfermedad epidmica y relacionada con la estacionalidad; tiene una alta incidencia en septiembre y hace picos en marzo y abril. Se disemina ms fcil en pases templados que en reas tropicales. El hombre es el nico husped natural. La va de transmisin de una persona a otra no est bien dilucidada. Se ha planteado que es un virus de transmisin area y que se propaga con facilidad a travs de las gotas de secreciones respiratorias y en menor medida por el contacto con las lesiones de piel. El perodo de transmisibilidad se extiende desde poco antes de la aparicin del rash y hasta 5 das despus. El zoster ocurre de forma espordica entre adultos y sin prevalencia estacional. No es transmisible por s mismo, pero si puede contagiar a una persona susceptible producindole varicela, incluso iniciar brotes extensos. La varicela es una enfermedad benigna, las muertes pueden ocurrir en un 7 y un 28 % de los casos de nios con leucemia y otras enfermedades inmunosupresoras, aunque con la terapia antiviral esta cifra ha disminuido. No existen evidencias de que factores socioeconmicos afecten la incidencia de la infeccin por el VVZ. Para la profilaxis de la infeccin por el VVZ en nios con alto riesgo e historia de exposicin y en embarazadas, se ha usado inmunoglobulina especfica contra el virus. Esta debe ser administrada lo ms cerca posible a la fecha de exposicin. Otro mtodo alternativo es la vacuna de virus vivo atenuado que ha sido empleada con xito en Japn desde hace ms de 25 aos y en Estados Unidos fue aprobada hace 5 aos. El tratamiento con aciclovir tambin ha contribuido a controlar la infeccin en nios inmunodeficientes.
TRATAMIENTO
En los individuos inmunocompetentes, la enfermedad es leve y no requiere tratamiento. Por el contrario, en inmunodeficientes, recin nacidos y adultos con riesgo de desarrollar complicaciones o una forma grave de la enfermedad es necesario utilizar algn tipo de tratamiento. Entre los antivirales que han demostrado ser eficaces contra la varicela se encuentran el aciclovir, valaciclovir, vidarabina e interfern leucocitario. La idoxuridina y la citarabina inhiben in vitro la replicacin del VVZ, pero son demasiado txicos.
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CITOMEGALOVIRUS
La infeccin por citomegalovirus se encuentra ampliamente diseminada en la especie humana. Alrededor de un 30 y un 50 % de los adultos han estado en contacto con el virus (tienen anticuerpos circulantes) cifra que se acerca al 100 % en subgrupos especiales de poblacin como los homosexuales masculinos. Es un patgeno ubicuo que raramente causa enfermedad en el husped inmunocompetente.
PROPIEDADES GENERALES DEL VIRUS

El CMV es el miembro ms grande de los herpesvirus humanos. Su dimetro global oscila entre 120 y 250 nm. Su genoma (240 kb) es de un tamao mucho mayor que el del VHS. Es un virus envuelto. El core tiene un dimetro de 30 a 60 nm y contiene ADN bicatenario. La cpside tiene un dimetro de 95 a 100nm y est formada por 162 capsmeros dispuestos con simetra icosadrica. Solo se han caracterizado algunas de las numerosas protenas codificadas por el virus.
PATOGENIA
Se plantea que la transmisin del virus se produce por contacto estrecho entre personas. El virus puede encontrarse en orina, saliva, semen, leche materna y secreciones cervicales y es transportado por leucocitos circulantes. La propagacin bucal y respiratoria son quizs las rutas predominantes de contagio del virus. El virus tambin puede atravesar la placenta y transmitirse por transfusin sangunea, trasplante de rgano y contacto sexual. Tras su entrada el virus se multiplica localmente y luego se difunde (viremia prolongada) hacia mltiples sitios donde permanece latente: glndulas salivales, rin, mamas, cerviz, adenoides, linfocitos, intestinos, entre otros. Tras la primoinfeccin, generalmente, asintomtica, el CMV puede permanecer en fase de latencia en las clulas mononucleares circulantes y, posiblemente, en leucocitos, tejido linftico y otros rganos. La excrecin del virus continua por aos a menudo en forma intermitente cuando el virus latente se reactiva. Las reactivaciones pueden tener lugar en presencia de anticuerpos circulantes, con independencia de su ttulo y de si estos son neutralizantes o no. El mejor contexto para que se produzca una reactivacin es una depresin de la inmunidad celular, lo cual puede ocurrir en presencia de altos ttulos de anticuerpos circulantes que a lo sumo sirven para disminuir la gravedad de las manifestaciones clnicas. La recuperacin ir paralela a la adquisicin de una capacidad citotxica especfica.
Patogenia de la infeccin en los inmunodeprimidos

El sistema inmune es el principal factor controlador que mantiene el estado de latencia en individuos seropositivos. Despus de un trasplante renal, por ejemplo, la mayora de las personas comenzarn a hacer una infeccin productiva si se examinan apropiadamente, lo cual implica reactivaciones frecuentes del virus latente. La reactivacin ocurre a pesar del status serolgico del donante (aunque la infeccin es menos frecuente si un receptor seronegativo recibe el rgano de un donante seronegativo). En inmunodeprimidos la infeccin recurrente est asociada con enfermedad de forma ms frecuente que en huspedes inmunocompetentes. Los eventos inmunolgicos y virolgicos que acompaan la infeccin por CMV estn exagerados en comparacin con lo que sucede en los inmunocompetentes. La expresin viral es ms intensa y prolongada, puede ocurrir viremia crnica, la respuesta inmune humoral permanece intacta a pesar de la inmunosupresin. Los Acs se detectan alrededor de 2 semanas despus del inicio de los sntomas, alcanzan su mximo entre 6 y 8 semanas despus y posteriormente caen en meseta.
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Herpesvirus
La IgM aparece tempranamente y puede persistir ms tiempo en trasplantados; hasta 1 ao. En estos pacientes la inmunidad mediada por clulas se deprime aun ms. La infeccin por CMV en los pacientes SIDA es una de las ms frecuentes. En ellos produce enfermedad severa, incluyendo infeccin recurrente en individuos seropositivos. El VIH produce defectos funcionales en las clulas responsables de la inmunidad mediada por clulas especialmente los linfocitos CD4+. Se producen defectos especficos de la inmunidad mediada por clulas contra el CMV y el CMV contribuye a la inmunosupresin. In vitro se ha demostrado la presencia de una potencializacin bidireccional de la infectividad entre CMV y VIH.
Patogenia de la infeccin congnita y perinatal

El CMV humano puede ser trasmitido intratero como consecuencia de la infeccin materna primaria o reactivada a lo largo de toda la gestacin, pero existen evidencias que la infeccin es ms grave cuando se adquiere en la primera mitad del embarazo. A pesar de que la inmunidad materna influye, la inmadurez del sistema inmune del feto y el recin nacido es un determinante de la virulencia de la infeccin congnita y postnatal temprana. La infeccin congnita se asume como resultado de una viremia materna con posterior infeccin de la placenta y diseminacin hematgena al feto. Otras posibilidades tericas incluyen la infeccin transovrica, la infeccin ascendente a travs de un espermatozoide infectado o la reactivacin local de la infeccin en el endometrio, miometrio o canal cervical. La incidencia de infeccin congnita por CMV en pases desarrollados es de aproximadamente de 0,3 a 2 %, la mayora mueren durante los primeros das de vida o presentan secuelas neurosensoriales severas. Las infecciones por CMV adquiridas en el perodo perinatal se producen como resultado de la exposicin a secreciones genitales de la madre infectada en el momento del parto, (30-50 %) o a travs de la lactancia materna durante los primeros meses de la vida postnatal. En la actualidad como esta prctica es casi universal, la prevalencia de infeccin por esta va oscila entre un 28 y un 100 % al ao de edad. La transmisin perinatal tambin puede ocurrir a travs de transfusiones sanguneas, particularmente cuando sean transfundidas grandes cantidades de sangre.
PATOLOGA
En humanos el CMV infecta clulas epiteliales y raramente clulas fibroblsticas en contraste con lo que se produce in vitro. La glndula partida es la que ms frecuentemente se encuentra involucrada en la infeccin, ocasionalmente la submandibular y rara vez las sublinguales. El epitelio del conducto es el mayor sitio de dao. La viruria es un hallazgo muy frecuente cuando hay dao renal. Las clulas citomeglicas estn ms pronunciadas en los tbulos proximales cercanos a las reas corticales. Los complejos inmunes pueden depositarse en los glomrulos. Otros rganos afectados son: tracto gastrointestinal, odo interno, cclea, glndulas suprarrenales, ovarios, huesos, pncreas y piel. Durante la gestacin la respuesta inflamatoria y las clulas gigantes pueden ser difciles de demostrar tardamente en la gestacin. La infeccin puede causar inflamacin difusa, infiltracin plasmtica, necrosis focal y hemorragia con o sin clulas citomeglicas detectables en la placenta.
DATOS CLNICOS Infecciones adquiridas en el husped inmunocompetente

El CMV causa el 8 % de todos los casos de mononucleosis infecciosa. El sndrome mononuclesico espontneo aparece fundamentalmente como consecuencia de una infeccin primaria en el rango de edad entre 15 y 60 aos.
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La reactivacin o la reinfeccin tambin pueden resultar en este sndrome, pero menos frecuentemente. La enfermedad se caracteriza por malestar general, mialgia, fiebre, mal funcionamiento heptico, linfocitosis con exceso de linfocitos atpicos en ausencia de linfadenopatas y reactividad heterfila al VEB, aunque el curso es moderado. El cuadro clnico es dominado por picos de fiebre irregular que puede durar tres semanas. La linfocitosis persiste de meses a aos despus de la recuperacin aunque los linfocitos atpicos clsicos desaparecen rpidamente. Hay hepatitis subclnica: aumento de las enzimas hepticas que pueden persistir de 4 a 6 semanas, pero el ctero es poco frecuente. No se ha reportado enfermedad crnica del hgado en nios grandes y adultos. Lo ms frecuente son adenopatas cervicales y axilares, en ocasiones esplenomegalia, hepatomegalia, odinofagia sin faringitis, cefalea persistente y rash morbiliforme inespecfico en el tronco y las extremidades. Rara vez la infeccin por CMV provoca complicaciones, as como enfermedad fulminante con fallo multirgano y muerte. En la mononucleosis por CMV se pueden detectar anormalidades inmunolgicas (50 % de los casos): aumento de los ttulos de las aglutininas en fro, crioglobulinemia mixta (IgG, IgM IgA), factor reumatoideo positivo, hipergammaglobulinemia policlonal, Acs antinucleares, Prueba de Coombs +. En los nios menores de 7 aos la infeccin puede causar hepatitis anictrica con anomalas de la funcin heptica, hepatomegalia y ausencia de otros sntomas de mononucleosis infecciosa. Los nios que presentan un mayor riesgo son los nios institucionalizados, nios en contacto estrecho con excretores de CMV. En los menores de 4 aos la infeccin puede aparecer como una infeccin respiratoria severa, bronquitis o neumona caracterizada por tos paroxstica simulando tos ferina que persiste de 2 a 6 meses. Una forma similar, pero afebril se presenta en menores de 6 meses. Mononucleosis postransfusin. La mononucleosis por CMV puede seguir a la administracin de grandes volmenes de sangre o sus productos y puede ser resultado de una infeccin primaria o una reactivacin en nios y adultos. Este sndrome originalmente fue descrito con aparicin abrupta de picos febriles seguidos de linfocitosis con exceso de linfocitos atpicos y esplenomegalia. La enfermedad aparece como promedio 4 semanas despus de la administracin de sangre, aunque en ocasiones aparece de 1a 2 semanas despus. A diferencia de la mononucleosis espontnea, la esplenomegalia es frecuente y persiste semanas y meses despus de la infeccin. Las anomalas en la funcin heptica no aparecen, constantemente, en esta forma. La fiebre es ms espordica y en ocasiones no se presenta. Con excepcin del malestar general y las mialgias los sntomas constitucionales son raros y las complicaciones infrecuentes.
Infeccin congnita y perinatal

La infeccin congnita por CMV puede causar la muerte del feto intratero. En los Estados Unidos el 1% de los recin nacidos vivos con infeccin congnita por CMV tienen sntomas y signos al nacimiento. Solamente la mitad de estos nios presentan la enfermedad de inclusin citomeglica caracterizada por hepatoesplenomegalia, microcefalia, ctero y petequias. La microcefalia puede estar acompaada de calcificacin cerebral, retardo del crecimiento intrauterino y prematuridad. Hallazgos menos frecuentes incluyen la hidrocefalia, anemia hemoltica, neumonitis, defectos oculares como coriorretinitis, estrabismo, atrofia del nervio ptico, microftalma, catarata ,entre otros. Se reporta que aproximadamente el 14 % de los recin nacidos con infeccin congnita por CMV presentan coriorretinitis. La sordera neurosensorial bilateral probablemente es la alteracin ms comn causada por la infeccin congnita por CMV. El 58 % de los nios supervivientes presentan algn grado de defecto auditivo y esto conduce a dificultades en la comunicacin verbal y el aprendizaje. Aunque existen pocas evidencias para que el CMV pueda ser considerado un virus teratognico, defectos anatmicos como hernia inguinal, anomalas del primer arco branquial, defectos en el esmalte de los dientes, hipotona generalizada y cuadripleja espstica estn
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presentes en asociacin con infeccin congnita por CMV. Aunque las manifestaciones clnicas son variables, frecuentemente la infeccin no es reconocida en el momento del nacimiento y algunas complicaciones pueden tardar aos en ser identificadas como son el retardo psicomotor , la disfuncin neurolgica , defectos de la audicin, entre otros. Entre los nios ms severamente afectados, la mortalidad puede ser tan alta como un 30 %. La mayora de las muertes ocurren en el perodo neonatal debido a fallo multirgano con disfuncin heptica severa, sangramiento, coagulacin intravascular diseminada e infeccin bacteriana secundaria. Las infecciones por CMV adquiridas en el perodo perinatal se producen como resultado de la exposicin a secreciones genitales de la madre infectada en el momento del parto, (30-50 %) o a travs de la lactancia materna durante los primeros meses de la vida postnatal. Diversos estudios han confirmado el modo de transmisin de persona a persona. La tasa de infeccin por CMV es alta entre nios atendidos en guarderas y existen evidencias de que la infeccin en estos casos se produce debido a transmisin horizontal entre nios. Una fuerte evidencia que soporta este tipo de transmisin fue obtenida por anlisis de los patrones de restriccin enzimtica del cido desoxirribonucleico (ADN) del CMV de aislamientos obtenidos de nios infectados que se encuentran en guarderas. La transmisin perinatal tambin puede ocurrir a travs de transfusiones sanguneas, particularmente cuando sean transfundidas grandes cantidades de sangre . La mayora de los nios son asintomticos y la infeccin no parece tener efectos adversos sobre el crecimiento, funciones perceptuales o motoras o el desarrollo psicosocial. Sin embargo, el CMV ha sido incriminado como causa de neumonitis en nios menores de 4 meses de edad. Los lactantes comienzan a eliminar virus a las 8 y 12 semanas de edad y continan la excrecin durante varios aos, aunque permanecen sanos.
Infeccin en inmunodeprimidos
Las infecciones primarias por CMV en pacientes inmunodeprimidos son mucho ms graves que en los inmunocompetentes. Las personas con mayor riesgo son los receptores de trasplante de rganos, pacientes con cncer bajo terapia inmunosupresora y en especial los pacientes SIDA. Despus del sndrome mononuclesico, la neumona es la manifestacin ms frecuente en los inmunodeprimidos, la cul resulta ms severa en los trasplantados de mdula sea. Esta puede tener un curso variable; resolver espontneamente o avanzar a una marcada insuficiencia respiratoria y muerte. En los receptores de trasplante renal se observa con frecuencia una hepatitis con hepatomegalia, ctero y funcionamiento heptico anormal que desaparece espontneamente en un mes. El porcentaje de pacientes con SIDA e infeccin sintomtica o asintomtica por CMV se aproxima al 100 %. En este tipo de pacientes el CMV puede causar enfermedad en mltiples sitios incluyendo retina, aparato gastrointestinal (cavidad oral, esfago, estmago, intestino delgado, coln y regin perirrectal), hgado, pulmn, piel, SNC.
INMUNIDAD
La respuesta de Acs en la infeccin por CMV incluye Acs IgM, IgA e IgG. Los Acs de tipo IgM son los primeros en ser detectados y estn dirigidos contra componentes internos y externos del virin. Ellos persisten aproximadamente 16 semanas despus de la infeccin primaria. Los Acs IgG son detectados de 2 a 3 semanas despus del comienzo de los sntomas de mononucleosis infecciosa por CMV y alcanzan su pico de 1 a 2 meses postinfeccin. Esta respuesta persiste de por vida. De los componentes de la cpside viral, la respuesta de Acs contra la protena mayor de la cpside parece ser la ms persistente, aunque en estudios realizados casi siempre se han identificado Acs contra dos fosfoprotenas del tegumento. La IgM en pacientes inmunocompetentes no siempre est presente y es transitoria por lo que su ausencia no descarta infeccin reciente. En los inmunocomprometidos se produce IgM durante las reactivaciones.
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La inmunidad celular, contrario a lo que ocurre con la inmunidad humoral se deprime con la infeccin primaria sintomtica, principalmente la funcin de las clulas T. La blastognesis in vitro se encuentra disminuida frente al CMV y esta se recupera durante la convalecencia. Se produce inversin del ndice CD4/CD8 y presencia de linfocitos atpicos. En la infeccin congnita se detecta IgG materna e IgM producida por el feto. Los Acs adquiridos a travs de la placenta protegen contra la transmisin al 50 % de los casos.
DIAGNSTICO Aislamiento del virus

El mejor mtodo para diagnosticar la infeccin por CMV es el aislamiento viral. Este mtodo puede demorar hasta 6 semanas hasta la aparicin del efecto citoptico caracterstico. Debido a este problema se han desarrollado mtodos de diagnstico rpido que incluyen la observacin de cuerpos de inclusin en tejidos o clulas descamadas que se encuentran en la orina, saliva, leche materna, secreciones cervicales y traqueales. Este mtodo provee un diagnstico especfico, pero es poco sensible. Algunas biopsias (hgado, pulmn) pueden contener clulas infectadas con CMV las cuales pueden ser detectadas mediante inmunofluorescencia usando anticuerpos monoclonales. La microscopia electrnica y las tcnicas de biologa molecular como la RCP y la hibridacin de cidos nucleicos tambin permiten un diagnstico rpido. Las muestras usadas para el aislamiento son orina, saliva, lgrimas, sangre, semen, leche materna, secreciones vaginales y cervicales, lavado broncoalveolar, LCR, elementos de la sangre y material de biopsia y necropsia y deben ser conservadas a 4 C hasta su utilizacin. Estas muestras pueden ser inoculadas en monocapas de fibroblastos de pulmn embrionario humano, cultivos de piel embrionaria, msculos, WI38, MRC5. La aparicin del efecto citoptico se produce alrededor de 21 das despus de la inoculacin y consiste en pequeos focos de clulas que se han tornado redondeadas, translcidas con inclusiones intranucleares. Es posible realizar la deteccin de antgenos inmediatos tempranos en el cultivo en un perodo de 72 h mediante el shell vial y empleando Acs monoclonales dirigidos contra las protenas y de CMV. La deteccin de antgenos virales tambin puede realizarse mediante ELISA. Resulta importante sealar que el aislamiento no distingue entre infeccin primaria y recurrente. Poseer un cultivo positivo no siempre significa que se ha identificado la causa del cuadro clnico, pues muchas infecciones por CMV cursan de forma asintomtica, pero adems se plantea que las personas sanas excretan virus en orina al menos una vez al ao. El examen citolgico del material de biopsia, la citologa exfoliativa de crvix permiten identificar las clulas gigantes caractersticas de la infeccin con inclusiones intranucleares. Se aprecia el ojo de buho que consiste en clulas agrandadas en forma notable (citomegalia), translcidas, con una inclusin intranuclear eosinfila grande e inclusiones citoplasmticas perinucleares, ms pequeas y basfilas.
Serologa
La deteccin de Acs IgG se ha empleado como un marcador de infeccin pasada. Estos pueden ser detectados mediante neutralizacin, fijacin del complemento, inmunofluorescencia indirecta, radioinmunoanlisis, ELISA e inhibicin de la hemaglutinacin. El aislamiento acoplado a la deteccin de seroconversin es la mejor evidencia de infeccin primaria por CMV en huspedes inmunocompetentes. El diagnstico de infeccin recurrente se realiza por exclusin. En ausencia de Acs IgM y la presencia de un aumento significativo de los ttulos de IgG por ms de 2 meses implica infeccin recurrente por CMV. En ocasiones resulta importante distinguir entre una infeccin reactivada y una reinfeccin. Para conocer esto es necesario realizar el anlisis del ADN con enzimas de restriccin y estudios moleculares que demuestren homologa o heterogeneidad entre aislamientos obtenidos a partir de muestras diferentes de un mismo paciente.
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Infeccin congnita
La presencia de CMV en un neonato de menos de 3 semanas de nacido es indicativo de infeccin congnita. La prueba ms especfica y sensible para el diagnstico de infeccin congnita por CMV contina siendo el aislamiento viral en cultivo de tejidos, aunque resulta caro, laborioso y prolongado. Para confirmar la infeccin congnita por CMV el aislamiento debe producirse en las dos primeras semanas de vida, debido a que la excrecin viral a partir de este momento puede representar una infeccin adquirida en el momento del parto por exposicin a secreciones de la madre infectada, o adquirida en el perodo neonatal por exposicin a la leche materna, transfusiones de sangre o hemoderivados. La orina es la muestra ideal por contener la mayor cantidad de virus y tener gran estabilidad. Otras muestras empleadas son: saliva, secreciones genitales, material de biopsia y necropsia, sangre del cordn umbilical, entre otros. Durante la infeccin congnita por CMV la produccin de anticuerpos comienza intratero, y contina durante toda la vida del husped. Despus de la infeccin adquirida postnatalmente, los anticuerpos tambin son producidos por perodos prolongados. Las pruebas serolgicas que miden los niveles de anticuerpos IgG son fciles de desarrollar y estn ampliamente disponibles. La interpretacin correcta es casi siempre complicada debido a la presencia de anticuerpos clase IgG que son transferidos de la madre al feto. Un ttulo de anticuerpos negativo en sangre del cordn umbilical y en el suero materno es una evidencia suficiente que excluye el diagnstico de infeccin congnita. En recin nacidos no infectados, hijos de madres seropositivas, los ttulos de IgG disminuyen aproximadamente al mes de nacidos, y desaparecen entre los cuatro y nueve meses de edad, dependiendo del ttulo inicial y la sensibilidad de la prueba utilizada. En los recin nacidos infectados, los niveles de IgG persisten por perodos prolongados y los ttulos son ms altos que los de la madre. Cuando la infeccin es adquirida en el perodo perinatal, los mtodos serolgicos de rutina no permiten la distincin entre este tipo de infeccin y la adquirida congnitamente. En ambos casos los ttulos de IgG tienden a permanecer estables por varios meses. Dentro de los ensayos serolgicos descritos para la deteccin de anticuerpos IgG contra CMV se encuentran: la fijacin del complemento, la inmunofluorescencia, radioinmunoensayo, hemaglutinacin indirecta, ELISA, y Western Blott. La deteccin de anticuerpos de tipo IgM en la sangre del cordn umbilical y suero del neonato constituye el mtodo ms prctico para el diagnstico de infeccin congnita; estos anticuerpos no son transferidos a travs de la placenta. El primer mtodo disponible para la deteccin de IgM fue la inmunofluorescencia. En la actualidad son empleados el radioinmunoanlisis; ELISA de captura de IgM, entre otros. Algunos autores reportan que el diagnstico de infeccin congnita puede ser mejorado por la deteccin simultnea de anticuerpos IgE e IgM especficos mediante un ELISA de captura de anticuerpos; a pesar de esto, para obtener un diagnstico rpido y definitivo de infeccin congnita en neonatos enfermos y asintomticos, es necesario continuar las investigaciones en esta rea.
EPIDEMIOLOGA
La infeccin por CMV se encuentra ampliamente diseminada en la especie humana. Es endmico en todas partes del mundo y no se conocen epidemias. Se presenta durante todo el ao y no tiene predileccin por determinadas estaciones. La prevalencia de la infeccin por CMV en pases en vas de desarrollo y estratos socioeconmicos bajos de pases desarrollados es alta. En frica y el sur del Pacfico, el rango de seropositividad es de un 95 a un 100 % entre los nios en edad preescolar, mientras que en Gran Bretaa y ciertas poblaciones de los Estados Unidos se encuentra que menos del 20 % de los nios con edad similar son seropositivos. El nivel de inmunidad entre las mujeres en edad frtil tambin vara ampliamente entre diferentes poblaciones, factor que influye en la incidencia y relevancia de la infeccin congnita y perinatal por CMV. Diversos autores reportan que el rango de seropositividad en mujeres jvenes en los Estados Unidos y el oeste de Europa oscila
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entre un 50 y un 85 %. Sin embargo, en Japn, Chile y Guatemala, el rango de seropositividad es mayor de un 90 % al final de la segunda dcada de la vida. La incidencia de infeccin congnita por CMV en Francia, es de aproximadamente 1 500 nios por ao, la mayora mueren durante los primeros das de vida o presentan secuelas neurosensoriales severas. Anualmente en Estados Unidos el 1 % de los recin nacidos vivos con infeccin congnita por CMV tienen sntomas y signos al nacimiento, pero solamente la mitad de estos nios presentan la enfermedad de inclusin citomeglica. El nico reservorio conocido es el hombre. Las infecciones por CMV se transmiten por contacto estrecho entre las personas. El virus se excreta en saliva, orina, semen, leche materna, secreciones cervicales y es transportado en la sangre por leucocitos circulantes. El contagio se produce por exposicin a secreciones infecciosas, aunque es de sealar que la propagacin oral y respiratoria son las rutas dominantes. Las adquiridas en el perodo perinatal se producen como resultado de la exposicin a secreciones genitales de la madre infectada en el momento del parto, o a travs de la lactancia materna durante los primeros meses de la vida postnatal debido a transmisin horizontal entre nios. La transmisin perinatal tambin puede ocurrir a travs de transfusiones sanguneas. El perodo de incubacin de la infeccin oscila en el rango entre 4 y 8 semanas despus de la exposicin y el virus se excreta en la orina y saliva durante varios meses. La susceptibilidad es universal. Los fetos, pacientes con enfermedades debilitantes, inmunodeprimidos (pacientes con SIDA, trasplantados, pacientes con cncer), son ms susceptible a la enfermedad. Para la prevencin de la infeccin por CMV se han usado dos vacunas de virus vivo atenuado con el uso de las cepas AD169 y la cepa Towne. Los candidatos ideales para recibir dicha vacuna sern mujeres seronegativas que desean quedar embarazadas y receptores de trasplante seronegativos. En comparacin con la infeccin natural, la replicacin del virus vacunal est restringida, no se puede detectar la excrecin viral en orina, faringe o semen. No parece transmitirse a los individuos susceptible con los que el paciente vacunado tiene contacto. En pacientes transplantados la vacunacin reduce la virulencia de la infeccin primaria, pero no protege contra la infeccin. El uso de vacunas de virus vivos tiene detractores porque no se conoce con exactitud la duracin y proteccin que confiere y cual es la poblacin a vacunar. Podr proteger contra la reinfeccin una vacuna de una sola cepa? Tendr potencial oncognico ese ADN extrao? Se han usado pptidos purificados de CMV que inducen Acs neutralizantes, pero se plantea que una vacuna de subunidades garantizar mejores resultados. El uso de interfern leucocitario a altas dosis o bajas dosis de interfern alfa recombinante ha sido usado como profilaxis de la infeccin por CMV en trasplantados de mdula sea y rin. El uso del aciclovir y el ganciclovir antes y despus del trasplante reduce la infeccin y aumenta la supervivencia. El plasma y la globulina hiperinmune tambin han resultado til en la profilaxis de la infeccin en este tipo de pacientes.
TRATAMIENTO
Los dos frmacos antivricos con actividad frente al CMV son el ganciclovir y el foscarnet. El aciclovir administrado a altas dosis puede tener cierta utilidad para reducir la frecuencia y la gravedad de la infeccin por CMV en receptores de trasplante de rganos slidos y mdula sea. El ganciclovir constituye la droga de eleccin para el tratamiento de la coriorretinitis y colitis por CMV que afecta a los pacientes con SIDA. Recientemente se ha reportado el hallazgo de cepas de CMV resistentes al ganciclovir. Otros antivirales como la vidarabina, el interfern, el factor de transferencia se han probado como tratamientos de la enfermedad citomeglica.
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VIRUS EPSTEIN-BARR
El VEB es otro de los miembros de la familia de los herpesvirus. Fue descubierto durante las investigaciones que se realizaban para conocer la etiologa del linfoma de Burkitt. En 1964, Epstein, Barr y Pulvertaf reportaron, simultneamente, el intento exitoso de establecer una lnea celular linfoblastoide a partir de explanto de linfoma de Burkitt, posteriormente se encontraron partculas similares a un herpesvirus en dicha lnea celular llamndole Epstein-Barr. Ellos desarrollaron una inmunofluorescencia indirecta y detectaron seroconversin a Epstein-Barr en pacientes con mononucleosis infecciosa y en otros aparentemente sanos.

Este virus difiere del resto de los herpesvirus humanos en que su genoma de ADN contiene aproximadamente 172 kpb con un arreglo caracterstico de su secuencia. Contiene secuencias terminales repetidas de 0,5 kpb y secuencias internas de 3 kpb que dividen el genoma en secuencias nicas cortas y largas. Se han descrito dos variantes del virus: EB 1 A y EB 2 B. La principal diferencia que se han encontrado entre sus genomas se localiza en los genes EBNA 2 del ciclo de infeccin latente. El VEB tiene la capacidad de inmortalizar al linfocito B con una elevada eficiencia. El virus inicia la infeccin al unirse a un receptor especfico (CD21) en la superficie de los linfocitos B maduros y en baja densidad en linfocitos pre B o B inmaduros. Las clulas epiteliales tambin expresan un receptor proteico de 200 KD homlogo al CD21. Algunos linfocitos T expresan este receptor, pero no se conoce su significado y repercusin clnica. Este receptor es el que se une al componente C3d del complemento. La gp 220 y la gp 350 son los antgenos de superficie del virus que se unen al receptor celular y son los antgenos ms inmunognicos que estimulan la produccin de Acs neutralizantes. Una vez que el virus se une al receptor viral en la superficie celular esta se activa para entrar a su ciclo celular y adquiere la propiedad de reproducirse indefinidamente (inmortalizacin). En las clulas inmortalizadas el ADN viral puede existir como plsmido circular (extracromsico y covalentemente cerrado) y tambin se ha identificado integrado al genoma celular. Los linfocitos B inmortalizados expresan funciones como la de secretar inmunoglobulinas y tambin se expresan productos de la activacin de la clula (CD23), as como al menos 10 productos del gen viral, antgenos nucleares del virus y dos protenas latentes de la membrana. El virus, sin embargo, en el interior del linfocito entra directamente a un estado latente sin pasar por un perodo de replicacin completa. La latencia puede interrumpirse y el genoma del virus activarse por diferentes estmulos para iniciar la replicacin en la clula. El virus es capaz de replicarse in vitro solo en los linfocitos B. In vivo las clulas dianas son: clulas epiteliales de la orofaringe, de la glndula partida y del cuello uterino. Tambin se encuentra en las clulas epiteliales de algunos carcinomas nasofarngeos.
Sistemas antignicos
Se han definido tres clases diferentes de sistemas antignicos del VEB, basados en la fase del ciclo viral en que se expresan. 1. Antgenos de fase latente. Incluye a los EBNA (Epstein-Barr nuclear antigen) que son 6 tipos y a los LMP (Latent membrane protein ). Son antgenos nucleares que se expresan durante la latencia. Son polimrficos y varan estructuralmente de una cepa a la otra. La respuesta de Acs contra ellos es diferente entre varios individuos excepto EBNA 1 contra el cual la gran mayora de los individuos infectados producen Acs. Estos antgenos indican presencia del genoma viral. Es el primer antgeno detectado en las clulas B infectadas, aproximadamente de 12 a 14 h despus de la infeccin y antes de la replicacin. Los anticuerpos contra EBNA se elevan tardamente (3 semanas a 6 meses) despus del inicio de la infeccin. La LMP es una protena asociada a la membrana citoplasmtica de vida media corta que no induce la sntesis de anticuerpos y forma parte del complejo LYDMA (Lymphocyte detected membrane antigen).
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El complejo LYDMA esta constituido por la LMP, EBNA2 y antgenos celulares del complejo mayor de histocompatibilidad. Se expresan despus del EBNA y coinciden con la sntesis del ADN, aunque es independiente de esta. Es reconocido por las clulas T citotxicas. 2. Antgenos replicativos tempranos (EA): Son sintetizados cuando el virus sale de su fase latente e inicia la fase replicativa. Estn constituidos por un grupo de protenas no estructurales que participan en la sntesis del cido nucleico viral. Solo se expresa en aquellas clulas que han entrado en el ciclo ltico. Est constituido por 2 componentes llamados difuso y restringido, que se han denominado as sobre su distribucin en la clula y de acuerdo con la solubilidad diferencial en metanol. Los anticuerpos contra los antgenos tempranos de tipo IgG estn presentes desde el final del perodo de incubacin y duran hasta el perodo de convalecencia temprana de la mononucleosis infecciosa (6 meses), durante la reactivacin de la infeccin latente o en algunos pacientes con el sndrome de fatiga crnica. 3. Antgenos tardos: Incluyen al antgeno VCA (viral capsid antigen) que es un componente de la cpside viral y al antgeno VMA (viral membrane antigen) de la envoltura viral que se sintetizan en abundancia en clulas que sufren infeccin viral productiva, pero tardamente durante el ciclo replicativo. Los anticuerpos de tipo IgM dirigidos contra VCA indican infeccin aguda, reciente o en curso y los de tipo IgG indican infeccin pasada y persisten de por vida. Se considera la mayor herramienta en los estudios epidemiolgicos.
PATOGENIA
Mononucleosis infecciosa. La principal puerta de entrada del virus es la orofaringe a donde llega a travs de la saliva infectada. El virus se replica en las clulas epiteliales farngeas, bucales y glndulas salivales (partidas) mantenindose la excresin viral por semanas y meses. Los antgenos replicativos virales han sido detectados en clulas epiteliales descamadas y el genoma viral ha sido detectado en el epitelio ductal y clulas epiteliales descamativas, tambin en secreciones vaginales y en clulas cervicales. A partir de aqu el virus se disemina por va hematgena infectando los linfocitos B donde se mantiene latente y son estos los responsables de la diseminacin del virus hacia el sistema retculo endotelial. Las clulas B infectadas por el VEB son estimuladas de forma policlonal por lo que adems de Acs IgG, IgA e IgM, este ltimo en menor medida, se producen autoanticuerpos. Los autoanticuerpos tpicos son anticuerpos heterfilos del tipo de las aglutininas frente a hemates de carnero y caballo, hemolisinas de hemates de buey. La infeccin puede activar clulas B no infectadas que son fuente de autoanticuerpos que reaccionan con componentes del citoesqueleto. Esta induccin secundaria de Acs: Acs antinucleares, Acs antimitocondriales, Acs antiplaquetarios, hemolisinas, leucoaglutininas provocan lesin celular que puede tener importancia en las complicaciones. Linfoma de Burkitt. En 1958, Dennis Burkitt, cirujano ingls describe un tumor linftico con frecuencia extraganglionar, endmico de frica, aunque se han reportado casos en todo el mundo. Constituye la enfermedad donde primero se pudo aislar este virus. En esta enfermedad el oncogen c-myc situado en el brazo largo del cromosoma 8 sufre una translocacin habitualmente al cromosoma 14 (zona adyacente al gen que codifica para las cadenas pesadas de las inmunoglobulinas), en otras ocasiones la translocacin se produce al cromosoma 2 donde est el gen que codifica para las cadenas ligeras Kappa o al cromosoma 22 donde est el gen que codifica para las cadenas ligeras Lambda. Estas translocaciones conducen a una regulacin deficiente de la expresin del protooncogen c-myc. Se desconoce el mecanismo por el cual las clulas del linfoma de Burkitt escapan a la eliminacin por el sistema inmunitario del husped. Carcinoma nasofarngeo. Es un cncer de clulas epiteliales poco diferenciado, agresivo y comn en personas adultas (20-50 aos) del sexo masculino en provincias del sur de China y con una frecuencia anual de 10 x 100 000 habitantes. En esta enfermedad a diferencia del linfoma de Burkitt no hay cambios cromosmicos consistentes. Se habla de factores genticos y ambientales que influyen en el desarrollo de la enfermedad, particularmente se
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ha relacionado con la ingestin de pescado salados con nitrosamina. Est bien documentado que el VEB tiene relacin con la etiologa de esta enfermedad. Se ha detectado ADN viral en las clulas del carcinoma de diferentes partes del mundo, elevacin del ttulo de Acs contra el antgeno VCA y EA. Enfermedades linfoproliferativas en el husped inmunocomprometido. En este tipo de pacientes la infeccin por el VEB induce trastornos linfoproliferativos que pueden ser mortales. No existen evidencias de relacin de estos con alteraciones cromosmicas. La enfermedad puede desarrollarse despus de la infeccin primaria en las personas afectadas por una inmunodeficiencia congnita o adquirida. En el caso particular de los pacientes con SIDA podemos encontrar varias patologas vinculadas con el VEB: linfoma policlonal difuso en diversas localizaciones como SNC, mediastino y pleura, neumona intersticial linfoctica y leucoplasia vellosa de la lengua.
DATOS CLNICOS
Mononucleosis Infecciosa. La gran mayora de las infecciones por el VEB se presentan de forma silente y tempranamente en la vida; entre los 3 y los 5 aos de edad. Durante la primera infancia la enfermedad es asintomtica o atpica, el pico de incidencia ocurre en la adolescencia y adultos jvenes. Generalmente, se presenta con sntomas poco especficos: astenia, cefalea, mialgia, artralgia, dolor abdominal y anorexia, seguidos de fiebre que es casi constante y en ocaciones va acompaada de escalofros, inflamacin faringoamigdalitis caracterizada por odinofagia intensa. En el 10 % de los casos aparece exantema petiquial en el lmite entre el paladar seo y el blando que puede ser un signo de cierto valor diagnstico. Otros signos son las adenopatas localizadas en la regin cervical posterior, submaxilar y lateral cervical. En el 50 % de los casos aparece esplenomegalia ligera y hepatomegalia que rara vece se acompaa de ctero. Puede aparecer un exantema escarlatiniforme o urticariforme en un pequeo porcentaje de los casos. Las complicaciones son poco frecuentes, aunque se han reportado casos de meningitis, encefalitis, ruptura esplnica, neumona, anemia hemoltica, trombocitopenia ligera, entre otras. La recuperacin ocurre de 1 a 4 semanas despus de comenzada la enfermedad. En ocasiones el paciente refiere decaimiento y recurrencia de sntomas y signos que pueden prolongarse por un perodo de tiempo largo. Sndrome de inmunodeficiencia familiar recesiva ligada al cromosoma X (Sndrome de Duncan). Generalmente, aparece en hombres portadores del gen xlp y que desarrollan un sndrome linfoproliferativo. Esta alteracin tiene como consecuencia una respuesta inmune alterada a la infeccin por el VEB. La edad de presentacin es aproximadamente a los 6 aos y existen tres formas clnicas: infeccin mononuclesica grave (75 %), linfoma (15 %) e hipogammaglobulinemia (10 %). El diagnstico se hace prenatal a mujeres que pertenezcan a familias con antecedentes de este sndrome. Sndrome de fatiga crnica. Diversos autores atribuyen entre la etiologa de este sndrome la infeccin por VEB. Tericamente se plantea que el agente persiste de forma latente y se producen reactivaciones frecuentes. Hechos que apoyan esta teora se basan en el hallazgo de pacientes con altos ttulos de Acs contra el antgeno VCA y EA y ausencia de Acs contra EBNA traducindose como una infeccin reciente o activa. El cuadro se caracteriza por una amplia gama de sntomas que incluyen: anorexia, fatiga intensa, odinofagia, cefalea, febrcula y prdida o ganancia de peso. Tambin se han descrito alteraciones cognitivas, del carcter y del sueo. Enfermedad congnita. La importancia del VEB como un teratgeno potencial no est definida an. Existen pocos casos reportados que sugieran una embriopata como resultado de la infeccin congnita por el VEB. La infeccin durante el embarazo ha sido asociada con un alto grado de desgaste fetal. Se ha planteado que puede ser causa de abortos espontneos y partos prematuros. En general, se necesitan un mayor nmero de estudios para determinar el riesgo del feto cuando una mujer embarazada presenta una infeccin primaria por este virus. Linfoma de Burkitt. Se observa a cualquier edad, pero resulta ms frecuente entre los 4 y los 8 aos con predominio en el sexo masculino.
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Se describen dos patrones epidemiolgicos: 1. El africano, cuya localizacin ms frecuente es la regin mandibular seguida de la abdominal que afecta al tubo digestivo, los ovarios y el retroperitoneo. Aunque resulta poco frecuente el cuadro puede acompaarse de adenopatas que afectan un solo territorio ganglionar, hepatoesplenomegalia, invasin de la mdula sea y en un 10 % de los casos invasin del SNC. 2. El patrn fuera de frica (Malasia, Brasil y Colombia) se localiza en el 75 % de los casos en la cavidad abdominal y se acompaa de anemia, linfopenia, leucocitosis, entre otras alteraciones. Carcinoma nasofarngeo. La sintomatologa depende de la localizacin primaria de la tumoracin en la nasofaringe. Puede presentarse como una masa cervical debido a adenopatas metastsicas, con obstruccin nasal o epistaxis como consecuencia de la obstruccin de los senos perinasales, con toma de pares craneales, con disminucin de la audicin unilateral, otitis media y tinnitus por obstruccin de la trompa de Eustaquio u otra sintomatologa relacionada con metstasis sea, heptica, en piel o pulmn. El diagnstico se realiza mediante la deteccin de Acs Ig A sricos contra el antgeno VCA. VEB asociado al SIDA. Los pacientes con SIDA desarrollan tres tipos diferentes de lesiones: 1. Linfomas policlonales difusos, frecuentes en sitios extraganglionares como SNC, mediastino y pleura. 2. Neumona intersticial linfoide. 3. Leucoplasia vellosa de la lengua. Asociacin de Epstein-Barr con las colagenosis. Existen reportes bien documentados de la asociacin de la infeccin por VEB y las siguientes patologas: 1. Sndrome de Sjogren. 2. Artritis reumatoide. 3. Lupus eritematoso sistmico. 4. Sarcoidosis. 5. Ataxia telangientsica. Por ltimo se ha relacionado la infeccin crnica por este virus con el sndrome de fatiga crnica, trastornos hematolgicos, hepatitis y neumonitis.
INMUNIDAD
La infeccin por EBV produce una respuesta inmune intensa que consiste en Acs frente a una gran variedad de productos virales, respuesta inmune celular y secrecin de linfoquinas. Los Acs neutralizantes pueden actuar tratando de limitar la enfermedad, aunque son de poco valor en la fase de replicacin a nivel de la orofaringe. Los mecanismos de inmunidad celular tambin juegan un papel importante en el control de los linfocitos infectados por el virus. Dentro de estos se encuentran las clulas naturales asesinas, las clulas T8 citotxicas. Tanto el interfern como el parecen participar en el control de la infeccin. La combinacin de estas respuestas suprime la proliferacin de las clulas B y deprime, pero no elimina la replicacin a nivel de la orofaringe.
DIAGNSTICO
Desde el punto de vista del laboratorio clnico el hallazgo de clulas mononucleares atpicas (son linfocitos de gran tamao con un citoplasma espumoso basfilo y el ncleo fenestrado que constituyen el 50 y 90 % de los linfocitos circulantes) en sangre perifrica es un elemento esencial para el diagnstico.
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Herpesvirus
El aislamiento viral no se practica habitualmente porque consume mucho tiempo (ms de 4 semanas), se realiza mediante cocultivo que es una tcnica laboriosa y que necesita un equipo especializado. Tambin puede realizarse el aislamiento de linfocitos B de pacientes infectados con el virus mediante transformacin blstica o mediante la inmortalizacin de linfocitos normales. La demostracin del virus en un cultivo no indica positividad, ya que este normalmente establece latencia. Las muestras que pueden ser utilizadas son: saliva, lavado farngeo, sangre, tejido linfoide y material de biopsia y necropsia. El diagnstico serolgico de la mononucleosis infecciosa se viene realizando de forma tradicional mediante la deteccin de anticuerpos heterfilos mediante la tcnica de Paul Bunnell y el test de Davidson y que aparecen en los primeros momentos de la enfermedad y desaparecen en unos pocos meses. Sin embargo, este mtodo tiene el inconveniente de que son relativamente frecuente los casos que cursan sin la aparicin de estos Acs, especialmente cuando la infeccin se produce en nios pequeos, por lo que es preciso el uso de marcadores especficos de la infeccin por el VEB. Se ha estudiado mucho el cuadro humoral en la mononucleosis infecciosa y la tcnica bsica para detectar los niveles de Acs contra los diferentes antgenos virales es la inmunofluorescencia indirecta que utiliza frotis de clulas linfoides positivas al virus Epstein-Barr: 1. P3HR1 (lnea productora de virus ltico). 2. Raji (lnea infectada de forma latente no productora de virus). Tambin existen ensayos inmunoenzimticos diseados para este fin. Los Acs IgM e IgG contra VCA aparecen de 2 a 3 semanas despus del inicio de la infeccin y alcanzan su pico de 4 a 6 semanas. Los Acs IgM solo se detectan durante la infeccin primaria aguda para luego desaparecer mientras que los IgG persisten de por vida con niveles variables. Los Acs contra el antgeno EA aparecen tambin en la infeccin aguda, pero se pueden detectar tanto en la infeccin primaria como en las recidivas. Los Acs contra EBNA aparecen de forma tarda y persisten de por vida. La presencia de IgM e IgG contra VCA unido con la presencia de EA y la ausencia de EBNA es indicativo de mononucleosis infecciosa aguda. La deteccin de EBNA positivo y la ausencia de IgM contra VCA seala la presencia de infeccin pasada. Dentro de los mtodos de biologa molecular usados para el diagnstico se encuentran la hibridacin de cidos nucleicos (hibridacin in situ , southerm blot, dot hibridacin) que es muy sensible para detectar ADN del VEB en muestras de pacientes. Tambin se ha empleado la RCP.
EPIDEMIOLOGA
El VEB es un miembro de la familia de los herpesvirus que infecta y transforma a los linfocitos B. Est distribuido mundialmente, aunque en determinadas reas geogrficas se presentan cuadros especficos (linfoma de Burkitt, en frica y Carcinoma nasofarngeo, en Asia). La infeccin afecta fundamentalmente a nios de corta edad sobre todo en pases en desarrollo (ms del 90 % de los nios se encuentran infectados a la edad de 6 aos), en los que la infeccin suele ser leve o asintomtica. La mononucleosis infecciosa tpica aparece en los pases desarrollados, en donde la edad en que se produce la infeccin se retrasa hasta afectar a los nios de mayor edad o a los adultos jvenes. El reservorio es el hombre y la transmisin se produce de persona a persona por la va orofarngea, por medio de la saliva. Los nios de corta edad pueden ser infectados por la saliva que est en las manos de enfermeras u otro personal auxiliar, y en fmites. La transmisin tambin puede producirse por medio de transfusiones de sangre a receptores susceptibles y se han detectado partculas virales en secreciones cervicales. El perodo de incubacin es de 4 a 6 semanas y la excrecin viral por el exudado farngeo puede persistir durante un ao o ms. La susceptibilidad es universal y la infeccin confiere un alto grado de resistencia. Hasta el momento no existe vacuna disponible contra el virus.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la mononucleosis es sintomtico. El aciclovir ha sido utilizado en algunos casos pues es capaz de reducir la excrecin viral en la orofaringe, a pesar de que no
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afecta el nmero de linfocitos B inmortalizados por el virus. No tiene efecto sobre los sntomas de la enfermedad ni ha demostrado beneficios en el tratamiento de linfomas relacionados con el virus en pacientes inmunodeficientes.
HERPES 6
El virus herpes 6 es el sexto miembro de la familia de los herpesvirus humanos y fue aislado por primera vez en el Laboratorio de Robert Gallo en el Instituto Nacional del Cncer en Bethesda, Maryland, USA, de pacientes con una variedad de trastornos linfoproliferativos herpes 6. El herpesvirus humano 6 es el sexto miembro de la familia de los herpesvirus humanos fue aislado, por primera vez, en el ao 1986, en el laboratorio de Robert Gallo, en el Instituto Nacional del Cncer en Maryland, USA a partir de linfocitos de sangre perifrica de pacientes con una variedad de trastornos linfoproliferativos. El virus aislado era un virus linfotrpico y con caractersticas genticas y antignicas bien distinguibles que permitan diferenciarlo de todos los herpesvirus aislados hasta ese momento y ubicarlo en la subfamilia herpesvirinae.

El VHH6 posee un genoma de ADN de doble cadena, lineal, con una talla de 155-170 kpb y vara entre distintos aislamientos. Estudios ms recientes, sin embargo, han revelado que el VHH6 est ms estrechamente relacionado al CMV. Se ha demostrado por anlisis de la secuencia nucleotdica que existe un 66 % de homologa de secuencia con el CMV. Se ha demostrado mediante tcnicas de biologa molecular la existencia de dos variantes del virus: la variante A y la B. Ambas se diferencian en cuanto a propiedades biolgicas, genticas y patrones de restriccin. La mayora de los pacientes con exantema sbito y enfermedad febril similar parecen tener la variante B del VHH6. Aislamientos de VHH6 de adultos inmunocomprometidos pueden pertenecer a cualquiera de las dos variantes y al menos en un paciente se han encontrado ambas variantes del virus. El virus ha sido aislado de clulas mononucleares de sangre perifrica de pacientes con exantema sbito, pacientes inmunocomprometidos e individuos sanos. Tambin ha sido aislado con una alta frecuencia de la saliva de pacientes infectados con el VIH. El virus se replica in vitro preferentemente en linfocitos T de origen fetal o de adultos estimulados con fitohemaglutinina. En las clulas infectadas pueden ser detectadas cpsides virales en el da 3 y los viriones maduros al cabo de 5 das.
PATOGENIA
La principal clula blanco del VHH6 parecen ser los linfocitos CD4+. Los macrfagos son infectados persistentemente y pueden constituir un reservorio importante. Los linfocitos B transformados, las clulas naturales asesinas, los megacariocitos, clulas gliales, fibroblastos y clulas epiteliales son capaces de soportar la replicacin de ciertas cepas del virus. Los aislamientos frecuentes de herpes 6 de saliva sugieren que el virus reside y es eliminado de las glndulas salivares. El ADN viral y los antgenos han sido identificados en las clulas epiteliales de las glndulas salivares y de diferentes regiones del tracto respiratorio superior. Hasta el momento se asume que la infeccin por herpes 6 se trasmite por va horizontal, y no existen evidencias de trasmisin vertical. Se ha sugerido que el Herpes 6 puede persistir en monocitos/macrfagos en un estado latente, aunque estos no son un sitio exclusivo primario de latencia in vivo. El mecanismo exacto de reactivacin del herpes 6 no est claro todava. Se ha demostrado, sin embargo, que pueden ocurrir varios tipos de transactivacin entre herpes 6 y otros virus incluyendo CMV, EBV, virus sarampin y VIH.
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Herpesvirus
Es un virus linfotrpico que infecta a los individuos susceptibles durante el primer ao de vida y, generalmente, causa latencia de por vida. En un tanto por ciento variable, la infeccin primaria es seguida por una enfermedad aguda de corta duracin, el exantema sbito. Los individuos de mayor edad pueden sufrir una enfermedad parecida a la mononucleosis infecciosa o la enfermedad Kikuchi-Fujimoto. Adems es capaz de causar un amplio espectro de desrdenes hematopoyticos, linfoides y autoinmunes los cuales se han asociado con elevados ttulos de anticuerpos al virus herpes 6 y de los cuales el virus se ha podido aislar. Estas enfermedades incluyen linfoproliferacin policlonal atpica, enfermedad de Hogkin, sndrome de fatiga crnica y Lupus eritematoso sistmico.
CARACTERSTICAS GENERALES
El virus herpes 6 es ubicuo en la poblacin humana. La infeccin ocurre dentro de los dos primeros aos de vida; ocasionalmente resulta en una enfermedad febril aguda con o sin exantema sbito. Los anticuerpos maternos estn presente, generalmente, al nacimiento y declinan en los primeros meses de vida. La seroconversin tiene lugar en la mayor parte de los casos entre los 6 y 18 meses y los ttulos son altos en los adolescentes. Aislamientos frecuentes de herpes 6 de saliva sugiere que el virus reside y es eliminado de las glndulas salivares. El ADN viral y los antgenos fueron identificados en las clulas epiteliales de las glandulas salivares y de diferentes regiones del tracto respiratorio superior. Hasta el momento se asume que la infeccin por herpes 6 se transmite por va horizontal y no existen evidencias de transmisin vertical. La propiedad ms significativa de los herpesvirus es su capacidad para producir una infeccin latente. Durante la fase aguda de la enfermedad, el ADN de herpes 6 ha sido detectado en linfocitos CD4+. Durante la fase convaleciente del exantema sbito de 1,5 a 2,5 meses despus del comienzo de la enfermedad el ADN viral est presente en una poblacin de clulas adherentes (monocitos), pero no en linfocitos. Se ha sugerido que el herpes 6 puede persistir en monocitos/macrfagos en un estado latente, aunque estos no son un sitio exclusivo primario de latencia in vivo. El mecanismo exacto de reactivacin del herpes 6 no est claro todava. La reactivacin del virus parece ocurrir de manera espontnea con otros herpesvirus en el 5 y 20 % de la poblacin clnicamente asintomtica. Se ha demostrado, sin embargo, que pueden ocurrir varios tipos de transactivacin entre herpes 6 y otros virus incluyendo CMV, EBV, virus sarampin y VIH.
DATOS CLNICOS
Una variedad de desrdenes clnicos han sido descrito como que pueden estar asociados con infeccin por herpes 6. Basados en los conocimientos actuales, los cuales han sido insuficientes, las enfermedades asociadas a la infeccin por herpes 6 han sido clasificadas en 2 grupos: las enfermedades causadas por la infeccin por herpes 6 y las enfermedades posiblemente asociadas con herpes 6, pero sin relacin etiolgica claramente identificada. El primer grupo incluye el exantema sbito y enfermedad febril similar de nios con o sin exantema, mononucleosis infecciosa en ausencia de anticuerpos heterfilos y casos de la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto. El segundo grupo est formado por ciertos desrdenes autoinmunes, el sndrome de fatiga crnica y enfermedades proliferativas linfticas y hematopoyticas. Adems, se han descrito, casos de hepatitis fulminante y en los pacientes inmunocomprometidos se ha asociado la reactivacin del herpes 6 con neumonitis intersticial y retinitis. Exantema sbito . Es una enfermedad aguda que afecta, fundamentalmente, a nios pequeos y adultos jvenes y se caracteriza por un perodo corto de fiebre alta (1-5 das) y la aparicin de un rash que coincide con el perodo de defervescencia, generalmente, se presenta en verano y afecta a ambos sexos por igual. Puede estar acompaado de faringitis y coriza. Existe neutropenia absoluta con linfocitosis de hasta un 90 % y presencia de
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clulas linfoides atpicas con un citoplasma plasmocitoide. El pronstico es bueno y no requiere tratamiento. Otras enfermedades febriles. El virus ha sido aislado de nios que presentan una enfermedad febril aguda y otitis y en un tanto por ciento de los casos puede estar presente el rash. Otros sntomas presentes son: malestar, irritabilidad, congestin nasal, diarreas, tos, vmitos. El cuadro es benigno y no dura ms de 4 das. Mononucleosis infecciosa con ausencia de Acs heterfilos. Se presenta de forma frecuente como resultado de reactivaciones de una infeccin latente por el VHH6. La edad de los pacientes es la misma de los que presentan mononucleosis por el VEB. Se caracteriza por una faringoamigdalitis exudativa o membranosa indistinguible de la mononucleosis clsica. Las adenopatas a diferencia de las de la MI por el VEB, que tienden a resolver en 11 das, pueden estar presentes hasta ms de 30 das y estar asociadas con hepatoesplenomegalia, linfadenopata retroperitoneales y visin borrosa. Enfermedad de Kikuchi-Fujimoto: Se trata de una linfadenitis histioctica necrotizante que ha sido reportada recientemente. Los casos reportados proceden de Japn, Europa, Estados Unidos y otras partes de Asia. Los pacientes presentan linfadenopatas en cuello no dolorosas y pueden o no estar acompaadas de dolor de garganta, fiebre, escalofros y mialgia. La edad de los pacientes oscila entre 10y 60 aos, con un predominio en los 20. Otras localizaciones posibles de las adenopatas son axila, regin supraclavicular y braquial. Las adenopatas persisten por meses y pueden pasar a una fase de fibrosis crnica. El pronstico con o sin tratamiento sintomtico es bueno. Receptores de transplante. La reactivacin del virus en receptores de transplante puede conducir a una neumonitis intersticial, encefalitis en algunos casos y rechazo. Sndrome de fatiga crnica. Comienza abruptamente con un sndrome parecido a la influenza acompaado de sntomas respiratorios y/o gastrointestinales, fiebre, mialgia, artralgia, febrcula, odinofagia, debilidad muscular general inexplicable, fatiga excesiva y prolongada postejercicios, sntomas neuropsicolgicos, trastornos del sueo, entre otros. Estos se presentan en distintas combinaciones, y debido a la variabilidad entre los individuos, muchas veces el diagnstico de este sndrome constituye un problema para la mayora de los mdicos. Sndrome de Sjogren. Es un desorden autoinmune caracterizado por inflamacin crnica con infiltracin de glndulas exocrinas que puede progresar a un linfoma maligno. La enfermedad puede presentarse en una forma primaria, sin estar asociada a enfermedades del tejido conectivo o en una forma secundaria unido la artriris reumatoide, el lupus eritematoso sistmico u otras colagenosis. La trada caracterstica y de gran valor diagnstico es: queratoconjuntivitis, xerostoma y poliartritis. Cualquier combinacin de estos sntomas puede servir para el diagnstico. Los disturbios inmunolgicos consisten en defectos funcionales de las clulas T, hiperactividad de las clulas b y deficiencia de las clulas naturales asesinas. Se pueden detectar una variedad de autoanticuerpos. Lupus eritematoso sistmico. La etiologa de esta enfermedad es desconocida y se considera que una infeccin viral, la reactividad inmune alterada y la predisposicin gentica son responsables de la aparicin de la enfermedad. A muchos agentes infecciosos, se les ha imputado que pueden ser cofactores en la patognesis de la enfermedad y los herpesvirus estn entre ellos. Estudios serolgicos han demostrado altos ttulos de Acs contra el VHH6 en los pacientes con lupus eritematoso sistmico. Adems se han detectado en muestras de biopsia de piel, linfocitos CD4+/CD38+ infectados con el virus y en cultivos primarios de linfocitos de sangre perifrica de estos pacientes se ha detectado el genoma del virus mediante hibridacin in situ, as como Acs mediante inmunofluorescencia. VHH6 y SIDA. Numerosos aislamientos del virus se han realizado en pacientes con SIDA. Debido a que ambos virus comparten como clula blanco a los linfocitos CD4+, se sugiere que el VHH6 es un cofactor importante en la progresin hacia el estadio SIDA. Este virus puede ser causa de retinitis en este tipo de pacientes. Desrdenes linfoproliferativos atpicos. Entre las alteraciones linfoproliferativas relacionadas con la infeccin por el virus herpes 6 se encuentran: linfoproliferacin policlonal atpica, linfoma no Hodgkin, sndrome hemofagoctico, entre otras. Por ltimo, algunos investigadores reportan el hallazgo de altos ttulos de Acs contra el herpes 6 en pacientes con mielodisplasia y sndromes mieloproliferativos crnicos (osteomielofibrosis y leucemia mielgena crnica).
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Herpesvirus
DIAGNSTICO
El VHH6 puede ser aislado de pacientes con exantema sbito durante la fase febril de la enfermedad. Las muestras que ms se emplean suelen ser monocitos de sangre perifrica y la saliva. Estas son inoculadas en clulas mononucleares del cordn umbilical preestimuladas con fitohemaglutinina. Adems, se pueden emplear lneas celulares como las HBS 2, las Sup T1 y las Jurtka para la variante A del virus, y las Molt 3 para la variante B. El efecto citoptico aparece entre 5 y 9 das despus de inoculado el virus y consiste en redondeamiento de las clulas, aumento de tamao, fusin con formacin de clulas gigantes multinucleadas y vacuolizacin. La presencia del virus puede ser confirmada por microscopia electrnica, inmunofluorescencia y ensayos inmunoenzimticos para la deteccin de antgenos, y los mtodos de biologa molecular como la RCP y la hibridacin posibilitan la deteccin del ADN viral en las muestras y en el cultivo. El diagnstico serolgico se realiza mediante ELISA e inmunofluorescencia indirecta utilizando clulas de origen linfoide infectadas por el virus.
EPIDEMIOLOGA
El virus herpes 6 es ubicuo en la poblacin humana. Es un virus linfotrpico que infecta a los individuos susceptibles durante los dos primeros aos de vida y, generalmente, causa latencia de por vida. En un tanto por ciento variable, la infeccin primaria es seguida por una enfermedad aguda de corta duracin, el exantema sbito (rosela infantil o sexta enfermedad. Los individuos de mayor edad pueden sufrir una enfermedad parecida a la mononucleosis infecciosa o la enfermedad Kikuchi-Fujimoto. Adems es capaz de causar un amplio espectro de desrdenes hematopoyticos, linfoides y autoinmunes los cuales se han asociado con elevados ttulos de anticuerpos al virus herpes 6 y de los cuales el virus se ha podido aislar. Los anticuerpos maternos estn presente, generalmente, al nacimiento y declinan en los primeros meses de vida. La seroconversin tiene lugar en la mayor parte de los casos entre los 6 y 18 meses y los ttulos son altos en los adolescentes. Ttulos elevados de anticuerpos contra herpes 6 se han observado en un nmero de enfermedades incluyendo personas inmunocomprometidas; esto sugiere que la reactivacin de la infeccin latente, as como la reinfeccin exgena ocurren con el herpes 6. Hasta el momento se asume que la infeccin por herpes 6 se transmite por va horizontal, a travs de secreciones orofarngeas y no existen evidencias de transmisin vertical.
TRATAMIENTO
La mayora de las infecciones primarias no requieren tratamiento especfico. En caso de presentarse enfermedades relacionadas con receptores de transplante, hepatitis fulminante, desrdenes hematopoyticos, autoinmunes, linfoides puede valorarse el uso de algunos antivirales. El virus es sensible al foscarnet, ganciclovir y relativamente resistente al aciclovir.
HERPES 7
Este virus fue aislado por primera vez, en 1990, a partir de clulas T purificadas de un individuo sano. Posteriormente, se report otro aislamiento a partir de clulas mononucleares de un individuo con el sndrome de fatiga crnica. El VHH7 est estrechamente ligado al VHH6 y al CMV humano, no as al VHS, VVZ y al VEB. Su morfologa y morfognesis son similares a la del herpes 6. Los viriones son envueltos y tienen un dimetro de aproximadamente 200 nm. El virus ha sido aislado frecuentemente de la saliva, por lo que se ha sugerido que las glndulas salivares pueden ser el sitio primario de replicacin viral, as como el reservorio del virus. Tambin ha sido aislado de clulas mononucleares, fundamentalmente en nios. Diversos investigadores reportan que el 96 % de los adultos sanos tienen Acs IgG contra el VHH7. Tambin se ha podido comprobar que los nios adquieren Acs contra este virus entre los 9 y 17 aos de edad.
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Hasta el momento actual no se ha encontrado ninguna enfermedad que sea producida por herpes 7, no obstante se han diagnosticado algunos casos de exantema sbito donde se ha podido aislar este virus, as como en casos de sndrome de fatiga crnica. Se asoci el virus a un caso de un nio con sndrome de mononucleosis infecciosa y pancitopenia, as como con otros casos de hepatitis y sndrome febril. La posibilidad de que el virus herpes 7 es tambin reactivado en pacientes con transplante de rganos y pacientes SIDA debe ser investigada. El virus se ha aislado a partir de la saliva de nios y adultos saludables. Crece bien en clulas mononucleares del cordn umbilical estimuladas con fitohemaglutinina, pero tambin se puede co-cultivar usando monocitos de sangre perifrica. Se prefiere usar el primero de estos mtodos, ya que la mayora de los monocitos de sangre perifrica contienen VHH6 por lo que el cultivo puede contaminarse y producir falsos positivos a la hora de identificar un aislamiento por las reacciones cruzadas que existen entre estos virus. Solamente una lnea celular soporta la replicacin de este virus (SupT1). Los cambios morfolgicos son observados entre 9 y 14 das despus de la inoculacin y se caracterizan por redondiamiento y alargamiento de las clulas que adquieren un tamao tres veces mayor de lo normal. El aislamiento puede identificarse mediante inmunofluorescencia empleando Acs monoclonales. La deteccin de Acs especficos contra el virus puede realizarse mediante inmunofluorescencia indirecta usando como sustrato una lnea celular infectada con VHH7 (SupT1). En la actualidad se utilizan tcnicas de biologa molecular como la RCP y la hibridacin usando probes especficos para detectar cido nucleico viral en muestras clnicas y en el cultivo.
HERPES 8
Este es un nuevo miembro de la familia Herpesviridae, aislado, por primera vez, en el ao 1994, por Chang y colaboradores, quienes reportaron la presencia de secuencias de ADN en lesiones de sarcoma de Kaposi (SK) similares a regiones del genoma del herpesvirus Saimiri y del VEB en pacientes con SK y SIDA. Posteriormente demostraron que estaban presentes en pacientes con SK homosexuales seronegativos al VIH. Estas secuencias tambin haban sido detectadas en linfomas de clulas B localizados en la cavidad abdominal. El VHH8 es un miembro de la subfamilia herpesvirinae y pertenece al gnero Rhadinovirus. Este virus infecta linfocitos y se asocia a transformacin e inmortalizacin de clulas. Su genoma tiene una talla de 170 kb. El papel del herpes 8 en la patogenia del SK se fundamenta en el hallazgo del virus en las clulas endoteliales de la sangre perifrica de pacientes con esta enfermedad. Esto ha sido demostrado mediante estudios de hibridacin in situ. Tambin se le ha atribuido al VHH8 una posible funcin en la etiologa de cnceres como angiosarcomas e hiperplasia angiolinfoide. El ADN del virus se ha encontrado juntamente con el VEB en tumores de clulas B de la cavidad oral, aunque en algunos casos solo se ha detectado el herpes 8 lo que sugiere , que este agente puede participar en el proceso de transformacin. Por ltimo, se plantea que este virus tambin puede desempear algn papel en la enfermedad de Castleman (sndrome linfoproliferativo). In vivo el VHH8 se replica en clulas tumorales del SK y en clulas mononucleares, sin embargo, en el laboratorio, la infectividad del virus ha sido difcil demostrarla. La lnea celular BB19 procedente de clulas endoteliales transformadas con papilomavirus humano y la lnea 293 procedente de clulas epiteliales de rin humano transformadas con adenovirus son susceptibles a la infeccin por el VHH8. La disponibilidad de lneas de clulas B infectadas con el herpes 8 y no con VEB permite la realizacin de estudios serolgicos en diversas poblaciones. Estos ensayos han revelado una fuerte correlacin entre Acs contra herpes 8 y la presencia de SK o de linfoma de clulas B de la cavidad abdominal. El estudio de la presencia de Acs contra protenas latentes del virus en lneas celulares infectadas sugiere que la produccin de Acs ocurre antes del desarrollo del SK. La deteccin de secuencias de ADN del virus en clulas
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mononucleares de sangre perifrica de individuos infectados, permite predecir el comienzo del SK. El testaje de la presencia de Acs contra la protena latente, sugiere que entre el 1 y 4 % de la poblacin adulta normal est infectada con VHH8. Todos los pacientes con SK y cerca del 90 % de los homosexuales masculinos infectados con el VIH tienen Acs que reaccionan contra antgenos lticos. La seropositividad al herpes 8 no es comn antes de la pubertad (5 %). Hasta el momento se plantea que el virus se transmite por contacto sexual, sin embargo, la ms alta prevalencia encontrada entre homosexuales masculinos y no entre mujeres infectadas con el VIH soporta la teora de que la relacin sexual anal receptiva constituye la principal va de contagio. Numerosos investigadores reportan la deteccin del virus en el fluido seminal, mientras que otros no. El virus tambin ha sido revelado en saliva y secreciones nasales de individuos infectados y esto podra explicar la presencia de la infeccin por herpes 8 en nios mayores que no tienen el riesgo de adquirir la infeccin por la va sexual.
HERPESVIRUS B
Los monos macacos, sufren de una infeccin con un alfaherpesvirus conocido como virus herpes B, herpesvirus de los simios o herpesvirus 1cercopithesino. Aunque la transmisin al hombre es limitada, las infecciones que se producen en estos tienen una alta tasa de mortalidad. La historia natural de la infeccin es muy similar a la de la infeccin por el VHS 1. Se han reportado un nmero de casos de parlisis ascendente y encefalitis en manipuladores de animales, despus de la mordedura por un mono. Este virus constituye un riesgo para las personas que trabajan con primates, en zoolgicos o en los laboratorios.
RESUMEN
La familia de los herpesvirus est constituida por varios patgenos que son capaces de causar una diversidad de enfermedades en el humano. Los herpesvirus que con mayor frecuencia infectan al hombre incluyen al virus herpes simple tipo 1 y 2, citomegalovirus, virus Epstein-Barr, herpesvirus humanos 6 y 7 y el herpesvirus 8 asociado con el sarcoma de Kaposi. El herpesvirus B de los monos tambin puede infectar a los humanos. Se conocen aproximadamente 100 herpesvirus que infectan diferentes especies de animales. La latencia es la propiedad ms interesante de los miembros de esta familia, y consiste en la capacidad que tienen ellos para persistir en un estado de inactividad aparente por perodos de tiempo variables y desarrollar reactivaciones peridicas espontneamente o por la accin de estmulos como el estrs psquico o emocional, la fiebre, exposicin a luz ultravioleta, estmulos hormonales, traumatismos, inmunosupresin, exposicin a temperaturas extremas, entre otros.
BIBLIOGRAFA
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Poxvirus
Poxvirus
Carlos Manuel Surez Morn
CLASIFICACIN
Tres caractersticas fundamentales distinguen a los miembros de la familia Poxviridae. La primera de ellas es que sus viriones son grandes y complejos, y las enzimas involucradas en la sntesis de los cidos ribonucleicos mensajeros (ARNm) estn contenidas en su estructura. La segunda caracterstica es que los poxvirus poseen un genoma compuesto por una sola molcula de cido desoxirribonucleico (ADN) lineal de doble cadena de 130 a 300 kilo-pares de bases (kpb). La tercera es que la replicacin de los miembros de esta familia tiene lugar en el compartimiento citoplasmtico de la clula. Existen dos subfamilias en Poxviridae. La inclusin en una u otra subfamilia obedece a la capacidad de cada virus de infectar hospederos insectos (subfamilia Entomopoxvirinae) o vertebrados (subfamilia Chordopoxvirinae). Adems, la mayora de los poxvirus de vertebrados muestran reacciones serolgicas cruzadas para al menos el antgeno especfico de grupo, la nucleoprotena (NP), y por reactivacin no gentica pueden recuperar la infectividad de otros poxvirus inactivados por calor. Nuestro inters es ofrecer una visin general de los poxvirus que infectan hospederos vertebrados, con nfasis particular en aquellos de importancia mdica. La subfamilia Chordopoxvirinae comprende ocho gneros: Orthopoxvirus (los ortopoxvirus), Parapoxvirus (los parapoxvirus), Avipoxvirus (los poxvirus aviares), Capripoxvirus (los poxvirus de cabras y especies relacionadas), Leporipoxvirus (virus del mixoma y virus del fibroma, ambos de conejos), Suipoxvirus (poxvirus porcino), Molluscipoxvirus (virus del molusco contagioso) y Yatapoxvirus (virus tanapox y Yaba). Los miembros de un gnero estn relacionados antignicamente entre s, y tienen morfologa y gama de hospederos similares.
Los poxvirus son los ms grandes de todos los virus animales, hasta el punto de que pueden verse como partculas lisas al microscopio ptico. Al microscopio electrnico se observan como partculas en forma de ladrillo, de 220 a 450 nanmetros (nm) de largo, 140 a 160 nm de ancho y 140 a 260 nm de espesor, o, en el caso particular de los Parapoxvirus, como partculas de forma ovoide, con 250 a 300 nm de largo y 160 a 190 nm de ancho. La superficie externa presenta crestas que pueden estar organizadas en hileras paralelas o como una hlice continua nica.
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En las secciones finas de viriones se pueden observar, desde dentro hacia fuera. 1. Un ncleo viral bicncavo con. 2. Dos cuerpos laterales de funcin desconocida los cuales se localizan en las concavidades del ncleo viral. 3. Una membrana externa de lipoprotena. 4. Una envoltura viral lipoproteica, que se encuentra presente en los virus liberados de las clulas por gemacin, pero no en los virus intracelulares (Fig. 62.1).
Fig. 62.1 Morfologa y estructura de un virin de poxvirus.
Los componentes mayoritarios del virin son las protenas (aproximadamente 90 %), los lpidos (aproximadamente 5 %) y el ADN (aproximadamente 3 %), que pueden estar presentes en cantidades variables en los diferentes miembros de cada gnero. La composicin qumica de los poxvirus es similar a la de las bacterias. Los poxvirus contienen ms de un centenar de polipptidos diferentes en su arquitectura. La mayora de las protenas son comunes a todos los miembros de un gnero, aunque cada especie se distingue por determinados polipptidos especficos, mientras que otros polipptidos parecen ser compartidos por todos los poxvirus de vertebrados. En la envoltura, estructura nica de los viriones extracelulares, puede haber ms de ocho polipptidos, de los cuales siete son glicosilados, incluida una hemaglutinina. Sin embargo, la protena principal de la envoltura no est glicosilada. Se ha definido que las crestas de la membrana de los poxvirus estn formadas por tbulos superficiales de una protena susceptible de activacin proteoltica y capaz de generar anticuerpos neutralizantes de la infectividad y de la fusin entre clulas. Adems, una protena externa a la membrana, organizada como trmeros, puede ser responsable de la penetracin por medio de fusin celular. Esta protena tambin induce la formacin de anticuerpos neutralizantes. Se considera que al menos seis protenas estn expuestas superficialmente en la membrana, en tanto que otras dos se encuentran en su interior. El ncleo viral se encuentra compuesto por una fraccin soluble de enzimas y una fraccin insoluble de protenas netamente estructurales; es decir, que no poseen actividad enzimtica. Cuatro protenas constituyen 70 % del peso del ncleo viral. Dos protenas forman parte de la NP, debido a que establecen fuertes enlaces con el ADN y lo mantienen en una forma plegada y superenrollada. En el ciclo de vida de los poxvirus participa una gran cantidad de enzimas diversas. Un sistema transcripcional, cuyos enzimas y factores forman parte del virin, est encargado de la sntesis de los ARNm y del procesamiento de estos para dar lugar a sus formas maduras con caperuza en el extremo 5, cola de poliadenina en el extremo 3 y patrn de metilacin interna. Los poxvirus, juntamente con el virus de la fiebre porcina africana, son los nicos virus, de entre los que poseen genoma de ADN e infectan clulas eucariotas, con una polimerasa de ARN propia, enzima dependiente de un molde de ADN y que es ms similar a las de clulas eucariotas que a las de clulas procariotas. Los poxvirus tienen tambin la propiedad nica, comparados con el resto de los virus de clulas eucariotas, de codificar para una topoisomerasa, enzima que participa en la replicacin del ADN.
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Existe una considerable variacin en la talla del genoma de los poxvirus, desde los 130 kpb en Parapoxvirus hasta los 300 kpb en Avipoxvirus. El contenido de G+C los diferencia igualmente. El genoma de los poxvirus es escaso en G+C (30 a 40 %), pero puede llegar a un 63 % en Parapoxvirus. Los extremos genmicos tienen forma de lazos de horquilla, son ricos en A+T y contienen secuencias repetidas invertidas (SRI) no conservadas. La longitud de las SRI vara incluso entre los miembros de un mismo gnero. El genoma del virus de la vacuna ha sido secuenciado en su totalidad. Los genes esenciales se localizan mayormente en la porcin central del genoma, altamente conservada entre los poxvirus, mientras que aquellos que no son esenciales para la replicacin en cultivo de tejidos y los involucrados en la gama de hospederos, se hallan en sus extremos. En el genoma del virus de la vacuna, de 186 kpb, puede haber alrededor de 150 a 200 genes. Aunque ambas cadenas del ADN son transcritas, existe escaso solapamiento de genes. Los genes tempranos y tardos se organizan en grupos, si bien existe cierto grado de dispersin.
REPLICACIN DE LOS POXVIRUS

Los eventos principales del ciclo replicativo de los poxvirus (Fig. 62.2) son: 1. Entrada del virus a las clulas susceptibles. 2. Expresin gentica regulada. 3. Replicacin del ADN. 4. Ensambladura del virin. 5. Salida y diseminacin del virus.
Fig. 62.2 Ciclo de vida de un poxvirus.
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ADHESIN, PENETRACIN Y DESENSAMBLADURA DEL VIRUS

