3.s\.

Zoll
Tratarnentul cu insullna in diabetul zaharat

Frincipalele tipuri de insulina disponibile actual pentru tratamentul diabetuiui zaharat sunt urmatoa rele (farmacocinetica este pentru ad n'linistrarea su bcuta natai :

1".

Rapida umana. Debut in 30', varf la 3h, durata 6h. Produse cornerclale disponibile: a. Actrapid {DCl: insulina Lrrnana regular}.

b. c. 2-

l-lumtilin

R {DCl:

insulina umana regullar}.

lr"lsuman rapid {DCl: insuiina uffiana regular}.

Analog rapid. Debut in 3.0', varf la 1h, durata 3h. Produse corierciale dispcnibile: a. hlovorapid {DCl: insulina aspart).

b" l-{umaiog {DCl: insr-riina lisproi. c. Apidra {DCt: insulina glulisine). 3.

, 4,.
lntermediara umana. Debut in 1-h, varf ia 6h, durata 12hr. Pnoduse conrerciale disponibiie: a. Hi:rnulin N {DCl: insulina umana iscfanai. lnsuman bazal {DCl: insulina umane isofana}. Analog lent. Produse comerciale disponibile:
l-evemir (DCl: insulina detemir). Debut in 3h, fara varf, dr.rrata LBh. Lantt-rs (DCi: insulina glargine). Debut in 3h, fara varf, durata 24h. Premixata umaila. produse comerciale disponibile:

b.

a. b.

5.

a. b. c' ' ' d. 6. a. b. ' ' ' c.

Mixtard30: 30% insulina rapida + jA% insulina intermediara. iiumuiin M3:30% insuiina rapicia +7A% insuiina inierriecjiara.
Insurnan Comb25: 25% insulina rapida +75% insulina intermediara. lrisuman Comb50:50% insulina rapid* +S}%insulina intermediara.

Prem;xata cu analog rapid:

Novonrix30: 30% analog rapid + 70% insulina intermediara.

HunialogMix2s:2s% analog rapld + 75% insulina intermediara. HurnalogMix50: 50% analog rapicl + 50% insulina intermediara.

lnsulinele umane rapide se pot administra si in urrnatoarele cai alternative:

1,.

2. 1.

lntramuscular. Debut in 20', varf la Zh, durata 4h. lntravenos. Debut imediat, varf imediat, durata 45 minute.
l"

Principalelb 2 modalitati de insulinoterapie in diabetul zaharat tip lnsulinoterapie bazal bolr.ls in 4 prize:

sunt urrnatoarele:

a. ' .b. 2.

Detemir si anaiog rapid dimineata + analog rapid pranz Detemir la culcare.

culca re.

analog rapid seara +

la

Analog rapid dimineata + analog rapid pranz + analog rapid seara + glargine

Pompa de insulina: infuzie continua subcutanata cu analog rapid.

Principalele modalitati de insulinoterapie in diabetul de tip 2 sunt urmatoarele (in ordinea estimata

eficacitatiii:

i"' 2. 3,
4..

5' 6.
7

Metformin x3/zi + insulina umana intermediara / analog lent seara t sulfonilureic climineati. lv4etformin x3/zi + premixata umana x2/zi. Metformin x3/zi + premixata cu analog x2/zi. Metforrnin x3lzi + premixata cu analog x3lz!. Metformin x3/zi + insulina umana rapida / analog rapid la masa principala {pranz) + insulina umana interrnediara / analog lent seara. Metformin x3lzi + insulina un'rana rapida x3/zi + insulina umana intermediara a'naiog lent /
:

sea ra.

Metforrnin x3/zi + analog rapid x3/zi + analog lent seara.

il'letformlnul

se adauga la

insulinoterapie

in

|lmitele toierantei digestive si

in

absenta

contra!ndicatiilor.
Princinaiele rnodalitati de insulinoterapie in sarcina sunt urrnatoarele:

l-, 2, 3. 4. 5.

.:

lnsuiina internrediara l*su!ina internnediara

/ detemir seara. / detemir dimineata

+ seara.

lnsulina premixata umana dlrnineata + seara.

lnsuiina umana rapida la masa principala +- insul!na intermedlara

sea ra.

detemin dirnineata +

lnsulina umana rapida x3 + insulina intenmedlara

/ detemir dinrineata

+ sea!-a.

urmatoarele optiutli de insulinoterapie nu sunt autorizate pentru iolasire in timpul sarcinii:

1". Analogi rapizi.

?. 3.

Prenrixatele cu analogi. insuiina glargine.

Desi neautorizate oficial (in prospect), analogii raplzi si insul!na glargine sunt larg utilizate in practica de zi cu zi in tin'rpul sarcinii, insa, in lipsa obtinerii uliui consimtamant informat partea

din

pacientei,

loala rasp*nderea medico-legaNe a rezultatelor apartine medicului.

Principalele optiuni de insuiinoterapie perioperator sunt urmatoarele:

12.

!nsulina umana rapida in 4 prize, ore!e 7 - 13 - Lg 02,, in genera I cu un raport al dozeior 4:3:4:2. De exenrplu BU ora 7 - 6U ora L3 * gU ora l"g * 4U ora Z.

cle

Tratament baza!-bolus cu analogi, cu administnarea analogului lent in seara de, dinaintea operatiei si omiterea analogului rapid in ziua operatiei, pana la reluarea alimentatiei. Nu se folcseste in Romania din lipsa de experienta si de insulina alta decat Lrrnana rapida in spitale.