Los poxvirus pueden entrar a sus clulas susceptibles por dos mecanismos, uno independiente y otro dependiente de pH. El mecanismo independiente de pH explica el hallazgo de que la entrada de los viriones se produce por fusin al nivel de la membrana plasmtica en la superficie celular. Mientras que, el mecanismo dependiente de pH se basa en la observacin de que la fusin tiene lugar tambin en vacuolas derivadas de la membrana plasmtica, a pH endosomal bajo. El conocimiento de las protenas involucradas en los eventos de fusin celular y penetracin, ha emergido de estudios de neutralizacin del virus de la vacuna por anticuerpos. Tres protenas, entre ellas un componente de los tbulos superficiales de la membrana de los virus intracelulares, desempean esta funcin. El receptor del virus de la vacuna puede ser el receptor para el factor de crecimiento epidrmico (FCE). Sin embargo, otros receptores parecen tambin ser usados por este virus, debido a su capacidad de infectar clulas carentes del receptor para el FCE y a la incapacidad del FCE unido a su receptor de bloquear completamente la infectividad. La forma extracelular del virus de la vacuna tiene mayor facilidad y eficiencia que la forma intracelular para adsorberse a sus clulas susceptibles y los anticuerpos contra esta ltima no neutralizan al virus intracelular. Probablemente, las formas extracelular e intracelular de poxvirus utilicen, complementos, diferentes de protenas para su entrada. Despus de su liberacin en el citoplasma, los ncleos vricos son desensamblados en dos pasos sucesivos. El primero de ellos est mediado por protenas del virin y permite el acceso de la polimerasa viral de ARN a su molde de ADN, para que la sntesis de las protenas tempranas tenga lugar. Una o varias de estas protenas tempranas, en un segundo paso de desensambladura, determinan que el complejo de NP pase a travs de aberturas en la pared nuclear.
EVENTOS TRANSCRIPCIONALES
Los primeros ARNm maduros pueden ser detectados a los pocos minutos de haber ocurrido la infeccin. La frontera entre la sntesis de protenas tempranas y tardas es el proceso de replicacin del ADN. De hecho, tomando este proceso como punto de referencia, existen tres clases temporalmente definidas de ARNm: los tempranos, los de sntesis intermedia y los tardos. Aproximadamente 50 % del genoma es transcripto antes de que se produzca la replicacin del ADN. Como las enzimas requeridas para la transcripcin temprana, y entre ellas la polimerasa de ARN, estn asociadas con el ncleo vrico, los inhibidores de la sntesis de protenas o de la replicacin del ADN no afectan la sntesis de los ARNm tempranos. Las protenas que se traducen a partir de estos ARNm son mayormente enzimas que desempean su funcin durante el segundo proceso de desensambladura del ncleo vrico y la replicacin del ADN, as como protenas que intervienen en la transcripcin intermedia y en las interacciones de los poxvirus con sus clulas hospederas. Los genes intermedios constituyen una clase de genes tardos que son transcriptos inmediatamente y solo despus de la replicacin del ADN, porque en este momento el material gentico se encuentra desprovisto de protenas que hacen difcil el acceso de la maquinaria transcripcional. Los ARNm derivados de los genes intermedios hasta ahora identificados, se traducen en protenas cuya funcin es mayormente la regulacin de la sntesis de las protenas tardas. La transcripcin tarda tiene lugar ms tarde que la transcripcin intermedia, o sea, tarde despus de la replicacin del ADN. Las protenas sintetizadas tardamente incluyen la mayora de las protenas estructurales y las enzimas del virus, entre estas ltimas las enzimas que participan en su ensambladura, y los factores necesarios para que la progenie viral lleve a cabo la transcripcin temprana al diseminarse hacia nuevas clulas susceptibles. Como se ha puesto de manifiesto, los eventos transcripcionales estn eficientemente regulados. La regulacin de la transcripcin depende tanto de segmentos de secuencia en el
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ADN de los poxvirus, como de protenas especficas. Las secuencias que no codifican para protenas y que en cambio regulan la transcripcin se denominan promotores y las protenas que participan en la regulacin de la transcripcin se conocen como factores de transcripcin. Los factores de transcripcin se unen a sus correspondientes promotores para asegurar que se produzca la transcripcin. Existen promotores y factores de transcripcin que solo funcionan durante la transcripcin temprana, del mismo modo que hay promotores y factores de transcripcin que solo lo hacen durante la transcripcin intermedia o durante la transcripcin tarda. Los poxvirus de la subfamilia Chordopoxvirinae, inactivados por mtodos que no destruyen el ADN viral como el tratamiento con calor, pueden ser reactivados por cualquier miembro activo de la misma subfamilia. Esencialmente, la reactivacin no gentica es un ejemplo de complementacin. El calor destruye la polimerasa de ARN del virus y, por tanto, bloquea su replicacin justamente despus del primer paso de desensambladura. Un virus viable, al infectar la misma clula que el virus inactivado, le proporciona a este ltimo una polimerasa funcional de ARN. El virus inactivado, por su parte, aporta el material gentico para que se expresen sus enzimas tempranas, cese el bloqueo en la replicacin y se genere una progenie infecciosa de virus reactivados.
REPLICACIN Y RECOMBINACIN DEL ADN

Los poxvirus son solo igualados por el virus de la fiebre porcina africana en la suficiencia para replicar su material gentico en el citoplasma. La capacidad de replicacin citoplasmtica est asegurada por la expresin temprana de la polimerasa de ADN y de otras enzimas necesarias. Se ha observado que la replicacin transcurre en reas discretas de citoplasma llamadas fbricas o viroplasma. El comienzo de la replicacin se produce de 1,5 a 6 h despus de la infeccin y se generan aproximadamente 10 000 copias de genoma. La replicacin comienza en ambos extremos del ADN viral, donde se introducen cortes de simple cadena, y procede a travs de un mecanismo mediante el cual la cadena no cortada sirve de molde para la generacin de la cadena complementaria. Una hiptesis sugiere que los extremos en forma de lazos de horquilla del genoma poxviral pudieran servir de cebadores para el proceso de replicacin. Como los poxvirus no poseen un origen de replicacin definido, las copias del genoma se sintetizan de forma continua, para ser posteriormente separadas en unidades independientes. En clulas infectadas simultneamente por dos poxvirus, es mucho ms frecuente la recombinacin entre miembros de un mismo gnero que entre miembros de gneros diferentes. En la recombinacin no intervienen productos gnicos tardos y parece existir una relacin estrecha entre los procesos de replicacin y recombinacin.
ENSAMBLADURA, MADURACIN Y LIBERACIN DE LOS POXVIRUS

Las primeras estructuras morfolgicamente distinguibles de los virus intracelulares consisten de una doble membrana curva con un borde en cepillo de espculas en la parte convexa y material granular adyacente a la parte cncava. Si bien no se ha descartado que esta doble membrana sea sintetizada de novo durante la replicacin viral, nuevas evidencias basadas en la microscopia electrnica apuntan hacia un origen a partir de cisternas del compartimiento de continuidad entre el retculo endoplasmtico y el aparato de Golgi. En la fase subsiguiente del desarrollo, las envolturas virales inmaduras tienen apariencia circular con una masa densa de NP embebida en una matriz granular. La NP entra a las envolturas inmaduras antes de que estas sean selladas. Muchas protenas virales deben ser transportadas desde su sitio de sntesis hasta el sitio de ensambladura. Los procesos morfolgicos adicionales, que involucran la organizacin compleja de los componentes internos y externos de la partcula viral, requieren de una continua sntesis de protenas. Varios polipptidos tardos, que incluyen algunas de las protenas del ncleo viral, pasan por procesamientos proteolticos durante la ensambladura del virus. Los virus intracelulares maduros se liberan por lisis de las clulas infectadas.
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En el caso de algunos miembros de la subfamilia Chordopoxvirinae, las partculas intracelulares maduras quedan atrapadas en una matriz proteica densa en el citoplasma. Esta se ha llamado inclusin de tipo-A para diferenciarla de la inclusin de tipo-B, que representa un sitio de replicacin y ensambladura. Homlogos de la protena viral tarda que forma la inclusin de tipo-A pueden ser expresados por poxvirus que no desarrollan estas inclusiones. Probablemente, las inclusiones de tipo-A son liberadas al ambiente despus de la degeneracin de las clulas infectadas. Las partculas virales maduras pueden moverse desde el sitio de ensambladura hasta la periferia celular y resultar envueltas en membranas adicionales, pertenecientes al aparato de Golgi o a la red endosomal temprana, las cuales contienen las protenas virales destinadas a formar parte de los viriones extracelulares envueltos. Las partculas ya envueltas son entonces transportadas a lo largo de microfilamentos citoplasmticos hacia la superficie celular, donde se produce la fusin de la membrana viral externa con la membrana plasmtica. Los viriones salen a los espacios extracelulares con prdida de una membrana derivada de Golgi. Solo una porcin de los virus as liberados se encuentra en el medio como viriones extracelulares envueltos, mientras que el resto se mantiene adherido a la membrana plasmtica, por lo que recibe el nombre de viriones envueltos asociados a clulas. In vitro, los virus extracelulares son importantes para la diseminacin viral en gran escala, en tanto que los asociados a clulas, para la diseminacin de clula a clula.
INTERACCIONES VIRUS-CLULA Efectos inhibitorios sobre la sntesis de protenas

La infeccin de cultivos celulares con el virus de la vacuna u otros miembros del gnero Orthopoxvirus se manifiesta en efectos citopticos (ECP) severos, tales como cambios en la permeabilidad de las membranas celulares y la inhibicin de la sntesis de ADN, ARN y protenas. Los efectos sobre la sntesis de protenas son dramticos. La inhibicin de la sntesis de protenas de las clulas hospederas ocurre en ausencia de expresin gnica viral, indicacin de que una o varias protenas contenidas en la partcula viral infectante son responsables. Esta inhibicin puede ocurrir al nivel de la iniciacin o de la elongacin de las cadenas polipeptdicas. Sin embargo, un mecanismo alternativo propone que varias protenas tempranas pudieran asegurar la traduccin de las protenas virales en condiciones en las cuales se mantiene inhibida la sntesis de las protenas del hospedero. La inhibicin de la sntesis proteica por estas protenas de la fase temprana, tendra lugar hasta un punto en que las protenas virales pudieran ser traducidas, pero no las protenas de las clulas hospederas.
EFECTOS INHIBITORIOS SOBRE LA SNTESIS DE LOS CIDOS NUCLEICOS DEL HOSPEDERO

Se han demostrado efectos inhibitorios sobre la sntesis y el procesamiento de los ARN celulares. Esta inhibicin afecta a todas las clases de ARN, requiere de la sntesis de protenas virales y puede ser explicada, en parte, por la prdida de la actividad de la polimerasa II de ARN en el ncleo celular. La replicacin del ADN celular es tambin inhibida.
EFECTOS ESTIMULANTES SOBRE EL CRECIMIENTO CELULAR

Muchos poxvirus inducen respuestas hiperplsicas y hasta la formacin de tumores en la piel de los animales infectados. Estos efectos son ms pronunciados con los virus Yaba y del molusco contagioso. La hiperplasia puede ser explicada a travs de la secrecin de factores de crecimiento codificados por poxvirus. El virus de la vacuna codifica para una
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protena de secrecin llamada FCV, que es anloga al FCE y al factor transformante del crecimiento. El FCV es sintetizado tempranamente despus de la infeccin y se une al receptor del FCE, iniciando as una cascada de transduccin de seales intracelulares que tiene como resultado final un incremento de la proliferacin celular.
PROTECCIN CONTRA LOS MECANISMOS DE DEFENSA DEL HOSPEDERO

El control de una infeccin viral es una competencia entre el sistema inmune y el virus que la causa. Los mecanismos de defensa inmunitaria del hospedero deben detener la diseminacin del virus y asegurar la eliminacin de estos, primeramente a travs de los mecanismos no especficos, que incluyen los interferones, el complemento y las clulas asesinas naturales, luego, mediante los mecanismos especficos basados en anticuerpos y clulas T citotxicas. Los poxvirus, sin embargo, han desarrollado estrategias para evadir la accin del sistema inmune. Las protenas que intervienen en los mecanismos de evasin de la respuesta inmune pueden ser clasificadas como: 1. Imitaciones de ligandos del hospedero (viroquinas). 2. Homlogos de receptores celulares de citocinas (viroceptores). 3. Protenas inhibidoras de la actividad de citoquinas. El virus de la vacuna, por ejemplo, codifica para una viroquina que le confiere resistencia al interfern y que tiene, por aadidura, la capacidad de impedir la accin del interfern sobre otros virus ms sensibles, tales como el virus de la estomatitis vesicular y el virus de la encefalomiocarditis. Otra de las viroquinas del virus de la vacuna inhibe la va clsica y la alternativa del complemento. Entre los viroceptores se encuentran las contrapartidas virales para el receptor de la interleuquina 1 (IL-1) y el receptor del factor de necrosis tumoral (FNT) y los inhibidores de la actividad de diferentes citoquinas.
VECTORES DE EXPRESIN
Una variedad de genes forneos puede ser insertada en el genoma poxviral por recombinacin homloga y expresada en este sistema. Los vectores de poxvirus han sido usados para estudios inmunolgicos y como vacunas vivas recombinantes potenciales para uso humano y veterinario.
INFECCIONES HUMANAS POR POXVIRUS

Nueve poxvirus diferentes causan enfermedades en humanos. Hasta su erradicacin en 1977, el ms importante de estos patgenos fue el virus de la viruela. Otros tres miembros del gnero Orthopoxvirus causan infecciones humanas: el virus de la vacuna, el virus de la viruela del mono y el virus de la viruela bovina. Entre estos, el virus de la vacuna es un virus de laboratorio, que ha sido ampliamente usado para inmunizar a los humanos contra la viruela y en estas condiciones produce una lesin cutnea localizada y raramente complicaciones ms serias. El virus de la viruela del mono, por su parte, causa naturalmente una enfermedad en animales salvajes de frica occidental y central, pero tambin puede provocar una enfermedad exantemtica clnicamente muy similar a la viruela humana, escasamente transmisible de persona a persona. Por ltimo, el virus de la viruela bovina es probablemente un virus de roedores, cuya adquisicin por los humanos es el resultado del contacto con estos roedores, o con gatos o vacas, que al igual que los humanos pueden ser hospederos accidentales del virus. Entre los virus pertenecientes a Parapoxvirus, el virus orf causa lesiones cutneas en ovejas y cabras, transmisibles a humanos, y los ndulos de los ordeadores son producidos por el virus llamado de la seudoviruela bovina o de la seudovacuna. Las tetillas de las vacas
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infectadas son la fuente de la infeccin humana. Otros dos virus africanos, el virus Yaba y el virus tanapox, incluidos en el gnero Yatapoxvirus, son los agentes etiolgicos de una o mltiples lesiones cutneas en humanos. El virus del molusco contagioso, del gnero Molluscipoxvirus, tiene como rasgos peculiares su ubicuidad y su capacidad de causar una enfermedad exclusivamente humana.
INFECCIONES POR ORTHOPOXVIRUS Viruela

Perspectiva histrica de la viruela en el mundo: su control y erradicacin
Enfermedad especfica de individuos humanos, la viruela fue originalmente descrita por las civilizaciones antiguas, pas al Nuevo Mundo a travs de la colonizacin y hoy constituye la primera y nica enfermedad infecciosa erradicada de la faz del planeta. Durante siglos, el control de la viruela se llev a cabo por un procedimiento emprico llamado inoculacin o variolacin, que consista en la insuflacin o en la inoculacin cutnea deliberada de material de costras desecadas. Si el virus de la viruela se encontraba viable en este material, se produca entonces una variante leve de la enfermedad. Sin embargo, los contactos de estos casos de viruela inoculada, a menudo sufran la enfermedad severa o incluso fatal. A pesar de esta desventaja, la variolacin redujo la tasa de mortalidad por viruela, de 20 a 30 % durante las grandes y terribles epidemias, hasta un 0,5 y un 2 %. El mdico ingls Edward Jenner, basndose en la observacin de que las personas que haban padecido la viruela bovina eran inmunes a la viruela, introdujo en 1798 un procedimiento original de inmunizacin profilctica con el primero de estos virus: la vacunacin. Muchos pases del mundo lo usaron con resultados impresionantes de declinacin de la incidencia de la viruela. La idea de la erradicacin de esta enfermedad fue propuesta a la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en 1958, pero tuvo que esperar durante nueve aos para que un programa de erradicacin fuese puesto en marcha. Diez aos transcurrieron desde la implementacin del Programa Intensificado de Erradicacin de la Viruela hasta el ltimo caso en Somalia. En 1980, se produca un momento trascendental para la historia de la medicina cuando la viruela fue declarada oficialmente erradicada. La clave del xito alcanzado fue el empleo de una vacuna de fcil administracin, potente y muy estable. Como la inmunizacin en masa por s sola no podra haber logrado eliminar la enfermedad de los pases densamente poblados de las zonas tropicales, por el hecho de que era imposible alcanzar el nivel de cobertura de inmunizacin extremadamente alto requerido, la estrategia efectiva consisti en combinar la inmunizacin con la vigilancia y la contencin, lo que implic la bsqueda activa de los casos, su aislamiento y la inmunizacin de todos los contactos, primeramente los intradomiciliarios y luego los que se encontraban ms alejados del caso ndice. Entre 1979 y 1984, la OMS demostr que 173 posibles casos de viruela eran en realidad casos de varicela y en menor medida de otras enfermedades eruptivas. Esto confirm la ausencia de transmisin de la viruela salvaje en todo el mundo. Por la considerable importancia de todo caso sospechoso de viruela para la salud pblica, se toman como conductas de urgencia su evaluacin clnica y la realizacin de los correspondientes exmenes de laboratorio. La infeccin de una persona susceptible por un virus de la viruela mantenido en almacenamiento es considerada como la nica fuente posible de casos de viruela y, por eso, existe la preocupacin del riesgo de infeccin accidental en laboratorios y de su diseminacin subsiguiente a la comunidad. Para reducir al mnimo este riesgo, solo dos centros colaboradores de la OMS, uno en Atlanta (Estados Unidos), y el otro en Mosc (Rusia), responsabilizados con el diagnstico y la investigacin sobre el virus varilico y los poxvirus relacionados, estn autorizados a conservar an reservas de este virus. Sin embargo, se ha especulado sobre la posibilidad de que mpulas que contengan el virus de la viruela hayan
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quedado abandonadas en congelacin en algn otro laboratorio y puedan ser potencialmente usadas como armas biolgicas en intentos bioterroristas. En mayo de 1999, un grupo de diecisis expertos de la OMS acord diferir la destruccin de las reservas del virus de la viruela por un perodo no mayor de tres aos. El objetivo de esta decisin es la investigacin en las siguientes reas de prioridad: 1. Informacin sobre secuencias de ADN de las diferentes cepas del virus varilico. 2. Pruebas de diagnstico rpido. 3. Drogas antivirales para el tratamiento de la viruela y las complicaciones de la vacunacin con el virus vacunal. 4. Globulinas hiperinmunes y anticuerpos neutralizantes. 5. Vacunas de nueva generacin. 6. Modelos animales.
Patogenia y patologa de la viruela

La patogenia de la viruela pudo ser estudiada de tres modos: 1. Por el uso de muestras obtenidas de pacientes, que tiene la ventaja de aportar informacin relevante, pero la desventaja de que los experimentos planeados no son posibles. 2. Por la infeccin experimental de primates no humanos por el virus de la viruela. 3. Por estudios en sistemas animales tales como el virus electromelia (viruela murina) en ratones, el virus de la viruela del conejo en conejos y el virus de la viruela del mono en monos. La infeccin por el virus varilico se produca por va respiratoria, por inoculacin accidental o deliberada de la piel (variolacin) o, raramente, por va conjuntival o placentaria (Fig. 62.3).
Fig. 62.3 Eventos de la patogenia de la infeccin por el virus de la viruela humana.
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La puerta usual de entrada del virus era el aparato respiratorio. Por eso, las excreciones nasales y farngeas de un individuo enfermo, ms que el material de las costras, eran la fuente ms importante de virus infecciosos. Las primeras clulas que resultaban infectadas eran las de la mucosa del tracto respiratorio alto y bajo, y los macrfagos alveolares. Al tercer da de la infeccin, los macrfagos infectados se encontraban en los nodos linfticos que drenaban el sitio de entrada. Ellos tambin se podan encontrar en la sangre en este da o en el cuarto da posterior a la multiplicacin vrica primaria en los nodos linfticos. La infeccin inicial de la orofaringe o el tracto respiratorio era silente y no produca sntomas ni una lesin local reconocible, clnicamente, o por autopsia en los pacientes que moran tempranamente. Los pacientes no eran infecciosos durante el perodo de incubacin. La viremia transitoria conduca a la infeccin de los rganos linfoides secundarios bazo, mdula sea y nodos linfticos, donde el virus se multiplicaba secundariamente. Entonces ocurra una viremia secundaria ms intensa, asociada a clulas, especficamente a los macrfagos. Las clulas cercanas a la capa de clulas basales de la epidermis resultaban infectadas por los virus contenidos en estos macrfagos, seguan la necrosis y el edema, con separacin de las clulas epiteliales, la infiltracin linfocitaria alrededor de los capilares y la formacin de una vescula por degeneracin celular. Este era el comienzo de la enfermedad clnica. Luego, la pustulacin ocurra por la migracin de leucocitos polimorfonucleares al lumen vesicular. En ocasiones, se produca infeccin secundaria bacteriana, usualmente por estafilococos, que poda tener como consecuencia una bacteriemia o una septicemia. El examen histolgico de la piel mostr que el cambio patolgico ms temprano en la viruela era la dilatacin de los capilares en las papilas del corium, con la hinchazn del endotelio de las paredes de estos vasos y, subsiguientemente, la infiltracin perivascular con linfocitos e histiocitos. Los cambios comenzaban a afectar despus la capa subyacente. Las clulas del estrato de Malpighii proliferaban, lo que, juntamente con la hinchazn de estas clulas, originaba el engrosamiento de la capa epitelial. La degeneracin se diseminaba por la capa media de la epidermis, apareca el edema intercelular, se rompan las membranas celulares y se formaba una vescula con septos, porque algunas clulas quedaban incompletamente destruidas. Los leucocitos polimorfonucleares entraban a la vescula desde la dermis y producan una pstula con clulas epiteliales que proliferaban a ambos lados, mientras que el fluido se absorba de la pstula y esta se secaba para dar lugar a una costra. Las marcas dejadas en la piel por la viruela, mucho ms severas en el rostro, eran causadas por la destruccin de glndulas sebceas, y la reorganizacin y reduccin del tejido de granulacin. Concomitantemente con las lesiones cutneas se desarrollaban otras lesiones en las membranas mucosas de la boca, la lengua, la faringe, la laringe y la parte superior del esfago. Estas lesiones aportaban gran cantidad de virus infecciosos a las secreciones orofarngeas, poco despus de la manifestacin de la erupcin. Podan ocurrir pequeas hemorragias en el corazn y el hgado, y las clulas endoteliales a lo largo del cuerpo mostraban a menudo hiperplasia y cambios degenerativos. En la viruela hemorrgica, las hemorragias eran extensivas, se producan bajo la serosa en el pericardio, la pleura y el peritoneo, en los pulmones, los riones, el hgado, la vejiga, el tero y ocasionalmente en la mdula sea. Los miembros de Orthopoxvirus producen, tempranamente durante las lesiones en piel y membranas mucosas, inclusiones citoplasmticas caractersticas. Los cuerpos de Gaurnieri o inclusiones de tipo-B son revelados mediante la tincin con hematoxilina y eosina, tienen apariencia redondeada u oval y son ligeramente basoflicos o acidoflicos. En lesiones ms avanzadas, se observan inclusiones acidoflicas granulares, que ocupan gran parte de las clulas infectadas y que pueden ser vistas en las clulas epiteliales de la base de vesculas o pstulas.
Datos clnicos
Es preciso hacer aqu una distincin entre las dos variedades de la viruela. La viruela mayor es la enfermedad conocida desde la antigedad, que existi en Asia hasta su erradica-
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cin, en 1975, y provocaba entre 20 y 25 % de casos fatales. La otra variante, la viruela menor, fue reconocida como entidad clnica a fines del siglo XIX, en los Estados Unidos, el sur y el oriente de frica y, en menor medida, en Europa. La tasa de mortalidad por la viruela menor era inferior a 1 %. Aqu haremos referencia a la descripcin de la viruela mayor. El perodo de incubacin estaba entre los diez y los catorce das y frecuentemente era de doce das. El comienzo de la enfermedad era agudo, con fiebre, malestar, cefalea y dolor en la espalda. La fase toxmica inicial duraba cuatro o cinco das, y en individuos de piel clara, estaba a veces acompaada por una erupcin eritematosa o, menos comnmente, petequial. Aproximadamente en el tercer o cuarto da despus del inicio de los sntomas, se manifestaba la erupcin focal caracterstica, primero en la boca y la mucosa farngea, el rostro, los antebrazos y manos. En un da o dos, estas se diseminaban al tronco y los miembros inferiores. A diferencia de la varicela, todas las lesiones se encontraban en la misma etapa de su desarrollo. Las lesiones de la erupcin focal comenzaban como mculas que evolucionaban rpidamente a ppulas firmes y de all a vesculas que rpidamente se hacan opacas y pustulares. Las pstulas se alzaban a menudo sobre la superficie de la piel y eran tensas y firmes al tacto. Ocho o nueve das despus del comienzo de la erupcin, las pstulas se volvan umbilicadas, secndose para dar lugar a costras entre el decimocuarto y el decimosexto da. Al final de la tercera semana, las costras se haban separado, excepto en las palmas de las manos y las plantas de los pies. La distribucin de la erupcin, as como su evolucin, era altamente caracterstica porque se produca ms profusamente en el rostro; ms abundantemente en los antebrazos que en los brazos, y en las piernas que en los muslos; y ms escasamente en el tronco, especialmente en el abdomen. La descripcin anterior est relacionada con la viruela de tipo ordinario, que era la presentacin clnica ms comn, tanto en la viruela mayor como en la menor. De acuerdo con la severidad de la erupcin, la viruela de tipo ordinario se clasificaba en confluente, semiconfluente y discreta. La viruela menor era casi siempre de tipo ordinario y discreto, la toxemia era menor y las lesiones individuales eran ms pequeas. La recuperacin de las lesiones se produca ms rpidamente que en la viruela mayor. Otros tres tipos clnicos de viruela eran tambin constatados. La viruela de tipo hemorrgico se manifestaba raramente, pero estaba asociada con un mal pronstico, y se caracterizaba por petequias en la piel, y sangramientos de la conjuntiva y las membranas mucosas, toxemia muy severa y mortalidad temprana, a menudo antes de que las lesiones de la erupcin focal se hubieran desarrollado. La viruela de tipo plano, tambin fatal en la mayora de los casos, tena como rasgos distintivos la toxemia intensa, la aparicin tarda y la evolucin lenta de las lesiones cutneas focales, las cuales eran planas y blandas. Por ltimo, la viruela de tipo modificado era el resultado de una inmunizacin previa contra la viruela. Las lesiones evolucionaban rpidamente, tenan un tamao variable comparado con el de las lesiones de viruela de tipo ordinario y discreto, y a menudo su nmero era escaso.
Respuesta inmune
Las clulas T citotxicas constituan el primer componente de la respuesta inmune especfica contra el virus de la viruela. Ellas reconocan antgenos virales localizados en las membranas celulares y podan destruir clulas infectadas antes de que se produjeran viriones completos. Ms tarde, los anticuerpos neutralizantes, dirigidos unos contra los virus envueltos y otros contra los virus no envueltos, bloqueaban la infectividad de las formas envuelta y no envuelta del virus de la viruela, respectivamente. La actividad de las clulas T citotxicas y el ttulo de los anticuerpos se incrementaban con el tiempo. Adems, los macrfagos infectados y los linfocitos producan interfern. Diferentes tipos clnicos de la viruela podan ser comprendidos desde la perspectiva de la respuesta inmune. El desarrollo de una respuesta celular vigorosa temprana durante la infeccin, estaba asociado con la restriccin efectiva de la multiplicacin viral y, en consecuencia, con una viruela discreta. Si por el contrario, la respuesta inmune celular era deficiente, el caso poda presentarse como viruela de tipo plano. La viruela hemorrgica se deba a una inmunodeficiencia combinada; es decir, a una deficiencia en las ramas humoral
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y celular de la respuesta inmune. El virus se multiplicaba entonces sin restricciones en el bazo y la mdula sea, se produca una mayor viremia que en individuos inmunocompetentes y la destruccin de los megacariocitos en la mdula sea conllevaba a defectos en la coagulacin. Las lecciones extradas de la vacunacin revelaban la importancia de la inmunidad celular para la recuperacin de las infecciones por los poxvirus. La vacuna progresiva, una temida complicacin de la vacunacin, se manifestaba en nios con defectos en la inmunidad celular, mientras que en individuos con la inmunidad celular normal y agammaglobulinemia, la recuperacin era completa. Es innegable, sin embargo, la funcin de los anticuerpos en la recuperacin de la infeccin y en la proteccin contra la reinfeccin. Los anticuerpos neutralizantes que reconocan la envoltura protegan contra la diseminacin del virus en el individuo, y los especficos contra los tbulos superficiales de la membrana externa de los viriones neutralizaban la infectividad, pero no la diseminacin de los viriones envueltos. La inmunidad contra la reinfeccin por el virus varilico era prolongada en las personas que haban sufrido viruela natural, y menor en las personas inmunizadas con el virus de la vacuna. La duracin de la inmunidad inducida por la vacunacin era menor si el individuo se pona en contacto con cepas del virus de la viruela productoras de la viruela menor. El virus varilico no persista en el cuerpo despus de la recuperacin.
Diagnstico diferencial
Los casos de viruela hemorrgica pueden ser errneamente interpretados como septicemia meningocccica o leucemia aguda. La viruela mayor de tipo modificado o la viruela menor de tipo ordinario, pueden ser confundidas con la varicela. La sfilis secundaria o el eritema multiforme pueden conducir a dificultades en el diagnstico.
Diagnstico de laboratorio
El examen microscpico directo del material de lesiones cutneas, el aislamiento de virus infecciosos del paciente, la identificacin de antgenos virales en la regin de las lesiones y la serologa, son los principios en los que se basa el diagnstico de laboratorio de la viruela. Aislamiento e identificacin de virus. La muestra de eleccin para el aislamiento es el material de las lesiones cutneas. Los poxvirus son muy estables y se mantienen viables durante semanas en muestras a temperatura ambiental. El virus de la viruela puede ser identificado por observacin directa de preparaciones de material clnico teido negativamente para microscopia electrnica. Este procedimiento permite diferenciar con rapidez entre una infeccin por poxvirus y una por varicela, pero no entre las infecciones por dos miembros de Orthopoxvirus porque las diferencias entre ellos en cuanto a tamao y morfologa son sutiles. La observacin directa de material de lesiones cutneas mediante el microscopio electrnico es igualmente til cuando se quiere distinguir entre las infecciones causadas por Orthopoxvirus, Parapoxvirus y Tanapoxvirus. El aislamiento se realiza en la membrana corioalantoidea (MCA) de embriones de pollo, por inoculacin de lquido vesicular o pustular y de suspensin de costras. Esta es la prueba principal o prueba de oro para el diagnstico de laboratorio de la viruela. De hecho, las propiedades de las pstulas formadas en la MCA servan para la diferenciacin del virus de la viruela y del virus de la vacuna, sobre todo cuando este ltimo causaba vacuna generalizada. A los tres das de la inoculacin, las pstulas producidas por el virus de la vacuna eran mayores y ms planas que las del virus varilico, solan tener su centro necrosado y poda haber hemorragia en las pstulas o en la MCA. Los virus de la viruela bovina y de la viruela del mono causan lesiones hemorrgicas distintivas. Los Parapoxvirus, el virus tanapox, el virus del molusco contagioso y el virus de la varicela no crecen en la MCA. El virus varilico puede ser aislado principalmente en cultivos de clulas de primates homnidos y no homnidos. La capacidad de crecimiento en clulas cultivadas vara entre los poxvirus: es superior para los ortopoxvirus, decrece para los Parapoxvirus y el virus tanapox, y el virus del molusco contagioso no crece en cultivos celulares.
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En los laboratorios en los que no se dispone de un microscopio electrnico, el mtodo de precipitacin en gel de agar constituye una prueba aceptable para el diagnstico de la viruela. Esta prueba tiene la desventaja de que cantidades insuficientes de muestra de vesculas, pstulas o costras pueden influir en el alcance de resultados falsos negativos. Serologa. La serologa no sustituye el aislamiento viral, pero lo complementa. Los anticuerpos contra el virus de la viruela pueden ser detectados, despus de la primera semana de la enfermedad, por una variedad de tcnicas que incluyen la inhibicin de la hemaglutinacin, la neutralizacin, los ensayos inmunoenzimticos y radioinmunolgicos y la inmunofluorescencia. Estas tcnicas son incapaces de diferenciar entre diferentes ortopoxvirus, los cuales exhiben reacciones serolgicas cruzadas extensivas.
Epidemiologa
La viruela era una enfermedad especficamente humana y no exista ningn reservorio animal conocido del virus varilico. Aunque este virus posea una elevada resistencia a la inactivacin por agentes fsicos y qumicos, la infeccin se produca casi siempre por el contacto estrecho de un individuo susceptible con una persona que padeca la viruela clnica. Las pequeas gotas de secreciones orofarngeas eran ms infectantes que las lesiones cutneas. La deteccin y el reconocimiento de los casos se realizaban con facilidad, debido a que la erupcin era usualmente bastante distintiva y se manifestaba principalmente en las partes no cubiertas del cuerpo. La infecciones subclnicas ocurran raramente, excepto en contactos estrechos vacunados de los casos. Estos individuos raramente o nunca transmitan la viruela a otros y eran de escasa o nula importancia epidemiolgica. Casi todos los casos nuevos podan ser definidos como contactos de casos reconocidos. Un ataque de viruela era seguido por la recuperacin o por la muerte. La infeccin latente o recurrente no se produca y los casos nunca fueron infecciosos despus que la erupcin cesaba. Las diferentes cepas del virus varilico tenan diferencias en su virulencia. La tasa de casos fatales de las cepas causantes de viruela mayor en personas no inmunizadas oscilaba entre 5 y 15 % y era ms comnmente de 25 %, con variaciones amplias segn las zonas geogrficas, mientras que la tasa de casos fatales de las cepas asociadas con la viruela menor era de menos de 1 %. En cambio, ninguna de las cepas del virus varilico poda ser distinguida desde el punto de vista antignico. En la gran mayora de los casos, la inmunidad contra la reinfeccin era absoluta. Una proteccin similar, pero de menor duracin, se consegua por la inmunizacin con una vacuna de virus vivo basada en un ortopoxvirus relacionado, tal como el virus de la viruela bovina o el virus de la vacuna. Exista una incidencia estacional pronunciada para la viruela: esta enfermedad se produca esencialmente entre los meses de invierno y primavera. Su diseminacin era ms bien lenta. Haba un intervalo de dos a tres semanas entre cada generacin de casos y, aun en la temporada de transmisin, un caso ndice infectaba raramente a ms de cinco personas. La erradicacin de la viruela fue exitosa debido a los siguientes factores epidemiolgicos: la ausencia de un reservorio animal conocido, la ausencia de casos subclnicos, la ausencia de infecciosidad de los casos en la fase prodrmica, la ausencia de infeccin persistente, la posibilidad del reconocimiento temprano de los casos y de la identificacin fcil de los contactos para la institucin de las medidas de contencin, la existencia de un solo serotipo del virus varilico y la existencia de una vacuna antignicamente estable, que se administraba en una sola dosis y no necesitaba de la cadena de fro.
Virus de la vacuna
El virus de la vacuna, empleado para la inmunizacin contra la viruela, es una especie definida del gnero Orthopoxvirus. En los inicios de la vacunacin, Jenner utiliz el virus de la viruela bovina y, al parecer, el virus vacunal se deriv del primero, o quizs de otro ortopoxvirus, por pases sucesivos bajo condiciones artificiales de cultivo. Otras hiptesis acerca del origen del virus de la vacuna sugieren que este es un hbrido entre el virus de la viruela bovina y el virus varilico o que puede ser el descendiente de laboratorio de un virus actualmente extinguido en la naturaleza. Independientemente de estas hiptesis, es un hecho que el virus de la vacuna tiene propiedades distintas al resto de los ortopoxvirus,
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como lo prueba el anlisis de restriccin del ADN de los miembros de este gnero, en el cual los mapas de restriccin de las cepas del virus vacunal son consistentemente semejantes entre s y diferentes de los de todos los dems ortopoxvirus, incluidos el virus de la viruela bovina y el virus varilico. El virus de la viruela tena una gama de hospederos restringida, pues solo infectaba a humanos y a monos, en tanto que el virus de la vacuna posee una gama de hospederos mucho ms amplia. De hecho, algunas cepas del virus vacunal pueden causar una enfermedad grave en conejos llamada viruela del conejo, o infectar diferentes bvidos, incluidos los bfalos de agua de la India, los cuales an manifiestan la enfermedad. Tanto el virus de la vacuna como el varilico producen pstulas en la MCA de embriones de pollo de 10 a 12 das de edad, pero estas se diferencian fcilmente (ver el acpite Diagnstico de laboratorio del virus de la viruela). Las caractersticas culturales de ambos virus en lneas de clulas de pollo y de primates son semejantes. Las secuencias de nucletidos de los virus de la vacuna (186 kpb) y de la viruela (192 kpb) divergen escasamente, con la mayor divergencia encontrada en las regiones terminales de ambos genomas. Si las 187 supuestas protenas de estos virus son comparadas, 150 poseen similar secuencia, mientras que las 37 restantes muestran divergencias o son especficas del virus varilico, por lo que se considera que pueden ser determinantes de virulencia.
Vacuna contra la viruela

A pesar de que el virus de la vacuna haba sido exitosamente propagado en embriones de pollo y en cultivos celulares para la produccin del inmungeno contra la viruela, el Programa Intensificado de Erradicacin de la Viruela emple el mtodo tradicional de produccin. Este mtodo se basaba en la induccin de lesiones cutneas por el virus vacunal en bovinos u ovinos, para luego preparar una suspensin clarificada de virus la linfa, a partir de tales lesiones. En la formulacin final estaba incluido el fenol en una concentracin de 0,5 %, que era la concentracin mxima a la cual la contaminacin bacteriana resultaba impedida sin que se afectara la potencia o la estabilidad trmica de la vacuna. Las normas de la OMS establecan que la potencia de la vacuna contra la viruela deba ser de 108 unidades formadoras de pstulas/mililitro.
Vacunacin contra la viruela y sus complicaciones

A los cuatro o cinco das de la inmunizacin de un individuo susceptible al virus varilico con el virus de la vacuna, este produca la formacin de una ppula en el sitio de inoculacin, la cual evolucionaba en dos o tres das a una vescula umbilicada y multilocular, llamada vescula de Jenner en honor al pionero de la vacunacin. La vescula contena un infiltrado de clulas inflamatorias y la lesin central se encontraba rodeada por eritema e induracin, que alcanzaban su dimetro mximo entre los noveno y dcimo das. En este tiempo, los ganglios submaxilares incrementaban su tamao y eran dolorosos, y muchos pacientes tenan fiebre moderada. La pstula se secaba desde su centro hacia fuera. Cuando la costra se desprenda, aproximadamente a las tres semanas de la inmunizacin, quedaba una cicatriz caracterstica. En raras ocasiones, la vacunacin era sucedida por complicaciones serias. La ms seria de todas, la vacuna progresiva, como su nombre lo indica, significaba para el paciente un incremento progresivo de la talla de las lesiones debidas al virus vacunal, no solo de la correspondiente al sitio de inoculacin, sino tambin las que aparecan en cualquier parte del cuerpo. La vacuna progresiva era casi siempre fatal. El eccema del vacunado ocurra en nios con eccema en el momento de ser inmunizados o de ponerse en contacto con vacunados. Los sitios del cuerpo que eran eccematosos se inflamaban intensamente debido a la erupcin provocada por el virus de la vacuna. El pronstico era desfavorable para los nios en los cuales estaban afectadas grandes reas de la piel. Con el fin de prevenir estas complicaciones, la vacunacin estaba absolutamente contraindicada en casos de deficiencias inmunolgicas, y contraindicada o llevada a cabo si se pona tratamiento con inmunoglobulina antivacuna, en casos de eccema. La encefalitis posvacunal, cuya tasa de mortalidad ascenda hasta 40 %, era otra de las complicaciones graves de la inmunizacin con el virus de la vacuna. Se consideraba que esta
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encefalitis poda ser la consecuencia del efecto directo del virus de la vacuna sobre el sistema nervioso central, o de un efecto indirecto del virus vacunal que poda consistir en la activacin de un virus latente en el sistema nervioso central, o de una reaccin antgeno-anticuerpo de tipo alrgico. La patogenia y la patologa de la encefalitis posvacunal eran similares a las de otras enfermedades desmielinizantes producidas despus de las infecciones por los virus de la viruela, la varicela y el sarampin, o despus de la inmunizacin contra la rabia. Tres complicaciones ms de la vacunacin eran la vacuna generalizada, la infeccin accidental y la vacuna fetal. La vacuna generalizada era la infeccin sistmica por el virus vacunal, en la cual el patrn de distribucin de las lesiones difera del descrito anteriormente para la viruela (Ver Datos clnicos) y el pronstico era bueno. La infeccin accidental, comnmente bajo la forma de infeccin oftlmica, se produca por la autoinoculacin de un sitio lejano del sitio de vacunacin. Finalmente, la vacuna fetal o infeccin fetal in utero ocurra durante el embarazo de una mujer vacunada. Era un evento extremadamente raro, pero casi siempre fatal para el feto. La vacunacin, de acuerdo con las complicaciones aqu relacionadas, estaba contraindicada en los individuos con inmunodeficiencias; en las personas con eccema o en cuya familia existiese algn individuo con eccema; en el embarazo y en las personas con desrdenes del sistema nervioso central o en cuya familia algn individuo estuviese afectado por un desorden del sistema nervioso central.
Tratamiento
Algunas de las complicaciones de la vacunacin podan ser tratadas con la inmunoglobulina antivacuna o con metisazona. La inmunoglobulina antivacuna, preparada a partir del plasma de personas con historia reciente de vacunacin, era til ante las siguientes situaciones clnicas: el eccema del vacunado, la autoinoculacin accidental con el virus de la vacuna, o en algunos casos de vacuna progresiva. Estaba contraindicada para el tratamiento de la encefalitis posvacunal. La metisazona constituy el nico agente teraputico con algn valor para el tratamiento de las infecciones por los poxvirus. Fue empleada con un xito moderado en la vacuna progresiva, condicin en la que la inmunoglobulina antivacuna no tena ningn efecto.
Viruela del mono en humanos

El virus de la viruela del mono fue descubierto como una enfermedad de primates de laboratorio en Copenhague, en 1958. Sin embargo, a principios de la dcada de 1970, fue reconocido como la causa de una enfermedad humana similar a la viruela, en frica occidental, despus que la viruela haba sido erradicada en esa regin. La viruela del mono en humanos es una rara zoonosis solo circunscrita a poblados situados en las selvas hmedas tropicales de frica occidental y central, en particular en Zaire (hoy Repblica Democrtica del Congo). Su adquisicin probable se considera debida al contacto directo con animales salvajes empleados para la alimentacin, especialmente ardillas y monos. Los aspectos clnicos de la viruela del mono en humanos fueron establecidos sobre la base del examen de 264 pacientes de todas las edades, pero mayormente (90 %) menores de quince aos, infectados en Zaire de 1980 a 1985. Esta zoonosis es clnicamente indistinguible de la viruela de tipo ordinario, excepto en la linfadenopata cervical e inguinal importante que se produce en la viruela del mono en humanos. En algunos pacientes, la aparicin de agrupamientos lesiones condujo a un diagnstico errneo de varicela. Las complicaciones se presentaron a menudo y fueron mayormente graves. En general, la insuficiencia respiratoria y las infecciones bacterianas secundarias fueron las complicaciones ms frecuentemente registradas. La inmunizacin con el virus de la vacuna protege contra el virus de la viruela del mono o reduce la gravedad de la enfermedad. En pacientes no vacunados la tasa de mortalidad es de aproximadamente 11 %. Se conocen algunos casos de transmisin interpersonal, pero la tasa de ataque secundario es demasiado baja para que la enfermedad se considere establecida como una enfermedad humana endmica.
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Virus de la viruela bovina

El virus de la viruela bovina ha sido reconocido como el agente etiolgico de una enfermedad bovina en Europa por cientos de aos. Las lesiones producidas por este virus estn localizadas en los bovinos en ubres y tetillas, mientras que en los humanos, en las manos. La enfermedad humana es entonces una enfermedad ocupacional de los ordeadores de vacas que se ponen en contacto directo con el virus durante el ordeo y su gravedad es mayor en personas no inmunizadas con el virus de la vacuna que en las inmunizadas. Las lesiones por el virus de la viruela bovina se observan ms frecuentemente en los pulgares, el primer pliegue interdigital y el dedo ndice. Los sitios de las lesiones en las manos, los antebrazos y el rostro, coinciden con sitios de heridas o abrasiones en la piel, las cuales son la puerta de entrada para el virus de la viruela bovina. Las lesiones locales pueden estar acompaadas de linfangitis y linfadenitis. La viruela bovina nunca se manifiesta como una erupcin generalizada. El virus de la viruela bovina y el virus vacunal tienen similar gama de hospederos y la inmunologa de las infecciones por estos virus es tambin semejante. En el laboratorio, ambos virus pueden ser distinguidos por las pstulas caractersticas que ambos producen en la MCA de embriones de pollo. El virus de la viruela bovina, de amplia gama de hospederos, est relacionado con infecciones enzoticas en roedores; pasa ocasionalmente a otros animales como los gatos, las vacas, los animales de zoolgico y a veces a humanos. A su vez, los animales infectados por roedores pueden ser la fuente de infecciones humanas (Fig. 62.4).
Fig. 62.4 Epidemiologa de los virus de la viruela del bfalo (1) y la viruela bvina (2). Lneas- slidas- patrones conocidos de transmisin. Lneas quebradas - patrones de transmisin presentes o posibles. Varios roedores salvajes como hospederos naturales del virus de la viruela bovina en Europa y partes adyacentes de Asia. a) Naturales: gerbos y ardillas terrestres en Turkmenia. Rattus norvegicus en Rusia. Probablemente ratones de campo y de agua en Gran Bretaa. b) Brote en el zoolgico de Mosc.
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Viruela del bfalo

Esta enfermedad ocurri en bfalos de agua en Egipto, el subcontinente indio e Indonesia. Todava tiene lugar en la India. Se ha confirmado por anlisis de restriccin que el virus causante de la viruela del bfalo es el virus de la vacuna. Sin embargo, el anlisis de restriccin ha mostrado que las cepas aisladas de bfalos con la enfermedad son diferentes de las cepas de laboratorio del virus de la vacuna y de las usadas para la vacunacin en la India. La viruela del bfalo se caracteriza por lesiones pustulosas en las ubres y las tetillas de los animales usados para la obtencin de leche. La enfermedad en el bfalo y en el ganado vacuno puede ser indistinguible de la viruela bovina. Las infecciones humanas tienen como resultado lesiones similares en las manos y el rostro de los ordeadores.
INFECCIONES POR PARAPOXVIRUS

En el gnero Parapoxvirus estn incluidos varios virus que causan enfermedades en animales. Solo dos de estas enfermedades se transmiten al hombre, la dermatitis pustular contagiosa, tambin llamada lcera bucal, cuyo agente etiolgico es el virus orf, y los ndulos de los ordeadores, que se deben al virus de la seudovacuna o de la seudoviruela bovina. Los Parapoxvirus son resistentes al ter y al cloroformo, pero son inactivados por el calentamiento a 58 C por 30 min. El virus orf permanece viable por largo tiempo en costras secas y as se mantiene la infeccin enzotica en ovejas bajo condiciones de campo. Estos virus no producen pstulas en la MCA. Ellos tienen la capacidad de reactivar ortopoxvirus inactivados por calor. Pueden ser aislados en clulas embrionarias primarias de rin o testculos de bovinos u ovinos, o en clulas primarias de amnios humano. Una vez aislados, crecen bien en fibroblastos embrionarios humanos o en clulas LLC-MK2 (lnea continua de rin de mono rhesus ).
A diferencia de los ortopoxvirus, que causan lesiones pustulares, los Parapoxvirus inducen lesiones de marcado carcter proliferativo. Los cambios patolgicos tempranos que ocurren en la capa proliferativa de queratinocitos son el aumento del tamao de los nuclolos y la lisis focal de las fibrillas de queratina. Se produce degeneracin celular en baln, que se caracteriza por la extrema hinchazn celular. Para el virus orf, la trada constituida por la degeneracin en baln, las inclusiones citoplasmticas y la reduccin del tamao del ncleo, es patognomnica. La infeccin de las clulas endoteliales puede derivar en proliferacin endotelial.
Datos clnicos
Tanto la dermatitis pustular contagiosa como los ndulos de los ordeadores son enfermedades ocupacionales adquiridas por el contacto con ovejas o vacas, respectivamente. La infeccin ocurre a travs de abrasiones en la piel y conduce a lesiones localizadas en las manos y a veces en el rostro. Las lesiones causadas por el virus orf son ndulos relativamente grandes, que pueden ser mltiples y la piel circundante se inflama. Pueden estar acompaados de fiebre y linfadenopata. Las lesiones locales son ms bien dolorosas. Las lesiones producidas por el virus de la seudoviruela bovina son ndulos hemisfricos lisos, firmes y elsticos, de color prpura por estar altamente vascularizados. Cuando se han desarrollado completamente, pueden ser umbilicados. Son relativamente indoloros, pero producen escozor. Las lesiones remiten en cuatro a seis semanas porque el tejido de granulacin que compone la masa de la lesin es absorbido. La linfadenopata tambin puede estar presente.
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INFECCIONES POR YATAPOXVIRUS

La primera vez que se tuvo noticia de una epidemia causada por el virus tanapox, fue en 1957, en Kenia. Luego, se demostr por estudios seroepidemiolgicos la endemicidad de este virus en el rea y se registraron muchos casos en Zaire. En 1966, varios cuidadores de animales resultaron infectados durante un brote entre monos macacos en tres centros de los Estados Unidos. Se cree que el reservorio del virus tanapox es el mono, aunque pudiera ser solo un hospedero accidental, y que la transmisin al hombre ocurre a travs de la picadura por artrpodos que actan como vectores mecnicos. El virus Yaba del tumor del mono fue aislado, por vez primera, a partir de tumores subcutneos en una colonia de monos rhesus en Nigeria. Despus de su administracin subcutnea o intradrmica, este virus produce histiocitomas en la piel de monos y humanos, pero no en otros animales. La infeccin de humanos por el virus Yaba no se ha observado en condiciones naturales en frica. Los virus tanapox y Yaba tienen morfologa similar a la de los ortopoxvirus pero, a diferencia de los virus varilico o de la viruela del mono en humanos tomados de fluido vesicular o de costras, son generalmente envueltos. Estos virus no crecen en la MCA de embriones de pollo, pero s en clulas de lnea humanas o de monos. Los ECP caractersticos son una granulacin intracelular intensa seguida por el redondeamiento celular. Las cepas de Zaire fueron aisladas en clulas LLC-MK2, pero a una temperatura de 33,5 C, inferior a la habitualmente utilizada, que es de 35,5 C.
En las lesiones por tanapox en humanos, se produce un marcado engrosamiento de la epidermis, con degeneracin en baln extensiva de la capa de clulas espinosas. Las clulas epidrmicas hinchadas contienen inclusiones de tipo-B organizadas en grandes cuerpos de inclusin. Los ncleos celulares aparecen hinchados, con la cromatina marginada hacia la periferia y grandes nuclolos. De 5 a 20 das despus de su inoculacin subcutnea o intradrmica, el virus Yaba del tumor del mono produce tumores tanto en monos como en humanos. Estos tumores estn compuestos por masas de histiocitos y ms tarde resultan infiltrados por linfocitos y leucocitos polimorfonucleares. Como no se produce una proliferacin neoplsica verdadera, las lesiones remiten con el desarrollo de la respuesta inmune.
Aspectos clnicos
El perodo de incubacin en los casos humanos de infeccin natural se desconoce, pero en personas infectadas con 104 partculas virales aproximadamente, el eritema y el engrosamiento epidrmico central se produjeron al cuarto da. Muchos pacientes tienen fiebre preeruptiva baja, a veces acompaada de cefalea y dolor en la espalda, y a menudo de escozor en el sitio de desarrollo de la lesin. El curso clnico de la enfermedad se inicia con la formacin de un ndulo parecido al que se produce por la picadura de un insecto. Contina la formacin de una ppula, que aumenta de tamao para alcanzar unos 15 mm al cabo de dos semanas. El ndulo aparece rodeado de una zona edematosa y una gran areola eritematosa. Al quinto da de la lesin cutnea, los nodos linfticos que drenan el sitio de la lesin se inflaman y se vuelven dolorosos. El ndulo puede no seguir evolucionando, o pasar a una lcera durante la tercera semana, que sana de 5 a 6 semanas ms y deja una cicatriz. En Kenia las lesiones eran a menudo nicas y se localizaban en los brazos, el rostro, el cuello y el tronco. En Zaire, sin embargo, una quinta parte de los pacientes mostraba lesiones mltiples, cuyo nmero aumentaba desde 2 hasta 10. Especialmente si las lesiones son mltiples, el diagnstico de las lesiones por el virus tanapox se complica por el hecho de que estas pueden ser confundidas con las causadas por el virus de la viruela del mono en humanos.
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Poxvirus
INFECCIONES POR MOLLUSCIPOXVIRUS

El molusco contagioso es una enfermedad cosmopolita, especficamente humana. Sin embargo, existen regiones del mundo donde la infeccin es extremadamente comn; por ejemplo, Papua Nueva Guinea, Zaire o Fiji, esta ltima con un 4,5 % de su poblacin con lesiones. El molusco contagioso se caracteriza por la presencia de mltiples tumores pequeos y no inflamados en casi todo el cuerpo. El virus que causa esta enfermedad no est serolgicamente relacionado con ningn otro poxvirus, infecta todos los grupos de edades, pero ms comnmente a los nios, y se disemina directamente por va del contacto directo, indirectamente por va de los fomites, y en adultos jvenes puede transmitirse sexualmente. Todos los intentos de multiplicar el virus del molusco contagioso en cultivos celulares han sido infructuosos. Sin embargo, a las 24 h de la inoculacin de altas concentraciones de este virus, los procesos de adsorcin, penetracin y desensambladura tienen lugar en clulas humanas y de primates, las cuales exhiben ECP reversibles. El virus del molusco contagioso es pobremente inmunognico. En los casos individuales, las lesiones pueden persistir tan poco como dos semanas o tanto como dos aos. La reinfeccin es comn. Las lesiones no contienen clulas del sistema inmune; los anticuerpos antivirales especficos solo se detectan en 70 % de los casos.
La lesin tpica del molusco contagioso consiste de una masa de epidermis hipertrofiada e hiperplsica que se extiende hacia la dermis subyacente sin ruptura de la membrana basal y se proyecta hacia arriba en forma de un tumor cutneo visible. Se produce un incremento de la mitosis en la capa germinal, por encima de la cual se manifiestan cambios patolgicos en el citoplasma y los ncleos. Cada clula alcanza un tamao varias veces superior al normal y el citoplasma se llena de una masa acidoflica granular llamada cuerpo del molusco, la cual desplaza el ncleo hacia la periferia celular. El centro de la lesin consiste de clulas epidrmicas en fase degenerativa, con cuerpos de inclusin, y de abundante queratina producida por las clulas no infectadas. La lesin totalmente desarrollada es loculada y hay muy poca reaccin inflamatoria en el corium, a menos que se produzca una infeccin bacteriana secundaria.
Aspectos clnicos
Las lesiones del molusco contagioso se forman en la capa epidrmica de la piel y tienen el aspecto de ndulos umbilicados de color rosceo, su dimetro puede variar entre los 2 y los 5 mm. El perodo de incubacin en voluntarios inoculados es de 14 a 50 das. Las lesiones aparecen en cualquier parte del cuerpo excepto en las plantas o las palmas y pueden estar agrupadas, lo que sugiere infecciones simultneas mltiples o diseminacin mecnica localizada. En el individuo, es poco probable que el virus se disemine por va hematgena. Los ndulos son indoloros y en el borde de cada uno existe una abertura, a travs de la cual puede observarse un pequeo centro blanco. La enfermedad es crnica y a menudo persiste por meses o aos antes de que se produzca su resolucin de manera espontnea o consecutivamente a un trauma o una infeccin bacteriana. Las recurrencias son bastante comunes y se deben probablemente a reinfeccin.
RESUMEN
Los poxvirus estn entre los virus ms grandes y ms complejos genticamente entre todos los virus animales. A diferencia de la mayora de los virus con genoma de ADN, se replican en el citoplasma y codifican para muchas protenas que hacen posible la ocurrencia de la transcripcin y la replicacin fuera del ncleo celular. La expresin gnica est
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estrictamente regulada por un mecanismo en cascada y la ensambladura del virin es un proceso complejo que involucra la formacin de mltiples membranas. Las protenas virales son usadas para la evasin del sistema inmunitario del hospedero. Los virus de la viruela y del molusco contagioso son poxvirus especficamente humanos. Otros siete poxvirus, pertenecientes a tres gneros, causan infecciones zoonticas raras. El virus de la vacuna, prototipo del gnero Orthopoxvirus, es esencialmente un virus de laboratorio, usado para inmunizar a millones de personas contra la viruela. Todas las infecciones por poxvirus se manifiestan clnicamente como lesiones cutneas. En humanos, estas lesiones pueden ser pustulares (las producidas por los ortopoxvirus), pero tambin proliferativas (las inducidas por los virus orf y de la seudoviruela, los Yatapoxvirus y el virus del molusco contagioso). Los virus de la viruela y de la viruela del mono en humanos se diseminan en el individuo infectado por va hematgena viremia asociada a macrfagos, y producen as enfermedades generalizadas. La inmunidad contra los poxvirus es de larga duracin, excepto en el caso de los Parapoxvirus o del virus del molusco contagioso, que inducen una inmunidad de corta duracin y, consecuentemente, las reinfecciones por estos agentes son comunes. La viruela es la nica enfermedad infecciosa erradicada del planeta.
BIBLIOGRAFA
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Hepatitis
Hepatitis
Licel de los ngeles Rodrguez Lay Pedro J. Mas Lago
INTRODUCCIN
Hipcrates describi una epidemia de ictericia hace mas de 2000 aos. En la cuarta dcada de este siglo se comprob la etiologa viral de estas infecciones hepticas (hepatitis viral). Desde entonces se han reconocido diferentes tipos de hepatitis virales. La Hepatitis viral es un conjunto de enfermedades clnicamente semejantes entre s, pero de etiologa y epidemiologa diferentes e incluye: la hepatitis viral tipo A, causada por el virus de la hepatitis A (VHA), la hepatitis viral tipo B, causada por el virus de la Hepatitis B (VHB), la hepatitis viral tipo C, causada por el virus de la Hepatitis C (VHC), la hepatitis viral tipo D, causada por el virus de la hepatitis Delta (VHD) y la hepatitis viral tipo E, causada por el virus de la hepatitis E (VHE). Nuevos virus han sido reportados como agentes causales de hepatitis, entre ellos estn el virus de la hepatitis G (VHG), el virus TT (VTT) y el virus SEN (SEN-V). Otros virus que, en su infeccin sistmica, pueden ocasionalmente causar hepatitis incluyen al Citomegalovirus humano, el virus Epstein-Barr, el virus de la rubola, el virus de la fiebre amarilla, el virus del herpes simplex y algunos enterovirus.
AGENTE ETIOLGICO. PROPIEDADES FSICAS, QUMICAS Y BIOLGICAS. REPLICACIN VIRAL

Las caractersticas de los virus de las hepatitis se resumen en el Cuadro 63.1.
VIRUS DE LA HEPATITIS A
El VHA fue primeramente observado, en 1973, en las heces fecales de un paciente infectado, usando la inmunomicroscopia electrnica. El VHA pertenece a la familia Picornaviridae, gnero Hepatovirus . Posee un tamao pequeo (27 a 32 nm), densidad en CsCl de 1,32 a 1,34 g/cm3, simetra icosadrica y no poseen envoltura (Fig. 63.1). Presenta tres protenas de la cpside, la VP1 con un peso molecular de 30 a 33 kDa, la VP2 de 24 a 29 kDa y la VP3 de 21 a 27 kDa.
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Microbiologa y Parasitologa Mdicas Cuadro 63.1. Caractersticas de los virus de las hepatitis Virus Familia Gnero Virin Envoltura Genoma Tamao del genoma Estabilidad Hepatitis A Picornaviridae Hepatovirus 27-32 nm, icosadrico No ARN simple cadena 7,5 kb Termoestable y cido estable Hepatitis B Hepadnaviridae Orthohepadnavirus 42 nm, esfrico Si Hepatitis C Flaviviridae Hepacivirus 30-72 nm, esfrico Si Hepatitis D No clasificado Deltavirus 35-37 nm, esfrico Si Hepatitis E Caliciviridae Sin nombre 27-34 nm, icosadrico No
ADN parcialmente bicatenario ARN simple cadena ARN simple cadena ARN simple cadena 3,2 kb Sensible al cido 9,5 kb 1,7 kb 7,6 kb Termoestable
Sensible a los solventes Sensible al cido orgnicos y al cido
Fig. 63.1 Fotografa tomada del microscopio electrnico de la Cepa Cubana M2 del VHA aislada, en 1991.
El genoma viral consiste en un ARN lineal, de simple cadena y de aproximadamente 7,5 kb, posee un tallo poly(A) en el extremo 3' y una protena viral (Vpg) en el extremo 5'. En el extremo 5' una regin no codificante precede a un largo marco abierto de lectura (MAL) seguido por una pequea regin no codificante en el extremo 3'. El MAL codifica para una poliprotena de 2 227 aminocidos, la cual se organiza en tres regiones, P1, P2 y P3. La regin P1 codifica para cuatro protenas de la cpside viral VP1, VP2, VP3 y VP4. La regin P2 codifica para las protenas 2A, 2B y 2C, la regin P3 codifica para las protenas 3A, 3B, 3C y 3D. Estas dos ltimas regiones genmicas codifican para las protenas no estructurales. El VHA es resistente al cido, al ter y al cloroformo. Son relativamente resistentes al calor (60 0C durante 1 h), aunque se inactiva parcialmente despus de 10 a 12 h a 60 0C. Su infectividad se destruye despus de calentarse a 85 0C por menos de 1 s. El virus se destruye en autoclave (121 0C durante 20 min), por ebullicin en agua durante 5 min, por calor seco (180 0C durante 1 h), por radiaciones ultravioletas (1 min a 1,1 Watts), por tratamiento con formalina (1:2000 durante 3 das a 37 0C), y por tratamiento por cloro (10 a 15 ppm durante 30 min). El virus puede preservarse por aos a < 20 0C y por lo menos 1 mes en estado desecado a 25 0C. Solo se conoce un serotipo del VHA. No se ha reportado reactividad antignica cruzada con otros virus causantes de hepatitis ni con otros virus de la familia Picornaviridae. Las cepas aisladas de hepatitis A han sido agrupadas en 7 genotipos (I a VII), incluyendo cuatro de origen humano (I, II, III y IV) y tres de origen animal (simios), que no son transmisibles al humano. El VHA puede provocar infeccin en algunos primates, como el chimpanc, los monos lechuza (Aoutus trivirgatus) y en muchas especies de monos tities de Amrica del Sur (Saguinus mystax y S. Labiatus). El VHA es difcil de aislar y propagar "in vitro". El aislamiento a partir de especmenes clnicos requiere de muchas semanas y pases ciegos. Varios tipos de cultivos celulares, ya sean primarios o lneas continuas originadas de primates, soportan el crecimiento del virus. Los ms usados son el cultivo primario de clulas de rin de mono verde africano (AGMK), de fibroblastos humanos y de lneas de clulas diploides de pulmn humano (MRC-5). Las lneas derivadas de AGMK (BSC-1, Vero, BGMK), clulas de rin de mono Rhesus fetal
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Hepatitis
(FRhK4, FRhK6, Frp/3) y de hepatomas humanos (PLC/PRF/5) son tiles para los estudios de replicacin y de propagacin.
Replicacin viral
El evento inicial del proceso de replicacin del VHA es la unin del virus a su receptor, conocido como -2-macroglobulina, localizado en la membrana plasmtica de la clula hospedera; este evento requiere de la presencia de Ca2+. Posteriormente se produce la liberacin del genoma viral en el citoplasma de la clula por un mecanismo no bien conocido, pero que involucra la prdida de la protena VP4 y la separacin del ARN de la cpsida, proceso conocido como decapsidacin. La fase de eclipse es incompleta, probablemente debido a una replicacin asincrnica. A continuacin comienza la replicacin viral. Una vez liberado el ARN de sentido positivo, este es amplificado a travs de un intermediario de cadena negativa. El proceso de replicacin se lleva a cabo en dos fases: la primera involucra la copia de la cadena de ARN positiva en una cadena negativa y la segunda utiliza esta cadena negativa para la sntesis posterior de ARN de cadena positiva. El ARN mensajero viral debe ser traducido de forma independiente, lo cual sucede por intermedio de un mecanismo interno de unin al ribosoma, que involucra la subunidad de 40S de este organelo. Las protenas comienzan a aparecer en la clula infectada de acuerdo con su ubicacin 5'-3' en el genoma y se produce como una gran poliprotena. Esta es procesada proteolticamente, mientras se sigue formando, para originar un precursor de P1, P2 y P3. Esta ultima (P3) se autoprocesa para originar tres pequeas protenas que son: una proteinasa (3C), requerida para el procesamiento posterior del resto de las protenas virales; la protena 3AB, que origina la Vpg necesaria para el inicio de la sntesis del ARN viral y la polimerasa de ARN (3D). Finalmente, con el incremento de la concentracin de protenas y la de ARN+, estas molculas son empaquetadas en el virin, juntamente con el proceso de ensamblaje de las subunidades protecas. De esta forma, queda conformada la progenie viral. La formacin de la partcula infectiva tiene lugar por un proceso de maduracin, en el cual la mayora de la VPO es transformada a la forma madura de cuatro subunidades formadas por VP4, VP2, VP3 y VP1, lo cual es caracterstico de todos los miembros de la familia Picornaviridae.
VIRUS DE LA HEPATITIS B
El VHB pertenece a la familia Hepadnaviridae, gnero Orthohepadnavirus. La microscopia electrnica de un suero reactivo al antgeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) revela tres formas morfolgicas. Las partculas en mayor nmero son esfricas, miden 22 nm de dimetro, y estn formadas de manera exclusiva por HBsAg; las formas tubulares o filamentosas tienen el mismo dimetro, pero pueden tener mas de 200 nm de longitud generadas por la sobreproduccin del HBsAg. Los ms grandes son las llamadas partculas Dane, son viriones esfricos de 42 nm y se observan con menor frecuencia. La superficie ms externa de la partcula Dane contiene HBsAg y rodea a un centro interno de la nucleocpside de 27 nm que contiene el antgeno del core (HBcAg) (Fig. 63.2). El genoma viral consiste en ADN circular parcialmente bicatenario con 3,2 kb de longi-
Fig. 63.2 Partculas vricas de la hepatitis B.
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tud. Una cadena denominada "menos" es un crculo casi completo y contiene genes superpuestos que codifican tanto protenas estructurales (pre-S, superficie, core) como protenas replicativas (polimerasa, X). La otra cadena "ms" es corta y de longitud variable. Existen cuatro MAL que codifican para las protenas estructurales de la superficie (S) y del centro del virin (C), un pequeo transactivador transcripcional (X), y una protena polimerasa grande (P) que incluye actividades de DNA polimerasa, transcriptasa inversa y RNAsa. El gen S tiene tres codones de inicio dentro del marco y codifica las protenas de la envoltura, que estn constituidas por tres polipptidos: la protena pequea (S) que est compuesta por 226 aminocidos, la protena media (M) que incluye la secuencia completa de la protena S ms la regin preS2 y la protena grande (L) que incluye las regiones S, preS2 y preS1. El gen C tiene dos codones de inicio dentro del marco y codifica el HBcAg adems de la protena HBe que es procesada para producir antgeno e (HBeAg) soluble. Las partculas de HBsAg son antignicamente complejas; originalmente fueron clasificadas en cuatro subtipos adw, ayw, adr y ayr basada en la presencia de un determinante grupo-especfico "a" y los determinantes especficos de subtipo d o y y w r. Despus del descubrimiento de subtipos adicionales, la clasificacin del HBsAg fue expandido para incluir nueve subtipos llamados: ayw1, ayw2, ayw3, ayw4, ayr, adw2, adw4, adrq+ y adrq-. La estabilidad del HBsAg no siempre coincide con la del agente infectante. Sin embargo, ambos son estables a < 20 0C durante ms de 20 aos y estables a la congelacin y la descongelacin repetidos. El virus es estable a 37 0C durante 60 min y permanece viable al menos una semana despus de secado y almacenado a 25 0C. El VHB es sensible a temperaturas ms altas (100 0C durante 1 min) o a perodos de incubacin ms prolongados (60 0C durante 10 h) segn la cantidad de virus presente en la muestra. El HBsAg es estable a pH de 2,4 por ms de 6 h, pero se pierde la infectividad del VHB. El hipoclorito de sodio al 0,5 % destruye la antigenicidad en 3 min con concentraciones escasas de protena, pero las muestras de suero no diluido requieren concentraciones mayores (5 %). El VHB es inactivado por el alcohol etlico al 80 % a 11 0C por 2 min. El HBsAg no se destruye con la radiacin ultravioleta del plasma o de otros productos sanguneos, y la infectividad viral tambin puede resistir este tratamiento.
Replicacin viral
El proceso de replicacin de los hepadnavirus tiene cuatro caractersticas: en primer lugar se convierte el ADN asimtrico en ADN circular covalentemente cerrado (ADNccc). En segundo lugar, se realiza la transcripcin del ADNccc para generar un intermediario de ARN (pregenoma viral). En tercer lugar, se produce la sntesis de la cadena de ADN "menos", por transcripcin inversa del pregenoma, y por ltimo se sintetiza la cadena "ms" utilizando como molde la cadena "menos". El VHB se une a la superficie celular y penetra en la clula. Se cree que el core viral es transportado al ncleo de la clula sin ser procesado. El ADN viral circular asimtrico se convierte seguidamente en un ADNccc que parece actuar como molde para la sntesis del ARN viral. La integracin del ADN del VHB en el genoma del husped no se produce en el curso de la replicacin normal, a diferencia de lo que ocurre con los retrovirus. La transcripcin produce ARN de diversos tamaos, el ms pequeo es de 0,7 kb y codifica la protena X, otro de 2,1 kb codifica las protenas principal y media de la envoltura viral, el de 2,4 kb codifica la pre-S1, la pre-S2 y el HBsAg y el ms largo de 3,5 kb sirve de molde para la replicacin del genoma y para la expresin de las protenas pre/core y polimerasa. La sntesis de la cadena de ADN "menos" se inicia en el 3' DR1 (repeticiones directas cortas), con la protena terminal de la polimerasa como cebador y, a medida que progresa la sntesis, el molde deARN es degradado simultneamente por la ARNasaH (enzima que degrada el molde de ARN para la replicacin). La sntesis de la cadena "ms" del ADN se inicia en el extremo 3' del DR2 y continua hasta pasar la protena terminal del extremo 5' de la cadena "menos". Esto produce una molcula de ADN circular abierta similar a la del VHB maduro. Dado que la mayora de las partculas de VHB contienen crculos de ADN abiertos con cadenas "ms" incompletas, se ha planteado la posibilidad de que la polimerasa del virus est limitada, de alguna forma, en este punto. Las partculas core maduras son empaquetadas entonces para formar el HBsAg/pre-S en el retculo endoplsmico y as son expulsadas de la clula. Se mantiene una cantidad estable de ADNccc en los ncleos mediante el transporte del ADN del VHB recin sintetizado de nuevo hacia el
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Hepatitis
ncleo. Dado que el HBsAg puede inhibir la formacin del ADNccc, esto puede constituir una retroaccin negativa para la replicacin del VHB.
Variantes del VHB

Las mutaciones en el genoma del VHB pueden causar una infeccin que sea serolgicamente atpica. La ms comn de estas variantes del VHB resulta de las mutaciones de uno o dos puntos en la regin pre-C del genoma del VHB. Los pacientes infectados con estas variantes poseen un perfil serolgico caracterizado por: ADN-VHB y ADN polimerasa positivos, HBcAg positivo, HBsAg positivo, HBeAg negativo, anti-HBe positivo y niveles elevados de aminotransferasas.
VIRUS DE LA HEPATITIS C
Las evidencias clnicas y epidemiolgicas, unido a los experimentos de induccin cruzada en chimpancs haban sugerido que existan varios agentes de la hepatitis no-A no-B (NANB) los cuales serolgicamente no se vinculaban con el VHA o el VHB. No fue hasta 1989, que se logr la identificacin del agente causal. El descubrimiento de una secuencia nucleotdica y su caracterizacin utilizando las tcnicas de ingeniera gentica, obviando los principios clsicos de la virologa, permitieron establecer la etiologa de la hepatitis NANB de transmisin parenteral, al que fue llamado virus de la hepatitis C. El VHC pertenece a la familia Flaviviridae, y posee similitud con los virus que conforman el gnero Flavivirus o Pestivirus, recientemente se ha propuesto un gnero independiente para este agente, el cual tentativamente se ha llamado Hepacivirus. El virus posee un tamao de 30 a 72 nm rodeado de una envoltura de glicoprotenas con espculas en su superficie. Es un virus ARN de simple cadena, sentido positivo, con un genoma de 9,4 kb, el cual posee un nico MAL que codifica para una gran poliprotena. El genoma consiste en una regin 5' no codificante, un core (C), la envoltura (E o E1), una regin que codifica para las protenas no estructurales (NS) y una regin 3' no codificante. La regin NS consiste en 5 partes, NS1, NS2, NS3, NS4, y NS5. La regin NS1, aunque llamada NS, se piensa que codifica parte de la envoltura, porque la regin E o E1 es muy pequea para codificar la protena de la envoltura entera y porque hay muchos sitios de N-glicosilacin en esta regin. Por tanto, NS1 es adems llamada E2. Otras regiones NS se piensa que codifican para proteasas dependientes de serina, ATPasa-helicasa (NS3) y ARN polimerasa ARN dependiente. (NS5). Estas protenas virales pueden ser producidas por el clivaje de la poliprotena por proteasas virales y celulares (Fig. 63.3). A falta de un sistema de cultivo celular para investigar diferencias en la neutralizacin
Fig. 63.3 Organizacin genmica del VHC.
y las propiedades citopticas del VHC, las comparaciones entre las secuencias nucleotdicas y los ensayos de tipaje, se han convertido en las tcnicas principales para caracterizar las diferentes variantes del VHC. La comparacin de secuencias ha dado informacin acerca del virus a varios niveles. La identificacin y la clasificacin del VHC en diferentes genotipos han mostrado variedad en la distribucin geogrfica y en la epidemiologa. En particular, la secuencia aminoacdica inferida de las glicoprotenas de la envoltura difiere considerablemente, y es probable que los anticuerpos elevados en respuesta a la infeccin
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con un genotipo falle para neutralizar otros. Esta variacin ha sido uno de los problemas a enfrentar en el desarrollo de vacunas. La infectividad del VHC se destruye por extraccin con cloroformo y mediante el calentamiento a 60 0C durante 30 min.
Heterogeneidad genmica del VHC

El VHC posee una alta frecuencia de mutaciones, que es tpica de los virus con genoma de ARN, las cuales no se distribuyen uniformemente a lo largo del mismo. La homologa de la secuencia nucleotdica entre diferentes tipos y entre varios aislamientos del mismo tipo vari en diferentes regiones del genoma del VHC. La regin 5' no codificante es altamente conservada (93-99 %). La regin del core es bastante constante, estimndose la homologa entre diferentes tipos en un 81 y un 96 % a nivel nucleotdico y en un 90 y un 98 % a nivel aminoacdico. Algunas regiones del genoma muestran muy baja homologa, por ejemplo, la regin que codifica para la envoltura E y NS1/E2 y la regin NS2. La regin terminal 3' no codificante es tambin muy variable. La secuencia aminoacdica de las regiones de la envoltura (E y NS1/E2) demostr una alta variabilidad, reportndose dos subregiones hipervariables (RHV 1 y 2) dentro de esta. La variabilidad genmica del VHC ha llevado a su clasificacin en genotipos, basada en la amplificacin selectiva de regiones especficas del core y de la regin NS5, esta ltima clasificacin es de las ms extendidas y tiles, por las ventajas prcticas que aporta y consiste en la divisin de los aislamientos en 6 genotipos (del 1 al 6), algunos de ellos subdivididos en subtipos (1a, 1b y 1c).
Implicaciones de la variabilidad genmica del VHC

Se desconocen muchos aspectos clnicos, epidemiolgicos y teraputicos relacionados con la variabilidad genmica del VHC, se ha estimado que posibles diferencias en el curso de la enfermedad asociado con diferentes genotipos, como la tasa de desarrollo de cirrosis, el carcinoma hepatocelular y la respuesta al tratamiento con interfern. Desde el punto de vista virolgico, es imposible predecir cmo el grado de diferencia en la secuencia entre genotipos pudiera influir en el comportamiento del virus.
VIRUS DE LA HEPATITIS D
El VHD humano es nico dentro del mundo animal. Se parece a los pequeos patgenos ARN de plantas llamados viroides. El VHD es un virus defectivo que necesita de la ayuda de un virus auxiliar, en este caso del VHB para su replicacin y transmisin. En la sangre, la partcula infecciosa contiene antgeno delta (AgHD) rodeado por una envoltura de HBsAg. El tamao del VHD es de 35 a 37 nm y posee una densidad de flotacin de 1,24 a 1,25 g/mL. El genoma del VHD consiste en un ARN de 1,7 kb, circular, de simple cadena, que posee un alto grado de apareamiento interno y codifica para el AgHD; este no presenta homologa con el genoma del VHB, pero se plantea que si puede inhibir la replicacin del mismo. Este virus con frecuencia se vincula con las variantes ms graves de hepatitis en los pacientes positivos al HBsAg. El AgHD se ha sometido a tratamiento qumico y enzimtico. No pierde su actividad despus de tratamientos con cido etilendiaminotetraactico, detergentes, ter, nucleasas, glucosidasas, o cido; pero se detect prdida parcial o completa de la actividad despus de los tratamientos con lcali, tiocianato, clorhidrato de guanidina, cido tricloroactico y enzimas proteolticas. El VHD se ha estudiado en modelos de animales, siendo los ms usados el chimpanc y la marmota americana (Marmotta monax).
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Hepatitis
Replicacin viral
En el hepatocito infectado, el ARN del VHD esta presente bajo su forma genmica y antigenmica, en una proporcin de 5 a 30 (genmica) a 1 (antigenmica). El VHB y el VHD aunque poseen la misma envoltura, utilizan diferentes receptores para infectar al hepatocito. El mecanismo de replicacin del VHD es en "crculo rodante", es decir, para cada cadena genmica y antigenmica, las cadenas multimricas son autoclivadas en cadenas monomricas, las cuales forman un crculo y son copiadas para dar lugar a una cadena multimrica complementaria. La cadena circular genmica es envuelta por HBsAg para formar las partculas infecciosas.
VIRUS DE LA HEPATITIS E
Otro virus originalmente clasificado como un agente NANB de transmisin entrica, en 1989 se identific como el VHE. Este tipo de hepatitis fue primeramente reportado en Nueva Delhi, India en 1955, donde se identificaron 29 000 casos de hepatitis ictrica debido a la contaminacin fecal del agua potable de la ciudad. Pertenece a la familia Caliciviridae, es un virus pequeo, esfrico, no envuelto, de un dimetro de 27 a 34 nm, su densidad en CsCl es de 1,35 g/cm3 y por inmunomicroscopia electrnica se ha observado que posee indentaciones en la superficie del virin. El genoma consiste en un ARN de cadena nica, sentido positivo y de 7,5 kb de tamao, el cual esta flanqueado por pequeas secuencias no codificantes en los extremos 5' y 3'. Posee 3 MAL, el mayor (MAL1) esta localizado en el extremo 5' y codifica elementos no estructurales con actividad enzimtica, el MAL2 situado en el extremo 3' controla la sntesis de las protenas estructurales y el MAL3 es el ms pequeo, se encuentra en una posicin intermedia y expresa una protena de funcin desconocida. El VHE existe como un serotipo nico, es decir, aislamientos del VHE de diferentes regiones geogrficas comparten el mismo patrn antignico y en las pruebas serolgicas usuales reaccionan igual los sueros de personas convalecientes independientemente de su origen geogrfico. Comparaciones en la secuencia nucleotdica revelaron que globalmente las cepas de VHE, parecen caer dentro de tres grupos genticos: sudeste asitico (cepa Birmana y algunas cepas Indias), Asia Central y del Norte (cepas de China, Pakistn, Kirguizia y unas pocas de la India) y norteamericana (Mxico). Con estos datos se ha planteado que la heterogeneidad gentica est distribuida regionalmente, lo que sugiere que el VHE es un virus viejo, dispersado geogrficamente en el pasado distante. Como modelos animales se han usado los primates no humanos (macacos Cynomolgus, monos Rhesus, marmosets, tamarins, chimpancs, etc). Vertebrados no primates como cerdos domsticos jvenes, corderos y ratas de laboratorio han sido susceptibles a la infeccin por el VHE. Desde el punto de vista epidemiolgico, es notable sealar que anticuerpos anti-VHE se han encontrado en roedores salvajes que habitaban cerca de fuentes de agua potable, en un rea rural endmica al VHE. Estos hallazgos implican la relacin entre animales domsticos y quizs algunos salvajes en la perpetuacin del virus, la interrogante de s la enfermedad es o no una zoonosis queda por investigar. El VHE no crece bien en cultivos celulares convencionales, sin embargo, bajo ciertas condiciones experimentales parece ser capaz de propagarse en clulas cultivadas, por ejemplo, el co-cultivo primario de clulas de hgado y rin procedentes de monos infectados con clulas de lnea (FRhK4 y 4647). Investigadores chinos han logrado aislar una cepa de VHE en clulas 2BS y A549, esta ltima exhibi un efecto citoptico marcado. El VHE es estable en condiciones ambientales, por el contrario es lbil en condiciones de laboratorio y pierde su integridad despus de procederes de rutina como la congelacin y la descongelacin, la sedimentacin en soluciones salinas y la dilisis. Estos rasgos son inusuales para un agente el cual, bajo condiciones naturales, sobrevive en el ambiente a pesar de la exposicin a condiciones desfavorables como la temperatura elevada, la radiacin solar y los extremos osmticos.
Replicacin viral
En ausencias de sistemas de cultivo "in vitro", no se comprenden bien las estrategias de expresin y replicacin del VHE. El mecanismo de unin, entrada y denudamiento del VHE
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no es conocido, pero se asume que el virus se une a sitios receptores sobre los hepatocitos y, posiblemente, clulas del intestino. Se ha propuesto la siguiente estrategia: los productos de los genes que codifican protenas no estructurales son expresados presumiblemente por el genoma de sentido positivo en toda su longitud despus de entrar en la clula. El primer paso es la generacin de ambas cadenas negativas de ARN (cadenas antigenmicas). El ARN antigenmico puede conducir a la produccin de ARN genmico adicional de longitud completa y a expresin de protena no estructural, adems para la produccin de mensajes subgenmicos ms pequeos. Esto inicia la segunda fase de la replicacin viral, que es la produccin de protenas virales estructurales. La encapsidacin de ARN genmico ocurre por la asociacin con la protena de la cpside.
INFECCIONES EN HUMANOS POR LOS VIRUS DE LAS HEPATITIS PATOLOGA Y PATOGENIA

Microscpicamente hay degeneracin en puntos en las clulas parenquimatosas con necrosis de los hepatocitos, reaccin lobular inflamatoria difusa, y rotura de los cordones celulares del hgado. Estos cambios parenquimatosos se acompaan de hiperplasia de las clulas reticuloendoteliales (de Kupffer), infiltracin periportal por clulas mononucleares y degeneracin celular. Con frecuencia se observan zonas localizadas de necrosis con degeneracin vacuolar o cuerpos acidfilos. En la enfermedad avanzada hay acumulacin de macrfagos que contienen lipofucsina, cerca de los hepatocitos en proceso de degeneracin. Despus del ensanchamiento o la necrosis de las clulas hepticas puede ocurrir la rotura de los canalculos biliares o del bloqueo de la excrecin biliar. La conservacin del esqueleto reticular permite la regeneracin de los hepatocitos, de modo que en ltimo trmino se puede recuperar la arquitectura muy ordenada del lobulillo heptico. El tejido heptico daado habitualmente se restablece en 8 a 12 semanas. De un 5 a 15 % de los pacientes la lesin inicial consiste en necrosis heptica confluente (formacin de puentes) con regeneracin deficiente, lo que produce colapso del estroma. La presencia de esta lesin en los pacientes mayores de 40 aos de edad frecuentemente presagia una evolucin clnica precaria que conduce a cirrosis, fibrosis y muerte. Se ha reportado como un rasgo histolgico nico en la hepatitis C crnica, la necroinflamacin constante y una fuerte reaccin linfoctica del tracto portal. En la hepatitis E aguda es un rasgo casi constante la presencia de colestasis. Los portadores crnicos de HBsAg pueden o no mostrar evidencia de enfermedad heptica. La hepatitis viral persistente (no resuelta) es una enfermedad benigna leve que puede ser posterior a la hepatitis B aguda en 8 a 10 % de los pacientes adultos, y se caracteriza por valores espordicamente anormales de aminotransferasas y hepatomegalia. Histolgicamente, la arquitectura lobular se conserva con inflamacin porta, hepatocitos edematosos y plidos (arreglo en empedrado), y fibrosis leve o ausente. Esta lesin se observa con frecuencia en los portadores asintomticos. En general, no evoluciona a cirrosis y tiene un pronstico favorable. La hepatitis crnica activa (agresiva) presenta una diversidad de cambios histolgicos que van desde inflamacin y necrosis hasta el colapso del esqueleto reticular normal con formacin de puentes entre las triadas portales o las venas hepticas terminales. Se observa HBsAg en el 10 a 50 % de estos pacientes. El pronstico es reservado y con frecuencia la enfermedad progresa hasta cirrosis macronodular. En ocasiones durante la hepatitis viral aguda, puede presentarse un dao ms extenso que impide la regeneracin ordenada de las clulas hepticas. Esta necrosis hepatocelular fulminante o masiva se observa en el 1 a 2 % de los pacientes ictricos con hepatitis B. Es 10 veces ms comn en quienes presentan infeccin concurrente con VHD que en ausencia de este. Ninguno de los virus de las hepatitis es clsicamente citopatgeno, y se cree que el dao celular observado en la hepatitis est mediado inmunolgicamente, es decir, las clulas T citotxicas sensibilizadas reconocen los antgenos virales coexpresados con el antgeno del sistema de histocompatibilidad HLA de clase I en la membrana celular, y as provocan la muerte a los hepatocitos con el objetivo de eliminar el virus de la clula husped.
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Hepatitis
Los linfocitos no-T parecen intervenir en el mecanismo de lesin hepatocelular. Es probable que tambin participen citocinas. Se ha sealado un dao citoptico del VHB, dado por la acumulacin de protenas virales en el retculo endoplsmico. Es posible que el interfern desempee una funcin importante en la inmunopatogenia de la hepatitis B aguda, se piensa que las manifestaciones clnicas observadas en el perodo prodrmico (de tipo seudogripales) de la enfermedad se correspondan con la liberacin de interfern, el cual iniciara la puesta en marcha del proceso de lisis de los hepatocitos que albergan formas replicativas del VHB, este proceso es llevado a cabo por los linfocitos T citotxicos. Se ha planteado que en la infeccin por VHD interviene un mecanismo citoptico directo y un mecanismo indirecto (respuesta inmunitaria citotxica) igual que en el VHB. Tanto el VHB como el VHC tienen funciones (presumiblemente indirectas) en el desarrollo del carcinoma hepatocelular que puede aparecer muchos aos despus (15 a 60) del establecimiento de una infeccin crnica.
MECANISMOS DE PERSISTENCIA VIRAL EN LAS HEPATITIS B Y C

En la hepatitis B, la persistencia viral est en relacin, probablemente, con un fallo especfico de clulas T para reconocer los antgenos del virus. Tambin se ha planteado que el VHB puede reducir la sensibilidad celular al Interfern-. El VHC posee la habilidad de mutar rpidamente bajo la presin del sistema inmune, esto permite la existencia de diferentes variantes virales (quasiespecies) que le provee un mecanismo rpido de evasin al sistema inmune. Las mutaciones pueden resultar en partculas interferentes defectivas que se unen a los anticuerpos neutralizantes, quedando de esta forma las partculas replicativas libres. El VHC puede regular su propia replicacin y as permanece en el hgado en un estado quiescente. Todo esto permite al virus esconderse del husped y protegerse del medio ambiente induciendo una enfermedad indolente, as la clula que nutre al virus es mantenida o solo lentamente destruida.
ASOCIACIONES E INTERACCIONES VIRALES

Aunque la hepatitis viral, en general, se debe a la infeccin con un agente viral especfico, pueden presentarse asociaciones virales entre ellos o entre virus de diferentes familias. La hepatitis B, C, D y G al poseer similitudes en sus modos de transmisin y estar ampliamente distribuidos a nivel mundial, la co-infeccin con dos o ms tipos de virus de las hepatitis es probable que ocurra frecuentemente, y esta coinfeccin puede influenciar en el curso de la enfermedad que resulta de la infeccin de uno o ambos virus. Como la mayora de los estudios de hepatitis involucran un solo tipo de virus, es relativamente poco lo que se conoce acerca de las interacciones entre los diferentes tipos. La superinfeccin con un agente puede influenciar en la replicacin del primer virus, por ejemplo, la superinfeccin con el VHD decrece la replicacin del VHB, la superinfeccin con el VHB, decrece la replicacin del VHC. Los portadores del VHB tienen una alta tasa de mortalidad cuando se infectan con el VHE y tienen una forma clnica ms severa cuando se infectan con el VHC. Con la epidemia actual del SIDA, la asociacin VHB/VIH, VHC/VIH y VHB/VHC/VIH son observadas con frecuencia, se ha reportado que la infeccin por VIH se asocia a una produccin subptima de interfern que puede permitir una persistencia del VHB y reducir la agresin inmune en los hepatocitos infectados por el VHB, por otro lado el VHB puede potenciar la replicacin del VIH, debido a que la protena X del mismo puede transactivar la replicacin del VIH. La asociacin VHA/VHE ha de tenerse en cuenta por la similitud de las vas de transmisin.
Las caractersticas clnicas y epidemiolgicas de los virus de las hepatitis se resumen en el Cuadro 63.2.
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Microbiologa y Parasitologa Mdicas Cuadro 63.2. Caractersticas clnicas y epidemiolgicas de los virus de las hepatitis. Hepatitis A Periodo de incubacin 15-45 das (promedio 30) Nios, adultos jovenes Todo el ao, tiene un pico en el verano y otoo Fecal-oral Hepatitis B 45-180 das (promedio 60-90) Adultos Todo el ao Hepatitis C 40-120 das Hepatitis D En coinfeccin, similar a hepatitis B Adultos Todo el ao Hepatitis E 15-45 das
Distribucin por edades Incidencia estacional
Adultos Todo el ao
15-45 aos Todo el ao
Vas de transmisin
Parenteral, sexual y vertical (madre-hijo) Insidioso Cronicidad en un 10%.
Predominantemente Parenteral parenteral Insidioso Cronicidad en un 50-80% 0,5-1% Desconocida Elevada Poco comn Frecuente Si Insidioso Cronicidad en un 15%
Fecal-oral
Inicio de la infeccin Complicaciones
Brusca Poco comn, no cronicidad < 0,5% Homloga, persiste toda la vida Elevada Poco comn Nunca No
Brusco Poco comn, no cronicidad. 20% en embarazadas ? Regional En el embarazo Nunca No
Tasa de Mortalidad Inmunidad Prevalencia Enfermedad fulminante Enfermedad crnica Oncogenicidad
<1-2% Homloga, persiste toda la vida Elevada Poco comn Frecuente Si
? Homloga Baja, regional Frecuente Frecuente ?
En casos individuales o espordicos no es posible establecer una distincin clnica confiable entre los diversos casos producidos por los virus de las hepatitis. El curso de la hepatitis viral es extremadamente variable, y va desde una enfermedad inaparente o subclnica hasta anictrica o ictrica y tambin puede ser fulminante. Es probable que el curso y desenlace de la infeccin, est relacionado con dos factores. 1. Duracin y cantidad de replicacin viral. 2. Rapidez y grado de la respuesta inmune del husped al virus. El perodo de incubacin promedio para cada tipo de hepatitis varia, siendo de 10 a 50 das (promedio 30) en la hepatitis A y E, de 45 a 180 das (promedio 60 a 90) en la hepatitis B y de 40 a 120 das en la hepatitis C. Sin embargo, hay una considerable sobreposicin en los tiempos, y en ocasiones el paciente no puede precisar cundo ocurri la exposicin. El inicio de la enfermedad tiende a ser brusca en la hepatitis A y E (antes de 24 h), en contraste con el inicio ms insidioso en el tipo B. En la infeccin aguda, el inicio de la ictericia va precedido de prdromos como nuseas, vmitos, anorexia, fiebre leve, astenia, fatiga, mialgias y dolor en hipocondrio derecho. En el cuadro tpico aparece el ctero caracterizado por coloracin amarilla de piel y mucosas, orinas colricas y heces aclicas, en este momento aparece el prurito. Los sntomas prodrmicos usualmente disminuyen. La hepatitis anictrica es frecuente en los nios infectados por el VHA, en esta hay una sintomatologa vaga, manifestaciones digestivas inespecficas, fatiga y anorexia. Las manifestaciones extrahepticas de la hepatitis (principalmente en el tipo B) incluyen: 1. Prdromo transitorio similar a la enfermedad del suero, consistente en fiebre, erupcin cutnea y poliartritis.
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Hepatitis
2. Vasculitis necrosante (poliarteritis nudosa). 3. Glomerulonefritis. Como causa de estos sndromes se han sugerido complejos inmunitarios circulantes. Las manifestaciones extrahepticas son poco habituales en la infeccin por VHA. En la exploracin fsica se puede constatar la ictericia, la hepatomegalia dolorosa y el endurecimiento del borde heptico. Con menor frecuencia encontramos esplenomegalia y linfadenopata, especialmente cervical. En la fase convaleciente hay sensacin de bienestar, disminucin de los sntomas y reaparicin del apetito. En la mayor parte de los pacientes con hepatitis A hay recuperacin completa, sin tendencia a la cronicidad, la enfermedad es ms grave en los adultos que en los nios, en quienes con frecuencia pasa inadvertida. Las recadas pueden tener lugar entre 1 y 4 meses despus que los sntomas iniciales se han resuelto. Se han descrito algunas manifestaciones atpicas de la infeccin por el VHA. 1. Hepatitis recidivante. 2. Hepatitis colestsica. 3. Con manifestaciones extrahepticas. 4. Induccin de hepatitis autoinmune tipo I. El resultado de la infeccin por el VHB vara desde la recuperacin completa hasta evolucin a hepatitis crnica y en ocasiones la muerte debido a enfermedad fulminante. En los adultos son inaparentes del 65 a 80 % de las infecciones y del 90 a 95 % de todos los pacientes se recuperan por completo. Por el contrario, de un 80 a un 90 % de los lactantes y nios pequeos de corta edad se convierten en portadores crnicos del virus. Durante la hepatitis aguda a veces se desarrolla hepatitis fulminante, caracterizada por fallo heptico y coma. Es mortal en un 70 y un 90 % de los casos, con escasa supervivencia despus de los 40 aos de edad. La hepatitis fulminante por VHB frecuentemente se vincula a la superinfeccin con el VHD. La infeccin por VHE produce formas fulminantes en una tasa de un 1 a un 3 % en adultos y ms de un 20 % en mujeres embarazadas, este estado conlleva a aborto y parto prematuro. El VHC comnmente causa una infeccin persistente y hepatitis crnica. El riesgo estimado de progresin a hepatitis crnica en los individuos infectados es de 60 a 80 %. Las manifestaciones de la enfermedad son mnimas en la mayora de los infectados. Las caractersticas de aquellos individuos que estn ms en riesgo de progresar a una enfermedad severa no est muy claro, pero puede incluir: edad al tiempo de adquisicin, susceptibilidad gentica, cofactores, como el consumo de alcohol o factores virales, la dosis infectiva, el orden de quasispecies o el genotipo viral. Se han reportado diversos sndromes asociados a la infeccin por el VHC: Anemia aplstica asociada a hepatitis, crioglobulinemia esencial mixta y porfiria cutnea tarda. La hepatitis delta se puede presentar clnicamente de dos formas: coinfeccin con el VHB o superinfeccin del VHD en un portador del VHB. Clnicamente es indistinguible las hepatitis agudas por coinfeccin VHB/VHD que aquellas debidas al VHB solo, generalmente tiene un curso clnico bifsico, con dos picos sricos de aminotransferasas relacionado con la replicacin no sincrnica de los dos virus, se ha observado una frecuencia ms elevada de hepatitis severas o fulminantes. En el caso de la superinfeccin, la preexistencia de clulas hepticas produciendo HBsAg, es un terreno apropiado para la propagacin del VHD, aqu el virus provoca una hepatitis aguda, que a veces tiene un curso resolutivo, pero lo ms frecuente es el desarrollo de una hepatitis crnica. Cuando se instala la infeccin en un paciente que ya tena hepatitis crnica, se produce una exacerbacin del cuadro clnico e histolgico, con evolucin hacia formas ms graves de hepatitis crnica incluida la cirrosis heptica. La hepatitis crnica es un sndrome clnico patolgico de diferente etiologa y caracterizado por grados variables de necrosis hepatocelular e inflamacin. La clasificacin etiolgica incluye a los virus de las hepatitis B, C y D, de causa autoinmune, por drogas y criptognica.
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Por lo general, cursa con escasas manifestaciones clnicas, ocasionalmente puede evolucionar con picos de exacerbacin. Es frecuente la evolucin hacia la cirrosis y el carcinoma hepatocelular.
En el Cuadro 63.3 se muestran los principales marcadores de los virus de las hepatitis y su interpretacin. El diagnstico clnico de una hepatitis viral aguda o crnica se comprueba con estudios de laboratorio clnico, virolgico y mediante el examen morfolgico del hgado (macroscpico e histolgico).
Tabla 63.3. Marcadores de infeccin de los virus de las hepatitis Enfermedad Hepatitis A Marcador VHA Anti-VHA IgM anti-VHA ADN-VHB HBsAg HBeAg HBcAg Anti-HBs Anti-HBe Anti-HBc IgM anti-HBc ARN-VHC Anti-VHC AgHD IgM anti-VHD Anti-VHD ARN-VHE IgM anti-VHE Anti-VHE Interpretacin Su deteccin en las heces significa infeccion actual Detectable al inicio de los sntomas. Persiste durante toda la vida Indica infeccin actual o reciente. Positivo hasta 3 a 6 meses despus de la infeccin Su presencia en el suero es el mejor indicador de replicacin viral activa Indica infeccin aguda o si persiste ms all de 6 meses define un estado de portador Vinculado con la replicacin del VHB y alta infectividad del suero Detectable solo en los hepatocitos infectados. Indica replicacin viral Proporciona una inmunidad protectora. Indica la recuperacin de una hepatitis B aguda o la inmunizacin con una vacuna Aparece una vez que se ha eliminado el HBsAg. Indica que el virus ya no se est replicando Indica infeccin con VHB en algn momento no definido del pasado. Marcador de exposicin Indica infeccin actual con el VHB. til en el perodo de ventana inmunolgico del VHB Indica replicacin del VHC Indica infeccin pasada o actual con el VHC Detectable al inicio de la infeccin aguda por el VHD Indica infeccin actual por el VHD Indica infeccin presente o pasada con el VHD Su determinacin en heces, bilis e hgado, indica infeccin actual Indica infeccin actual Indica infeccin pasada
Hepatitis B
Hepatitis C Hepatitis D
Hepatitis E
DIAGNSTICO MORFOLGICO
La laparoscopia permite visualizar las alteraciones macroscpicas del hgado y la biopsia heptica permite conocer el grado de afectacin histolgica y por tanto, el pronstico de la enfermedad.
DIAGNSTICO DE LABORATORIO CLNICO

En la fase preictrica se encuentra leucocitosis ligera con neutrofilia, y en la fase ictrica leucocitosis con linfocitosis relativa y eosinofilia. Las pruebas de funcionamiento heptico anormal como alanino aminotransferasa (ALAT), la aspartato aminotransferasa (ASAT) y la bilirrubina complementan los datos clnicos, patolgicos y epidemiolgicos. En la hepatitis aguda, los valores de la ALAT varan entre 500 y 2000 unidades y casi nunca son menores de 100. El Centro para el Control de Enfermedades (CDC) en Atlanta, EUA, estima que en la infeccin aguda las cifras de ALAT deben ser 2,5 veces por encima del valor normal. La relacin ASAT/ALAT se ha empleado como ndice pronstico. Si este est entre 0,31 y 0,63 indica una evolucin favorable, en tanto, que una relacin entre 1,20 y 2,26 indica un dao heptico grave.
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Hepatitis
Un aumento brusco de una corta duracin (3-9 das) en la ALAT es ms indicativo de hepatitis por virus A y E, en tanto, que un aumento gradual y prolongado (35 a 200 das) parece caracterizar las infecciones virales de la hepatitis B y C. En la infeccin por virus C se pueden encontrar diferentes patrones de comportamiento de la ALAT: en aguja, polifsica o en yo-yo y en meseta, lo cual parece estar relacionado con el desenlace de la infeccin. Otros exmenes de laboratorio clnico son: la fosfatasa alcalina srica, que puede estar ligeramente aumentada, valor que puede incrementarse en las formas colestsicas de la enfermedad, los lpidos totales que se encuentran elevados y los exmenes que monitorean la capacidad de sntesis heptica como los factores de la coagulacin.
DIAGNSTICO VIROLGICO
Es quien verdaderamente nos ayuda a comprobar la sospecha clnica y epidemiolgica de la etiologa de la hepatitis viral. Las tcnicas diagnsticas estn encaminadas a: 1. Deteccin del virus o sus componentes. 2. Deteccin de anticuerpos circulantes en respuesta a la entrada del agente.
Hepatitis A
Los eventos clnicos, virolgicos y serolgicos subsecuentes a la exposicin al VHA se muestran en la figura 63.4. Se han detectado partculas virales por inmuno-microscopia electrnica en los extractos fecales de los pacientes con hepatitis A, el cual aparece al final del perodo de incubacin y desaparece antes de dos semanas despus de iniciada la ictericia. Los ttulos mximos del VHA se detectan en las heces alrededor de 1 a 2 semanas antes de la primera anormalidad enzimtica detectable. Su utilidad diagnstica es limitada, debido a que su positividad despus del debut clnico se mueve en un margen de tiempo muy estrecho y depende de la sensibilidad de la tcnica utilizada. Un resultado negativo no excluye la infeccin, mientras que su positividad es seal inequvoca de infeccin actual.
Fig. 63.4 Secuencia tpica de los indicadores virales de una infeccin aguda por el VHA.
Es posible detectar el VHA en hgado, heces, bilis y sangre de humanos infectados mediante inmunoanlisis, siendo los ms usados el radioinmunoensayo (RIA) e inmunoensayo ligado a enzimas (ELISA), el anlisis de hibridacin de cidos nucleicos y la reaccin en cadena de la polimerasa (RCP). El tipo de RCP ms usada ha sido la captura del antgeno viral (CA) seguido de RCP (CA/RCP). El anti-VHA aparece en su fraccin IgM durante la fase aguda y alcanza su mximo casi dos semanas despus del aumento de las enzimas hepticas. La IgM anti-VHA, en general,
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declina hasta concentraciones no detectables despus de 3 a 6 meses del comienzo de la enfermedad. Puede persistir por ms de 6 meses en el 25 % de los pacientes, y su deteccin ms all de 12 meses es un hallazgo inusual. Su presencia es indicativa de infeccin reciente. La IgM ha sido aceptada universalmente como el estndar de la infeccin por el VHA, estos anticuerpos estn presentes en ms del 99 % de los pacientes en el momento en que solicitan atencin mdica. La IgG anti-VHA aparece tempranamente, alcanza su pico mximo en la fase convaleciente y con el tiempo reemplaza a la IgM, la IgG persiste durante dcadas. Raramente se indica en la prctica mdica. Su utilidad mxima est en el estudio de personal en riesgo para conocer su status inmune, en estudios seroepidemiolgicos y en ensayos clnicos pre y posvacunales. Como diagnstico alternativo de la hepatitis A se han usado otros marcadores, como la IgA anti-VHA srica y secretora (detectada en saliva), de utilidad durante los dos primeros aos que siguen a la infeccin aguda. Se ha comprobado adems la utilidad de la IgM anti-VHA en saliva y en orina, aunque con una sensibilidad menor que cuando se realiza en suero. El RIA y el ELISA son las tcnicas ms ampliamente usadas en la deteccin de los anticuerpos anti-VHA.
HEPATITIS B
Los eventos clnicos y serolgicos subsecuentes a la exposicin al VHB con recuperacin se muestran en la figura 63.5. La actividad de la ADN polimerasa, el ADN viral y el HBeAg, los cuales son representativos de la etapa virmica de la hepatitis B, se presentan tempranamente en el perodo de incubacin de manera concurrente o poco despus de la primera aparicin del HBsAg. En la sangre pueden aparecer grandes concentraciones de partculas del VHB (hasta 1010 partculas/mL) durante la fase inicial de la infeccin. El HBsAg casi siempre es detectable 2 a 6 semanas antes de la evidencia clnica y bioqumica de hepatitis y persiste durante toda la evolucin clnica de la enfermedad, pero tpicamente desaparece al sexto mes despus de la exposicin. Con frecuencia se detectan grandes concentraciones de IgM anti-HBc especfica al inicio de la enfermedad clnica, aproximadamente 2 a 4 semanas despus de la aparicin de la reactividad al HBsAg. Puesto que este anticuerpo est dirigido al core de 27 nm del VHB, su aparicin en el suero indica replicacin viral, adems, es el marcador ms importante en el perodo de ventana inmunolgica de la hepatitis B. El anticuerpo al HBsAg (anti-HBs), se detecta, por primera vez, durante un perodo variable despus de la desaparicin del HBsAg. Se presenta en concentraciones bajas. Antes de la desaparicin del HBsAg, el HBeAg es sustituido por anti-HBe, lo cual seala el inicio de la resolucin de la enfermedad. Las concentraciones de anti-HBe con frecuencia ya no son detectables despus de 6 meses (Cuadro 63.4).
Fig. 63.5 Secuencia tpica de los indicadores virales de una infeccin aguda por el VHB con recuperacin
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Hepatitis
Por definicin, Cuadro 63.4. Diagnstico serolgico de las diferentes fases de la hepatitis B los portadores crnicos del VHB son Contagiosidad HBsAg Anti-HBc Anti-HBc IgM aquellos en quienes Incubacin + + persiste el HBsAg por Aguda +++ + + + ms de 6 meses, en Recuperacin/inmunidad + presencia de HBeAg Portador crnico +/+++ + + o de anti-HBe. El HBsAg puede persistir durante aos despus de la prdida de HBeAg. La IgM anti-HBc es sustituida por la IgG anti-HBc, la cual persiste durante aos como huella de la exposicin al VHB. Los mtodos ms sensibles para detectar antgenos y anticuerpos del VHB son el RIA y el ELISA. Otros anlisis tiles son la microscopia electrnica, la inmunofluorescencia, la inmunohistoqumica, la hibridacin "in situ" y la RCP. En las Figuras 63,6 y 63,7 se muestran los patrones serolgicos subsecuentes a la infeccin por VHD. En el patrn de coinfeccin (5), se detecta el AgHD y el ARN del VHD tempranamente en la fase aguda, se desarrollan anticuerpos al AgHD tardamente en la fase aguda de la infeccin y puede haber ttulos bajos, estos anticuerpos son de tipo IgM, que posteriormente son sustituidos por la IgG anti-VHD. Los marcadores de replicacin desaparecen durante la convalecencia. En la superinfeccion (6) por VHD, habitualmente se produce una infeccin persistente por VHD (ms del 70 % de los casos). Persisten los aumentos de la IgM anti-VHD y de la IgG anti-VHD, al igual que el ARN del VHD y el AgHD.
Anti-HBs HBeAg + +/+/-
Anti-HBe -/+ + -/+
Fig. 63.6 Secuencia tpica de los indicadores virales de una infeccin aguda por coinfeccin VHB-VHD.
Fig. 63.7 Secuencia tpica de los indicadores virales de una sobreinfeccin con el VHD.
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HEPATITIS C
El diagnstico de la infeccin se realiza a travs de la deteccin de los anticuerpos anti-VHC y del ARN viral mediante tcnicas de amplificacin (RCP). Utilizando las tcnicas de ingeniera gentica se han obtenido protenas recombinantes y pptidos sintticos, que han permitido el desarrollo de sistemas diagnsticos tipo ELISA y Western Blott, los cuales se han ido modificando y mejorando su sensibilidad a la par que se aadan nuevos antgenos procedentes de las regiones estructurales y no estructurales del virus. Actualmente, se utilizan sistemas de tercera generacin que poseen una buena correlacin con la presencia de ARN viral, no obstante todava quedan problemas relacionados con la especificidad del sistema. La presencia de anticuerpos no constituye por si sola una demostracin directa de la presencia y replicacin viral, y es solamente la deteccin del ARN viral quien puede confirmar la infeccin. A pesar de la gran variabilidad gentica del VHC, si se escoge una regin conservada se puede determinar el ARN viral hasta en un 95 % de los casos, una de las zonas ms usadas es la 5' no codificante. El ARN viral puede ser cuantificado usando una tcnica conocida como Branched DNA (ADN ramificado), lo cual tiene gran importancia en el monitoreo de esquemas de terapia con interfern, estudios de transmisin viral y relacin entre carga viral y valores de ALAT.
HEPATITIS E
Al igual que el VHC, la ausencia de antgenos naturales, conllev al desarrollo de sistemas diagnsticos usando antgenos recombinantes. Los antgenos ms usados provienen del MAL 2 (protenas estructurales) y del MAL 3. Las tcnicas ms usadas han sido el ELISA y el Western Blott y se pueden detectar tanto la IgM como la IgG anti-VHE. La inmunomicroscopia electrnica y la inmunofluorescencia se han utilizado en el diagnstico y la investigacin del VHE, aunque de uso limitado en la prctica. La RCP para la deteccin del ARN del VHE en heces, hgado y bilis tiene utilidad diagnstica, as como en la bsqueda de nuevos aislamientos con fines investigativos.
EPIDEMIOLOGA
Existen notables diferencias en las caractersticas epidemiolgicas de las infecciones por los virus de las hepatitis, algunos de ellos se encuentran resumidos en el Cuadro 63.2.
HEPATITIS A
Aunque la infeccin por el VHA no causa infeccin crnica y la mortalidad es rara, si es causa de una importante morbilidad en muchas partes del mundo. Los brotes de hepatitis A son comunes en instituciones cerradas como guarderas, escuelas, unidades militares, campos de veraneo, etc, tambin pueden ocurrir brotes explosivos en poblacin abierta, casi siempre relacionados con la contaminacin de la fuente de abasto de agua. El consumo de ostras crudas o de almejas cocidas de manera inapropiada procedentes de aguas contaminadas con aguas negras, tambin ha producido brotes de hepatitis. Se ha reportado la ocurrencia de brotes a partir de primates no humanos, principalmente chimpancs, que transmitieron la enfermedad a sus cuidadores. La forma de transmisin en estas condiciones es la ruta fecal-oral a travs de un estrecho contacto personal. Las heces pueden contener ms de 10 8 viriones infecciosos por mililitro y es la primera fuente de infeccin del VHA, la saliva y el suero tambin pueden contener virus infecciosos, pero estas rutas no son comunes. Las concentraciones virales son altas a finales del perodo de incubacin, persistiendo hasta 1 a 2 semanas despus de comenzada la ictericia. Se han reportado brotes de hepatitis A en hemoflicos, como consecuencia del VHA residual en preparaciones de factor VIII tratadas con solventes orgnicos y detergentes. La infeccin por el VHA tiene lugar en la primera infancia en condiciones de hacinamiento y falta de higiene, en estas circunstancias la mayora de los nios ya son inmunes alrededor de los 10 aos de edad. La enfermedad clnica es poco comn en los lactantes y nios de corta edad, la severidad del cuadro clnico aumenta con el incremento de la edad, con tasas
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Hepatitis
mayores en el grupo de 5 a 14 aos de edad. En los adultos, la proporcin entre casos anictricos e ictricos es alrededor de 1:3, en los nios puede aumentar hasta 12:1. La mortalidad es baja (< 0,5 %). Una sola infeccin por VHA induce proteccin duradera. Existe un solo serotipo mostrado por el estudio de cepas del VHA aisladas en varias partes del mundo, no obstante, la neutralizacin cruzada ha indicado pequeas diferencias antignicas entre cepas virales. Sin embargo, existen variaciones en la secuencia nucleotdica de cepas de hepatitis A aisladas de diferentes reas geogrficas del mundo, esto ha llevado a una clasificacin en genotipos y subgenotipos. Estudios de epidemiologa molecular a escala mundial han permitido plantear la existencia de poblaciones endmicas del VHA, adems, que en pases con un alto nivel de salud pblica como Suecia, Alemania y Suiza, la transmisin endmica del virus es muy pequea y la mayora de los casos se deben a cepas importadas de otras regiones. En Cuba, ha sido clasificada la primera cepa aislada, la cual quedo dentro del genotipo IA, juntamente con el grupo de las dems cepas americanas, pero esta ha sido clasificada como una cepa independiente, ya que presenta un cambio aminoacdico no representado en ninguna de las otras cepas de su genotipo. A escala mundial se han descrito tres patrones de seroprevalencia: Patrn A: De regiones hiperendmicas (30-100 casos al ao/100 000 habitantes). Prcticamente toda la poblacin mayor de 10 aos es inmune. Patrn B: De reas en vas de desarrollo (20-30 casos al ao/100 000 habitantes). Los adolescentes y adultos jvenes son inmunes. Patrn C: Pases desarrollados (<20 casos al ao/100 000 habitantes). Los nios y jvenes son susceptibles. Los anticuerpos predominan solamente en la poblacin ms vieja.
Prevencin de la infeccin por el VHA

La principal medida para prevenir la infeccin es el mejoramiento de las condiciones higinico-sanitarias de la poblacin, las fundamentales son: potabilizacin o cloracin del agua, la higiene personal y ambiental, correcta disposicin de los desechos lquidos y slidos y la educacin comunitaria. Profilaxis pasiva. La globulina inmune es efectiva en un 80 y un 90 % para prevenir la hepatitis clnica, cuando se administra antes de la exposicin o tempranamente en el perodo de incubacin. Profilaxis activa. Ya se encuentran licenciadas vacunas inactivadas, como la Havrix, de la firma Smith-Kline Beecham (SKB), Vaqta, de la firma Merck Sharp & Dohme (MSD),Avaxim de la firma Aventis Pasteur, etc., las cuales son altamente inmunognicas, induciendo altos ttulos de anti-VHA. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) aconseja vacunar a la poblacin de riesgo, como viajeros jvenes que se dirijan a zonas de alta endemicidad, manipuladores de alimentos, deportistas con viajes frecuentes, trabajadores sanitarios, personal de instituciones para deficientes mentales, militares y personas que desempean ayudas humanitarias en reas de mayor endemicidad, adictos a drogas por va parenteral, homosexuales, personal de limpieza y recogida de basuras o personal y nios de guarderas.
HEPATITIS B
El VHB se distribuye en todo el mundo, existiendo zonas de baja, intermedia y alta prevalencia de la infeccin de acuerdo con la positividad al HBsAg (> de 8 %, alta, de 2 a 7 %, intermedia y < de 2 %, baja). El modo de transmisin y la respuesta a la infeccin varan segn la edad en el momento de la infeccin. De un 80 a un 90 % de las personas infectadas al nacimiento desarrollan infeccin crnica, esta proporcin va disminuyendo a medida que aumenta la edad (25-50 % en los infectados entre 1-5 aos y de un 5-10 % en los mayores). Existen ms de 350 000 000 de portadores en el mundo, el 25 % de estos desarrolla hepatitis crnica activa. En todo el mundo se atribuyen un 1 000 000 de muertes al ao a la enfermedad heptica y al carcinoma hepatocelular vinculados con el VHB. La infeccin por VHB no muestra tendencia estacional y tampoco mayor predileccin por algn grupo de edad, aunque hay grupos definidos de mayor riesgo como adictos a
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drogas parenterales, personas con retraso mental alojadas en instituciones, personal de atencin a la salud, pacientes sometidos a mltiples transfusiones sanguneas, pacientes con transplante de rgano, pacientes de hemodilisis y personal que los atiende, personas muy promiscuas y lactantes recin nacidos de madres portadoras del HBsAg. Los casos de hepatitis B aparecen de forma espordica y con frecuencia se vinculan con la inoculacin parenteral de sangre humana infectante o de sus productos, habitualmente obtenida de un portador aparentemente sano. Muchas personas se han infectado con agujas o bistures esterilizados de manera inapropiada, o incluso por tatuajes y perforacin del lbulo de la oreja. La proporcin estimada entre las infecciones anictricas y las ictricas puede ser hasta de 4:1, la infeccin subclnica es comn. Se puede detectar el HBsAg en saliva, lavado nasofarngeo, semen, lquido menstrual y secreciones vaginales, de ah que pueda presentarse la transmisin de los portadores a los contactos cercanos por va oral, o mediante contacto sexual u otra exposicin ntima. Existe evidencia fuerte de la transmisin entre compaeros homosexuales masculinos. No se ha comprobado la transmisin por la ruta fecal-oral. Si tenemos en cuenta que pueden existir ms de 1 000 000 000 de viriones por mililitro de sangre en los portadores positivos al HBeAg y que el virus es resistente a la desecacin, debemos asumir que pueden ser infectantes todos los lquidos corporales de los pacientes con infeccin por VHB. La transmisin vertical (perinatal) en madres portadoras del HBsAg es otra de las vas ms comunes de infeccin, que ser muy baja durante la gestacin, pero, aumenta en el paso del feto por el canal del parto.
Prevencin de la infeccin por el VHB

El primer nivel para evitar el contacto con el virus es una adecuada y continua informacin a toda la poblacin y ms concretamente a los grupos de mayor riesgo. El segundo nivel consiste en destruir el virus mediante adecuadas tcnicas de esterilizacin y desinfeccin, el tercer nivel es el pesquisaje de los productos sanguneos y sus derivados y el cuarto nivel es la prevencin pre y posexposicin mediante la utilizacin de productos inmunobiolgicos. Profilaxis pasiva. Se realiza por la administracin de la gamma globulina hiperinmune a hepatitis B, la cual posee ttulos elevados de anti-HBs. Profilaxis activa. La vacunacin universal antihepatitis B y su inclusin en el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI), ha sido la estrategia que mayor impacto ha logrado en el control de la enfermedad, ya que la vacunacin a los grupos de riesgo solamente no tuvo el resultado esperado. Actualmente se encuentran disponibles comercialmente vacunas ADN-recombinante, que han mostrado gran respuesta inmunognica y poca reactogenicidad, entre ellas se encuentran la Engerix B de la firma SKB, la H-B-V AX de la firma MSD y la Hepativax de la casa Pasteur Merieux Connaught. El Centro de Ingeniera Gentica y Biotecnologa (CIGB) de Cuba, produjo en 1989, una vacuna recombinante (HEBERBIOVAC-HB), que ha demostrado ser altamente inmunognica y posee una efectividad de un 95 % en hijos de madres positivas al HBsAg. Esta vacuna est incorporada al esquema de vacunacin infantil y adems, se han vacunado los grupos de alto riesgo de infeccin. Actualmente la poblacin cubana menor de 18 aos se encuentra inmunizada contra la infeccin por el VHB. El esquema de inmunizacin es de dos formas. Un esquema general que es de 3 dosis con intervalos de 1 y 6 meses desde la administracin de la primera (0, 1 y 6) y un esquema para las personas en riesgo que es de 4 dosis con intervalos de 1 y 2 meses, seguido de un refuerzo a los 12 meses (0, 1, 2 y 12). La dosis es de 10 g para los menores de 10 aos de edad y de 20 g para los mayores, en situaciones de especial compromiso inmune se prefiere duplicar la dosis. La va de administracin es la intramuscular. Profilaxis de posexposicin. La exposicin accidental a sangre debe ir seguida del cumplimiento de un protocolo que se proceder en funcin de la fuente infectante (sangre positiva al HBsAg, negativa o desconocida) y el status inmune del accidentado. En general se siguen las recomendaciones que se exponen en los Cuadros 63,5 y 63,6.
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Hepatitis Cuadro 63.5. Recomendaciones despus de la exposicin perinatal y sexual al VHB Exposicin Perinatal Sexual HBIG 0,5 mL, IM, en las primeras 12 h del nacimiento 0,06 mL/kg, IM, dosis nica en los primeros 14 dias del ltimo contacto sexual Vacuna 10 g, IM, en las primeras 2 h del nacimiento, repetir en los meses 1 y 6 20 g, IM, recomendado para varones homosexuales y contactos sexuales regulares de los portadores del VHB, opcional en contactos heterosexuales de personas con VHB
Cuadro 63.6. Recomendaciones para la profilaxis de Hepatitis B despus de exposicin percutnea Fuentes HbsAg-positivo No vacunada 1. HBIG una vez, de inmediato 2. Iniciar esquema de vacunacin para HB 1. Iniciar esquema de vacunacin para HB Vacunada 1 . Someter a la persona expuesta a prueba para anti-HBs 2 . Si los anticuerpos son inadecuados, administrar HBIG una vez ms 1 dosis de refuerzo de vacuna HB 1 . Someter a la fuente a prueba para HbsAg solo si la persona expuesta no respondi a la vacuna; si la fuente es HbsAg positiva, administrar inmediatamente HBIG una vez ms de 1 dosis de refuerzo de vacuna HB No se requiere nada No se requiere nada
Fuente conocida Alto riesgo HBs Ag-positivo Bajo riesgo HBs Ag-positivo Fuente desconocida
Iniciar esquema de vacunacin para HB Iniciar esquema de vacunacin para HB
HEPATITIS C
La infeccin por el VHC est muy extendida por todo el mundo. En 1997, la OMS estim que cerca de un 3 % de la poblacin est infectada, con subgrupos de poblacin en frica que muestran tasas de prevalencia de un 10 %. Se estiman en una cifra mayor de los 170 000 000 a los portadores crnicos en todo el mundo, en riesgo de desarrollar cirrosis heptica, cncer de hgado o ambas cosas. La tendencia de la infeccin es a ir aumentando en los prximos aos (juntamente con la epidemia de SIDA), a pesar de que se cuentan con mtodos de pesquisaje de la sangre altamente sensibles. El VHC se transmite de manera muy parecida al VHB, pero en la mitad de los casos no se conoce la fuente de infeccin (referida como espordica o contrada en la comunidad). En orden decreciente, las vas de transmisin del VHC son: compartir agujas contaminadas (en especial por drogadictos), propagacin dentro de una familia (intrafamiliar), a travs de la sangre o sus derivados, lesiones con agujas contaminadas en situaciones ocupacionales, transmisin sexual y transmisin vertical de la madre al recin nacido. Estas dos ltimas situaciones no son tan frecuentes como con el VHB, siendo ms frecuentes en la coinfeccin VIH/VHC donde existe una elevada carga viral.
Prevencin de la infeccin por el VHC

No se encuentran disponibles vacunas para prevenir la infeccin y es todava lejana la produccin de un inmungeno, entre otros motivos por la heterogeneidad genmica del virus. El pesquisaje de la sangre y sus derivados, as como la educacin sanitaria, son los puntos en que debe basarse bsicamente la prevencin de la infeccin.
HEPATITIS DELTA
El modo de transmisin del VHD es similar al del VHB, siendo la exposicin percutnea la ms eficiente. La transmisin sexual es menos eficiente y la perinatal es rara. Los grupos de poblacin ms afectados son los drogadictos por va parenteral, hemoflicos y, en general, los portadores crnicos del VHB. El patrn global de distribucin de la hepatitis delta se corresponde con la prevalencia de la infeccin crnica por el VHB, sin embargo, existen diferencias en la distribucin del VHD. En pases con moderada y alta tasa de infeccin con el VHB, la prevalencia del VHD es
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variable. En el sur de Italia, Rusia y Rumania la prevalencia de VHD es muy alta. Otros pases, incluyendo el norte de Italia, Espaa, Turqua y Egipto, muestran una moderada prevalencia. Muchos pases del Sudeste Asitico y China, a pesar de tener una prevalencia del VHB muy alta, la infeccin por VHD es poco comn. En algunas regiones de Sur Amrica, cerca del ro Amazonas o la cuenca del Orinoco, epidemias peridicas de infeccin con el VHD se han reportado, estos brotes han sido de curso severo, a menudo progresando a hepatitis fulminante con tasas de mortalidad de un 10 y un 20 %. La causa de este curso atpico no es bien conocido. Debido a que el VHD depende del VHB para replicarse, la infeccin VHB/VHD puede ser prevenida con las medidas de profilaxis pre o posexposicin con el VHB. En los portadores crnicos del VHB la educacin encaminada a reducir los riesgos de una sobreinfeccin es de gran importancia.
HEPATITIS E
Debido a que las pruebas diagnsticas de deteccin de la infeccin por el VHE han sido recientemente desarrolladas, no se conoce la prevalencia global de la infeccin. Se conoce que afecta fundamentalmente a pases en vas de desarrollo de la zona tropical del planeta. Entre los pases que han reportado se encuentran: Repblicas de Asia Central, China, India, Pakistn, Nepal, Myanmar, Indonesia, Etiopa, Sudn, Somalia, Argelia, Senegal, Costa de Marfil y en Latinoamrica se han reportado en Mxico, Venezuela, Cuba, Bolivia, Per, Brasil, Nicaragua, Chile, Guyana Francesa, Uruguay, etc. Posee un patrn estacional, que se incrementa durante o despus de la poca de lluvias en el Sudeste Asitico y durante el final del otoo en Asia Central. La infeccin por el VHE tiene rasgos epidemiolgicos distintivos como es la alta tasa de ataque en individuos de 15 a 45 aos de edad, la alta letalidad en embarazadas (20 %), la alta incidencia de infeccin en adultos masculinos, la diseminacin limitada de la infeccin alrededor del caso (persona infectada) en el hogar, comunidades u hospitales (baja tasa de ataque secundario) . En un estudio realizado en Kenya se demostr que la aparente baja frecuencia de la enfermedad en grupos etreos jvenes es debido al resultado de infecciones anictricas, estimando que la presencia de enfermedad ictrica se incrementa con la edad. El modo de transmisin fecal-oral es el ms documentado, el contacto persona-persona no ha sido claramente identificado.
TRATAMIENTO
El tratamiento de los pacientes con hepatitis viral aguda es de apoyo y est dirigido a permitir que el dao hepatocelular se resuelva y repare por s mismo. Se han usado sustancias antivirales como la ribavirina, un anlogo de la guanosina, que acorta el perodo de inflamacin heptica en la hepatitis A. Deben evitarse el uso de medicamentos hepatotxicos y el consumo de alcohol. En la actualidad, la nica teraputica con utilidad demostrada en el tratamiento de la hepatitis B crnica es el interfern . Varios antivirales estn bajo prueba contra las infecciones crnicas por VHB. La lamivudina, un inhibidor de la transcriptasa inversa, reduce la concentracin del ADN del VHB, pero en la mayora de los pacientes se reinicia la replicacin del virus al detener el tratamiento. El ganciclovir y el foscarnet han mostrado cierta actividad contra el VHB. Un nuevo tratamiento, al parecer promisorio contra la hepatitis C crnica es una combinacin de interfern 2b y ribavirina. La amantadina y su anlogo estructural, la rimantadina, han demostrado algunos xitos, pero requieren confirmaciones futuras. La triterapia usando interfern, rivabirina y amantadina, ha resultado de utilidad en un estudio piloto realizado hace poco. Recientemente, se ha asociado el interfern 2a al polietilen glicol (PEG-IFN) con resultados alentadores. El transplante heptico es una opcin en los pacientes con hepatitis crnica descompensada.
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Hepatitis
OTROS VIRUS CAUSANTES DE HEPATITIS

Antes de 1989, observaciones clnicas y epidemiolgicas de pacientes con hepatitis NANB sugirieron que la etiologa viral era responsable de muchos casos de cirrosis criptognica. Con el descubrimiento del VHC, ms de la tercera parte de los pacientes con enfermedad heptica crnica criptognica y la mayora de los casos de hepatitis NANB asociados a transfusiones fueron explicados. Sin embargo, a pesar de la identificacin del VHC, la etiologa de algunas enfermedades hepticas crnicas qued sin explicacin y los investigadores se preguntaron si otros agentes virales estaran involucrados.
VIRUS DE LA HEPATITIS G
El agente de la hepatitis GB aislado, en 1967, de un paciente con hepatitis aguda (de iniciales G.B.), fue propagado en monos Saginus mystax, y dos nuevos agentes de la familia Flaviviridae conocidos como hepatitis GB virus A (GBV-A) y hepatitis GB virus B (GBV-B) fueron reportados. Otro virus relacionado llamado hepatitis GB virus C (GBV-C) fue aislado de pacientes con hepatitis no A - E en frica, Canad y los Estados Unidos, este posee una secuencia similar a un virus recientemente reportado y designado como virus de la hepatitis G, ambos, GBV-C/VHG son considerados genotipos diferentes de un mismo virus. El virus de la hepatitis G (VHG) es un nuevo virus descubierto, relacionado con virus de la familia Flaviviridae y cubierto por una capa de lipoprotena. Posee un genoma ARN de simple cadena, sentido positivo y compuesto por 9 392 nucletidos, que codifica para una poliprotena de 2 893 aminocidos, los genes que codifican para las protenas estructurales y no estructurales se localizan en los extremos 5' y 3' respectivamente. El anlisis de pacientes con hepatitis NANB adquirida en la comunidad demostr que el VHG puede causar viremia persistente por ms de 9 aos en aproximadamente un 50 % de los casos y que el mismo est asociado con el 0,3 % de los casos de hepatitis. La infeccin con el VHG puede ser transmitida por transfusin, mostrado por la deteccin del ARN del VHG solo en pacientes transfundidos y por la baja frecuencia de la infeccin del VHG en el grupo control, adems por la alta frecuencia de la infeccin observada en grupos de riesgo como hemoflicos, pacientes en hemodilisis mantenida y drogadictos por va intravenosa. La coinfeccin del VHG con los VHB y VHC ocurre frecuentemente. Usando la RT-RCP para determinar la prevalencia del ARN del VHG en donantes de sangre en los Estados Unidos se encontr una tasa de infeccin de 1,7 %, en Alemania 1,2 %, en Japn 1,3 % y en Francia 4,2 %. Se han realizado numerosos reportes sugiriendo una asociacin del VHG con hepatitis aguda, enfermedades hepticas criptognicas, anemia aplstica asociada con hepatitis, inmunodeficiencia variable y hepatitis postransfusional. Existen reportes contradictorios acerca de la posible asociacin del VHG con hepatitis fulminante. Adems de la transmisin parenteral, el VHG puede ser transmitido sexualmente y de la madre infectada a su descendencia. La distribucin geogrfica del VHG no es todava conocida. El diagnstico de la infeccin por el VHG puede realizarse a travs de la deteccin del ARN viral mediante la RT-RCP y por la determinacin cualitativa de anticuerpos de la clase IgG, usando antgenos recombinantes de la regin estructural (E2) del virus. La respuesta anti-E2 parece estar asociada con la prdida de cantidades detectables del virus en los infectados, de ah que puede servir como un marcador til para el diagnstico de la recuperacin de infecciones por el VHG. La mayora de los individuos infectados no poseen evidencia clnica o bioqumica de enfermedad heptica. El VHG no ha demostrado especificidad apropiada, y es difcil de afirmar si esto desempea una funcin causal en la hepatitis criptognica, en la cirrosis o si es solamente un asistente inocente en un proceso debido a un agente todava no descubierto o a alguna causa de etiologa no viral.
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VIRUS TT
El desarrollo de ensayos de pesquisaje para la infeccin por el VHC, fue un paso de avance en la prevencin de la hepatitis postransfusional. A partir de entonces se han realizado esfuerzos sustanciales para continuar la bsqueda de otros agentes infecciosos responsables de los casos residuales. Hallazgos recientes indican que la infeccin con el VHG, aunque ampliamente distribuido, no era el agente etiolgico involucrado en las hepatitis postransfusionales No A-C y en el fallo heptico fulminante y la hepatitis crnica criptognica. En 1997, un nuevo virus (VTT) fue identificado en un paciente con hepatitis postransfusional No A-C. TT representa las iniciales del paciente del cual el virus fue primeramente aislado y no el acrnimo de "transfusion-transmitted". El VTT posee un genoma de 3 739 pb, de simple cadena, se han podido identificar dos posibles MAL, capaces de codificar 770 y 202 aminocidos respectivamente, su densidad es de 1,26 g/cm3 en sacarosa, que no cambia despus del tratamiento con Tween 80. Recientes estudios han indicado que el VTT posee un tamao de 30 a 50 nm y que es una partcula no envuelta. Las caractersticas expuestas anteriormente, han enmarcado al VTT dentro de la familia Parvoviridae, aunque recientemente se ha reportado una similitud con los virus de la familia Circoviridae, conocidos por infectar plantas y vertebrados, por ejemplo, pjaros y cerdos. Utilizando la RCP, con primers de la regin conservada del genoma del VTT, se detecto una prevalencia de 1,9 % en donantes de sangre procedentes del Reino Unido. La infeccin ocurri ms frecuentemente en donantes de mayor edad (promedio 53 aos). Se detecto adems contaminacin viral en el 56 % de los lotes de concentrados de factor VIII y IX y en el 44 % de productos hemoderivados disponibles comercialmente. En pacientes hemoflicos se encontr una positividad de un 27 %, la cual se incrementa con la severidad de la enfermedad y/o la cantidad de factores de la coagulacin recibidos. Los estudios realizados demuestran que la viremia por VTT es frecuente en la poblacin (donantes de sangre) general, lo cual sugiere una transmisin no parenteral. El ADN viral fue estudiado en muestras de hgado de pacientes infectados, encontrndose que todos las muestras analizadas tenan ttulos iguales o mayores que su homlogo srico. Comparando una secuencia de 356 pb entre 78 aislamientos procedentes de portadores sintomticos y pacientes con cuadros de hepatitis viral, dos grupos genticos fueron encontrados con una diferencia de un 30 % y fueron tentativamente nombrados G1 y G2. Esos grupos genticos a su vez fueron divididos en subgrupos que difieren en un 11 y un 15 % entre ellos, y fueron designados como G1a y G1b as como G2a y G2b. En estudios realizados en sueros de primates no humanos, se encontr una alta incidencia de infeccin por el VTT.
SEN-V
A mediados del ao 1999, investigadores italianos, descubrieron unas nueva familia de virus que parecen ser responsables de muchos casos de hepatitis viral de origen inexplicable. La nueva secuencia nucleotdica, que tentativamente ha sido llamada SEN-V NANE (SEN-virus) por las iniciales del hombre en cuya sangre fue primeramente detectado, fue amplificado del plasma de un paciente VIH positivo y drogadicto por va endovenosa. Esta secuencia no presentaba ninguna similitud con ninguna de las reportadas en las bases de datos disponibles en la actualidad. Igual secuencia fue encontrada en otros drogadictos por va endovenosa y en pacientes politransfundidos, pero en muy bajo porcentaje en donantes de sangre. El virus ha sido completamente secuenciado y se han diseado ensayos diagnsticos usando la RCP, capaces de amplificar selectivamente al virus. La incidencia de este agente viral en diferentes estudios realizados en pacientes seleccionados, usando un inmunoensayo de deteccin de ADN (DEIA, DiaSorin), ha sugerido que el virus puede estar involucrado en la transmisin de la hepatitis criptognica. Otro estudio revel que el virus se encuentra presente en una alta proporcin en pacientes con hepatitis NANE crnica, en una moderada proporcin en pacientes con hepatitis B y C y no se encontr positividad en pacientes con patologa heptica no viral.
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Hepatitis
La coinfeccin de los virus de las hepatitis B y C con el SEN-V NANE revela rutas de transmisin comunes. Investigaciones realizadas para comprobar el papel del nuevo virus en las hepatitis postransfusionales han mostrado que el virus virtualmente no produce infeccin nosocomial, pero que s es la causa probable de la hepatitis NANE asociada con transfusin sangunea.
RESUMEN
La hepatitis viral es un conjunto de enfermedades clnicamente semejantes entre s, pero de etiologa y epidemiologa diferentes. Est causada por los virus de las hepatitis (A, B, C, D y E), recientemente se han descrito nuevos agentes causales (VHG, VTT y SEN-V), involucrados en la etiologa de las hepatitis criptognicas. Los virus de las hepatitis muestran propiedades fsicas, qumicas y biolgicas diferentes entre s, la va de transmisin de las hepatitis A y E es fecal-oral, mientras que en el resto la transmisin es por va predominantemente parenteral. Los virus de las hepatitis comparten los mecanismos fisiopatolgicos, el cuadro clnico y las anormalidades de las pruebas bioqumicas, aunque entre ellas se observan rasgos distintivos que caracterizan a cada una de las hepatitis. Es frecuente la asociacin entre los diferentes virus de las hepatitis en los grupos de riesgo. La distribucin geogrfica es diferente para cada uno de ellos, su comportamiento epidemiolgico est relacionado, en gran medida, con las condiciones higinico-sanitarias de las regiones endmicas. En los ltimos aos, el amplio conocimiento de la biologa molecular y los mecanismos patognicos de los virus de las hepatitis, ha conllevado al desarrollo de sistemas diagnsticos altamente sensibles y a la obtencin de vacunas inmunognicas y eficaces en el control de la enfermedad.
BIBLIOGRAFA
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Picornavirus
Picornavirus
Marit Bello Corredor y Pedro J. Mas Lago
INTRODUCCIN
El nombre Picornavirus (pico: small; rna: ribonucleic acid) se introdujo en 1963 para denominar a esta familia viral que comprende a un grupo de virus de pequeo tamao y cido ribonuclico (ARN) como material genmico. Se divide en 6 gneros: Enterovirus, Rinovirus, Hepatovirus, Cardiovirus, Aphtovirus y Parechovirus, siendo los dos primeros los ms importantes para el hombre, produciendo una amplia gama de enfermedades que van desde un resfriado comn a una parlisis grave.
PROPIEDADES IMPORTANTES DE LOS PICORNAVIRUS

a) Virin: icosadrico, de 28 a 30 nm de dimetro, contiene 60 subunidades. b) Composicin: ARN (30 %), protena (70 %). c) Genoma: ARN de cadena nica, lineal, sentido positivo, 7,2 a 8,4 kb de tamao, PM 2,5 000 000, infectante, tiene una protena unida al genoma (VPg). d) Protenas: cuatro polipptidos principales (VP1, VP2, VP3 y VP4) escindidos a partir de una protena precursora; las protenas de superficie VP1 y VP3 son sitios fundamentales para la fijacin de anticuerpos, la protena interna VP4 se asocia con el ARN viral. e) Envoltura: no posee. f) Replicacin: en el citoplasma. Los enterovirus y los rinovirus, patgenos humanos principales dentro de esta familia viral, presentan algunas diferencias:
Enterovirus Mayor aislamiento Excrecin respiratorias Estabilidad en pH cido Densidad en ClCs (g/cm3 ) Temperatura ptima de crecimiento Tracto digestivo Hecesi Muy estables 1,34 37 0 C Rinovirus Tracto respiratorio Secreciones Lbiles 1,40 33 0 C
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ESTRUCTURA Y COMPOSICIN DEL VIRIN

Los viriones de los enterovirus y rinovirus son partculas esferoidales, pequeas y compactas que miden entre 22 y 30 nm de dimetro, las cuales carecen de envoltura lipdica externa. Se componen de un core interno ARN rodeado por una capa proteica o cpside. La simetra de la cpside es icosadrica y la misma est constituida por 60 subunidades o protmeros, presentando una simetra 5:3:2. Cada protmero esta compuesto por 4 protenas (VP1-VP4). Las protenas VP1, VP2 y VP3 se encuentran en la superficie del virin y VP4 se localiza en el interior asociada con el ARN. Pueden existir trazas de una quinta protena, VPO si el clivaje para formar VP2 y VP4 no es completo durante el ensamblaje del virin, mientras el ARN se inserta en la cpside. El cido nucleico constituye el 30 % y las protenas el 70 % del peso del virin. Mediante estudios de difraccin de rayos X, se han determinado las estructuras moleculares de Poliovirus y Rinovirus , las tres protenas virales de mayor tamao (VP1, VP2 y VP3) poseen una estructura central semejante, donde el esqueleto peptdico gira sobre s mismo para formar un barril de ocho tiras (barril ) unidas por puentes de hidrgeno. La cadena de aminocidos entre el barril b y las porciones terminales N y C de la protena contiene una serie de asas donde se encuentran los principales sitios antignicos de la superficie del virin que participan en la neutralizacin de la infeccin viral. Alrededor de cada vrtice pentamrico de la superficie, existe una hendidura o caon, se cree que en el piso del caon est el sitio de fijacin al receptor utilizado para adherir al virin a una clula husped, esta posicin protegera al sitio de adhesin a la clula de las variaciones estructurales influenciadas por la seleccin de anticuerpos en los huspedes, ya que el caon es muy estrecho e impide que las mleculas de anticuerpos penetren profundamente.
GENOMA: ESTRUCTURA, ORGANIZACIN Y FUNCIONES

El genoma de los picornavirus es una molcula nica, continua, lineal y simple de ARN denominado ARN(+), se considera infeccioso al poder constituir directamente un ARN mensajero (ARNm) para la sntesis de protenas virales. Su tamao oscila entre 7,2 y 8,4 kb, el coeficiente de sedimentacin es 35s y peso molecular de 2,4 a 2,7 x 106 daltons . Contiene aproximadamente 7 400 nucletidos (nt). Cuentan con un 30 % de adenina, 24% de citoscina, 22,5 % de guanina y 23,5 % de uracilo. Su extremo 3' es poliadenilado y 5' tiene unido covalentemente un oligopptido codificado por el virus, denominado VPg (del ingls virion protein genoma). El genoma es monocistrnico y muestra en ambos extremos de la cadena, zonas no codificadoras llamadas NTR (del ingls nontranslated region). En el centro se encuentra la zona codificadora que porta un total de 11 genes que darn lugar a una poliprotena de 247 kdaltons que, luego de un proceso proteoltico llevado a cabo por tres proteasas virales (2A, 3C y 3CD) dar lugar a 11 protenas finales con diversas funciones. El 71 % de los nt es comn entre los tres serotipos de Poliovirus, y los aminocidos que codifican son comunes en un 88 %. Esta zona posee 3 dominios mayores denominados P1, P2 y P3 que darn lugar a 3 productos primarios: P1 codifica la sntesis de protenas de la cpside y agrupa los genes 1A, 1B, 1C y 1D. P2 codifica la sntesis de protenas de la morfognesis y agrupa los genes 2A, 2B y 2C. P3 codifica la sntesis de la VPg, proteasas y replicasas. Agrupa los genes 3A, 3B, 3C y 3D (Fig. 64.1).
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Picornavirus
Fig. 64.1 Organizacin y expresin del genoma del Picornavirus. Se observa en el extremos 5 la presencia de 3B (VPg), as como en el extremo 3 la existencia de terminal poli A (An). La lnea oscura indica la regin codificadora, que colinda en sus extremos con las regiones NTR. En la poliprotena se sealan los extremos amino (N) y carboxilo (C). Se observan adems los productos del clivaje de la poliprotena y de sus precursores.
REPLICACIN DE LOS PICORNAVIRUS

El evento inicial en la replicacin es la adsorcin del virin a los sitios receptores en la membrana plasmtica, influenciable por el bajo pH y dependiente de los iones calcio y magnesio, excepto los Poliovirus que requieren de pH entre 4,5 y 8,5 y la presencia de iones monovalentes en el medio. El sitio de unin al receptor celular ha sido identificado en la superficie del virin y se encuentra sobre la base de una depresin que est limitada por el vrtice del pentmero y se asemeja a un can de 25Ao de profundidad. Despus de la adsorcin, el virus penetra a la clula por mecanismos poco conocidos, luego sigue el desnudamiento de este y la liberacin del ARN viral dentro del citoplasma, donde ocurre el proceso replicativo. Usando ribosomas y otras protenas de la maquinaria celular, el ARN viral (que ya es ARNm), forma polirribosomas para la sntesis directa de una poliprotena que es posteriormente cortada formando los precursores proteicos P1, P2 y P3. Los siguientes cortes son autocatalticos y dan lugar a 3 protenas ms pequeas que son: la proteinasa 3C (necesaria para el corte de protenas virales), la protena 3AB, precursora de VPg y probablemente necesaria para la sntesis de ARN, y una ARNpolimerasa (3D) requerida para la copia del ARN(-) poli U en 5' a partir de su complementario (ARN(+) 3poliA). Este ARN es llamado intermediario replicativo (IR) y en el retculo endoplsmico liso servir de molde en la formacin simultnea (4 a 8 por cada IR) de ARN(+) para la traduccin, y algunos para la sntesis adicional de ARN(-). Cuando la concentracin de protenas aumenta, se incrementa tambin el nmero de ARN(+) en el complejo replicativo, y este se encapsidar previa unin de VPg. Como paso preliminar en el ensamblaje, el precursor de cubierta P1 es cortado por proteinasas virales para formar una subunidad 5s (promotor inmaduro) compuesta por tres agregados proteicos (VP0, VP3 y VP1). La subunidad 5s forma pentmeros, 12 de los cuales son requeridos para formar las 60 subunidades proteicas de la envoltura (Fig 64.2). La formacin de virus infectivos es acompaada de cortes de maduracin de VP0 (en VP4 y VP2), catalizado por la propia VP0 en unin con el ARN viral, para quedar las 4 subunidades caractersticas de los picornavirus . El perodo de eclipse, tambin llamado perodo latente o de laguna, dura tpicamente de 2 a 4 h, y se puede disminuir por el aumento de la multiplicidad de infeccin. Terminado el proceso de maduracin las partculas virales completas cuentan con 60 copias de cada protena capsdica, una copia del genoma ARN(+) y una copia de VPg; estas frecuentemente forman cristales en el citoplasma y son finalmente expulsadas al exterior por la lisis de la clula infectada. Durante la replicacin no se producen ARNm subgenmicos .
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Fig. 64.2 Replicacin de los Picornavirus: es independiente del ADN de la clula husped y se realiza en el citoplasma. La unin de los virus a la clula efectora slo ocurre a travs de sitios receptores especficos de la superficie celular, con esta adsorcin se debilita la cpside viral. El virin penetra en la clula por endocitosis, el genoma ARN simple (+) es liberado y usado como ARNm para la sntesis de protenas. A partir del genoma del virin se sintetiza una protena gigante que da lugar a mltiples protenas, como la ARN polimerasa ARN dependiente que produce una plantilla de la cadena (-) del genoma y replica el genoma. La protena VPg se adhiere al genoma viral, las protenas estructurales se asocian a la cpside, se produce la encapsulacin dando lugar a viriones que son liberados con la lisis celular.
El tiempo requerido para un ciclo de multiplicacin completo vara de 5 a 10 h, dependiendo de variables como el pH, la temperatura, el virus, la clula hospedera, el vigor nutricional de la misma y el nmero de partculas que la infectan. Bajo condiciones favorables son expulsadas de 25 000 a 100 000 partculas por clula.
GNERO ENTEROVIRUS
Los Enterovirus constituyen un amplio grupo de virus causantes de mltiples enfermedades en el hombre, que van desde parlisis grave hasta meningoencefalitis, pleurodinia, miocarditis, hepatitis, lesiones de piel y mucosas, trastornos respiratorios e intestinales, enfermedad febril indiferenciada y conjuntivitis. Afortunadamente, la infeccin subclnica es mucho ms comn que la infeccin clnicamente manifiesta. Diferentes Enterovirus pueden producir el mismo sndrome; por otra parte, el mismo Enterovirus puede causar ms de un
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Picornavirus Cuadro 64.1. Clasificacin de los Enterovirus sndrome. Adems, algunos sntomas clnicos producidos por los Enterovirus Enterovirus Tipos no pueden distinguirse de los provoPoliovirus 1,2,3 cados por otros grupos virales, por tanCoxsackievirus A 1-24* to, se requieren pruebas de laboratorio Coxsackievirus B 1-6 para determinar la causa. Tambin pueEchovirus 1-33* Otros Enterovirus 68-71 den producir enfermedades en animales los cuales incluyen bovinos, cerdos, * No existen: Coxsackievirus A23, Echovirus 10 y 28. monos y ratones (Cuadro 64.1). A partir de 1969, a los nuevos Enterovirus identificados se les asigna un nmero en vez de subclasificarlos como Coxsackievirus y Echovirus.
REACCIN FRENTE A AGENTES FSICOS Y QUMICOS

1. Estables a -70 0C durante varios aos, permanecen viables por meses a -20 oC, por semanas a 4 oC y a temperatura ambiente por varios das. 2. Resisten la accin del ter, desoxicolato de sodio, cloroformo y otros solventes lipdicos debido a que carecen de envoltura externa. 3. cido estables (pH 3-5), en presencia de materia orgnica resisten pH inferiores a 3 y toleran las sales biliares, lo que es importante en su paso a travs del estmago e intestino delgado. 4. La densidad del virin y de las partculas vacas, en cloruro de cesio es de 1,34 y el coeficiente de sedimentacin en gradiente de sacarosa es 156S. 5. Se inactivan por las radiaciones U.V. y la desecacin; se destruyen por la exposicin a temperaturas de 50 a 55 oC, 30 min, pero si se aade al medio cloruro de magnesio a concentracin molar resisten temperaturas de 50 oC durante 1 h. 6. Sensibles al tratamiento con ciertos desinfectantes (formaldehdo al 0,3 % y cido clorhdrico 0,1N) . 7. Se inactivan con urea y guanidina (inhiben la liberacin de ARN viral). 8. Susceptibles a la luz visible cuando son tratados con colorantes vitales que se incorporan dentro de su estructura (rojo neutro, acridina y proflavina).
SUSCEPTIBILIDAD ANIMAL Y CRECIMIENTO DEL VIRUS

El poder patgeno de los Enterovirus para los animales de laboratorio vara de acuerdo con los grupos de virus. En cuanto a los cultivos celulares, existe un amplio espectro de clulas susceptibles a los Enterovirus. Los Enterovirus desarrollan efectos citopticos (ECP), es decir cambios morfolgicos en las clulas susceptibles, los que se observan por examen directo al microscopio. Las clulas se vuelven redondas y ms refringentes, desprendindose de la superficie del frasco o tubo a donde estn adheridas, producindose la total destruccin del cultivo celular. Por examen de preparaciones coloreadas, se observa en el citoplasma de las clulas infectadas, una masa eosinfila yuxtanuclear, que aumenta de tamao progresivamente, rechaza el ncleo a la periferia hasta que se produce necrosis de la clula; el ncleo se observa picntico. Por microscopia electrnica se observa que esta masa esta constituida por numerosos viriones que adoptan una disposicin cristalina.
PATOGENIA
La boca es la puerta de entrada de los Enterovirus siendo en la bucofaringe (amgdalas y ganglios linfticos) y en el intestino (placas de Peyer) donde se produce la multiplicacin primaria. Una semana despus del inicio de los sntomas, es difcil aislar el virus de la faringe, sin embargo, continua siendo eliminado en las heces durante 4 y 6 semanas, an cuando los
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niveles de anticuerpos en sangre sean elevados. En el primer da, la infeccin se extiende a los ganglios linfticos regionales (cervicales profundos y mesentricos) producindose una viremia primaria transitoria de aproximadamente 3 das, llegando a diversos rganos del sistema retculo endotelial (SRE): hgado, bazo y mdula sea y que coincide con el inicio de las manifestaciones clnicas. Despus de un perodo de multiplicacin en estos rganos, los virus difunden a la sangre desarrollando una viremia secundaria prolongada o persistente y puede localizarse en los tejidos u rganos para los que tienen tropismo (meninges, sistema nervioso, msculos estriados, miocardio, mucosa respiratoria y piel), donde producen reacciones inflamatorias con necrosis de las clulas. En el caso de las conjuntivitis por Enterovirus, la puerta de entrada es la conjuntiva y a partir de aqu el virus se disemina por el organismo como el resto de los Enterovirus (Fig 64.3).
Fig. 64.3 Patogenia de la infeccin-enfermedad por enterovirus.
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Picornavirus
POLIOVIRUS
Los Poliovirus son los agentes etiolgicos causantes de la poliomielitis, enfermedad infecciosa aguda que en su forma grave afecta el sistema nervioso central, destruyendo las motoneuronas en la mdula espinal resultando en una parlisis flcida. Sin embargo, casi todas las infecciones por Poliovirus son subclnicas. Estos virus son los ms importantes y estudiados dentro del gnero Enterovirus, sirviendo como modelo para estudios de biologa molecular sobre la replicacin de los Picornavirus.
Propiedades generales
Los Poliovirus son Enterovirus tpicos (vese antes), pero presentan algunas particularidades: 1. Se inactivan cuando se calientan a 55 0C durante 30 min, pero el Mg 2+ 1 mol/L, la leche y el helado impiden esta inactivacin. 2. Se inactivan con la pasteurizacin adecuada. 3. Los Poliovirus purificados se inactivan con cloro en concentracin de 0,1 ppm, pero para desinfectar las aguas negras contaminadas con el virus en suspensin fecal y en presencia de materia orgnica se necesitan concentraciones mucho mayores.
Susceptibilidad de los animales y cultivos celulares

Los Poliovirus infectan al mono cuando la inoculacin se hace en cerebro o mdula espinal. Los chimpancs y los monos cynomolgus pueden ser infectados por va bucal, aunque la infeccin es asintomtica y los animales se convierten en portadores del virus en el intestino. Es poco frecuente su replicacin en ratones o embriones de pollo. Los Poliovirus crecen en cultivos primarios, diploides y de lnea de origen humano y de rin, testculo y msculo de mono; no crecen en clulas de animales inferiores. Ellos requieren de un receptor de membrana especfico de primate para producir la infeccin y la falta de este sobre la superficie de las clulas que no son de primate las hace resistentes a dichos virus. Esta restriccin puede superarse introduciendo Poliovirus o el gen receptor viral en las clulas resistentes a travs de vesculas lipdicas sintticas (liposomas), convirtiendo a estas clulas en susceptibles. Se han desarrollado ratones transgnicos que contienen al gen receptor primario y son susceptibles a los Poliovirus.
Propiedades antignicas
Existen 3 tipos antignicos o serotipos: Poliovirus 1, Poliovirus 2 y Poliovirus 3, aunque hay relacin antignica entre ellos. Se pueden preparar antgenos fijadores de complemento (FC) de cada tipo a partir de cultivo de tejidos o de muestras de sistema nervioso central, tambin al inactivar el virus con formalina, calor o luz ultravioleta, se libera un antgeno soluble FC, este antgeno presenta reaccin cruzada y fija el complemento con anticuerpos heterotpicos a poliomielitis. Las preparaciones de Poliovirus contienen dos antgenos especficos de tipo y pueden detectarse mediante pruebas de ELISA y de FC, son los antgenos D (o N, nativo) y C (o H, calentado); por calentamiento la forma D puede convertirse en la C. La variante D representa partculas completas que contienen ARN, la variante C partculas vacas. Los antgenos C de los tres tipos virales presentan reaccin cruzada, pero los antgenos D no.
Patogenia
Despus de la entrada por va oral o respiratoria, generalmente los Poliovirus, al igual que el resto de los Enterovirus se localizan especficamente en la faringe y en el intestino, con una activa multiplicacin en las amgdalas y placas de Peyer. Una semana despus del
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inicio de los sntomas, es difcil aislar el virus de la faringe, pero contina siendo eliminado por las heces varias semanas (vase antes). Despus de la viremia secundaria es frecuente que se produzca un cuadro clnico menor, pero los Poliovirus circulantes en la sangre pueden invadir el sistema nervioso central, sin que los anticuerpos producidos al inicio de la enfermedad puedan evitar al paso a las fibras nerviosas. Los Poliovirus pueden propagarse a lo largo de los cilindroejes de los nervios perifricos, hacia el sistema nervioso central y avanzar a lo largo de las fibras de las motoneuronas inferiores para afectar a la mdula espinal o el cerebro. Puede haber propagacin neural si un nio presenta una infeccin inaparente y se somete a una amigdalectoma, permitiendo el acceso a las fibras nerviosas. Los Poliovirus invaden ciertos tipos de clulas nerviosas, dandolas o destruyndolas totalmente. Las astas anteriores de la mdula espinal son muy afectadas y en los casos graves tambin los ganglios grises intermedios, las astas posteriores y el ganglio de la raz dorsal. Las clulas nerviosas muestran alteraciones rpidamente, desde cromatlisis leve hasta neurofagia y destruccin. En el cerebro se afectan frecuentemente la formacin reticular, los ncleos vestibulares y los ncleos cerebelosos profundos; la corteza prcticamente es respetada, excepto la corteza motpora a lo largo de la circunvolucin precentral. Los Poliovirus no se multiplican en el msculo in vivo, los cambios en los nervios perifricos y en los msculos voluntarios son producto de la destruccin de las clulas nerviosas. Adems de los cambios patolgicos en el sistema nervioso central puede presentarse miocarditis, hiperplasia linftica y ulceracin en las placas de Peyer.
Datos clnicos
En una persona susceptible expuesta a los Poliovirus se puede observar varas respuestas, que van desde la infeccin inaparente hasta la poliomielitis paraltica. La forma ms frecuente la constituye la infeccin asintomtica, la cual ocupa de 90 a 95 % de las infecciones. La enfermedad puede tener un curso bifsico, donde sus formas ms graves pueden ir precedidas de cuadros menores, aunque no siempre ocurre as. 1. Poliomielitis abortiva. Es la variante ms frecuente de los casos infectados, el paciente solo presenta la enfermedad menor, caracterizada por fiebre, fatiga, cefalea, anorexia, mialgia, dolor de garganta, vmitos, estreimiento, en diferentes combinaciones. Dichas manifestaciones pueden durar dos o tres das ocurriendo despus la completa recuperacin del paciente, sin presentar signos de focalizacin neurolgica. Esta forma usualmente no es diagnosticada a no ser que se realice aislamiento viral a una muestra del paciente y adems se encuentre una conversin de los anticuerpos. 2. Poliomielitis no paraltica (meningoencefalitis viral). Aparece en el 1% de los infectados, adems de los sntomas y signos mencionados presenta rigidez y dolor en la espalda y cuello, cuadro clnico tpico de una meningoencefalitis viral. Tiene un pronstico favorable y el paciente suele curarse en pocos das. Slo un nmero muy pequeo de casos evoluciona hacia una parlisis. 3. Poliomielitis paraltica. Slo se presenta en el 0,1 % de los pacientes que son infectados, es la forma ms grave de la enfermedad. Suele ir precedida por un perodo de fiebre y malestar general, cuadro que tpicamente desaparece en pocos das, pero puede presentarse sin estos antecedentes. De 5 a 10 das despus reaparece la fiebre con signos de irritacin menngea y parlisis flcida asimtrica resultante del dao de la motoneurona inferior. En las partes afectadas surgen calambres musculares, espasmos y contorsiones. Entre el 6 y 25 % de los casos de parlisis aparece afeccin bulbar. La magnitud del dao vara mucho. La recuperacin mxima habitualmente es antes de los 6 meses, con parlisis residual mucho ms perdurable. La mortalidad en los nios es del 2 al 5 %, siendo mayor en los adultos, entre un 15 y 30 %. 4. Atrofia muscular progresiva pospoliomielitis (sndrome pospolio). Este sndrome clnico se presenta con frecuencia en algunos pacientes que se recobraron de la poliomielitis paraltica, despus de 25 a 30 aos despus de la infeccin aguda y se caracteriza por debilidad, dolor y atrofia de las masas musculares. Tiene un curso clnico gradual terminando con la total incapacidad de las reas afectadas. Se plantea que esta enfermedad
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Picornavirus
puede deberse a la posible reactivacin de una infeccin viral persistente, o que se trate de un problema de autoinmunidad a las protenas virales. Otros creen que el sndrome pospoliomielitis es el resultado de la atrofia o agotamiento de las neuronas que inervan a los msculos afectados.
Tratamiento
No hay tratamiento especfico, es sintomtico.
Diagnstico de laboratorio de los Poliovirus