Atunci cand se doreste administrarea glucozei in perfuzie la un pacient cu diabet zalrarat (de exernpiu pcstoperator) se vor adauga in punga de perfuzie o unitate de insulina urfiana rapicla pentru fiecare 2 grarne de glucoza. De exemplu 250 ml G1-0% + i,ZU insulina umana rapida. pentru
persoanele fara diabet corectia este de 1:4.

Cea mai buna optiune de insulinoterapie in diabetul zaharat este sistemui bazal-bolus cu analogi de

insulina' Raportul intre cantitatile totale de insulina prandiala {analogi rapizi} si cea bazala este in general 1:1 la femei si 4:3 la barbati.

Frincipiile insulinotenapiei functionale bazal-bolus cu analogi de insulina, exemplificate pentru conrbinatia de analog rapid,,Apidra" si analog lent,,Lantus,, sufit urnratoare le:

L" 2. 3.

,Alin'lentele permise se impart in 3 rnese pnlncipale si o gustare in jurul orei ZZ.

Nu se reconranda folosirea suplimentelorpe pacursul zilei deoarece nu sunt acoperite insu!ina prancniala (durata de actiune 3h).
Se estimeaza necesarul pe 24h al pacientului:

cle

a. b. c. . 4. 5. 6. 1'

Control metabolic slab pe alta schema de insulina => se face suma clozelor exlstente, la care se poate adauga eventual inca ?0%. Control metatlolic slab sub insulina + suifonilureice => se adauga 2A%b doza totale de insulina existenta.

Facient netratat anterior cu insuiina => O,4U/ltg corp {0,2-0,6Ulle in functie de rationamentul clinic individual).

5e administneaza 50% din necesarul insulinic estimat pe 24h sub forma unei prize unice de
Se adnrinistreaza restul de 5096

din necesanul insulinic sub forma a 3 prize egale de analog

rapid, admin;strat inainte de masa si prin exceptie irnediat dupa nnasa. Automonitorizarea glicernica cu ajustarea continua a dozelor.

Principiile de aiustare a dozelor de insulina baza!a sunt urrnatoarele: Analogul bazal actloneaza 24h si se considera ,,anlidot" alglucozei produsa de ficat si rinichi,
avand drept consecinte:

2. 3. 4. 5' 6.

neintrerupt si fara schimbari in sistemul de ajustare a dozelor chiar in conditii de repaos digestiv complet pentru rnai multe z!le. c. Dupa edministrarea insulinei bazale nLr este obligatorie ingestia alimentara, deoarece intra in actiune dupa 3h. d' Rolul suplimentului este cle a preveni o hipoglicemie la ora 3 dimineata, permitand astfel o doza mai mare de analog bazalseara. Daca giicenT ia a jeun (de dimineata) este < 100 mg/dl sau pe parcursul nsptii a fost o hipoglicemie se reduce doza cu 2U. Daca glicemia a .ieum este > 130 mg/dl si nu a fost o hipoglicennie peste noapte se cneste dozn
cu 2U.
Daca glicemia a jeun este 100-130 mg/dr se pastreaza aceeasi doza. Doza de anaiog bazal nu se schimba zilnic, ci ia 3 zile, claca paternul ce genereaza schinrbarea

a. b'

Nu se opreste sichiar nu se modifica doza in functie de aportulalirnentar.

Se adnrinistneaza

se pastreaza.

Tintele glicemiei a jeun pot fi scazute sau crescute in functle de judecata clinica individuala
cazului.

Principiile de ajustare a dozelor de insulina prandiala analog rapid sunt urmatoarele:

1'

lnsulina anaiog rapid actioneaza 3h si se considera ,,antidot" al giucozei de origine prandiala, avand d rept consecinte:

a' b' c'

lnsulina nu se administreaza daca pacientul nu mananca. De exempiu, pacientul nu ffiananca de dimineata, nu faca insulina de climineata, mananca direct !a pranz, cu administrarea insulinei de pranz.
Fiecare ingestie alimentara de carbohidratieste insotita de o administrare de analog napid, cu exceptia suplimentului de la ara ZZ.

2. 3' 4' 5'

lngestia alimentara nu mai are un orar ,,fix". De exemplu pranzul poate fi luat oricand intre l"J.-1"7, insotit de insulina. Daca glicen'lia creste zilnic semnificativ intre 2 mese se creste doza de la prima masa cu o unitate. Daca glicemia scade zilnic semnificatlv intre 2 mese se scade doea de la prima rnasa cu o unitate.
Daca giicenria fluctueaza nereguiat intre 2 mese se pastreaza doza actua!a. Daca gllcemia este lntamplator > 200 rng/dl inainte de o masa se

adauga tenrponar inur si a doua zi) 2-6U la doza actuala. unitati!e astfel administnate suplimentar se nurnesc doza cle corectie sise adauge la doza de beza.

Princinelele complicat!i a!e insulinoterapiei sunt urmatoare!e:

L. 2. 3. 4.

Hipoglicemia. Cresterea in greutate.

Lipohlpertrofia insulinica.
Reactii alergice locale:

5,

l\odulsubcutanat. L!poatrofiainsulinica. Mici hematoame subcutanate.

a. b. c.

Enitem.