Los resultados de las pruebas de laboratorio considerados aisladamente, por lo general, son poco demostrativos, hay que tener en cuenta que incluso el aislamiento de Poliovirus en las heces de un enfermo, lo cual es uno de los datos ms significativos, dada la difusin de los Poliovirus en zonas endmicas, no indica necesariamente que sea el agente causal de la enfermedad y la demostracin de una seroconversin frente al mismo serotipo no siempre proporciona el diagnstico de certeza, ya que puede tratarse de una infeccin subclnica simultnea. Slo la consideracin conjunta de los datos del laboratorio con el estudio clnico y epidemiolgico del caso, descartando cualquier otra etiologa, permite llegar al diagnstico.Los mtodos de diagnstico de las infecciones virales pueden dividirse en tres grupos: mtodos de aislamiento, mtodos serolgicos y mtodos de diagnstico rpido. Los mtodos de aislamiento constan de tres etapas: toma de muestras, inoculacin e identificacin del virus aislado. 1. Mtodos de aislamientos a) Toma de muestras. Como en la mayora de las enfermedades infecciosas, las muestras deben ser tomadas en los primeros das posteriores a la aparicin de los sntomas. Las heces (h) constituyen la muestra ms til y representativa para el aislamiento viral y se recomienda la toma seriada debido a la excrecin intermitente del virus que puede estar presente hasta 6 semanas despus del inicio de la infeccin, tanto clnica como inaparente, recogerse en recipientes estriles, mantenerlas congeladas a -20 oC varias horas a 4 oC hasta que sean tratadas. Los Poliovirus se recuperan rara vez del lquido cefalorraqudeo (LCR). Los exudados farngeos, gargarismos e hisopados rectales constituyen fuentes de virus de donde se logra el aislamiento si la muestra es tomada durante los primeros 7 das de la enfermedad y es mejor transportarlos y almacenarlos en medio de transporte viral habitual, con la adicin de protenas. Aunque poco frecuentes, otras fuentes de virus son la sangre (fase virmica), orina y el tejido cerebral obtenido de las necropsias; se transportan al laboratorio en sus tubos originales de coleccin, siguiendo las recomendaciones para la toma de los mismos. Todas las muestras deben trasladarse y conservarse en congelacin hasta el momento de inocularlas que deben ser tratadas con antibiticos. Para estudios serolgicos se requieren muestras de sueros pareados, el primer suero se toma durante la fase aguda de la enfermedad y el segundo colectado de 14 a 21 das despus, en la fase convaleciente, se deben conservar congeladas hasta su uso. b) Inoculacin. Las muestras obtenidas se inoculan en los sistemas biolgicos susceptibles. El aislamiento en cultivo de clulas es el mtodo de eleccin para hacer el diagnstico. El virus se multiplica y produce el ECP caracterstico en cultivo celular primario, diploide y de lnea, tanto de origen humano como de mono, entre los 3 y 6 das de inoculados. Recientemente una lnea celular continua, L20b, derivada de la transfeccin de la lnea celular L de ratn, con el clon de ADNc (20b) del gen que codifica para el receptor humano para Poliovirus, ha surgido con el objetivo de disponer de un sistema de aislamiento viral selectivamente ms susceptible a la infeccin por este virus. c) Identificacin. La identificacin especfica de serotipo depende de la prueba de neutralizacin (Nt) que emplea mezclas de sueros hiperinmunes, siendo los ms utilizados los de Lim
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Benyesh-Melnick (LBM) que contiene antisueros equinos combinados en 8 pooles capaces de identificar 42 enterovirus que crecen bien en cultivos celulares. Los aislamientos tambin pueden ser identificados por pruebas de Nt con sueros de referencia frente a los tres tipos de Poliovirus. 2. Mtodos serolgicos. Los mtodos serolgicos en el diagnstico de la poliomielitis, tienen un valor limitado, por lo general, el ttulo de anticuerpos ya se encuentra elevado en el momento de detectarse los primeros sntomas y es difcil demostrar una seroconversin o el aumento significativo del ttulo de anticuerpos en dos muestras de suero del enfermo. Se utiliza fundamentalmente la prueba de neutralizacin (Nt) del efecto citopatognico, la cual es laboriosa, pero muy especfica y permite el diagnstico de tipo, pero difcilmente se detecta un aumento de ttulo entre dos muestras de sueros pareados debido a que, generalmente, el primer suero se obtiene cuando se han instalado los sntomas clnicos y ya se produjo una respuesta inmune. Por otra parte, como los anticuerpos persisten a ttulos bajos durante muchos aos, la Nt es la reaccin que se utiliza para determinar el grado de inmunidad de la poblacin. La prueba de fijacin del complemento (FC) es grupo especfica y con antgeno de virus activo puede determinar el tipo de virus cuando se trata de una primoinfeccin, pues las reinfecciones producen reacciones cruzadas entre los tres serotipos. Como los anticuerpos FC desaparecen al poco tiempo, cuando se obtiene una muestra de suero durante la convalecencia y se detecta un ttulo elevado de anticuerpos, esto constituye una fuerte presuncin diagnstica. Tambin puede utilizarse la prueba de Nt por reduccin de placas. Las tcnicas inmunoenzimticas como el ELISA se aplican poco al serodiagnstico de los Poliovirus, pero se han normalizado ensayos indirectos para el seguimiento de la inmunidad inducida por candidatos a vacunas. 3. Mtodos de diagnstico rpido. Actualmente son empleadas varias tcnicas de diagnstico rpido que viabilizan el diagnstico y la caracterizacin de cepas, como las tcnicas de biologa molecular, entre ellas la hibridacin y la reaccin en cadena de la polimerasa (RCP), ambas para detectar el cido nucleico viral en LCR, heces y cultivo celular. La hibridacin de cidos nucleicos usando sondas especficas constituye una rpida y confiable alternativa en el estudio genmico, brindando una importante informacin al diagnstico virolgico. El uso de oligonucletidos sintticos, generalmente de ADN, ofrece varias ventajas como sonda, incluyendo especificidad, rpida hibridacin, preparacin en grandes cantidades, a bajo costo. El marcaje no radiactivo con enzimas, fluorescena, etc., ha primado en los ltimos aos sobre el marcaje radiactivo. Su aplicacin al diagnstico de los Enterovirus ha facilitado la deteccin rpida de miembros de este gnero usando sondas de secuencias comunes a varios virus (zonas NTR), as como en la deteccin y diferenciacin de la naturaleza de agentes como los Poliovirus. El mtodo tiene como desventaja la baja sensibilidad cuando el ttulo viral es bajo, y, por tanto, es ms usado en combinacin con las tcnicas de amplificacin enzimtica que lo supera en este aspecto. La RCP ha sido la tcnica ms prometedora en el campo de la biologa molecular aplicada a la deteccin directa de los Enterovirus. Se han aplicado tres estrategias fundamentales: 1. Deteccin universal de muchos serotipos. 2. Deteccin especfica de un nmero limitado de serotipo. 3. Deteccin selectiva de variaciones en cepas de un serotipo. Los Poliovirus han estado presentes en cada estrategia. El conocimiento de la existencia de fragmentos de secuencias nucleotdicas conservadas entre los miembros del mismo gnero (zonas NTR) ha llevado al uso de cebadores universales. Se han utilizado muestras de heces, aguas albaales, LCR, entre otras, en la deteccin rpida de Poliovirus. El estudio e investigacin especficos de los Poliovirus ha sido de valor con el uso de cebadores grupo especficos, siendo las zonas de VP1, VP2 y ARNpolimerasa las ms seleccionadas. Se logr una RCP mltiple capaz de diferenciar a los Poliovirus de otros Enterovirus a partir de diferentes muestras; tambin se amplific el gen de la replicasa y se logr detectar Poliovirus en LCR, linfocitos y msculo de pacientes con sndrome
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pospolio. El conocimiento detallado de las diferencias nucleotdicas entre Poliovirus salvajes y vacunales llev a disear una RCP capaz de detectar slo los Poliovirus vacunales usando cebadores de VP1 y as determinar la naturaleza del agente. 4. Poliovirus salvaje o vacunal? Ante un aislamiento viral positivo a poliovirus, mxime si procede de pacientes que sufren parlisis flcida aguda (PFA), lo ms importante es determinar si es Poliovirus salvaje o vacunal. Adems de las condiciones epidemiolgicas particulares que orientan al diagnstico, las tcnicas virolgicas han sido herramientas tiles en la determinacin de la naturaleza del agente. Las primeras se basaron en la labilidad del Poliovirus vacunal de crecer a temperaturas de 40 oC, descubiertas en 1958 y que fue llamada capacidad reproductiva a temperaturas supraptimas (rtc 40). Tambin se descubri que las cepas atenuadas muestran una marcada reduccin de la eficiencia de la formacin de placas en medios cidos, comparadas con las cepas salvajes, sin embargo, este marcador (llamado d) no se corresponde tan bien con la neurovirulencia como lo hace el rtc 40; ambos marcadores se usaron para chequear los lotes de vacunas vivas atenuadas. Se describieron tambin las pruebas de McBride y Wecker que comparan las curvas de Nt cintica utilizando sueros contra cepas vacunales, resultando ser neutralizadas ms rpido que las salvajes. El estudio de la capacidad de crecimiento en una capa de clulas de mono cubierta de agar, revel que las cepas salvajes producen placas ms grandes que las cepas vacunales, denominndose MS a este marcador. Tambin se observ que los virus atenuados se adsorben con ms firmeza a una columna de dietilaminoetildextrano, y a esta capacidad se le denomin marcador E. Las marcas genticas d, rtc 40, MS, McBride y E fueron usadas en los aos 60, como criterios para evaluar las cepas atenuadas de Poliovirus. Teniendo en cuenta las diferencias antignicas que muestran ambos tipos de Poliovirus, en 1979 se prepararon antisueros especficos para la diferenciacin intratpica de Poliovirus; posteriormente otros investigadores aplicaron anticuerpos monoclonales que detectaban cada variante, pero al igual que con los antisueros, se obtuvieron resultados equvocos, ya que mutaciones con repercusin sobre los eptopes neutralizantes llevaron al no reconocimiento y, por tanto, a falsos negativos. Se desarroll el Fingerprinting que revel substanciales e inequvocas diferencias entre aislamientos salvajes y vacunales, incluso entre virus de la misma naturaleza aislados de diferentes epidemias, lo cual es muy til en los estudios de epidemiologa molecular. Los cambios fenotpicos casi siempre son expresiones de alteraciones a nivel gentico, la secuenciacin genmica parcial o total confirma tambin las diferencias entre cepas. Basado en esto y al tener la secuencia total de los Poliovirus, se han diseado cebadores capaces de discriminar entre aislamientos salvajes y vacunales, y que, por tanto, resultan tiles para aplicar la tcnica de RCP como forma de identificar la naturaleza del agente.
Inmunidad
Forman parte de la respuesta inmune, principalmente, por un lado las clulas sanguneas e hsticas leucocitarias (inmunidad celular), y por otra, elementos humorales como el interfern, el sistema del complemento y los anticuerpos (inmunidad humoral). La respuesta inmune que estimula la infeccin enterovrica incluye a los elementos mencionados, pero son los anticuerpos los principales protagonistas de la neutralizacin del agente. La inmunidad pasiva es transferida de la madre al nio. Estos anticuerpos (IgG) desaparecen gradualmente durante los primeros 6 meses de vida. Los anticuerpos neutralizantes aparecen durante los primeros das de exposicin al virus, frecuentemente antes de la aparicin de los sntomas, y perduran de por vida. Su formacin tan temprana en la infeccin es el resultado de una activa replicacin viral en el tracto intestinal y profundas estructuras linfticas antes de la invasin del SNC. Los virus en cerebro y mdula espinal no son influidos por los altos ttulos de anticuerpos en sangre, que se encuentran en la etapa preparaltica, la inmunizacin slo tiene valor si precede a la aparicin de los signos que sealen una infeccin del SNC. Los anticuerpos circulantes contra Poliovirus no son la nica fuente de proteccin contra la enfermedad. La inmunidad secretora (IgA) alcanzada despus de la recuperacin de una infeccin natural o tras una inmunizacin con VOP previene la reinfeccin intestinal. Los
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anticuerpos secretores tienen un importante papel en la defensa contra la infeccin por Poliovirus y es una de las razones del xito de la inmunizacin masiva con la VOP en la interrupcin de la transmisin de los Poliovirus salvajes. Las personas inmunodeficientes corren un mayor riesgo de padecer la enfermedad. Estos individuos, con la adquisicin del Poliovirus salvaje o de las cepas vacunales de Poliovirus (las cuales pueden revertir en ciertas ocasiones al estado salvaje), pueden desarrollar una manera atpica de la enfermedad, con un perodo de incubacin mucho mayor y una alta mortalidad despus de haber sufrido sntomas crnicos y una inusual distribucin de las lesiones en el SNC.
Epidemiologa
La poliomielitis ha tenido tres fases epidemiolgicas: endmica, epidmica y la era de la vacuna que es la actual. 1. Distribucin. Mundial. 2. Estacionalidad. En el trpico y subtrpico circulan todo el ao, en reas templadas predominan en verano y otoo, en invierno son raros los brotes; en los pases como Cuba, donde existen campaas de vacunacin no se cumple la estacionalidad, los casos de parlisis se producen aproximadamente un mes despus de suministrarse la vacuna como una complicacin de esta. 3. Reservorio. El hombre es el nico conocido. 4. Edad, sexo y raza. Puede presentarse en todos los grupos de edad, pero los nios son ms susceptibles, ya que los adultos poseen inmunidad; en poblaciones aisladas puede afectar a todas las edades, en las regiones subdesarrolladas donde las malas condiciones higinico-sanitarias favorecen la amplia diseminacin del virus, la poliomielitis es una enfermedad de la infancia (parlisis infantil) y casi todos los nios adquieren inmunidad desde edades tempranas; en los pases desarrollados antes de iniciarse las campaas de vacunacin, la mayora de los pacientes eran mayores de 5 aos, con la aplicacin de la vacuna han variado los grupos afectados, encontrndose casos de parlisis en padres de nios vacunados. El sexo y la raza no son parmetros significativos en esta enfermedad. 5. Perodo de incubacin. Puede variar de 7 a 14 das o de 3 a 35 das. Va de transmisin. La ms importante es la fecal-oral; otras vas es la transmisin de persona a persona, el contacto con objetos, alimentos y aguas contaminadas; las moscas y las cucarachas pueden desempear la funcin de transmisores mecnicos de los virus, el virus se disemina rpido entre los miembros de una familia y se ve favorecida por el hacinamiento y las malas condiciones higinico-sanitarias. El Poliovirus 1 es el ms importante desde el punto de vista epidemiolgico (tipo epidmico), produce 1 caso de parlisis por cada 100 infectados; el Poliovirus 3, considerado el tipo endmico, produce 1 caso de parlisis por cada 500 infectados y por ltimo el Poliovirus 2 es el menos importante epidemiolgicamente, ya que produce 1 caso por cada 2 000 infectados.
Prevencin y control de los Poliovirus

Aunque las medidas higinicas y sanitarias limitan la diseminacin del Poliovirus, la nica medida especfica para la prevencin de la poliomielitis paraltica es la inmunizacin con vacunas, ya sean atenuadas o inactivas. 1. Vacunas inactivadas (VIP). Fue desarrollada originalmente en el ao 1955, por el Dr. Jonas Salk, a partir de cultivos primarios de rin de mono. Actualmente, se utilizan lneas de clulas de rin de mono verde africano (Vero). Contiene los tres serotipos de Poliovirus en proporciones definidas y es inactivada posteriormente con formol. Esta vacuna confiere inmunidad humoral, lo que previene la diseminacin del virus al sistema nervioso central (SNC). Debido a que no contiene virus vivo, no existe la posibilidad de que ocurran mutaciones, evitando as la aparicin de casos de parlisis, es la vacuna de eleccin en los nios inmunodeprimidos y sus contactos. Sin embargo, esta vacuna produce una baja inmunidad a nivel del intestino, por lo que esta no es capaz de disminuir significativamente la circulacin del
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Poliovirus salvaje y la poblacin vacunada es capaz de diseminar el mismo, esto representa el mayor obstculo para el uso de esta vacuna en la estrategia para la erradicacin de la polio. Otras de sus desventajas son: la necesidad de administrar dosis repetitivas para mantener niveles de anticuerpos detectables, su alto costo y su aplicacin parenteral con un personal calificado para su aplicacin. Actualmente, algunos pases industrializados han introducido el uso combinado de vacuna inactivada (VIP) y vacuna atenuada (VOP) para reducir el riesgo de los casos de parlisis. 2. Vacunas atenuadas (VOP). Esta fue desarrollada por el Dr. Albert Sabin y licenciada para su uso en el ao 1962. Los 3 serotipos de Poliovirus fueron atenuados por pases sucesivos en cultivos celulares, tanto de clulas de rin de mono como clulas diploides humanas. Esta vacuna es estabilizada con cloruro de magnesio y es capaz de estimular tanto anticuerpos sricos (IgG e IgM) como anticuerpos secretorios a nivel del intestino (IgA), el sitio primario donde se multiplican estos virus. Esto permite que adems de proteger al individuo contra la poliomielitis, limite la multiplicacin del Poliovirus salvaje en el intestino, sirviendo como una barrera efectiva contra la circulacin de este. Los virus vacunales son excretados por las heces, permitiendo que en pases con malas condiciones higinicosanitarias se infecten las personas no vacunadas. Esta vacuna adems tiene la ventaja de ser administrada por va oral, por lo que no necesita de un personal entrenado para su administracin y su costo de produccin es muy bajo en comparacin con la VIP. Todas estas caractersticas hacen que haya sido seleccionada para la erradicacin de la poliomielitis. El mayor problema relacionado con esta vacuna es que los virus vacunales tienden a mutar (revertir) en el curso de la multiplicacin (en particular los Poliovirus 2 y 3) y a aumentar su neurovirulencia. Se producen as en raras ocasiones casos de parlisis, tanto en las personas vacunadas como en sus contactos, se estima que hay 1 caso de parlisis por cada 2,4 000 000 de personas vacunadas, fundamentalmente, despus de la primera dosis de vacuna, siendo algo mayor en nios inmunodeficientes. Un factor limitante para la VOP es la interferencia, si el intestino de un nio esta infectado con otro Enterovirus en el momento de administrar la vacuna se puede bloquear el establecimiento de la infeccin por Poliovirus y de la inmunidad; este puede ser muy importante en regiones (mayormente en las tropicales) donde son comunes las infecciones con Enterovirus. La VOP no debe suministrarse a personas inmunodeprimidas o a sus contactos en el hogar. La inmunoglobulina puede proteger durante unas cuantas semanas contra la enfermedad paraltica, pero no evita la infeccin subclnica y es eficaz solo si se administra poco antes de la infeccin, no tiene valor luego de aparecer los sntomas clnicos. Los avances en Ingienera Gentica han permitido el desarrollo de un Poliovirus vivo que no pueda mutar para incrementar su neurovirulencia, generando solo mutaciones especficas y deseables; se han construidos virus recombinantes a partir de virus progenitores pertenecientes a diferentes serotipos de Poliovirus y entre cepas virulentas y atenuadas del mismo serotipo. Las nuevas cepas quimricas poseen las caractersticas biolgicas deseadas: la estabilidad gentica del Poliovirus 1 y las caractersticas inmunognicas de los tipos 2 y 3. Estos avances pueden dar lugar a una vacuna genticamente ms estable, sin embargo, ser difcil hacer pruebas de campo para este nuevo candidato vacunal, ya que habra que demostrar que la nueva vacuna produce menos de un caso por cada milln de personas susceptibles a quienes se les aplique la vacuna.
Erradicacin mundial
Para inicios del nuevo siglo, las Organizaciones Mundial y Panamericana de la Salud (OMS/OPS) se han propuesto la eliminacin de la poliomielitis en el mundo. Esto significa erradicar la circulacin del Poliovirus salvaje utilizando la inmunizacin antipoliomieltica oral de virus vivo atenuado (VOP) administrada a la poblacin infantil de todo el mundo en forma de Programas Mantenidos y Das Nacionales de Inmunizacin (DNI) por Campaas Masivas. En 1985 la OPS puso en marcha la iniciativa de erradicar la poliomielitis en las Amricas. En 1994, la Comisin Internacional para la Certificacin de la Erradicacin de la Poliomielitis
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(CICEP) declar que se haba interrumpido la transmisin del Poliovirus salvaje en este continente, logrndose con un alto grado de cobertura de vacunacin con VOP, unido a un sistema sensible de vigilancia epidemiolgica. Cuando se logre la erradicacin de la poliomielitis en el mundo, la administracin de la VOP podr suspenderse siguiendo una adecuada estrategia, pero posteriormente se ir acumulando una poblacin susceptible. Varios estudios sustentan que las cepas de Poliovirus vacunal al replicarse en el tracto gastrointestinal y circular entre la poblacin, tienden a experimentar una reversin hacia las cepas salvajes que las originaron, entonces hay que determinar qu tiempo pueden circular y permanecer entre la poblacin y en el medio ambiente las cepas de Poliovirus vacunal a partir de que se interrumpe la vacunacin y si es tal la duracin de este perodo de permanencia como para que se originen cepas modificadas a partir de las cepas vacunales empleadas y producir brotes epidmicos de la enfermedad en la poblacin susceptible que se acumula meses despus de concluido el uso de la VOP. Cuba es el nico pas del mundo que con los estudios realizados puede brindar a la OMS/OPS un resultado que aclare tales interrogantes y sea trazada as la estrategia de descontinuar la administracin de VOP a escala mundial, ya que a partir de que se inici la vacunacin antipolio en 1962 con VOP en forma de campaa anual, hasta el presente ya suman 39 campaas y la poblacin cubana menor de 50 aos posee una cobertura vacunal mayor del 90 % y no ha sido reportado ningn caso de parlisis infantil por el virus salvaje de la polio desde que se aplica la vacunacin la cual ha ido acompaada siempre de un slido programa de vigilancia con soporte de laboratorio, dando una vez ms pruebas ante el mundo de ser un modelo de constancia en la salvaguarda de la salud humana.
Situacin mundial de la poliomielitis

Antes de la inmunizacin, el Poliovirus tena una amplia distribucin mundial. Como resultado del empleo de las vacunas tanto inactivadas como atenuadas, se ha visto una disminucin del nmero de pases que presentan casos de poliomielitis. Estos van a concentrarse principalmente en los pases en va de desarrollo y con alta densidad de poblacin. En 1988, se report un total de 35 000 casos de polio en el mundo, pero se estima que gran nmero no fue informado, en 1991 el nmero de casos disminuy en el 60 % y la mayora se concentraba en pocos pases (Nigeria, Egipto, Pakistn, India, China y Viet Nam). En ese ao fue reportado el ltimo caso de polio en las Amricas, se alcanzaba as un total de 120 pases en el mundo, en los cuales no se reportaba polio desde 1991. En 1992, se observ un ligero aumento del nmero de casos debido a un incremento de esta enfermedad en la India, Malasia, Jordn y Holanda los cuales provinieron de la cepa salvaje de la India. El nmero de casos ha continuado disminuyendo con ligeros incrementos en algunos pases por deficiencias en la campaa de vacunacin, reapareciendo el Poliovirus en varios pases. Durante 1995 se realiz un gran esfuerzo en la erradicacin de la polio, instaurndose el DNI en 62 pases, de los mismos, 25 participaban por primera vez, logrndose la vacunacin de 300 000 000 de nios (la mitad de los menores de 5 aos en el mundo). Las estadsticas indican una tendencia a la disminucin del nmero de reportes anuales de poliomielitis paraltica por virus salvaje de la polio en todo el mundo, pero hasta tanto no se alcance la cobertura vacunal completa de la poblacin infantil mundial, no cesar la aparicin de nuevos casos. En Cuba los primeros reportes datan de 1878, pero el primer brote epidmico ocurri en 1909, fundamentalmente en los menores de 4 aos. Posteriormente la enfermedad continu con un curso endmico y baja incidencia hasta 1934, que cambia su comportamiento epidemiolgico, adquiriendo carcter endemo-epidmico con brotes intensos en algunos aos, esto hizo cambiar el criterio de que la poliomielitis era rara en pases tropicales y sobre todo en forma de epidemias. A partir del 1958, la incidencia de la enfermedad se increment progresivamente. Con el triunfo de la revolucin en 1959 y el cambio de la poltica de salud, se inicia la aplicacin de nuevas estrategias para el mejoramiento de la salud de la poblacin, introducindose la vacunacin contra la poliomielitis. En 1962 se realiz la primera campaa de inmunizacin, en nios de 0 a 14 aos, utilizndose la vacuna de Poliovirus atenuada siguiendo la experiencia de los pases exsocialistas, aplicndose en forma de campaas
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masivas en dos dosis con un intervalo de 4 semanas entre estas, reportndose en este ao la tasa ms baja en 10 aos. Despus del 26 de mayo de 1962 no se report ningn caso de poliomielitis en el territorio nacional, lo que evidencia el magnfico resultado de esta campaa. Posteriormente se decidi continuar con la estrategia de vacunacin en forma de campaas masivas, pero se realizaron cambios en las edades a vacunar, en el perodo de tiempo entre ambas dosis y en la formulacin de la vacuna, todo esto al tomar en consideracin los resultados de las encuestas seroepidemiolgicas que se fueron realizando para conocer el estado inmunitario de la poblacin. Desde 1962, hasta el presente los pocos casos de parlisis ocurridos son de origen vacunal y se han efectuado 39 campaas de vacunacin masiva contra la poliomielitis, lo que garantiza que la poblacin menor de 50 aos haya recibido vacuna antipoliomieltica.
COXSACKIEVIRUS
Los Coxsackievirus, importante grupo de los Enterovirus se divide en dos grupos A y B con diferente potencial patgeno para los ratones recin nacidos. Producen un nmero amplio de enfermedades en el hombre, y en general tienden a ser ms patgenos que los Echovirus .
Los Coxsackievirus son Enterovirus tpicos (vase antes).
Susceptibilidad animal y crecimiento del virus

Los Coxsackievirus son muy infecciosos para los ratones recin nacidos. Los Coxsackievirus del grupo A producen miositis diseminada en los msculos esquelticos de ratones recin nacidos, resultando en parlisis flccida y en ocasiones no se observan otras lesiones. Los Coxsackievirus B producen una parlisis espstica, pueden causar miositis focal, encefalitis, esteatitis necrosante, miocarditis, endocarditis, hepatitis y pancreatitis. Los ratones normales toleran la infeccin con Coxsackievirus B, sin embargo, los desnutridos o inmunodeficientes son ms susceptibles a la enfermedad. El chimpanc y el mono pueden sufrir infeccin subclnica; el Coxsackie A14 produce lesiones en ratones adultos y monos, parecidas a las causadas por Poliovirus; el Coxsackie A7 produce en monos parlisis y lesiones graves del sistema nervioso central. Los Coxsackievirus A crecen muy poco en cultivo de tejidos, lo pueden hacer los Coxsackievirus A7, A9, A16 y A24. Los Coxsackie B si crecen bien en clulas susceptibles. Los cultivos celulares ms usados para el aislamiento de ambos grupos son las clulas de rion de mono, amniticas humanas y fibroblastos de pulmn embrionario humano.
Se conocen al menos 29 serotipos diferentes: 23 pertenece al grupo A y 6 corresponden al grupo B.
Patogenia
Es similar al resto de los Enterovirus (vase antes), localizndose finalmente en diferentes rganos susceptibles.
Datos clnicos
Los Coxsackievirus producen diversas manifestaciones clnicas, adems en un brote en particular pueden vincularse diferentes serotipos; las entidades clnicas ms frecuentes que producen son las siguientes:
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1. Neurolgicos. a) Meningoencefalitis viral (MEV) . Puede ser producida principalmente por los Coxsackievirus A7, A9 y por los todos los Coxsackievirus B, aunque predominan los Coxsackie B2, B3, B4 y B5, los sntomas son de aparicin brusca y los ms comunes son malestar general, fiebre, cefalea, vmitos, rigidez de nuca; casi siempre es de curso benigno y de corta duracin, la recuperacin se produce entre 5 y 7 das, son muy raras las secuelas, las epidemias suelen ser de difusin limitada y ocurren en cualquier parte del mundo; principalmente en la infancia, en Cuba en los ltimos 10 aos se han producido cinco brotes epidmicos de MEV por Enterovirus , 2 de ellos por Coxsackievirus . 2. Piel y mucosas. a) Herpangina. Es una faringitis viral severa, acompaada de fiebre, anorexia, vmitos, dolor abdominal, presencia de vesculas discretas en la farnge, paladar, amgdalas y lengua, es producida fundamentalmente por los Coxsackievirus A (tipos 2 a 6, 8 y 10), es una enfermedad autolimitada y es ms frecuente en nios. b) Enfermedad de mano-pie-boca. Se caracteriza por lceras bucofarngea y una erupcin vesicular en plamas y plantas que puede extenderse a manos y piernas, las vesculas cicatrizan sin costras a diferencias de las del Herpesvirus o Viruela; esta enfermedad se relaciona fundamentalmente con el Coxsackie A16, pero tambin se ha encontrado los tipos A4, A5, A7, A9, A10, el virus se puede recuperar del lquido vesicular; no debe confundirse con la enfermedad de pie y boca del ganado, producida por un Picornavirus no infectante para humanos. 3. Enfermedad cardaca y muscular. a) Pleurodinia (mialgia epidmica o enfermedad de Bornholm) . Es provocada por los virus Coxsackie B, se inicia con fiebre, dolor torxico punzante y sbito, que se intensifica con el movimiento y puede durar 2 das, a veces es precedido de anorexia, malestar, cefalea y dolor abdominal; la enfermedad es autolimitada y la recuperacin es total, a pesar de que puede haber recadas. b) Miocarditis . Con mayor fecuencia la producen los Coxsackie del grupo B, consiste en una inflamacin aguda del corazn y de las membranas que lo cubren (pericarditis), es de carcter grave tanto en adultos como en nios y puede causar dao permanente a cualquier edad, en los neonatos puede ser mortal, este grupo de virus son una de las causas de enfermedad miocrdica primaria en adultos; el ejercicio, el alcohol, la desnutricin, el embarazo y la hidrocortisona pueden agravar la enfermedad. 4. Ocular. a) Conjuntivitis hemorrgica aguda. La produce el Coxsackie A24 dentro de este grupo, se inicia sbitamente con hemorrgica subconjuntival, que oscila entre pequeas petequias hasta grandes manchas que cubren la conjuntiva bulbar, se producen epidemias, la recuperacin es entre 8 y 10 das. En Cuba se han producido epidemias por Coxsackievirus A24 en 1986 y 1997. 5. Infecciones respiratorias. Los Coxsackievirus A21, A24, B1, B3 y B5 se han vinculado con el resfriado comn. 6. Gastrointestinal. Aunque el sitio primario de replicacin del virus es el aparato gastrointestinal, contradictoriamente no producen enfermedad notable en este, algunos Coxsackievirus A se han relacionado con diarrea infantil, sin demostrar an la causalidad. 7. Otros. a) Enfermedad febril indiferenciada (enfermedades estivales menores). Son brotes agudos de duracin breve, se presentan durante el verano y otoo, sin caractersticas distintivas, se aislan de estos pacientes fundamentalmente virus del grupo B. b) Enfermedad generalizada del lactante o enfermedad neonatal. Producida por los Coxsackievirus B, es sumamente grave, el lactante presenta letargo, dificultad para deglutir, vmitos y a veces fiebre, presenta infecciones virales simultneas de mltiples rganos; puede ser rpidamente mortal o el paciente recuperarse totalmente, se puede adquirir a travs de la placenta. c) Diabetes mellitus tipo 1 (diabetes insulino dependiente). Se ha visto asociacin entre esta enfermedad y la infeccin previa por algunos Enterovirus, especficamente con los Coxackievirus B3 y B4, la hiptesis establece que el mimetismo molecular
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es la causa de una respuesta autoinmunitaria inducida por un virus, destruya las clulas pancreticas. Se han observado secuencias similares entre un tramo de la protena P2-C de los Coxsackievirus B y la enzima cido glutmico descarboxilasa de las clulas humanas , blanco de la autoinmunidad en la diabetes tipo 1. d) Sndrome de fatiga crnica (fatiga posviral). Hay evidencias de una posible relacin entre esta enfermedad y la infeccin con los Coxsackievirus B, el paciente presenta fatiga incapacitante de curso prolongado (6 meses o ms) sin causa fsica identificable. e) Enfermedad vesicular porcina. La produce un Enterovirus antignicamente vinculado con el Coxsackievirus B5, el virus porcino tambin puede afectar a los humanos.
Tratamiento
Es muy similar al de los Poliovirus (vase antes) con algunas particularidades. 1. Mtodos de aislamiento. a) Toma de muestras. Las heces son las ms tiles y representativas para el aislamiento viral, para cualquier tipo de enfermedad que se sospeche etiologa enteroviral, LCR en casos de MEV si la muestra se toma en los primeros 3 das que siguen al inicio de los sntomas y se deben congelar y trasladar al laboratorio en esta forma e inocular tan pronto sea posible. Los exudados farngeos son tomados durante los primeros 7 das de la enfermedad. El exudado conjuntival en casos de conjuntivitis debe ser tomado al inicio de los sntomas, aunque tambin puede tomarse heces y exudado farngeo. b) Inoculacin. Las muestras obtenidas se inoculan en los sistemas biolgicos susceptibles. El aislamiento en cultivo de clulas es el mtodo de eleccin para hacer el diagnstico (vase antes). Para el aislamiento de varios tipos de Coxsackievirus A que no crecen en cultivo de tejidos, est indicada la inoculacin de ratones recin nacidos de no ms de 1 da por va intracerebral, intraperitoneal o subcutnea, los signos de enfermedad deben aparecer entre 3 y 8 das con las cepas del grupo A y de 5 a 14 das con las del grupo B. c) Identificacin. La identificacin especfica de serotipo depende de la prueba de neutralizacin (Nt) (vese antes). Pueden hacerse necesarias pruebas de neutralizacin en ratones en los casos donde el virus no se replique en cultivos. 2. Mtodos serolgicos. La serologa es importante para confirmar el diagnstico. Se comparan los ttulos de anticuerpos obtenidos durante la fase aguda de la enfermedad con sueros colectados de 14 a 21 das despus, en la fase convaleciente. Las tcnicas que ms se emplean son la Nt del ECP por punto final, el Test de reduccin de placas, la fijacin del complemento (FC) y los mtodos de precipitacin. Las reacciones serolgicas de neutralizacin son muy laboriosas dado el gran nmero de Enterovirus; cuando se aisla el virus del enfermo pueden realizarse usando el virus como antgeno, o si se trata de un cuadro clnico especfico, limitarse a los serotipos posibles causantes del cuadro. Tambin se emplean mtodos inmunoenzimticos (ELISA) para la determinacin de anticuerpos IgM o IgG en el suero y la inmunofluorescencia indirecta (IFI) fundamentalmente en casos de conjuntivitis. 3. Mtodos de diagnstico rpido. Actualmente son empleadas varias tcnicas de diagnstico rpido que viabilizan el diagnstico y la caracterizacin de cepas (vase antes) como las tcnicas de biologa molecular, la reaccin en cadena de la polimerasa (RCP) y la hibridacin, ambas para detectar el cido nucleico viral en LCR, HF y cultivo celular y la deteccin de anticuerpos IgM por tcnicas de Western blot.
203
Inmunidad
Como consecuencia de la infeccin enteroviral, se produce un aumento inmediato de la inmunidad local intestinal (IgA). Ms tarde aparecen anticuerpos sricos (IgM e IgG) que neutralizan el virus durante la fase virmica, pero no afectan al virus cuando se encuentra en los rganos de replicacin (bazo, hgado, etc.) La inmunidad es tipo especfica y de larga duracin o permanente, cuando se debe a anticuerpos neutralizantes (AcNt); estos anticuerpos aparecen pronto en el curso de la infeccin. Los anticuerpos fijadores del complemento (AcFC) muestran reacciones cruzadas y desaparecen a los 6 meses. Tambin algunos Enterovirus pueden inducir anticuerpos inhibidores de la hemaglutinacin. Los anticuerpos maternos transferidos al feto pasivamente, protegen al nio durante los 6 primeros meses de vida. En los pases con deficientes condiciones higinico-sanitarias, los nios adquieren inmunidad a estos virus en los primeros aos de vida. Los adultos tienen anticuerpos contra un mayor nmero de tipos de Enterovirus que los nios, debido a los mltiples contactos con estos agentes. La produccin de AcNt en respuesta a la infeccin por Enterovirus requiere de la cooperacin de los linfocitos T y B. La respuesta inmune celular ha sido muy estudiada en los ltimos aos; la inmunidad mediada por linfocitos T, desempea una funcin en la inmunopatologa de algunas infecciones crnicas por Enterovirus. Estos virus tambin inducen la produccin de interfern en el organismo.
Epidemiologa de los Coxsackievirus

Tiene aspectos comunes a los Poliovirus 1. Distribucin. La distribucin es mundial y una circulacin caracterstica en forma de oleadas, o sea el tipo predominante en un brote es sustituido por otro en los brotes posteriores. Cuando un serotipo emerge como cepa dominante durante algunos aos, entonces puede declinar y reaparecer en epidemias en aos despus . 2. Estacionalidad. Varan en sus patrones de circulacin de acuerdo con la localizacin geogrfica, en reas tropicales y subtropicales circulan todo el ao y en algunos pases se presentan algunos tipos como endmicos, en reas templadas se producen picos epidmicos en verano y otoo, aunque pueden ocurrir infecciones espordicas todo el ao. En ambas zonas geogrficas varios Enterovirus pueden circular simultneamente. 3. Reservorio. El nico reservorio conocido es el hombre. 4. Edad, sexo y raza. La edad es determinante en la susceptibilidad, manifestaciones clnicas, severidad y recuperacin de la infeccin por Enterovirus. En los nios y adolescentes son ms frecuentes estas infecciones, y la primoinfeccin se produce, generalmente, antes de los 5 aos. En cuanto al sexo, las enfermedades por estos virus son ms frecuentes en el sexo masculino que en el femenino. La raza no es un factor importante en estas infecciones, pero algunos autores describen que son ms frecuentes en la raza blanca. 5. Perodo de incubacin. Entre 2 y 9 das, en el caso del Coxsackievirus A24 es de 24 h. 6. Vas de transmisin. La ms importante de transmisin es la fecal-oral, el contacto con objetos, alimentos y aguas contaminadas tambin transmiten la infeccin. Las moscas y las cucarachas pueden ser transmisores mecnicos de los virus. Otra va importante es la transmisin de persona a persona por va respiratoria y en el caso de las conjuntivitis a travs de la conjuntiva. La transmisin entre los contactos, fundamentalmente familiares y escolares es muy frecuente y se ve favorecida por el hacinamiento y las malas condiciones higinico-sanitarias.
Profilaxis y control
No hay vacunacin para estos virus. Como medidas de control se recomiendan: 1. Mejoramiento de las condiciones higinico-sanitarias (cloracin del agua, eliminacin de excretas y desechos, etc.).
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Picornavirus
2. Evitar el contacto de nios de corta edad con personas con enfermedad febril, especialmente acompaadas de exantema.
ECHOVIRUS
Los Echovirus (del ingls, enteric cytopathogenic human orphan viruses) pertenecen a un mismo grupo, ya que infectan al hombre y solo pueden ser aislados a partir de dicho husped inoculando muestras en cultivos de tejidos. Se conocen ms de 30 serotipos, pero no todos producen enfermedad en humanos.
Los Echovirus son Enterovirus tpicos (vase antes).
Susceptibilidad animal y crecimento del virus

Los Echovirus se desarrollan bien en clulas de rion de mono, amniticas humanas y en clulas de lnea como Hela (clulas de crvix humano). Al inicio se diferenciaron a los Echovirus de los Coxsackievirus por la incapacidad de los primeros para producir patologas en ratones recin nacidos, ms adelante se observo que el Echovirus 9 puede causar parlisis en ratones recin nacidos; por el contrario, las cepas de algunos tipos de Coxsackievirus (especialmente el Coxsackie A9) carecen de patogenicidad en ratones.
Se han identificado ms de 30 tipos antignicos diferentes, que pueden distinguirse mediante pruebas cruzadas de Nt o FC. Algunas variantes no se comportan como las cepas prototipos.
Patogenia
Es similar al resto de los Enterovirus (vase antes), localizndose finalmente en diferentes rganos susceptibles.
Datos clnicos
Existen algunos criterios para establecer relacin entre los Echovirus y la enfermedad: 1. Estos virus se aislan con mayor frecuencia en personas enfermas que en sanas, que coinciden en edad, situacin econmica, habitad y tiempo. 2. Se desarrollan anticuerpos contra al virus aislado en el curso de la enfermedad. 3. El virus puede aislarse de liqudos o tejidos corporales que manifiestan las lesiones. Las patologas que con ms fecuencia producen los Echovirus son las siguientes: 1. Meningoencefalitis viral (MEV). Son causadas fundamentalmente por los tipos 4, 6, 9, 11, 16 y 30; en Cuba en los ltimos 10 aos se han producido cinco brotes epidmicos de MEV por Enterovirus , dos de ellos por Echovirus. Estos agentes suelen producir epidemias de amplia difusin. Con la eliminacin casi total de la polio en los pases desarrollados, los Coxsackievirus y Echovirus cobran mayor importancia en los sndromes del sistema nervioso central, en ocasiones produciendo secuelas en nios menores de 1 ao.
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2. Exantemas (enfermedad exantemtica de Boston). Aparecen exantemas, muy comunes en nios pequeos, pueden ir acompaados de conjuntivitis, debilidad muscular y espasmo, se asocian los Echovirus 4, 9, 16 y 18. 3. Diarrea infantil. Se vincula con algunos tipos de Echovirus.
Tratamiento
La infeccin por Echovirus en un caso individual es muy difcil de diagnosticar solo con datos clnicos; sin embargo, se debe considerar una posible infeccin por estos agentes en los siguientes casos: 1. Brotes de meningoencefalitis viral en verano. 2. Brotes de enfermedad febril con exantema. El diagnstico de laboratorio es muy parecido al de los Coxsackievirus (vase antes), excepto en la inoculacin en ratones, ya que no son susceptibles a la infeccin por Echovirus. Ciertos Echovirus aglutinan los eritrocitos del grupo humano O.
Inmunidad
Es casi similar a los Coxsackievirus (vese antes).
Epidemiologa
Es muy similar a la de los Coxsackievirus (vase antes).
Es similar a los Coxsackievirus (vase antes).
Otros Enterovirus
Desde 1969 a los nuevos Enterovirus encontrados se les asigna un nmero en vez de subclasificarlos como Coxsackievirus o Echovirus, ya que los miembros de este grupo se ha visto presentan cierta variabilidad biolgica. Se incluyen en este grupo cuatro Enterovirus: tipos 68 al 71.
Propiedades biolgicas
Son Enterovirus tpicos (vase antes).
Susceptiblidad animal y crecimiento del virus

Los Enterovirus del 68 al 71 solo son infectivos para el chimpanc. Los Enterovirus del 68 al 71 crecen preferiblemente en clulas de rion de mono.
Patogenia
Es similar al resto de los Enterovirus (vase antes).
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Picornavirus
Datos clnicos
1. El Enterovirus 68 se ha encontrado en las vas respiratorias de nios con bronquitis o neumona. 2. El Enterovirus 69 se ha aislado solo de infecciones inaparentes. 3. El Enterovirus 70 es el principal agente causal de conjuntivitis hemorrgica aguda, cuya inicio es sbito con hemorrgica subconjuntival que vara desde petequias hasta grandes manchas que cubren la conjuntiva, tambin puede haber queratitis epitelial y radiculomielopata lumbar. Es ms comn en adultos, dura de 8 a 10 das y la recuperacin es completa; es muy transmisible en condiciones de hacinamiento. En Cuba se han producido dos epidemias por este agente, en 1981 y 1989. 4. El Enterovirus 71 se ha detectado en pacientes con meningoencefalitis, encefalitis y parlisis similar a la poliomielitis. Este agente tuvo una amplia circulacion en los ltimos aos en Australia, Taiwan y China, produciendo miocarditis, meningoencefalitis, encefalitis, parlisis flcida y enfermedad de manos-pies-boca.
Se realiza de la misma forma que el resto de los Enterovirus (vase antes).
Tratamiento
Inmunidad
Es similar a los Coxsackievirus y Echovirus (vese antes).
Epidemiologa
Es similar a la de los Coxsackievirus y Echovirus (vase antes).
No existe profilaxis hasta el presente, las medidas de control son las mismas que para el resto de los Enterovirus.
ENTEROVIRUS EN EL AMBIENTE
El nico reservorio conocido hasta el presente para los Enterovirus humanos es el hombre; los cuales se eliminan por las heces por perodos prolongados, por lo que la contaminacin fecal de las manos, utensilios, agua y alimentos es el camino ms importante para su propagacin. En las aguas negras o albaales se detectan Enterovirus en cantidades considerables y puede ser una fuente importante de contaminacin del agua para beber, baarse, riego y recreacin. Estos agentes resisten la cloracin y el tratamiento de las aguas negras practicados comnmente, los cuales producen brotes; se ha demostrado que los Enterovirus pueden desplazarse a grandes distancias desde la fuente de contaminacin manteniendo su infectividad; la adsorcin al material orgnico y al sedimento protege al virus de la inactivacin y ayuda a transportarlo. Los mariscos sino estn bien cocinados pueden transmitir la enfermedad (Fig. 64.4).
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Fig. 64.4. Vas de transmisin de la Enterovirus en el ambiente.
GNERO RINOVIRUS
El gnero Rinovirus pertenece a la familia Picornavirus, son unos de los mltiples agentes productores de catarro o resfriado comn, de esta adaptacin a la mucosa nasal proviene su nombre.
PROPIEDADES GENERALES
Los Rinovirus tienen mucha similitud con los Enterovirus, aunque; pero presentan algunas diferencias: 1. Sin cidos lbiles, se inactivan completamente a pH 3. 2. Densidad de flotacin en cloruro de cesio de 1,40 g/mL. 3. Son ms termoestables que los Enterovirus, pueden sobrevivir varios das en el ambiente. 4. La temperatura ptima de crecimiento es 33 0 C.
SUSCEPTIBILIDAD ANIMAL Y CRECIMENTO DEL VIRUS

Los Rinovirus solo son infectantes para los humanos, gibones y chimpancs. Crecen en algunas lneas de origen embrionario humano (pulmonares y renales), en clulas de rion de mono y algunas cepas tienen afinidad por las clulas de lnea Hela, tambin se han usado clulas de origen traqueal. La temperatura de crecimiento es 330 C. El efecto citopatognico (ECP) que producen es parecido al de los Enterovirus, pero ms discreto y focal, se observan microplacas de destrucin celular.
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Picornavirus
PROPIEDADES ANTIGNICAS
Se conocen ms de 100 serotipos de Rinovirus, presentan un antgeno de superficie tipoespecfico que por pruebas de neutralizacin ha permitido clasificarlos en los diferentes tipos. No presentan antgeno comn de grupo, pero se han encontrado grupos relacionados antignicamente. Cuando estos virus se tratan a pH 5 y 56 0 C, quedan expuestos los eptopos comunes que muestran reactividad cruzadas con otros Rinovirus y Enterovirus en las pruebas de FC . Existe una clasificacin en cuanto a los receptores especficos, que los divide en 3 grupos, el mayor de ellos utiliza la molecula de adhesin intercelular (ICAM-1) como receptor para infectar a las clulas Hela.
PATOGENIA
La puerta de entrada es el aparato respiratorio superior. La replicacin se realiza en la superficie de la mucosa nasal produciendo fenmenos inflamatorios, edema, infiltracin celular, secrecin y descamacin de las clulas de la superficie de la mucosa. Se pueden encontrar elevadas concentraciones de virus en los primeros das de la enfermedad, a partir de entonces los ttulos virales descienden aunque persisten los sntomas, se ha detectado en algunos casos, virus a las tres semanas despus del inicio de la enfermedad. Otros sntomas son el aumento de secrecin nasal y la concentracin de protena. No se ha comprobado que los Rinovirus afecten el tracto respiratorio bajo, ni que el enfriamiento incremente la susceptibilidad del virus.
DATOS CLNICOS
Los Rinovirus son los agentes etiolgicos causales de aproximadamente el 40 % de los casos de resfriado comn. Despes de un breve perodo de incubacin (2-4 das), comienzan los sntomas como estornudos, cefalea, malestar, rinorrea acuosa con obstruccin nasal, faringitis, tos, con o sin fiebre, el sentido del olfato puede estar afectado; el paciente se recupera alrededor de los 7 das, aunque la tos no productiva puede mantenerse por 2 o 3 semanas. Los nios pueden complicarse con infecciones bacterianas secundarias produciendo otitis, sinusitis, bronquitis y neumonas. Se ha visto que puede precipitar la aparicin de asma, tanto en nios como adultos, alrgicos o no y exacerbar la bronquitis crnica.
TRATAMIENTO
Es sintomtico. Se ha demostrado que el uso del interfern por va nasal en altas dosis es eficaz para evitar la propagacin a partir de un caso ndice dentro de una misma familia, pero no es eficaz en infecciones establecidas.
Los datos clnicos no permiten diferenciar entre un resfriado causado por Rinovirus o por otro virus, pero debido al carcter benigno y curso corto de esta enfermedad, solo se realiza diagnstico de laboratorio en casos especficos para dilucidar problemas etiolgicos. 1. Mtodos de aislamiento. a) Toma de muestras. Las secreciones nasales es la muestra a tomar en los 3 primeros das posteriores a la aparicin de los sntomas, en un medio de transporte adecuado y se deben congelar y trasladar al laboratorio en esta forma e inocular tan pronto sea posible. La concentracin de virus en las secreciones nasales es baja.
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b) Inoculacin Las muestras obtenidas se inoculan en las clulas susceptibles. El aislamiento en cultivo de clulas es el mtodo de eleccin para hacer el diagnstico (vase antes). c) Identificacin. La identificacin se realiza mediante la prueba de neutralizacin (Nt) (vase antes) en presencia de sueros polivalentes especficos. Tambin puede verse la resistencia al ter y la labilidad a los cidos. 2. Mtodos serolgicos. La serologa es importante para confirmar el diagnstico. Se comparan los ttulos de anticuerpos obtenidos durante la fase aguda de la enfermedad con sueros colectados de 14 a 21 das despus, en la fase convaleciente. Las tcnicas estndar usada es la neutralizacin (Nt), puede usarse la fijacin del complemento (FC) y la hemaglutinacin. Las reacciones serolgicas de neutralizacin son muy laboriosas dado el gran nmero de serotipos. La inmunoperoxidasa se ha utilizado de forma experimental. 3. Mtodos de diagnstico rpido. Actualmente son empleadas varias tcnicas de diagnstico rpido que viabilizan el diagnstico a partir de muestras clnicas como la reaccin en cadena de la polimerasa (RCP).
INMUNIDAD
Debido a la infeccin por Rinovirus, se produce un aumento de la inmunidad local (IgA) y de anticuerpos sricos (IgM e IgG) entre 7 y 21 despus de la infeccin, los que persisten por aos a pesar de que los ttulos disminuyen. La inmunidad es tipo especfica. Debido a la aparicin tarda de los anticuerpos, se cree que no influyan en la recuperacin de la enfermedad, quizs la produccin de interfern y la inmunidad celular desempean alguna funcin en esta etapa.
EPIDEMIOLOGA DE LOS RINOVIRUS

1. Distribucin. La distribucin es mundial. 2. Estacionalidad. En reas templadas la tasa de ataque es mayor en otoo y primavera. 3. Reservorio. El nico reservorio conocido es el hombre. 4. Edad, sexo y raza. Es ms frecuente en lactantes y nios, debido a la cantidad de serotipos puede producirse ms de una infeccin al ao. En cuanto al sexo y la raza no son un factor importante en estas infecciones. 5. Perodo de incubacin. Entre 2 y 4 das. 6. Vas de transmisin. La transmisin de persona a persona por va respiratoria (secreciones contaminadas) o por las manos u objetos contaminados. La transmisin entre los contactos familiares y escolares es muy frecuente y se ve favorecida por el hacinamiento.
PROFILAXIS Y CONTROL
No hay vacunacin para estos virus y es poco probable que pueda desarrollarse debido a la dificultad de hacer crecer a los Rinovirus a altos ttulos y al gran nmero de serotipos. Como medidas de control se recomiendan: 1. Mejoramiento de las condiciones higinico-sanitarias evitando el hacinamiento. 2. Evitar el contacto de nios de corta edad con personas con resfriado.
RESUMEN
Los Picornavirus constituyen un amplia familia de virus en relacin al nmero de miembros, pero una de las ms pequeas en cuanto al tamao y complejidad del virin. Son virus ARN de tira nica, icosadricos, de 28 a 30 nm de dimetro. Se divide en seis gneros, dos de
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Picornavirus
los cuales incluyen importantes patgenos humanos: Enterovirus y Rinovirus. Los Enterovirus son habitantes transitorios del aparato digestivo humano y pueden ser aislados de la faringe o el intestino inferior. Los Rinovirus se pueden aislar principalmente de la nariz y la faringe. Muchos miembros de esta familia producen enfermedades en humanos que varan desde una parlisis grave hasta un resfriado comn, siendo la ms grave la poliomielitis, aunque afortunadamente la infeccin subclnica es ms frecuente que la clnicamente manifiesta. En la actualidad se lleva a cabo una estrategia mundial para erradicar la poliomielitis.
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Reovirus y rotavirus
Gisset Torres Rojas
INTRODUCCIN
La familia Reoviridae incluye nueve gneros, pero solamente cuatro tienen capacidad para infectar humanos y animales: Orthoreovirus, Rotavirus, Coltivirus y Orbivirus. Los otros gneros slo infectan plantas, insectos y peces. Los Rotavirus humanos producen gastroenteritis aguda, una de las mayores causas de morbilidad y mortalidad a nivel mundial. Este virus es el responsable de una cifra superior al 20 % de las hospitalizaciones que se producen en nios pequeos por esta patologa, siendo la causa de muerte de 870 000 nios anualmente, en pases subdesarrollados. Los Orthoreovirus, Coltivirus y Orbivirus, an no han sido reconocidos como causa importante de enfermedad en el humano.
ROTAVIRUS ESTRUCTURA Y COMPOSICIN

Estos virus poseen un dimetro de 70 nm, una doble cpside proteica de estructura icosadrica y no tienen envoltura. En la capa interna, se encuentra el ncleo o centro que contiene el genoma viral que consiste en ARN de doble cadena con 11 segmentos, cada uno de los cuales tiene un tamao de 680 pb, los cuales son evidentes usando la tcnica de electroforesis en gel de poliacrilamida (PAGE), codificando cada segmento para una protena especfica.
CLASIFICACIN Y PROPIEDADES ANTIGNICAS

Dentro del gnero Rotavirus, se incluyen siete grupos (A-G) y 3 subgrupos. Desde el punto de vista antignico las protenas VP4, VP6, y VP7, son las ms importantes. (Fig. 65.1).
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Fig. 65.1 Representacin esquemtica de la partcular de Rotavirus.
La protena VP6, se encuentra situada en la cpside interna, tiene un peso molecular de 41 000 D, constituyendo el 51 % de todas las protenas del virin. Es codificada por el segmento 6 y es la principal responsable de la reactividad de grupo y de subgrupo (I, II, III). Todos los Rotavirus que compar-ten ese determinante antignico de grupo son clasificados dentro del grupo A, y los que carecen de l, dentro de los grupos no A (B, C, D, E, F, y G), habindose slo aislado en humanos, los grupos A, B, y C. La protena VP7, es una glicoproteina que constituye el principal antgeno capaz de elevar anticuerpos (Acs), siendo determinante para la clasificacin en serotipos. Se encuentra localizada en la cpside externa, y tiene un peso molecular de 34 000 D, es la segunda ms abundante protena del virin, y el mayor constituyente de la cpside externa. Es codificada por los segmentos 7, 8, 9, dependiendo del tipo de Rotavirus. Actualmente, existen 14 serotipos conocidos como serotipos G. La protena VP4, constituye las espculas que protruyen de la cpside externa, con un peso molecular de 88 000 D. Es tambin capaz de inducir proteccin in vivo, existiendo una clasificacin basada en el uso de anticuerpos monoclonales contra esta protena (serotipos P).
REACCIONES A LOS AGENTES FSICOS Y QUMICOS

Conservan su infectividad a pH cidos, y son estables al tratamiento con ter, cloroformo, fluorocarbonos, y proteasas. Se inactivan por agentes quelantes; son los desinfectantes ms efectivos el etanol al 95 %, la formalina, y el lisol.
REPLICACIN
El virus se adhiere a receptores especficos a nivel celular que no han sido determinados con exactitud. Todo el proceso de replicacin ocurre a nivel del citoplasma celular, despus de la prdida de la capa externa viral. En el centro viral se encuentran todas las enzimas necesarias para que se liberen del ncleo los ARNm funcionales y que permanezcan en su interior solamente los segmentos de doble cadena. Inicialmente se activa la ARN transcriptasa viral que transcribe las cadenas de sentido negativo de cada segmento de doble cadena del genoma viral, a ARNm funcionales. Se desconoce el mecanismo exacto de todo el proceso de replicacin y ensamblaje, pero es conocido que la replicasa viral se encarga de sintetizar cadenas de sentido negativo, formndose los segmentos de doble cadena, a nivel de las estructuras centrales. Estos virus adquieren una seudoenvoltura por gemacin a travs del retculo endoplasmtico rugoso, la cual finalmente es eliminada y se forma la cpside externa. La liberacin viral se produce por lisis celular.
SUSCEPTIBILIDAD DE LOS ANIMALES

Es capaz de inducir gastroenteritis en un gran nmero de animales, fundamentalmente en recin nacidos privados de calostro. La presencia de anticuerpos maternos se ha relacionado con infeccin subclnica.
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PATOGENIA
Los Rotavirus se transmiten por va fecal-oral, infectan las clulas de las vellosidades del intestino delgado, multiplicndose en los enterocitos y alterando sus mecanismos de transporte. Las clulas lesionadas al descamarse hacia la luz intestinal liberan grandes cantidades de virus que aparecen en las heces (hasta 1010 partculas por gramo de heces); debindose las diarreas producidas por estos agentes a trastornos en la absorcin de sodio y glucosa, ya que las clulas daadas de las vellosidades son reemplazadas por clulas crpticas inmaduras que tienen baja capacidad de absorcin.
CUADRO CLNICO
La infeccin por Rotavirus produce un espectro de respuesta que vara de infeccin subclnica, diarrea moderada, a diarrea severa y deshidratacin fatal. Los dos sntomas ms prominentes de esta afeccin son: vmitos y diarreas, usualmente de aparicin sbita. Estos sntomas se acompaan, frecuentemente, de fiebre. Se han reportado sntomas respiratorios precediendo o simultneamente a los sntomas gastrointestinales, y consisten en: rinitis, faringitis, tonsilitis, y otitis media. Esta afeccin se comporta como autolimitada (aproximadamente 10 das), pero en pacientes inmunodeprimidos puede producirse una infeccin crnica sintomtica. En los casos en que se ha producido la muerte, la causa ms frecuente la constituye el desequilibrio cido-bsico e hidromineral, seguido de la aspiracin de vmitos y las convulsiones.
DIAGNSTICO
El diagnstico se basa en el reconocimiento del virus en heces. Las tcnicas serolgicas se utilizan, fundamentalmente, para estudios epidemiolgicos. 1. Examen directo de heces: a) Microscopia electrnica (ME): La ME permiti la identificacin de estos virus, y detecta su clsica morfologa. Se utiliza con mayor frecuencia la tincin negativa. b) Ensayos inmunoenzimticos (ELISA): Detecta antgenos de grupos, y de serotipos P y G. c) Aglutinacin en ltex: Esta tcnica es de diagnstico rpido, y posee alta sensibilidad. d) Tiras Reactivas: Forman parte de los mtodos no instrumentales de diagnstico rpido, que son muy tiles a nivel de atencin primaria. En Cuba se producen tests que se ajustan a esta tecnologa, brindando resultados confiables en un tiempo aproximado de 10 min. 2. Deteccin de cidos nucleicos: a) Hibridacin: Permite la deteccin del ARN de Rotavirus a partir de heces, utilizando sondas especficas. Muestra una sensibilidad similar a los ELISA. b) Reaccin en cadena de la polimerasa ( RCP): Tiene alta sensibilidad y especificidad. Se ha descrito para el diagnstico de los grupos A, B, y C de Rotavirus, y para la deteccin de los diferentes serotipos. c) Electroforesis en gel de poliacrilamida (PAGE ): Es til en estudios de epidemiologa molecular, ya que permite la descripcin de los diferentes patrones de migracin de los segmentos de ARN. 3. Aislamiento viral en cultivo celular: Este mtodo es infrecuentemente usado en el diagnstico de los principales virus productores de gastroenteritis. Este virus se puede propagar en clulas primarias de rin de mono (MK), o en clulas continuas de rin de simios (MA104). El tratamiento
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del virus con tripsina antes de la infeccin y la incorporacin de esta al medio de mantenimiento, adems del uso de tubos de tipo rotatorio, incrementan la propagacin viral. Para la identificacin de los aislamientos, se han usado tcnicas como: PAGE y ELISA. 4. Diagnstico serolgico: Los ensayos inmunoenzimticos, permiten medir las concentraciones de IgG, IgM, e IgA en fluidos corporales. Las tcnicas serolgicas se usan, fundamentalmente, para investigaciones epidemiolgicas.
EPIDEMIOLOGA
La infeccin por Rotavirus se encuentra ampliamente diseminada, la cual ocurre, tanto en pases subdesarrollados como desarrollados. El grupo que con mayor frecuencia se observa asociado a enfermedad es el grupo A, los otros grupos (B y C) han sido descritos, espordicamente en Asia. Los nios son, generalmente, infectados en los primeros 2 a 3 aos de edad, con picos de incidencia de enfermedad clnica de 6 a 24 meses de edad. La afeccin neonatal usualmente es asintomtica. En adultos la infeccin es frecuentemente subclnica, pero ocurren epidemias de enfermedad clnica en unidades geritricas En pases templados ocurren picos estacionales de infeccin casi exclusivamente en meses de invierno; en pases con estaciones del ao no delimitadas, ocurren durante todo el ao con picos poco pronunciados. La transmisin del virus se produce por va fecal-oral y la enfermedad gastroentrica tiene un perodo de incubacin de 24 a 72 h. La infeccin nosocomial ha sido reportada frecuentemente. La infeccin en pacientes inmunocomprometidos presenta una excrecin viral prolongada y diarreas intermitentes. En la proteccin contra la infeccin por Rotavirus parece tener importancia la presencia de IgA secretoria. La reinfeccin an en presencia de anticuerpos circulantes refleja la presencia de mltiples serotipos virales.
PREVENCIN
Los Rotavirus constituyen la causa ms importante de enfermedad diarreica endmica grave en lactantes y nios pequeos, a nivel mundial; lo cual argumenta la necesidad del desarrollo de vacunas. Actualmente, existen 2 tipos de vacunas en trmites de licenciamiento: ambas con recombinantes de Rotavirus de monos rhesus, y bovinos. Las investigaciones continan con vistas a desarrollar vacunas de tercera generacin que incluyen el uso de Salmonella como vector de antgenos de Rotavirus, vacunas de cidos nucleicos y de subunidades. Como es una enfermedad de transmisin por va fecal-oral, las medidas de higiene personal, y el tratamiento del agua potable cobran especial relevancia.
TRATAMIENTO
Las medidas teraputicas deben estar encaminadas a reponer las prdidas de agua y electrlitos que se han producido a travs de vmitos y diarreas. La administracin parenteral de lquidos tradicionalmente ha dado buenos resultados, pero la utilizacin de la va oral ha ganando terreno lo cual demuestra una alta eficacia.
OTROS AGENTES VIRALES CAUSANTES DE GASTROENTERITIS

En este grupo se encuentran virus, que fueron descubiertos a travs de la microscopia electrnica (ME) que tienen como factor comn, la dificultad para cultivarse. Pertenecen a las familias Caliciviridae, Astroviridae, y Adenoviridae, dentro de esta ltima familia se encuentran virus que ocupan el segundo lugar como causa de enfermedad diarreica endmica en lactantes y nios pequeos universalmente, este tema ser abordado en otro captulo. Los Calicivirus toman su nombre de su apariencia en cliz o copa en la ME, son pequeos, 37 nm de dimetro, e incluyen adems del Agente Norwalk a otro grupo que ha sido
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considerado como causa de brotes espordicos y ocasionales de diarreas en lactantes, nios pequeos y ancianos. El Agente Norwalk es la causa principal de la llamada gastroenteritis no bacteriana epidmica de la comunidad, la cual evoluciona como una enfermedad autolimitada, que puede presentarse en brotes; siendo de transmisin fecal-oral, asociada a transmisin hdrica y alimentaria, con mayor frecuencia a ingestin de mariscos. La enfermedad cursa con nuseas, vmitos, diarreas, dolores abdominales, mialgias, fiebre y malestar general, es de inicio brusco, y dura aproximadamente de 24 a 48 h. Este virus mide de 27 a 32 nm de dimetro, con un ARN de sentido positivo. Se han identificado mediante inmunoelectromicroscopia (IEM) otros serotipos causantes de cuadros similares. Este agente tiene distribucin mundial, y a diferencia de los Rotavirus, afecta a todos los grupos de edad (la mayor incidencia se produce en nios mayores y adultos), se han encontrado anticuerpos a este agente, en un 50 % de poblaciones adultas. El diagnstico se realiza por IEM o radioinmunodiagnstico de las heces, en fase aguda.
ASTROVIRUS
Estos virus han sido asociados a casos espordicos y brotes ocasionales de enfermedad diarreica en lactantes, nios pequeos y ancianos. Pertenecen a la familia Astroviridae, tienen 30 nm de dimetro y una morfologa distintiva a la microscopia electrnica. Posee varios serotipos. La importancia de los miembros de esta familia como agentes productores de gastroenteritis humana no ha sido totalmente esclarecida.
Tratamiento
Al igual que en el caso de los Rotavirus, el tratamiento es sintomtico encaminado a la reposicin de lquidos y electrlitos. Deben tomarse medidas de precaucin entrica, con control higinico de deposicin de excretas y lavado adecuado de manos. Adems, supervisarse la adecuada preparacin de los alimentos.
RESUMEN
Los Rotavirus son la principal causa en el mundo de enfermedad diarreica en nios menores de 5 aos de edad. Estos virus miden de 60 a 80 nm de dimetro, carecen de cubierta y tienen simetra helicoidal. Poseen un cido nucleico de tipo ARN de doble cadena con 11 segmentos. La enfermedad que producen tiene un perodo de incubacin de 1 a 4 das, y se caracteriza por diarreas, vmitos y fiebre, comportndose de forma autolimitada en pacientes inmunocompetentes. El diagnstico est basado en la deteccin del virus en heces, en la etapa inicial de la enfermedad. Debido a que la complicacin ms grave y frecuente que se produce tras esta enfermedad es el desequilibrio acido-bsico e hidromineral, el tratamiento debe dirigirse a la rpida y efectiva reposicin de lquidos y electrlitos. Existen otros grupos de virus entre los cuales se encuentran el Agente Norwalk, y los Adenovirus, que constituyen una causa importante de enfermedad diarreica.
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Alfavirus
Alfavirus
Jos Luis Pelegrino
INTRODUCCIN
El mundo actual es complejo, dinmico y donde adems, los cambios se suceden rpidamente en tiempo y espacio. A esto no escapan los virus donde el agente infeccioso, sus hospederos y vector adems de sufrir los cambios naturales a que se ven sometidos, tambin se ven afectados por una serie de procesos derivados del accionar humano y sus consecuencias sobre el medio ambiente. Nos referiremos a un grupo de virus, que si bien en su origen estaban delimitados geogrficamente en su distribucin, hoy en da, algunos de ellos tienen una amplia circulacin mundial y otros potencialmente pudieran propagarse por la distribucin de sus vectores, las afectaciones climticas y la entrada del hombre en los focos naturales a lo que estaba restringida su circulacin. El gnero Alfavirus comprende un grupo de agentes transmitidos por artrpodos hematfagos que anteriormente eran clasificados dentro de los denominados Arbovirus, que comprendan adems, a otros agentes virales con un mecanismo similar de transmisin. Se agrupan por la similitud en sus caractersticas genticas y estructural; pero difieren en la variedad de sndromes y enfermedades que provocan en humanos y animales experimentales. Las consecuencias de una infeccin por Alfavirus pueden ir desde una infeccin asintomtica, una enfermedad subclnica hasta una devastadora enfermedad que en muchas ocasiones puede provocar la muerte del paciente. Los Alfavirus son transmitidos por mosquitos, y su estrategia para mantenerse en la naturaleza es un ciclo de pases entre mosquitos y vertebrados entre los cuales las aves y los pequeos roedores son los principales amplificadores. En muchos casos el hombre es infectado accidentalmente y constituye un hospedero terminal (Fig. 66.1). Como ocurre por ejemplo en la encefalitis equina del este. En el trpico los ciclos de amplificacin se ven incrementados durante la poca de lluvias y en los pases templados durante la primavera y el verano. Los mosquitos se infectan al alimentarse de sangre de un animal infectado y posteriormente el virus sale del tracto gastrointestinal del mosquito hacia el hemocele estableciendo una infeccin persistente al llegar a glndulas salivares y ser secretado por el mosquito en la prxima picada para alimentarse. El tiempo que media entre la picada a un animal hospedero del virus hasta que el mosquito es capaz de infectar se denomina perodo de incubacin extrnseco y dura aproximadamente de 7 a 10 das.
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Fig. 66.1 Ciclo de mantencin natural de la encefalitis equina donde el hombre y los equinos se infectan tangencialmente.
MORFOLOGA
Este gnero pertenece a la familia Togaviridae y el prototipo para estudio de sus caractersticas es el virus Sindbis (SIN). Se caracteriza por ser esfrico con un dimetro entre 60 y 70 nm. Su estructura est compuesta por una nucleocpside dentro de una envoltura lipoproteica. El genoma est constituido por una cadena de ARN de sentido positivo con un tamao de 9,7 a 11,8 kb. La cpside tiene forma de ostra; posee dos glicoprotenas virales denominadas E1 (de 50 kd) y E2 (de 45 kd) las que son de gran importancia al estar relacionadas con el reconocimiento del virus en estudios de laboratorio y el sistema inmune como ocurre en la neutralizacin, hemaglutinacin, eventos iniciales de la infeccin celular y virulencia en los modelos animales. Durante su replicacin se sintetizan cuatro protenas no estructurales (nsP1-4) que estarn involucradas en diferentes etapas de este proceso. En la regin 3del genoma estos virus son poliadenilados (An). Al ser el genoma de sentido positivo durante la transcripcin se forma un ARNm de longitud genmica y subgenmica (26 S). El de mayor talla produce una poliprotena precursora que codifica protenas no estructurales. El ARNm codifica las protenas estructurales (Fig. 66.2).
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Alfavirus
Fig. 66.2 Organizacin genmica de los Alfavirus. C: cpside, E: envoltura, nsP: protenas no estructurales.
PATOGENIA Y CUADRO CLNICO

Las clulas cultivadas de vertebrados exhiben efecto citoptico y muerte celular despus de una infeccin por Alfavirus. La mayor asociacin est en la afectacin de los canales de Na+ en las clulas. En contraste las clulas de invertebrados, generalmente, replican el virus sin dao celular, similar a la infeccin no citoltica que ocurre en el mosquito. En los roedores que son usados como modelos experimentales para el aislamiento y diferentes estudios, el virus inoculado intracranealmente provoca una encefalitis fatal. Para su mejor comprensin agruparemos a los Alfavirus acorde con su asociacin con los cuadros clnicos que producen, detallando aquellas entidades virales de mayor importancia por su afectacin a los humanos (Cuadro 66.1).
Cuadro 66.1. Asociacin de Alfavirus con enfermedades Cuadro clnico Artropata aguda Virus Chikungunya Mayaro Onyong-nyong Igbo Ora Ross River Sindbis Barmah Forest Semliki Forest Encefalitis equina venezolana Encefalitis equina del este* Encefalitis equina del oeste* Highlands J Aura Cabassou Fort Morgan Pixuna Epidemias + + + + + + +
*
Enfermedad febril Sistmica (encefalitis) Encefalitis
+ + +
No reconocida enfermedad en humanos
Tambin causan epizootias en equinos.
ALFAVIRUS ASOCIADOS A FIEBRE Y POLIARTRITIS

Chikungunya (CHIK). Hace unos 200 aos CHIK fue probablemente un virus que infectaba a monos en bosques y sabanas de frica mantenido por mosquitos selvticos del gnero Aedes y as contina hoy. Sin embargo, hoy CHIK es responsable de extensas infecciones urbanas transmitidas por Aedes aegypti en ciudades de frica y grandes epidemias en Asia. La artralgia y frecuente artritis que acompaan la fiebre y otras manifestaciones la hacen distintiva. La enfermedad en humanos comienza a las 48 h de la picada del vector y la viremia declina alrededor del tercer o cuarto da de enfermedad. Es menos prominente el cuadro clnico en nios, aunque en una pequea minora puede causar un cuadro severo y a veces fatal de la enfermedad. Se ha observado infeccin en infantes y nios jvenes que puede provocar una enfermedad no fatal con manifestaciones hemorrgicas y en adultos con insignificantes anormalidades hemostticas como petequias cutneas, prueba del torniquete positiva o ligera gingivorragia. La infeccin tiene un comienzo brusco con fiebre y artralgia, seguida por sntomas como rash y dura un perodo de aproximadamente 7 das. La fiebre alcanza valores de 39 y 40 oC. La artralgia es poliarticular, migratoria y afecta
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predominantemente las pequeas articulaciones (manos, pies). Los pacientes, severamente, afectados presentan fuertes dolores al realizar flexiones o erguirse, as como durante los movimientos. Estos se ven afianzados en las maanas y aumentan con el ejercicio. Mialgia y dolor en la espalda y hombros son muy comn. En los casos severos los pacientes pueden tardar meses en resolver la artralgia. El rash puede aparecer tan temprano como el primer da o tan tardo como el dcimo. Pruritis o irritacin puede estar acompaando al rash. Durante el curso agudo de la infeccin se pueden presentar dolor de cabeza, fotofobia y dolor retrorbital, inyeccin conjuntival, y es comn la anorexia, nuseas y vmitos acompaados de dolor abdominal. Puede haber presencia de adenopatas aunque no floridas. El diagnstico es realizado por medio de estudios de laboratorio empleando el aislamiento del virus en la fase aguda de la enfermedad (2-3 das del comienzo de los sntomas) o diferentes tcnicas serolgicas (ELISA, neutralizacin, inhibicin de la hemaglutinacin, inmunofluorescencia), as como empleando tcnicas moleculares como la reaccin en cadena de la polimerasa. Es importante realizar el diagnstico diferencial al haber otros Arbovirus con similares epidemiologa y cuadro clnico. El tratamiento es de soporte con reposo en la fase aguda. En los casos que no resuelven la artritis se han empleado aspirina y drogas antiinflamatorias sin esteroides con buenos resultados. Onyong-nyong. Es considerado un subtipo de CHIK. Apareci en febrero de 1959, como el agente causal de la mayor epidemia en el este africano involucrando alrededor de 2 000 000 de personas. Los mosquitos del gnero Anofeles son los encargados de la transmisin de la enfermedad. El cuadro clnico es similar a CHIK y el rash ocurre entre el 60 y 70 % de los casos, la fiebre es menos prominente. Su circulacin se encuentra restringida al continente Africano. Igbo-Ora. Relacionado antignicamente con los anteriores. Produce un cuadro clnico similar y es transmitido por mosquitos del gnero Anofeles. Se ha aislado en Costa de Marfil, Nigeria y otros pases del Centro de frica. Mayaro. Reconocido en 1954 en Trinidad cuando se realizaron varios aislamientos de pacientes enfermos. Posteriormente, se ha asociado a epidemias en Brasil y Bolivia. Se ha aislado en numerosas ocasiones en mosquitos del gnero Haemagogus con pocos aislamientos en mosquitos de otros gneros. Su cuadro clnico es similar a CHIK con presencia de artralgia, mialgia, rash y dolores articulares. Mantiene un ciclo selvtico que involucra mosquitos y primates. Ross River. (Poliartritis epidmica). La enfermedad es descrita en Australia donde caus epidemia de poliartritis y constituye un problema de salud. El perodo de incubacin oscila entre 10 y 12 das. Los primeros sntomas son dolor en las articulaciones y el rash aparece a los 2 das del comienzo de los sntomas. La erupcin es maculopapular y ocasionalmente se acompaa de vesiculacin de las ppulas o petequias. Sntomas constitucionales como letargo y fatiga ocurren en la mitad de los casos. Tres cuartas partes de los pacientes tienen manifestaciones de incapacidad por largos perodos. Sindbis. Es el virus rototipo de los Alfavirus , se aisl de mosquitos Culex colectados en Egipto en 1952. Produce relativamente pocos casos humanos estudiados y su cuadro clnico muy similar a CHIK. Se ha reportado en frica, Australia, Asia, Malasia y Noroeste europeo.
ALFAVIRUS ASOCIADOS PRIMARIAMENTE A ENCEFALITIS

Tres Alfavirus tienen suficiente potencial para la neuroinvasin y neurovirulencia en humanos para ser reconocidos como causas de encefalitis: encefalitis equina del este (EEE), encefalitis equina del oeste (EEO) y encefalitis equina venezolana (EEV). Los tres pueden propagarse en proporciones epidmicas y causar epizootias equinas (Cuadro 66.2).
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Alfavirus Cuadro 66.2. Alfavirus que causan encefalitis EEV (epizotica) Desconocido Muchos S EEV (enzotica) Roedores-Culex Culex No
EEO Ciclo natural Vector a equinos o humanos Equinos amplificadores En humanos Encefalitis Edad Mortalidad Secuelas Aves-Culex tarsalis Culex tarsalis No
EEE Aves-Culiseta melanura Aedes sollicitans Posiblemente
Nios 1/50 Adultos 1/1000 Cualquiera 3-7 % Comn en nios
Nios 1/17 Adultos 1/40 Cualquiera 50-75 % Comn
< 1/100 Nios ?10 % Ocasional
? ? ? ?
Encefalitis equina del este (EEE). Retrospectivamente las epidemias estn descritas desde 1931, aunque el primer aislamiento corresponde a 1933. El virus es reconocido por su alta mortalidad en humanos y equinos y la que induce en faisanes y ciertamente entre otras aves. Actualmente, se describen 3 grupos de EEE que pueden ser diferenciados por una prueba cintica de hemaglutinacin: Norteamrica y el Caribe; Amazonas; y el otro que agrupa a Argentina, Ecuador, Venezuela, Guyana, Trinidad y Panam. En humanos la viremia es detectada rpidamente despus de la infeccin y puede estar acompaada de un prdromo febril. En una relativa alta proporcin (1/23) el virus accede al SNC y causa una encefalitis severa. La viremia es, generalmente, indetectable. A pesar de una evidente respuesta humoral el virus no es erradicado del cerebro y la destruccin neuronal contina a travs del efecto citoptico directo, dao inflamatorio y vasculitis. Los nios jvenes son ms susceptibles a juzgar por el radio de infeccin, severidad de las secuelas y el prdromo menor. Al parecer el virus es ms neuroinvasivo en el SNC inmaduro. Las lesiones se localizan en la corteza, hipocampo y son severas particularmente en los ganglios basales y tlamo. El cerebelo y la mdula espinal estn menos afectados. Las clulas predominantes en la primera semana son los polimorfonucleares y, posteriormente, las clulas mononucleares predominan. Utilizando microscopia electrnica los viriones han sido observados en los oligodendrocitos. El cuadro clnico despus del prdromo comienza abruptamente con encefalitis, manifestaciones tpicas de fiebre, decrecimiento del nivel de conciencia y rigidez de nuca. Los pacientes desarrollan coma y exhiben tremor, prdida de los reflejos abdominales y signos focales. La mayora se deteriora y muere en los primeros das de hospitalizacin. Los pacientes peditricos sufren un comienzo ms abrupto de la enfermedad y las secuelas son mayores. El patrn en equinos es similar a los humanos. En aves el cuadro es ms viscerotrpico que enceflico. El virus es endmico en reas focales al este de los EUA con rango desde el sur de Canad a las zona norte de Suramrica. Adems de las especies de mosquitos asociadas a su transmisin, una nueva funcin la puede desempear la introduccin en Las Amricas de Aedes albopictus y de donde se aisl el virus en Florida, en 1991, durante un perodo de actividad epizotica. Encefalitis equina del oeste (EEO). Circula en reas al oeste de los EUA y es, actualmente, un complejo de virus relacionado antignicamente. El cuadro clnico comienza con malestar, fiebre acompaada de nuseas y vmitos. Vrtigo, fotofobia, dolor abdominal y mialgia estn presentes comnmente en los pacientes. Posteriormente, se intensifica el dolor de cabeza y emerge el estupor y coma en los casos ms graves. En infantes, el comienzo puede
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ser ms abrupto. Las convulsiones focales o generalizadas ocurren en todos los pacientes menores de 2 meses de edad, en el 90 % en los de 1 ao y este tanto por ciento decrece con el aumento de la edad. En el examen fsico muestra rigidez de nuca, disturbios sensoriales y una variedad de reflejos patolgicos que varan de caso en caso. Despus de 10 das comienza la convalecencia gradual; y la muerte, si ocurre, generalmente, es en la primera semana. Encefalitis equina venezonlana (EEV). Los virus agrupados en este complejo estn estrechamente relacionados antignicamente y divididos en seis subtipos (I-VI). Los casos clnicos estn asociados tanto a transmisiones enzoticas como epizoticas (Cuadro 66.3).
Cuadro 66.3. Miembros del complejo encefalitis equina venezolana (EEV) Virulencia Hmster X X X X X ? X X X X 0 X ?
Subtipo I EEV
Variante A B C D E F A B C
Origen Trinidad Honduras Venezuela Panam Panam Brasil Florida Brasil Guinea F. Per Brasil Guinea F Argentina
Equino X* X* X* 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Curiel X X X X 0 ? 0 0 0 0 0 0 ?
II Everglades III Mucambo IV Pixuna V Cabassou VI

*
Relacionadas con cepas epizoticas
El cuadro clnico ocurre de manera abrupta despus del perodo de incubacin y ocasionalmente puede haber una remisin del cuadro febril y sntomas que revierten al da siguiente con recrudecimiento. Los hallazgos fsicos en los pacientes son diversos, pero la fiebre, la inyeccin conjuntival, la hiperemia farngea y la distensin muscular pueden ser observadas. La fase aguda puede durar entre 2 y 5 das. Es comn observar mialgia, dolor de cabeza, letargo, fotofobia, hiperestesia, postracin y vmitos. La recuperacin es rpida y deja pocas secuelas en los infectados. La EEV es capaz de transmitirse por aerosoles en condiciones de laboratorio por lo que el personal que labora con este virus debe hacerlo cumpliendo las normas de bioseguridad establecidas para el trabajo con esta entidad.
DIAGNSTICO DE LOS ALFAVIRUS

Todos los Alfavirus estn, genticamente, relacionados y poseen determinantes antignicos comunes por lo que muestran reacciones cruzadas en tcnicas de diagnstico como ELISA, inhibicin de la hemaglutinacin, radioinmunoensayo, inmunofluorescencia, etc. La identificacin ms especfica se puede lograr con la neutralizacin y el empleo de anticuerpos monoclonales especficos. El asilamiento se realiza en la etapa aguda de la enfermedad y se emplean clulas de mosquito y de vertebrados. Adems se pueden emplear animales de laboratorio como los ratones lactantes y hmsters. Con el advenimiento de las tcnicas de biologa molecular como herramientas para el diagnstico es de mucha utilidad la reaccin en cadena de la polimerasa y la hibridacin de cidos nucleicos.
CONTROL
El control de las enfermedades producidas por Alfavirus est relacionado fundamentalmente con el control de los vectores que las producen, ya que con el mantenimiento de bajos ndices de infectacin de mosquitos o su erradicacin garantizarn la no transmisin al humano de estos virus. La adecuada vigilancia empleando laboratorios especializados posibilita tambin la deteccin temprana de casos y la aplicacin de medidas de control efectivas.
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Alfavirus
VACUNAS
Existen muy pocas vacunas contra los Alfavirus y las existentes consisten en cepas inactivadas del virus y se emplean para la proteccin de personal con riesgo por su trabajo; pero si son muy empleadas las vacunas de uso veterinario que protegen a la masa equina de las encefalitis por Alfavirus. En muchas ocasiones el reporte de brotes de la enfermedad en estos animales est asociado a fallos en las campaas de vacunacin o a la no aplicacin de vacunas por parte de los dueos. Estos animales se infectan al activarse la circulacin del virus, naturalmente, por la llegada de la temporada de lluvias e incrementarse las densidades del vector, o por la llegada de aves migratorias con nuevas cepas del virus. Tambin puede ocurrir que equinos jvenes que han perdido los anticuerpos protectores maternos se infecten al introducirse en un rea donde naturalmente circulan estos agentes.
RESUMEN
Los Alfavirus comprenden un grupo de agentes transmitidos por mosquitos y pertenecen al grupo denominado Arbovirus o virus transmitidos por artrpodos. Tienen una amplia distribucin mundial aunque la mayora de ellos circula en zonas bien delimitada geogrficamente. Se mantienen naturalmente en un ciclo entre vectores y hospederos vertebrados donde, generalmente, el hombre se infecta tangencialmente. La infeccin por estos virus provoca en aquellos casos donde la enfermedad es manifiesta dos formas clnicas: una caracterizada por artropata y rash y otra forma donde lo predominante son las encefalitis y son las ms importantes las denominadas encefalitis americanas que poseen una elevada mortalidad.
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Ortomixovirus
Ortomixovirus
Suset Oropesa Fernndez
INTRODUCCIN
Las infecciones respiratorias agudas (IRA), constituyen uno de los principales problemas de salud que enfrenta la humanidad. Hasta tal punto es as que anualmente cobran la vida de 4 300 000 nios menores de 5 aos alrededor de la tierra, la mayora de los cuales provienen de pases del Tercer Mundo. Contribuyen a la elevada morbilidad y mortalidad la facilidad del contagio, el corto perodo de incubacin, su distribucin universal, la diversidad de agentes causales y la dificultad para su prevencin. Entre los agentes etiolgicos de las IRA, los virus ocupan un lugar preponderante, siendo el virus de influenza el de mayor implicacin en el total de casos. El desarrollo clnico de la enfermedad va desde el resfriado comn, hasta complicaciones que pueden resultar mortales. Teniendo en cuenta que el mismo cuadro clnico puede ser causado por mltiples agentes virales y el mismo agente es capaz de causar una amplia gama de sndromes, es importante disponer de mtodos de diagnstico sensibles, especficos y rpidos que permitan el reconocimiento del agente causal, tomar medidas efectivas de control epidemiolgico, racionalizar el uso indiscriminado de antibiticos, y realizar un correcto manejo de los casos. Muchos factores pueden contribuir al control de la influenza, pero estas posibilidades estn limitadas por la capacidad de estos virus para variar rpidamente en la naturaleza y cambiar su estructura antignica (reordenamiento gentico, mutaciones puntuales, etc.), lo cual reduce el efecto protector de la respuesta inmune del hospedero, y se convierte su control en un reto para los cientficos. Los virus de influenza, de acuerdo con su estructura genmica se clasifican en tres tipos ( A, B, C ) y el tipo A se subclasifica en subtipos. El virus de influenza tipo A es antignicamente muy variable, responsable de brotes epidmicos y pandemias. La tasa de variabilidad antignica del tipo B es menor, causando epidemias y el tipo C es ms estable, slo causa enfermedad respiratoria leve. Desde 1978, el Ministerio de Salud Pblica de la Repblica de Cuba organiz el Plan de Vigilancia de las IRA, pues las infecciones respiratorias agudas (IRA), constituyen un problema importante de salud en nuestro pas, especialmente para la poblacin en edades extremas. La gripe o influenza es la primera causa de atencin mdica, las tasas de morbilidad
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y mortalidad causadas por estos ubicuos virus se han incrementado de manera importante segn se eleva la esperanza de vida. La influenza asociada a la neumona ocupa el 5to. lugar entre las causas de muerte en el pas. En la lucha contra la influenza se han desarrollado mtodos de diagnstico clsicos, que en combinacin con la aplicacin de tcnicas moleculares resultan de suma importancia para un mejor conocimiento de la estructura y variabilidad antignica de estos virus, su epidemiologa y su mejor control. Al abordarse el estudio de estos agentes etiolgicos resulta de importancia conocer el virus como tal, su comportamiento, la enfermedad, su epidemiologa, profilaxis y control.
CLASIFICACIN Y NOMENCLATURA
Los virus de la influenza, pertenecen a la Familia Orthomyxoviridae, que se divide en cuatro gneros, segn el Comit Internacional para la Taxonoma y Clasificacin de los Virus. Familia: Orthomyxoviridae. Gnero: Virus de influenza A. Especie tipo: A / PR / 8/ 34 (H1N1) Gnero: Virus de influenza B. Especie tipo: influenza B/Harbin/7/94 Gnero: Virus de influenza C. Especie tipo: influenza C (C/California / 78) Gnero: Virus Thogoto. Especie tipo: Virus Dhori y Thogoto. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), proporciona peridicamente normas para la nomenclatura de los virus de influenza. Se incluye en la descripcin lo siguiente: Tipo (basado en la especificidad antignica de la nucleoprotena y la protena matriz); husped de origen (no se indica para los aislamientos humanos, pero se indica en aislamientos de animales y objetos inanimados); origen geogrfico; nmero de registro de la cepa y ao del aislamiento. Para el virus de influenza tipo A, se seala al final y entre parntesis, las caractersticas antignicas de la hemaglutinina y la neuraminidasa. Para los virus del tipo B y C, aunque est demostrada la existencia de variacin antignica en ellos, no est justificada una divisin en subtipos, de acuerdo con los conocimientos actuales. Ejemplo: A/Habana/817/85 (H3N2), B/Beijing/184/93, C/Pars/1/67 y A/turkey/ /Wisconsin/1/66(Hav5N2). Se han identificado hasta el presente en humanos , otros mamferos y aves, 15 subtipos de hemaglutininas (desde HA1 hasta HA15) y 9 subtipos de neuraminidasa (desde N1 hasta N15). En el humano han circulado slo cepas pertenecientes a los subtipos H1N1, H2N2 y H3N2. Los virus B y C, estn mayormente restringidos al hombre, mientras que la mayora de los virus de influenza A, infectan especies aviares y slo, unos pocos subtipos antignicos infectan al hombre y otros animales, en particular los cerdos y los caballos. El cuarto gnero Thogotavirus, incluye orthomyxovirus transmitidos por garrapatas. Actualmente, estos virus se han separado en dos grupos: Orthomyxovirus y Paramyxovirus, debido a diferencias en su estructura y en sus patrones de replicacin.
La estructura de los virus de influenza tipo A y B es similar, mientras la influenza C tiene un patrn diferente en las proyecciones de su superficie (Fig. 67.1). Las partculas del virus de la influenza presentan aspecto pleomrfico (gran variabilidad en su forma), aunque, generalmente, son esfricas, vistas al microscopio electrnico (ME), con preparaciones teidas negativamente miden de 80 a 120 nm de dimetro y un centro denso al paso de los electrones. La nucleocpsida es de simetra helicoidal. La envoltura de estos virus, es una membrana de constitucin lipdica, que rodea la partcula viral y se origina de la clula hospedera. En la envoltura lipdica se insertan radialmente a modo de proyecciones o espculas, las dos glicoprotenas del virus, la HA (en forma de trmeros) y la NA (en forma de tetrmeros) y quedan expuestas como espigas de casi 10 nm de longitud sobre la superficie de la partcula. Tambin se inserta en la membrana la protena M2 en forma de tetrmeros, pero en un pequeo nmero. El tipo C, tiene solamente una glicoprotena de superficie (HEF).
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Ortomixovirus
Fig. 67.1 Estructura del virus de influenza.
El virus de influenza, est constituido por nueve protenas estructurales diferentes: la hemaglutinina (HA), la neuraminidasa (NA), la nucleoprotena (NP), la ribonucleoprotena, nucleocpsida o RNP (reunin de la NP con el RNA viral), las tres grandes protenas PB2, PB1 y PA, la protena matriz (M1) y la protena M2. Existen adems dos protenas virales no estructurales que se detectan en las clulas infectadas ( NS1 y NS2). El virin posee una masa molecular de 2,5 x 106 g, siendo su densidad en una solucin de sacarosa de 1,19 g/cm3 S20W y para las partculas no filamentosas, de 700 a 900 g/cm3 S20w. El genoma de estos virus est compuesto por ARN lineal, es una molcula nica, de cadena simple, de polaridad negativa, segmentado, con tamaos comprendidos entre 890 y 2 341 nucletidos con secuencias conservadas y, parcialmente, complementarias en los extremos terminales 5y 3. Su peso molecular es de 4 x 106 kDa con 10 y 13 kb. Para los tipos A y B, el genoma est constituido por 8 segmentos de ARN y 7 segmentos para el tipo C. Cada segmento codifica una protena viral, excepto el 7 y el 8 que contienen dos genes (M y NS). Los genomas de los virus de influenza A, B y C han sido secuenciados completamente. Los virus de influenza A codifican para aproximadamente 13 600 nucletidos(nt), los de influenza B para 14 600 nt y los virus de influenza para aproximadamente 12 900 nt. Los virus Dhori y Thogoto, son estructuralmente similares a los Orthomyxovirus y tienen seis o siete segmentos de ARN.
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La composicin qumica del virin es la siguiente: las protenas constituyen entre el 70 y 75 % del peso del virin, los lpidos entre el 18 y 37 %, los carbohidratos de 5 a 9 %, y el RNA el 1 %. Los virus de influenza son relativamente ms resistentes o estables que otros virus, pueden almacenarse entre 0 y 4 o C durante semanas, sin prdida de su viabilidad, a 70 oC y liofilizado. Los viriones son muy sensibles al calor, radiaciones UV y a la accin de solventes orgnicos y compuestos qumicos como el ter, formaldehdo, detergentes y agentes oxidantes que destruyen su infectividad.
PROTENAS VIRALES Subunidades de polimerasa (PB1, PB2 y PA)

Los tres segmentos mayores del genoma viral (1, 2, 3), codifican para las tres subunidades de polimerasa del virus de influenza (PB2, PB1, PA), con pesos moleculares de 86,5 kD; 83 kDa y 80 kDa, respectivamente (Cuadro 67.1).
Cuadro 67.1. Influenza virus. Segmentos ARN. Componentes del virin. Funciones No. Aproxim. mol/virin 16-24 (8) PM aproximado kDa 86
Protenas Segmentos ARN 1.PB2 2341
Polipptidos 759
Componentes del virin Polimerasas.Asociadas con el complejo de ribonucleoprotenas
Funcin Implicadas en varias etapas de la sntesis de ARN
2.PB1 3.PA 4.HA
2341 2233 1778
757 716 566
16-24 (8) 16-24 (8) 350-400 (HA)
83 80 HA1-58
HA2-24 5.NP 1565 498 630-1 000 56
6.NA
1413
454 50(tetrmeros) 15(monmeros)
60 NA-51 NB-12 25 15 31
Glicoprotena de superficie. Responsable de la (HA1) y de Unin a receptores celulares su funcin de la membrana viral y celular (HA2) Trmero,determinante antignico del virus Forma parte de la Protena asociada al ARNv. nucleocpsida helicoidal Aprox. 1 mol cada 20 nucletidos. Asociada a procesos de morfognesis y replicacin Glicoprotena de superficie Actividad de neuraminidasa Tetrmero Protena mayoritaria. Envuelve al complejo RNP La mayora no incorporada al virin Protena no estructural Ayuda a liberar el virus de la clula Estabiliza la estructura viral Implicada en la morfognesis viral Morfognesis. Resistencia a la amantadina Ambas (NS1 y NS2) pueden estar implicadas en la regulacin de la protena. PA en el ncleo de las clulas infectadas Actualmente se han identificado 3 funciones en los virus de influenza A, de la NS1: la inhibicin de la exportacin nuclear de poly (A) conteniendo ARNm, del pre-ARNm y la inhibicin de la activacin de PKR Se sugiere su implicacin en la replicacin del genoma viral
7.M
1027
M1-252 M2- 97
1100 14-68
8.NS
890
NS1-230
NS2- 121
13
Protena no estructural
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Las protenas PB1 (polimerasa), PB2(endonucleasa) y PA(proteoltica), se unen a la RNP viral y actan en la transcripcin del cido nucleico. La protena PB2 tiene un papel importante en los procesos de sntesis del ARN y en la regulacin de la expresin viral. Se sugiere que la protena PA, est implicada en la sntesis de ARN de polaridad negativa.
HEMAGLUTININA (HA)
La hemaglutinina constituye una de las tres principales protenas de superficie de los virus de influenza y su principal determinante antignico. Deriva su nombre por poseer la propiedad biolgica de aglutinar glbulos rojos de diferentes especies animales y en determinadas condiciones. Este fenmeno llamado hemaglutinacin, se utiliza para detectar y cuantificar el virus. El segmento 4 codifica la protena HA, de unos 61,5 kDa. Es una de las dos glicoprotenas de la envoltura viral y es la responsable de la unin del virin a los receptores de las clulas susceptibles. LA HA es un trmero. Las tres subunidades a que nos referimos son idnticas. Cada subunidad consta de dos regiones que difieren estructuralmente: la cadena HA1, es un dominio globular en la regin distal de la molcula, que contiene el sitio de unin al receptor (acople al cido silico) y los determinantes antignicos y la cadena HA2 forman una estructura de tallo rica en alfa-hlice, la cual se extiende 76 al exterior de la membrana. Se caracteriza adems la HA, por una estructura de tres dominios: un gran dominio hidroflico, otro hidrofbico carboxiterminal, pequeo y otro tambin pequeo (10-14 residuos de aminocidos) hacia el interior de la membrana celular. La hemaglutinina se fija a los receptores mucoproteicos de las clulas del epitelio respiratorio e interviene en la penetracin, por lo que se considera esencial para la infectividad del virus. La escisin que separa la HA1 de la HA2, es un requisito para que la partcula viral sea infectante y puede tener lugar dentro o fuera de la clula mediante las abundantes proteasas celulares en el ambiente del aparato respiratorio. Las partculas virales con la HA no escindida, pueden adherirse a los receptores celulares, pero no son infectantes. La unin de la HA al receptor celular (sitio activo o de adhesin viral), tiene lugar por una zona conservada en forma de bolsa, localizada en la parte superior de cada glbulo grande, de pocos aminocidos y situada en el extremo distal de HA1. La bolsa es inaccesible al anticuerpo. En el caso de HA2 se le responsabiliza con la fusin a la membrana celular a travs del llamado pptido de fusin de 25 residuos de aminocidos, el cual se encuentra hacia el interior de la molcula y es expuesto para la fusin tras cambios conformacionales que debe sufrir HA. El anlisis de las variantes del virus ha identificado cinco sitios antignicos (A, B, C, D, E) sobre la molcula HA, los cuales muestran mutaciones extensas. La protena HA es el principal antgeno del virus, contra el cual va dirigida la respuesta inmune neutralizante (anticuerpos protectores). Adems, su variabilidad antignica que se traduce en la aparicin de nuevas cepas, es el principal factor desencadenante de las epidemias y pandemias de gripe.
NUCLEOPROTENA (NP)
El segmento cinco codifica la protena NP, de 56 kDa, rica en residuos de arginina y con carga neta positiva a pH neutro. Se ha involucrado con la transcripcin y se encuentra enlazada a los 8 segmentos del ARN genmico, formando una estructura, la RNP, que asume configuracin helicoidal. Posee especificidad de tipo, que se utiliza en la clasificacin de estos virus en los tipos A, B y C.
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NEURAMINIDASA (NA)
Esta es otra de las protenas de superficie del virus influenza, codificada por el segmento seis y cuya estructura la conforma un tetrmero en forma de bloque, compuesto de 4 monmeros idnticos, unidos a la partcula viral por un tallo delgado, con aspecto de hongo. Cada bloque tiene un sitio cataltico, por lo que cada espcula posee cuatro sitios activos. Esta enzima aparece en menor cuanta que la HA y se le atribuye actividad hidrolasa, (enzima sialidasa, que retira el cido silico de los glucoconjugados). La neuraminidasa, es imprescindible para que ocurra la fragmentacin de HA por las proteasas de la clula hospedera durante la infeccin. Otra importante funcin de la neuraminidasa relacionada con su actividad hidrolasa, es la de facilitar la liberacin de la progenie viral de la clula hospedera infectada durante el proceso de gemacin, por la destruccin de cidos silicos celulares, que son receptores del virus, lo que evita la agregacin viral en las fases finales del ciclo replicativo y evita la readsorcin de los viriones. La NA, es importante como antgeno. Los anticuerpos anti-NA, no son neutralizantes, salvo a altas concentraciones, pero reducen tanto el ttulo del virus, como las lesiones en pulmn. Su variabilidad antignica es alta como la de la protena HA.
PROTENAS M1 Y M2
El segmento siete genera tres especies de ARNm , aunque slo se ha identificado el producto de traduccin de uno de estos ARNm procesados, la protena M2. La protena M1 o protena matriz, de 27,8 kDa, es la ms abundante componente viral (casi el 40 % de la protena viral), asociada con la superficie interna de la membrana lipdica del virus, formando una capa y est asociada a las RNPs en el virin. Sus funciones son varias durante el ciclo de la infeccin viral: dar estabilidad a la cubierta viral (morfognesis de la partcula) y se ha sugerido su implicacin en el ensamblaje del virus y salida de los viriones de la clula. Posee especificidad de tipo, que se utiliza en la clasificacin de estos virus, en tipos A, B y C. El polipptido M2 es una protena integral de membrana de 11 kDa que se acumula en la membrana plasmtica de la clula infectada y se inserta tambin en la envoltura del virin en forma de tetrmeros que constituyen los canales transmembrana. Se ha sugerido adems, su implicacin en dos procesos del ciclo de replicacin viral: la disociacin de las RNPs de la cubierta de M1 al inicio de la infeccin, lo cual es necesario para el posterior transporte de las RNPs al ncleo, desempea una importante funcin en la formacin del endosoma viral y en la regulacin de la maduracin de la HA. La M2 es el blanco de las drogas antigripales, amantadina y rimantadina y los anticuerpos contra la M2 estn asociados con la reduccin de la replicacin viral.
PROTENAS, NS1 Y NS2

El segmento ocho codifica dos polipptidos, NS1 y NS2 de 31 y 13 kDa, respectivamente, considerados protenas no estructurales. La NS1, es codificada por un ARNm colinear con el ARNv, mientras que la NS2, se genera a partir de un ARNm procesado. La NS2, se sintetiza tardamente y se acumula en el ncleo de la clula infectada. Sus funciones no estn esclarecidas, aunque se sugiere su implicacin en la replicacin del genoma viral. La NS1 y NS2, pueden estar implicadas en la regulacin de la protena PA en el ncleo de las clulas infectadas.
VARIABILIDAD ANTIGNICA DEL VIRUS DE LA GRIPE

Una caracterstica de los virus con genoma ARN, es su alta variabilidad gentica y antignica, lo que acarrea importantes consecuencias biolgicas.
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La gran variabilidad antignica del virus de la gripe hace que la infeccin por este, se desarrolle en forma de brotes epidmicos, generalmente, y pandemias, con altos ndices de morbilidad y grandes costos econmicos. La clave del potencial epidmico de este virus reside en la gran variabilidad de las dos glicoprotenas de superficie, la HA y la NA. Por eso, tan pronto como se genera una respuesta inmune en la poblacin aparece un nuevo virus que la elude, no siendo posible hasta el momento actual controlarla por medio de la vacunacin. Solamente los virus de influenza tipos A y B causan enfermedad relevante clnicamente. Los virus de influenza A, son adems subdivididos sobre la de sus dos antgenos superficiales, la hemaglutinina (HA) y la neuraminidasa (NA). Las cepas de influenza que han afectado al humano son: A(H1N1), A(H2N2) y A(H3N2). Muy recientemente el virus de la influenza aviar A(H5N1) fue aislado de humanos en Hong Kong, el cual provoc una alta mortalidad. Los virus del tipo A pueden infectar adems, caballos, cerdos, una larga variedad de aves y al humano; mientras que el tipo B infecta humanos solamente. Se han descrito dos mecanismos que contribuyen a este cambio: salto antignico o shift y desviacin antignica o drift. En el salto antignico (shift), es un cambio grande, en uno o ambos antgenos superficiales del virus. Implica la aparicin de una HA nueva, que puede ir acompaada por la aparicin de una nueva NA tambin. Se han identificado 15 subtipos antignicos de HA y 9 de la NA. La causa ms probable es la redistribucin o reordenamiento de segmentos de ARNv en clulas coinfectadas con cepas de virus de influenza A humano y de animales, puede ser el responsable del surgimiento de una nueva cepa pandmica. Sin embargo, el reordenamiento de genes entre los virus de diferentes tipos no ha sido reportado. Desde 1933, se han detectado en varias ocasiones saltos antignicos. En 1957, el subtipo A(H1N1),fue reemplazado por el H2N2 y este a su vez, sustituido en 1968, por el H3N2. En 1977, reapareci el subtipo H1N1 y actualmente estn cocirculando los subtipos A(H3N2), A(H1N1) y el tipo B. La desviacin antignica (drift), se da dentro de un mismo subtipo. Implica una serie de mutaciones puntuales o cambios genticos menores que se acumulan en los determinantes antignicos del virus y que confieren a este una cierta resistencia a la neutralizacin por los anticuerpos preexistentes en la poblacin. La variabilidad gentica se ha estudiado utilizando diversas metodologas entre las que se encuentran la secuenciacin de genomas de virus aislados en diferentes perodos, el mapeo de oligonucletidos, y la deteccin de desapareamientos susceptibles a digestin por RNAsa A en heterodplex RNA:RNA y la caracterizacin de cepas utilizando anticuerpos monoclonales.
ORIGEN DE LAS PANDEMIAS

Actualmente hay tres teoras para explicar la emergencia de virus pandmicos: 1. Reordenamiento gentico, que ocurre entre virus humanos o entre virus humanos y animales. 2. Transferencia directa entre virus humanos y animales. 3. Reemergencia de virus de reservorios no conocidos o insospechados. La primera teora est basada en el hecho de que los virus que produjeron pandemia, la cepa A(H2N2), de 1957, y la cepa de 1968 contienen genes derivados de virus de influenza aviar y virus humanos. Tales coinfecciones hacen posible que tengan lugar reordenamientos, de los cuales pueden ser seleccionadas aquellas cepas nuevas que tienen propiedades para convertirse en cepas humanas epidmicas, por medio de una serie de transmisiones entre animales o humanos durante extensos perodos. La posibilidad para la transferencia de virus aviar al hombre, sin reordenamiento, fue confirmada cuando la cepa patgena, de influenza aviar A(H5N1), caus un nmero limitado de infecciones, al producir en algunos una seria enfermedad y muerte en residentes de Hong Kong, en 1997.
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Superpuesta a estas dos teoras existe la posibilidad de que slo, ciertos subtipos de HA (H1, H2 y H3) tienen potencial epidmico humano y que estas reciclan en el humano en algunas formas. Esta teora est basada en estudios seroarquelgicos, en personas que vivieron inmediatamente antes de un perodo pandmico. Esta puede admitirse como una tercera teora, aunque es difcil exlicarse dnde se ocultan o mantienen los virus de la influenza durante tantos aos.
CICLO INFECTIVO INICIACIN

El proceso de infeccin de clulas susceptibles a virus de la gripe se inicia cuando la HA, en su porcin distal, mediante la interaccin del sitio activo, se une al receptor de la membrana celular (adsorcin). Este receptor es un oligosacrido que contiene cido silico. Postriormente el virus es incorporado a la clula mediante un proceso de endocitosis en vesculas, que se unen a los lisosomas para formar endosomas con un pH cido, que provoca un cambio conformacional en la protena HA y la fusin (del pptido de fusin HA2). Posteriormente se pierde la cubierta, liberndose el complejo de RNPs en el citoplasma celular. Los RNPs, se disocian de la cubierta de M1, en un proceso en el que puede estar implicada la actividad translocadora de protones de M2.
TRANSCRIPCIN Y REPLICACIN
Desde el citoplasma el complejo de RNPs migra al ncleo donde los segmentos de ARNv forman dos tipos de transcritos diferentes. El transcrito mayoritario es el ARNm. Estos ARNm se traducen en las correspondientes protenas virales en el citoplasma celular, bloqueando la traduccin del ARNm del hospedero, a pesar de la presencia de altos niveles de ARNm celular funcional en el citoplasma de las clulas infectadas. El segundo transcrito (ARNc), es una copia completa de cada segmento de ARNv y es utilizado como molde para la sntesis de ARN viral progenie. La sntesis del ARN viral est catalizada por el complejo formado por la nucleoprotena y las polimerasas. Seis de los segmentos del genoma producen ARNm monocistrnicos que se traducen en el citoplasma en seis protenas virales. Los otros dos transcritos se empalman (splicing) y cada uno produce dos ARNm traducidos en diferentes marcos de lectura. En esta fase, los principales productos de traduccin son NP y NS1, los cuales migran al ncleo donde presumiblemente NP promueve el paso de la sntesis de ARNm a ARNc o transcripcin secundaria. El ARNc representa el 5 % del ARNv de polaridad positiva en las clulas infectadas, no abandona nunca el ncleo y all se asocia con la matriz nuclear; se encpsida y sirve de molde para nuevos ciclos de transcripcin y replicacin (Fig. 67.2). Durante esta fase temprana de la infeccin, la sntesis de los tres tipos de ARN especficos virales est acoplada, mientras en la fase tarda se sintetiza, fundamentalmente, ARNv. El complejo de las polimerasas, es la responsable principal de la transcripcin. Se considera a la polimerasa PB1 como la protena responsable de los procesos de iniciacin y elongacin del ARNm viral y a la polimerasa PB2 como la protena implicada en el reconocimiento del "cap" presente en el extremo 5' del ARN celular y posiblemente tambin, en la ruptura endonucleoltica que sufre este, antes de ser utilizado como iniciador en la sntesis de ARNm. El papel que la protena PA desempea en los procesos de sntesis de ARN todava se desconoce. Se ha sugerido que, adems de la funcin estructural, la nucleoprotena es esencial en la replicacin del ARNc que sirve de molde al ARN viral. Los productos que se traducen en mayor cantidad en la fase tarda de la infeccin, son las protenas HA y NA, que se modifican a travs de la va secretoria, y son transportadas hasta la superficie celular. La HA y NA, se sintetizan en el retculo endoplsmico y se ensamblan en trmeros y tetrmeros, respectivamente y se insertan en la membrana plasmtica.
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Fig. 67.2 Ciclo replicativo del virus de influenza.
La protena M1, que se acumula en el ncleo participa en la modulacin del transporte de la RNP fuera del ncleo, sirve como puente para unir la nucleocpsida a los extremos citoplasmticos de las glicoprotenas, de la nueva progenie viral, en el citoplasma, junto a la cara interna de la membrana celular. Los componentes individuales virales llegan al sitio de gemacin por diferentes rutas. Las nucleocpsidas se ensamblan en el ncleo y se desplazan fuera de la superficie celular.
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El ltimo paso del ciclo infectivo lo constituye el ensamblaje de las nuevas protenas con los ARNv recin sistetizados. Ambos productos se transportan a la cara interna de la membrana plasmtica celular donde se ensamblan en estructuras en las zonas donde estaban insertadas las glicoprotenas de superficie HA y NA.
MORFOGNESIS
El paso inicial en la morfognesis del virus se produce con la insercin de la HA y de la NA en la membrana plasmtica celular. Tambin la matriz y el complejo de RNPs migran hacia la membrana plasmtica donde, presumiblemente, la matriz forma un caparazn alrededor de las RNPs e interacciona con los dominios citoplasmticos de la HA y de la NA, dando lugar a las nuevas partculas virales.
SALIDA
Finalmente, las partculas virales constituidas salen de la clula por gemacin a partir de la superficie apical de la clula, quedando envueltas por una bicapa lipdica procedente de la clula infectada, conteniendo las glicoprotenas virales de superficie HA, Na y M2. La actividad sialidasa de la protena NA, contribuye a la salida de los viriones de la clula infectada al evitar su agregacin y la formacin de grandes grumos de partculas debido a la afinidad del sitio de enlace de la HA por el cido silico. Todo este proceso va precedido o acompaado de una parada en la sntesis de protenas celulares. De esta manera, la clula husped infectada sintetiza grandes cantidades de protenas virales que se dirigen a la parte apical de la membrana. Esto se debe probablemente a un mecanismo de transporte vectorial del virus, hacia la membrana plasmtica donde ocurre la gemacin.
PATOGENIA Y PATOLOGA MANIFESTACIONES CLNICAS

La influenza es una infeccin viral de las vas respiratorias, aguda y contagiosa causada por los virus de influenza, que primariamente invade la mucosa respiratoria, provocando marcados sntomas sistmicos. En la mayora de los casos, se transmite de persona a persona por va aergena (gotitas de saliva), en un corto perodo. En dependencia del grado de inmunidad a la cepa circulante, el cuadro puede ser asintomtico, presentndose en la mayora de los casos infecciones leves o inaparentes; o sintomtico e incluso grave en pacientes predispuestos por alguna patologa crnica. La influenza clsica se presenta abrupta o sbitamente con sntomas sistmicos y comunes que incluyen fiebre alta, malestar general, escalofros, cefalea, mialgias, postracin y sntomas respiratorios como: tos seca, estornudos, secrecin nasal abundante, enrojecimiento de la conjuntiva, dolor de garganta, anorexia y adenopatas cervicales. La fiebre, es el signo ms prominente y los signos sistmicos desaparecen usualmente despus de 3 a 5 das, pero los signos respiratorios se incrementan con aumento de la tos seca que cambia frecuentemente a productiva, con inflamacin subesternal. La recuperacin es total, en un perodo de 2 a 4 semanas. Estos sntomas corresponden a cualquier cepa del tipo A B. En la infeccin por el tipo B, predominan la miositis y la miocarditis, pudiendo desarrollarse tambin complicaciones neurolgicas como encefalitis, meningitis, polineuritis, sndrome de Rey y Guillian Barr (especialmente despus de campaas de vacunacin con el tipo B). En los nios la sintomatologa es similar a la observada en los adultos, pero la fiebre es ms alta, y pueden ocurrir las convulsiones febriles. Tambin hay mayor incidencia de manifestaciones gastrointestinales como nuseas, vmitos, dolor gastrointestinal y diarreas.
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En menores de un ao, la enfermedad es ms severa, debido a la poca inmunidad y el pequeo calibre de las vas aergenas; en estos casos pueden observarse manifestaciones clnicas de crup, bronquiolitis, laringotraquetis, vmitos, diarrea.y manifestaciones neurolgicas como apnea, convulsiones febriles frecuentes y meningitis (ms frecuente por el tipo B). En los adolescentes, la otitis, sinusitis y la neumona complicada se manifiestan en el 5 % de los casos. La influenza C origina el resfriado comn y no se encuentra implicado en la produccin de epidemias. Las complicaciones ms importantes de esta enfermedad se presentan como tres sndromes pulmonares diferentes: la neumona viral primaria, bacteriana secundaria y una combinacin de ambas. Por lo general, las complicaciones graves se presentan en las edades extremas de la vida (menores de un ao y mayores de 65 aos) y en pacientes debilitados con enfermedades crnicas (cardiopulmonares, renales, inmunolgicas, etc.). La neumona viral primaria, aparece en el curso clnico de la enfermedad, en individuos de alto riesgo para las complicaciones. El caso tpico se presenta en forma abrupta, con sntomas como taquicardia intensa, cianosis, fiebre alta e hipotensin, expectoracin hemoptoica y taquicnea. La enfermedad progresa rpidamente hacia la muerte entre 1 y 4 das. La neumona bacteriana secundaria, cuyos agentes etiolgicos ms comunes son Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophylus influenzae, y algunos grmenes gramnegativos. Y una combinacin de ambas, neumona viral-bacteriana, es tres veces ms comn que las citadas anteriormente. El sndrome de Rey , es una encefalopata aguda, con degeneracin grasa del hgado que se presenta fundamentalmente en nios y adolescentes, entre 5 y 14 aos de edad y una tasa de mortalidad alta (10-40 %), aunque se desconoce la etiologa se ha asociado a los virus de la influenza tipo B, A y a otros agentes virales. La influenza A exacerba el asma y se asocia al embolismo pulmonar.
PATOLOGA
El virus de la influenza induce cambios patolgicos en el tracto respiratorio. Se ha observado que la infeccin de las clulas del epitelio respiratorio ocurre entre el primer y el cuarto das (perodo de incubacin), dependiendo de la dosis viral y del estado inmunitario del husped. La NA viral, disminuye la viscosidad de la pelcula de moco de la va respiratoria, dejando expuestos los receptores de la superficie celular, facilitando la propagacin del virus al tracto respiratorio bajo, e infectndose muchas clulas en un perodo corto. Los viriones se producen con rapidez y se propagan a las clulas adyacentes, repitindose el ciclo de replicacin que se inicia el da que precede al inicio de los sntomas, alcanza las primeras 24 h y se mantiene elevado durante uno o dos das, declinando luego con rapidez, muriendo estas finalmente. El proceso destructivo y reparativo, puede estar presente simultneamente. Durante el tercer y quinto das, despus del comienzo de la enfermedad, la mitosis comienza en la capa de clulas basales, inicindose la regeneracin del epitelio. La resolucin completa de la necrosis epitelial probablemente tarda un mes. Los sntomas locales pueden explicarse por el edema y la infiltracin de mononucleares, en respuesta a la descamacin producida por la replicacin del virus y por la muerte celular. Los sntomas sistmicos notables observados en la influenza son difciles de explicar, aunque sugieren propagacin del virus, muy raras veces se recuperan virus infectivos de la sangre (viremia), orina (viuria) y tejido pulmonar.
INMUNIDAD
La infeccin en el individuo por los virus de influenza, tanto clnica como inaparente conduce a la inmunidad duradera y especfica de subtipo, siendo mediada, fundamentalmente, por anticuerpos contra las glicoprotenas de la superficie viral (HA y NA). Los anticuerpos contra otras protenas codificadas por el virus no son protectores.
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INMUNIDAD HUMORAL Y CELULAR

En la mayora de las infecciones naturales ha sido demostrada la respuesta de anticuerpos sricos. En la respuesta primaria se producen anticuerpos IgM e IgA, que alcanzan el nivel mximo hacia la segunda semana. Los niveles de anticuerpos IgG se alcanzan una semana ms tarde y son ms duraderos. En infecciones secundarias por el mismo agente, se producen anticuerpos IgA e IgG. En la influenza o gripe se produce una forma particular de respuesta a los antgenos del virus, fenmeno llamado pecado original, que describe cmo la primoinfeccin marca la memoria inmunolgica del individuo Los tres tipos de virus de influenza guardan interrelacin antignica y no inducen, por tanto, proteccin cruzada. La resistencia al desarrollo de la infeccin se vincula con los anticuerpos neutralizantes especficos contra la HA. Se establece que un ttulo de anticuerpos sricos inhibidores de la hemaglutinacin (IH), 1:40, est asociado con cierta proteccin contra los virus homlogos, ya sea alcanzada por infeccin natural o por vacunacin y persiste durante muchos meses o aos. Sin embargo, los anticuerpos antineuraminidasa, estn asociados con la menor capacidad para transmitir el virus a los contactos (menor liberacin del virus de las clulas infectadas) y menor gravedad de la enfermedad, como consecuencia de la menor difusin del virus. Los anticuerpos contra la RNP (ribonucleoprotena) son especficos de tipo y se utilizan para la tipificacin de los virus de influenza aislados, en tipo A, B C. Los anticuerpos secretorios locales son de corta duracin, pero son importantes para prevenir la infeccin. La IgA secretoria del tracto respiratorio es fundamental en la respuesta inmune protectora contra la influenza, resulta importante en la prevencin, y puede ser la responsable de la mayor inmunidad inducida por la infeccin, teniendo en cuenta que la adhesin y multiplicacin de estos virus ocurren en el tracto respiratorio. A veces la inmunidad es incompleta, y puede ocurrir la reinfeccin con el mismo virus. La funcin del interfern es importante tambin en la respuesta temprana, tanto en la inhibicin directa de la replicacin viral, como en la activacin de las clulas agresoras naturales (NK o natural killer ) que pueden producir la lisis de la clula infectada antes que los linfocitos T estn activados. Esta liberacin de interfern podra ser importante para limitar la propagacin del virus durante la infeccin, pues su actividad inmunorreguladora induce la produccin de linfocitos T citotxicos, activa los macrfagos y las NK y, adems, regula la produccin de anticuerpos por las clulas B entre otras funciones. En el desarrollo de la infeccin gripal, adems de la respuesta inmune inciden otros factores que no dependen de la naturaleza antignica del virus como son, las dosis infecciosas y la susceptibilidad del husped, que incluyen: estado fisiolgico y edad, que adems de su repercusin habitual, en esta enfermedad suele condicionar el grado de experiencia del paciente a los antgenos gripales como fruto de anteriores infecciones.
DIAGNSTICO
Generalmente, el diagnstico de laboratorio de la influenza se realiza con el propsito de confirmar la presencia del agente en la comunidad, su caracterizacin antignica y realizar estudios epidemiolgicos. El diagnstico presuntivo se realiza basndose en caractersticas clnicas y epidemiolgicas. El diagnstico de laboratorio abarca: 1. Demostrar la presencia del virus o sus antgenos en las clulas infectadas. 2. Aislamiento viral. 3. Demostrar el aumento de anticuerpos especficos o diagnstico serolgico.
AISLAMIENTO VIRAL
Como en la gran mayora de las infecciones virales, la base para el diagnstico de los virus de influenza es el aislamiento, siendo fcil realizarlo en perodos epidmicos y difcil en caso de gripe espordica.
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Las mejores muestras las brindan los raspados o lavados nasofarngeos tomados en los tres primeros das despus de aparecer los primeros sntomas de la enfermedad. Las muestras sern trasladadas al laboratorio a bajas temperaturas (4 C en hielo hmedo o seco). Si las muestras no pueden ser inoculadas inmediatamente deben ser congeladas a -70 C. En los casos mortales (neumona por influenza), se tomaran muestras de tejido pulmonar, mucosa traqueal y sangre durante la autopsia. Antes de ser inoculadas debe aadirles una solucin de antibiticos (penicilina y estreptomicina) para evitar el crecimiento bacteriano. Los sistemas ms utilizados para el aislamiento de virus de influenza son el huevo embrionado y el cultivo celular. Los virus se cultivan en huevos embrionados. Este resulta el sistema hospedero animal ms simple, econmico y ampliamente utilizado. El uso de sistemas diferentes a los cultivos primarios de rin requiere la presencia de tripsina para activar las molculas de HA y garantizar la penetracin viral. El efecto citoptico (ECP) que producen estos virus no es patognomnico y puede no aparecer hasta despus de mltiples pases. El virus tipo B, es el que ocasionalmente produce efectos citopticos, observndose inclusiones citoplasmticas y basfilas caractersticas, retraccin del citoplasma, redondeamiento celular, vacuolizacin, granulacin, agrandamiento del nucleolo, etc. El tipo A produce menos ECP, pero la presencia de estos virus se evidencia a los 5 y 7 das mediante la tcnica de hemadsorcin, con el empleo de hemates de curiel. La identificacin de los aislamientos y su caracterizacin se realizan mediante la inhibicin de la hemaglutinacin (IH), en presencia de sueros hiperinmunes de referencia que incluyen las hemaglutininas del tipo A (H1, H2 y H3) y el tipo B, fundamentalmente de actual circulacin. Mediante esta reaccin se llega al diagnstico de tipo y subtipo del agente gripal aislado. Pueden realizarse otras pruebas para detectar los componentes tipo especficos o antgenos profundos (NP y M), mediante la fijacin del complemento (FC) que permite clasificar a los virus de la influenza en sus tipos A, B, C y la doble inmunodifusin (DID), que adems identifica en subtipos, pero requiere que el virus sea tratado con detergentes. Para la determinacin de los antgenos superficiales HA y NA, se podran utilizar las reacciones de IH y de inhibicin de la neuraminidasa (IN). Otras pruebas con procedimientos ms complejos seran la hemolisis radial simple (HRS) y la neutralizacin (Nt). Se han desarrollado nuevas tcnicas, como la inmunofluorescencia directa e indirecta, que ha resultado ser un mtodo de eleccin para el diagnstico prctico y rpido de las IRA, por ser sensible, especfico y relativamente econmico. Este mtodo permite demostrar la presencia del virus o sus antgenos en las clulas del epitelio del tracto respiratorio superior (secreciones o lavados nasales), y brinda adems informacin sobre el tipo y subtipo de estos virus. Tambin se han probado tcnicas inmunoenzimticas, como: ELISA, e inmunoperoxidasa con excelentes resultados de sensibilidad, especificidad y rapidez. Actualmente se reporta para la realizacin de muchas de estas tcnicas el empleo de los anticuerpos monoclonales . Se han desarrollado: la microscopia electrnica; mtodos fisicoqumicos de cromatografa; electroforesis y otros que ofrecen datos a partir del estudio del genoma viral, como: reaccin en cadena de la polimerasa (PCR), hibridacin de cidos nucleicos; mapeo de oligonucletidos; la digestin de productos amplificados con enzimas de restriccin, secuencias de cidos nucleicos, disponindose de una tecnologa capaz de revelar los cambios que ocurren en estos virus a nivel molecular, de gran importancia en la epidemiologa y el control de la influenza.
DIAGNSTICO SEROLGICO
El diagnstico serolgico de la influenza puede hacerse sobre la base de un aumento significativo de anticuerpos para cualquiera de los cuatro antgenos del virin (M, NP, HA y NA).
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Para fines diagnsticos se requiere un incremento significativo en el ttulo de anticuerpos entre los sueros de la fase aguda y la fase de convalecencia, ya que la mayora de las personas han estado en contacto con los virus de influenza y han tenido varios episodios de la enfermedad a travs de su vida, desarrollando anticuerpos contra estos virus. La tcnica clsica o serolgica ms utilizada internacionalmente para la deteccin de anticuerpos contra la HA es la IH. Para determinar niveles de anticuerpos contra la NA, se han usado la IN y la DRS. En la actualidad se utilizan, frecuentemente, las tcnicas inmunoenzimticas (ELISA) para la determinacin de anticuerpos vacunales especficos, adems, de la HRS.
EPIDEMIOLOGA
Aunque en este siglo sea una posibilidad real la eliminacin de la poliomielitis, el sarampin, la parotiditis y otras enfermedades infectocontagiosas, la prevencin de la influenza epidmica y pandmica an no se ha logrado. Las caractersticas epidemiolgicas de los tres tipos de virus de la influenza difieren entre s. La principal caracterstica de los virus de influenza tipo A, es su rpida propagacin y tendencia epidmica, que a veces se convierten en severas pandemias, de las que se han argumentado cinco en el siglo pasado; se presenta, adems, en brotes de diferentes magnitudes, o extensas epidemias, como resultado de su variabilidad antignica. Es importante, adems, por la morbilidad extensa y la gravedad de las complicaciones, en particular, las neumonas vrica y bacteriana. Durante las grandes epidemias, los casos ms graves y la muerte se producen, principalmente, en los ancianos y las personas debilitadas por enfermedades crnicas cardiopulmonares, renales o metablicas, anemia o inmunosupresin. Los virus de tipo B, han sido responsables de epidemias no tan extensas, que se difunden lentamente y de brotes localizados, afectando, fundamentalmente, a los nios, con una difusin particular entre escolares, presentndose cada 5 6 aos, a veces concomitando con brotes por el tipo A. Los virus del tipo C, causan una enfermedad respiratoria leve, espordica y brotes localizados pequeos, y poca diseminacin y no se presenta en forma epidmica. Se han identificado como agente infeccioso tres tipos de virus de influenza: A, B y C. El tipo A incluye tres subtipos (AH1N1, AH 2N2 y AH3N2), que han causado epidemias extensas y pandemias. La mutacin frecuente de los genes que codifican las glicoprotenas de superficie de los virus de la influenza A y de influenza B suscita el surgimiento de variantes. La influenza, es de distribucin universal. En los ltimos 100 aos o ms, hubo pandemias en 1889, 1918, 1957 y 1968. Las epidemias se presentan casi cada ao, causadas principalmente por los virus de tipo A. Les siguen en frecuencia el virus B, o por ambos virus. En las zonas templadas, las epidemias tienden a aparecer en el invierno. En los trpicos se observan en la estacin de lluvia, aunque puede variar, pero durante todo el ao pueden presentarse brotes o casos espordicos. Las infecciones por el virus de influenza con diferentes subtipos antignicos dentro del tipo A, surgen naturalmente en cerdos, caballos, visones, focas, ballenas, animales domsticos y especies aviarias silvestres en el mundo. Los reservorios mamferos, cerdos, aves (patos), son fuentes probables de estos nuevos subtipos para el hombre. As nuevos subtipos de una cepa virulenta, generalmente del tipo A, con nuevos antgenos de superficie ocasionan influenza pandmica al diseminarse en una poblacin no inmune. El hospedero natural del tipo B y C, es el hombre. El mecanismo de transmisin de estos agentes es a travs de las secreciones respiratorias de un individuo con influenza o simplemente por las goticas de saliva, manos contaminadas, predominando la transmisin en grupos de personas aglomeradas (autobuses, escuelas, teatros). La transmisin puede verse favorecida porque el virus de influenza puede persistir viable en un medio fro durante horas. No se reporta la infeccin latente para los virus de influenza, existiendo una cadena de transmisin continua de persona a persona para que el virus se mantenga transmitindose.
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La transmisin hdrica ha sido sugerida; se plantea que a travs del agua de los ros y lagos contaminados con virus tipo A, provenientes de heces de patos silvestres, con las que se pueden contaminar aves, animales domsticos y tambin el hombre. El desarrollo de la sociedad moderna incrementa la necesidad de la transportacin rpida de la poblacin humana, lo que facilita la rpida propagacin de estos virus. La morbilidad que ocasiona la influenza A, es la ms alta. Cuando comienza a circular una cepa nueva (cambio antignico mayor en la HA NA, inclusive ambas), frente a la cual la poblacin no presenta inmunidad, el virus muestra una difusin mundial, dando lugar a la denominada gripe o influenza pandmica, que provoca elevada morbilidad y mortalidad. Durante las pandemias, ocurre una verdadera catstrofe con todas las consecuencias sanitarias, econmicas y sociales que ello implica. Durante los perodos interepidmicos, aparecen casos de gripe localizados en determinada zona, en forma de brotes epidmicos, ocasionados por variaciones menores del virus (desviacin antignica por mutaciones puntuales en algunas de las glicoprotenas de la superficie). La susceptibilidad y resistencia a estos virus varan al surgir un subtipo nuevo. El reciente brote de la nueva cepa de influenza H5N1 en Hong Kong, ilustra la continua amenaza de nuevas cepas pandmicas. Atendiendo a las carctersticas epidemiolgicas de esta enfermedad, a sus altos costos econmicos y sociales y dada la posibilidad del surgimiento de brotes epidmicos intensos, que causen daos an mayores en la sociedad, e incluso ante la necesidad de tener el mayor conocimiento posible sobre su comportamiento epidemiolgico para hacer frente a una posible pandemia, en Cuba, se est organizado un Programa integral de atencin y control de las infecciones respiratorias agudas, dentro de las cuales se destaca la influenza como la entidad de mayor incidencia y mortalidad, llegando a constituir la quinta causa de muerte, asociada a las complicaciones con la neumona. El mismo se fundamenta en la estructura asistencial y hospitalaria de Cuba que alcanza, desde la atencin primaria en los mdicos de la familia y policlnicos asistenciales en cada rea de salud, hasta los hospitales municipales y provinciales. De esta forma, todo el sistema asistencial tiene definidas sus funciones y la conducta que hay que seguir ante los casos de influenza, incluyendo la teraputica sintomtica definida para los casos no complicados. Iguales previsiones estn definidas para los pacientes que llegan a complicarse o de alto riesgo, regulndose el ingreso hopitalario de todo caso complicado que no evolucione favorablemente, segn evaluacin del facultativo. Mediante este sistema se monitorea en cada regin el comportamiento epidemiolgico, lo que permite orientar al sistema sanitario y a las autoridades para la adopcin de medidas cuando esto se requiera. Tambin, dentro de este modelo de asistencia y control se inscribe el sistema de vigilancia virolgica, mediante el cual se reciben muestras de casos clnicos y serolgicas de la poblacin en el Laboratorio Nacional de Referencia para la Influenza, existente en el Instituto de Medicina Tropical Pedro Kouri. En el laboratorio se llevan a cabo los diagnsticos correspondiente y se realiza la caracterizacin antignica de las muestra. Mediante esta labor se conocen, las cepas que circulan en Cuba y su relacin con las cepas que circulan internacionalmente. Al mismo tiempo, se infiere el estado inmunolgico de la poblacin. La mayor efectividad del sistema se alcanza por el alto nivel de integracin que se logra entre las funciones asistenciales, de control epidemiolgico y las investigaciones virolgicas.
PREVENCIN Y CONTROL
La infeccin por influenza es causa substancial de morbilidad y mortalidad en todo el mundo, aunque en aos recientes se han logrado grandes avances en la terapia antiviral, resulta extremadamente difcil encontrar una solucin actual, que no sea limitada para la prevencin y el control de la influenza. En el manejo de la influenza aguda se adoptan medidas generales, sintomticas y terapia antiviral especfica. Entre las medidas generales estn el reposo, componente importante que sirve adems para reducir la diseminacin de los virus en la comunidad. El aumento de la
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Fig. 67.3 Estructura qumica de cido N-acetilneuramnico (como el sialoside), mostrando los tomos de carbn numerados.
ingestin de lquido por encima de lo normal puede ayudar a recuperar las prdidas ocasionadas por la fiebre, siendo importante adems para mantener el flujo de las secreciones respiratorias, contribuyendo a reducir la probabilidad de infecciones secundarias. Entre las sintomticas estn los antipirticos, usados comnmente para disminuir la fiebre, el dolor de cabeza y otros sntomas sistmicos. La aspirina no debe ser utilizada, sobre todo en nios por su asociacin con el sndrome de Rey. Los antitusivos, en ocasiones , son empleados si la tos es muy intensa. La administracin de antibiticos no ha demostrado ser til en el curso normal de una influenza, sin embargo, deben ser utilizados si se sospecha la complicacin bacteriana. Entre los quimioteraputicos ms utilizados pueden citarse el clorhidrato de amantadina, y la rimantadina usados en la quimioprofilaxis y tratamiento contra la infeccin por virus de influenza A en humanos. Ambos actan, despus de la adsorcin del virus a la clula, pero antes de la transcripcin primaria, compiten con el receptor celular e inhiben la replicacin viral, bloquean el canal inico activado cidamente formado por la protena M2 del virus. Las cepas resistentes a estas drogas, de virus de influenza A (hasta en un 30 %); pueden ser aisladas in vitro e in vivo. La quimioprofilaxis y teraputica oral con amantadina y la rimantadina est confirmada epidemiolgica y biolgicamente contra los virus de influenza A (H1N1, H2N2 y H3N2). Profilcticamente, durante una epidemia pueden proteger contra la enfermedad entre un 65 y 78 % y en pacientes de alto riesgo, no vacunados, y personal de salud, quienes pueden contribuir a diseminar la infeccin. Su uso teraputico en los individuos no complicados con altas temperaturas y menos de 48 h de evolucin, disminuye rpidamente los sntomas locales y la fiebre en uno o dos das de tratamiento. Similares efectos beneficiosos se observan en pacientes mayores de 65 aos. Dosis altas de 300 a 500 mg/da se reportan en el tratamiento de la neumona viral por influenza, en pacientes hospitalizados, sin marcados beneficios. Se refieren adems con estas dosis, sntomas significantes del SNC como, depresin, dificultad en la concentracin, nerviosismo, disturbios del sueo y gastrointestinales. La rimantadina, es metabolizada por el hgado. El desarrollo de anticuerpos sricos y secretorios no es inhibido por el tratamiento con amantadina y rimantadina. En 1972, fue desarrollada la ribavirina (1--ribofuranosil-1H-1, 2, 4-triasol-3-carboxamida), anlogos de nuclosidos sintticos de guanosina e inosina. No est definida su funcin en la prevencin y teraputica de las infecciones de influenza en humanos, aunque se han obtenido buenos resultados con su utilizacin en aerosoles de 2 a 3 veces al da para reducir la fiebre, sntomas y ttulo viral en adultos con influenza A B no complicada. Su administracin por va intravenosa est siendo usada en pacientes individuales con influenza complicada con neumona o miocarditis. Ciertos nalogos del cido silico pueden disminuir la replicacin viral, por lo cual impide la liberacin del cido neuramnico de la superficie celular y de la envoltura viral por inhibicin del sitio activo de la neuraminidasa y previene adems, la autoagregacin (Figs. 67.3-6). Un anlogo del cido silico designado, GG167 o Zanamivir (4-guanidino-Neu5Ac2en), ha demostrado ser un potente inhibidor selectivo contra la replicacin de los virus de influenza A y B in vitro, y muy activo contra la actividad enzimtica de la NA. Contra la enfermedad se ha empleado tambin el interfern alfa 2 recombinante (IFN- 2) de forma intranasal, observndose propiedades protectoras y atenuacin de la diseminacin viral. Actualmente, se utilizan otros compuestos para el control de la influenza tipo A, como el arbidol y los antibiticos como la kistamicina A y B y la oxasolomicina. El desarrollo significativo de las vacunas de influenza se lleva a cabo entre los aos 30 y 40. El aislamiento del virus de influenza humana, en 1933, A/PR/8/34 (H1N1), abri la posibilidad para la produccin de una vacuna contra la enfermedad. En 1945, qued registrada la primera vacuna prspera contra la influenza. Fue una preparacin cruda del virus de influenza multiplicado en embrin de pollo, pero se reportaron en su aplicacin reacciones adversas, tanto locales como sistmicas.
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Se inicia ya el obligado proceso de seleccin anual de las cepas que circulan a nivel mundial, para la confeccin de la vacuna de cada temporada y al mejoramiento tecnolgico de su produccin, que trae aparejado una mejor calidad (eliminar la pirogenicidad y reacciones sistmicas de la primera vacuna). Desde 1977, los virus de influenza A (H1N1), A (H3N2) y tipo B estn circulando en todo el mundo. El desa rrollo frecuente de variantes antignicas, ocurrido por cambios menores en estos virus, es de suma importancia su estudio en cada estacin epidmica y la razn para la incorporacin de una o ms cepas nuevas en la vacuna de cada ao. Las cepas incluidas cada ao en el programa anual de vacunacin y las recomendaciones para su uso est hecho por el Public Health Service (PHS). Para la prevencin y el control de la influenza se han ensayado diversos tipos de vacunas tales como: vacunas de virus completo (partculas virales separadas del lquido alantoideo), vacunas de virus desintegrados (partculas virales tratadas qumicamente con detergentes o solventes orgnicos), vacunas de antgenos superficiales (esencialmente los antgenos HA y NA) y vacunas vivas atenuadas (cepas virales no patgenas en el humano). Debido a los problemas de especificidad y duracin de la inmunidad inducida, se aplican las vacunas a las personas de riesgo, o a quienes se les indique como proteccin especial, en general, personas de cualquier edad con trastornos cardiovasculares, broncopulmonares o metablicos, incluyendo diabetes, y todas las personas mayores de 65 aos de edad, adems personas quienes pueden transmitir la influenza a los grupos de mayor riesgo como personal mdico, enfermeras, etc. La inmunidad que producen estas vacunas es de corta duracin. La vacunacin debe repetirse anualmente con las cepas seleccionadas, debido a los cambios antignicos ocurridos anualmente (drift) y que obligan a cambiar la composicin de la vacuna. La composicin de la vacuna puede variar de una regin geogrfica a otra, pues las vacunas producidas con las cepas de un pas, no necesariamente protegern en todas las regiones. De aqu, la necesidad y la importancia de estudiar cepas aisladas en diferentes partes del mundo. En los ltimos aos, la vacuna recomendada es la inactivada y trivalente, con dos subtipos del virus de influenza A (H3N2), A (H1N1) y el tipo B, constituida por los antgenos superficiales purificados (15ug de protena HA purificada de cada constituyente, equivalente a 10 000 000 000 de partculas virales), que constituyen el principal mtodo de prevencin de la influenza actualmente, introducindose cada vez ms refinamientos en su elaboracin. La nica contraindicacin de esta vacuna es un antecedente de alergia a la protena del huevo. La vacuna es segura; su eficacia protectora vara de acuerdo con la edad y si el individuo tiene comprometido su sistema inmunolgico con alguna enfermedad crnica. Con la introduccin de tcnicas de biologa molecular e ingeniera gentica se han caracterizado pptidos producidos a partir de genes virales introducidos en bacterias y levaduras, posteriormente purificados para ser utilizados como vacunas. Las vacunas de ADN, despiertan gran inters actualmente. De igual forma, la presenta-
Figs. 67.4-6 Estructuras qumica de anlogos deshidratados de 2,3 cido N-acetilneuromnico (cido silico).
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cin liposomal del Ag de influenza, es otra de las tcnicas utilizadas para la produccin de vacunas. Siendo los liposomas partculas de la membrana lipdica que se utilizan como vehculos. Los liposomas ms utilizados son: lipopolisacridos, lpido A y el muramilpptido. La vacunacin debe realizarse antes del comienzo de la temporada de influenza, de modo que los ttulos de anticuerpos puedan estar en sus niveles pico cuando comience el perodo epidmico. Despus de una vacunacin de virus inactivados, las infecciones clnicas se reducen en un 70 y 90 % en los nios y adultos jvenes, reduciendo considerablemente las consultas mdicas, pero solamente entre un 30 y 40 % en las personas de edad avanzada, aunque la vacunacin evita la presencia de cuadros graves y la muerte en ms o menos un 70 %, disminuyendo tambin el nmero de hospitalizaciones. Las vacunas elaboradas en la actualidad, pueden reducir las severas consecuencias de las epidemias de influenza, si se administran anualmente a una proporcin significativa de los individuos en situacin de alto riesgo. Est siendo estudiado por muchos fabricantes de vacunas contra la influenza, el empleo de adyuvantes para aumentar la inmunogenicidad de la vacuna inactivada, medida actual ms importante para la reduccin de la morbilidad y mortalidad relacionadas con los virus de la influenza.
RESUMEN
Los virus de la influenza pertenecen a la familia de los Orthomyxovirus. Son los agentes causales de la enfermedad conocida por el mismo nombre, influenza o gripe. Esta enfermedad es la ms comn de todas, con la ms alta morbilidad y una elevada mortalidad. La causa de esto se encuentra en la facilidad de su contagio, diversidad del agente causal y sus continuos cambios genmicos y antignicos, frente a los cuales el hombre pierde continuamente la inmunidad. Ataca a humanos, mamferos y aves. La referencia ms antigua de la enfermedad data del 412 a.n.e. En el siglo XX se reportaron cuatro grandes pandemias, causantes de millones de fallecidos en breves perodos. Atendiendo a su estructura genmica se clasifican en los tipos A, B y C. El tipo A se clasifica en tres subtipos. El tipo A tiene la ms alta tasa de cambios. Son virus RNA. Los tipos A y B tienen estructuras similares, no as los del tipo C. Con un tamao entre 80 a 120 nm de dimero y pleomrficos. De simetra helicoidal, se cubren de una membrana lpida, en ella se insertan las glicoprotenas HA y NA que determinan el alto grado de variabilidad del virus. Se han identificado 15 subtipos de protenas HA y 9 NA. Tambin aparece en la envoltura la protena M2. El virus vara mediante cambios genmicos menores (drift, de carcter acumulativo) y mayores (shift ), siendo estos ltimos verdaderos saltos, que han dado lugar a los subtipos del tipo A. Existen tres teoras sobre los mecanismos de cambios para el surgimiento de cepas pandmicas: las que se producen por reordenamiento entre cepas humanas y aviares, otra que lo explica por transferencia directa entre ellas y la tercera que lo explica por la reemergencia de cepas humanas que han estado en reservorios desconocidos durante muchos aos. Para la deteccin del antgeno viral se emplean tcnicas de diagnstico rpido, (inmunofluorescencia e inmunoperoxidasa, entre otras) y basadas en tcnicas moleculares, la reaccin en cadena de la polimerasa (RCP). Los aislamientos se realizan en huevos o cultivo de tejido. La caracterizacin se realiza mediante la tcnica de inhibicin de la hemaglutinacin utilizando sueros hiperinmunes. En investigaciones de mayor precisin sobre los cambios ocurridos en las diferentes cepas se realiza el anlisis de la secuencia genmica del virus. Para la profilaxis se emplean antivirales y vacunaciones anuales que se ajustan todos los aos a las cepas circulantes. La OMS recomienda hoy vacunas trivalentes inactivadas que incluyen los tipos A (H1N1), A (H3N2) y tipo B. Atendiendo a la importancia del virus para la salud humana, y por los daos que provoca en la sociedad y la economa, la OMS organiza internacionalmente su vigilancia y, en Cuba, existe un programa integral para su atencin y control.
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Ortomixovirus
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Paramixovirus y rubola
Mara A. Ribas Antnez Odalys Valds Ramrez ngel Valdivia Romero
INTRODUCCIN
Los paramixovirus son los agentes ms importantes de las infecciones respiratorias en lactantes y nios pequeos (Virus sincitial respiratorio y parainfluenzavirus) y tambin, los agentes causantes de dos de las enfermedades contagiosas ms comunes de la infancia (parotiditis y sarampin). Todos los virus de esta familia son virus envueltos, con ARN de cadena negativa, no segmentados. Estos virus inician su infeccin a travs del tracto respiratorio. Los patgenos respiratorios se limitan a reproducirse en el epitelio respiratorio, en tanto que los virus del sarampin y la parotiditis se diseminan por todo el cuerpo y producen enfermedad generalizada.
La morfologa de los Paramixoviridae recuerda la del virus de la influenza, pero son de mayor tamao y mucho ms pleomrficos. A continuacin se mencionan las propiedades ms importantes de esta familia. Virin: esfrico, pleomrfico, 150 a 300 nm de dimetro (nucleocpside helicodal, 18 nm). Composicin: ARN (1 %), protenas (73 %), lpidos (2 0%), carbohidratos (6 %). Genoma: ARN de cadena simple, lineal, no segmentado, en sentido negativo, 16 a 20 kb. Protenas: seis protenas estructurales. Envoltura: contiene la glicoprotena viral hemaglutinina (HN) (algunas veces posee actividad de neuroaminidasa) y glicoprotena de fusin (F). Replicacin: ocurre en el citoplasma, por gemacin de partculas en la membrana plasmtica. Caractersticas notables: antignicamente estable, partculas lbiles, pero muy infectantes. Su genoma viral es lineal, con ARN de cadena nica negativa, no segmentado, contiene seis o ms genes, cada uno de los cules codifica una protena. Seis protenas estructurales de esta familia son anlogas a las del virus de la influenza. Tres de ellas forman un complejo con el ARN viral, la nucleoprotena (NP) que forma la nucleocpside helicoidal y representa la principal protena interna y dos protenas grandes
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(designadas P y L) las cuales probablemente tienen actividad de polimerasa viral, participan en la transcripcin y replicacin del ARN. Tres protenas participan en la formacin de la envoltura viral: una protena matriz (M) que tiene afinidad por la NP y las glicoprotenas de la superficie viral, todas son importantes en el ensamblaje del virin. La nucleocpside se rodea de una envoltura lipdica con espculas formadas por dos glicoprotenas diferentes. La actividad de estas glicoprotenas de superficie ayuda a distinguir el gnero de la familia Paramixoviridae . La glicoprotena mayor (HN o H) puede mostrar actividad de hemaglutinima o neuroaminidasa, media la unin entre el virus y el receptor de la clula husped. La otra glicoprotena (F) media la fusin de la membrana y muestra actividad de hemolisina.
CLASIFICACIN
La familia Paramixoviridae se divide en dos subfamilias: La subfamilia Paramixovirinae integrada por tres gneros, los Paramixovirus, Rubulavirus y Morbilivirus y la subfamilia Pneumovirinae que tiene un solo gnero nombrado Pneumovirus. Los criterios para su clasificacin se basaron en caractersticas morfolgicas, organizacin del genoma, actividad biolgica de las protenas y en las secuencias de las protenas relacionadas. El gnero Paramixovirus incluye el virus parainfluenza humano tipo 1 y tipo 3, el virus Sendai (parainfluenza tipo 1 de los ratones) y el parainfluenza tipo 3 bovino. El gnero Rubulavirus contiene el virus de la parotiditis humano, el virus de los parainfluenza humano tipo 2, 4a y 4b y el virus parainfluenza. Los miembros de un gnero comparten determinantes antignicos comunes. Aunque los virus pueden distinguirse antignicamente mediante reactivos bien definidos, la hiperinmunizacin estimula anticuerpos de reactividad cruzada, los cuales reaccionan con los cuatro virus de la parainfluenza y el virus de la parotiditis. Todos los miembros de estos dos gneros poseen actividad hemaglutinantes y de neuroaminidasa, ambas efectuadas por la glicoprotena HN, y tambin propiedades de fusin a membrana y hemolisina, que son funciones de la protena F. El gnero Morbilivirus incluye el virus del sarampin humano, el virus del moquillo canino, el virus de la fiebre epizotica de los bovinos, el morbilivirus acutico que infectan mamferos marinos. Estos virus se vinculan antignicamente, pero no muestran reaccin cruzada con miembros de los otros gneros. La protena F parece estar muy conservada entre los morbilivirus, en tanto que la protena H muestra mayor variabilidad. El virus del sarampin posee una hemaglutinina (solo aglutina eritrocitos de mono), pero carece de actividad de neuroaminidasa. El gnero Pneumovirus lo integra el virus sincitial respiratorio humano, el virus sincitial respiratorio bovino y el virus de la neumona del ratn. Inmunolgicamente no se vinculan con agentes de los otros gneros, su nucleocpside es ms pequea. La glicoprotena de superficie ms grande carece de las actividades hemaglutinantes y neuroaminidasa, por lo que se denomin protena G. La protena F del virus sincitial respiratorio presenta actividad de fusin a membranas, pero carece de actividad de hemolisina.
ESTRUCTURA Y FUNCIN DE LAS PROTENAS VIRALES

Nucleoprotena (NP). Las NPs oscilan entre 489 y 553 aminocidos (aa). La comparacin de las secuencias de las protenas y datos obtenidos por digestin con proteasas sugirieron que la NP contiene dos dominios. El 80 % de la regin amino terminal (N-terminal) de la protena es bastante conservada entre los virus relacionados, mientras que el 20 % de la regin carboxilo terminal (C-terminal) es pobremente conservado. La NP tiene varias funciones en la replicacin viral, interviene en la encapsidacin del ARN genmico, se asocia con la P-L polimerasa durante la transcripcin y la replicacin, y es muy probable que interacte con la protena M durante el ensamblaje del virus.
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Fosfoprotena (P). El nombre de la protena P se debe a que est altamente fosforilada. Dentro de los virus de la familia, esta protena es muy variable en su longitud y est compuesta por dos dominios el N-terminal y el C-terminal, separados por una regin hipervariable. La protena P desempea una funcin fundamental en la sntesis de ARN, junto con la protena L forman la polimerasa viral (P-L) y junto con la NP forman un complejo que posiblemente active la encapsidacin del ARN. Protena L. La protena L de los paramixovirus tiene una longitud muy similar (aproximadamente 2 200 aa). Esta protena es la menos abundante de las protenas estructurales, por su tamao, longitud y su localizacin activa en la transcripcin viral, se sugiere que podra ser la polimerasa viral. Las protenas P y L forman un complejo que es requerido para la actividad polimerasa con la NP y la cadena de ARN molde. Protena Matrix (M). La protena M es la ms abundante en el virin, tiene de 341 a 375 aa, es una protena bsica y algo hidrofbica. La asociacin entre ellas y su contacto con la nucleocpside puede ayudar en la formacin de la partcula viral. Glicoprotenas de la envoltura. Los paramixovirus poseen dos protenas integral de membrana, una de ellas est involucrada en la unin del virus a la clula y la otra media la fusin de la envoltura viral con la membrana celular. Para los parainfluenzavirus y rubulavirus la glicoprotena de superficie se denomina HN, es una protena multifuncional, es el mayor determinante antignico. Esta protena es la responsable de la adsorcin del virus al cido silico contenido en la membrana celular. Tiene actividad hemaglutinante y neuroaminidasa. La HN contiene de 565 a 582 aa, es una protena integral de membrana de tipo II. Esta protena contiene un dominio hidrofbico localizado en el N- terminal que acta como seal de anclaje a la membrana. La protena de unin de los morbilivirus (H) tiene actividad hemaglutinante y carece de actividad neuroaminidasa , es tambin una protena integral de membrana de tipo II. La glicoprotena (G) de los pneumovirus tiene cierta homologa estructural con la protena de unin de los paramixovirus, pero tambin presenta grandes diferencias. La protena G no tiene actividad hemaglutinante ni neuroaminidasa y se desconoce el receptor en la superficie celular. Es una protena integral de membrana de tipo II, de 298 aa, con un dominio N-terminal hidrofbico que contiene la seal de anclaje. Esta protena se encuentra en las clulas infectadas unida a la membrana y, en su forma, soluble. Protena de fusin (F). La protena F es un factor crtico en la infeccin y la patogenia de los Paramixoviridae. Induce la fusin de la envoltura viral con la membrana plasmtica de la clula husped. Tambin se encarga de la fusin entre clulas, la cual permite la propagacin directa del virus. Este ltimo fenmeno induce la formacin de grandes sincitios (clulas gigantes). Es una protena integral de membrana de tipo II, que se sintetiza como un precursor inactivo Fo. Para adquirir actividad biolgica el precursor debe escindirse por accin de una proteasa extracelular para generar dos subunidades F1 y F2 las cuales permanecen unidas por puente disulfuro. Protenas no estructurales de los Pneumovirus (NS1 y NS2). Los Pneumovirus contienen 2 genes NS1 y NS2 que codifican protenas de 139 y 124 aa respectivamente, se expresan abundantemente en las clulas infectadas. Se conoce muy poco acerca de estas protenas en el ciclo viral.
REPLICACIN
La replicacin de la familia de los Paramixoviridae tiene lugar en el citoplasma y consta de varias etapas. Adhesin, penetracin y prdida de la cubierta del virus. Los Paramixovirinae se adhieren a las clulas husped a travs de la HN o H. En los paramixovirus y rubulavirus los receptores celulares son molculas de cido silico. Para los morbilivirus el receptor es una protena denominada CD46. En los pneumovirus se desconoce este receptor y la protena G es la protena que interviene en la unin del virus a la clula. A continuacin, la envoltura del virin se fusiona con la membrana celular gracias a la accin de F1. La fusin tiene lugar a pH neutro lo que permite la liberacin de la nucleocpside viral directamente en el interior de la clula.
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TRANSCRIPCIN, TRADUCCIN Y REPLICACIN DEL ARN

La familia Paramixoviridae contiene un genoma de ARN de sentido negativo no segmentado. El complejo P-L polimerasa elabora mltiples transcriptos de ARN mensajero (ARNm) en el citoplasma de la clula. No se requiere iniciadores exgenos y, por tanto, no depende de las funciones del ncleo celular. Los ARNm son mucho ms pequeos que las dimensiones del genoma: cada uno representa un solo gen. La secuencia reguladora de la transcripcin en los lmites del gen seala el inicio y la terminacin de la transcripcin. El gen NP es el transcripto ms abundante en una clula infectada y el gen L es el menos abundante. Las protenas virales se sintetizan en el citoplasma y las glicoprotenas virales se sintetizan y glicosilan en las vas secretoras. El complejo P-L polimerasa tambin se encarga de la replicacin del genoma viral. Para lograr la sntesis de una cadena positiva antigenoma, este complejo debe ignorar las seales de terminacin interpuesta en los lmites del gen. A partir del antigenoma se copian genomas progenie de longitud completa.
MADURACIN
El virus madura por gemacin en la superficie celular. Las nucleocpsides hijas se forman en el citoplasma y migran a la superficie de la clula. Son atradas a sitios sobre la membrana tachonados con espculas de glicoprotenas virales. La protena M es esencial para la formacin de las partculas, probablemente sirve para enlazar la envoltura del virus a la nucleocpside. Durante la gemacin la mayor parte de las protenas del husped son excluidas de la membrana. La protena F activada produce la fusin de las membranas celulares adyacentes y como resultado se forma un sincitio extenso. La formacin de sincitios es una respuesta comn a la infeccin por paramixovirus.
VIRUS PARAINFLUENZA (VPI)

Los VPI son causa de enfermedades respiratorias comunes en personas de todas las edades y en pacientes inmunodeprimidos. Pueden ser patgenos principales de enfermedad grave del aparato respiratorio en lactantes y nios pequeos; slo el virus sincitial respiratorio es causa de mayor nmero de casos de enfermedad respiratoria grave en nios.
Este virus se transmite por contacto directo de una persona a otra o por aerosol de gotas grandes. Al parecer slo se reproducen en el epitelio respiratorio. La viremia, si ocurre, es poco comn. La infeccin puede afectar solo la nariz y dar como resultado un sndrome inofensivo de "catarro comn". La infeccin puede ser ms extensa y, en especial con los tipos 1 y 2, afectar la laringe y la porcin superior de la trquea para provocar crup (laringotrqueo-bronquitis). A veces la infeccin se propaga ms profundamente a la parte inferior de la trquea y en los bronquios para culminar en neumona o bronquiolitis (o ambas), sobre todo con el tipo 3. Ms de la mitad de las infecciones iniciales con virus de los parainfluenza tipos 1 a 3 produce enfermedad febril. Las infecciones primarias tienden a ser las ms graves y, en general, se presentan en los primeros 5 aos de vida. Es comn la reinfeccin, pero habitualmente slo produce infeccin leve no febril en las vas respiratorias superiores. Los anticuerpos de infecciones previas no confieren proteccin absoluta contra la reinfeccin, pero modifican el curso de la enfermedad subsecuente. Se desconoce la duracin del perodo de incubacin en pacientes peditricos, pero en voluntarios adultos vara de 2 a 6 das. La propagacin del virus persiste casi una semana, aunque en ocasiones se observa durante perodos ms prolongados.
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DATOS CLNICOS
En nios pequeos la infeccin primaria, generalmente, provoca rinitis, faringitis, bronquitis, usualmente acompaadas de fiebre. Sin embargo, los nios con infeccin primaria por VPI de los tipos 1, 2 o 3 pueden presentar enfermedad grave, la cual vara desde laringotraquetis y crup (en particular con los tipos 1 y 2) hasta bronquiolitis y neumona (sobre todo con el tipo 3). En lactantes menores de seis meses se presenta enfermedad grave vinculada principalmente con el tipo 3; el crup es ms probable en nios de mayor edad. El VPI tipo 4 no es causa de enfermedad grave, incluso en la primera infeccin.
INMUNIDAD
Generalmente, todos los lactantes presentan anticuerpos (Acs) maternos contra el VPI en el suero, pero estos no evitan la infeccin o la enfermedad. En nios mayores o en adultos puede ocurrir una reinfeccin, incluso, en presencia de Acs neutralizantes adquiridos de infecciones anteriores. Estos Acs modifican la gravedad de la enfermedad, puesto que dichas enfermedades se presentan como infecciones respiratorias no febriles (resfriado). La infeccin natural estimula la aparicin de Acs IgA en las secreciones nasales. Los Ac IgA secretados son ms importantes para suministrar proteccin contra la reinfeccin, pero tienden a desaparecer despus de algunos meses. Las reinfecciones son comunes incluso en los adultos. El diagnstico serolgico de las infecciones por los VPI se dificulta debido a que este comparte determinantes antignicos con otros paramixovirus. Hasta el momento se desconoce la importancia de los Acs sricos a las protenas HN y F para determinar la resistencia. Posiblemente sean ms importantes los Acs F, ya que neutralizan la infectividad del virus y evitan la propagacin de una clula a otra por fusin celular; los Acs HN solo neutralizan la infectividad. En los lactantes la produccin de Acs IgA no neutraliza por completo el virus, por lo que ocurre una respuesta deficiente de Acs contra la protena F; esto podra explicar las frecuentes reinfecciones que tienen lugar durante los primeros aos de vida.
La respuesta inmune ante la primera infeccin del VPI es de tipo especfica, ante reinfecciones la respuesta se hace cada vez ms amplia y las reacciones cruzadas se extienden incluso al virus de la parotiditis. El diagnstico definitivo se basa en el aislamiento del virus en las muestras apropiadas, teniendo en cuenta la calidad de la muestra clnica, su cuidado y manipulacin.
Aislamiento en cultivo celular

Las muestras clnicas adecuadas en el aislamiento viral son los frotis farngeos y nasales y el lavado nasal. Es importante inocular rpidamente las muestras en cultivo celular, debido a que la infectividad del virus decae con rapidez, si estas se almacenan. Se han utilizado varias lneas celulares para su aislamiento, las ms utilizadas son LLC-MK2 (lnea continua de clulas de rin de mono) y la NCI-H292 (lnea derivada de carcinoma mucoepidermoide pulmonar humano). Estos virus crecen lentamente y producen muy poco efecto citoptico. La presencia del virus se detecta mediante hemadsorcin con eritrocitos de cobayo. Pueden requerirse 10 das o ms de incubacin antes que los cultivos sean positivos, lo cual depende de la cantidad de virus. La tipificacin se realiza mediante inmunofluorescencia (IF), inhibicin de la hemadsorcin en monocapas infectadas o por inhibicin de la hemaglutinacin con virus del medio de cultivo celular.
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Deteccin de antgenos
La deteccin de antgenos se realiza directamente en las muestras clnicas (clulas epiteliares), utilizando la IF o el ELISA los que constituyen mtodos rpidos, de bajo costo y que permiten procesar un elevado nmero de muestras, pero son menos sensibles que el aislamiento viral. El uso del shell vials incrementa la sensibilidad de estos mtodos y permite el diagnstico ms temprano que los cultivos celulares comnmente utilizados.
Deteccin de cidos nucleicos

La deteccin de cidos nucleicos por la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR del ingls Polimerase Chain Reaction) ha sido aplicada por muchos investigadores para el diagnstico de numerosas enfermedades infecciosas y tiene la capacidad de producir a partir de una molcula de cido nucleico, hasta 1000 000 de copias con alta sensibilidad y especificidad. En los ltimos aos se ha comenzado a aplicar la PCR de los VPI con buenos resultados. Este mtodo permite detectar el genoma del VPI directamente en las secreciones respiratorias por lo cual constituye un mtodo alternativo. Esta tcnica tiene las desventajas de ser un mtodo complejo y costoso cuando se compara con la deteccin de antgeno, pero presenta mayor sensibilidad.
Serologa
Para el diagnstico serolgico se utiliza el suero en la fase aguda o convaleciente. Las muestras deben ser colectadas en un intervalo de 2 a 3 semanas. El incremento de Acs o la aparicin de Acs IgM se requiere para la confirmacin serolgica de la infeccin.
EPIDEMIOLOGA
Los VPI ocupan el segundo lugar, despus del VSR, como causa de infeccin respiratoria baja en nios pequeos. Este virus se distribuye ampliamente en todas las regiones geogrficas, siendo el de tipo 3 el que predomina. Se estima que la mitad de los nios se infecta durante el primer ao de vida. El tipo 3 es epidmico, con cierto incremento durante la primavera, mientras que los tipos 1 y 2 tienden a causar epidemias durante el otoo o el invierno, frecuentemente con un ciclo bianual. Los tipos 1 y 2 causan crup en lactantes. El tipo 3 es causa frecuente de neumona y bronquiolitis en lactantes menores de seis meses de edad. Las reinfecciones son comunes en nios y adultos provocando infecciones leves de las vas respiratorias altas. Estos virus habitualmente se introducen en nios en edad preescolar y luego se propagan con rapidez de una persona a otra. El virus tipo 3, en especial, infecta a todas las personas susceptibles en una poblacin semicerrada como una familia, crculo infantil o salas peditricas de los hospitales, en un tiempo breve.
TRATAMIENTO Y PREVENCIN
El antiviral ribabirina parece ser beneficioso, suministrado mediante aerosol de partculas pequeas. Se ha observado que vacunas inactivas inducen Acs en suero, pero no protegen contra la infeccin. Estas vacunas inducen pobre inmunidad local, y en el caso de la resistencia a los VPI tiene mayor importancia la IgM secretora.
VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO HUMANO (VSRH)

El VSRH es el patgeno ms importante de infecciones graves de las vas respiratorias bajas en lactantes y nios pequeos. Actualmente este virus se ubica como causa funda-
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mental de bronquiolitis y de una parte importante de las neumonas. Adems, es capaz de causar enfermedad en adultos inmunodeprimidos y ancianos
El VSR es altamente contagioso y se transmite a travs del contacto con secreciones respiratorias, principalmente con las manos y/o la superficie de trabajo y la subsiguiente inoculacin de la mucosa nasal o conjuntiva. La infeccin inicial resulta de la multiplicacin del virus en clulas epiteliales de las vas respiratorias altas (nasofaringe), por regla general, termina en esta fase en adultos y nios mayores. En la mitad aproximadamente de los nios infectados de menos de 8 meses de edad, el virus se propaga a las vas respiratorias inferiores: bronquios, bronquiolos, e incluso parnquima pulmonar, probablemente arrastrado por las secreciones. Aunque puede propagarse de una clula a la siguiente, no es probable que este sea el modo principal de diseminacin in vivo. No se ha identificado viremia. Durante la bronquiolitis hay necrosis con destruccin de las clulas epiteliales ciliadas, ocasionalmente, proliferacin del epitelio bronquiolar. Aparece un infiltrado peribronquiolar de linfocitos, clulas plasmtica y macrfagos, con edema de las paredes bronquiales y tejidos circundantes, que sumado al aumento de la secrecin de moco, produce la obstruccin de bronquiolos. En los casos de neumona se demuestra una infiltracin intersticial de mononucleares, acompaada a veces por reas de edema y necrosis. La diseminacin del virus al aparato respiratorio inferior, con la produccin concomitante de enfermedades ms graves, se debe probablemente, o por lo menos en parte, a la ausencia de anticuerpos Acs IgA en las secreciones respiratorias y al lento desarrollo de los Acs en el nio previamente no infectado. Al parecer, un sistema inmunitario intacto tiene importancia para eliminar la infeccin, ya que pacientes con defecto en la inmunidad mediada por clulas, quedan infectados de manera persistente por el VSR y excretan virus durante meses. Esto ha sido observado en nios con inmunodeficiencia congnita y en nios tratados con drogas inmunosupresoras. Se ha observado diseminacin a larga distancia a partir del epitelio respiratorio (rin, hgado, miocardio), en varias infecciones mortales en individuos que carecan de inmunidad celular. Por otro lado, el empleo de vacunas preparadas con partculas virales inactivadas no han brindado proteccin. Adems, se produce el hecho paradjico de que ttulos no protectores de anticuerpos sricos adquiridos por va trasplacentaria o por vacunas de virus inactivado pueden aumentar la gravedad clnica de la infeccin. Todos estos datos sugieren que la bronquiolitis pueda tener una patognesis inmunolgica. ltimamente se ha dado importancia como posible mecanismo patognico a la liberacin de mediadores farmacolgicos del broncoespasmo estimulados por complejos inmunes. Se ha observado que nios con reacciones graves a VSR, tienen en sus secreciones nasales histamina y metabolitos de cido araquidnico. La degranulacin de las clulas cebadas se producira por efecto del virus actuando por distintos mecanismos posibles, como pueden ser interaccin del virus con Ac IgE especfico o con IgE inespecfica presente en la superficie de clulas cebadas, o bien por desestabilizacin de la membrana del mastocito, produciendo cambios en su permeabilidad, o por activacin del complemento.
DATOS CLNICOS
El espectro de trastornos respiratorios provocados por el VSR va desde un resfriado comn en adultos, hasta cuadros de bronquitis febril en lactantes y nios mayores, y neumona en lactantes. El perodo de incubacin entre la exposicin y el inicio de la enfermedad, es de 4 o 5 das. La excrecin viral puede persistir de 1 a 3 semanas. Entre un 25 y un 40 % de las infecciones primarias por el VSR, hay afeccin de las vas respiratorias inferiores, caracterizada por una fase prodrmica de rinorrea acompaada a veces por disminucin del apetito. La tos y la ronquera pueden aparecer simultneamente, pero ocurren con ms frecuencia despus de un intervalo de 1 a 3 das. Despus que aparece
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la tos, si la enfermedad es benigna los sntomas no progresan ms all de este estado. En casos severos la tos progresa y aparece disnea, la hiperexpansin del pecho es evidente y puede ocurrir retraccin intercostal y subcostal. El avance de los sntomas puede ser muy rpido, culminando con la muerte. Sin embargo, con la disponibilidad del cuidado intensivo peditrico moderno, la mortalidad en lactantes normales es baja (alrededor de 1 % en pacientes hospitalizados, pero si una infeccin por VSR se superpone a un trastorno preexistente, como una cardiopata congnita, la mortalidad puede ser tan elevada como un 37 %. El papel que desempea la infeccin por VSR en el sndrome de muerte sbita de lactantes no se ha esclarecido, sin embargo, se ha detectado el virus en los pulmones de nios que mueren de manera repentina e inexplicable. Es probable que un subconjunto de estas muertes sbitas pueda atribuirse al VSR. Este virus es un agente etiolgico importante de otitis media, ya que alrededor del 37 % de los nios afectados padece de infeccin del odo medio. La reinfeccin es comn tanto en nios como en adultos y, aunque tiende a mostrar sntomas, estos son menos severos, limitndose, por lo general, a las vas respiratorias superiores, simulando un resfriado, lo cual debe estar relacionado al efecto protector de los mecanismos inmunes. El VSR puede causar neumona grave en ancianos.
INMUNIDAD
Existen numerosas evidencias de que el sistema inmunolgico est implicado en la recuperacin de la enfermedad y en la proteccin frente a la infeccin por VSR. Estudios de induccin de linfocitos "T" citotxicos (CTL) por inmunizacin de animales con virus de vaccinia recombinante (VVR), que expresan diferentes componentes de VSR y de eliminacin alternativa de las subpoblaciones celulares usando anticuerpos monoclonales (AcM) especficos, muestran que las protenas virales N, F y, especialmente, M2 son dianas para CTL restringidos por el complejo mayor de histocompatibilidad de tipo 1. La protena M2 induce una resistencia pasajera a la infeccin, pero desempea una importante funcin en la recuperacin de la enfermedad mediada, principalmente, por CTL activados (CD8 + T). La respuesta inmune humoral desempea un papel protector frente a la infeccin por VSR produciendo anticuerpos sricos y secretores contra el virus. Estudios de transferencia pasiva de anticuerpos en animales indican que altos ttulos de estos en sueros protegen el tracto respiratorio bajo, mientras que los niveles de anticuerpos producidos por mucosas secretoras protegen el tracto respiratorio alto. Las glicoprotenas de superficie F y G del VSR son los principales antgenos virales capaces de inducir una respuesta inmune protectora. En animales de experimentacin, la transferencia pasiva de anticuerpos monoclonales anti F y anti G confieren resistencia a la infeccin por VSR, as como su inmunizacin con las protenas purificadas o con virus vaccinia recombinante (VVR) que las expresan. Sin embargo, los anticuerpos contra ambas protenas tienen un comportamiento muy diferente en ensayos de neutralizacin in vitro; la mayora de los anticuerpos monoclonales anti F tiene capacidad para neutralizar el virus, mientras que solo unos pocos anti G la tienen. La protena N expresada por VVR confiere proteccin de corta duracin frente a la infeccin por VSR, pero AcMs anti N no neutraliza el virus in vitro, protege cuando es suministrada pasivamente. En humanos la respuesta inmune confiere una respuesta solo parcialmente efectiva frente a la infeccin por VSR. Esto puede ser debido a propiedades del virus, como es su diversidad antignica en los subgrupos A y B o a las caractersticas de la respuesta frente a la infeccin en individuos de corta edad, bien sea por inmadurez de su sistema inmunlogico o por supresin debido a los anticuerpos adquiridos maternalmente. Estudios epidemiolgicos indican que en nios muy pequeos la respuesta de anticuerpos neutralizantes es el 15 y 25 % de la concebida en adultos despus de una infeccin por VSR. La edad parece afectar, principalmente, la respuesta frente a la protena F, mientras que los niveles de anticuerpos de origen materno parecen suprimir la respuesta frente a la protena G. Adems, la duracin de la respuesta a la primera infeccin por VSR es de corta duracin, aunque dicha respuesta parece durar ms tiempo despus de la segunda y tercera infeccin.
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DIAGNSTICO
Un diagnstico presuntivo de la infeccin por VSR en nios debe estar basado en los sntomas clnicos teniendo en cuenta la edad y otros factores epidemiolgicos, pero el diagnstico definitivo depende del laboratorio. Otro aspecto importante a tener en cuenta son las muestras a tomar y han sido descritos como los ms tiles los exudados y aspirados nasofarngeos para lograr el aislamiento de esta entidad. La infectividad del VSR en las secreciones de pacientes aquejados por esta patologa es muy baja, ya que el virus es termolbil. Para lograr el aislamiento del virus las muestras deben ser inoculadas en los cultivos celulares de inmediato. Otro factor importante es la temperatura. Se dice que un proceso de congelacin y descongelacin de la muestra puede causar desde la prdida de ms de un 90 % de la infectividad, hasta la prdida total de la misma, reduciendo as en extremo la probabilidad del aislamiento, por lo que debe ser transportada a una temperatura de 4 oC. En general, el diagnstico de esta entidad pudiera dividirse en 2 aspectos fundamentales: deteccin del virus o de sus componentes y los mtodos serolgicos.
Deteccin del virus o de sus componentes

Aislamiento e identificacin en cultivos celulares. El aislamiento en cultivo contina siendo el mtodo diagnstico de referencia, si bien presenta el inconveniente de su lentitud, ya que generalmente se requieren de 3 a 10 das para aislar e identificar el virus. Las lneas celulares heteroploides humanas (HEp-2 o HELA) son las ms sensibles para aislar el virus. Estas clulas pueden perder su sensibilidad al VSR, de modo que es importante que cada lnea celular se verifique con regularidad para asegurarse que retiene dicha sensibilidad. En general, la presencia del virus puede reconocerse por la formacin de clulas gigantes multinucleadas y sincitios en los cultivos inoculados. Se requieren hasta 10 das para que aparezca el efecto citoptico. El diagnstico definitivo se establece por identificacin del antgeno viral en clulas infectadas, mediante un antisuero especfico al aplicar la prueba de inmunofluorescencia. La identificacin directa de los antgenos virales en las muestras obtenidas del paciente es rpida y sensible. Puede utilizarse la IF en las clulas exfoliadas, o ELISA en las secreciones nasofarngeas como diagnstico temprano de la infeccin.
Determinacin de antgenos precoces fluorescentes (DAPF)

Este mtodo descrito inicialmente para la deteccin rpida de citomegalovirus en muestras de orina, fue extendido a otros virus y entre ellos al VSR, donde constituye un mtodo rpido y confirmatorio, aportando un diagnstico preciso en 48 h gracias a la amplificacin que se produce por centrifugacin del cultivo despus de inoculado. La precisin del mismo la aporta la utilizacin de un anticuerpo monoclonal dirigido a los eptopes importantes del virus.
Reaccin en cadena de la polimerasa

Esta tecnologa ha sido empleada para el diagnstico del VSR directamente a partir de muestras clnicas. Esta tcnica permite detectar cantidades mnimas de virus en muestras no tiles para el aislamiento viral en un corto perodo. Esta metodologa se ha empleado en los ltimos aos en estudios de epidemiologa molecular. Utilizando diferentes juegos de oligos para amplificar fragmentos de los genes N, F, G y SH seguidos de un anlisis de restriccin se ha podido determinar el subgrupo y los diferentes genotipos que circulan en el mundo.
Deteccin de antgeno del VSR mediante sistemas inmunoenzimticos

La introduccin de un conjunto de inmunoensayos con diferente especificidad y sensibilidad, permite el procesamiento rpido de un gran nmero de muestras por unidad de
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tiempo. En este sentido se han diseado varios procedimientos basados en el ELISA de doble anticuerpo. En esto se han empleado Ac poli y monoclonales anti VSR, anticuerpos de captura.
Deteccin de anticuerpos sricos

El anlisis serolgico constituye una de las formas de confirmar los resultados de la deteccin de antgeno del VSR o de realizar el diagnstico de la infeccin por este agente cuando no se dispone de las muestras de exudados nasofarngeos. Numerosos estudios han reportado que la respuesta humoral al VSR puede variar de acuerdo con la edad, la cual incide en la sensibilidad de la deteccin de las diferentes clases de inmunoglobulinas. La deteccin de anticuerpos al VSR en monosueros y muestras de sueros pares ha sido realizada, fundamentalmente, mediante la tcnica de inmunofluorescencia indirecta (IFI), fijacin de complemento (FC) y ELISA donde un incremento de 4 veces o ms entre los ttulos de anticuerpos de sueros pareados ha sido considerado como criterio de infeccin reciente por este agente. Debido a sus ventajas prcticas el ELISA ha ganado en popularidad y aplicacin para el diagnstico serolgico del VSR, reportndose ensayos con diferente sensibilidad y especificidad para la deteccin de anticuerpos a este agente. En estos ensayos, en general, se observa una mayor sensibilidad en la deteccin y se ha reportado que el estimar las tres clases de inmunoglobulinas (IgG, IgM e IgA) contribuye al diagnstico potencial de la infeccin por VSR.
EPIDEMIOLOGA
La epidemiologa de la infeccin por VSR es nica, ya que ningn otro virus respiratorio causa epidemias anuales tan extensas con una morbilidad tan severa en nios menores de 6 meses, a pesar de que afecta a personas de todas las edades. Tiene una amplia distribucin mundial. Las enfermedades respiratorias ms frecuentes asociadas a la infeccin por VSR son la bronquiolitis y la neumona. Las infecciones ms graves que requieren hospitalizacin, se producen en nios que tienen entre 6 semanas y 6 meses de edad, con el pico de incidencia a los 2 meses. La frecuencia y la gravedad de las infecciones disminuyen a medida que aumenta la edad del individuo afectado, especialmente la bronquiolitis. La enfermedad respiratoria asociada con infeccin por VSR es un 30 % ms comn entre varones que entre mujeres, es ms frecuente entre nios de raza blanca que negra y entre miembros de familias con bajo nivel socioeconmico. Como todos los paramixovirus el VSR es extremadamente infeccioso. El 55,4 % de los nios que viven una epidemia se infectan, alcanzando el 98 % en crculos infantiles. Las reinfecciones son tambin frecuentes. El riesgo para segundas infecciones es del 32 %, mientras que para terceras infecciones es del 20 %. La reinfeccin en adultos es tambin comn con un riesgo del 25 al 50 % durante una epidemia de VSR. La transmisin de la infeccin requiere el contacto directo con los individuos infectados y se produce a travs de aerosoles de secreciones respiratorias. Aparentemente, no existen diferencias entre el comportamiento epidmico de los virus de ambos subgrupos. La edad, el sexo y la proporcin de nios hospitalizados infectados por virus A o B son similares. La categorizacin clnica de la enfermedad s parece diferir con los subgrupos, ya que los nios infectados con virus B desarrollan bronquiolitis menos frecuentemente que aquellos infectados con virus A, sin embargo, no existen suficientes datos para afirmar que los virus del subgrupo B son menos virulentos que los del subgrupo A. La circulacin del virus tiene una marcada estacionalidad. Las epidemias en las zonas templadas del mundo ocurren anualmente entre finales del otoo y principios de la primavera y duran aproximadamente 5 meses. Algunos estudios indican que en zonas del hemisferio norte existe un patrn temporal para el inicio de las epidemias. As, se alternaran en sucesivos aos epidemias de inicio temprano, con picos de incidencia en los meses de diciembre y enero, con otras de inicio
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tardo, en los meses de marzo y abril, pero en la mayora de los casos el pico se alcanza en los meses de febrero o marzo. En el hemisferio sur las incidencias de infeccin ms altas se producen tambin en los meses ms fros, desde mayo hasta agosto. Algunos estudios sealan que en reas tropicales o subtrpicales, el comportamiento de las epidemias de VSR presenta un patrn diferente, relacionndose con la estacin de lluvias y no con los meses de otoo-invierno. Las epidemias de VSR son fenmenos locales o regionales producidos por la cocirculacin de distintas estirpes de los dos subgrupos antignicos. Sin embargo, se han aislado simultneamente virus muy similares en lugares muy alejados del mundo. En Cuba, pese a ser un pas tropical, la circulacin del VSR sigue un patrn estacional similar al descrito para zonas templadas, con epidemias en meses de otoo a invierno, que alcanzan un pico mximo en el mes de febrero. En Ciudad de La Habana, se realizaron estudios de caracterizacin antignica y gentica de un grupo de cepas que circularon entre los aos 94 y 97, observndose una homogeneidad en la respuesta de las diferentes cepas frente a un amplio panel de AcM. La caracterizacin por anlisis de restriccin de los genes N y G, y finalmente la secuenciacin del gen G confirmaron los resultados obtenidos en la caracterizacin con AcM. Todas las cepas eran iguales entre s, muy parecidas a la cepa de referencia Long con cinco cambios a nivel nucleotdico y tres cambios a nivel de aa. El comportamiento de los virus que circularon en este perodo en Cuba es innusual cuando se compara con los virus que estn circulando en otras partes del mundo. Cuba presenta caractersticas geogrficas, climticas y socioeconmicas nicas, lo cual podra influir en la diseminacin y evolucin del virus. Es muy importante continuar con estos estudios en Cuba para determinar si en futuras epidemias se mantiene circulando la misma cepa, o son reemplazadas por nuevas variantes. Adems, sera de inters extender estos estudios a otros pases con caractersticas climticas y geogrficas similares a las nuestras.
TRATAMIENTO Y PREVENCIN
El tratamiento de enfermedades severas por el VSR en el tracto respiratorio bajo requiere considerables medidas de sostn como la remocin de la secrecin, administracin de oxgeno humidificado y asistencia respiratoria, adems de medidas antitrmicas (MAT) en caso de fiebre. Tambin como tratamiento sintomtico se utiliza la administracin de broncodilatadores nebulizados (salbutamol y epinefrina). Slo un componente antiviral ha sido efectivo para el tratamiento de las enfermedades por el VSR: ribavirn (B-D-Ribofuranosil-1,2,4-Triazole -3-Carboxamida). Las pruebas con ribavirn aerosolizado han indicado modestos, pero consistentes efectos beneficiosos tanto en la eliminacin del virus como en la enfermedad clnica. Adems, el tratamiento con ribavirn disminuye la cantidad de virus liberado por pacientes e incrementa los niveles de oxigenacin. Estudios recientes en animales de experimentacin sugieren que la inmunoterapia puede ser til en el tratamiento de enfermedades del VSRH en el tracto respiratorio bajo. La IgG humana purificada administrada parenteralmente en plena infeccin por VSR en estos animales provoc una reduccin en el nivel del virus en los pulmones. Pruebas clnicas de la eficacia teraputica de esta, se demostr en lactantes y nios pequeos con neumona y bronquiolitis por VSRH, siendo los efectos similares a los del ribavirn aerosolizado, es decir, una reduccin significante de la cantidad de virus liberado dentro de las 48 h y un significativo aumento de la oxigenacin dentro de las 24 h. Dada la importancia clnica del VSR, se han tratado de desarrollar distintas vacunas para prevenir la enfermedad. Los primeros ensayos se llevaron a cabo con virus inactivado por tratamiento con formalina. En los nios vacunados, la frecuencia y gravedad de la enfermedad durante una infeccin natural posterior fueron mucho ms elevadas que en nios controles sin vacunar. La respuesta inmune inducida por la vacuna difiere de la desarrollada frente a una infeccin natural en dos aspectos importantes. En primer lugar, el virus inactivado indujo niveles altos de anticuerpos no neutralizantes debido, posiblemente, a que los eptopes neutralizantes se alteraron con la inactivacin. Adems, la respuesta frente a las dos glicoprotenas de superficie del virus (G y F) fue distinta en funcin de la edad: en nios de
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2 a 6 meses, los niveles de anticuerpos fueron mayores frente a la protena F que a la G, mientras que en nios entre 7 y 40 meses, desarrollaron ttulos similares frente a ambas protenas. En segundo lugar, la vacuna indujo una respuesta celular muy elevada, pero poco equilibrada, detectndose niveles muy bajos de linfocitos T citotcicos (CD8+), mientras que, en la infeccin natural, el virus induce niveles similares de linfocitos T citotxicos y cooperadores (CD4+). En el ao 1986, se reprodujo la patologa pulmonar observada en los nios vacunados infectando ratas inmunizadas previamente con el virus inactivado con formalina; la respuesta humoral fue tambin similar, con bajos ttulos de anticuerpos neutralizantes. Aunque se ha sugerido que niveles altos de anticuerpos no neutralizantes podran intervenir en una reaccin de Arthus, la transferencia pasiva de suero inmune en ratas, no induce un aumento en la histopatologa pulmonar tras una infeccin con el VSR. Dichas observaciones sugieren que el fenmeno de exacerbacin de la enfermedad podra estar mediado, en parte, por clulas T. En este sentido, la transferencia de linfocitos T (CD8+ o CD4+) especficos del VSR a ratones, aumenta la patologa pulmonar y la mortalidad durante una infeccin. Se determin la contribucin relativa de los linfocitos T-CD4+ y T-CD8+ en el aumento de la histopatologa, eliminando uno u otro tipo de linfocitos, o ambos a la vez, justo antes del desafo con VSRH, en ratones inmunizados previamente con virus salvaje o inactivado. La eliminacin de linfocitos T-CD4+ en ratones inmunizados con virus inactivado previno el desarrollo de lesiones pulmonares, mientras que el efecto fue menor en animales infectados previamente de forma natural; la eliminacin de los LT-CD8+ no afect a ninguno de los dos grupos. Estos resultados sugieren que los LT-CD4+ podran estar implicados en el agravamiento de la patologa pulmonar, posiblemente debido a su participacin en una reaccin retardada. Debido a los resultados obtenidos con las vacunas inactivadas, los esfuerzos se dirigieron al desarrollo de vacunas atenuadas. En principio, se prepararon virus adaptados a replicar a bajas temperaturas tras pasar el VSR a 34, 28 y 26 C sucesivamente. Aunque estos virus indujeron una respuesta inmune en adultos, fueron virulentos en nios sin contacto previo con el virus. Ms tarde, se prepararon mutantes del VSR sensibles a la temperatura (ts) usando 5-fluoridina como mutgeno. Despus de su evaluacin in vitro e in vivo (hmsters), se seleccionaron dos mutantes ts-1 y ts-2. El primero de ellos fue genticamente inestable en el 0,1 % de los nios vacunados, y el segundo, present una capacidad limitada para inducir una respuesta inmune eficaz. Estos datos resaltan la importancia de un estudio detallado de la biologa molecular del virus y de sus productos gnicos, para determinar cul de las protenas es capaz de inducir una respuesta inmune protectora y evaluar su posible participacin en el agravamiento de la enfermedad observado en las vacunas inactivadas.
PAROTIDITIS
La parotiditis fue descrita por Hipcrates en el siglo V antes de Cristo, es una enfermedad contagiosa aguda caracterizada por aumento de volumen sin supuracin de una o ambas glndulas partidas. Otros rganos tambin pueden afectarse durante el perodo de la infeccin como son los testculos, ovarios y sistema nervioso central.
Para que se produzca el contagio con esta enfermedad, es necesario un contacto directo, no necesariamente ntimo, con la persona infectada. La infeccin natural se inicia por aerosoles de secreciones respiratorias de una persona infectada a una susceptible, inicindose la replicacin del virus a nivel del epitelio de la mucosa del aparato respiratorio superior. Posteriormente, el virus pasa hacia los gnglios regionales con la subsecuente diseminacin a la sangre, producindose una viremia primaria y la aparicin de inflamacin de las glndulas salivales. Luego de esta etapa se inicia una viremia secundaria que permite la infeccin de otros rganos y tejidos del cuerpo.
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El primer sntoma clnico est relacionado con la infeccin de las glndulas partidas, observndose edema del conducto de la glndula y reaccin inflamatoria local con aumento de linfocitos y macrfagos. El sistema nervioso central, se afecta comnmente en la infeccin por este virus. El primer sitio de replicacin son los plexos carotdeos, a partir de los cuales se produce la diseminacin de la infeccin. En el lquido cefalorraqudeo se produce pleocitosis y las manifestaciones neurolgicas estn relacionadas con una meningitis infecciosa. Frecuentemente, el virus infecta a los riones, replicndose en las clulas epiteliales de los tbulos distales, clices, y urteres. En muchos pacientes se puede detectar viruria, como expresin del compromiso renal alrededor de los 14 das de iniciados los sntomas clnicos. Los testculos y ovarios pueden tambin estar afectados, sobre todo esta complicacin se observa en el hombre en la etapa postpuberal. Los tbulos seminferos son el primer sitio de replicacin viral, con infiltrado linfocitario local y edema intersticial, este edema es el causante del dolor observado en el paciente afectado. En los testculos, como consecuencia de la infeccin, hay prdida de la elasticidad en la tnica albugnea, que no permite el aumento de volumen del mismo debido a la inflamacin. La presin mantenida a este nivel, produce atrofia testicular y necropsia .
DATOS CLNICOS
El cuadro clnico de la parotiditis, refleja la patognesis de la infeccin. Es una enfermedad no complicada en la cual alrededor de un tercio de las infecciones cursan de forma asintomtica. Despus de un perodo prodrmico de malestar general, anorexia y cefalea, se inicia el cuadro que puede ir acompaado o no de fiebre y, generalmente, aparece como nico signo el aumento de volumen de una o ambas glndulas partidas. El aumento bilateral de estas glndulas afecta al 90 % de los casos, y el dolor se vuelve intenso, sobre todo cuando se ingieren sustancias cidas. En este proceso tambin se ven involucradas las glndulas submaxilares y las sublinguales. Las complicaciones en el transcurso de la enfermedad no son frecuentes, pero una amplia variedad de otros rganos se involucra en el curso de la parotiditis, como son el SNC, epiddimo, prstata, hgado, pncreas, bazo, tiroides, corazn, glndulas mamarias, riones, etc. En la cuarta parte de los hombres se desarrolla orquitis, la cual es ms frecuente unilateral que bilateral, y produce dolor. La esterilidad masculina ha sido relacionada con esta complicacin. La frecuencia de la meningoencefalitis siguiendo la parotiditis es variable. Es una meningoencefalitis asptica la cual est marcada por fiebre, vmitos, rigidez de nuca, cefalea, y letargo en el 15 % de los casos y se desarrolla a los 5 das de la enfermedad. El electroencefalograma es normal y el anlisis del lquido cefalorraqudeo demuestra pleocitosis mononuclear. La mayora de los casos de meningoencefalitis por parotiditis resuelven sin secuelas, pero en pocos casos se ha podido observar sordera unilateral. Otra complicacin que debemos considerar es la pancreatitis, la cual es ligera y aparece en alrededor de un 10 % de los pacientes. Durante el embarazo la infeccin no aumenta la incidencia de malformaciones congnitas, pero aumenta el riesgo de abortos espontneos.
INMUNIDAD
La aparicin de este virus en el suero, va seguida de una respuesta de anticuerpos, los cuales pueden ser detectados a los 11 das de iniciada la infeccin. A los 5 das de la enfermedad se produce IgA en la saliva de los pacientes, lo que est correlacionado con la presencia de excrecin viral en la misma.
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La inmunidad es permanente despus de la infeccin, ya que existe solamente un tipo antignico del virus y no hay variacin significativa. La infeccin incluye la formacin de anticuerpos de tipo IgM especficos que aparecen a los 3 o 4 das despus de iniciados los sntomas clnicos, alcanzando su pico mximo entre las semanas 1 y 2 de la enfermedad y pueden detectarse hasta despus de 3 meses de iniciados los sntomas clnicos. Los anticuerpos de tipo IgG son detectados una semana despus de la infeccin y persisten mucho tiempo despus de la infeccin aguda y se mantienen de por vida. La inmunidad celular participa en la curacin y proteccin frente a la reinfeccin. La madre transfiere sus anticuerpos a su hijo por va transplacentaria, por lo que es raro observar esta enfermedad en lactantes menores de 6 meses.
El diagnstico de la parotiditis se debe diferenciar de otras enfermedades que producen aumento de volumen de las glndulas partidas por otras causas de etiologa no infecciosa tales como la sensibilidad al yodo, sarcoidosis, tumores, infecciones supurativas, etc. En los pacientes se deben tomar muestras de saliva, orina, suero y lquido cefalorraqudeo (LCR) que permiten realizar el diagnstico de la enfermedad, ya sea por aislamiento viral o por estudios serolgicos. Las muestras de saliva permiten el aislamiento cuando son tomadas en un perodo no mayor que 8 das del inicio de los sntomas, las de orina en 2 semanas y las de LCR entre 8 o 9 das de inicio de la meningitis. Para el aislamiento se emplean clulas VERO y HELA, siendo el efecto citoptico la formacin de sincitios. La confirmacin del aislamiento se realiza por inmunofluorescencia o neutralizacin.
Estudio serolgico
La confirmacin de la parotiditis tradicionalmente se realiza por demostracin de un aumento del ttulo de anticuerpos de tipo IgG en los sueros de la fase aguda y de convaleciente, para lo cual se deben recoger sueros al inicio y de 2 a 3 semanas despus de la enfermedad. La determinacin de anticuerpos de tipo IgM en la fase aguda empleando el sistema ELISA es muy importante para el diagnstico porque es indicativo de infeccin aguda. La IgM est presente desde el principio de la enfermedad y raras veces dura ms de 60 das. Existen varias tcnicas serolgicas que se pueden emplear para el diagnstico de esta patologa como son, la fijacin del complemento, la hemaglutinacin, neutralizacin, inmunofluorescencia, hemlisis en gel, radioinmunoensayos, ELISA, etc.
EPIDEMIOLOGA
Es una enfermedad cosmopolita, la cual se presenta durante todo el ao. Aparece fundamentalmente en nios en edad escolar entre 5 y 14 aos. Es muy contagiosa y se transmite a travs de las secreciones respiratorias en el aire o fmites contaminados con saliva u orina y cuando el hacinamiento favorece la diseminacin del virus aparecen brotes. Tiene un perodo de incubacin de 18 das y su perodo de transmisibilidad es de casi 6 das antes a una semana das despus del inicio de los sntomas. La mortalidad producida por este virus es rara y la incidencia de la misma, as como sus complicaciones declinaron notablemente a partir de la introduccin de la vacuna con virus vivo atenuado.
TRATAMIENTO
El tratamiento es sintomtico, el paciente debe permanecer en su casa hasta que desaparezcan los signos clnicos de la enfermedad y se ha podido comprobar que el uso de las gammaglobulinas no tiene efecto protector contra la misma.
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PREVENCIN Y CONTROL
Actualmente se emplea una vacuna viva atenuada, la cual es muy eficaz, no produce efectos colaterales e induce inmunidad en ms de un 98 % de los receptores. Los anticuerpos inducidos por la inmunizacin producen ttulos ms bajos que los producidos por la infeccin natural, pero la proteccin es larga. Existe una vacuna de parotiditis monovalente y una polivalente combinada con sarampin y/o rubola. La inmunizacin se recomienda a los 15 meses de edad, por la presencia de los anticuerpos maternos en los primeros meses de la vida, que interfieren la produccin de anticuerpos inducidos por la vacuna. Est contraindicada en mujeres embarazadas, pacientes que reciben terapia inmunosupresiva, enfermedades febriles, malignas o inmunodeficiencias, con excepcin de los pacientes infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH ), donde est recomendado el uso de la triple viral, ya que en estudios realizados no se han encontrado reacciones adversas. En Cuba, desde 1988, despus de la introduccin de la vacuna triple viral, se ha puesto en prctica un programa para la eliminacin del sarampin, la rubola y la parotiditis, disminuyendo grandemente el nmero de casos positivos a esta entidad, no teniendo actualmente ningn caso reportado.
SARAMPIN
El sarampin es una enfermedad viral cuyo reservorio natural es el humano. Este virus se aisl, por primera vez, en cultivo primario de rin de mono en 1954, lo que conllev al desarrollo de vacunas de virus muertos y virus vivos atenuados en los inicios de los 60. La introduccin de la vacuna viva atenuada ha provocado una disminucin rpida en el nmero de casos de sarampin en los pases donde se aplica, pero an existen en el mundo ms de 70 000 000 de personas que padecen esta enfermedad, resultando en ms de 1 000 000 de muertes infantiles.
La infeccin natural se inicia con la multiplicacin del virus en las clulas epiteliales del aparato respiratorio superior y la orofaringe. Despus de proliferar localmente en la mucosa respiratoria, se disemina a travs de los monocitos y otras clulas mviles, a los ndulos linfticos regionales donde contina la replicacin. El virus infecta los leucocitos mononucleares, producindose la llamada viremia primaria, diseminndose la infeccin al sistema reticuloendotelial (amgdalas, adenoides, tejido linfoide del aparato respiratorio y gastrointestinal, ndulos linfticos, timo, bazo, apndice y placas de Peyer). En este perodo la infeccin es clnicamente inaparente, excepto por la leucopenia que en esta fase se observa. La replicacin en estos sitios, da lugar a una viremia secundaria con la diseminacin del virus a travs del cuerpo, incluyendo piel, conjuntiva, orofaringe, mucosa respiratoria, pulmones, mucosa genital, riones, tracto gastrointestinal y bazo. En este momento se producen los prdromos de la enfermedad (coriza, tos y conjuntivitis) y la replicacin en el aparato respiratorio puede convertirse en severa y predisponer a infecciones bacterianas y neumonas. La infeccin del endotelio vascular desempea una funcin importante en la patognesis, ya que la infeccin de las clulas endoteliales de los pequeos vasos y de la dermis, da lugar a la aparicin del rash y de los sntomas locales observados; acompaado todo esto de dilatacin vascular, infiltrado perivascular con clulas mononucleares e incremento de la permeabilidad vascular trayendo como consecuencia la aparicin de edema e infiltracin mononuclear. Durante la infeccin por el virus del sarampin, se forman clulas gigantes multinucleadas debido a la fusin de las clulas infectadas con otras vecinas, estas clulas gigantes contienen cuerpos de inclusin eosinoflicos intracitoplasmticos e intranucleares.
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Las manchas de Koplik, lceras pequeas de color blanco azuloso a nivel de la mucosa oral, son un signo patonogmnico de esta enfermedad, aparecen aproximadamente 2 das antes del inicio del rash y su origen ha sido atribuida a la infeccin de las clulas endoteliales en la superficie de los vasos en el corium, producindose cambios histopatolgicos como son hiperemia, edema e infiltracin linfocitaria a este nivel.
DATOS CLNICOS Sarampin clsico

Aproximadamente de 1 semana a 10 das despus de la exposicin, comienzan las manifestaciones clnicas de coriza, tos, conjuntivitis, fiebre, secrecin nasal y linfopenia, este perodo prodrmico dura alrededor de 3 a 4 das. Durante este tiempo comienzan a hacerse visibles las manchas de Koplik a nivel de la mucosa oral, las cuales son pequeas manchas rojas brillantes e irregulares ( 1 a 3 mm), que tienen una depresin blanco azulosa en su centro y se encuentran situadas en la mucosa opuesta a los molares, proporcionando un diagnstico temprano de la enfermedad. A partir del cuarto o quinto da, los sntomas se intensifican acompandose de un incremento en la fiebre con la aparicin de un rash maculopapular que aparece primeramente en la cara y detrs de las orejas, para luego diseminarse en forma centrpeta al tronco y las extremidades, posteriormente la erupcin declina y se resuelve en forma descamativa. En el sarampin no complicado, la fiebre puede ser de 39 a 40 C en el momento de la erupcin, para luego disminuir al tercer o cuarto da del rash.
Complicaciones
Sarampin modificado. La infeccin por el virus del sarampin da lugar a diferentes complicaciones entre las que tenemos el sarampin modificado, que aparece en las personas parcialmente inmunizadas, como son aquellas que han recibido inmunoglobulinas despus de la exposicin al virus, nios con anticuerpos maternos residuales y personas que han perdido inmunidad despus de haber sido vacunadas o infectados naturalmente. Este tipo de sarampin es ms leve que el clsico, pero el perodo de incubacin puede prolongarse hasta 21 das, los prdromos pueden o no estar presentes, la fiebre es leve, puede o no haber manchas de Koplik y cuando estas aparecen, solo hay un pequeo nmero que rpidamente desaparece, el rash dura poco y es muy atenuado. Los pacientes con este tipo de sarampin, muy raras veces transmiten la enfermedad a otros. Sarampin atpico. El cuadro de sarampin atpico severo se observa en las personas que recibieron la vacuna de sarampin inactivada con formalina y se pusieron en contacto directo con el virus salvaje. La sintomatologa est constituida por fiebre alta, cefalea, mialgias, dolor abdominal, anorexia, tos no productiva y disnea, apareciendo posteriormente un rash que comienza por las palmas de las manos y plantas de los pies para despus diseminarse de forma centrpeta a las extremidades proximales, tronco y cara. Inicialmente el rash es eritematoso y maculopapular, progresando posteriormente a petequial o vesicular, apareciendo lesiones purpricas acompaadas por hiperestesia y edema de manos y pies. Todo este cuadro va acompaado de neumona con un infiltrado intersticial, consolidacin pulmonar y muchos de los casos reportados presentan derrame pleural, adenopatas hiliares y lesiones parenquimatosas que pueden persistir aos despus de la desaparicin de la infeccin aguda. El virus no ha podido ser aislado de las personas que padecen la enfermedad, y no se considera que la misma pueda transmitirse de unos a otros. No hay manchas de Koplik y el diagnstico diferencial se debe hacer principalmente con la fiebre manchada de las montaas rocosas.
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Se considera que las manifestaciones atpicas de esta enfermedad son el resultado de la respuesta inmunopatolgica que aparece al combinar elementos de hipersensibilidad retardada con una reaccin de Arthus. Neumona bacteriana. Es responsable de aproximadamente el 60 % de las muertes asociadas con sarampin. Resulta de una infeccin bacteriana sobreaadida y debe ser sospechada cuando un paciente con sarampin desarrolla distres respiratorio y se produce un incremento de la fiebre. Esta neumona responde rpidamente al tratamiento con antibiticos. Neumona de clulas gigantes. Los nios y adultos que presentan una deficiente inmunidad mediada por clulas pueden desarrollar una infeccin al virus del sarampin, generalmente, severa y progresiva y cuyo curso puede ser fatal. La manifestacin ms frecuente de este sarampin progresivo es la neumona de clulas gigantes la cual se caracteriza por una insuficiencia respiratoria creciente que comienza 2 o 3 semanas despus de la exposicin al virus. Se desarrolla una neumona intersticial progresiva con clulas gigantes multinucleadas a todo lo largo del epitelio traqueobronquial y alveolar. La mortalidad por esta neumona es de alrededor de un 70 % en pacientes con patologas oncolgicas y de un 40 % en personas infectadas con el VIH. Encefalitis postinfecciosa aguda. Es una enfermedad autoinmune desmielinizante asociada a una respuesta inmune a la protena bsica de la mielina. Las personas que sobreviven a esta patologa a veces presentan alteraciones mentales permanentes (psicosis o cambios de la personalidad) o discapacidad fsica (en particular trastornos convulsivos). El mecanismo por el cual esta enfermedad se relaciona con la infeccin por el virus del sarampin, an no est bien claro. Se presenta en alrededor de 1:1 000 casos. Encefalitis de cuerpos de inclusin. La encefalitis de cuerpos de inclusin se puede presentar en pacientes inmunocomprometidos infectados por el virus del sarampin. Esta enfermedad puede aparecer sola o acompaada de una neumona de clulas gigantes. Los sntomas neurolgicos aparecen de 1 a 6 meses despus de la exposicin, generalmente no presentan fiebre, el estudio del lquido cefalorraqudeo es normal y el electroencefalograma presenta alteraciones no especficas. La progresin es rpida y la mayora de las muertes entre 6 y 8 semanas de iniciado el cuadro. La mortalidad excede el 85 %. Panencefalitis esclerosante subaguda. Es una complicacin tarda con una incidencia de aproximadamente 1: 100 000 casos. El inicio de los sntomas es insidioso despus de 5 a 15 aos de la infeccin con el virus del sarampin. Se caracteriza por deterioro mental progresivo, movimientos involuntarios, rigidez muscular y coma. La presencia de anticuerpos al virus del sarampin es elevada en el suero y en el lquido cefalorraqudeo y se encuentran virus defectuosos en las clulas gliales y las neuronas.
INMUNIDAD
La respuesta inmune ante la infeccin por el virus del sarampin es esencial para la recuperacin de la enfermedad y el establecimiento de la inmunidad. Los anticuerpos adquiridos pasivamente a travs de la madre confieren proteccin al nio durante los 6 primeros meses de vida. La duracin de esta proteccin es variable, debido a que pueden mantenerse anticuerpos maternos residuales hasta el ao de edad que interfieren con los producidos por la administracin temprana de la vacuna antisarampionosa. La inmunidad humoral est dada por la presencia de anticuerpos de tipo IgG e IgM a esta enfermedad que comienzan a aparecer en la fase de prdromos y alcanzan su valor mximo al inicio del rash . Los de tipo IgM declinan a las 6 u 8 semanas hasta niveles no detectables; en el caso de los IgG persisten para toda la vida. La inmunidad celular tambin es relevante en la proteccin frente a la infeccin con el virus del sarampin, ya que permite eliminar de las clulas al virus infectante.
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El sarampin clsico puede diagnosticarse de manera precisa de acuerdo con las caractersticas de las manifestaciones clnicas que se presentan, as como a las condiciones epidemiolgicas existentes. La ayuda del laboratorio es fundamental cuando aparece un caso de sarampin atpico y modificado, as como cuando encontramos un alto ndice de sospecha de neumona o encefalitis producidas por el virus en pacientes inmunocomprometidos. El diagnstico diferencial de esta enfermedad se realiza con aquellas patologas productoras de rash tales como, la infeccin por enterovirus, rubola, dengue, parvovirus B19, herpes 6, rash medicamentoso u otras alergias, roseola infantil, etc.
Aislamiento e identificacin viral

Para el aislamiento del virus en cultivo de clulas son necesarias muestras de exudado nasofarngeo y conjuntival, sangre, orina y el material de necropsia, cuando la situacin sea especial. Las muestras deben ser recogidas en la fase aguda de la enfermedad, cuando el virus se encuentra en altas concentraciones. Las mismas deben ser refrigeradas y enviadas al laboratorio en un perodo de 48 h. Para el aislamiento se emplea cultivo primario de rin humano y de mono, adems de las clulas de lnea continuas (Vero, B95a, CV-1) las cuales varan en su susceptibilidad al virus. El efecto citoptico tpico en las clulas infectadas es la presencia de sincitios, los cuales se observan de 7 a 10 das despus de la inoculacin. A travs de la prueba de inmunofluorescencia se realiza la identificacin del aislamiento obtenido en los cultivos inoculados.
Diagnstico serolgico
Para el diagnstico de sarampin tambin se utilizan los estudios serolgicos. Un aumento de 4 veces o ms entre el ttulo del suero de la fase aguda y la de convaleciente, ayudan a confirmar esta enfermedad, as como la presencia de anticuerpos del tipo IgM en el suero tomado entre los das 1 al 5 despus de la aparicin del exantema y en la saliva, lo que indica que estamos en presencia de una infeccin aguda. Durante la infeccin primaria, los anticuerpos son detectables entre el primer y tercer das de iniciado el rash, alcanzando su valor mximo de 2 a 4 semanas. Las pruebas de inhibicin de la hemaglutinacin (IH), neutralizacin (Nt), ELISA, inmunofluorescencia (IF), pueden emplearse para medir anticuerpos contra este virus. La IH fue la ms ampliamente empleada, hasta la introduccin del ELISA que permite la deteccin de anticuerpos del tipo IgG, IgM e IgA. La campaa de eliminacin del sarampin, requiere del empleo de nuevas pruebas apropiadas para emplear en lugares de difcil acceso, para lo cual se utilizan muestras como la saliva y la sangre colectada en papel de filtro, que facilitan la realizacin del diagnstico. La reaccin en cadena de la polimerasa (RCP) y la hibridacin molecular son mtodos que se emplean en la deteccin de ARN al virus del sarampin, sobre todo en estudios de epidemiologa molecular, estas tcnicas no deben ser consideradas dentro del diagnstico de rutina de la enfermedad.
EPIDEMIOLOGA
El sarampin es una de las ms infecciosas de las enfermedades transmisibles, se estima que el 76 % de los susceptibles expuestos se contagian. Su distribucin es mundial, aparece al final del invierno y principios de la primavera, no existe reservorio animal y no hay evidencias de latencia o de infeccin persistente.
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En los pases desarrollados, la ausencia de brotes de la enfermedad por el uso de la vacuna, ha hecho que los casos se produzcan en nios de 5 a 9 aos de edad y que la mayora de los riesgos de complicacin y mortalidad sean en edades inferiores a 15 aos y en el adulto joven. En los pases subdesarrollados, ms del 50 % de los casos ocurre en nios menores de 2 aos, debido a la rpida prdida de los anticuerpos maternos en este grupo de edad, a que la intensidad de exposicin a la infeccin es mayor debido al tamao familiar y a las prcticas sociales que se realizan, as como a que en los nios con malnutricin la excrecin del virus es ms prolongada. No es frecuente la mortalidad por sarampin bajo condiciones aceptables de nutricin y salud. La muerte ocurre por la aparicin de complicaciones de tipo respiratorias y neurolgicas y en personas inmunocomprometidas. La infeccin durante el embarazo aumenta la posibilidad de partos prematuros, abortos espontneos, bajo peso al nacer, pero no da lugar a malformaciones congnitas. En muchos pases subdesarrollados el sarampin es una de las principales causas de muerte en nios de 1 a 5 aos, para lo cual intervienen muchos factores tales como, la exposicin masiva al virus, edades tempranas de infeccin, malnutricin, la infeccin simultnea con otros agentes que pueden afectar la respuesta inmune. El principal modo de transmisin es a travs de las vas respiratorias, por el contacto de individuos susceptibles con personas infectadas que se encuentran en el estadio catarral de la enfermedad. El riesgo de transmisin se incrementa mientras ms frecuente, prolongado e ntimo, sea el contacto del susceptible con la persona infectada. Desde el ao 1994, la OPS/OMS, adopt la estrategia de eliminar el sarampin en las Amricas para el ao 2000, por lo que se tomaron medidas entre las que estn, lograr coberturas vacunales por encima de un 90 % , mantener una vigilancia minuciosa de las enfermedades febriles exantemticas y realizar pruebas de laboratorio para confirmar el diagnstico del sarampin, como son el ELISA para deteccin de anticuerpos de tipo IgM y el aislamiento viral. A pesar de estas medidas, el sarampin sigue apareciendo en algunos pases de Amrica como Brasil y Bolivia, donde la cobertura vacunal no ha llegado al tanto por ciento propuesto por la OPS. En Cuba, se realizaron diferentes estrategias para el control del sarampin mediante la inmunizacin y, en 1988, se cre un programa para la eliminacin de esta enfermedad, para lo cual, se han logrado coberturas de vacunacin de un 95 %, existe un sistema de vigilancia epidemiolgica y se toman medidas de control de foco. Todas estas medidas han permitido que no se reporten casos de sarampin desde julio de 1993, a los 5 aos de iniciado el programa.
TRATAMIENTO
No se dispone de medicamentos antivirales eficaces para el tratamiento del sarampin y sus complicaciones, por lo que este debe ser sintomtico. Las infecciones bacterianas, cuando se presentan, deben ser tratadas con el antibitico apropiado. En diferentes estudios se ha planteado el uso de inmunoglobulinas para la profilaxis de la infeccin, sobre todo en pacientes inmunocomprometidos que se supone tengan una prdida de la inmunidad humoral y deben ser administradas antes del quinto da de la exposicin.
PREVENCIN Y CONTROL
Las vacunas inactivadas fueron las primeras en utilizarse y sus fallos conllevaron a la prdida rpida de los anticuerpos y al desarrollo del sarampin atpico, por la inmunizacin exclusiva contra las protenas NH y la no-proteccin ante la protena F. El amplio uso de la vacuna viva atenuada contra el sarampin, ha cambiado los patrones de la enfermedad en muchos pases donde se aplica. Se ha reducido la incidencia de esta patologa, ha aumentado la edad de infeccin y el intervalo entre epidemias.
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Esta vacuna se puede usar sola o combinada con la rubola y la parotiditis (vacuna triple viral sarampin, rubola y parotiditis), sin reduccin de la capacidad inmunognica de alguno de los 3 componentes. Los ttulos de los anticuerpos vacunales son menores a los producidos por la infeccin natural, pero la inmunidad inducida por la vacuna puede durar por lo menos 23 aos o toda la vida. La edad de vacunacin recomendada vara de 6 a 15 meses. En lugares donde hay una alta prevalencia de sarampin la vacunacin se realiza a los 9 meses, y en aquellos donde la inmunizacin es frecuente se debe realizar a los 12 o 15 meses de edad. El sarampin es una enfermedad que puede ser erradicada a travs de la vacunacin, debido a que el virus presenta solo un serotipo, muchos de los casos son clnicamente identificables, no hay reservorio animal y existe una vacuna. El alto grado de transmisibilidad de este virus requiere el mantenimiento de una cobertura de vacunacin de ms de 95 %, lo que significa una disminucin en la aparicin del sarampin y sus complicaciones. La inmunidad pasiva, a travs del uso de gammaglobulinas hiperinmune, se puede emplear siempre y cuando se administre precozmente, en los 6 primeros das de la exposicin a la fuente de contagio.
RUBOLA (SARAMPIN ALEMN)

La rubola (sarampin alemn o sarampin de 3 das), fue descrita por dos mdicos alemanes a mediados del siglo XVIII. Es una enfermedad febril que se caracteriza por presentar adenopatas suboccipitales, retroauriculares y exantema; afecta a nios y adultos jvenes y tiene un curso leve sin muchas complicaciones. Es el agente causal del sndrome de rubola congnita (SRC), lo que llev a desarrollar vacunas de virus vivos atenuados a mediados de la dcada del 60.
CLASIFICACIN
El virus de la rubola es un miembro de la familia Togaviridae y el nico miembro del gnero Rubivirus. Es un virus esfrico, mide de 60 a 70 nm de dimetro y est envuelto por una capa lipdica, presenta un ARN infeccioso, de polaridad positiva, de simple cadena que est compuesto por aproximadamente 10 000 nucletidos. Es lbil al calor, se inactiva rpidamente a 56 C y en presencia de solventes orgnicos. Puede ser almacenado varios das a 4 C y por perodos prolongados a menos 60 C . Presenta 2 protenas estructurales E1 y E2, las cuales se encuentran en la envoltura del virin y producen proyecciones en su superficie que interactan con la superficie de la clula husped especfica a la cual van a infectar. Adems presenta una protena no estructural, la protena C, que se encuentra en el ncleo del virin. Este virus se une a la clula husped por interaccin de las protenas de la envoltura con los receptores de la superficie de la clula. El ARN acta como ARN mensajero ( ARNm). El ciclo reproductivo ocurre en el citoplasma de la clula producindose una cadena de ARNm negativa complementaria al ARN positivo del propio virn. Esta cadena negativa participa en la sntesis de dos molculas de ARNm positivas de longitud genmica y subgenmica. El genmico codifica las poliprotenas que dan lugar a la protena C no estructural y el subgenmico a las estructurales E1y E2 que forman parte de la envoltura del virus. Posteriormente se produce el ensamblaje y maduracin del virus dentro de vacuolas intracelulares y la salida por gemacin de la clula husped. Existe un solo serotipo, que no tiene relacin con otros togavirus y no se transmite por artrpodos.
La enfermedad se transmite por aerosoles de las personas infectadas a individuos susceptibles. El virus se multiplica a nivel de la mucosa del aparato respiratorio superior y luego
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se disemina por va linftica a los gnglios regionales. La replicacin en estos gnglios es la causa de las linfadenopatas retroauriculares y retrooccipitales. Despus de un perodo de incubacin de 7 a 10 das, se produce la aparicin del virus en el suero, esta fase virmica est marcada por los prdromos de la enfermedad. Con la aparicin del rash, la viremia cesa, comenzando el perodo de deteccin de los anticuerpos circulantes. Despus del exantema, el virus permanece detectable en la nasofaringe, donde puede permanecer varias semanas. Esta patologa cursa de forma asintomtica en el 25 % de los casos. En el sndrome de rubola congnita se produce una infeccin de las clulas en la placenta y el feto. Aunque un nmero limitado de estas son infectadas, la tasa de crecimiento se reduce, trayendo como resultado que el nmero de clulas en los rganos infectados sea inferior al que le corresponde normalmente, producindose una hipoplasia de los rganos y alterndose su desarrollo, dando lugar a anormalidades estructurales en el recin nacido. Los hallazgos histopatolgicos en la placenta incluyen fibrosis perivascular, edema y necrosis. El estadio del embarazo en el cual se produce la infeccin viral determina la extensin del efecto teratognico, por tanto, mientras ms temprano sea, mayor ser el dao causado. Muy pocos fetos escapan a la infeccin durante el primer mes de gestacin. En la mujer embarazada se puede producir una infeccin inaparente que tambin causa daos al feto.
DATOS CLNICOS
Rubola postnatal. La infeccin por el virus de la rubola, se produce fundamentalmente en nios y adultos jvenes, no es una patologa severa y en muchos casos se manifiesta de forma subclnica. Las secreciones nasofarngeas son la principal fuente de infeccin, pero los contactos casuales pueden no llevar a que esta se produzca. El perodo de incubacin es de 14 a 21 das, despus del cual el rash puede aparecer. La enfermedad se caracteriza por una combinacin de sntomas entre los que tenemos, rash maculopapular, linfadenopatas cervicales y suboccipitales las cuales son dolorosas en los adultos, no as en los nios, fiebre no muy elevada, conjuntivitis, dolor de garganta y artralgia. El rash es el signo ms prominente de la enfermedad y aparece en el 95 % de los casos, se inicia en la cara, se extiende al tronco y las extremidades y raramente dura ms de 3 das. Pueden aparecer artropatas, trombocitopenia y encefalopatas en un perodo ms tardo de la enfermedad. Las complicaciones no son frecuentes, pero en algunos casos podemos encontrar poliartralgia, artralgias y artritis, especialmente cuando la infeccin ocurre en adolescentes y mujeres adultas. La complicacin ms seria encontrada es la encefalitis postinfecciosa, la cual ocurre en 1 de cada 6 000 casos, aparece del primero al sexto das de iniciado el rash. Sndrome de rubola congnita (SRC). Se produce en mujeres infectadas por el virus durante el primer trimestre del embarazo, lo que da lugar a una infeccin fetal la cual puede ser persistente o generalizada provocando una enfermedad multisistmica en el feto. Puede dar lugar a la muerte del feto, aborto espontneo o a malformaciones congnitas, dependiendo de la edad gestacional que tenga la madre. Algunos de los defectos producidos pueden ser reconocidos en el momento del nacimiento, y otros solo se detectan meses o aos ms tarde. Las manifestaciones del sndrome pueden ser transitorias (ejemplo, prpuras), manifestaciones estructurales permanentes ( ejemplo, defectos del sistema nervioso central) o problemas que emergen posteriormente (ejemplo, diabetes). Las malformaciones que se pueden observar durante el SRC pueden ser generales (muerte fetal, bajo peso al nacer, retardo mental), del sistema auditivo (prdida de la audicin unilateral o bilateral, defectos al hablar), del sistema cardiovascular (persistencia del conducto
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arterioso, estenosis pulmonar, defectos en el tabique interventricular), sistema ocular (retinopata pigmentaria, cataratas, microoftalmo), manifestaciones transitorias en el neonato (trombocitopenia, hepatoesplenomegalia, meningoencefalitis, etc.)
INMUNIDAD
La presencia de anticuerpos IgM, IgG e IgA se puede detectar al comienzo del rash. La respuesta de anticuerpos de tipo IgM especfica al virus de la rubola, se observa al inicio de la enfermedad e indica que la infeccin est en fase aguda. Los mismos aparecen al 4 da de iniciada la infeccin y persisten alrededor de 4 a 12 semanas, pudiendo raramente extenderse en algunos casos hasta un ao. Los de tipo IgG, hablan de la existencia de una infeccin previa por el virus de la rubola , los mismos se detectan de 7 a 10 das de iniciado el rash y perduran para toda la vida. La enfermedad natural y la vacunacin dan lugar a una gran proteccin y la reinfeccin puede ocurrir en personas con disminucin en el nivel de anticuerpos por inmunodeficiencias o por prdida de la inmunidad inducida por la vacuna. En el SRC, la respuesta inmune difiere de la observada en la infeccin por rubola en mujeres no embarazadas. Los nios con SRC, al nacer contienen, adems de los anticuerpos de tipo IgG adquiridos por va transplacentaria de la madre, anticuerpos de tipo IgM , estos no atraviesan la barrera placentaria y si son detectados en el feto, es porque han sido sintetizados por este debido a la infeccin por el virus. Se detectan de 3 a 6 meses del nacimiento y aproximadamente en 1/3 de los nios perduran de 6 meses a 2 aos. En nios mayores de un ao es muy difcil confirmar al virus de la rubola como el agente etiolgico especfico de las malformaciones congnitas que presentaron al nacer.
El diagnstico clnico es difcil de realizar, ya que se debe hacer diagnstico diferencial con otras patologas productoras de rash, tales como sarampin, parvovirus B19, herpes virus 6, coxsackie, echo, enterovirus, adenovirus, dengue, alergia a medicamentos, etc. Por lo que el diagnstico de laboratorio es fundamental.
AISLAMIENTO E IDENTIFICACION VIRAL

El virus puede ser aislado de las secreciones nasofarngeas, sangre y orina; as como por tejido de necropsia cuando es necesario. Las muestras deben ser almacenadas a 4 C y luego trasladadas al laboratorio en fro. Se multiplica en una gran variedad de lneas celulares, pero produce muy poco efecto citoptico. Para el aislamiento del virus se emplean las clulas Rabbit Kidney Line (RK13) , clulas de rin de mono verde (Vero) y clulas de rin de hmster recin nacido (BHK 21). El efecto citoptico caracterstico se produce en las clulas de 3 a 7 das de inoculadas. La identificacin del aislamiento puede ser por neutralizacin o inmunofluorescencia, usando antisuero o anticuerpos monoclonales.
TCNICAS SEROLGICAS
Se emplean tanto para el diagnstico postnatal, como en el caso de infecciones congnitas o para determinar el estado inmune de una poblacin. Muchas tcnicas se encuentran disponibles para la deteccin de anticuerpos IgM o IgG, entre las que tenemos, la hemlisis radial, el ELISA, aglutinacin por ltex, la IH y la neutralizacin.
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DIAGNSTICO DE LABORATORIO DEL SNDROME DE RUBOLA CONGNITA

Para que este diagnstico se realice en el perodo postnatal se debe: 1. Detectar la IgM especfica al virus de la rubola en sangre del cordn y en muestras de suero de los nios. 2. Demostrar la persistencia de anticuerpos de tipo IgG en nios de 8 meses de edad cuando los anticuerpos maternos han desaparecido. 3. Hacer el aislamiento del virus o la deteccin de ARN viral por la tcnica de reaccin en cadena de la polimerasa durante los primeros meses de la vida. La hibridacin de cidos nucleicos y reaccin en cadena de la polimerasa (RCP), se emplean para detectar el ARN del virus de la rubola en productos de concepcin, biopsias, lquido amnitico. La RCP proporciona una tcnica sensible y rpida, pero no se emplea como sistema de diagnstico rutinariamente por ser muy costosa. En ausencia de confirmacin por el laboratorio, un diagnstico clnico compatible con SRC, requiere de la presencia de dos de los siguientes sntomas, cataratas y/o glaucoma congnita, enfermedades cardacas congnitas, prdida de la audicin, o retinopatas pigmentarias. Uno de los signos anteriores, ms otras manifestaciones adicionales como son prpura, microcefalia, retardo mental y meningoencefalitis, ayudan a realizar el diagnstico de la enfermedad.
EPIDEMIOLOGA
La rubola tiene una distribucin mundial, hace picos estacionales durante la primavera y el inicio del verano. Solo existe un serotipo y su nico husped es el humano. No es una enfermedad severa y la infeccin puede ser subclnica. Generalmente, afecta a los nios de 5 a 9 aos y adultos jvenes. El uso de la vacuna en aquellos pases con programas de vacunacin efectivos han extendido los picos epidemiolgicos de 3 a 4 aos a 10 aos. Los estudios seroepidemiolgicos han demostrado que la proporcin de seropositivos aumenta con la edad y que de un 80 a un 85 % de las mujeres en edad frtil son inmunes. La muerte atribuida a esta patologa no es comn. El uso de las vacunas en los diferentes pases ha reducido grandemente esta patologa y el sndrome de rubola congnita. En Cuba, desde 1982 a 1987, se aplicaron tres estrategias para eliminar a corto plazo la rubola como enfermedad y el sndrome de rubola congtina. En el ao 1987, se vacunaron todos los nios en las edades de 1 a 14 aos y, en 1988, se cre el Programa de eliminacin del sarampin, con el apoyo de OPS, pero al cursar estas dos enfermedades con fiebre y rash y estando los dos virus incluidos en la misma vacuna, se ha decidido iniciar la eliminacin tanto del sarampin como de la rubola . Como resultado de las estrategias establecidas durante estos aos, en Cuba se elimin el sndrome de rubola congnita un ao despus de implantado el programa de eliminacin y tard 7 aos en eliminar la rubola como enfermedad. Reportndose el ltimo caso, en 1995.
TRATAMIENTO
Muchos casos de rubola cursan de forma subclnica y no requieren de tratamiento especfico. Las complicaciones, si es que ocurren, se tratarn de forma sintomtica. Se plantea el uso de gammaglobulinas especficas que pueden modificar el curso de la enfermedad o prevenir la rubola en mujeres embarazadas en contacto con personas infectadas, pero su uso es limitado.
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PREVENCIN Y CONTROL
Como la rubola postnatal es una enfermedad benigna, la vacunacin tiene por objeto prevenir la rubola congnita, por lo que el programa de vacunacin va dirigido a todos los nios de 1 ao y a las mujeres en edad frtil. Diferentes vacunas atenuadas se comercializan solas o en combinacin con la del sarampin y la de la parotiditis. Estas son bien toleradas y provocas pocas reacciones adversas. El embarazo es una contraindicacin absoluta y se debe evitar estar embarazada por lo menos 1 mes despus de la vacunacin. La vacuna induce una inmunidad de un 95 % desarrollndose los anticuerpos entre los das 10 y 28 de aplicada esta. Los anticuerpos vacunales persisten por lo menos 20 aos despus de la vacunacin. Para eliminar esta enfermedad y el SRC, se hace necesario inmunizar a las mujeres en edad frtil y mantener una alta cobertura vacunal de ms de un 95 %. El hecho de que esta patologa sea de transmisin exclusivamente interhumana, que haya un solo serotipo y que la inmunizacin sea eficaz, hace pensar en la posible erradicacin de la enfermedad en las colectividades donde se utilice esta vacuna.
RESUMEN
Dentro de la familia Paramixoviridae se agrupan los virus sincitial respiratorio, parainfluenzavirus, el virus del sarampin, de la parotiditis y otros virus que afectan a los animales. Son virus ARN de polaridad negativa, de simple cadena, no segmentados, envueltos, que presentan protenas que hacen proyecciones en su superficie, las cuales permiten la unin con el receptor celular. Teniendo como puerta de entrada a la infeccin, la mucosa del aparato respiratorio superior. El virus sincitial respiratorio y los parainfluenzavirus, producen infecciones respiratorias en lactantes, nios pequeos y adultos inmunodeprimidos, relacionndose estrechamente con la aparicin de bronquiolitis y neumonas. El virus del sarampin afecta, fundamentalmente, a los nios entre 5 y 9 aos y al adulto joven, produciendo un rash morbiliforme, siendo el causante de mltiples complicaciones neurolgicas y respiratorias , que con la aplicacin del programa de vacunacin en los diferentes pases, tienden a desaparecer. La parotiditis es una enfermedad que se caracteriza por el aumento de volumen de las glndulas partidas y que habitualmente cursa sin producir grandes complicaciones. El virus de la rubola, no pertenece a la familia Paramixoviridae, ya que lo encontramos formando parte de la familia Togaviridae. Es un virus ARN de polaridad positiva, envuelto y de simple cadena. Es una enfermedad exantemtica que, generalmente, cursa de manera asintomtica, es leve, pero cuando afecta a la mujer en el primer trimestre del embarazo es el causante del sndrome de rubola congnita.
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Rabdovirus
Rabdovirus
Gisset Torres Rojas Mara de los A. Ribas Antnez
INTRODUCCIN
La rabia es una zoonosis de etiologa vrica, que cuando afecta al hombre, produce una encefalomielitis aguda, siempre mortal, lo que condiciona totalmente el diagnstico y profilaxis de esta enfermedad. Despus de existir referencias del virus de la rabia desde hace ms de 4 000 aos, no fue hasta 1885 que Pasteur obtuvo la primera vacuna antirrbica. La presencia de miles de casos de rabia humana en el mundo, y la aparicin de nuevos reservorios que atacan al hombre, mantienen la vigencia de esta antigua y temida enfermedad.
ESTRUCTURA DEL VIRUS

El virus de la rabia mide 180 nm de dimetro, con 75 nm de ancho, y tiene forma de bala de fusil o proyectil. Su nucleocpside es helicoidal. Posee una envoltura de doble capa lipdica, con espculas en su superficie de 10 nm de longitud, formados por glucoprotenas, de 67 Kda, que constituye el antgeno(Ag) de superficie G. Esta protena es responsable de la induccin de anticuerpos neutralizantes, siendo capaces de proteger contra la infeccin letal por el virus. El ncleo de la partcula vrica tiene forma de hlice y est formado por la molcula de ARN que posee una sola cadena, no segmentada, de polaridad negativa, una nucleoprotena de 55 Kda, una fosfoprotena NS, y la transcriptasa vrica L, de 190 Kda. El genoma de este virus, posee 5 genes de 3' a 5' que se denominan N, NS, M, G y L, los cuales codifican para la nucleoprotena, la fosfoprotena, la protena de la matriz, la glicoprotena de las espculas, y la transcriptasa, respectivamente.
CLASIFICACIN
El virus de la rabia pertenece a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus. Este gnero clsicamente se ha dividido en 4 serotipos, pero el aislamiento de virus en murcilagos insectvoros europeos, ha ampliado la clasificacin a 6 serotipos.
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Serotipo 1. Virus clsico y cepas vacunales. Serotipo 2. Lagos bat. (Nigeria). Serotipo 3. Mokola. (Nigeria). Serotipo 4. Duvenhage. (frica de sur). Serotipo 5. EBL1(European bat lyssavirus) Serotipo 6. EBL2. En esta familia tambin se encuentra el gnero Vesiculovirus , donde se halla el virus de la estomatitis vesicular.
PROPIEDADES FSICAS Y QUMICAS

El virus de la rabia es frgil, se inactiva rpidamente por la acidez, el calor (30-56 C), radiaciones y la desecacin. Se conserva en fro (1 mes a 4 C), con la mezcla a partes iguales de agua y glicerina, y por liofilizacin. Es sensible a todos los antispticos del tipo de fenol, alcohol, ter, etc., y a los detergentes derivados del amonio cuaternario.
SUSCEPTIBILIDAD DE LOS ANIMALES

El virus de la rabia afecta a todos los animales de sangre caliente, incluso el humano. La susceptibilidad vara entre las diferentes especies de mamferos que incluyen: zorros, coyotes, lobos, zorrillos, etc. El virus se distribuye, ampliamente, dentro del animal infectado, en el sistema nervioso, saliva, orina, linfa, leche y sangre.
El virus de la rabia, slo posee un serotipo, pero el empleo de anticuerpos monoclonales contra la nucleoprotena y la glucoprotena, ha permitido caracterizar las diferentes cepas que circulan en perros, zorros, murcilagos, etc. (en diferentes zonas geogrficas). Estas variantes tambin pueden identificarse utilizando la tcnica de secuenciacin.
La mordedura o araazo de un animal rabioso, tiene como consecuencia la presencia de saliva infectada con virus rbico en la musculatura estriada, donde se multiplica en los miocitos hasta lograr una concentracin infectante para alcanzar las terminaciones nerviosas sensitivas y las placas neuromusculares motoras, propagndose por los nervios al SNC. El virus se une a travs de sus espculas a los receptores de acetilcolina (receptores celulares), penetrando en las fibras nerviosas por endocitosis, donde es decapsidado, comenzando as el proceso de replicacin vrica. La polimerasa del virus sintetiza 5 ARNm de cadena complementaria positiva, que darn lugar a las 5 protenas estructurales anteriormente sealadas (N, L, P, M y G). Uno de los ARNm pasar a ser de polaridad negativa, sirviendo de futuro ARN de la partcula, tras el ensamblaje de la nucleocpside. Este proceso tiene lugar a nivel del citoplasma celular. Finalmente, las partculas adquieren su envoltura por gemacin a travs de la membrana citoplasmtica. La multiplicacin en el sistema lmbico inicia un movimiento centrfugo del virus, del SNC a los nervios, llegando as a la retina, corteza adrenal, y glndulas salivales, donde va a encontrarse en gran cantidad, en la superficie libre de las clulas mucosas, y en la saliva. Adems de por mordedura, las personas pueden infectarse por lameduras de animales infectados a heridas o mucosas alteradas de individuos susceptibles, por inhalacin de aerosoles en cuevas de murcilagos infectados o trabajando en el laboratorio con material cerebral contaminado. Tambin se ha descrito un caso de rabia, en un receptor de crrnea, cuyo donante se encontraba infectado por el virus. El virus de la rabia produce inclusiones citoplasmticas eosinfilas, denominada corpsculos de Negri, que se observan en el citoplasma de las neuronas infectadas, y estn llenas de nuclocpsides virales. Estos corpsculos son ms prominentes en las clulas de Purkinje a nivel del cerebelo. La presencia de estas lesiones es patognmonica de la rabia, pero estn presentes slo en un 70 % de los pacientes humanos.
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CUADRO CLNICO
La enfermedad cursa como una encefalitis aguda fulminante y mortal. El perodo de incubacin es variable, dependiendo de la cantidad de virus inoculado, la virulencia de la cepa, la zona de la mordedura (la proximidad a cara, cuello y columna lo disminuyen), el nmero de mordeduras, y profundidad, as como la naturaleza del animal lesionador, ya que, por ejemplo el lobo es ms peligroso por atacar cabeza y cuello y poseer en su saliva mucha hialuronidasa que favorece la difusin del virus. Se calculan como promedio 45 das, y se han descrito casos extremos de 6 das a 19 aos. En el 80 % de los casos, la rabia humana se presenta de la forma clsica, denominada furiosa, sus manifestaciones clnicas se dividen en tres fases: prodrmica, de excitacin y coma. El perodo prodrmico dura de 2 a 10 das, el individuo presenta hormigueos y dolores a lo largo de los troncos nerviosos de la regin mordida, con tumefaccin dolorosa de la cicatriz, fiebre, malestar general, cefalea, anorexia, y vmitos. Durante la fase siguiente se observa excitacin de las esferas sensitivas, sensorial, motora, y psquica, ante el menor estmulo. Existen signos de excitacin simptica: salivacin, sudacin, dilatacin pupilar y lagrimeo. Es tpico el espasmo farngeo, muy doloroso y angustioso ante la presencia de agua, lo cual se traduce como temor al agua o hidrofobia. Esto va seguido por convulsiones las cuales pueden alternar con accesos de furia, agitacin y delirio. Finalmente comienza el estado paraltico que en menos de 24 h conduce a la muerte, por afectacin de los centros bulbares. En un 20 % de los pacientes la enfermedad cursa con la forma paraltica, sin pasar por los estadios de excitacin, apareciendo solamente una parlisis ascendente que llega rpidamente a los centros cardiorrespiratorios. En esta forma, la hidrofobia es poco frecuente, y la sobrevivencia es ms larga que en la forma furiosa. La base patognica de la diferenciacin en formas clnicas, no ha sido determinada. En perros la enfermedad se divide en las mismas tres fases que en el humano con un perodo de incubacin promedio de 10 das con un mximo de 8 semanas.
DIAGNSTICO
Se utilizan para el diagnstico muestras procedentes de: biopsia de piel, clulas epiteliales corneales, saliva, lquido cefalorraqudeo, y tejido cerebral que constituye la muestra de eleccin para el diagnstico post-mortem, las astas de Ammon son el mejor sitio para lograr la deteccin de antgeno rbico, pero se han utilizado con ptimos resultados tejidos proveniente de corteza cerebral, frontal, parietal, cerebelar y tlamo.
DETECCIN DE ANTGENO RBICO Y DE CIDO NUCLEICO

La inmunofluorescencia (IF), es la tcnica de eleccin para la deteccin de antgeno rbico, tiene alta sensibilidad y permite la obtencin de resultados confiables en corto tiempo. La utilizacin de anticuerpos monoclonales ha aumentado su especificidad. La tcnica de inmunoperoxidasa y los sistemas que utilizan avidina-biotina tambin se han utilizado con buenos resultados. Desde el punto de vista de anlisis histolgico, el hallazgo de los corpsculos de Negri, en encfalo o mdula constituye un diagnstico definitivo, pero puede estar ausente en hasta un 30 % de casos positivos. La tcnica de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) se utiliza para la amplificacin de fragmentos de genoma viral, fundamentalmente a partir de tejido cerebral; la posterior secuenciacin de estos fragmentos ha posibilitado la caracterizacin de cepas.
AISLAMIENTO VIRAL
Se ha utilizado para lograr el aislamiento viral, la inoculacin en cerebro de ratn lactante, lo cual produce: parlisis flccidas de miembros inferiores, encefalitis y muerte. Sin embargo,
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los centros que disponen de laboratorio de cultivo de tejidos, utilizan clulas de neuroblastoma (N2 A), que son muy susceptibles, y en los cuales se puede identificar el virus aislado entre 2 y 5 das. La identificacin se realiza mediante la tcnica de IF.
SEROLOGA
La deteccin de anticuerpos a rabia se utiliza, fundamentalmente, para monitoreo de personal de riesgo vacunado, o para la evaluacin de gammaglobulina humana. Se emplean las tcnicas de seroneutralizacin en ratones, ensayo de reduccin de placas, o ms recientemente la tcnica de reduccin de focos fluorescentes.
INMUNIDAD Y PREVENCIN
Los anticuerpos, particularmente aquellos con actividad neutralizante, desempean una funcin importante en la defensa inmune contra los rhabdovirus. La protena G, que constituye las espculas del virus es la principal responsable de este tipo de respuesta. Se ha observado que la ribonucleoprotena (N, NS, L), induce la generacin de clulas T CD4+ e interferon , los cuales tienen tambin un papel importante en la proteccin. La funcin de la respuesta inmune celular citotxica, que es inducida, fundamentalmente, por la protena G, no ha sido totalmente aclarada. Hasta el momento slo se conoce un serotipo antignico de virus de la rabia, y ms del 99 % de las infecciones en humanos que desarrollan sntomas evolucionan a la muerte. Teniendo en cuenta el alto nmero de casos fatales, y la no existencia de teraputica causal, la inmunizacin es la nica forma eficaz de prevenir la enfermedad. De acuerdo con la patogenia de la enfermedad, sabemos que si es posible administrar rpidamente las vacunas y los anticuerpos, la replicacin del virus disminuye y se puede impedir la invasin del SNC. La utilizacin de la inmunizacin pasiva tiene el objetivo de neutralizar una cantidad de virus inoculado, y contar con tiempo extra que permita que la vacunacin logre estimular la produccin de Acs. Vacunas ms utilizadas: 1. Vacuna de clulas diploides humanas ( HDCV). El virus es adaptado a crecer en cultivo celular (clulas de fibroblastos humanos normales), y se inactiva con -propiolactona. No han sido reportadas reacciones adversas, y es eficaz. 2. Vacuna realizada en clulas de lnea continua Vero. La vacuna se elabora en cultivo celular (clulas derivadas de pulmn de mono rhesus). Es segura y eficaz. 3. Vacuna de Cox y Koprowski. Se realiza con la cepa Flury; es una vacuna de virus vivo atenuado, adaptado a embriones de pollo. Es utilizada, fundamentalmente, en animales. 4. Vacuna de fuenzalida y palacios. Se obtiene a partir de cerebro de ratn lactante. Se emplea en pases subdesarrollados de Asia, frica y Amrica, porque es menos costosa. Se han reportado reacciones de sensibilizacin al tejido nervioso y encefalitis postvacunal. 5. Vacunas de antgenos vricos, fraccionados o recombinantes. Las vacunas recombinantes se han utilizado experimentalmente, por va oral, con ptimos resultados, en la inmunizacin de animales domsticos y salvajes. Existen dos tipos de acciones profilcticas: 1. Profilaxis preexposicin. Se realiza a sujetos con riesgo de exposicin al virus, como veterinarios, cuidadores de animales, cazadores, espelelogos, personal de laboratorio etc. as como tambin a individuos que viajan a zonas hiperendmicas de Asia y frica. Se recomienda la utilizacin de vacuna HDCV en 4 dosis, va en los das: 0,7, 28 y al ao; con reactivaciones anuales, o dependiendo del nivel de anticuerpos. 2. Profilaxis postexposicin (Cuadro 69.1). Se utiliza tras una mordedura o contacto sospechoso. Todas las heridas deben lavarse con abundante agua y jabn. Se recomienda no suturar la herida; y, en caso de ser necesario, debe aplicarse la gammaglobulina como se describe posteriormente. Para la vacunacin se prefieren las vacunas de cultivo celular, administrando 1 mL los das 0, 3, 7, y 30; opcionalmente el da 90. Debe utilizarse la gammaglobulina antirrbica de ser posible humana a 20 UI por kg de peso dosis total, la mitad de la dosis alrededor de la lesin, y la otra mitad, en un rea corporal diferente a la utilizada para la primera dosis de la vacuna.
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Cuadro 69.1. Esquema de tratamiento antirrbico*
**
Categora I
Naturaleza del contacto Contacto sin lesin (lamedura sobre piel intacta) Contacto e indirecto (tocar o alimentar animales) Ningn contacto Lamedura sobre piel rasgada Mordisco de piel descubierta Araazo o erosiones leves sin sangrar Mordedura leve en las partes cubiertas de los brazos, del tronco, y de las piernas
Estado del animal (est o no vacunado) En el momento Durante la del episodio observacin sospechoso de 10 das Rabioso -
Tratamiento recomendado Ninguno
II
Sospechoso de rabia
Sano
Rabioso
III
Contaminacin de las mucosas con saliva (lamedura) Mordeduras o araazos transdrmicos mltiples o sencillos en cabeza, cara, cuello y dedos
Rabioso, animal salvaje(d) o no observable Animal domstico o salvaje(b)v sospechoso(d) o rabioso nov observable
Inciese la vacunacin Interrmpase si el animal sigue sano despus de la observacin de 10 das (a) (c) Si es positivo, adminstrese suero y prosiga el tratamiento con vacuna Administrase suero y vacuna
Adminstrese suero y vacuna Interrmpase tratamiento si el animal sigue sano despus de la observacin De 10 das (a)(c)
* (a) (b) (c) (d)
Tomado de la Gua de Recomendaciones de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), para el Tratamiento postexposicin de la Rabia, 1997. El perodo de observacin se aplica slo a perros y gatos. En zonas endmicas toda mordedura sin provocacin previa se considerar al animal como sospechoso de rabia. O si la prueba de anticuerpos fluorescentes en el tejido cerebral es negativa. La exposicin a roedores, conejos y liebres rara vez requiere tratamiento antirrbico especfico.
La gammaglobulina y la vacuna deben administrarse simultneamente cuando est indicado administrar vacuna antitetnica e indicar antimicrobianos para controlar infeccin sobreaadida. Las medidas de profilaxis animal: vacunacin de animales domsticos, vacunacin oral de salvajes, eliminacin de perros y gatos callejeros, desmangostizacin, cuarentena en la importacin de animales y vigilancia epidemiolgica, son entre otras, medidas primordiales para evitar casos de rabia humana.
EPIDEMIOLOGA
La Rabia es una zoonosis de distribucin mundial que afecta al hombre de forma accidental. En los animales existen dos formas epidemiolgicas: el tipo salvaje y el tipo urbano. La rabia de los animales salvajes es el principal reservorio del virus, a partir del cual la infeccin se extiende a otros animales salvajes, y a los domsticos. Los principales reservorios dependen del rea geogrfica: en Europa son los zorros y los lobos; en Amrica; la mofeta, la mangosta, el zorro y el mapache; en frica, la mangosta y el chacal y en Asia, el lobo y el chacal. Otros animales que tambin constituyen importantes reservorios de la enfermedad son los murcilagos hematfagos o vampiros que muerden y chupan la sangre de bovinos y equinos, durante la noche, transmitindoles la rabia. Ha surgido en los ltimos aos, un nuevo problema epidemiolgico, el hallazgo de rabia en murcilagos insectvoros en Europa.
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Estos animales han tenido cambios importantes en su comportamiento lo cual ha posibilitado la aproximacin al murcilago (principalmente de nios), su captura y posible mordedura. En la rabia urbana, los animales domsticos son la fundamental fuente de infeccin, y el perro constituye el 90 % de los casos como principal atacante del hombre, con mayor frecuencia el perro vagabundo e incontrolado. El animal sufre la forma furiosa de la enfermedad, en el curso de la cual puede morder a gran nmero de personas. En Cuba, en 1962, se puso en vigor el Programa Nacional de Control de la Rabia el cual fue actualizado en 1980. Con los cambios introducidos en dicho programa se ha logrado brindar una mejor atencin a los lesionados, as como se han incrementado la vacunacin y saneamiento canino, siendo, a partir de 1982, desplazado el perro como la especie ms afectada de rabia, ocupando el lugar de principal reservorio en el pas la mangosta.
TRATAMIENTO
El trmino tratamiento en esta enfermedad se refiere usualmente a la profilaxis postexposicin, porque no existe tratamiento satisfactorio contra la rabia clnica. La sedacin y las medidas de sostn se usan para prolongar la vida, pero no son capaces de prevenir la inevitabilidad de la muerte.
RESUMEN
La rabia es una enfermedad infecciosa, que es transmitida por el virus de la rabia; aparece en los mamferos y puede ser transmitida al hombre accidentalmente por la mordedura, araazo o lamedura de un animal rabioso. Es una enfermedad mortal, cuyo diagnstico clnico es difcil, por tanto, siempre se debe realizar con la ayuda del laboratorio. Su perodo de incubacin es largo y esto permite, en muchos casos, prevenir la enfermedad en los pacientes contaminados gracias a la vacunacin despus de la exposicin. La profilaxis de la rabia humana est dada por la lucha contra la rabia animal, adems por la vacunacin de las personas profesionalmente expuestas y a los que viajan a zonas enzoticas.
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Sonia Resik Aguirre
INTRODUCCIN
El Centro para el Control y Prevencin de Enfermedades (CDC de Atlanta, Georgia, EUA), en junio de 1981, report un brote inusitado de neumona por Pneumocystis carinii en una poblacin de varones homosexuales, que puso en alerta a todo el mundo con lo que pareca ser una nueva situacin de inmunodepresin. Esto fue seguido de otros reportes informando brotes de esta misma enfermedad, as como de sarcoma de Kaposi, de candidiasis oral y otros estados asociados a inmunodeficiencias, con una disminucin de la respuesta de las clulas T a mitgenos y a antgenos. Este es el comienzo de la epidemia del SIDA. El grupo de Luc Montagnier en el ao 1983, y luego Robert Gallo y Jay Levy, en 1984 aislaron de forma independiente un retrovirus linfotrpico de clulas T. Ellos estudiaron los genomas de los tres aislamientos, que si bien presentaban ciertas diferencias, eran variantes de un mismo virus, cuya asociacin etiolgica al SIDA se demostr posteriormente por seroepidemiologa. En 1986 el Comit Internacional para la Taxonoma de Virus lleg al acuerdo de denominar este nuevo virus como Virus de la Inmunodeficiencia Humana y en este mismo ao fue aislado a partir de pacientes del oeste de frica un nuevo retrovirus que causaba sntomas similares a los descritos en el SIDA, llegndose a la conclusin de que se trataba de un nuevo tipo, por lo que a partir de este momento se renombraron como VIH-1 y VIH-2 los agentes causantes del SIDA.
CLASIFICACIN
El VIH pertenece a la familia Retroviridae, en la cual se incluyen virus que presentan en su genoma cido ribonucleico (ARN), comprendiendo, a su vez, tres subfamilias: Oncovirinae (virus cuyo efecto citoptico (ECP) es la transformacin e inmortalizacin celular), Spumavirinae (virus que producen degeneracin espumosa en las clulas en cultivo) y Lentivirinae (virus que promueven la formacin de sincitios y la citlisis de las clulas del cultivo). El ECP del VIH, es similar al que producen los virus que se encuentran dentro de esta ltima subfamilia, lo que hace que se incluya a este en la misma.
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Los retrovirus tambin suelen clasificarse de acuerdo con la apariencia de las partculas maduras y sus precursores, establecindose tipos que difieren en las estructuras internas, las glicoprotenas (gp) de superficie y el sitio de ensamblaje de la cpside. Los tipos de partculas son cuatro (A, B, C, D) y el VIH se acerca ms a las partculas del tipo C; que se caracterizan por ensamblar su cpside al nivel de la membrana citoplasmtica, pero difieren de otros virus de este mismo tipo en el aspecto tubular de esta cpside. Se ha comprobado que el VIH-1 y el VIH-2 comparten una organizacin gentica comn, con un 50 % de homologa en la secuencia nucleotdica. Las diferencias entre estos virus que permite considerarlos dos tipos diferentes son la escasa reactividad cruzada que solo se limita al antgeno de la cpside, los pesos moleculares de protenas homlogas y la historia natural de la infeccin, que en el caso del VIH-2 muestra una fase de latencia de mayor duracin.
ESTRUCTURA
El virus al microscopio electrnico se observa como una partcula icosadrica, con un dimetro entre 80 y 110 nm. En su estructura (Fig. 70.1), se definen tres capas: la interna o nucleoide, de forma cnica, formada por la protena p24, la que contiene dos hebras idnticas de ARN unicatenario asociado por interacciones no covalentes a la nucleoprotena p7; as como las enzimas transcriptasa inversa, proteasa y la integrasa/endonucleasa. La segunda capa est integrada por una cpside icosadrica formada por la protena p17 y la capa ms externa, compuesta por la envoltura, derivada de la membrana citoplasmtica de la clula hospedera. En la misma se encuentran insertadas las gp virales gp120 y gp41 y otras protenas celulares como -2 microglobulina y las molculas del Sistema Mayor de Histocompatibilidad, clase I y II. Pueden identificarse dos tipos de partculas virales: el virus inmaduro formado por partculas que tienen una zona nuclear de forma circular, presentando un dimetro aproximado de 140 nm y en las que se observan proyecciones en parte de su superficie y el virus maduro, constituido por partculas ms pequeas de 100 a 125 nm de dimetro, con un ncleo cnico y con prdida de la mayora de las proyecciones de superficie. El genoma del VIH est constituido por dos hebras positivas de ARN, a partir de las que se forma el cido desoxirribonucleico (ADN) proviral, con una longitud aproximada de 9,7 kilobases (kb). Como otros retrovirus ms simples, posee dos secuencias invertidas repetidas (LTR) en los extremos, diferencindose de estos, por la mayor variedad de genes que presentan (Cuadro. 70.1), pudindose clasificar los mismos en tres grupos: genes estructurales (env, gag y pol), que darn lugar a protenas que conforman estructuras concretas del virus; genes reguladores (tat y rev), que formarn protenas fundamentales para la vida del virus y genes accesorios (vif, vpr, nef, vpu solamente en VIH-1 y vpx en VIH-2), cuya funcin no est completamente establecida.
Fig. 70.1. Esquema de la estructura del VIH-1.
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Cuadro 70.1.
Gen
Resumen de los genes y las protenas del VIH Productos gnicos gp160 gp120 gp41 p55 p24 p17 p15,p9,p7 p66 p51 p31 p15 p11 p14 p19/20 Descripcin Precursor de gp de envoltura gp externa de envoltura gp de transmembrana Precursor de protenas gag Protena estructural de la cpside Protena matrix Protenas gag Reverso transcriptasa Reverso transcriptasa Endonucleasa Proteasa Integrasa Transactivador de la sntesis del ARN viral Regula la expresin del ARNm viral Incrementa la infectividad viral Asiste en la replicacin viral Pleiotrpico, incluyendo supresin del virus Involucrado en la liberacin del virus Involucrado en la infectividad viral Localizacin Virin
gen env (envoltura)
gen gag (core)
Virin
gen pol (polimerasa)
Virin
gen tat ( transactivador) gen rev (regulador) gen vif ( factor de infectividad) gen vpr gen nef gen vpu (solamente en VIH-1 ) gen vpx (solamente en VIH-2 )
Nucleolo/ncleo Nucleolo/ncleo
p23 p18 p27 p16 p14
Golgi? Virin Citoplasma/membrana plasmtica Membrana Virin
VARIABILIDAD GENTICA
La variabilidad gentica, que produce variaciones antignicas, ha servido frecuentemente a los virus como va de escape a la respuesta inmune del hospedero. Una caracterstica importante de los retrovirus y en particular del VIH, que tiene implicaciones en la patognesis, diagnstico, terapia y obtencin de un preparado vacunal efectivo, es la variabilidad gentica determinada por: 1. La transcripcin del genoma de ARN a ADN y de ADN a ARN por dos enzimas que no poseen actividad correctora (transcriptasa inversa y ARN polimerasa II celular), lo que conduce a errores (sustituciones aminoacdicas),que son ms frecuentes en el gen env. 2. La naturaleza diploide del genoma que explica la frecuencia de deleciones de bases, duplicaciones, inversiones o combinaciones de estos, mediante mecanismos de recombinacin. 3. La integracin del ADN provrico en el ADN celular.
TROPISMO VIRAL
El tropismo celular del VIH se basa en la interaccin especfica de la gp ms externa de la envoltura vrica (gp120) con un receptor de membrana (CD4) presente en la superficie de las clulas diana. La molcula CD4 est en la totalidad de las clulas T auxiliadoras y en menor proporcin, en la superficie de los monocitos y macrfagos, linfocitos B y clulas dendrticas de los ganglios linfticos.
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Tambin se ha comprobado la infeccin activa de las clulas precursoras de los linfocitos T localizados en la mdula sea, el timo, las clulas musculares, las gliales, las cromafines del colon, el duodeno, el recto y en los fibroblastos. La mayora de estos tipos celulares no expresan CD4 en la superficie, por lo que se sugieren como vas alternativas de entrada los receptores de la regin Fc de las inmunoglobulinas como ocurre en el dengue o a travs de receptores para el complemento; se cree que estos receptores solo permiten focalizar al virus hacia la clula blanco, pero el mecanismo de entrada sigue siendo por la va del CD4. Publicaciones recientes refieren la capacidad del virus de adquirir molculas de adhesin de las clulas hospederas. Otro descubrimiento importante que ha sido demostrado, es la necesidad de un correceptor para la entrada del virus a la clula diana y se ha probado que estas molculas que actan como correceptores funcionan normalmente como receptores de quimoquinas.
CARACTERSTICAS FISICOQUMICAS
La supervivencia del virus se reduce por secado en un 90 y 99 % durante muchas horas. Se inactiva de 56 a 60 C durante 30 min y por medios qumicos como el hipoclorito de sodio al 0,5 %, etanol al 70 %, compuestos iodados se inactiva rpidamente. Otra condicin que lo inactiva es la exposicin a un pH extremo (< 6 o > 10) durante 10 min.
CICLO DE REPLICACIN
Muchas de las funciones virales, incluyendo la sntesis de ARN mensajero y protenas, dependen de la maquinaria celular del hospedero. El virus, a travs de la gp120, se une al receptor CD4 que se encuentra en la superficie de la clula blanco en una interaccin caracterizada por una elevada constante de afinidad. La adsorcin del virus resulta fundamental para la infeccin. Una vez producida esta fase de adhesin, que depende de la gp120 y muy especialmente del anillo V3, se produce un cambio a distancia que afecta a la protena de transmembrana gp41 en su disposicin espacial, proporcionando as la fusin que permite la penetracin del contenido viral en la clula. En una tercera fase se produce la decapsidacin viral y el ARN se transcribe a una molcula de ADN por accin de la enzima transcriptasa inversa del virus. Finalmente, la polimerasa celular sintetiza la segunda cadena de ADN y este ADN bicatenario migra al ncleo, donde se inserta en el ADN celular por accin de la integrasa viral. Una vez en el cromosoma celular, el provirus se replica junto al genoma de la clula hospedera y permanece en estado de latencia hasta que ocurre la transactivacin de sus genes. Entre los factores que pueden activarlos estn: 1. La activacin antignica de los linfocitos T por infecciones a repeticin o por exposicin a antgenos alognicos. 2. Factores txicos. 3. Coinfeccin de una misma clula por un virus con potencial para la mutua transactivacin. 4. Otros factores como la infeccin por ms de una cepa de VIH, por parsitos entricos, malnutricin, uso de drogas y factores genticos. La secuencia reguladora de los LTR virales contienen varios sitios de unin de factores transcripcionales de la clula hospedera. Esta caracterstica de compartir secuencias reguladoras con genes importantes en la activacin celular hace que los mismos factores que desencadenan la activacin funcional de la clula blanco promuevan la activacin de la transcripcin de los genes virales. A partir del ADN proviral se sintetizan molculas del ARN mensajero. Algunas molculas no son procesadas y constituyen el material hereditario del nuevo virus y otras sufren un proceso de maduracin postranscripcional o splicing. La transcripcin est regulada por las protenas virales Tat y Rev. La protena Tat es un regulador positivo capaz de aumentar en 100 veces los niveles de ARN mensajero viral y Rev regula el proceso de splicing.
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La accin combinada de ambas protenas divide el ciclo de vida en dos etapas separadas temporalmente: una temprana donde se sintetizan solamente protenas reguladoras y la otra tarda donde se elaboran protenas estructurales y hay formacin de partculas virales. Como paso final ocurre el empaquetamiento del ARN viral y el ensamblaje de viriones inmaduros, con poliprotenas gag-pol y precursores no procesados de la cpside. El virus abandona la clula por un mecanismo de gemacin y la maduracin de las partculas virales se efecta fuera de la clula.
HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIN

Se manifiestan cuatro fases en la infeccin: 1. Perodo de ventana. Es el perodo que transcurre desde la entrada del virus al organismo hasta el comienzo de la siguiente fase. En esta etapa el virus solo puede detectarse por tcnicas de biologa molecular. 2. Fase precoz o aguda. El virus comienza a replicarse de forma activa y puede desarrollar o no sntomas. La infeccin se detecta por aislamiento viral o por la presencia del antgeno viral p24 en el suero del paciente. El tiempo que transcurre entre el contagio y la seroconversin vara de 2 semanas a 3 meses, aunque se han reportado casos donde el perodo se alarga de 7 a 34 meses. 3. Fase intermedia o crnica. Aqu se detectan anticuerpos en el suero, pero no antgenos circulantes. Se caracteriza por el aislamiento viral en un 35 y 70 % de los casos a partir de los linfocitos T de sangre perifrica. La fase crnica permanece hasta 10 aos en el 50 % de los individuos, quienes al cabo de este tiempo progresan a SIDA. Se sugiere que la prdida de la arquitectura del tejido linfoide contribuye directamente a la inmunodeficiencia, lo que incrementa la replicacin viral y la prdida del control por el sistema inmune. En el proceso de la enfermedad tambin influye la produccin de un nmero de mutantes (variantes virales), contra las cuales el sistema inmune no es capaz de responder simultneamente. Tradicionalmente la idea ms aceptada es el hecho de que ocurra una disminucin de la poblacin de linfocitos T CD4 + y macrfagos por accin de linfocitos T citotxicos, o citlisis provocada por el virus. 4. Fase final o de crisis. Se produce una disminucin de linfocitos T CD4+, una repositivizacin del antgeno p24 en el inmunoensayo y un descenso en los niveles de anticuerpos antip24. En los ltimos aos, el CDC ha propuesto un sistema de clasificacin en estadios de la enfermedad (Cuadro 70.2), contemplando aspectos clnico-inmunolgicos. Al estar situado un paciente infectado con el VIH, en la categora C y/o presentar una cifra inferior a 200 CD4+ por mm3, son situaciones indicativas de SIDA o enfermedad avanzada. Los estadios C1, C2, C3, A3 y B3 determinan SIDA. Cuadro 70.2.
Sistema de clasificacin en estadios para la infeccin por VIH Categoras clnicas (A) (B) VIH agudo Sintomtico, asintomtico condiciones (primario) o LPG* no (A) o (C) A1 A2 A3 B1 B2 B3
Conteo de clula T CD4+
(C) Condiciones indicadoras de SIDA C1 C2 C3
500 l 200-449 l < 200 l conteo de clula T indicador de SIDA

*
LPG: Linfoadenopata persistente generalizada.
La disminucin del nmero de clulas T CD4+ produce disturbios en la homeostasis y en la funcin de otras clulas del sistema inmune, lo que contribuye a una destruccin extensiva de este sistema.
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INMUNOPATOGENIA
Los mecanismos de patognesis del VIH-1 no se conocen con exactitud. Hay dos vas propuestas para explicar cmo la infeccin por el VIH, conlleva a la inmunosupresin y prdida en el nmero y la funcin de las clulas T CD4+: 1. Citopaticidad directa. La clula hospedera muere debido al aumento de la permeabilidad de su membrana cuando se producen en su interior grandes cantidades del virus y mediante esta va abandonan la clula. La acumulacin de grandes cantidades de ADN no integrado y ARN disperso tambin ocasionan la muerte celular, al interferir con importantes funciones como, la sntesis proteica de la propia clula. Por otra parte, se plantea que la interaccin de la gp120 con el receptor CD4 puede provocar la fusin de membranas celulares internas. 2. Citopaticidad indirecta. La formacin de sincitios (clulas gigantes multinucleadas), por fusin de clulas infectadas con clulas sanas CD4+ es un proceso bien conocido in vitro. Durante la infeccin natural no se conoce qu relevancia puede tener. Las clulas no infectadas, cuyos receptores CD4 se han unido a la gp120 libre, pueden ser vctimas de la citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos (respuesta ADCC). Tambin clulas no infectadas, que han internalizado y procesado gp120 soluble, y que actan como clulas presentadoras de antgenos, son destruidas por clulas T citotxicas. Existen una serie de evidencias experimentales que sugieren que reacciones autoinmunes, la induccin de apoptosis o la accin de un superantgeno pueden estar asociados a las prdidas de las clulas CD4+.
RESPUESTA INMUNE
Los individuos infectados con el VIH, desarrollan tanto respuesta humoral como respuesta mediada por clulas contra los antgenos virales. La mayora de ellos producen anticuerpos neutralizantes. Algunos investigadores en este sentido, han notado una correlacin entre la progresin de la enfermedad y un bajo ttulo de anticuerpos neutralizantes en suero. Las glicoprotenas de la envoltura son las dianas fundamentales para la neutralizacin y muchos sitios epitpicos en la gp120 han mostrado la capacidad de generar anticuerpos neutralizantes en animales de experimentacin. Algunos de estos sitios son regiones hipervariables, e inducen anticuerpos tipo-especficos, mientras que otros son reas conservadas, e inducen respuestas grupo-especficas. Tambin es posible que los productos gag o pol tengan alguna capacidad de inducir anticuerpos neutralizantes, aunque esto debe ser demostrado convincentemente. La reactividad a los productos gnicos de gag aparecen como marcador de progresin de la infeccin. Como un marcador de pronstico la disminucin de anticuerpos anti-p24 y la aparicin de antgeno p24 circulante frecuentemente, corresponde con la disminucin de linfocitos T (CD4+) y estn asociadas con la progresin de la disfuncin del sistema inmune y el desarrollo del SIDA. Este evento predice consecuencias serias en pocos meses. La citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos (ADCC), dirigida contra las clulas infectadas con VIH-1 ha sido demostrada por un gran nmero de investigadores. Tal actividad aparece en fracciones de IgG y est dirigida predominantemente contra los epitopos de gp120 y gp41. La respuesta celular tambin est dirigida contra los antgenos asociados al VIH-1. Los linfocitos T citotxicos (LTCs) reaccionan con env, pol, gag y productos gnicos de la regulacin. La reactividad de los LTC es mediada por el complejo mayor de histocompatibilidad restringido a linfocitos CD3+-CD8+ de sangre perifrica. La reactividad de los LTC env-especficos es vista en casi todos los individuos infectados, pero esta decrece con la progresin de la enfermedad. La reactividad de gag y pol parece ser menos constantes. Las clulas CD8+ tambin inhiben la replicacin del VIH-1 en clulas CD4 in vitro; al eliminar las clulas CD8 de cultivos de clulas mononucleares de sangre perifrica, pudieran aumentar la recoleccin viral. An no est claro si la misma poblacin de CD8 es activa tanto en LTC como en la inhibicin viral in vitro.
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La reactividad citotxica contra la gp120 del VIH-1 tambin pudiera ser mostrada por clulas fenotpicamente T no efectora, semejando esto con la actividad de las clulas asesinas naturales (NK). Esta actividad no es restringida por el antgeno linfocitario humano y puede ser aumentada in vitro por la interleuquina 2. La respuesta al antgeno p24 es mayor que la reportada para el virus entero y se observa ms en portadores VIH asintomticos que en individuos con infeccin sintomtica.
EPIDEMIOLOGA TRANSMISIN
A pesar de que el VIH puede aislarse tanto de la sangre como de la mayora de las secreciones y productos biolgicos humanos, se ha demostrado que solo se transmite por relaciones sexuales (homo y heterosexuales), por exposicin parenteral a sangre o a sus derivados contaminados, por la transmisin vertical de madre a hijo y a travs de rganos infectados, donados para trasplante. No se ha comprobado la transmisin a partir de lgrimas, vectores o contacto casual.
INCIDENCIA
Actualmente, a nivel mundial, existen 20 000 000 de personas infectadas con el VIH. Los grupos y factores de riesgo tienen diferentes patrones de distribucin geogrfico. En Europa occidental, Estados Unidos y Oceana, la mayor incidencia es en homosexuales y drogadictos. En Asia, frica del norte y zonas del Pacfico los ms afectados son las prostitutas y los drogadictos. En frica sudsahariana, Amrica Latina y el Caribe, el grupo de mayor riesgo es el heterosexual y es de gran importancia la trasmisin perinatal.
SITUACIN EN CUBA
En Cuba, la primera persona infectada con el VIH se detect a finales de 1985. En estos momentos, existen 2 091 casos de seropositivos al VIH y de estos 790 han evolucionado a SIDA. El factor de riesgo ms importante es la transmisin sexual, al que corresponde el 98,18 % de los casos reportados. El resto se reparte entre los grupos de transmisin parenteral 0,57 %, transmisin vertical 0,29 %, exposicin ocupacional 0,1 % y se encuentran en estudio 0,86 %. En el sexo masculino es donde se reporta el mayor nmero de casos, 1 561 (74,5 %); respecto a la transmisin sexual de este sexo, el 75 % son homobisexuales, mientras que el contagio por relaciones heterosexuales representa el 25 %. Las edades de mayor incidencia corresponden a grupos entre 18 y 25 aos, entre los que se encuentran la mayora de los casos reportados en el pas (datos suministrados por el Centro Nacional de Referencia sobre SIDA, 1998).
EPIDEMIOLOGA MOLECULAR
Partiendo de los estudios sobre la secuencia del genoma viral, se han determinado las relaciones filogenticas entre los distintos aislamientos del VIH-1, as como la distribucin geogrfica de los diferentes subtipos. Se han establecido clasificaciones independientes, de acuerdo con la secuencia de los genes gag y env, siendo sobre la base de este ltimo (Cuadro 70.3) la ms importante para el trabajo de vacunas.
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Cuadro 70.3.
Subtipo env A B C D E F G H O
Clasificacin del VIH-1 de acuerdo con la secuencia del gen env Localizacin geogrfica frica Central Amrica y Europa Centro y Sur de frica, India y Brasil frica Central Tailandia, Repblica Centro Africana Sudamrica, frica Central, Europa frica Central, Taiwan y Rusia frica Central frica Occidental, Francia
DIAGNSTICO MICROBIOLGICO DE LA INFECCIN POR VIH

El diagnstico de la infeccin por el VIH se realiza por la demostracin de anticuerpos especficos dirigidos frente al VIH, por la demostracin de antgenos virales (incluidos los cidos nucleicos) en los fluidos o tejidos, o bien por cultivo viral. La deteccin de anticuerpos especficos a partir de muestras de suero, plasma, sangre en papel de filtro, saliva y orina es utilizada en el control de donaciones de sangre, rganos, semen y vulos, en el diagnstico de la infeccin y en estudios seroepidemiolgicos. Pruebas diagnsticas: 1. Anlisis inmunoenzimticos (EIA). La deteccin de anticuerpos anti-VIH con tcnicas de EIA es el mtodo ms empleado en la actualidad, utilizando como fase slida el poliestireno. De ellas existen distintos principios en la deteccin de los anticuerpos (indirecto, competitivo, sandwich y captura). Los EIA deben incluir, al menos, las protenas virales gp41, p24 y gp120, adems de gp36 cuando se persigue la deteccin simultnea de ambos serotipos de VIH. Otros autores han publicado la utilizacin de la protena precursora de gag (p55) del VIH-1 o de sus productos (p17, p24 y p15) por demostrarse casos no reactivos a p24, pero reactivos a p17 y a p15. Se han desarrollado mtodos para la deteccin de IgM y de IgA. 2. Aglutinacin. Estas pruebas estn basadas en la aglutinacin de antgenos de VIH, que previamente han sido fijados a partculas susceptibles de aglutinar en presencia de suero que contenga anticuerpos anti-VIH. Son tcnicas de manejo muy sencillo, rpidas, de lectura visual que apenas requieren instrumentacin y pueden adaptarse a un gran nmero de sueros. Su sensibilidad parece comparable con los EIA, pero su especificidad es mucho menor. 3. Pruebas de EIA de membrana (Dot-Blot). El antgeno est fijado a tiras de nitrocelulosa. Tienen lectura visual, por lo que no requieren de instrumentacin, no obstante la principal desventaja de este mtodo reside en la subjetividad, debida a este modo de interpretacin. La aplicacin de esta tcnica al diagnstico del VIH ha sido ampliamente publicada; y la existencia de estos ensayos con excelentes cualidades, exige que la produccin de nuevos juegos diagnsticos de este tipo, sean sometidos a procesos rigurosos de evaluacin. 4. Pruebas fluorimtricas. Los antgenos especficos estn ligados a micropartculas y el indicador de la reaccin es un fluorocromo que acta como sustrato. Pruebas de confirmacin: Tienen como objetivo confirmar los resultados obtenidos por las pruebas diagnsticas. 5. Western Blot.
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Es una de las ms utilizadas para confirmar resultados positivos en las pruebas de despistaje de anticuerpos anti-VIH. Las protenas virales se transfieren a tiras de nitrocelulosa, conteniendo, generalmente, casi todas las protenas estructurales del virus. Estas tiras se incuban con el suero problema y si este tiene anticuerpos especficos estos se unirn a las protenas vricas de la tira de nitrocelulosa. La presencia de esos anticuerpos se revela mediante reacciones inmunoenzimticas. El resultado es la aparicin de bandas coloreadas de mayor o menor intensidad, en el lugar de la tira de nitrocelulosa en el que estn situadas las protenas de VIH, contra las cuales existen anticuerpos en el suero problema. Existen distintos criterios de positividad para el Western Blot, de ellos parece el ms adecuado el propuesto por la OMS: un suero es considerado positivo cuando presenta reactividad al menos frente a dos gp de las tres que posee el virus en la envoltura. Los sueros negativos no debern mostrar reactividad frente a ninguna protena de las presentes en la tira. Finalmente, los sueros se denominan indeterminados cuando: existiendo reactividad frente a una o varias protenas, no cumplen el criterio de positividad adoptado. 6. Inmunofluorescencia indirecta. La confirmacin por esta tcnica est basada en la demostracin de anticuerpos frente a clulas infectadas por VIH. Como antgeno se utilizan linfocitos humanos infectados y fijados sobre portaobjetos, y la lectura se efecta con microscopio de luz ultravioleta. El grado de subjetividad en la lectura y la dificultad en la normalizacin y control del antgeno utilizado afectan la reproducibilidad de la tcnica. 7. Radioinmunoprecipitacin. Consiste en la demostracin de anticuerpos anti-VIH en el suero, que en presencia de protenas vricas marcadas radiactivamente conduce a la formacin de inmunocomplejos. Los complejos protena viral-anticuerpo especfico son separados por tcnicas electroforticas segn su peso molecular y se ponen en evidencia mediante la impresin del marcaje radiactivo en la placa fotogrfica, obteniendo un patrn de bandas similar al del Western Blot 8. Reaccin de amplificacin genmica por reaccin en cadena de la polimerasa (RCP). La base de este diagnstico reside en la demostracin de parte del genoma vrico a partir de muestras de sangre perifrica. Con la RCP se logra un diagnstico ms rpido y precoz de la infeccin en situaciones en las que el diagnstico clsico serolgico puede tardar en confirmarse, como es el caso de: a) Recin nacidos de madres infectadas o con antecedentes de riesgo de infeccin durante el embarazo, y en sujetos con perodos de ventana ms largo que el habitual. b)Demostracin de infecciones por VIH-2 con serologa no concluyente e infecciones dobles por VIH-1 y VIH-2. c) Deteccin de mutaciones especficas asociadas a la resistencia a los antivricos empleados en la teraputica anti-VIH. Constituye una tcnica de alta sensibilidad y especificidad, pero puede dar falsos positivos cuando la muestra utilizada no es la apropiada, o si el nmero de copias es bajo. 9. Aislamiento viral. Constituye una tcnica de referencia, aunque su empleo queda restringido a laboratorios bien equipados, con complejos sistemas de contencin biolgica (nivel P 3). Supone el cultivo del virus a partir de muestras clnicas, utilizndose en la mayora de los casos linfocitos de sangre perifrica. La deteccin del crecimiento vrico se puede realizar midiendo la actividad retrotranscriptasa en los sobrenadantes, por deteccin de antgenos especficos del virus (p24 principalmente) o bien mediante la demostracin del efecto citoptico en forma de sincitios o clulas gigantes formadas por la fusin de clulas infectadas. A pesar de que las muestras ms comunes para aislamiento son linfocitos de sangre perifrica y lquido cefalorraqudeo, el virus ha podido aislarse de un gran nmero de fluidos humanos entre los que se incluyen el plasma, suero, secreciones cervicales,
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semen, saliva, leche materna, lgrimas, orina y lquido alveolar, as como en rganos de trasplante y tejido cerebral. 10. Deteccin de la carga viral. El desarrollo de nuevas tcnicas moleculares para detectar el genoma del VIH en plasma ha permitido estudiar la dinmica de replicacin viral y la patognesis en detalle. Al menos 10 billones de nuevos virus se producen por da con una vida media en plasma de 6 h. Cuando los linfocitos CD4+ estn productivamente infectados tienen una vida media de aproximadamente 1,6 das. El conocimiento de este extraordinario nivel de replicacin viral conlleva a dramticos cambios en el manejo clnico del paciente y en particular en el uso de la terapia antirretroviral. Antes del desarrollo de estas modernas tcnicas se utiliz el cultivo cuantitativo de clulas mononucleares de sangre perifrica o de plasma para estimar el ttulo infectivo del VIH en sangre. El aumento del ttulo se asocia con progresin clnica de la enfermedad, mientras que el decrecimiento se acompaa de un tratamiento activo y efectivo con drogas antirretrovirales. Existen ensayos comerciales disponibles en el mercado para cuantificar carga viral en plasma: bDNA (branched DNA), RT-PCR y NASBA (amplificacin basada en secuencias de cidos nucleicos). El bDNA es una tcnica que amplifica la seal del ARN viral capturado por pasos secuenciales de hibridacin oligonucletida, mientras que la RT-PCR y el NASBA utilizan mtodos enzimticos para medir la cantidad de cido nucleico amplificado en la reaccin.
VACUNAS
En ms de una dcada de investigacin se han desarrollado y evaluado en animales y seres humanos alrededor de dos docenas de candidatos vacunales. No obstante existen serios problemas tericos y prcticos para lograr la ansiada vacuna. Una vacuna contra el VIH pudiera prevenir completamente la infeccin confiriendo un estado de inmunidad esterilizante, permitiendo tan solo una infeccin abortiva sin viremia crnica, o una infeccin crnica con bajo nivel de viremia, lo cual podra tener un buen pronstico con relacin a la progresin de la enfermedad. Las estructuras vricas superficiales del VIH, son las que ms interesan para obtener una vacuna eficaz. En este sentido, la protena gp160, y sus componentes gp120 y gp41, sern las que previsiblemente den lugar a una respuesta protectora ms eficiente, ya que son las protenas que reaccionan especficamente con el componente CD4 presente en las clulas infectadas. Si se consiguiera bloquear estas gp no se producira la adhesin ni penetracin del virus y, por tanto, la infeccin. La gp120 y especialmente el anillo V3, contienen estructuras variables, lo que hace que la respuesta inmune frente a una estructura no sea protectora frente a la que ha variado. Entre las estrategias de vacunas que se han propuesto y ensayado a nivel mundial se encuentran: 1. Las vacunas que utilizan virus completo atenuado o muerto. 2. Las vacunas ADN desnudo. 3. Las vacunas recombinantes o de pptidos sintticos utilizando protenas de membrana gp160 y gp120. 4. Las vacunas de vectores vivos. Segn el objetivo que se persiga las vacunas pueden clasificarse en: Profilcticas. Se trata de la vacunacin clsica, es decir, la inoculacin de la vacuna en una persona sana susceptible. Teraputicas. La vacunacin se realiza en el individuo ya infectado. El objetivo es el de estabilizar los niveles de CD4 consiguiendo una mejora del enfermo y por tanto, limitar la progresin de la enfermedad. Interrupcin de la transmisin vertical. Conviene recordar que se infectan aproximada-
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mente entre un 15 y un 30 % de los recin nacidos de madres infectadas (aproximadamente la mitad de ellos durante la gestacin y la otra durante el parto o a travs de la leche materna). En el caso del SIDA, se conoce relativamente poco acerca de la respuesta inmune que puede proteger contra el virus, ya que no existe un estado de convalescencia. El crear una vacuna contra este virus no es sencillo. Diferentes obstculos impiden su desarrollo como es: la ausencia de vacunas precedentes contra retrovirus, el largo perodo de latencia, la alta variabilidad de las protenas de la estructura, el desconocimiento de los indicadores de proteccin y la falta de un modelo animal adecuado.
ESTRATEGIA CUBANA PARA LA PRODUCCIN DE UNA VACUNA PREVENTIVA

Cuba ha estado trabajando en la obtencin de un inmungeno capaz de prevenir la infeccin por el VIH. El trabajo ha sido encaminado en tres variantes fundamentales de vacunas: pptidos sintticos, protenas recombinantes y vacunas de ADN desnudo. Una primera vacuna producida con la tecnologa de pptidos sintticos fue probada en humanos en el ao 1998, en estudios de Fase I, constituyendo Cuba el cuarto pas del mundo que realiza estudios de este tipo. La vacuna consisti en un polipptido multiepitpico que contena regiones V3 de la gp120 de varios aislamientos diferentes del virus. Aunque algo reactognico, el preparado fue capaz de inducir respuesta de anticuerpos y respuesta linfoproliferativa en el grupo de individuos sanos vacunados.
TERAPUTICA
Se estn realizando avances importantes en el bloqueo de todas las fases de replicacin del virus. Los agentes bloqueadores tienen un alto valor teraputico en el caso del VIH, a diferencia de otros retrovirus. En dependencia del estadio del ciclo replicativo que bloquean, los inhibidores se dividen en: 1. Inhibidores de la adsorcin. Polisulfatos, polisulfonatos y policarboxilatos. 2. Inhibidores de la fusin. Lectinas de plantas. 3. Inhibidores de la desencapsidacin. Anlogos del biciclam. 4. Inhibidores de la transcriptasa inversa. Anlogos de dideoxinucletidos y los no nuclesidos. 5. Inhibidores de la transcripcin. Oligodeoxinucletidos antisentido y antagonistas del gen tat . 6. Inhibidores de la traduccin. Oligodeoxinucletidos antisentido y ribozimas. En la actualidad se recomienda el uso de una terapia combinada que persigue evitar o retrasar los fenmenos de resistencia, conseguir un efecto sinrgico entre las distintas drogas empleadas y reducir los efectos adversos de estos medicamentos al conseguir la disminucin de las dosis empleadas. Entre las combinaciones ms utilizadas estn: AZT/DDC/Nevirapina, AZT/DDI/DDC y Ritonavir/Indinavir/ Nevirapina entre otras. Con el uso de estas triterapias se ha conseguido reducir la carga viral al mnimo en un gran nmero de pacientes y mejorar as la calidad de vida.
RESUMEN
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) pertenece a la familia Retroviridae, genero Lentivirus y es el agente causal del sndrome de inmunodeficiencia humana. Se han descrito dos tipos fundamentales, el 1 y el 2 y una gran variedad de genotipos. Es un virus envuelto con un RNA diploide de simple cadena, que contiene en su superficie glicoprotenas que cumplen funcin antignica. Infecta numerosas estirpes celulares, fundamentalmente aquellas que expresan en su superficie el receptor CD4. Como su blanco de accin fundamental es el sistema inmune es capaz de producir una marcada inmunodeficiencia celular en
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los individuos infectados, conllevando a la aparicin de numerosas infecciones oportunistas y tumoraciones malignas que dan al traste con la vida del paciente. La enfermedad evoluciona irremediablemente a la muerte en un perodo de aproximadamente 10 aos. Hasta el momento no se cuenta con una vacuna efectiva capaz de prevenir la enfermedad.
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Arenavirus
Arenavirus
Mayra Mun Jimnez Rosmari Rodrguez Roche
INTRODUCCIN
Los virus pertenecientes a esta familia, son causantes de infecciones crnicas en roedores de Europa, frica, Amrica y posiblemente en otros continentes. Los animales infectados asintomticamente invaden los habitats humanos, pudiendo afectar al hombre por contacto con los virus excretados por dichos animales. El mecanismo por el cual estos virus producen infeccin crnica en roedores y humanos puede ser complejo. El primer arenavirus aislado fue el virus de la coriomeningitis linfoctica (CML) descubierto en el ao 1933, por Lillie y Amstromg, durante el estudio de muestras provenientes de una epidemia de encefalitis de San Luis, el virus de la coriomeningitis linfoctica fue la causa de meningitis aspticas en estos pacientes. Ms de 20 aos transcurrieron para que fueran identificados otros arenavirus: el virus Junin aislado de pacientes con fiebre hemorrgica Argentina (FHA), en 1957, la fiebre hemorrgica boliviana (FHB, Machupo), en 1964 y la fiebre hemorrgica venezolana (FHV, Guanarito). El virus Lassa aislado en el continente africano en 1969, constituye el nico arenavirus patgeno para el hombre en ese continente. Por la dcada de los aos 60, otros virus semejantes fueron descubiertos los cuales compartan las mismas caractersticas morfolgicas serolgicas y bioqumicas. Algunos de estos virus pueden causar fiebres hemorrgicas severas (Cuadro 71.1) mientras que otros aparentemente no son patognicos para el humano y raramente lo infectan (Cuadro 71.2) Despus del aislamiento del virus tacaribe, en 1956, nuevos arenavirus han sido descubiertos en las Amricas incluyendo dos virus letales Guanarito y Sabia, en 1990. El anlisis filogentico del ARN viral, as como la serologa de estos virus permiti la clasificacin de los mismos en complejo tacaribe americano y un complejo denominado del Viejo Mundo. Los arenavirus se clasifican dentro de la familia Arenaviridae (15 miembros) divididos como planteamos anteriormente en dos regiones o grupos geogrficos, donde solo seis son patgenos para el hombre.
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Cuadro 71.1.
Virus Coriomeningitis Linfoctica
Arenavirus patgenos para el hombre Distribucin geogrfica Europa y Amrica Manifestaciones clnicas Meningitis asptica.Enfermedad severa del SNC (ocasional). Enfermedad febril sin daos neurolgicos (ms comn) Infeccin congnita: hidrocefalia y corioretinitis Enfermedad sistmica severa con cambios en la permeabilidad vascular y vasoregulacin Similar a Lassa, fiebre hemorrgica viral clsica trombocitopenia, sangramiento y manifestaciones neurolgicas ms comunes Similar a FHA Similar a FHA Ao de aislamiento 1933
Enfermedad Coriomeningitis linfoctica (CML)
Hospedero M. domesticus M. msculos
Mortabilidad <1 %
Lassa
Oeste de frica
Fiebre Lassa
Mastomys (especies)
1969
15 %
Junin
Pampas Argentinas
Fiebre Calomys hemorrgica musculinus Argentina (FHA)
1958
15-30 %
Machupo Guanarito
Bolivia Venezuela
Fiebre hemorrgica boliviana (FHB) Fiebre hemorrgica venezolana
Calomys callosus Zzygodontomys brevicauda Sigmodon alstoni Desconocido
1963 1990
25 % 25 %
Sabia
Brasil
No
Probablemente similar a FHA. Necrosis heptica extensiva en casos no tratados con ribavirn
1990
1/3
Cuadro 71.2.
Virus Tacaribe Amapari Parana Tamiami
Arenavirus no significativamente patgenos para el hombre Hospedero natural Desconocido Orysomys gaeldi, Neacomys guianae Orysomys buccinatus? Sigmodon hispidus Ao de aislamiento
Distribucin geogrfica Trinidad Brasil Paraguay Estados Unidos
Hallazgos
Aislado de murcilagos (Artibeus) 1956 Aparentemente dos reservorios 1964 roedores Reservorio no bien establecido 1965 buccinatus? Se han detectado anticuerpos 1963,1965 en el hombre, pero sin producir enfermedad Infecciones de laboratorio asintomicas No patgeno para el hombre Dos infecciones de laboratorio con enfermedad Encontrado durante estudios de campo del virus junin. An en estudios Designado como arenavirus, en 1985 Uno de los arenavirus no Lassa de especies Mastomys en frica Similar Mopeia 1967 1965 1975 1989 1970 1977 1981
Pichinde Latino Flexal Oliveros Ippy Mopeia Mobala
Colombia Bolivia Brasil Argentina Repblica Centroafricana Mozambique, Zimbawe Repblica centroafricana
Orysomys albigularis Calomuys callosus Orysomys? Bolomys obscurus Arvicanthus? Mastomys natalensis Praomys
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Arenavirus
CARACTERSTICAS DE LOS VIRUS PROPIEDADES

Los arenavirus son una familia de virus envueltos, pleomrficos que miden entre 60 y 300 nm, el tamao promedio es alrededor de 92 nm, contienen un genoma ARN de una sola cadena segmentado, de sentido negativo o de ambos sentidos, rodeado por una envoltura con prolongaciones denominadas peplmeros en forma de raqueta. Dentro de la partcula viral pueden encontrarse de 2 a 10 partculas idnticas a los ribosomas, de alrededor de 20 nm que le dan aspecto arenoso en el microscopio electrnico y de donde se deriva su nombre. Los arenavirus poseen una composicin simple de protenas estructurales. Protena no glicosilada (NP) de 63 a 72kDa, nucleoprotena unida al ARN viral. Glicoprotenas G1y G2 de 65 y 38 kDa respectivamente cuya funcin est asociada a la formacin de la membrana del virin. Ambas contienen antgenos responsables de la induccin de anticuerpos neutralizantes. El ARN genmico consiste de 4 especies. Segmentos S (22 S) y L (31S). El segmento S codifica para la nucleoprotena (NP) y el precursor de la glicoprotena GP-C. Segmento L contiene el gen de la protena L (polimerasa ARNp ARNd) y la protena Z. Segmento 28 S ribosomal Segmento 18 S ribosomal. Modificaciones postraduccionales del precursor de la glicoprotena (GP-C) conducen a la formacin de las protenas estructurales (GP1y GP2). La GP1 contiene determinantes que actan con los receptores virales y la GP2 contiene sitios involucrados en la fusin de la membrana para la penetracin del virus a la clula. Los arenavirus son inactivados por solventes orgnicos (cloroformo, ter, deoxicolato de sodio), igualmente se inactivan a pH cido (< 5), luz ultravioleta y desinfectantes comunes como el hipoclorito, compuestos de amonio, la inactivacin se puede obtener por tratamiento con propiolactona. La infectividad viral es estable en muestras de suero mantenidas a temperatura ambiente por varias horas y declina lentamente a los pocos das. Son fcilmente inactivados por calentamiento a 56 C por 30 min.
REPLICACIN
La caracterstica distintiva de los virus ARN de cadena negativa es que su genoma no sirve, directamente, como molde para la traduccin de protenas virales, esto ha sido comprobado, ya que los ARN genmicos purificados de los cuales las protenas virales han sido eliminadas no tienen actividad en cuanto a sistemas de traduccin in vitro. Los virus de ARN de cadena negativa han trazado sus propias estrategias para poder traducir su informacin genmica, copian los ARN genmicos virales en molculas complementarias lo que requiere una ARNp ARNd que solo es codificada por el ARN viral genmico, por lo que estos virus cuando forman sus viriones empaquetan estas replicasas junto a su genoma. El rango ms distintivo de la replicacin de arenavirus es la capacidad de producir altos ttulos de progenie viral con una perturbacin mnina de los procesos clula-hospedero, el ciclo de replicacin es lento en comparacin con otros virus de cadena negativa, requiriendo de 2 a 3 das para producir niveles mximos de virus. En general, los arenavirus se replican sin un disturbio significativo en la sntesis de macromolculas clula hospedero y sin producir un efecto citoptico, aunque este ltimo se ha reportado en algunas clulas infectadas. El rango lento con el cual los arenavirus se replican y su incapacidad para redirigir una porcin de la sntesis macromolecular de la clula hospedera hacia la produccin de protenas virales y cidos nucleicos ha impedido dilucidar algunos detalles moleculares de su reproduccin.
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Analgicamente, con otros virus ARN envueltos, los procesos de unin a la superficie de la clula hospedera ocurren, probablemente, por una interaccin entre una de las glicoprotenas virales de la envoltura y una protuberancia receptora de la membrana celular. La entrada del complejo de ribonucleoprotenas (RNP) dentro del citoplasma puede ocurrir por cualquiera de los siguientes mecanismos involucrando un evento de fusin con la membrana. Seguido a la unin, una de las glicoprotenas virales puede mediar la fusin de la envoltura viral con la membrana plasmtica facilitando la deposicin de la ribonucleoprotena (RNP) dentro del citoplasma de la clula hospedera. La clula hospedera puede internalizar el virin por fagocitosis durante la cual en el punto mediado por la fusin virus clula, la RNP es depositada dentro del citoplasma. Una vez dentro de la clula la transcriptasa especfica viral (ARNp ARNd) presumiblemente inicia la sntesis de ARN a partir de moldes genmicos de ARN. La estrategia codificadora doble sentido realizada a partir de anlisis de secuencia de ARN genmico L y S de arenavirus facilita penetrar dentro del orden secuencial de transcripcin de genes y eventos de replicacin de ARN. De forma general los virus ARN de cadena negativa deben catalizar reacciones diferentes durante su ciclo replicativo viral: 1. Sntesis de ARNm subgenmicos a partir del genoma viral. 2. Sntesis de un antigenoma entero de cadena positiva complementaria al genoma de cadena negativa. 3. Sntesis de otros ARNm subgenmicos de cadena negativa usando el molde del ARN genmico. 4. Sntesis de otros ARN m subgenmicos a partir de antigenoma. Inicialmente, la sntesis de ARN viral complementaria comienza en o cerca del extremo 3de las especies genmicas de ARN S y L y continan para transcribir especies de ARNm subgenmicos para protenas virales N y L respectivamente. Una vez que la replicacin del ARN resulta los modelos de ARN virales S y L complementarios completos estn disponibles para la transcripcin de especies de ARNm subgenmicos correspondientes a genes de glicoprotenas y genes Z , de esta forma, se completa as el suplemento de protenas necesarias y componentes de cidos nucleicos a partir de los cuales los viriones pueden ser ensamblados. El perodo latente entre la adsorcin y penetracin de la RNP viral dentro del citoplasma de la clula hospedera y la aparicin de la progenie viral ocurre segn datos reportados en un rango de 3 a 8 h en contraste con otros virus que lo hacen en menos tiempo. Se ha demostrado que en el tiempo de produccin mxima de virus existe relacin entre la temperatura de incubacin y la multiplicidad de la infeccin. Por ejemplo de 35 a 38 C los ttulos mximos de virus son obtenidos al cabo de 36 h postinfeccin. La organizacin en doble sentido de los segmentos genmicos de ARN S y L similares le confieren a los arenavirus un nico mecanismo para regular los procesos de transcripcin de genes sntesis de ARNm subgenmico, replicacin del ARN, as como para la sntesis de copia de ARN S y L completos. Para cada familia de virus de ARN envuelto que ha sido estudiada hasta ahora las glicoprotenas son solamente necesarias tardamente en la infeccin. Presumiblemente, GPC no es tampoco necesaria en la fase inicial de la infeccin por arenavirus. Tempranamente, en la infeccin el requerimiento inmediato es por la protena N y, presumiblemente, por la protena L. Esto debate el hecho de que la biosntesis de GPC pueda no ser necesaria hasta que la replicacin del ARN haya ocurrido. La sntesis de un ARNm se obtiene de un intermediario de la replicacin de ARN a partir del ARN del virin puede ser una ventaja en la regulacin del proceso de infeccin viral a partir de la sntesis de GPC que puede ocurrir independientemente de la sntesis de ARNm para la protena N por estar originadas de moldes diferentes. Otras ventajas pueden ser proporcionadas por la segregacin (separacin) de la sntesis de ARNm de GPC y la sntesis de glicoprotenas virales. Bajo tales condiciones es probable que no puedan ser producidas partculas virales, o sea, se producen virus con infectividad reducida grandemente.
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Arenavirus
Esto se puede relacionar con la facilidad con la cual el arenavirus induce una infeccin persistente in vitro o en roedores neonatales donde no ha sido conocido. Esto se ha observado en cultivo de clulas infectados persistentemente que expresan poco o casi ninguna protena viral y expresan pocas partculas virales infectivas, aunque estn dotadas de una nucleocpside viral. In vivo no existen evidencias que indiquen que durante la infeccin persistente las sntesis de GPC, sea anulada totalmente. Adems de esto no es probable que la sntesis reducida de GPC permita al virus esconderse del sistema inmune lo que constituira otra ventaja potencial para inhibir la sntesis de GPC; ya que se han obtenido datos al menos in vitro que Ag de la protena N han sido encontrados en la superficie de clulas infectadas. Por tanto, la persistencia de arenavirus in vivo es probablemente debida a otros muchos factores.
ANLISIS DEL VIRUS

Los arenavirus frecuentemente se cuantifican por el mtodo de placas en clulas Vero. La formacin de placas puede requerir perodos largos de incubacin (hasta 7 das) para los miembros del grupo Tacaribe. De manera general, las placas varan en talla y tiempo de aparicin. En monocapas de clulas no se observa un efecto citoptico tpico, se caracteriza por un redondeamiento de las clulas y en casos excepcionales, se observa una total exfoliacin del cultivo. Todos los arenavirus son mantenidos en la naturaleza por infeccin persistente de un grupo de especies de roedores. Aunque estos hospederos infectados crnicamente pueden no mostrar sntomas, contienen altos ttulos de virus y excretan libremente virus infeccioso en sus orinas. Dado que pueden observarse ttulos de hasta 105 ufp/mL en orina, estas caractersticas deben tomarse en cuenta en el manejo de los roedores del laboratorio.
Tanto por anlisis filogentico del ARN viral como por serologa, los arenavirus se dividen en diferentes complejos: el americano, el Tacaribe y del Viejo Mundo (Old Word). De manera general, tambin se dividen en arenavirus conocidos como patgenos humanos y arenavirus no conocidos como patgenos humanos significativos (ver Cuadros 71.1 y 2). El nivel de variabilidad gentica no est bien determinado, aunque es conocido que la frecuencia de mutaciones genticas no es elevada.
La patognesis de la enfermedad por arenavirus parece inducir una replicacin inicial en el sitio de infeccin, el modo ms comn de infeccin no est bien dilucidado, aunque se piensa sea a travs de la piel (cortaduras o abraciones por contacto con los fluidos contaminados) seguido del inicio de la infeccin, todos los arenavirus progresan a infecciones en mltiples rganos, especialmente, del sistema reticuloendotelial. Los linfonodos hiliares son un sitio importante del crecimiento del virus, as como los pulmones y otros rganos parenquimatosos. Independientemente de la ruta de infeccin, los macrfagos son identificados como una clula temprana y prominentemente involucrada. Cuando la infeccin se disemina, otros tipos adicionales de clulas alcanzan igual prominencia. Se han identificado muchas estructuras epiteliales que contienen antgenos y cidos nucleicos. Teniendo en cuenta la extensin a diferentes clulas del cuerpo los cambios patolgicos son relativamente sutiles comparada con una franca necrosis pequea. La repuesta inmune a arenavirus puede ser protectora, deletoria o ambas. La respuesta celular (hipersensibilidad retardada o DTH y linfocitos T citotxicos) es medida fcilmente y se cree sean los mecanismos ms importantes en la recuperacin e inmunopatologa. Los anticuerpos aunque menos prominentemente involucrados son importantes igualmente en la proteccin.
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El balance relativo entre la proteccin y la patologa, as como entre la respuesta celular y humoral est determinado por la cepa viral y el husped.
DATOS CLNICOS
La enfermedad por arenavirus tiene un patrn bsico que comienza con fiebre y mialgia, seguido de anormalidades sistmicas y de las clulas hematopoyticas. En las fiebres hemorrgicas virales, un perodo de viremia que dura de 1a 3 semanas est acompaado de un intenso impacto sistmico. Al menos seis arenavirus son causa de enfermedad en humanos virus Lassa, junin, machupo, guanarito, sabia y de la coriomeningitis linfoctica. Coriomeningitis linfoctica (CML). La fase inicial esta caracterizada por fiebre, mialgia, u otros sntomas tales como postracin, dolor de cabeza, fotofobia nuseas, vmitos con leucopenia y trombocitopenia. Rash, artralgia y artritis tambin son reportados, pero no son comunes. Aunque la CML se presenta, generalmente, como una meningitis viral, complicaciones neurolgicas ms profundas pueden manifestarse en una minora de los casos. Si se presenta un prodrome febril los signos menngeos, generalmente, comienzan 10 das ms tarde. La enfermedad en el sistema nervioso central se presenta, generalmente, como una meningitis asptica, aunque en algunos pacientes hospitalizados la encefalitis ha sido diagnosticada en un 5 y un 34 % de los casos documentados. Una total recuperacin es, generalmente, usual, aunque pueden ocurrir algunos casos de muerte ocasionalmente. El diagnstico de laboratorio clnico se realiza bsicamente mediante el estudio del lquido cefalorraqudeo mostrando un incremento en las clulas predominantemente mononucleares. El nivel de protena est igualmente elevado (50-150 mg %) y el azcar puede ser bajo alcanzando valores de 20 mg/dL. Es una enfermedad aguda con meningitis asptica o una enfermedad sistmica leve parecida a la influenza. Con poca frecuencia se describe como una enfermedad sistmica mortal o grave por encefalomielitis. De manera general, tiene un perodo de incubacin de 18 a 21 das, aunque en algunos casos se aprecian tiempos breves. La forma sistmica leve no se indentifica con facilidad por la clnica del paciente. Se observa malestar general, debilidad, dolor farngeo, fiebre y tos. La fiebre puede durar de 3 a 14 das, tambin puede observarse fotofobia, nuseas, cefalea, leucopenia y trombocitopenia. Fiebre Lassa. El virus Lassa es sumamente virulento, su perodo de incubacin es de alrededor de 10 das en un rango de 5 a 21 das. Puede afectar casi todos los rganos sistmicos y los sntomas varan segn el individuo. Comienza con una fiebre alta y mialgia unidos a postracin severa. Pueden observarse manifestaciones gastrointestinales como dolor abdominal, nuseas, vmitos y diarreas. Son frecuentes el dolor retroeste ARNl y el resfriado. El sangramiento es observado en menos de 1/3 de los pacientes, pero cuando se presenta es un pronstico negativo para los pacientes. Se observan erupciones cutneas como hemorragia, neumona y dao a rganos especficos como corazn y rin. La fiebre Lassa se considera un problema peditrico, ya que la enfermedad es ms difcil de diagnosticar clnicamente. Las manifestaciones neurolgicas no son usualmente dominantes desde el punto de vista clnico, pero estn bien descritas las meningitis aspticas, encefalitis y encefalopatas globales producidas por este tipo de virus. El laboratorio clnico no tiene marcadores establecidos para su diagnstico. Ejemplo, el conteo de leucocitos puede ser bajo, normal o modestamente elevado y el conteo de plaquetas es, generalmente normal. La albuminuria es comn. Fiebres hemorrgicas de Sudamrica Fiebre hemorrgica Argentina. La fiebre hemorrgica argentina (FHA) comienza con una fiebre insidiosa y malestar. Cefalea, mialgia, dolor epigstrico y anorexia son sntomas frecuentes. A los 3 y 4 das del comienzo de los sntomas aparece una postracin severa,
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Arenavirus
nuseas y vmitos indicadores tempranos de dao vascular. En algunos casos pueden observarse signos neurolgicos y convulsiones. El laboratorio clnico en este caso resulta de gran ayuda en el diagnstico. En la mayora de los pacientes pueden describirse como manifestaciones tempranas leucopenia, trombocitopenia y proteinuria y pueden ser manifestaciones tempranas de la enfermedad. Fiebre hemorrgica boliviana y venezolana. Es similar clnicamente a la FHA, dada la relacin filogentica del virus machupo con el virus junin. La mortalidad se encuentra en un 25 %. La fiebre hemorrgica venezolana tambin presenta un espectro clnico similar, la FHA con trombocitopenia, sangramiento y daos neurolgicos siendo estos ltimos prominentes. Infeccin por virus sabia. El virus sabia fue aislado de un caso fatal de fiebre hemorrgica en Sao Paulo Brasil, en 1990. Debido a la amplia necrosis del hgado asociada con la presentacin clnica, inicialmente, fue diagnosticada como fiebre amarilla, ms tarde demostrndose que el virus perteneca a la familia de los arenavirus, la fiebre, trombocitopenia y leucopenia son sntomas predominantes igualmente en esta enfermedad. Infeccin congnita. La magnitud de la infeccin fetal en humanos es muy elevada para todos los casos y el impacto del feto es en todos los casos severo. Por ejemplo, la infeccin con CML en el feto ha sido asociada con muerte fetal e infeccin neonatal fatal. El virus Lassa tambin puede causar una elevada mortalidad fetal. Las mujeres embarazadas tienen un elevado riesgo de muerte por fiebre Lassa, FHA y FHB.
DIAGNSTICO DE LABORATORIO Aislamiento viral

La metodologa ms ampliamente empleada en el diagnstico de los arenavirus es la inoculacin de clulas Vero con suero o LCR. El antgeno viral puede ser demostrado mediante inmunofluorescencia indirecta, ya que el efecto citopatognico puede ser ligero o en ocasiones no estar presente. El antgeno puede detectarse dentro de los 3 das posteriores a la inoculacin o en muestras de bajo ttulo este puede presentarse hasta 2 semanas despus de inoculadas las clulas. Aunque el aislamiento a partir de suero ha sido ampliamente utilizado, el aislamiento a partir de sangre perifrica resulta ligeramente ms sensible. La inoculacin intracraneal ha sido ampliamente utilizada y en algunos casos puede ser incluso ms sensible que el aislamiento en clulas Vero, pero resulta mucho ms peligrosa para el investigador y es mucho ms sensible a la contaminacin. Los ratones lactantes pueden utilizarse para el aislamiento del virus junin, los hmsters lactantes para el virus machupo y los ratones adultos para CML. Por su parte, para el aislamiento del virus Lassa se emplean ratones adultos. En casos fatales el vaso constituye una fuente til para el aislamiento del virus, aunque puede realizarse igualmente a partir de ndulos linfticos, hgado, riones y otros rganos; el cerebro constituye una fuente poco til para el aislamiento aunque puede ser empleada particularmente en casos atpicos.
Deteccin de antgeno por ELISA

Ha sido empleada a partir de sueros de fase aguda en fiebres hemorrgicas, es una tcnica muy prometedora para el diagnstico de los arenavirus.
Deteccin del ARN viral

La RT-PCR ha sido aplicada a partir de muestras de sangre perifrica de pacientes con fiebre Lassa, demostrando su elevada sensibilidad para la deteccin del ARN viral de virus Lassa.
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Pruebas serolgicas
La prueba de neutralizacin ha sido ampliamente utilizada debido a su elevada especificidad y a la persistencia de estos anticuerpos en el tiempo ha sido la base para los estudios epidemiolgicos de la FHA y FHB y en menor grado para la CML. La fijacin de complemento fue en un principio la tcnica de eleccin para el diagnstico, pero ha sido suplida por la tcnica de inmunofluorescencia indirecta, debido a que es una tcnica trabajosa, de poca sensibilidad y los anticuerpos fijadores de complemento no persisten por ms de 1 a 3 aos despus de la infeccin. El diagnstico se realiza bsicamente utilizando la tcnica de IFI, ya que los anticuerpos medidos por esta tcnica son los primeros que aparecen con frecuencia detectables a los pocos das de hospitalizacin para el virus Lassa y algunos das despus para machupo y junin. La presencia de anticuerpos IgM determinados por esta tcnica es un diagnstico presuntivo de la infeccin aguda. Coriomeningitis linfoctica. El diagnstico es, frecuentemente, sugerido por una historia de contacto con roedores caseros. Durante la fase aguda febril se puede aislar el virus en sangre. La viremia es detectable tambin en la fase meningtica, pero en este caso, el lquido cefalorraqudeo (LCR) es ms productivo. El aislamiento puede realizarse en ratones, pero el cultivo de clulas (por ejemplo, clulas Vero) es menos caro, peligroso y menos propenso a contaminaciones aunque podra ser menos sensible comparado con la inoculacin en animales. La reaccin en cadena de la polimerasa (RT- RCP) se ha aplicado en muestras de LCR con buenos resultados. Los anticuerpos de tipo IgM son detectados, de manera general, en fase aguda tanto por ELISA como por IFI presentes en el suero y en el LCR. Los anticuerpos neutralizantes aparecen tardamente despus del brote y requieren de mtodos definidos para demostrar su importancia en el diagnstico. La fijacin de complemento (FC) es relativamente menos sensible y los anticuerpos fijadores del complemento desaparecen rpidamente. Altos ttulos de anticuerpos fijadores de complemento son indicativos de una infeccin reciente. No obstante, una prueba ptima para la serovigilancia no ha sido an establecida. Fiebre Lassa. Puede sospecharse de cualquier paciente febril que regresa de un rea endmica de frica. El virus Lassa es fcil de aislar en sangre o suero durante la fase febril de la enfermedad hasta los 14 das despus del comienzo de los sntomas incluso despus de la aparicin de los anticuerpos. La viremia es, generalmente, alta en los casos fatales y el virus puede ser detectado en los tejidos de necropsia. El aislamiento en clulas Vero mediante la tcnica de inmunofluorescencia indirecta permite el diagnstico en 5 y 7 das. La deteccin de antgenos del virus Lassa se puede realizar mediante la tcnica de ELISA de captura a partir de sangre o suero tomadas en la fase aguda de la enfermedad, pero se hace negativa cuando los anticuerpos comienzan a ser detectables. La RT-PCR puede ser til en la deteccin de ARN viral. Tanto anticuerpos IgM como IgG pueden detectarse por ELISA e IFI, y FC utilizando clulas Vero infectadas como sustrato. La interpretacin es con frecuencia subjetiva, y pueden existir discrepancias entre los resultados obtenidos entre los diferentes laboratorios. Ambos tipos de anticuerpos IgG e IgM, as como el virus est presente en la sangre de los pacientes. No existe diferencia alguna entre los anticuerpos ( tipo o clase), de anticuerpo entre los pacientes que fallecen y los que se recuperan de la enfermedad, pero en su forma severa los pacientes mueren antes de la aparicin de los anticuerpos. Fiebres hemorrgicas sudamericanas. Como sucede con el virus Lassa, los virus junin, machupo, guanarito y sabia son infecciosos por aerosoles y las muestras de roedores deben ser manipuladas con precaucin en laboratorios BSL-4. El virus puede ser aislado de sangre o suero durante la fase aguda febril tan temprano como al segundo da de comienzo de la enfermedad hasta 10 y 12 das ms tarde, por inoculacin en cultivos celulares (Vero, BHK21) o en ratones o hmster lactantes. Se considera el cultivo de clulas una va ms sencilla y segura cuando se realiza en condiciones BSL-4. El cocultivo de clulas de sangre mononuclear perifrica en clulas Vero parece mucho ms sensible que la inoculacin en ratn lactante o las clulas Vero, para el aislamiento del virus junin. Se ha demostrado que estos virus pueden aislarse de muestras de tejidos de necropsia de casos fatales. La deteccin de antgeno por ELISA de captura ha resultado muy til en el
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Arenavirus
diagnstico, en fase aguda de la enfermedad cuando los anticuerpos no estn aun presentes. Frecuentemente, ha sido el primer diagnstico disponible en pacientes que han fallecido antes de la aparicin de los anticuerpos. El diagnstico serolgico se ha realizado por fijacin de complemento y por IFI. La falta de sensibilidad y/o especificidad de ambas pruebas es el mayor problema cuando ellas son empleadas en el diagnstico. No obstante el ELISA es considerado ms til y prctico para la deteccin rpida de anticuerpos IgM e IgG. Los anticuerpos detectados por ELISA persisten por ms de 30 aos en algunos casos. Anticuerpos IgM e IgG a virus guanarito y sabia pueden ser detectados por inmunofluorescencia indirecta y por ELISA.
INMUNIDAD
La respuesta inmune a los arenavirus puede ser protectora o destructiva o las dos. La respuesta celular es fcilmente mediada y parece ser un mecanismo fundamental en la recuperacin y la inmunopatologa. Los anticuerpos son realmente menos prominentes que en otras enfermedades, pero deben ser importantes en la proteccin. La ocurrencia de una respuesta inmune efectiva est muy relacionada con la recuperacin clnica del paciente y el cese de la viremia. En este sentido se ha comprobado que el virus junin deprime las inmunidades humoral y mediada por clulas. La incapacidad de iniciar esta ltima se vincula a casos fatales por esta fiebre hemorrgica. Se plantea que de no ser por la depresin la inmunidad humoral inducida regularmente por el virus junin y el virus interrelacionado de machupo, la infeccin en humanos no sera ms que una enfermedad leve.
TRATAMIENTO
Aunque muchos compuestos han mostrado eficacia in vitro, solamente la guanosina anlogo del ribavirin ha tenido aplicacin prctica, no obstante el mecanismo de accin es desconocido. Todos los arenavirus probados han sido inhibidos en cultivo de clulas utilizando concentraciones similares de ribavirin. La ribavirina ha sido utilizada principalmente en la fiebre Lassa con un mal pronstico, tambin se han obtenido buenos resultados en el tratamiento de FHA y los resultados preliminares en machupo y sabia son promisorios. Esta droga ha sido considerada para la profilaxis de personas expuestas a fiebres hemorrgicas arenovirales, la dosis no txica suele ser de 1,2 g/da va oral. Para el caso de las fiebres hemorrgicas las inyecciones intramusculares y las drogas tales como la aspirina que pueden interferir con la coagulacin o la funcin de las plaquetas estn contraindicadas. La hidratacin no se recomienda debido a la posibilidad de un posible edema pulmonar en el paciente. La ribavirina ha sido exitosamente utilizada en la fiebre Lassa con una reduccin considerable de la mortalidad. La eficacia de la ribavirina oral para la profilaxis al virus Lassa y otros arenavirus no est bien establecida, as como tampoco la dosis ni la duracin en el humano. En animales infectados experimentalmente el tratamiento por perodos de 7 a 10 das solo ha retardado la aparicin de los sntomas de la enfermedad, sin embargo, la administracin de la droga por perodos ms largos no previene para el caso del virus junin la enfermedad del SNC. La inmunizacin pasiva con anticuerpos ha sido exitosamente utilizada en modelos animales, pero se necesita gran cantidad de material. La posibilidad de desarrollo de anticuerpos monoclonales con un buena actividad pudiera obviar la necesidad de utilizacin de plasma. La inmunizacin pasiva ha sido utilizada cuidadosamente en humanos y animales de experimentacin en el caso del virus junin obtenindose una reduccin de la mortalidad. Para los virus machupo y guanarito se han realizado pocos estudios in vitro que sugieren que este tratamiento tambin podra ser utilizado. En el caso de Lassa, sin embargo, segn los estudios realizados en animales se necesitan grandes volmenes de plasma.
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EPIDEMIOLOGA Y CONTROL
El determinante fundamental de la ecologa de las fiebre hemorrgicas es la ocurrencia de infecciones vitales persistentes en los roedores. Quin se infecta y cundo, depender del comportamiento de la infeccin persistente en los roedores, y de los patrones ocupacionales y culturales de las poblaciones. Son primariamente enfermedades rurales y semirurales aunque algunos roedores pueden tambin establecerse en los habitats del hombre, y por tanto, infectan el ambiente a travs de las heces fecales, orina y saliva. La epidemiologa de la enfermedad por arenavirus depende de los patrones de infeccin en el hospedero reservorio y en los factores que conducen al hombre a un posible contacto con los roedores que excretan el virus en orina y saliva. Cada arenavirus est asociado, generalmente, a un simple hospedero reservorio o dos especies estrechamente relacionadas; solamente se observan dos excepciones el virus Tacaribe y el virus amapari aislado de dos gneros de roedores diferentes en Brasil. El modo de transmisin de roedores al hombre no est aun bien establecido, el contacto directo del hombre con superficies contaminadas por el virus a travs de escoriaciones o heridas en la piel es la forma ms importante de transmisin. La infeccin crnica de las especies de roedores reservorios del virus se utiliza para mantener la continuidad de la transmisin del virus en la naturaleza; el hombre se considera solo como husped incidental. La transmisin persona-persona es rara excepto para el virus Lassa. La infeccin nosocomial a travs de aerosoles ha sido igualmente rara. Los virus Lassa, junin y machupo se piensa sean igualmente transmitidos sexualmente. El virus de Lassa ha sido aislado del semen 6 semanas despus de la enfermedad aguda. La epidemiologa de la FHA y FHB est restringida a reas especficas geogrficamente por lo que estas enfermedades no son propensas a confusin con otros tipos de enfermedades agudas, y son corroboradas por mtodos de diagnstico especficos, por ejemplo, la sospecha de FHA es confirmada en al menos el 70 % de los casos con las pruebas de laboratorio especficas. Casos espordicos de CML no se pueden diagnosticar de una forma segura pues las manifestaciones clnicas son similares a muchos otros virus y las pruebas de laboratorio no son ampliamente empleadas, de igual forma, sucede con la fiebre Lassa la cual puede confundirse con otras enfermedades infecciosas en frica. Todos los arenavirus son capaces de formar aerosoles infecciosos estables y han sido causa importante de infecciones de laboratorio y muertes. Los patgenos en humanos deben ser manipulados con extremo cuidado y los virus productores de fiebres hemorrgicas virales deben ser trabajados en nivel de riesgo 4 (BSL-4). El desarrollo de un sistema de control sostenible solo ha podido ser logrado en un pequeo nmero de instancias. El desarrollo de vacunas para arenavirus implica muchos problemas inherentes: estos virus han sido asociados con infecciones crnicas, sndromes neurolgicos, inmunopatologa e infeccin fetal. Su inmunologa es pobremente conocida y el desarrollo de una inmunidad humoral para los arenavirus del viejo mundo es tarda. Las vacunas inactivadas han tenido poco xito. La posibilidad de reversin del virus a virus salvaje, as como una inadecuada e ineficiente atenuacin de estos virus patognicos hacen del desarrollo de vacunas vivas una difcil estrategia. Una vacuna viva atenuada contra el virus junin (Candid #1) ha sido desarrollada en Argentina. Candid # 1 fue ms atenuada que la cepa experimental XJClone 3 (que haba sido testada en trabajadores de alto riesgo de laboratorio y en ms de 600 voluntarios con excesiva reactogenicidad, pero aparentemente segura). Esta vacuna atenuada contra la FHA (junin) fue desarrollada en una lnea celular y ha sido evaluada en monos previniendo la enfermedad y muerte en los monos inmunizados sin evidencia de persistencia viral. Una vacuna contra la fiebre Lassa se ha desarrollado por mtodos de biologa molecular mediante el clonaje y expresin de la glicoprotena (GPC) en virus vaccinia recombinante, ha sido muy exitosa en la prevencin de la enfermedad severa y la muerte en monos retados; la
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Arenavirus
base de la proteccin est dada por una respuesta inmune de tipo celular pues dicha vacuna no indujo la formacin de anticuerpos neutralizantes en los monos inmunizados.
RESUMEN
Los arenavirus pertenecen a la familia Arenaviridae. Son virus ARN de cadena negativa pleomrficos con un dimetro entre 90 y 300 nm; poseen una membrana densa al ME con espculas o proyecciones y un nmero variable de inclusiones densas. Son virus ARN de cadena negativa, que se encuentran genticamente relacionados Los virus pertenecientes a esta familia, son causantes de infecciones crnicas en roedores de Europa, frica, Amrica y posiblemente en otros continentes. De manera general, se dividen en arenavirus conocidos como patgenos humanos y arenavirus no conocidos como patgenos humanos. Los animales infectados asintomticamente invaden los habitats humanos, pudiendo afectar al hombre por contacto con los virus excretados por dichos animales. La patognesis de la enfermedad por arenavirus induce una replicacin inicial en el sitio de infeccin, el modo ms comn de infeccin no est bien dilucidado, aunque se piensa sea a travs de la piel, todos los arenavirus progresan a infecciones en mltiples rganos especialmente del sistema reticuloendotelial. Hasta el momento no existe una vacuna eficaz para estos virus, el control de los hospederos roedores constituye la forma ms eficaz de prevencin de la enfermedad sin duda son considerados un importante problema de salud en regiones de frica y Amrica del Sur.
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Filovirus
Filovirus
Maritza Pupo Antnez
INTRODUCCIN
Las descripciones ms sensacionalistas narrando sobre pacientes muriendo en salas de hospitales, libros y filmes como Hot Zone, Outbreak, The Coming Plague, Epidemy entre otros, adems de convertirse en los ms vendidos o ms taquilleros han abastecido la intensa fascinacin del pblico respecto a los filovirus y, a su vez, han realizado el reto que representa la emergencia y reemergencia de estas enfermedades infecciosas. La aparicin de un brote de fiebre hemorrgica en tres ciudades europeas, Marburg, Franckfurt y Belgrado, en 1967, provoc la muerte de 7 de 31 personas quienes haban estado relacionadas al procesamiento de riones de monos verdes africanos (Cercopithecus aethropos) para la produccin de cultivo de clulas y a personal mdico vinculado al tratamiento de estos pacientes. El virus, aislado a partir de sangre y tejidos de pacientes infectados fue nombrado Marburg como la ciudad donde fue caracterizado. Hasta 1975 el virus haba desaparecido de circulacin sin haber podido ser determinada su fuente de origen. En esta fecha se reportan tres casos de Fiebre Hemorrgica por Marburg (FHM) en Johannesburg, Sudfrica, uno de ellos fatal. El prximo episodio ocurri en 1980, en Kenya donde se repite, en 1987. En 1976 ocurre al unsono una epidemia severa en Zaire, y en Sudn, con ms de 550 casos y 430 muertes. El virus, aislado de pacientes de ambos pases fue nombrado Ebola. Estos dramticos episodios son seguidos por un nuevo silencio del virus hasta 1989 donde se asla de nuevo en Reston, Estados Unidos. En esta ocasin caus la muerte en monos importados por un centro veterinario de cuarentena.
CARACTERSTICAS DEL VIRUS

Los filovirus son partculas pleomrficas que aparecen como hebras filamentosas, algunas veces con ramas, en forma de U o configuraciones circulares. Los filovirus conocidos son los virus Marburg y Ebola, constituyen especies serolgicas, bioqumicas y genticamente diferentes. Los cuatro subtipos del virus Ebola (Zaire, Sudn, Reston y Costa de Marfil) comparten algunos eptopos iguales. Ambos virus (Ebola y Marburg) son envueltos constituidos de una cadena negativa de ARN no segmentada y sumamente virulentos por lo
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cual son considerados patgenos de un nivel de bioseguridad cuatro por lo que slo pueden ser manipulados en laboratorios de alta contencin. Las caractersticas generales de los mismos se muestran en el Cuadro 72.1. Cuadro 72.1.
Virus Marburg Ebola Caractersticas generales de los filovirus Transmisin Sangre, orina, secreciones respiratorias y semen M. Clnicas Comienzo sbito, fiebre artralgias, mialgias, nuseas, vmitos, diarreas, hemorragia, choque y muerte Diagnstico Deteccin de anticuerpos por ensayos inmunoenzimticos (ELISA) Radioinmunoensayos Inmunofluorescencia Aislamiento viral en cultivo de tejidos Efecto citoptico
Caractersticas Pleomrficos ARN, 65-80 nm Familia Filoviridae
La infectividad de los filovirus puede suprimirse por exposicin al calor (60 oC durante 30 min) y con el uso de radiaciones gamma y ultravioletas adems de solventes lipdicos y desinfectantes, clorados y fenlicos.
Ambos agentes virales son capaces de producir lesiones en bazo, ganglios linfticos, riones y, especialmente, el cerebro. Los cambios vasculares producen hemorragia y trombosis, esplenomegalia y hepatomegalia. Se observan focos de necrosis en el hgado, rganos linfticos, riones, testis y ovarios y es ms evidente en el parnquima del hgado, el cual junto con el estmago se inunda de sangre. Los tejidos muestran inclusiones citoplasmticas al examen histopatolgico. Hay hemorragias diseminadas en todo el organismo e indicios de neumona intersticial y algunas veces pancreticas. Ocurren edemas generalizados, choque hipovolmico y muerte.
Los virus Marburg y Ebola producen una sintomalologa similar. El perodo de incubacin oscila entre 2 y 21 das. La enfermedad se caracteriza por fiebre, cefalea, mialgias, artralgias, nuseas, faringitis, dolor abdominal y vmitos que progresan hasta ser hemorrgicas. Posterior al quinto da de comienzo de los sntomas aparecen exantema y rash maculopapular. Puede ocurrir trombocitopenia, leucopenia, neutrofilia, elevacin de las transaminasas con niveles de fosfatasa y bilirrubinas normales. La muerte por choque ocurre usualmente de 6 a 9 das despus del comienzo de los sntomas clnicos con fallo multirgano.
Las infecciones por filovirus deben estar incluidas en el diagnstico diferencial de enfermedades febriles agudas en personas que han viajado por zonas rurales del frica Subsahariana. El aislamiento primario del virus se logra por inoculacin de muestras infectadas en cobayos y cultivo de clulas. En los cobayos pueden encontrarse grandes cantidades de virus en sangre y se han observado alteraciones en hgado, bazo y ganglios linfticos. Se han utilizado ms de 20 lneas celulares; se han usado como sustrato para los virus Marburg y Ebola, pero las ms ampliamente utilizadas son las clulas Vero (rin de mono verde) especialmente el clono E-6. En la deteccin de anticuerpos contra los filovirus se utilizan ensayos como la prueba de inmunofluorescencia (IF), los ensayos inmunoenzimticos (EIA) y radioinmunoensayos (RIE), estos ltimos permiten tambin la cuantificacin de anticuerpos especficos.
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Filovirus
Se han desarrollado ensayos inmunoenzimticos (EIE) tipo ELISA para la deteccin de anticuerpos al virus Ebola. Se han detectado anticuerpos IgM en el suero de humanos infectados con el virus Ebola subtipo Reston. Tambin han sido evaluados ELISAs para la deteccin de anticuerpos IgG utilizando sueros de animales y humanos sobrevivientes a la infeccin por virus Ebola, sugiriendo esta prueba como herramienta til en investigacines de campo. La deteccin directa del virus en muestras clnicas puede realizarse mediante IF, ELISA de deteccin de Ag inmunohistoqumica y la reaccin en cadena de la polimerasa. En la misma medida la microscopia electrnica ha sido de gran utilidad en el diagnstico de estos agentes.
INMUNIDAD
Las infecciones por filovirus parecen ser inmunosupresoras. No hay evidencias, habitualmente, de respuesta inmunitaria en los casos mortales. La funcin de los anticuerpos contra los filovirus es pobremente comprendida, pero tiene consecuencias importantes para el diseo de vacunas y la profilaxis pasiva.
TRATAMIENTO, PREVENCIN Y CONTROL

No existe tratamiento especfico para los virus Marburg y Ebola. Drogas antivirales como la rivabirina, empleada en el tratamiento de otras fiebres hemorrgicas no han tenido valor clnico. Un tratamiento empleado en pacientes con FH por Ebola ha sido la utilizacin de sangre de donantes convalecientes durante la epidemia de Kikwit, 1995: la sangre de estos contena anticuerpos IgG al virus y no fue detectada la presencia de antgenos en ninguna donacin antes de transfundir a los pacientes, de estos uno solo falleci y se obtuvo una tasa de mortalidad significativamente menor. Estos estudios sugieren una mayor evaluacin de la terapia inmune pasiva durante nuevos brotes de la enfermedad. Tambin ha sido utilizado el interfern y aunque se han logrado algunos resultados alentadores no ha sido probada su eficacia. Es por ello, que la ayuda de soporte intensivo es ms importante en la prevencin del choque, edema cerebral, fallo renal, superinfeccin bacteriana, etc., que puedan ayudar a la sobrevivencia. Por otra parte, el uso de aisladores para los pacientes, su manejo adecuado y la proteccin del personal mdico y paramdico han sido hasta el momento una de las mejores medidas en la prevencin de estas entidades. Hasta la fecha no existen preparados vacunales para la prevencin de estas afecciones, sin embargo, la tecnologa molecular est aportando un mayor conocimiento de estos virus y ha logrado, en el caso del virus Marburg, con la inoculacin del virus muerto o de una subunidad glicoproteica recombinante del mismo, la prevencin en curieles y monos infectados y, posteriormente, retados con el virus, prometiendo una va de proteccin para esta enfermedad. Por otra parte, la obtencin de anticuerpos monoclonales recombinantes humanos al virus Ebola utilizando la tecnologa de libreras de fagos ha permitido trazar nuevas estrategias para la neutralizacin del virus y la proteccin en animales.
EPIDEMIOLOGA
El reservorio natural de los filovirus todava permanece en el misterio, aunque es conocido que las rutas principales de transmisin es de persona a persona a travs de la sangre, lquidos corporales y posiblemente orina y secreciones respiratorias. En algunos casos los virus Ebola y Marburg han sido aislados de semen y existen reportes de transmisin sexual. Se supone o parece ser que los virus son zoonticos transmitidos a humanos a partir de ciclos de vida progresivos en animales o artrpodos. El ciclo de vida del virus Ebola permanece en el enigma. Estudios recientes utilizando tcnicas moleculares como la RCP inversa han demostrado la presencia de protenas virales en rganos de roedores. Estos estudios evidencian que pequeos mamferos terrestres que habitan en zonas perifricas de la selva han estado en contacto con el virus y demuestra la persistencia del mismo en estos animales. Como ya hemos mencionado, estos agentes fueron introducidos en Europa por monos africanos aunque no se considera que estos animales constituyan los reservorios naturales de estos.
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La primera aparicin del Marburg ocurri en 1967, en la ciudad del mismo nombre, Alemania. Brotes similares ocurrieron en Franckfurt y Belgrado. Hasta 1975, no fueron registrados nuevos casos, en esta ocasin en Sudfrica donde solo se presentaron tres casos. En 1976, en Zaire, se presenta un brote masivo con una mortalidad de un 88 % y casi al unsono en Sudn, en este caso, con una mortalidad del 53 %. El aislamiento del virus de estos brotes epidmicos permiti nombrar al virus con Ebola por el afluente del ro Congo del mismo nombre, surgiendo as los subtipos Ebola Zaire y Ebola Sudn, ambos sumamente virulentos. A finales de 1989 se detectaron infecciones debidas a un filovirus similar al Ebola en monos cinomolgus que se encontraban en Reston, Virginia, Estados Unidos, surgiendo el serotipo Ebola Reston no tan virulento como los anteriores. En 1994, se presentaron tres brotes independientes en Gabn, el cual caus al menos 40 muertes. Este brote fue atribuido al subtipo Zaire ligeramente diferente. En este ao, un cientfico enferm cuando trabajaba muestras de necropsias en Costa de Marfil y se aisl un nuevo subtipo del virus, el Ebola Costa de Marfil. En 1995, se presenta un nuevo brote epidmico en esta ocasin en Kikwit Repblica Popular del Congo con una elevada mortalidad (80 %). El agente causal result ser el Ebola Zaire.
RESUMEN
Los filovirus son partculas vricas pleomrficas que aparecen como hebras filamentosas, son envueltos y estn constituidos por una cadena negativa de ARN no segmentada de 60 a 80 nm. Son sumamente virulentos por lo cual son considerados altamente patgenos. Los filovirus conocidos son los virus Marburg y Ebola y tienen caractersticas serolgicas, bioqumicas y genticas distintas. Los cuatro subtipos del virus Ebola (Zaire, Sudn, Reston y Costa de Marfil) comparten algunos eptopos iguales. Su transmisin puede ocurrir a travs de la orina, secreciones respiratorias y sangre. La enfermedad se caracteriza por fiebre, artralgias, mialgias, nuseas, vmitos, diarreas, hemorragias, choque y muerte. El diagnstico puede realizarse mediante ensayos inmunoenzimticos (ELISA), radioinmunoensayos, inmunofluorescencia, y cultivo de tejidos. No existe tratamiento especfico para los virus Marburg y Ebola. La ayuda de soporte intensivo es ms importante en la prevencin del choque, edema cerebral, fallo renal, superinfeccin bacteriana, etc., que puedan ayudar a la sobrevivencia. Hasta la fecha no existen preparados vacunales en la prevencin de estas afecciones.
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Flavivirus
Flavivirus
Gustavo Kour Flores Mara G. Guzmn Tirado
INTRODUCCIN
Los trminos virus transmitidos por artrpodos y por roedores se refieren a los factores y condiciones ecolgicas que gobiernan la transmisin de un grupo de agentes virales en la naturaleza. La mayora de estos se incluyen en familias y gneros del sistema universal de clasificacin de acuerdo con sus caractersticas morfolgicas, morfognicas, fsicas, qumicas y de replicacin, no obstante los trminos ecolgicos siguen teniendo una considerable utilidad prctica. Existen ms de 530 arbovirus y en ellos se incluyen virus pertenecientes a las familias flaviviridae, alfaviridae, bunyaviridae, arenaviridae, filoviridae y reoviridae. En el presente captulo se discutirn aspectos de inters de la familia flaviviridae y en captulos siguientes se tratarn las restantes familias. Los arbovirus son virus que se mantienen en la naturaleza en un ciclo que involucra a artrpodos hematfagos (vector) y vertebrados (hospedero). Estos agentes son transmitidos por el vector a un husped susceptible. En estos ltimos se desarrolla una viremia (virus en sangre) suficiente en ttulo y duracin para infectar a aquellos vectores que piquen al husped. Generalmente, la infeccin del vector es de por vida. Algunos arbovirus pueden ser transmitidos mecnicamente y otros pueden ser transmitidos a travs de diferentes secreciones del hospedero infectado. Entre los vectores se destacan los mosquitos y las garrapatas aunque cualquier artrpodo hematfago puede en principio transmitir un arbovirus. Algunos hospederos vertebrados sirven solo como fuente para la infeccin del vector mientras que en otros la enfermedad se produce. Los primeros junto a los vectores sirven como reservorios, diseminadores y amplificadores de los arbovirus. En general, los pjaros y roedores son los principales huspedes vertebrados. Adems de la transmisin biolgica entre huspedes vertebrados sensibles efectuada por artrpodos hematfagos, se puede producir la transmisin transovrica y posiblemente venrea entre artrpodos. Los arbovirus se reproducen y causan viremia en los vertebrados, se multiplican en los tejidos de los artrpodos y despus de un perodo de incubacin extrnseca, son transmitidos a otros vertebrados mediante la picadura de los artrpodos. Los virus transmitidos por roedores son aquellos que persisten en la naturaleza por la transmisin dentro de una misma especie o entre especies diferentes de roedores sin que participen artrpodos vectores.
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La infeccin viral, generalmente, es crnica en el roedor y se pueden transmitir por contacto directo con las secreciones salivales o venreas, la leche, orina o infeccin intrauterina. Estos agentes se transmiten indirectamente al hombre, en particular, por la orina o saliva del roedor que sufre la infeccin crnica.
FLAVIVIRUS
La familia Flaviviridae est formada por tres gneros, los Flavivirus, los Pestivirus y la Hepatitis C. Estos tres gneros aunque con diversas propiedades biolgicas y sin reactividad serolgica cruzada, son similares en trminos de morfologa, organizacin del genoma y estrategia de replicacin. El gnero Flavivirus est constituido por 69 virus de los que 67 se consideran arbovirus (virus transmitidos por artrpodos), destacndose aquellos transmitidos por mosquitos como la Fiebre Amarilla y el Dengue, los transmitidos por garrapatas como la encefalitis transmitida por garrapatas y los zoonticos (transmitidos entre roedores o murcilagos en los que el artrpodo vector se desconoce). Ciertos Flavivirus son reconocidos como importantes patgenos para el hombre y los animales. Se reconoce al virus de la fiebre amarilla (FA) como el prototipo de la familia.
CARACTERSTICAS DE LOS VIRUS

Los flavivirus son virus esfricos de aproximadamente 40 a 60 nm de dimetro. Su genoma est protegido por una cpside proteica la cual est rodeada por una envoltura lipoproteica que presenta pequeas proyecciones en su superficie las que al microscopio electrnico representan la glicoprotena de la envoltura (Fig. 73.1). Debido a la presencia de envoltura lipdica son susceptibles a las lipasas y solventes lipdicos como el cloroformo y la acetona los que llevan a la inactivacin (destruccin de la infectividad) de estos agentes. En general, los flavivirus son sensibles a los pH cidos y temperaturas elevadas, luz ultravioleta, irradiacin gamma, y diferentes desinfectantes como alcohol, yodo, fenol, cloro entre otros.
ESTRUCTURA DEL GENOMA

El genoma de los flavivirus es un ARN de simple cadena de polaridad positiva de aproximadamente 11 kb. Este genoma tiene un marco de lectura de 10 000 bases situado entre dos regiones no codificantes, el extremo 5(de 95 a 132 bases) y el extremo 3 (de 114 a 624 bases) (Fig. 73.2). Ambos extremos son de gran importancia en la replicacin del ARN. El
Fig. 73.1 Estructura de las flavivirus.
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Flavivirus
producto de la translacin del ARN es clivado postranslacionalmente en sitios especficos mediante proteasas celulares y virales. El ARN codifica para tres protenas estructurales (cpside, membrana y envoltura) y para siete no estructurales. El orden de los productos de clivaje en la poliprotena es NH2-C-prM(M)-E-NS1-NS2a-NS2b-NS3-NS4a-NS4b-NS5-COOH.
Fig. 73.2 Genoma de los flavivirus.
PROTENAS ESTRUCTURALES
El virin maduro est constituido por tres protenas estructurales, la protena de la cpside (C) de 12 kd, la glicoprotena de la envoltura (E) de 53 kd y la de membrana (M) de 8 kd. La glicoprotena prM es el precursor de la protena M, esta ltima presente en el virin maduro. Las protenas M y E estn asociadas a la envoltura lipdica. La protena E se considera la de mayor importancia desde el punto de vista estructural y funcional. En ella radican las principales funciones biolgicas como hemaglutinacin (capacidad de aglutinar eritrocitos de ganso), neutralizacin, enlace del virin a los receptores celulares, as como fusin endosomal a pH bajos.
PROTENAS NO ESTRUCTURALES
La glicoprotena NS1 est presente en la clula, en su superficie y en forma extracelular. Se le ha asignado un papel en la replicacin viral y es capaz de inducir cierto grado de inmunidad protectora posiblemente por lisis celular mediada por complemento. La protena NS3, de 68 a 70 kd est muy conservada entre los flavivirus. Se considera la proteasa viral aunque tambin tiene funcin helicasa y trifosfatasa. Esta aporta un elevado nmero de epitopes de clulas T de importancia en la proteccin y en la patogenia de las infecciones por flavivirus. La protena NS5 de 103 a 104 kd es la ms conservada entre los flavivirus y se considera la ARN polimerasa viral. Tiene adems actividad metiltransferasa. Poco se conoce de las funciones de las protenas NS2a, NS2b, NS4a y NS4b. Se sabe que el extremo carboxilo terminal de la NS2b junto al extremo amino de la NS3 constituye la proteasa viral de los flavivirus.
CARACTERSTICAS ANTIGNICAS
Mediante la tcnica de inhibicin de la hemaglutinacin se ha demostrado que los flavivirus muestran sitios antignicos comunes lo que permiti su clasificacin original como grupo B de los arbovirus en el ao 1950, basndose en la reactividad frente a sueros policlonales. Actualmente se reconocen ocho complejos antignicos basados en las relaciones antignicas estudiadas utilizando la tcnica de neutralizacin frente a antisueros policlonales aunque un grupo de flavivirus no est estrechamente relacionado (Cuadro 73.1). Los antisueros policlonales y monoclonales han permitido identificar en los flavivirus la presencia de diferentes determinantes antignicos: grupo, complejo, tipo, subtipo, cepa los que representan las diferencias antignicas en la protena de la envoltura. El rbol evolutivo a partir de las secuencias aminoacdicas de las protenas de envoltura de los flavivirus muestra una relacin entre estos agentes muy parecida a la obtenida mediante los estudios de neutralizacin con antisueros policlonales. La protena E es la principal en trminos de desarrollo de anticuerpos neutralizantes e inmunidad protectora. A su vez, esta protena es capaz de inducir el fenmero de amplificacin de la infeccin viral por anticuerpos (ADE) de gran importancia en la etiopatogenia del dengue hemorrgico. La protena M tambin es capaz de inducir cierto grado de proteccin y actividad neutralizante. Las protenas NS1 y NS3 tambin son capaces de inducir cierto grado de proteccin.
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Cuadro 73.1.
Complejos antignicos en los flavivirus Agentes virales* Encefalitis primavera verano rusa, fiebre hemorrgica de Omsk, Louping Ill, Powasan Tyuleniy, Meaban Encefalitis japonesa, encefalitis de San Luis, encefalitis del Valle de Murray, fiebre del oeste del Nilo, Kunjin Ntaya Uganda S, Banzi, Edge Hill Dengue 1, Dengue 2, Dengue 3, Dengue 4 Ro Bravo, Dakar bat Modoc, Sal Vieja, San Perlita, Juliapa Vector Garrapatas Garrapatas Mosquitos Mosquitos Mosquitos Mosquitos Ninguno Ninguno
Complejo antignico Encefalitis por garrapatas Tyuleniy Encefalitis japonesa Ntaya Uganda S Dengue Ro Bravo Modoc
*Ejemplos de algunos de los virus de cada complejo antignico.
REPLICACIN
Los flavivirus pueden replicarse en clulas de mamfero, mosquitos y de aves. La replicacin comienza cuando la partcula viral se une a la clula a travs de receptores no bien definidos en la actualidad. El receptor viral est localizado en la protena E. Despus de la unin viral, se produce la entrada del virin a la clula a travs de un mecanismo de endocitosis y fusin directa con la membrana plasmtica a pH bajos. Posteriormente se produce la translacin primaria del ARNm y su producto proteico es clivado en protenas que servirn para producir el virin y los componentes de la replicacin. A su vez, la replicacin del virin comienza con la sntesis de cadenas complementarias negativas las que son utilizadas como moldes para la produccin adicional del ARN genmico. Estas cadenas positivas pueden ser utilizadas para la translacin de los pptidos estructurales y no estructurales o en la sntesis de ARN de cadena negativa o ser encapsidados para formar nuevos viriones. La maduracin del virin ocurre en el retculo endoplsmico y la salida ocurre por exocitosis.
PATOGENIA
El agente viral es introducido en el hospedero a travs de la saliva del mosquito infectado. El virus se replica en el punto de inoculacin y a nivel de los ganglios linfticos. A partir de aqu se libera al torrente sanguneo y alcanza diferentes rganos. El tropismo viral es variado y, generalmente, incluye el sistema nervioso, las fibras musculares y el miocardio, el endotelio vascular, las glndulas endocrinas y exocrinas, los msculos lisos, etc. El cuadro clnico producido por los flavivirus es variado observndose desde infecciones subclnicas o inaparentes, sndromes febriles, sndrome meningoenceflico y sndromes hemorrgicos.
DIAGNSTICO
La enfermedad presenta una fase virmica de corta duracin. En general, la viremia est presente desde 2 y 3 das antes del comienzo de los sntomas hasta 2 y 3 das despus. De 5 a 6 das despus del comienzo de los sntomas comienza el desarrollo de anticuerpos IgM y ms tardamente los anticuerpos de tipo IgG. Los primeros tienen una corta duracin en sangre (1-2 meses) y los segundos duran de por vida. En la figura 73.3 se presentan las vas utilizadas para realizar el diagnstico de estos agentes. Para el aislamiento viral se utilizan cultivos celulares de mamferos y artrpodos en dependencia del agente y la sospecha clnica. Tambin han sido utilizados los ratones lactantes inoculados por va intracerebral (los flavivirus producen una encefalitis en los mismos), as como mosquitos de diferentes gneros inoculados por vas intratorcica o intracerebral. La identificacin del agente se
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Flavivirus
realiza mediante inmunofluorescencia indirecta utilizando sueros hiperinmunes monoclonales y policlonales. Mediante la tcnica de reaccin en cadena de la polimerasa (RCP) puede detectarse la presencia del genoma de estos agentes permitiendo un diagnstico rpido de los mismos. Los ensayos inmunoenzimticos (ELISA) han sido utilizados para detectar la presencia de anticuerpos IgM (indicativos de una infeccin reciente) e IgG. Otras tcnicas serolgicas como la inhibicin de la hemaglutinacin y la neutralizacin tambin han sido empleadas. Finalmente, diferentes mtodos inmunohistoqumicos han sido empleados para la deteccin del antgeno viral en muestras de tejido.
Fig. 73.3 Diagnstico de los flavivirus.
INMUNIDAD
Se estima que estos agentes producen una inmunidad protectora de por vida siendo importante en la recuperacin de la infeccin la respuesta inmune celular y humoral.
FLAVIVIRUS ASOCIADOS CON CUADROS MENINGOENCEFLICOS

Encefalitis de San Luis. La enfermedad es producida por el virus de la encefalitis de San Luis (ESL) el que es miembro del subgrupo antignico de la encefalitis japonesa. Este agente puede producir una encefalitis, meningitis asptica y un sndrome febril acompaado de fiebre. Generalmente, la forma severa de la enfermedad se observa en los mayores de 60 aos quienes con elevada frecuencia desarrollan encefalitis. El perodo de incubacin vara de 4 a 21 das. La enfermedad comienza con malestar general, fiebre, escalofros, cefalea, anorexia, nuseas, mialgias seguido a los pocos das por la aparicin de signos menngeos y neurolgicos. Los hallazgos ms prominentes son reflejos alterados, tremor, y signos talmicos, as como disfuncin cerebelar (nistagmo, ataxia). Algunos pacientes desarrollan convulsiones. La mortalidad se incrementa con la edad desde 2 % en los adultos jvenes hasta 22 % en los ancianos. La enfermedad puede complicarse por infecciones bacterianas, hemorragia gastrointestinal y embolismo pulmonar. En los exmenes de laboratorio se observa un incremento de los leucocitos y de las transaminasas en suero. Puede observarse piuria, hematuria y proteinuria. El LCR muestra moderada pleocitosis principalmente por linfocitos, y niveles elevados de protena. La convalecencia puede ser prolongada en un gran nmero de pacientes y se acompaa de astenia, irritabilidad, depresin, prdida de memoria y cefalea. La presencia de anticuerpos IgM en el LCR es criterio diagnstico y se detecta a los 3 y 5 das de comienzo de los sntomas. Tambin pueden detectarse niveles de anticuerpos IgM en el suero los que aparecen a partir del cuarto da de los sntomas y duran hasta 60 das de la enfermedad. El aislamiento viral en suero y LCR es infrecuente aunque puede lograrse en aproximadamente el 50 % de los fallecidos a partir de homogenizados de cerebro. El tratamiento es de soporte y no se utilizan drogas antivirales Cada 5 a 15 aos se han producido brotes de ESL en los Estados Unidos aunque existe una endemia baja de menos de 50 casos cada ao. La tasa de mortalidad es, en general, de 7 % aunque vara en dependencia de la edad. Las infecciones inaparentes en los nios son frecuentes. En general, la enfermedad se presenta en los meses de verano. El ciclo de
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transmisin involucra aves y mosquitos del gnero Culex spp (principalmente Culex pipiens y quinquefasciatus). En las Amricas la enfermedad se observa en forma espordica. Actualmente no existe una vacuna disponible contra la ESL por lo que el control del vector es el mtodo ms utilizado en la prevencin y control. La vigilancia incluye la deteccin de la actividad viral mediante aislamiento viral y deteccin del genoma viral por RCP en pooles de mosquitos, as como la deteccin de anticuerpos en el suero de aves.
FLAVIVIRUS QUE CAUSAN SNDROME FEBRIL, ARTRALGIA Y ERUPCIN

Dengue y dengue hemorrgico. En la actualidad se considera que el dengue y su forma severa el dengue hemorrgico (DH) es la principal arbovirosis que afecta al hombre en trminos de morvilidad y mortalidad. El complejo dengue est formado por cuatro serotipos (dengue 1, 2, 3 y 4) los que presentan en su envoltura antgenos especficos de tipo y de complejo. Las manifestaciones clnicas del dengue varan desde un cuadro febril indiferenciado observado principalmente en nios pequeos, el cuadro de la fiebre del dengue (FD) y la forma severa, el DH. La FD se caracteriza por su comienzo brusco acompaado de fiebre elevada, astenia, anorexia, artralgias y mialgias, dolor retrocular, erupcin y cefalea intensa. Algunas manifestaciones hemorrgicas menores como petequias y epistaxis pueden observarse. La convalecencia puede ser prolongada aunque el paciente se recupera totalmente. Puede observarse disminucin de los glbulos blancos. El DH comienza en forma similar a la FD, pero al tercer o cuarto da de comienzo de la fiebre, se produce una cada de la misma acompaada de algn tipo de sangramiento como petequias, epistaxis, sangramiento por las punturas, hematemesis, melena y metrorragia en la mujer. Es criterio diagnstico la presencia de hemoconcentracin evidenciada por incremento del hematocrito en 20 % o ms o ascitis y efusin pleural, as como trombocitopenia de <100 000 plaquetas/mm3. El sndrome de choque por dengue se observa en un nmero menor de casos y se caracteriza por hipotensin, piel fra, irritabilidad y choque. El DH ha sido clasificado en varios grados de severidad, el grado I se caracteriza por fiebre y una prueba del torniquete positiva como nico sangramiento. El grado II se acompaa de fiebre y algn tipo de manifestacin hemorrgica. En los grados III y IV el paciente presenta choque el cual es prcticamente irreversible en el grado IV (Cuadro 73.2). En todos los casos est presente la hemoconcentracin y la trombocitopenia. El tratamiento es de soporte e incluye reposo, antipirticos y analgsicos. El diagnstico especfico depende del aislamiento del agente a partir de suero o homogenados de muestras de tejidos (hgado, bazo, ganglios en los casos fatales) en cultivos celulares de clulas de mamfero, mosquitos o mediante la inoculacin intratorcica en mosquitos de los gneros Toxorhynchites y Aedes. La identificacin viral se realiza utilizando anticuerpos monoclonales especficos a los cuatro serotipos virales. La RCP permite la deteccin del genoma viral en pocas horas. El diagnstico serolgico depende de la deteccin de anticuerpos IgM utilizando ELISA o de la demostracin de seroconversin de anticuerpos en un par de sueros tomados en la fase aguda y en la convaleciente de la enfermedad mediante ELISA o inhibicin de la hemaglutinacin. El dengue se transmite en un ciclo que involucra al hombre y mosquitos del gnero Aedes. Se observa principalmente en zonas tropicales como Sudeste Asitico y Pacfico Occidental, la regin de las Amricas incluyendo el Caribe, Australia y frica donde existen elevadas densidades del vector principal, el mosquito Aedes aegypti (Fig. 73.4 y 5). El perodo de incubacin en el hombre es de 7 a 10 das y el perodo de incubacin extrnseca en el Cuadro 73.2.
Grado severidad Grado I Grado II Grado III Grado IV Grados de severidad en el dengue hemorrgico* Caractersticas Fiebre, sntomas no especficos, prueba del torniquete positiva Sangramiento espontneo (petequias, equmosis, epistaxis, hematemesis, metrorragia entre otros) Fallo circulatorio (pulso rpido y dbil, estrechamiento de la presin del pulso, o hipotensin, piel fra) Choque profundo con tensin arterial y pulso no detectables
* Todos se acompaan de trombocitopenia (< 100 000 plaquetas/mm3) y hemoconcentracin.
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Flavivirus
Fig. 73.4. Distribucin mundial del dengue y el dengue hemorrgico, 1975-98.
mosquito es de hasta 15 das. Durante este ltimo el virus se multiplica en el vector el cual queda infectado de por vida. Solo la hembra es capaz de transmitir la enfermedad. En los ltimos aos se ha observado la emergencia y reemergencia de la enfermedad en diferentes reas del mundo, relacionado al hecho de la expansin del vector principal, el Aedes aegypti. Anualmente se reportan ms de 100 000 000 de personas afectadas, se considera que ms de 100 pases han reportado actividad de dengue y que 2,5 billones de personas viven en reas de riesgo. La tasa de ataque de la enfermedad es de 4 % y la tasa de letalidad oscila entre 5/10 %. La urbanizacin no planificada, los serios problemas de abasto de agua, de recoleccin de desechos slidos, el deterioro de los programas de salud incluyendo los programas de control del vector, las migraciones, el trfico areo, son varios de los factores que han incidido en esta emergencia. La infeccin homotpica (por un serotipo) produce inmunidad homloga de por vida y heterloga (a los serotipos restantes) de corta duracin. El cuadro grave de la enfermedad se ha observado principalmente en aquellos individuos que sufren una segunda infeccin por un serotipo diferente del virus. Anticuerpos de tipo IgG de reactividad cruzada de la primoinfeccin se unen al segundo serotipo infectante y se forman inmunocomplejos los que facilitan la entrada del virus a la clula diana (monocitos) a partir de la unin del fragmento Fc de la inmunoglobulina al receptor Fc de la clula (Fig. 73.6). Estos monocitos infectados activan los linfocitos T CD4+ de memoria inducidos por la infeccin primaria los que producen linfoquinas como INF e IL-2. El primero regula la expresin de receptores Fc en el monocito y las molculas HLA clase I y II (el aumento en estos receptores incrementa el nmero de clulas infectadas por los inmunocomplejos virus-anticuerpos y la regulacin de las molculas HLA facilita el reconocimiento de los antgenos del dengue). La lisis de los monocitos infectados por el virus dengue puede liberar monoquinas y mediadores qumicos. El sistema del complemento puede activarse por los complejos antgeno-anticuerpo. El incremento rpido en linfoquinas, monoquinas, mediadores qumicos y los productos de la activacin del complemento pueden llevar al incremento de la permeabilidad vascular, trastornos de la coagulacin y hemorragia.
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Fig. 73.5. Distribucin actual y potencial del Aedes aegypti , 1998.
Fig. 73.6. Amplificacin dependiente de anticuerpos.
La dinmica de transmisin de los virus del dengue est determinada por la interaccin de factores del ambiente, el agente, el husped y el vector. Los mismos se clasifican en macrodeterminantes y microdeterminantes. En los primeros se destacan los ambientales (latitud, elevacin, temperatura y humedad relativa) y los sociales (densidad de poblacin, patrones de urbanizacin, abastecimiento de agua entre otros). En los microdeterminantes estn la edad, sexo, estado inmune, condiciones de salud y ocupacin del hospedero, el nivel de viremia que produce el gente viral y la abundancia y tipos de mosquitos, densidad de hembras adultas, edad de las mismas, frecuencia de alimentacin, preferencia por el hospedero. En los Cuadros 73.3 y 4 se presentan los macro y microfactores determinantes de la transmisin del dengue. Entre los factores que condicionan la aparicin de epidemias de DH se encuentran la infeccin secundaria, la secuencia de infeccin, la virulencia viral, la susceptibilidad individual, la intensidad de la transmisin del dengue y la circulacin simultnea de varios serotipos. La figura 73.7 muestra los factores dependientes del husped, vector y ambiente que influyen en el desarrollo de las epidemias de DH segn Kour y cols. 1987. Actualmente no se dispone de una vacuna efectiva para esta entidad aunque se realizan investigaciones con el objetivo de desarrollar una vacuna que proteja frente a los cuatro serotipos virales. Se trabaja en el desarrollo de vacunas de primera generacin (vacunas atenuadas e inactivadas), as como de segunda (recombinantes, quimricas) y de tercera generacin (vacunas ADN). Hasta que no se disponga de una vacuna efectiva, el control de la enfermedad se basar en el control y erradicacin del mosquito vector, el Aedes aegypti.
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Flavivirus
Cuadro 73.3.
Factores macrodeterminantes en la transmisin del dengue Ambientales Latitud: 35 N a 35 S Elevacin: < 2 200 m Temperatura: 15-40 C Humedad relativa moderada a alta Densidad de poblacin: moderada a alta Insuficiente suministro de agua Coleccin inadecuada de los deshechos slidos Status socioeconmico Creencias y costumbres sobre el dengue
Macrodeterminantes Sociales
Cuadro 73.4.
Factores microdeterminantes en la transmisin del dengue Edad, sexo Status inmune Condiciones de salud Ocupacin Nivel de viremia Abundancia y tipos de criaderos Densidad de la hembra adulta Edad de las hembras Frecuencia de alimentacin Preferencia por el husped Disponibilidad de huspedes Susceptibilidad a la infeccin
Factores del husped
Factores del agente Factores del vector
Fig. 73.7 Dengue hemorrgico.
FLAVIVIRUS QUE CAUSAN FIEBRES HEMORRGICAS

Fiebre amarilla. La fiebre amarilla se reconoce como enfermedad en 1648, en Mxico. Durante los siglos XVII hasta principios del XX se produjeron epidemias en la regin de las Amricas incluyendo el sur de los Estados Unidos. En 1881, Carlos Finlay presenta su teora donde propone que los mosquitos eran los transmisores de esta enfermedad e incluso hace experimentos en voluntarios humanos logrando la transmisin de un individuo enfermo a uno sano. Posteriormente, se demuestra la existencia de un ciclo selvtico tanto en las Amricas como en frica que involucra monos y especies selvticas de mosquitos.
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El virus de la fiebre amarilla es el prototipo de la familia y no pertenece a ningn grupo antignico en particular. Despus de un perodo de incubacin en el individuo de 3 a 6 das produce una enfermedad que puede variar desde un cuadro benigno, con sntomas inespecficos y fiebre hasta el cuadro fulminante y menudo fatal. La forma severa de la enfermedad comienza con fiebre aguda, escalofros, cefalea, mialgia generalizada, anorexia, nuseas y vmitos y hemorragias gingivales o epistaxis. Esta etapa (perodo de infeccin) de 3 das aproximados de duracin es seguida por el llamado perodo de remisin de 24 h de duracin, en el que, generalmente, los sntomas se mitigan. Posteriormente, la fiebre y los sntomas reaparecen, principalmente, en forma de vmitos, dolor epigstrico, postracin y aparece la ictericia (perodo de intoxicacin). En esta fase aparecen los anticuerpos. Se observan los vmitos en borra de caf (vmito negro), melena, metrorragia, petequias, equmosis. Se produce deshidratacin producto de los vmitos y disfuncin renal con albuminuria sbita y oliguria. La muerte ocurre entre el 20 y 50 % de los casos severos entre el sptimo al dcimo da de la enfermedad y es precedida por ictericia, hemorragias, hipotensin, oliguria y azotemia. Los signos terminales de la enfermedad son la hipoglicemia, estupor, delirio, y coma. Se observa leucopenia, elevacin de la bilirrubina y las transaminasas del suero, trombocitopenia, tiempo prolongado de la coagulacin y de protombina entre otros. La convalecencia puede ser prolongada con astenia profunda. El diagnstico especfico depende del estudio histopatolgico (observacin de los Cuerpos de Councilman en los hepatocitos), aislamiento viral (a partir de suero o muestras de tejidos), deteccin del genoma del agente mediante RCP utilizando las mismas muestras, la deteccin de antgeno viral en suero mediante tcnicas inmunoenzimticas o en tejidos mediantes tincin inmunohistoqumica. Los mtodos serolgicos para detectar anticuerpos IgM mediante ELISA o incremento en los niveles de anticuerpos IgG en un par de sueros tomados en la fase aguda y convaleciente de la enfermedad tambin son utilizados en el diagnstico de laboratorio. El tratamiento es de sostn. La fiebre amarilla es considerada una enfermedad zoontica. Se estima que anualmente afecta ms de 200 000 personas y causa ms de 30 000 muertes. Tiene tres patrones de transmisin, el selvtico, el urbano y un ciclo intermedio que une los dos patrones anteriores. El vector principal urbano es el Aedes aegypti (el virus se transmite cuando un mosquito pica a un humano infectado y despus de un perodo de incubacin extrnseca de 12 a 21 das de duracin pica a otro individuo susceptible). En el patrn selvtico, los monos son los hospederos primarios y el hombre es un husped accidental. En Amrica del Sur la enfermedad se asocia a aquellos trabajadores que entran a la selva a cortar madera. En el ciclo intermedio se observa transmisin de hombre a hombre y de mono a hombre (Figs. 73.8 y 9). La vacuna 17D, es una vacuna efectiva y segura. Esta es una vacuna viva atenuada preparada en embriones de pollos infectados. El 95 % de los vacunados desarrollan inmunidad protectora en los 10 das posteriores a la vacunacin y se considera que la proteccin dura por un perodo de 10 aos. Las reacciones adversas por la vacunacin son extremadamente raras e incluyen cefalea y malestar. Se recomienda la vacunacin en aquellas reas donde existe fiebre amarilla selvtica y a aquellos individuos que entraran a zonas en riesgo.
Fig. 73.8. Ciclos selvtico y urbano de la fiebre amarilla (Amricas).
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Flavivirus
Fig. 73.9. Ciclo selvtico, intermedio urbano de la fiebre amarilla (frica).
RESUMEN
Los trminos virus transmitidos por artrpodos y por roedores se refieren a los factores y condiciones ecolgicas que gobiernan la transmisin de un grupo de agentes virales en la naturaleza. La mayora de los mismos se incluyen en familias y gneros del sistema universal de clasificacin de acuerdo con sus caractersticas morfolgicas, morfognicas, fsicas, qumicas y de replicacin, no obstante los trminos ecolgicos siguen teniendo una considerable utilidad prctica. Los arbovirus son virus que se mantienen en la naturaleza en un ciclo que involucra a artrpodos hematfagos (vector) y vertebrados (hospedero). Estos agentes son transmitidos por el vector a un husped susceptible. Dentro de los arvovirus el gnero Flavivirus de la familia Flaviviridae est constituido por 69 virus de los que 67 se consideran arbovirus destacndose aquellos transmitidos por mosquitos como la fiebre amarilla y el dengue, los transmitidos por garrapatas como la encefalitis transmitida por garrapatas y los zoonticos (transmitidos entre roedores o murcilagos en los que el artrpodo vector se desconoce). Ciertos flavivirus son reconocidos como importantes patgenos para el hombre y los animales. Los flavivirus son virus ARN de simple cadena y polaridad positiva. Su genoma est protegido por una cpside y esta por una envoltura lipoproteica. La enfermedad presenta una fase virmica de corta duracin. En general, la viremia est presente desde 2 y 3 das antes del comienzo de los sntomas hasta 2 y 3 das despus. De 5 a 6 das despus del comienzo de los sntomas comienza el desarrollo de anticuerpos IgM y ms tardamente los anticuerpos de tipo IgG. Se reconocen tres sndromes clnicos producidos por los flavivirus: meningoencefalitis, fiebre y rash y fiebres hemorrgicas. En la actualidad se considera que el dengue y su forma severa el dengue hemorrgico (DH) es la principal arbovirus que afecta al hombre en trminos de morbilidad y mortalidad. Las manifestaciones clnicas del dengue varan desde un cuadro febril indiferenciado observado, principalmente, en nios pequeos, el cuadro de la fiebre del dengue (FD) y la forma severa, el DH. El dengue se transmite en un ciclo que involucra al hombre y mosquitos del gnero Aedes . Se observa principalmente en zonas tropicales como Sudeste Asitico y Pacfico Occidental, la regin de las Amricas incluyendo el Caribe, Australia y frica donde existen elevadas densidades del vector principal, el mosquito Aedes aegypti. Actualmente no se dispone de una vacuna efectiva para esta entidad por lo que el control de la misma se basa en el control y erradicacin del mosquito vector, el Aedes aegypti .
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BIBLIOGRAFA
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Coronavirus
Coronavirus
Suset Oropesa Fernndez
INTRODUCCIN
Los Coronavirus, son virus ARN, implicados en una gran variedad de patologas que afectan a los humanos. Ellos son causantes en el humano del catarro comn y gastroenteritis en los lactantes. En animales inferiores se establecen infecciones persistentes en sus huspedes naturales, siendo causa de morbilidad y mortalidad en diferentes animales del mundo. Los Coronavirus humanos son muy difciles de cultivar y muy pocos se han podido caracterizar y estudiar completamente.
CARACTERSTICAS GENERALES. ESTRUCTURA DEL VIRIN

Los Coronavirus, son esfricos, con un tamao aproximado entre 80 y 220 nm de dimetro, nucleocpsida helicoidal (9-11 nm de dimetro), genoma de ARN, de cadena nica, lineal (no segmentado), de sentido positivo, de 27 a 32 kb, con un peso molecular de 5 a 6 x 106, con remate poliadenilado. Entre los diferentes virus, los Coronavirus poseen el genoma de mayor tamao y es infeccioso, cuando se introduce dentro de las clulas eucariticas. Se replican en el citoplasma, maduran en el retculo endoplasmtico y aparato de Golgi, salen por gemacin. Poseen dos glicoprotenas, distribuidas por la superficie externa de la envoltura, dndole aspecto de corona solar. Algunos virus tienen una tercera prolongacin en la superficie externa (hemaglutinina-esterasa), que semejan espigas grandes, en forma de raqueta o ptalo (20 nm de longitud).
PROTENAS CONSTITUYENTES DE LA ESTRUCTURA VIRAL

Dentro de los constituyentes proteicos podemos citar: Protena de membrana (M), de 20 a 30 kDa. Matriz protenica integrada en la capa lipdica de la envoltura, que interacta con la nucleocpsida y la glicoprotena en espiga
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(S; 180-200 kDa), y constituye los peplmeros en forma de ptalo. Estas protenas se denominaron anteriormente como E1 y E2. La M difiere marcadamente de otras glicoprotenas virales. La misma puede inducir la produccin de interfern alfa. Protena de la nucleocpsida (N), de 50 a 60 kDa. Fosforilada, asociada al ARN. Tiene la forma alargada; flexible; helicoidal. Aparece como bandas tubulares de 9 a 11 nm de dimetro. Protena hemaglutinina-esterasa (HE), de 120 a 140 kDa. Se encuentra en la envoltura de muchos de estos virus, dentro del grupo antignico II, incluyendo Coronavirus respiratorios de humanos (HCB-OC43), coronavirus bovino (BCV), virus de la encefalomielitis hemaglutinante porcina (HEV), Coronavirus de los pavos (TCV) y algunas cepas de ratn (MHV). Produce hemaglutinacin y actividad de acetilesterasa.
CLASIFICACIN
Para la clasificacin de los Coronavirus se tomaron en cuenta las siguientes caractersticas: morfologa de la partcula, estrategia peculiar de reproduccin del ARN, organizacin del genoma, homologa de la secuencia de nucletidos. Pertenecen a la familia Coronaviridae, que incluye dos Gneros: Coronavirus y Torovirus. Se ha propuesto tambin incluir, al gnero Arterivirus, dentro de esta familia, por ser virus ARN de cadena positiva. Su replicacin, es muy similar a la de estos virus, con alguna homologa en las secuencias de sus nucletidos. Este gnero incluye el virus que aumenta la deshidrogenasa lctica de los ratones. Hay tres grupos serolgicamente diferentes de Coronavirus , bien identificados. Dos virus antignicos de Coronavirus humano y un grupo antignico diferente. Los Coronavirus humanos estn representados por las cepas 229E y OC43 de animales domsticos y de roedores. El tercer virus incluye los virus de la bronquitis infecciosa aviar. Numerosas cepas de virus de la bronquitis infecciosa aviar (IBV) y virus de hepatitis en ratn (MHV), estn siendo aislados de pjaros, siendo diferentes tanto serolgica como biolgicamente. Parece existir heterogeneidad antignica significativa, dentro de las cepas virales en un grupo antignico mayor (o sea, similar a 229E). Hay reacciones cruzadas entre algunas cepas humanas y animales.Y algunas de ellas poseen hemaglutininas. Por la dificultad de ser cultivados, la extensa variacin de cepas de Coronavirus en humanos, no han podido ser aislados ni bien caracterizados. Las secuencias nucleotdicas de algunas cepas de Coronavirus se han determinado completamente y la secuencia parcial se est realizando a otros muchos.
CICLO REPLICATIVO DE LOS CORONAVIRUS

Para los estudios sobre la replicacin de los Coronavirus se ha tomado como modelo al virus de la hepatitis murina (muy relacionado con la cepa humana OC43); debido a que el coronavirus humano, no crece bien en cultivo celular. El ciclo replicativo ocurre en el citoplasma. La adhesin o primer paso en el ciclo, ocurre cuando el virus se adhiere directamente mediante las glicoprotenas (S o HE), a los receptores de la membrana plasmtica de las clulas susceptibles. Los Coronavirus del grupo II que expresan la glicoprotena HE, pueden ligarse a los residuos de cido neuramnico (9-o-acetilado), lo que puede facilitar la infeccin. Muchos de los Coronavirus que no expresan la HE, sus S-glicoprotena se unen directamente al receptor especfico de glicoprotena de la superficie celular. Coronavirus del grupo I (HCV-229E humano), utilizan otro tipo de receptores, aminopptidasa-N (APN). Los Coronavirus humanos y de ratones utilizan receptores no interrelacionados. Ocurre despus la penetracin, probablemente por endocitosis (fusin con la membrana plasmtica), mediada por la protena S de la envoltura viral o en algunas cepas por fusin con las membranas endocticas.
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Coronavirus
Al perder la envoltura el ARN genmico se traduce para formar una poliprotena (mayor que 800 kDa), procesada para producir mltiples protenas que sirven como ARN, polimerasa dependiente del ARN, especfico del virus. Esta polimerasa viral transcribe un ARN complementario de longitud completa (cadena de signo negativo), que sirve como plantilla para 5 o 7 ARNm subgenmico. En la clula infectada se superponen estos ARNm sugenmicos coterminales 3'. Estas molculas tienen extremos 3' comunes y cada una contiene un gen adicional en el extremo 5', traducindose solamente la secuencia terminal 5' del gen de cada ARNm. A su vez, este ARNm contiene en el extremo 5' una secuencia gua de casi 50 bases que tambin se encuentra en el extremo 5del ARN genmico. El ARN genmico (que quizs desempea otras funciones en la transcripcin y la replicacin del ARN viral) y los ARNm poseen remates y estn poliadenilados. Cada uno de los ARN policistrnico, se traduce para producir solo el pptido codificado en el extremo 5' del ARNm. A partir del ARN complementario, tambin se transcriben copias del ARN genmico completo. Durante la replicacin de los Coronavirus estos sufren de una alta frecuencia de recombinacin y una gran incidencia de mutaciones por delecin, poco habitual en los virus ARN con genoma no segmentado, pero a su vez, estas recombinaciones pueden explicar la variacin antignica observada en los Coronavirus , y contribuir a la evolucin de nuevas cepas del virus. Cada ARN subgenmico se traduce en un polipptido nico. La protena N y el ARN recin sintetizados interactan y se ensamblan en el citoplasma para formar nucleocpsidas helicoidales. Existe un sitio de enlace preferido para la protena N dentro del ARN. Las nucleocpsides geman a travs de las membranas del retculo endoplasmtico rugoso y del aparato de Golgi en reas que contienen las glicoprotenas virales. La glicoprotena S, se glicosila, trimeriza y transporta a travs del aparato de Golgi, donde sufre un procesamiento adicional y la que queda en exceso, sin incorporarse a los nuevos viriones se transporta a la membrana plasmtica, donde puede participar en la fusin clula-clula. En un compartimiento de gemacin entre el retculo endoplasmtico rugoso (RER) y el aparato de Golgi, se forman los nuevos viriones y se transportan en vesculas a la periferia de la clula, para salir por fusin mediada por la glicoprotena S y un Ph de 6,5 o ms, o liberada despus de muerta la clula. La glicoprotena M de la matriz, se transporta al aparato de Golgi, donde se acumula; no se transporta a la membrana plasmtica. Despus de la salida, pueden ser adsorbidos un gran nmero de viriones en el exterior de las clulas infectadas. Las funciones de las protenas no estructurales en la replicacin de estos virus, se desconocen.
INFECCIONES HUMANAS PRODUCIDAS POR CORONAVIRUS PATOGENIA

A cerca de la patogenia de las enfermedades producidas por Coronavirus se tienen muy pocos conocimientos. Son especficos de especie y los virus animales conocidos, muestran tropismo por las clulas epiteliales de los aparatos respiratorio o gastrointestinal. Estos virus, in vivo, provocan infecciones que pueden diseminarse o ser localizadas. Las enfermedades en humanos, generalmente, se limitan a las vas respiratorias superiores. In vitro, provocan una destruccin lenta, en placa de las clulas epiteliales ciliadas y prdida del movimiento ciliar (este efecto destructor quizs se vincule con el desarrollo de la enfermedad in vivo). La rata y el pollo, constituyen dos modelos animales de infecciones respiratorias producidas por Coronavirus.
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Para los Coronavirus entricos, existen varios animales, incluso el virus de la gastroenteritis porcina transmisible (TGEV). Se presenta en animales jvenes, con destruccin de clulas epiteliales y prdida de la capacidad de absorcin. En 1980, apareci, en Europa, un nuevo Coronavirus porcino de vas respiratorias (PRCV) que produjo epizootias muy extendidas en cerdos. El PRCV se deriv del TGEV, mediante una delecin amplia en la glucoprotena S1.
Enfermedad respiratoria. Se caracteriza por cuadros catarrales, con un perodo de incubacin de 2 a 5 das, afebriles en el adulto, secrecin nasal y malestar general y una duracin hasta de 7 das. Se manifiesta, generalmente, como una infeccin respiratoria aguda del tracto respiratorio superior, tambin se presentan cuadros de neumona, se exacerba el asma y en los individuos con enfermedad pulmonar crnica, se pueden aumentar los sntomas. Entre los Coronavirus , que producen enfermedad respiratoria pueden citarse: En el grupo antignico I, el HCV-229E, produce infeccin en el humano; el TGEV en el cerdo y el FIPV en el gato. Pertenecientes al grupo antignico II estn, el HCV-OC43 (humano); el MHV (ratn); el HEV (cerdo) y el TCV en patos y en el grupo antignico III, el IBV, que produce este cuadro respiratorio en pollos. Enfermedad gastrointestinal. Diferentes Coronavirus pueden producir cuadros de infeccin entrica, el TGEV(en cerdos); el CCV (en perros); el FECV y el FIPV (en gatos), pertenecientes todos al grupo antignico I. Otros son el MHV en ratn, el HEV en cerdos, l BCV en vacas, el RbEVC en conejos y el TCV en patos en el grupo antignico II. No se han reportado Coronavirus que produzcan este cuadro dentro del grupo antignico III. No se ha podido demostrar, la presencia de estos virus o que causen enfermedad en humanos, sin embargo, estos virus pueden existir en el humano. Se han reportado otros Coronavirus que son capaces de producir cuadros de hepatitis, infecciones neurolgicas, peritonitis, problemas inmunolgicos, nefritis, pancreatitis, parotiditis y adenitis entre otras.
INMUNIDAD
La inmunidad desarrollada por los individuos contra las prolongaciones superficiales del virus, desempea una funcin relevante en la inmunidad de estos. Son comunes las reinfecciones con virus similares, aunque la proteccin puede durar aos y los individuos ser resistentes a la reinfeccin.
Aislamiento e identificacin del virus. Se utiliza para su aislamiento el cultivo de trquea humana de embrin, pero resulta difcil aislarlos. Examen directo. A partir de muestras de secreciones respiratorias y heces fecales, las tcnicas ms utilizadas para la deteccin de antgeno, mediante tcnicas rpidas, son la ELISA y la microscopia electrnica (ME) , adems de la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). Serologa. El diagnstico serolgico mediante la utilizacin de sueros pareados (primer suero del paciente tomado en fase aguda de la enfermedad, y el segundo suero, en fase convalesciente). Es el mtodo ms prctico para confirmar la infeccin por Coronavirus. Otras tcnicas serolgicas que pueden ser empleadas son la FC ELISA y hemaglutinacin pasiva.
EPIDEMIOLOGA
Entre las caractersticas epidemiolgicas de los Coronavirus, deben sealarse las enfermedades respiratorias en adultos (catarros), que pueden ser causa hasta de un 30 % del total
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Coronavirus
de cuadros catarrales en adultos, se presentan, generalmente, en invierno, cuando las infecciones respiratorias agudas son ms frecuentes, vinculndose con brotes bien definidos. Se han reportado asociados a brotes producidos por el Norwalk virus. Los Coronavirus, tales como el 229E; OC43 y B814, son responsables de ms o menos un 10 % o un 15 % de los resfriados en adultos. Adquieren mayor importancia en el invierno y tempranamente en el verano, cuando la prevalencia de rinovirus es baja. Los individuos que padecen estas infecciones durante su primera infancia, desarrollan anticuerpos que se mantiene en un 90 % de los adultos. La prevalencia aumenta con la edad. Los conocimientos sobre la epidemiologa de las infecciones ntericas por Coronavirus, hasta el momento actual resultan insuficiente para su total conocimiento.
RESUMEN
Los Coronavirus pertenecen a la Familia Coronaviridae , que tiene los gneros Coronavirus y Torovirus. Los Coronavirus son virus ARN, de sentido positivo, entre los virus poseen el genoma de mayor tamao. Se replican en el citoplasma, maduran en el retculo endoplsmatico y aparato de Golgi, salen por gemacin. Poseen dos glicoprotenas en la superficie externa de la envoltura. Otros coronavirus tienen otra prolongacin en forma de espiga grande (hemaglutinina-esterasa). Entre sus constituyentes proteicos estn: la protena M, la nucleocpsida, la HE. Hay tres grupos serolgicamente diferentes y los coronavirus humanos estn representados por las cepas 229E y OC43. Existe gran dificultad para cultivarlos. Se caracterizan por producir cuadros catarrales o infeccin respiratoria aguda y gastroenteritis en lactantes. Producen patologas en diferentes animales como ratn, gato, cerdos. El mtodo ms prctico para confirmar la infeccin es mediante el diagnstico serolgico. Muy pocos se han podido caracterizar y estudiar completamente.
BIBLIOGRAFA
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Bunyavirus
Bunyavirus
Mara G. Guzmn Tirado Gustavo Kour Flores
INTRODUCCIN
La familia Bunyaviridae integrada por cinco gneros, est constituida por mas de 300 virus los que tienen caractersticas estructurales similares (Cuadro 75.1). Incluye agentes que causan patologa en el hombre y los animales aunque en su mayora no son patgenos. Generalmente, no se produce la transmisin entre humanos y se mantienen en la naturaleza en un ciclo entre animales salvajes y artrpodos hematfagos (los que quedan infectados de por vida). La infeccin en el husped vertebrado, generalmente, es aguda con una viremia corta. Se ha demostrado la transmisin transovrica y venrea de estos agentes en el insecto vector. Particularmente, en el gnero Hantavirus, no se ha demostrado la presencia de un artrpodo vector y el agente viral se perpeta en roedores donde produce una infeccin asintomtica. Los virus del gnero Tospovirus infectan plantas y son transmitidos por thrips. Las infecciones en el hombre, generalmente, son accidentales. En la mayora de las ocasiones el hombre es infectado mediante la picada de un artrpodo vector aunque en los hantavirus las infecciones se producen por contacto estrecho con las secreciones del husped vertebrado (roedores). Se asume que en este caso, tambin se produce transmisin entre roedores. En algunos gneros (Nairovirus y Flebovirus) se ha demostrado la transmisin por vas alternativas como el contacto con tejidos o fluidos corporales infectados (Cuadro 75.2).
CARACTERSTICAS DEL AGENTE

Las partculas virales son esfricas o pleomrficas y su tamao vara de 80 a 120 nm de dimetro. La envoltura viral constituida por una bicapa lipdica con espculas de glicoprotenas que rodean al core donde se encuentra el genoma. Todos los virus de la familia tienen en su constitucin dos glicoprotenas (G1 y G2) con excepcin de los Nairovirus que tienen tres. El genoma est constituido por tres fragmentos de ARN de simple cadena y polaridad negativa (grande, medio y pequeo). Debido a su constitucin lipdica se inactivan en presencia de solventes lipdicos, detergentes y B propiolactona. Adems son sensibles al calor y los pH cidos.
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Cuadro 75.1.
Familia Bunyanviridae y sus gneros. Principales virus de importancia mdica, hospederos, insecto vector, situacin geogrfica y cuadro clnico Gnero Bunyavirus Nairovirus Flebovirus Hantavirus Virus seleccionados La Crosse Oropouche FHCC FVR FHSR SPH Hospederos Roedores Herbvoros Animales domsticos, sheep Roedores Roedores Insecto vector Aedes triseriatus Culicoides paraensis Garrapatas Hyalomma Flebotomos, mosquitos No demostrados Situacin geogrfica Amrica Norte Amrica Sur Centroamrica frica, Europa Oriental, Medio Oriente, Asia frica Cuadro clnico Encefalitis Fiebre Fiebre hemorrgica Fiebre hemorrgica Fiebre, hemorrgica Fiebre, fallo respiratorio
Corea, Europa Oriental No demostrados Amricas
Cuadro 75.2.
Agente Hantaan Seoul Puumala Sin Nombre Andes
Principales virus del gnero Hantavirus Hospedero natura Apodemus agrarius Rattus norvegicus Clethrionomys glareolus Peromyscus maniculatus Oligoryzomys longicaudatus Cuadro clnico FHSR FHSR FHSR SPH SPH Distribucin geogrfica Europa, Asia Europa, Asia Finlandia, Noruega Amrica Norte Amrica Sur
DIAGNSTICO
El aislamiento viral a partir de pooles del insecto vector y suero en el husped vertebrado se realiza en ratones lactantes inoculados intracerebralmente o en cultivos celulares. La identificacin viral se realiza mediante inmunofluorescencia con sueros hiperinmunes. Los estudios serolgicos utilizando las tcnicas de ELISA, inhibicin de la hemaglutinacin y la fijacin del complemento son tiles en el diagnstico. La reaccin en cadena de la polimerasa es utilizada en el diagnstico rpido del agente.
CUADRO CLNICO
Dentro del gnero Bunyavirus, el virus la Crosse (serogrupo California) produce encefalitis espordica, principalmente, en nios. El perodo de incubacin aproximado es de 7 das. Despus de 3 das con sntomas no especficos, aparecen los signos de afectacin del SNC como rigidez de nuca, cefalea y letargia. El contenido de protenas en el LCR se encuentra elevado, as como el conteo de polimorfonucleares y mononucleares. Un 10 % de los pacientes desarrollan epilepsia como secuela de la infeccin. La enfermedad se localiza en Norteamrica. El vector principal es el Aedes triseriatus que pica durante las actividades de campismo. El virus Oropouche del gnero Bunyawera ha causado epidemias. La enfermedad se caracteriza por su comienzo agudo con fiebre, artralgia, mialgias, cefalea y postracin. La misma dura de 1 a 2 semanas y su evolucin es benigna. Se ha reportado en Sudamrica y Centroamrica. El Culicoides paraensis es el principal vector urbano y el agente se mantiene en un ciclo vector-hombre durante las epidemias. Los virus del gnero Nairovirus se transmiten por garrapatas. El agente de mayor importancia es el virus de la fiebre hemorrgica Crimea Congo (FHCC). Este virus est presente en aquellas regiones donde existen las garrapatas del gnero Hyalomma como frica, Europa Oriental, Medio Oriente y Asia. Se mantiene en la naturaleza en tres formas, mediante
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Bunyavirus
un ciclo garrapata-vertebrado y por transmisin transovrica y transestadial en garrapatas. Los huspedes vertebrados incluyen mamferos y algunas aves capaces de diseminar la enfermedad a largas distancias. La infeccin humana es rara y ocurre cuando una garrapata infectada pica al hombre, as como cuando este se pone en contacto con animales infectados o sus tejidos. Los grupos de riesgo incluyen agricultores y veterinarios. La transmisin de hombre a hombre por exposicin a sangre contaminada, secreciones respiratorias, aerosoles y excretas ha sido reportada. El perodo de incubacin es de 3 a 6 das con un comienzo abrupto con fiebre y sntomas respiratorios tipo influenza. Las manifestaciones hemorrgicas incluyen petequias, equmosis, hematemesis, melena acompaados de trombocitopenia y leucopenia. Se observa adems ictericia, hepatomegalia, y niveles elevados de las enzimas hepticas. La muerte ocurre entre el 10 y 50 % de los casos y est precedida por hemorragias, choque y fallo renal. La fiebre del Valle de Rift (FVR) del gnero Flebovirus es transmitida por flebotomos. El perodo de incubacin es de 2 a 6 das y se comporta como una influenza de 2 a 5 das de duracin que es seguida por una convalecencia prolongada en algunos pacientes. En aproximadamente un 5% de los casos la infeccin puede ser fatal observndose necrosis heptica con hemorragia, retinitis y meningoencefalitis. El virus puede ser transmitido por una variedad de mosquitos (Culex pipiens, mosquitos del gnero Aedes) e infecta animales domsticos mayores. Las epizootias se han observado principalmente en Egypto y muchos pases subsaharianos afectndose el ganado. En una epizootia, la enfermedad ocurre primero en el ganado y, posteriormente, en el humano, principalmente, en campesinos en estrecho contacto con los animales.
HANTAVIRUS
En la actualidad es el gnero de mayor importancia mdica. Est constituido por virus enzoticos de roedores en los que causan una infeccin crnica, posiblemente, asintomtica. Estos son capaces de diseminar el agente mediante sus secreciones. Generalmente, el hombre se infecta por el contacto estrecho con roedores infectados. En los Hantavirus se destacan los que causan la fiebre hemorrgica con sndrome renal (FHSR) y estn presentes en el Viejo Mundo (identificados a partir de la dcada de los aos 50) y los relacionados al sndrome pulmonar por Hantavirus (SPH) (identificados en el Nuevo Mundo a partir del ao 1993). Apodemus agrarius es el hospedero natural del virus Hantaan identificado, en 1951, en Corea, durante una epidemia de fiebre hemorrgica. Este agente ha sido aislado en algunas zonas en Europa y en el oriente de China. Generalmente, la infeccin se observa en campesinos durante los perodos de siembra y cosecha. La FHSR se caracteriza por un sndrome febril acompaado de postracin y manifestaciones hemorrgicas en un tercio de los pacientes. La mortalidad oscila entre 5 y 10 %. La fiebre de 3 a 7 das de duracin es seguida por una fase de hipotensin con petequias, proteinuria y trombocitopenia. Algunos pacientes mueren en choque hipovolmico durante esta fase. Cuando se normaliza la tensin arterial o la misma eleva se pasa a la fase de oliguria que dura de 3 a 7 das. Finalmente el paciente puede evolucionar hacia una fase de diuresis que dura varios das. La recuperacin es lenta. Las lesiones patolgicas principales son las hemorragias diseminadas en los riones. El virus Puumala se ha reconocido por dcadas como causante de la nefropata epidmica en Finlandia, Noruega y Suecia. Su reservorio enzotico es el Clethrionomys glareolus. La enfermedad se caracteriza por su comienzo agudo por fiebre, dolor abdominal, poliuria, manifestaciones hemorrgicas ligeras. La mortalidad es baja (menor de 1 %) y la mayora de los pacientes se recuperan sin secuelas. El SPH se identific, por primera vez, en el suroccidental de los EUA. La mayora de los casos incluy adultos jvenes con antecedentes de salud anterior que desarrollaron fiebre, dolores musculares con una evolucin rpida al edema pulmonar intersticial y fallo respiratorio. En algunos pacientes se observ choque. Este brote se relacion a lluvias inusuales que ocurrieron en la zona lo que hizo que los roedores cambiaran su hbitat en busca de alimentos, consecuentemente, se produjo una mayor exposicin del hombre a excretas de roedores infectados. Los roedores de la subfamilia Sigmodontinae de mridos son los hospederos de los virus que causan el SPH. En la actualidad se han reportado brotes y casos en pases de
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Norteamrica, Sudamrica y Centroamrica. El tratamiento de los casos es de sostn aunque se ha utilizado la ribavirina con algunos resultados positivos. Entre las medidas de prevencin y control se destacan aquellas que disminuyan las poblaciones de roedores y su contacto con la poblacin humana.
RESUMEN
La familia Bunyaviridae integrada por cinco gneros, est constituida por ms de 300 virus los que tienen caractersticas estructurales similares. Incluye agentes que causan patologa en el hombre y los animales aunque en su mayora no son patgenos. Generalmente, no se produce la transmisin entre humanos y se mantienen en la naturaleza en un ciclo entre animales salvajes y artrpodos hematfagos (los que quedan infectados de por vida). Las infecciones en el hombre, generalmente, son accidentales. En la mayora de las ocasiones el hombre es infectado mediante la picada de un artrpodo vector aunque en los hantavirus las infecciones se producen por contacto estrecho con las secreciones del husped vertebrado (roedores). En la actualidad el gnero Hantavirus es el de mayor importancia mdica. Est constituido por virus enzoticos de roedores en los que causan una infeccin crnica posiblemente asintomtica. En los Hantavirus se destacan los que causan la fiebre hemorrgica con sndrome renal (FHSR) y estn presentes en el Viejo Mundo y los relacionados al sndrome pulmonar por Hantavirus (SPH) (identificados en el Nuevo Mundo a partir del ao 1993). Estos ltimos se han reportado tanto en Norteamrica, Centro y Sudamrica.
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Ciudad de La Habana, 2001

Sobre la presente edicin: Editorial Ciencias Mdicas, 2001

Propiedades generales de los virus

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ALGUNAS DEFINICIONES TILES EN VIROLOGA

Fig. 54.1. Esquema de la estructura de un virus.

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Propiedades generales de los virus

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ESTUDIO DE VIRUS QUE CONTIENEN ADN

Propiedades de las principales familias de virus importantes en la patologa humana ADN

Simetra de la cpside Icosadrica

Virin envuelto desnudo Desnudo

Susceptibilidad al ter Resistente

Tamao de la partcula viral(nm)(1) 18 - 26 45 - 55 80 - 110 40 - 48 150 - 200 230x400 ARN

Tipofsico del cido nucleico(2) cu cd circular cd cd circular(3) cd cd

Familia de virus Parvoviridae Papovaviridae Adenoviridae Hepadnaviridae Herpesviridae Poxviridae

cu cu cu cd segmentado cu cu cu segmentado cu cu diploide cu segmentado cu segmentado cu cu cu

Envuelto Desconocida o compleja Envuelto

50 - 70 45 - 60 50 - 300 80 - 220 80 - 100 80 - 120 80 - 120 150 - 300 75x180 80x1000(5)

Propiedades generales de los virus

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ESTUDIO DE VIRUS QUE CONTIENEN ARN

Propiedades generales de los virus

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ESTRUCTURA Y TAMAO DE LOS VIRUS

Propiedades generales de los virus

Fig. 54.2 Esquema de un virus de estructura cbica.

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Fig. 54.3. Esquema de un virus de estructura helicoidal.

Fig. 54.4. Esquema de un virus de estructura compleja.

Propiedades generales de los virus

En la Figura 54.5 se muestran el tamao relativo y la morfologa de varias familias de virus.

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COMPOSICIN QUMICA DE LOS VIRUS

Propiedades generales de los virus

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CULTIVO Y ANLISIS DE LOS VIRUS

Fig. 54.7. Cultivo celular vero normal.

Propiedades generales de los virus

Fig. 54.8. Cultivo celular vero con efecto citoptico de adenovirus.

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CUANTIFICACIN DE LOS VIRUS

Propiedades generales de los virus

PURIFICACIN E IDENTIFICACIN DE LOS VIRUS

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REACCIONES A LOS AGENTES FSICOS Y QUMICOS

Propiedades generales de los virus

REPLICACIN DE LOS VIRUS

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Propiedades generales de los virus

HISTORIA NATURAL (ECOLOGA) Y MODO DE TRANSMISIN DE LOS VIRUS

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Propiedades generales de los virus

Microbiologa y Parasitologa Mdicas

Patogenia y control de las enfermedades virales

Patogenia y control de las enfermedades virales

PRINCIPIOS Y CONCEPTOS BSICOS EN LAS INFECCIONES VIRALES

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Relativamente breve Ausente Variable (puede ser breve) Alta